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发布时间:2021-04-09 23:13:20

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作者:刘渡舟名家研究室 王庆国 刘燕华

出版社:人民卫生出版社

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伤寒论十四讲

伤寒论十四讲试读:

前言

我编写的这本小册子,专题讲述了《伤寒论》里的十四个问题。但这些问题并不是孤立存在的,而是有它的系统性和彼此的内在联系。例如,第一讲阐述了《伤寒论》的历史沿革和对六经辨证的认识,以帮助读者正确理解此书的涵义;第二讲论述了《伤寒论》条文排列的有机联系,剖析了《伤寒论》的辨证思想和方法;第三讲是讲六经为病提纲证的现实意义;第四讲介绍了《伤寒论》的气化学说,是以传统的医理去分析六经、六气阴阳变化的规律。以上四讲为本书的总论,它起到指导各论进行辨证的作用。

从第五讲至第十三讲为各论,采用了以方带证的归类方法,把太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的主要方证进行了归纳,并附有后世的方证和医案,以加强临床使用。

最后一讲是本人使用经方的心得体会,也是对上述各论的简明扼要的总结。希冀在理论上有所启迪,对临床有所借鉴,而为本书写作之目的。限于个人的水平,书中一定存在着许多不足之处,敬希读者不吝批评指正。刘渡舟1982年5月于北京第一讲 《伤寒论》导言一、《伤寒论》的历史变革《伤寒论》原名叫《伤寒杂病论》,也有人叫《伤寒卒病论》,考“卒”字乃是“杂”字的误写。

这部书是公元196—204年后汉人张机(字仲景)所写的作品。张仲景,南阳郡涅阳人,约生于公元150—219年,他的事迹汉书无传。据唐《名医录》载:“南阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守,始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。所著论,其言精而奥,其法简而详,非浅闻寡见所能及。”

东汉末年,连年战争,百姓流离失所,导致了疾疫流行,死的人很多。张仲景家族是拥有两百多人口的南阳大族,在疫情的危害下,还不到十年时间就死亡了三分之二的人口,其中死于伤寒的则占十分之七。张仲景在序文中曾哀叹地说:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,从而激发了他著书活人的志愿。为了著书济世,他勤求古训,博采众方,广泛地吸收了汉以前的医学成就,并结合自己的体会,在前人的基础上又有所创新,经过辛勤的劳动和反复的印证,终于写出了《伤寒杂病论》十六卷。

这部作品问世不久,就遭到了兵火的摧残,致使原书十六卷残缺不全。

公元256—316年,西晋太医令王叔和搜集了一些残存之书,进行整理并撰次成篇,但只整理了十卷,对十六卷的原貌已不复见。所以晋以后的《隋书·经籍志》和《唐书·艺文志》只载《伤寒论》十卷,而不再称十六卷。

到了公元1065年,宋朝的治平年间,政府指令高保衡、林亿等人校正医书,把开宝年间节度使高继冲进上的《伤寒论》十卷,总二十二篇,加以校正,同时梓板而颁行于世。

在这个期间,翰林学士王洙在馆阁日,从蠹简中检得的《金匮玉函要略方论》三卷,也加以校正而刊行于世。二、《伤寒论》是一部什么书《伤寒杂病论》本来是伤寒与杂病有机联系,相提并论的一部书。自宋治平梓板简称《伤寒论》,而林亿等人又有十卷论伤寒,六卷论杂病的说法,使人误解为《伤寒论》是专论伤寒,而《金匮玉函要略方》则专论杂病,这一看法一直流传至今。

为了正确理解本书,先介绍一下什么是伤寒,什么是杂病,以及伤寒与杂病的内在联系,方能对本书作出正确的评价。

先说伤寒:伤寒有广义和狭义之分。《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”这句话是指广义伤寒而言。及于狭义伤寒,则只限风寒,而不包括风寒以外的其他邪气。

考《伤寒论》的内容则是主论风寒,兼论杂病,它虽亦提及温病等证,乃是与风寒进行鉴别,作为伤寒类证而出现的,所以,不像风寒那样论述全面,也没有系统的治法。因此,还不能说《伤寒论》就是讲的广义伤寒。

再说杂病:汉时对疾病的分科,尚无今日内外科之称,当时对外感发热的急性热病,皆叫做伤寒;对伤寒以外的疾病,包括了许多慢性病,都称之为杂病。

伤寒与杂病,本来是两种不同的发病形式,但张仲景把它们共糅一书之中,而相提并论的理由是和以下几个问题有关的:

1.因伤寒单纯发病者少,而与杂病相兼者则多,故伤寒与杂病合论则全面。

2.人分男女,体有强弱,感邪虽一,发病则异,而且内因是变化的根据,故辨证不明杂病,不明脏腑的寒热虚实,则亦不能明伤寒。所以,只论伤寒,不论杂病,则不能曲尽辨证之长。

3.有的病人先患他病,后感伤寒,内伤外感,病情杂沓,难求一致,无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。

基于上述的问题,柯韵伯对此深有体会地说:“伤寒之中最多杂病,虚实互显,故将伤寒、杂病合而参之,此扼要法也。”

综上所述,可以看出,《伤寒论》是通过伤寒与杂病的具体事实,以反映它的辨证方法。也可以这样说,伤寒与杂病必须共论,方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说:“盖伤寒之外皆杂病,病不能脱六经,故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。

同时应该指出的是,《伤寒论》这部书言简意赅,极尽含蓄吐纳之能事,故在辨证说理中有其潜移默化的感染力,起到了文以载道的效果。

另外,还应看到作者在六经辨证中,只讲某经之为病,不讲某经之伤寒,把百病兼括于六经而不能离其范围,所以它只在六经上求根本,而不在伤寒上求枝叶,因而突出了六经辨证的特点。

方中行也认为:《伤寒论》是论病之书,非为伤寒一病而设,这些提法,确实抓住了《伤寒论》的主要精神。

根据上述理由,说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理,本来不存在伤寒在前、杂病在后,或十卷论伤寒、六卷论杂病的说法。学习《伤寒论》目的在于辨证论治,绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。三、六经的概念

六经的实质:《伤寒论》以六经辨证为核心,究竟六经的实质是否存在,在伤寒学中也议论纷纷,莫衷一是。有的学者把六经为病,归纳成六类证候,用以赅括阴阳表里、寒热虚实等证情。如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说“伤寒论一部,全是性命之书……所谓病者何也?三阴三阳是也。热为阳,寒为阴,而表里虚实,互有不同,则六者之分,于是立焉。”

可以看出,他是把六经建立在阳热阴寒的证候之上,而不是把六经证候建立在脏腑经络之上。为此,他又指出:“至于经络脏腑之言,经中间或及之,然本自别义,非全经之旨。惟以寒热定阴阳,则触处朗然,无不贯通也。”

由此可见,丹波元坚的学术观点,是反对从《素问·热论》的六经理论来探讨六经实质的,这种思潮在国内也大有人在,实有加以澄清之必要。

我认为:《伤寒论》的六经,是继承了《热论》的六经学说,而有其脏腑经络的物质基础,所以,六经是物,而并不是六个符号。如果离开中医的传统经络学说而去解释六经则是皮之不存,毛将焉附。因为从《内经》到《伤寒论》的脏腑经络学说,本来是一脉相承的,如本论的太阳病提纲,先揭出头项强痛一证,它和《热论》说的“其脉连风府”的精神而完全符合。

论中除汤液治病以外,还有许多按经取穴的针刺之法,如果像丹波元坚那种没有经络的说法,岂不成为无源之水和无本之木。所以,我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治。

但是,《伤寒论》却又和《热论》不一样,它在六经辨证上比《热论》有了发展。它不但能辨热证和实证,而且也辨阴证、寒证和虚证。可以这样说,《热论》的六经只辨伤寒,而《伤寒论》的六经,既辨伤寒,又辨杂病,从而建立了辨证论治的理论体系。

六经是脏腑经络,而辨证则是对脏腑经络生理、病理认识的客观分析。由此可见,祖国医学的辨证思想是建立在经络脏腑的物质上,而决不是空洞和抽象的说教。四、六经辨证方法《伤寒论》在古典医籍中,以辨证论治的方法见称。然而,辨证论治的方法,也并不是从《伤寒论》开始。观序中的“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”的提法,可见古代已有辨证的专著。日人山田正珍说:“《平脉辨证》诸书,今皆不传”。其实早在战国时期《黄帝内经》中的阴阳学说引进医学领域以后,就大大开阔了医学家辨认疾病的眼界,并以此奠定了中医的辨证思想基础。

为此,张仲景的三阳三阴六经辨证,以及后世的八纲辨证,无不以阴阳为辨证之纲,这完全符合《素问·阴阳应象大论》说的“善诊者,察色按脉,先别阴阳”的精神实质。因为诊病时,能运用阴阳的辨证思想,就能“知丑知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止,用之有纪,诊道乃具”;否则,就“知左不知右,知右不知左,知上不知下,知先不知后,故治不久”。所以,阴阳学说渗透到祖国医学学术领域的各个方面,它不仅用以说明人体的生理功能、病理变化,而且也用以指导临床的诊断和治疗。

张仲景继承了阴阳学说,并结合临床实践,使之又有了新的发展。《伤寒论》的六经辨证,就是以阴阳为纲,即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。所以,六经辨证应首先解决病发于阴,还是病发于阳。阴阳病性既明,则是治病求本之道,也是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下,进一步探求病位之所在,病情之所属,病势之进退,而判明表、里、寒、热、虚、实的情况,自可迎刃而解。八纲辨证可以说是辨证中的先决条件,但是,如果只辨到八纲程度为止,那还是不够的,因为它还没有具体地把人体的脏腑经络病理变化结合起来,就好像找人只找到了街道,还没有找到住户一样,仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂的病理变化,并进一步指导临床治疗。而六经辨证就恰好地解决了这个问题,它把八纲的内容落实到脏腑经络之上,使八纲辨证与脏腑辨证有机地结合起来,从而也就弥补了八纲辨证之不足。

由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏腑经络,尤其是以脏腑经络生理、病理变化作为物质基础,使辨证言之有物,而不是空中楼阁。前人在研究《伤寒论》六经时曾指出:“经者,径也”,据经则知邪气的来去之路;“经者,界也”,据经则知病有范围,彼此不相混淆。有了范围,有了界限,就能使我们在辨证时一目了然。如见头项强痛,可知是太阳经受邪;见缘缘面赤、额痛、鼻干,可知是阳明经受邪;见耳聋、胸胁苦满,可知是少阳经受邪;见腹满时痛,可知是太阴经受邪;见咽痛,可知是少阴经受邪;见巅顶痛、干呕吐涎沫,可知是厥阴经受邪。如果离开经络学说,对上述各个证候的发生与机理,就无法进行解释。又由于经络系统的联络交会,使人体的五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机的统一整体,因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变的表里相互影响。如发热、恶寒而脉浮者,是属太阳经表受邪;若脉不浮而反见沉象,则知太阳表邪而又内累少阴。太阳与少阴为表里,当少阴阳气不足而外感风寒时,可以两经同时受邪,形成太阳与少阴的“两感”证。脾与胃互为表里,在发生病变时亦相互影响,故有“实则阳明,虚则太阴”的说法。这种病机的相互影响,表现在具有表里关系的经络脏腑之间联系,所以,辨证绝不能离开经络。宋人朱肱认为:“治伤寒先须识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在”,他说明了认识经络的重要意义。五、六经为病传变

六经为病不外正邪斗争的进退变化,然正气有强弱之分,邪气有微甚之别,因而就有传经与不传经的问题。

一般地讲,凡邪气由表入里,由阳入阴,属于邪盛而病进;若正气抗邪有力,能拒邪外出,由里出表,或由阴转阳,属于邪衰而病退。但是决定是否传经,在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当,其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。

辨病邪传变,对治疗和预防都有现实意义。其辨认方法,正如论中所说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。接着仲景又说:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”他说明了分析传经与不传经,要从其脉证变化入手,而不是按六经顺序自然发展入手,更不是日传一经,以日而计传经为目的。

邪气传经的形式,归纳起来约有三种情况:1.一般传经

如太阳之邪或传阳明,或传少阳。2.表里传经

如太阳之邪,内传少阴;或少阳之邪,内传厥阴等。3.越经传

太阳之邪,不传阳明、少阳而传于太阴等。一般传经以外,若其人脏气不足而又有“直中”之说。直中,指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候,就叫做“直中”。这主要由于阳气虚衰,抗邪无力,邪气长驱直入而直接中脏,所以,它比以上的传经之病更为严重。

传经以外,还有“合病”与“并病”。合病与并病的情况,据丹波元坚说:“合病并病者,表里俱病是也。方其感邪,表里同时受病者,谓之合病。表先受病,后传于里,而表犹在者,谓之并病。合病则剧,并病则易,此合、并之略也”。以上丹波元坚的话,突出说明了“合病”与“并病”的各自特点。由上述可见,凡两经、三经同时发病,不分先后次第的叫“合病”,合病多为原发。

合病共有四种:分为太阳阳明合病,太阳少阳合病,少阳阳明合病,三阳合病。

若一经之病未愈,继而另经之病又起,而有先后次第之分的叫“并病”,并病多为续发。

并病有两种:分为太阳阳明并病,太阳少阳并病。

三阴经病虽无合病、并病之称,然确有其实际的内容,这里就不多谈了。六、“六经”析疑

目前,在研究《伤寒论》的六经实质问题上,出现了百家争鸣的局面,这是围绕对六经的不同认识而展开的。概括起来可归纳为两种,一种见解认为《伤寒论》的六经,是继承了《素问·热论》的六经分证方法,以经络学说为根据,从而反对六经不是经络的观点;另一种见解则恰恰相反,他们认为《伤寒论》的六经虽有“阶段”、“地面”、“症候群”、“六病”、“八纲”等等说法,千姿百态而蔚成大观,但都与《热论》之经络六经风马牛不相及,从而否定了经络六经之说。

以上两种观点展开的讨论,必将促进学术上的繁荣和发展,并能澄清长期以来六经中一些纠葛不清的问题,故为广大医家所瞩目。为了交换意见,本着抛砖引玉的态度,试对六经问题进行辨析,藉以就正于各位同道。

我认为对中医古典医籍的研究,一定要采取历史唯物主义和辩证唯物主义的观点。有了这一前提,才能克服主观片面与割断历史的流弊。从这个原则出发,我体会《热论》之六经和《伤寒论》之六经,虽有一前一后之分,但从年代来看,距离并非甚远,而后者受前者影响之深也自不在言外。如果像有些同志所认为的那样,《伤寒论》的六经,已是“天马行空”完全脱离了《热论》之窠臼,而以全新的姿态出现的话,则无论从历史年代还是从学术渊源来分析,都是值得商榷的。因为《热论》的六经分证方法,在当时仍居于权威地位,而经络学说尤为当时医家所推崇,那么,张仲景为何摒弃经络而不用,这是令人费解的。日人丹波元胤曾就此事发表了他的意见,很值得参考。他说:“阴阳五行,汉儒好谈之,五脏六腑、经络流注,《史记·扁仓传》问及于此,《汉志》亦多载其书目,仲景生于汉末,何独摒去?”这种尊重客观事实,从历史唯物主义出发的观点,不能不令人为之首肯。当然我们看问题,也不能只讲六经的继承而不讲六经的发展。但是,继承和发展乃是辩证的关系。也就是说,在继承的前提下,然后方可谈发展。事实上,张仲景也承认他撰用了《素问》、《九卷》、《八十一难》、 《阴阳大论》等书以为借鉴,从而写成了《伤寒杂病论》合十六卷。为此,明朝鄞县人吕复说:“《伤寒论》十卷,乃后汉张机,仲景用《素问·热论》之说,广伊尹汤液而为之。”他认为《伤寒论》的六经是本于《热论》的,而其中的汤液治病,则源于伊尹的《汤液经》。吕复的话,无疑是正确的,但应该为之补充,使之全面。即仲景虽然继承了《热论》的六经,却比《热论》有新的发展。具体而言,他不但用六经辨热证和实证,而且同时也扩展到辨阴证、虚证和寒证。所以,张仲景发展了《热论》的六经,在《热论》的基础上又有所突破,而为中医学的辨证论治开辟了广阔的途径。

由此可见,如果不承认《伤寒论》的六经有继承性,则难免犯割裂历史的错误;反过来说,只看到继承,而看不到发展的一面,也难免有“厚古薄今”与固步自封之诮。所以,我们研究《伤寒论》,应当是既看到它的继承,又看到它的发展,方不至于片面。

然而,有的同志对继承与发展的关系,在认识上存在片面性,对经络学说基本理论的研究也欠严谨,因而在学术上表现了轻率的态度,想把经络学说从六经辨证中一脚踢出门外,而创立出“六经与经络无关”之说。殊不知,如果《伤寒论》没有经络的存在,没有脏腑的核心,而欲完成辨证论治的任务,可以说是“未之有也”。这是因为,经络、脏腑、气化的系统体系,是病因与病理变化的客观基础,是辨证治疗的内在依据。如果废弃了这一系统,而代之以其他名目,那么,对致病之因、受病之所,以及证候的复杂表现,就会感到头绪万千,毫无层次可言。由于失去了理论上的指导,辨证论治也就成了无源之水与无本之木,也就必然背离了中医之道。《灵枢·经别》说:“夫十二经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起,学之所始,工之所止也。”它说明了凡病的所成与所起,都与经络有联系。经言皇皇,昭如日月,那么,六经辨证岂能与经脉无关?由此推论,无论任何疾病都不应离开经络而存在。所以,如果否定经络的存在,不独《伤寒论》一书为然,而整个经络学说也同样将被人所废弃。经络学说如果从中医理论上砍掉的话,则中医还有什么特色可言?《伤寒论》这部书,贯彻了中医的“整体观”和“辨证观”,所以才能成为不朽之作。然而,整体观和辨证观都是在六经经络学说指导下而实现的,兹分述如下,以见其义。1.整体观

由于人体经络内连脏腑,外络肢体与孔窍,网维周身,而使表里内外、上下左右,互相沟通,息息相关,成为一个有机整体,故扯一毛而动全身。如足太阳膀胱虽居下焦而有主一身之表的功用,足少阳胆虽居右胁内,而有主半表半里的功用等等。同时,经络脏腑在统一的整体下,又有它们各自的部位与界限,因此,在病理上也有各不相同的反映。根据每个经的特殊性,在病理变化上去辨阴阳、划表里、分脏腑、定寒热,以知某经、某腑、某脏的为病,以及由表入里,或由里出表与由阳转阴,或由阴出阳的等等变化。因为有了整体观的认识,所以辨证时会有机联系,不局限一处;因为有经络规律可循,则对病变的或表或里,才可能有统一的认识,这样辨证识病就井然有序。2.辨证观

在整体观的前提下,我们掌握了经络脏腑的阴阳表里关系(如太阳与少阴为表里,阳明与太阴为表里,少阳与厥阴为表里等),由于阳经与阴经互相联系而相通,因而无论病发于阴,或病发于阳,便不是一成不变的,而都有一个阴阳互根,一分为二的问题。所以,古人说:“实则太阳,虚则少阴。”可见,太阳病中内伏少阴之机,凡是具备了“虚”的条件时,太阳就可变为少阴,少阴“实”时,又可外出太阳。大家知道,六经阴阳也包括了八纲辨证的内容,但由于六经阴阳具有可变性,所以阴阳、表里、虚实、寒热有可能向各自对立的不同方向转化。应当看到,这样的变化决定于经络脏腑客观条件的改变。所以,我们强调经络学说这一中医特色,是从尊重经络学说带有唯物论与辩证法的内核出发的。因此,割断经络这个沟通阴阳脏腑的纽带,对中医的辨证则带来了极大的困难。

凡研究《伤寒论》的学者,都知道太阳主表,为一身之外藩,总六经而统营卫,肥腠理而司开阖,卫外而为固。那么,太阳之气又是如何主表的呢?《素问·热论》说:“巨阳者,诸阳之属也。其脉连于风府,故为诸阳主气也。”从这段经文可以看出太阳经脉上连于风府,而为诸阳之属(张隐庵注:属,会也),故为诸阳的主气,从而获“巨阳”之称,乃有主持一身之表的功用。假如说太阳之脉不上连风府,而不与督脉会合,则也就不能为诸阳主气,所以也就不能主表。从《热论》来看,文义是大致如此的。柯韵伯在《六经正义》中,有“不为经络所拘”一语。他认为经络循行部位比较局限,于是乃有以“六经地面”而代替经络之论,实际上柯氏是忽视了“其脉连于风府”所起的整体作用,才致有此失的。《伤寒例》说:“尺寸俱浮者,太阳受病也……以其脉连风府,故头项痛,腰脊强。”它说的“太阳受病”是指经脉而言,其义与《素问·热论》“其脉连于风府”遥相呼应,是前后一致的。仲景在《太阳病篇》的第一条又说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这个“头项强痛”也是反映太阳经脉上连风府的一种病变,而与《热论》、《伤寒例》如出一辙,故可见六经为病内有经络之实,则不辨而自明。所以,我们说太阳病有经证与腑证之分,是以经言为宗旨的,并非出自臆断。然而有的同志不从以上的方法去研究问题,而用望文生义的眼光,认为仲景在“太阳”之下,没有写出“经”字,就认定张仲景不讲“经”而讲“病”,因此提出一种“六经无经络”的论点。他们不知道,太阳是受邪之体,风寒乃所受之因,故在第四条的“伤寒一日,太阳受之”一句话里,乃是讲的能病的是伤寒,与所病的则是太阳经。如认为太阳无经络,则太阳就名存实亡,那么,又以何物接受其邪呢?由此可知,太阳经是客观存在的,是在受病之先,而太阳病是在太阳经受邪之后,故称“六经之为病”而不称“六病之为病”,其理由就在于此。正因为先病于经,而成太阳表证,如果表证不解,则邪可随经入腑,而构成太阳腑证。太阳的经证,一般则使荣卫不和,而有荣弱卫强的中风,与荣郁卫闭的伤寒;太阳的腑证,则可使膀胱的气血不利,故有气化不行的蓄水证和热与血结的蓄血证。这种以太阳经、腑为系统的表里内外与荣卫气血的病理变化,看来是变化多端,难于辨认,但掌握了太阳经的发病规律,就能执简驭繁,做到心中有数,井然不紊,从而也就发挥了六经辨证的临床作用。至于六病辨证,虽然亦能从客观的病证出发,而分其阴阳、表里、寒热、虚实,但总不免知其然而不知其所以然,缺乏对疾病的系统认识,又不讲生理、病理的原委,想仲景之学谅非如此简陋。

太阳经脉不但下连膀胱,而又下连于少阴之肾,形成了膀胱与肾相表里的特殊关系。以是之故,在太阳病中,或因年迈,或因下虚,或因误治,导致少阴阳气先拔,不能支援太阳之气抗邪于表,反使太阳在经之邪从太阳之表,而飞渡少阴之里,故表现脉来微细,神疲欲寐,而发热、脉反沉的证象,称之为“太少两感”之证。亦有少阴病,发生八九日之久,如少阴阳气得复,寒邪化热,正气拒邪,外出所合之膀胱,则可出现一身手足尽热之证。因其热在膀胱,必迫血妄行,则有便血之证发生,然阴证转阳,则如理而为顺也。

上述的以经脉为联系的太阳与少阴发病关系,表现为由阳入阴,或由阴出阳的阴阳转化之机,以体现阴中有阳,阳中有阴的对立统一的辩证关系。可见经络学说是构成中医的辨证理论的基础,对临床既非常实用,而其义理又较为深奥。所以,弃之则甚易,而学之则又甚难。张仲景笃信经络之学,在他的自序中才说:“经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉?”而宋人朱肱也深深体会到经络在《伤寒论》中的重要性,而又有易被人所忽略之弊,所以才说:“张长沙《伤寒论》,其言奥雅,非精于经络不能晓会。”

朱肱是重视《伤寒论》的经络学说的,但他并不是以经络而论六经的创始人,察“六经”之名,始见于皇甫谧的《针灸甲乙经》。然而一些排斥六经的经络者,又往往认为朱肱是“从经络为六经”的始作俑者,以讹传讹,故愿为之更正。

或有人问:《伤寒论》经王叔和之撰次,已失其真,而《伤寒例》乃王氏托名仲景旧论,而塞进了他自己的经络之说。如柯韵伯所论:“叔和不知仲景之六经是经略之经,而非经络之经。”而方有执与喻嘉言亦驳其舛谬,并削去《伤寒例》而将原文亲为考定,已为伤寒家所称颂。而今反以《伤寒例》经络之说,亦为不可移易之理,岂不谬哉?余曰:君只知其一,而反被方、喻之说所左右。王叔和以功遭忌,蒙此不白之冤而直至今日,实亦不平之甚矣。平心静气而论,“张经王传”,赖以行世,况叔和距仲景年代甚近,故考核遗文,采摭群言,甚得仲景之旨。林亿曾说:“自仲景于今,八百余年,唯王叔和能学之。”成无己亦说:“仲景之书,逮今千年,而显用于世者,王叔和之力也。”他们的话是对的。因为仲景之书散失于三国兵燹之中,若无叔和为之整理、撰次,则劫后余灰,安得流传于今日?至于《伤寒例》本为仲景之旧论,而实出于《内经》之旨,验之临床,又多能中病,故其实用价值甚高。今方有执创之于先,而喻嘉言又步之于后,他们虽为伤寒大家,而未可妄议,惟其臆断孰为仲景文,孰为叔和文,活龙活现,俨然以仲景化身自居,肆意颠倒叔和撰次之文,故汪琥为之不平,而有“三家(方、喻、程)之书,皆倒乱仲景六经篇文,彼虽各有其理,要之六经原次,或当日叔和未尽改易,其间仲景妙文,焉知不反由此新编而尽失耶?”他的话简当有力,确实击中了问题的要害。由此可见,方、喻等人名曰维护仲景之旧,实则反乱原书之真,明为贬王,暗则褒己,由明、清迄今使叔和之冤枉如此之久,吾辈忝列医林,岂能坐视而闭口不言,使其说流散无穷耶?况且,王叔和与皇甫谧皆为同时之人,而又知之甚详,《甲乙经》序说:“伊尹以元圣之才,撰用《神农本草》以为汤液,汉张仲景论广汤液为十数卷,用之多验,近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用”。由此可见,若王叔和果如方、喻等人之所谤,则皇甫氏能用“撰次甚精”四字而称许之?以此而言,在中医学术界里,还有一些混淆视听的问题,而且又往往以讹传讹,流布甚广。对此,本着争鸣的愿望,谨抒管见。七、论八纲辨证与六经辨证的关系

八纲辨证最早见于宋人许知可的《伤寒百证歌》。其中记述了阴阳表里寒热虚实的证候情况,并且,在阴阳表里寒热虚实八者之中,他认为尤应以阴阳为纲。他认为阴阳不辨,便无法进一步分析表里寒热虚实。在许知可的学术影响下,明清两代,一些杰出的医家,如张景岳、程钟龄、江笔花等人,他们也像许氏一样,从《伤寒论》抽出阴阳两纲,以统领表里、寒热、虚实的辨证。我们从江笔花写的《表里虚实寒热辨》一文,可以看出当时的提法,只是阴阳称纲,然表里虚实寒热犹未提到纲的高度。

江氏说:“凡人之病,不外乎阴阳。而阴阳之分,总不离乎表里、虚实、寒热六字。夫里为阴,表为阳,虚为阴,实为阳,寒为阴,热为阳,良医之救人,不过辨此阴阳而已,庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。”他的说法和张景岳的“两纲”、“六变”的主张基本相似。可以说,八纲辨证的发展,是在阴阳两纲的前提下逐渐被人们所公认的,这也是历史的事实。然而,必须指出的是,八纲辨证的思想,源于《伤寒论》的阴阳六经辨证。而在《伤寒论》中,六经与八纲则又是紧密相连,密切结合,缺一不可的。这是因为,六经是脏腑经络的概括,它是客观存在的。而辨证必须建立在客观上,所以诸病不能越出六经的范围。同时六经的证候表现,也不能离开八纲分证的规律,因此,二者必须互相结合才能完善地用于临床辨证。现将八纲辨证与六经辨证相结合的具体方法介绍如下:(一)阴阳《内经》云:“治病必求于本”,“生之本,本于阴阳。”故阴阳两纲,既为六经之纲,又是八纲之纲,用以统摄诸证及其发展变化。阴阳既是对立的,又是统一的,在每个事物中,都有两方面的问题,而是可分与可变的。现以三阳病为例说明。1.太阳病

太阳与少阴互为表里,可分阴阳。若脉浮发热而恶寒的,则为病发于太阳,叫做阳证。若脉沉,无热而恶寒的,为病发于少阴,则叫阴证。2.阳明病

阳明与太阴为表里,故有阴阳之分。若身热汗出,不恶寒,反恶热的,则为病发于阳明,叫做阳证;若阳明中寒,内转太阴,而不能食,小便不利,手足出冷汗,大便初硬后溏,为病发于太阴,则叫做阴证。3.少阳病

少阳与厥阴为表里,故有阴阳之变。若其人往来寒热,胸胁苦满,心烦喜呕,为病发于少阳,则叫做阳证。若见耳聋、囊缩而厥,水浆不下,舌苔黑滑,为病发于厥阴,则叫做阴证。

由上述可见,阳经之病多发于六腑,因腑为阳,气血充盈,抗邪有力,故以各种热象为特点;阴经之病,多发于五脏,因脏为阴,气血虚寒,抗邪无力,故以各种寒象为特点。若对阴证、阳证推而言之:凡身轻,气喘,口鼻气热,目睛了了,不能睡眠;或热极朦胧,视物不清;或目赤多眵;或身热面赤唇红;或烦渴而小便红黄,则皆为阳证的反映。若身重,口鼻气冷,目不了了,但欲卧寐,面色不红,四肢厥冷,爪甲色青,吐利而小便色白,则皆为阴证的反映。

古人说:“阳极似阴,阴极似阳”,所以,辨阴证阳证时,须区别其真伪,不能被其表象所惑。《伤寒论》第11条说:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。”仲景认为“证之象有真伪,而欲与不欲之病情”,则为可信,故依之而辨真寒假热与真热假寒之证。临床之时,若师其义而长之,则庶几近之。(二)表里

阴阳六经为病,皆有一个发病部位的问题。因此,只有辨清表里病位,汗、下之法方能用之不殆。为此,现将六经表里辨证分述如下:1.太阳病表里证(1)太阳病经表证:

六经为病,只有太阳病能当表证的提纲,这是与太阳的生理特点分不开的。由于太阳经上连于风府,为诸阳主气,故它总六经而统营卫,为一身之外藩,所以,太阳主表。另外,六经各有经、腑之分,凡经受邪,则称之为表证,腑受邪则称之为里证。《伤寒例》说:“尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。”《伤寒论》也有“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”等证候,皆说明了邪伤太阳经表,太阳经气不利而发病的特点。(2)太阳病里证:

太阳之腑为膀胱,而居于下焦之里。若太阳在经之邪不解,邪气随经入腑,由表及里,则有蓄水和蓄血的病变。我们将它叫做太阳病的里(腑)证。

太阳蓄水证:以脉浮,微热,消渴引饮,小便不利为主证,甚或见饮水则吐的,则叫做“水逆”证。

太阳蓄血证:太阳病,脉微而沉,反映了表邪入里,而有少腹硬满,精神发狂;或少腹急结,精神如狂,然小便自利,故知为热与血结,而与水无关。2.阳明病表里证(1)阳明病经表证:《伤寒例》说:“尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉挟鼻、络于目,故身热,目疼,鼻干,不得卧。”成无己注:“阳明脉起于鼻交中,络于目。阳明之脉,正上,还出目系……目疼鼻干者,经中客邪也。”此证还有发热,恶寒,无汗,缘缘面赤,额头作疼,脉浮而长等证候。(2)阳明病里证:

若胃肠受邪,则叫阳明病里证。《伤寒论》第218条的“伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难……”即指阳明胃肠里证为病而言。里证不能发汗,发汗则伤津液,故而大便为难。3.少阳病表里证(1)少阳病经表证:

少阳为半表半里,位居两胁,然从经腑而论,亦具有表里之义。《伤寒例》说:“尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胁痛而耳聋。”成无己注:“胸胁痛而耳聋者,经壅而不利也。”而《伤寒论》第264条亦记载了“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦……”等的少阳经证。(2)少阳病里证:

指的是少阳腑证。《伤寒论》第263条说:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”为邪热入于胆腑,迫使胆汁上溢则口苦,故称为少阳病的里证。4.太阴病表里证(1)太阴病经表证:《伤寒例》说:“尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。”《伤寒论》第274条的“太阴中风,四肢烦疼……”第276条的“太阴病,脉浮者,可发汗……”都反映了太阴脾家的经表为病的事实。(2)太阴病里证:《伤寒论》第279条说:“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也”。以及第277条说的“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”。这些都是指的太阴脾脏之里证而言。5.少阴病表里证(1)少阴病经表证:《伤寒例》说:“尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”这是论述少阴经的热证;《伤寒论》第301条说:“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”,则是论述了少阴阳虚,经表受寒之证。(2)少阴病里证:

是指少阴心肾两脏之病。如《伤寒论》第323条的“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”。又285条说:“少阴病,脉细沉数,病为在里……”这两条说明了少阴病既有阳虚的里寒证,又有阴虚的里热证。6.厥阴病表里证(1)厥阴病经表证:《伤寒例》说:“尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器,络于肝,故烦满而囊缩。”而《伤寒论》第351条又说:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”以上两条反映了厥阴病经热和经寒为病的特点。(2)厥阴病里证:《伤寒论》第352条说:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”“内有久寒”,是指厥阴脏寒里证而言。

以上我们用表里两纲,以反映六经的经络、脏腑之为病,这才能体现出中医辨证学的系统和完整。如果只讲脏腑的里证,而不讲经络的表证,则失六经辨证的宗旨。所以八纲辨证必须与六经辨证结合起来,才不致失于片面。(三)寒热

寒热两纲,为反映六经寒热病情而设,以疾病有寒热两种情况为客观存在,故作为临床治疗中辨证分型的依据。因此,它便把表里、阴阳为病的具体病情概括无遗。1.太阳病寒热证(1)太阳病寒证:

太阳主表,然表病有寒热之分,不可不察。如《伤寒论》的“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。这条以恶寒、体痛、脉紧反映出表寒为病的特点,故可称为太阳病的表寒证。(2)太阳病热证:

有寒必有热,此乃相对而生之故。然太阳病表热证,不外以下两种形式:一是感受温热邪气,如《伤寒论》的“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”。因温热之邪尚在太阳,未全入里,故叫太阳病表热证。一是由于风寒束表,日久不解,则寒郁化热,而脉由紧变缓,身由疼变重,身无汗而精神烦躁的,也可称为太阳病表热证;此外尚有“太阳病,发热恶寒,热多寒少……”也属于太阳病表热证的一种。2.阳明病寒热证(1)阳明病里寒证:《伤寒论》说:“若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。”此条论阳明里寒作哕;又说:“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”此条论阳明里寒作呕,并提出了治法。(2)阳明病里热证:

阳明病的里热证,有在上、在中、在下的不同。热在上,郁于膈脘,则心中懊;,舌上生苔;热在中则渴欲饮水,口干而燥;热在下,则脉浮发热,渴欲饮水,而小便不利。3.少阳病寒热证(1)少阳病寒证:

其证见胸胁满闷,小便不利,渴而不呕,但头汗出,腹中胀,大便溏,脉弦迟等。(2)少阳病热证:

其证口苦,心烦,咽干,目眩为主。4.太阴病寒热证(1)太阴病寒证:《伤寒论》说:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也……”“脏有寒”,指脾有寒,故症见腹泻而不渴。(2)太阴病热证:《伤寒论》说:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄。”

太阴为湿土,故发病而有湿热与湿寒的不同,必须辨别清楚而不能相混。5.少阴病寒热证(1)少阴病寒证:

少阴病寒证,包括甚广,《伤寒论》说:“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也……小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”“以下焦虚有寒”一语,道破了少阴病的寒证实质。(2)少阴病热证:《伤寒论》说:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧……”说明了少阴病热证烦躁的情况。6.厥阴病寒热证(1)厥阴病寒证:《伤寒论》说:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”说明了其人肝有久寒,表现为下焦积冷,少腹冷痛,或上逆作呕等证。(2)厥阴病热证:

厥阴病的热证,或感受热邪为病;或阳气被郁,久而化热;或厥阴阳复太过,热气有余等所致,《伤寒论》说:“伤寒一二日至四五日厥者,必发热;前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”说明了厥阴内热而有致厥之机。(四)虚实

虚实两纲,常以反映六经为病,正邪斗争的虚实情况,大概来讲,凡三阳经病,多以实证为主,三阴病中多以虚证为主。1.太阳病虚实(1)太阳病表虚证:

太阳病为表证,若表证同时又汗出的,则叫表虚证。如《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”是说太阳病中风表虚的脉证。(2)太阳病表实证:

太阳病表证,若无汗而喘的,则叫表实证。如《伤寒论》的“太阳病,头痛,发热,身疼,腰疼,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。是说的太阳伤寒表邪的实证。2.阳明病虚实(1)阳明病里虚证:

阳明主里,而有虚实之分。阳明病的里虚证,如《伤寒论》的“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”成无己注:“胃为津液之府,气虚津少,病则反无汗。胃候身之肌肉,其身如虫行皮中者,知胃气久虚也。”

按:太阳主表,故以有汗为虚,无汗为实。阳明主里,则以有汗为实,无汗为虚,以见表里虚实之异。(2)阳明病里实证:

阳明病的里实证,以“不更衣”、“大便难”为主要临床表现。《伤寒论》的“阳明之为病,胃家实是也”,就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有:不大便,腹满疼痛,或绕脐疼痛;或腹满不减,减不足言;或反不能食,脉沉紧,或沉迟有力,舌苔黄燥等证。3.少阳病虚实(1)少阳病虚证:

少阳病的虚证,如《伤寒论》的“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不差者,小柴胡汤主之”。少阳病,脉本弦,今浮取而涩,沉取而弦,与太阳病的“尺脉迟”意义相同,反映了少阳病夹虚而气血不足之象。先与小建中汤以扶正气之虚,后用小柴胡汤以和解少阳之邪。(2)少阳病实证:

是指少阳病胸胁苦满,心下急,郁郁微烦,呕不止,大便秘结,口苦心烦,脉弦滑有力等证。4.太阴病虚实(1)太阴病虚证:

太阴病的虚证,往往和寒证相连,如《伤寒论》的“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结鞕”。这一条充分反映了脾气虚寒的吐利之证。然临床所见,厥阴病寒证的吐利,是以吐为主而下利为次;而太阴病的寒证吐利,则以下利为主

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