作者：庄泽澄
出版社：人民卫生出版社
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中医诊断基本功与临床试读：
前言
余长期从事中医临床工作。从临床的角度审视中医诊断学，发现其颇有缺憾之处。如在临床上经常遇到的症状或体征，在中医诊断学教材中没有论及或论述颇为局限；教材中论述的某些内容含糊、错误或似是而非，与临床不符。特别是四诊方面，问题尤为突出。为此，我曾发表过数篇文章，从临床上或理论上进行剖析、说明，但收效甚微。面对学生对诸多问题的询问，心中颇感愧疚，遂萌生了写作是书的想法。
本书的编写顺序与现行全国高等中医药院校国家规划教材《中医诊断学》的编写顺序基本相同，但内容有所增删。在各章中专列【临床案例】一项，通过对病例的解析，以加深学者对所学内容的印象；在某些症状、体征、证候中，专列【评述】一项，根据中医理论或临床病例对相关症状、体征或证候加以阐述、说明。这样做的目的是为了开阔学者的视野、拓宽学者的思路，增强其辨识能力，以便提高学习效果。还在相关症状、证候之后列有【常见错误分析】一项，对某些错误进行分析，希冀增强学者的辨析能力。因某些西医病名，目前尚无相应的、恰当的中医病名替代，为方便学习，仍使用西医病名论述。
在编写本书的过程中，硕士研究生王丽同学给予大力协助，在此特致谢意。由于水平所限，书中疏漏或错误之处在所难免，希望中医同道不吝赐教，予以斧正。庄泽澄2011年6月于山东中医药大学上篇 诊法基本功
诊法是中医诊察疾病、收集临床资料的方法。
中医的传统诊法主要包括望诊、闻诊、问诊和切诊。由于舌诊和脉诊的内容丰富，是中医诊察疾病的独特方法，为了突出中医特色和学习的方便，故将其内容分别列为专章进行论述。《医宗金鉴·四诊心法要诀》曰：“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参。”说明望、闻、问、切四种诊法各有其独特的作用和适用范围，不能互相代替。缺少某种诊法，就会缺少相应的临床资料，给辨病识证带来困难，往往容易造成误诊或漏诊。故在收集临床资料时必须四诊并用，而在分析病情，辨病识证时，必须四诊合参，将四诊所得的临床资料，全面地进行综合分析，才能对疾病证候做出正确的诊断。第一章 问诊基本功
问诊是医生通过询问病人或陪诊者以了解病情的方法。问诊在诊法中占有重要的地位，《景岳全书》（明·张介宾）称之为“诊病之要领，临证之首务”。这是因为疾病的始发症状、各种病史等只有通过询问才能了解；通过问诊，抓住主诉可以为其他诊法提供一个大体查病的范围。因此，问诊为历代医家所重视。第一节 问诊的内容
问诊的内容包括问一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史和家族史。1.一般情况
包括病人的姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、职业、工作单位、现住址等。2.主诉
主诉是病人就诊时最感痛苦的症状、体征及其持续的时间。记述主诉，应当简明扼要，重点突出，一般只有一两个症状，不超过三个症状。如发热、咳嗽两天，喘半天；心慌胸闷气短一个月，加重三天等。
主诉往往是疾病的主要矛盾所在。对于主诉，一是要抓准。医生应从病人杂乱的陈述中，抓住疾病的主要症结，概括出主诉。二是要将主诉所述的症状、体征之部位、性状、程度、时间等询问清楚，不能含糊笼统，表述亦应准确无误。另外应当注意，主诉不能使用诊断术语。3.现病史
现病史是指主诉所陈述的疾病从发病到此次就诊时，疾病的发生、发展和诊治经过。
现病史包括以下四个方面的内容：（1）发病情况：
包括发病的时间，是突然发作，还是缓慢起病，主要症状、体征的部位、性状、持续时间，发病的原因及诱因。（2）病情的演变：
询问从发病到就诊这段时间内病情的发展变化情况，通过询问病情的演变，了解疾病邪正斗争的情况，以及疾病的发展趋势。（3）诊治经过：
病人在就诊前曾做过何种诊断与治疗。诊断的依据是什么；做过何种检查，检查的结果如何；治疗所用的药物名称、剂量与效果，以及其他疗法的名称与效果。了解以前的诊断和治疗情况，可作为对当前疾病的诊断与治疗的参考。（4）现在症状：
现在症状是诊断现阶段疾病的主要依据，应详细询问。4.既往史
询问病人过去的健康情况和患病情况。按年月的顺序询问病人过去所患的疾病及其治疗情况。对与现在疾病有关的病史，尤其需要详细询问。另外，还应当询问传染病史及预防接种史，有无外伤、手术及过敏史等。5.个人生活史
个人生活史主要包括以下几个方面的内容：（1）个人经历：
包括病人的出生地、经历地、居住地以及居住的时间。应当特别注意某些传染病和地方病的流行地区。分析病人所患疾病是否与该地区的传染病或地方病有关。（2）精神情志：
精神情志发生变化容易引起脏腑功能和阴阳气血的失调而发生疾病。人的精神状态对疾病的发展变化亦有着一定的影响。因此，了解病人的性格及其当前的精神状态，有助于对当前疾病的判断。（3）饮食起居：
主要包括病人的起居、饮食、卫生习惯、对烟酒等的嗜好及其摄入量等。
生活起居不当、饮食偏嗜，对人体影响很大，容易引起疾病。了解病人的生活起居、饮食嗜好，对于分析病情具有一定的意义。（4）婚姻生育：
对男女成年病人，应问其是否结婚，结婚年龄，性生活情况，配偶的健康状况，及其有无传染性疾病和遗传性疾病。对成年女性，应当询问其月经的初潮年龄、月经情况，以及绝经年龄和绝经前后的情况。对已婚女性，要询问其妊娠次数、生产胎数，有无流产、早产、难产等。对于死亡胎儿，应当询问胎儿死亡的原因。6.家族史
主要询问病人的双亲、兄弟、姐妹及其子女的健康与患病情况。特别应当注意其亲属有无遗传性疾病和传染性疾病。对已死亡的直系亲属，应当问明死亡的原因与年龄。某些遗传性疾病，如血友病，可能涉及非直系亲属，亦需询问清楚。【临床案例】
1.刘某，男，54岁，矿工。因右少腹剧烈疼痛两小时来诊。
患者述：今日早饭后约半小时，右上腹突然疼痛，继而疼痛转移到右少腹部。曾服一片阿托品，无效，仍疼痛不止，逐渐加重，不敢伸腿，故来诊。
当时查体：T 38.6℃，BP 130/84mmHg。患者老年男性，急性病容，表情痛苦，右侧卧位，两腿弯曲。让其仰卧，两腿屈起，放松腹壁，以手按压其右侧疼痛部位，局部腹肌紧张，疼痛拒按，有压痛与9反跳痛。实验室血常规检查；WBC 12 × 10/L，N 85%，L 15%。因其疼痛部位在脐与右髂前上棘连线的外1/3处，正是阑尾点，遂诊断为急性肠痛（急性阑尾炎）。请外科会诊。外科大夫检查后，同意诊断意见，建议手术治疗。但打开腹腔后，发现阑尾并未发炎，而是有胆汁积存于阑尾处。因胆汁刺激腹膜，引起胆汁性腹膜炎导致局部疼痛。胆汁系因胆囊穿孔，由胆囊壁流出，经肠襻流到右少腹而积存于该处。因此，只好清洗右侧腹腔内的胆汁，改做胆囊切除术。术后诊断：湿热蕴胆证（胆囊炎、胆石症），胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎。
误诊原因：（1）医生在问诊时，忽略了既往史的询问。后来追问既往病史，患者五年前曾患湿热蕴胆证（胆囊炎，胆石症）。由于结石堵塞胆囊管，胆囊内的胆汁流不出去而积存于胆囊内，使胆囊内压力增大，胆囊膨大，囊壁变薄。胆囊发炎处，由于炎症和胆囊内压力增大，向外挤压而发生穿孔。（2）因疼痛部位正好局限于阑尾点，使医生产生麻痹，而未规范地做腹部按诊检查。若在腹部进行全面规范的按诊检查，在右肋下仍可触到较大的胆囊，并有触痛。因此，完全可能改变入院诊断。
2.患儿杨某，男，8个月。因食欲不振，形体消瘦1个半月而来诊。
其母述：1个半月来，患儿食欲不振，身体日渐消瘦，头发枯黄，面色苍白，烦躁易哭闹。半月前，在当地地区医院小儿科就诊，诊断为营养不良Ⅲ度。按照医生指导的方法喂食，治疗半个月，效果不显，故来请中医诊治。
在其母刚陈述完小儿病情时，患儿突然大声哭闹起来。其父补充道：小儿每次哭闹都是突然发生的。而且，此时小儿的肚子上就起来一个大疙瘩（包块），停止哭闹时，疙瘩也随之消失。解开小儿衣服，发现在其肚脐左侧凸起一个长约3cm的肠型，触之有弹性。遂问小儿下午、夜间是否发热、盗汗。其母做了肯定的回答。又询问其母是否患过肺结核。答曰：两年前患过肺结核，经用链霉素、异烟肼和利福平治疗3个月，各种症状消失，遂停止了治疗。
医生让其母子皆做血常规化验，其母做X线胸部拍片检查。母子白细胞计数均正常，单核细胞皆增加，红细胞沉降率均快。其母X线拍片，诊断为浸润性肺结核。因此考虑小儿患肠痨（肠结核），是由母乳传染的。其营养不良是因肠结核所致。局部出现肠型是由于肠结核造成了肠粘连，肠蠕动波蠕动到此处，无法向下蠕动，导致肠型出现，而引起剧烈疼痛，使小儿大声哭闹不止。一旦蠕动波蠕动过去，则肠型马上消失，疼痛亦随之消失。是出现肠型导致的剧烈腹痛引起小儿大声啼哭，而非啼哭引起腹壁出现肠型（包块）。综合分析病情，诊断为：①肠痨（肠结核）；②疳积（营养不良）。
前医对该患儿漏诊的原因：一是没有询问家族史。若询问了家族史，知道其母患有肺结核而未做彻底的治疗，就会考虑到小儿患结核病的可能性。二是现病史问得粗略。没有问出小儿腹部出现包块和哭闹的情况。若问出这一情况，亦会考虑到肠痨（肠结核）的可能性。第二节 问现在症
症状是在疾病状态下，病人的主观异常感觉。现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。因此，现在症是问诊的主要内容。
现将临床上常见的症状简述如下：一、问寒热
寒与热是临床上最常见的症状之一。
寒，是指病人自觉有寒冷的感觉。临床上有恶寒、畏寒、恶风之分。病人自觉寒冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒；病人遇风觉冷，避之可缓者，谓之恶风；病人自觉寒冷，多加衣被或近火取暖而能缓解者，谓之畏寒。
热，即发热。包括病人体温升高，达37.3℃以上或体温正常而病人自觉全身或局部（如面、手足心）发热两种情况。
寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和患病机体阴阳的盛衰两个方面。寒为阴邪，其性凝滞清冷，故寒邪致病，恶寒症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调，阳盛则热，阴虚则热，阴盛则寒，阳虚则寒。通过询问病人的寒热情况，可以辨别病变的性质和机体阴阳盛衰的变化。
问寒热，首先应该询问病人有无寒热的症状。若有寒热症状，则应询问寒与热是同时出现，还是先后出现；寒热的久新、轻重、持续的时间、出现的部位及有无规律；寒热与体温的关系，寒热消失或缓解的条件及其兼症等。
临床上，常见的寒热症状有发热恶寒、但寒不热、但热不寒及寒热往来四种类型。（一）发热恶寒
发热与恶寒并存，谓之发热恶寒。临床常见于表证和里实热证两类证候。
表证是外邪侵袭肌表，正气与邪气相互斗争所产生的证候。外邪袭表，正气与邪气相互斗争，故发热；外邪袭表，导致卫气宣发失常，肌表失于温煦，则恶寒。
由于感受外邪的性质不同，表证常见以下三种类型：
1.发热自觉恶寒重
为风寒表证。由外感风寒之邪所致。因寒为阴邪，其性收引。寒邪袭表，正邪相争，卫气郁闭于内，肌表失于温煦，故发热自觉恶寒重。
2.发热恶寒轻
为风热表证。由外感风热之邪所致。风热袭表，正邪相争，则发热；风性开泄，热性升散，致腠理开泄，卫气郁遏不甚，故微恶寒。
3.发热恶风
为伤风表证。由外感风邪所致。风邪袭表，正气与邪气相互斗争，故发热；因风性开泄，肌腠疏松，玄府不能密闭，故发热较轻而汗出恶风。
里实热证是邪热炽盛于里所产生的证候。里实热证出现发热恶寒，是正气与邪气剧烈斗争的反映。常表现为恶寒、寒战、高热。临床常见邪毒内陷（败血症）、疫毒内侵（钩端螺旋体病、流行性出血热、恙虫病、流行性脑脊髓膜炎、流行性非典型性肺炎等）、湿热蕴结（急性胆囊炎、胆石症、急性肾盂肾炎）、肝痈、痈疡等。
另外，输血与输液反应、药物热亦可引起发热恶寒、寒战。对此，目前中医尚缺乏满意的解释。【评述】
发热的过程，大致分为三期：体温上升期、高峰期和退热期。在体温上升期，由于各种发热激活物激活单核细胞，使之释放出致热原，作用于视前区——丘脑下部或外周靶细胞，通过中枢介质使体温调定点上移。因为体温调定点上移，中心体温低于调定点，因而唤起调温反应，使散热减少，产热增多，产热大于散热，体温因之上升。此时，由于皮肤血管收缩，浅层血流减少，皮肤温度下降并刺激冷感受器，信息传入中枢神经而自觉发冷、恶寒、寒战，皮肤苍白，身上出现鸡皮疙瘩。由是观之，发热恶寒，发热是恶寒的基础、恶寒的前提；恶寒是发热的伴随症状。典型的发热恶寒，尽管发热是疾病的客观病理反应，但病人的主观感觉却只是恶寒，而感觉不到发热。病人不可能在恶寒寒战的同时，又感到全身发热。【临床案例】
1.陈某，男，17岁，学生。患风寒感冒（风寒表证），面色苍白，自觉全身发冷，寒战，无汗，全身起鸡皮疙瘩，舌淡红苔白，脉浮紧。测其体温，39.2℃，问其是否感觉发热，患者摇头，说：“只感觉全身害冷（发冷），冻得要打哆嗦（寒战）。”
2.肖某某，男，60岁，农民。患疟疾。发病之初，面色苍白，恶寒，寒栗鼓颔，全身起鸡皮疙瘩。测其体温，39.6℃，问其是否感到发热，患者说：“我要是感到发热，还会冻得全身发抖，打牙巴骨（寒栗鼓颔）吗？”
3.徐某，男，7岁。因恶寒寒战，高热入院。血常规检查：白细9胞数12 × 10/L，中性粒细胞86%，确诊为邪毒内陷（脓毒败血症）。每天早晨8点左右开始恶寒，当时测其体温38.1℃左右，以后逐渐升至39.7℃左右，问其是否感到发热，小儿说：“不，只感到全身害冷（发冷）。”
可见发热恶寒并存，患者的主观感觉只是恶寒，而感觉不到发热。发热是通过医生的客观检查而得知的。【常见错误分析】
1.“外感病初期的表证阶段，有的病人虽然只有恶寒的感觉，并不觉得发热，但实际体温多有升高，随着病情的发展，病人很快就会出现同时发热的感觉。”这一论述是缺乏临床依据的。因为随着病情的发展，病人恶寒愈甚，就越不会感到发热。若恶寒达到寒栗鼓颔的程度，病人只会有身在冰窖的感觉，绝不会同时有“发热的感觉”。
2.“恶寒一症，尤为诊断表证所必需。”此话未免太绝对。因为临床上，不少风热表证患者，并无恶寒一症，而只是发热汗出，头痛，咽痛，鼻塞流涕，舌边尖红，脉浮数。医生据此诊断为风热表证，以银翘散加减，疏风清热治之，每每奏效。若因无“恶寒一症”而否定其为风热表证，则临床上，不知对风热表证要误诊多少。
3.言风寒表证的寒热特点是“发热轻恶寒重”，此说欠妥。如上述病例，风寒表证患者，恶寒时体温达到39.2℃，已经是高热了，怎么能说“发热轻”呢？只不过是病人的主观感觉恶寒明显罢了。言其发热轻，容易造成误导，故言其“发热自觉恶寒重”为宜。（二）但寒不热
病人在疾病过程中只觉寒冷而不发热，谓之但寒不热。见于里寒证。里寒证有实寒证和虚寒证之分。
里实寒证，但寒不热是由于寒邪直中脏腑，凝滞气机，阳气被遏，不能外达肌肤，形体失于温煦所致。
虚寒证，但寒不热是由于机体阳气亏虚，形体失于温煦引起。
无论里实寒证，还是虚寒证，其寒冷感，多加衣被或近火取暖都能够缓解。因而，皆是畏寒而非恶寒。【评述】“新病恶寒，指病人突然感觉怕冷，且体温不高的症状。并有四肢不温，或有脘腹、肢体冷痛，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症。主要见于里实寒证。”突然感觉怕冷而体温不高，脘腹冷痛，呕吐者，乃是寒邪犯胃，凝滞气机，郁遏阳气，阳气不能外达所致；突然感觉怕冷，体温不高，咳喘痰鸣，乃是寒邪客肺，凝滞气机，郁遏阳气所致。二者皆属里实寒证。其怕冷感多加衣被或近火取暖都能够缓解。因而，是畏寒，而非恶寒。言其为“新病恶寒”是不妥的。而应是新病畏寒。寒邪侵犯人体，一般出现两种情况：一是寒邪侵袭肌表，正邪相争。此时出现的是发热恶寒；二是寒邪直中脏腑，郁遏阳气，阳气不能外达，形体失于温煦。此时出现的是畏寒。恶寒是发热的伴随症状。只有在发热基础上出现的寒冷感才是恶寒。因其多加衣被或近火取暖不能够缓解。其他的寒冷感，无论是阳虚所致的虚寒证，还是寒邪直中脏腑所致的里实寒证，皆是畏寒。因其多加衣被或近火取暖，都可以得到缓解。因而里寒证的特征性症状是畏寒，而非恶寒。【临床案例】
代某某，男，68岁，农民。有慢性气管炎30余年，每到冬季容易发作。一周前因冒雨受寒，又咳嗽胸闷气喘，咯吐白痰，量多质稀，带有泡沫，形寒肢冷，但烤火取暖可以缓解。患者因服氨茶碱、头孢氨苄片效果不显，遂来诊。当时查体：T 36.8℃，患者老年男性，面色苍白，冷汗出，表情痛苦，两肺呼吸音粗，皆可闻及哮鸣者，右肺有大水泡音，心率92次/分，心律齐，无病理性杂音。腹软。肝脾未触及，双手发凉，余（−）。舌淡白苔白滑，脉弦数有力。脉症合参，考虑系寒邪犯肺，引动伏饮，当温肺散寒，化饮止喘，以小青龙汤治之。患者服药三剂，咳喘明显减轻，咯痰减少。连服7剂，咳喘止，手足温。
该病为支饮（喘息性支气管炎），因受寒而发作，咳喘胸闷，畏寒肢冷，痰稀色白而量多。故中医诊断为寒邪犯肺，引动伏饮。以《伤寒论》小青龙汤原方治之而奏效。（三）但热不寒
在疾病的过程中，患者只发热而无寒冷的感觉，谓之但热不寒。但热不寒常见于里热证。多由阳盛或阴虚所致。临床常见以下三种类型：
1.壮热
高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒但恶热，谓之壮热。常伴有面赤、烦渴、大汗出、脉洪大等症。多因寒邪入里化热或风热内传，或暑热、疫毒内侵，正邪相争，阳热炽盛所致。常见于伤寒阳明经证和温病气分证。
2.潮热
按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时，谓之潮热。潮热常见以下四种类型：（1）每于下午3～5时（申时）热势加重，兼有腹满硬痛拒按，大便秘结，谓之日晡潮热，亦称为阳明潮热。常见于阳明腑实证。由于燥热之邪内结阳明胃肠，申时阳明当令，正气旺盛，正邪斗争剧烈，故每于此时，热势加重。（2）身热不扬，午后、夜间热甚，兼有头身困重、胸闷脘痞，苔腻脉滑，属湿温病。由湿热病邪所致。因湿中蕴热，热为湿遏，故身热不扬。又因午后、夜间卫阳由表入里，增助体内正气，正邪斗争剧烈，故午后、夜间热甚。（3）午后、夜间低热，有热自骨内向外透发的感觉，谓之阴虚潮热，亦称为骨蒸潮热。常兼有颧赤盗汗，五心烦热等症，属阴虚证。因阴虚阳亢，午后、夜间卫阳由表逐渐入里，使体内偏亢的阳气更加亢盛而生内热，故午后、夜间出现低热。（4）身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，舌红绛，脉细数，属温病营分证。因入夜卫阳入里，体内正气得到增助，正邪斗争剧烈所致。
3.微热
发热不高，体温在38℃以下，或仅自觉发热者，谓之微热，亦称为低热。微热一般发热时间较长，病因复杂。临床常见的微热。主要有以下6种：（1）长期低热，烦劳则甚，兼倦怠神疲，少气乏力，自汗面白，脉虚弱，多属气虚发热。因气虚，清阳不升，郁而发热。（2）长期低热，兼颧赤盗汗、五心烦热等症，多属阴虚发热。因阴虚不能制阳，阳气偏亢而生内热所致。（3）长期低热兼口苦，厌食油腻，右胁下有触痛，苔黄腻，脉弦数，多属肝胆湿热（慢性胆道感染、慢性胆囊炎、慢性或迁延性肝炎）。因湿热蕴结肝胆，湿遏热伏所致。（4）长期低热，有尿频、尿急病史，兼腰痛，小腹不适，尿黄赤，苔黄腻或白腻。多属膀胱湿热、下焦湿热（膀胱炎、慢性肾盂肾炎）。因湿性黏腻，湿遏热伏，发热不畅所致。（5）低热，兼情志不舒，抑郁易怒，胁胀胸闷善太息，多汗，属气郁发热（自主神经功能紊乱）。因气郁化热引起。（6）小儿每于夏季气候炎热时，长期低热，兼有烦渴，多尿，无汗等症，每至秋凉自愈，属小儿夏季热。多因小儿气阴不足所致。
此外，恶性肿瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进、脑出血、心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、慢性波状热、热瘀蕴结心膜证（亚急性细菌性心内膜炎），支气管扩张，局限性肠炎，慢性乳蛾（慢性扁桃体炎）、脓耳（中耳炎）、鼻渊（鼻窦炎）、淋巴结炎、瘀热结滞证（前列腺炎）、盆腔热瘀蕴结证（慢性盆腔炎）及链球菌感染后状态等均可出现低热。某些西药，如卡托普利、二甲双胍、氯氮平等亦可出现发热的不良反应。临证时，应根据中医理论，辨证施治。【临床案例】
聂某，女，23岁，务农。因高热不退5天而住院。患者于五天前傍晚回家时，觉周身发冷，头痛，鼻塞。吃晚饭时，测体温为38.7℃，遂到当地医院就诊。医生诊断为感冒，给予口服复方大青叶片、对乙酰氨基酚片，并肌内注射柴胡注射液，无效。当夜体温达39.5℃。第二天早晨住院，采血化验，白细胞计数正常，淋巴细胞略高。诊断如前。给予红霉素、氯霉素、氢化可的松静脉滴注治疗。用药四天，患者头已不痛，但仍高热不退。每至下午4、5点钟，发热达39.5℃以上，烦渴，喜饮冷，且于住院当天下午出现左少腹痛，阵发性加剧。近三天来，又出现腹胀，逐渐加重，夜间难以入眠，遂请中医会诊。追问病史，患者自发病至今，5天来一直未大便。
当时查体：患者青年女性，急性病容，表情痛苦，咽稍充血，心肺（−），腹胀，肝脾未触及，左少腹疼痛拒按，按之结块累累，两手心汗出漉漉。舌红苔黄燥，舌中苔黑。双手脉滑数有力。脉症合参，诊断为阳明腑实证。拟通腹泻热，给予大承气汤加公英黄芩生地治之。服药一剂，于第二天早晨四时许，大便燥屎四块，用树枝压之不扁；六时许，又大便燥屎五块，硬度如前。患者顿觉腹痛大减，腹胀明显减轻，畅然入睡。早晨8时查房时，体温已降至37.7℃。效不更方，复进一剂，又排出大便若干，但较前大便已软，腹已不胀，体温降至36.9℃。遂于前方去芒硝减大黄，加白芍、玄参养阴润肠治之。服药6剂，诸症悉除。（四）寒热往来
病人自觉恶寒与发热交替发作，谓之寒热往来。寒热往来常见以下几种类型：
1.表证
外邪袭表，正邪交争所产生的证候，谓之表证。
病人自觉恶寒与发热交替发作，发无定时，常兼有头痛，鼻塞流涕，咽喉不适等症。因正邪交争于肌表，处于相持状态，互有胜负所致。
2.半表半里证
邪气既不在表，又未入里，正邪交争于表里之间所产生的证候，谓之半表半里证。半表半里证之寒热往来，常见以下两种类型：（1）寒热往来无规律：
病人自觉时冷时热，寒热交替发作而无定时，多见于伤寒少阳证或温病湿热阻遏膜原证。少阳与膜原皆属半表半里部位，正邪交争于此，正胜则热，邪胜则寒，寒热交作，发无定时。（2）寒热往来有规律：
病人恶寒战栗与高热交替发作，每日或两三日发作一次，发有定时。伴有剧烈头痛，渴欲饮冷，常大汗出而热退。多见于疟疾。因疟邪潜伏于半表半里的膜原部位，出与阳争则热，入与阴争则寒，故寒热交替发作，休作有时。
3.里证
病邪在里，脏腑气血受病所产生的证候，谓之里证。里证寒热往来常见以下三种类型：（1）湿热蕴肾证（急性肾盂肾炎）：
其发热以张弛热、稽留热为多见。但亦有寒热往来者，症见：先恶寒寒战，继而高热，大汗出而热退，经一日或数日后，又反复发作。常兼有腰酸痛，或钝痛，尿频、尿急、尿痛等。因湿性黏滞，湿遏热伏，正邪交争所致。（2）热入血室：
先发热汗出恶风，继而寒热往来，休作有时，月经中断。或伴谵语，胸胁或小腹胀满。因邪热内入血室，与血互结，阻滞气机，正邪交争，正胜则热，邪胜则寒，寒热如疟。（3）悬饮：
结核性渗出性胸膜炎属于中医悬饮的范畴，系痨虫（结核杆菌）为患。该病以患侧肋间饱满，胸闷，胸痛，咳唾转侧尤甚，伴有低热或不规则发热，盗汗为其主症。但亦有寒热往来者。症见：恶寒战栗与壮热交替发作，休作有时，大汗出而热退，如疟状。可伴有胸闷，胁痛，转侧尤甚等症。因饮停胸胁，阻滞气机，正邪交争所致。
另外，回归热亦出现寒热往来。但恶寒时间短，发热时间长，约经七日反复发作一次。由疫毒（回归热螺旋体）所致。【评述】
寒热往来之恶寒与发热交替发作是病人的主观感觉，而不是医生的客观检查。就医生的客观检查而言，寒热往来，应该是发热恶寒与发热交替发作而不是恶寒与发热交替发作。因为病人自觉恶寒时，体温已经升高，甚至高热。如疟疾，病人恶寒战栗时，体温可高达39℃以上，但病人只自觉寒冷而不感到发热。故此时不应该只言其恶寒，而应该言其发热恶寒。似较贴切。【临床案例】
1.陈某某，男，42岁，酒厂工人。因自觉身上一阵冷一阵热半天而来诊。
患者述：昨天晚上，下中班洗澡后，在回家的路上感到周身不适，头痛，鼻塞流涕。回家后，身上感到一阵发冷一阵发热，自认为感冒，服对乙酰氨基酚片，效果不显，故今晨来诊。病人在诉说病情时说，现在又开始发冷了，再待一会就会发热。当即测其体温，体温为37.8℃。
当时查体：患者中年男性，面色淡白，鼻流清涕，咽充血，舌淡红苔薄白、脉浮紧。
实验室检查：白细胞计数正常，淋巴细胞偏高。
因其恶寒无汗，头痛，鼻塞流清涕，苔薄白，脉浮紧，故诊断为风寒表证。拟解表散寒，给予柴葛解肌汤加减治之。处方如下：
柴胡20g，葛根20g，川羌活10g，紫苏叶10g，川芎15g，蝉蜕10g，荆芥10g，白芷10g，生甘草6g。1日1剂，早晚分服。
患者服药三剂，病愈。
患者发热恶寒与发热交替出现，但头痛，鼻塞流涕，无汗，脉浮紧，仍为寒邪在表之症，故诊断为风寒表证。
2.黄某某，男，25岁，小学教师。因恶寒战栗与高热反复交替发作5天来诊。
患者述：7天前，中午12点40分突然浑身寒冷，寒战，约一个多小时，寒战恶寒消失，继之高热，体温达39.8℃，经过两个多小时，大汗出而热退。如此按时发作两天。当地医生诊断为疟疾，给予氯喹与伯氨喹，进行3日疗法，无效，发作如故，遂来诊。
当时查体：T 37.2℃，两肺呼吸音较粗，无干性和湿性啰音，心（−），左侧胸部第四肋以下叩诊为实音，呼吸音消失。周围血象化验：9白细胞计数5.6 × 10/L，中性粒细胞0.56，淋巴细胞0.44，红细胞沉降率37mm/h。X线检查示左侧胸部第四肋以下呈大片致密阴影。西医诊断：结核性渗出性胸膜炎；中医诊断：悬饮。治疗：除用西药链霉素、异烟肼，配合维生素B常规抗结核治疗外，服中药控涎丹加6减：大戟1.5g（醋炒），甘遂1.5g（醋炒），黄芩15g，黄连10g，半夏10g，瓜蒌皮15g，川芎15g，皂刺15g，炮山甲10g，白芥子10g。水煎服。1日1剂。患者用药两天，寒热症状消失。用药5天，X线复查，胸水完全消失，肋膈角清晰，遂停用中药，嘱其继续用抗结核药治疗，半年后复查。
青少年患渗出性胸膜炎，80%以上系结核杆菌所致。结核杆菌，中医谓之痨虫。痨虫所致的发热，中医认为是阴虚发热，以低热和不规则发热为多见。但亦有高热者，如急性粟粒性肺结核可突发高热达40℃以上，本病例，寒热如症，体温亦在39.8℃。故不可一概认为阴虚发热皆是低热。
3.朱某某之妻，年32岁，病伤寒已五日矣。1945年1月11日延余诊治。六脉弦大而数，舌苔厚而燥，乍冷乍热，大便秘结，口渴而苦，夜烦难以入寐。据朱述其病因，系于五天前携小儿到大明湖溜冰，突觉寒气逼人。此时正值经期，越一日经遂止而浊带下注，恶寒发热头痛，自服犀羚解毒丸数日不效，致病情发展至此，卧床不起。根据其脉弦，苔厚，便秘等症状表现，颇似阳明腑实证，但据《伤寒论》“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，法宜和解，禁忌攻下。遂拟小柴胡汤加凉血活血润下之品，一剂寒热退而大便通，胃思纳谷，夜能入寐。12日复诊，脉和苔退，惟感低热，口干，头目眩晕，心烦，小便短黄，乃余热未尽，热邪伤津，又拟益阴清热疏利之剂，两进旋愈。
第一方：北柴胡12g，酒黄芩9g，清半夏9g，党参9g，生地12g，丹参9g，瓜蒌仁9g，火麻仁12g，生甘草3g，生姜2片，大枣3枚。
第二方：青蒿9g，生地12g，玄参9g，麦冬9g，天花粉9g，柴胡4.5g，山栀9g，淡竹叶6g，生甘草3g。
按：本例正值经期，感受风寒，越一日而月经停止，浊带下注，是由热邪乘虚陷入血室，与血相搏，所以表现发作有时的寒热，与初感病在太阳之恶寒发热不同。病由恶寒发热而转为乍冷乍热，其原因由于血结。此时虽表邪内陷，但正气仍欲驱邪外出，所以表现如疟状的寒热……本证和少阳证虽同用小柴胡汤，但目的则有所不同。在彼则专以和解少阳之枢；此则在表以除如疟之寒热，在里以散血室之邪热。这是两者不同之处。（选自《周凤梧耕耘录》）【常见错误分析】
寒热往来是“发热时不恶寒，恶寒时不发热”，此说不妥。寒热往来之恶寒与发热交替出现，只是病人的主观感觉，而不是医生的客观检查。恶寒是发热的伴随症状，出现在发热的基础上。恶寒时，机体已经开始发热，即发热恶寒。故寒热往来，皆是恶寒时已发热，发热时不恶寒。因而寒热往来的实质应该是发热恶寒与发热交替发作。二、问汗
汗系阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。故《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗。”
正常汗出有滋润皮肤、调和营卫、调节体温、保持体温相对恒定的作用。在气候炎热，衣被过厚，剧烈活动，情绪激动，或进食辛辣等情况下汗出，属于生理现象。
若不该汗出时而汗出，该汗出时而无汗，或仅身体的某一局部出汗，均属于病理现象。了解病人汗出的异常情况，对于判断病邪的性质、机体阴阳气血津液的盛衰和玄府的通塞状况有着重要的意义。
汗出异常可见于以下几种情况：（一）表证汗出异常
表证汗出异常有无汗与有汗之分。
1.无汗
常兼有发热自觉恶寒重，脉浮紧等症。属风寒表证。因寒性收引，寒邪袭表致腠理致密，玄府闭塞使然。
2.有汗
若兼发热恶风，脉浮缓者，属伤风表证。因风性开泄，风邪袭表，使肌腠疏松，玄府不能密闭所致。若兼发热微恶寒，头痛咽痛，脉浮数者，属风热表证。因热性升散，风热袭表，玄府不能密闭使然。若兼肢体困重，关节酸痛而游走不定，发热恶寒，苔白腻者，属风湿表证。因湿性黏腻，风湿袭表，湿滞气机，致卫气开合失司，故汗出。若兼发热重恶寒轻，头胀，胸闷呕恶，苔黄腻者，属暑湿表证。因暑邪夹湿犯表，湿滞气机，卫气开合失司，玄府不能密闭使然。（二）里证汗出的异常
有无汗与有汗之分。
1.无汗
里证无汗多因津血亏虚，化汗乏源或阳气亏虚，无力化汗，或玄府功能障碍所致。
2.有汗
里证汗出主要有两大类：里热证、里虚证。
里热证之汗出，多因里热炽盛，迫津外泄，或湿热郁蒸，蒸津外出所致。常见病因有伤暑、中暑、暑热内侵；湿热入里、风热内传、寒邪入里化热、疫毒内侵，致热炽于里；或肝郁化火、食积化热、嗜酒、过食辛辣，化热生火等。
里虚证之汗出，多因阳虚、气虚，失于固密，肌表不固，玄府不能密闭，或阴虚、血虚，虚热内扰，迫津外泄所致。常见病因为久病劳损、先天不足、房劳过度、热病耗气伤阴及外伤、产伤失血耗液等。
此外，阴虚肝郁火盛（甲状腺功能亢进）、低血糖、佝偻病、癌瘤等可多汗；某些药物，如苯磺酸氨氯地平、氯氮平等的不良反应亦可多汗。临证时，应根据中医理论进行辨治。（三）特殊汗出
特殊汗出见于里证。因其汗出的性状各有特点，故列专项论述。
1.自汗
醒时经常汗出，活动尤甚，谓之自汗。多见于阳虚证和气虚证。因阳气亏虚，卫外不固，肌表失于固密所致。
2.盗汗
睡则汗出，醒则汗止，谓之盗汗。多见于阴虚证。因阴虚阳亢而生内热，入睡则卫阳由表入里，加重内热，迫津外泄，且卫阳入里，肌表失于固密，故汗出；醒后，卫阳由里出表，内热减轻，肌表又得以固密，因而汗止。
3.战汗
病人先恶寒战栗而后汗出，谓之战汗。因邪盛正馁，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧烈斗争所致。常见于伤寒和温病正邪剧争阶段，是疾病发展的转折点。若战汗之后，汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈；若战汗之后，汗出而热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。
4.绝汗
即亡阳、亡阴之汗。亡阳与亡阴系危重证候，故其汗出，谓之绝汗，又称为脱汗。
亡阳之汗，冷汗淋漓，兼面色苍白，四肢厥冷，脉浮数无力或脉微欲绝。系阳的功能衰竭，玄府失司而弛张，津液外泄所致。
亡阴之汗，汗热而黏，兼面色潮红，手足温，肌肤热，脉细数疾，按之无力。系阴的功能衰竭，无以制阳，阳热迫津外泄所致。
5.冷汗
所出之汗有凉的感觉，谓之冷汗。多因阳虚、惊吓或剧烈疼痛所致。另外，亡阳之汗亦属于冷汗。
6.热汗
所出之汗有热的感觉，谓之热汗。多因里热郁蒸所致。另外，亡阴之汗亦属于热汗。
7.黄汗
汗出沾衣，色如黄柏汁，谓之黄汗。多因风湿热交蒸所致。（四）局部汗出
身体的某一部位汗出，谓之局部汗出。临床常见的局部汗出，主要有以下几种：
1.头汗
汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多，谓之头汗，又称之为但头汗出。头汗出主要由上焦郁热、中焦湿热和虚阳上越所致。头汗出兼有面赤烦渴，舌尖红，脉数者，由上焦郁热，循经上炎所致。头汗出兼有头身困重，身热脘闷，苔黄腻者，系中焦湿热郁蒸所致。危重病人头汗出兼有面色苍白，胸高气喘，肢冷，脉数疾无力或脉微者，系久病精气衰竭，虚阳上越，津随阳泄所致。
另外，饮酒、进食辛辣热汤，使阳气亢旺，热蒸于头，亦可出现头汗，属生理现象，不可以疾病论之。
2.半身汗
病人仅一侧身体出汗，谓之半身汗。或左侧，或右侧，或上半身，或下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身多系病变的部位或病变的反映所在。半身汗多因风痰、痰瘀、瘀血、风寒等邪阻滞身体一侧经络，气血不能周流所致。常见于中风、截瘫和痿病病人。
3.手足心汗
手足心汗出，谓之手足心汗。正常人手足心微汗出，为生理现象。若手足心汗出量多，则为病理现象。多因阳明燥热内结，热迫津泄；阴经郁热外蒸，津液外泄；湿热性质的疫毒郁蒸，津液外泄；脾虚运化失常，津液旁达四肢所致。手足心汗出量多，亦有因先天禀赋所致者，多与遗传有关。
4.心胸汗
心胸部汗出或汗出过多，谓之心胸汗。多见于虚证。若兼心悸心烦，腰酸失眠，五心烦热，遗精梦交者，为心肾不交；兼心悸失眠，萎黄眩晕，腹胀便溏者，为心脾两虚；兼心悸心烦易怒，多食消瘦，手颤，五心烦热，颈前结喉处起肿块，随吞咽上下移动者，为阴虚肝郁火盛（甲状腺功能亢进）。
5.阴汗
外生殖器及其周围汗出，谓之阴汗。多因肝经湿热下注或下焦湿热郁蒸所致。【评述】
关于自汗与盗汗 各种教材所述，泾渭分明，阳虚自汗，阴虚盗汗。实则非然。盖阳虚，肌表不固，因而自汗；入睡卫阳由表入里，肌表之阳更虚，肌表更加不固，故亦可致盗汗。所以临证时，不可拘泥于阳虚自汗、阴虚盗汗之说，应全面分析病情，才能做出正确的诊断。【临床案例】
1.李某某，女，25岁，务农。因发热恶寒，头痛，左侧颜面发紧，无汗四天来诊。
患者述：自己现在是产后33天。分娩时流血较多，乏力多汗。4天前傍晚，到院子里收尿布，被东北风所袭，当时自觉身上发冷、头皮及左侧面部发紧，回屋不久，即感头痛，鼻塞流涕，发热恶寒，以鼻为界限，右侧面部汗出如旧，而左侧颜面却干燥无汗。当地医生诊断为感冒，风寒表证。给予对乙酰氨基酚片和中药荆防败毒散治疗三天，无效。头痛寒热如故，且服药后，右侧面部汗出较前更多而左侧面部仍然无汗，遂来诊。
当时查体：T 38.8℃，患者面色苍白，右侧面部湿润，左侧面部干燥，口唇淡白，舌质淡白苔薄白，脉数无力。思其分娩时出血较多，气血亏虚，遂诊断为气血虚感冒；风寒表证。拟益气养血，解表散寒。给予八珍汤加黄芪、荆芥、苏叶、柴胡、羌活、防风治之。患者服药三剂，体温降至37.6℃，头痛大减，左侧面部微微汗出。前方去羌活，复3剂，体温正常，头已不痛，面部左右两侧汗出均匀。
对该病，前医忽视了患者系产后感冒，只用荆防败毒散治之，未加扶正之品。患者在分娩时流血较多，气血两虚，正气不足，无力祛邪外出，故患者服药后右侧面部汗出增多而左侧颜面仍然无汗，头痛、寒热如故。对该病，应当扶正祛邪。故以八珍汤为主，佐以解表散寒之品治之而奏效。
2.陈某某，女，64岁，退休工人。因自觉午后发热，出汗半个月来诊。
患者述：半个月来，每至下午1点多钟，觉浑身燥热，心烦口苦，手脚出火，而大汗出，面部发热汗出尤甚。夜间睡眠后亦汗出，但汗出量减少，大便稍干，1日1次，小便稍黄。有高血压病史，但无自觉症状。在某市级医院诊断为原发性高血压病，自主神经功能紊乱。用西药硝苯地平、谷维素等治疗，血压控制在140～130/92～84mmHg，但午后发热汗出如故，遂来诊。
当时查体：T 37.1℃，BP 138/90mmHg。患者身体肥胖，面红赤，头面部出汗不止，不断拂拭。舌红而胖大，苔白干，脉弦数。因高血压多为肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢所致，且患者每至午后热甚汗出，故诊断为阴虚阳亢证，给予知柏地黄丸加生龙骨、生牡蛎、麻黄根、浮小麦、炙龟板治疗，服药7剂，无效，每至午后，发热汗出如故。二诊重新分析、辨证。患者虽午后发热汗出，但入睡汗出减轻，面红赤而非颧赤，脉弦数而不细，虽大便不甚干，但口苦心烦，此为实火，而非虚火。且患者患高血压病20余年，而午后面赤汗出仅发病半个月，故与高血压病应是两种疾病，没有内在的必然联系。遂修改诊断为肝火上炎证。拟清肝泻火，以龙胆泻肝汤加黄连、煅龙骨、煅牡蛎和羚羊角粉治之。服药3剂，诸症减轻，效不更方，续服药10剂，发热汗出止。三、问疼痛
疼痛是临床上最常见的症状之一，人体的各个部位均可以发生。疼痛有虚实之分。实性疼痛多因外感疫疠或六淫之邪、瘀血、痰浊、气滞，食积、结石、虫积等阻滞脏腑经脉，气血运行障碍引起，即所谓“不通则痛”。虚性疼痛多因精血亏虚、阳气不足，脏腑经脉失养引起，即所谓“不荣则痛”。
问疼痛，应当注意询问疼痛的性质、部位、程度、时间及兼症等。（一）问疼痛的性质
由于引起疼痛的病因、病机不同，疼痛的性质亦异。临床常见疼痛的性质主要有以下十二种：
1.胀痛
疼痛兼有胀满的感觉，谓之胀痛。胸、胁、脘、腹胀痛，多系气滞为患。头目胀痛或后头连项胀痛，可由肝阳上亢或肝火上炎，使气血壅滞脑窍所致。脘腹胀痛，除肝气郁结，木不疏土及实邪阻滞胃肠，致胃肠气滞者外，亦可见于虚证。虚性脘腹胀痛具备喜暖喜按，按之则舒的特点。多系脾胃气虚，运化和降无力，使脘腹气滞所致，即所谓“虚以致滞”使然。
2.刺痛
疼痛如针刺，谓之刺痛。为瘀血致病的特点。机体局部刺痛，多由瘀血阻滞，血行不畅或不通所致。
3.绞痛
痛势剧烈，如刀绞割，谓之绞痛。多因疫毒蕴阻气机、寒邪凝滞气机、有形实邪阻闭气机或腹中管腔组织阻滞、扭转，阻闭气机所致。如稻瘟病（钩端螺旋体病）腓肠肌疼痛剧烈，如刀绞割，寒战、高热、出血，系疫毒蕴结，阻滞腓肠肌，致其气机闭阻使然；肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转等，腹中出现绞痛，系管腔组织扭转，闭阻气机所致；结石、蛔虫阻滞胆道，引起胆绞痛，系有形实邪阻闭气机所致；寒邪犯胃，胃脘绞痛，系寒凝气机使然；真心痛，系瘀血急骤闭阻心脉所致。
4.冷痛
疼痛兼有冷感而喜暖，谓之冷痛。冷痛有虚实之分。寒邪阻滞脏腑经脉所致者，为实证；阳气亏虚，脏腑经脉失于温煦所致者，为虚证。
5.灼痛
疼痛兼有灼热的感觉而喜凉，谓之灼痛。灼痛有虚实之分。火热之邪流窜经络所致者，为实证；阴虚火旺，虚火灼络所致者，为虚证。
6.重痛
疼痛兼有沉重的感觉，谓之重痛。多由湿邪困阻气机所致。因湿性重浊黏滞，故湿邪阻滞经络，气机不畅，则使人疼痛而兼有沉重的感觉。但头重痛，亦可由肝阳上亢，气血上壅所致。
7.酸痛
疼痛兼有酸软的感觉，谓之酸痛。酸痛有虚实之分。实性酸痛多因风寒、风湿、湿热、疫毒阻滞肌肉关节，气血运行不畅所致。虚性酸痛多因久病气血亏虚，肌肉失养；肾虚，肾府失养引起。无论何种原因导致机体高热，在高热过程中及高热之后，都会出现周身肌肉酸痛。此系热伤气阴，机体肌肉组织失养所致。另外剧烈运动，肌肉疲劳亦常引起酸痛。
8.空痛
疼痛兼有空虚的感觉，谓之空痛。多因气血亏虚，或阴精不足，脏腑经脉失养所致。
9.隐痛
疼痛不剧烈，可以忍耐，但绵绵不休，谓之隐痛。多因阳气精血不足，脏腑经脉失养所致。但某些实性疼痛初起，亦常出现隐痛，随时间推移，而逐渐加重。如脑瘤初起之头痛，风热所致的目赤肿痛等皆可出现此类病变反应。故新病隐痛，不可遽断为虚证。
10.走窜痛
疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛，谓之走窜痛。见于胸胁脘腹者，多系气滞为患；见于四肢关节者，多因风寒湿邪侵犯四肢关节，风邪偏胜所致。
11.固定痛
疼痛部位固定不移，谓之固定痛。固定痛是临床上最常见的疼痛类型，有虚实之分。实证多因外感六淫及疫毒、寒邪、郁火、寒湿、湿热及瘀血、痰饮等阻滞脏腑经脉所致。虚证多因阳气亏虚，失于温养，或阴虚火旺，虚火灼络所致。如胃阳虚之胃脘痛，肺痨（肺结核）之胸痛等皆属虚证；寒邪犯胃之胃脘冷痛，热邪壅肺之胸痛等均属实证。
12.掣痛
抽掣牵引作痛，由一处放射到他处或连及他处，谓之掣痛。多因经脉失养或阻滞；筋脉失养或阻滞所致。如瘀血所致的心脉痹阻证（冠心病心绞痛），疼痛由心前区沿手少阴经放射到左手小指，系瘀血阻滞手少阴心经所致。肝主筋，肝血虚，筋脉失养或外伤损伤筋脉均会引起筋脉抽掣作痛。【评述】
一般而言，不同的病因应该引起不同性质的疼痛。但在疾病过程中，亦不尽然。如瘀血积滞，脉络不通，多引起刺痛。但瘀血积滞形成的癥积（肝硬化，肝癌等）亦有不痛者，亦有隐痛、胀痛、钝痛者，不可因其并非刺痛而否定其为瘀血。阳气虚失于温养所致的疼痛，如胃阳虚证（胃十二指肠球部溃疡），喜暖喜按而已，而无明显的凉感；阴虚火旺所致的疼痛，如肺阴虚证（肺结核），多是局部隐痛而无灼热的感觉。隐痛未必虚，如脑瘤初起多隐痛，则系癥积所致；胀痛未必实，如脾胃气虚，脘腹胀痛系气虚引起。酸痛有虚有实，需根据其病史与兼症全面分析之，不可简单地以湿邪或肾虚论之。【常见错误分析】
固定痛，“若胸胁脘腹等处固定作痛，多是瘀血为患；若四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热阻滞或热壅血瘀所致”，这一论述忽略了虚性疼痛。因而没有对固定痛的病因做出较全面的概括。就临床而言，绝大多数疼痛都是固定痛。寒热虚实均可见之。（二）问疼痛的部位
机体的各个部位都与相关的脏腑经络有着密切的联系。通过询问疼痛的部位，可以了解脏腑经络的病变。兹就机体各个部位的疼痛分述如下：
1.头痛
头的某一部位或整个头部疼痛，皆谓之头痛。手足三阳经均直接循行于头部。阳明经行于头前，故前额及眉棱骨痛，病在阳明经；少阳经行于头两侧，头两侧痛，病在少阳经；太阳经行于头后，故后头连项痛，病在太阳经；足厥阴经连目系上达巅顶，故巅顶痛，病在厥阴经。
头痛有虚实之分。凡外感疫毒或六淫之邪，以及瘀血、痰浊、肝火、亢阳、癥积、寄生虫等阻滞或上扰脑窍所致者，多为实证；凡阴精气血亏虚，脑窍失养所致者，多为虚证。
另外，疟疾、中毒、痨虫犯脑（结核性脑膜炎）、热毒酿脓（脑脓肿）及某些西药的不良反应等均可引起头痛。某些耳、目、鼻的病变亦可引起头痛。故临床上应根据病史、兼症及头痛的性质，以辨别头痛的原因。
2.胸痛
胸部的某一部位疼痛，谓之胸痛。胸位上焦，为心肺所居，故胸痛多与心肺及胸壁病变有关。临床应根据胸痛的部位、性质及兼症做出诊断。
胸骨后或心前区憋闷作痛，时作时止者，多因瘀血、痰浊等邪阻滞心脉所致。常见于胸痹（冠心病）等病。
胸痛剧烈，面色青灰，手足青至节，冷汗出或心前区疼痛虽不甚剧烈，但胸闷烦躁，冷汗出而吐泻者，多因心脉急骤闭塞不通所致，常见于真心痛（急性心肌梗死）。
胸痛，局限于胸骨下或心前区，左侧卧位或深呼吸时加重，发绀，咳嗽，心悸，呼吸困难，发热汗出者，多因热邪或湿热夹饮邪蕴结心包所致。常见于饮停心包证（化脓性心包炎、急性非特异性心包炎等）。
心前区隐痛，心悸胸闷乏力，出现于感冒之后者，多因热毒或湿热蕴心，耗气伤阴所致。常见于热毒蕴心证、湿热蕴心证（病毒性心肌炎）等。
胸痛，壮热面赤，咳喘气粗者，多因热邪壅肺，肺络不利所致。常见于热邪壅肺证（大叶性肺炎等）。
胸痛，壮热、咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热蕴肺，热壅血瘀所致。常见于肺痈等病。
胸痛，咳嗽阵作，咯血，情志抑郁，急躁易怒者，多因肝郁化火，木火刑金所致。常见于肝火犯肺证（气管炎合并情志所伤者）。
胸痛，干咳少痰，颧赤盗汗，五心烦热，午后潮热者，多因肺阴虚，虚火灼络所致。常见于肺痨（肺结核）。
胸胀痛走窜，太息易怒，脉弦者，多因气滞所致。常见于肝气郁结证。
胸刺痛，局部青紫起肿块者，多因外伤，瘀血阻滞局部血络所致。常见于血瘀证。
胸肋软骨局部高突剧痛，皮色不变，多因痰瘀结滞，脉络不通所致。常见于痰瘀互结证（肋软骨炎）等。
此外，肺栓塞、气胸、肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、食管炎、纵隔炎、膈疝、心脏神经官能症、胸部痈疖、骨折等皆可导致胸痛。临证时，应根据中医理论进行辨析。
3.胁痛
一侧或两侧胁部疼痛，谓之胁痛。两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，故胁痛多见于肝胆疾患。
胁胀痛，太息易怒者，多因肝气郁结所致。常见于肝气郁结证。
胁胀痛或隐痛，身目发黄者，多因肝胆湿热所致。常见于湿热蕴肝证（黄疸性肝炎）、湿热蕴胆证（胆囊炎、胆石症）及肝部癥积（肝癌）等病。
胁灼痛，口苦咽干，尿赤便秘者，多因肝火炽盛，火灼肝经所致。常见于肝火炽盛证。
胁痛，触按尤甚，寒战高热，呈弛张型，大量汗出者，由肝脏热壅血瘀所致，常见于肝痈。
胁肋隐痛或隐隐灼痛，颧赤盗汗潮热者，多因肝阴虚，虚火熏灼，肝络不利所致。常见于肝阴虚证。
胁痛，咳唾转侧尤甚，肋间饱满者，多因饮停胸胁所致。常见于悬饮（渗出性胸膜炎）等病。
另外，胸侧壁病变，如缠腰火丹（带状疱疹）、肋骨骨折、胸侧壁外伤挫闪等亦可引起胁痛。临证时应注意辨析。
4.胃脘痛
胃脘位于上腹部，故胃脘痛主要表现为上腹部疼痛。
胃脘冷痛剧烈、喜暖拒按，有受寒饮冷史者，多因寒邪犯胃，凝滞气机所致。常见于寒邪犯胃证（急性胃炎）。
胃脘灼痛，嘈杂吞酸者，多因胃火炽盛，火灼胃脘，胃络不利所致。常见于胃热（火）证（急性胃炎）。
胃脘胀痛，嗳气频作，嗳气、矢气则舒者，多因胃脘气滞所致。常见于肝胃不和证（胃炎）等病。
胃脘胀痛，嗳腐食臭，呕吐酸腐者，多因食滞胃脘，阻滞气机所致。常见于食滞胃脘证（伤食）等。
胃脘刺痛，固定不移者，多因血瘀胃脘，胃络不利所致。常见于胃脘血瘀证（急性胃炎，或慢性胃炎急性发作者）。
胃脘隐痛，或隐隐灼痛，饥不欲食，干呕呃逆者，多因胃阴虚，虚火扰胃，胃络不利所致。常见于胃阴虚证（萎缩性胃炎等）。
胃脘隐痛，喜暖喜按，进食痛减者，多因胃之阳气亏虚，胃脘失于温养所致。常见于胃阳虚证、胃气虚证（胃十二指肠球部溃疡、浅表性胃炎等）。
若胃脘剧痛暴作，拒按，出现板状腹、压痛及反跳痛者，多因胃穿孔所致。
中老年人胃脘痛，疼痛失去规律性，痛无休止，大便潜血持续阳性，形体明显消瘦者，应考虑胃癌的可能性。
空腹大量食柿或软枣之后，胃脘痛不止者，应考虑胃柿石的可能。
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