作者：万海同
出版社：中国中医药出版社
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中西医结合脑血管病临床与科研方法试读：
前言
脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指各种病因致使脑血管发生病变，从而引起的一组脑部疾病。脑血管疾病是世界范围的常见病和多发病，具有很高的致残率和死亡率，它与心脏病、恶性肿瘤构成了多数国家的三大致死疾病，在我国居民因疾病导致的死亡中居第一位。临床上CVD以中、老年患者多见，近年来青年人也有多发倾向。防治脑血管疾病已成为国内外医学界关注的重要课题，中西医结合防治脑血管疾病取得了良好效果。
目前，对脑血管疾病的研究还需采用辨病与辨证相结合的思路与方法，多方位、系统化地研究中西医结合防治脑血管病的内涵性及其相关性，深入探讨中西医结合防治脑血管疾病的作用机理，便于脑血管疾病的临床诊治与科学研究。本书共分三篇：临床实践篇，根据临床实际，采用辨病辨证相结合的方法，论述脑血管病以及脑血管病相关疾病的西医和中医诊断、中西医病因病机、治疗、预防措施等。主要疾病包括急性脑血管病和慢性脑血管病，如脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血、蛛网膜下腔出血、帕金森病、癫痫、痴呆、血管性痴呆、小儿脑瘫、高脂血症、原发性高血压、脑动脉硬化、脑外伤后遗症、糖尿病并发脑血管病变。实验方法篇，讨论脑血管病的模型实验方法，并注重经典方法的介绍与应用。包括实验操作规程，脑血管病动物模型，细胞实验操作规程，离体组织实验操作规程。现代研究篇，讨论中西医结合防治脑血管病的现代研究进展，并对新的学术创新理论，如脑心同治理论、气阴两虚致瘀理论进行了分析探讨。
本书以中西医结合脑血管病的临床与实验研究为主要内容，一是有助于促进脑血管病防治与研究的深入；二是较为系统、完整地分析探讨了中西医结合防治脑血管病的理论与实践，从而全面地掌握防治规律和科学研究方法；三是注重实践，有助于丰富中医脑血管病防治理论，加强科研，促进中西医结合防治脑血管疾病的学术研究进展；四是重视脑血管病的现代研究进展，对近年来中西医结合脑血管疾病的临床治疗与研究新技术做了深入分析和论述；五是关注心脑血管疾病防治知识的普及与应用。
本书适用于中医药学、西医学及相关专业的本科生、研究生、教师、科研人员、临床医师阅读。
在本书的编写过程中，得到了相关临床医师和老师们的支持，国内外多名专家、学者、临床医师、科研工作者均提出了宝贵意见；本学科多名研究生进行了大量的资料整理工作；参考了国内外同行、专家和学者的科研成果与论著；受到国家自然科学基金项目、浙江省自然科学基金项目、浙江省卫生高层次创新人才培养工程项目、浙江省中医药管理局重点学科的资助。值此书稿付梓之际，谨向诸位良师、同仁、资助单位表示真诚感谢。
限于学识水平，书中如存有不妥之处，竭诚希望读者提出宝贵意见和建议，以便再版时修订提高。万海同2015年3月临床实践篇
脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指各种病因致使脑血管发生病变，从而引起脑部病变的一组疾病。临床上常分为两种，即急性脑血管病和慢性脑血管病。急性脑血管病又称脑卒中（stroke），同时又称中风或脑血管意外（cerebrovascular accident），是一组以急性起病，迅速出现局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。急性脑血管病按其病理性质常可分为缺血性和出血性两大类，急性缺血性脑血管病包括脑梗死（脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗死等）、短暂性脑缺血发作等；急性出血性脑血管病常见有脑出血、蛛网膜下腔出血等。慢性脑血管病发病隐匿，逐渐形成，如脑动脉硬化症、血管性疾病等，患者对其治疗常重视不够。临床上以急性发病居多，多为中、老年患者，近年来青年人也有多发倾向，临床主要表现为半身不遂、言语障碍、口眼歪斜、神志异常等。第一章总 论第一节 脑血管疾病概述
脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指各种病因致使脑血管发生病变，从而引起脑部病变的一组疾病。临床上常分为两种，即急性脑血管病和慢性脑血管病。急性脑血管病又称脑卒中（stroke），同时又称中风或脑血管意外（cerebrovascular accident），是一组以急性起病，迅速出现局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病。急性脑血管病按其病理性质常可分为缺血性和出血性两大类，急性缺血性脑血管病常见的疾病包括脑梗死（脑血栓、脑栓塞、腔隙性梗死等）、短暂性脑缺血发作等；急性出血性脑血管病常见有脑出血、蛛网膜下腔出血等。慢性脑血管病发病隐匿，逐渐形成，如脑动脉硬化症、血管性疾病等，患者对其治疗常重视不够。临床上以急性发病居多，多为中、老年患者，近年来青年人也有多发倾向，临床主要表现为半身不遂、言语障碍、口眼㖞斜、神志异常等。
脑血管疾病（CVD）是一种世界范围的常见病和多发病，多数脑血管疾病具有“发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高，并发症多”即“四高一多”的特点，它与心脏病、恶性肿瘤共同构成多数国家的三大致死性疾病。脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯和气候等多种因素有关，男性多于女性。在我国，脑卒中的发病率总体呈北高南低，东部沿海高于西部高原的发病趋势。
我国属于脑卒中高发国家，发病率逐年上升，并有发病年龄提前的趋势。脑血管病已成为导致我国居民死亡的首位疾病。随着我国老龄化社会的快速进展，由脑卒中造成的死亡率仍将不断攀升。
如脑卒中（stroke）的发生率与死亡率位居各类疾病前三位，致残率与复发率高，给社会带来沉重的负担。
我国脑卒中患者出院后第一年的复发率是30％，第五年的复发率高达59％，
2008年国家卫生部公布的第三次全国死因调查结果显示，因脑血管病死亡人数已占死亡总数的22.45％。目前中国每年脑卒中新发病250万例，而每年死于脑卒中约有150万人，存活者中有3/4留有不同程度的残疾，脑卒中导致人群寿命平均缩短12年。可见，防治脑卒中刻不容缓！
防治脑血管疾病已成为国内外医学界关注的重要课题，目前，中西医结合防治脑血管疾病的方法已取得了良好效果。第二节 脑的血液供应
脑的重要供血动脉系统包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统（图1-1-1）。图1-1-1 脑部动脉分布图
一、脑的动脉系统（一）颈内动脉系统（前循环）
颈内动脉起自颈总动脉，沿咽侧壁上升至颅底，穿行颈动脉管至海绵窦，再进入蛛网膜下腔。入颅后依次分为眼动脉（主要供应眼部血液）、脉络前动脉（供应纹状体、海马、外侧膝状体、大脑脚、乳头体和灰结节等）、后交通动脉（与椎-基底动脉系统连接组成Willis环）、大脑前动脉和大脑中动脉，供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶及基底节）的血液。
大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，供应大脑半球背外侧面的2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶，内囊膝部和后肢前2/3，壳核、苍白球、尾状核。主要的分支有眶额动脉，中央沟、中央沟前及中央沟后动脉，角回动脉，颞后动脉等皮质支和深穿支。
其中大脑前动脉是颈内动脉的终支，在视交叉上方折入大脑纵裂，在大脑半球内侧面延伸，分皮层支和深穿支，主要有眶前动脉、眶后动脉、额极动脉、额叶内侧动脉、胼周动脉、胼缘动脉等皮质支和深穿支；左、右大脑前动脉之间有前交通动脉相连。大脑前动脉皮质支主要供应大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质，深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部、尾状核、豆状核前部等。（二）椎—基底动脉系统（后循环）
两侧椎动脉均由锁骨下动脉的根部上后方发出，在第6至第1颈椎横突孔内穿行上升，经枕骨大孔入颅后在脑桥下缘汇合成为基底动脉。椎动脉分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延脑动脉、小脑后下动脉；基底动脉的分支有小脑前下动脉、桥脑支、内听动脉、小脑上动脉和大脑后动脉；大脑后动脉是基底动脉终末支，基底动脉的末端行至中脑处分成左右两条大脑后动脉，其分支有皮质支（颞下动脉、距状裂动脉和顶枕动脉）、深穿支（丘脑穿通动脉、丘脑膝状体动脉和中脑支）、后脉络膜动脉。该系统供应大脑半球的后2/5部分，即枕叶及颞叶的基底面、枕叶的内侧及丘脑、脑干和小脑等的血液。
脑动脉壁较薄，中膜和外膜均较相同管径的颅外动脉壁薄。两侧大脑前动脉之间由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉，几组吻合支形成丰富的侧支循环，其中构成重要的脑底动脉环（Willis环）。它通过前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通；颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉沟通，在脑底部形成环状吻合。颈内动脉尚可通过与颈外动脉分支间的侧支循环（如颈内动脉的眼动脉与颈外动脉的面、上颌、颞浅和脑膜中动脉末梢支吻合，颈外动脉的脑膜中动脉与大脑前、中、后动脉的软脑膜动脉间吻合）、椎动脉、锁骨下动脉与颈外动脉间的侧支循环，大脑前、中、后动脉末梢分支间等互相吻合。当某些动脉发生闭塞时，这些吻合支亦可提供一定程度的侧支循环。脑深部的穿动脉（中央支）虽然也有吻合支，但都是直径100μm以下的细支，当深部动脉闭塞时（尤其是急性闭塞），这些吻合支难以发挥足够的侧支供血作用。颈内动脉均有脑血流的调节及代偿作用，但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差。
颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉之间在脑底部形成环状吻合，使两侧大脑半球及一侧大脑半球的前、后部分有充分的侧支循环，可调节平衡颈内动脉系统与椎-基底动脉系统两大供血系统之间及大脑两半球之间的血液供应，同时当颅内某处血管狭窄或闭塞时形成的侧支循环都极为重要，具有脑血流供应的调节和代偿作用。
二、脑的静脉系统
由脑静脉和静脉窦组成。脑部的静脉可分为浅、深两组。大脑浅静脉分为三组，即大脑上静脉、大脑中静脉及大脑下静脉：大脑上静脉汇集大脑皮质的大部分血流注入上矢状窦；大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近的血液注入海绵窦；大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部和底部的血液注入海绵窦和大脑静脉。这些静脉汇集大脑半球的静脉血液流入上矢状窦、海绵窦及横窦。大脑深静脉主要为大脑大静脉（Galen静脉），它位于胼胝体后部之下，包括大脑内静脉和基底静脉两部分。前者由丘脑纹状体静脉、透明隔静脉、丘脑上静脉和侧脑室静脉组成，后者由大脑前静脉、大脑中静脉和下纹状体静脉组成。大脑大静脉接受大脑半球白质、基底节、间脑及脑室脉络丛等处静脉的血液流入直窦，下矢状窦亦接受大脑镰静脉而注入直窦。深、浅两组静脉的血液均经乙状窦由颈内静脉出颅。颅内的主要静脉窦有：上矢状窦、下矢状窦、直窦、海绵窦、横窦和乙状窦。第三节 脑血管疾病的病因病理
脑血管疾病的形成具有共同的病理基础，其发生过程呈现显著的阶段性特点。脑血管疾病常为多种病因联合所致，中医认为，脾肾虚弱是本病发生的必要条件，即本虚；血瘀、痰瘀等是疾病形成的重要标志，即标实；瘀阻、痹阻是疾病发展的必然结果。
一、脑血管疾病的危险因素
根据流行病学调查发现，许多因素与脑血管疾病的发生及发展有密切关系，但又与脑卒中发病机理无直接因果关系，故不能确定为病因。这些因素有：高血压、低血压、糖尿病、高脂血症、心房纤颤及其他心脏病、短暂性脑缺血发作、脑供血动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、血液流变学异常以及其他相关因素（久坐、体力活动减少、超重、肥胖、高摄盐量、肉类及动物油的高摄入、吸烟、酗酒、感染等），均可增加脑血管疾病的危险性，这些因素与脑血管疾病的发生呈正相关。采取措施控制和有效干预这些因素，即可降低脑卒中的发病率和死亡率，也是降低脑血管疾病发病率的关键。此外，还存在一些无法干预的危险因素，如高龄、性别、种族、气候、脑血管疾病家族史等。
其中，高血压是脑血管疾病最重要的危险因素之一。长期高血压可使脑动脉血管壁增厚或变硬，管腔变细。高血压加快动脉硬化过程，动脉内皮细胞受到损伤，血小板易在伤处聚集，又容易加重高血压，引发脑血管疾病。已硬化的脑部小动脉形成一种粟粒大小的微动脉瘤，当血压骤升时，微动脉流破裂而造成脑出血。
二、脑血管疾病的病因
许多全身性血管病变、局部脑血管病变及血液系统病变均与脑血管病的发生有关，引起脑血管病的病因可以是单一的，但常为多种病因联合所致。常见的病因有：
1.血管壁病变
最常见为动脉硬化，包括高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害；此外，还有动脉炎（风湿、结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体病等多种原因所致）、先天血管异常（动脉瘤、血管畸形和先天性血管狭窄等）、血管损伤（外伤、颅脑手术、插入导管、穿刺等）、药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管损害等。
2.心脏病及血液动力学改变
高血压、低血压或血压的急骤波动，以及各种心脏疾患所致心功能障碍、传导阻滞，风湿性或非风湿性瓣膜病，心肌病及心律失常（特别是心房纤颤）等。
3.血液成分改变及血液流变学异常
高黏血症、脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等致血液黏稠度增高，血友病、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、妊娠、产后、手术后、恶性肿瘤等。特别是应用抗凝剂、服用避孕药物和发生弥散性血管内凝血等致凝血机制异常均可造成高凝状态。
4.其他
空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等颅外形成的各种栓子；脑血管附近病变，如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足，及外伤、脑血管痉挛等。
三、脑血管疾病的病理
人脑的血液供应十分丰富，安静时心脏每搏输出量的20％进入脑。正常成人的脑重约为1500g，占体重的2％～3％，流经脑组织的平均血流量为750～1000mL/min，脑组织耗氧量占全身耗氧量的20％～30％。脑的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感，氧分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑功能的严重损害。脑组织血流一旦完全阻断，神经元代谢会在6秒钟内受到影响，10～15秒内意识丧失，2分钟脑电活动停止，数分钟内能量代谢和离子平衡紊乱，持续5～10分钟以上脑细胞就发生不可逆损伤，所以脑功能正常和结构完整的首要条件是保证正常脑血流的供应量。
生理状况下，脑血流量（cerebral blood flow，CBF）在多种因素的作用下具有自动调节作用，这对于调节脑的有效灌流压和脑血管阻力起着决定性的作用。有效灌流压为平均动脉压（舒张压+1/3脉压）和颅内压之差，构成血管阻力的因素有血管壁的构造、血管张力、血管外压力及血液黏稠度等；CBF与脑有效灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。在血压升高时，为保持相对稳定的脑血流量，小动脉管腔内压增高，使小动脉收缩，血流量就减少，而在血压下降时恰好相反，这种自动调节作用称为Bayliss效应。但此效应仅限于平均动脉压在60～160mmHg时，若超过此限度即失去自动调节功能。
若在缺血或缺氧的病理状态下，脑血管的自动调节机制紊乱，脑血管扩张或反应异常，脑水肿和颅内压升高，就会出现缺血区内充血和过度灌注或脑内盗血的现象。如颅外血管（椎动脉、锁骨下动脉或无名动脉）狭窄或闭塞时可发生脑外盗血现象，出现相应的临床综合征，如锁骨下动脉盗血综合征。
由于脑组织血流量的分布并不均一，灰质的血流量远高于白质，大脑皮质的血流供应最丰富，其次为基底核和小脑皮质，因此，急性缺血时，大脑皮质可发生出血性脑梗死（红色梗死），白质易出现缺血性脑梗死（白色梗死）。
不同部位的脑组织对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不同，大脑皮质（第3、4层）、海马神经元对缺血、缺氧性损害最敏感；其次为纹状体和小脑Purkinje细胞；脑干运动神经核的耐受性较高。所以，相同的致病因素在不同的部位可出现程度不同的病理损害。第四节 脑血管疾病的分类与临床表现
由于脑血管疾病的病因、病变部位、范围和性质等不同，临床表现也有差异，有些还兼有并发症。本节重点介绍常见脑血管疾病的分类与临床表现。
一、脑血管疾病的分类
主要参照《脑血管疾病分类草案》（1986年）、《脑血管疾病分类》（中山医科大学第一医院，1993年）、《脑血管疾病分类大纲》（上海医科大学华山医院，1993年）、全国第四次脑血管病会议（成都），以及1996年6月中华神经外科学会全体委员讨论补充和全国脑血管病防治办公室组织专家讨论意见并综合形成的《脑血管疾病分类（1995年）》为准进行分类，见表1-1-1。表1-1-1 脑血管疾病分类（1995年）
二、脑血管疾病的临床表现
脑血管病患者因病变部位、范围和性质不同，临床表现也有差异，其主要表现如下。
1.头痛
头痛是蛛网膜下腔出血的突出症状。由于血液直接刺激脑膜和脑的疼痛结构，约有80％～90％的患者发生剧烈头痛，特点是开始时疼痛位于病侧，当颅内压增高或血液流入到蛛网膜下腔时，可出现全头痛。短暂性脑缺血发作和脑梗死的头痛多较轻微，但大面积脑梗死合并颅内压增高时，也可出现剧烈头痛。
2.呕吐
呕吐是脑血管病的常见症状，特别是出血性脑血管病，如蛛网膜下腔出血常发生喷射性呕吐，发生率在80％以上。脑出血时颅内压增高，呕吐和头痛均加剧。如果患者呕吐出咖啡色胃内容物，表示有上消化道出血，是病情危重的预兆。缺血性脑血管病发生呕吐者较少见，但大面积脑梗死合并颅内压增高时，也可引起呕吐。
3.意识障碍
尤以脑出血患者多见，是脑部受到严重而广泛损害的结果。据报道60％～80％的脑出血患者可出现意识障碍。临床特点是除少部分轻型脑出血患者的意识可保持清醒外，脑干出血和小脑出血者意识障碍都比较严重；脑室出血的患者可迅速出现昏迷；蛛网膜下腔出血者意识障碍程度较轻。脑梗死者较少出现意识障碍，而大面积脑梗死者多伴有意识障碍。
4.偏瘫
偏瘫是指一侧上下肢及同侧舌和面部肌肉的运动障碍，也是脑血管病的较常见症状，不论大脑半球任何一侧出现病变，都会导致病变对侧偏瘫，其程度可有轻有重，可分为不完全瘫和完全瘫。不完全瘫又称轻瘫，可以扶杖行走。完全瘫也称全瘫，患者卧床不起，不能自己活动。有些患者可能面、舌瘫程度较重，肢体瘫痪程度较轻；也可能上侧肢体瘫痪较重，下侧肢体瘫痪较轻；或下肢瘫痪程度较重，上侧肢体瘫痪较轻。完全瘫变为不完全瘫，说明病情好转；反之，不完全瘫发展为完全瘫，则表示病情逐渐加重。
5.失语
为左侧优势半球大脑皮层言语中枢损害所致。根据损害部位和临床表现不同，分为运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等。运动性失语患者丧失了语言表达能力，但可理解别人讲话的意思，可用手势或点头等回答问话；感觉性失语患者听不懂别人讲话的意思，但这种患者由于语言运动中枢完好，所以能说话，而且说起话来，快而流利，但与人对话则是所答非所问。混合性失语患者既有运动性失语，又有感觉性失语，自己不会说话，又不理解别人讲话的内容。命名性失语表现为患者能讲话，也能理解别人的话，能说出物品的性质和用途，唯独叫不出物品的名称。第五节 脑血管疾病的实验室检查
急性脑血管病临床可行脑脊液、眼底及CT、MRI等检查。短暂性脑缺血发作检查无明显异常。局限性脑梗死，患者脑脊液压力不高，常在正常范围，而蛋白质含量升高；头颅CT和MRI可显示梗死区。出血性脑卒中患者在起病后1周左右CT能正确诊断大脑内直径在1厘米左右或更大的血肿。对于脑干内小的血肿或血块已变为与脑组织等密度时，MRI的诊断比CT可靠。原发性蛛网膜下腔出血，主要原因为动脉瘤破裂和动静脉血管畸形，早期CT扫描可显示破裂血管附近脑池或脑裂内有无凝血块、脑内或硬膜下血肿及是否合并脑出血。MRI对原发性蛛网膜下腔出血的诊断并不可靠，在无CT条件下，可谨慎进行脑脊液检查。第六节 脑血管疾病的诊断
脑血管疾病的早期诊断对疾病的治疗、监控、预后的预测性等均有决定性的意义。早发现、早就诊、早治疗是处理脑血管疾病的关键。
一、脑血管疾病的诊断方法
脑血管病的早期正确诊断和及时治疗是减少死亡率和致残率的关键，目前采用的诊断方法有：（一）影像学检查
脑血管病的急诊影像学检查目的是：①判断缺血的发展程度；②显示闭塞的动脉，指导治疗；③鉴别缺血性、出血性脑血管病，鉴别脑血管病与其他疾病，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎等。
1.CT
CT以其快速、准确、安全无创伤等优点成为首选检查方法之一，是常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT检查时不施行增强扫描。CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死。行CT检查的时间：应用溶栓、神经保护或抗凝治疗者应在6小时内进行，其他病例在48小时内完成，最迟不超过7天。
其他以CT为基础的技术：氙-CT可测量脑血流，分辨可逆及非可逆缺血区域。CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。CT血管造影（CTA）可检测出颅内、外闭塞的血管。
2.磁共振成像（MRI）技术
普通MRI对后颅凹病变、脑内小病灶及血管畸形的检出有帮助。脑梗死发生数小时后，病灶区可显示长T1、长T2信号。与CT相比，MRI显示病灶早，能早期发现大面积脑梗死。
磁共振弥散及灌注成像（diffusion- weighted imaging，DWI；perfusion-weighted imaging，PWI）：磁共振的弥散像可在脑梗死数分钟后显示异常；磁共振灌注像可立即显示脑灌注的改变，有助于发现超早期脑梗死。磁共振弥散及灌注成像的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影像学依据。
3.单光子发射计算机断层（SPECT）
单光子发射断层扫描（SPECT）可定性评估脑血流区域。在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。（二）腰椎穿刺术（LP）
一般脑血管病无须行LP。如果临床怀疑蛛网膜下腔出血（SAH），而CT扫描正常，应行腰椎穿刺术检查。（三）血管检查
若怀疑颅内外动脉疾病，可进行非侵入性动脉影像学检查，如颈部动脉超声、经颅多普勒超声（TCD）、磁共振成像血管造影（MRA）。
二、脑血管疾病的诊断要点
以下主要介绍几种脑血管疾病的诊断要点。（一）短暂性脑缺血发作
1.为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。
1.可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。
3.每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征在24小时以内完全消失。（二）脑卒中
1.蛛网膜下腔出血
主要是由动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网等出血引起。（1）发病急骤。（2）常伴剧烈头痛、呕吐。（3）一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。（4）多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。（5）腰椎穿刺术脑脊液呈血性。（6）CT应作为首选检查。（7）全脑血管造影可帮助明确病因。
2.脑出血
好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因引起的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：（1）常于体力活动或情绪激动时发病。（2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。（4）多有高血压病史。（5）CT应作为首选检查。（6）腰椎穿刺术脑脊液多含血，脑脊液压力增高。
3.脑梗死（1）动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
①常于安静状态下发病。
②大多数患者发病时无明显头痛和呕吐。
③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
④一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。
⑤有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。
⑥应做CT或MRI检查。
⑦腰椎穿刺术脑脊液一般不含血。（2）脑栓塞
①多为急骤发病。
②多数无前驱症状。
③一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
④有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。
⑤腰椎穿刺术脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。
⑥栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。（3）腔隙性梗死
①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
②多无意识障碍。
③应进行CT或MRI检查，以明确诊断。
④临床表现不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。
⑤腰椎穿刺术脑脊液无红细胞。（4）无症状性梗死：为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。（三）脑血管性痴呆
1.符合第四版《精神病诊断和统计手册》中的痴呆诊断标准。
1.急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。
3.既往和近期有卒中发作史。
4.病程波动，呈阶梯样进展。
5.常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。
6.Hachinski缺血量表记分≥7分。
7.CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。（四）高血压脑病
有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压。常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。第七节 脑血管疾病的西医一般处理
缺血性脑血管疾病的治疗包括病因治疗、常规内科治疗（亦涉及药物）、药物治疗、神经介入治疗及干细胞移植等，但最常见的治疗方法仍是药物治疗。
1.常规建立静脉通道
一般大多数患者采用静脉点滴给予生理盐水或乳酸Ringer's溶液以维持正常的容量，速度50mL/h。避免快速点滴，除非患者有低血压，否则有增加脑水肿的风险。避免给予含糖溶液（怀疑低血糖者除外），因为低渗溶液有增加脑水肿的风险。
2.开放气道和通气
对于轻、中度脑血管疾病者，如果无缺氧（血氧饱和度>90％），则不常规给氧；脉搏血氧测量，如血氧饱和度<90％，则给氧2～4L/min，浓度限制在28％，禁忌高浓度吸氧。如患者出现病理性呼吸、高碳酸血症或严重低氧血症，且具有较高的误吸危险时，建2议早期气管插管。插管指征是氧分压（PO）<60mmHg（8kPa）或2二氧化碳分压（PCO）>50mmHg（6.67kPa）或明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部有并发症患者应在2周后行气管切开。
3.血压的处理
缺血或出血性卒中发生后，血压升高，一般不需要紧急治疗。在发病3天内一般不用抗高血压药治疗，除非合并心肌梗死、梗死后出血、高血压脑病、肾功能衰竭、心功能衰竭等其他疾患。
缺血性卒中需立即进行降压治疗的适应证：收缩压>220mmHg（29.3kPa）、舒张压>120mmHg（16.0kPa）或平均动脉压（MAP）>130mmHg（17.3kPa）。对出血性卒中患者，一般建议应比脑梗死更积极地控制血压。对于需溶栓治疗的患者，血压应严格控制在收缩压<185mmHg（24.7kPa）、舒张压<110mmHg（14.7kPa）的范围。有高血压病史者，应将血压水平控制到平均动脉压在130mmHg（17.3kPa）以下。对于手术后患者，应避免其平均动脉压（MAP）大于110mmHg（14.7kPa）。若收缩压在180mmHg（24.0kPa）、舒张压在105mmHg（14.0kPa）左右时，暂不降压；若收缩压低于90mmHg（12.0kPa）时，应给予升压药。
4.控制血糖
临床上，很多脑血管疾病患者有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现，而在脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，高糖水平对卒中的治疗不利，所以短期内必须给予胰岛素治疗，如血糖大于200mg/dL（11.1mmol/L）时，则给予胰岛素。急性脑梗死患者很少发生低血糖，如发生可给予10％～20％的葡萄糖溶液静脉滴注或静脉推注50％葡萄糖溶液加以纠正。
5.控制体温
体温大于38.5℃的患者或细菌性感染者，应及时给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素治疗，将体温尽快降至37.5℃以下。
6.维持水及电解质平衡
维持液体及电解质的平衡，防止红细胞比容升高、血液动力学特性改变及血液浓缩等。
7.降颅压治疗
头位抬高20°～30°；使患者保持良好体位，避免压迫颈静脉；避免静脉输入含糖溶液和/或低渗溶液；维持正常体温。如果有指征宜采用渗透压治疗：10％的甘油盐水1000mL静脉滴注，0.25～0.5g/kg甘露醇静脉滴注，每6～8小时1次；保持正常血容量，血清渗透压2>310～320mosm/kgHO；加速尿，首次静脉滴注1mg/kg。插管，正常通气，保持二氧化碳分压在35～40mmHg。
8.癫痫治疗
首选抗癫痫药苯二氮卓类，如地西泮，肌肉注射；若持续发生癫痫，则静脉注射（5mg，2min以上，最大量10mg），可反复应用，随后应改用口服长效抗癫痫药。第八节 中医学对急性脑血管疾病的诊治
本章节重点介绍中医学对急性脑血管疾病的诊治，并以急性脑血管病（中风）为示范进行分析讨论。
一、中医学对急性脑血管疾病的认识
急性脑血管病又称脑卒中，在中医学中主要归属于中风病的范畴。是指脑血管突然破裂或因脑血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损害的一组疾病。以猝然昏倒、不省人事或突然发生口眼㖞斜、口角流涎、吞咽困难、半身不遂、智力障碍、语言障碍等为主症，病轻者可无昏仆而仅见㖞僻不遂。由于发病急、变化快，症见多端，与自然界善行数变之风邪特征相似，故古人以此类比，名为中风。
中风病按其病位深浅或有无昏迷分为中脏腑和中经络。按中风的发生原理，可分为缺血性中风及出血性中风，如短暂性脑缺血发作、脑梗死，属于缺血性中风范畴；原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等属于出血性中风范畴。中风多见于中老年人，四季均可发病，但以冬季、春季最为多见。
中风病始载于《黄帝内经》，有关中风的论述也较详。在病名方面，中风昏迷期间称为仆击、大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。在病因方面，认识到感受外邪、烦劳暴怒可以诱发本病。
中医学对中风的病因和治法的认识，大体可分为两个阶段：
唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”方面立论。由于中风表现有与外风相类似之处，或本身因外风为诱因，故多以“外风”立论。如《灵枢》所说：“真气去，邪气独留。”东汉·张仲景认为，络脉空虚、风邪入中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经、中络，中脏、中腑四类。在治疗上，多以疏风散邪、扶助正气为法。《千金方》小续命汤和《保命集》大秦艽汤是其代表方。
唐宋以后，尤其是金元时期，突出以“内风”立论。张元素认为中风病因是热，刘河间主张“心火暴盛”，朱丹溪主张“湿痰生热”，李东垣认为属于“正气自虚”。明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。李中梓将中风中脏腑明确分为闭、脱二证。清代叶天士在《临证指南医案》中进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机理，并提出滋液息风、补阴潜阳，以及开闭、固脱等法，也即叶天士始明确以“内风”立论。王清任指出，中风半身不遂、偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，主张以补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用，是一著名的基本治疗方法。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯则认为，本病的发生是由于阴阳失调、气血逆乱、直冲犯脑所致。
近年来，随着中医药学的发展，对中风病的预防、诊断、治疗、护理、康复等方面逐步形成了较为统一的标准和规范，临证治法多样化，疗效也有较大提高。
二、急性脑血管疾病的中医病因病机
脑血管疾病的成因是多方面的，认真分析脑血管疾病产生的原因，进行中西医结合多元化与综合治疗才是最有效和最根本的方法。
中风病因病机复杂，其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。本病主要是在平素肾虚、气血亏虚，心、肝、肾三脏功能失调的基础上，加上情志不遂，或饱食恣酒，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，气血逆乱，夹痰夹火，横窜经脉，上冲于脑，蒙蔽心窍而发生卒然昏仆、半身不遂诸症。常见病因主要分为内因和外因，内因有年老肾虚，内伤积损，劳欲过度，饮食肥甘，情志所伤；外因有外感风邪。
随着研究的不断深入，根据脑血管病的中医临床诊疗实践经验和现代医学研究成果，结合早期大量基础与临床研究成果，我们认为，肾虚脾弱、气阴两虚是脑血管病致瘀血，或痰瘀、热瘀、风痰、风火及痰蒙、热闭等标实之本，而痹阻是疾病发展的必然结果。
1.气阴两虚
肾虚脾弱是其本，长期内伤积损易致气阴两虚而发病。人至中老年，肾中精气渐虚，脾胃渐弱，气血渐衰，身体渐衰；素体阴亏血虚，阳盛火旺，风火易炽；或年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢；或体型肥胖，气虚于中，或思虑过度、久病、气血亏损，以致元气耗伤，运血无力，而致脑脉瘀滞不通，脑失所养；或禀赋不足，或劳逸过度，或久病体虚，或饮食不节，皆可致正虚衰弱，肾中精气亏虚，脏腑功能衰竭，气血、阴液不足，脉络空虚，营卫失调，腠理空疏，气血津液不能正常运行。
2.劳欲过度
劳欲过度可致气阴耗伤。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。
3.饮食不节
饮食不节可致脾失健运。饥饱失宜或嗜食肥甘厚味、辛辣丰香炙之物，或饮酒无度，皆可致脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风；或形胜气弱，正气亏虚；或脾胃素虚，中气不足；或素有肝旺，克伐脾土，使脾失运化，聚湿成痰；或肝郁化火，烁津成痰，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍，此即《丹溪心法·论中风》所言：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”以致神明无主，卒然昏仆而成中风。
4.情志所伤
情志所伤可致气血虚弱，肝肾阴虚。五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中，其中以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，气郁化火，则肝阳暴亢，引动心火，气血上逆于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知而生中风。或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗，日久导致肝肾阴虚，阳亢风动。此外，素体阳盛、心肝火旺之青壮年，亦有遇怫郁而阳亢化风，以致突然发病者。
5.瘀血痹阻
瘀血痹阻是疾病之标，痹阻是疾病发展的必然结果。中医认为，人体在生理上精、气、血、津液相互依存、相互制约、相互为用。病理上，阴液不足可致脉道涸涩、血行涩滞，而易产生血瘀；气虚无力行血易致血瘀，阴虚与气虚互为因果。因此脑血管疾病发生的根本是人至中老年，出现了“肾精气亏虚”，其标为“瘀血”。
三、中医学对急性脑血管疾病的诊查及辨证要点（一）诊查要点
1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼㖞斜，言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕，偏身麻木，口眼㖞斜，半身不遂等。
1.多急性起病，好发于40岁以上年龄。
3.发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4.常有眩晕、头痛、心悸等病史，病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。（二）辨证要点
1.辨中经络、中脏腑
中经络者虽见半身不遂、口眼㖞斜、语言不利，但无神志障碍，意识清楚；中脏腑者则指突然昏不知人，或神志昏迷、迷蒙，伴见肢体不遂，口眼㖞斜等。
2.中脏腑辨闭证与脱证
闭证属实，因邪气内闭清窍所致，症见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉、大小便闭等；脱证属虚，乃为五脏真阳散脱、阴阳即将离决之候，临床可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。闭证常见于骤起，脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。
3.闭证当辨阳闭和阴闭
闭证根据有无热象，又有阳闭与阴闭之分。阳闭为瘀热痰火闭郁清窍，可见身热面赤、气粗鼻鼾、痰声如曳锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体卷缩、脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊内闭清窍之征，如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻、脉沉滑等。
4.辨病势顺逆
通过观察中风患者“神”的表现，尤其是神志和瞳神，可判断病势的顺逆。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，是病由中脏腑转向中经络，病势顺，预后多好；反之先中经络，患者渐至神昏，瞳神变化，甚则呕吐、头痛项强者，病变发展至中脏腑，是正气渐衰、邪气日盛之征，病重。
5.辨证与辨病相结合
脑出血的急性期，绝大多数表现为中脏腑风阳痰火闭证或腑实瘀热证，有的可表现为脱象。脑梗死、脑栓塞多表现为中经络的重症。
6.辨病期
根据病程长短，中风病常分为三期。急性期为发病后两周以内，中脏腑者最长病期可至一个月；恢复期指发病两周后或一个月至半年内；后遗症期系指发病半年以上者。
四、急性脑血管疾病的中医治疗（一）治疗原则
1.中风病急性期以标实为重者，当以祛邪为先。中经络以平肝息风、化痰祛瘀通络为主；中脏腑闭证，以祛邪开窍醒神为主，治当息风清火、豁痰开窍、通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱。对内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。
2.中风病恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，邪实未清而正虚已现，当扶正祛邪、标本兼顾。宜平肝息风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用。（二）辨证论治
1.中经络（1）风痰入络证
症状：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼㖞斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛、关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。
病机：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻。
治法：祛风化痰通络。
方药：真方白丸子加减。本方化痰通络，用于治疗风痰客入经络，症见口眼㖞斜、舌强不语、手足不遂等症。
常用药：半夏、南星、白附子祛风化痰；天麻、全蝎息风通络；当归、白芍、鸡血藤养血祛风。
加减：痰瘀交阻、舌紫有瘀斑、脉细涩者，可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀；语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍。（2）风阳上扰证
症状：头晕头痛，耳鸣目眩，口眼㖞斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。
病机：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。
治法：平肝潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减。本方平肝息风镇潜，用于阳亢风动、晕眩、肢麻等症。
常用药：天麻、钩藤平肝息风；珍珠母、石决明镇肝潜阳；桑叶、菊花清肝泄热；黄芩、山栀清肝泻火；牛膝活血化瘀，引气血下行。
加减：夹有痰浊、胸闷、恶心、苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝息风；腿足重滞，加杜仲、寄生补益肝肾。（3）阴虚风动证
症状：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼㖞斜、言语不利、手指瞤动，甚或半身不遂，舌质红、苔腻，脉弦细数。
病机：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。
治法：滋阴潜阳，息风通络。
方药：镇肝息风汤加减。本方既补肝肾之阴，又能息风潜阳，用于阴虚风动之眩晕、头痛、舌强、肢颤等。
常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子滋阴柔肝息风；龙骨、牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜阳；牛膝、当归活血化瘀，且引血下行；天麻，钩藤平肝息风。
加减：痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子、黄芩清热除烦。
2.中腑脏（1）闭证
闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
①痰热腑实证
症状：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏迷，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀、便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。
病机：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。
治法：通腑泄热，息风化痰。
方药：桃仁承气汤加减。本方通腑泄热，顺降气血，治疗腑热内结、腹胀便秘等症，可用于中风急性期痰热腑实之证。
常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实通腑泄热，凉血化瘀；陈胆星、黄芩、全瓜蒌清热化痰；桃仁、赤芍、丹皮凉血化瘀；牛膝引气血下行。
加减：头痛、眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安、彻夜不眠，加生地、沙参、夜交藤养阴安神。
②痰火瘀闭证
症状：除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。
病机：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。
治法：息风清火，豁痰开窍。
方药：羚羊钩藤汤加减。本方凉肝息风、清热化痰、养阴舒筋，用于风阳上扰、蒙蔽清窍而见眩晕、痉厥和抽搐等症者，另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。
常用药：羚羊角（或山羊角）、钩藤、珍珠母、石决明平肝息风；胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连清热化痰；菖蒲、郁金化痰开窍。
加减：面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石等清肝镇摄之品；痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水以豁痰镇惊；肝火旺盛，腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄、虎杖、元明粉、厚朴、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，宜加沙参、麦冬、石斛、生地。
③痰浊瘀闭证
症状：除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。
病机：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。
治法：化痰息风，宜郁开窍。
方药：涤痰汤加减。本方化痰开窍，用于痰蒙心窍、神志呆滞不清者。
常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰；郁金、菖蒲、胆星豁痰开窍；天麻、钩藤、僵蚕息风化痰。
加减：兼有动风者，加天麻、钩藤以平息内风；有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。（2）脱证（阴竭阳亡）
症状：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便白遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。
病机：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。
方药：参附汤合生脉散加味。参附汤补气回阳，用于阳气衰微，汗出肢冷欲脱；生脉散益气养阴，用于津气耗竭。两方同用，功能益气回阳、救阴固脱，主治阴竭阳亡之证。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。
常用药：人参、附子补气回阳；麦冬、五味子、山萸肉滋阴敛阳。
阴不恋阳、阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。
3.恢复期
中风病急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食稍进，则说明已渐入恢复期，但后遗症有半身不遂、口㖞、语言謇涩或失音等，此时仍须积极治疗并加强护理。针灸与药物并进，可以提高疗效。药物治疗应根据病情采用标本兼顾或先标后本等冶法。治标宜搜风化痰，通络行瘀；肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。（1）风痰瘀阻证
症状：口眼㖞斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
病机：风痰阻络，气血运行不利。
治法：搜风化痰，行瘀通络。
方药：解语丹加减。本方祛风化痰活络，治风痰阻于廉泉、舌强不语等。
常用药：天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮息风化痰；地龙、僵蚕、全蝎搜风通络；远志、菖蒲化痰宣窍；豨莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花祛风活血通络。
加减：痰热偏盛者，加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热；兼有肝阳上亢、头晕头痛、面赤、苔黄舌红、脉弦劲有力，加钩藤、石决明、夏枯草平肝息风潜阳；咽干口燥，加天花粉、天冬养阴润燥。（2）气虚血瘀证
症状：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
病机：气虚血瘀，脉阻络痹。
治法：益气养血，活血化瘀。
方药：补阳还五汤加减。本方益气养血、化瘀通络，适用于中风恢复阶段，气虚血滞，而无风阳痰热表现之半身不遂、口眼㖞斜，或语言謇涩之证。
常用药：黄芪补气以养血；桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎养血活血，化瘀通经；地龙、牛膝引血下行，通络。
加减：血虚甚，加枸杞、首乌藤以补血；肢冷，阳失温煦，加桂枝温经通脉；腰膝酸软，加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝；阴虚者，加生地黄、玄参；瘀热者，加丹皮、赤芍。（3）肝肾亏虚证
症状：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红、脉沉细。
病机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养。
治法：滋养肝肾。
方药：左归丸合地黄饮子加减。左归丸功专滋补肝肾真阴，用于精血不足，不能荣养筋脉，腰膝酸软，肢体不用等症；地黄饮子功能滋肾阴、补肾阳、开窍化痰，用于下元虚衰，虚火上炎，痰浊上泛所致之舌强不语、足废不用等症。
常用药：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉补肾益精；麦冬、石斛养阴生津；当归、鸡血藤养血和络。
加减：若腰酸腿软较甚，加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；肾阳虚，加巴戟天，苁蓉补肾益精，附子、肉桂温补肾阳；夹有痰浊，加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。（三）其他治法
根据中医治疗方案开展辨证论治，根据病情选择中风系列方、中成药、中药针剂等；根据病情选择用药剂型：汤剂、颗粒剂、中成药、针剂等；根据病情选择给药途径：口服、鼻饲、灌肠、静滴、外洗、外敷、沐足、药熨等。
1.中药制剂（1）中经络
①肝阳暴亢、风火上扰证
可选用清开灵注射液、醒脑静注射液。
②风痰瘀血、痹阻经络证
瘀血阻滞者，可选用活血化瘀类药物，如脑心通胶囊、丹红注射液、龙生蛭胶囊、谷红注射液等。若属心源性脑栓塞，可选用稳心颗粒、参脉注射液。
③痰热腑实、风痰上扰证
选用清开灵注射液、醒脑静注射液、丹红注射液、谷红注射液、化痰通腑口服液等。
④气虚血瘀证
选用脑心通胶囊、龙生蛭胶囊、脉络宁注射液、丹红注射液、谷红注射液、芪归通络口服液、银杏叶片、华佗再造丸等。
⑤阴虚风动证
选用脉络宁注射液，龙生蛭胶囊、人参再造丸、稳心颗粒、清开灵注射液、醒脑静注射液等。（2）中脏腑
多见痰湿蒙塞心神证，痰热内闭心窍证。选用醒脑静注射液、丹红注射液、谷红注射液、川芎嗪注射液、参麦注射液、清开灵注射液等。
2.针灸治疗
①半身不遂
治法：疏通经络，调和气血。取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴。初病可单刺患侧，久病则刺灸双侧；初病宜泻，久病宜补。
处方：曲池、合谷、外关、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。
随症取穴：上肢还可取阳池、后溪等穴；下肢取风市、阴市等穴；病程日久，上肢宜配取大椎、肩外俞，下肢宜配取腰阳关、自环俞；肘部拘挛加曲泽，腕部拘挛加大陵，膝部拘挛加曲泉，踝部拘挛加太溪。
②口眼㖞斜
治法：疏经通络，取手足阳明、太阳经穴，初起单取患侧，久病可取双侧，先针后灸。
处方：地仓、颊车、合谷、内庭、承泣、阳白、攒竹、昆仑、养老。
随症取穴：本病尚可取迎香、颧髎、童子髎、下关等穴。流涎加承浆，善怒加太冲，多愁加内关。
③失语
治法：疏经通络，豁痰开窍。
处方：哑门、风府、风池、完骨、天柱、印堂、人中、廉泉、神门、内关、通里、三阴交、涌泉、金津玉液。
随症取穴：咽反射消失、饮水发呛者可点咽部黏膜；舌肌萎缩及舌下络脉瘀血者点刺舌下络脉放血；腰膝酸软、四肢不温者，可加命门、关元，针区加灸，也可只用灸法；听觉功能障碍者可加针百会、耳门、听宫、翳风等穴；语言謇涩者，可取金津、玉液及舌面进行点刺。
五、预后及预防（一）预后
既病之后，应加强护理。遇中脏腑昏迷时，须密切观察病情变化，注意瞳神面色、呼吸、汗出等变化，以防向闭证、脱证转化。加强口腔护理，及时清除痰涎。喂服或鼻饲中药时应少量多次频服。
中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。中脏腑者，神志由昏迷逐渐转清，半身不遂趋于恢复，说明其向中经络转化，病势为顺，预后多好。若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱者，此为中风变证，多致正气散脱。若邪盛正伤，虽经救治，终因正气已伤，致病情迁延成为中风后遗症者，常见半身不遂、口舌歪斜、言语不利、痴呆等。中风病后遗症期，若偏瘫肢体由松懈瘫软变为拘挛发痉，伴躁扰不宁，此由正气虚乏、邪气日盛而致，说明病情较重。若头晕、偏身麻木、舌质暗红、脉细弦而数者，多有复中危险，若复中病情重者，预后较差。
恢复期要进行肢体、语言、智能等各种功能训练，要加强偏瘫肢体的被动活动，进行各种功能锻炼，并配合针灸、按摩等。偏瘫严重者，应防止患肢受压而发生变形；长期卧床者，保护局部皮肤，防止发生褥疮等。（二）预防
预防急性脑血管病是最积极的治疗。适量运动、良好情绪、合理膳食、社会关爱、清新环境、药物防治以及对疾病的深入认识等是不可缺少的必要条件。
祖国医学对中风的预防也早有论述。如朱丹溪提出：“眩晕者，中风之渐也。”元·罗天益在《卫生宝鉴·中风门》也提到：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中风之患。”清·李用粹在《证治汇补·预防中风》中也强调：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。”以上论述均表明，应识别中风先兆，及时处理，以预防中风发生。
预防中风，要重视中风先兆症状的观察，并积极治疗。宜慎起居、节饮食、远房事、调情志。平时在饮食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、动风、辛辣刺激之品，并禁烟酒，要保持心情舒畅，做到起居有常、饮食有节、避免疲劳、劳逸结合，预防性使用药物，调整血压，以防止卒中和复中。第二章脑血栓形成
脑血栓形成是脑梗死的临床常见类型之一。脑梗死（CI），又称缺血性脑卒中，约占全部脑卒中的80％。是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。以半身不遂、口眼㖞斜、语言不利为临床特征。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性梗死等。
脑梗死与中医学“中风病”相类似，归属于“中风”范畴。脑栓塞、脑血栓形成和腔隙性梗死分属脑梗死的不同类型，但中医的病因病机、辨证论治基本相同，现重点阐述脑血栓形成的诊治等，脑栓塞和腔隙性梗死等疾病可与之互参。
脑血栓形成，是脑梗死中最常见的类型，通常指脑动脉的主干或其皮层支因动脉粥样硬化及各类动脉炎等血管病变，导致血管的管腔狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。第一节 病因病理
一、西医病因病理（一）病因及发病机制
动脉管腔狭窄和血栓形成最常见的原因是动脉粥样硬化。脑动脉粥样硬化是全身性动脉粥样硬化的局部表现，可发生于颈内动脉和椎-基底动脉系统的任何部位，但以脑部的大动脉、中动脉的分叉处以及弯曲处多见。大约4/5的脑梗死发生于颈内动脉系统，发生于椎-基底动脉系统者仅占1/5。发生梗死的血管依次为颈内动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉中下段。脑动脉有丰富的侧支循环，管腔狭窄需达80％以上才能影响脑血流量。因此，动脉硬化性脑血栓常是在血管壁病变的基础上合并有血液黏稠度增高和凝血机制异常、血液动力学改变时诱发的，如睡眠、休克、高血压、低血压和心脏功能障碍时。血栓形成后，可向近心端逐渐发展，使栓塞的范围逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞。所供血的局部脑组织则因血管闭塞的快慢、部位及侧支循环能提供代偿的程度而发生不同程度的梗死。有时，动脉粥样硬化斑块的碎片脱落可造成其远端动脉闭塞，使短暂性脑缺血发作，也可引起脑梗死，此称为血栓-栓塞机制。血管痉挛亦可诱发动脉硬化性脑血栓，常见于蛛网膜下腔出血、偏头痛、子痫和头外伤等患者。尚有一些病因不明的脑梗死，部分病例有高抗磷脂抗体以及抗血栓III缺乏伴发的高凝状态。
由红细胞增多症、血小板增多症、脑淀粉样血管病和颅内外夹层动脉瘤（颈动脉、椎动脉和颅内动脉）等引起的脑血栓少见。（二）病理
脑缺血病变发生后，闭塞血管内可见血栓形成或栓子、动脉粥样硬化或血管炎等改变。病理分期为：①超早期（1～6小时）：病变区
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