作者：招远祺 薛长利
出版社：人民卫生出版社
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中医药临床循证丛书——阿尔茨海默·试读：
前言
20世纪后期，越来越多的国家开始接受和使用中医（包括针灸和中药）。同时，循证医学的发展和传播为中医的发展提供了机遇和挑战。
中医的发展机遇体现在循证医学的三个重要组成部分：现有的最佳证据，医生的临床经验和判断以及病人的愿望。以病人为本的思想反映了古今中医治病救人的本质。然而，中医的发展也存在不少挑战，尽管中医治病已有两千多年的悠久历史，但目前仍缺乏高质量的临床研究证据支持。
为了解决这一问题，我们需要从现有的临床证据中寻找高质量的临床证据，同时有效地利用这些证据评估中医治病的有效性和科学性，从而推动中医循证实践的发展。
随着中医循证实践的发展，我们需要一些专著，它们可以通过现有的最佳证据对中医治疗临床常见病进行系统和多维的评估，从而指导临床实践和教学。现代中医立足于古籍和古代名医专著以及国医大师的临床经验，同时在临床和实验研究中不断摸索、开拓与创新，从而验证和完善祖国医学的精粹宝库。
中医治病强调“整体观”，我们通过对这些“整体证据”中的各类型证据进行综合分析和评估为医生的临床决策提供可靠依据。
本书的“整体证据”包括两个重要组成部分。第一部分是现代教科书和临床指南专家共识制定的疾病诊断、鉴别和治疗意见，从宏观的角度认识和了解该病的现状。第二部分是古代证据的检索、整理、评价和推荐。我们根据该疾病的相关中医病名或症状、体征在逾千本中医古籍中进行了检索，检索结果提供了古代该疾病的病因、病机和治疗等信息，并揭示了古代和现代对疾病认识和医疗实践之间的连续性和不连续性，可为未来的研究提供方向和依据。
本书的核心内容是对现代中医临床研究证据质量的评估。我们使用Cochrane协作网制定的方法对现有的中医研究进行系统评价，例如对随机对照试验（RCT）的研究结果进行meta分析。同时，通过对研究中出现的中药、方剂和针灸穴位及相关疗法进行统计分析，我们发现了中医疗法与现代临床之间的联系，例如哪些疗法在治疗某类疾病时与单用西药比较疗效较好。除随机对照试验外，我们还对非随机对照试验和无对照研究进行了统计分析，这在一定程度上扩大了中医研究证据集。同时，我们对使用频次最高中药的临床前实验研究进行了文献整理，以探讨其在疾病治疗中的作用机制。
这种“整体证据”的研究方式将古籍、临床研究、实验研究和临床实践巧妙地联系在一起，为读者提供了中药、针灸、太极拳等中医疗法的疗效和安全性证据。
本系列专著计划中英双语发行，这将为全世界的临床医生、研究人员和教育工作者提供现有的最佳证据以指导他们的临床决策。专著的出版也是中医发展的一个重要里程碑，将为全世界中医循证实践的发展做出巨大贡献。丛书总主编：卢传坚教授中国，广东省中医院薛长利（Charlie Changli Xue）教授澳大利亚，皇家墨尔本理工大学2016年6月如何使用本书目的
该书主要针对临床医生、研究人员和教育工作者。本书通过系统和多维度的整理、评价现有中医治疗各类常见疾病的最佳证据，以指导高等医学教育和临床实践。相关概念的“定义”
本书最后呈现的术语表归纳总结了本书中多次出现的术语和概念，如统计检验、方法学、评价工具和干预措施等。例如，中西医结合是指中医与西医联合治疗，而联合疗法是指两种或者两种以上的不同中医疗法（如中药、针灸或其他中医疗法）联合使用。数据分析和结果的解释
我们使用了大量的统计分析方法合并现有的临床研究证据。在一般情况下，二分类数据的效应量以风险比（RR）和95%置信区间（CI）形式报告；连续型数据则以均数差（MD）和95%CI形式报告。*表示有统计学意义。读者应该注意到统计学意义与临床意义不能对等。结果的解释应考虑到临床意义、研究质量（高风险、低风险或偏2倚风险不明确）和研究的异质性。异质性检验的统计量I大于50%被认为各研究间存在较大异质性。证据的使用
本书使用国际认可的证据质量评价与推荐体系GRADE来总结使用了合理对照（安慰剂及指南认可治疗）以及关键和重要结局（根据GRADE标准，结局重要性评价在4分及以上）的临床研究证据的质量和推荐强度。由于中医临床实践的复杂性及各国家地区卫生法规、中医药接受程度的不同，本书仅给出了证据质量评价的汇总表，未包含推荐意见。请读者参照当地医疗环境合理解读和使用证据。局限性
读者应该注意一些关于古代文献和临床证据的方法学局限性。
● 用于检索中华医典数据库的检索词可能尚不全面，这可能对结果有一定影响。
● 对古籍条文的理解可能不同。
● 古籍中的某些内容现代已不再使用。
● 古籍描述的一些症状可能在多种疾病中出现，虽然我们的临床专业人员对这些症状与研究疾病的相似性进行的分析，但可能存在主观判断偏差导致的偏倚。
● 绝大多数的中医药临床证据来自中国，其研究结果在其他国家和人群的适用性需要进一步评估。
● 多数研究纳入的受试者疾病严重程度、病程、疗程等疗效影响因素不同，我们尽可能地进行了亚组分析；当无法进行亚组分析时，读者应注意meta分析结果的适用性。
● 多数纳入研究均存在偏倚风险等方法学局限性，读者应对基于极低至中等质量证据GRADE评价得出的结论进行谨慎解释。
● 本书对九个中英文数据库和相关临床试验注册平台进行了全面检索，但仍然可能有少量文献未被检出，这可能对结果有一定影响。
● 方剂频次的分析仅基于方剂名，可能存在不同研究使用的方剂名称不同但其组成相同或相似。由于方剂的复杂性，方剂之间的相似性判断尚难以实现。因此第五章报道方剂使用频次可能被低估。
● 第五章对常用高频中药进行了描述，这为中药研究的进一步探索提供了线索。但该总结是基于发表文献所用方剂所含中药使用的频次，未考虑每个研究/方剂的疗效大小、实际临床使用频次和单味中药在方剂中发挥的作用。第一章 阿尔茨海默病的西医学认识概述
导语：阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种慢性、进行性加重的神经系统退行性疾病。多发于老年人，主要表现为进行性记忆力和认知功能减退以及日常生活能力的下降，并可能伴有各种神经精神症状和行为障碍。其主要病理学特征为不溶性β-淀粉样蛋白沉积形成的老年斑（senile plaques，SP）、异常磷酸化tau蛋白堆积形成的神经原纤维缠结（neurofibrillary tangles，NFTs）以及神经元缺失所致的脑萎缩。胆碱酯酶抑制剂和（或）美金刚联合治疗是西医一线治疗用药，但这些药物均只是在一定程度上改善AD的症状。本章将从AD的基本特征、病理过程、诊断、常规治疗等方面进行阐述。一、疾病定义
阿尔茨海默病（AD）是一种发生于老年和老年前期，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性疾病。临床表现为记忆力、语言、视空间功能障碍，日常生活能力下降，还可能伴[1，2]随人格改变与行为异常。1906年，一位名叫Auguste Deter的女性患者因进行性记忆丧失、妄想和幻觉在德国法兰克福精神病院去世，病理学家Alois Alzheimer在征得患者家属同意后对其进行了尸体解剖，采用银染色法，发现该患者大脑存在严重的脑萎缩，同时发现了AD的主要病理改变：老年斑（SP）和神经原纤维缠结（NFTs），并[3]将该组织病理学变化公之于世，本病遂被后世命名为阿尔茨海默病。
AD常常被人们俗称为“痴呆”或“老年性痴呆”，然而AD早已在国际上被正式命名和定义，其英文命名的表述主要包括：（1）Alzheimer's disease：
来自美国国立神经病学、语言障碍、卒中研究所和阿尔茨海默病[4]及相关疾病协会制定的NINCDS-ADRDA诊断标准；（2）Dementia in Alzheimer's disease：
来自《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 （ICD 10）（编[5]码：F00.0，F00.1，F00.2，F00.8）；（3）Dementia of the Alzheimer's Type：
来自《精神疾病诊断与统计手册》第四版修订版（DSM-IV-TR）[6]；（4）Neurocognitive disorder due to Alzheimer's disease：[7]
来自《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）。
除非遇到特殊参考文献或引文，本书AD均采用“阿尔茨海默病”这一中文译名。二、临床表现
AD隐匿性起病，进行性加重，多发于老年人。轻度AD患者主要表现为记忆与学习能力受损，可伴有执行功能缺失。至中度至重度时，患者则会出现视空间技能障碍、失语、失认、失用等，而社会认知及程序性记忆功能（如跳舞、演奏乐器等）损害可能要到病程末期才会[7，8]出现。疾病早期患者通常表现为抑郁和（或）情感淡漠症状，中后期则表现为易怒、焦虑、好斗和精神恍惚、活动异常等精神和行[7]为异常。随着疾病发展，高达90%的患者会出现上述精神行为症状[9]（behavioural and psychological symptoms of dementia，BPSD）。
AD后期还可以表现为步态异常、失语、吞咽困难、二便失禁、肌阵挛和癫痫发作等临床症状。肺炎和吞咽功能丧失所导致的误吸是[2，7]AD最常见死亡原因 。三、流行病学
据估计，至2010年全球有超过3500万痴呆患者，预计该数据每[10，11]隔20年将翻一番。在中国的痴呆流行病学调查发现，至1990年痴呆患者达到368万（其中193万为AD患者），至2010年已达919万[12]（其中569万为AD患者）。
在美国，AD是最常见的痴呆类型，约占痴呆总人数的60%～[2]80%（其中包括混合性痴呆）。至2010年，美国65岁以上AD患者[13]达到470万左右。
AD的患病率随着年龄增加而急剧上升。美国进行的一项按年龄分层的人口调查显示，AD患者在每个年龄阶段所占比例分别为：65[7]～74岁占7%，75～84岁占53%，85岁及以上占40%。而Takizawa（2015）对39项在欧洲、美国实施的AD流行病学研究进行了系统回顾，发现AD发病率的高低各国不尽相同（3%～7%），考虑这可能是由于不同研究在痴呆分类上存在差异，而非人口学差异所致。此外，女性的患病率明显高于男性，美国AD患者中有近2/3为女[7，14]性患者。四、疾病负担
在英美等发达国家，AD造成了沉重的疾病负担，尤其是护理费用高昂（中度AD患者每周需要护理44～69小时）。在这些发达国家，AD患者到了疾病晚期，这些花费就会由政府机构承担，但是财[14]政预算因国家的不同而存在相当大差异。有研究表明，我国2009[15]年痴呆相关的费用支出约410亿美元，人均开支约6153美元。事实上，我国大多数的痴呆患者并没有接受正规的治疗和照顾，因此痴呆[16]对我国的潜在经济影响远高于目前的情况。五、危险因素
性别是AD的危险因素之一。65岁及以上的男性的痴呆患病概率为9.1%，65岁及以上的女性患痴呆的概率则高达17.2%。然而，AD的就诊率低下和女性寿命更长可能是导致女性的AD发病率较男性更[2]高的原因之一。其他风险因素包括家族史、心血管疾病和其他相关疾病及高危因素（如：糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、缺乏体育锻炼、[2，17]低教育水平、缺乏参加社会活动、轻度认知损伤和抑郁等）。
约有1%的AD患者存在基因突变，尤其是淀粉样前体蛋白（APP）、早老素1（PSEN1）、早老素2（PSEN2）及载脂蛋白E（ApoE）基因突变均可增加AD的患病风险。此外，既往有中度脑外伤病史者患AD的风险是普通人的2倍；有重度脑外伤病史者患AD[2，7，17，18]的风险更高于普通人4.5倍。据统计，在全球AD患者中，[17]有1/3的患者存在着这些潜在的可改变的风险因素。六、发病机制
目前，AD的病理生理学假说主要包括乙酰胆碱神经递质和谷氨酸神经递质的异常、β-淀粉样蛋白所致的老年斑异常沉积、过度磷酸化tau蛋白形成神经原纤维缠结以及炎症和氧化应激反应等，这些假[7，19，20]说被视为AD多因素发病机制的始动因素。其中，老年斑的主要成分是β-淀粉样蛋白42（Aβ-42），它由β和γ分泌酶裂解APP形成[21]。一项对456名AD患者（69～103岁）脑部尸检研究表明，所有死者大脑内均出现了海马和大脑皮质的萎缩，但是，与年长死者（95岁及其以上）相比，年轻死者（75岁及其以下）的死因与老年斑和神经原纤维缠结的关系更为密切，这是因为随着年龄增长，上述病理变化与AD发生已无必然联系。同样，年轻的AD患者中血管因素与痴[22]呆的发病亦有更为紧密的联系。
上述脑部的病理变化导致了神经突触数量下降、信息传导功能减退和神经元的最终死亡。β-淀粉样蛋白的沉积干扰了神经元之间突触传导，并导致了神经细胞衰亡。tau蛋白形成的神经原纤维缠结阻断[7]了营养物质与必需养分向神经元输送，也会导致神经细胞的衰亡。七、诊断及评估[7]
DSM-5中对“可能的阿尔茨海默病”的诊断标准如下：
如果下列任何1项存在，则诊断为“可能的阿尔茨海默病”；否则，应诊断为“可疑的阿尔茨海默病”。
1．基于家族史或基因检测的阿尔茨海默病基因突变的遗传证据；
或
2．下列3项全部存在：
a．有记忆、学习能力的下降，以及至少一项其他认知领域下降的明确证据（基于详细的病史资料或一系列神经心理学测评）；
b．逐步进展的认知功能下降，且没有很长的平台期；
c．没有证据表明存在混合性病因（即无其他神经系统退行性疾病或脑血管疾病；无其他神经性、精神性或系统性疾病，或其他可能导致认知功能下降的疾病）。
此外，如果患者只符合部分诊断标准，但又不能用其他疾病进行[7]更好的解释时，仍可诊断为“可能的阿尔茨海默病”。
DSM-5指出，如果已知致病基因（APP、PSEN1、PSEN2）中的任何一种发生突变，那么早发型AD就可以用基因检测方法进行诊断。鉴于ApoE4只是AD发病的风险因素之一，所以不能将它作为诊[7]断的生物标志物。
尽管正电子发射计算机断层显像（PET）可以发现Aβ-42沉积影像，磁共振成像（MRI）扫描可以提供海马和颞叶皮层萎缩证据，脑脊液（CSF）总tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平升高可提供神经元损伤[7]证据，但是均不能完全依靠这些方式进行诊断。阿尔茨海默病的量表评估[23]
临床上有多种量表可用来评估痴呆。其中较常用评估痴呆认知损害严重程度、日常生活能力以及总体功能影响的量表如下：
● 简易精神状态检查量表（MMSE）
● 阿尔茨海默病评定量表—认知部分（ADAS-Cog）
● 改良的长谷川痴呆量表（HDS-R）
● 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）
● 认知能力筛查测验量表（CCSE）
● 韦氏成人记忆量表（WMS）的记忆商（MQ）
● 日常生活能力量表（ADL）和巴氏量表（BI）
● 社会功能活动问卷（FAQ）
● Blessed痴呆量表（BDS）
● 总体衰退量表（GDS）
● 临床痴呆评定量表（CDR）
上述结局指标详细信息参考第四章。八、鉴别诊断
AD主要应当与以下疾病进行鉴别：1.轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment, MCI）
轻度认知功能损害是介于认知功能正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态。部分轻度认知功能障碍的患者会一直保持这种状态，而有些轻度认知功能障碍（尤其遗忘型轻度认知功能障碍）患者则可能[24-26]会进展为AD。2.血管性痴呆（vascular dementia, VaD）
血管性痴呆多与患者脑血管疾病病史相关，影像学检查可提示该[7]认知功能减退与脑血管疾病事件的关系。3.路易体痴呆（dementia with Lewy body, DLB）
路易体痴呆又称路易体病。该病可出现波动性认知功能障碍、视幻觉、帕金森综合征等临床表现。路易体痴呆是仅次于AD的第二常[7]见的神经变性性痴呆。4.额颞叶痴呆（frontotemporal dementia, FTD）
额颞叶痴呆又称为额颞叶变性、皮克病。该病诊断比较困难，早期出现人格改变和社交能力的下降等非认知性行为改变，影像学提示[7]额叶及前颞叶萎缩明显，症状表现形式多样：（1）行为异常：
不同程度的情感冷漠、丧失社会生活和自我照顾能力、或行为脱抑制，表现为不合时宜的反应或社会行为。（2）语言异常：
起病缓慢的原发性进行性失语症，目前已明确的三种失语症亚型包括语义性变异、非流畅/语法错乱性变异、非流利性失语。5.亨廷顿病（Huntington's disease, HD）
亨廷顿病是一种遗传性疾病，以不自主抖动的舞蹈症和迟缓性自发性运动徐缓症状为主要表现，临床上通过询问家族史和（或）基因[7]检测阳性可确诊该病。6.克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease, CJD）
克雅氏病又称为亚急性海绵状脑病或传递性海绵状脑病，俗称疯牛病。它是由朊病毒蛋白感染所致的一种中枢神经系统变性疾病，以快速进展性痴呆，伴有共济失调、肌阵挛、舞蹈动作或肌张力异常等运动功能障碍为主要表现。朊病毒跨物种传播是主要病因，但也有极[7]少患者是由遗传所致。[1，27，
AD病理改变可能出现在其他类型痴呆的病理演变过程中28][29]，AD也常常合并一些慢性疾病，尤其是卒中和糖尿病，因此应注意鉴别。九、治疗和管理（一）一般治疗
由于AD病情进展缓慢，病程较长，且目前没有药物或治疗手段可以根治，因此治疗措施只能缓解症状及提供支持治疗，并不能逆转[2，30]疾病进程。英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）/社会卓越护理协会（Social Care Institute for Excellence，SCIE）制定的指南对痴呆患者[1，28]护理推荐如下：
1．通过实施护理计划，保持和提高患者自理能力；提供充足的护理人员和稳定的生活环境；根据个体对环境的适应性来保持患者自理能力，加强其身体锻炼并鼓励患者参加自己喜爱的活动。
2．为患者提供非药物疗法的机会和支持以维持其认知功能，如结构化团体认知刺激项目。
3．在适当情况下，为AD患者提供针对认知症状的药物干预，包括多奈哌齐（donepezil）、加兰他敏（calanthamine）、利斯的明（rivastigmine）或美金刚（memantine）。（二）药物治疗1.乙酰胆碱酯酶抑制剂（ChEI）
目前，改善AD认知功能的一线药物有多奈哌齐、加兰他敏和利[6，31]斯的明等，它们是治疗中度AD的推荐用药（MMSE在10～20之[1]间），且应在AD患者使用过程中对其用药情况进行定期复查。上述药物经美国食品和药物管理局（FDA）批准，可用于AD常规治疗，[32，33，34]其中，多奈哌齐最符合成本效益。他克林（tacrine）为第一代ChEI，已被上述药物广泛替代，很多国家不再推荐使用。一项针对他克林有效性与安全性的系统回顾显示，他克林治疗AD的疗效[35]不甚明确，且存在副作用。有临床试验证实另一种ChEI药物—石[36]杉碱甲（huperzine A），能有效治AD。但一项对ChEI治疗MCI的随机对照试验的系统评价，得出了该类药物不能延缓AD或者痴呆的[37]发生的结论。2.谷氨酸受体拮抗剂
一项针对随机对照试验的meta分析显示：N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂—美金刚治疗中重度AD具有良好的耐受性，且[38，39]临床疗效明显优于安慰剂。对于重度AD（MMSE＜10）、不能耐受ChEI或有ChEI使用禁忌证的中度AD患者，美金刚可作为推荐用[28][40]药。对于中重度AD患者，美金刚联合使用ChEI的效果更明显。[33]FDA最近也批准了联合使用多奈哌齐和美金刚治疗轻中度AD。3.其他药物
除上述药物治疗外，针对各种类型的痴呆，《中国痴呆诊疗指[41]南》也介绍了一些其他治疗痴呆可能有益的药物 。这些药物同样受到了国际上科研人员的广泛关注。这些药物干预简介如下：
吡拉西坦（piracetam）和其他促智药，包括茴拉西坦（aniracetam）和奥拉西坦（oxiracetam），已经用于治疗一系列认知[42，43]障碍和神经功能缺损相关疾病。临床试验回顾发现，吡拉西坦[44]能有效改善AD和其他类型痴呆患者的认知功能，但Cochrane系统评价认为吡拉西坦治疗痴呆症或认知损害效果缺乏一致性证据支持[45]。
一项以安慰剂为对照措施的临床试验证实：用于治疗血管性疾病和认知功能损害的麦角衍生物—尼麦角林（nicergoline），可改善多[46][47，发性梗死性痴呆的认知功能损害，对轻中度AD亦有临床疗效48]。另外2项临床试验评价也为尼麦角林有效治疗认知障碍和行为异[49，50]常、轻中度痴呆、血管性疾病等提供了证据支持。
甲磺酸双氢麦角毒碱（喜得镇）属于三种双氢麦角生物碱（甲磺酸二氢麦角柯宁碱，甲磺酸二氢麦角嵴亭碱和α-，β-甲磺酸二氢麦角隐亭碱）的混合性甲烷磺酸盐。尽管Cochrane系统评价发现该药对[51]治疗痴呆有益，但由于所纳入临床试验的时间早于痴呆诊断标准的制定时间，因此其疗效尚不确定。最近研究发现，甲磺酸双氢麦角碱的某些成分具有γ-分泌酶抑制作用，这表明这些成分可减少β-淀粉[52]样蛋白的分泌。
尼莫地平（nimodipine）是一种异丙基钙离子通道阻滞剂，在欧洲多国及中国被用作治疗认知损害的处方用药，它可能对痴呆患者有[53]益，但证据尚不充分。
胞磷胆碱（citicoline）是一种常用于脑卒中、慢性脑血管疾病和[54]AD患者的神经保护剂。其相关研究也受到了极大关注。在不同的[55，56]急性缺血性脑卒中临床试验中，该药产生了不同疗效。它能减[55]缓神经退行性疾病的进展。静脉给药与口服给药均是胞磷胆碱安[57]全有效的用药途径。
大量临床试验证实，银杏叶标准化提取物（EGb 761）可治疗认知功能损害，尽管它在英国和美国尚未获得使用许可，但德国和法国[58]已开始使用。然而，在对EGb 761临床试验进行的系统评价中，许[59-62]多研究结论仍相互矛盾。最新的世界生物精神病学会联合会（WFSBP）临床指南已将银杏叶提取物作为一个基于证据支持的干预[63，64]措施推荐用于AD的治疗。
阿米三嗪/萝巴新（都可喜）是阿米三嗪（almitrine）和萝巴新（raubasine）按照一定比例混合的制剂。有研究报道它有利于年龄相[65，66]关性脑部疾病和卒中后功能康复。但是，由于后续的研究没有[67]足够的证据证明都可喜治疗痴呆有效，因此，目前包括中国在内的一些国家已停止使用都可喜。
吡硫醇（pyritinol）是一种能改善正常人记忆与学习功能的促智[68]药，正电子发射断层扫描（PET）证实该药可增加痴呆患者大脑[69]能量代谢。一项以安慰剂为对照的临床试验研究报道称吡硫醇可[70]改善AD患者的临床症状。
有人提出用氯碘羟喹等金属蛋白衰减化合物能清除β-淀粉样蛋[71]白，但尚未得到相关临床试验证实。[19，
另外，有研究正在研制能减少淀粉样蛋白沉积的AD疫苗72]，其中抗体aducanumab已在一个人体试验中显示了有一定的前景[73]。
许多维生素和抗氧化剂被用作研究延缓AD进展的干预措施。一项以安慰剂为对照措施的试验研究报道了维生素E（α-生育酚）能减[74]缓轻中度AD患者的认知功能下降，减轻护理人员的负担。然而系[75，76]统评价并没有进一步证实这一结论。此外，也有系统评价报道，维生素E可增加乙酰胆碱酯酶抑制剂和抗氧化剂联合用药的治疗作用[77]。
尽管一些小型临床试验报告了叶酸（folic acid）与维生素B的12治疗作用，而Cochrane系统评价提示没有一致性的证据证明两者的[78][79]有效性，也没有证据证明补充维生素B可延缓AD病程进展。
一些抗氧化剂包括芦丁、曲克芦丁、白藜芦醇、表没食子儿茶素没食子酸酯、叶黄素、芹菜素和褪黑激素等都在实验模型中显示了疗[30，80-83]效。姜黄素在实验模型中显示有效，而且在以健康老年人为[30，82-84]受试者的临床试验中显示了其能改善认知功能的作用。在抗氧化剂研究的系统评价显示：目前还没有一致性的证据证明膳食中抗氧化剂的摄入量与改善认知功能或降低痴呆风险之间存在相关性[85]，但这并不排除能从维生素E、黄酮类化合物、β胡萝卜素含量高[86]的饮食中获益的可能性。
目前尚无AD的特效治疗方法，抗痴呆药物的应用和对症支持治疗仍是现今AD治疗的主要方式，AD推荐药物/治疗方案的总结见表1-1。表1-1 阿尔茨海默病推荐药物/治疗方案注：①10分的界点只是一种划分原则，还需综合各种因素进行专业评估；②当患[1，28]者的认知、全身症状、功能或行为症状出现有意义的改善时，治疗才应继续进行。（三）非药物疗法
有证据表明，冥想、祈祷、瑜伽、运动、音乐、认知训练等非药物治疗可改善人们的记忆、认知功能，但针对改善AD患者的认知功[87]能证据则很少。对接受家庭护理的痴呆患者进行研究后发现，包[88]括体育锻炼在内的干预措施可改善患者临床症状和活动能力。以人为中心的活动、交流课程、团体音乐疗法等可改善焦虑不安症状[89][90]。也有证据显示，心理治疗对伴有抑郁和焦虑的痴呆患者有益。十、预后
AD是一种以认知功能和生活自理能力进行性减退为特征的疾病，它可能会有短暂稳定期，但随着病程进展，功能持续减退，病情逐步加重。AD患者的MMSE评分每年减少3～4分，随着痴呆加重，患者[1]逐渐失去生活自理能力，行为障碍也日趋严重。一项研究对可能为AD的患者进行了为期4年的观察发现，他们MMSE评估平均每年减少2.4分，ADAS-Cog评分每年增加4.5分。两年后，约25%的患者认知能力稳定，11%的患者病情急剧恶化。四年后，仅11.4%的患者病情[91，92]相对稳定。总体而言，晚期AD患者认知能力下降更快。
一项美国进行的纵向研究发现，AD的中位生存时间随患者年龄变化而变化，65岁被诊断为AD的患者中位生存时间约8.3年左右，到90岁被诊断为AD的患者中位生存时间约3.4年左右，且性别之间无差[93]异。另一项研究表明，女性、8年以上教育经历、无步态异常、MMSE评分每年下降小于3分、已婚/同居、居家、ApoE2/2基因型、地中海饮食、规律的体育锻炼与良好的身体状态进行都是生存时间延[94]长的保护性因素。
目前批准使用的一线用药，如ChEI和美金刚虽然可以改善认知功能，但治疗作用却因人而异，且并不能减少和阻止AD导致的神经元损伤，不能逆转病程进展，无法阻止死亡发生；非药物疗法虽然可能在一定程度上维持AD患者认知状态和日常生活能力、减轻行为症[2，33]状、提高生活质量，但同样不能逆转病情进展。十一、预防
由于阿尔茨海默病是一个慢性的、逐渐进展的疾病，且目前暂无根治或逆转该疾病的治疗方法，因此，预防比治疗更加重要。AD预防的关键在于识别及干预引起AD的高危因素，对于疾病本身应该早发现、早治疗以及防止病情的进一步恶化及并发症的出现。以下为有关AD预防的临床研究总结：
有研究发现：一定年限的正规教育、参与刺激认知功能的活动和[95][96]日常锻炼均可降低患痴呆风险；吸烟可增加痴呆发病风险而少[97]量或适量饮酒却能预防认知功能减退。此外，有证据表明适量摄[97]入咖啡因对认知功能有保护作用。高胆固醇等血管危险因素可增加痴呆发病风险，但他汀类药物似乎并不能预防认知功能下降与痴呆[98]。尽管老年痴呆患者的降压治疗似乎并不能改善认知功能和其他[99]结局指标，但有证据表明，降压药能减少认知功能减退及痴呆发[100]生。流行病学研究显示，非甾体抗炎药（阿司匹林和非阿司匹林）[101]可降低AD发病风险，但目前还没有RCT数据支持这一结论。
ω-3长链多不饱和脂肪酸（PUFA）的补充在临床试验中并未发[102]现有预防痴呆或提高认知功能的作用；维生素E和B族维生素也未[103]观察到提高认知功能的作用。但有人质疑这些试验纳入的是健康人群，这一结论不能推及AD患者，因为AD患者可能在营养物质、维[104]生素和微量元素的摄入量较健康人群均偏低。有meta分析研究表明，摄入ω-3脂肪酸可预防认知功能减退，而高同型半胱氨酸（与维[97]生素B呈负相关）能增加痴呆患病风险。12
饮食和生活方式对痴呆发病有重要影响。增加蔬菜摄入量可降低老年人出现痴呆和认知功能减退的风险，对水果摄入量的研究证据尚[105]不明确。饮食方面的研究表明，比起动物脂肪和红肉，多摄入鱼[106]肉、植物油、绿色蔬菜可降低痴呆发病率。在对有地中海饮食习惯（橄榄油和植物类食物摄入量较高）的人群进行研究时发现，对该[107]饮食习惯依从性越高，其脑萎缩的风险越小。对35种膳食营养成分与AD发病风险的关系进行研究后发现，最具保护性的膳食营养结构是多摄入新鲜水果蔬菜、全谷物、鱼肉、低脂乳制品，而少吃甜食、[108]薯条、高脂乳制品、加工过的肉制品与黄油制品等。鱼肉摄入量[109]越高，患痴呆的风险越低。而低维生素E含量的饮食可导致骨质[110]疏松症和认知功能损害等一系列年龄相关性疾病。最近系统评价对健康饮食和生活习惯的证据推荐为：减少饱和脂肪和反式脂肪（反式不饱和脂肪酸）的摄入，以蔬菜、豆类、水果、全谷物为基本主食，[111]确保维生素E和维生素B摄入量和常规的有氧运动。12
我国已经进入老龄化社会，AD的发病率也日益增多，这将极大地增加社会和家庭的负担。我们应以“治未病”的态度，提倡保持积极的心态和健康的生活方式，中西医并重，更好地预防和治疗AD患[112]者。
这章内容概要见表1-2。表1-2 阿尔茨海默病西医学认识小结参考文献
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