康复评定学(十三五)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：张泓

出版社：中国中医药出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

康复评定学(十三五)试读：

前言

为落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，适应新形势下我国中医药行业高等教育教学改革和中医药人才培养的需要，国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室（以下简称“教材办”）、中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下，在全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下，总结全国中医药行业历版教材特别是新世纪以来全国高等中医药院校规划教材建设的经验，制定了“‘十三五’中医药教材改革工作方案”和“‘十三五’中医药行业本科规划教材建设工作总体方案”，全面组织和规划了全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材。鉴于由全国中医药行业主管部门主持编写的全国高等中医药院校规划教材目前已出版九版，为体现其系统性和传承性，本套教材在中国中医药教育史上称为第十版。

本套教材规划过程中，教材办认真听取了教育部中医学、中药学等专业教学指导委员会相关专家的意见，结合中医药教育教学一线教师的反馈意见，加强顶层设计和组织管理，在新世纪以来三版优秀教材的基础上，进一步明确了“正本清源，突出中医药特色，弘扬中医药优势，优化知识结构，做好基础课程和专业核心课程衔接”的建设目标，旨在适应新时期中医药教育事业发展和教学手段变革的需要，彰显现代中医药教育理念，在继承中创新，在发展中提高，打造符合中医药教育教学规律的经典教材。

本套教材建设过程中，教材办还聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业德高望重的专家组成

编审专家组

本套教材具有以下特点：

1.加强顶层设计，强化中医经典地位

针对中医药人才成长的规律，正本清源，突出中医思维方式，体现中医药学科的人文特色和“读经典，做临床”的实践特点，突出中医理论在中医药教育教学和实践工作中的核心地位，与执业中医（药）师资格考试、中医住院医师规范化培训等工作对接，更具有针对性和实践性。

2.精选编写队伍，汇集权威专家智慧

主编遴选严格按照程序进行，经过院校推荐、国家中医药管理局教材建设专家指导委员会专家评审、编审专家组认可后确定，确保公开、公平、公正。编委优先吸纳教学名师、学科带头人和一线优秀教师，集中了全国范围内各高等中医药院校的权威专家，确保了编写队伍的水平，体现了中医药行业规划教材的整体优势。

3.突出精品意识，完善学科知识体系

结合教学实践环节的反馈意见，精心组织编写队伍进行编写大纲和样稿的讨论，要求每门教材立足专业需求，在保持内容稳定性、先进性、适用性的基础上，根据其在整个中医知识体系中的地位、学生知识结构和课程开设时间，突出本学科的教学重点，努力处理好继承与创新、理论与实践、基础与临床的关系。

4.尝试形式创新，注重实践技能培养

为提升对学生实践技能的培养，配合高等中医药院校数字化教学的发展，更好地服务于中医药教学改革，本套教材在传承历版教材基本知识、基本理论、基本技能主体框架的基础上，将数字化作为重点建设目标，在中医药行业教育云平台的总体构架下，借助网络信息技术，为广大师生提供了丰富的教学资源和广阔的互动空间。

本套教材的建设，得到国家中医药管理局领导的指导与大力支持，凝聚了全国中医药行业高等教育工作者的集体智慧，体现了全国中医药行业齐心协力、求真务实的工作作风，代表了全国中医药行业为“十三五”期间中医药事业发展和人才培养所做的共同努力，谨向有关单位和个人致以衷心的感谢！希望本套教材的出版，能够对全国中医药行业高等教育教学的发展和中医药人才的培养产生积极的推动作用。

需要说明的是，尽管所有组织者与编写者竭尽心智，精益求精，本套教材仍有一定的提升空间，敬请各高等中医药院校广大师生提出宝贵意见和建议，以便今后修订和提高。国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室中国中医药出版社2016年6月

编写说明

康复评定学是研究患者躯体、心理及社会等相关的功能状况的一门学科，是康复相关各专业的主干课程之一。

本教材是根据国务院《中医药健康服务发展规划（2015—2020年）》《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研〔2014〕2号）的精神，在国家中医药管理局教材建设工作委员会宏观指导下，以全面提高中医药人才的培养质量、积极与医疗卫生实践接轨、为临床服务为目标，依据中医药行业人才培养规律和实际需求，由国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室组织建设的，旨在让学生掌握康复评定的理论基础、基本技能和临床思维方法。

本教材以培养人才和服务临床为出发点，在认真总结同类教材优缺点的基础上，结合当前学生的普遍需求并注重相关知识点的更新情况，调整了知识体例和内容。本教材的特色主要体现在以下几方面：①注重知识的完整性和系统化，完善了评定内容，涉及患者运动、作业、言语等功能评定的各个方面，并通过介绍常见疾病的康复评定，为临床开展评定工作提供借鉴。②注重理论联系实践，强调各项评定方法的实用性。③附录提供了大量实用的量表以供参考，并增加了《中医体质分类与判定》标准。

本教材由20章内容和附录两部分组成。第一章为绪论；第二章至第十六章为各项功能的评定，依次为基本生理指标、身体结构、肌肉骨骼和运动功能、感觉功能、发育性反射与反应、协调与平衡功能、神经电生理学、运动控制障碍、心肺功能、认知功能、心理功能、言语-语言功能和吞咽功能、作业活动、环境、生存质量和就业能力的评定；第十七章至第二十章为常见疾病主要功能障碍的评定，依次为脑卒中、小儿脑性瘫痪、脊髓损伤、常见骨骼肌肉系统疾病主要功能障碍的评定；附录包括《中医体质分类与判定》标准和各章节涉及的相关量表、记录单等。

本教材编委会由全国16所高等院校的18位长期从事康复评定教学和临床工作的专家组成。编写过程采用集体讨论、副主编分工审定、主编逐章节通审的方法完成。第一章由张泓编写；第二章、第十四章由张慧编写；第三章由赵中亭编写；第四章第一、三节，附录1～2由杨慎峭编写；第四章第二节、附录3～6由陆健编写；第四章第四、五节由郭永明编写；第四章第六节、第九章由彭科志编写；第五章由方针编写；第六章、第十八章由王艳编写；第七章、第十五章、附录12由余航编写；第八章、第十二章由王凭编写；第十章、第十六章、附录13～20由郝重耀编写；第十一章、附录7～8由张弘、艾坤编写；第十三章、附录9～11由汤继芹编写；第十七章、附录21～22由任彬彬、艾坤编写；第十九章由艾坤编写；第二十章由陶吉明编写。

本教材在编写过程中得到了湖南中医药大学及其他参编院校的大力支持，在此一并致谢。本教材供康复相关各专业本科生使用，也可作为康复治疗师考试的参考书。编写过程中，全体编者团结协作，竭尽所能，希望编出高质量的《康复评定学》教材，但教材中难免仍存疏漏，恳请使用本教材的广大师生和康复同道提出宝贵意见，以便再版时修订提高。《康复评定学》编委会2017年7月第一章　绪　论

康复评定学是研究患者躯体、心理及社会等相关功能状况的学科，主要内容包括康复评定的基本理论、基本技能和临床思维方法，是康复医学的重要组成部分。它是康复相关各专业主要的课程之一，其任务是通过教学使学生掌握功能障碍和潜能评估的原理和技能，确立恰当的康复目标，制定正确的治疗计划，为康复临床学科的学习奠定基础。第一节　概　述

康复评定对于康复医学的重要性犹如临床诊断对于临床医学的重要性。康复评定是康复医学的基础，是开展康复治疗的前提。对患者的功能状态，从不同层面进行单项或整体功能评定后再进行全面、系统的综合分析，是取得良好康复疗效的必要条件，主要由康复治疗师完成。一、基本概念

1.康复评定的定义　康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，通过询问、检查、测量等多种方法确定患者是否存在功能障碍，并对功能障碍的原因、种类、性质、部位、范围、严重程度、预后做出客观准确的判断，同时形成障碍诊断，制定康复治疗计划和评定疗效的过程。康复评定不仅针对患者的身体结构与功能，还包括患者的活动和参与能力，是综合性的评定。

在评定过程中，不仅要关注患者的躯体功能和障碍，还应收集、整理和分析患者心理、社会等方面的信息，如患者的家庭、社会环境、职业能力、业余爱好、愿望等。此外，对残存功能和功能潜力的评估也是康复评定的重要内容。增强或利用残存功能有助于提高患者独立能力，更好地适应环境。

在康复领域，康复评定是一项基本的专业技能，除了病史和体格检查，还涉及患者躯体功能、日常生活活动能力与其他作业能力、言语功能、假肢与矫形器的适配、护理、心理功能、社会环境等方面的评定，需要康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复工程师、康复护士、临床心理医师、社会工作者等共同参与，是多专业人员分工合作的评定。

2.与康复评定相关的术语（1）测量、评估和评定　在康复医学实践中，测量（measurement）、评估（assessment）和评定（evaluation）是三个不同的概念；测量是用公认的标准以确定被测对象某一方面的量值的过程；评估是根据一定的要求确定一种或多种测量结果价值的方法；评定是依据测量和评估的结果对被测对象做出最后判断的行为。（2）康复评定会　是由康复医师负责组织的，针对某一患者具体的功能障碍和康复目标、治疗计划进行讨论的康复团队会议。在评定会上，康复医师介绍患者的病情和一般功能状况，物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复工程师、康复护士、临床心理学家等从各自不同的专业角度报告评定结果，并提出相应的康复治疗计划，包括治疗目标、治疗方案及注意事项，最后由康复医师总结上述意见，形成一个完整的康复治疗计划。康复评定会模式有助于成员全面了解患者的情况，有助于各专业之间的相互协调、合作，但由于会议时间冗长、效率不高等原因，在临床实施过程中受到了限制。二、康复评定的层次和内容

1.康复评定的层次　根据1980年WHO《国际残损、残疾和残障分类》第1版（International Classification of Impairment，Disability and Handicap，ICIDH-1）的分类方法，将障碍分为三个层面：①残损：指不论何种病因，心理上、生理上或解剖的结构或功能上的任何丧失或异常。②残疾：指由于残损的原因使人的能力受限或缺乏，以至于不能在正常范围内和以正常方式进行活动。③残障：指由于残损或残疾，限制或阻碍一个人充当正常社会角色（按照年龄、性别、社会和文化的因素）并使之处于不利的地位。残损是生物学水平的障碍，残疾是个体水平的障碍，残障是社会水平的障碍。

1996年，WHO对上述分类进行了修订，制定了《国际残损、活动和参与分类》（International Classification of Impairment，Activity and Participation，ICIDH-2），2001 年又进一步修订为《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）。ICF模式（图1-1）将疾病的结局分类转变为健康状况的成分分类。健康状况与身体功能和结构、活动、参与三个方面紧密相关，并受到环境和个人因素的影响。身体功能是身体各系统的生理功能（包括心理功能），身体结构是身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成分；活动是由个体执行一项任务或行动，它代表了功能的个体方面；参与是投入到一种生活情景中，它代表了功能的社会方面。当三者均正常时为健康状态。在该模式中，“残疾”被定义为“是对损伤、活动受限和参与局限的概括性术语”，即当身体结构或生理功能丧失或异常、个体在进行活动中可能遇到困难和（或）个体投入到生活情景中可能遇到问题时，即可视为残疾。图1-1　ICF模式

与以往的模式相比，该模式具有以下特点：①许多类别和项目均使用中性词，这体现了积极的方针。②把环境因素作为背景因素之一，体现了环境与健康状况的密切关系。③各个项目的关系是双向的、有联系的、相互作用的，是立体模式。④重视个人体验的重要性，强调主观能动性。⑤ICF为综合分析身体、心理、社会和环境因素提供了一个有效的系统工具，故应用广泛。

2.康复评定的内容　在ICF中，康复评定包括身体功能与结构评定、活动能力评定和社会参与评定三个层次。具体而言，康复评定内容包括患者的躯体、精神心理、言语和社会功能的评定四个方面。（1）躯体功能及能力评定　包括常规康复评定如人体形态学、关节活动度、肌力、肌张力、步态、感觉、平衡、协调、疼痛、日常生活活动能力等，以及专科评定如心肺功能评定、中枢神经系统损伤后功能障碍评定、骨科康复评定等。（2）精神心理功能评定　主要包括注意力、记忆力、执行能力评定，以及智力、行为、性格、情绪测验和心理适应能力测试等。（3）言语功能评定　主要包括失语症、构音障碍、吞咽障碍等的评定。（4）社会功能评定　包括社会活动能力、环境、就业能力、生存质量等方面的评定。三、康复评定的目的

康复评定作为康复医学的重要组成部分贯穿于康复治疗的全过程。不同时期、不同功能康复评定的具体目的有所不同。总体而言，康复评定的基本目的包括以下方面：

1.掌握障碍情况　通过评定，掌握患者功能障碍的具体情况，如障碍的部位、范围，并寻找引起功能障碍的器官组织缺陷，以及功能障碍对患者个人生活活动和社会生活的参与所造成的影响。

2.设定康复目标　通过对障碍情况的正确判断，有助于制定康复治疗的远期目标以及近期目标。远期目标又称长期目标，是康复治疗结束或出院时预期达到的最佳状态。近期目标又称短期目标，是实现远期目标过程中的阶段性目标，是实现远期目标的基础和具体步骤。切合实际的康复目标来源于客观准确的康复评定。

3.制定康复治疗计划　寻找及分析导致患者功能障碍的原因及活动、参与受限的具体因素后，可根据需要选择适宜的治疗措施和方法。如选择适当的训练方法促进功能恢复，考虑如何进行自身功能代偿和研究，应用轮椅、支具或其他辅助器具等进行功能补偿或替代的方法。

4.评价治疗效果　康复治疗方案实施一定时间后，应及时评估治疗效果，判断治疗方法正确与否，根据结果决定下一阶段是维持前期治疗方案还是修订或重新制定康复治疗方案，反复评估，直至达到既定康复目标或治疗结束。此外，还可通过评定比较不同治疗方案的疗效，从而探索更有效的康复治疗方法。

5.判断预后　由于患者功能障碍部位、范围、性质与程度存在差异，不同患者的康复进程和结局有所不同。通过评定，治疗师可以判断患者的预后，嘱患者及家属以恰当的预期和必要的心理准备，充分发挥患者的主观能动性，加强医患合作，提高康复疗效。如评定患者Barthel指数有助于判断患者的日常生活独立能力及康复结局。

6.评估卫生资源的使用效率　在最短的时间内，投入最低的成本获得最佳的疗效是患者和社会共同追求的目标，也是衡量医疗机构医疗质量和卫生资源使用效率的重要标准。如临床工作中可采用功能独立性评定（FIM）量表，根据患者得分有针对性地选择康复方式，合理分配和利用卫生资源，更好地满足患者的需要。四、康复评定的特点

1.广泛采用量表评定　通过运用标准化的量表评价患者的各项功能是康复评定的常用方式。如使用Barthel指数评定日常生活活动能力，采用Fugl-Meyer运动量表评定运动功能，运用Boston诊断性失语检查评定言语功能等。指标恰当、分级合理、使用方便、结果可靠的量表能够客观准确地评定患者的功能障碍及其变化情况。

2.注重综合性评定　康复评定除了评估患者单项的、某一方面的功能，如关节活动度、肌力、肌张力、感觉等情况外，还应关注患者的整体功能。综合性评定是对与患者日常生活、学习、工作直接相关的综合性功能及能力进行的评定，如日常生活活动能力评定、就业能力评定、环境评定等。在综合性评定的基础上进行训练，可帮助患者实现独立而有意义的生活目标。

3.重视专项的功能评定　专项的功能评定指针对患者伤病所致的功能障碍特征，选择检查指标、确定评定标准从而制定专用的评定量表进行评定。如针对脑卒中患者中枢性瘫痪的特点，采用Brunnstrom六阶段评定法揭示患者运动障碍发生发展的情况。

4.分期评定，反复进行　康复评定贯穿于整个康复治疗过程中，根据实施的时间可分为初期评定、中期评定及末期评定。初期评定是患者就诊后进行的第一次评定，目的是掌握患者功能障碍情况、了解患者的康复诉求，并结合环境因素拟定康复目标和康复计划。中期评定是患者经过一段时间康复治疗后的再次评定，通过对比治疗前后患者功能变化情况以评估疗效，并依此确定下一阶段康复治疗计划。中期评定根据需要可反复进行。末期评定在患者出院前或康复治疗结束时进行，用以评价患者康复总疗效，并对后期康复提出相关建议。第二节　康复评定的类型和方法

评定者应根据患者障碍的类别和特点选择恰当的康复评定类型和相应的方法，尽量尝试以量化的指标结合质的分析反映患者功能水平及其变化。一、康复评定的类型

康复评定分为定性评定、半定量评定和定量评定，它们在方法、适用情况、结果分析等方面存在一定差异。

1.定性评定　定性评定是从整体上对评定对象特性进行的描述性分析，主要解决评定对象“有没有”“是不是”的问题。它运用归纳与演绎、分析与综合、抽象与概括等方法对所收集到的资料进行思维加工，从不同的角度和层面分析事物，把握事物的本质特征。

定性评定分为描述性定性评定和建立在严格定量分析基础上的定性评定。描述性定性评定通过交谈、肉眼观察及问卷调查获得患者多方面资料，通过分析得出患者功能障碍的本质特征，并与正常人群的表现特征比较，初步判断患者是否存在障碍及障碍的性质等，适用于个案研究和比较研究中的差异描述。在临床康复过程中，描述性定性评定主要用于患者功能障碍的初筛，找出问题，如通过观察患者步行评定异常步态。此法不需要昂贵的仪器设备，对场所与时间没有严格的限定，简便易行，但容易受到评定者与被评定者主观因素的影响，评定结果存在模糊性和不确定性。相对而言，建立在严格定量分析基础上的定性评定更为复杂，结果更为客观、准确。

2.半定量评定　半定量评定是将定性评定中所描述的内容按等级进行量化，即将障碍的水平分为若干等级、阶段或将等级赋予分值（分值并不等同于实际结果）进行评定，从而更准确地反映障碍的性质、程度等情况。

临床上常采用标准化的量表法进行半定量评定。如徙手肌力检查法采用0～5级的六级分法，偏瘫患者运动功能评定使用Brunnstrom六阶段法，采用Barthel指数、FIM等评定法评价患者日常生活活动的独立水平等。半定量评定不仅能发现患者存在的障碍并基本判断障碍严重程度，而且评定标准统一、操作简便，是康复医疗中最常用的评定方法。

3.定量评定　定量评定是通过测量获得资料、分析量化结果的方法。定量评定可精确反映功能障碍的性质、范围和程度等，有利于更精确地定性，准确把握事物的发展趋势。它可以最大限度量化患者功能水平，结果客观、准确，便于治疗前后疗效的比较。定量评定质量的高低取决于数据的准确性和完整性，其数据具有度量衡单位。如关节活动范围以度（°）为度量衡单位，步行参数中步长、步宽采用厘米（cm）为单位等。

定性评定、半定量评定、定量评定三者在临床评定中有机结合、互为补充。定性评定是定量评定的基本前提。没有定性的定量评定是盲目而无价值的；只有定性没有定量的评定是含糊而缺乏说服力的。只有根据患者实际情况灵活运用不同类型的评定方法才能更加科学、准确、深入地评定患者的功能水平。二、常用的康复评定方法

收集患者的主观、客观资料是进行康复评定的第一步，就获取资料的方法而言，常用的康复评定方法有访谈法、观察法、问卷调查法、量表法及仪器测量法。

1.访谈法　通过与患者及其家属进行直接接触和交谈，可以获得患者功能状况和功能障碍对患者日常生活、工作或学习影响等大量的一手资料，也可接触患者经常交往的人群、朋友、同事等相关人员了解患者其他信息。通过沟通，还可将治疗方案和注意事项告知患者及家属，更好地进行康复宣教。

2.观察法　指评定人员依靠感觉器官或其他辅助工具，对患者进行有目的、有计划的考察以获取评定资料的方法。观察法可以在患者活动的实际环境中及特定的人为场所中实施，具有自然性、直接性、客观性的优点，缺点是只能了解表现，不能直接解释其产生的原因。在实际工作中，观察法不应仅限于外部观察（身体观察），还需进行内部观察（精神心理观察）。前者主要包括局部观察、全身观察、静态观察与动态观察，后者可观察其言语与行动实施。

3.问卷调查法　通过提问的方式收集患者相关信息从而获得多方面评定资料的方法称为调查法。调查法主要通过问卷形式（填表）进行，其优点是省时省力，不足之处是被调查者往往难以完全理解表中的项目，以及无法用文字全面表达观点而造成信息量丢失。根据问题的答案是否预先设计，调查法分为结构性调查和非结构性调查。结构性调查采用封闭式问卷，即问题的答案以预先设计好的固定模式出现，如“是”与“否”，患者只需根据自身实际情况在提供的答案中选择，便于分析结果；非结构性调查采用开放式问卷，患者在没有选择范围限制的情况下自由回答，如患者自由回答“是什么”“为什么”“怎么样”之类的问题，此种方法有利于了解患者的真实情况，但结果分析难度较大。调查法在精神心理功能评定及社会功能评定中广泛应用。

4.量表法　指通过运用标准化的量表对患者的功能进行评定的一种方法。量表法是康复评定中普遍应用的方法。（1）按照量表的编排方式分为等级量表法和总结量表法　等级量表法是按一定的标准将功能情况排列成等级顺序，以字母或数字对功能情况进行定性分级。如徙手肌力检查Lovett分级法、痉挛评定中的改良Ashworth分级法均属于等级量表法。等级量表法无法确切地将等级间隔进行合理的划分，结果较粗糙，但可以在一定程度上度量功能水平。总结量表法使用的量表由一系列相关的功能项目组成，根据被检查者的表现按一定的标准对每一个项目完成情况进行评分，各项得分相加得出总分，从而评定患者功能状况。如日常生活活动能力评定的Barthel指数法、FIM均为总结量表法。总结量表法能以数字的方式反映患者总体功能水平，但不能揭示总分相同患者之间的潜在差异。（2）按照评定方式分为自评量表和他评量表　被评定者自己对照量表项目及其评定标准，选择符合自己情况的答案所采用的量表为自评量表，如Zung焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、生活满意度指数（LSI）等。他评量表是评定者根据询问知情者或对患者进行观察与测量，获得相关结果进行量表填写的方法。如汉密顿抑郁量表（HAMD）、日常生活活动能力Barthel指数评定等。

5.仪器测量法　指借助一定的仪器设备对被检查者某一功能性变量进行直接测量以获得量化结果、反映功能状况的方法，如以量角器测量关节活动度、等速肌力评定、神经电生理检查等。仪器测量法的优点在于能将某种功能状况精确量化，获得客观数据，其缺点是某些仪器设备价格昂贵，难以获得。三、康复评定方法的质量要求

康复评定方法必须具有临床实用性和科学性。康复评定工具、量表或方法的优劣直接影响评定结果，临床选用过程中需要考虑评定方法的信度、效度、敏感度等因素。

1.信度　又称可靠性，是指测量工具或方法的稳定性、可重复性和精确性。高信度的测量方法体现在不同评定者测量结果、同一评定者多次测量结果的一致性上。它包括组内信度和组间信度。（1）组内信度　指同一评定者不同时期反复测定的一致性。主要检验时间间隔对评定结果稳定性的影响。反复测量时，时间间隔要恰当，间隔时间通常为1～2周。被测者的特征随时间增加而迅速变化时，则应缩短间隔时间；被测者的特征随时间增加而相对稳定时，则可适当延长间隔时间。（2）组间信度　指多个评定者对同一项目评定的一致性。不同评定者所得结果存在较大差异时，该测量方法的使用将受到限制。不同评定者均应完全独立地对被测者实施评估，但实际上往往难以实现，可由多个评定者在同一情景下分别评定被测者相应功能状况。

2.效度　又称有效性，指评定的真实性和准确性，是评定方法对评定目的反映程度的体现。采用效度高的评定方法能显示出评定对象的真正特征，效度的高低影响评定结果的准确性与重要性。根据使用的独特目的，评定者应选择适当效度的评定工具及方法。如软尺可用于测量人体围度、长度等，但使用它测量体重显然是无效的；当软尺长度缺失而无法从“0”刻线开始计算时，所得结果亦不能体现人体形态学真实情况。临床上采用效标关联效度、内容效度和构想效度反映评定方法效度的不同方面。（1）效标关联效度　指评分或测量结果与效标之间的接近程度。效标指确定某种评定方法有效性的参照标准，通常以一种公认的、可靠的、具有权威性的评定方法（即“金标准”）评估所得结果。效标关联效度是通过所选评定方法的测量结果与效标评定结果进行比较，分析两者之间的相关性，以相关系数来表示。如一种新的ADL评定方法可与Barthel指数进行比较以判断该方法的效度。（2）内容效度　指所选评定项目能否反映评定的要素，即检查内容是否具有准确性、代表性和真实性的指标。康复评定要求通过评定相关项目达到评定目的，获得患者相应功能状况信息。如评定患者日常生活活动能力则应评定患者日常生活活动的各个方面。（3）构想效度　指具体测量工具或测量方法评定结果与预期设想的一致性。构想效度反映一种评定方法依据理论的程度，即评定结果能够以某种理论框架予以解释的程度。构想效度分为会聚效度和区分效度。前者检验理论基础相同或相近的两种评定方法之间的相关程度，两者高度相关，用于评定缺乏“金标准”的内容；而后者用于检验没有理论联系的两种评定方法之间的相关程度，其相关性较低，以此验证所选用评定方法的干扰因素。

3.敏感度　又称反应度，指被评定者随着内、外环境变化而变化时，评定结果对此变化做出反应的敏感程度。信度和效度反映的是在不变状况下评定方法的准确性和精确性，而敏感度反应的则是变化状态下评定方法的应变性。在康复实践中，当患者经过康复治疗功能改善时，评定结果能够及时体现这一变化，说明该评定方法具有较高的应用价值。可通过对治疗前后的评定结果进行统计学分析或采用治疗后与治疗前得分之差除以治疗前得分结果的标准差（即效应尺度，效应尺度越大，敏感度越好）来评价。

4.灵敏度与特异性　应用一种方法评定有某种功能障碍的人群时，可能出现真阳性（有功能障碍且评定结果亦能显示）和假阴性（有功能障碍但评定结果未能体现）两种情况，灵敏度指在存在功能障碍或异常的人群中，真阳性者的数量占真阳性与假阴性之和的百分比。它可用于评价一种评定方法针对某种功能障碍人群进行评定时的漏诊情况。应用一种评定方法评定无某种功能障碍的群体时，可能出现真阴性（不存在功能障碍且评定结果显示功能正常）和假阳性（不存在功能障碍但评定结果显示功能异常）两种情况，特异性指无功能障碍或异常的人群中，真阴性者的数量占真阴性与假阳性之和的百分比。它可用于评价一种评定方法针对不存在某种功能障碍的人群进行评定时的误诊情况。

康复评定方法除了对信度、效度、敏感度要求较高外，还应考虑统一性、简便性和可分析性等方面，以便于临床应用及推广。第三节　康复评定的实施

康复评定的实施由康复相关专业人员分工合作来完成，目前普遍采用SOAP法。其内容包括：①主观资料（subjective data，简称“S”）：主要指患者的病史，包括患者的主诉和其他临床症状。②客观资料（objective data，简称“O”）：指体格检查发现的客观体征及功能表现。③功能评定（assessment，简称“A”）：指对主客观资料进行整理和分析。④制定康复治疗计划（plan，简称“P”）：指拟定处理计划，包括确立康复目标与制定康复治疗方案。一、康复评定的工作内容

康复评定的主要工作内容包括采集病史、体格检查、功能评定与制定康复治疗计划。此外，康复协作组定期组织召开的评定会也是康复评定过程中的重要内容。

1.主观资料　即采集病史。评定人员通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料。康复病史的内容除了一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚育史、家族史外，还应特别关注患者的功能史。（1）一般项目　即患者个人基本信息，包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是患者本人，则应注明与患者的关系。（2）主诉　主诉是患者感受最主要的痛苦（在临床医学诊断中指最明显的症状或体征，康复评定中则指最主要的功能障碍）及其持续时间，是患者本次就诊的最主要的原因。如脑卒中后偏瘫患者的主诉“左侧肢体活动不利1月余”。（3）现病史　是病史中的主体部分，记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下顺序询问：①起病情况与患病时间。②主要症状的特点，包括主要症状和障碍出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。③病因与诱因，应了解与疾病及障碍相关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。④病情的发展与演变，包括疾病过程中主要症状和障碍的变化及新情况的产生。⑤伴随症状或障碍。⑥诊治经过，即在此之前患者已经接受过的诊断措施及其结果、临床治疗与康复治疗措施及疗效。⑦病程中的一般情况，包括患者精神、体力状态、饮食、睡眠及大小便和利手情况的记录等。（4）功能史　功能史在临床康复评定中十分重要，是康复病史的核心内容。通过了解患者功能史，可以明确患者能做什么，不能做什么，从而判断患者功能障碍的状况和类型，确定其残存功能，并结合患者的主观愿望制定康复方案。在采集功能史过程中，需重点了解患者日常生活活动情况，大致包括运动（床上活动、转移、室内外行走与上下楼、操纵轮椅）、自理（更衣、进食、如厕、洗漱、修饰）、交流（通过设备接收与传递信息、识别环境标志）、家务劳动、娱乐活动五个方面的内容。（5）既往史　包括患者既往的健康状况、疾病、外伤、预防注射、过敏情况，特别是与目前功能障碍密切相关的情况。某些过去的疾病或损伤可影响患者目前功能状况。了解患者既往史有助于确定患者发病前的基础功能水平，综合考虑患者功能变化及其康复过程。（6）系统回顾　由一系列直接提问组成，用以作为最后一遍搜集病史资料、避免遗漏。主要情况应分别记录在现病史或既往史中，涉及呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经系统、骨骼肌肉系统等的问诊。在针对具体病人时，可根据情况调整提问内容。（7）个人史　主要了解患者社会经历、职业和工作条件、习惯与嗜好及生活方式等。（8）婚育史　询问患者婚育情况及家庭构成，对患者家庭关系及氛围的把握有助于调动相关积极因素。（9）家族史　询问双亲与兄弟姐妹、子女的健康状况，特别应注意是否有与患者同样的疾病或障碍，有无遗传相关的疾病。

2.客观资料　即体格检查。康复医疗中所做的体格检查与一般的医学检查大部分是相同的，是检查者运用自己的感官借助传统或简便的检查工具客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法，结合病史及辅助检查可进行诊断。但康复医疗的体格检查除了为医学诊断提供证据外，还需要完成两个任务：①明确疾病引发的功能障碍情况。②明确残存的功能或能力，以此作为功能独立性训练的基础。

康复医学体格检查的范围主要包括一般检查和头部、颈部、胸部、腹部、泌尿生殖系统、直肠、脊柱与四肢、神经系统的检查。其中一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态及皮肤和淋巴结检查等。通常康复医学特别重视骨骼肌肉系统与神经系统检查。

通过检查患者脊柱与四肢的骨骼肌肉及其功能可评估患者活动能力。脊柱是支持体重、维持躯体各种姿势的重要结构，也是躯体活动的枢纽。脊柱病变时表现为局部疼痛、姿势或形态异常及活动受限等。脊柱检查时，患者可处于站立位或坐位，按视、触、叩的顺序进行，并结合特殊试验检查综合评定。四肢及其关节的检查，通常采用视诊与触诊，两者互相配合，特殊情况下采用叩诊、听诊。四肢检查以形态学检查和关节检查为主，重点关注有无畸形、肿胀、疼痛及关节活动度、关节稳定性、肌力等方面的检查。

在康复评定中，神经学检查是除了骨骼肌肉系统检查外极为重要的评定内容。掌握神经系统检查基本方法，能获取对疾病的定位和定性诊断信息。其范围包括脑神经功能检查、运动功能检查（如肌力、肌张力、不自主运动、共济运动检查）、感觉功能检查、神经反射检查及自主神经功能检查等。大部分神经系统检查要求在患者意识清晰状态下完成。因此，检查前首先要确定患者的意识状态。

3.功能评定　功能评定是康复评定最主要的工作内容。康复评定项目除了临床医学的检查项目外，还特别注重对不同层次障碍的检查。根据患者的具体情况选择恰当的评定内容和评定方法评定对应的躯体结构或功能损伤、活动受限或参与局限。此外，还要考虑患者所处的环境因素。对于任何一位存在功能问题的患者，均应从这三个不同层面结合患者所处环境进行评定，并根据具体情景选择定性、半定量或定量评定方法。

常用功能评定项目可划分为躯体、精神心理、言语、社会四个方面功能的评定，在本章第一节中康复评定的内容已有说明，每个方面具体评定的方法参见相关章节内容。根据ICF框架，功能评定从身体结构与功能、活动、参与三个方面进行。每个层次所包含的具体评定项目归类如下：①身体结构与功能的评定：包括评定人体形态、关节功能、肌肉功能、运动功能的发育、运动控制、感觉、心肺功能、认知、言语、心理、行为等。②活动的评定：即作业评定，包括日常生活活动等自理能力、生产性活动（工作/学习）、休闲活动。③参与评定：包括评定家居环境、社区环境、社会环境、生活质量等。

4.制定康复治疗计划　康复治疗计划是康复医师明确地向治疗师指出的有关康复治疗目标和治疗方案的指令性医疗文件。只有康复医师和受过康复医学规范化训练的医师才能制定康复治疗计划。一个完整的康复治疗计划应包括患者的一般信息、诊断、主要功能障碍、康复目标、康复方案（治疗部位、方法、时间、频度）和治疗过程中的注意事项六个部分。在临床应用中，康复治疗计划可根据实际情况调整。

确立康复目标是制定康复治疗计划的有机组成部分。适宜的康复目标建立在全面准确的评定基础上，通过在评定中发现问题，了解患者心理状况与个人期望、所处环境条件等综合考虑设立。康复目标包括近期目标和长期目标。一个具体的康复目标应包括三方面的内容：有可测量的结果、可用具体的方法进行检查、希望实现这一目标的时间。

康复治疗方案是实现康复目标的治疗方法，包括治疗安排及注意事项。治疗安排的内容有治疗种类、治疗部位、治疗方法、治疗所需仪器设备、治疗剂量和参数、治疗持续时间及频度、治疗总次数。注意事项则包括治疗过程中需要注意的阻碍因素或禁忌情况，或出于安全考虑所需要的监测等。康复治疗师是康复治疗方案的实施者，治疗师不能随意更改拟定的治疗方案，当有疑问或不认同康复医师的意见时，可与主管医师商量，经医师修订后予以执行。为了达到康复目标，需要康复各专业人员密切合作。二、康复评定的场所

康复评定的场所根据不同情景下患者的需求而确定。评定场所的条件和要求由评定目的决定，并受评定种类和范围的影响。通常来说，综合性医院康复科及康复专科医院是进行康复评定的最佳场所。在医院诊疗的患者可以在康复科室由相关康复专业人员进行全面的康复评定。在综合性康复诊所可接受综合康复评定，在专病诊所则由康复医师对特定疾病功能障碍进行局限性评定。在护理院、疗养中心、特殊教育机构及社区均能开展相应的康复评定工作。三、康复评定的过程

康复评定应根据障碍的变化情况反复进行，实施康复评定的要素包括选择适当的评定手段、把握适当的评定时间及掌握正确的康复流程。

1.康复评定手段的选择　在临床康复工作中，为准确地掌握患者的功能障碍状况，必须选择恰当的检查手段和评定量表。临床中存在多种评定方法和仪器设备用于评定患者功能水平，但不同的方法各有侧重，应根据患者需求合理选择。评定方法的优劣对评定结果有很大影响，评定时必须选择同类评定方法中信度、效度高的方法。评定人员应根据评定目的选择评定方法，对患者进行筛查时宜采用问卷、调查表、目测等方便快捷的评定方法，详细评估中则应选择量化、精确度高、灵敏度好、特异性强的方法进行评定。患者病情和功能状况差异很大，应根据功能障碍选择具有专科特点的评定方法。许多评定方法与治疗方法密切相关，应注意评定与训练方法的一致性。此外，评定方法的选择还应考虑客观条件、标准化、时间等方面的因素。

2.康复评定时间的选择　把握康复评定的介入时间，即恰当安排初期评定、中期评定和末期评定的时间，是正确实施康复评定的重要环节。康复始于评定，终于评定。患者初期评定一般在患者初次就诊时由康复协作组成员共同完成，根据各成员的专业评定结果，综合分析并形成障碍学诊断。在康复实践过程中，根据患者治疗进展情况，应定期（一般每2周1次）进行再次评定（中期评定），以评估疗效并根据新的结果对康复治疗计划进行调整。在治疗结束或停止时，还需要进行总结性评定（末期评定），以判断康复疗效，为出院后的训练提出建议并为之后的随访提供参考依据。

3.康复评定的流程　康复评定的实施流程分为采集病史、检测功能、记录结果、分析处理四个部分。

正确的康复评定与详细的病史资料搜集、细致准确的检查和功能测定密不可分（采集病史与检测功能具体的内容可参考本节前文）。将病史和检查测定结果及其他相关资料进行系统的记录是康复评定实践中的一项基本要求。记录应遵循准确性、一惯性、客观性和完整性的原则。记录过程中应注意以下方面：①要有统一、标准化的记录格式。②记录简洁明了、方便。③可在同一记录表填写不同时期检查结果以便于前后比较。④检测条件应予以说明。⑤正确应用医学术语。将主、客观资料进行科学的分析、解释和处理是评定过程中的重要阶段。通过分析处理，评定者可全面掌握患者功能障碍情况，判断患者的代偿能力与潜在功能，根据分析结果设立康复目标、制定康复治疗方案或通过对比治疗前后的评定结果来判断康复疗效、修改康复治疗计划。四、康复评定的注意事项

1.实施正确的评定方案　实施康复评定时，应尽量采用标准化的评定方案，评定人员必须经过严格的培训才能进行评定实践。为确保准确性，应由专人对相关障碍进行评定。

2.选择恰当的评定项目　针对患者某一功能障碍，康复评定应从筛查开始，如有必要，则在此基础上进行深入的详细评定，尽量避免不必要的检测。

3.争取患者和家属的配合　评定者必须充分考虑患者的生理、心理状况，重视和提高交流、沟通能力，评定前应向患者及其家属说明评定目的和方法，争取信任，消除不安，取得患者和家属的积极配合。

4.防止意外情况的发生　康复评定的对象大多是老年人或病伤残者，常合并其他疾病或障碍。在康复评定过程中，应密切关注患者的情况，当患者出现不适感或并发症时，应及时终止评定，积极寻找原因，予以相应处理，防止意外情况的发生，确保评定的安全性。第二章　基本生理指标的测定

生命体征（vital sign）是身体生理状态的重要指征，包括体温、脉搏、呼吸和血压等，是评价生命活动的主要指标。其测量结果对于治疗师在了解患者当前状态、判断运动量、协助制定康复治疗计划及判断康复治疗效果等方面具有重要作用。第一节　体　温一、概述

临床上所说的体温是指机体深部的平均温度，表示机体产热和散热的平衡，人体体温保持相对恒定，不随外部环境的改变而改变。

1.体温调节　体温调节（thermoregulation）是指温度感受器接受体内外环境温度的刺激，通过体温调节中枢的活动，相应地引起内分泌腺、骨骼肌、皮肤血管和汗腺等组织器官活动的改变，从而调整机体的产热和散热过程，使体温保持在相对恒定的水平。体温调节系统包括温度感受器、体温调节中枢和效应器。（1）温度感受器　温度信息通过中枢或外周的温度感受器传入到体温调节中枢。中枢温度感受器位于脊髓、延髓、脑干网状结构及下丘脑中。其中，视前区-下丘脑前部存在热敏神经元和冷敏神经元，故对体温调节起重要作用。外周感受器主要分布在皮肤表面的神经末梢，包括温觉感受器和冷觉感受器。（2）体温调节中枢　视前区-下丘脑前部是体温调节的基本中枢，其功能为协调产热与散热以稳定体温。通过影响效应器，下丘脑体温调节中枢在产热与散热之间达到精确的平衡。健康人的体温被精确调节为37℃上下，即调定点温度。当体温低于调定点温度时，温度信息通过传入神经输送到下丘脑体温调节中枢，经中枢整合后调节产热反应，使体温升高。相反，当体温高于调定点温度时，机体散热，体温降低。这些反应经过躯体神经和自主神经系统通路将信息输送至效应器。（3）效应器　效应器的功能是增加或降低机体产热，主要包括皮肤血管舒缩反应、分泌内分泌激素调节代谢率、骨骼肌反应（寒战）、汗腺分泌等。

2.产热与散热机制（1）体温降低时　体温降低时的产热与散热机制包括：①信息传至下丘脑后激活交感神经，使全身表皮血管收缩，血流量减少，因此向周围散热减少。②汗腺活动受限，从而减少热量散发。③寒冷信息通过皮肤感受器传导到下丘脑，激活交感神经系统，导致骨骼肌活动频率增加，出现寒战，产热量增加。④内分泌激素也影响产热。去甲肾上腺素和肾上腺素通过增加细胞代谢使机体热量增加，但维持时间短；甲状腺素使产热缓慢增加，但维持时间长。（2）体温升高时　身体通过激活体温调节系统散热，主要包括四种方式：辐射、传导、对流、蒸发。产热与散热机制可参考体温调节机制示意图（图2-1）。图2-1　体温调节机制示意图

3.影响体温的因素（1）年龄　婴儿由于体温调节系统发育不完善，体温高于成人，容易受外界温度的影响。儿童的体温也高于成人。老年人体温降低是因为其代谢率降低、皮下组织减少、活动减少、饮食减少。（2）昼夜节律　体温在24小时内发生有规律的变化，清晨（2：00～6：00）体温最低，午后（13：00～18：00）体温最高。体温波动一般不超过1℃。（3）性别　女性平均体温比男性高0.3℃。女性的基础体温可随月经周期发生波动，在排卵期体温会上升0.3～0.5℃，直至月经期，而后体温降至正常。妊娠期女性由于机体代谢加快，体温上升大约0.5℃，产后体温恢复至正常。（4）运动　运动对体温有较大影响，由于剧烈运动时肌肉收缩可使产热增加、代谢率增加致体温可明显升高。在运动中，体温与运动的负荷量有关。（5）外部环境温度　外部环境温度升高，体温会相应升高；相反，环境温度降低，体温会相应降低。如在高温环境下机体不能及时散热，容易导致中暑。（6）其他　体温测量位置、精神紧张、情绪激动、进食等因素也会使体温的测量值发生变化。二、测量方法

常用的体温测量工具包括玻璃水银温度计、电子测温计、红外线测温仪等。其中以水银体温计最为常用，水银体温计的测量方法如下：

1.腋测法（1）测量方法　①测量前应擦干腋窝汗液，并注意腋窝处无致热或降温物品。②将体温计水银端放入腋窝深处。③嘱被检查者以上臂将体温计夹紧。④测量10分钟后读数。（2）正常值范围　正常值为36～37℃。（3）腋测法的特点　腋测法简便、安全，不易发生交叉感染，为最常用的体温测定方法，但易受外界条件影响产生误差。

2.口测法（1）测量方法　①测量前避免喝热水或冷水。②测量时嘱患者不用口腔呼吸。③体温计消毒。④将消毒后的体温计置于被检查者舌下，然后嘱其紧闭口唇。⑤测量5分钟后读数。（2）正常值范围　正常值为36.3～37.2℃。（3）口测法的特点　口测法的结果较为准确，但易发生交叉感染，且不能用于婴幼儿及神志不清者。

3.肛测法（1）测量方法　①将肛门体温计的头端涂以润滑剂。②被检查者取侧卧位露出肛门。③将体温计徐徐插入肛门，深达体温计的一半。④测量5分钟后读数。（2）正常值范围　正常值为36.5～37.7℃。较口测法高0.2～0.5℃。（3）肛测法的特点　肛测的结果准确。多用于婴幼儿及神志不清者。三、结果记录与分析

1.正常体温和异常体温的结果记录与分析　正常成年人安静状态下的口腔体温为36.3～37.2℃，腋窝体温为36～37℃。体温超过正常体温的范围均为异常体温。异常体温包括体温升高及体温过低。体温测定的结果，应按时记录于体温记录单上并描绘出体温曲线。（1）体温升高　机体温度升高通常被称为发热，是指致热源直接作用于体温调节中枢，体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。按体温状况，以腋测法为准。发热可分为低热（37.3～38℃）、中等热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）、超高热（41℃以上）。发热的原因可分为各种病原体所致感染性发热和非感染性发热两种。发热的过程分为体温上升期、高热持续期、体温下降期三个阶段。发热的临床症状随病因的不同而不同，症状主要包括：一般不适感、头痛、脉搏增加、呼吸加快、畏寒、

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