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发布时间:2021-08-03 07:09:25

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作者:张福先

出版社:人民卫生出版社

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静脉血栓栓塞症诊断与治疗

静脉血栓栓塞症诊断与治疗试读:

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图书在版编目(CIP)数据

静脉血栓栓塞症诊断与治疗/张福先等主编.—北京:人民卫生出版社,2013

ISBN 978-7-117-18062-7

Ⅰ.①静… Ⅱ.①张… Ⅲ.①静脉疾病-血栓栓塞-诊疗 Ⅳ.①R543.6

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第227644号

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版权所有,侵权必究!静脉血栓栓塞症诊断与治疗

主  编:张福先 王深明出版发行:人民卫生出版社有限公司     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-18062-7策划编辑:郝钜为责任编辑:杨帆打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。参编人员(按姓氏拼音排序)

蔡红波(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

陈 浩(海南省人民医院血管外科)

陈 晶(中南大学湘雅附属海口医院)

陈 仲(云南省第二人民医院创伤中心)

成 龙(北京世纪坛医院血管外科)

党永康(内蒙古赤峰市医院血管外科)

丁锦辉(新疆克拉玛依市中心医院普外科)

董国祥(北京大学医学部附属三院 介入-血管外科)

段鹏飞(苏州大学附属第二医院血管外科)

冯亚平(北京世纪坛医院血管外科)

冯曜宇(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

高 峰(中南大学湘雅附属海口医院)

顾建平(南京市第一医院介入科)

郭曙光(成都军区昆明总医院血管外科)

郭修海(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

郭媛媛(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

韩胜斌(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

胡 路(北京世纪坛医院血管外科)

黄晓钟(上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科)

贾奇柯(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

金 辉(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

金 星(山东省立医院血管外科)

孔瑞泽(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

李大林(青岛市市立医院血管外科)

李海磊(北京世纪坛医院血管外科血管外科)

李 黎(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

李 敏(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

李 默(大连医科大学附属二院胸外科)

李晓强(苏州大学附属第二医院血管外科)

梁刚柱(北京世纪坛医院血管外科)

刘建龙(北京积水潭医院血管外科)

刘军乐(新疆克拉玛依市中心医院普外科)

龙燕妤(北京世纪坛医院血管外科)

罗小云(北京世纪坛医院血管外科)

马兵兵(江苏省无锡市人民医院外科)

马天翔(北京世纪坛医院血管外科)

牛鹿原(北京世纪坛医院血管外科)

齐浩山(青岛市市立医院血管外科)

邱 天(成都军区昆明总医院血管外科)

施娅雪(上海交通大学医学院附属仁济医院)

苏宏斌(成都军区昆明总医院血管外科)

陶 琳(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

王 荩(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

王茂华(山东省立医院血管外科)

王深明(中山大学附属第一医院血管外科)

王斯文(中山大学附属第一医院血管外科)

吴旻恺(北京世纪坛医院血管外科)

肖占祥(海南省人民医院血管外科)

杨 斌(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

姚 陈(中山大学附属第一医院血管外科)

叶 猛(上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科)

尹存平(成都军区昆明总医院血管外科)

尹 芳(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

张昌明(北京世纪坛医院血管外科)

张承磊(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

张福先(北京世纪坛医院血管外科)

张 欢(北京世纪坛医院血管外科)

张纪蔚(上海交通大学医学院附属仁济医院)

张明逸(北京世纪坛医院血管外科)

张小明(北京大学人民医院血管外科)

张 雪(北京世纪坛医院血管外科)

张 岩(北京世纪坛医院血管外科)

赵 珺(上海交通大学附属第六人民医院血管外科)

赵 航(云南省第二人民医院创伤中心)

赵 辉(北京世纪坛医院血管外科)

赵凌峰(昆明医科大学第一附属医院血管外科)

周江蛟(中南大学湘雅二医院肝胆外科)

周兴立(成都军区昆明总医院血管外科)

周兆熊(上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科)编写秘书

刘 伟(北京世纪坛医院血管外科)

郭梅梅(北京世纪坛医院血管外科)主编简介

张福先 主任医师,医学博士,北京大学医学部教授,首都医科大学医学部教授,北京大学医学部博士研究生导师,首都医科大学医学部博士研究生导师。现任北京世纪坛医院外科主任、血管淋巴外科中心主任。兼任中华医学会血管外科学组委员、中华医学会全国医疗技术事故鉴定专家、北京市医疗高级职称晋升评审专家、北京市医疗技术事故鉴定专家、北京市血管外科学会常委及秘书、北京中西医周围血管外科学会副主任委员、北京胸心血管外科学会委员,《中华普通外科杂志》通信编委,《中华生物工程杂志》、《血管外科杂志》、《中国实用血管外科杂志》编委。2004年获北京市总工会授予的“技术创新标兵”称号,2008年获北京市卫生界“十百千”评选中的十层次人才。2010年被评为北京世纪坛医院领军人才。1996年留学回国至今,共在国内、外专业杂志上发表论文60余篇,SCI收录十余篇,获省部级科研成果奖2项、局级科研成果奖5项、新技术奖6项,主编专业著作《血管外科手术并发症的预防与处理》,主译专业著作《最新血管外科手术学》,参编专业著作和研究生教材6部。已指导北京大学医学部和首都医科大学硕士研究生15人,博士研究生8人。主持国家自然基金课题一项,省部级课题5项,获国家专利2项。主编简介

王深明 教授、主任医师、博士生导师,享受国务院政府特殊津贴。现任中山大学附属第一医院院长、血管甲状腺乳腺外科学科带头人和首席专家、广东省血管外科疾病研究中心主任、中山大学血管外科研究中心主任。兼任中华医学会外科学会血管外科学组副组长、广东省医学会副会长、广东省医学会血管外科学分会主任委员、广东省医师协会外科分会主任委员、广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、广东省保健管理学会会长,《中华普通外科文献》(电子版)和《中国血管外科杂志》(电子版)主编,《中华医学杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》及《中国医院院长》副总编辑、《中华外科杂志》等多个核心期刊的常务编委,美国外科医师学院委员及多个国际学术组织委员。国家自然科学基金评审专家、国家科技成果奖评审专家、全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员、中央保健局会诊专家,广东省、广州市保健办会诊专家、中国医院协会医院医疗保险专业委员会副主任委员、广东省医院协会医院医疗保险管理专业委员会主任委员、广州市人民政府第二届决策咨询专家。

近年来,在国内外核心期刊上发表论文200多篇,SCI收录45篇(第一作者或通讯作者30篇),主持国家863重大项目2项,国家自然科学基金项目8项,省部级科研项目18项,其中重大、重点项目3项,参编专著30部,参编或主编2007年全国统编本科教材和研究生教材。获省、部级以上科技成果奖6项和发明专利6项。2007年获广东省第九届丁颖科技奖。主编《血管外科学》、《甲状腺外科学》、《普通外科疾病临床诊断与治疗方案》、《外科大查房——病例选案》、《汉英医学词典》、《汉德医学词典》、《汉日医学词典》、《血管淋巴管外科学》、《微创血管外科学》共九部专著,主译《周围血管外科学》和《血管外科手术图谱》。指导并培养硕士生31人,博士生26人,指导博士后3名。副主编简介

金辉 教授、博士研究生导师。 现任昆明医科大学第一附属医院血管外科主任,云南省心脑血管疾病诊疗技术创新团队专家组成员,第15届、16届血管外科全国委员。全国血管外科学术专家库成员之一。

兼任云南省医师协会血管外科医师分会主任委员、云南省医学会血管专业委员会副主任委员、中华医学会血管外科专业组全国委员、中国医师协会云南省外科分会常委、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》编委。

发表文章3~5篇/年,其中核心期刊2~3篇/年。作为课题负责人承担国家自然科学基金项目一项、厅级资助项目2项、自选课题多项。《中国血管外科杂志》编委, 培养在职研究生2人/年,国家统招研究生3人/年。副主编简介

郭曙光 主任医师、硕士研究生导师。现任成都军区昆明总医院血管外科、成都军区血管外科中心主任。

兼任全军血管外科学组副组长、中华医学会血管外科与组织工程学专业委员会委员、云南省医学会外科分会常务委员兼血管外科学组组长、云南省医学会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医师协会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医院协会血管医学管理委员会副主任委员、成都军区心胸血管外科专业委员会副主任委员、云南省医疗事故、昆明市医疗事故、成都军区医疗事故鉴定委员会专家库成员。

发表论文60余篇,获得国家科技进步奖、军队科技进步奖和云南省科技进步奖共计6项。《介入放射学杂志》、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》、《中国普外基础及临床杂志》、《西南军医杂志》等杂志编委。序 一

近年来,血管外科在我国取得了突飞猛进的发展,许多血管疾病的诊治已达到或接近世界先进水平,已把血管外科专业的发展推向新的高度,非昔日可比,特别是血管腔内技术的发展极大地丰富和改变了传统血管外科的格局和方法。在动脉疾病诊疗方面尤为突出。但是,我们应当看到,在血管外科学科中,动脉疾病的诊疗只是包括了一个方面,另一个方面是静脉疾病。静脉疾病在我国的发病率颇高。静脉系统疾病,如上腔静脉压迫综合征、肺动脉栓塞、门静脉高压、门静脉血栓、肾静脉压迫、盆腔静脉瘀滞、下肢静脉血栓、下肢静脉曲张、静脉畸形、巴德-吉(基)亚利综合征等都是常见病,对患者造成的危害和生活质量的下降不亚于动脉疾病。近年来,我国血管外科学者出现了偏动脉、轻静脉的现象,实不可取。目前,多数静脉疾病或介入治疗或外科套用的是诊疗动脉疾病的技术,显然不合理。动脉与静脉管壁结构、管腔形态、血流动力学、血液成分和血液中氧含量明显不同,都有必要积极地去研究和开发治疗静脉疾病的新技术、新方法。因此,我呼吁大家高度重视静脉疾病的诊疗研究。

张福先、郭曙光、金辉曾都是我的学生,现均已成为国内血管外科著名教授,深知我国血管外科开创性成果达到国际领先的是来自静脉系统疾病的研究,如巴德-吉(基)亚利综合征的诊治、人工血管生物化的研究。如今,他们在王深明院长的带领下,集体撰写了关于静脉血栓栓塞症的专著,这也是国内针对静脉常见病的第一部专著,是一本值得一读的好书,涉及内容丰富,浅显易懂,针对性强,具有很强的实用性和科学性,我真诚地向大家推荐此书。也希望读者和作者共同努力,携手发展我国的静脉外科诊疗工作。中国科学院院士中华医学会外科学分会血管外科学组终生名誉组长序 二

静脉血栓栓塞症的概念(venous thromboembolism,VTE)是在近代被明确建立的,它将过去两个相对独立的疾病——肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)和肢体深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)统为一体,认为是同种疾病在不同阶段的表现。这无疑是多年来临床经验的积累和科学研究的智慧结晶。VTE是血管外科最常见的疾病,也是其他专业临床常见的并发症之一。随着诊断技术的发展和对疾病认识的提高,临床报道其发病率逐年升高。因为静脉血栓栓塞症具有潜在威胁生命的危险,各专业越来越重视该疾病的预防和治疗。近年来,关于静脉血栓栓塞症的一些观念和认识均有较大的发展和突破,静脉血栓栓塞症的规范化治疗和预防显得日益重要。在我国,随着对静脉血栓栓塞症的研究的进一步深入和诊疗技术的发展,静脉血栓栓塞症的治疗有较大的改善。中华医学会外科学分会血管外科学组制定了静脉血栓栓塞症的诊治共识,并根据国内外最新进展和循证学依据进行更新,为临床的诊治提供参考。即便如此,静脉血栓栓塞症除了常规的抗凝治疗外,溶栓、腔内治疗等有争议的问题依然不少。

张福先教授等主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》是目前国内第一部关于静脉血栓栓塞症的专业著作。该书对静脉血栓栓塞症的病因、流行病学、发病机制、诊断、治疗、预防进行了全面系统和深入的阐述。该书涵盖的内容不仅有血栓形成机制与静脉血栓栓塞症关系的基础理论,也有关于静脉血栓栓塞症诊断和治疗的临床实践总结,而且该书突出的一个特点是不单纯从血管外科角度对静脉血栓进行阐述,还横向对临床其他专业如骨科、肿瘤、儿科、妇产科中涉及的静脉血栓栓塞症的治疗和预防专门进行了详尽的介绍,也反映出静脉血栓栓塞症的诊治已成为临床各专业关注的一个疾病。因此,该书内容不仅对血管外科医师,而且对其他科临床医师具有较高的参考价值。既有静脉血栓栓塞症的基本知识,又有临床研究的最新进展。我希望读者通过此书能提高对静脉血栓栓塞症的认识。亚洲血管外科学会理事中华医学会外科学分会血管外科学组原组长复旦大学附属上海中山医院院长序 三

静脉疾病是血管外科疾病的重要组成部分,其在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)在发展中国家每年大约有3千万~6千万人患病。在美国,VTE每年总发生例数大于200万,美国因深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万。住院患者中的肺栓塞发生率比一般人群高10倍。在欧洲,症状性VTE发生人数每年大于 150万,与VTE相关死亡人数每年超过54万。VTE的治疗非常重要,超过50%的VTE患者需要住院治疗,大约24%的患者要进行手术治疗。由于不重视对VTE的预防,会导致医源性VTE的发生。据报道,在药物治疗或一般手术人群中,VTE的发生率在10%~40%,而在骨科手术患者中VTE的发生率高达40%~60%。因此,进行骨科大手术的患者由于VTE导致的死亡率会高达5%。这些数字说明深静脉血栓形成和肺栓塞被公认为是现代医学中最难治疗而又可能威胁生命的一种常见血管疾病。积极诊治VTE是血管外科医生迫切需要关注的重要课题。

由于VTE的发病早期病情隐匿,病程发展缓慢,不易早期明确诊断。一旦出现症状再来就诊,往往已错过了最佳治疗时期。由于这种疾病的特殊性使治疗带来一定的难度。晚期的VTE常常使患者丧失劳动和活动能力。众多的静脉疾病患者对公共医疗资源的耗费程度甚至超过了动脉疾病。因此,对静脉疾病的基础和临床研究应该受到我们的进一步关注和重视。

随着医学科学的发展,现代影像技术的各种新的方法的问世,使静脉疾病的研究更加深入,更新了静脉病的发病机制,各种新的治疗器械的发明推动了静脉疾病的诊治水平。近年来,我国的血管外科学者在VTE等静脉疾病方面做了很多的基础和临床的研究,单中心的治疗经验的论著时有发表,但是缺乏深入系统的理论的总结和研究。

由张福先等教授主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》一书,从人体静脉与肺动脉的解剖与生理功能、VTE形成的机制、VTE的流行病学和病因学以及急性DVT和PE的临床表现、诊断和治疗等方面进行全面深入的阐述。详细地介绍了国内外的新理论、新进展、新技术、新方法。作者们结合自己的丰富的临床经验,图文并茂地写作,使全书体现了较高创新性和实用性。本书对重视静脉疾病的医疗工作者有很好的参考价值,也能进一步推动我国血管外科学者对静脉疾病的基础和临床的研究。

血管疾病种类繁多,每个学者在毕生的临床实践中时间精力有限。希望有更多的血管外科学者能关注和深入研究静脉疾病的一个方面。能像本书的作者们那样,集中精力深入研究一个病种,在一个方面有所突破,有所创新,不断总结,写出更多的各种疾病研究进展的高质量的书籍,推动我国静脉疾病工作的高水平发展。北京医学会血管外科学会主任委员首都医科大学附属安贞医院血管外科原主任序 四

过去几十年来,血管外科取得了巨大的发展,我们的临床实践模式已经从单纯依靠开放手术的时代演变为手术和腔内介入联合的新时期。大量著作和杂志也将其主题转变为涵盖开放手术及腔内血管手术两个方面。同样,循证医学也已经替代了经验主导的临床实践。然而,同以上动脉疾病诊治的巨大进步相比,静脉疾病诊断和治疗上的进展就显得极为缓慢了,这种情况不光是在中国,在世界上其他国家也是如此。尽管静脉疾病能够明显影响患者的生活质量,甚至可以致残以至致死,但是因为业内兴趣的缺乏以及支持资金的匮乏,导致医生及研究人员较少地去关注它。不可否认,我们已经看到了一些振奋人心的进展,包括静脉疾病诊断由单纯的体格检查发展为各种无创检查方法,深静脉血栓的治疗由单纯抗凝发展为导管溶栓,大隐静脉曲张的治疗由创伤极大的静脉剥脱发展为微创的激光或射频消融治疗。但事实上是,很多静脉疾病的基础研究、先进的诊断措施、前沿的手术及腔内静脉治疗方法,目前都还是只停留在研究阶段或临床试验阶段,此时,迫切需要及时总结来自中国以及全世界的最新的知识,并且通过有效的方法尽快传递给广大血管外科医务人员。

由国内著名的血管外科专家张福先教授及众多专家学者编著的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》,涵盖了该疾病的流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗学等各个方面,您将获益匪浅,并且您的患者也会从作者们精湛的知识和丰富的经验中获得巨大的益处。Wayne W.Zhang, MD, FACS, FICS Chief, Vascular andEndovascular Surgery Director, Non-invasive Vascular Lab Director,Vascular Research Lab Louisiana State University Health SciencesCenter Shreveport, Louisiana USA前 言

静脉血栓栓塞症(VTE)是临床上常见疾病,危及内科、外科、妇产科、儿科,并在创伤外科、肿瘤科、脑系科等多个学科中有较高的发病率和死亡率。在美国,VTE被认为是继上呼吸道感染后,第二个造成损失社会劳动日最多的疾病。中国拥有世界上最多的人口,从VTE发生的频度和广度来看,显然我国同样也拥有世界上最多的VTE患者。因此,积极诊治VTE和预防它的发生是非常重要的。但由于VTE在临床上涉及多个学科,既往一些临床医生所掌握的VTE诊治与预防知识多为零散的,缺乏系统性和完整性。为此我们组织了多位我国在VTE诊治和预防中经验丰富的著名血管外科专家与他们的团队,共同完成了这本著作的撰写。本书分为总论篇13章和各论篇27章,共40章,50余万字。它从基础理论、解剖学、病理生理学、流行病学以及临床诊治学等多个角度,系统、完整地描述了VTE,诠释了国际上关于VTE诊治的最新观点以及我国学者的临床经验。特别针对VTE发生在各个学科的特点进行了详细论述。

作为从事多年临床工作的血管外科医生,能为所热爱的医疗事业做些有益处的工作,感到非常高兴和激动。但在科学领域中,任何事情都是在不断变化的,普遍性孕育着特殊性,特殊性滋生于普遍性。为了进一步提高本书的质量,以供再版时修改,因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。目 录参编人员(按姓氏拼音排序)编写秘书主编简介主编简介副主编简介副主编简介序 一序 二序 三序 四前 言上篇 总 论第一章 静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望一、历史发展回顾二、VTE诊治的现代策略三、VTE诊治的未来与展望参考文献第二章 下肢、盆腔的静脉及下腔静脉循环和肺动脉循环应用解剖与生理一、下肢的静脉循环解剖与生理二、盆腔的静脉循环解剖三、下腔静脉循环解剖(图1-2-1~图1-2-7)四、肺动脉循环解剖(图1-2-8、图1-2-9)参考文献第三章 静脉血栓塞症形成的机制和现代观以及自然转归一、血流淤滞所致的静脉血栓形成二、高凝状态所致的静脉血栓形成三、血管壁改变所致的静脉血栓形成参考文献第四章 静脉血栓塞症的流行病学一、VTE的相对发病率和死亡率二、年龄因素三、性别因素四、人种因素五、季节因素六、复发因素参考文献第五章 静脉血栓塞症的发病机制与危险因素一、VTE形成的机制二、VTE相关的基因因素三、VTE的危险因子参考文献第六章 先天性和获得性易栓症(高凝综合征)一、遗传性易栓症二、获得性易栓症三、易栓症的预防和治疗参考文献第七章 抗凝药物发展的历史及最新进展一、历史回顾二、抗凝药物分类三、新型抗凝药物四、特殊情况下的临床应用参考文献第八章 静脉血栓塞性疾病的规范性药物治疗一、血栓发生的机制与演变二、抗凝药物三、溶栓药物四、抗血小板药物五、改善微循环药物六、抗凝、溶栓治疗的监测七、抗凝、溶栓疗法的解读与演义参考文献第九章 肝素诱导性血小板减少症一、流行病学二、发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、预防参考文献第十章 肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生一、传统观念的更新二、主动预防与被动预防参考文献第十一章 髂静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍一、历史回顾与流行病学特征二、IVCS的诊断与治疗参考文献第十二章 经济舱综合征一、流行病学二、病因和发病机制三、临床症状与诊断四、预防措施参考文献第十三章 静脉血栓塞症诊治过程中的困惑、思考与解读一、稳定VTE与不稳定VTE二、急性DVT形成后,患者是卧床休息呢?还是离床活动?如果离床活动,何时为好?三、急性肢体深静脉血栓形成后,哪些患者可能发生PE呢?四、为何有些急性静脉血栓栓塞症形成患者通过积极治疗后,获得良好临床效果,但度过急性期后短期内就复发?参考文献下篇 各 论第一章 静脉血栓塞症一、分类二、临床表现三、危险因素第二章 下肢深静脉血栓形成的诊断一、危险因素评估二、辅助检查参考文献第三章 彩色多普勒技术在静脉血栓塞症诊治中的应用一、下肢深静脉血栓的超声检查及疗效评估二、彩色多普勒超声引导下腔静脉滤器置入及置管溶栓术参考文献第四章 深静脉血栓和肺动脉栓塞的CT表现与临床意义一、CTV在其他深静脉疾病中的应用二、DCTV 血管成像需要注意的几个问题三、DCTV的适应证和禁忌证四、DCTV的局限性和学习曲线第五章 静脉血栓塞症的保守治疗一、VTE的预防性治疗二、DVT的保守治疗参考文献第六章 下肢深静脉血栓形成的手术治疗一、股静脉切开取栓术二、股静脉切开顺行取栓术第七章 下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗一、溶栓药物的选择二、抗凝药物三、溶栓途径参考文献第八章 急性下肢深静脉血栓形成的导管接触性溶栓治疗一、导管接触性溶栓治疗深静脉血栓形成二、CDT治疗的推荐指征三、方法四、溶栓后静脉残留狭窄的治疗五、CDT的近期结果与通畅率六、CDT的耗费效益与生活质量七、CDT的并发症八、关于下腔静脉滤器的置入问题九、静脉解剖结构异常的处理与支架放置小结参考文献第九章 急性下肢深静脉血栓形成的腔内机械性消栓一、PMT主要类别二、治疗指征三、治疗效果四、安全评价五、下腔静脉滤器六、小结参考文献第十章 下肢深静脉血栓的护理一、临床特点二、护理特点参考文献第十一章 急性肺栓塞的临床表现与诊断一、历史回顾二、临床表现三、诊断参考文献第十二章 肺栓塞的治疗一、一般处理二、呼吸与循环支持三、抗凝四、溶栓五、抗凝、溶栓治疗的监测六、介入治疗七、手术治疗参考文献第十三章 肺栓塞的手术治疗一、概述二、手术指征三、手术禁忌证四、术前准备五、麻醉六、体位七、体外循环八、手术操作九、术后处理第十四章 非永久性(临时性)腔静脉滤器的临床应用一、临时滤器Tempofilter Ⅱ二、可回收滤器强生Optease及国产Aegisy滤器三、可回收滤器:Tulip郁金香滤器第十五章 非永久性腔静脉滤器取出的时机选择、技巧及并发症的预防与处理一、腔静脉滤器的分类二、非永久性滤器终止过滤功能的时机选择三、非永久性滤器终止过滤功能的操作原则参考文献第十六章 永久性腔静脉滤器的临床应用一、永久性滤器类型二、永久性滤器置入指征三、永久性滤器置入中应注意的问题四、永久性IVC滤器的并发症五、永久性IVC滤器置入后管理和随访参考文献第十七章 腔静脉滤器的发展历史与置入并发症的防治策略一、腔静脉滤器的发展二、腔静脉滤器置入指征三、腔静脉滤器置入可能发生的并发症四、腔静脉滤器置入并发症的预防与处理五、滤器置入的相关问题参考文献第十八章 创伤手术与静脉血栓塞症一、创伤VTE的发生及危险因素二、创伤手术VTE危险度评估三、创伤手术的VTE监测四、创伤手术VTE预防五、创伤术后VTE筛查参考文献第十九章 静脉血栓塞症与儿童一、儿童VTE的风险因素二、儿童VTE病理生理学三、临床表现与体征四、诊断五、儿童VTE的治疗与预后六、有关儿童VTE的治疗药物种类和剂量七、儿童VTE的预防及关注问题参考文献第二十章 静脉血栓塞症与妊娠一、妊娠合并VTE的流行病学特点二、妊娠合并VTE的病理生理特点三、妊娠合并VTE的临床表现四、妊娠合并VTE的诊断五、妊娠合并VTE的治疗六、妊娠期间VTE的预防参考文献第二十一章 静脉血栓塞症与肿瘤一、概述二、肿瘤患者发生VTE的危险因素三、肿瘤患者VTE的预防四、肿瘤患者VTE的治疗参考文献第二十二章 静脉血栓塞症与年轻人一、概述二、病因三、临床表现四、诊断五、治疗参考文献第二十三章 下肢肌间静脉血栓的诊治一、定义二、病因及病理生理三、临床表现及分型分期四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、预后参考文献第二十四章 髂静脉受压综合征的介入治疗一、病因及病理二、临床表现和分型三、血管造影在IVCS诊断中的应用四、IVCS的其他辅助诊断方法五、非血栓性IVCS的介入治疗六、血栓性IVCS的介入治疗七、慢性血栓性IVCS的介入治疗八、肿瘤外压性IVCS的介入治疗九、IVCS介入治疗的并发症十、随访第二十五章 深静脉血栓形成后综合征的诊断和治疗一、病理和病理生理二、临床分型三、临床表现四、诊断五、鉴别诊断六、预防治疗七、治疗原则八、非手术治疗九、手术治疗参考文献第二十六章 上肢深静脉血栓的诊断与治疗一、发病率二、病因分类三、病程分类四、临床表现五、预后及并发症六、诊断七、治疗参考文献第二十七章 上腔静脉综合征的血管腔内治疗一、病因二、解剖学基础三、诊断四、SVCS的治疗参考文献上篇 总 论第一章 静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是近代建立的概念,它包括肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE)和肢体深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),PE 和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。甚至有学者将深静脉血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)也划入VTE范畴内。VTE是常见疾病,在美国发病率高于心肌梗死和卒中,死亡率高于乳腺癌和艾滋病,并被认为是继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病,给社会带来了巨大的财力与精力损失。在人口总数5900余万的英国,每年DVT发生率为59 000人,而由VTE导致死亡人数已多于肿瘤、艾滋病、交通事故的死亡人数。在香港和新加坡,住院患者中VTE 的发生率为15.8/10 000 和 17.1/10 000。因此,VTE的诊治是临床医生必须关注的课题。一、历史发展回顾

1544年,西班牙解剖学家Ludovicus Vassaeus 首先发现了静脉内血栓,当时的描述为“没有液体的血液,称之为血管干燥症(vascular dessication)”。1793年,John Hunter 首先使用了术语“静脉血栓(phlebothrombosis)”。1846年,史上最伟大的病理学家之一,来自德国的Rudolf Virchow 提出了著名的静脉血栓形成的“三联”理论:血流淤滞、高凝状态、血管内皮损伤。1819年,美国波士顿外科医生Laennec首先报告了一种突然导致患者死亡的肺部疾病,当时被称之为肺卒中(pulmonary apoplexy)。1829年,Cruveilhier报告该种疾病是由于肺动脉内存在凝固的血块所致,称之为肺血栓症(pulmonary thrombosis)。1858年,Virchow仔细研究了肺动脉血栓栓塞的形成机制,他发现肺动脉中的凝血块是来自肢体静脉的血栓,并描述道:“软化的血栓末端脱落成大小不一的小碎片,被血流带至远端的血管,引起了常见的病理过程,他把这一过程命名为栓塞”。通过进一步的实验研究证明该种疾病是由于肺动脉内栓子阻塞所致,由此提出肺动脉栓塞的概念(pulmonary embolism)。Homans于1954年首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。1977年,Symington等在文献中首次使用“经济舱综合征(economy class syndrome,ECS)”这一概念。

在1908年以前,VTE是难于诊断的,大多数患者都是在死亡后通过尸体解剖得以诊断。而治疗方法也非常单一,仅有肺动脉切开取栓术。伴随时代的发展与研究的不断深入,各种诊断方法随之不断出现。1920年出现胸部X线(chest X-rays),1930年出现心电图(electrocardiography)、1960年出现动脉血气分析(arterial blood gases)、肺动脉造影(pulmonary angiography)、放射性核素灌注扫描(ventilation-perfusion scans)、1970年出现CT成像(computed tomographic scans)、1990年出现肢体多普勒超声(doppler ultrasonography of the legs)和D-二聚体检查(D-dimer tests)以及近年来出现的CT血管成像(CTA)和磁共振血管成像(MRA)等。关于治疗方面:1930年出现预防PE的腔静脉阻断术、1940年抗凝治疗在国际上诞生、1960年第一个腔静脉滤器和溶栓疗法在世界上问世。纵观历史,历经百余年的发展和努力,VTE的诊治得以不断丰富和提高,很多患者能够得到早期诊断和治疗,使其死亡率降低到5%左右。二、VTE诊治的现代策略(一)急性VTE的治疗不仅要抗凝,同时还要消除血栓

VTE疾病的病理生理是一个血栓繁殖与溶解相互转变的动态发展过程,在不同时期内,血栓的繁殖与溶解平衡随时都在发生着变化并由此导引着疾病趋向于好转或恶化,而在没有进行有效治疗的VTE患者中至少会有1/3发生恶化。因此,积极治疗该类疾病非常重要。半个世纪以来,传统的观念一直指导着我们将积极的抗凝疗法作为急性VTE治疗的主要策略,近几年国际上连续发表的各类VTE治疗指南也都将抗凝疗法视为A1推荐。的确,有效的抗凝治疗可以抑制DVT的扩展、PE的发生、DVT的复发。已有研究表明:有效的抗凝治疗可以减少50%致死性PE的发生。尽管如此,但抗凝疗法不能有效地消除血栓,而持续存在的血栓会反复刺激血管壁,导致长期炎性反应,同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程,对人体会产生不利的反应与影响。多项研究表明:在抗凝后,肢体近端DVT患者中约33%~79%会发生静脉血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS),远端DVT患者约2%~29%发生PTS,33%患者会发生静脉瓣膜反流,23%患者会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良(chronic venous insufficiency,CVI)。显然,单独应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。近代临床实践已经证明:抗凝的同时更重要的是消除血栓。已有研究表明:及时合理地导管溶栓可以使75%急性DVT患者中的全部或大于50%以上的血栓被溶解,并能保持静脉血管3年较好的通畅率。一组来自挪威的多中心随机对照研究表明:在急性DVT患者治疗中,与单纯抗凝相比,导管溶栓可以导致48%患者的血栓完全溶解、40%患者的血栓50%~90%溶解,而相关并发症两者无差别。6个月随访提示:溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%,静脉阻塞率在溶栓组为20%、抗凝组为49.1%。因此,抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略,并被众多国际学者接受。目前,血栓的消除方法有多种,如全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方法将多孔特制溶栓导管置入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。(二)科学与客观地评价腔静脉滤器的临床应用

急性肢体深静脉血栓(DVT)形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症:①血栓脱落导致肺动脉栓塞(PE);②血栓形成后综合征(PTS)。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。William报道46%~60%肺动脉栓塞与DVT有关。竹中统计935例肺动脉栓塞因DVT所致为72%。早在20世纪90年代中期,作者的研究就表明:DVT患者中45%可以发生肺动脉栓塞,但多数无症状,致死性PE仅为4%,并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时,我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念。主动预防是预防DVT形成,而被动预防是在腔静脉内有效拦截来自DVT脱落的栓子。显然,被动预防的方法是由腔静脉滤器来完成的。尽管腔静脉滤器从20世纪60年代开始应用临床至今已有50余年,但困惑与顾虑乃至争论始终伴随着我们。一些学者认为:临床上并没有看到很多PE;过去没有用滤器,DVT也得到了很好治疗;滤器长期存在体内合适吗?单纯预防与花费相比值得吗?

我们认为这些观点存在误区,首先在临床上没有看到很多PE的说法是不确切的,应该改为:没有看到很多症状性PE。因人体的肺脏有很强的代偿功能。当肺动脉被阻塞在20%以下时,患者可以没有任何临床症状,而当阻塞在50%以上时,则可表现出临床症状,但由于无特异性而容易被误诊,只有当短期内肺动脉阻塞达到80%以上时,患者会发生死亡,然而这种致死性PE仅是少数,多数PE是无任何临床症状的,而恰恰是这个特征常常为我们提出警示,并为有效的预防提供了机会。因为在一些病例中,血栓通常会不断地脱落,肺动脉被阻塞程度也会随之改变。Decousus对400例患DVT并具有发生PE高危险的患者随机分成腔静脉滤器置入和非置入两组,每组200例,通过2年跟踪随访发现:虽然两组总死亡率无明显差异,但腔静脉滤器组死亡率与PE无关。而在非腔静脉滤器组,80%的死亡率与PE有关。由此可见,腔静脉滤器置入是必要的和有效的。近年来,随着高科技的发展,各种质量良好的可回收或可转换滤器已经应用于临床并逐步在替代永久性滤器,由此对人体的损害明显减少,同时医疗保险范围的扩大为患者提供了经济支持。在此种情况下,腔静脉滤器的临床应用应该被视为类似人寿保险一样由患者选择,医生不再为各种顾虑而烦恼。正因如此:当今腔静脉滤器应用指征在不断扩大,Stein统计美国国家医疗中心数据库50个州医院资料表明:全美滤器应用量在1979年为2000个,1999年为49 000个,增长了20倍。2003年,全世界滤器应用总量为140 000个。而2007年仅美国就用了213 000个,年增长率为16%。对于腔静脉滤器的临床应用,完全拒绝和过于积极都是不正确的,唯有科学慎重地选择方为正确的策略。(三)在治疗急性VTE的同时,要重视髂静脉压迫综合征的同期处理

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome,IVCS)也被称为May Thurner或Cockett Thomas综合征,泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫,管腔狭窄或闭塞,造成静脉回流受阻,并由此引发的一系列临床症状。IVCS发病率很高,但是多年来没有引起足够的重视。Mickley通过尸体解剖研究报告:无症状的IVCS约占成年人的20%。现代观念认为:IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第5腰椎之间,这种前后挤压现象长期作用和反复刺激,造成静脉周围长期炎性反应,血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃,血管内膜增厚,最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。IVCS可以造成受累静脉回流受阻,肢体静脉高压,并由此引发一系列病理生理变化。这种变化是慢性持续进行的,在此过程中受累静脉出现进行性地回流受阻,静脉高压和侧支循环在不断形成与建立,并达到相对平衡,一般情况下,患者可以没有任何临床症状。但当这种相对平衡因各种原因(如制动、外伤、手术、高凝等)被打破后,患者会出现明显的临床症状,IVCS的存在为DVT的高发生率埋下伏笔,约50%的IVCS患者一生中会发生DVT。在美国,约有27%的成人患有肢体静脉疾病,每年新增DVT病例中,近2/3患者发生于左下肢并源于IVCS综合征。如果把IVCS的存在与DVT的产生看成是因果关系,那么我们必须重视IVCS的筛查与诊断,否则对DVT的治疗无论采用何种方式都不会有好的结果,道理很简单,因为没有开通静脉回流通道。遗憾的是,既往我们常常忽视了这个重要问题。在现代高科技飞速发展的今天,IVCS的诊断并不难,关键在于对IVCS的认知与重视程度。当今,介入下腔内血管球囊扩张成形和支架置入已成为IVCS治疗的主要方法。该种方法不但对患者打击小,而且从血流动力学角度来看,更加科学和合理,疗效良好。常用的方法是对DVT先进行患肢导管置入局部溶栓或手术取栓,而后再介入行下髂静脉腔内血管球囊扩张成形和支架置入。Jessica报告:局部置管溶栓与腔内血管成形和支架置入治疗IVCS合并DVT效果良好,2年通畅率为78.3%。我们的临床实践也证明了相同的结果。(四)个体化抗凝理念指导急性期后VTE患者治疗

众所周知:对于度过急性期后的VTE患者,继续进行抗凝治疗非常重要,因为有效的抗凝不但可以抑制血栓的扩展,预防PE发生和DVT的复发,同时也可以促进侧支循环建立,缓解因血栓残留、机化所导致的静脉高压和PTS。现代观点认为:在急性期VTE,应用低分子肝素抗凝的同时开始口服维生素K拮抗剂(vitamin K antagonists,VKA),5~7天后改为单纯口服VKA,并将国际比值INR维持在2.0~2.5范围。关于VTE抗凝治疗的期限,传统观念认为至少要持续3~6个月,而国际上更有多种观点发表,如2年、3年、8年等。但无论如何,从辩证唯物观点来看,所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率,而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生,同时也给患者造成一定的医疗负担与麻烦。一组227例患者的国际随机研究表明,VKA应用6个月的患者与长期VKA应用相比,4年随访提示:再发VTE为20.7% vs 2.6%,出血发生率为2.7% vs 8.6%。由此人们在询问:多久为理想而有效的抗凝期限呢?多年来,正是这些问题一直在困扰着我们。

现代观点认为:在急性VTE治疗的同时,确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确VTE发生原因中,能分为可消除因素和不可消除因素。可消除因素中有:外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除因素中有:先天性高凝、抗凝血酶障碍、C与S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。当VTE度过急性期后,出现复发,可能主要与下列有关:①造成VTE发生的主要原因是否消失;②急性期VTE的治疗是否及时和有效。由此我们认为VTE的抗凝治疗要视患者的具体情况来确定,而不应该一概而论,这种新的抗凝策略被称为个体化抗凝(individualized anticoagulation therapy)。按照这种策略,对于那些由可消除因素所导致VTE的患者,抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失,如外伤的愈合、度过外科的围术期、制动的解除等,这个时间段可能是2周、1个月、1年等。对于那些因不可消除因素所导致的VTE患者,如先天性高凝、抗凝血酶等,抗凝治疗可以长期进行,甚至持续到终生。而对于那些没有查明原因的VTE患者,抗凝治疗可以持续6个月,而后通过重新评估患者,再做选择。(五)特殊情况下的VTE治疗1.肿瘤患者伴有VTE

肿瘤患者发生VTE是正常人的7倍,危险性主要来源于针对肿瘤的治疗过程。另外,约有20%的肿瘤患者同时伴有VTE,我们在临床上发现:一些肿瘤患者是以VTE作为第一症状出现来就诊的,而15%的肿瘤患者在治疗期间会发生VTE。度过急性VTE期的肿瘤患者,复发VTE是无肿瘤患者的2倍以上。因此,肿瘤患者伴有VTE进行积极治疗是非常必要的,肿瘤患者发生VTE后抗凝治疗与非肿瘤VTE治疗相同,主要应用抗凝药物是LMWH。一组200例患者应用LMWH与VKA 抗凝一年随访比较,复发VTE是6% vs 16%,出血并发症无区别,因此长期应用LMWH被推荐。2.妊娠伴有VTE

在妊娠早期(6~12周),VKA可以通过胎盘,造成胎儿软骨发育不全和面部畸形;在妊娠后期,胎儿畸形率明显升高。肝素尽管不能通过胎盘,但疗效不佳。而低分子肝素对妊娠伴有VTE是安全、有效的而被推荐。哺乳期也可以使用VKA和肝素。3.在常规抗凝治疗VTE同时需要加用抗血小板药物吗?

我们知道:动脉血栓主要由血小板组成,被称之为白血栓,治疗以抗血小板为主。静脉血栓主要由纤维蛋白组成,被称之为红血栓,治疗以抗凝为主。临床实践表明:抗血小板与抗凝联合应用有叠加增强作用,有利于VTE治疗,而且一些VTE患者伴有动脉血管疾病,需要同时联合抗血小板治疗。然而,两者合用时出血并发症却明显增加。已有研究表明:抗血小板与抗凝联合应用治疗VTE,30天内出血并发症发生率为2.6%~4.6%,一年为7.4%~10.3%。因此,抗血小板与抗凝联合短期应用尚好,而长期应用不被推荐。在VTE预防上,有学者进行前瞻性研究:一组152例患者应用阿司匹林,129例患者应用华法林,结果症状 PE 和VTE发生率在两组分别为4.6% vs 0.7% 和7.9% vs 1.2%,结论为:与抗凝药物相比,阿司匹林预防VTE发生的作用是不够的。但在2012年发表在新英格兰杂志上的最新研究结果表明:对于已经发生VTE的患者,在有效抗凝结束后,应用阿司匹林可以降低40%的VTE复发率。三、VTE诊治的未来与展望(一)伴随着多种新型抗凝药物的问世与临床研究,传统的抗凝观念和方法将会被改变

1916年,美国约翰霍普金斯大学的博士生Mclean发现了一种能使小牛患上出血性疾病的物质。在此基础上,Mclean的导师Howell最终提炼出这种物质,并命名为“肝素”。1937年,多伦多科学家Best和他的同事成功提纯了肝素。20世纪30年代,美国威斯康星大学的Link从腐败的甜苜蓿叶中发现了双香豆素——一种可以使小牛患上出血性疾病的物质,后经进一步研究发现华法林具有良好的抗凝作用,于是从1955年华法林开始用于临床治疗血栓性疾病。上述历程可谓抗凝药物发展的第一个里程碑。1987年,法国Choay研究所发明了全球第一个低分子肝素——那屈肝素(速碧林),并获得了专利。随后各种低分子肝素不断出现,如:达肝素(法安明)、依诺肝素(克塞)、安卓(磺达肝癸钠)。低分子肝素的出现可谓抗凝药物发展的第二个里程碑。尽管低分子肝素与肝素相比有明显的优势,但仍然改变不了:原料动物来源、多靶点抗凝、抗Ⅹa大于Ⅱa活性、皮下注射给药、有发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)的风险、长期应用有导致骨质疏松的风险。而用华法林需要反复地血液监测、难于调整的RNI、出血与很多药物和食物之间存在相互作用、起效慢(需要数天才达到有效剂量和数周达到稳定剂量)、大出血和微小出血风险增加。那么,什么是理想的抗凝药物呢?多年的临床实践告诉我们,理想的抗凝药物要满足下列条件:①口服给药,便于长期使用;②患者依从性好,与食物和药物间无相互作用;③固定剂量、适用人群广,降低药物过量风险;④作用机制明确、可预期疗效、单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳,对初级止血影响小;⑤治疗窗宽,安全性高,能降低出血等并发症风险;⑥不需要监测,节约时间和治疗费用;⑦无意料外的毒副作用,避免HIT等不良反应;⑧有拮抗其作用的药物,药物过量时可快速纠正;⑨价格合理,患者能够支付医疗费用。

2008年,德国拜尔公司研制出新型口服抗凝药利伐沙班(rivaroxaban)在欧洲和意大利上市,标志着抗凝药物发展的第三个里程碑到来。该种药物为单靶点作用(直接Ⅹ因子抑制剂),抗凝作用明确,效果良好,可以固定剂量,不受性别、年龄、食物、体重等多种因素影响,不用血液检测,安全性好。与此同时,其他种类的单靶点的抗凝药物如Ⅹa 因子抑制剂[阿哌沙班(apixaban)、艾多沙班 (edoxaban)]、凝血酶抑制剂——Ⅱ因子抑制剂[希美加群(ximelagatran)、达比加群(dabigatran)]相继问世。虽然新型抗凝药物的有效性还需要进一步的临床评价,但与传统的抗凝药物相比,优势明显,并预示着抗凝药物的改朝换代是未来发展的趋势。(二)伴随着高科技的进步和腔内技术的发展,血栓消除将更加简单而有效

对于DVT的治疗,多年来我们一直遵循着以抗凝为主的治疗方法。但临床实践告诉我们:单纯抗凝疗法不能有效地消除血栓、恢复静脉再通、保护静脉瓣功能。尽管使用足量抗凝,血栓后综合征(postthrombotic syndrome,PTS)仍有发生。抗凝加血栓消除可以获得良好的治疗效果并已成为当今治疗急性DVT的策略,并在临床应用中获得良好的疗效。近年来,伴随着科技进步和腔内技术的发展,各种新型器材和介入下消除血栓方法纷纷诞生,如应用新型的溶栓导管进行的经导管直接溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT),腔内超声血栓消融术(intravascular ultrasound ablation,IUA):Amplatz血栓消融术(amplatz thrombectomy device,ATD),Oasis血栓消融术,药物-机械联合血栓切除术(pharmaco-mechanical thrombectomy,PMT),血栓负压抽吸术等。相信未来更加多样化、合理化、有效化、简便化、经济化的器材会不断产生。(三)通过VTE的主动预防来降低其发生率

长期以来,在临床上,我们过多地强调VTE的诊治,这是极为被动的。它好比一个人被狗咬伤后要打狂犬疫苗一样。VTE不是肿瘤,更不是一些难于治疗的器质疾病。多年来,通过世界各国学者的努力研究,其发生原理、病理生理特点以及流行病学基本被解密,为我们攻克该类疾病奠定了雄厚的理论基础。众所周知:VTE的发生是有明显诱因的,而这些诱因目前基本清楚。显然,积极主动地消除这些诱因可以明显降低VTE的发生率。当然,在临床上也存在一些无法消除和抗拒的诱因,但在此种情况下,还是可以采用一些其他方法来预防VTE的发生。我们将上述称之为VTE的主动预防。VTE的主动预防在临床上早有应用,特别在骨创伤科,效果良好。一组资料表明:创伤后没有接受预防措施的349例患者中,DVT发生率为 58%,近端 DVT发生率为18%。而另一组大宗病例(44 844人)的临床研究meta-analysis 分析表明:接受预防治疗的患者,VTE发生率仅为0.5%~1%。显然,主动预防是降低VTE良好而有效的方法,关键是我们要从传统的模式中走出来。对于一些具备高危因素可能发生VTE的患者及时采取有效预防措施,预防VTE的发生。而所谓的有效的预防措施无非包括两种:消除可能导致VTE发生的原因,积极进行预防性抗凝治疗。在日常生活中,我们知道,年龄超过40岁以上者每周规律性地口服小剂量阿司匹林可以有效预防心脑血管事件发生。那么,伴随着新型口服的抗凝药物出现,是否也可以在某个年龄段(如60~70岁以上)正常人中,每周间断给予口服小剂量、不需要血液监测的抗凝药物来主动预防VTE的发生呢?我们期待进一步的研究成果出现!

VTE的治疗已有上百年历史,多年来,各国学者不断进行了努力探索和研究,并为该类疾病的诊治带来了很多突破。我们坚信,伴随着研究的高科技的不断发展和研究的深入,完全彻底攻克该类疾病的时代已经不会很远了。(张福先)参考文献

1. Karthikesalingam,E.L.Young,R.J.Hinchliffe,et al.A Systematic Review of Percutaneous Mechanical Thrombectomy in the Treatment of Deep Venous Thrombosis.Eur J Vasc Endovasc Surg,2011:1-12

2. Lee LH,Gu KQ,Heng D.Deep vein thrombosis is not rare in Asiaethe Singapore General Hospital experience.Ann Acad Med

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