作者：中华医学会神经病学分会
出版社：人民卫生出版社
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2016版中国脑血管病诊治指南与共识试读：
版权页图书在版编目 (CIP)数据
2016版中国脑血管病诊治指南与共识/中华医学会神经病学分会编.—北京：人民卫生出版社，2016
ISBN 978-7-117-23726-0
Ⅰ.①2… Ⅱ.①中… Ⅲ.①脑血管疾病-诊疗 Ⅳ.①R743
中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第277704号人卫智网 www.ipm ph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pm ph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！2016版中国脑血管病诊治指南与共识
主 编：中华医学会神经病学分会
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年7月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-23726-0
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顾 问 饶明俐 吕传真 黄如训 王纪佐 黄家星
总负责人 蒲传强 贾建平 崔丽英
总执行人 刘 鸣 张苏明
执 笔 人(以姓氏笔画为序）
王文志 王拥军 王春雪 朱文华 朱武生 朱遂强 刘 鸣 刘文华 刘新峰
许予明 孙 文 杨 弋 吴 江 余 剑 张 通 张苏明 饶明俐 贺茂林
贾建平 徐 运 徐格林 黄一宁 龚 涛 宿英英 彭 斌 董 强 曾进胜
缪中荣
学术委员会(以姓氏笔画为序）
丁新生 马敏敏 王 伟 王文志 王 柠 王任直 王守春 王纪佐 王拥军
王春雪 王荫华 王鲁宁 牛 平 牛国忠 方 玲 石 进 田成林 付建辉
包雅琳 邢海英 吉训明 吕传真 朱以诚 朱武生 朱遂强 朱榆红 刘 冉
刘 鸣 刘文华 刘亚杰 刘运海 刘建林 刘春风 刘俊艳 刘新峰 刘新通
刘煜敏 许予明 孙 文 孙 葳 孙伟平 李 凡 李 威 李 新 李天晓
李正仪 李宝民 李继梅 李焰生 杨 弋 杨清武 杨期东 肖世富 肖 波
吴 伟 吴 江 吴 波 吴 钢 吴世政 何志义 汪 昕 汪 凯 汪谋岳
宋水江 宋永斌 张 勇 张 通 张仁良 张光运 张志珺 张苏明 张京芬
张振馨 张晓龙 张晓君 张祥建 张朝东 张微微 张黎明 陆正齐 陈生弟
陈国华 陈晓春 陈海波 陈康宁 武 剑 武力勇 范 薇 范一木 林 航
罗本燕 岳炫烨 金海强 周广喜 周华东 周志明 周爱红 周盛年 郑洪波
赵 钢 赵性泉 胡 波 柯开富 饶明俐 施福东 洪 震 贺茂林 骆 翔
秦 超 贾建平 徐 运 徐 恩 徐安定 徐格林 徐浩文 殷 勤 高 山
高 晶 高小平 高连波 郭 力 郭 毅 郭丹涛 郭秀海 郭启浩 郭富强
唐北沙 唐牟尼 焉传祝 黄 丽 黄一宁 黄如训 黄家星 曹文锋 龚 涛
崔丽英 章军建 梁慧康 宿英英 彭 清 彭 斌 彭丹涛 董 强 韩 钊
韩 璎 曾进胜 谢 鹏 蒲传强 楼 敏 蔡晓杰 缪中荣 樊小兵 樊东升
潘旭东 薛 爽 魏翠柏
致 谢(以姓氏笔画为序）
丁宏岩 马 力 王 音 王 展 王伊龙 王晓玮 方 慧 卢 倩 叶 迅
边立衡 吉训明 刘洁晓 刘峻峰 江 滨 孙冬玲 孙海欣 杜万良 李 伟
李 卓 李 迪 李子孝 李玉生 李明利 李姝雅 李敬伟 杨 洋 杨雅琴
吴 军 吴 波 吴硕琳 邱占东 宋 波 张 东 张 冰 张 贺 张 锐
张海宁 陈玉辉 陈步星 陈政弘 金岳心子金征宇 郑晋华 赵 璐 赵秋宸
郝子龙 荆 京 茹小娟 莫大鹏 贾 茜 夏名浒 钱 来 徐 蕾 高 远
高一鹭 郭珍妮 谈 颂 董可辉 嵇碧莹 曾泉滔 雷春艳 蔡晓杰 熊永洁
霍晓川 冀瑞俊前 言
脑血管病是人类的常见病，其发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高，极大地危害中老年人的身体健康，给社会和家庭造成沉重负担，是一个重要的公共卫生问题。大多数脑血管病的危险因素或病因比较清楚，发病机制了解也日益深入，只是脑组织的特殊性，一旦发病，受损严重，恢复困难，因此，预防脑血管病的发生极为重要，也比较经济和可行；脑血管病发病后的检查、诊断、救治、康复和再复发的预防等措施技术，在我国医务工作者中仍存在较大的不同做法，有的甚至很不规范。随着时间推移，医学技术在不断地突飞猛进，国内、外对脑血管病的防治技术也在不断地发展，新的技术、方法和药物也在随年增新，为此，脑血管病诊治的规范性和时代性显得尤其重要。
早在2004年，卫生部疾病预防控制局和中华医学会神经病学分会委托神经病学分会脑血管病学组，组织全国多学科专家首次编写了我国第一部《中国脑血管病防治指南》(主编为饶明俐，学术委员会主任委员为王新德、陈清棠和吕传真)，于2007年由人民卫生出版社正式出版，并经当时卫生部批准在全国推广和实施。之后，在中华医学会神经病学分会领导下，脑血管病学组组长张苏明教授具体负责，第二次组织专家修订脑血管病的系列防治指南，于2010年开始陆续在《中华神经科杂志》上发表，为促进我国脑血管病的规范预防与诊治起到重要作用。近两年来，在中华医学会神经病学分会领导的重视和领导下，由中华医学会神经病学分会脑血管病学组组长刘鸣教授具体负责，第三次组织全国神经病学专家分工撰写了比较完整的系列脑血管病诊治指南和共识，其中包括13个指南、3个共识和1个脑血管病分类，并于去年开始陆续在《中华神经科杂志》上发表，现又将其以《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》集合本的形式正式出版。《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》经中华医学会神经病学分会常委会及其脑血管病学组、神经介入协作组、痴呆与认知障碍学组、神经康复学组和神经影像协作组分别进行多次反复讨论、审修制定而成。这是一部完整的系统性脑血管病防治指南和共识专用工具书；在撰写、讨论和审修过程中，执笔者、组织者和参与讨论的专家们本着遵循和引用国内、外最新的循证医学证据和临床研究技术成果，并以符合我国国情为目的，更有很好的可操作性和适合个体化应用的原则，使该书充分体现出最新的科学性和实用性；由于《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》由中华医学会神经病学分会统一组织编写，参加撰写、讨论和审修的专家均来自全国各大医院神经内科知名专家教授，因此该书应系我国最权威的脑血管病预防和诊治的技术性工具用书，相信该书将会对我国广大医务工作者在预防与临床诊治脑血管病方面起到帮助和指导作用，也为我国脑血管病的规范防治工作发挥重要作用。我们也衷心希望同道们在临床应用《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》的过程中，提出宝贵意见，以便将来更新修订时更加完善。1 中国脑血管病指南制定方法及应用目 录一、新指南制定及修订的基本过程二、指南的目的和使用者三、指南内容的确定四、“循证+共识”的实施方法五、指南写作格式及其他问题六、指南的更新七、指南的局限与对指南认识的误区《中华神经科杂志》(2015年第4期)发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级[1-2]预防指南2014》。由于这两个指南(简称“新指南”)研究证据的检索截止于2014年，故称为“2014版”。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组从2014年5月开始组织了新一轮脑血管病系列指南/共识/分类的制定和更新修订工作。时至2015年，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定中国脑血管病防治系列指南已历时13年。最早于2002年开始组织了第一次中国脑血管病防治指南制定、2005年年初经国家卫生部(现国家卫生和计划生育委员会)批准在全国推广，[3]后由人民卫生出版社正式出版。2008年开始第二次指南更新和制定。自2010年开始《中华神经科杂志》相继发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》《缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指[4-8]南2010》等5个指南，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
自2002年以来，笔者全程参与了中国脑血管病多个指南的制定和修订，并长期关注国内外脑血管病指南制定方法的动态发展，对结合国情并符合国际趋势的脑血管病指南制定方法进行了长期思考、探[9-14]索和实践，跟踪收集了对已发表指南的多方意见，于2011年在《中国急性缺血性卒中诊治指南2010版的制定及解读》一文中对指南[14]制定方法相关的8个问题进行了较详细讨论。此后4年的实践证明此文介绍的原则与方法仍然没有过时。随着指南制定实践经验和循证医学理论的更多积累和丰富，很多关键性问题更加明晰，在此愿与读者一起分享。文中将侧重对本期发表的新指南及脑血管病学组系列指南制定/修订方法及使用相关的主要问题进行说明，供指南制定者和使用者参考。一、新指南制定及修订的基本过程《中华神经科杂志》(2015年第4期)发表的两个指南实际上已是第3版，已经历了13年的方法学理论探索和实践经验积累。在顺应国际趋势、体现我国国情方面经历了不断发展、成熟和完善的过程。两个指南从启动到发表的时间经历分别为：第1版(合订本)约3年(2002～2005年)，第2版(2010版)约2年(2008～2010年)，第3版(2014版)为1年(2014～2015年)。本次新指南更新修订是在中华医学会神经病学分会领导下，由脑血管病学组具体组织实施的，具体步骤和过程如下：
1.指南制定及修订原则与方法确定
2014年5月在成都召开的天府国际脑血管病会议上，中华医学会神经病学分会脑血管病学组开设了特别专题“脑血管病指南制定方法与临床应用论坛”，正式启动了新一轮指南的制定和修订工作。此专题论坛主持人为神经病学分会现任主任委员蒲传强教授、候任主任委员崔丽英教授及脑血管病学组组长刘鸣教授。主题发言人为各脑血管病指南撰写的负责人王拥军、黄一宁、董强、张苏明及刘鸣等教授。他们分别就各自负责指南的制定及修订方法和内容提出了问题并引导讨论，与会者进行了充分的讨论。到会的资深脑血管病专家饶明俐教授、脑血管病学组的其他多位专家及一线临床医师积极发表了自己的意见，最后达成共识：新一轮指南制定及修订仍然采用“循证+共识”原则。指南制定及修订的具体原则与方法介绍见《中国急性缺血性脑[1]卒中诊治指南2014》的第一部分。中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织的其他脑血管病指南制定和修订，都采用这一原则和方[15]法，其基本符合世界卒中组织推荐的步骤和流程(表1-1)。表1-1 脑血管病指南制定方法和步骤
2.多次讨论广泛征求意见
2014年8月在北京召开了指南初稿讨论会，多学科专家如神经外科、神经影像、神经介入、部分神经病学和脑血管病专家参加了讨论。2014年11月在北京召开了脑血管病学组全体委员会议并特邀部分神经病学分会常委参加，对指南修改稿再次进行讨论。2015年1月先后召开了指南定稿会和神经病学分会的常委会，在两个会议上热烈讨论后通过了新指南的定稿。在上述会前会后还征集了多方面意见进行修改完善。因此，新指南是集体智慧的结晶，虽可能存在一定局限，但仍不失为当前相对严谨、符合国际趋势和我国国情、最有权威性的脑血管病循证指南。二、指南的目的和使用者
制定指南的目的是规范医疗行为和临床实践，让医师治病有章可循，患者得到安全有效的恰当治疗。指南的使用者主要是与脑血管病防治相关的临床医师；但其他人群，如研究者、卫生决策者、患者和家属等常常也会关注。中国脑血管病指南的制定者们考虑的使用者是全国多数医院处理脑血管病的医务人员，而不仅限于技术水平高精尖的医院。因此，其中的某些推荐意见可能不代表世界或国内最高技术水平，但应是当前和近期国内多数医院能达到要求的水平，因此，这些指南推荐的是相对成熟、可靠和安全的疗法。三、指南内容的确定
脑血管病临床待解决的问题多种多样，一个指南不可能包罗万象解决所有问题。指南应该包括哪些内容呢?应该着眼于中国脑血管病防治临床实践中最带普遍性的问题、有争议的问题、热点和难点问题及迫切需要指导的问题。指南内容的确定是根据我国当前脑血管病临床实践需要而不是根据研究证据的有无和多少，或国外的关注点来确定。一些问题仅为国外关注的热点而非国内迫切需要解决的问题，就可能不会成为本指南的内容。有些国内常见问题虽缺乏高质量证据，但临床使用很广，指南不应该回避而应该提供当前的研究证据现状，对临床实践给予指导意见并指出今后的研究方向，促进临床医学不断向前发展。四、“循证＋共识”的实施方法
循证是趋势，共识不可缺，两者相结合是处理争议的最好方法。理想的指南制定方法是循证，因为它相对客观、科学、透明和公正。但证据尚不能解决所有问题。现实情况是：①证据太少，尤其世界公认的高级别(A级)证据太少(例如急性期脑梗死的治疗领域)。证据的质量和可靠性差异太大，对证据可靠性的评价体系尚不完美，故对同一个研究证据不同国家、地区和不同专家可能给出不同的评价。②当前尚缺乏证据的临床问题也需要有指导性的推荐意见，完全放任一线医师的随意处理是不恰当的，故专家共识还相当重要，因为比起个人经验，多数专家的集体智慧应该更加可靠。不同国家、地区的文化传统和医疗实践不同，其普遍使用和关注的疗法差异很大，故各国指南有很多相似之处，但也存在不少差异。例如，同时期急性脑梗死指南在美国、欧洲国家和日本就存在不少差异。因此指南制定应既遵循证据也应参考共识性意见。故中国脑血管病指南推荐强度与证据等级标准[1]采用了这一理念并考虑了在当前国情下的可操作性(表1-2)。表1-2 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)(一)证据的收集
应重视系统性和全面性。系统评价/荟萃分析方法给证据的收集和归纳提供了很好的参考并节约了大量时间，也方便了读者对证据的
[16]查询。本次更新，参与者在2010版的基础上，重点检索了2010版指南发表后近5年的研究进展(包括原始研究和系统评价)。国际热点(溶栓、抗血小板、抗凝、血压、卒中单元等)基本都有Cochrane系统评价或其他系统评价结果可以直接参考使用。对国内急性期治疗热点[17-21]问题，国内学者也进行了临床研究或系统评价，尤其是系统评价对全面系统了解某一领域的研究证据有很大帮助，对减少偏倚和主观性，更科学客观地制定指南奠定了证据基础。应注意的是指南应注明查询证据的截止时间，对截止时间后发表的研究，需要时读者自己可以补充检索。美国、欧洲国家、日本等卒中组织的指南也是十分有用的证据来源。指南是用于指导临床诊治患者的，因此，收集的证据是以临床研究为主，而基础研究，尤其是动物实验研究一般不作为临床决策的证据。对某疗法作用机制的了解，进行相关基础研究的系统评价也将提供有用的参考。(二)共识的作用
证据还需得到指南制定专家委员会的认可，尤其对缺乏证据的疗法达成专家共识非常重要。故推荐意见是在证据加专家共识的基础上得出的。指南制定中争议不可避免，一般来说，有高质量研究证据的问题常无大的争议。指南中某些内容分歧较大是由于缺乏可靠证据，因此，只能反复讨论征求意见，以多数专家意见为准。参考当前可得最佳研究证据结合专家共识是很好的方法，但不一定是最完美的。指南推荐意见代表的是国内多数专家当前的认识水平，有些推荐意见被今后的新研究证据或新共识所补充或修改是完全有可能的，因为人体和医学远比我们想象的复杂得多，对其认识是长期、动态变化的过程，医学的真理是相对真理，不应该绝对化。但应注意，在当前的时代指南对临床实践是起着关键性指导作用的。(三)对推荐强度和证据等级对照表(表1-2)的说明
指南制定者和临床使用者了解表1-2的意义和使用方法会使指南制定过程更加科学客观和容易操作，临床使用指南推荐意见时更加知其所以然。表1-2是参考美国、欧洲国家、日本、加拿大、澳大利亚等国的脑血管病指南及循证医学领域对证据分级的原则，结合国情和[22-26]可操作性制定的，与国外指南的区别主要是在每级推荐中都强调了共识与证据结合的重要性，因为当前在很多领域非顶级(非A级)的证据仍然占据绝大多数，对这些大多数证据的可靠性和适用性还需专家们达成共识。对证据的分级可参考表1-2的定义，对表1-2中推荐强度的使用说明如下：
Ⅰ级推荐：为最高强度推荐，大多数有适应证的患者若无禁忌证就应当使用，例如阿司匹林在急性期和二级预防中的应用；Ⅱ级推荐：中等强度推荐，在部分或少数患者可以选择性使用，但应注意存在不确定性，还需更多证据，应随时注意新证据的发表；Ⅲ级推荐为弱推荐，Ⅳ级推荐为最弱推荐，提示证据依次更加缺乏，共识的成分更多，具有更大的不确定性，更需要依赖临床医师本人对风险和效益比的判断能力。(四)使用指南的原则
1.信任指南
一般来说应该参考指南(特别是中华医学会各分会或学组制定的指南)的推荐，除非有充分理由不遵循指南意见。因为即使是Ⅲ或Ⅳ级的弱推荐，也是大量复习证据并结合多人多次讨论达成的共识，在多数情况下比起个人或局部有限的经验来说，其参考价值更大。
2.灵活应用
指南也有局限性，不能机械教条地使用。有些临床少见情况或问题，指南并未涉及。因此根据其他来源的证据或本地本单位专家经验，进行个体化处理是合理的。
3.考虑患者意愿
患者及亲属的价值取向对临床决策十分重要。面对同一疗法，有的患者更关注疗效，有的则更在乎不良反应，而另一些患者可能更关注花费或易使用性等问题。临床上患者病情常常很复杂，两难选择的情况并不少见，特别是面对高风险、有创性和高费用的疗法时，或指南与其他文件或资料推荐不一致时，应与患方充分沟通，取得知情同意。五、指南写作格式及其他问题
指南写作的格式没有统一规定，但多包括前言(包括背景、目的、使用对象等)、指南制定方法、推荐强度与证据等级标准、临床内容(包括研究证据简述和推荐意见)、参考文献等部分。美国急性缺血性脑卒中指南篇幅长达77页，其中参考文献占约1/3(24页)达1006[22]条，研究证据的描述占大量篇幅，体现了美国卒中指南制定者对研究证据及其来源和透明度的重视，留给读者知其所以然的空间相当大，这是可以参考的发展趋势。但国情和现实条件所限，本版指南参考了美国、欧洲国家指南的框架，但更加注重国内的可操作性和使用方便性。急性脑梗死指南的临床内容是根据患者发病后就诊过程的先后顺序来安排的，即按院前处理、急诊科处理和入住卒中单元或神经内科病房处理的流程和顺序来安排，目的是方便临床医师查询。
指南的语言表达和用词应当严谨、易理解、可操作。避免极端化和绝对化语言。很多时候某些文字描述理论上是正确的，但临床实践尤其是中国临床实践难以操作。为保障指南的质量，以2010版急性脑梗死指南为例，经过了8次会议讨论后，再由老、中、青专家一起逐字逐句通过了指南全文。六、指南的更新
更新周期：多长时间更新一次，目前没有统一规定。取决于研究证据进展速度及临床需要。目前国内指南的更新周期一般为3～5年[13]，本系列指南更新周期为3～4年。
更新内容：局部更新，例如ECASSⅢ结果发表后，欧洲国家和[27-28]美国指南对急性期溶栓的时间窗进行了更新，或全面更新，如[22，29]2007版、2013版美国缺血性卒中早期处理指南。七、指南的局限与对指南认识的误区
同任何事物一样，指南也是可能有其局限性的。例如，查询证据不全面、证据评价不客观、专家共识主观性太强、不符合临床实际、可操作性差等。制定方法越不严谨、不客观及不科学，其局限性就越大。克服这些问题需对指南制定者提出更高的要求，需要投入大量时间和精力。例如，多次开会讨论，广泛征求老、中、青临床医师及多学科专家意见，反复修改完善可以减少或减轻这些问题。指南也受当时当地社会发展阶段、经济条件、文化传统等诸多因素制约，不可能与国际上科技和经济发达国家的指南完全一样。这些局限性导致了以下误区：误区一，全面否定指南，认为指南没用，不能解决个体化治疗问题，少数资深专家常有此看法。指南有无用处最好的证明是临床对它是否需求而非少数个人的偏激认识。从国际国内发展趋势来看临床对指南的需求日益增多，尤其是在推行法治和规范医疗行为的当今中国大环境下。误区二，机械教条地使用指南，不注意结合个体患者及当地情况。证据质量也是争议较大的问题，尤其是国内发表的大量研究。一种观点是虽进步很大，出现了更多高质量研究，但国内研究普遍存在设计与实施质量较低问题，其研究是不可靠的。另一种观点则认为，不能简单认为国内研究就一定比国外差。新指南的观点是对研究质量评价标准应该相对统一到国际国内当前认可的标准，应尽量客观不分国内外。但在证据使用时，应实事求是使用当前可得到的最好证据。可采用比较的方法，对相对更好的证据给予更多的权重。对于证据质量的评价、认可和使用，若有分歧也可通过达成专家共识来解决。
目前规范化文件很多，如指南、共识、规范、路径、教科书、说明书等，面对这些不同文件尤其是互相矛盾时，临床医师常不知所措。我们认为，应看其制定的方法和过程是否严谨，应看制定的时间是否很过时。中国脑血管病指南的制定汇集了全国各大医院神经内科的顶级临床脑血管病和临床神经病学专家，严格按照“循证”+“共识”的方法，经过多次讨论修改而定稿，尽最大努力做到当前最好。
本系列脑血管病指南虽然已历经13年的漫长探索和不断完善过程，仍难免存在不足。现在开始陆续发表第3版指南，我们希望全国同行们在临床实践应用中提出宝贵的改进和批评意见，以便将来更好地修订和制定新的版本。（刘鸣 刘峻峰）参考文献
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1.颈动脉系统
2.椎-基底动脉系统(二)脑梗死(急性缺血性卒中)
1.大动脉粥样硬化性脑梗死
(1)颈内动脉闭塞综合征
(2)大脑前动脉闭塞综合征
(3)大脑中动脉闭塞综合征
(4)大脑后动脉闭塞综合征
(5)基底动脉闭塞综合征
(6)小脑后下动脉闭塞综合征
(7)其他
2.脑栓塞
(1)心源性
(2)动脉源性
(3)脂肪性
(4)其他(反常栓塞、空气栓塞)
3.小动脉闭塞性脑梗死
4.脑分水岭梗死
5.出血性脑梗死
6.其他原因(真性红细胞增多症、高凝状态、moyamoya病、动脉夹层等)
7.原因未明(三)脑动脉盗血综合征
1.锁骨下动脉盗血综合征
2.颈动脉盗血综合征
3.椎-基底动脉盗血综合征(四)慢性脑缺血二、出血性脑血管病
不包括外伤性颅内出血(一)蛛网膜下腔出血
1.动脉瘤破裂
(1)先天性动脉瘤
(2)动脉硬化性动脉瘤
(3)感染性动脉瘤
(4)其他
2.脑血管畸形
3.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血
4.其他原因(moyamoya病、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血液病、抗凝等治疗并发症等)
5.原因未明(二)脑出血
1.高血压脑出血
(1)壳核出血
(2)丘脑出血
(3)尾状核出血
(4)脑叶出血
(5)脑干出血
(6)小脑出血
(7)脑室出血
(8)多发性脑出血
(9)其他
2.脑血管畸形或动脉瘤
3.淀粉样脑血管病
4.药物性(溶栓、抗凝、抗血小板治疗及应用可卡因等)
5.瘤卒中
6.脑动脉炎
7.其他原因(moyamoya病、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血液病等)
8.原因未明(三)其他颅内出血
1.硬膜下出血
2.硬膜外出血三、头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未导致脑梗死）
(一)头颈部动脉粥样硬化
(二)颈总动脉狭窄或闭塞
(三)颈内动脉狭窄或闭塞
(四)大脑前动脉狭窄或闭塞
(五)大脑中动脉狭窄或闭塞
(六)椎动脉狭窄或闭塞
(七)基底动脉狭窄或闭塞
(八)大脑后动脉狭窄或闭塞
(九)多发性脑动脉狭窄或闭塞
(十)其他头颈部动脉狭窄或闭塞四、高血压脑病五、颅内动脉瘤
(一)先天性动脉瘤
(二)动脉粥样硬化性动脉瘤
(三)感染性动脉瘤
(四)外伤性假性动脉瘤
(五)其他六、颅内血管畸形
(一)脑动静脉畸形
(二)海绵状血管瘤
(三)静脉性血管畸形
(四)颈内动脉海绵窦瘘
(五)毛细血管扩张症
(六)脑-面血管瘤病
(七)颅内-颅外血管交通性动静脉畸形
(八)硬脑膜动静脉瘘
(九)其他七、脑血管炎
(一)原发性中枢神经系统血管炎
(二)继发性中枢神经系统血管炎
1.感染性疾病导致的脑血管炎(梅毒、结核、钩端螺旋体、HIV、莱姆病等)
2.免疫相关性脑血管炎
(1)大动脉炎
(2)巨细胞动脉炎(颞动脉炎)
(3)结节性多动脉炎
(4)系统性红斑狼疮性脑血管炎
(5)其他(抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、白塞病、Sneddon综合征等)
3.其他(药物、肿瘤、放射性损伤等)八、其他脑血管疾病
(一)脑底异常血管网症(moyamoya病)
(二)肌纤维发育不良
(三)脑淀粉样血管病
(四)伴有皮层下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病(CADASIL)和伴有皮层下梗死及白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病(CARASIL)
(五)头颈部动脉夹层
(六)可逆性脑血管收缩综合征
(七)可逆性后部脑病综合征
(八)其他九、颅内静脉系统血栓形成
(一)上矢状窦血栓形成
(二)横窦、乙状窦血栓形成
(三)直窦血栓形成
(四)海绵窦血栓形成
(五)大脑大静脉血栓形成
(六)脑浅静脉血栓形成
(七)其他十、无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病
(一)无症状性脑梗死
(二)脑微出血十一、脑卒中后遗症
(一)蛛网膜下腔出血后遗症
(二)脑出血后遗症
(三)脑梗死后遗症
(四)脑血管病后癫痫
(五)其他十二、血管性认知障碍
(一)非痴呆性血管性认知障碍
(二)血管性痴呆
1.多发梗死性痴呆
2.关键部位的单个梗死痴呆(如丘脑梗死)
3.脑小血管病性痴呆
4.低灌注性痴呆
5.出血性痴呆
6.其他十三、脑卒中后抑郁关于《中国脑血管病分类》(2015)修订的几点说明
长期以来我国脑血管病分类一直采用1995年中华医学会神经病学分会第四届脑血管病学术会议制定的分类方法。近年来，随着脑血管病研究的深入和检查治疗技术手段的进步，对脑血管病的认识不断更新，原分类方法已无法满足临床的需求。中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合1995年中国脑血管病分类方法及近年来国内外对脑血管病分类的新认识，对以往的脑血管病分类经过多次讨论、修订，重新撰写了《中国脑血管病分类》(2015)。
本分类主要参考了《中国脑血管疾病分类》(1995)、《国际疾病分类》(ICD-10)中脑血管病分类部分和2009年由法国、瑞士、美国、澳大利亚和德国五国脑血管病专家提出的《国际卒中新分类》，结合近年来国内外对脑血管病的新认识，对中国脑血管病分类进行了重新修订。新分类综合考虑了脑血管病的病因、病变血管、病变部位及临床表现等，努力为临床医师提供一种清晰、全面、实用的脑血管病分类方法。
本次脑血管病分类较《中国脑血管疾病分类》(1995)主要做了如下修订：
1.将脑卒中分类改为缺血性脑血管病和出血性脑血管病。
2.将大动脉粥样硬化性脑梗死进一步按照病变血管进行了分类。
3.将继发于脑梗死的脑出血归入脑梗死中。
4.将脑分水岭梗死单独列出。
5.将脑盗血综合征列入缺血性脑血管病中。
6.增加了慢性脑缺血。
7.对高血压脑出血按照出血部位进行了分类。
8.增加了非创伤性硬膜下出血和硬膜外出血。
9.增加了头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞。
10.增加了无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病。
11.增加了可逆性脑血管收缩综合征、可逆性后部脑病综合征、CADASIL、CARASIL、脑卒中后遗症、血管性认知功能障碍、脑卒中后抑郁。
12.综合国内外最新文献，将脑血管炎做了重新分类。
13.弃用了1995年分类中椎-基底动脉供血不足。
14.弃用了1995年分类中颅外段动静脉疾病。（吴江 杨弋 饶明俐）参考文献
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[20]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48(4)：435-444.3 中国脑血管病一级预防指南目 录一、高血压二、吸烟三、糖尿病四、心房颤动五、其他心脏病六、血脂异常七、无症状颈动脉狭窄八、饮食和营养九、缺乏身体活动十、肥胖十一、代谢综合征十二、饮酒十三、高同型半胱氨酸血症十四、口服避孕药十五、绝经后激素治疗十六、睡眠呼吸紊乱十七、高凝状态十八、炎症和感染十九、偏头痛二十、遗传因素二十一、阿司匹林用于脑卒中的一级预防二十二、首次脑卒中风险评估与预警
我国2004年至2005年完成的全国第三次死因回顾抽样调查报告[1]显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位。急性脑血管病(脑卒中)是单病种致残率最高的疾病，其高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转。因此，减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少脑卒中的发生。自[2]2005年《中国脑血管病防治指南》向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。2010年对该“指南”进行全面修订，发布了[3]《中国脑卒中一级预防指南2010》。基于近几年国内外的研究进展[4]和国外指南的更新，2014年末，中华医学会神经病学分会脑血管病学组再次组织对“一级预防指南”进行更新修订，参考文献截至2014年12月。
2015版指南撰写组复习了大量国内外相关文献，对脑血管病相关危险因素进行了背景综述并提出推荐意见，经国内多位专家几次讨论后定稿。推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性脑卒中诊[5]治指南2014》一致。相较2010版指南，本版指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险评估与预警三部分新的内容，其他各种危险因素与2010版指南相同。一、高血压
研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性；血压越高，[6][7]脑卒中风险越高。《中国高血压防治指南2010》指出，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中相对发病危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中相对发病危险增加46%。
高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是正常血压高值者(收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg)建议应用非药物或[8]调整生活方式以降低血压。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，需按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高血压防治指[7]南2010》一致。
在有高心血管风险糖尿病患者参加的 ACCORD血压试验结果显示，强化血压控制(收缩压<120mmHg)较标准控制(收缩压<140mmHg)降低脑卒中风险更加显著(HR=0.59；95%CI 0.39～0.89)，但后续大样本人群研究发现，强化降压对控制脑卒中风险并无额外受[9]益。虽然控制血压对降低脑卒中风险无异议，但目前尚无明确证据表明哪类降压药对预防脑卒中有独特疗效；因此若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。血压降低的目标因患者特点及合并症不同有所差异。药物基因组学可能对抗高血压个体化选择用药预防脑卒中有所帮助。
当前我国各级医院成年人首诊测量血压制度仍不完善；但与诊室血压相比，家庭自测血压可以在患者日常生活环境下，提供长时间测量数据和日常血压变异数据，且便于推广、重复性强，应积极推荐。在一般人群、初级保健人群和高血压患者中，最近几项前瞻性研究的荟萃分析显示家庭自测血压对心脑血管发病率及死亡率的预测价值优[10]于诊室血压。
我国社区对高血压的筛查及治疗亦显不足，需要制定、监测和实施能够改善患者治疗依从性的课题项目。基于药物基因组学的个体化降压治疗等方面尚待进一步研究。最近证据指出除血压均值增高可引[11]起脑卒中风险增加外，个体血压的变异性也会导致风险增加，因此进一步有关脑卒中风险降低获益治疗的研究应集中在降低个体内的血压变异性方面。【推荐意见】
·各级医院须建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊；30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(Ⅰ级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(Ⅰ级推荐，A级证据)。
·早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式的治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
·降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(Ⅰ级推荐，A级证据)。老年人(≥65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(Ⅰ级推荐，A级证据)；但如能耐受，应进一步降低(Ⅰ级推荐)。
·正常血压高值者(收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛查高血压(Ⅰ级推荐，A级证据)；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
·若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]