作者：梁玉梅
出版社：人民卫生出版社
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伤不起的肾试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
伤不起的肾/梁玉梅主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24491-6
Ⅰ.①伤… Ⅱ.①梁… Ⅲ.①肾疾病-防治 Ⅳ.①R692
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第100107号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！伤不起的肾
主 编：梁玉梅
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-24491-6
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作者简介
祝益民湖南省人民医院院长，湖南师范大学校长助理，湖南省急救研究所所长，博士，主任医师，二级教授，博士研究生导师；现任国际应急学会医学应急委员会委员、中华医学会急诊医学分会常委兼儿科急救学组组长。中国医学救援协会常务理事。中国医师协会儿科医师分会副院长；国家“十二五”重大科技支撑计划首席专家。享受国务院政府特殊津贴；从事急诊急救临床、科研工作近三十年，承担国家自然科学基金等科研课题20项。开展临床新技术30余项，发表专业论文18篇，主编医学专著10部，获省部级科技进步奖8次。梁三梅
湖南省人民医院肾脏免疫主任、主任医师、硕士导师、湖南省血液净化委员会副主任委员、湖南省血液净化质量控制中心副主任、湖南省肾病学会常委、《湖南师范大学学（医院版）》杂志编委。承担省科技厅及省卫计委课题4项、长沙市科技局课题2项。近年来在国内外医学核心期刊发表学术论文50余篇，其中收录SCI论文13篇。获得湖南医学科奖三等奖2项，湖南省首届工科技创新优秀奖1项，首都医科大学科学技术奖二等奖1项。
丛书总前言
自古以来，人类从未停止过对健康的追求。随着社会的进步和经济的发展，自然的破坏、环境的污染、药物的滥用、食品的危机、快节奏的生活、超强度的压力等，使人们一方面享受着物质生活带来的丰硕成果，另一方面又经历着现代文明带来的健康威胁。在疾病谱不断变化的过程中，亚健康、慢性病、现代病、富贵病等时时困扰着人们的身心，成为学习、工作和生活的“绊脚石”和“拦路虎”。
人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础，这是习近平总书记对实现中国梦和中华民族伟大复兴的深刻阐述。需要全社会加深对建设小康社会与提高人的健康素质相互关系的理解，形成“要小康，先健康；保健康，奔小康”的全民共识。因此，健康与小康是相辅相成的“并行者”，是甘苦共担的“同路人”。
现在我们所说的健康，不仅仅是没有疾病和不虚弱，而是指身体上、心理上和社会适应上的完美状态。世界卫生组织曾发布公告，影响健康的因素中，遗传占15%，社会因素占10%，医疗条件占8%，气候条件占7%，60%的成分取决于自己。也就是说，一个人是否健康，其主动权在于自己。以糖尿病为例，47.9%新诊断的糖尿病患者从未接受过科普教育，60%不控制饮食，72%不会自我监测血糖与尿糖，92%不了解如何适度活动。调查表明，大众对疾病相关知识的了解非常匮乏，更谈不上健康的行为和生活方式。
近年来，医学科学和医疗技术快速发展，改变了过去很多的就医模式和诊疗方法，需要通过专家使用简洁通俗的语言向大众传播医学新知识，但权威专家、权威作品和权威传播途径不能满足大众的需求，一些医疗与养生保健广告的宣传使人们形成许多健康误区与盲区。《“健康与小康”医学科普与健康教育系列丛书》基于这种背景而构思，通过专业人士写科普，通过专家的力量传播知识，着眼于大众关注的健康话题，着重于健康认识和行为的纠偏，着力于解决疾病防与治的实际问题，传递准确的预防保健、科学就医、医患配合、自我管理等方面的健康信息，真正做到“无病早防、有病早治、治病早愈”的目的，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。
本套系列丛书以“健康与小康”为主题，重点介绍常见病和多发病，单本独立成集，以湖南省人民医院近年来开展医学科普与健康教育的一些成功经验，挑选一批有实战经历的专家参与编写，得到人民卫生出版社的大力支持，连续出版，形成独有的风格。丛书内容丰富、语言通俗、文字简练、层次清楚，辅以直观的插画，具有实用性、趣味性和科学性。希望能对有不同健康需求的人群进行差异化、个性化的指导，期望能为大家的健康保驾护航。祝益民2016年3月前 言
在临床工作中，作为肾脏科大夫，我们主要面对的是肾脏病患者。他们有的起病很急，短短几小时就没有小便了，经过尿液和血液化验，发现他们罹患急性肾损伤，很多这种情况都需要马上行血液净化治疗，但追问他们起病前的情况，往往有不恰当的用药史。有些病人起病没有那么急，往往晨起后发现眼睑或脚踝部出现水肿，到医院就诊，发现是慢性肾脏病所致，劝其行肾穿刺活检或者服用药物如糖皮质激素时，病人拒绝，他们宁愿相信网络或小报虚假的广告宣传，而去邮购药物，或去某些神乎其神的“肾病医院”就诊，最后钱花了，病情还加重了。还有一些患者，出现了明显的恶心呕吐及严重的呼吸困难等症状才来就诊，经血液及B超检查，很快确诊为尿毒症，需要终身透析。回顾他们的病史，不少人以前从没看过病，或者发现过血压升高以及尿液检查异常，也未引起注意，直到肾脏病危及生命了才来抢救，这是很可惜的，因为很多慢性肾脏病早期是可以预防和控制的。
以上诸多情况，都真实存在于我们每天的工作当中。有感于此，我们编写了这本《伤不起的肾》，书中很多的病例都是我们亲身接触的患者。希望大家见到这本小书时，能翻开读一读，对于了解肾脏、了解肾脏病，以及如何保护肾脏、如何避开与肾脏有关的风险等，相信对您会有所帮助的。梁玉梅2016年8月18日神奇的肾脏
每个人都有两个形似蚕豆的肾脏，大约是自身拳头那么大，位于背部的胸廓下面，脊柱两旁（图0-1）。大自然以其千万年的进化，赋予了肾脏神奇的结构。图0-1 肾脏的结构
如果我们把生命比作一条奔流不息的河流，那么肾脏就是这条河流上的闸门。这座神奇的“闸门”构造极为精细，肾脏表面是数以百万计的肾小球组成的滤过网（图0-2），每天过滤大约200L的血液，将其中的水分、废物和杂质滤过出来，生成原始的尿液，排泄到数百万根肾小管里，肾小管又将原始尿液中有用的营养物质和水分进行回收，多余的水分和废物则汇集到漏斗状的肾盂，通过输尿管，到达膀胱，以尿液的形式储存在那里，直到我们上厕所。图0-2 神奇的肾脏
另外，在肾小管周围还生成多种重要的激素，例如分泌肾素，调节全身血压；分泌促红细胞生成素，促进骨髓造血；分泌骨化醇，促进骨骼成熟等（图0-3）。
肾脏就是以这种过滤、回收、排泄、奉献激素的形式清除河流里的垃圾，维护生命的质量。两个肾脏就像两个和尚抬水吃一样，共同完成肾脏的各项功能，如果一个肾脏“坏了”，或者捐献了，完全可以依靠另一个和尚挑水吃，不会影响寿命——这就是“神奇的肾脏”，一部动力强大的超自动化机器。图0-3 肾脏的功能
然而，生命之河流淌不息，肾脏这座大闸门也时时受到来自上游、下游河水的污染，特别是近年来，越来越多的沉默杀手，如高血压、高血糖、高血脂、高尿酸等悄悄走近肾脏，对大坝的结构和功能构成极大威胁，使我国肾脏病的疾病谱悄悄发生改变。01 高血压——过度的负重
高血压使肾脏处于过度的负重状态，引发肾小球硬化；血压高于140/90mmHg发生尿毒症的危险是正常血压的3倍；血压高于180/110mmHg发生尿毒症的危险是正常血压的10倍以上，据世界卫生组织报告，高血压已成为全人类死亡原因的首位。02 高血糖——糖衣炸弹
长期过高的葡萄糖就像埋在肾脏的糖衣炮弹，早期对肾脏结构的破坏隐匿进行，随着病程的加长，肾小球逐渐硬化，滤过网的损坏越来越多，越到后期发展越快，从而出现蛋白尿，并进展为肾衰竭。估计我国现有糖尿病人2000万，如不早期预防，早期诊治，肾脏病的患病率将会大幅上升。03 高血脂——肾脏内的垃圾
多余的脂质在肾组织沉积，造成动脉硬化、狭窄或闭塞，使肾脏缺血而造成肾脏损害。04 高尿酸——管道中的淤泥
尿酸引起肾脏内尿管堵塞，或在肾脏内形成结石，或引起肾脏炎症，甚至引起急性或慢性肾衰竭。05 呼吸道感染——来自上游的污染
一半以上的肾脏病与呼吸道感染有关，呼吸道感染又是各种肾脏病的首要恶化因素。06 尿路感染——来自下游的污染
女性尿道炎就像河流污染一样普遍，男性前列腺炎就像交通堵塞一样常见，细菌沿尿道、输尿管侵犯肾脏，引起的肾盂肾炎，最终破坏肾脏结构，导致尿毒症。07 滥用药物——温柔的杀手
30%的人类疾病是由药物引起的，某些抗生素、止痛药、感冒药、显影剂可引起急、慢性过敏性肾炎；肾毒性较大的抗生素，如庆大霉素、链霉素等，某些中药如关木通、木防己、细辛、寻骨风、青风藤等，可引起急、慢性肾衰竭；在老年人、有慢性病的病人、轻微肾功能衰退者，更容易受到肾毒性药物的损害。
那么，保护我们的肾脏应从何下手？
第一步：了解自己的肾——体检并关注结果
尿常规是最基本的筛查手段，大多数肾脏疾病可以从尿常规检查发现出来。每半年或一年应做一次尿检。
第二步：消除危险因素——任何时候都不晚
控制血压、血糖、血脂、血尿酸在安全范围，预防呼吸道、泌尿道感染，慎用药物。
合理饮食，提倡：禁烟；多茶，以绿茶最佳；少盐，每天6g最佳；低脂，每天50g最佳；限酒，每天白酒量低于30ml，红酒量低于50ml，啤酒量低于300ml最佳。
第三步：重视早期信号——肾脏病的蛛丝马迹
肾脏病早期的一些蛛丝马迹：水肿、泡沫尿、尿色异常、血压增高、夜尿增多、腰痛、面色不好、疲乏等；还有一部分患者在体检时发现高血压、蛋白尿、血尿、肾功能异常。
第四步：合理的诊治——专业医生的指导
如果您的肾脏已经出现了病变，您不妨到县级或二级以上医院的医生那里寻求帮助吧。一 生活习惯篇01 小清新胜于重口味——必不可少，也不可过量的盐
盐的重要性不用多说，可盐在肾脏病治疗中的重要性不得不说。为什么呢？大家也许经常听到患高血压的病人说，“我血压高，得吃得淡，您少搁点盐”。但是如果有亲朋好友得了慢性肾脏病，您不妨也善意提醒他一句，肾脏病，也得少吃盐（图1-1）。
现代医学很早就认识到了“肾小球肾炎”这个病，苦于没有良药，束手无策。但是当时的医生观察到，有相当数量的病患通过卧床休息和低盐饮食后，水肿症状就缓解了。现在医学进步了，但我们在临床工作中还是常常遇到，住院期间，在医生苦口婆心的叮嘱下，在使用针对性药物前，蛋白尿就开始减少了，这不得不归功于休息和少吃盐。
慢性肾脏病为什么要少吃盐？首先，盐与高血压密切相关。高血压患者如果口味太重，血压很难达标，因此，限制盐摄入，在各国高血压防治指南中，都被列为重要的非药物治疗。另外，盐是让肾负担加重的重要“元凶”，高盐的摄入将促进肾脏损伤进一步恶化。临床上已有研究证实，高盐会导致尿蛋白排泄增多。而且盐吃多了，还会降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药物（就是我们平时见到的某某普利、某某沙坦）的降压效果。对于某些特殊的情况如长期透析患者，高盐摄入还会导致血容量增加，心脏负担加重，血压难以控制。图1-1 盐不可过量
同时另有研究显示，低盐可减少尿蛋白的排泄。最近澳大利亚的一项研究就证明，单纯降低每日食盐的摄入量，就可以降低蛋白尿的患病风险。我们知道，蛋白尿是慢性肾脏病的一个标志，也是典型症状，大量的临床资料表明，持续大量蛋白尿的患者，肾脏预后不良。而尿中蛋白质的减少，不论是自发的还是通过积极治疗后的效果，都可改善肾脏存活率。
控盐，这个被誉为“低成本的护肾方案”，将成为当前以用药为基础治疗方案的有效补充。02 出手稳准狠，盐分好控制
有人可能会不以为然了：“我平时吃得淡，大夫您别操心。”我们用一组权威数据说话：据中国疾病预防控制中心2008年调查统计显示，我国居民每人每日食盐摄入量平均为10.7g，其中农村居民为11.1g，城市居民为9.7g。而中国居民膳食指南建议，中等体力活动的成年人每天食盐的摄入量不要超过6g，以此估算，全国大约81.6%的居民食盐摄入量超标了。可见中国食盐摄入量远远超过推荐摄入量，在减少食盐摄入的道路上还有很长的路要走。
盐从哪儿来？很多人认为钠盐的摄入就是烹饪时加入食盐。其实不然，在很多食物中，钠盐含量已经很高了，我们却浑然不知，我们称之为“隐性盐”。比如说，炒菜时，加点味精、鸡精是随手的事，有的还喜欢加番茄酱、蚝油、甜面酱来调味的，这些可都是“含盐大户”。而家里茶几上摆放的薯片、瓜子、话梅、花生等零食，为了让人们觉得更好吃，制作时都会加入食盐。有些食物口感丰富，味道多样，虽然不感到咸，并不是不含盐分，而是加入了大量调味剂，产生了浓郁的甜味、酸味或辛辣味，从而盖过了咸味，大量的盐分也就此隐藏起来。而西餐中，钠盐主要来自加工食品——乳酪、披萨、汉堡、火腿肠、三明治。其他如香肠、午餐肉、烧鸡等熟食，冷冻食品、罐头食品及方便面等，含盐量也比一般饭菜高。钠盐在这些食物中，可作为防腐剂以增加食品的保质期，而非单纯用作调味。随着饮食的西化和生活节奏的增快，这些食品也日益抵达了我们的舌尖。
如何掌握盐的分量呢？首先当然得控制好“放盐”。推荐使用量具，如放盐的小勺（图2-1），每餐按量加入菜肴。如果菜肴需要用酱油和酱类，应按比例减少食盐用量，如20ml酱油含盐3g，10g黄酱含盐1.5g等。其次，要明白各种食物的含盐分量。应当减少加工食品及各种零食的摄入，餐桌上也要减少酱菜、腌制食品、腊鱼腊肉等，尽可能选择天然食材如蔬菜、水果，因为自然界中的天然食物往往是低钠的。实在忍不住想吃零食，要有适可而止的心态，然后注意下标签上的含盐量。说个生活中的例子：北方地区经常见到这样的老人家，摊煎饼果子时大声对小贩说，“您少搁点盐，医生说我不能多吃”，然后就乐呵呵地嚼起腌菜疙瘩了。再有就是烹饪时可采取些小技巧来改变调味方式，如炒菜出锅时再放盐，会使咸味加强，可降低食盐的使用；做蔬菜沙拉时，可使用酸奶代替沙拉酱等。最后很重要的一点是，改变饮食习惯很重要。吃得咸淡有地域因素，也有家庭因素，得和家人良好沟通，把整个家庭的盐分都降下来。图2-1 控制好盐分03 众说纷纭低钠盐
近些年，随着人们对高血压的重视，低钠盐占据了超市食盐货架的大半，出现在越来越多人的餐桌上。有些营养保健方面的书籍会建议大家使用低钠盐，大概的说法就是：用钾盐部分取代钠盐。既可以减少盐摄入，又可以保证口感。但是低钠盐，在慢性肾脏病患者中，这事靠谱吗？
低钠盐，是以氯化钠、碘酸钾为原料，再添加了一定量的氯化钾和硫酸镁，从而改善人体内钠、钾、镁的平衡状态。低钠盐可以降低高血压、心脑血管疾病的风险，因此往往推荐给中老年人和高血压患者，可大家不知道的是，低钠盐并非适合所有人，肾脏病患者就需要慎用低钠盐。
这是因为低钠盐中含有较多的钾，当肾脏病人的肾功能受损时，无法将较多的钾有效排出体外，堆积在身体内会造成高钾血症，容易引发心律失常、四肢麻木疲乏等症状，严重的高钾血症可能导致心脏骤停，危及生命。
随着肾功能逐渐减退，高钾血症的风险也会随之增加。在肾衰竭的患者中，无论是尚未透析的患者，还是已经采用血液透析、腹膜透析的患者，高钾血症都并不少见。而医生在门诊时追问其高钾血症的原因时，低钠盐又是一个极易被大家忽略的潜伏的危险因素。患者往往知道香蕉、橙子、绿叶菜等是高钾食物，却没有注意到餐桌上的低钠盐也是高钾食物之一（图3-1）。图3-1 低钠盐也是高钾盐
因此，肾脏病患者不要认为低钠饮食有益，就想当然地吃低钠盐，而是需要咨询医生，在医生的指导下结合自己的血钾水平、肾功能情况，决定能否食用低钠盐。
应该说，低钠盐使用的初衷是好的。但如同一个式样的衣服，不可能适合所有人。而且对于一般人群而言，长期选用低钠盐并没有太大的益处。这是因为，低钠盐中钠含量降低，口味较淡，人们在烹调时往往需要加量使用，才能获得和普通盐一样的口感，但这也就失去了选择低钠盐的意义。倘若积极接受健康知识教育，家庭成员相互支持、鼓励和监督，控制每天的食盐量，以及控制含钠或含食盐的加工食品和咸腌制品的摄入，用不用低钠盐就不重要了。04 再忙也别忘了喝水
Sam是一名外企员工，平时语速极快，健步如飞，这天突发左侧腰部剧痛，脸色苍白，黄豆大的汗珠子直冒，来医院急诊。医生很快确诊为“左输尿管结石”，同时问一句，您平时喝水多吗？Sam直摇头说：“我们呀，忙起来哪还记得喝水呀。”
水的重要性不言而喻，一个人每天排尿要排掉1500ml水分，排便约100～200ml，加上出汗和呼吸，每天至少要排掉2000ml水分。所以《中国居民膳食指南》建议，在温和气候条件下生活的、轻体力活动的成年人，建议每天最少饮水1200ml，大约6杯的量，而在华南气候较为炎热的情况下，每日应至少饮水1500ml为宜，如果活动量大，出汗多，则相应增加喝水量，及时补水（图4-1）。
保证饮水量对降低心脑血管事件发生率的益处多有提及，这里只谈谈喝水与肾脏的关系。Sam罹患的是“尿石症”。多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，尿内结石物质易产生结晶，从而形成结石。当已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动时，此时可能引发肾绞痛症状。直径小于10mm的小结石是可能自行排出的，如果排不出来，随着外科技术的发展，有很多微创手术的方法可以用来清除结石。虽然免不了住院手术，但解决问题的方法还是有的。麻烦的是另外一种情况：长期的尿路结石，导致泌尿系统梗阻。我们在门诊遇到很多患者，农村的居多，平时辛苦劳累，也没有定期体检的意识，往往到了肾衰竭乃至尿毒症才来就诊，这个时候，B超显示“双肾盂重度积水，双肾实质变薄”，除了采用透析，已经别无他法了。在21世纪的今天，如果因为尿石症导致尿毒症，确实是一件值得痛惜的事情。图4-1 再忙也要多喝水
人们饮食品种多样，个体新陈代谢差异更是复杂，所以肾结石的成分也是多种多样。常见结石是草酸钙结石和磷酸钙结石，尿酸结石随着高尿酸血症的发病率增高，也越来越常见。大量饮水对所有成分尿石都有防治作用。炎热的夏天，每日尿量少于1200ml时，尿石生长的危险性显著增大。如能使每日饮水量在2000～3000ml，这样可维持每日尿量在2000ml以上。大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，并能延缓结石增长速度。
此外，加拿大学者在2013年报道，一天饮水在4.3L以上的人的慢性肾脏疾病风险比一天饮水不足2L的人低2.5倍。保护作用几乎全部来自普通水，而不是其他类型的饮料。看来，保证充足的饮水量，对人体的好处，还在继续发掘之中。05 如何科学地喝水？
打开电视，各种饮料广告铺天盖地；超市最显眼的地方，摆放的饮品更是琳琅满目。炎炎夏日，果蔬饮料、茶饮料、乳饮料、碳酸饮料，各种特色饮品充斥市场。但一份来自美国的营养流行病学研究表明，各种甜饮料对于健康的作用弊大于利。多喝甜饮料，不管是哪一种类型的饮料，都会提高肥胖、糖尿病甚至痛风的危险。只要是喝含糖饮料，似乎就可能带来麻烦，而且喝得越多，危险越大。
需要指出的是，不管广告词多么诱人，甜饮料绝不等于水。甜饮料的坏处，并不仅仅是增加一些能量（“卡路里”）。多项调查都证明甜饮料促进了慢性病的发生。似乎甜饮料里面有一些不可知的因素，会引导人们不知不觉地走向肥胖、高血压、糖尿病、痛风、高脂血症的悲惨之路。因此，建议饮用甜饮料要适量，不要让甜饮料成为生活必需品（图5-1）。图5-1 要学会科学的饮水
保证饮水量是基础，前面已经讲过每天6～8杯水最适宜。那保证饮水量有什么好办法呢？比如说，适量的进食牛奶、豆浆、稀饭、绿豆汤或者富含水分的水果等，既是水分的储备，又是消耗的补充，更均衡了营养。当然，更好的方式是根据人体规律来补充水分，比如养成定时饮水的好习惯。下面介绍几种喝水的时间点。（1）睡前饮水：
不少老年人不习惯睡前饮水，怕起夜。其实老年人膀胱功能退化，容量减少，不饮水照样要起夜。而睡前不饮水，可能导致血液浓缩、血液黏滞度增高和血小板聚集，从而诱发体内血栓形成。睡前饮水对于老年人或患心脑血管缺血性疾病的人，可以预防致死性血栓事件。（2）半夜饮水：
老年人由于肾脏浓缩稀释功能减退，夜尿增多，这就导致体内缺水。前文提到，对患有心脑血管疾病的老人来说，危害更大。因而不妨在床头摆上一杯水，起夜时，顺手喝几口。（3）早上空腹饮水：
老年人在夜间睡眠时，因排尿、出汗、呼吸，体内处于相对缺水状态，而起床后立即饮杯水，可使血液稀释，同时促进肠道蠕动，也能改善便秘。饮水后活动如跑跑步更有益处。（4）运动后饮水：
一定强度的运动之后，出汗很正常，老年人这个时候最担心感冒着凉的问题，其实尽早足量的喝水，潜在的益处更大。（5）洗澡前后饮水：
在新闻中，老年人洗澡时犯病的报道屡见不鲜。洗澡前后喝一杯水必不可少。06 水能载舟亦能覆舟
前面说了很多水的益处。“生命之源”，名不虚传。但对于肾病患者，特别是已经开始透析、尿量很少的朋友，“水”真是让人又爱又恨！为什么会有这样的反差呢？就让我们从体内水多了的危害说起吧。
正常人体会自然地保持体内的水平衡，也就是说，每天进入人体的水和排出去的水基本平衡。在这个过程中，有“人体下水道”之称的泌尿系统，发挥了最重要的调节作用，简单地说，喝水多了，相应排尿也多了。但是对于肾病患者，包括各种肾病导致的尿量减少以及进入透析阶段的患者，水多喝了，肾脏却不能自动调节以排出更多尿液，这样身体里就会蓄积多余的水，会对身体造成不同程度的伤害（图6-1）。多余的水，早期对于人体可以没有任何症状，仅在测体重时发现有轻微的增多；水进一步增多，就会出现“水肿”，可以出现在眼睑、足踝部，甚至全身水肿。没有高血压的患者可能会出现血压升高，或者既往药物控制良好的高血压患者开始血压难以控制。继续发展下去，一个更严重的后果就是加重心脏负担，发生心力衰竭，表现为稍一活动就气短，夜里睡觉躺不平，一躺平就咳嗽、喘不上气，此时如果不能及时有效诊治，会危及生命！图6-1 水能载舟亦能覆舟
因此，对于有尿量减少的肾病患者，每日“水”摄入量一定要适度。什么是“适度”呢？就是严密注意刚才说的症状。如果您已经有了水过多的表现，一定要严格控制水了！具体而言，最简单的办法是每日称体重，观察体重的变化。这个体重的称法是有讲究的，一定要每天固定时间、同样状态下称，比如每天早晨起床后，在还没有吃饭、喝水，并且排尿、排便后，穿类似的衣服、鞋子等情况下称。一般来说，短时间比如几天内体重的变化基本反映了体内水负荷的多少，而不是长胖或变瘦了。如果在相同的状态下，今天早晨比昨天早晨多了1kg体重，可以认为是体内水多了1kg，而如果少了1kg体重，那很可能是通过透析脱水或加强利尿等治疗以及严格限水后，体内的水少了1kg。但是得注意，体重减轻不能过度。肾病综合征或肾功能不全还没进入透析的患者，如果您有明显的水过多的症状，医生会给您制订利尿治疗方案，监测体重每天能下降0.5～1.0kg最好。已经开始血液透析或腹膜透析的患者，如果有上述水过多的表现，要及时告诉您的医生，调整透析治疗方案，腹透患者争取每日体重下降0.5～1.0kg，血透患者要严格控制好每日体重增长的量，不要超过1kg，医生会将您透析的体重慢慢下调，逐渐达到干体重。
总之，人体没有水不行，但对于尿量减少的肾病患者，“饮水”一定要“适量”。07 该释放时就释放
还是Sam。医生接着问，“既然您工作这么忙，平时能定时解小便？”Sam还是摇头，出差多，开会多，有时候得尽量憋着。
憋尿，大概是城市快节奏上班族的通病。但是您有没有考虑到，这个看似小小的习惯，会带来不小的问题呢？我们知道，尿液是双侧肾脏产生的，然后经输尿管汇入膀胱，膀胱扩张到一定容量，会产生尿意，从而排尿。这是人的正常生理行为，需要遵守。
但有些情况下，比如工作离不开，厕所不足，长途飞机或火车等情况下，还是会有憋尿的情形发生。憋尿，后果真有这么严重吗？答案是肯定的。先来看一个极端的例子。新闻报道，22岁的程小姐如往常一样7点起床，昏昏沉沉地走进洗手间。程妈妈买完早餐回来，到处不见女儿的身影。后来，程妈妈在洗手间看到女儿穿着睡衣躺在厕所的地上，大声呼喊也没有回答。赶紧送到东南大学附属中大医院抢救，呼吸和心跳都再也没有恢复过来。
据医院分析，程小姐很有可能是由于憋尿太久突然排尿，同时膀胱排空过快，从而导致迷走神经过度兴奋，引起血压降低、心率减慢，进而诱发其他疾病，如心脏疾病、脑供血不足等。再加上晕厥后，程小姐没有得到及时救治，最终猝死。当然一般情况下，不太可能出现人被尿憋死的情况，但有些人身体有一些隐藏着的疾病，比如心肌病、心律失常等，自己并不知道，一旦外界突然出现的诱因，极有可能酿成悲剧。
如果发现有人发生排尿性晕厥该如何抢救呢？应立即将患者平卧，头部放低，抬高下肢15分钟，以增加回心血量，并解开衣领与腰带。如患者出现恶心呕吐，则应让其头部偏向一侧，防止窒息（图7-1）。同时第一时间呼叫医疗救助。意识恢复后，可嘱咐其继续平躺，进一步改善后方可慢慢扶其坐起。一般情况下，排尿性晕厥患者只要抢救得法，不会有生命危险。
排尿性昏厥毕竟属于少见的情况。经常憋尿的后果，更多在于对泌尿系统本身的影响。当膀胱的存储空间达到一定极限时，便有破裂的可能，尤其是膀胱本身存在疾病的情况下。而且尿液潴留过多，超过膀胱的储量，便会向输尿管回流，时间长了可能会导致反流性肾病，最严重的情况下可发生尿毒症。久而久之，膀胱的括约肌也会因此变得松弛，同时尿液在膀胱内储存过久易导致细菌繁殖，从而引起尿路感染，同时增加尿路结石的发病率（图7-2）。图7-1 发现排尿性晕厥时的急救
最后说个小故事。作为一个肾脏科医生，总是有朋友神神秘秘地对我说，“我能憋尿8小时，是不是说明我肾功能特别好？”这个时候，我只能微笑地告诉他，“这个除了说明你忍耐力够好以外，说明不了什么问题。”图7-2 有啥千万别“憋”着08 享受大鱼大肉的时候，考虑过肾脏的感受吗？
2012年，国际著名杂志《柳叶刀》刊登了北京大学第一医院肾脏内科王海燕教授的最新研究成果“中国慢性肾脏病流行病学调查”。研究者对中国慢性肾脏病进行了调查研究。研究中有个值得注意的地方，就是我国经济水平较好的农村地区以及城郊结合部，成为慢性肾脏病的“新增长点”，同时还发现高血压、糖尿病等代谢性疾病激增。日子过得舒坦了，为什么疾病缠身呢？当然，这可能与农村地区医疗保健欠完善有关，但更多的，是“吃”出来的毛病。
得了慢性肾脏病该怎么吃？大家知道，慢性肾脏病就诊时，大夫总会问，蛋白尿什么时候开始的呀？患者拿到了尿液化验单，也会小心翼翼地看自己的蛋白尿是几个“+”。可见，蛋白尿不但是常见的临床表现，还是慢性肾脏病进展的关键因素。随着蛋白尿排出的增加，肾小球损伤也逐渐加重，大量血浆蛋白从肾小球滤过，导致肾小球硬化，直至发展为终末期肾病。同时，随着慢性肾脏病的进展，心血管事件和死亡率也将成倍增加。
蛋白质是人体必需的营养素，存在营养不良的人适当服用高蛋白是有益的。但现在许多人盲目服用高蛋白，其中还有不少是营养并不缺乏的人。比如一些中青年人，甚至儿童，平日已经是鱼、肉、蛋俱全，可还是要吃高蛋白营养品，这不仅是一种浪费，而且还给肾脏增加了负担。如果本身肾脏有毛病，过多的蛋白质摄入使肾脏长期高负荷运作，结局就是肾脏可能被“累”病（图8-1）。特别是老年人，多存在高血脂、高血压和高血糖等问题，如果荤菜和高蛋白营养品吃得多了，将对肾脏产生不良影响，导致肾功能下降。此外，蛋白质摄入过量，很可能导致原有肾脏病的快速加剧，甚至发生肾衰竭。所以，肾脏功能不好的人，应严格限制蛋白质摄入量。图8-1 享受大鱼大肉时也要顾虑肾脏的感受
轻体力劳动的情况下，女性一般每日需摄入50～65g蛋白质，男性则需摄入60～80g，健康人每天可额外补充10～15g蛋白质。肾病综合征由于尿蛋白大量丢失，每天蛋白质摄入量最好在40～50g，可额外补充5～10g蛋白质；慢性肾衰竭患者，每天植物蛋白和动物蛋白摄入总量最好不超过40g，不可额外补充蛋白质。09 低蛋白饮食——慢性肾脏病治疗的基石
早在100多年前，限制蛋白饮食就是治疗慢性肾脏病患者的一个重要手段。低蛋白饮食有什么好处？慢性肾脏病患者，在充分保证热量条件下给予低蛋白饮食，机体将会适应性增加蛋白质的合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解，从而维持机体正氮平衡，延缓肾衰竭的进展，推迟进入透析的时间，且不会发生明显的营养不良或炎症反应。但制订一份合理的食谱是比较困难的。为什么呢？因为这其中有个“度”。我们既要避免高蛋白饮食造成的肾脏负荷过重，以及蛋白代谢产生的废物过多聚集，还要避免低蛋白饮食造成的营养不良，维持一个相对良好的营养状态，这个“度”的把握是有困难的（图9-1）。图9-1 优质低蛋白饮食
具体应该如何制订方案？首先，我们要了解自己的营养状况。这远远不是测量体重那么简单，有很多具体的指标，包括肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围等指标的测量。同时也包括血清清蛋白、前白蛋白、肾小球滤过率等指标的测定。是不是有点晕？不要紧，现在很多医院都开展了营养科门诊，我们医院还开展了慢性肾脏病营养门诊，我们不妨把这件事交给大夫们评估。做完体检，大夫会给一个叫做主观综合性营养评估（SGA）的评分等级：A为营养良好，B为轻至中度营养不良，C为重度营养不良。
评估结束以后，大夫们会给出以下建议：（1）减轻体重：
肥胖使肾小球内压增加，导致肾脏血流动力学的改变，使肾损害发生危险性增加。减轻体重可改善血流动力学，减少尿蛋白的排泄。（2）低蛋白饮食：
有研究表明，低蛋白饮食，不论在糖尿病还是非糖尿病患者中，都被证实能减少蛋白尿的排出，延缓肾衰竭和降低透析前的死亡率。对于非住院未进入透析的CKD慢性肾脏病[肾小球滤过率 <20ml/（min2·（1.73m）]患者，饮食提供蛋白0.6g/（kg·d），限制蛋白饮食可减少尿蛋白（相关计算方法和食谱可以咨询专业医师）。（3）药物治疗：
这里主要谈复方α-酮酸。复方α-酮酸是一种低蛋白饮食的添加剂，含有人必需的赖氨酸、苏氨酸、色氨酸等5种氨基酸和它们的酮酸或羟酸类似物，采用常规低蛋白饮食加用复方α-酮酸进行治疗，患者尿蛋白排泄率下降明显，内生肌酐清除率有所升高。它还可弥补单纯低蛋白治疗的局限性，补充必需氨基酸。而且随着研究进一步深入，学者们还发现，当慢性肾脏病患者严格执行低蛋白饮食加酮酸治疗后，患者血C反应蛋白、肿瘤坏死因子、甲状旁腺素水平明显降低，提示这种治疗方案减轻炎症、防治高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进的作用。10 豆类——分合聚散，还是肾脏的朋友
我有慢性肾脏病，吃的方面要注意什么？慢性肾脏病能不能吃豆类？这大概是饮食方面最经常被问到的两个问题。这里谈谈豆类，如标题所言，多年来，豆制品和慢性肾脏病经历过分合聚散，终于修成正果。
前面已经说过，肾脏是人体内代谢产物的主要排泄器官，如果肾脏发生了病变，除需要适当休息及药物治疗外，还应加强饮食控制，以保证既减轻肾脏的负担，又为疾病的康复提供充足的营养。肾脏病的治疗与饮食也有着密切关系，无论哪种肾脏病，也不论病情轻重，患者在饮食方面都较其他系统疾病患者有着更多的限制。
几十年来，民间一直流传着“肾病者不宜吃豆类”的说法，患者甚至对豆制品也抵制。医生也强调肾功能下降到一定程度（氮质血症期），患者便应控制蛋白质的进食量，要尽量选择优质蛋白，如动物肉类、牛奶、鸡蛋等，而不选黄豆、花生等植物蛋白。这种控制蛋白进食量的治疗方法称为优质低蛋白饮食疗法。但根据近年来的研究，肾内科大夫已不主张肾脏病人严格戒食豆类食品（图10-1）。这对于肾脏病患者是一个好消息，使肾脏病患者在饮食方面又多了一种选择，生活上也多了一份乐趣。因此，肾脏病患者不妨更改一下以前的饮食习惯，把黄豆列入日常菜谱。
在慢性肾脏病的饮食建议上，为什么豆类打了个漂亮的翻身仗呢？因为豆类虽然是一种植物食品，但其蛋白质中所含的必需氨基酸，在数量和相互比例上都接近动物蛋白。豆类的蛋白质含量高达35%～40%，其中大豆蛋白是最好的植物性优质蛋白质。不仅如此，大豆还含有丰富的钙、磷、铁及B族维生素。每100g黄豆含蛋白质36.3g，多于同等重量的瘦猪肉和牛肉（分别含蛋白质16.7g和20.2g），可见黄豆的营养价值上乘。图10-1 肾病患者不严格禁豆类
营养学家建议，人们饮食中不要缺乏豆类食品。经常吃豆类食品，既可改善膳食的营养素供给，又可避免因为吃肉类过多带来的不良影响。豆类食品蛋白质含量丰富，而胆固醇含量却远远低于鱼、肉、蛋、奶；并且豆类食品中含有丰富的亚油酸和磷脂，能促进儿童的神经系统发育，亚油酸还具有降低血中胆固醇的作用，是预防高血压、冠心病、动脉硬化等的优质食品。
肾脏病患者应该控制蛋白质的总量摄入，且动物蛋白与植物蛋白食品应搭配食用。豆类食品的摄入应作为蛋白质摄入总量的一部分，这样对延缓肾脏病进展有好处。11 食物中，您不曾关注过的磷
食物太甜？不吃，怕胖。怕得糖尿病。食物太油？不吃，怕血脂高，脂肪肝。食物太咸？大夫说我血压高不能吃咸，看了刚才的章节，我也知道了慢性肾脏病，也要少吃盐。磷？是个什么东东？我的记忆还停留在化学元素周期表上。
随着慢性肾脏病的进展，一些患者会出现肾脏功能受损，表现为血肌酐、尿素水平的升高，进展到一定程度，会出现各种并发症，如贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱及骨病等。这里主要讲一下高磷血症的问题。
当肾功能下降到一定程度，就出现磷的排泄减少，造成体内磷的潴留和血磷水平的升高，这在终末期肾脏病透析患者是一个非常突出的问题。对我国北京、上海和广州三个城市各15家血透中心的调查显示：高磷血症的发生率为78%，远远高于发达国家。来自中国DOPPS的数据显示，血液透析患者血磷的达标率（K/DOQI指南3.5～5.5mg/dl的标准）<50%，显著低于发达国家。目前大量的研究显示：高磷血症与机体的多种代谢紊乱如低钙血症、活性维生素D水平的降低、继发性甲状旁腺功能亢进等相关；高磷血症还可以直接诱发和加重血管钙化；高磷血症与患者的不良预后包括心血管事件和死亡率相关。因此控制高磷血症是一个非常重要的问题。
高磷血症这么可怕，有什么办法控制呢？目前推荐综合治疗，包括三个方面：（1）限制磷的摄入：
首先是如何限制饮食中磷的摄入。磷主要存在于富含蛋白质的食物中，但在不同的蛋白质食物中，含磷的比例是不同的。举例来讲，猪肝、虾皮含磷很高，而干海参含磷量则较低；鸡蛋的蛋白含磷低，而蛋黄含磷高。此外，食物中的磷以三种形式存在，包括无机磷、有机磷及植酸盐，它们在肠道的吸收率不同，天然食物中的多为有机磷，其不能被完全水解，磷的吸收率为40%～60%；食品添加剂中的磷为无机磷，容易被水解，磷的吸收率高达90%～100%；植物蛋白和植酸盐中的磷在肠道的吸收率低于动物蛋白。作为维持性透析患者，保证足够的热量和蛋白质摄入是十分重要的。而如何能够在保证营养的基础上，减少磷的摄入呢？我们应该学习和了解一下营养学方面的知识，注意尽量避免食用含磷高的食物；避免食用有大量磷酸盐添加剂的食物及饮料，如处理过的肉、火腿、香肠，鱼类罐头、炸鸡、烘烤的食物，可乐及其他软包装饮料（图11-1）。图11-1 食物中您不曾关注过的磷（2）使用药物——磷的结合剂，促进磷从肠道的排泄：
当然，透析患者仅仅通过限制饮食中磷的摄入不足以有效的控制高磷血症，而需要使用磷的结合剂，促进磷的排泄。从20世纪60～70年代含铝的磷结合剂到80年代含钙的磷结合剂至90年代以后不含钙和铝的磷结合剂的问世，经历了巨大的发展，为有效控制高磷血症、避免不良反应创造了条件。目前国内常用的还是含钙的磷结合剂，但研究发现，大剂量含钙的磷结合剂的使用与高钙血症风险增加、转移性钙化和冠状动脉钙化相关。因此KDIGO指南建议，存在高钙血症、动脉钙化及甲状旁腺激素（PTH）<150pg/ml和（或）动力缺失性骨病的患者应限制钙为基础的磷结合剂的使用。而在不得不使用含钙的磷结合剂时，应注意减少钙的摄入，每日总离子钙的摄入（包括药物及饮食）不超过2000mg。尽可能减少促进钙吸收药物（如活性维生素D）的剂量及使用低钙浓度的透析液透析，以维持血钙水平在目标值范围。不含钙和铝的磷结合剂是最新一代药品。目前在我国已经上市的有碳酸司维拉姆和碳酸镧。大量随机对照研究不仅证实了它们降低血磷的效果，而且对血钙的影响小，有着重要的临床应用前景，值得我们关注。（3）充分透析，增加磷从透析中的清除：
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]