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发布时间:2021-08-04 02:00:48

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作者:方全,严晓伟,张抒扬

出版社:科学技术文献出版社

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心血管疾病治疗方案选择

心血管疾病治疗方案选择试读:

内容简介

全书共分二十三章。介绍了慢性稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、急性ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、房颤等疾病的诊治方案,每一种疾病的讲解主要包括四个部分,即概要与定义;关键问题;诊断;治疗方案的选择。关键问题的提出是协和医院内科学系新的教学临床模式探索的体现,在临床教学和巡诊方面协和医院处于国内先进水平。治疗方案及其选择都以最新美国心脏学院/美国心脏协会和欧洲心脏病学会指南和专家共识为依据,结合作者丰富的临床经验撰写而成。

本书旨在使临床医师迅速掌握该类患者诊治的核心问题;对具体疾病进行规范的诊断和处理。

科学技术文献出版社是国家科学技术部系统惟一一家中央级综合性科技出版机构,我们所有的努力都是为了使您增长知识和才干。序

大型临床实践的总结推动循证医学的迅速发展,心血管疾病的诊治近年来已有很多“指南”和“共识”问世,它们为临床上合理而规范的治疗提供了依据,使临床医生工作中有所遵循。然而,由于大型的临床实验不断涌现,尤其在某些热点的领域,其指南的内容也随之更新或修订,使日常工作十分繁忙的临床医师目不暇接。另一问题是尽管有了这些指南,但如何结合临床实际情况(包括本医疗单位和患者的具体情况),对指南加以灵活地运用,也是十分重要的。

北京协和医院心脏科的医师们,本着循证医学的原则,依据国内外最新的指南和其他资料,结合自己的实践经验,编写了这本“心血管疾病

治疗方案选择

”专著,我认为它有以下特点:①内容全面,包括了心血管疾病的各个领域,除了最多见的病种如高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等外,还有瓣膜病、心包疾病、心肌病和其他病种。②遵循循证医学原则,提出的治疗方案都是以临床实践为依据的。③内容新颖,尽量采用最近更新的国内外指南内容或其他资料。④更为突出的是,融汇了本单位的经验,在每一章中就该疾病的诊治提出需注意的关键问题,弄清了这些问题,有助于临床医师对有关病情寻求和做出正确的决策。⑤较之大多数指南,本书的治疗方案选择更为简明扼要。

需要指出的是各种指南及本书中提供的是诊治依据,按循证医学的要求,在运用中必须结合本单位及个人的情况,其中本单位及个人的技术条件,经验及水平在介入治疗中尤为重要,指南中某些方案在技术条件具有相应水平的单位才能进行,在经验尚不成熟的单位则不宜选择。

本书的出版将为广大的内科医师在治疗心血管疾病中提供重要的参考。方圻

第一章 慢性稳定型心绞痛

定义与概述

心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。典型者可因劳力或情绪激动而加重,休息或使用硝酸甘油而缓解。心绞痛常发生于有一支或多支冠状动脉病变的患者,亦可发生于瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病和控制不良的高血压等患者。冠状动脉虽然无明显狭窄,但由于冠状动脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。心绞痛样症状还可作为食管、胸壁或肺部等非心脏性疾病的一种临床症状。

心绞痛可分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。慢性稳定型心绞痛是指在一段时间内,心绞痛阈值保持相对固定。其病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定,斑块无破裂、溃疡、出血或血栓,动脉管腔狭窄比较固定,血压升高、心率加快或心肌收缩力加强等增加心肌耗氧的因素存在时,可加重心肌缺血,引发心绞痛发作。

不稳定型心绞痛是近期发生急性冠脉事件的重要预测因素。不稳定型心绞痛可分为三种类型:静息性心绞痛、新近发作性心绞痛和恶化劳力性心绞痛。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。慢性稳定型心绞痛患者,可以较长时间稳定,但也可以发生急性冠脉综合征,发展为不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死,甚至猝死。

人群中心绞痛的患病率及发病率难以精确评估,这主要是因为心绞痛的诊断主要依据病史,有一定的主观性。欧洲一项研究发现,45~54岁女性的心绞痛患病率为0.1%~1%,而65~74岁女性的患病率则猛增至10%~15%;同样年龄组的男性患病率分别为2%~5%和10%~20%。据此估计,大多数欧洲国家每百万人中有2万~4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中,无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%,有一定地区差异。2000年中国内地有51.5万人死于心血管疾病,2004年全国因冠心病住院为186万人次。年均新发心肌梗死50万人,现有心肌梗死200万人。世界卫生组织“全球疾病负担研究”的统计数字预测,到2020年为止,中国每年因心血管疾病死亡的人数将有可能达到400万。与西方国家相比,我国的特点是脑卒中发病高于冠心病。按中国人群冠心病死亡趋势预测,与1999年比,到2010年男性冠心病发病率将增长55.6%,女性增长85.5%。

诊治过程中需要注意的关键问题

1 影响慢型稳定型心绞痛患者预后的因素有哪些?

多数慢性稳定型心绞痛病人的预后相对较好,几个研究显示平均年死亡率约为2%~3%,每年非致死性心肌梗死发生率约为2%~3%。稳定型心绞痛危险分层:包括病人年龄和各种危险因素都会影响其危险性,以下四个因素是心绞痛病人发生心肌梗死或死亡危险的决定因素:①左室功能(LVEF值);②病变血管支数;③新近冠脉斑块破裂(症状恶化或不稳定心绞痛);④一般健康情况和伴随疾病。高危亚组病人:左心室功能严重受损尤其是发生过心衰者,冠状动脉病变严重,即左主干病变或前降支近段的病变。

2 稳定型心绞痛患者介入治疗的指征是什么?

稳定型心绞痛患者是否应该介入治疗需要考虑多种因素,如是否有心绞痛症状和症状的严重程度;是否合并糖尿病;血管病变的数量、病变血管支配区域大小、是否有存活心肌等因素。若病变累及1支或2支血管、支配中区域到大区域的存活心肌,并有该区域心肌缺血证据,无论有否症状,有否糖尿病,大多认为是可行PCI的。若病变血管仅支配小区域存活心肌,没有心肌缺血证据,临床症状可能与心肌缺血无关,PCI成功的机会很少,左主干病变、狭窄≤50%,则属于相对禁忌证。

诊断

1 典型心绞痛(明确的心绞痛)具备以下三项特点(1)胸骨后的不适感,其性质和持续时间均有特征性;(2)劳力或情绪激动可诱发症状;(3)休息或硝酸甘油可缓解症状。

非典型的心绞痛(可疑心绞痛):具备上述三项中的二项。

非心脏性胸痛:仅具备以上三项中的一项或完全不具备以上特点。

2 加拿大心脏病协会的心绞痛分级法

Ⅰ级 日常的体力活动(如散步、登梯等)不会引起心绞痛,但在情绪紧张,工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛;

Ⅱ级 日常活动轻度受限,心绞痛发生于快步行走和登梯、爬坡、餐后活动、寒冷、刮风、情绪激动,或者发生于睡醒后数小时。心绞痛发生于行走超过2个街口的距离,或以通常的速度和状态登越二层或二层以上楼梯时;

Ⅲ级 日常体力活动明显受限。心绞痛发生于在行走超过1~2个街口距离或以通常的速度登一层楼梯时;

Ⅳ级 任何体力活动均可引起心绞痛,休息时亦可能出现心绞痛。

3 稳定型心绞痛的体格检查

稳定型心绞痛患者的体格检查通常是正常的。在心绞痛发作时,体格检查可能有相关的发现,第4心音、二尖瓣反流性杂音,可以随着胸痛缓解而消失。虽然体格检查常不能提供确诊的依据,但仔细的心血管体格检查可能揭示与心绞痛相关的其他情况,如瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病等。冠状动脉以外的粥样硬化性疾病依据颈动脉杂音、足部脉搏变弱、腹主动脉瘤等,有助于冠心病的诊断;血压增高,皮肤黄色瘤和视网膜渗出等提示冠心病危险因子的存在。触诊胸壁可明确由胸壁骨骼肌病变引起的胸痛,但缺血性心脏病引起的心绞痛患者也可能因按压胸壁出现胸痛。心包摩擦音提示心包或胸膜的病变。

4 稳定型心绞痛的无创检查

在所有稳定型心绞痛疑似病例中需要进行心脏无创检查,以得到正确的诊断和预后评估。包括运动心电图、负荷心肌灌注扫描或负荷超声心动图。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情,并有助于危险分层。进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果,或运动试验尚不能确诊,则需要做其他检查。负荷心肌灌注扫描及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的价值。超声心动图和磁共振成像检查有助于评价心功能。

5 稳定型心绞痛的有创检查

有创检查中,冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄,其目的是为了确诊,确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步,目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%~0.2%。冠脉造影虽然目前还被认为是金标准,但是对于冠心病的诊断还是有一定的不足之处。

6 稳定型心绞痛的自然史与预后

多数慢性稳定型心绞痛病人的预后相对较好。几个研究显示平均年死亡率约为1%~3%,每年非致死性心肌梗死发生率约为2%~3%。(一)Duke活动平板试验评分

Duke平板评分提供了一种计算危险度的方法。Duke评分=运动时间(分钟)-(5×运动中或运动后ST段偏移的mm数)-(4×心绞痛指数),(0运动中无心绞痛,1运动中有心绞痛发生,2心绞痛导致试验停止)。评分对门诊和住院患者适用,并且对男性和女性均有效(表1-1)。

对于预计平均每年心性死亡率≤1.0%的患者(评分低危),可以进行药物治疗,不需要做心导管检查。对于预计平均每年心性死亡率>3.0%的患者(评分高危),应当做心导管检查。对于预计平均每年心性死亡率1.0%~3.0%的患者(中度危险),可以做心导管检查,也可以做运动影像检查。对于预计那些已知有左心室功能不全的患者,应当做心导管检查。(二)稳定型心绞痛危险分层

1.高危(年死亡率>3%)(1)静息状态下严重的左心室功能不全(LVEF<35%)。(2)运动状态下严重的左心室功能不全(LVEF<35%)。(3)平板评分高危(Duke平板评分≤-11)。(4)负荷状态下大面积灌注缺损(特别是前壁灌注缺损)。(5)负荷状态下多处中等大小的灌注缺损。(6)心肌核素大面积固定性灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取量增加。(7)负荷状态下心肌核素灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取量增加。(8)给予低剂量多巴酚丁胺时(≤10 g/(kg·min))或心率较慢时(<120次/min),超声心动图检查显示室壁运动障碍,范围涉及>2个节段。(9)负荷超声心动图显示大面积心肌缺血。

2.中危(年死亡率1%~3%)(1)静息状态下轻度/中度左心室功能不全(LVEF:35%~49%)。(2)平板评分中危(-10分<Duke平板评分<4分)。(3)负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加。(4)仅在大剂量多巴酚丁胺时,负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍,范围涉及≤2个阶段。

3.低危(年死亡率<1%)(1)平板评分低危(Duke平板评分≥5分)。(2)静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损。(3)负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变。(三)心绞痛病人发生心肌梗死或死亡危险的四个决定因素(1)左室功能(LVEF值);(2)冠状动脉病变血管支数;(3)新近冠脉斑块破裂(症状恶化或不稳定心绞痛);(4)一般健康情况和伴随疾病。

当今冠心病的有效防治正在改变着患者的预后。稳定型心绞痛的自然病史受抗缺血、抗血栓、抗高血压、调脂治疗和血管重建等多方面的影响,消除危险因素可以从根本上改变本病的转归。通过饮食、降血压、他汀类药物降低血脂水平等,能够降低冠心病事件和对血管重建治疗的需要。在稳定型心绞痛的病人,冠状动脉粥样硬化性疾病可呈亚临床发展,通常较慢。血管造影显示,复杂和光滑的狭窄病变,即使在同一支冠脉血管,也可呈不同速度发展,通常复杂性狭窄的变化快于光滑性狭窄。研究表明,疾病进展导致的临床症状或后果,不一定与冠状动脉狭窄的严重程度有关。治疗方案选择

1 治疗基本原则

1.稳定型心绞痛治疗有2个主要目标

第一目标是预防心肌梗死和死亡发生以延长寿命;

第二目标是缓解心绞痛的疼痛程度和发作频度以改善生活质量。

2.稳定型心绞痛的综合治疗措施(1)治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病。(2)减少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素。(3)改变生活方式。(4)药物治疗。(5)血管再建,包括冠状动脉介入治疗术(PCI)或冠状动脉旁路搭桥术(CABG)。

3.慢性稳定型心绞痛的基本治疗为“ABCDE”

A=Aspirin, Antianginal therapy, and ACEI;

B=β-blocker and Blood perssure;

C=Cigarette, cholesterol;

D=Diet and Diabetes;

E=Education and Exercise。

阿司匹林或其他抗血小板制剂——适宜所有稳定型心绞痛患者;

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)制剂——已确诊有冠脉血管病变或糖尿病,并有一个以上的其他冠心病危险因素患者;

高血压患者——降血压治疗;

β受体阻滞剂——患者只要没有禁忌证可以考虑使用;

有吸烟史的患者——戒烟;

血脂异常患者——调脂治疗;

钙拮抗剂——抗心绞痛治疗的二线药物选择;

长效硝酸盐类抗心绞痛制剂——常与β受体阻滞剂和钙拮抗剂联合应用;

短效硝酸甘油——用于缓解心绞痛症状;

经皮冠脉介入治疗(PCI)——血管病变解剖适宜介入治疗患者;

冠脉搭桥术——左主干病变或多支血管病变,左心室收缩功能降低患者,尤其合并糖尿病时,也可以用于生活质量降低且药物治疗效果不佳患者。

2 临床药物治疗(一)能够改善稳定型心绞痛患者预后的药物治疗建议

●第Ⅰ类适应证:

没有禁忌证的所有患者服用阿司匹林(75 mg/d),禁忌证包括出血、阿司匹林过敏或以前有阿司匹林抵抗;

所有冠心病患者接受他汀类调节血脂药物治疗;

对于有应用指征的患者接受ACEI制剂治疗,包括合并高血压、心力衰竭、左室收缩功能不全、心肌梗死后的心功能不全以及糖尿病的患者;

陈旧性心肌梗死患者或有心衰患者应接受β受体阻滞剂治疗。

●第Ⅱa类适应证:

所有心绞痛患者和确定有冠心病的患者接受ACEI制剂治疗;

稳定型心绞痛患者由于过敏等原因不能耐受阿司匹林的患者,可以用氯吡格雷替代治疗;

已证明存在冠心病的高危(年心血管病死亡率风险大于2%)患者,可以考虑应用大剂量的他汀类药物治疗。

●第Ⅱb类适应证:

有糖尿病或存在代谢综合征的患者,如果同时存在低水平高密度脂蛋白和高水平甘油三酯,可考虑应用非诺贝特(调节血脂药)治疗。(二)能够改善稳定型心绞痛患者症状和减少缺血的药物治疗建议

●第Ⅰ类适应证:

短效的硝酸甘油用于急性症状的缓解和预防发作;

检测β受体阻滞剂的效果和调定至最大剂量;确定是否需24小时预防心肌缺血;

若β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳可考虑单用钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂;

如果单用β受体阻滞剂效果不佳,加用双氢吡啶类钙拮抗剂。

●第Ⅱa类适应证:

不能耐受β受体阻滞剂可试用窦房结抑制剂;

如果单用钙拮抗剂或联合治疗(钙拮抗剂和受体阻滞剂)效果不理想,可改用钙拮抗剂和长效硝酸盐制剂,应避免硝酸盐制剂耐药。

●第Ⅱb类适应证:

改善代谢药物可作为配合治疗或常规药物治疗不能耐受时的替代治疗;

两种药物合理配合效果不佳,应考虑联合使用三种药物,并需认真观察加用药物的作用效果。(三)临床药物治疗的选择原则

1.β受体阻滞剂用于心肌梗死患者的二级预防,能有效减少心脏事件;也能有效减少高血压患者的发病率和死亡率;β受体阻滞剂是稳定型心绞痛的首选药物之一;糖尿病患者并不是应用β受体阻滞剂的禁忌证。

2.硝酸盐制剂未显示能有效减少急性心肌梗死患者或冠心病患者的死亡率。

3.长效或缓释双氢吡啶类钙拮抗剂或非双氢吡啶类钙拮抗剂能缓解稳定型心绞痛患者的症状,不增加心脏事件的发生,快速释放或短效双氢吡啶类钙拮抗剂有增加心脏事件的不良反应。长效钙拮抗剂在心绞痛症状缓解的长期治疗方面优于长效硝酸盐制剂,血管选择性的新一代长效双氢吡啶类钙拮抗剂(如Amlodipine或Felodipine)能用于左室收缩功能不全的患者。

4.窦房结功能紊乱、休息时心动过缓或房室传导阻滞的患者,不宜应用β受体阻滞剂或减慢心率的钙拮抗剂。

5.伴有胰岛素依赖性糖尿病的心脏病患者,β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状。

6.尚有争议的药物治疗(1)激素替代治疗曾提倡用于绝经期后妇女,但随机研究未能显示冠心病妇女激素替代治疗能减少心血管病事件。(2)抗氧化的维生素治疗(维生素C、维生素E等),多项临床试验包括新近HOPE试验未显示用维生素E的预期治疗目的。冠心病患者维生素C治疗在临床试验中亦未显示其治疗益处。(3)高同型半胱氨酸是冠心病、外周血管病、脑血管病的独立危险因素,通常是因为缺乏维生素B、维生素B和叶酸,补充疗法612可以降低已升高的同型半胱氨酸水平,但最终疗效尚待研究。(4)脂蛋白(α)[Lp(α)]水平升高是缺血性心脏病的危险因素,目前尚未能肯定降低Lp(α)水平是否能减少心脏危险性。

3 治疗药物的分类

1.抗血小板类药物作用机制与临床应用(1)阿司匹林:阿司匹林为目前最常用的抗血小板药物,机制为抑制血小板环氧化酶,影响凝血酶原生成。阿司匹林的水杨酸部分能通过作用于两种氨化酶(COX和COX)来阻断血小板花生四烯酸12代谢中的脂氧化酶途径,起到抑制血小板聚集并有抗血栓形成的作用。血小板聚集异常在冠心病事件形成中起重要作用,是增加冠心病事件发生的重要因素。在稳定型心绞痛患者中,诱导血小板聚集的凝血酶增加,与冠状动脉造影显示的病变进展以及冠心病事件发生率增高密切相关。小剂量阿司匹林可减少稳定型心绞痛患者发生心肌梗死,不稳定型心绞痛患者剂量应增加。理想的阿司匹林抗血栓剂量为75~150 mg/d。阿司匹林不但改善心绞痛发作,也提高稳定型心绞痛患者的生存率。对稳定型心绞痛患者只要没有禁忌证,均应常规长期服用阿司匹林。主要副作用为胃肠道出血或对阿司匹林过敏,如果出现这样的副作用可改用其他抗血小板制剂。如果患者胃肠不能耐受阿司匹林,则应服用胃酸分泌抑制剂以减少胃肠道出血,其中质子泵抑制剂效果最佳。(2)抵克力得和氯吡格雷:通过抑制血小板ADP受体而有效地减少血小板的激活和聚集。随机对照研究已证实心肌梗死、脑卒中或外周血管病史患者服用氯吡格雷75 mg/d,可有效地降低心肌梗死、心血管性死亡和缺血性脑卒中。抵克力得可能会减少白细胞和血小板,需要监测血象,而且作用起效慢,需要3~5天才能达到有效血浓度。第二代ADP受体拮抗剂氯吡格雷优于抵克力得,无减少白细胞和血小板的副作用,且起效作用快,一次服用300 mg后2小时,就能达到有效血浓度。稳定型心绞痛患者无须联用氯吡格雷进行抗血小板治疗。(3)抗凝血药治疗:当稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛或急性冠脉综合征时,其机制可能为冠脉内斑块破裂伴血栓形成,因此应给予积极抗凝治疗,一般用肝素持续静滴为宜(600~1000 U/h),监测凝血时间或ACT,调整肝素用量。近几年来临床上越来越多地使用低分子肝素皮下注射,可以不用监测凝血时间,且大规模的临床试验已经证实了其有效性和安全性。抗凝药物(如华法林或凝血酶抑制剂)可与阿司匹林联用或替代阿司匹林,通常用于某些特定的高危人群,如心肌梗死后患者;在没有独立适应证(如心房颤动)时,不用于普通的稳定性冠心病患者。

2.调脂治疗

稳定型心绞痛的近代药物治疗中,最大进展之一是他汀类药物的开发和应用。该类药物抑制胆固醇合成,增加低密度脂蛋白(LDL)受体的肝脏表达,使得循环LDL清除增加。研究表明他汀类药物可降低LDL胆固醇水平20%~60%。应用他汀类药物后,冠状动脉造影变化显示,管腔狭窄程度和动脉粥样硬化斑块消退可能较小,而患者的临床冠心病事件的危险性降低十分显著。他汀类药物的临床作用包括以下几点:①降脂;②通过巨噬细胞抑制内源性胆固醇合成;③对免疫功能具有调节作用;④抑制平滑肌细胞和巨噬细胞的移行和激活;⑤有利于高胆固醇血症的人群和患者改善其内皮功能和协调血管收缩;⑥改变血液成分(如纤维蛋白原)和抑制血小板聚集。随着长期的大样本试验结果的出现,有可能显示,在左心室功能正常、症状不严重的稳定心绞痛患者,首选他汀类药物可能延迟和减少缺血,延迟或减少对PTCA的需要,并且减少医疗费用。目前,在临床实践中仍然存在他汀类药物使用计量不足的现象,低密度脂蛋白胆固醇在冠心病患者一定要降到100 mg/dl以下,极高危患者以降到70 mg/dl更为理想,总胆固醇降到180 mg/dl以下,高危患者可以建议使用大剂量阿托伐他汀(80 mg/d)。

3.β受体阻滞剂作用机制与临床应用

通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降,使心绞痛发作次数和硝酸甘油用量减少、活动耐力增加。在一定范围内,β受体阻滞剂的疗效是剂量依赖性的,即小剂量发挥部分作用;大剂量发挥充分作用。故对每一病人的剂量必须个体化、从小剂量开始、逐渐增量,目前用药剂量偏保守。一次用药后要求静息心率降至55~60次/min,严重心绞痛患者希望降至50次/min,患者基础情况不伴心动过缓和传导阻滞。β受体阻滞剂疗效不佳或心绞痛发作时一过性ST段抬高均提示冠脉痉挛,宜及时应用钙拮抗剂。不稳定型心绞痛可能合并肺淤血,其机制为心肌缺血使心肌顺应性下降或收缩功能下降所致。β受体阻滞剂在病窦综合征、房室传导阻滞、低血压、心功能不全和支气管哮喘患者应慎重。在有严重心动过缓和高度传导阻滞、窦房结功能紊乱的患者,必要时在植入起搏器的情况下使用β受体阻滞剂。有严重外周血管病和间歇性跛行患者,β受体阻滞剂可能会加重症状。

4.钙拮抗剂作用机制与适应证

治疗劳力性心绞痛机制为扩张冠状动脉及侧支循环,增加冠脉流量;降低心脏后负荷;部分可减慢心率、抑制心肌收缩力。钙拮抗剂可减少心绞痛发作的次数和硝酸甘油的用量,延长运动时间,减少24小时总缺血时间,并可维持长期疗效。双氢吡啶类和非双氢吡啶类钙拮抗剂同样有效,所有钙拮抗剂都有负性肌力效应,其中维拉帕米和硫氮唑酮的负性肌力和负性心率作用最明显。对变异性心绞痛或以痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。硫氮唑酮和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房纤颤或心房扑动的心绞痛患者。有充血性心力衰竭的稳定型心绞痛患者,慎用钙拮抗剂,新一代的血管选择性双氢吡啶类钙拮抗剂(Amlodipine和Felodip-ine)可考虑使用。短效钙拮抗剂如快速起效的心痛定、硫氮唑酮和维拉帕米会增加心肌梗死和死亡的危险。外周水肿和便秘是钙拮抗剂常见的副作用,低血压、加重充血性心力衰竭和传导阻滞也时有发生,副作用还包括头痛、头晕、无力等。硫氮□酮和β受体阻滞剂的联合用药增加了传导阻滞或损害左室功能,老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者不合用为妥。

5.硝酸酯类作用机制与临床应用

扩张冠状动脉、促进侧支循环而增加心肌灌注;扩张静脉、减少回心血量而降低心脏的前负荷;大剂量时也降低周围阻力而降低后负荷。舌下含服硝酸甘油常在心绞痛发作时用,某些活动如演讲、骑车、上楼、排便等可能引起心绞痛而又不能避免的活动,可事先含服硝酸甘油,以预防心绞痛发作。对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油,可连续静滴3~4天,若需较长时间应用,可根据病人心绞痛的发作规律,每日给药12小时,停用12小时,以免产生耐药现象。心绞痛稳定后可以口服给药,或使用硝酸甘油膜外贴皮肤吸收。但因其会反射性增加交感神经张力从而使心率加快,因此,硝酸盐制剂常常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗。长效硝酸盐制剂(片剂、油剂或贴剂)都能用于慢性稳定型心绞痛。对有严重主动脉瓣狭窄或肥厚性梗阻型心肌病的患者不宜用硝酸盐制剂。

4 血运重建治疗的临床应用

自从1967年开始外科冠脉搭桥术(CABG),1977年开始经皮冠脉血管成形术(PTCA)并发展到以后的各种经皮冠脉介入治疗术(PCI)后,这二项治疗手段对慢性稳定型心绞痛的疗效是公认的,是目前对冠状动脉粥样硬化引起的慢性稳定型心绞痛的血运重建治疗的两种有效方法。

PCI的应用代表了稳定型心绞痛治疗的重要发展,由于它的直接有效性、成功率高和创伤性小等优点,特别是随着相关器械的不断改进以及操作人员经验和技术的提高,PCI病例逐年增多,在美国大约每年有100万次以上的患者接受PCI治疗,在我国也在迅猛发展。冠状动脉内支架的广泛应用,既大大减少了PTCA的并发症,又极大改观了PTCA的临床应用价值。冠状动脉内支架的置入可保持病变血管节段处于伸展状态,部分免除了管壁发生急性或慢性回缩,将破裂的易碎粥样组织支撑住,并可能减少血液与管壁内膜下的致血栓形成物质的接触。PTCA加支架置入已经显著降低了PT-CA再狭窄。药物涂层支架的使用给人们带来新的希望,支架内再狭窄的发生率明显下降,远期疗效还需要进一步评估。

CABG采用动脉桥和静脉桥两种,动脉桥最常用左内乳动脉(LIMA),与大隐静脉桥(SVG)相比,显著降低了早期和晚期闭塞率。LIMA搭桥至前降支的CABG患者,术后10年超过90%的桥仍有功能,而且晚期粥样硬化事件极少,甚至术后20年桥血管的闭塞率极低,LIMA-前降支桥的应用也表明临床长期预后的改善且无需再手术。这已是大部分医院CABG的标准。右内乳动脉也在一些中心用来CABG,长期疗效满意,其他的动脉桥尚未普及,包括桡动脉,胃网膜右动脉,和一些不重要的上腹部动脉已显示了希望,但尚未推广,有待于长期的临床研究结果。

由于介入治疗技术和外科搭桥技术的迅猛发展,内科药物治疗及预防心绞痛发作的进步,需要组织大规模的临床随访研究,以比较不同治疗方法对不同冠心病亚组病人的疗效。新的治疗方法的使用会产生更多让我们思考的问题,对稳定型心绞痛的处理还存在许多没有完全回答的问题。

1.慢性稳定型心绞痛血管血运重建指征(1)内科药物治疗效果不满意;(2)无创伤性检查显示心肌缺血;(3)有很高的手术成功率及可接受的并发症或死亡发生;(4)病人自愿选择介入治疗,并且深知介入治疗与药物治疗相比所存在的风险。

2.血运重建治疗的禁忌证(1)单支或双支病变的患者,无意义的前降支近段病变,症状轻或无症状,未接受正确的药物治疗的病人。或者无心肌缺血证据,或者运动负荷实验仅有有限的心肌缺血/存活心肌。(2)非左主干的临界冠状动脉狭窄,以及运动负荷试验无缺血证据。(3)无意义的冠状动脉狭窄。(4)手术并发症或死亡率高的病人。除非对手术风险进行评估后认为患者预后明显改善,或不行手术治疗生活质量极差的患者,可考虑介入治疗。

3.能改善稳定型心绞痛病人预后的血运重建治疗建议

●第Ⅰ类适应证:

有意义的左主干病变的病人或等同左主干病变(即严重的前降和回旋支开口及近段病变),行搭桥手术;

三支血管病变的患者,病变位于血管近段,特别是存在左室功能障碍,或运动负荷试验存在早期、广泛可逆的心肌缺血病人行搭桥手术;

单支或双支血管病变的病人伴有前降支近段高度狭窄,且有无创检查证实有可逆性心肌缺血行搭桥手术;

左室功能障碍和无创检查证实有存活心肌的冠心病患者行搭桥手术。

●第Ⅱa类适应证:

单支或双支血管病变患者不伴前降支近段狭窄,有心跳骤停或室速的病史行搭桥手术;

三支血管病变的糖尿病患者伴有运动负荷试验证实的可逆性心肌缺血行搭桥手术;

运动试验证实有可逆性心肌缺血和在日常生活中有频繁缺血事件发生的病人,行介入治疗或搭桥手术。

4.可以改善稳定型心绞痛病人症状的血运重建建议

●第Ⅰ类适应证:

多支血管病变患者伴有中~重度心绞痛症状且药物治疗效果不好,术前评估手术风险小、获益大,行搭桥手术;

单支血管病变患者伴有中~重度心绞痛,内科药物治疗效果不好,适合做介入治疗,术前评估手术风险小,获益大,行介入治疗;

多支血管病变不伴高风险解剖病变,适合做介入治疗,伴有中~重度心绞痛症状,内科药物治疗效果不好,术前评估手术风险小、获益大,行介入治疗。

●第Ⅱa类适应证:

单支血管病变伴有病人不能耐受的轻~中度心绞痛症状,适合做介入治疗的患者,术前评估手术风险小、获益大,行介入治疗;

单支血管病变伴有轻~中度心绞痛症状,内科药物治疗效果不满意,适合做搭桥手术的患者,术前评估手术风险小、获益大,行搭桥手术;

多支血管病变伴有轻~中度心绞痛症状,病人不能耐受,适合做搭桥手术的患者,术前评估手术风险小、获益大,行搭桥手术;

多支血管病变伴有轻~中度心绞痛症状,病人不能耐受,适合做介入手术的患者,术前评估手术风险小、获益大,行介入手术。

●第Ⅱb类适应证:

单支血管病变伴有轻~中度心绞痛症状,病人不能耐受,适合做搭桥手术的患者,术前评估手术风险小、获益大,行搭桥手术。

5 控制危险因素(一)危险因素综合治理

吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症等是冠心病的危险因素,改变这些危险因素有利于改善预后。危险因素的全面综合管理是稳定型心绞痛基本治疗的一个重要部分。

根据ACC/AHA“慢性稳定型心绞痛治疗指南”建议如下:

●第Ⅰ级处理:

高血压的降压治疗;

吸烟者的戒烟治疗;

糖尿病治疗;

运动锻炼方案;

降脂治疗:已确诊或可疑冠心病患者,靶水平<2.6 mmol/L(100 mg/dL),甚至1.7 mmol/L(70 mg/dL)。

●第Ⅱb级处理:

绝经期后妇女的激素替代疗法;

无高血压、高血脂、糖尿病的肥胖患者的降脂治疗;

高同型半胱氨酸血脂患者的叶酸治疗;

维生素补充疗法;

忧郁症治疗;

心理减压治疗。

●第Ⅲ级处理

螯合物治疗;

大蒜素治疗;

针灸治疗。(二)慢性稳定型心绞痛患者随访

慢性稳定型心绞痛患者应该进行长期随访,指导患者的生活方式,判断药物治疗是否到位,了解患者药物治疗的依从情况及疗效、副作用,分析心绞痛的发作情况、生活质量、体力活动及运动耐力、危险因素的管理和改变、伴随疾病的治疗情况和疗效等方面。日常的药物维持治疗可以就近进行,定期就诊于心脏专科大夫,以综合判断,全面治理,积极预防,结合本领域的最新进展,给患者带来最大可能的利益。(范中杰)参考文献

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第二章 急性冠状动脉综合征

定义与概述

急性冠状动脉综合征(ACS)是一组代表冠状动脉病变不稳定的临床综合征,其发病机制主要是斑块的不稳定导致破裂出血和血栓形成,在临床广义的ACS包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。前两者常被称为无ST段抬高ACS(NSTEACS)。由于STEMI在治疗上可以静脉溶栓,只有这一点有别于NSTEACS,因此将另有一章节详述STEMI的治疗,本章重点介绍NSTEACS的治疗方案及选择。

ACS的病理生理机制在于动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成,而导致的心肌急性或亚急性缺血,炎症机制、血管收缩和微血管栓塞也在发病中起重要作用。诊治过程中需要注意的关键问题

1 如何识别不典型的患者?

在诊断方面针对这些典型症状的ACS不难诊断,关键要认识那些症状不典型表现的ACS患者。临床上症状不典型者不少见,比如说在年轻(25~40岁)和年长者(>75岁),糖尿病、女性患者中症状常不典型,可以休息时发作为主,或表现为上腹部不适,或新近出现的类似消化不良的症状,胸部针刺样的疼痛,好像随呼吸加重,并伴有呼吸困难。此外,变异性心绞痛是属不稳定型心绞痛,但就诊时心电图可能没有任何表现,要注意复查心电图,不要漏诊。认识不典型的ACS,明确诊断,及早治疗对降低ACS的病死率有重要意义。

2 如何区别STEMI和ACS?

心电图是区别ST段抬高心肌梗死和ACS最关键的指标,ST段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠的指标(indica-tor)。心电图显示ST段弓背向上抬高,在肢体导联抬高≥0.1 mV或两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV即可明确诊断。而两个或两个以上相邻ST段压低>1 mm(0.1 mV),或在R波为主的导联出现T波倒置,均高度提示ACS的诊断,ST段改变的诊断特异性更高些。

3 如何对ACS进行分层?

对ACS患者能比较准确地进行危险分层很重要,直接影响治疗的决策和预后的判断。危险分层的方法有多种,临床上都可以借鉴和使用。

TIMI危险因素分层方法,共有7项,每一项积1分,共7分,具体如下:

①年龄≥65岁;

②有3个或以上的冠心病危险因素;

③已知的冠心病;

④过去7天已用过阿司匹林;

⑤近期内特别是24小时以内有严重心绞痛发作;

⑥ST段压低≥0.5 mm;

⑦心肌酶或肌钙蛋白升高。

按此方法积分,随着积分的增多,14天内ACS死亡、心肌梗死和再次血管重建的终点发生率明显增多,有显著的统计学差别。

根据欧洲心脏病协会治疗指南,危险分层方法可以帮助区分早期血栓风险和长期疾病本身风险,建议如下:

1.早期风险,即血栓风险的判断

反复胸痛。

ST段压低。

ST段动态变化。

肌钙蛋白上升的水平。

冠脉造影显示有血栓。

2.长期疾病本身风险的判断(1)临床指标

年龄。

MI史,CABG史,糖尿病、心力衰竭、高血压。(2)生化指标

肾功能不全(血肌酐升高,肌酐清除率降低)。

炎症指标,C反应蛋白升高、纤维蛋白原水平升高,IL-6升高。(3)血管造影

左室功能不全。

冠状动脉病变的程度。

4 如何选择治疗方案?

众多循证医学以及临床试验的研究结果表明,对于NSTEACS患者,及早给予有效的治疗可以显著改善预后,降低病死率。而目前观点认为,早期血管重建是NSTEACS早期治疗中的核心问题。

目前对NSTEACS患者是否应该行早期介入治疗,应根据病史、心电图和增高的血清生化标志物等信息进行危险因素评估分层。对低危患者推荐保守治疗。对于以下情况者:反复心肌缺血发作——反复胸痛或心电图动态变化(尤其是ST段压低或一过性ST段抬高)、心肌梗死后心绞痛、肌钙蛋白上升、观察期间血流动力学不稳定、伴有严重心律失常(反复室速,室颤)、合并糖尿病等应早期行冠脉造影及血管成形术。诊断

1 临床症状

ACS表现多种多样,典型的表现有:休息时心绞痛,发作常常超过20分钟;新发生的严重心绞痛,按加拿大心脏病协会心绞痛分级为Ⅲ级或以上;劳力恶化型心绞痛。

2 体格检查的诊断意义

体格检查常常没有阳性发现,一个完整的体格检查对鉴别诊断很有帮助,可帮助除外非心源性的胸痛(如气胸)和非缺血性心脏病(主动脉夹层、心包炎、瓣膜性疾病)。如体格检查发现血流动力学不稳定或发现左室功能不全的表现,则提示ACS病情严重,预后不良。

3 心电图的诊断意义

有症状时的心电图和症状缓解时心电图的比较,以及与过去心电图比较,是非常有价值的,会提供重要的诊断线索,特别是在症状不典型的患者,抓住心电图ST段变化的蛛丝马迹以及出现变化的导联,对定性和定位的诊断都十分有意义。Q波的出现和过去曾发生心肌梗死的病史相吻合,仅代表冠状动脉有明显的粥样硬化,但不意味冠状动脉病变的不稳定。而ST段和T波的改变是代表冠状动脉病变不稳定的最可靠的指标(Indicator)。两个或两个以上相邻ST段压低>1 mm(0.1 mV),或在R波为主的导联出现T波倒置,均高度提示ACS的诊断,ST段改变的诊断特异性更高些。在前壁导联出现冠状T波提示前降支近段高度狭窄。非特异性的ST段改变和T波改变(<0.1 mV)诊断的特异性较差。在缺血性事件发生时也可出现一过性束支传导阻滞,此时一定注意,不要对此“视而不见”。另外,还有如下几点建议:

对于一个有明显胸痛而胸痛当时心电图完全正常的患者,要注意寻找其他引起胸痛的原因。

ST段抬高代表冠状动脉闭塞引起透壁性心肌缺血,持续的ST段抬高表示心肌梗死发生,一过性ST段抬高常是ACS,特别是变异性心绞痛。

为提高心电图对ACS患者的诊断率,最好做多导联的持续心电监护,这样不但有助于对反复胸痛患者的监测和诊断,也有助于发现无痛性心肌缺血。治疗方案选择

1 抗血栓治疗是关键

冠脉内血栓形成在ACS的发生中起着主要作用,而血栓是由纤维蛋白和血小板组成的。因而抑制纤维蛋白的生成,血小板的聚集或是直接溶解纤维蛋白都可以有效地阻止血栓的形成。目前无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗,都已成为冠状动脉疾病治疗的基石。(一)抗凝治疗方案

1.肝素和低分子肝素(1)普通肝素(UFH)

作用机制:普通肝素的主要抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ),当ATⅢ水平下降时,肝素的作用随之减弱。

剂量选择:普通肝素的剂量监测主要依据aPTT。对于NSTEACS急性期的治疗,可以根据体重调整肝素剂量方案,静脉冲击量60~70 U/kg(最大量5000 U),然后以12~15 U/(kg·h)(最大量1000 U)静点,逐渐调节以达到aPTT值目标值范围在50~75 s。(2)低分子肝素(LMWH)

作用机制:低分子肝素为普通裂解和纯化产物,主要作用于血浆活化的第X因子,使其灭活,作用强度为普通肝素的2~4倍,与普通肝素相比具有更多的药物代谢动力学和药效学优势。

临床应用:目前,绝大多数UFH的适应证可用LMWH取代。LMWH制剂对凝血酶的抑制程度较UFH为小,引起aPTT延长程度较轻。大部分临床试验均不要求根据抗Xa监测来调整药物剂量。LMWH主要通过肾脏清除,严重肾功能不全可使药物清除下降,此时有必要监测抗Xa因子活性,而且用静脉UFH优于LMWH。对于NSTEACS急性期的治疗已经有多项研究(FRAXIS、FRISCⅡ等)证实了LMWH的疗效和安全性。总体上,LWMH至少与UFH等效,但在无需监测和操作方便等方面具有优势。因此,LWMH已取代UFH作为NSTEACS急性期治疗的一线用药。如果患者由于某些原因,推迟进行血运重建(PCI和CABG),可考虑延长LMWH的用药时间(>7天),作为血运重建的“桥梁”。

2.直接凝血酶抑制剂

作用机制:直接凝血酶抑制剂(DTIs)直接与凝血酶结合,阻断它与底物的相互作用,从而阻断纤维蛋白的形成和凝血酶引起的血小板聚集。

药物特点:DTIs与肝素类药物相比具有如下优势:不依赖于抗凝血酶,对血栓结合的凝血酶仍有效,抑制凝血酶介导的血小板活化,血浆半衰期短,无需抗凝监测。

常见药物:这类药物主要包括重组水蛭素(Hirudins)及其衍生物以及合成的低分子凝血酶活性部位抑制物(如阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定等)。

在NSTEACS中的应用:对于NSTEACS患者,目前并不推荐使用DTIs作为最初常规的抗凝治疗,而是用于肝素诱导血小板减少症(HIT)的患者。OASIS-2研究表明:在用阿司匹林的基础上,重组水蛭素对NSTEACS患者的疗效优于肝素,两组7天内主要终点事件的发生率有显著差异,虽轻度和重度出血率均高于肝素,NSTEACS患者应用重组水蛭素是安全可行的。ACUITY研究为临床中高危NSTEACS患者早期进行介入治疗的抗凝治疗提供新的思路,比伐卢定可以替代普通肝素或依诺肝素。(二)抗血小板治疗方案

多个环节可以抑制血小板的聚集,概括起来说,主要有花生四烯酸系统,二磷酸腺苷(ADP)系统,环核苷酸系统以及受体拮抗剂系统等。由于环核苷酸系统的双嘧达莫在大剂量使用时可产生心肌窃血,不利于冠心病患者,目前临床不作为抗血小板一线用药。具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类:阿司匹林、ADP受体拮抗剂、静脉血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

1.阿司匹林

作用机制:阿司匹林(ASA)又名乙酰水杨酸,主要作用机制为,使血小板内环氧化酶活性部位乙酰化,使环氧化酶失活,从而抑制血栓烷A(TXA)的生成,而TXA为血小板聚集的强诱导剂。阿司匹222林一次用药后对血小板的抑制作用可以持续7天左右,直至骨髓巨核细胞产生新的血小板,但是由于血小板数量只要更新10%即可使其功能低下的状态恢复,因而需要每天用药才能维持疗效。其主要不良反应是出血,特别是胃肠道(GI)出血,但在使用小剂量(75~150 mg/d)时较少见,没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。

适应证:阿司匹林仍然为抗血小板治疗的基础用药,并推为首选。所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的患者都应当给予阿司匹林,除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证,如主动脉夹层。

禁忌证:主要包括不能耐受和过敏(表现为哮喘),活动性出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、活动性出血、血友病或可疑颅内出血。

在NSTEACS中的应用:阿司匹林在早期和晚期就诊的冠心病患者中疗效是一致的,一旦就诊,治疗应尽早开始。对于NSTEACS患者,应该立即口服ASA 75~300 mg,然后继续口服ASA每日75~150 mg,并长期治疗;对于服用ASA后出血或有出血危险因素的患者,推荐使用小剂量ASA(≤100 mg/d);对于不能耐受或禁忌使用ASA的患者,可考虑长期使用氯吡格雷75 mg/d替代。

一级预防:阿司匹林一级预防的获益取决于患者的冠心病危险。对于冠状动脉事件风险大于1.5%/年的患者,ASA用于一级预防是安全和值得的;有中等冠状动脉事件风险的患者(以年龄和心脏危险因素为标准,10年心脏事件风险>10%),建议使用ASA 75~150 mg/d。

2.ADP受体拮抗剂

作用机制:噻吩并吡啶衍生物通过抑制ADP受体的激活从而抑制ADP诱导的血小板聚集和活化,目前主要包括氯吡格雷和抵克力得。这两种药物抑制血小板的效果相当,但由于抵克力得副反应(中性粒细胞、血小板减少)的风险更大,现较少使用。阿司匹林和噻吩并吡啶类衍生物作用于血小板聚集活化的不同环节,其作用机制相互补充,因而可以联合应用。在最新的指南中,氯吡格雷在抗血小板治疗中的作用得到进一步加强。

剂量选择:其用药方法如下:氯吡格雷75 mg,每日1次,需要快速起效时,负荷剂量300~600 mg;抵克力得250 mg,每日2次,需要快速起效时,负荷剂量500 mg。治疗期间应监测血小板计数和白细胞计数。

研究证据:针对NSTEACS患者,CURE研究明确了多靶点抗血小板治疗可以增加获益,特别是高危NSTEACS患者。在接受阿司匹林治疗的基础上使用氯吡格雷治疗的患者,24小时的心血管原因死亡、心肌梗死、脑卒中及严重缺血发生的相对风险下降了34%,而不增加致命性出血、需要手术治疗的出血及出血性脑卒中的几率。

在NSTEACS中的应用:对于NSTEACS的患者:①不准备进行早期(5天内)介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者,在阿司匹林基础上,尽可能早使用氯吡格雷,首先给予负荷剂量300 mg,随后75 mg每日1次,维持9~12个月;②对于可以在短期内(≤24 h)进行冠状动脉造影的NSTEACS患者,推荐在冠状动脉病变明确之后尽早口服氯吡格雷;③对于计划行CABG的患者,应该在手术前5天停用氯吡格雷,最好7天,除非血运重建紧急程度大于出血危险;④另外,对于所有ASA过敏、不能耐受或禁忌使用的患者,应立即给予负荷剂量300 mg,随后75 mg每日1次维持。

一级预防:CHARISMA研究氯吡格雷对心血管疾病的一级预防进行了探讨。结果表明,没有明确心血管疾病而仅具有多重危险因素的患者,在ASA基础上加用氯吡格雷并不能明显降低主要疗效终点如心肌梗死、卒中和心血管死亡;而具有明确心血管疾病的患者,如确诊冠心病和脑血管疾病,有症状的外周血管疾病的患者联合应用双重抗血小板药物能降低主要终点。

3.血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

作用机制:血小板聚集的共同最后通路为:血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体相结合,使相邻的血小板桥联在一起。血小板糖膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的作用位点在于阻断此共同最后通路,这类药物被认为是现今最强的抗血小板聚集的药物。但经过大量临床试验证实,在最新的指南中,该类药物在抗血小板治疗中的地位已经有所下降。

常见药物:国外已批准使用三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,包括:单克隆抗体阿昔单抗(abciximab);肽类抑制剂埃替非巴肽(eptifibatide)以及非肽类抑制剂替罗非班(tirofiban)。既往的研究表明该类药物可使急性冠状动脉综合征患者的临床事件下降35%~50%。应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂所要考虑的主要问题之一是药物种类。现有的临床试验证据支持阿昔单抗和埃替非巴肽适用于介入治疗(PCI)患者抗栓治疗,而埃替非巴肽和替罗非班则被批准应用于NSTEACS患者。

在NSTEACS中的应用:以上三种GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要用于行介入治疗的患者,尤其是用于ACS患者急诊PCI可以显著减少急性和亚进行血栓形成的发生率(EPIC, IMPACTⅡ等试验)。对于NSTEACS患者,其急性期治疗在常规抗血小板和抗凝治疗的基础上应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的获益不确定,而出血并发症可能增加。HEARTⅡ试验显示若将GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应用适应证放宽至全部ACS患者,其疗效与阿司匹林安慰剂组并无明显差异。因而该类药物应在如下情况中使用:①NSTEACS中危、高危患者,在阿司匹林及肝素基础上加用埃替非巴肽或替罗非班;②NSTEACS中危、高危患者,使用氯吡格雷可以将埃替非巴肽或替罗非班作为后选药物;③不准备做PCI的NSTEACS患者,不建议使用阿昔单抗。

对NSTEACS患者抗血小板治疗总体建议如下:(1)立即开始血小板治疗,首选阿司匹林,一旦出现症状,马上给药并持续用药;(2)若对阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受,应使用氯吡格雷;(3)对不准备做早期(5天内)介入治疗的住院患者,入院时除了使用阿司匹林外,还应早期使用氯吡格雷;(4)在准备行PCI的住院患者,应当使用氯吡格雷1个月以上,若没有出血高危因素,可以使用9个月;(5)对准备做择期冠脉搭桥(CABG),并且正在使用氯吡格雷的患者,应当停药5~7天;(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外,还应静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝;(7)对于拟行血管造影检查和PCI的患者,除了使用阿司匹林和普通肝素外,还应使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,在开始行PCI之前,也可以使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂;(8)对于持续缺血、肌钙蛋白升高的患者或不具备有创治疗但是有其他高危表现的患者,除了使用阿司匹林或普通肝素以外,还应当应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。(三)纤溶制剂方案

纤溶制剂用于STEMI可以减少冠状动脉内血栓,显著改善生存率。相反,有几个研究在UA患者中使用链激酶、尿激酶、APSAC或T-PA使得死亡和MI的发生高于安慰剂组(9.8%vs 6.9%)。纤溶治疗协作组总结了3563名怀疑MI和ST段压低的患者溶栓治疗,死亡和MI的发生率15.2%,安慰剂组13.8%,因此不建议在NSTEACS中使用溶栓治疗。

2 抗缺血治疗不容忽视

抗缺血药物可以降低心率、动脉血压或是左心室的收缩力,从而降低心肌的氧耗量,并可以扩张血管,最终改善心肌缺血的症状。它是NSTEACS治疗策略中的基石。这类药物主要包括:硝酸酯类,β受体阻滞剂以及钙离子拮抗剂等。(一)硝酸酯类药物

作用机制:这类药物除扩张冠状动脉,降低阻力,增加冠脉循环的血流量外,还可以通过对周围容量血管的扩张作用,减少静脉回流心脏的血量,降低心室容量、心腔内压和心室壁张力;同时对动脉系统有轻度的扩张作用,可以减低心脏后负荷和心脏的需氧。

常见药物:临床上使用的这类药物主要为:硝酸甘油,硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯三种。硝酸甘油分为片剂和针剂,片剂主要用于心绞痛发作时含服以控制并终止心绞痛发作,针剂可以预防心绞痛的发作。

剂量选择:对于NSTEACS患者,硝酸甘油静脉滴注可以作为常规治疗,除个别合并低血压或心源性休克外,硝酸甘油静脉滴注的维持剂量一般在10~30μg/min,最大剂量不超过80~100μg/min,持续静脉滴注24~48小时即可,不宜过长以免产生耐药性而降低疗效。口服硝酸异山梨酯(消心痛)为短效口服制剂,有效作用时间可持续4小时,常用剂量为10~30 mg/次,每日3~4次。5-单硝酸异山梨酯为中长效制剂,有效作用时间可持续8小时,缓释剂型可以持续更长时间,常用剂量为20~40 mg/次,每日2次,缓释剂型剂量为40~60 mg/次,每日1次。硝酸酯类药物长期应用的主要问题为产生耐药性,防止发生耐药的最有效方法是保证每天足够长(8~10小时)的无药期。(二)β受体阻滞剂

作用机制:这类药物的作用机制为阻断交感神经兴奋对心率和心肌收缩力的刺激作用,减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力,从而最终达到显著降低心肌氧耗量的目的。

常见药物:代表药物有美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔,比索洛尔对β受体的选择性最强,其次为阿替洛尔,美托洛尔选择性较弱,1开始应从小剂量用起。

剂量选择:常用剂量为比索洛尔5~10 mg/d,一次顿服;阿替洛尔12.5~100 mg/d,分2次口服;美托洛尔25~200 mg/d,分2~3次口服。三代β受体阻滞剂以卡维地洛为代表,具有α、β受体阻滞作用,对左心功能衰竭的患者可以逆转左室重构,改善左心功能,使用剂量宜从小剂量如6.25 mg开始,逐渐增加到25~50 mg/d。

联合用药:β受体阻滞剂经常与硝酸酯类制剂联合使用,比单独应用效果好,但应注意本药与硝酸酯类制剂有协同作用,因而剂量应该偏小,以防止出现直立性低血压。

禁忌证:本类药物的主要禁忌证为严重窦性心动过缓,病态窦房结综合征,房室传导阻滞,明显低血压以及慢性阻塞性肺疾患和支气管哮喘。

临床应用:β受体阻滞剂在ACS中的作用已被充分肯定,可以显著改善症状,减少缺血和梗死面积,降低病死率。故目前推荐早期使用(发病24小时以内),除非患者合并中重度左心衰竭或房室传导阻滞。(三)钙离子拮抗剂

作用机制:这类药物的作用机制为抑制钙离子进入心肌,从而抑制心肌收缩,扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷,从而降低心肌耗氧量;并扩张冠状动脉,解除冠脉痉挛,改善心内膜下供血,同时降低血黏度,改善心肌微循环。

常见药物及剂量选择:制剂主要分为二氢吡啶类,代表为硝苯地平(10~20 mg每日3次或每日4次),和非二氢吡啶类,代表为地尔硫□(30~60 mg每日3次或每日4次),维拉帕米(40~80 mg每日3次或每日4次)。

副作用:这类药物的副作用根据不同的钙离子拮抗剂而有所不同,硝苯地平的主要副作用为低血压、心悸、头晕、双踝水肿等,地尔硫□和维拉帕米的主要副作用为心动过缓、房室传导阻滞、加重左心功能衰竭等。

3 血管重建对患者预后的影响

既往研究基于TIMIⅢB和VANQWISH两项随机试验认为:NSTEACS患者在首选药物强化治疗,病情稳定后(推荐稳定期2~3天或稍长)的高危患者(包括心电图、心脏标志物增高、左心功能不全)以及临床表现为低危但行负荷试验有严重缺血的患者均应行血管造影和血运重建术。经药物强化治疗,缺血仍不能控制,则需紧急行血运重建术。两个试验证明,常规早期选用有创治疗措施与择期有创治疗比较并没有改善预后。

但是最近的几项研究表明对于NSTEACS患者应该积极地进行血管重建。FRISCⅡ研究首次证实了NSTEACS患者在给予低分子肝素以及阿司匹林和抗心绞痛药物治疗的基础上,早期介入治疗较保守治疗明显降低终点事件(死亡和心肌梗死)的发生率。TAC-TICS-TIMI18研究结果也表明,早期介入治疗组在降低6个月复合终点事件(病死率、心肌梗死发生率、再住院率)方面明显优于内科保守治疗组(15.9%vs 19.4%,P=0.025)。以上变化可能得益于支架技术的进展以及支架的广泛应用。同时应该注意到,在上述两个研究中,高危险组患者得益更显著,而低危险组患者在复合终点事件的发生率方面两种治疗策略并无显著差异。

新近公布的RITA-3研究结果进一步证实在中等危险度NSTEACS患者常规早期介入治疗也优于保守治疗组,可明显降低复合终点事件包括死亡、心肌梗死和难治性心绞痛的发生率,并主要在于对难治性心绞痛发生率的影响。

临床试验结果并不主张对所有NSTEACS患者均行急诊介入治疗。TACTICS-TIMI 18的研究显示,TIMI危险积分≥3分的患者14天内所有原因的死亡和非致死性心肌梗死明显增加,并且随积分值的进一步增高,其死亡和非致死性心肌梗死也进一步明显增高。而对其早期有创治疗会明显获益,但≤2分的患者并不获益。因此,对于最初TIMI积分≥3分的患者,早期(24小时内)行冠状动脉造影,根据造影结果确定行PCI或冠状动脉旁路移植术。另外,对于任何血清肌钙蛋白增高的患者、心电图ST段变化或血流动力学不稳定的患者也应早期造影。

4 强化调脂治疗的重要性

众多临床观察研究的结果已经表明ACS患者尽早使用他汀类药物非常有益,可以明显降低死亡率。瑞典心血管重症监护中心分析了1995—1998年中58个冠心病监护病房收治的非选择性的急性心肌梗死(AMI)患者1年后的死亡率与早期应用他汀类降脂药物治疗(住院期间)的关系,1年内应用他汀类患者的死亡率较未使用他汀类的患者减少25%,而且在应用他汀类药物3个月内即显示有益效应,且早期血管重建术的死亡率下降36%。提示ACS早期应用他汀类能明显改善预后。

新近发表的急性冠脉事件全球注册研究(GRACE)结果也支持在急性冠脉综合征时应用他汀类药物进行降脂治疗能获得良好的益处。结果显示,与已往未服用过他汀类药物的患者相比,入院前已服用了他汀类药物的患者发生ST段抬高心肌梗死的可能性减少21%,心肌梗死的可能减少22%。在急性住院期间继续服用他汀类的患者与从未服用他汀类者相比较,急性期并发症或死亡的危险性降低34%。

积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究(MIRACL)是他汀类治疗急性冠脉综合征的第一项大规模的临床试验,旨在评价早期、快速、强效降脂治疗是否能减少NSTEACS患者的心肌缺血事件复发。研究的主要联合终点为死亡、非致命性心肌梗死、心肺复苏或再次发作心绞痛。平均观察16周,结果表明阿托伐他汀积极降脂治疗可使主要终点发生的危险性降低16%(P=0.045)。

心肌梗死中普伐他汀或阿托伐他汀评估及抗感染治疗研究(PROVE IT)结果表明,阿托伐他汀组(80 mg/d),LDL-C降至70 mg/dl以下,一级终点事件的发生危险较普伐他汀组(40 mg/d)降低16%(P<0.005)。该研究证实,对于近期发生急性冠脉综合征的患者,与标准的降脂方案相比较,他汀类药物强化降脂方案将更有助于防治死亡和主要心血管事件的发生。该研究提示,对于ACS患者尽早服用较大剂量的他汀类,将LDL-C水平持续降至低于目前推荐的目标水平,可获得更大的临床益处。评估ACS早期启动强化降脂方案与延迟保守降脂方案的疗效和安全性的A to Z试验(Z期)也提示早期启动积极他汀类方案的ACS患者中,主要心血管事件有减少趋势。

目前对于NSTEACS患者,他汀类降脂的策略为:“早期使用,早期获益;长期使用,长期获益;强化降脂,更大获益。”2004年6月的ATPⅢ更新指南建议对强化降脂治疗目标定义为:使原有LDL-C水平至少降低30%~40%,LDL-C≤70 mg/dL为治疗的选择目标。而尽早开始应用他汀类药物,不仅能降低急性期病死率和改善心肌缺血症状,还具有另外两点益处:一方面可以调动患者坚持降脂治疗的积极性,同时还能缩小临床上的“治疗空隙”,使更多的患者得到必要的降脂治疗。

二级预防和多重危险因素的控制

对于NSTEACS患者,二级预防是指在首次心脏事件后预防再次发生甚至死亡等主要心血管事件(MACE)的发生。临床观察发现大多数复发的心脏事件发生在首次发病后数个月内。患者临床情况的稳定并不表示内在病理过程的稳定,因而应该积极预防冠脉斑块的进展并使其稳定,减少急性闭塞产生MACE的风险,并促进损伤心肌的功能恢复,预防心室重塑和心衰的发生。预防策略以ABC-DE方案为基础,主要包括如下几个方面:(1)积极控制心血管疾病各项危险因素:包括降低血压,降低血脂,降低血糖,改变不良生活习惯如戒烟,饮食清淡少油腻,严格控制体重,从而防止冠脉斑块的进展和破裂。(2)坚持规律用药:包括抗血小板(ASA)或双重抗血小板(对于植入支架者,加用氯吡格雷和噻氯匹定)、抗心肌缺血(硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂)、抗神经内分泌因子(ACEI或ARBS、β受体阻滞剂)和他汀类药物,从而稳定斑块防止斑块事件的发生,抗心肌缺血防治心衰。(3)预防心室重构和心衰:对于心功能受损者(LVEF≤50%),应坚持服用ACEI或ARBS、β受体阻滞剂等药物。(4)定期随访:对血生化指标、血常规以及心肌缺血情况、心功能情况定期监测,以便对治疗措施适时进行修改和调整。(张抒扬)参考文献

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第三章 急性ST段抬高心肌梗死的处理方案和策略

定义与概述

急性心肌梗死是长时间心肌缺血后心肌坏死,可以表现为长时间严重的胸痛,心电图特异性的ST-T改变以及QRS的改变,伴有生化指标的改变和病理的改变。ST段抬高心肌梗死(STEMI)通常是由于冠状动脉血流突然完全中断引起,其中大部分是由于某个易损斑块突然破裂导致血栓形成,可以伴有血管的收缩痉挛参与。STE-MI从急性冠脉综合征中分出来的目的,是由于STEMI的临床表现更为凶险、早期识别较为容易、早期治疗受益明显。其与非STEMI的区分也在于能早期的辨认以及处理方案的差别。血管闭塞后15~30分钟心肌细胞就开始出现坏死,并从心内膜下向心外膜下进展,因此正确理解“时间就是心肌”的概念在STEMI的处理过程中起关键的作用。血栓的形成和纤溶的激活是一个动态的过程,血小板和纤维蛋白参与了冠脉血栓的整个过程,处理好溶栓、抗血栓(抗凝、抗血小板)药物的使用可以明显减少临床事件。急性心肌梗死的处理,经历了20世纪60年代冠心病监护室的建立,及时转复原发室颤;80年代中期溶栓治疗的推出,到目前抗凝、抗血小板、溶栓治疗及冠脉急诊介入治疗的开展,虽然院前死亡率变化不明显,但住院死亡率已明显下降,由原来的30%下降到目前的6%~7%。心肌梗死后二级预防的进展充分肯定了他汀类药物、ACEI抑制剂和β受体阻滞剂的地位。诊治过程中需要注意的关键问题

1 是不是STEMI?

搞清楚这个问题比较简单,心电图显示ST段弓背向上抬高,在肢体导联抬高≥0.1 mV或两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV,就可以明确诊断,是溶栓的指征,也是介入治疗的指征。有时候单纯的12导联心电图并不能发现问题,急诊必须有一份18导联的心电图。ST段有抬高但没有满足这些条件的应该根据临床情况如胸痛症状、冠心病的可能性等协助判断,必要时直接进导管室造影明确,以利于早期诊断、早期治疗。心电图新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者也是溶栓指征,等同于ST段抬高的意义,处理时等同于STEMI,临床上心肌梗死的范围可能更大。对于急性胸痛的患者还应该除外急性主动脉夹层、肺栓塞以及其他可以引起急性胸痛的病因。STEMI的诊断最终要有心肌坏死的生化指标,生化指标的改变首选肌钙蛋白I或T,其心肌细胞特异性最高;另一个选择是CK-MB,其心肌组织特异性稍低于肌钙蛋白,但更能说明心肌的不可逆损伤。

2 如何判定患者的发病时间?

搞清楚这个问题大部分时候比较简单,但有时候病人会诉述不清,也可能胸痛持续1小时后血栓自溶再通,疼痛缓解,过几个小时后疼痛又开始,而且持续时间长短不一,计算发病时间就不能从一开始就算,应该从持续心前区不适开始算。只要病人仍有症状,仍处于心肌缺血坏死的急性状态,ST段仍持续抬高,仍可以采用溶栓等再灌注治疗,判断不清时积极行心导管检查,急诊介入治疗病变常能解决问题。

3 选择溶栓还是介入治疗?

临床试验证实心肌梗死发病3小时以内急诊溶栓可以达到急诊介入治疗同样的效果。3小时以后到医院的病人只要到球囊开通冠脉的时间延误不超过90分钟,且有条件开展急诊介入治疗,介入治疗疗效均优于溶栓治疗。没有条件开展急诊介入治疗的医院,如果病人转运到有条件开展介入治疗的医院浪费时间不超过60分钟,可以直接转运到有条件开展急诊介入治疗的医院行急诊介入治疗,如果延误的时间会超过60分钟可以选择溶栓治疗。

4 溶栓成功的标准是什么?

溶栓开始后60~180分钟应当监测心电图ST段抬高程度、心律和临床症状。血管再通的指标包括症状缓解、评价冠脉和心肌血流和(或)心电图。临床主要的间接判定指标包括:症状、再灌注心律失常、心肌酶学峰值前移、心电图,其中心电图(60~90分钟ST段抬高降低幅度>50%)和心肌损伤标志物峰值前移(CK-MB酶峰提前到发病14~16小时以内)最重要。

5 介入治疗成功的标准是什么?

这个问题看似简单,介入治疗后植入支架血管再通了,介入治疗就成功了。实际上事情并非这样简单。血管再通与心肌再灌注之间并非等同的概念。介入治疗的目标是心肌再灌注而并非简单的血管再通。ST段有无随着血流的恢复很快下降是一个简单而实用的判断心肌再灌注的方法,其他方法如心肌声学造影、造影心肌Blush分级、心肌灌注核素显像、核磁显像、冠脉血流储备等也可以用来评价心肌再灌注的情况。

处理方案和选择

治疗的总体目标是预防死亡,同时减少病人心肌坏死的范围以及减轻病人的不适和痛苦,可以分为四个部分:①急诊处理重点考虑快速诊断和早期危险分层,缓解疼痛以及防治心脏骤停。②早期处理重点考虑如何尽快开始再灌注治疗,以减少梗死面积、预防梗死延展,及时治疗即刻并发症如泵衰竭、休克以及致死性心律失常。③随后的处理重点是经常出现的并发症。④最后是危险评价和梗死后评价以预防冠心病进展、新发生梗死、心衰以及死亡发生。

1 初始快速诊断和早期危险分层

急性胸痛病人的初始诊断和早期危险分层非常重要,因为早期的干预可以改善预后。

1.病史与查体

首先是要让病人知道胸痛持续超过5分钟就应该呼叫急救车,胸痛并不一定是剧烈的疼痛,可以是胸闷或胸部不适。尽量避免因病人不联系医生而造成的延误,这是最难控制的一个环节。

初始诊断包括病史,有针对性采集病史,确定是否有心肌缺血的既往史,如稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉搭桥术或PCI。主诉重点是胸痛或胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的不同表现、高血压、糖尿病、主动脉夹层可能、出血危险和临床脑血管疾病等方面。完成物理检查,并行简明扼要的神经系统检查。

2.心电图

所有胸痛或类似胸痛或有提示STEMI其他症状的患者,都应完成12导联心电图,首份心电图不能诊断STEMI,但患者仍然有症状高度怀疑STEMI者,每隔5~10分钟做一份心电图或连续做12导联ST段监测,下壁STEMI患者应做右胸导联和正后壁导联心电图检查(18导联)。

3.实验室检查

实验室检查应包括血糖、血脂、肌酐、尿素氮、电解质和镁、APTT、INR、血小板计数和心肌血清生化标记物(CK-MB,肌钙蛋白),但不能因为等这些结果而延误再灌注治疗。

4.影像学检查

影像检查,床旁胸部X线检查应常规做,但一般不影响再灌注治疗除非怀疑潜在禁忌证,床旁二维心脏超声可以用来证实急性心肌梗死的诊断和评价左室功能。

2 常规治疗

1.氧疗

无并发症的STEMI患者,发病后前6个小时最好给氧,如有呼吸困难或心力衰竭可予以吸氧(2~4 L/min),单独给氧不能纠正的严重低氧血症患者,往往需要连续正压呼吸或气管内插管和机械性通气。

2.硝酸酯类药物治疗

持续缺血性胸痛患者应舌下含服硝酸甘油片,每隔5分钟含1片,共3片。然后评估是否需用静脉硝酸甘油,静脉硝酸甘油适用于解除持续缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺充血。硝酸甘油不应当用于收缩压<90 mmHg或降低幅度大于等于基础血压的30%、严重心动过缓(<50 bpm)、心动过速(>100 bpm)或拟诊右心室心肌梗死的患者,硝酸酯类药物不应用于24小时内使用过磷酸二酯酶抑制剂治疗勃起功能障碍的患者。

3.镇静药物治疗

静脉给予阿片类药物如硫酸吗啡2~4 mg,可以间隔5~10分钟再追加2 mg;如果阿片类药物不能缓解疼痛,考虑静脉给予β受体阻滞剂或硝酸酯;镇静剂可能也有帮助。

4.阿司匹林的应用

STEMI发生之前没有使用阿司匹林的患者应嚼服阿司匹林,初始剂量162~325 mg,非肠溶制剂可能吸收更迅速,国内指南推荐300 mg嚼服。

5.β受体阻滞剂的应用

没有禁忌证的STEMI患者无论是进行溶栓治疗还是直接PCI,都应口服β受体阻滞剂治疗,没有禁忌证的STEMI患者,尤其是有心动过速或高血压时,最好立即静脉注射β受体阻滞剂。

3 恢复冠脉血流和心肌组织再灌注治疗

除非有明确的禁忌证,持续的STEMI或新出现左束支传导阻滞的病人,应该采取机械的或药物的再灌注治疗。如果发病时间<3小时,而且导管治疗无延误,溶栓和直接PCI效果无显著差别,STE-MI患者再灌注方法的选择策略(见表3-1)。

步骤1:评估时间和风险

发病时间

STEMI风险

溶栓风险

转送到技术熟练的导管室所需的时间

步骤2:选择溶栓或直接PCI的建议

1.静脉溶栓治疗

首先要明确溶栓的适应证和禁忌证(1)溶栓适应证:STEMI症状出现12小时内,心电图两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者;STEMI症状出现12~24小时内,而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

但是对于STEMI症状出现12小时以上,已无症状以及无心电图ST段抬高的患者,不应考虑溶栓治疗。

首选溶栓的情况:就诊在发病3小时以内且不能及时进行导管治疗的,不具备及时进行介入治疗条件(就诊—球囊开通时间与就诊—溶栓时间相差超过1小时)。

对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗;如果不能立即进行血管造影和介入治疗,可给予溶栓治疗,二次溶栓不能重复使用链激酶,二次溶栓明显增加出血风险。(2)溶栓禁忌证

●绝对禁忌证:

任何时间发生的出血性卒中或不明原因的卒中。

6个月内的缺血性卒中。

中枢神经系统的病变或肿瘤。

近期(3个月内)大的外伤、手术、头部外伤。

近1个月内胃肠道出血。

已知出血疾病。

主动脉夹层。

相对禁忌证:

近6个月内短暂脑缺血发作。

口服抗凝治疗。

妊娠或产后1周。

无法压迫的穿刺。

创伤性复苏。

顽固性高血压(收缩压>180 mmHg)。

严重的肝病。

感染性心内膜炎。

消化性溃疡急性期。(3)溶栓益处和风险:纤溶治疗试验组荟萃分析(FTT)提示症状发生后6小时以内溶栓治疗,每溶栓1000个病人可减少30个病人的死亡;6~12小时内溶栓,每溶栓1000人,减少20人死亡;12小时以后溶栓没有明显受益。年龄大于75岁的病人溶栓的益处早期分析没有受益,但近期再分析仍有益处,因此没有急诊介入条件的时候仍可以考虑溶栓治疗。

溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间,溶栓时间越早越好,发病1小时内最佳,支持院外即开始溶栓,发病3小时内的溶栓效果可以赶上急诊介入治疗。

溶栓的风险是脑出血有所增加,非颅内出血也可发生。链激酶可以引起低血压发生,但不主张预先用糖皮质激素,一旦发生低血压,即应停用溶栓药物,病人平卧或下肢抬高,有时候需要扩容治疗。低容量时应扩容后用链激酶,可有过敏反应。(4)溶栓药物和合并用药:溶栓药物的比较:尿激酶和链激酶是第一代的溶栓药物,尿激酶或链激酶150万U 60分钟内静脉输入,大致能达到50%的再通率,尿激酶价格便宜,国内使用较多。t-PA 90分钟溶栓方案(100 mg溶于100 mL,15 mg 2分钟推注,50 mg30分钟,35 mg 60分钟)合并使用静脉经APTT调整的肝素比链激酶溶栓减少死亡率方面效果更好,但出血略有增加。新型的溶栓制剂r-PA、TNK-tPA溶栓效果方面并不优于t-PA,只是可以静脉一次使用,方便院外溶栓。国外STEMI提倡院前溶栓,r-PA,尤其是TNK-tPA普遍应用。

ISIS-2研究证实溶栓基础上加上阿司匹林的益处,CCS和Clari-ty试验证实再加上氯吡格雷的益处。溶栓病人并不推荐常规使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。肝素使用在t-PA溶栓病人非常重要,勤测APTT维持在50~70秒可以保持血管通畅,建议、使用24~48小时;皮下肝素于尿激酶溶栓后12小时可以使用,但在链激酶溶栓使用肝素无效;低分子肝素在NSTEMI和不稳定心绞痛病人使用肯定有效,在STEMI病人溶栓后使用依诺肝素比普通肝素能更好减少院内再梗和院内顽固性缺血的发生。直接凝血酶抑制剂在溶栓病人中使用与肝素相比尚无确切的优势。

2.急诊冠状动脉造影的指征

适合行直接或补救性PCI的患者;

需要血管重建的心源性休克的患者;

需手术修补室间隔穿孔或严重二尖瓣反流的患者;

持续血流动力学不稳定和/或心电活动不稳定的患者;

对并存多种疾病的患者不应行冠状动脉造影,因为血运重建的危险可能大于获益。

3.急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床应用(1)直接PCI适应证:对STEMI病人来说直接PCI如能在接触病人后90分钟内实施是最佳的治疗方案。发病3小时以后的病人如转运至能行急诊介入治疗的中心不超过90分钟,转运行直接PCI优于当地溶栓治疗。急诊介入治疗时植入支架效果优于单纯球囊扩张。溶栓禁忌的病人和心源性休克的病人均优选直接PCI。症状出现后12~24小时的STEMI患者,具有以下一项或数项条件,可选择直接PCI:严重充血性心力衰竭、血流动力学不稳定或心电活动不稳定、持续心肌缺血的表现。(2)溶栓后直接PCI:溶栓后直接PCI指溶栓成功后直接做PCI在早期的临床试验中证明没有优势。易化PCI也被证实没有额外的益处。(3)补救性PCI:补救性PCI指溶栓失败后立刻行补救性PCI在小规模的临床试验中肯定其效果,但出血风险同时增加。(4)血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及远端保护装置的应用:急诊介入治疗时使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在CADILLAC试验中证实使用支架后没有额外的益处,仅在血栓成分较多或血流较差时推荐使用。血栓切除装置和远端保护装置在急诊介入时也不推荐常规使用,只有在技术熟练的介入大夫和血栓成分很大时才推荐使用。药物洗脱支架(DES)在急诊介入时使用并不增加血栓发生率,可以减少靶血管再建。

4.冠状动脉搭桥术的适应证

STEMI病人中使用冠脉搭桥的机会不多,如果心肌梗死合并室间隔穿孔或二尖瓣严重反流可以考虑行CABG,大面积心肌梗死急诊介入治疗失败的病例可以考虑急诊CABG。

4 特殊类型心肌梗死的处理

1.右室心肌梗死的表现与处理

右室心肌梗死临床表现的三联症虽不敏感但很特异,下壁心肌梗死的病人出现低血压、双肺无音、颈静脉怒张。心电图VR的ST段4抬高提示意义也很强。右室心肌梗死时静脉快速补液保证右心室的前负荷非常重要,速度可以用到10分钟200 mL,此后以每小时200 mL速度静滴,避免使用血管扩张药物。合并房颤出现时应尽快转复,出现传导阻滞时尽快行起搏治疗。溶栓治疗在低血压状态时效果可能稍差但也有效,急诊介入治疗可以更快地改善血流动力学情况。

2.糖尿病病人的急性心肌梗死的表现与处理

糖尿病病人症状可能不典型,常合并心衰。死亡率也是非糖尿病病人的2倍。糖尿病即使合并眼底病变也不是溶栓的禁忌证。急性期血糖的升高情况是死亡的预测因素,严格的血糖控制可能能够改善预后。

合并症和并发症的处理

1 心力衰竭(一)一般的处理措施

包括心律失常的监护,电解质异常的发现,鉴别是否合并瓣膜病变和肺的病变,胸片和心脏超声检查有助于判断病情。心衰的临床Killip分级:1级:肺里没有湿啰音或第3心音;2级:肺内湿啰音未超过50%的肺野面积或有第3心音;3级:肺内湿啰音超过50%的肺野面积;4级:休克。(二)轻中度心力衰竭的处理重点

经鼻导管或面罩吸氧,注意监测氧饱和度,在合并慢性阻塞性肺病时应当小心。利尿剂一般较敏感,静脉给予呋塞米20~40 mg;如效果不佳,静脉使用硝酸酯类药物调节剂量避免低血压出现,如没有低血压、低容量或肾衰,48小时内应给予ACEI。(三)严重心力衰竭或休克的处理重点

氧疗和利尿剂治疗同前所述,除非有低血压,静脉给予硝酸甘油起始剂量0.25μg/(kg·min),调节剂量使血压下降15 mmHg或收缩压接近90 mmHg。建议使用漂浮导管监测肺毛细血管楔压和心脏指数。低血压时正性肌力作用药物有用,有肾灌注下降时可以使用多巴胺2.5~5.0μg/(kg·min),如果肺充血明显推荐使用多巴酚丁胺2.5μg/(kg·min)起始,可以5~10分钟往上调节一次剂量,直到血液动力学稳定。严重心衰应监测血气。如果面罩纯氧10 L/min吸氧仍不能维持氧分压60 mmHg以上,应该考虑行机械通气支持。考虑到可能存在残余的钝抑心肌存活,可考虑再血管化治疗以改善心功能。

2 心源性休克的处理重点

心源性休克是一种低灌注状态,收缩压<90 mmHg,肺毛细血2管楔压>20 mmHg或心脏指数<1.8 L/(min·m)。心源性休克诊断须除外其他原因引起的低血压状态,如低血容量、血管迷走反射、电解质紊乱、药物毒副作用或心律失常。超声和血液动力学监测常是必须的。低剂量的多巴胺联合多巴酚丁胺应该考虑使用。心源性休克常合并酸中毒,纠正酸中毒才能发挥药物的强心作用,主动脉内球囊反搏或左心室辅助治疗推荐使用,以过渡到介入或手术干预。急诊介入治疗或手术应尽早实施以挽救生命,STEMI梗死后36小时出现心源性休克适合血运重建,并可以在休克后18小时内完成介入治疗,血运重建时可以考虑完全血运重建。如无法提供急诊介入或手术干预,溶栓治疗也可以考虑。

3 游离壁破裂的表现与处理

急性游离壁破裂,临床表现为电机械分离,数分钟内即死亡,很少能有机会手术存活。亚急性游离壁破裂,约1/4的病人表现为心包积血和血液动力学障碍,非常类似再梗,血液动力学不稳定更明显,表现为低血压或心包填塞,心脏超声发现血性心包积液结合临床可以诊断,治疗上应考虑急诊手术。

4 室间隔穿孔的表现与处理

室间隔穿孔在全部心肌梗死发生中占1%~2%。临床表现为胸骨左缘新出现的收缩期杂音和血液动力学的恶化,超声和多普勒检查对诊断有明确帮助。如没有低血压,血管扩张药物有一定的效果。IABP对术前准备起关键的支持作用。急诊手术是对大面积心肌梗死后室间隔穿孔导致心源性休克病人生存的唯一有效的机会。经皮室间隔穿孔封堵术的疗效有待经验的进一步积累。手术后的死亡率仍在25%~60%。

5 二尖瓣反流的处理

心肌梗死后二尖瓣扩张较常见,可能由于左心室扩大导致二尖瓣瓣环扩张相对关闭不全、下壁心肌梗死后乳头肌功能不全或乳头肌断裂,超声检查有助于诊断。乳头肌断裂导致严重二尖瓣反流的病人常需要急诊手术,大多需要换瓣,部分可以修补。乳头肌没有断裂的心肌梗死时间尚短的病人,血运重建可能改善乳头肌功能。

6 室性心律失常的处理(一)室早

室性早搏心肌梗死后第1天常见,但其临床意义不确切,常不需要特殊治疗。(二)室速

短阵的非持续性室速常没有症状也无需特殊治疗,持续时间较长的室速可以引起低血压、心衰或触发室颤。β受体阻滞剂除非禁忌是一线治疗方法。利多卡因短时间使用预防室颤临床最常用,首剂1 mg/kg,继以1~3 mg/min静脉输注;但是对反复室速室颤的病人,静脉胺碘酮可能效果更好,首剂3 mg/kg(缓慢静推)第一小时,继以静脉点滴900~1200 mg/24 h。如果室速持续导致血液动力学不稳定,推荐使用电复律。(三)室颤

应即刻除颤。电复律难以纠正的心室颤动应予以胺碘酮静脉推注,同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱,以防止室颤复发。(四)室上性心律失常

15%~20%的心肌梗死病人可以合并房颤,大部分为一过性自限的,可以持续数分钟至数小时,而且常反复发作,心室率不快时耐受很好,心室率快时应用β受体阻滞剂控制心室率,静脉胺碘酮对中止房颤更有效,电复律只在合并严重心衰必须使用时才用。其他室上性心律失常并不多见,也经常是自限的,可能对颈动脉窦按摩有效。β受体阻滞剂可能有效,不主张使用静脉异搏定,如果除外了房扑而且血液动力学稳定可以使用腺苷转复,如果心律失常不能耐受也可以选用电复律。(五)窦性心动过缓和传导阻滞

下壁心肌梗死时窦缓常见,有时候可能是吗啡引起的。可以伴有严重的低血压出现,使用阿托品0.3~0.5 mg,可以重复使用,最大剂量可以达到2 mg,如对阿托品无反应,建议植入临时起搏器治疗。Ⅰ度AVB不需要处理。Ⅱ度Ⅰ型AVB常在下壁心肌梗死时出现,一般不影响血液动力学,如有影响可给予阿托品,如无效可植入临时起搏器。Ⅱ度Ⅱ型AVB或Ⅲ度AVB应植入临时起搏器。如果血液动力学影响严重考虑植入房室顺序起搏。新出现的束支传导阻滞常提示大面积的心肌梗死,可以预防性植入起搏电极。房室阻滞、双束支传导阻滞、三束支传导阻滞或电复律后可出现心脏停搏,起搏电极在位可以马上起搏,如不在位则需人工按压和通气治疗。故高度房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三束支传导阻滞应植入临时起搏器。

7 血栓与栓塞(一)深静脉血栓形成和肺栓塞的处理

除非病人心肌梗死后心力衰竭长期卧床,这种并发症并不多见,可以用低分子肝素预防,如果出现了也应该用低分子肝素治疗,接着口服抗凝3~6个月。(二)心室内血栓和全身栓塞的处理

在广泛前壁心肌梗死的患者超声可以发现心室内血栓,如果发现血栓是新鲜的、易活动的,就应该予以普通肝素或低分子量肝素治疗,接着抗凝至少3~6个月。

8 心包炎的处理

心肌梗死可以合并急性心包炎,并提示预后不良。临床可能会误认为梗死后心绞痛或再发心肌梗死。疼痛的特点是刺痛,并与呼吸、体位有关。听诊发现心包摩擦音可以证实诊断,疼痛的治疗可以用大剂量阿司匹林、NASID或激素。血性心包渗出致心包填塞并不常见,常与抗凝治疗有关。超声可以确诊,如果出现血流动力学异常,行心包穿刺引流治疗。

9 心肌梗死后心绞痛和心肌缺血的处理

溶栓后如无可诱发的心肌缺血,常规介入治疗并不受益;如有可诱发的心肌缺血或心绞痛,再血管化治疗肯定受益。

危险评估、康复和二级预防

1 危险评估

心肌梗死后24~48小时就应该作早期危险评估,评估梗死面积的大小、心功能状态以及心电稳定情况,心肌梗死后6周应该做运动试验观察有无可诱发的缺血出现。核素心肌显像或多巴酚丁胺负荷超声在心肌梗死后5天就可以做,以指导下一步是否需要血管造影并介入治疗。心肌梗死后心功能的测定以及血脂、血糖水平的测定都是必须的。心肌梗死后心律失常风险的评定也是必要的,ICD在可诱发持续室速的心肌梗死病人疗效是肯定的,能否扩大到所有心肌梗死后射血分数≤30%的病人有待进一步临床试验的证实。

2 康复和生活指导(见附表)

心肌梗死后的康复治疗对改善病人的生活质量,增加病人的医从性有肯定的效果。焦虑、抑郁的情况心肌梗死后很常见,应小心处理;在出院前必须提供生活方式的建议,包括饮食和体重的控制、戒烟和运动的指导等。

3 药物预防(见附表)

1.阿司匹林:除非有禁忌,如阿司匹林过敏、急性消化性溃疡、严重肝功能衰竭,均应该使用阿司匹林,急性期给予300 mg碎服后,每日100 mg长期服用。

2.抗心律失常药物:利多卡因急性期使用可以减少室颤的发生,但可以增加心脏停搏的危险,故不建议常规使用利多卡因预防治疗。

3.β受体阻滞剂,静脉使用短效的制剂在急性期血压高、心率快的病人可以明显受益,急性期就出现心衰的病人可增加心源性休克的发生,口服制剂一般都能耐受。

4.硝酸酯类药物:急性期常规使用硝酸酯类药物并没有能够显示降低心脏事件,在有心肌缺血时使用是合理的,并应该调节剂量缓解症状。

5.钙离子拮抗剂:心肌梗死急性期没有理由使用钙拮抗剂来预防性治疗。

6.ACEI:如没有禁忌,应在心肌梗死入院24小时内给予ACEI。

7.镁制剂:小规模的临床试验说明镁制剂有效,但大规模的临床试验未能证实其疗效。

8.高糖胰岛素钾(GIK):小规模的临床试验荟萃分析说明有效,但大规模的临床试验未能证实死亡率和心功能方面的差别。(沈珠军)参考文献

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第四章 急性心力衰竭与心源性休克

定义与概述

急性心力衰竭是临床医生面临的最常见的心脏急症之一。随着人口老龄化及急性心肌梗死患者存活率的升高,同时心功能失代偿的患者的数量也在增加,慢性心衰患者的数量快速增长。60%~70%急性左心衰竭是由冠心病所致,尤其是老年人。年轻患者急性左心衰竭的原因更多见于扩张性心肌病、心律失常、先天性或瓣膜性心脏病、心肌炎等。

急性心力衰竭患者预后不良。急性心肌梗死伴有严重左心衰竭患者死亡率非常高,12个月的死亡率30%。据报道急性肺水肿患者院内死亡率为12%,1年死亡率40%。因急性左心衰竭住院的患者在未来的12个月内至少会住一次院。而住院后60天内再住院率和死亡风险几率约为30%~60%。

急性左心衰竭是指由于心脏功能异常而出现的一系列急性心脏功能不全临床表现,无论既往有无心脏病病史,均可发生。心功能异常可以是收缩功能异常,亦可为舒张功能异常,还可以是心律失常或心脏前、后负荷失调所致。它通常是致命的,需要紧急治疗。急性左心衰竭可以是急性心脏疾病初发病变(既往无明确心脏疾病史)也可以是在原慢性心脏疾病基础上出现的失代偿急性加重。

急性右心衰竭是由于某些原因使患者的心脏在短时间内发生急性功能障碍,同时其代偿功能不能满足实际需要而导致的以急性右心排血量减低和体循环淤血为主要表现的临床综合征。该病很少单独出现,多见于急性大面积肺栓塞、急性右室心肌梗死等,或继发于急性左心衰竭以及慢性右心衰竭。因临床较为多见,若处理不及时亦可威胁生命,故需引起临床医师特别是心血管病专科医师的足够重视。诊治过程中需要注意的关键问题

1 如何进行临床分类?

1.急性失代偿性心力衰竭

伴有急性心衰的症状和体征(初发或慢性左心衰竭急性失代偿),病情较轻,没有达到心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。

2.高血压性急性左心衰竭

有心衰的症状和体征,伴血压升高和相对较好的左心室功能,胸部影像学检查有相应的急性肺水肿的征象。

3.肺水肿(通过胸部X线证实)

伴有严重呼吸困难,肺部音和端坐呼吸。给予吸氧治疗前,血氧饱和度通常<90%。

4.心源性休克

是指左心衰竭导致组织低灌注的临床综合征,对此尚没有明确的血流动力学参数标准。这可以解释流行病学和临床研究结果存在的差异。但心源性休克的特征通常是血压下降(收缩压<90 mmHg或平均动脉压下降>30 mmHg和(或)少尿[<0.5 mL/(kg·h)],脉率>60 bpm,伴或不伴器官淤血的表现。从低心排综合征到心源性休克是一个连续的过程。

5.高心排性心衰

特征是高心输出量,通常伴有心率增快(由心律失常、贫血、Paget’s病、医源性或其他因素引起),四肢温暖,肺淤血,感染性休克时还可能出现低血压。

6.右心衰竭

患者出现低心排综合征的同时合并出现颈静脉压增高、肝大以及低血压。

2 如何进行心衰分级?

不同单位对急性心力衰竭的分类方法有所不同,Killip分级是依据临床表现和胸部X线的结果。Forrester分级依据临床表现和血流动力学指标。这些分级法适用于急性心肌梗死后急性左心衰竭,也适用于首次发作的急性左心衰竭。临床危重度分类法适用于心肌病患者,它主要依据临床表现,适用于慢性失代偿性心衰。

1.Killip分级

2.Forrester分类:

Forrester急性心衰的分类也可用于急性心肌梗死的患者,主要依据临床表现和血流动力学指标。患者的分类基于周围循环低灌注(脉搏细数、皮肤湿冷、周围性紫绀、低血压、心动过速、意识障碍和少尿)、肺水肿(音、胸部X线异常)、心脏指数下降(CI≤2.2 L/2(min·m))以及肺毛细血管楔压升高(PCWP>18 mmHg)。

3 急性心衰最常见的病因是什么?

急性心力衰竭可以表现为肺水肿(后向衰竭)或心源性休克(前向衰竭)。急性心力衰竭常见病因包括:①冠状动脉疾病引起缺血、损伤或心肌梗死;②心肌梗死时出现机械并发症(室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全、心脏破裂);③心律失常(高度传导阻滞或心动过速);④心包填塞;⑤肺栓塞;⑥心肌炎;⑦瓣膜损害(乳头肌、腱索断裂或心内膜炎引起急性瓣膜关闭不全;主动脉夹层或心内膜炎引起主动脉瓣急性关闭不全);⑧高血压或缺血性心脏病患者血压突然升高或容量突然改变;⑨有基础心脏病时合并急性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭导致急性血容量增加。

4 哪些疾病可以导致急性右心衰竭?

1.急性肺动脉血栓栓塞症

在急性右心功能衰竭的病因中,急性肺栓塞占有十分重要的地位。患者由于下肢静脉曲张、长时间卧床、血液高凝状态以及手术、创伤、肿瘤甚至矛盾性栓塞等原因,使右心或周围静脉系统内栓子(矛盾性栓塞除外)脱落,回心后突然阻塞主肺动脉或左右肺动脉主干,造成肺循环阻力急剧升高,心排血量显著降低,引起右心室迅速扩张,一般认为栓塞造成肺血流减少>50%时临床上即可发生急性右心衰竭。

2.急性右室心肌梗死

在急性心肌梗死累及右心室时,可造成右心排血量下降,右心室充盈压升高,容量负荷增大。上述变化发生迅速,右心室尚无代偿能力,易出现急性右心衰竭。

3.继发于左心系统疾病

冠心病急性心肌梗死、扩张型心肌病、急性心肌炎等疾病由于左室收缩功能障碍,造成不同程度的肺淤血,使肺静脉压升高,晚期可引起不同程度的肺动脉高压,形成急性右心功能衰竭。

4.特发性肺动脉高压

特发性肺动脉高压的基本病变是致丛性肺动脉病,即由动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变形成等构成的疾病,迄今为止其病因不明。该病存在广泛的肺肌性动脉和细动脉管腔狭窄、阻塞,导致肺循环阻力明显增加,可超过正常的12~18倍。由于右心室后负荷增加,右室肥厚和扩张,当心室代偿功能低下时,右心室舒张末期压和右房压明显升高,心排血量逐渐下降,病情加重时即可出现急性右心功能衰竭。

5.慢性肺源性心脏病急性加重

慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于低氧性肺血管收缩、继发性红细胞增多、肺血管慢性炎症重构及血管床的破坏等原因可造成肺动脉高压,加重右室后负荷,造成右室肥大及扩张,形成肺源性心脏病。当存在感染、右心室容量负荷过重等诱因时,即可出现急性右心衰竭。

6.心脏瓣膜病

肺动脉瓣狭窄等造成右心室流出道受阻的疾病可增加右室收缩阻力;三尖瓣大量反流增加右心室前负荷并造成体循环淤血;二尖瓣或主动脉病变使肺静脉压增高,间接增加肺血管阻力,加重右心后负荷。上述原因均可导致右心功能衰竭,严重时出现急性右心衰竭。

7.心脏移植术后急性右心衰竭

急性右心衰是当前困扰心脏移植手术的一大难题。据报道,移植前肺动脉高压是移植的高危因素,因此术前需常规经Swan-Ganze导3管测定血流动力学参数。肺血管阻力大于4 wu(32×10 Pa·S/L)、肺232血管阻力指数大于6 wu/m(48×10 Pa·S/L·m)、肺动脉峰压值大于60 mmHg(1 mmHg=0.1333 kPa)或跨肺压大于15 mmHg均属于高危人群,而有不可逆肺血管阻力升高者其术后死亡率较可逆者高4倍。术前正常的肺血管阻力并不绝对预示术后不发生右心衰。因为离体心脏的损伤,体外循环对心肌、肺血管的影响等,也可引起植入心脏不适应绝对或相对的肺动脉高压、肺血管高阻力而发生右心衰。右心衰所致心腔扩大,心肌缺血、肺循环血量减少及向左偏移的室间隔等又能干扰左心回血,从而诱发全心衰竭。

5 如何进行初步评估?

对急性心力衰竭或心源性休克的患者应该在尽可能短的时间内对患者的临床状况做出评估,以便进行有效的治疗,并为抢救赢得时间。初步的评估包括:①简洁的询问病史和快速认真的体格检查;②全导联(12导联)心电图及持续心电血压血氧监测;③血液检查,包括全血细胞计数、电解质、肝肾功能、心肌酶学、血气分析、床旁胸片、超声心动图或床旁超声心动图检查;根据病情可行床旁血流动力学监测。在评估同时应对患者进行初步处理。

心源性休克患者的死亡率非常高,同时心源性休克患者10%~15%存在左心室充盈压不足需要补充血容量。下后壁心肌梗死患者应除外右心室梗死。因此对于这类危重患者应该评价:①评估血液容量状态;②评价左心室收缩和舒张功能;③排出可纠正的心脏机械并发症(超声检查,必要时行食道超声检查)。

6 急诊处理的要点是什么?

1.尽可能发现和处理诱发因素;

2.使患者保持坐位以改善肺通气功能;

3.吸氧改善患者的氧合;

4.无法纠正的低氧血症和或高碳酸血症应行气管插管并给予机械通气;

5.静脉注射吗啡5 mg,必要时10~25 min可重复;

6.给予袢利尿剂,如速尿20~80 mg;

7.给予静脉血管扩张剂硝酸甘油(5~200μg/min)或硝普钠0.3~5μg/(kg·min);

8.正性肌力药物(多巴胺2~10μg/(kg·min)或多巴酚酊胺2~20μg/(kg·min))对低血压、心源性休克的患者非常重要;

9.主动脉内球囊反搏对部分患者有效。诊断

1 急性左心衰临床诊断的基本步骤

急性左心衰竭的诊断主要依据症状和临床表现,同时辅以相应的实验室检查,例如ECG、胸片、生化标志物、多普勒超声心动图等。

在急性左心衰竭患者,需要系统地评估外周循环、静脉充盈以及体温。在心衰失代偿时,右心室充盈压通常可通过中心静脉压评估。急性左心衰竭时中心静脉压升高应谨慎分析,因为在静脉顺应性下降合并右心室顺应性下降时,即使右室充盈压很低也会出现中心静脉压的升高。左室充盈压可通过肺部听诊评估,肺部存在湿啰音常提示左室充盈压升高。胸片检查有利于进一步的确诊、严重程度的分级。

另外,在紧急情况下,左室充盈压的临床评估常被迅速变化的临床征象所误导。应进行心脏的触诊和听诊,了解有无室性和房性奔马律(S3,S4)。心音的性质、房性或室性奔马律、心脏杂音对于诊断和临床评估都很重要。

2 急性右心衰竭的诊断

急性右心衰竭是一组较为常见的临床综合征,包括腹胀、肝脾肿大、胸腹腔积液、下肢浮肿等。由于病因的不同,其主要表现存在一定的差异。除急性右心衰竭表现外,突然发病、呼吸困难、窒息、心悸、紫绀、剧烈胸痛、昏厥和休克,尤其发生于长期卧床或手术后的患者,应考虑急性大块肺动脉血栓栓塞引起急性肺源性心脏病的可能;如胸骨后呈压榨性或窒息性疼痛并放射至左肩、臂,一般无咯血,心电图有右心导联ST-T特征性改变,伴心肌酶学或特异性标记物的升高,应考虑急性右室心肌梗死;如既往有慢支、肺气肿病史,此次为各种诱因病情加重,应考虑慢性肺源性心脏病急性发作;如结合体格检查及超声心动图资料,发现有先天性心脏病或心脏瓣膜病证据,应考虑为原有基础心脏病所致。肥厚型心肌病或缩窄性心包炎等疾病由于心室舒张功能下降或心室充盈受限,使得静脉回流障碍,在肺静脉压升高的同时体循环重度淤血,某些诱因下(如入量过多或出量不足)即出现肝脾肿大、下肢浮肿等症状,亦应与急性右心衰竭相鉴别。

3 重要的实验室检查及辅助检查(一)心电图

急性心力衰竭出现异常的ECG并不多见。但ECG可以辨别节律,可以帮助确定急性左心衰竭的病因及了解心室的负荷情况。这在急性冠脉综合征中尤为重要。ECG还可了解左右心室/心房的劳损情况、有无心包炎症疾病以及既往存在的病变如肥厚型心肌病或扩张型心肌病。心律失常时应分析12导联心电图,同时应进行连续的ECG监测。急性肺动脉血栓栓塞时心电图变化由急性右心室扩张所致,常示电轴显著右偏,极度顺时向转位。Ⅰ导联S波深、ST段呈J点压低,Ⅲ导联Q波显著和T波倒置,呈SIQⅢTⅢ波型。aVF和Ⅲ导联相似,aVR导联R波常增高,右胸导联R波增高、T波倒置。可出现房性或室性心律失常。急性右室心肌梗死时右胸导联可有ST段抬高。(二)胸片及影像学检查

对于所有急性左心衰竭的患者,胸片和其他影像学检查宜尽早完成,以便及时评估已经存在的肺部(肺淤血)和心脏病变(心脏的大小及形状)的程度。它不但可以用于明确诊断,还可用于评价治疗效果。肺动脉高压时可有肺动脉段突出(>3 mm),右下肺动脉横径增宽(>15 mm),肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”;右心房、室扩大,心胸比率增加,右心回流障碍致奇静脉和上腔静脉扩张。肺动脉血栓栓塞在起病12~36 h后肺部可出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影,底部常与胸膜相连;亦可有肋膈角模糊或胸腔积液阴影;膈肌提升及呼吸幅度减弱。胸片还可用作左心衰竭的鉴别诊断,除外肺部炎症或感染性疾病。胸部CT或辅以对比血管造影和同位素扫描可以明确地判断肺部疾病和诊断大的肺栓塞。CT、经食管超声心动图可用于诊断主动脉夹层。(三)实验室检查

急性左心衰竭时应进行一些实验室检查。动脉血气分析可以评估氧合情况(氧分压PCO)、通气情况(二氧化碳分压PCO)、酸碱22平衡(pH),所有严重急性左心衰竭患者应进行此项检查。静脉血氧饱和度(如颈静脉内)的测定对于评价全身的氧供需平衡很有价值。急性肺栓塞时血氧分压、氧饱和度降低,二氧化碳分压在肺源性心脏病、先天性心脏病时可升高。急性肺栓塞时D-二聚体明显升高。(四)血浆B型利钠肽(BNP)

血浆B型利钠肽(BNP)是在心室室壁张力增加和容量负荷过重时由心室释放的,现在已用于急诊室呼吸困难的患者作为排除或确立左心衰竭诊断的指标。目前认为NT-pro BNP 300 pg/ml和BNP 100 pg/ml可作为诊断的分界线,但在老年人群中尚缺乏完善的研究资料。BNP对于排除心衰有着很高的阴性预测价值。如果心衰的诊断已经明确,升高的血浆BNP和NT-pro BNP可以预测预后。BNP的具体作用尚未完全阐明。(五)超声心动图

超声心动图对于评价基础心脏病变及急性左心衰竭相关的心脏结构和功能改变是极其重要的,同时对急性冠脉综合征也有重要的评估价值。

超声心动图多普勒检查可用于评估左右心室的局部或整体心功能改变、瓣膜结构和功能、心包疾病、急性心肌梗死的机械性并发症和比较少见的占位性病变。通过超声心动图多普勒测定主动脉或肺动脉的血流时速曲线可以估测心输出量。超声心动图多普勒还可估计肺动脉压力(三尖瓣反流射速),同时可监测左室前负荷。在急性心衰时,超声心动图与右心导管的检测值并不完全相符。ECHO检查可发现右心室收缩期和舒张期超负荷,表现为右室壁增厚及运动异常,或心输出量减少,右心室增大(右室舒张末面积/左室舒张末面积比值>0.6),室间隔运动障碍,三尖瓣反流和肺动脉高压。(六)同位素通气/灌注扫描

同位素通气/灌注扫描显示不匹配以及肺血管增强CT对肺栓塞的诊断有指导意义。(七)其他检查

与冠状动脉相关的病变如不稳定性心绞痛或心肌梗死时,血管造影是非常重要的,现已明确血运重建能够改善预后。选择性肺动脉造影可准确地了解栓塞所在部位和范围,但此检查属有创伤性,存在一定的危险,仅适宜在有条件的医院对考虑手术治疗的患者进行术前检查。治疗方案选择

1 治疗目标与原则

急性左心衰竭急诊处理目标是改善症状和稳定血流动力学状况。有时单纯的血流动力学指标的改善可能起误导作用,因而要求同时改善患者的临床症状如呼吸困难和/或乏力等。这些短期的治疗应该对长期预后有利,尽可能避免或控制心的进一步损害。

另一治疗目标是减轻心衰时的临床体征。减轻体重,加强利尿对于治疗急性左心功能衰竭患者的淤血和少尿是有利的。同样,改善血氧饱和度、肝肾功能及维持血浆电解质平衡也是治疗目标。血浆BNP浓度可以反映血流动力学状态,BNP浓度下降提示病情改善。

有效的治疗可以改善预后,提示预后改善的指标包括静脉持续扩血管药物应用时间的缩短,住院时间的缩短,再次入院率的下降以及需再次入院治疗的间期延长。治疗的主要目标还包括住院期间和远期死亡率的下降。

2 进行有效的监护

对于所有的危重患者必须监测的项目有:血压、体温、心率、呼吸、心电图。有些实验室检查应重复做,例如电解质、肌酐、血糖及有关感染和代谢障碍的指标。在急性失代偿阶段ECG的监测是必需的(监测心律失常和ST段变化),尤其是心肌缺血或心律失常导致的心衰。开始治疗时维持正常的血压很重要,其后也应定时测量(例如每5 min测量1次),直到血管活性药、利尿剂、正性肌力药剂量稳定时。

置入动脉导管的指征是因血流动力学不稳定需要连续监测动脉血压或需进行多次动脉血气分析。中心静脉置管联通了中心静脉循环,所以可用于输注液体和药物,也可监测中心静脉压力(CVP)及静脉氧饱和度(SvO)(上腔静脉或右心房处),后者用以评估氧的运输2情况。在分析右房压力时应谨慎,避免过分注重右房压力,因为右房压力几乎与左房压力无关,因此也与急性左心衰竭时的左室充盈压无关。CVP也会受到重度三尖瓣关闭不全及呼气末正压通气(PEEP)的影响。

漂浮导管用于测量上腔静脉(SVC)、右房、右室、肺动脉压力、肺毛细血管楔压以及心排出量。现代导管能够半连续性地测量心排出量以及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。建议漂浮导管用于对传统治疗未产生预期疗效的血流动力学不稳定的患者,以及合并有组织淤血和低灌注的患者。在这些情况下,置入漂浮导管以保证左室最恰当的液体负荷量,并指导血管活性药物和正性肌力药的使用。由于在使用导管的过程中并发症增加了,因此仅在需要获得关于患者的体液状态特殊数据时才插管,一旦病情稳定或漂浮导管变得没有必要时(例如当利尿剂和血管扩张剂已取得最适剂量)就立即撤除导管。

3 合并疾病的一般处理(一)抗生素的应用

进行性急性左心衰竭患者易并发感染,通常是呼吸道和泌尿道感染、败血症或院内革兰氏阳性菌感染。C反应蛋白(CRP)升高和患者一般状况下降可能是感染的唯一征象,一般没有发热。必需认真控制感染和保证皮肤的完整性。建议常规进行血培养,一旦结果确定,应迅速使用抗生素。(二)血糖的控制与调节

急性左心衰竭伴有代谢异常,常有高血糖。此时应停止常规降糖药的使用,而使用短效胰岛素,根据反复测量血糖结果来控制血糖。正常的血糖水平有助于改善糖尿病重症患者的存活。(三)改善能量状态

急性左心衰竭过程中常出现能量缺乏和负氮平衡。这与肠道吸收减少导致热量摄入减少有关。应进行监测保证能量和氮平衡。血浆白蛋白浓度以及氮平衡可能有助于监测代谢状态。(四)改善肾功能

急性左心衰竭和肾功能衰竭经常同时出现,两者可以相互促进、加剧影响彼此的预后。必需严密地监测肾功能。对于这些患者,在选择合理治疗措施时应主要考虑保存肾功能。

4 右心衰竭的一些特殊治疗

引起急性右心衰竭的原发疾病各不相同,治疗时需有一定的针对性。如急性肺栓塞应考虑rt-PA或尿激酶溶栓及抗凝治疗,必要时行急诊介入或外科手术;特发性肺动脉高压应考虑前列环素、内皮素-1受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、一氧化氮吸入等针对降低肺动脉压及扩血管治疗;急性右室心肌梗死应考虑急诊介入或rt-PA、尿激酶溶栓治疗;慢性肺源性心脏病急性发作应考虑抗感染及改善通气、稀释痰液等治疗;先天性心脏病、心脏瓣膜病应考虑在心衰症状改善后进一步外科手术治疗;心脏移植患者,术前应严格评价血流的动力学参数,判断肺血管阻力及经扩血管治疗的可逆性,并要求术前肺血管处于最大限度的舒张状态,术后长时间应用血管活性药物,如前列环素等。

5 氧疗和辅助通气(一)急性左心衰竭氧疗的基本原理

为了保证组织的最大氧供,将SaO维持在95%~98%的水平是2很重要的,这样可以防止终端脏器功能障碍以及多器官功能衰竭。

首先应保证气道开放,然后增加FiO,在这些措施无法提高氧合2时才使用气管插管。但很少有证据显示增加氧供量能改善患者预后。研究显示氧量过高可能导致冠状动脉血流量减少、心排血量减少、血压增高和收缩性血管阻力增高,而且病死率有增高的趋势。因而对于无证据显示有低氧血症的患者,采用高浓度给氧目前还有争议。但是对于急性左心衰竭伴有低氧血症患者,提高给氧浓度无疑是正确的。(二)无气管插管的辅助通气(无创性通气)

无创性通气有两种方法,CPAP(持续气道正压通气)或无创性正压机械通气(NIPPV)。NIPPV是一种无须气管插管的机械通气方法。使用CPAP能够使肺复张,也可增加功能性残气量,提高肺顺应性,降低横膈活动幅度,减少膈肌运动,这样能够减少呼吸做功,由此减少机体代谢需求量。对最初的三个试验的系统回顾提示:与单纯的标准化治疗相比,CPAP能够减少插管的需要量,降低住院的死亡率。但目前还缺乏关于CPAP潜在危害的研究。NIPPV是一种需要呼吸机的更高级的技术,已有3个关于急性心源性肺水肿患者使用NIPPV的随机对照试验,结果显示NIPPV能减少气管插管的需要,但并不表示它能够降低死亡率和改善远期功能。急性肺水肿患者采用CPAP和NIPPV能显著减少气管插管机械通气的需要。(三)急性左心衰竭时气管插管的机械通气(有创性通气)

有创性机械通气(气管插管)不应该用于能通过给氧、CPAP或NIPPV恢复的低氧血症,而用于由急性左心衰竭所致的呼吸肌疲劳的患者。后者是使用气管插管机械通气的最常见的原因。呼吸肌疲劳可以通过呼吸频率下降、高碳酸血症以及神志不清来诊断。

有创性机械通气仅仅用于急性左心衰竭患者对扩管剂、给氧、和(或)CPAP或NIPPV无反应时。另一适应证是继发于ST段抬高型急性冠脉综合征的肺水肿。

6 药物选择(一)吗啡类药物

吗啡一般用于严重急性左心衰竭的早期阶段,特别是患者不安和呼吸困难时。吗啡能够使静脉扩张,也能使动脉轻度扩张,并降低心率。多数研究中,一旦建立静脉通道,立即注射吗啡3 mg,必要时还可以重复应用一次。(二)对抗凝治疗的认识

对于有或无心力衰竭的急性冠脉综合征以及心房纤颤的患者抗凝治疗已经非常成熟。但对于急性心力衰竭患者是否给予普通肝素或低分子肝素还缺乏证据。一项大规模对照试验对于住院的急性心力衰竭的患者给予皮下40 mg依诺肝素并没有给患者带来临床的改善,但静脉血栓的发生率降低了。目前没有有关普通肝素与低分子肝素的大规模对照研究。

在急性心衰使用抗凝药物应注意监测。(三)血管扩张剂的应用

对大多数急性左心衰竭患者,如果表现有低灌注时仍可维持正常血压,又有少尿及淤血体征,血管扩张剂作为一线药,它可以用来开放外周循环,降低前负荷。

1.硝酸酯类药物

机制:急性左心衰竭时,硝酸酯类药物在不减少每搏量和增加心肌氧耗的情况下能减少肺淤血,特别适用于急性冠脉综合征的患者。低剂量时,它仅仅扩张静脉,但随着剂量的增加,它也能引起动脉包括冠脉的扩张。在使用合适剂量时,硝酸酯类药物能平衡循环中静脉和动脉的扩张,由此可以降低左室前负荷和后负荷,却不影响周围组织灌注。它对心排血量的影响在于它对前负荷和后负荷的预处理,以及心脏对压力感受器诱导的交感张力升高的反应。

临床应用:急性左心衰竭的患者最初给硝酸酯类药物通常是口服,但静脉给药也可以很好的耐受。在急性左心衰竭的两个随机试验证实了静脉给予硝酸酯类药物联合呋塞米的有效性,同时也表明,静脉滴注最高的血流动力学可耐受剂量的硝酸酯类药物加低剂量的呋塞米,优于单独使用高剂量的利尿药。其中有一个随机试验验证了联合静脉注射呋塞米和硝酸异山梨酯,结果表明静脉高剂量的使用硝酸异山梨酯对控制严重肺水肿比呋塞米更有效。

缺点:硝酸酯类药物的缺点主要是很快发生耐受性,特别是静脉使用过高剂量时,它的有效期限制在16~24小时。使用的U形曲线表明低剂量和过高剂量疗效均不满意。硝酸酯类药物的使用剂量应取得最佳的扩血管效应,由此增加心脏指数(CI),降低肺动脉楔压。不当的扩血管可导致血压显著下降,血流动力学不稳定。

用量:硝酸甘油可以口服或吸入。静脉给予硝酸酯类药物(硝酸甘油从20μg/min增加到200μg/min或硝酸异山梨酯1~10 mg/h)的剂量应极为小心,密切监测血压,静脉滴注的剂量应防止血压下降。对于主动脉狭窄的患者,虽然在复杂情况下使用硝酸酯类药物会有所帮助,但应特别谨慎。如果收缩压降至90~100 mmHg以下,硝酸酯类药物应减量,如果血压降得更多,则长时间停止使用。平均动脉血压降低10 mmHg较为适宜。

2.硝普钠

临床应用:对于严重心衰患者和后负荷增加的患者(如高血压心衰或二尖瓣反流),推荐使用硝普钠(SNP),滴注从0.3μg/(kg·min)逐渐加量至5μg/(kg·min)。

注意:SNP应该谨慎滴注,通常需要密切监测动脉血压。长期使用时其代谢产物硫代氟化物和氟化物会产生毒性反应,特别是在严重肝肾功能衰竭的患者应避免使用。急性左心衰竭患者SNP的使用尚缺乏对照试验,而且在急性心肌梗死患者使用也有争议。在急性冠脉综合征所致的心衰患者,硝酸酯类药物的使用要优于SNP,因为SNP可能引起“冠脉窃血综合征”。SNP应该缓慢减量以避免反跳反应。

3.Nesiritide

这是一类新的肽类血管扩张剂,近期被用以治疗急性左心衰竭。它是人脑型利钠肽(BNP)的重组体,是一种内源性激素物质。它能够扩张静脉、动脉、冠状动脉,由此降低前负荷和后负荷,在无直接正性肌力的情况下增加心排血量。慢性心衰患者全身输注Ne-siritide对血流动力学产生有益的作用,可以增加钠排泄,抑制肾素-血管紧张素-醛固酮和交感神经系统。它和静脉使用硝酸甘油相比,能更有效地促进血流动力学,并且副作用更少,是否改善预后不详。它可能引起低血压,部分患者可能对它无反应。(四)钙拮抗剂的问题

在急性左心衰竭治疗中不推荐使用钙拮抗剂。地尔硫□、维拉帕米和二氢吡啶类应视为禁忌。(五)血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂

临床研究:ACE抑制剂对血流动力学的影响主要在于它能减少血管紧张素Ⅱ(AⅡ)的形成,增加缓激肽的水平,而缓激肽能降低全身外周血管阻力,并且增加尿钠的排泄。它的短期效应主要是降低AⅡ和醛固酮,增加血管紧张素Ⅰ和血浆肾素活性。至今还没有ACE抑制剂用于急性左心衰竭有效治疗的研究。对心肌梗死后心衰患者使用ACE抑制剂的研究着重于它的长期影响。最近一项荟萃分析观察30天内的死亡率,发现ACE制剂组较之安慰剂组相对危险降低7%。这项试验选择高风险患者,发现ACE抑制剂能较明显地降低死亡率。

临床应用注意:急性左心衰竭患者早期患者应该避免静脉使用ACE抑制剂。ACE抑制剂的最初剂量应较低,发病48小时内监测血压和肾功能,在早期情况稳定后才可逐渐加量。治疗的期限从开始至少持续6周。

在心排血量处于边缘状况时,ACE抑制剂应谨慎使用,因为它可以明显降低肾小球滤过率。当联合使用非甾体类抗炎药以及出现双侧肾动脉狭窄时,不能耐受ACE抑制剂的风险增加。(六)利尿剂

临床应用:急性左心衰竭和失代偿心衰的急性发作,伴有液体滞留的情况是应用利尿剂的指征。静脉使用袢利尿剂也有扩张血管效应,使用早期(5~30 min)可降低肺阻抗的同时降低右心房压和肺动脉楔压。如果快速静脉注射大剂量(>1 mg/kg)时,就有反射性血管收缩的可能。它与慢性心衰治疗时使用利尿剂不同,在严重失代偿性心衰使用利尿剂能使容量负荷恢复正常,可以在短期内减少神经内分泌系统的激活。特别是在急性冠脉综合征的患者,应使用低剂量的利尿剂,最好已给予扩管治疗。

使用剂量:静脉使用袢利尿剂(呋塞米、托拉塞米),具有强效快速的利尿效果,在急性左心衰竭患者优先考虑使用,应根据利尿效果和淤血症状的缓解情况来选择剂量。开始使用负荷剂量,然后继续静脉滴注呋塞米或托拉塞米,静脉滴注比一次性静脉注射更有效。噻嗪类和螺内酯可以联合袢利尿剂使用,低剂量联合使用比高剂量使用一种药更有效,而且继发反应也更少。将袢利尿剂和多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸酯类药物联合使用也是一种治疗方法,它比仅仅增加利尿剂更有效,副反应也更少。

副作用:虽然利尿剂可安全地用于大多数患者,但它的副作用也很常见,甚至可威胁生命。主要副作用:神经内分泌系统的激活,特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活;低血钾、低血镁和低氯性碱中毒可能导致严重的心律失常;产生肾毒性以及加剧肾功能衰竭。过度利尿可过分降低静脉压、肺动脉楔压以及舒张期灌注,由此导致每搏量和心排血量下降,特别见于严重心衰和以舒张功能衰竭为主的心衰或缺血所致的右室功能障碍。(七)急性期β受体阻滞剂的应用

临床研究:前尚无应用β受体阻滞剂治疗急性左心衰竭的研究。相反,在急性左心衰竭时是禁用β受体阻滞剂的。急性心肌梗死后早期肺部音超过下半肺野以及低血压患者幸免被排除在应用β受体阻滞剂的临床试验之外。急性心肌梗死患者没有明显心衰或低血压,使用β受体阻滞剂能限制心肌梗死范围,减少致命性心律失常,并缓解疼痛。

应用条件:当患者出现缺血性胸痛对吗啡制剂无效、反复发生缺血、高血压、心动过速或心律失常时,可考虑静脉使用β受体阻断剂。在Gothenburg美托洛尔研究中,急性心肌梗死早期静脉使用美托洛尔或安慰剂,接着口服治疗3个月。美托洛尔组发展为心衰的患者明显减少。如果患者有肺底部音的肺淤血征象,联合使用呋塞米,美托洛尔治疗可产生更好的疗效,降低死亡率和并发症。

当患者有明显急性心衰,肺部音超过下半肺野时,应慎用β受体阻断剂。对出现进行性心肌缺血和心动过速的患者,可以考虑静脉使用美托洛尔。

但是,对急性心肌梗死伴发急性心衰患者,病情稳定后,应早期使用β受体阻滞剂。对于慢性心衰患者,在急性发作稳定后(通常4天后),应早期使用β受体阻滞剂。

临床应用:在大规模临床试验中,比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的初始剂量很小,然后逐渐缓慢增加到目标剂量。应个体化增加剂量。β受体阻滞剂可能过度降低血压,减慢心率。一般原则是,在服用β受体阻滞剂的患者由于心衰加重而住院,除非必须用正性肌力药物维持,否则应继续服用β受体阻滞剂。但如果疑为β受体阻滞到剂量过大(如有心动过缓和低血压)时,可减量继续用药。(八)正性肌力药的选择

1.临床适应证

外周低灌注(低血压、肾功能下降)伴或不伴有淤血或肺水肿,使用最佳剂量的利尿剂和扩血管剂无效时,应使用正性肌力药物。使用正性肌力药有潜在的危害性,因为它能增加耗氧量、钙负荷,所以应谨慎使用。

对于失代偿的慢性心衰患者,其症状、临床过程和预后很大程度上取决于血流动力学。所以,改善血流动力学参数成为治疗的一个目的。在这种情况下,正性肌力药可能有效,甚至挽救生命。但它改善血流动力学参数的益处,部分被它增加心律失常的危险抵消了。而且在某些病例,由于过度增加能量消耗引起心肌缺血和心衰的慢性进展。但正性肌力药的利弊比率,不同的药并不相同。对于那些兴奋β1受体的药物,可以增加心肌细胞内钙的浓度,可能有更高的危险性。有关正性肌力药用于急性心衰治疗的对照试验研究较少,特别对预后的远期效应的评估更少。

2.洋地黄毒甙++

洋地黄毒甙通过抑制Na-K-ATP酶导致心脏收缩力增强而发挥其在治疗心力衰竭患者中的作用。几十年来,洋地黄对心力衰竭的治疗完全归功于这种正性肌力作用。然而,新近证据表明,洋地黄的有++益作用可能部分与非心肌组织的Na-K-ATP酶的抑制有关。传入神++经Na-K-ATP酶的抑制,提高了心脏压力感受器的敏感性,反过来+使中枢神经系统下传的交感兴奋性下降。此外,通过抑制肾脏的Na-+K-ATP酶,洋地黄减少肾小管对钠的重吸收,增加钠向肾远曲小管的释放,导致肾脏分泌肾素减少。这些观察结果引出了一个假说:洋地黄对心力衰竭的作用主要是通过降低神经激素系统的活性,而并非是一种单纯的正性肌力药物。尽管各种洋地黄毒甙在过去的20年中一直用于治疗心力衰竭,但是目前最常用的制剂还是地高辛。

几个安慰剂对照试验显示,在轻、中度心力衰竭患者中,地高辛治疗1~3个月可改善症状,提高生活质量和运动耐量。无论基础节律(窦性心律或心房颤动)、心力衰竭的原因(缺血性或非缺血性心肌病)或伴随治疗(有或没有ACEI治疗)有无差异,其益处一直不变。在那些入选主要是Ⅱ~Ⅲ级心功能患者的长期试验中,地高辛治疗2~5年对死亡率没有明显影响,但是轻度降低了死亡和住院的联合危险。DIG试验共入选窦性心律患者6801例,患者平均LVEF<28%,随访发现地高辛对死亡率的影响是中性的。它是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡率的药物,同时长期治疗安全、耐受性良好。

我们应当考虑将地高辛与利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂联合应用,来改善心力衰竭患者的临床状况。地高辛可早期应用于已经开始使用ACEI或β受体阻滞剂治疗但是症状没有缓解的症状严重的患者。作为可供选择的方法,应当继续地高辛治疗,直到确定患者对ACEI或β受体阻滞剂治疗有效,并且只用于尽管使用了神经激素拮抗剂治疗但是仍然有症状的患者。另一个策略是在这种有症状的患者开始应用醛固酮拮抗剂,并且延迟加用洋地黄,除非患者对醛固酮没有反应或者不能耐受。如果患者正在使用地高辛而不是ACEI或β受体阻滞剂,则不应当中止地高辛治疗,而应当开始适当应用神经激素拮抗剂治疗。地高辛常规用于心力衰竭合并慢性心房颤动的患者,但是β受体阻滞剂可更有效地控制心室率,尤其是在运动时。由于β受体阻滞剂能够改善存活并且本身就可以有效控制心室率,因此,应当将地高辛作为控制心室率的辅助用药。

地高辛不是在急性失代偿性心力衰竭(包括液体潴留和低血压)患者用于稳定目的的主要治疗。这样的患者应当首先接受心力衰竭的适当治疗(通常是静脉用药),同时将地高辛治疗作为长期治疗方案的一部分。

如果患者有明显的窦性或房室传导阻滞,不应当使用地高辛,除非已经植入了永久起搏器纠正这种阻滞。使用其他能够抑制窦性或房室结功能药物(如胺碘酮或β受体阻滞剂)的患者,即使通常容易耐受地高辛,也应当慎用。

尽管已经应用各种强心甙,但是地高辛仍然是应用最广泛的制剂,并且是唯一在安慰剂对照试验中评估过的强心甙。没有理由采用其他的强心甙治疗心力衰竭。

通常地高辛治疗起始和维持的剂量是0.125~0.25 mg/d。如果患者年龄>70岁,或者有肾功能损害,或者为低体重,则应当使用小剂量(0.125 mg/d或0.25 mg/d隔日使用)。心力衰竭患者治疗中几乎不使用或不需要使用较大剂量(例如,0.375 mg/d~0.50 mg/d)。没有理由在心力衰竭患者的起始治疗中使用负荷剂量的地高辛。

根据目前有限的资料,建议达到血浆药物浓度的地高辛剂量为0.5~1.0 ng/mL。还没有前瞻性随机试验评估不同血浆浓度地高辛的相对效果和安全性。回顾性分析停用地高辛的2个研究发现,地高辛低血浆浓度(0.5~0.9 ng/mL)预防心力衰竭恶化,与大剂量时的效果一样。回顾性分析“洋地黄观察组(Digitalis investigation group)试验”显示,校正死亡率在血浆浓度>1.0 ng/mL时随浓度增高而增加。然而,肾脏和肝脏P-糖蛋白清除地高辛减少,可能反映了心力衰竭的严重程度,这就为高血浆浓度与死亡率之间的关系提供了一个解释,并且多数保守的观点认为地高辛浓度>1.0 ng/mL并不会提高治疗效果,而可能的最佳药物浓度在0.5~0.8 ng/mL。

应用地高辛只要注意到剂量和影响其代谢的因素,多数心力衰竭患者能够很好耐受该药物。主要不良反应多发生在大剂量应用地高辛时,但是产生临床效益并不需要大剂量。主要副作用包括心律失常(例如,异位和折返性心律和心脏阻滞)、胃肠道症状(例如,厌食、恶心和呕吐)以及神经性系统症状(例如,视力损害、定向障碍和意识错乱)。洋地黄的毒性作用通常与血清地高辛浓度>2.0 ng/mL有关,但是也可发生于地高辛水平较低时,尤其是伴随低钾血症、低镁血症或同时存在甲状腺功能低下时。联合应用克拉霉素、红霉素、胺碘酮、伊曲康唑、环孢霉素A、维拉帕米或奎尼丁,可增加血清地高辛浓度,因而可增加洋地黄中毒的可能性。如果开始使用这些药物治疗,则应当减少地高辛剂量。螺内酯并不抑制地高辛的分布,有些地高辛抗体与螺内酯的交叉反应,使得早些试图确定螺内酯对地高辛清除影响的努力不能实现。此外,低体重和肾功能损害也可增高血清地高辛浓度,这就可以解释为什么老年患者发生洋地黄中毒的危险性增加。值得注意的是,一项分析显示,女性不能从地高辛治疗中获益,并且应用该治疗后死亡的危险性可以增高。而在另一项对988例轻中度舒张性心衰的研究也没能证实地高辛对患者的生存有有益的影响。

除了这些已明确的作用外,对长期应用一般认为是治疗剂量(高达2 ng/mL)的地高辛可对心血管有毒性作用存在着担忧,即使短期内可良好耐受这种浓度。一个大规模的长期试验显示,治疗剂量范围内的血清地高辛浓度,与因心血管事件而不是心力衰竭住院的频率增加有关,与因心律失常或心肌梗死导致的死亡危险增加有关。这些作用抵消了因地高辛治疗心力衰竭获益而对存活的有益影响。这些观察支持这种可能性,即医师通常认为是安全的地高辛剂量和血清浓度可能对心脏有不利的影响。应当小心谨慎应用地高辛,并非所有心肌梗死后患者都要应用,尤其是有进行性缺血的患者。

美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)2005年再次评估了心力衰竭患者应用洋地黄治疗的证据,尽管2001年后没有应用洋地黄的新资料和试验,目前从安全性和有效性而言,洋地黄还不能够与醛固酮拮抗剂等这类的药物相比拟,因而ACC/AHA指南中将洋地黄毒甙的建议级别从I类变为Ⅱa类。

其他正性肌力药物主要通过刺激肾上腺能受体(异丙肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、特普他林、多巴酚丁胺)或多巴胺受体(多巴胺)来增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的浓度或者抑制磷酸2+二酯酶Ⅲ对cAMP的降解。细胞内cAMP浓度增加使细胞内Ca增加,进而增强心肌收缩力。β受体位于心肌细胞膜的外表面,它通过G蛋白系统跨越细胞膜到达细胞内;G刺激腺苷酸环化酶系统而Gi则抑制s腺苷酸环化酶系统。此后可激活蛋白激酶,通过使蛋白磷酸化导致细2+胞内Ca水平增加。β受体主要位于心房、心室肌细胞和房室结细胞,1受体兴奋后可以引起心肌收缩力增加和正性变时作用,还可以增加房室结的传导速率。β受体分布于动脉、小动脉、静脉和支气管,主要2引起外周血管扩张。α受体位于小动脉,介导血管收缩;α受体抑制12交感神经末梢去甲肾上腺素的释放。多巴胺DA受体存在于肾脏和肠1系膜血管床,有血管扩张和利尿的作用。

3.肾上腺素

肾上腺素属于儿茶酚胺类,它对β、β和α受体都有很高的亲和12力。具有强大的正性肌力和正性传导作用,并可以收缩血管使血压升高。心脏骤停抢救时的常用剂量为静脉弹丸式注射1 mg/(3~5 min),也可以采用大剂量0.1 mg/[kg·(3~5 min)]静推的方法。急性休克时静脉应用的剂量为1~4μg/min。

4.去甲肾上腺素

去甲肾上腺素缺乏肾上腺素兴奋β受体的作用,但其α受体兴奋2作用较强。因此与异丙肾上腺素和肾上腺素相比,它是更强的血管收缩剂,但正性肌力和正性传导作用较弱,它主要用来提升重度低血压患者的血压,静脉给药剂量2~20μg/min。

5.异丙肾上腺素

异丙肾上腺素是单纯β受体激动剂(β>β),具有很强的正性肌12力和正性传导作用(β效应)和弱的血管扩张作用(β效应)。同时12异丙肾上腺素可以诱发心律失常。它对α受体和多巴胺受体无作用。开始剂量通常0.5μg/min,依据血流动力学和心率的反应可以逐渐增加剂量至5μg/min。它可以加重心肌缺血、加快心率并引发心律失常。异丙肾上腺素主要用于心脏手术后增强心肌收缩力。

6.多巴胺

多巴胺是一种天然的内源性儿茶酚胺类物质,药力剂量静脉应用时可以治疗重度心力衰竭、低血压和心源性休克。多巴胺可以激动多种心脏和血管受体,其主要的血流动力学作用依赖于使用剂量。多巴胺可以直接作用于外周血管和肾小管的DA (突触后)和DA (突触12前)受体,从而产生血管扩张作用。小剂量<2μg/(kg·min)的多巴胺仅作用于外周多巴胺受体,直接或间接降低外周阻力。在此剂量下,对于肾脏低灌注和肾功能衰竭的患者,它能增加肾血流量、肾小球滤过率、利尿和增加钠的排泄,并增强对利尿剂的反应;中等浓度2~8μg/(kg·min)的多巴胺直接或间接刺激β受体,增加心肌的收缩力和心排出量。当剂量>8μg/(kg·min)时,它作用于α受体,增加外周血管阻力。此时,虽然它对低血压患者很有效,但它对急性左心衰竭患者可能有害,因为它增加左室后负荷,增加肺动脉压和肺阻力。与多巴酚丁胺相比更容易引起心动过速和心律失常。多巴胺可以作为正性肌力药[>2μg/(kg·min)]用于急性左心衰竭伴有低血压的患者。当静脉滴注低剂量≤2~3μg/(kg·min)时,它可以使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量,增加尿量。但如果无反应,则应停止使用。

7.多巴酚丁胺

多巴酚丁胺的主要作用在于通过刺激β受体和β受体产生剂量依12赖性的正性变时、正性变力作用,并反射性地降低交感张力和血管阻力,其最终结果依个体而不同。小剂量多巴酚丁胺能产生轻度的血管扩张反应,通过降低后负荷而增加射血量。大剂量时可以引起血管收缩。心率通常呈剂量依赖性增加,但增加的程度弱于其他儿茶酚胺类药物。但在房颤的患者中心率可能增加到难以预料的水平,因为它可以加速房室传导。全身收缩压通常轻度增加,但也可能不变或降低。心衰患者静脉滴注多巴酚丁胺后,可以观察到尿量增多,这可能是它提高心排出量而增加肾血流量的结果。

多巴酚丁胺用于外周低灌注(低血压,肾功能下降)伴或不伴有淤血或肺水肿、使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时,多巴酚丁胺常用来增加心排出量。它的起始静脉滴注速度为2~3μg/(kg·min),可以逐渐增加到20μg/(kg·min),无须负荷量。静脉滴注速度根据症状、尿量反应或血流动力学监测结果来调整。它的血流动力学作用和剂量呈正比,在静脉滴注停止后,它的清除也很快;在接受β受体阻滞剂美托洛尔治疗的患者,需要增加多巴酚丁胺的剂量,才能恢复它的正性肌力作用。单从血流动力学看,多巴酚丁胺的正性肌力作用增加了磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)作用。PDEI和多巴酚丁胺的联合使用能产生比单一用药更强的正性肌力作用。长时间的持续静脉滴注多巴酚丁胺(24~48小时以上)会出现耐药,部分血流动力学效应消失,长时间应用应逐渐减量。

静脉滴注多巴酚丁胺常伴有心律失常发生率的增加,可来源于心室和心房。这种影响呈剂量依赖性,可能比使用PDEI时更明显。在使用利尿剂时应及时补钾。心动过速时使用多巴酚丁胺要慎重,多巴酚丁胺静脉滴注可以诱发冠心病患者的胸痛。现在还没有关于急性左心衰竭患者使用多巴酚丁胺的对照试验,一些试验显示它增加不利的心血管事件。

8.磷酸二酯酶抑制剂

米力农和依诺西蒙是两种临床上使用的Ⅲ型磷酸二酯酶抑制剂(PDEIs)。在急性左心衰竭时,它们能产生明显的正性肌力、松弛性以及外周扩管效应,由此增加心排出量和搏出量,同时伴随有肺动脉压、肺楔压的下降,全身和肺血管阻力下降。它在血流动力学方面,介于纯粹的扩管剂(如硝普钠)和正性肌力药(如多巴酚丁胺)之间。因为它们的作用部位远离β受体,所以在使用β受体阻滞剂的同时,PDEIs仍能够保留其效应。Ⅲ型PDEIs用于低灌注伴或不伴有淤血,使用最佳剂量的利尿剂和扩管剂无效时应用。当患者在使用β受体阻滞剂和(或)对多巴酚丁胺没有足够的反应时,Ⅲ型PDEIs可能优于多巴酚丁胺。但其过度的扩管效应可引起的低血压,静脉推注较静脉滴注时更常见。在口服米力农长期治疗心力衰竭(心功能Ⅳ级)的前瞻性试验(PROMISE试验),米力农虽然使血流动力学得到改善,但可以引起患者死亡率的上升。有关PDEIs治疗对急性左心衰竭患者的远期疗效目前数据尚不充分,但人们已提高了对其安全性的重视,特别是对缺血性心脏病心衰患者。

9.Levosimendon(左西孟坦)

Levosimendon是一种全新的药物,其主要的作用机制为:促使2++收缩蛋白对Ca敏感,产生正性肌力作用;促使平滑肌K通道开放,产生外周扩管作用。一些数据表明Levosimendon也有磷酸二酯酶抑制剂的作用。Levosimendon的乙酰化代谢产物,仍然具有药理活性,半衰期约80小时,停药后作用可持续48小时。使用Levosimen-don通常先给予负荷量12~24μg/kg,缓慢静脉注射,时间不少于10 min,然后再继续以0.05~0.1μg/(kg·min)的速度滴注。它的血流动力学效应呈剂量依赖性,静脉滴注速度最大可以提高到0.2μg/(kg·min)。

由左室收缩功能下降所致的急性失代偿心衰患者,使用Levosi-mendon静脉滴注,能够剂量依赖性的增加心排出量、每搏量,降低肺楔压和全身及肺血管阻力,轻度升高心率,降低血压。在比较Levo-simendon和多巴酚丁胺的随机对照试验中,已显示Levosimendon能改善呼吸困难和疲劳症状,并产生很好的结果。不同于多巴酚丁胺的是,当联合使用β受体阻滞剂时,Levosimendon的血流动力学效应不会减弱,甚至会更强。在一项随机双盲研究(LIDO研究)对比Le-vosimendon与多巴酚丁胺对严重心力衰竭患者血流动力学的影响,Levosimendon较多巴酚丁胺能更好的改善患者的血流动力学并且降低180天死亡率。在大剂量使用Levosimendon静脉滴注时,可能会出现心动过速、低血压,对收缩低于85 mmHg的患者不推荐使用。在与其他安慰剂或多巴酚丁胺比较的对照试验中显示,Levosimen-don并没有增加恶性心律失常的发生率。(曾勇 张抒扬)参考文献

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第五章 慢性心力衰竭治疗方案的选择

定义与概述

慢性心力衰竭(Chronic heart failure, CHF)是一组临床综合征,典型症状包括静息或活动时气短和疲乏,或踝部水肿。诊断需要具有休息时其他心脏功能不全的客观证据,其中心脏彩超(ECHO)是获取心衰客观依据的首选方法。患者对心衰治疗的反应则是诊断的附加条件。

随着人类寿命的延长,心力衰竭发病率增高、由此造成的死亡率增加、患者生活质量下降、医疗开支激增。与此同时心衰治疗的科学技术发展迅速,临床医师由于不能紧跟新技术发展造成资源闲置。怎样才能更大限度利用现有资源、造福患者已成为每一位临床医师日常工作面临的挑战。

近年来除了肾素-血管紧张素(Renin-angitensin)以外心衰时神经体液(Neurosympathetic)激活和过度代偿等因素已引起人们的关注。神经体液标记物心房利钠肽不但具有警示心衰程度的价值而且可望用于心衰治疗。人工重组ANP(Carperitide)在日本已被批准用于急性失代偿心衰治疗。人工重组BNP(Nesiretide)自2001年起就被美国FDA批准用于急性心衰治疗。目前人工重组Uro(Ularitide)正在欧洲进行Ⅲ期临床试验,用于辅助心衰临床诊断和程度评估,并且帮助冠心病人危险分层。

利用肺毛细管嵌入压(Capillary wedge pressure)测定指导心衰治疗的方法近来受到质疑,主要因为这一方法并未改变多数患者预后,哪些患者可能获益于肺毛嵌压测定呢?临床日常工作中心脏彩超和多普勒检查无疑是最有效的心衰病因诊断和疗效判断辅助方法。超声检查人员应该知道哪些超声参数对临床处理具有指导意义。

心衰病人的抗凝治疗可用于预防血栓事件。但是哪些患者、什么时候、什么情况下需要抗凝?伴有和不伴房颤时怎样采用抗凝策略减少出血并发症都是值得探讨的问题。

外科治疗心衰有心脏移植和心室重塑等方法,然而至今确切有效的方法只有心脏移植,供体缺乏限制了这一技术的应用,是否出现排异则是移植预后的主要决定因素。此外,心肌干细胞移植虽然距离临床应用尚有距离,但是其发展前景仍然为许多学者看好而成为当前研究的热点。

总之,心力衰竭治疗近年来有了很大进展,如何利用这些成果使其更好地服务人类一定程度上有赖于临床医师选择正确的治疗策略。诊治过程中需要注意的关键问题

1 是慢性心力衰竭还是一过性心力衰竭?

心功能不全、CHF、因药物治疗而症状缓解的心力衰竭与一过性心力衰竭的主要差异是后者经治疗后抗心衰药物能完全撤除,且症状不再复发。而前者则需要长期抗心衰治疗。

2 心力衰竭是急性还是慢性?

急性心衰可能是真正的急性,也可能是CHF失代偿而表现为急性肺水肿。急性心衰中包括高血压急性左心衰、高心输出量(动力)心衰等。

3 心衰是收缩期还是舒张期?

多数心衰病人有心脏收缩功能障碍,其中不少伴有舒张功能障碍。当患者有心功能不全症状和体征而左室射血分数尚好时需要考虑舒张期心衰的诊断。显著左室舒张功能不全年轻患者相对少见,而老年患者则不少见。

4 属于哪一级慢性心衰?

众所周知CHF分级最常采用纽约心脏协会心功能分级(NYHA),该分级将心功能分为四级,心功能不全的诊断有时需要结合以往心衰病史和药物治疗史,而且需要有心功能不全客观检查证据才能诊断。具体如下表所列(表5-1)。

亦有将心衰分为轻、中、重三度。轻度时患者一般活动无明显气短或乏力症状;重度心衰患者症状明显而需要频繁用药;中度心衰介于以上两者之间。

值得重视的是心衰分级与心功能受损之间并不平行。轻度心衰并不是说心功能轻度受损。然而临床症状则可能与预后相关。诊断

1 心电图(ECG)的诊断意义

CHF患者心电图异常多见。虽然异常心电图不能预测存在心衰,但是对于完全正常的心电图患者心衰诊断得非常谨慎,尤其是诊断左室收缩功能受损。存在Q波提示陈旧心肌梗死是心衰的原因,QRS时限超过120 ms提示患者存在左室收缩不协调。

2 胸片的诊断意义

可用于心衰初步诊断。可以发现心脏增大和肺淤血。但其诊断价值需要结合心衰典型症状和体征,并结合心脏其他相关检查。

3 血液学检查和生化检查的诊断意义

全血检查包括血红蛋白(Hgb)、白细胞、血小板。血清电介质、肌酐、葡萄糖、肝酶和尿分析。其他检查包括甲状腺功能。对于心衰急性加重的患者需要除外心肌梗死。

4 心房利钠肽的诊断意义

某些心房利钠肽或者它们的前体尤其是脑钠肽(BNP)和N末端前脑钠肽(NT-proBNP)可用于诊断心衰。如果这些数值较低或正常说明心衰的可能很小。虽然BNP和NT-proBNP用于治疗效果监测的价值尚待确定,但是对心衰的预后很有价值。患者心房利钠肽水平升高而左室收缩功能正常,强力提示存在舒张期心衰。

其他引起心房利钠肽水平升高的常见原因包括左室肥厚、瓣膜病、急性或慢性缺血、高血压和肺栓塞。必须指出虽然心房利钠肽水平正常不能完全除外心脏疾患,但是对于未经治疗的患者心房利钠肽水平正常或低于正常,则不支持患者临床症状由于心脏问题造成。从临床实用角度出发BNP和NT-proBNP主要可以用于除外明显心脏疾患,暂缓进一步相关检查如ECHO等。

5 心脏彩超(ECHO)的诊断意义

ECHO是评价静息状态下心功能的有效方法。其中最主要的参数是左室射血分数(LVEF)用于了解心脏收缩期功能。经胸多普勒超声快速、安全而被广泛应用。

舒张功能的评价包括:①评价有CHF表现而心脏收缩功能正常的患者;②评价心衰患者的临床进展情况;③评价心脏舒张期压力;④鉴别缩窄性心包炎和限制性心肌病。

舒张期功能不全的诊断需要同时具备以下3个条件:①存在CHF临床症状和体征;②左室收缩功能正常或仅轻度减退(LVEF好于45%~50%);③存在左室舒张异常、左室充盈性异常或左室僵硬的证据。此外,必须除外肺部疾患。

舒张期功能减退早期ECHO表现为E/A比例下降(舒张受损期)。随着病情加重E/A比例出现伪正常化,但此时若进行组织多普勒(TDI)检查则可以发现E波峰值速率下降(伪正常化期)。当出现重度舒张功能受损时ECHO表现为E峰高尖并迅速下降,E/A比例显著增加(充盈受限期)。这三个期其实代表了舒张功能受损的三个不同程度。(图1)

经食道彩超(TEE或TOE)可以用于经胸检查图像不清楚、复杂瓣膜病、怀疑机械瓣受损、了解是否存在心房血栓。

6 其他检查

多数情况下静息ECHO已能够满足心衰诊断,然而如果患者有诸如严重、顽固心衰或心绞痛则可能需要其他进一步检查,如负荷心脏彩超、心脏核素和心脏磁共振成像(CMR)。

CMR对心脏大小、结构和功能的评价很有价值。也适合先天性缺损、占位、瓣膜病和心包疾病的诊断。运动试验对心衰患者主要价值是评价治疗和分层预后。肺功能对心衰诊断无价值,但可以用于除外呼吸困难的肺部原因,了解心衰患者常常合并的阻塞性肺病严重程度。心衰病人冠脉造影指征包括心衰加重或严重而对初始治疗无反应、患者有心绞痛或心肌缺血的其他证据而药物治疗无效。由于临床试验未证实再血管化能改善心衰患者预后,心衰伴心绞痛患者除非药物治疗无效一般不必冠脉造影。对于顽固性心衰或病因不清楚的患者,以及对于存在二尖瓣反流或主动脉瓣反流的患者则需要考虑冠脉造影。肺动脉导管压力监测可以用于心源性休克病人和那些对合理治疗反应差的病人。但对于心衰患者不分轻重监测肺毛嵌压则并不能使临床获益。

总之,CHF诊断需要同时具有心衰症状和客观检查依据。其中ECHO是诊断和评价左心室功能受损最有价值单一方法。诊断心衰的同时需要鉴别其他造成混淆的原因,识别造成心衰的病因。以期治疗心衰同时纠正可逆原因。治疗方案选择

CHF治疗目标

预防和控制导致心功能不全和心衰的原因;一旦出现心功能不全则需要防止进展为心衰。

维持和改善生活质量。延长生存。

CHF的预防

预防永远是第一位的。对于某些疾病有效预防甚至可能延缓或防止心衰的发生,因此临床上需要识别和去除造成心衰的基本原因如缺血性心脏病、酒精、甲状腺疾病、有毒物质接触或药物等。

对于心功能下降但还未出现心衰症状的患者应该使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂以延缓心衰的发生。

CHF的治疗

CHF治疗应该包括宣教、非药物治疗、药物治疗、机械装置和手术治疗。(一)宣教和非药物治疗

患者和家属为宣教对象,非药物治疗的内容包括体重监测、饮食控制、限制旅游和体力活动、控制吸烟和性生活、免疫接种和药物使用咨询。

体重监测应该定时,如在每天清晨上厕所后,如果3天内体重增加超过2公斤则需要看医师或咨询相关人员或考虑加用利尿剂。水的摄入虽然没有明确规定,但一般认为对重度心衰的患者控制在每天1.5~2 L为宜。限制钠盐摄入在重度心衰患者重要。除酒精性心肌病患者以外一般可以允许少量饮酒。对于心衰肥胖患者减轻体重很重要,另一方面近50%重度心衰患者存在心脏恶液质(Cardiac cachexia),这些患者预后很差。

CHF急性加重或不稳定时应该休息和限制体力活动。稳定时活动量应该掌握在不引发心衰症状为限,NYHA分级2~3级的稳定患者可以进行适度体力训练。应该避免高原和闷热地区旅游,短途飞行比其他交通方式更可取。关于性生活的度很难给予具体的建议,但是对于心功能尚可的患者恐惧往往比性功能造成的负面作用更大,必要时需专门咨询。

最好使患者学会根据症状和体重自己调节利尿剂使用量。最好能避免合用以下药物。包括:非激素类抗炎药(NSAIDS)和coxi-bs;Ⅰ类抗心律失常药物;钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫□和短效二氢吡啶类衍生物);三环抗抑郁药物、皮质激素和锂制剂。氧治疗对于急性心衰患者有价值,但一般而言对于CHF患者不必长期吸氧。(二)CHF的药物治疗

心衰药物治疗可以归纳为A(ACEI、ARB、Ald)、B(Beta block-ers)、C(Cardiac glucosides)、D(Diuretics)和其他。

1.ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)适应证与应用

ACEI是心功能不全患者的一线治疗药物,即LVEF<40%~50%,不论是否存在心衰症状都应该使用。无论轻、中或重度心衰患者都能够从ACEI治疗中获益。剂量要求滴定至大规模临床试验证实有效的剂量,而不仅仅使用症状改善的剂量。

对于无症状患者:ACEI可以防止或延迟无症状患者出现心衰,且可以降低心肌梗死和猝死风险。对于有症状患者:都应该使用。对于有体液潴留的患者:需要与利尿剂合用。心肌梗死病人如果有心衰症状或体征就应该启用ACEI。

ACEI的主要副作用为咳嗽、低血压、肾功能不全、高血钾、晕厥和血管性水肿。对于血压正常的人ACEI不会降低血压和增加血肌酐浓度。对于咳嗽和血管性水肿的患者可以换用ARB。双侧肾动脉狭窄的患者和以往使用该药出现血管性水肿的患者禁用ACEI。

2.ARB(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂)适应证与应用

用作ACEI的替代。使用ACEI仍有心衰症状者可以合用ARB,有望进一步降低死亡率。

ACEI和ARB推荐使用剂量和方法见第二十三章。

3.β受体阻滞剂的适应证与临床应用

除非有禁忌,所有NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的患者都应该使用。对于心肌梗死后心衰患者建议合用ACEI。心衰患者对不同β阻滞剂的临床效果可能存在差异,推荐使用的有比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔等。

使用方法为小计量开始,缓慢加量,目标剂量为临床试验有效剂量,但需注意个体化。β受体阻滞剂可能明显减慢心率,一过性抑制心肌和加重心衰症状。具体使用方法和注意事项见下附表。

4.心脏糖苷类(Cardiac glucosides)的适应证与临床应用

适合用于房颤和心功能不全患者,经减慢心室率改善心功能和症状。房颤病人联合使用洋地黄与β受体阻滞剂优于任何一药单用。地高辛不降低死亡率,但是能减少住院尤其是减少心衰住院。

禁忌证包括心动过缓、Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、肥厚梗阻性心肌病、低血钾和高血钾。

正常肾功能患者地高辛用量为0.125~0.25 mg/d,老年常需减半。

5.利尿剂(Diuretics)

排钾利尿剂:包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和美托拉宗。当体液过多出现肺淤血和周围水肿时利尿剂是缓解症状的基本药物,能迅速改善呼吸困难和运动耐力。这类药物应该和ACEI、β受体阻滞剂合用。当肾小球滤过率低于30 ml/min时除非与袢利尿剂合用,否则不应该使用噻嗪类利尿剂。利尿反应不佳时处理方法包括:增加剂量;合用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂;每天两次使用袢利尿剂。严重心衰时加用美托拉宗并密切监测肌酐和电解质。

保钾利尿剂(Potassium-sparing diuretics):适用于虽然应用ACEI低钾血症仍然难以纠正,或者严重心衰时虽然联合使用ACEI和小计量醛因酮拮抗剂螺内酯低血钾仍然持续的患者。对于那些使用小计量螺内酯仍因为低血钾和肾功能不全而无法耐受醛固酮拮抗剂的患者可以选用阿米洛利(Amiloride)或氨苯蝶啶(Triamterene),这一情况下补钾通常无效。使用保钾利尿剂必须密切监测肌酐和血钾,初始需每5~7天监测一次,等稳定后每3~6个月监测一次。

醛固酮拮抗剂的具体用法为:(1)使用ACEI和利尿剂仍重度心衰(NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级);(2)血清钾<5.0 mmol/L,血清肌酐<250(mmol/L);(3)小计量起始:螺内酯12.5~25 mg/d;(4)4~6天后测血钾和肌酐;(5)血钾5~5.5 mmol/L剂量减半,血钾>5.5 mmol/L停药;(6)1个月后若症状持续、血钾正常,剂量加倍,1周后复查血钾。

其他血管活性药物和钙拮抗剂的使用问题:除了肼苯达嗪合用硝酸异山梨酯(消心痛、异舒吉)可能用于那些对ACEI和ARB不耐受的患者有益外,其他血管扩展剂包括硝酸酯类、α受体阻断剂和钙拮抗剂就心衰本身而言都没有使用位置。

6.Nesiritide

为重组人脑钠肽(B型心房利钠肽,BNP)。对于急性心衰患者静脉使用能改善呼吸困难客观积分。临床经验尚待积累。少数患者出现低血压和无治疗反应。

7.正性肌力药

CHF患者反复、长期使用口服正性肌力药物恶化预后。严重心衰患者肺淤血和末梢低灌注时可以试用。

8.不同阶段心衰治疗的药物选择

为了给心衰患者的药物治疗提出一个明晰的分级治疗方案以便临床操作,此处将欧洲心脏病协会(ESC)建议纳入下表。(1)无症状左室收缩功能不全:

ACEI+β受体阻滞剂(尤其是心肌梗死病人)。(2)有症状左室收缩功能不全(心衰NYHA分级Ⅱ级):

无体液潴留时:ACEI+β受体阻滞剂;

有体液潴留时:ACEI+利尿剂,起效后加β受体阻滞剂。

窦性心律患者若使用洋地黄后症状明显改善则应该继续使用。

经上述处理患者仍有症状者则加用ARB。

若低血钾不易纠正则加用醛固酮拮抗剂。(3)心衰加重:

过去6个月曾心衰Ⅲ~Ⅳ级者需要加螺内酯。

通常需要用洋地黄。

袢利尿剂通常需要增加剂量或者与噻嗪类合用。

有心室不协调需要心脏再同步化(CRT)治疗。(4)终末期心衰(正确诊断和药物治疗NYHA分级Ⅳ)

考虑心脏移植。

除了上述药物以外使用短期正性肌力药物。

过渡到移植过程中使用主动脉囊内反搏或左室辅助泵,也可以考虑血滤或血透。终末期姑息治疗中可以考虑吗啡缓解症状。(5)左室舒张功能不全的治疗

由于研究有限,许多建议只是源于经验。基本用药参照心功能不全无症状患者的治疗。(三)心衰时超滤的应用

超滤可以用于体液负荷过重、利尿药物治疗无效的心衰,但是对于严重心衰患者这一治疗的作用只能是暂时的。(四)CRT, ICD和CRT-D治疗与适应证

心衰起搏治疗是近年来热点。2005年美国ACC/AHA和欧洲ESC指南都将双心室起搏列为某些心衰病人治疗的Ⅰ类指征,其作用原理为用起搏方式使收缩不协调的左心室协调化,因此这一治疗也称为心脏同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy, CRT)。大量临床试验结果显示CRT能减轻心衰症状、改善运动耐力;减少住院;延长生存。

目前CRT治疗的指征为:心衰NYHA分级Ⅲ级和稳定的Ⅳ级;LVEF≤35%;QRS≥120 ms;合理使用抗心衰药物后症状未缓解。采用ECHO和组织多普勒成像(TDI)选择心室收缩不协调的病人可望提高治疗效果。

埋藏式心律转复除颤器ICD对于心脏猝死复苏的患者或者原因无法去除的持续室性心动过速患者适合。对于心肌梗死40天以后合理药物治疗下LVEF<30%~35%的患者也是合理的适应证。对于有ICD适应证而合理药物治疗下仍有心衰症状的患者可以选择三腔(双心室)起搏除颤器(CRT-D)治疗。(五)CHF的手术治疗

如果患者的临床心衰难以纠正就需要除外可能存在手术可矫正情况,这些手术包括冠状动脉再血管化、二尖瓣手术和左心室成形术。

第Ⅰ类适应证:由于较大室壁瘤造成的心衰适合手术切除而改善心功能。

第Ⅱ类适应证:Ⅱ(b):①心衰患者二尖瓣成形术可能使患者获益。②心室外部辅助装置。

冠状动脉旁路移植术(ABG)改善心衰病人症状的依据尚缺乏。心肌重塑(Cardiomyoplasty)、部分心室切除术(Batista术)等方法尚无临床合理应用指征。(六)心脏移植

终末期心衰若无其他治疗方法且预后很差时考虑。患者必须同意结束加强治疗和接受术前、术中和术后可能发生的各种不测。心脏移植是终末期心衰的有效治疗方法,若病例选择合适则能延长生存时间、改善运动耐力和生活质量,甚至恢复工作。

限制移植的因素主要是供体来源。最大的问题是排异,是影响术后第一年存活的主要原因。影响长期生存的因素是免疫抑制剂的应用,后者可能造成感染、高血压、肾功能衰竭、癌症和移植心脏冠心病。(七)心肌干细胞移植

心肌干细胞移植是当前研究的热点,以细胞为基础的心脏修复是受损心脏重塑的代表。近10年尝试的方法包括培养和移植胎儿心肌细胞、骨骼肌成纤维细胞、骨髓干细胞和骨髓间充质细胞、大鼠和人类干细胞和心肌祖细胞。虽然与临床应用存在距离,但是其发展令人关注。(八)心室辅助装置和人工心脏

目前主要用于心脏移植前的过渡期和重症急性心肌炎。心室辅助装置的临床经验日益增多,但是这一治疗不适合心衰长期维持治疗。(九)心衰患者的抗凝

明确需要抗凝的情况包括房颤、既往血栓栓塞史、心室内有活动血栓。对于有心肌梗死病史的患者,阿司匹林或口服抗凝作为二级预防。对于心衰加重反复住院的患者应该避免使用阿司匹林以防出血。口服抗凝药必须在密切监测下使用。(十)抗心律失常药物使用

慢性心功能衰竭患者一般不宜使用除β受体阻滞剂以外的其他抗心律失常药物。胺碘酮是唯一没有临床负性肌力作用的抗心律失常药物,但未能降低一级预防患者的死亡率。

2005美国ACC 121/AHA慢性心力衰竭治疗指南中的策略

心力衰竭是发达国家日益增长的严重公共问题,也是美国心脏疾病中唯一发病呈上升的诊断。心力衰竭是美国最多的出院诊断,心衰诊断和治疗的耗资多于任何一种其他诊断。心力衰竭最多见于老年人,因此随着人口老龄化的加速心衰发病也呈同步增加。由于心衰的临床重要性以及大量治疗相关证据,心衰是心血管疾病中最早制定系统评价和治疗指南的疾病。心衰治疗指南最早由ACC/AHA于1995年制定,主要侧重急性心衰治疗,其实急性心衰治疗至今缺乏足够的循证依据。2001年该指南更新,同年也出版了欧洲心脏学会(ESC)指南,值得指出的是这两份指南都将重点放在了评价和治疗慢性心衰而不是急性心衰上。2005年美欧两大指南均作更新。

CHF新的分类

ACC/AHA将临床心衰分为4个阶段。第一阶段:为高危心衰患者(即有高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等),即存在易患因素但尚无心脏结构改变。第二阶段:患者已经发生心脏结构病变(如左心室肥厚、左心室功能不全),但是尚无临床心衰症状和体征。第三阶段:患者曾经有或现在有心力衰竭。第四阶段:患者有终末期顽固心衰,适合心衰特殊治疗或临终关怀。

其中第一和第二阶段显然并不属于心衰,应该称为“心衰前期”,主要为了强调心衰的可预防性,这一阶段若能积极控制各项危险因素就可能预防或者至少延缓心衰的发生。这一分类并不取代纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方法,而是为了强调心衰逐渐加重的特点。NYHA心功能分级可以在短期内变化,患者可能因心功能Ⅳ级入院,经短期治疗好转后心功能Ⅱ级出院。而心功能阶段除极少数情况外不会逆转。

1 第一阶段治疗选择

这一阶段患者的疾病包括高血压、确诊的动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖、代谢综合征,或患者使用心脏毒性药物,或有心肌病家族史。推荐使用证实有效或一致认为有效的预防心衰药物。包括治疗高血压、鼓励戒烟、治疗脂代谢紊乱、鼓励规律运动、戒酒、戒毒和控制代谢综合征。

2 第二阶段治疗选择

这一阶段的患者包括有心肌梗死病史、有左心室重构包括左心室肥厚和射血分数下降,以及无症状瓣膜疾病患者。所有第一阶段治疗选择都有用。此外,有明确证据显示ACEI对这一阶段预防心衰有效。β受体阻滞剂虽然尚缺乏证据但是也被公认有效。

3 第三阶段治疗选择

需要考虑心衰患者使用的一线药物。由于非甾体类抗炎药物可能加重心衰因此筛查和撤除这些药物尤为重要。此外,除了氨氯地平和非洛地平以外的钙拮抗剂,除了胺碘酮以外的多数抗心律失常药物属于禁忌。钠盐过多可能抵消治疗效果,控制钠盐摄入是主要的生活方式调整。对于有心衰病史的患者药物治疗的支持包括利尿剂(用于容量负荷过多的患者)、ACEI和β受体阻滞剂。

强烈建议使用临床试验中明确有效的药物,使用剂量也应该与试验使用剂量相近。

其他可以选用的药物包括醛固酮拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、洋地黄等。此外,ICD和CRT也可能是合适的治疗选择。

4 第四阶段治疗选择

顽固性心衰终末期的多为老年、多器官受损患者,他们需要临终关怀。其他患者则可能需要更为先进和特殊的治疗包括心脏移植、手术心室重塑、高危二尖瓣手术或血管重建,或者永久性亦称目标性机械循环支持。(方全)参考文献

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第六章 心房颤动

定义与概述

心房颤动(Atrial fibrillation, AF,房颤)是临床最常见的心律失常之一,一般人群中发病率0.4%~1%,随年龄增加,AF发病率增加,80岁以上人群中发病率达8%,男、女发病率相当。AF人群死亡率是窦性心律人群的2倍,主要并发症为血栓栓塞事件(特别是中风)以及长期快速心室率引起的心衰。因此,科学合理地治疗AF是当前心血管领域的一个重要课题。

房颤是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是最严重的心房电活动紊乱。心室律(率)紊乱、心功能受损和心房血栓形成是AF患者的主要病理生理特点。诊治过程中需要注意的关键问题

1 明确患者AF类型为阵发性还是其他类型房颤?

阵发性房颤患者多数预后较好,导管消融术成功率较高,因此在治疗策略方面与持续性和永久性有所不同,诊断时必须明确。房颤类型包括以下五种:

1.初发房颤:无论患者有无症状、是否能自行终止,首次明确诊断的AF(既往无AF记录)。可能为阵发AF,也可能为持续AF。

2.阵发性房颤:发作2次或2次以上的AF为复发性AF,能够自行终止的复发性AF称为阵发AF。

3.持续性房颤:AF持续7天以上者,可自行转复或经药物(直流电)转复,称为持续AF。持续时间可能超过1年。

4.永久性房颤:药物(直流电)转复失败的持续AF称为永久AF。

以上分类方法仍存在争议,一名患者可能开始为阵发AF,后转为持续AF,随后又转为阵发AF,可能反复多次转换。同样,一名患者阵发AF可持续数年,甚至终生都不转为持续AF。

5.孤立AF:患者年龄<65岁,临床或心脏超声学检查没有任何心肺疾病的证据(包括高血压),预后较好。

2 是否存在明确病因?

绝大多数患者AF与年龄、高血压等因素相关,无明确的直接病因,治疗时主要针对AF本身。少数患者AF继发于甲亢、风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄)等,对于这类AF首先诊断病因,如甲亢患者在甲状腺功能充分控制后才可考虑是否进行药物转复或导管消融术等恢复窦律的治疗措施;部分二尖瓣狭窄患者球囊扩张术或二尖瓣置换术后,AF心律自动转复为窦律。

3 是否需要抗血栓治疗?

根据最新的指南,除孤立AF或存在禁忌证外,所有AF患者均推荐抗血栓治疗,基于患者发生中风或出血事件的风险应该个体化抗血栓治疗。具体抗血栓治疗方法见表6-2。

4 是否适合导管消融术?

绝大多数房颤患者,包括阵发房颤、持续房颤和慢性房颤患者,均可考虑导管消融术治疗。现阶段考虑到风险与收益平衡时,高龄(>80岁)、巨大左心房(直径>60 mm)和伴有严重左心功能不全(LVEF<30%)的患者施行导管消融治疗时要非常慎重,需要仔细权衡利弊。以下几种情况优先考虑:(1)发作频繁、症状严重的阵发性房颤患者。(2)伴有脑卒中高危风险(如既往脑卒中史)的持续性/慢性房颤患者。(3)发作不频繁,但有脑卒中高危因素的阵发性房颤患者,以及症状性持续性/慢性房颤患者,但是药物治疗效果欠佳、不能耐受药物毒副作用或不愿服用药物治疗的患者。

AF导管消融术的预后与并发症如何?

成熟的电生理室,阵发性AF一次手术成功率在70%左右,2次或2次以上成功率可达80%~90%;持续性AF成功率低于阵发性AF,总体成功率在60%~80%。AF导管消融术并发症发生率为3%~6%,包括心脏穿孔/压塞、肺静脉狭窄/闭塞、栓塞并发症、肺静脉毗邻结构损伤(如左心房-食管瘘等)、术后新出现的房速以及血管穿刺并发症,目前成熟的电生理室严重并发症发生率在1%以内,已经属于可以接受的水平。诊断

诊断依赖于心电图记录到颤动波(f波)、心室率绝对不规则。AF患者诊断时要进行全面的临床评价包括基础评价,必要时借助一些辅助检查。

AF的基础评价

1.病史和体格检查

询问患者是否存在AF相关症状;明确AF类型(初发AF、阵发性AF、持续性AF或永久性AF)。了解AF首次记录到的日期或首次出现症状的时间,AF发作频率、持续时间、终止方式,以及已使用药物的治疗反应。同时了解患者是否存在基础心脏疾病或其他可逆转因素,如甲亢等。

2.心电图(ECG)

ECG可以证实AF,了解有无左心室肥厚、是否合并预激、是否存在束支传导阻滞以及既往心肌梗死(Myocardial infarction, MI)史。

3.经体表超声心动图

可以明确双房大小、左心室大小和功能、右心室峰压(肺动脉高压)、左心房血栓(敏感性低),同时了解是否存在瓣膜性心脏病和心包疾病。

4.抽血检查甲状腺、肾脏和肝脏功能,特别是心室率难以控制的初发AF患者。

1 其他辅助检查

对于部分AF患者需要进一步明确运动耐量、药物治疗效果以及是否存在心房血栓等,需要完善其他一些辅助检查,包括:①6分钟步行距离;②运动试验;③Holter或事件记录仪;④经食管超声心动图(TEE);⑤电生理检查;⑥胸部X线等。

AF诊断注意事项:

1.当持续性或永久性AF患者R-R间期变得规则时考虑以下三种情况:高度房室传导阻滞、室性心动过速(Ventricular tachycardia, VT)以及房室交界区心动过速。

2.AF患者出现持续的、不规则宽QRS波心动过速,表明AF通过旁道传导(差传)或合并束支传导阻滞。

3.AF患者出现极快的心室率(>200 bpm)表明AF通过旁道传导或发生了VT。治疗方案选择

AF治疗目的在于纠正紊乱的节律,控制心室率和预防血栓栓塞事件。大多数AF患者应首先考虑纠正紊乱的节律,恢复窦性心律,达到人体的自然生理状态;对于不能恢复窦性心律者考虑控制心室率同时预防血栓栓塞事件的发生。纠正紊乱的节律方面,药物与导管消融术(RFCA)均为一线选择,一些特殊情况(如冠状动脉旁路移植术或瓣膜置换术)优先选用外科手术的方式,同时切除左心耳。AF治疗方案在不同类型AF中各不相同,图6-1~图6-4简要概括了不同类型房颤的处理策略流程。阵发性AF以及持续性AF转复后必须采取用药物维持窦性心律,不同情况所采取的治疗策略见图6-5。

1 控制心室率

AF患者心室率控制因年龄而异,通常以静息状态下60~80 bpm为宜,中等体力活动时90~115 bpm为宜。

1.药物控制心室率

主要使用延长房室结有效不应期的药物,包括β受体阻滞剂、胺碘酮、洋地黄类以及非二氢吡啶类钙拮抗剂,它们对左心室功能影响较小,但有可能引起心动过缓和心脏传导阻滞。当需要快速控制心室率时可静脉使用上述药物,更多的情况需要联合使用,具体药物用法、用量及主要毒副作用见表6-1。图6-1 初发AF治疗策略流程图6-2 复发的阵发性AF治疗策略流程图6-3 复发的持续性AF治疗策略流程图6-4 永久性AF治疗策略流程图6-5 维持窦性心律治疗策略流程

一个特例,当AF合并预激综合征(WPW综合征)时,禁止静脉使用减慢房室结传导的药物,如洋地黄类、腺苷、利多卡因以及非二氢吡啶类钙拮抗剂。若患者血流动力学不稳定,则尽早直流电转复;若血流动力学稳定可静脉使用Ⅰc类抗心律失常药物或胺碘酮。

2.房室结消融联合永久起搏器植入术控制心室率

当药物控制心室率效果欠佳或出现药物相关副作用时,推荐使用房室结消融或旁道消融的方法控制心室率。房室结消融联合永久起搏器植入术可有效地控制AF患者心室率,减轻症状。对于药物控制心室率效果欠佳或出现心动过速性心肌病患者效果较好。但是,该方案仍要求AF患者长期抗凝治疗,同时丧失房室同步性以及终生依赖起搏器等限制因素,决定了临床应用时需慎重。左心室功能正常或可逆性受损的AF患者从房室结消融联合永久起搏器植入术获益可能性较大,对于并非心动过速引起左心室功能受损者,可考虑双心室起搏治疗。

3.2006 年ACC/AHA/ESC指南关于控制心室率的建议重点强调的内容。(1)持续性或永久性AF,多数情况下推荐用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。地高辛口服控制静息时心室率是有效的,特别适合心力衰竭、左室功能异常或不能活动的患者。推荐地高辛与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合用于控制AF患者运动和静息状态的心室率。药物选择及其剂量应个体化,避免出现窦性心动过缓。(2)紧急情况下,如果没有预激,推荐静脉使用β受体阻滞剂(艾司洛尔、美托洛尔或普罗帕酮)或非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫□)减慢心室率。(3)心力衰竭患者在不合并旁道的情况下,可静脉使用西地兰或胺碘酮控制心室率。(4)合并旁道的AF患者不需电转复时,可选择静脉使用普鲁卡因胺或依布利特。

2 预防血栓栓塞事件

1.药物抗血小板或抗凝治疗

根据自身危险因素不同,决定AF抗凝治疗方法和强度不同,具体见表6-2。体表超声心动图示左心室收缩功能受损,经食道超声心动图示心房血栓、致密的自发性回声或左心耳血流速度减慢,以及主动脉根部复杂的粥样斑块预示发生血栓栓塞事件的危险性较大。

2.药物的治疗方法

研究表明,95%的左心房血栓来源于左心耳(LAA),因此手术切除LAA可有效地降低左心房血栓的形成,有可能降低血栓栓塞事件,但这一观点目前没有得到研究证实。也有使用经外周血管或心包封堵LAA的方法。

3.2006 年ACC/AHA/ESC指南关于抗凝和抗血小板治疗的建议重点强调以下几点:(1)除孤立AF或存在禁忌证外,所有AF患者均推荐抗血栓治疗。基于AF患者发生中风或出血事件的风险选择抗血栓药物,应该个体化。(2)维生素K拮抗剂开始应用期间,至少每周查一次国际标准化比率(INR),稳定后至少每月查一次。(3)低危患者或存在口服抗凝药禁忌证时,推荐阿司匹林81~325 mg/d。(4)植入心脏机械瓣膜患者,INR目标值要求>2.5。(5)房扑患者抗凝治疗同AF患者。(6)无论AF类型如何(阵发性、持续性或永久性),抗栓治疗原则一致。(7)体内没有植入人工心脏机械瓣膜的患者,外科手术前或有创诊疗操作前1周可停用抗栓治疗,且无需肝素替代。

3 AF的转复

转复是持续性AF患者恢复窦性心律的有效方法。患者出现AF引起的急性心力衰竭、低血压或心绞痛症状时,需尽快转复。转复过程可能引起血栓栓塞事件,特别是AF持续超过48小时,因此除非是紧急情况,一般需有效抗凝治疗后转复。抗凝方法为转复前华法林治疗3周以及转复后华法林治疗4周(INR值为2.0~3.0)。转复方法有药物转复和直流电转复两种,一般首选药物转复方法,但成功率低于直流电转复,且可能诱发尖端扭转型室性心动过速(TDP)或其他恶性心律失常。直流电转复需麻醉后施行。

1.药物转复方法

药物转复在AF发作持续7天内施行成功率较高,7天以上施行成功率下降,具体转复药物的选择及用法见表6-3~表6-5。窦房结和房室结功能正常,无束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或结构性心脏病的AF患者,院内使用普罗帕酮或氟卡尼安全有效时,可院外一次使用负荷剂量的普罗帕酮或氟卡尼终止复发的AF。转复前应使用短效β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂。

2.直流电转复方法

一般在充分麻醉后施行,以速效麻醉药物为宜,以便除颤后患者能很快清醒过来。除颤能量越高,成功率越高,一般单相除颤波推荐能量以≥200 J为宜。持续AF患者,特别是持续7天以上者,为提高除颤成功率可预先给予抗心律失常药物,有证据表明下列药物可提高AF除颤成功率:胺碘酮、氟卡尼、依布利特、普罗帕酮和索他洛尔。2006年ACC/AHA/ESC指南强调以下情况优先选用直流电转复:(1)AF患者出现快速心室率相关的心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭,药物治疗效果欠佳时,应尽快施行R波同步直流电转复。(2)合并预激的AF患者出现极快速心室率或血流动力学不稳定时,应立即施行直流电转复。(3)患者血流动力学稳定,但患者难以耐受快速AF引起的症状时应尽快直流电转复。为预防AF复发,电转复前可使用抗心律失常的药物。

4 维持窦性心率的药物治疗

已证实能有效地维持窦性心律的药物有6种,具体用法及毒副作用见表6-6,但必须强调两点,一是使用中注意其致心律失常的作用,二是抗心律失常药物治疗前纠正引起AF的可逆因素。

住院期间证明Ⅰc类抗心律失常药物(普罗帕酮和氟卡尼)能安全、有效地转复AF患者,在排除窦房结和房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征以及器质性心脏病后可院外自行使用Ⅰc类抗心律失常药物转复AF,但转复前30分钟须使用短效β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,以避免房扑时快速的房室传导引起的快速心室率。

不合并结构性心脏病的孤立性AF患者,窦性心律情况下可以门诊开始普罗帕酮或氟卡尼的治疗。药物不能有效预防症状性AF复发时,如左心房大小正常或轻度增大,可选择导管消融的方法。

5 导管消融术

由于抗心律失常药物治疗AF有效性较低以及潜在的毒副作用,AF的非药物治疗方法,特别是导管消融术治疗AF近几年发展迅速。

导管消融术为近几年迅速发展的有可能根治AF的一种方法。目前常用方法为三维标测系统指导下隔离双侧肺静脉前庭,根据具体情况隔离二尖瓣峡部、三尖瓣峡部或左心房顶部。国外汇总资料表明阵发性AF成功率可达90%,持续性AF成功率大约80%。除导管操作相关并发症外,主要并发症有心脏穿孔、肺静脉狭窄、左房房扑、血栓栓塞以及心房-食管瘘,在改用肺静脉前庭电隔离术后肺静脉狭窄发生率明显降低,其中心房-食管瘘为致命性并发症,发生率极低。

6 外科手术

外科手术治疗AF已经历了MazeⅠ、Ⅱ和Ⅲ共三个阶段,主要运用切与缝的技术隔离肺静脉,二尖瓣峡部划线隔离以及在右心房制造电的屏障。文献报道,Maze手术的方法15年随访成功率在95%左右,并发症包括死亡(单纯Maze手术时死亡率<1%)、需要永久起搏、需要再次手术的复发性出血、延迟的房性心律失常(特别是房扑)以及心房-食管瘘。尽管手术成功率高,但需要进行心肺旁路支持、手术复杂,除非同时行冠状动脉旁路移植术(CABG)或瓣膜置换术,单纯Maze手术很难在临床推广。

房颤导管消融术的一些相关问题

导管消融治疗房颤最早的依据为Cox教授提出的Maze手术,主要原理为在左、右心房制造解剖屏障阻止电传导。20世纪90年代后期Haissaguerre教授通过观察发现房颤起源于肺静脉的碎裂电位,隔离肺静脉可以预防房颤的发生,后来发展到以消融肺静脉内碎裂电位为主要策略的方法,但临床结果仍不满意。目前认识到房颤起源于肺静脉,房颤的持续依赖于左心房基质,治疗策略转变为在隔离肺静脉的同时,线性消融左心房基质,也就是目前临床广泛采用的肺静脉节段性电隔离和环肺静脉线性消融等多种术式。现阶段临床最为常用的方法为三维标测系统(以CARTO系统临床应用最为广泛)指导下的环肺静脉前庭的消融方式。

1 消融策略

房颤导管消融治疗的主要策略常用的有以下三种:肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术和左心房线性消融术。肺静脉电隔离术后肺静脉狭窄发生率较高,已不常用,目前主要采用肺静脉前庭电隔离术联合左心房线性消融的策略。

1.阵发性房颤

阵发性房颤消融策略主要包括左、右肺静脉前庭电隔离,联合三尖瓣峡部消融(见图6-6)。

2.持续性或永久性房颤

持续性或永久性房颤消融策略主要包括左、右肺静脉前庭电隔离,左心房顶部和左心房峡部线性消融,联合三尖瓣峡部消融(见图6-7)。图6-6 阵发性房颤消融示意图

2 并发症

房颤导管消融相关的并发症类型包括心脏穿孔/压塞、肺静脉狭窄/闭塞、栓塞并发症、肺静脉毗邻结构损伤(如左心房-食管瘘等)、术后新出现的房速以及血管穿刺并发症。随着经验的积累和相关器械的不断进步,严重并发症发生率已降至1%以内。

1.急性心脏穿孔/压塞(1)常见原因包括房间隔穿刺、左心房内操作导致左心耳穿孔以及放电过程中导致心脏穿孔。(2)临床症状包括突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或意识丧失;血压突然降低,原高血压者血压“正常化”;心率变化,初期心率减慢,随后可出现心率增快,严重者可表现为心脏骤停。图6-7 持续性和永久性房颤消融示意图备注:SVC上腔静脉;ⅣC下腔静脉;TV三尖瓣环;AS房间隔;RSPV右上肺静脉;RIPV右下肺静脉;LSPV左上肺静脉;LIPV左下肺静脉;MV二尖瓣环(3)特征性X线表现包括心影增大,搏动消失;心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带,距心影边缘1 cm左右。如具备上述临床表现和X线特征可初步作出急性心脏压塞的诊断。(4)诊断可疑,但又不能完全除外严重心动过缓-低血压综合征时,可静脉给予异丙肾上腺素或阿托品,如在应用上述药物后症状明显好转,则支持严重心动过缓-低血压综合征的诊断,否则倾向于急性心脏压塞的诊断。(5)一旦确诊急性心脏压塞,抢救应争分夺秒,未明确诊断前尽量避免试探性心包穿刺。抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。急性心脏压塞开胸手术指征:

①心包抽出积血超过350 mL后仍需继续抽出积血才能维持血流动力学稳定者。

②左心耳等心肌薄弱部位穿孔者。

③难以再引流出积血,但患者症状无明显改善或加重者。

2.肺静脉狭窄/闭塞(1)环肺静脉前庭消融术广泛开展后,严重的症状性肺静脉狭窄发生率在成熟电生理中心已降至1%以下。绝大多数发生在房颤消融术中,术后1周进展最快,术后3个月内进展较快,术后6个月基本稳定。(2)常见症状为呼吸困难,轻者仅在活动时出现呼吸困难,重者静息时也可出现呼吸困难,呈进行性加重;其次是咳嗽,通常呈持续性;其他症状有胸痛、血痰、低热以及反复肺部感染等。出现症状时间多在术后半年内。(3)肺通气-灌注扫描是常用检查之一,如发现部分肺野灌注缺损而通气正常提示肺静脉狭窄存在;确诊依靠MRI或CT肺静脉和左心房造影。(4)无症状性肺静脉狭窄可持续抗凝预防肺静脉血栓形成,无其他特殊治疗。有症状性肺静脉狭窄药物治疗无效,通常需要进行介入治疗。有症状性肺静脉狭窄介入治疗有非常好的即刻效果,但术后再狭窄发生率很高,达50%以上。

3.血栓栓塞并发症

血栓栓塞并发症为房颤导管消融中的一种严重并发症,绝大多数为脑卒中,多数文献报道发生率在1%以下。(1)术前经食管超声心动图(TEE)对于所有房颤导管消融患者是必需的检查,应该在术前24小时内进行。(2)房间隔穿刺和肺静脉造影应特别注意避免气体通过穿刺间隔鞘管进入左心房或使血液在鞘管内凝固。术中以肝素盐水冲洗鞘管;房间隔穿刺成功后,及时进行肝素抗凝治疗。(3)多数电生理中心通过监测血液凝固时间(ACT)来调整普通肝素剂量,ACT一般控制在250~300 s。TEE发现左心房存在自发性回声,强烈预示左心房内血栓形成可能性较大,此时应进行强化抗凝治疗(ACT>300 s)。

4.术后房速

术后房速发生率,不同电生理中心报道差别较大。一般发生于消融后数日到数周内,平均心动过速周长多在200~300 ms。对于肺静脉电位恢复的左心房房速患者,再次电隔离肺静脉。对于非肺静脉局灶性的房速应当采用心内电标测并消融非肺静脉局灶最早激动点。经心内电标测证实为大折返环机制的房速患者采用线性消融方法。

5.左心房-食管瘘

为房颤导管消融的最严重并发症,多于术后发现,表现为败血症等全身感染,一旦出现大多数致命。左心房后壁盐水灌注消融时建议功率<35W,两侧肺静脉环形消融线之间的连线应尽可能位于左心房顶部。

3 导管消融术适应证

从房颤导管消融术的操作技术方面,绝大多数房颤患者,包括阵发性房颤、持续性房颤和慢性房颤患者,均可考虑导管消融术治疗。但是考虑到风险与收益平衡时,在选择具体病例上,高龄(>80岁)、巨大左心房直径(>60 mm)和伴有严重左心功能不全(LVEF<30%)的患者施行导管消融治疗时要非常慎重,需要仔细权衡利弊。以下几种情况优先考虑:(1)发作频繁、症状严重的阵发性房颤患者。(2)伴有脑卒中高危风险(如既往脑卒中史)的持续性/慢性房颤患者。(3)发作不频繁,但有脑卒中高危因素的阵发性房颤患者,以及症状性持续性/慢性房颤患者,但是药物治疗效果欠佳、不能耐受药物毒副作用或不愿服用药物治疗的患者。

4 导管消融术在房颤治疗中的地位

1.转复房颤并维持窦性心律的重要性

近年来,AFFIRM等临床试验表明转复并维持窦性心律组与控制心室率组在改善生存率方面无优势,但并不等于房颤患者转复并维持窦性心律无益。进一步分析发现AFFIRM试验在选择病例、研究方法(仅仅是比较两种治疗策略,而不是窦性心律和房颤心律比较)等多方面存在缺陷,如频繁发作、症状明显的阵发性房颤患者均不在研究范围内,如何处理这部分患者仍是目前房颤治疗领域的难点,而强调转复并维持窦性心律对于他们非常重要。

另外,持续性和慢性房颤患者一般年龄较大,对抗凝药物的敏感性个体差异较大,积极抗凝情况下非常容易出现出血性并发症,反之则达不到相应的效果,发生栓塞性并发症,特别是脑卒中,严重影响患者生活质量,一旦转复并维持窦性心律则能避免上述问题。因此,转复并维持窦性心律在房颤治疗中至关重要。

2.房颤抗心律失常药物治疗现状

目前用于转复并维持窦性心律的药物主要是Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物,ⅠA类药物由于致命性毒副作用在临床已经停止使用。国外多项大型临床试验得出的结论是药物转复并维持窦性心律的有效率仅为45%~75%,而且Ⅰc类抗心律失常药物对于器质性心脏病患者是禁用的。Ⅲ类抗心律失常药物中最常用的为胺碘酮,除有心脏方面的副作用外,对甲状腺和肺脏均有毒副作用,而且一旦出现肺纤脏维化则为不可逆性,严重影响患者的生活质量。因此,对于发作频繁的阵发性房颤,长期口服抗心律失常药物不仅疗效欠佳,而且安全性令人堪忧。

3.其他房颤非药物治疗措施的评价(除导管消融术外)

主要包括器械治疗和外科手术治疗。(1)器械治疗:主要是房室结消融+起搏治疗,适用于心室率较快、药物治疗效果欠佳或无法耐受药物毒副作用的房颤患者。但是其弊端仍存在,一方面为预防血栓形成仍需要抗凝治疗;另一方面,长期心室起搏会影响心功能,进而影响患者的生活质量,因此目前没有充分证据支持将该方法作为房颤常规治疗。(2)外科手术:为目前效果较好的房颤非药物治疗措施之一,但其适应证较窄,主要用于合并需要手术治疗的其他器质性心脏病患者。

因此,以上两种非药物治疗措施均有明显弊端,难以在临床广泛应用。

4.导管消融术的效益/风险分析

目前大多数临床医生对房颤导管消融治疗的效果优于抗心律失常药和其他非药物治疗手段持肯定态度。意大利米兰Pappone实验室至今累计完成了1万例以上房颤导管消融,总治愈率为88%,其中阵发性房颤治愈率已达95%以上,持续性和慢性房颤治愈率约为80%。因此,房颤导管消融治疗的效果毋庸置疑,是目前比较成熟的根治房颤的方法。世界三大电生理中心(意大利米兰Pappone实验室、法国Haissaguerre实验室和美国Natale实验室)汇总分析,房颤导管消融术目前的严重并发症(症状性肺静脉狭窄/闭塞、心脏压塞和脑卒中等)发生率<2%,死亡病例<1‰,已经属于可以接受的水平。

房颤的治疗为目前临床上较为棘手的问题,导管消融术的问世为房颤治疗带来了无限光明,特别是随着技术的进步、器械的完善以及经验的积累,在不远的将来很有可能成为房颤的一线治疗,使更多房颤患者得到根治。(程中伟 方全)参考文献

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第七章 高血压病

定义与概述

高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征,可导致心脏、血管的功能和结构改变。高血压作为心脑血管病的重要危险因素是引起死亡的主要原因,估测全球有10亿高血压病患者,有62%的脑血管病和49%的冠心病都和血压升高相关。随着我国人民膳食结构和行为方式的改变以及人口老龄化的加剧,高血压的发病率也在逐渐上升,心脑血管病已经成为我国人口死亡的首位原因,2002年的统计学数据显示我国18岁以上的居民高血压患病率为18.8%,全国患病人数有1.6亿多,而控制率仅6.1%,估计我国每年因高血压引起的直接或间接医疗费用达3000亿元人民币。全球关于心血管病的医疗费用约一半发生在亚太地区,最新的15个亚太地区国家的可靠统计数据显示男性的高血压发病率为5%~47%,女性为7%~38%,与高血压相关的缺血性心脏病发病率在男性为4%~28%,在女性为8%~39%,相应的比例在出血性脑卒中分别为18%~66%和15%~49%,在缺血性脑卒中分别为8%~44%和12%~45%。因此,积极改善高血压的预防和治疗现状已经成为目前我国及全世界的一个重大公共卫生问题。诊治过程中需要注意的关键问题

1 患者是原发性高血压还是继发性高血压?

高血压中5%~10%为继发性高血压,特别是在中重度高血压及难治性高血压中继发性高血压占较大比例,当患者存在下列情况时需要进行额外的检查来明确高血压的原因:(1)患者的年龄、病史、体格检查、血压的严重程度者及实验室常规检查提示可能存在继发的原因。(2)血压对药物治疗的反应不佳。(3)因为尚不明确的原因最初控制良好的血压突然升高。(4)突然发病,或者阵发加重的高血压。需要作相关的筛查来鉴别(表7-1)。

2 影响高血压预后的因素有哪些?

影响高血压预后的因素有许多,具体见表7-2。

·缺乏体力活动

TC:总胆固醇;LDC-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;LVMI:左室质量指数;IMT:内膜中层厚度;BMI:体重指数;WC:腰围。

※为中国肥胖工作组标准诊断

1 高血压的诊断标准

在患者未用药的情况下,采用正确的方法应用经过校正的血压计测量两次以上的收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg者被定义为高血压,收缩压≥140 mmHg和舒张压<90 mmHg单列为单纯性收缩期高血压。具体见表7-3。50岁以前舒张压是比收缩压更危险的心脑血管病的危险因子,50岁以后则相反。我国高血压指南将血压分为正常、正常高值及高血压。而美国预防、检测、评价与治疗高血压全国联合委员会(JNC-7)将120~139/80~89 mmHg定义为高血压前期,数据显示此血压水平的人群10年内心血管发病危险较<110/75 mmHg者增加1倍以上,且成为高血压患者的可能性大大增加(120~129/80~84 mmHg者高血压发病率为45%,130~139/85~89 mmHg者发病率为64%),血压在130~139/85~89 mmHg的人群患心脑血管病的相对危险比120/80 mmHg以下人群高2倍。高血压前期不是一种疾病而是为了检出易患高血压的高危人群,从而警示患者或医生采取改善生活方式等措施来预防或延缓疾病的发展,但是也有可能引起这一人群的紧张心理。目前这一概念尚未在学术上达成统一的认识。

2 高血压的危险分层

在评价高血压患者的时候不仅要考虑患者的血压水平,还要判断患者是否存在其他心脑血管疾病的危险因素、靶器官的损害、糖尿病以及并存的临床情况。并根据其危险度将患者分为低危组、中危组、高危组及很高危组4组(表7-4)。治疗方案选择

1 降血压治疗的目标

降压治疗的最终目的是通过降低血压、干预患者所具有的可逆性危险因素,并适当处理病人存在的各种临床情况,以最大限度降低心脑血管病和肾脏疾病的发病率和病死率。血压从115/75 mm Hg起,每增加20/10 mm Hg,心血管病的危险性增加1倍,大规模的临床实验证实即使是低危的高血压患者也能从降低血压中获益,并且没有性别差异。目前的循证医学证据提示所有普通高血压患者的血压都应该严格控制在140/90 mmHg以下,糖尿病及肾病患者的血压应该控制在130/80 mmHg以下,老年人的收缩压至少在150 mmHg以下,如果患者能耐受,还可以进一步降低血压。但是当合并冠心病时,舒张压应不低于70 mmHg左右;单纯性老年收缩期高血压的舒张压尽量维持在60~70 mmHg以上;在有缺血性脑卒中病史的患者,应尽量使其血压适中而平稳地下降,在降血压的同时应注意维持足够的脑灌注。

PROGRESS试验证实基线血压低于140/90 mmHg的脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)后的患者,4年内心脏事件的自然发生率高达17%,在降血压治疗后,此风险降低24%。

HOPE试验在冠心病高危但血压正常的患者中也观察到了类似的结果。

ABCD正常血压试验显示在血压小于140/90 mmHg的2型糖尿病患者进行积极的降压治疗,也能降低脑卒中及糖尿病肾病的发病率。因此,针对高危的高血压患者,应根据患者的具体情况,采取个体化的降血压治疗目标,尽可能将血压维持在一个可以耐受的、较低的水平,以最大限度地降低患者的心血管风险。

2 降血压治疗的益处与策略

大量的随机对照临床试验已经证实抗高血压治疗可以获得以下益处:①使脑卒中的发病率平均下降约35%~40%。②心肌梗死的发病率下降约20%~25%。③心衰的发病率下降大于50%。但是HDFP及HOT等多个关于抗高血压治疗的临床试验也验证了虽然接受了强化的降压治疗,初始时心血管危险较高的患者仍然比初始时心血管危险中等的患者有较高的患心血管病的风险,提示对于高危或极高危的患者,单纯的降压治疗很难逆转大部分的心血管危险因素。

何时开始抗高血压的治疗取决于如下两方面的因素:①合并危险因素的情况;②收缩压和舒张压的水平。因为高血压患者常伴有多种危险因素,治疗应主要着眼于总体危险度而不仅是血压水平,也就是危险分层是决定是否及何时需要对患者进行干涉的主要因素。对于高危或极高危的患者,需要立刻开始药物治疗并同时处理其危险因素或合并的临床情况。

VALUE试验提示控制血压达到推荐的目标应在相对短的时间内实现(数周而非数月),至少对于高危高血压患者应如此,也就是说对于高危高血压患者及早积极控制血压是至关重要的。中危和低危患者可以先密切监测其血压及其他危险因素并接受非药物治疗数周至数月,如果收缩压仍≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg,中危的患者需要开始药物治疗,低危的患者也可以考虑开始药物治疗。

3 高血压的非药物治疗

降压治疗的核心是血压控制达标,只有血压控制达标才能更大程度获得治疗益处。而非药物治疗是最安全、有效又经济的方法,是降压治疗的基石,是高血压治疗不可或缺的组成部分,不重视非药物治疗则很可能会导致血压控制不满意。

任何血压水平的高血压患者都应该采取健康的生活方式,生活方式的改变是高血压治疗中必需的和重要的一部分。改善生活方式可以降低血压,预防或延缓高血压的发生或发展,降低心血管病的风险,还可以增强降压药物的疗效。富含水果、蔬菜、低盐、低胆固醇及低饱和脂肪酸的饮食对降低血压是有益的,严格控制饮食可以使收缩压下降约8~14 mmHg,另外还提倡饮食中要有充足的钙和钾,每天饮食中的钠应低于2.4 g,低钠高钾高钙的饮食又可以使收缩压下降约2~8 mmHg。

同时提倡戒烟,不提倡饮酒,男性每日饮酒量以酒精计不超过30 mL,女性及体重较低者减半。通过控制饮酒量可以降低收缩压约2~4 mmHg。

只要可能,每位患者都应该积极有规律地参与有氧运动,例如保证每天至少30分钟的慢跑等,适度的运动可以使收缩压下降约4~9 mmHg。

人群中平均体重下降10 kg可以使收缩压下降约5~20 mmHg,因此要尽量控制患者的体重指数在24以内。

不管是发展中国家还是发达国家,高血压都是可被干预的、重要的引起早发心脑血管病发病和死亡的危险因素。研究显示大部分血压为正常高值的个体,随着年龄的增长会进展为高血压。55岁血压正常的成人,未来发生高血压的危险为90%。目前关于此类患者接受药物治疗能够获益的循证医学证据主要局限在脑卒后、糖尿病或冠心病高危的患者中;处于这一血压范围的中低危患者无需药物治疗,但是必须严格改善不良生活方式以减少高血压发病的风险。

4 高血压的药物治疗

1.高血压药物的获益

原发性高血压是遗传与环境等多种因素共同作用引起的一种复杂的综合征,大量临床试验证实长期有效的降压治疗能使心脑血管事件的发生率减少30%~50%,降压治疗的益处主要来自血压降低本身,不同的降压药物只要能够有效降低血压都能明显减少心血管事件风险。综合治疗、整体治疗、降压达标,尽快达到目标血压是治疗的关键。应该从小剂量开始使用降血压药物,逐步调整,稳定降压。研究显示大多数(约60%~70%)的高血压患者需要联合两种或两种以上的药物才能达到对血压长期的满意的控制。

2.临床常用降压药物与选择

目前常用的降压药物有五大类:利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及钙拮抗剂。降压药的选择主要取决于药物的降压效果和不良反应。对每个具体病人而言,能有效控制血压,并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。为了在24小时内能将血压平稳控制在目标范围内,有效地防止靶器官的损害,建议首选长效药物,同时也能提高患者的依从性。当前的循证医学证据显示五大类降压药之间在降压幅度上不存在显著差异,所以应依据患者情况选用药物。降压治疗的效益首先来自降压本身,不同药物可能对合适的患者效益更大,大量的临床试验显示当高血压患者合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病、肾病、冠心病高危及脑卒中等临床疾病时,特殊的治疗能改善合并的临床疾病(有强适应证时药物的选择见表7-5)。因此临床选择治疗方案时应该根据不同患者的具体情况决定。当患者存在危险因素、靶器官损害或并存临床情况时建议选择不增加危险因素、可以逆转靶器官损害或能改善相关临床疾病的药物。

因为现有的临床试验入选的患者主要是白人,亚洲人、黑人等很少,种族对于降压药物的影响目前还没有定论,亚洲人对于降压药物的反应是否有选择性尚不清楚。

VALUE试验中共入选441名亚洲人患者,其中中国有10个中心333名患者,VALUE Asia的初步结果显示,与全球结果相比,亚洲人群从以ARB类药物为基础的治疗方案中获益更多,亚洲患者降压疗效较优于非亚洲人群。

JIKEI Heart研究是亚洲最大规模的心血管临床研究之一,共入选了3081例亚洲患者,同时入组了住院患者和门诊患者,非常接近临床实际,患者分别给予ARB药物缬沙坦或非ARB药物治疗,JIKEI Heart试验中患者的血压控制较好,基线时为139/81 mmHg,终点时为131/77 mmHg,两治疗组血压控制水平仅相差1/1 mmHg,但ARB组心血管复合终点发病的相对危险性降低39%(P<0.001),JIKEI Heart研究首次证实了在亚洲人群中ARB治疗也可以获得降压以外的益处,即降低脑卒中(40%),心绞痛住院率(65%),心力衰竭住院率(46%)。从VALUE Asia到JIKEI Heart试验都提示了ARB类药物的治疗可以使亚洲人群获得更多益处。脑卒中是高血压的重要并发症之一,在亚洲高血压患者中的发病率要远高于欧洲国家患者。因此,预防和治疗脑卒中对包括中国在内的亚洲国家尤为重要。

PROGRESS研究入选1520例中国患者,随机应用ACEI类药物(或加利尿剂)与安慰剂比较,随访6年发现治疗组在血压下降的同时,脑卒中发生的危险性显著降低,减少了总死亡率,提示降压治疗对中国患者的益处更多。

2006年英国临床规范研究所建议按照年龄及种族首选药物:年轻患者(<55岁)或非黑人患者首选ACEI或ARB类药物,老年患者(>55岁)或黑人患者建议首选钙拮抗剂或利尿剂。

MRC、STOP-2、COOPE、DUTCH TIA、LIFE等试验及荟萃分析提示,阿替洛尔没有很好的临床益处及一级预防作用,与其他降血压药物相比,可能增加脑卒中的风险。MRC试验发现随着年龄的增长,阿替洛尔对老年人降低心血管事件的发生率与安慰剂相似。另外,ALPINE、LIFE等试验提示阿替洛尔有增加新发糖尿病的风险,特别是和噻嗪类利尿剂合用时更明显。

2006年NICE将β受体阻滞剂作为降血压治疗的三线或四线用药,尤其是不建议用于有糖尿病倾向的患者,建议可以用于年轻患者,特别是心率快、交感兴奋性增高的高血压患者,合并冠心病、心肌梗死后或心力衰竭的高血压患者,对ACEI和ARB不耐受或有禁忌证时。在初始治疗选择了β受体阻滞剂,需要合用其他药物时建议选择钙拮抗剂,为降低新发糖尿病的风险不推荐合用利尿剂。NICE的新推荐在全球范围内引起了很大反响,主要针对其否定β受体阻滞剂作为一线降血压治疗药物的地位。2006年国际高血压联盟在土耳其达成的共识指出,在无并发症的高血压患者,不首选β受体阻滞剂;但对交感神经兴奋性高或存在β受体阻滞剂强适应证的患者,β受体阻滞剂仍然是有效的降血压药物;阿替洛尔不适宜作为一线的降压药物,可以选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。但是现有的关于β受体阻滞剂治疗高血压的临床试验及荟萃分析大多局限在60岁以上的老年人,关于在年轻患者中应用的证据较少,对于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位还需要更多的循证医学证据进一步验证。

3.临床联合用药治疗方案的选择

大部分的高血压患者都需要联合用药以到达目标血压,是否需要多药联合治疗主要取决于基线的血压水平。目前常用的五大类降压药中任何一类药物,起始剂量单一用药只能降低收缩压约10 mmHg。大部分1级高血压的患者只需要单药治疗就可以满意地控制血压,2级及2级以上高血压患者常需联合应用降压药以使血压达标。患者的基线血压水平和是否合并心血管危险因素、靶器官的损害程度决定了患者是以低剂量的单一药物开始治疗还是需要低剂量的两种药物的联合治疗。如果采用了低剂量的单药治疗仍不能有效控制血压,可以增加该药的剂量至足量(可能出现单药高剂量所致剂量相关性不良反应)或换用另外一种低剂量的单药治疗或两种低剂量药物的联合治疗。其优点在于能够发现病人对哪种药物反应最佳,但降低了治疗的依从性。

ALLHAT试验中30%的高血压患者能通过单药治疗达标,VAL-UE研究表明单药治疗有效者只有近1/3。HOT试验中只有25%~

40%的患者单纯依靠一种药物能维持目标血压。对单药治疗不能满意控制血压,或血压水平较高的中、重度高血压,应予联合用药。另外,收缩压常比舒张压更难控制,如果初始治疗选择的是两种低剂量药物的联合治疗却没有到达目标血压,可以增加剂量或者变为三种药物的低剂量联合治疗。

美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)提出2级以上高血压多数需2种以上降压药联合应用,血压比目标血压高出20/10 mmHg以上时,初始治疗即应该选择联合治疗。

WHO/ISH指出约30%的患者需要三种或更多的药物治疗。联合用药可使有效率增至75%~90%,其降压作用有“协同作用”,并增加患者的依从性。选择联合用药时最好采用降血压机制不同的药物联用,副作用能相互抵消或少于两药单用,还应注意是否有利于改善靶器官的损害、心血管病的危险因素、肾脏疾病或糖尿病,有无对某种疾病的禁忌。常用的降压药物联合方案见图7-1。图7-1 各类降压药物可能的联用方式:粗线条表示的是最合理的联合方式;细线条表示的是方框内为在对照干预研究中证实有益的降压药物种类

不同的降压药物和联合治疗方案对长期血压控制存在差异,关于新型药物及其组合与传统药物及其组合孰优孰劣目前尚无定论。

VALUE研究将患者分为氨氯地平加氢氯噻嗪组与缬沙坦加氢氯噻嗪组,结果显示缬沙坦组能更好地降低高危高血压患者新发糖尿病的发生率,并有减少心衰发病率的趋势,而氨氯地平组在治疗的最初6个月内血压降得更低,心肌梗死的发病率明显低于缬沙坦组,但两组的致死性心肌梗死的发生率及脑卒中的发生率无差异。

ASCOT作为欧洲最大的高血压研究(19257人),是第一个比较新型降压药物联合方案(ACEI类药物与钙拮抗剂)与传统降压药物方案(β受体阻滞剂与利尿剂)的前瞻性、随机、大型活性药物对照的高血压临床研究,两组间血压下降的差异仅2.7/1.9 mmHg,但新型药物组与传统药物组在心血管死亡率和全因死亡率方面都出现明显统计学差别。部分专家认为对于高危病人血压2.7/1.9 mmHg的差异足够解释ASCOT研究终点事件的差异,治疗组间的血压差异与卒中、冠心病、主要心血管事件、心血管死亡及总死亡率风险的差异直接相关。部分研究者认为,两组之间血压和其他心血管危险因素的差异只能解释约50%的终点事件的差异,降压以外的作用可能对终点事件起到一定作用,微小的血压差异带来的益处可能与不同药物对中心大动脉压降低幅度的差别有关,或者可能与不同药物的治疗方案对清晨血压和24小时血压变异的差别有关。降压药物的获益还体现了药物良好的降压以外的抗动脉硬化作用。

总之,处理高血压时首先应当全面评价患者的血压状态及存在的危险因素,时刻都应该清楚充分的血压达标是降血压治疗的基本目标,是降低心脑血管事件的关键。保护靶器官也是非常重要的,但只有在充分降压达标的基础上才能实现,而要实现上述目的,需要合理地选择药物及最优化的联合治疗方案。不同的降压药物有降压以外的作用,有不同的器官保护作用,对周围动脉压及中心动脉压的影响可能不同,对于高危的高血压患者更应该选择最合理的药物以降低危险因素和保护靶器官。虽然循证医学为我们提供了坚实的证据,但是最能保证患者最大利益的治疗还应该是个体化的治疗方案。

5 特殊人群高血压的处理(一)老年人高血压的治疗

随着社会人口老龄化的进程,老年人高血压的治疗逐渐成为人们关注的焦点。新的流行病学证据进一步验证了血压升高和心脑血管病之间存在线性关联,强调了收缩压是比舒张压更重要的决定性的心脑血管病的危险因子。收缩压随年龄增长而持续升高,而舒张压在70岁以后缓慢下降,因此,老年人常见单纯收缩期高血压。随着收缩压的升高,冠心病的死亡率也随之增加,与其他类型的高血压相比,单纯收缩期高血压发生卒中的危险性最高。

SHEP、Syst-Eur和Syst-China等试验结果提示,降低收缩压能减少心血管事件的发生率,80岁以下的老年人应用药物治疗高血压(包括单纯收缩期高血压)的益处已经是非常明确的,对于这一年龄范围内的患者非常重要的认知缺损也能随着血压的下降而得到改善,循证医学证据提示常用的降压药物对于老年人都有益。老年人多合并危险因素、靶器官损害、心脑血管病及其他慢性疾病,选择药物时需要综合考虑患者的整体情况。老年人收缩压的治疗目标<150/90 mmHg,如能耐受,还可以进一步降低。但当老年高血压患者的舒张压<70 mmHg时应谨慎,因为当舒张压<60 mmHg时,冠状动脉的血液供应量明显降低,易发生心肌缺血,从而诱发心绞痛,甚至发生急性心肌梗死。对老年高血压患者的降压过程尽量要平稳,对收缩压很高的患者,需要分步降低血压,要求药物具有更大的安全性和耐受性,钙拮抗剂(CCB)中的长效二氢吡啶类和噻嗪类利尿剂是治疗老年人单纯性收缩期高血压的首选降压药。

老年人血压的变异比较大,在决定是否给予药物治疗之前需要多次严格测量血压,考虑到老年人体位性低血压的发生率比较高,还需要分别测量患者的立位和坐位血压以评价其血压随体位的变化情况。对于有明显的体位性晕厥或体位性症状的老年患者,还需要把立位血压作为开始和评估治疗反应的标准。

80岁以上的老老年高血压患者的自然病程还不明确,目前大多数临床试验入选80岁以上的患者都非常少,因此对该年龄段患者的降血压治疗缺乏循证医学证据的指导。80岁以上的老老年人初诊为高血压,在决定是否需要治疗前需要全面衡量患者可能的并存疾病与降压治疗之间的利弊。一项关于1670例80岁以上的老老年人的降压治疗的荟萃分析提示降压治疗可以降低该人群的致死性和非致死性脑卒中及心脏事件的发生率,但不影响全因死亡率。荷兰一项835例大于85岁患者的队列研究中,随访5~7年并对其健康状态进行校正后,结果显示老老年患者的血压与病死率呈负相关。如何才能给80岁以上的老老年人提供最好的降压治疗决策还需要进一步的临床试验来验证。针对老老年患者降血压治疗的随机、双盲临床研究正在进行之中。(二)高血压前期的治疗

高血压是多种复杂病因引起的心血管综合征。在出现可以观察到的明显的血压升高之前,就已经启动了这一综合征,而且任何人为设定的高血压标准都是武断的,患者的预后和心脏与血管的功能和结构上的异常密切相关。当前的药物治疗重点都放在已经造成器官受累的晚期阶段。处于高血压前期患者的心血管风险也同样是增加的,目前的观点是给予这些患者非药物治疗,药物治疗是否也能使该人群获益及获益程度尚无定论。

TROPHY研究将处于高血压前期的772例患者随机分成两组,一组给予生活方式的改变等非药物治疗及安慰剂,另一组在非药物治疗的基础上给予ARB类药物治疗,随诊2年后两组都给予安慰剂继续治疗2年。在研究的第一个2年结束时,安慰剂组40.4%的患者发展成了高血压,ARB组仅13.6%的患者发展成了高血压。4年后试验结束时,安慰剂组有63%的患者进展为高血压,原ARB组的比例为53.2%。提示通过阻断肾素-血管紧张素系统可以改变高血压发展的自然病程。目前还没有研究提示治疗高血压前期能降低心血管事件的发生率,还需要更多的临床试验来证实高血压前期的药物治疗能否真正改善患者的临床预后。(三)妊娠合并高血压的治疗

高血压是妊娠期间最常见的合并症,妊娠合并高血压占妊娠女性的12%~22%,在西方国家占孕妇直接死亡原因的18%。常见的类型有:当没有蛋白尿等先兆子痫的其他表现时称为妊娠高血压。妊娠20周后新发的高血压合并蛋白尿(大于300 mg/24小时或两次尿标本中蛋白含量++)时称为先兆子痫,可能合并其他靶器官受累的证据,如24小时尿蛋白≥5 g,少尿,视力模糊,肺水肿或紫绀,上腹痛,肝功能受损,血小板减少,胎儿宫内发育迟缓等。先兆子痫出现惊厥时即为子痫。妊娠前或妊娠20周内诊断的高血压或产后6周高血压仍然存在时,称之为慢性高血压。对于高血压妊娠妇女的评估包括心电图、尿常规、尿培养、血肌酐和尿素氮、血糖、血电解质以及24小时尿蛋白和肌酐清除率,还要评价胎龄及胎儿的健康状态。

对于血压在140~160/90~100 mmHg,体检、心电图以及超声心动图检查正常而且无蛋白尿的低危患者,在除外了合并严重的疾病之后,如果胎儿尚不足4周,可以在门诊或收住院进行保守治疗,密切监测胎儿发育情况及患者的血压和实验室检查,可每两周随访一次。如果血压持续大于140~160/95~100 mmHg或者出现靶器官损害时,考虑使用抗高血压药物。如果出现先兆子痫或胎儿发育异常,应该考虑住院观察或进行分娩。

高危患者指收缩压>170 mmHg或舒张压>110 mmHg的患者,常合并脏器功能受损、不良生育史、糖尿病、肾脏损害或胶原病。高危患者均应该入院进行治疗。先兆子痫是可逆性疾病,分娩是最有效的降压治疗方法。当存在下列情况时视为中止妊娠的指征:血压恶性升高,胎儿状态不佳,胎肺已经成熟,出现严重的妊高征。重度高血压时为预防孕妇出现血管并发症可给予治疗。什么血压水平开始进行治疗并无定论,建议舒张压≥105~110 mmHg或收缩压≥170 mmHg时进行治疗,要避免血压下降太快,也要避免将血压降至正常,治疗的目标不是使血压降至正常,而是舒张压小于105 mmHg。

常用于紧急降压的药物如下:①拉贝洛尔:静脉注射有效而且安全,初始剂量20 mg,然后每20分钟20~80 mg,最大累积剂量220 mg。用药后1~2分钟起效,作用可持续6~16小时。常见副作用为低血压。②硝苯地平:5~10 mg口服,5~10分钟后起效,60分钟后必要时再给药,作用持续时间为4~8小时。③肼苯哒嗪:初始剂量5 mg,静脉推注1~2分钟;如果20分钟内血压未能达标,可以再给予5~10 mg。最大单次剂量不超过20 mg。如果总量达30 mg后血压控制仍不理想,应该使用其他药物。用药后10~30分钟开始出现血压降低,持续2~4小时。

常用于慢性血压控制的药物如下:①甲基多巴因为对孕妇和胎儿都最安全仍是一线药物,剂量为每日750 mg~4 g分3~4次服用。②β受体阻滞剂也广泛用于妊娠高血压,所有β受体阻滞剂均无致畸性,α、β受体阻滞剂拉贝洛尔有扩血管的作用。剂量为100 mg 1天2次至2400 mg/d;美托洛尔和品多洛尔仅在妊娠晚期使用时无任何不良作用,不建议用于妊娠早期;阿替洛尔可能与新生儿低体重有关。③肼苯哒嗪在妊娠早中三月用于治疗慢性高血压无任何毒副作用,但不作为一线药物。④利尿剂因为会使血容量减少从而诱发先兆子痫,不宜大剂量使用。

因可引起胎儿畸形及肾脏发育不良,ACEI及ARB类药物禁用。(四)高血压合并糖尿病患者的治疗

20岁以上人群中高血压和空腹血糖受损的发生率为14.4%,是引起失明、终末期肾病和非外伤性截肢的主要原因。高血压合并糖尿病的患者正在逐渐增加,糖尿病患者中血压高的患者的比例非常高,而高血压患者在5年内发展为糖尿病的可能是非高血压患者的2.5倍。高血压和糖尿病都是脑卒中、心血管病及肾病很强的危险因素。

UKPDS研究发现收缩压每下降10 mmHg,与糖尿病相关的死亡率下降15%,心肌梗死发生率下降11%,视网膜和肾脏的微血管并发症下降13%。UKPDS, HOT, SHEP, Syst-EUR, HOPE, LIFE, ALL-

HAT等试验都提示充分的血压控制能改善心脑血管病特别是脑卒中的预后。

30~300 mg/d的微量蛋白尿是糖尿病及其高危人群患心血管病的危险因素,收缩压是比舒张压更强的糖尿病肾病进展与预后的相关因素。因此合并糖尿病的高血压患者更应该严格控制血压,要求血压<130/80 mmHg,如果伴有蛋白尿>1 g/d,血压的目标值应该<125/75 mmHg。理论上,糖尿病患者的血压应当控制在患者能耐受的尽可能低的血压水平。

在降压药物的选择方面,大量临床试验已经证实ACEI、ARB类药物能延缓肾病的进展,减少蛋白尿,二者都可以用于糖尿病合并高血压的患者。指南建议对于1型糖尿病患者,首选ACEI;对于2型糖尿病合并蛋白尿患者首选ARB治疗;对于没有明显蛋白尿的患者,ACEI或ARB均可以作为治疗的选择。

ALLHAT及VALUE等研究提示传统药物(β受体阻滞剂、利尿剂),特别是两者合用时新发糖尿病的比例最高,钙拮抗剂其次,ACEI及ARB类药物治疗者新发糖尿病的风险最低,因此目前不推荐β受体阻滞剂作为糖尿病和其高危人群的一线用药。(五)高血压危象的治疗

高血压危象在男性的发病率稍高于女性,并随着年龄的增加而增加(在30~39岁人群的发病率为3.3%,在70~79岁人群为6.2%),包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症指血压的突然严重升高(>180/120 mmHg),并伴随心血管、肾脏及中枢神经系统等靶器官损害的表现,包括高血压脑病、主动脉夹层、急性左心衰伴肺水肿、不稳定心绞痛、子痫、急性肾衰及症状性微血管病性溶血性贫血,这些急症都需要紧急处理。高血压亚急症则是血压升高明显,但不伴随靶器官受累的表现。

高血压亚急症患者的血压需要在24~48小时内逐渐降低,应用口服药即可,过于快速降低血压会导致死亡率增加。而对于高血压急症的患者,需要静脉输注降压药物以尽快但有控制地降低血压来阻止靶器官的进一步损害。血压不能快速降至正常范围,以免血压过度下降导致心、脑、肾等重要脏器的血供减少,而引起缺血和梗死。所有高血压急症的患者都应该在监护室密切监测血压及生命体征,如果血压不稳或难以控制,则有必要进行动脉血压监测。快速起效的静脉内用药必须在监护室内应用,以避免出现因快速失控的血压降低引起致死性的并发症。

推荐血压目标为舒张压下降10%~15%或维持在110 mmHg左右;对于主动脉夹层的患者,要静脉用药在5~10分钟内达到此目标,其他患者可在1小时内达到治疗目标。对于急性主动脉夹层、AMI或急性左心衰竭的患者,可以尽快将血压控制到正常范围。一旦达到目标血压,可以逐渐停用静脉药物替换为口服药。主要依据患者受累的靶器官来选择药物,具体见表7-6。(徐瑞邁 严晓伟)参考文献

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第八章 肺动脉血栓栓塞症

定义与概述

肺动脉血栓栓塞症(肺栓塞,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PET)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型,占其中的绝大多数,通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。肺动脉发生栓塞后,若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死(PI)。引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。PET与DVT共属于静脉血栓栓塞症(VTE)。

肺动脉血栓栓塞症(PE)和深静脉血栓(DVT)是国内外重要的常见病、多发病,诊断困难,误诊率、病死率高。未经治疗的肺栓塞病死率约30%。但如能及时正确治疗,病死率可降低至2%~8%。据尸检结果显示,在过去的30年中肺栓塞的发生率没有改变,约占住院病人的12%~15%。随着医学进展,患恶性肿瘤、心脏病以及呼吸系统疾病等病人寿命的不断延长,肺栓塞可能将成为越来越普遍的临床问题。诊治过程中需要注意的关键问题

1 哪些是肺栓塞的高发人群?

长时间的静卧(包括老年、重病、手术后及分娩后)是引起深静脉血栓形成的重要原因之一。妊娠妇女发生静脉血栓栓塞症的危险性比同龄妇女高5倍,尤其在妊娠的头2个月和围产期。长时间垂腿静坐的人(如乘车、乘飞机)易形成深静脉血栓,又称为经济舱综合征(Economy class syndrome, ECS),发生概率(95%)在0.7%~3.98%。恶性肿瘤患者、结缔组织病、肾病综合征、风湿性心脏瓣膜病,心力衰竭均是导致血栓栓塞事件发生率较高的原因,接受心脏介入检查和外科手术如骨科手术的患者即使早期应用肝素、强化抗血小板治疗,仍有可能发生DVT-PET。

2 如何筛查肺栓塞?

初诊患者若表现出与呼吸有关的胸痛、呼吸困难和咯血需要怀疑肺栓塞,但有如此典型症状的患者并不多见,仔细询问患者是否存在前述高危因素对诊断是有帮助的;若患者合并紫绀和持续而严重的低氧血症,或首发症状表现为猝死、晕厥、休克时,肺栓塞始终是一项需要排除的重要的诊断,鉴别上牢记一些心肺急症如心肌梗死、肺炎、左心衰竭、哮喘、心包炎、胸腔内肿瘤、肋骨骨折、气胸等。急诊必须进行胸片、心电图、血气、D-二聚体、脑钠肽(BNP)、心脏超声等检查。支持肺栓塞的表现有:气管移位;心电图可见右心室负荷过重,包括QRS电轴右移或右偏,SQT型;难以纠正的低氧血ⅠⅢⅢ症;BNP升高;心脏超声直接看到血栓、右室扩张、右室活动减弱(部分心尖)、室间隔异常活动、肺动脉扩张以及无吸气性下腔静脉塌陷减弱等征象时均提示肺栓塞。D-Dimer阴性则肺栓塞可能性小。CTPA、MRI或肺动脉造影有助于进一步明确肺栓塞。

3 血栓栓子可能有哪些来源?

肺栓塞的血栓栓子可以来源于下腔静脉、上腔静脉或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%~90%)。因此对于肺栓塞的患者,若存在下肢浮肿、双侧下肢周径差异,应考虑深静脉血栓形成,有必要行下肢深静脉超声检查。颈内静脉、锁骨下静脉插管,安装起搏器、右心手术和静脉内化疗增加上腔静脉径路血栓形成风险。源于三尖瓣或右房室腔内的赘生物脱落也引起反复肺栓塞和肺炎甚至多发肺脓肿。

需要注意的是发生在右心系统的心脏黏液瘤、源于下腔静脉系统的血管内皮肉瘤等也可能是肺栓塞的来源。

4 哪些病人需要溶栓?

没有禁忌证的患者,肺栓塞发生14天内均可以进行溶栓治疗。虽然溶栓治疗不是所有急性肺栓塞的标准治疗手段,但对于急性大面积肺栓塞溶栓治疗比单用肝素治疗能更快地使血栓块溶解,提高生存率。如果没有绝对禁忌证,大块肺栓塞或血压正常、组织灌注正常而有右心功能不全证据(次大块肺栓塞)的患者,可以进行溶栓治疗。

5 抗凝治疗中需要关注哪些问题?

抗凝是肺栓塞治疗的基础,可直接用于肺栓塞患者或用于溶栓治疗后,防止肺栓塞的发展和再发。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子量肝素和华法林。治疗时程因人而异:对于存在明确诱因且复发率低的患者,3~6个月即可。对第一次发作无预知危险因素的患者,应进行至少抗凝6个月。对于恶性肿瘤或复发性静脉血栓栓塞症(VTE)患者应进行长期抗凝治疗(大于2年),并发肺动脉高压或肺心病患者需终身抗凝。诊断

1 肺栓塞的分类

肺栓塞的分类有多种方法,常用的为急性和慢性之分。急性肺栓塞是指血栓在一定时间内使肺血管床急剧堵塞;慢性肺栓塞是指经较长时间血栓机化而逐渐堵塞肺血管床。

肺栓塞也可以根据栓塞面积大小分类。大块肺栓塞的患者可能以猝死、心源性休克、晕厥起病,栓塞至少累及一半的肺血管床,栓子多为双侧性,临床主要症状是呼吸困难,一过性晕厥、低血压常见,这些患者常常没有胸痛,病情凶险,如没有得到及时准确的抢救,死亡率高。中到大块的肺栓塞患者存在右室血流动力学不稳定,肌钙蛋白或脑钠肽(pro-BNP/BNP)升高,血压正常,通常有1/3的或更多面积的肺血管床阻塞;即使给予适当的抗凝治疗,仍存在再次PE的危险,因此,对这类患者应考虑溶栓治疗或手术取栓。小至中度肺栓塞血流动力学稳定,右心功能正常,肌钙蛋白或脑钠肽正常,如给予充分的抗凝治疗则预后良好。

需要注意的是肺栓塞的临床表现与栓子大小、栓塞范围有关,但不一定成正比,往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系。

一些特殊情况下的肺栓塞:①逆行栓塞 起病突然,缺血性卒中伴PE,患者大多出现肺动脉压升高,心脏彩超提示卵圆孔开放,存在隐伏的下肢静脉血栓。②非血栓性栓塞 脂肪栓塞多见于创伤伴骨折,还有空气栓子、肿瘤瘤栓、羊水栓子、细菌栓塞等。

2 临床表现

肺栓塞缺乏特异性临床表现,典型的“呼吸困难、胸痛和咯血三联征”者仅占肺栓塞的28%。大块肺栓塞可以以猝死、晕厥、休克起病,微小栓塞则无任何临床表现,因此易于误诊,但临床症状和体征是疑诊的最初阶段,90%以上的患者是根据临床症状和体征被疑诊并做出正确诊断的。

呼吸困难是肺栓塞最常见的症状,多突然发生,或在原有的呼吸困难基础上突然加重,活动后明显,严重程度不等。胸痛提示周围肺动脉栓塞,致使胸膜受到刺激,故胸痛与呼吸有关,深吸气时加重。较大栓子也可引起胸骨后剧烈的挤压痛,向肩部和胸部放射,酷似心绞痛发作。咯血提示肺梗死,多在梗死后24小时内发生,咯血量不多,鲜红色,数日后可变成暗红色。若患者以晕厥休克、低血压、猝死为首发表现,提示病情严重。其他症状如咳嗽,多为干咳,或有少量白痰,少数患者有喘息发作。也有的患者伴发腹痛,可能与膈肌刺激或肠缺血有关。少数患者有惊恐。

3 体格检查

查体患者可有低热、紫绀。发热可持续1周左右,合并感染可发生高热,也可有窦性心动过速,心率>90次/分,呼吸频率增快至>20次/分。一侧大面积肺栓塞可出现气管移向患侧,膈肌上移;病变部位叩诊浊音,肺野闻及哮鸣音或干湿性音,部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜摩擦音。

可出现各种快速心律失常,如房性期前收缩,房性心动过速,心房扑动,心房颤动和室性心律失常(包括心室颤动)。

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