作者：杜玉开 龚洁 吴风波
出版社：人民卫生出版社
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武汉医疗卫生机构健康管理工作指南试读：
前言
为贯彻落实习近平总书记在全国卫生与健康大会的重要精神，认真理解及掌握“健康中国2030”规划纲要内容，充分发挥健康管理服务全面发展和建设小康社会中的作用，更好地推动“健康中国建设”，健康管理工作在我国逐渐被提上重要议事日程。健康管理一方面能够提高人民群众健康素质、节约医疗资源；另一方面，对于控制当前医疗成本，满足多样化和高质量健康服务需求，建设健康武汉具有巨大潜力。目前武汉市面向辖区居民已开展了具有防治结合特色的健康管理服务，但尚缺乏健康管理服务的统一标准和操作规范，相关医疗卫生机构的健康管理服务提供还存在较大差异，服务水平参差不齐，难以形成共识和合力，在一定程度上限制了管理服务的健康发展。为加强武汉市健康管理工作，为国内学者和广大健康管理工作者提供借鉴和指导，推进全生命周期的健康管理，适应健康管理工作新常态，制订《武汉医疗卫生机构健康管理工作指南》（以下简称《指南》）势在必行。此《指南》对卫生资源的低投入高产出，规范管理程序，节省医疗卫生保健资源，促进人民群众健康，建设健康武汉乃至建设健康中国具有十分重要的意义。
健康管理产生于我国20世纪中末期，经过努力、实践和传播，健康管理理论、服务理念及方法逐渐被人们所接受。随着人们对健康管理的深入认识，其社会需求不断增加，致使健康管理机构数量增长及发展速度越来越快，尤其是很多的医药大学、院校相继成立健康管理学院和设置健康服务与管理专业，由此表现出编写健康管理工作指南的迫切性和重要性。健康管理在对政府、社会和家庭中都承担着重要的角色，对医疗、预防、保健服务需求的缓解及改善起到积极的促进和保障作用。尤其是对全国地区城镇医疗卫生体制改革起到极其重要的作用。《指南》的基本内容包括：健康管理工作的基本条件、对象、职能（医疗卫生机构总的职能、健康管理科的职能、体检中心的职能、护理部的职能及公共卫生和保健科的职能），健康管理服务的流程，健康管理技术、方法和规范，健康管理服务的基本要求，健康管理指标及健康管理工作指标，以及健康管理监测技术、方法与评价等。本《指南》注重科学性、系统性和可操作性，融管理和健康管理的基本理论、基本技能和基本方法与健康管理服务需要为一体，将理论性、科学性和方法学与各级医疗卫生保健服务有机结合，是一部较为系统完善的健康管理工作指南，适合于高等医药院校健康服务与管理专业，健康管理工作者，医疗卫生保健专业人员和卫生行政管理人员使用。
本《指南》在编写过程中，各位编委根据我国健康管理发展状况，参考了大量的相关文献资料、教材和专著，综合考虑理论与实践以及各类机构及专业人员的需求和建议，为本《指南》的完成做出了富有成效的工作和贡献；本《指南》在统稿和整理过程中，得到很多人员的支持，付出了辛勤的劳动，在此一并表示衷心的感谢。由于编写时间紧、任务重，加之没有成型的或类似的模式可循，故难免存在一些问题和不足，敬请读者和使用者给予谅解！同时，本《指南》还需要在实践过程中进行实证、修改和完善，由此也需要读者和使用者多提宝贵意见和建议。《指南》的编写得到武汉市卫生计生委的资助、组织、指导和支持，在此致以诚挚的感谢!主编2017年12月第一章 绪论
2016年8月19日在全国卫生与健康大会上习近平同志指出：健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求，要把人民健康放在优先发展的战略地位。大会上正式提出了“健康中国2030”战略。《武汉医疗卫生机构健康管理工作指南》（以下简称《指南》），是基于健康中国战略及卫生与健康大会精神，在健康管理理论的指导下，借鉴和移植国外健康管理的成功经验及适宜技术，通过分析中国健康管理的发展现状、服务模式及其需求，结合武汉及国内相关省市健康管理服务的实践经验和发展特点、趋势及优势总结而成，旨在针对各级医疗卫生机构开展的不同特色的健康管理服务进行规范指导。第一节 健康管理的概述一、 基本概念
1 健康
1948年，世界卫生组织（WHO）提出：健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会上的完好状态。1977年，WHO将健康概念确定为“不仅是没有疾病和虚弱，而且在身体、心理和社会适应上的完好状态”。1989年，WHO将健康定义为“健康应包括身体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康和谐”。中国国家中长期计划把健康定义为十六个字，即“无病无弱，身心健全，社会适应，环境和谐”。
2 健康管理
指运用管理学理论和原理，通过计划、组织、协调和控制等基本职能，分配及使用有限的卫生资源，有效维护人类健康及预防干预疾病的基本过程。健康管理是理论与实践相结合的综合性学科，主要以临床医学、预防医学和保健医学的理论、方法和技能为基础，开展一系列有计划、协调、控制和指导的健康行为、生活方式、个体生活质量，以及有利于健康的各种系统或干预活动。健康管理是重点研究健康管理的理论，开展行为生活方式、风险识别、评价标准、干预策略及服务模式的一门综合性学科。
健康管理的形成与发展，是受现代医学模式转变的影响。为了适应人类健康及其生存质量的需要，现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新的医学模式（生理-心理-社会）以及中医“治未病”的新理念得以形成。医疗卫生保健的研究领域、服务内容与服务模式，从理论到实践都发生了深刻的变化。人类健康管理正在面临着许多前所未有的挑战。
3 健康管理师
指从事个体和群体健康的检测、分析、评估以及健康咨询、指导和对危险因素进行干预等工作的专业人员。现已被国家劳动和社会保障部列为知识技能型职业，并被纳入卫生行业特有国家职业，由国家卫生和计划生育委员会（国家卫计委）职业技能鉴定指导中心负责职业技能鉴定和管理。其职责是：提供健康信息、开展并促进健康教育。健康管理师的服务对象包括个人及群体，其主要任务包括：采集和管理健康信息、评估健康和疾病的风险、开展健康咨询与指导、制订健康促进计划、实施健康维护和健康教育、研发健康管理适宜技术、评估健康管理技术应用的成效。二、 健康管理发展的基础
健康管理的形成与发展，是受现代医学模式转变的作用及影响。人类为了适应健康及其生存质量的需要，目前对危害人类生命的疾病、尤其是慢性病的发生发展与防治干预的探讨和认识已经发生了深刻的变化。由此，为健康管理的形成和发展奠定了基础。
1 人类对健康认知层次的深入与提高
人们在保护健康和与疾病作斗争的经历中对生命价值、健康观念的认识正在产生深刻的变化，特别是由单纯的生物层次已深入到心理与社会层次，对人的属性由生物自然人深入到社会的复杂人，因此许多疾病发生和变化的本质也由生物本质发展到社会本质。为了达到健康的完美状况，人们对医学与健康的思维从全方位、多层次，生物、心理、社会的多维性促进了现代医学模式的转变，也奠定了健康管理发展的基础。
2 疾病谱和死亡谱的渐进改变
在20世纪初，威胁人类健康的主要疾病是急、慢性传染病，感染性疾病以及寄生虫病和营养不良等。这些疾病的发生发展，即使在西方发达国家的早期，其在人群中的流行和蔓延以及对人类健康的影响和生命的威慑也是触目惊心，是导致人类死亡的首要因素。随着社会的进步和经济的发展，人们的生活状况有了很大的改善，生活水平明显的提高。当人类步入20世纪末，即新旧世纪交替的时候，影响人类健康的疾病结构和死亡结构发生了根本性的变化。20世纪后半叶，慢性非传染性疾病的发病率不断上升，占前三位的分别是心血管病、恶性肿瘤和脑血管疾病，严重影响着人群健康。值得重视的是，在这些疾病的发病因素中并不是传统的生物学因素起主要作用，而是以不健康的生活方式、心理紧张、环境污染、交通事故，以及因为社会激烈竞争、婚姻家庭变故等社会环境因素为主导产生的慢病。这类疾病的特点为起病隐匿、病程长、范围广、治愈缓慢，且单靠药物不能解决问题，健康管理已成为预防干预这类疾病的重要策略和手段。
3 社会人口结构的变化
人口结构，又称人口构成，是指将人口以不同的标准划分而得到的一种结果，能反映一定地区、一定时点人口总体内部各种不同质的规定性的数量比例关系。从生物角度而言，人具有出生、成长、衰老、死亡的自然发展过程。与此同时，人口发展的过程又受到多种因素的影响和制约。近几十年来，随着人口的生育率及其增长率的持续下降，中国人口年龄结构也发生了很大变化，人口老龄化趋势日益凸显，特征不断加强。按照联合国的标准，一个地区60岁及以上老年人达到总人口的10%，或者65岁及以上老年人占总人口的7%，即视为进入人口老龄化社会。中国第六次人口普查数据表明，2010年中国总人口为13.40亿人（不含港澳台）。其中，0～14岁16.6%、60岁及以上13.26%、65岁及以上8.87%，相比于2000年第五次人口普查，0～14岁下降6.29个百分点、60岁及以上上升2.93个百分点和65岁及以上上升1.91%。而2011年底，0～14岁、65岁及以上占总人口数的比例分别为16.5%、9.1%。至2012年底，0～14岁、65岁及以上占总人口数的比例分别为16.5%、9.4%。
社会人口结构的改变，在直接影响社会劳动能力的同时，还影响着老年人口的身体素质。随着年龄的增长，机体各器官功能将逐时衰退，再加上内分泌失调导致免疫力下降。因此，老年期的退行性疾病相继增加，主要包括心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病。而这类疾病流行广、病程长、合并症、并发症多的特点使得对于这类疾病的干预、治疗十分困难。这不仅加重了社会、家庭的疾病负担及经济压力，更重要的是影响了患者的生命或生存质量。人口老龄化是人类社会进步的标志和世界人口发展的必然趋势，实现健康老龄化是目前中国人工作的目标，健康管理是实现这一目标非常重要的途径。据此，形成和发展健康管理及其服务是人口结构变化的必然，健康管理也是人类维护健康的需要。三、 健康管理的理论基础
1 预防医学干预理论
预防医学是关系到一个国家或地区人群健康的公共事业。具体内容包括对重点疾病尤其是传染病的监测、防控和医治，对食品、药品、公共环境卫生的监督管理，以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。同时还包括研究人群健康和疾病发生、发展、转归的本质与规律，探讨内外环境以及社会的影响因素，优化和改善人类生存环境，增进人类健康等。因此，健康与疾病的动态平衡关系、疾病的发生发展过程及预防医学的干预理论是健康管理的科学基础。究其实质，预防医学通过政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命，是促进人身心健康的一类学科和艺术。随着现代医学模式的转变，预防医学的属性日趋社会化，其适用范围正在不断拓展，理论和研究方法变得更加成熟。现已形成从公益性、政策性和社会生物学等出发的基本观念，可有效预防和干预各种疾病尤其是慢性疾病的发生、发展、康复与转归，而这些观念就是健康管理过程中指导实施与实践的基本理论。
2 DOHaD理论
即健康与疾病的发育起源（Developmental Origins of Health and Disease）。近些年通过对大量流行病学的研究，提出了关于人类疾病起源的新的医学理论。该理论认为：除了遗传和环境因素，如果生命在发育过程的早期（胎儿和婴幼儿时期）经历了不利因素，如营养或环境不良等，将会增加其成年后罹患各种慢性病（肥胖、糖尿病、心血管疾病等）的几率，且这种影响会持续很长时间甚至好几代人。生命早期的环境暴露及生长模式与终生健康存在密切的关系。同时，孕母的健康状况以及胚胎生活的宫内环境及营养状况均会影响胎儿的生长发育。如宫内营养状况差、胎儿生长受限和婴幼儿期发育迟缓、母体孕期处于应激环境、孕期糖皮质激素暴露，以及孕期饮食营养不均衡、孕妇体型异常（消瘦或超重、肥胖）、代谢和内分泌状态异常、生长早期快速追赶生长等早期不良环境因素都会增加影响健康的风险。胚胎期发育不良导致的低出生体重会增加成年期心血管系统疾病、2型糖尿病的发病风险。这一理论的产生和提出，已成为开展人的全生命周期保健的重要基础理论，也是开展健康管理及健康管理服务中预防干预各种慢性疾病的重要路径。
3 健康相关行为改变干预理论
健康行为对个体身心健康的维护和促进、生活质量的提高及其人类健康寿命的延长具有非常重要的作用及意义。而健康行为改变理论可以有效地解释和预测个体健康行为的发生和改变因素，因此该类理论对健康管理工作具有指导意义。人类的健康相关行为与其他行为一样，是一种复杂的活动倾向，受遗传、心理、自然和社会环境等多种因素的影响。因此，健康相关行为的改变也是一个极其复杂而艰难的过程。随着全球性和区域性健康促进战略的全面制定，健康心理学领域对疾病的关注点从治疗和干预转向对疾病的预防，健康行为以及健康行为改变理论越来越受到心理学、公共卫生学、预防医学和社会学及管理学等多学科的重视。
现代健康行为改变干预理论认为，行为干预实践涉及医学、社会学、行为科学、管理学等多学科，个体采取某种行为不是单一的、孤立的状态，而是受到自身的认知、社会经济状况、周围环境、同伴等多种因素的影响。影响健康相关行为的因素包括三个方面：①倾向因素（predisposing factor）通常先于行为，指产生某种行为的动机、愿望，或是诱发某种行为的因素，包括知识、态度、信念和价值观。②促成因素（enabling factor）指促使某种行为动机或愿望得以实现的条件，即实现某行为所必需的技术和资源。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技能。行政的重视与支持、法律政策等也可归结为促成因素。③强化因素（reinforcing factor）指激励行为维持、发展或减弱的因素。它存在于行为发生之后，是对行为积极的或消极的反馈，主要来自社会支持、同伴的影响和领导、亲属以及保健人员的劝告，也包括人们对行为后果的感受。健康行为改变理论作为健康管理的基本理论，主要通过计划与决策、协调指导、控制相关不良行为，实现在尽量减少医疗干预的前提下达到预防疾病、促进健康的目的。
4 系统与决策理论
从方法论角度看，健康管理的科学化需要系统分析方法。应用系统的分析方法研究健康管理问题，以此揭示健康与疾病、局部与整体、内部环境与外部环境之间的内在联系，从而掌握预防干预各种疾病尤其是慢性疾病的本质及其基本规律。系统理论强调人生命的整体性，如系统中诸要素与系统之间、系统与环境之间的相互依存、相互影响的关系，由此构成了健康管理的整体性、系统性、多维性特点等全方位思维模式。在这个系统框架中，可以把健康和疾病理解为从原子、分子、细胞、组织系统到个体，以及由个体、家庭、社区、社会构成的概念化相联系的自然系统；而疾病的表现形式不再是简单的线性因果关系模型，而是互为因果、协同制约的立体化网络模型。
系统理论认为人的生命过程，即生长发育，既是一个连续性过程，但又分为不同的发展阶段，每一个阶段都是在前一阶段的基础上进行的，并且不可避免地受到前面各个阶段的影响，如果某一阶段的生理、心理、社会等需求失衡，不良影响将会在后续阶段反映出来，所造成的不良后果往往难以弥补。因此，对人健康的关注应遵循系统论的基本原则，始终注重机体的整体与系统的关联性与平衡性，如发现有失调现象，及时作出干预决策。
决策是现代管理实践中的一项重要功能，是人们针对需要解决的特定问题，运用科学的理论和方法，系统地分清主、客观条件，提出各种可行方案，并从中选择出最佳方案的过程。在健康管理实践过程中，决策理论和方法具有非常重要的作用。如当针对某一或某类疾病的发生进行风险识别评估后，视具体情况就需要决策，即利用系统科学、管理科学、行为科学、社会学、未来学和卫生经济学等学科进行健康管理综合性判断。又如健康管理针对某一或某类疾病及健康问题开展预防干预时，就需要实施方案、实证方案、选择方案、评估方案等过程及环节，而这个过程和环节又需要决策理论为基础，决策的方法和技能为指导，进行决策中的原则为保障，由此才能选择最优的预防干预方案，保证方案正常顺利地运行与控制，以实现预防干预疾病和维护健康的效果。
综上所述，健康管理的基本理论一方面基于公共卫生与预防医学、健康行为改变理论等，另一方面基于卫生管理的基本理论、方法和技能。尽管人们已经关注到影响人类健康的因素为生物和非生物因素，尤其是心理行为及生活方式，是导致各种慢性疾病的主要因素。但如何使有限的资源合理地分配到医疗、预防和保健服务之中，且能有效地实现预防疾病的目的，提高人类健康的期望寿命，就需要运用管理的基本理论、方法和技能来实现管理健康的基本过程。四、 健康管理与实践
1 健康管理与人类健康促进
健康管理是在维护健康、诊疗疾病的基础上不断完善不同的卫生服务程序，对个体或群体的健康状况进行全面监测、跟踪与指导，并建立对健康危险因素的预警系统，制定干预措施及策略，在健康管理理论的指导下，开展维护健康、促进健康等系统服务，且帮助人群形成有利于健康的行为生活方式，降低风险程度，增强抗病能力的过程。因此，健康管理符合国民健康可持续发展的目标。“健康中国2030”战略的正式提出，是以提高人民群众健康为核心，坚持预防为主、防治结合的方向，以干预危害中国居民健康的主要问题和健康危险因素为重点，在政府的主导下，通过健康管理，动员全社会参与，努力实现人人享有基本医疗卫生保健的美好局面，维护和促进人群身心健康。
由于健康管理的基本理论研究才刚刚起步，其如何指导理论与实践结合的模式一直在探索当中。开展健康管理，首先要从中国国情出发，从实践中探索预防干预疾病的运行机制与发展规律，坚持辩证唯物主义的认识观，根据国民的健康状况和疾病的发生和流行状况及趋势，认真分析新世纪新时期中出现的新情况、新问题。其次要准确地抓住问题的实质，揭示健康及其疾病的发展与变化规律，为指导健康管理工作，促进人类健康、改善预防干预措施等提供科学理论依据。
2 健康管理与疾病的预防干预
通过人类长期与疾病作斗争的经验表明，从健康到疾病要经历一个发生、发展的过程。也就是说，从低危险状态到高危险状态直至发生疾病。在这个发展的历程中，往往表现为急性传染性疾病的发展过程可以很短，慢性病可以很长，其变化也无明显的界线。如采取患病前控制，进行有针对性的预防干预，就有可能有效地阻断、延缓甚至转变疾病的发生和发展进程，从而实现成功地预防干预疾病的目的。利用公共卫生和预防医学干预的基本理论及技能，采用适宜的技术和方法，加强对健康危险因素的干预，以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量。根据控制论的前馈理论，实行面向未来的控制，不等到患病才治疗，而是把防治疾病的关口前移，即着力于不生病、少生病或生小病。通过健康管理消除或降低健康风险因素，对疾病早发现、早诊断、早治疗，对中晚康复期进行综合干预，控制或减少合并症、并发症、后遗症和残疾。健康管理的重点是一级预防，在影响健康的危险因素出现之前就开始识别和决策，避免疾病的发生。美国健康管理经过四十年的实践表明：在1965～1975年实施健康管理的十年间，美国冠心病发病率下降40%，脑血管疾病患病率下降50%。
3 健康管理中的疾病预警及决策
通过风险评估方法，对目前影响人类健康的心脑血管疾病、癌症、糖尿病、呼吸系统疾病、肝炎等一系列慢性疾病的风险进行预警、评价与管理，从而减轻单纯由医疗手段诊治疾病带来的经济负担，遏制或延缓非传染性慢性疾病及其各种风险因子的流行与蔓延，实现对疾病的预警。据WHO报道，人类1/3的疾病通过预防保健是可以避免的，1/3的疾病通过早期的发现是可以得到有效控制的，1/3的疾病通过医患的有效沟通能够提高治疗效果。这一切就是健康管理的核心内容，都可能通过科学有效的健康管理来实现。
疾病的预警与决策是实现健康管理的基本手段及方法，而有效的预警与决策又是建立在健康风险评估的基础上。风险评估是对人类暴露在环境危害之中所产生的潜在不良健康效应的特性描述，是以科学的步骤来解析一件事物可能造成风险的形式、范围及特征的过程。健康风险评估是以循证医学为基础，对暴露于危害性因子而造成危害的估计与描述。因此，在健康管理中应用健康评估并不断完善和发展，这也正是实现对疾病预警与决策的良好环境和条件。第二节 健康管理工作指南产生的背景一、 疾病谱的变化与现代医学模式的转变
近年来，人们的生活方式、医疗环境及居住环境较改革开放前发生了较大的变化。影响人类健康的疾病谱也随之发生了改变，由以传染性疾病为主转变为以非传染性慢性疾病为主。高血压患病率由1959年的5.1%（≥15岁）上升至2015年的25.2%（≥18岁）。糖尿病患病率则由1980年的不足1%上升至2013年的10.4%（≥18岁）。国家卫生服务调查结果显示，中国人群脑血管病自报患病率由1993年的4.0‰上升至2008年的9.7‰，冠心病自报患病率也由2003年的4.6‰上升至2008年的7.7‰。估计中国目前有高血压患者2.7亿，糖尿病患者至少1亿，脑卒中患者至少700万，心肌梗死患者250万，心力衰竭患者450万。据国家癌症中心《2015年中国癌症统计》显示，2015年中国估计新发恶性肿瘤病例429.2万例，严重威胁人群健康。然而，这些疾病的发生发展都与社会环境和人群的行为生活方式密切相关。
医学的发展与社会作用及影响存在密切的关联性，人类维护健康和与疾病作斗争已经不再是个人的活动，而成为一种社会性运动和措施。由此，人们对健康认识层次正在不断深化。随着人们对保护健康和与疾病作斗争的经验积累和总结，人们对生命价值、健康观念的认识发生了根本性的转变，特别是由单纯的生物层次已深入到心理与社会层次，对人的属性由生物自然人深入到社会经济人，因此许多疾病发生和变化的本质也从生物本质发展到社会本质。人们对医学与健康的思维也开始全方位、多层次的拓展，生物、心理、社会医学模式正是伴随疾病谱的改变而产生。由此，现代医学模式的转变为本次《指南》的编写提供了理论依据和方法学基础。二、 国家相关文件精神的颁布
为积极应对健康问题和挑战，《“健康中国2020”战略研究报告》分别于2008年启动，2012年正式发布。该报告首次提出突破医疗卫生局限进行健康管理的建议。2012年12月，国务院印发《服务业发展“十二五”规划》提出大力发展健康服务业，其中就包括健康管理。2013年9月国务院印发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出了比新医改更为宏伟的发展目标，已经不是停留在建立基本医疗卫生制度上，而是建立一个覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系。近年，随着《“健康中国2030”规划纲要》的颁布和推进，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》、《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》等相继出台，为健康管理进一步发展指明了方向，为确定《指南》的基本内容奠定了基础。
1《“健康中国2030”规划纲要》
推进健康中国建设是从国家发展战略层面，对当前和未来一个时期国民健康面临的重大问题和结构性矛盾提出的统筹方案，是实现“健康中国”的战略选择和行动纲领，是实现全面建成小康社会奋斗目标的基本要求和重要任务。
健康中国是中国卫生改革和发展的行动纲领，是中国医疗卫生改革发展的总目标，对深化医改发展具有引领方向、更新理念、明确目标、统筹推进的作用。建设健康中国，强调以人为本、以人民健康为中心，把健康中国建设纳入经济社会发展总体规划，与经济社会发展相适应、相协调。推进健康中国建设是对深化医改提出的新要求。《“健康中国2030”规划纲要》战略目标包括主要健康危险因素得到有效控制，全民健康素养大幅提高。武汉作为中部崛起发展的重要城市之一，良好的社会环境条件为卫生事业的发展和医疗卫生体制改革奠定了很好的基础，并率先在健康管理及健康管理服务方面进行了探讨和实践。因此，制定《指南》主要是为了促进健康服务能力提升，进一步完善健康保障体系，实现《“健康中国2030”规划纲要》战略。
2《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》
随着新一轮医改的推进，当前中国覆盖城乡居民的基本医疗保障体系已经建立，但医疗资源分配差异，使用效率低下等问题依然十分突出，特别是医疗资源供需方面存在激烈的矛盾冲突。“十三五”时期是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期。全面深化医药卫生体制改革目的在于全面贯彻落实中国卫生与健康大会精神，以建立符合国情的基本医疗卫生制度为重点，在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项制度建设上取得新突破。制定《指南》，目的在于健全完善人才培养使用和激励评价机制，推进公共卫生服务体系建设，实施全生命周期健康管理服务等。
3《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《规划》目标在于到2020年慢性疾病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30～70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。《规划》强调早期发现和干预：癌症早诊早治，心血管疾病、慢性呼吸系统疾病筛查干预，高血压、糖尿病高危人群健康干预，重点人群口腔疾病综合干预。同时重点强调健康管理，包括居民健康档案、健康教育、慢性疾病（高血压、糖尿病等）患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理，要求建立健康管理长效工作机制。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性疾病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。而《指南》是贯彻推进、落实与实现上述目标的措施和策略。
4《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》
国家卫生计生委等九部委发文《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出将逐步建立医养结合政策体系，建成一批兼具医疗卫生和养老服务资质和能力的医疗卫生机构或养老机构（统称医养结合机构），为老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询等健康管理服务，到2020年65岁以上老年人健康管理率达到70%以上。开展健康管理和健康管理服务是实现医养结合的重要途径和手段，实施《指南》是达到医养结合目标的基本保障。三、 医疗卫生保健服务的需要
中国健康管理产生于20世纪末，经过在医疗卫生保健服务中的实践与发展，健康管理过程、服务理念及方法逐渐被人们所接受。随着人们对健康管理的深入认识，其社会需求不断增加，致使开展健康管理的机构数量增长及发展速度越来越快。健康管理及服务日益受到重视是因为其在医疗机构尤其是基层医疗卫生机构的医改中显示重要的角色，对医疗、预防、保健服务需求的缓解及改善起到积极的促进和保障作用。然而，尽管健康管理及健康管理服务在中国各地区及各级医疗卫生保健机构正在进行推广应用，但表现出各其所见，在实施过程中缺乏统一的规范和标准，在服务中不知道怎么操作和应用。健康管理对中国城镇医疗卫生体制改革起到极其重要的作用，由此凸显出编写《指南》的迫切性和重要性。
本《指南》是根据卫生事业管理与医疗卫生保健服务及其发展的客观规律，从管理学的角度，研究医疗卫生保健服务诸要素（人、财、物），在时间和空间上科学合理地进行计划、组织、领导、协调和控制，并在此基础上形成指南自身管理理论和规范体系。为了使《指南》的结构、内容、技能、方法和流程能适应于国情、省情，符合各级医疗卫生保健实际服务的要求，《指南》严格遵循医疗卫生保健服务经营与发展的客观规律，正确应用现代管理学理论与方法，加强医疗卫生保健服务过程中的有效健康管理服务指导，以保证各项服务的可及性和可持续性的发展。随着现代医学模式的产生、实践及发展，健康管理服务的功能日益突出，现已逐步弥补、完善以往医疗与预防服务间的局限性和单一性。因此，认真研究健康管理事业与卫生事业的关系，客观上要求加强对医疗卫生保健服务的宏观控制和微观管理。与此同时，由于健康管理服务工作是一项涉及面广、针对性强、需要多部门多行业协调和全社会参与的社会系统工程，客观上要求编制一部《指南》作为指导和评价医疗卫生保健服务实践效果的系统依据。第三节 健康管理工作指南的基本结构与经验借鉴一、 健康管理工作指南的基本结构
1 健康管理工作指南的基本内容《指南》重点介绍各类医疗卫生机构开展的健康管理服务模式，运用全程健康管理及服务的方式，明确各类机构健康管理的运作环节及各项指导。强调中西医结合，针对医疗卫生机构的健康管理服务内容、服务技能、服务条件、服务环境及服务目标进行明确定位。对各级医疗卫生机构的组织构建及职能、职责范围、人员和设施配备进行了统一的要求，为适应健康管理及健康管理服务新常态提供规范性指导。
基于各类医疗卫生机构在健康管理中的职能定位不同，《指南》涵盖了各医疗卫生机构的健康管理职能及内容，对妇女儿童、老年人健康管理，以及高血压、糖尿病、重性精神疾病等患者的健康管理进行规范化技术指导。其主要内容包括：健康管理工作的基本条件、服务对象、职能（医疗卫生机构总的职能、健康管理科的职能、体检中心的职能、护理部的职能及公共卫生和保健科的职能），健康管理服务的流程，健康管理技术、方法和规范，健康管理服务的基本要求、健康管理服务指标，以及健康管理监测技术、方法与评价等。
2 健康管理工作指南的实施范围和流程
2.1 指南的实施范围
健康管理就理论而言是一种思想和观念，是医疗卫生保健活动的指导思想。但从服务角度而言又是一种技术与方法，一套完善、周密的服务程序。因此，健康管理和健康管理服务是一综合体，具有很强的整体性。在健康管理理论的指导下，促进生物医学向生物、心理和社会医学模式（行为、生活方式和环境）转变与发展。随着医学模式的转变，人们对保护健康和与疾病作斗争的经验开始分析和总结，因此对许多疾病的发生和变化开始从生物本质的发展到社会本质的认识。这就提示，目前针对疾病尤其是慢性疾病的防治及干预单纯依赖于医院并不能解决问题，而是取决于整个医疗卫生保健机构乃至全社会的参与及支持。由此，本次撰写《指南》的基本内容主要以生物、心理和社会三个维度为基础，实施范围包括疾控机构、妇幼保健机构、各级医疗（中医）机构以及基层医疗卫生服务机构。
2.2 指南的服务流程
健康管理是一个综合性的概念，究其服务来说，针对于疾病尤其是慢性疾病是全程的预防干预，针对于生命保健则是全周期的健康促进和维护，有的放矢地开展健康咨询和指导，提供的是一种整体性服务。而目前编制的《指南》，正好满足通过指导及促进医疗卫生机构来提供系统服务的需求。
关于指南的实施流程：
2.2.1 基层医疗卫生机构为基础，在社区卫生服务中心/乡镇卫生院建设健康管理门诊，开展基本医疗服务、公共卫生服务，促进康复以及健康促进与健康教育，使之成为开展健康管理及其服务的主要基础和力量。
2.2.2 医疗（专科、中医院）机构为技术支撑机构，是为基层医疗卫生机构提供健康管理服务的技术支持和指导部门，是医疗服务质量的保障和技能储备的基础。充分整合医院各方面资源，以多种形式支持和指导基层开展健康管理服务，这是开展健康管理服务依靠的根本保障。
2.2.3 疾病预防机构和妇幼保健机构为业务支撑和管理机构，一方面，作为医疗机构的协同和联盟系统，共同支持及指导基层卫生机构提供健康管理服务，同时也是基层医疗卫生服务质量的保障和技能储备的基础。另一方面，对基层医疗机构的健康管理服务内容、服务方式、服务效果等进行日常管理和指导。
2.2.4 医疗卫生保健机构对基层医疗卫生机构的疑难重症进行及时诊断分析，提出治疗方案和康复措施，并把详细情况及时全面地反馈给原基层机构，以达到支持和指导的效果。同时，这一实施流程也是贯彻实施分级诊疗，分类指导和合理双向转诊的有效而重要的途径。
医疗、预防和妇幼保健机构作为专业平台，既是健康管理的引领者，也是健康管理服务的推动者，是社区/乡镇卫生服务机构开展健康管理服务的基本保障，在健康管理中承担技术支撑和业务指导。《指南》主要强调以规范的健康体检为基础；以健康监测与风险评估、健康干预调理为措施；以多渠道的健康教育为手段；以持续性多元化的诊疗服务为保障等。《指南》可作为广大医护人员掌握健康管理知识，树立理念，提供实践标准化指导的参考，同时可作为健康管理师工作培训的教材。《指南》编写的目的在于适应健康管理工作新常态，从单一的疾病管理扩展到全医疗卫生保健机构、全生命周期的健康管理。该《指南》不仅对武汉的健康管理服务具有指导作用，也可为其他地区开展健康管理工作所借鉴。二、 健康管理工作指南的经验借鉴《指南》使用健康管理的理论，分析健康管理的实践和发展现状及其服务需求，结合国内外健康管理发展经验及趋势，根据各类医疗卫生保健机构的开展健康管理服务模式，不断积累、总结的基础上完成的。
1 湖北省武汉市
2013年，湖北省从“以疾病为中心”服务理念向“以健康为中心”服务理念转变，逐步开展健康管理试点工作。在众多探索中，武汉市以黄陂区为首逐步建立起“一个机制”、“四方管理”、包括“五项服务”的健康管理工作模式，成效明显。
1.1“一个机制”
指自上而下的健康管理组织体系，政策调节和市场调节“两轮驱动”，以及医疗、医保、医防“三医联动”的创新举措。将医联体升级为健康管理联合体，实行医院社区一体化管理，推动医防结合、上下联动。
1.2“四方管理”
指明确了覆盖全人群、全生命周期的健康管理各方责任，即政府主管、专业机构直管、单位社区协管、家庭个人自管。通过实施个性化的指导和服务，帮助制订家庭健康提升计划书，并使个人主动对自己的膳食、运动和生活方式进行管理。
1.3“五项服务”
针对不同层次人群的健康需求推出了：①向健康人群开展保健服务；②向高危人群开展干预服务；③向就医群体推行疾病管理服务；④向老年人群发展康复疗养服务；⑤向健康需求人群提供个性化服务。各级健康管理机构建立了医疗保健服务就诊、转诊绿色通道，引导患者合理利用医疗卫生服务，确保首诊在基层，尽量减少患者非必要的诊疗行为。
2 黑龙江省大庆市
2.1 医疗养老联合体
大庆市已初步建立医养结合政策体系、标准规范和管理制度。①养老机构内可设“医院”。养老机构根据服务需求和自身能力，可申请开办不同的老年病医院。②盘活闲置资产建专业医养机构。③医疗服务送到老人家庭，免费提供生活方式和健康状况评估、体检、健康指导等健康管理服务。④提倡中医药健康养老模式，全面提升老年人身心健康和生活质量。⑤互联网+实时监控老人健康，对突发心脑血管疾病实施紧急救援及时转诊等。⑥养老院内“医院”纳入医保范围。⑦养老院设立康复专区。⑧鼓励社会力量兴办医养结合机构，提供养老结合保健养生服务。⑨医疗机构与养老服务融合发展。鼓励各县（区）统筹社区服务、医疗卫生与养老服务资源布局，以发挥更大的社会效益。
2.2 居民健康卡
居民健康卡可实现居民身份识别，从而实现不同医疗机构间的电子病历信息共享、检查/检验结果互认，能够实现跨系统、跨机构、跨地域互联和信息共享。居民可通过居民健康卡进行健康管理，实现居民健康一站式服务。
2.3 健康小屋
大庆市首创“健康小屋”并在全省推广。“健康小屋”配备了十项基本体检仪器。医院可通过健康档案系统，全面、动态地掌握居民健康状况，研究制定促进居民健康的措施，有针对性地开展健康管理工作。
2.4 国民体质测定与健康监测指导中心（简称国民体质监测中心）
宗旨在于完善国民体质监测指导体系，并推动市民健康状况监测由医疗管理向健康管理过渡。该中心免费开展公益活动，为市民提供完善的健康管理指导和干预方案。
3 山东省青岛市
3.1“4CH8”健康管理新模式
青岛市黄岛区依托社区健康管理实验基地，将健康管理“4CH8”模式融入群众日常健康管理，取得明显效果。该模式包括“建立健康档案、健康风险评估、健康干预和效果评价”4个环节；打造“老年健康关爱家园、妇女健康关爱家园、儿童健康关爱家园和慢性病健康关爱家园”4个家园；提供“血压监测、血糖监测、体重监测、人体成分分析、骨密度检测、眼视光检测、心理干预、中医综合评估”8项工作，从而为居民建立起动态、连续的健康档案，并有针对性地持续为居民提供健康管理服务，实现了辖区群众健康动态监测管理。
3.2 公共卫生团队管理服务模式
青岛市推行基层医务人员进公共卫生团队管理服务模式，主要做法：①组建专门团队，明确工作职责；②统一服务标准，严格监督考核。建立团队要求根据群众需求提供“定制化”的上门健康服务，同时以各团队实际工作量、服务质量和群众满意度作为考核标准，对工作进行绩效考核。
3.3 健康城市大数据平台
青岛平度市打造中国首个“健康城市大数据运营管理平台”，是以大数据为支撑，以互联网为媒介的全方位、多角度、立体化服务的动态大数据健康管理运营平台。
3.4 职业健康管理员制度
为不断提高用人单位职业病防治自律意识，建立适应形势发展的职业病防治工作模式，青岛市推行职业健康管理员制度。要求用人单位设置专（兼）职的职业健康管理员，负责本单位劳动者的职业健康监护管理工作。
4 首都钢铁集团
企业健康管理是一项专门针对于企业用户开发的服务，包括：①评估企业职工群体存在的健康问题；②定制专业体检套餐；③确定企业职工存在的健康问题；④制定健康干预措施。
首钢开发的覆盖全集团的职工健康管理信息系统，实现了职工健康的闭环管理。系统针对不同角色的业务需求设置了企业版、医师版、个人版（包括手机App）、职业健康管理平台和个人移动精简版。企业管理平台可以让企业清楚地了解本企业职工总体健康状况、人群分布、生活行为方式等基本状况，有利于企业组织相应的健康促进活动。医师管理平台可全面了解整个集团及所属各单位和每位员工的健康状况，以便提供最为准确的健康评估和具有针对性的健康指导。同时，还可以使用健康日记功能来实现自我监测、自我管理的自助健康服务。三、 健康管理工作指南研究思路
目前武汉市乃至全中国面向辖区居民和国民已开展了具有防治结合特色的健康管理服务，但尚缺乏统一标准和操作规范，不同的医疗卫生机构提供还存在较大差异，服务水平参差不齐，难以形成共识和合力，在一定程度上限制了健康管理服务的有效发展。为加强健康管理工作，推进全生命周期的健康保健，适应健康管理工作新常态，迫切需要根据武汉市卫生资源配置、健康管理服务等现状，制定本《指南》。该指南对于卫生资源的低投入高产出、规范管理程序的形成、节省卫生资源、促进人民群众健康、建设健康武汉乃至健康中国都具有十分重要的意义。《指南》坚持以维护健康为中心，按照健康管理服务的基本原则，在武汉1+8区域内探索健康管理服务体系、工作规范、操作标准和运行模式，扩大健康管理服务内涵和覆盖面，以提高全民健康素养和健康水平，减少疾病的发生，降低医疗费用，从根本上缓解看病难、看病贵的矛盾，不断提高健康服务的公平性和可及性。随着社会经济的不断发展，人民群众生活水平和保健意识的日益提高，医疗需求也相应增加。在这样的社会需求和背景下，健康管理迎来了新的发展机遇。健康管理从新的医学模式角度对每个人进行全面的健康保障服务，对于慢性疾病有效的预防干预和控制措施形成了新的机遇和挑战。第二章 疾控机构健康管理
由于工业化、城镇化、人口老龄化以及疾病谱、生态环境、生活方式不断变化，当前中国正面临多重疾病威胁并存、多种健康影响因素交织的复杂局面。同时，随着社会经济的发展，人们对健康的需求不断发生变化，由简单的医疗需求向维护和促进健康方面转变。健康中国建设也给我们提出了更高的要求：加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康，为实现“两个一百年”奋斗目标、实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。如何适应新形势，迎接新挑战，达到更高要求，是所有疾病预防控制机构（以下简称疾控机构）都应该积极探索和努力践行的。
健康管理是对个人和群体的危险因素进行全面管理的过程，是一种覆盖全生命周期的全过程管理，其宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，实现从“以治疗疾病为主”向“主动地管理健康”的转变，最终达到节约医疗费用支出，维护健康的目的。健康管理作为一种新兴的健康服务模式，其要旨与当前的健康中国建设目标相一致，逐步受到政府和全社会的关注。作为承担疾病预防与控制工作主体的疾病预防控制机构，其工作职能也应相应发生转变，从疾病预防和管理向健康管理转变，这已成为中国卫生工作发展的新趋势。
疾控机构是健康管理体系构架中不可或缺的重要组成部分，是健康管理各项业务的倡导者、组织者、指导者。疾控机构健康管理的理念、机构定位、职责内容、工作方法等均有别于医疗机构和社会性的健康管理技术服务机构。
为全面推进和进一步规范疾控机构的健康管理工作，充分发挥疾控机构在健康管理中的作用，推进健康管理的有序发展，切实满足广大人民群众的健康需求，为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务，维护和增进人群健康，制定本《指南》。第一节 健康管理工作基本条件一、 资质条件
1 机构性质
疾控机构主要是指疾病预防控制中心（简称疾控中心）和开展疾病预防控制工作的专业院（所）［简称专业院（所）］，不包括妇幼保健机构。疾控机构是经市政府批准建立、市卫生计生委主管、负责全市疾病预防与控制、公共卫生技术管理与服务的公益性事业单位。
健康管理指导中心依托疾病预防控制中心成立，是健康管理工作网络体系的重要组成部分，在卫生行政部门的领导下，负责辖区健康管理工作规范制定、培训指导、信息管理、督导检查、适宜技术的研究等，对重点人群的健康状况进行动态监测、分析、干预和评估，为制定区域健康管理体系规划、政策等提供技术支持。
2 执业资格
健康管理指导中心应具有疾病预防控制中心所具有的全部资质，有条件的中心可申请编办认可的“健康管理指导中心”机构名称和（或）编制。
从事健康管理服务的疾控机构应当取得《医疗机构执业许可证》和相应的执业许可范围，所有从事健康管理工作的人员应具有相应的执业医师资格，健康管理师应按照《健康管理师国家职业标准》的要求参加培训并考核合格。
3 科室设置
疾控中心成立健康管理指导中心，中心内设置相应的专业职能科室。其他疾控机构根据职能需要设置相应的专业职能科室，负责健康管理相关业务和行政管理职能，包括：
3.1 健康管理技术指导办公室或健康管理科
健康管理指导中心下设健康管理技术指导办公室，专业院所下设健康管理科，最好独立设置。
3.2 健康管理服务中心
根据业务需要，有条件的疾控机构可设立健康管理服务中心，从事体检和健康管理技术服务工作。二、 硬件设施
1 健康管理指导中心
健康管理指导中心的建设应坚持科学、合理、节约的原则，根据当地区域位置、社会经济发展状况、所承担的工作任务等，在满足基本功能需要的同时，适当考虑未来发展，具有一定的前瞻性。具体建设标准可参照《疾病预防控制中心建设标准》和当地疾病预防控制机构建设标准。健康管理指导中心应注重实验室设备的配备，公共卫生实验室基本设备达到A级及以上装备标准。
2 健康管理技术指导办公室或健康管理科2
有独立的办公场所，办公用房人均面积不低于8m。配备必需的办公桌椅、文件柜、电子计算机、电话、打印机等设备。
3 健康管理服务中心
根据健康管理服务中心职能可设置健康体检部、监测评价部、干预部、外联部。
3.1 健康体检部
可根据开展的健康体检服务项目，进行相关配置，其基本设置要求如下：2
3.1.1 体检场所建筑面积不少于600m，各体检用房应独立分2室、流程合理。每个独立的检查室使用面积不小于10m，检查区通道宽度不小于2m。
3.1.2 至少设有候检区、体检区。
3.1.3 具有独立的体检空间和受检者专用的通道，且通风采光良好。
3.1.4 医疗废物处理设施要符合有关规定。
3.1.5 符合卫生行政部门的其他规定。
3.2 监测评价部2
有独立的办公场所，使用面积不少于20m。配备电子计算机、数据中心及网络、档案管理柜、打印机、条码枪、电话等。
3.3 干预部2
有独立的场所，使用面积不少于30m，能支持医护人员对至少一位服务对象展开检测及指导服务。配备必备的健康自测及监测设备、健康指导展示工具、照相机、电子计算机、打印机、条码枪、液晶显示屏、其他常用健康教育设施工具等。
3.4 外联部2
有独立的办公场所，办公用房人均面积不低于8m。配备必需的办公桌椅、文件柜、电子计算机、电话、打印机等设备。三、 人员配备
1 健康管理指导中心
健康管理指导中心应根据所在地区的人口数量以及经济、地理、交通、服务半径等因素合理确定人员规模，具体标准可参照《疾病预防控制中心建设标准》和当地疾病预防控制机构建设标准执行。
健康管理指导中心需配备一定数量、取得健康管理师资格或接受健康管理综合技能培训的专业人员，能为下级单位提供培训和指导。
成立健康管理专家团队，健康管理专家团队包括传染病防治、慢性非传染病防治、血吸虫病与地方病防治、艾滋病防治、健康促进与健康教育、环境健康与食品安全、病原生物检验、公共卫生服务等专业专家组成。
2 健康管理指导技术办公室或健康管理科
市级应按照不少于5名工作人员进行配置，区级应按照不少于3名工作人员进行配置。健康管理办公室或健康管理科设主任1人。
3 健康管理服务中心
应根据其主要职能及工作任务，结合所在地域服务人口、服务半径等，按照职责设置岗位，根据工作需要配备人员，并设部门主任、副主任各1名。第二节 健康管理职能层次一、 健康管理指导中心职能
1 总纲
健康管理（指导）中心在同级卫生行政部门的领导下，组织协调辖区内健康管理工作，履行日常管理、业务指导、专业培训、技术支持等职能。
2 具体职能
2.1 市级健康管理指导中心职能
2.1.1 市级健康管理机构隶属同级卫生行政部门领导，接受上级健康管理机构的业务指导。
2.1.2 研究制订全市健康管理政策规划、工作方案和年度工作计划。
2.1.3 研究制订健康管理服务的技术规范及服务流程。
2.1.4 对全市健康管理机构进行技术指导和培训。
2.1.5 研究制订考核评估办法，对全市健康管理机构进行考核和评估。
2.1.6 负责全市健康管理的信息管理。
2.1.7 结合本单位特点，针对重点人群提供特色的健康管理技术服务。
2.1.8 开展健康管理适宜技术的研究和推广。
2.2 区级健康管理指导中心职能
2.2.1 区级健康管理机构隶属同级卫生行政部门领导，接受市级健康管理机构的业务指导。
2.2.2 负责制订辖区内健康管理工作方案和年度工作计划。
2.2.3 对辖区健康管理机构进行技术指导、考核和评估。
2.2.4 负责辖区内健康管理具体工作的管理和落实。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]