作者：国家卫生计生委医政医管局
出版社：人民卫生出版社
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国家临床路径(外科部分)(中册)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
国家临床路径.外科部分.中册/国家卫生计生委医政医管局编著.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25833-3
Ⅰ.①国… Ⅱ.①国… Ⅲ.①临床医学②外科－疾病－诊疗 Ⅳ.①R4②R6
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第323948号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究!国家临床路径外科部分中册
编 著：国家卫生计生委医政医管局
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标准书号：ISBN 978-7-117-25833-3
策划编辑：孙玥
责任编辑：孙玥打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。2016—2017年参与制（修）订临床路径工作的中华医学会专科分会*名单*由于临床路径制（修）订工作从2009年开始，历时较长，涉及单位及人员较多，在此不能一一列出，仅列出2016—2017年参与制（修）订工作较多的中华医学会部分分会。对未单独列出的中华口腔医学会、医疗机构及所有专家，一并表示感谢！
内科部分
内科学分会
呼吸病学分会
心血管病学分会
消化病学分会
肾脏病学分会
血液病学分会
内分泌病学分会
神经病学分会
感染病学分会
风湿病学分会
精神病学分会
肿瘤学分会
结核病学分会
肝病学分会
外科部分
外科学分会
骨科学分会
神经外科学分会
泌尿外科学分会
胸心血管外科学分会
整形外科学分会
烧伤外科学分会
妇产科部分
妇产科学分会
围产医学分会
生殖医学分会
儿科部分
儿科学分会
小儿外科学分会
五官科及其他
眼科学分会
耳鼻咽喉—头颈外科学分会
皮肤性病学分会
放射肿瘤治疗学分会
物理医学与康复学分会
核医学分会序
临床路径是指针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划，具有规范医疗行为、保障医疗质量与安全、提高医疗服务效率、控制医疗费用等积极作用，对于推进深化医改具有重要意义。在2016年召开的全国卫生与健康大会上，习近平总书记讲话指出，要在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。临床路径管理既是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是医院精细化、现代化管理的重要工具之一。
国家卫生计生委认真贯彻落实卫生与健康大会精神，以及深化医改和推进健康中国建设的有关要求，在前期试点的基础上，将临床路径管理作为加强现代医院管理制度建设的有力抓手，纳入重点工作，持续加大工作力度。同时按照“制订一批、完善一批、推广一批”的工作思路，组织中华医学会分期分批制订有关病种临床路径。截至目前，累计印发各病种临床路径1212个（其中县医院适用版216个），涵盖30余个临床专业。
为便于卫生计生行政部门、医疗机构和广大医务工作者查阅、使用有关临床路径，我局委托中华医学会以临床专业为单位，对已印发的临床路径进行了整理和汇总，由人民卫生出版社汇编出版《国家临床路径》丛书。在此，对中华医学会、人民卫生出版社、有关专家的辛勤付出表示衷心地感谢！
希望这套图书的出版，能够帮助广大医疗管理者和医务人员更好地掌握和应用临床路径，继续推进临床路径管理。努力实现“四个结合”的目标，即“临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合”，继续推进临床路径管理。进一步发挥临床路径在保障医疗质量安全，提高医疗服务效率，合理控制医疗费用等方面的作用，为推进健康中国建设和深化医药卫生体制改革，提高人民群众健康水平作出积极贡献！国家卫生计生委医政医管局2017年10月第一篇 乳腺、甲状腺外科临床路径1 急性乳腺炎临床路径（2009年版）一、急性乳腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为急性乳腺炎。
行乳腺脓肿切开引流术。（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版）（人民卫生出版社）。1.病史
乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3～4周；也可为非哺乳期女性。2.体征
患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。3.实验室检查
白细胞计数明显增高。4.影像学检查
超声提示有炎性浸润，单个或多个脓腔形成。（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版）（人民卫生出版社）。
1.早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果。
2.中医中药治疗，可用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。
3.脓肿形成后，及时行脓肿切开引流。（四）标准住院期间为≤11天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合急性乳腺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1～3天1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）乳房彩超（脓肿形成者需行术前定位）。2.根据患者病情可选择
肺功能、超声心动图等。（七）抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。
2.入院后即开始使用抗菌药物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。（八）手术日为入院第2～4天
1.麻醉方式 全麻或局麻。
2.术中用药 麻醉常规用药。
3.术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。（九）术后住院恢复3～7天1.复查项目
血常规，必要时行乳房超声检查。2.术后抗菌药物
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，抗菌药物用至体温正常后3天。（十）出院标准
1.体温正常3天，引流管通畅或已拔除。
2.常规化验指标无明显异常。
3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。
2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。
3.未形成脓肿患者，不进入本路径。二、急性乳腺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性乳腺炎；行乳腺脓肿切开引流术
患者姓名：_______性别：____年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月____日 出院日期：_____年____月____日 标准住院日：7～11天2 乳腺良性肿瘤临床路径（2011年版）一、乳腺良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为乳腺良性肿瘤。
行乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术。（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月），本组疾病包括乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等。1.症状
乳房肿物，乳头溢液或溢血。2.体征
乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。3.影像学检查
B超和钼靶检查。4.病理检查
乳头溢液细胞学检查未见肿瘤细胞。（三）治疗方案的选择
根据《临床技术操作规范 普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月）。
1.乳房肿物切除术体检可扪及的乳房肿物。
2.乳腺病变导管切除术适合乳管内乳头状瘤。（四）标准住院日为3～5天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳腺良性肿瘤疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1～2天1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线检查；（4）乳腺彩超及术前定位。2.根据患者病情可选择（1）钼靶检查；（2）乳头溢液时行乳管镜检查；（3）肺功能、超声心动图等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。（八）手术日为入院2～3天1.麻醉方式
局麻（必要时区域阻滞麻醉或全身麻醉）。2.手术方式
乳腺肿物切除术或病变导管切除术。3.术中用药
麻醉常规用药。4.手术内固定物
无。5.输血
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。6.病理
术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。（九）术后住院恢复1天
1.必需复查的检查项目 血常规。
2.术后用药 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。
3.严密观察有无出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准
1.伤口愈合好 无积血，无感染征象。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）变异及原因分析
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.病理报告为恶性病变，需要按照乳腺癌进入相应路径治疗。二、乳腺良性肿瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺良性肿瘤；行乳腺肿物切除术或病变导管切除术
患者姓名：_______性别：____年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月____日 出院日期：_____年____月____日 标准住院日：5天3 乳房肿物开放性手术临床路径（2016年版）一、乳房肿物开放性手术临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为乳房肿物。
行局麻下乳房肿物切除术。（二）诊断依据1.病史
乳房肿物。2.体征
肿物质韧、边界清、活动度可。3.辅助检查
彩超、钼靶等。（三）治疗方案的选择
1.行局麻下肿物切除术。
2.若病变范围较广或病变累及乳头乳晕后方，为尽量保持乳房的外形，必要时加行筋膜组织瓣成形术或乳头乳晕成形术。（四）标准住院期间为≤7天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳房肿块编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1～3天
1.血常规、尿常规、粪常规、凝血实验、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项。
2.胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超。
3.双乳彩超、钼靶，必要时行双乳MRI检查等。（七）手术日为入院第3～4天1.麻醉方式
局麻。2.术中用药
利多卡因针、肾上腺素针。（八）术后住院恢复4～7天（九）出院标准
1.快速病理及常规病理提示无恶变。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十）变异及原因分析
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。
2.出现术后脂肪液化、切口感染等并发症，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。
3.术后常规病理示癌变，需二次手术者，不进入本路径。二、乳房肿物开放性手术临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳房肿块；行乳房肿块切除术
患者姓名：_______性别：____年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月____日 出院日期：_____年____月____日 标准住院日：5～7天4 乳房肿物微创旋切术临床路径（2016年版）一、乳房肿物微创旋切术临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为乳房肿物。
行乳房肿物微创旋切术。（二）诊断依据1.病史
乳房肿块。2.体征
未及肿块，或可及质韧、边界清、活动度可的肿块。3.辅助检查
彩超、钼靶、MRI等。（三）治疗方案的选择
1.行局麻下乳房肿物微创旋切术。
2.若术中血肿较大或刺破皮肤，为尽量保持乳房外形，必要时加行肿块切除术。（四）标准住院期间为≤7天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳房肿物编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1～3天
1.血常规、尿常规、粪常规、凝血实验、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项。
2.胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超。
3.双乳彩超、钼靶，必要时行双乳MRI检查等。（七）手术日为第3～4天1.麻醉方式
局麻。2.术中用药
利多卡因针、肾上腺素针。（八）术后住院恢复4～7天（九）出院标准
1.快速病理及常规病理提示无恶变。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十）变异及原因分析
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。
2.出现伤口血肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。
3.术后常规病理示癌变，需二次手术者，不进入本路径。二、乳房肿物微创旋切术临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳房肿物；行乳房肿物微创旋切术
患者姓名：_______性别： ___年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：4～6天5 乳腺癌临床路径（2016年版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为乳腺癌。
拟行乳腺癌根治术（保乳、改良根治、根治术）。（二）诊断依据
1.病史 乳腺肿块、乳头溢液、无痛。
2.体征 肿块质硬、边界不清、活动度差，与皮肤粘连。
3.橘皮征、血性乳头溢液等。
4.辅助检查 彩超、钼靶、MRI等。
5.病理 穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据
1.改良根治术 明确乳腺癌患者。
2.保乳手术 有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者。
3.其他术式 不适合上述术式的乳腺癌患者。
4.可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为≤18天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3～5天
1.血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、血糖、肝功能、肾功能、电解质、血脂、传染病四项、甲状腺功能、性激素六项。
2.胸片、肝胆胰脾彩超、甲状腺彩超、盆腔彩超、心电图、心脏彩超、双肾输尿管膀胱彩超。
3.乳腺彩超、钼靶，必要时行双乳MRI检查等。
4.根据临床需要选做 肿瘤标志物全套、血气分析、肺功能、24小时动态心电图、头、胸、上腹部CT、MRI、ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）。
1.预防性用药时间为术前30分钟。
2.手术超过3小时加用1次抗菌药物。
3.术后24小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院第≤4天1.麻醉方式
全麻。2.手术方式
乳房单纯切除术、乳癌改良根治术、乳癌保乳术、乳癌根治及扩大根治术，必要时行前哨淋巴结活检术及乳房重建术。3.手术内固定物
皮肤钉合器的应用、切缘银夹标志等。4.输血
视术中情况而定。5.病理
冰冻、石蜡切片，免疫组化检查，必要时行FISH基因检测。6.其他
必要时术中使用可吸收缝线、双极电凝、术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复≤14天（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.切口愈合好，切口无感染，无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）。
2.没有需要住院处理的并发症或合并症。（十一）有无变异及原因分析
1.有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗。
2.行保乳手术时，必须行钼靶或MRI检查以排除多病灶。
3.术前可行空心针等穿刺活检。
4.患者其他方面的原因。
5.本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗、术中放疗、术后辅助化疗等均未纳入本路径范围。二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌行手术治疗
患者姓名：_______性别： ___年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：≤18天6 乳腺癌临床路径（2009年版）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为乳腺癌。
行乳腺癌切除术。（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史
乳腺肿块、乳头溢液、无痛。2. 体征
肿块、边界不清、与皮肤粘连、橘皮样征、血性乳头溢液等。3. 辅助检查
彩超和钼靶和（或）MRI、乳管镜等。4. 病理
细针穿刺、Core needle等穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据
根据《临床技术操作规范 普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
1. 活检+改良根治术 明确乳腺癌患者。
2. 保乳手术 有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者。
3. 其他术式 不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等。
4.必要时可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为≤18天（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码。
2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3～5天
必需的检查项目：
1. 血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝功、肾功、血脂）、感染性疾病筛查。
2. 胸部X线片、心电图。
3. 乳腺彩超、钼靶摄片，必要时行磁共振、乳管镜检查等。
4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.预防性抗菌药物应用应按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
2.预防性用药时间为术前30分钟。
3.手术超过3小时加用1次抗菌药物。
4.术后72小时内停止使用抗菌药物。（八）手术日为入院≤6天1. 麻醉方式
全麻或局麻（局部扩大切除者）。2. 手术方式
乳腺癌切除术。3. 手术内固定物
皮肤钉合器的应用、切缘钛夹标志等。4. 输血
视术中情况而定。5. 病理
冰冻、石蜡切片，必要时行FISH法检查。6. 其他
必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复≤12天（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1. 切口愈合好 引流管拔除，切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）。
2. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（十一）有无变异及原因分析
1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗。
2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术。
3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“I”期再造手术。
4. 行保乳手术时，必须行钼靶或磁共振检查以排除多病灶。
5. 术前有条件可行Core needle、麦默通等穿刺活检。
6. 患者其他方面的原因。
7. 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化疗）等均未纳入本路径范围。二、乳腺癌临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌；行乳腺癌切除术
患者姓名：_______性别： ___年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：≤18天7 乳腺癌改良根治术临床路径（2012年版）一、乳腺癌改良根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象
1.第一诊断为乳腺癌，行乳腺癌改良根治术。
2.可手术乳腺癌 0、Ⅰ、ⅡA（T，N，M）、ⅡB（T，N，20021M或 T，N，M）或ⅢA（仅 TNM）期的患者。0300310（二）诊断依据
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.病史 发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。
2.体征 乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头、乳晕异常，乳头溢液等。
3.辅助检查 乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。
4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）治疗方案的选择
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。（活检）+乳腺癌改良根治术。（四）临床路径标准住院日为≤15天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码。
2.可手术乳腺癌（Ⅰ～ⅢA期）。
3.符合手术适应证，无手术禁忌证。
4.知情并同意行乳房切除。
5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2～4天1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；（4）双乳腺X线摄影。2.根据情况可选择的检查项目（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。（七）手术日为入院第3～5天1.麻醉方式
全身麻醉。2.手术内固定物
如皮肤钉合器等。3.术中用药
麻醉常规用药等。4.输血
视术中情况而定。5.病理
冰冻、石蜡标本病理学检查。（八）术后住院恢复7～10天
1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回外科病房。
2.术后用药 酌情镇痛、止吐、输液、维持水电解质平衡治疗。
3.抗菌药物使用 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，Ⅰ类手术切口原则上不使用抗菌药物；如为高龄或免疫缺陷者等高危人群，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（九）出院标准
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好 引流管拔除或引流液每日50ml以下，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ml，无皮瓣坏死。
3.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.围术期并发症，可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因等。二、乳腺癌改良根治术临床路径表单
适用对象：第一诊断为 0、Ⅰ、ⅡA（T，N，M）、Ⅱ200B（T，N，M或 T，N，M）或ⅢA（仅 TNM）期的乳腺癌；210300310行乳腺癌改良根治术
患者姓名：_______性别： ___年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：≤15天8 乳腺癌保留乳房手术临床路径（2012年版）一、乳腺癌保留乳房手术临床路径标准住院流程（一）适用对象
1.第一诊断为乳腺癌，行乳腺癌保留乳房手术（以下简称保乳手术）。
2.可手术乳腺癌0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者。（二）诊断依据
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.病史 发现乳腺肿块，可无肿块相关症状。
2.体征 乳腺触及肿块，腺体局灶性增厚，乳头溢液等。
3.辅助检查 乳腺超声，乳腺X线摄影，乳腺MRI、乳管镜等。
4.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。（三）治疗方案的选择及依据
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《NCCN乳腺癌临床实践指南（2011年）》等。
1.早期乳腺癌行保乳手术加放疗可获得与乳房切除手术同样的效果。
2.保乳手术相对乳房切除手术创伤小，并发症少，且可获得良好的美容效果。
3.需要强调的是（1）应当严格掌握保乳手术适应证；（2）开展保乳手术的医院应当能够独立完成手术切缘的组织病理学检查，保证切缘阴性；（3）开展保乳手术的医院应当具备放疗的设备和技术，否则术后应当将患者转入有相应设备的医院进行放射治疗。（四）标准住院日为≤12天（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码。
2.患者有保乳意愿且无手术禁忌；乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘；可获得良好的美容效果。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2～4天1.必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）心电图、胸部X线平片；（3）B超：双乳、双腋下、锁骨上、腹盆；双乳腺X线摄影。2.根据情况可选择的检查项目（1）肿瘤标志物；（2）ECT全身骨扫描；（3）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（4）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（5）ERPR、HER2检查；（6）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。（七）手术日为入院第3～5天1.麻醉方式
全身麻醉。2.手术内固定物
如切缘钛夹标志等。3.术中用药
麻醉常规用药等。4.输血
视术中情况而定。5.病理（1）术中病理诊断：
保乳手术标本的规范处理包括原发灶标本进行上下、内外、前后标记；钙化灶活检时行钼靶摄片；由病理科进行标本周围断端冰冻检查，明确是否切缘阴性，切缘阴性即保乳手术成功。（2）术后病理诊断：
病理报告中对保乳标本的评价应包括以下内容：大体检查应明确多方位切缘情况（前、后、上、下、内、外侧）。（八）术后住院恢复5～7天
1.全麻术后麻醉恢复平稳后，转回外科病房。
2.术后用药 酌情镇痛、止吐、输液、维持水电解质平衡治疗。
3.抗菌药物使用 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，Ⅰ类手术切口原则上可不使用抗菌药物；如为高龄或免疫缺陷者等高危人群，可预防性应用抗菌药物，术前30分钟至2小时内给药，总的预防性应用抗菌药物时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（九）出院标准
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.伤口愈合好 引流管拔除或引流液每日50ml以下，伤口无感染，伤口无皮下积液或皮下积液小于20ml，无皮瓣坏死。
3.没有需要住院处理的与本手术有关并发症。（十）变异及原因分析
1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术中保乳标本切缘阳性表示保乳失败，建议改为乳房切除手术。
3.术前诊断行Core needle穿刺活检（包括真空辅助活检）。
4.围术期并发症，可能造成住院日延长或费用超出参考费用标准。
5.医师认可的变异原因。
6.其他患者方面的原因等。二、乳腺癌保留乳房手术临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌：临床0、Ⅰ、部分Ⅱ期患者，及部分Ⅱ、Ⅲ期（炎性乳腺癌除外）经新辅助化疗降期患者；行乳腺癌保留乳房手术
患者姓名：_______性别： ___年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：≤12天9 乳腺癌辅助化疗临床路径（2016年版）一、乳腺癌辅助化疗标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为乳腺癌，符合以下条件：
1.腋窝淋巴结阳性。
2.腋窝淋巴结阴性但伴有高危复发因素者：如①年龄<35岁；②肿瘤直径>2.0cm；③核分级为Ⅲ级；④有脉管癌栓；⑤HER2阳性［指免疫组化（+++）或（和）荧光原位杂交有扩增］。
注：对于HER2阳性，同时LN阳性或淋巴结阴性的T大于0.5cm的患者，建议曲妥珠单抗辅助治疗。（二）诊断依据
根据卫生部（现国家卫生计生委）《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）》。
1.症状 发现乳房肿块。
2.体格检查 乳房触诊及腋下淋巴结触诊，全身浅表淋巴结肿大情况。
3.一般情况评估 体力状态评估。
4.实验室检查 乳腺B超；血清肿瘤标志物检查如：CEA、CA125及CA153等。
5.病理诊断为乳腺癌。（三）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码。
2.原发灶根治术后，无远处转移或准备入院检查排除远处转移。
3.符合化疗适应证，无化疗禁忌。
4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日为2～4天（五）住院期间的检查项目1.必需的检查项目（1）基线及每3个月复查时检查项目：
HER2检测（基线）；肿瘤标记物如CEA、CA125、CA153；胸片或胸部CT、腹部或/及盆腔超声或增强CT/MRI、乳腺及腋下锁骨上淋巴结超声和心脏超声、乳腺钼靶或MRI（每年1次）。（2）每周期化疗前检查项目：
1）血常规、尿常规、便常规。
2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。
3）心电图。2.根据患者病情进行的检查项目（1）提示肿瘤有复发时，可进行相关部位CT或MRI；（2）骨扫描；（3）合并其他疾病相关检查。（六）化疗前准备
1.体格检查、体能状况评分。
2.排除化疗禁忌。
3.患者、监护人或被授权人签署相关同意书。（七）选择化疗方案
依据卫生部（现国家卫生计生委）《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》等。化疗方案（以下方案选一，根据患者的危险分层）1.CEF/CAF/CTF：
2周或3周方案，分别是环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶/环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶/环磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶。2.EC/AC：
2周或3周方案，分别是环磷酰胺+表柔比星/环磷酰胺+多柔比星，可选择吡柔比星替代。3.PTX：
单周或2周方案，为紫杉醇（HER2阳性者加用曲妥珠单抗）。4.TXT：
3周方案，为多西他赛（HER2阳性者加用曲妥珠单抗）。5.TCbH：
3周方案，为多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗。6.TAC：
3周方案，为多西他赛+蒽环类+环磷酰胺。7.TC（H）：
3周方案，为多西他赛+环磷酰胺（HER2阳性者加用HER2阳性者加用曲妥珠单抗）。（八）化疗后必须复查的检查项目1.血常规
建议每周复查1～2次。根据具体化疗方案及血象变化，复查时间间隔可酌情增减。2.肝肾功能
每化疗周期复查1次。根据具体化疗方案及血象变化，复查时间间隔可酌情增减。（九）化疗中及化疗后治疗
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、抑酸剂、止泻药、预防过敏、升白细胞及血小板、贫血治疗。（十）出院标准
1.完成既定化疗流程。
2.无发热等感染表现。
3.无Ⅲ度及以上的恶心、呕吐及腹泻（NCI分级）。
4.无未控制的癌痛。
5.无需干预的异常化验结果。
6.无需干预的其他并发症。（十一）变异及原因分析
1.治疗前、中、后有感染、切口愈合不佳等其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
3.药物不良反应需要特殊处理，如过敏反应、神经毒性、心脏毒性等。
4.高龄患者根据个体化情况具体实施。
5.医师认可的变异原因分析，如药物减量使用。
6.其他患者方面的原因等。二、乳腺癌辅助化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌
患者姓名：_______性别： ___年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：≤4天10 乳腺癌化疗临床路径（2012年版）一、乳腺癌化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象
第一诊断为乳腺癌Ⅰ～Ⅲ期需行术后辅助化疗患者。（二）选择化学治疗方案的依据
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《乳腺癌临床实践指南（中国版）》等。（三）临床路径标准住院日为10～15天（四）进入路径标准
1.第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码。
2.符合化疗适应证，无化疗禁忌证。若接受化疗患者受益可能大于风险，可行术后辅助化疗。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）入院后常规检查需3～5天1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖；（2）胸部X线平片、心电图、病理检查，明确肿瘤ER、PR和HER2状况。2.根据情况可选择的检查项目（1）ECT全身骨扫描；（2）双乳MRI、超声心动图、血或尿妊娠试验；（3）检查结果提示肿瘤有转移时，可进行相关部位CT或MRI检查；（4）合并其他疾病相关检查：如心肌酶谱、24小时动态心电图、心肺功能检查等。（六）化疗前准备
1.确认ER、PR、HER2状态。
2.评估心脏、肝肾功能、骨髓储备等。
3.无化疗禁忌。（七）化疗方案
根据卫生部（现国家卫生计生委）《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），结合患者的疾病状态选择化疗方案。1.CMF方案2.AC方案3.EC方案4.TC方案5.FAC方案6.AC-T方案7.AC-T（剂量密度疗法）方案8.AC-D方案9.EC-D方案10.TAC方案（八）化疗后必须复查的检查项目
1.化疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。根据具体化疗方案及血象变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.脏器功能评估。（九）化疗中及化疗后治疗
化疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌醇）、抑酸剂等。（十）出院标准
1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析
1.治疗全程有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2.化疗后出现骨髓抑制，需要对症处理，导致治疗时间延长、费用增加。
3.根据患者HER2表达情况，可选用针对HER2受体的靶向治疗药物（目前主要药物是曲妥珠单克隆抗体）联合化疗方案，导致治疗费用增加。
4.70岁以上的乳腺癌患者根据个体化情况具体实施。
5.医师认可的变异原因分析。
6.其他患者方面的原因等。二、乳腺癌化疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳腺癌
患者姓名：_______性别： ___年龄：____门诊号：________住院号：________
住院日期：_____年____月___日 出院日期： ____年____月___日 标准住院日：≤15天
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]