作者：刘中夫 卢洪洲
出版社：人民卫生出版社
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艾滋病护理实用手册试读：
前言
随着我国艾滋病防治工作向纵深开展，迫切需要专业护理人员具备高质量的专科护理知识与水平。因此，对于临床一线医护人员急需一本知识饱满与内容翔实的实用护理指南。
鉴于此，由中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心、上海市公共卫生临床中心、北京协和医学院护理学院、复旦大学护理学院、中南大学湘雅护理学院、中南大学湘雅三医院、深圳市第三人民医院、首都医科大学附属北京佑安医院、首都医科大学附属北京地坛医院等单位从事艾滋病相关的医疗、护理、公共卫生工作的专家共同编写了本实用手册。
全书共分七章。内容包括：艾滋病基本知识及护士的角色和作用、抗病毒治疗及随访管理、艾滋病相关症状护理、常见机会性感染及合并其他疾病病人的护理、特殊人群艾滋病护理、艾滋病病毒感染者和艾滋病病人心理社会支持及反歧视策略、职业防护与艾滋病护理人员的人文关怀。以全方位护理观为理念，力求体现艾滋病护理的专科性和整体性特点，简明扼要地阐述艾滋病护理的临床重点、涵盖面广、实际操作指导性强。选择口袋书形式，尤其适用于基层艾滋病临床一线护理人员方便使用。
在此特别感谢中国-默沙东艾滋病合作项目（China-MSD HIV/AIDS Partnership）对本书编写的大力支持。编 者2017年8月第一章 艾滋病基本知识及护士的角色和作用第一节 艾滋病基本知识及流行病学一、HIV病原学
HIV，即人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），是艾滋病的病原体。于1983年在法国巴斯德研究所分离获得，1986年由国际微生物学会及病毒分类学会统一命名。它是一种单链核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）病毒，属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组（lentivirus）。
HIV是一种变异性很强的病毒，其发生变异的主要原因包括反转录酶无校对功能的随机变异；宿主的免疫选择压力；不同病毒脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）之间、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致产生耐药的重要原因。
根据HIV基因差异，划分为HIV-1型和HIV-2型。大多数的艾滋病是由HIV-1型引起，HIV-2型主要在非洲和西欧流行。我国以HIV-1型为主要流行株，已发现有A、B（欧美B）、B′（泰国B）、C、D、E、F和G8个亚型，还有不同流行重组型。
HIV侵入人体后，在24～48小时内到达局部淋巴结，5天左右在外周血中可以检测到病毒成分。4周至3个月后产生抗HIV抗体，但此抗体不是中和抗体，仅表示已被HIV感染，因此血清中存在HIV抗体或病毒血清均表明具有传染性。
HIV在体外对外界理化和环境因素的抵抗力低。对热敏感，56℃、30分钟能使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100℃、20分钟可将HIV完全灭活。HIV能被75%乙醇、0.2%次氯酸钠及次氯酸钙灭活。紫外线和γ射线均不能灭活HIV。二、艾滋病
艾滋病，全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由HIV感染引起的以获得性细胞免疫功能缺陷为特征、机体免疫功能遭到破坏后出现的一系列病理综合征，临床表现多样化，如淋巴结肿大、慢性腹泻、体重减轻、发热等全身性疾病，进而出现多病原体的复合机会性感染、肿瘤、神经系统疾病等多种症状，最终导致死亡的传染病。三、HIV传播途径
HIV感染者和艾滋病病人是唯一传染源。HIV的传播概率主要与机体接触到的病毒数量、毒力以及病毒进入机体的途径有关。病毒主要存在于人体血液、精液、子宫和阴道分泌物，以及深部体液如脑脊液、胸腹腔积液、羊水中。母乳、唾液、泪水等均可检出病毒。HIV主要传播途径包括：
1.性接触途径传播
与已感染的伴侣发生无保护的性行为，包括同性、异性和双性性接触。接触血液、精液和阴道分泌液等均有可能感染。HIV在精液中的浓度高于阴道分泌物。在男男同性性接触（men who have sex with men，MSM）人群中，HIV传播最危险的因素是接受肛门性交和有多个性伴。坚持使用安全套可预防和避免HIV的传播。
2.经血液传播
①输血或者输血液制品传播；②污染针具传播，静脉吸毒者共用注射器或注射器消毒不彻底；③医源性感染，指医疗器械（具）不洁或消毒不彻底（如透析、有创诊疗和口腔诊疗器械）等，造成接受医疗服务者感染HIV；④发生职业暴露，指医务人员从事诊疗、护理、检验等工作过程中意外被HIV感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤。
3.母婴传播
指HIV阳性孕产妇通过宫内、产程和产后母乳喂养等环节将HIV传染给新生儿，是儿童感染HIV的主要途径。
4.其他
如接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等。
科学证据表明，HIV不会通过食物、水、昆虫传播，也不会通过握手、拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮、共用厕所和浴室、办公用具、公共交通工具、娱乐设施等日常生活接触传播。四、HIV感染后疾病发展过程
HIV感染可分为急性HIV感染、无症状HIV感染和艾滋病三期，但不是每个感染者都会完整地出现三期表现。
1.急性HIV感染期
急性HIV感染综合征通常表现为传染性单核细胞增多症样疾病，也有少量病人表现为急性神经性疾病及其他不同类型的综合表现。急性HIV感染综合征发病急，约有70%的病人在感染HIV后2～4周出现类似伤风、流感样症状，表现为发热、寒战、咽痛、头痛、恶心、全身乏力、食欲减退、关节疼痛、肌肉疼痛等，可有红斑样皮疹、腹泻、++全身淋巴结肿大、血小板减少、CD4T淋巴细胞计数/CD8T淋巴细胞计数比例倒置，血液中HIV RNA及P24抗原阳性。此期持续1～3周，随后大多数症状逐渐消失，但是淋巴结肿大、脾大、发热以及肌肉肿痛会持续数月。HIV感染人体初期，血清中虽有病毒和P24抗原存在，但HIV抗体尚未产生，此时临床检测不出HIV抗体，故称为窗口期。随着HIV抗体的生成，形成抗原抗体复合物，抗原浓度将持续下降。
2.无症状HIV感染期
在急性期之后，病人的临床症状逐渐消失，但体内HIV仍在大量+复制，持续破坏人体免疫系统，CD4T淋巴细胞逐渐下降，这一期间称为无症状HIV感染期，又称潜伏期。艾滋病潜伏期随着病人年龄不同、感染途径不同、感染病毒量及种类不同而有所差别。目前普遍认为成年人潜伏期为8～10年，而儿童潜伏期的平均持续时间只有1.2年。此期HIV抗体阳性，具有传染性。
3.艾滋病期
本期为感染HIV后疾病进展的最终阶段，病人因免疫系统严重缺陷，出现艾滋病的各种指征性疾病，包括严重HIV消耗综合征、严重的机会性感染、HIV相关性肿瘤和中枢神经系统病变等。
持续性全身浅表淋巴结肿大是此期最主要的临床表现之一，发生的部位多见于头颈部、腋窝、腹股沟、颈后、耳前、耳后、股淋巴结、颌下淋巴结等。一般至少有两处以上的部位，有的多达十几处。淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连。淋巴结对一般治疗无反应，常持续肿大超过3个月以上。临床上约30%的病人会出现浅表淋巴结肿大，而无其他全身症状。
病人全身症状表现不同，如常有病毒性疾病的全身不适、肌肉疼痛等症状。约50%的病人有疲倦无力及周期性低热，常持续数月。病人在1个月内可出现多于5次的夜间盗汗现象。约1/3的病人体重减轻10%以上。部分病人头痛、抑郁或焦虑，有的出现感觉神经末梢病变，有的可出现反应性精神紊乱。3/4的病人可出现脾大。
此期病人经常出现各种特殊性或复发性的非致命性感染。反复感染会加速病情的发展，使疾病进入典型的艾滋病期。约有半数病人有比较严重的脚癣，通常是单侧的，对局部治疗缺乏有效反应，病人的腋窝和腹股沟部位常发生尖锐湿疣和寻常疣病毒感染。口唇单纯疱疹和胸部带状疱疹的发生率也较正常人群明显增加。口腔白色念珠菌相当常见，主要表现为口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。
另外，其他常见的感染还有非链球菌性咽炎、急性和慢性鼻窦炎、肠道寄生虫感染等。许多病人排便次数增多，大便变稀、带有黏液。可能与直肠炎及多种病原微生物对肠道的侵袭有关。此外，口腔可出现毛状白斑，是临床发现和诊断感染HIV的重要表征与线索。五、艾滋病流行病学
中国自1985年发现首例输入性艾滋病病例以来，截至2016年底，全国报告现存活HIV感染者和艾滋病病人66.5万人，报告死亡20.9万人。中国艾滋病疫情主要呈现四个特点：
一是全国艾滋病疫情保持低流行态势，部分地区和人群流行严重。截至2015年底，全国报告存活HIV感染者和艾滋病病人艾滋病数量占全国总人口的0.06%。报告超过1万人的已达15个省（市、自治区），占全国报告存活总数的88.6%。
二是报告存活HIV感染者和艾滋病病人持续增加。2009年到2015年报告发现存活HIV感染者和艾滋病病人人数从27.2万上升至57.5万。
三是艾滋病病人数明显上升，全死因死亡人数增加。病例报告结果显示，2009年至2015年中国存活的艾滋病病人从7.4万上升至24.1万，每年报告的HIV感染者和艾滋病病人全死因死亡人数从1.2万上升至2.5万。
四是经性传播为主要传播途径，异性传播为主，但男性同性性传播构成比增加明显，静脉吸毒传播构成比环比下降。每年新发现病例中，经性传播所占比例从2006年的33.1%上升到2015年的94.5%，其中男性同性性传播比例从2006年的2.5%跃升到2015年的28.25%。第二节 艾滋病实验室检测
艾滋病的实验室检测在HIV感染的诊断、疾病进展的监测、抗病毒疗效观察和耐药性监测中至关重要。任何错误的诊断，包括假阳性或假阴性，都会对被检者产生十分重要的影响。因此，HIV检测必须严格按照国家制定的《艾滋病检测工作管理办法》和《艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》进行。一、HIV抗体检测
1.抗体筛查试验
通常采用第三代双抗原夹心法ELISA试剂，重复测试试剂采用胶体金免疫技术和层析原理的试剂。筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告，见于未被HIV感染的个体，但不能排除处于窗口期（指人体感染HIV到形成抗体的时间，一般情况下，HIV抗体会在感染后的25～28天产生）的感染者。若呈阳性反应，应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，如两种试剂复测均呈阴性反应，则为HIV抗体阴性；如有一种或两种试剂呈阳性反应，需要进行HIV抗体补充试验。
2.补充试验
是通过检测样本中是否存在HIV抗体、抗原或者核酸而确定HIV感染的检测方法。补充试验包括抗体确证试验（免疫印迹试验，条带/线性免疫试验，特定条件下的替代检测，免疫层析或免疫渗滤试验）和核酸试验（核酸定性和核酸定量试验）等。
为了尽可能达到100%的精确性，对于任何一次初筛测出的HIV抗体阳性结果均不宜草率地向艾滋病病人宣布，均需经过补充实验才能最终确认是否感染HIV。抗体检测流程见图1-1。图1-1 HIV抗体检测流程二、HIV核酸的检测
1.HIV核酸定量测定的临床意义（1）HIV核酸定量测定的临床意义：
是HIV感染抗体检测的补充实验，是提供HIV感染早期和终末期的证据，可对早期和终末期HIV感染进行诊断，降低窗口期传播的残余危险度和终末期HIV感染者和艾滋病病人的漏诊；对于小于18个月龄的婴幼儿，不同时间的两次核酸阳性结果可做出感染HIV的诊断（第二次检测需在出生4周后进行）。（2）治疗效果监测：
HIV感染者和艾滋病病人接受抗病毒治疗后，通过定期进行核酸（病毒载量）检测，可判断抗病毒治疗的效果。病毒载量（viral load，VL）的动态分析对决定是否继续使用原定的治疗方案以及是否需要更改起到重要作用。通常在治疗一个月后病毒载量降低0.5log（对数值）以上才被认为临床治疗有效，六个月后应降到小于检测下限。（3）耐药性监测：
可用指导公共卫生医生了解耐药病毒株流行的态势和指导临床医生判断艾滋病病人的治疗效果和修改治疗方案。
2.HIV核酸定量的结果判定
病毒载量检测结果为未检出或低于检测下限，见于没有感染HIV的个体、接受抗病毒治疗成功的病人或机体自身可有效抑制病毒复制的少部分HIV感染者和艾滋病病人。HIV载量检测结果高于检测下限，可结合流行病学史及HIV抗体初筛结果作为诊断HIV感染的指标或判定抗病毒治疗效果不理想。
3.推荐HIV病毒载量检测频率
如条件允许，建议未治疗的无症状HIV感染者和艾滋病病人每年检测1次。高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）初始治疗或调整治疗方案前、初始或调整治疗方案初期8～12周期间检测1次，以便尽早发现病毒学失败。接受抗病毒治疗6个月内病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的频率需根据病人的具体情况由临床医师决定。对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的病人，可每6个月检测1次。对于依从性好、病毒抑制达2年以上、临床和免疫学状态平稳的病人可每年检测1次。但如出现HIV相关临床症状或使用激素或应用抗肿瘤化疗等其他药物的病人则建议每3个月检测1次HIV载量。+三、CD4T淋巴细胞的测定+
CD4T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，+++出现CD4T淋巴细胞持续性减少、CD4/CD8T淋巴细胞比值倒置等+现象，表明细胞免疫功能受损。如果进行有效的抗病毒治疗，CD4T淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。+
1.目前常用的CD4T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞仪术，可++以直接获得CD4T淋巴细胞数绝对值，或者获得CD4T淋巴细胞的相对比值。+
2.CD4T淋巴细胞计数的临床意义+（1）HIV感染临床分期：CD4T淋巴细胞数量可评价HIV感染者和艾滋病病人免疫状况，辅助临床进行疾病分期。（2）HIV感染疾病进展监测：是监测HIV感染病程进展的重要实验室指标。（3）机会性感染的风险评估：可评估机会性感染的风险，判断预防用药时机以及疗程。+（4）抗病毒治疗疗效评价：抗病毒治疗CD4T淋巴细胞数量可判断病人免疫系统恢复情况。在无法得到HIV病毒载量检测结果时，+治疗后CD4T淋巴细胞数量恢复情况也可作为抗病毒疗效判定的参考。+
3.CD4T淋巴细胞计数的检测周期+
目前对于HAART后病毒处于抑制状态且CD4T淋巴细胞稳定并+高于易感机会性感染的水平的病人，可每12月检测一次CD4T淋巴细胞计数检测。+
4.CD4T淋巴细胞计数的结果判定+（1）可根据CD4T淋巴细胞计数上升程度来判断免疫系统恢复的情况。+3（2）治疗前CD4T淋巴细胞计数基线＜100个/mm者，经治疗后+CD4T淋巴细胞计数增加缓慢，反映疾病晚期机体细胞免疫系统破坏严重。+（3）治疗后CD4T淋巴细胞上升速度因不同个体对治疗的反应差异，差别可能会很大。四、HIV基因型耐药检测
1.耐药检测的临床意义
HIV耐药性是指病毒通过自身的遗传变异，产生对药物抑制作用敏感性低或不敏感的现象。HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制定和调整提供重要参考。
2.耐药检测方法
目前国内常用的基因型耐药检测方法包括实验室自建方法（in-house）及获得食品和药品管理局（food and drug administration，FDA）批准的基因型检测方法。
3.耐药检测时机
国内HIV诊疗指南推荐在以下情况应进行HIV基因型耐药检测：抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时；进行抗病毒治疗前（如条件允许）。对于抗病毒治疗失败者，耐药检测需在病毒载量＞400拷贝/毫升且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测。
4.耐药检测的结果
应用HIV基因型检测出现HIV耐药，表示该病人体内病毒可能已耐药，需密切结合临床情况，充分考虑HIV感染者和艾滋病病人的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV耐药结果阴性，表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，但也不能完全排除该病人不存在耐药情况。第三节 HIV感染者和艾滋病病人的健康教育与行为干预一、健康教育的对象及方式
1.健康教育对象
健康教育对象包括刚被确诊、拟接受和已接受抗病毒治疗的HIV感染者和艾滋病病人。
2.教育方式
目前常用的健康教育方式有：口头随时个体化告知、发放宣传资料、张贴橱窗贴、专题讲座、微信、QQ群互动、户外参与式活动等。
3.注意事项
鉴于每位病人对艾滋病相关知识的理解与掌握不同，护士在实施健康教育时需要运用沟通技巧，把握好时机，发现病人的心理及护理问题，了解病人的护理需求，根据病情进展的不同阶段给予针对性的健康教育。尽量运用通俗易懂的语言，帮助病人掌握艾滋病及抗病毒治疗的相关知识。二、健康教育内容及干预方式（一）对刚被确诊艾滋病病人的健康教育及干预
1.对刚被确诊者以及老人、孕妇、儿童等特殊人群的艾滋病病人，应选择安静的地方接待，用平静的口吻，向其解答所有疑问和疑虑，告知病人何时开始需要抗病毒治疗及治疗的好处，同时向病人或家属介绍国家免费抗病毒治疗的申请程序。
2.过程中允许病人尽可能的宣泄情感，注意识别心理危机。待其平静后再讨论艾滋病相关问题，建议其在适当的条件下可以向要好的朋友或家人选择告知，以得到他们的理解与支持。
3.在病人完全接受感染的同时，鼓励其尽早抗病毒治疗，可以延长生命及减少传播，同时通过婉转的方式尽早让其告知配偶或性伴到医院进行检测。
4.指导病人改变性行为方式，避免多性伴及无保护的性接触。告知他们应有的权利和对社会、家庭应尽的责任与义务。（二）拒绝接受抗病毒治疗病人的健康教育及干预
1.耐心告知早治疗的益处与延误治疗的坏处，教会病人掌握一些自我观察的常识。如出现发热、咳嗽、食欲下降、体重减轻、头痛、腹泻、皮疹、皮肤及口腔溃疡或出现白斑等症状时应主动诊治。
2.建议其每3～6个月前往当地疾病预防控制中心或定点诊疗医院+进行CD4T淋巴细胞检查，以监测疾病的进展情况，并同时通过健康教育建议其及早开始抗病毒治疗，避免合并机会性感染。
3.注意饮食，适当运动有助于改善心肺功能，提高免疫力。
4.对拒绝治疗的艾滋病病人将其转介给有经验的同伴进行有关治疗与经历的咨询，使病人改变心态面对现实，消除他们对可能发生不良反应的担忧，尽早接受抗病毒治疗。（三）接受抗病毒治疗病人的健康教育及干预
1.对病人应反复强调每天按时按量服药的重要性，为确保抗病毒治疗的有效性，应至少保证95%以上的治疗依从性。
2.告知治疗药物服用的注意事项。
3.对抗病毒治疗的日常生活指导。在抗病毒治疗期间，需注意以下几点：（1）限制饮酒：因抗病毒药物对肝脏会有损伤，若病人有饮酒习惯，会加重肝脏负担，易造成肝功能指标异常。（2）忌口食物：无须特殊忌口，但在治疗初期，最好避免食用海鲜及其他容易过敏的食物。（3）对于病情较重的病人，应进行适当活动，避免因长期卧床而引起的肺部感染、压疮等。
可视情况告诉感染者，经过成功抗病毒治疗后，可以结婚生子，孕育健康的宝宝，可拥有正常人的预期寿命等。
4.心理支持 可邀请病情控制较好或是有相同经历的病人现身说法，并解答病人最关心的问题，加强战胜疾病的信念，保证治疗顺利进行。
总之，实施健康干预是变被动的治疗疾病为主动管理的过程。医护人员通过健康干预的循环过程，对病人进行健康干预，调动干预对象的主动性和自觉性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果改善，帮助病人走上健康生活之路。第四节 护士在艾滋病防治中的角色和作用一、艾滋病护理的内容和目标
艾滋病护理是指护理人员通过对艾滋病的积极防治，为HIV感染者和艾滋病病人提供身心照护，促进其康复，以提高其生命和生活质量。其主要内容包括：抗病毒治疗依从性的管理、症状护理、对病人和照护者的心理社会支持、HIV/AIDS疾病监控，以及对专业人员的职业防护等。艾滋病护理的目标是通过对艾滋病的积极预防和有效护理，提高HIV感染者和艾滋病病人的生活质量。二、艾滋病护理中护士的必备能力
1.充分的理解
由于HIV感染和艾滋病本身和疾病的治疗往往会引起严重的身体反应和心理反应，同时病人往往遭受来自社会的歧视，艾滋病的“标签”对病人造成巨大的心理压力，因此在护理工作中要充分理解病人因心理问题所造成的不解行为和情绪上的反复和波动，从人文关爱的理念出发，了解病人的症状变化和心理需求，为病人讲解疾病及治疗相关知识，激励病人积极配合治疗，提高其生活质量。
2.强烈的责任感
艾滋病专业护理人员在艾滋病护理工作中要强化责任意识。艾滋病护士应主动掌握病人病情的变化，掌握病人社会背景、家庭状况、经济状况，察觉病人细微的情绪改变，及时帮助病人调整心理状态，积极应对，配合治疗和护理工作，完成艾滋病的治疗和康复过程。
3.严格的保密制度
不少HIV感染者和艾滋病病人希望严守其被诊断为艾滋病的秘密，包括对其家人和亲戚朋友的保密以及对其他人的保密。严格执行约定的保密原则将对病人起到保护性作用，有利于病人的康复。恪守保密原则，严格为病人保守其个人隐私信息，不随意向外泄漏，是护理艾滋病护士必备的伦理和职业道德要求。
4.真诚的人道主义关怀
在对HIV感染者和艾滋病病人的护理过程中，尤其是在对临终病人提供护理服务过程中，要特别体现人道主义的精神，及时为病人提供所需的各种服务，包括技术性、非技术性的各种护理，例如皮肤的清洁、疼痛的观察和处理、了解并满足病人希望达到的愿望等。让病人在临终前感受到慈爱和温情，同时护理人员应充分尊重病人的人格和尊严。
5.精湛的护理技术
由于艾滋病及并发症的复杂性，对护理技术的要求也不同于其他疾病。例如护士要处理各类因机会性感染所致的身体复杂反应，并同时需要注意职业防护，因此护士在疾病观察和护理时要有精湛的护理技术。三、护理艾滋病护士的角色和作用
1.为HIV感染者和艾滋病病人提供专业照护
护理HIV阳性病人的护士的首要角色是为HIV感染者和艾滋病病人提供直接的专业照护。护士需要客观评估HIV感染者和艾滋病病人的身体、心理、精神状况，了解病人在面临艾滋病诊断和受到身体、心理、精神打击时所产生的反应，实施护理计划，并评价护理效果。
护理艾滋病护士与病人建立治疗性相互信任关系是为他们提供高质量护理的重要基础，因此应积极构建这种治疗性相互信任关系。治疗性相互信任关系会促进护士和病人之间保持无保留和有效的沟通。
2.为HIV感染者和艾滋病病人提供心理社会支持
HIV感染者和艾滋病病人被诊断后，由于巨大的心理压力、污名化、恐惧和排斥与歧视，严重损害了病人的尊严。因而护士必须获得病人的信任，确保隐私的保密，建立沟通的平台，营造能让他们倾诉的氛围，并针对不同的年龄、文化层次、对HIV知识方面的了解和感染后心理反应，给予个体化的指导和干预。护理艾滋病护士应通过将艾滋病普通化、就艾滋病治疗长期化、将艾滋病救助关怀化的方式，帮助病人正视艾滋病、提升自尊、降低自我歧视，并可以利用同伴的榜样力量鼓励感染者积极地工作、学习、生活。
3.开展艾滋病预防和治疗的健康教育
艾滋病是一种严重危害人们生命和健康的疾病，护理人员应积极开展多种形式的防艾宣传和健康教育。例如，识别高危人群，例如男男同性性接触者、性工作者、吸毒者，并开展针对性的健康教育，教导其应保持健康的生活方式。可以深入到艾滋病高发地区和场所，开展防艾咨询活动，提高公众对艾滋病的预防意识。同时应组织HIV感染者和艾滋病病人进行群体教育和个体化咨询，动员其接受抗病毒治疗，提高病人和家属对疾病的应对能力。
4.善于协调与沟通
艾滋病的治疗需要多学科合作，护理人员应善于和主动与病人及多学科专业人员通过有效互动和相互合作。全面了解HIV感染者和艾滋病病人的治疗计划、健康状况的变化、对护理的要求，作好医院和多学科之间的联系工作，加强与病人、其家人、性伴侣、疾控工作人员、艾滋病专科医生、心理治疗师、营养师等之间的沟通。具备良好的沟通与协调能力显得更加重要与必要。第二章 抗病毒治疗及随访管理第一节 艾滋病抗病毒治疗
艾滋病抗病毒治疗（又称之为抗反转录病毒治疗，antiretroviral therapy，ART）是由三种或四种抗反转录病毒药物组成的联合治疗。抗病毒治疗可以最大限度地抑制HIV复制，使得感染者/病人体内HIV病毒载量持续降低，达到血中HIV病毒载量检测不到的水平，机体免疫功能得以逐渐恢复，从而降低艾滋病相关的发病率和死亡率，延长感染者/病人的生命，提高生活质量。通过抗病毒治疗还能降低HIV的生物学传播能力，可以降低其传染性，减少HIV新发感染。一、抗病毒治疗作用机理及治疗时机（一）作用机理
HIV的生活周期包括吸附、脱壳、反转录、整合、转录、翻译、包装和出牙等过程，其中任何一个过程均可作为艾滋病抗病毒药物治疗的靶点。目前除了反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂之外，整合酶抑制剂、融合抑制剂、CCR5受体拮抗剂等抑制病毒复制各个环节的药物不断上市且药物不良反应越来越少，药物的耐受性更好。（二）治疗时机及治疗前评估
目前我国已采取在评估病人具备好的依从性与知情同意前提下，+无论CD4T淋巴细胞水平如何，所有感染者均可接受提供抗病毒治疗。
在评估确定病人具有好的依从性前提下，对每位感染者还要进行临床和实验室评估，确定是否适合启动抗病毒治疗。评估包括完整的病史［包括既往史和现病史中的机会性感染、慢性疾病、药物治疗史（包括是否曾有抗病毒治疗史，HIV母婴阻断用药以及当前药物使用情况）］、过敏史和免疫接种史。临床评估包括进行相应的体格检查+以发现HIV相关的临床表现。实验室评估包括CD4T淋巴细胞检测、病毒载量检测和其他相关实验室检查。二、艾滋病抗病毒治疗药物介绍
目前国际上有七大类四十余种抗反转录病毒药物。包括核苷（酸）类反转录酶抑制剂（nucleoside reverse transcriptase inhibitor，NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors，NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（protease inhibitors，PIs）、整合酶抑制剂（integrase inhibitors，IIs）、融合抑制剂、CCR5受体拮抗剂和药代动力学增强剂等。在我国艾滋病抗病毒药物部分由国家免费提供；其余药物，可由经治医生根据艾滋病病人病情需要、药物的可获得性及病人经济水平酌情考虑选择使用。三、我国免费抗病毒治疗方案（一）一线抗病毒治疗
1.一线抗病毒治疗方案
我国推荐的成人和青少年艾滋病病人抗病毒治疗的一线方案以两种核苷类反转录酶抑制剂和另一种非核苷类反转录酶抑制剂构成。
最新版的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》（第4版）推荐的未接受过抗病毒治疗（初治）病人的一线抗病毒治疗方案为：替诺福韦（TDF）或齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）或奈韦拉平（NVP）。首选方案为替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦。
使用方法：
替诺福韦（TDF）：300mg，每天一次；齐多夫定（AZT）：300mg，每天两次；拉米夫定（3TC）：300mg，每天一次；依非韦伦（EFV）：600mg，每晚一次；奈韦拉平（NVP）：初治2周为诱导期，200mg，每天一次，2周之后，200mg，每天两次。
2.一线抗病毒治疗注意事项（1）对于合并感染乙肝的病人，一线方案首选替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦组合治疗。（2）使用替诺福韦的病人有可能出现肾功能损伤和骨密度下降，有急性肾功能不全和范可尼（Fanconi）综合征报道，但罕见。基线存在肾功能异常的病人避免使用替诺福韦。（3）齐多夫定不能用于血红蛋白（hemoglobin，Hb）低于90g/L9或者中性粒细胞低于0.75×10/L的病人。（4）拉米夫定成人口服300mg片剂，每日1次。儿童必须按每日两次的方式服药，不能使用每天1次剂量。（5）奈韦拉平+3+
1）对于基线CD4T淋巴细胞≥400个/mm的男性和基线CD4T淋3巴细胞计数≥250个/mm的女性，奈韦拉平有增加肝毒性的危险，通常出现在开始治疗后的16周以内。因此，对上述两类病人应避免使用奈韦拉平，可使用依非韦伦。
2）对用利福平治疗的艾滋病合并结核病病人应避免同时使用奈韦拉平。
3）对过去6个月使用过单剂量奈韦拉平的病人，开始新的抗病毒治疗时应避免使用奈韦拉平和依非韦伦。
4）应注意在治疗最初的2周内，奈韦拉平的诱导剂量为200mg，每日1次；随后如果未见新的药疹同时ALT或AST水平未再升高，可将剂量调至200mg，每日2次。（6）依非韦伦由于其有致畸的危险，在妊娠的13周以内应慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。所有使用依非韦伦抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用依非韦伦对妊娠潜在危险的咨询，并采取适当的避孕措施。（二）二线抗病毒治疗
一旦服用一线药物出现治疗失败，就要考虑换用二线治疗药物。但需严格对一线治疗失败的病人进行严格评估和把关。特别需要评估和重视依从性的教育，以保证二线药物的治疗效果，避免病人对更多药物发生耐药。
1.更换二线方案具体步骤+（1）检测病毒载量和CD4T淋巴细胞计数，确定存在治疗失败。（2）鉴别治疗失败的原因：依从性不良、药物毒副反应、药物耐药等因素。（3）依从性不良病人务必加强依从性教育及训练，之后可更换为二线方案治疗。（4）条件允许情况下，尽可能进行耐药检测。并根据耐药检测结果选择有效的药物，以提高疗效。（5）根据病人既往服用的药物种类、是否合并HBV或结核病、肝肾功能情况等进行个体化的选择，制定适宜的二线治疗方案。
2.成人/青少年二线抗病毒治疗药物推荐方案（1）若原治疗方案为AZT/d4T+3TC+NVP/EFV，可更换的二线方案为TDF/ABC+3TC+LPV/r。（2）若原治疗方案为TDF+3TC+NVP/EFV，建议更换的二线方案为AZT/ABC+3TC+LPV/r。四、抗病毒药物治疗失败的原因与处理
治疗失败可以从病毒学、免疫学、临床三个方面判断，采用病毒学指标（病毒载量）诊断与确定抗病毒治疗失败更为简洁直接。
1.治疗失败原因的鉴别
病人出现抗病毒治疗失败后，最重要的是鉴别失败的原因，然后针对不同原因造成的治疗失败，给予不同的处理。抗病毒治疗失败的原因主要包括以下多个方面：（1）服药依从性不良；（2）HIV耐药；（3）药物代谢动力学问题；（4）药物毒副反应；+（5）基线CD4T淋巴细胞计数低；（6）基线病毒载量高；（7）合并其他临床情况，例如药物滥用、精神疾病等。
2.常见治疗失败原因的处理（1）服药依从性不良：
依从性不良是导致抗病毒治疗失败的最重要的因素之一。（2）HIV耐药：
当怀疑病人已经出现耐药而导致整个治疗方案失败时，应及早进行耐药检测。并根据病人的耐药检测结果，选取合适的二线治疗方案。（3）药物代谢动力学问题：
对治疗失败的病人应首先考虑其所用药物服药时的食物耐受情况，回顾其近期的胃肠道症状（如呕吐、腹泻）以评价短期吸收不良的可能性。特别是合并结核需服用抗结核药物的病人，更易合并胃肠道反应，从而影响药物的吸收。回顾其所有合并用药及饮食构成，评价可能的药物相互作用和药物及食物间的相互作用，尽量避免使用可能产生相互作用的药物和食物。（4）药物毒副反应：
对治疗失败的病人应评价其对现用方案的耐受情况及毒副反应的严重程度和时程。需要注意的是，即使很小的毒副反应，也有可能影响依从性而导致治疗失败。对于因毒副反应而出现治疗失败但尚未出现耐药的病人，处理原则包括：①对症处理（如止吐，止泻，抗过敏等）；②必要时停用引起副反应的药物更换为其他药物。五、抗病毒药物常见的不良反应
几乎所有的抗反转录病毒药物均可引起或轻或重的不良反应。这些药物不良反应若处理不当，一方面会给病人带来不适，甚至造成严重后果，另一方面也会影响病人的服药依从性，进而可能导致治疗失败。抗反转录病毒药物的常见不良反应和推荐处理方法见表2-1。表2-1 抗病毒药物常见不良反应的处理方法续表续表续表六、抗病毒治疗的终止
中途停药可能会导致病毒反弹和耐药产生，直接影响疾病进程，因此抗病毒治疗遵循的是不间断原则。但是，有许多原因需要暂停或长期停止抗病毒治疗，此时，无论是调整药物，还是停止治疗，都必须在专业医生的指导下进行，采取一种相对安全的方式，HIV感染者不能轻易擅自停止服用抗病毒药物。
但是在治疗过程中，如果出现严重的、危及生命的药物副作用，或者正在接受治疗的HIV感染者出现无法口服药物的严重情况，经由专业医生的指导，可以同时停止所有抗病毒药物。我国目前拥有的抗病毒药物中，有些药物的血清半衰期是不同的，对进食的要求也不完全相同，例如NNRTIs药物的血清半衰期是25～55小时，而NRTIs药物（如TDF、ABC、d4T、3TC和AZT）的血清半衰期是1～7小时。因此，如果治疗方案中同时含有NNRTI和NRTI，建议先停用NNRTIs药物（NVP或EFV），7天后再停用NRTIs药物，从而保证停药期间3种药物的治疗浓度一致。治疗方案只包括NRTIs药物及PIs药物时，两类药物可同时停用。第二节 艾滋病随访管理
进行HAART后，病人需要定期随访，随访内容主要包括临床评估和实验室检测。首次临床评估包括体重、症状、体征及服药情况。全面系统的实验室检测及临床评估有助于确定疾病分期，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药性等，评价治疗的效果，指导临床用药。一、实验室监测的重要性+
CD4T淋巴细胞计数及HIV RNA PCR定量检测是反映疗效的两个重要指标，上述指标的监测便于观测治疗后免疫功能恢复和病毒抑制情况。对于病毒抑制后出现反弹的病人，耐药检测结果可作为指导临床医生合理更换治疗方案的重要依据。二、抗病毒治疗效果评价
抗病毒治疗的有效主要通过以下三方面进行评估：病毒学指标、免疫学指标和临床症状，其中病毒学的改变是最重要的指标。
1.病毒学指标
大多数病人HAART后血浆病毒载量4周内应该下降0.5 log以上，在治疗后的6个月病毒载量应达到检测不到的水平。
2.免疫学指标+
一般情况下，在抗病毒治疗早期CD4T淋巴细胞计数恢复较快，3+平均每年可以上升100～150个/mm，其后，CD4T淋巴细胞计数会缓慢回升，然后会进入一个相对稳定的阶段。
3.临床症状
临床上反映疗效最敏感的指标是体重增加，儿童可通过观察身高、营养及发育改善情况来初步判定抗病毒治疗效果。抗病毒治疗后病人机会性感染的发病率和艾滋病的病死率大大降低。但需注意鉴别在开始HAART最初的3个月内出现的机会性感染与免疫重建炎性综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）。三、病毒耐药性监测
病毒耐药是导致抗病毒治疗失败主要原因之一，建议在有条件的地方，对准备开始抗病毒治疗的病人，以及抗病毒疗效不佳或失败者进行病毒耐药性检测。四、药物不良反应的监测
对于多数病人而言，抗病毒药物引起的不良反应较为轻微，常呈一过性，在治疗的前几周较明显，以后会逐渐缓解。然而这些也会引起病人的焦虑不安等不良情绪，甚至影响药物依从性。应注意解释、安抚，并鼓励病人坚持治疗，树立信心，督促其定期到门诊随访，监测并及时处理已经出现的不良反应，尽可能提高病人的治疗依从性。五、药物浓度的监测
特殊人群用药在条件允许的情况下可进行药物浓度监测，如儿童、妊娠妇女及肾功能不全病人等，以方便调整药物的剂量。同时在病人有并发症时，也需要注意药物与药物之间的相互作用，以维持有效的药物浓度。六、随访监测的频次
1.临床效果及实验室的监测 在开始接受抗病毒治疗后的第1个月内，每2周到定点机构抗病毒门诊随访1次，以评估药物不良反应和病人的治疗依从性。如果病人能耐受治疗，可在第2个月和第3个月，分别到门诊随访1次。如果病人出现严重不良反应，应增加对其随访频率，及时发现的可能的并发症，以保证治疗依从性和安全性。+病人CD4T淋巴细胞计数和HIV病毒载量需要每年进行检测一次。实践中随访和检测频次应结合病人实际情况而定，具体见表2-2。表2-2 抗病毒治疗后实验检测项目与时间表续表注：使用TDF的病人，建议每三个月或半年监测小便常规1次
2.责任护士将其负责的病人复诊实验室检测结果录入数据库，如发现异常，则由责任护士对病人进行电话告知，并简单解释本次结果意义，并提醒病人及时来门诊复诊。七、个案管理
个案管理是管理性照护的一种方法，是一个集健康评估、计划、照护实施、协调与监测于一体，以个案为中心，经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。（一）艾滋病个案管理模式
1.艾滋病治疗随访个案管理模式
由个案管理师一对一专门为HIV阳性病人或高风险人群提供服务，主要是预防或减少危险行为，提高病人服药依从性与生存健康状态等。
2.强化优点模式
主要是聚焦于服务对象的优点、利益和期望，相信有生活能力的人必然能够利用与发展自己的潜能，并且可以获取资源。（二）个案管理师的准备
1.真诚、关怀及不批判的态度
需要随时察觉自己的态度、非语言的行为及价值判断，以真诚、关心、接纳的态度获取个案的信任，尽量避免窥探与照护无关的隐私话题。
2.熟练的咨询技巧
这是个案管理师的必备技能。首先需与病人建立伙伴关系，利用熟练的咨询技巧，如专心投入、同理心、摘要、回馈、再保证等技巧了解个案问题，进一步以引导、探问、澄清、重述等技巧评估个案的危险行为。
3.更新艾滋病相关医学知识
除需熟练掌握相关治疗护理知识外，应积极参加专业课程训练。（三）个案管理的工作流程
以上海市公共卫生临床中心的个案管理流程为例。
1.个案管理师的随访
从首次门诊治疗到抗病毒治疗6个月之后，随访结束后对病人进行个案的结案评估，并将告知病人至此将进入个案终结阶段，此后进行常态化的管理。
2.个案管理师的工作方式
包括门诊访视、电话随访、组织定期的个案团队活动、通过各种途径为病人提供艾滋病治疗、护理相关知识，并随时接受病人的电话咨询。
3.个案工作核心
以专业的知识与技能，在正确的时间节点上为艾滋病病人提供连续性的健康照护、随访支持、信息支持与心理支持。第三节 抗病毒治疗依从性一、抗病毒治疗依从性的重要性（一）抗病毒治疗依从性的要求
治疗依从性是指病人按照处方或医嘱要求按时按量服药的依从程度。对艾滋病病人的抗病毒治疗依从性的要求近乎完美，通常将按时按量服用药物的概率大于95%视为依从性良好，按我国现有的抗病毒治疗方法，每月漏服药物的次数不可超过2次。（二）治疗不依从的危害及表现
1.治疗不依从的危害
体内药物浓度不能抑制病毒复制，HIV的复制加快，体内病毒数量增加。同时不规则用药，HIV变异机会增加，HIV容易产生抗药性，导致治疗失败。另外，由于治疗不依从产生的耐药株HIV可传染给新感染者，给其他感染者的抗病毒治疗带来困难。
2.治疗不依从的表现
①漏服药物或者服药量不足，没有达到处方规定的服药剂量；②对用药间隔时间不依从，缩短或延长用药间隔时间；③在没有医嘱的情况下，自行停服药物。病人漏服药物的常见原因包括忘记服药、离家外出、事务繁忙、有副反应等。（三）影响依从性的因素
影响HIV/AIDS病人的用药依从行为因素非常复杂，包括病人本身的因素、治疗相关因素及社会因素等。
1.病人因素（1）病人的认知及心理因素：
良好的药物依从性需要病人对治疗的正确认知，包括对用药指导的正确理解，对联合治疗中不同药物剂量、服药时间和顺序的适当安排等。治疗的长期性、疾病的不确定性所带来的心理压力也与用药依从性相关，抑郁与用药依从性呈负相关。（2）病人的物质滥用行为：
有物质滥用者，不按时服药或者漏服药物的可能性高。酗酒的艾滋病病人出现不按时服药概率高。
2.治疗相关因素
包括每天服药的次数、药片数和对服药时间的要求等。其方法越复杂，病人的依从性就越差。药物的副作用也是依从性差的原因之一。
3.医患关系与医疗服务质量因素
良好的医患关系对病人依从性有积极的影响。医护人员能否及时发现病人依从性方面的异常并给予相应的支持、是否有较强沟通能力也对病人依从性至关重要。
4.社会因素
包括社会歧视、社会或家庭支持系统等。有良好的家庭成员支持病人，在提醒用药或者其他方面给予帮助，病人的依从程度会较高。另外，感染者同伴的支持，也会在病人坚持治疗及副作用的管理等方面起到积极的影响。二、抗病毒治疗依从性评估（一）依从性评估要求
艾滋病抗病毒治疗依从性的评估包括：①对新治疗的病人依从性进行初步评估，了解病人原来服药习惯及服药依从性，为抗病毒治疗前依从性教育提供信息；②每次随访或者每次领药时的评估；③治疗失败时重新评估依从性；④对于依从程度差的病人，需加强个案评估，了解病人不依从的原因。（二）依从性评估方法
1.可通过直接询问病人来了解用药的依从性
询问的内容包括具体的服药情况、对生活的影响、不良反应等。
2.测量方法
依从性的测量方法有很多，但缺乏一个理想的标准。临床一般将在某段时间病人的实际服药量与医嘱规定的药量之比来表示服药依从性。（1）病人自陈法：
采用问卷方法询问或让病人填写在过去一段时间内（如7天或1个月）服药的片数、按时服药情况，以及没有服药的原因等。（2）电子监控法：
将一个小型用药监控电子仪装在药瓶盖上，每当病人打开药瓶时，开瓶盖的时间会被记录在监控电子仪上。医务人员可定期将病人的药盖取回，将电子监控仪与计算机相连，下载记录数据，分析病人用药依从程度及服药时间特点。（3）剩余药片计数法：
临床常用计算剩余药片的方法来衡量用药依从性。每当病人随访或就医时，核数药瓶剩余药片。医务人员将瓶中剩余药片与应该剩余的药片数相比较，计算出实际服用的药片来评价其依从性。
3.通过治疗效果对依从性进行评价+
一般通过实验室指标CD4T淋巴细胞和病毒载量的变化来判断抗+病毒治疗疗效。通常在病人用药4～8周后，CD4T淋巴细胞计数会增加，病毒载量会下降。疗效理想时，病毒载量可以达到检测水平线以下。三、提高抗病毒治疗依从性的策略（一）病人的健康教育
1.进行依从性教育 在抗病毒治疗开始前，护士应向每一位病人解释有关抗病毒治疗及治疗依从性的基本知识。病人一般需要应接受三次以上的依从性教育。
2.指导服药基本知识 确认病人做好服药准备后，详细讲解抗病毒治疗药物及服药知识，具体内容包括以下几方面。（1）每天坚持正确服药：抗病毒治疗药物必须每日都按时按量服药。如果忘记了服药时间，应在2小时内尽快补服，超过2小时无须补服，下次服用按原定时间及剂量服用。（2）熟悉所服药物：熟记药物的名字，提醒病人不要只记住外包装盒、药物的形状和颜色，避免因为药品的包装、药片的形状和颜色改变导致漏服或错服。可以指导病人在药瓶上标注自己熟悉的记号或数字以区别不同的药物。（3）建立方便可行的服药计划：服用次数和服用时间可以根据自己的作息时间进行调整。（4）服药注意事项：指导病人相关的服药注意事项，如服用EFV出现头晕的处理等。（5）及时随访和领药：提醒病人按免费卡上预约时间或者提前1～2天来门诊进行随访与检查，领取药物。（6）不与他人分享药物：向病人强调，不要将自己的药分给他人服用，因为每个病人都有自己特殊的治疗方案和治疗剂量。
3.根据病人年龄、文化程度及其他可利用的资源，指导病人采用合理的服药技巧，以减少漏服药物，帮助其提高依从性。主要方法如下：（1）采用服药提醒：根据病人自身习惯使用方便的服药提醒工具，如在闹钟或手机上设置服药闹钟提醒。（2）采用便携药盒：将药物放在便于携带又可标记日期的小盒子内或包装在一个药板内。对于年长者，向其演示小药盒的实用，按每天药量分装放置一次。（3）病人外出需要携带药物时，可根据外出天数计算需要携带药物片数，并将其放在便于携带的小包装内备用。（4）将服药与日常生活习惯结合起来：如早饭后、新闻联播节目时吃药等，让病人寻找到其每天规律的日常行为，并将服药与其相联系，这样就不容易忘记服药了。（5）建议在家中或者病人常去的地方留有提醒装置，如用图片或者便条等贴在冰箱门上或者镜子旁边等来提醒服药。（6）将药物放在容易看见的地方，这样不容易忘记。（7）可以让知道其感染状态的家人或者朋友按时提醒，帮助督促其按时服药。（8）鼓励病人与其病友分享交流，学习他人保持良好依从性的经验。
4.对于婴幼儿和儿童的治疗依从性，应建立在对患儿父母或监护人进行依从性教育并共同监督的基础上。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]