作者：陈明
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
伤寒论讲堂实录(下册)试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
伤寒论讲堂实录．下册／陈明著．—北京：人民卫生出版社，2014（中医名师讲堂实录丛书）
ISBN 978-7-117-18659-9
Ⅰ．①伤… Ⅱ．①陈… Ⅲ．①《伤寒论》－研究 Ⅳ．①R222.29
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第034065号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！中医名师讲堂实录丛书伤寒论讲堂实录(下册)
著 者：陈 明
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-18659-9
策划编辑：曾纯
责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。
作者简介
陈明，男，1962年生，医学博士，北京中医药大学著名教授，博士研究生导师，主任医师。中华中医药学会仲景学说委员会副主任委员兼秘书长。北京中医药大学“首届教学名师”及“十大我最喜爱的老师”。
师从于我国著名中医药学家、伤寒论研究大家刘渡舟教授，自1983年始从事中医的医、教、研工作，潜心研究张仲景学术思想，主张中医临证与科研必须以中医理论为指导，充分体现中医整体观念、辨证论治的传统特色，理论联系实际。临床上灵活运用经方治疗脾胃疾病、肠道疾病、肝胆疾病、心脏病、咳嗽、气喘、发热类疾病、糖尿病、痛风、高血脂、痤疮及各种皮肤痒疹、妇女月经不调、带下病、乳腺病、小儿厌食、消化不良、小儿发热等内科、妇科、儿科、皮科疾病及多种疑难杂证。著有《中医四大经典临证指要》丛书等学术专著13部；发表学术论文70余篇；主持研究科研课题5项；获科研成果奖4项。序
一部《伤寒》大论，倾倒无数中医学者，历时变迁而魅力不减，可谓彪炳古今。《伤寒论》以外感病为锲入门径，意在阐明疾病发生发展之规律，其内涉诸证实为杂病范畴，可谓开中医辨证论治之先河，所创的六经辨证方法是具普遍指导意义之中医辨证思维方法，为后世诸多辨证方法诞生之摇篮。纵观《伤寒论》，既有揆度谨严之理，亦有圆通活变之法，更有精当灵验之方，自宋以后，即为中医教育之核心，迄今更倍受珍视，成为中医院校之必修课程。
余挚爱中医，尤醉心于中医经典。自1978年始，忝列中医门墙三十余载，并有幸执掌中医经典教鞭，先后讲授过《黄帝内经》、《伤寒论》与《金匮要略》课程。1994年，攻读北京中医药大学伤寒论专业博士，受业于我国著名伤寒学家刘渡舟先生门下，白日侍诊于师侧，夜晚苦读于案旁，承蒙恩师谆谆教诲，加之余之以勤补拙，使伤寒学业大有长进，之后便主要从事《伤寒论》的教学与临床实践。在不断的教学实践活动中，余深深体会到，中医教学乃临床实践之总结，《伤寒论》教学更是中医临床之升华，若教学脱离临证，譬犹鱼儿离水，瓜儿断秧，虽碌碌费事，终鲜有所获，恐误莘莘学子，徒为悲啼！鉴于此，余不敢丝毫怠慢，悉将教纲付诸临证，检验理法，实践方药，偶有所得，便记录在案，久而久之，对仲景之学也小有所悟。遂不断将余所悟贯彻于教学之中，并针对不同听课对象变化教学内容，所谓因材之施教也，力使伤寒课程丰满生动，深得不同层次班级诸多学子之共鸣。2012年，余之不懈努力得到鼓励，荣获北京中医药大学“首届教学名师”称号。
2010年，有人民卫生出版社同仁邀我将课堂授课内容出版发行，荣幸之余又诚惶诚恐，恰逢余当时有本硕连读七年制班级授课任务，门生闻之，全程录制，后经弟子高卫平、高亮、胡东升、王芳、姚海强、刘芳、马召田、张水馨、毛萍等整理成文，共36讲，72学时长，名为《伤寒论课堂实录》，交之付梓。其课堂讲授使用教材为王庆国教授主编、2007年12月出版的“十一五”全国高等中医药院校规划教材《伤寒论讲义》。限于讲者水平，书中挂漏之处难免，诚望读者诸君批评指正！陈 明2013年仲夏于北京中医药大学第三章 辨阳明病脉证并治第二十一讲 辨阳明病脉证并治
在讲具体的条文之前，让我们先来了解一下阳明病的基本概况。从原文的顺序上讲，第179～262条属于阳明病的范围，共84条。这是除了太阳病篇以外的又一个比较大的篇章。
阳明病，我们在了解它的病理之前，首先还是要讲阳明的生理，阳明的经以及它所涉及的腑。同样，阳明经有两条，足阳明胃经和手阳明大肠经。大家需要把它们背熟。记这些（经脉循行路线）有什么用处呢？主要是了解它的发病规律。比如说，足阳明经行于面部，我们认为“阳明主面”，所以脸上有好多病啊，尤其是胃热导致的一些面部的疾病，比如痤疮、面疖，甚至口眼斜等，可考虑从阳明论治。这是因为足阳明胃经的循行路线，是“起于鼻旁，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅”。是面部中的主要经脉，阳明经在面部实际上是转了一圈。所以，这些部位的一些病症，我们要从阳明经来考虑治疗。足阳明经还有一条支脉，“从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾”；还有一条直脉，“从缺盆下循胸腹至足”。所以阳明胃经的总体循行规律有二：一是绕面部，二是走人体的前面。前面我们讲的足太阳膀胱经，主要行于人的背部；而阳明经是行于人体之前；少阳经，是行于人体两侧。这是三阳经部于体表的规律。因此，背部属于阳，前面属于阴，或者讲背部属于表，腹部属于里。所以太阳经主表，阳明经主里。而两侧的少阳经主半表半里。所以为什么说少阳主半表半里，与它的经脉循行密切相关。因为人体两侧既邻太阳之表，又邻阳明之里，位于表里之间，故为之半表半里。手阳明大肠经，起于食指，然后循手臂外侧的上沿，往上走到肩膀，下缺盆，络肺，下膈，属大肠。
有关经脉循行路线上出现的一些症状，属于哪个经，我们首先可以用哪个经去判断，找出这个病位在哪里？比如说头疼，我们学过太阳经头疼了，头后项痛，是吧？甚至连及项背，因为那是太阳经的位置；阳明经由于它主面，如果头疼，以额头部位最为突出；当然，少阳走两侧，头痛的位置往往是在头之两侧，经常表现为偏头痛。临床辨证治疗时根据头痛的部位，来判断属于何经，以开相应的方药，或者加入相应的引经药。
了解经脉以后，我们还要了解阳明的腑。阳明腑当然也有两个，一个胃，一个大肠。胃是水谷之海。大肠是什么“官”呢？（在《素问•灵兰秘典论》中）“传道之官”，（有学生诵：化物出焉）什么？“化物出焉”？No，这些得背会啊，不能出错误。小肠是“化物出焉”，大肠是“变化出焉”。“化物”跟“变化”是不一样的，“化物”是讲饮食水谷在小肠一分为三：水谷精微、食物糟粕、代谢的水液。所以我们说小肠有泌清别浊的作用：水谷精微由脾输送到全身；代谢的水液输送给膀胱；食物糟粕传送到大肠。所以大肠主管接收从小肠传送来的糟粕，再吸收其中多余的水分，把糟粕变成粪便，排出体外，这就叫做“变化出焉”。所以阳明的胃和大肠是人体消化、传导的重要器官，在六腑中的作用举足轻重。那我们可以想象到，如果是阳明病，它所出现的症状，要么跟它的经脉循行有关系，要么跟胃肠的功能失调有关系。所以你只要知道胃和大肠的生理功能，就能推出阳明病的一些症状，对吧？无非就是消化受到阻碍了这样一类病症。
关于阳明的特点，《黄帝内经》把它称为“多气多血”之经，主管人体的消化，为人体的“后天之本”，所以气血比较旺盛。对阳明而言，生理特点是主燥，所以它喜润恶燥，加之多气多血，正气旺盛，所以邪气传到阳明，正邪斗争往往比较剧烈，从而表现出实证、热证这样一些特点。也就是说，邪入阳明，容易出现里、热、实的证候，《伤寒论》称为“胃家实”，这是阳明病的总体特点。所以，我们治疗阳明病，也要多从“胃家实”的特点去考虑。
那阳明病是怎样形成的呢？无非是两个途径：一是传经而来。常见有三种传变方式：比如由太阳经传来，太阳病时，如果邪气得不到祛除，就有可能转入到阳明，《伤寒论》把这样一种传变途径形成的阳明病，叫做“太阳阳明”；还有从少阳病传经而来，由于少阳病的失治、误治，或者是自身的内传，形成阳明病，这个途径导致的阳明病，叫做“少阳阳明”。二是邪气也可以直接传到阳明经，阳明自身直接受病。比如说，素体比较燥热的人，阳热体质，邪气侵袭到人体以后，容易入里化热直接到阳明去，形成阳明病，这个发病途径《伤寒论》叫做“正阳阳明”。
但是还有一个传经的方面，我们别忘了阳明和太阴相表里，尤其是足阳明胃和足太阴脾的关系相当的密切，太阴脾的病，也可以转到阳明。但是这种几率比较小，为什么呢？因为太阴病大多是虚寒的病，太阴虚寒证要转变成一个阳明实热证，这个中间需要一个很大的变化过程，所以几率比较低。但是并不是没有，《伤寒论》提到了这个发病途径，说明临床上还是有的。现今的临床中，也实际存在。前面我给大家说过这样一些例子，比如说经常拉肚子的人，你可能给他理中汤，由于体质的差异，或者病轻药重，在用量上比较大，那么这个病人就有可能吃完理中汤以后，由于温燥太过，就会使虚寒转变成燥热，原来的大便溏泄变成了大便燥结，就会有可能由太阴病转成阳明病。所以，阳明病的另一个成因，它还可以来自三阴，尤其是太阴。还有，在少阴病的热化证里，随着病情的发展变化，会出现“阳明三急下证”，这是由于一些少阴病热化以后，水竭土燥，少阴不是属于水吗？水太少了，使土也燥，这时少阴热化证就有可能转到阳明。所以，少阴病中出现阳明三急下证，《伤寒论》指出用大承气汤治疗。这种阳明病证，是由少阴病发展而来。这是阳明病的成因。
阳明病的证候特点，就是条文中所说的“胃家实”。所谓“胃家”，是统指肠胃。这个“实”，包括热实、燥实。前者指无形的邪气壅盛，以“四大热症”为主要临床表现（大热、大渴、大汗、脉洪大）；后者指有形的邪气堵塞，以“阳明腑实证”为主要临床表现（所谓痞、满、燥、实）。阳明热证、实证，是阳明病的本证特点。
但事物都有正反两个方面，阳明病多热证、实证，但也有虚证、寒证。比如临床上我们经常见到的胃病，有热，当然也有寒。但是，从外感热病这个角度来讲，传到阳明经、腑的邪气，往往是化燥成实了，所以它的热、实证比较多，虚寒证比较少。
在阳明病的发展变化过程中，阳明的热邪有时会与其他邪气结聚形成新的病邪，导致相应的病证，一般称为阳明病变证。比如阳明热可以与太阴湿邪结聚在一起，形成湿热，后者壅滞于肝胆，可以导致发黄证；如果阳明热窜入血分，会形成血热证，表现为衄血、便血、蓄血等等。
基于以上所述，对阳明病的治疗我们就很清楚了，比如说它只是无形的邪热结聚，即阳明热证，我们就要使用清法来治疗，代表方剂像白虎汤系列；那如果说阳明无形的邪热与有形的实邪相结合，比如说胃中的热与大肠中的糟粕相结合，就会形成一种新的病因“燥屎”，堵塞到大肠，导致阳明腑实证。在治疗方法上，清法已经力所不及了，因为这时的热隐于有形的糟粕中，结聚不解，这种热我们还能用石膏、知母清掉吗？已经清不掉了，必须采用泻下的方法，把糟粕给泻掉，这个热便会随之而去，代表方剂是三承气汤。中医治病就是这个道理，只要是无形的邪气钻入到有形的邪气之内，必然先去除有形的邪气，有糟粕的泻大便，有湿的利小便，有痰饮的采用温化，有瘀血的当然就要活血化瘀了。因为阳明病多热证、实证，所以治疗阳明病，清、下两法是它的主要治法。当然，如果是阳明虚寒证的话，我们也是要用温补的，代表方剂像吴茱萸汤。
关于阳明病的转归，《伤寒论》说：“阳明居中，属土，万物所归，无所复传。”就是邪气传到阳明，化燥成实以后，不再传向其他经。后世有人解释为阳明的“固化”作用，是由于燥热使阳明土出现燥、实、坚的现象，所以说它不传向其他经，称“万物所归，无所复传”。就像阳明主土，万物到最后都要归到大地、土一样。但这里是讲主燥热的阳明土而言的，燥化后土地固化了，所以不传了。那如果说是主寒湿的脾土，（属于）阴土，邪气传到脾土的话，往往会寒化、湿化，形成水湿，就容易使水土流失。所以你看，邪气伤及阴土（脾土）的时候，人就容易拉肚子；而传及阳土的时候，人就容易大便干结啊，这是相对而言的。所以，我们理解“万物所归，无所复传”这句话，不要理解为阳明病一点不传，而是相对于太阴湿土而言，它容易固化，不容易传。但阳明病也可以波及其他的一些经，或者是脏。比如说，阳明热最容易伤肾阴，而出现少阴病，后世的温病学家发现这个规律了，认为阳明邪热传到下焦，就会伤肝肾之阴。我们在学具体的阳明热证时，就会看到里面也有一些方证牵涉到少阴病了，比如说猪苓汤证即是，我们到时还会详细讲解。
阳明病热、实证，大部分预后良好，都可以痊愈。当然在其发展变化的过程中，也可以造成变证，像我刚刚说到的发黄证、血热证等等。第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提纲
下面我们讲具体的条文，先看阳明病辨证纲要，第180条的提纲证。
陽明之為病，胃家實是也。（180）
这是阳明病的提纲证，和其他五经提纲证不同的是，这一条并不是阳明病篇的第一条，而是第二条。前面的第179条，是讲阳明病的成因的。
这个提纲证啊，是六经病提纲证中行文最简单的了，看了以后一辈子都不会忘。有一个毕业好多年的学生，有一次在外地我碰到他，见面可亲了，令我倍感欣慰。聊到在学校上课时的情景，他说：陈老师，你这《伤寒》上得好，我们印象很深啊！我说：是吗？他说：对啊。随即背了这一条，“阳明之为病，胃家实是也。”我说：太阳病的提纲证呢？他有点不好意思，背了半天，丢了一个脉象。后来他说，就阳明病提纲证这一条熟（学生笑），说明这一条最容易掌握了。不过，我在这里要求大家，咱们毕业以后，《伤寒论》至少要一年看一遍，就是临床再忙，你也要坚持看它一遍，每看一遍你的意境就会不一样，就会更上一层楼。（学生点头）
阳明病证候特点主要是“胃家实”。什么叫“胃家”？是统指肠胃，《黄帝内经》有一句话叫做“大肠、小肠皆属于胃”，也就是说胃是六腑的源头，是一家之长。所以有时在讲到六腑功能或病理变化的时候，只称“胃”。这一点如果不理解的话，有时就没法理解它的内涵了。比如说“阳明病篇”有一条讲，当肠中燥屎形成以后，医生可以切诊病人的腹部摸到，《伤寒论》表述为“胃中有燥屎五六枚也。”医生摸到的几块燥屎，真是胃中的燥屎吗？大家一看就知道，肯定不是！那燥屎的位置在哪里呢？应该在大肠，不可能是胃里有燥屎五六枚啊。所以这就是它的一个表述，“胃”统指肠胃，可以看出来这是中医的整体观念思想。那肠胃是什么样的一个病证特点呢？“实”，这是阳明病的特点，这个字我们要抓住。也就是说，阳明病大多是属于实证。
什么样的实证呢？可以是无形的邪气导致的实证，也可以是有形的邪气导致的实证。那么无形的邪气在阳明病里主要是热邪了，而有形的邪气主要是热与糟粕形成的燥屎。所以习惯上我们把阳明病的实证分为两大类：一类就是无形的邪热聚集形成的实证，这个实际上就是实热证；另外一类，就是热与糟粕结聚形成燥屎，导致的阳明腑实证，我们把它叫做燥实证。所以把阳明病主要分成阳明热证、阳明实证两大类，但是这个阳明热证，我们要知道啊，它也是实证的一个范围。
阳明热，为无形的邪热充斥于全身，上下内外都热透了，从里往外热，所以这种阳明热，《伤寒论》叫做“大热”，这是邪正斗争剧烈的一种结果。它的临床表现主要是我们后世讲的“四大热症”：大热、大渴、大汗和脉洪大。
阳明实，是无形邪气、有形邪气相互结聚的反映。阳明燥热与肠中糟粕结聚，形成燥屎，堵塞肠胃，令腑气不通，形成阳明腑实证。临床表现为腹胀，腹痛，而且拒按，同时大便燥结；全身的症状表现为潮热、汗出、谵语，脉沉实有力。
这就是“阳明之为病，胃家实”的内涵，这是阳明病的主旋律，有关阳明病的主要方证，也大多是阳明热和阳明实的表现。二、阳明病病因病机
有关阳明病的病因病机，这里有三条相关原文，我们先看第179条。
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（179）
这一条是“阳明病篇”的第一条。“问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？”就是说阳明病按照其发病的途径，可以分为三类：由太阳病传来称“太阳阳明”；由少阳病传来称为“少阳阳明”；邪气直接侵入阳明称“正阳阳明”。
并用证候的临床表现来区别这三种阳明病：“太阳阳明者，脾约是也。”由太阳病误治，或者是本身内传，所形成的阳明病，可以导致脾约证。所谓“脾约”，简单地说就是脾的功能被约束了。被什么约束了？被阳明的燥热。由于阳明胃和太阴脾相表里，所以一旦脾的转运功能被阳明胃热约束以后，就会出现一种特殊的现象——津液偏渗。我们说，脾主运化水湿（津液），如果说脾的这种转运的功能被约束了，不能均匀地把水湿运转到全身中去，有可能有些地方给多了，有些地方没有得到，使津液前渗，叫偏渗，就是偏渗到膀胱去了，使大肠的水分就减少，于是就会小便特别多，而大便干燥，这就是脾约证的特点。是因为脾的功能受约束，所以叫做“脾约证”。这里讲，脾约证是太阳阳明的一种表现。“正阳阳明者，胃家实是也。”就是邪气直接侵犯阳明，形成阳明病，会导致我们刚才说的“胃家实”证。“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”少阳病本应和解，禁用汗吐下。若少阳病误用发汗或利小便的方法，就会使邪气入里化热，传入阳明，导致胃中燥烦实，而出现大便难。所谓“大便难”，就是大便困难，但不一定是大便干结，大便干结可以是大便难的一种，有时病人可能大便不一定干，只是解出困难而已。还有些大便难的患者，大便不但不干，甚至是不成形，但是排出无力，大便的时间比较长，也可以称为“大便难”。但从阳明病的特点而言，所涉及的大便异常症状，临床上仍是大便干燥为主要症状。
整个这一段我们综合分析一下，说“太阳阳明”会形成阳明病的脾约证；“正阳阳明”会形成阳明的热证、实证；“少阳阳明”会导致大便难。是这样理解吗？比如说太阳阳明病，就一定表现为脾约证吗？就不可能是阳明腑实吗？同样，由少阳病发展到阳明病，就不可能是脾约吗？我们不能这样机械地去对号入座。你从后面第247条脾约证看，这个脾约证也不是从太阳病发展而来的。那怎样理解这一条所讲的意义呢？这是一种什么（文字）现象啊？这是一种“互文”的方式。互文，也叫互辞，是古诗、文中常采用的一种修辞方法。古文中对它的解释是：“参互成文，含而见文。”具体地说，它是这样一种形式：上下两句，或一句话中的两个部分，看似各说两件事，实则是互相呼应，互相阐发，互相补充，说的是一件事。是上下文义互相交错，互相渗透，互相补充来表达一个完整句子意思的修辞方法。最有代表性的互文形式是《素问•生气通天论》中的一句话，“湿热不攘，大筋短，小筋弛长。”乍一看，写的有问题，湿热不除，患者的大筋就会缩短，而小筋就会弛缓变长，可能吗？对一个机体而言，要么大筋、小筋都缩短，要么大筋、小筋都弛长，绝不会有的短，有的长啊。所以这就是互文，是因前后互见而省略了某些词语，完整的意思应是“湿热不攘，大筋小筋短，大筋小筋弛长。”但在书写的时候，如果这样写就显得很啰嗦，况且古人写完文章以后啊，他要念一念，看看是不是朗朗上口，一般都是每句四个字四个字的，讲究对仗。《素问•四气调神大论》：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生。”文字非常优美、生动，朗朗上口。同样，念这一句话：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长。”也觉得很上口。如果是这样念，“湿热不攘，大筋小筋短，大筋小筋弛长”，就不那么有节奏感，而且文字不优美。所以就改成前面说大筋，后面说小筋，相互省略一下就完了。这就告诉你，湿热不除，有可能会导致人的筋脉拘挛而短，也可能会导致筋脉弛长而痿。也就是说，拘挛也好，松弛也好，都可以由湿热引起。那咱们看看这一段，是不是这个意思？应该这么理解，就是“太阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也。”同样后面，“正阳阳明者，脾约是也，胃家实是也，大便难是也；少阳阳明者，脾约是也，胃家实是也。”你看，这样一念，你觉得是不是很罗嗦啊，不舒服。而用互文的形式写出，文字既精练，又朗朗上口，也比较容易理解其内涵。
那么，这一段告诉我们了什么呢？第一，这里讲了阳明病的三种发病途径：一种从太阳来，一种从少阳来，一种直接到阳明。第二，讲了阳明实证的一个分类。同是阳明病，有表现为胃家实的，有表现为脾约的，还有仅表现为大便难的。从后面给的方证而言，这里的“大便难”，是特指的后面的“蜜煎方”证；而“脾约证”是麻子仁丸证；“胃家实”是三承气汤证。虽同是阳明实证，但表现却不尽相同：三承气汤证是燥屎内结所成，表现为阳明腑实的特征（当然“胃家实”中也包括阳明之热证）；脾约证是脾的转运功能被胃热约束而成，表现为小便数，大便难；还有一种是什么呢？蜜煎方证，是纯粹的津枯肠燥便秘所导致的大便难。所以这里所说的，就是阳明病的一些主要临床表现，也即后面所讲的白虎汤证系列、承气汤证系列、脾约证、麻子仁丸证和蜜煎方证，这是阳明病的主要表现。所以这一条主要讲的是这些，而并不是说太阳阳明病只形成脾约，正阳阳明病只形成胃家实，少阳阳明病只形成大便难。下一条原文，就是举例说明这一点的。大家看第181条：
問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣，内實，大便難者，此名陽明也。（181）
大家看，这种阳明病的发病渠道，是一个什么阳明病啊？明显就是太阳阳明病，对吧。本条详细介绍了太阳阳明病的发病过程。太阳病使用不正当的发汗，或者误用下法、利小便的方法。总而言之说，损伤了人体的津液。“亡”是损伤的意思。津液损伤，邪气从热化燥，转到阳明。所以说：“此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”这就是太阳阳明的形成过程。我们看这个太阳阳明病形成后的临床表现，前面第179条讲“太阳阳明者，脾约是也。”这里讲太阳阳明病可以表现为“不更衣”，可以表现为“内实”，可以表现为“大便难”。“不更衣”，即不大便。古人登厕前须更衣。所以不更衣者，即不大便之意。在这里指的是脾约证。脾约证的表现是小便频数，而大便硬，但是“腹无所苦”，就是没有明显的腹胀腹痛症状。病人有可能是几天、甚至十几天不大便。在国内我治疗过一个17天不大便的患者，没有腹胀、腹痛，饮食正常，按脾约证辨治，用麻子仁丸加味治疗一个月而愈。国外碰到一个患者34天不大便，仍然用麻子仁丸加味治疗，有明显缓解，服用2周，可达三四天一次大便。在日常门诊中，1周解一次大便的患者很常见。当然，便秘的原因很多，但脾约是最常见的一种。根据临床体会，我认为这里的“不更衣”，是代指前面的脾约证。“内实”，是指什么呢？指前面（第179条）提到的“胃家实”。“大便难”，仍与第179条一样。
所以，大家看这个太阳阳明病，脾约、胃家实、大便难的表现，是不是都有？所以从这一条我们可以看出来啊，进一步说明第179条讲的是互文的意思。就是这三种阳明实证（脾约、胃家实、大便难）的病变，无论是太阳阳明、正阳阳明还是少阳阳明，都可以引起。
我们再看第185条：
本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。（185）“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”告诉我们这仍是一个太阳阳明病，只是与上条讲的发病形式（误治原因）略有不同。上条是发汗太过，亡津液了，导致太阳邪气内传阳明。而本条是发汗不彻底，发汗不到位，导致了邪气内传。所以我们看，太阳病发汗要得当，既不能发汗太过，也不能发汗不到位。本证就是发汗不到位，没有把邪气一下子铲除，反而是姑息养奸，加上病人可能是燥热体质，于是邪气就入里化热，转到阳明。这个在临床上是存在的，有些人感冒了，吃点感冒药，可能是没有吃好，治疗不彻底，余邪逐渐积累，蕴发为热，形成热证了。所以，有时治病，尤其是外感病，包括服用西药，首次治疗要求药量加倍。其用意就在于什么呢？治病要尽早铲除病邪，不留后患。当然了，我们在治疗过程中，还要掌握发汗的一个火候，要按照桂枝汤后面那个要求去做。
再往下看，“伤寒发热无汗”，这是太阳伤寒证。“呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”呕吐、不能吃饭，另外又出现了汗出濈濈然。“汗出濈濈然”是汗出连绵不断的意思，这是阳明病的出汗特点，因内热逼迫津液外泄，所以汗出连绵不断，什么时候把内热撤了，这出汗就好了。临床上可根据汗出的状况，来判断汗出的病机。一般而言，阵发性汗出，属于营卫不和的较多，就像《伤寒论》第54条所讲的那样，“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。”若是持续性出汗，即汗出连绵不断，则多属于内热所致。正如《伤寒论》第188条所说：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”当然，出汗究属营卫不和，还是内有蕴热，这还要结合全身的症状表现综合判断。本来是太阳伤寒证，没有出汗，但随着病情的发展，汗出连绵不断，说明太阳病转到阳明了。那我们看，这里所说是误治了吗？没有误治。太阳病没有被误治也会转入阳明，当然这跟人的体质是有关系的，素体燥热的人，感受邪气容易化热入里，导致阳明病。所以我们看，就太阳阳明病而言，就有三种不同的发病情况，是不是啊？第一种，是发汗太过，或者误用下法，或者误用利小便，损伤了津液，使邪气入里化燥成实，形成阳明病；第二种，是发汗不得当，发汗不彻，姑息养奸，导致邪气入里转到阳明；第三种，是没有经过误治，可能由于体质的原因，太阳病也可以转到阳明去。所以一个太阳阳明证，就有这些不同的情况。那其他像少阳阳明病，会不会也有这种情况啊？当然也可以存在这些情况。所以说，从发病原因上，疾病的原因是相当复杂的，那我们说无论是从哪个途径来的，只要表现为脾约，表现为胃家实，表现为大便难这样一些阳明病的特点，我们就按阳明病去辨证论治，就是这个意思。
这是关于阳明病病因病机的几条原文，这几条我们主要是掌握阳明病的发病途径和它的临床上的一些主要表现。三、阳明病脉证
下面是关于阳明病的脉证的条文，这几条我们需要背诵的，重点一个是第182条，讲阳明病的外在表现的。一个是第186条，是讲阳明病的主体脉象。我们先看第182条：
問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。（182）“阳明病外证云何？”“外证”，是指在外的表现，而不是指表证。自问：阳明病在外表现为什么症候？“答曰，身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”给了这样几个症状特点，临床上辨别阳明病，非常重要。
第一是身热，就是发热，但是我们说这个发热和太阳病的发热不尽相同，当然从总体上来讲，外感发热都是邪正相争的结果，但是在阳明病，由于它的气血比较盛，邪正斗争得比较剧烈，所以发起热来往往是大热、高热，或叫壮热。阳明发热的病机我们可以概括为这几个字，就是：阳明热盛，充斥于表里。实际上就是热由里往外发，由里透于表，俗称热透了，这是阳明热的一个特点。而阳明身热的特征，是肌肉有蒸热的感觉。这个跟太阳病的发热有所不同，有经验的一些大夫啊，他会通过触摸病人的皮肤，来分辨这个热是在表还是在里。如果是太阳病的发热，一般刚摸上去很烧，但是如果说触摸一定的时间以后，就会感到这个热或许有所减轻了，这种往往是表证的热。当然，病人往往在发热的同时有恶寒。而如果是阳明的热，你用手触摸到病人的肌肤上，放的时间越长，就会感到里面越热，而且有蒸热的这样一种感觉，这个往往是阳明的热。有经验的大夫，甚至用手一摸就能知道体温是多少度。我在大学实习的时候，转到儿科，跟过一个儿科大夫，这个老师很有经验，孩子发烧，就拿他的脑门对着小孩的脑门，这样一触碰，他就能说出这个孩子发烧多少度，39.2℃，38.5℃，我们学生不服气，就拿体温计量，基本上都比较准，他看发烧的病多了，非常有经验了，不需要拿体温计量就知道（热度）。当然这需要丰厚的临证经验，比如说像阳明病发热的特征，这种热就是肌肉有一种蒸热的感觉，这是它的一个特点。
还有一个，汗自出。又一个自汗，大家想想啊，在太阳病桂枝汤证里面也有自汗，阳明病也有自汗。比如说来个病人，发热，汗出，如果仅凭这两个症状，你可能辨不出来它是桂枝汤证还是阳明证，是不是啊？但是二证的病机却大相径庭。桂枝汤证的病机，是什么呀？我们叫营卫不和。什么样的营卫不和啊？卫气不能外固，营阴不能内守，是吧？因卫气不固营阴，所以汗出来了。但是阳明病的出汗，是阳明的内热引起来的，由内热炽盛，迫津外泄所致。就是内热把津液逼迫出来了，所以这种出汗的特点是全身汗出，连绵不断。而桂枝汤的出汗，往往表现为阵发性的，有时候动则出汗，不动可能就不出了。但是阳明病的这种出汗，它也是自汗，是全身的汗出，连绵不断地出，就像原文里面讲的，“汗出濈濈然”。什么时候把内热清掉了，这个出汗才会止。所以说阳明病出汗，能止汗吗？当然不能。如果用止汗的药物，比如说用牡蛎散，想想会出现什么后果啊？内热就出不去了，内热出不去当然就会在里面折腾，甚至内闭心包，会出现昏迷。所以《黄帝内经》指出：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。暑当与汗皆出，勿止。”讲的就是这个意思。所以内热所导致汗出，千万不能止汗，一定要去清热，内热一清，这个汗就自止了。
另外一个症状是个阴性症状，原文特别提到“不恶寒”，阳明病发热的时候没有恶寒，不但不恶寒，而且反恶热，这是阳明内热炽盛引起来的。但是关于这个“不恶寒”，我们到第183条再讲。
先看第186条：
傷寒三日，陽明脈大。（186）
阳明病的主脉，是大脉。什么叫大脉呀？什么？比小脉大的叫大脉，（学生笑）那肯定是。大脉是脉形宽大，为什么阳明病会出现大脉呢？是因为内热壅盛。热胀冷缩啊，对吧？内热涌动气血，所以脉来宽大。你看同一条河，夏天河水多，就显得河面很宽，一到冬天水少了，河面就显得窄了。阳明内热炽盛，鼓动气血，所以说会出现脉大的现象。所以大脉是阳明热甚，气血沸腾，血脉充盈的结果，表现为大而有力。
那我们还学过一个类似的脉象，洪脉或洪大脉，阳明的四大热证总说是大热、大汗、大渴、脉洪大。那什么是洪脉啊？来盛但是去衰，注意，脉象去衰就代表正气受到损伤了。那么在一个热证里面，什么正气容易受到损伤啊？首先肯定伤阴津，还伤什么啊？伤气。所以说热邪的致病特点是伤津、耗气，如果有津气损伤，这个脉象就不是来去都大了，是来的时候大，去的时候小，这是正气损伤的迹象。所以洪脉的出现，表示体内有津气损伤了。所以说当阳明邪热亢盛的时候，其主脉并不是洪，而是大。而一旦出现洪大脉，就说明他体内津气有损伤了。当然在治疗上也就有所不同。阳明邪热内盛的时候，脉来大，治应辛寒清热，用石膏、知母，代表方剂是白虎汤；但如果阳明热盛的同时，有津气两亏，脉会见洪或洪大，治疗上就必须在白虎汤中加入益气生津之品，当用白虎加人参汤了。所以后世讲的四大热证，大热、大渴、大汗、脉洪大，不是指的白虎汤证，而应该是白虎加人参汤证。真正的四大热证的出现是在白虎加人参汤证里面出现，就是体内的津气已经受到损伤了，所以这一点我们要提醒大家一下。这是阳明病外证的一些表现。
下面再看第183条和第184条：
問曰：病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（183）
問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。（184）“病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？”前面我们讲了嘛，阳明病一般是不恶寒，反恶热，因为它里热炽盛，对吧？但是也有一些人刚开始得阳明病的时候，就是阳明病的初期，也会出现不发热而恶寒的现象，但是“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”尽管阳明病的初期会出现恶寒，但毕竟它是一个内热炽盛的病，很快这个恶寒就消失了，随之而来的就会出现自汗和恶热的一些表现。那阳明病的初期为什么会出现恶寒呢？大家想想看啊，有一些病人，在阳明病早期会有一些轻微的恶寒，这是阳明初感邪气的时候，经气未得及时的伸展所致。实际上还是邪气影响到了卫气的功能，凡是恶寒，就是卫气的温煦功能降低或受到了障碍。在阳明经证初期，也会有表证，邪气干扰卫气的功能也会恶寒，只不过这种恶寒时间可能比较短，程度比较轻，因为毕竟阳明内热的本质很快就会显现出来。所以我们说，阳明病在早期阶段，可以出现恶寒，但即使有，也是程度轻、时间短。这说明了什么呢，即使是热证，在外感的初期，不管是寒邪还是热邪，都会影响到卫气温煦体表的作用而出现恶寒。我们前面讲的太阳温病，“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”就是如此。你看阳明病还有恶寒呢，何况太阳温病呢。所以那个“不恶寒”是相对而言的，不是绝对的一点恶寒没有。这一条主要是强调的这个问题。
再看第184条，这一条是对183条进行解释。“问曰：恶寒何故自罢？”就是阳明病的恶寒可能不需要治疗，或者还没来得及治疗，它就先消失了，而且很快呈现出一派热象。“答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”阳明属于阳土，邪气传到阳明，容易化燥成实，就像万物最后要归于大地一样，所以它“无所复传”，这是我们前面说过的，属于阳明的“固化”作用。
胃为阳土，脾为阴土。胃是阳土，主燥，所以邪入阳明，易燥化成实，这就导致实则秘固，固秘了，热邪损伤津液，使肠中糟粕更加坚硬，排不出来了，所以叫“万物所归，无所复传”。有人把这句话解释为是因为阳明腑实证的原因，有一定道理，因为形成腑实证，胃肠就蠕动不开了。而脾为阴土，主湿，邪入太阴，易湿盛中寒，容易生寒，容易生湿，生水，所以说邪气到脾的话，往往是表现为“水土流失”的现象，表现为大便溏泄，在太阴病提纲里面就提到这了，“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚……”所以这就是阳明与太阴的特点问题，一个是属阳，一个是属阴。同样是土，阳土和阴土表现出来的症状不一样，阳土在病理情况下容易秘固，那就容易大便秘结；阴土在病理情况下容易水土流失，所以表现为大便溏泄。这是它们的一些不同特点。当然，这只是临床上一个主要的发病规律，也不是绝对的。比如说阳明病实证的时候，也会出现下利，我们把它叫做“热结旁流”，对吧？而脾虚的时候，脾不能运化的时候，肠胃蠕动差，也会出现大便秘结的现象。当然，这些属于反常的一些表现了。“始虽恶寒，二日自止。”就是尽管开始有恶寒的现象，但是过两天或者是一天，恶寒就自罢了。这就是阳明病的特点。也就是说，这一段话讲的是，阳明这个阳土，容易化燥成实，第一，（邪气）不容易传变到他经；第二，即使有轻微的恶寒，很快就会消失。
傷寒轉系陽明者，其人濈然微汗出也。（188）
太阳伤寒证，若转到阳明了，首先会表现为出汗。当然出汗有轻有重，这里讲的是微汗出，是刚转到阳明。但是这个微汗出一定是汗出濈濈然，连绵不断的。本来太阳伤寒证是无汗的，转到阳明了，邪气入里化热了，热迫津液外泄，就会表现为出汗，由无汗转成微汗出。这是阳明病的脉证。
另外，我们讲到阳明病，讲到阳明外证的话，有发热，有出汗，很像桂枝汤证。都是发热，汗出啊，我们怎样进行区别？临床上这个并不难区别。就是伴有的症状不一样，比如发热，阳明病是壮热，有蒸蒸热的这样一种感觉，热从内蒸，按着（皮肤）愈久，则热感愈甚。太阳中风的发热是翕翕发热，热在体表，刚开始触摸的时候有热感，如果时间长了热感就不是那么明显了，这种往往是表证的发热。出汗，阳明病是大汗出，必然伴有烦渴，甚至有时时恶风，背微恶寒，这是因为出汗太多了，造成一时的肌表腠理不固所致，微微的有些恶寒。但是它不像太阳中风证，汗出动则甚，多伴有明显的恶风、恶寒的现象，而且口一般不渴。如果要再看病人腹部的症状，阳明热则腹满，阳明实则腹满胀痛、不大便，就是阳明热证、实证都会出现腹满。而太阳中风证一般没有。再从脉象来讲，一个是大脉或者洪大脉，一个是脉浮缓。这就是它们的主要区别点。第二节 阳明病证一、阳明病热证
那下面我们就讲阳明病具体汤证，首先是阳明热证，先看栀子豉汤证。（一）栀子豉汤证
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。（221）
陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饥不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）
栀子豉汤证这两条，不详细讲，在太阳病变证中已经讲了。那么阳明病中，也有栀子豉汤证，见于阳明病的初期，主症当然仍是虚烦不得眠，甚至心中懊。病机仍是无形邪热扰于胸膈所致。前后两个栀子豉汤证是一样的，只不过是发病过程不一样罢了。前面我们讲栀子豉汤证，是属于太阳病误治造成的，太阳病误治，邪气入里化热，停留于胸膈这个位置。那我们说本证已经离开太阳表了，但是还没有完全入里（阳明），可以看做半表半里的这样一个阶段。若再往下跨一步，就是阳明了。所以栀子豉汤证，我们也可以把它看做阳明病的前驱期，可以由太阳病转变而来。既是阳明的前驱期，就可以在阳明的早期看到，阳明病篇的这两条，就是讲的在阳明病初期所见到的栀子豉汤证。也就是说，阳明病一开始发作，有可能先表现为本证。所以前后两个栀子豉汤证是不矛盾的，只不过一个是太阳病误治变化而来，一个是直接见于阳明病，发病途径不同而已。但是不管是从太阳病过来，还是直接从阳明病出现，只要是无形的邪热扰于胸膈，出现虚烦不得眠，出现心中懊，就可以使用栀子豉汤治疗。
第228条中特别讲到本证可见有“但头汗出”这样一个症状，我就此说一下。“但头汗出”一症并非只见于本证中，《伤寒论》里有数个证中都提到了它，比如我们前面学的大结胸证，也有这个，“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”，对吧。这就需要辨证了，也就是说，临床见到只是头部出汗的患者，你要进行详细的辨证。从栀子豉汤证而言，为热郁胸中所致，所以这种热是属于“郁热”，正是因为热邪郁遏，不容易往外发散，所以才表现为只是头部汗出。还有一些情况，就是当无形邪热与有形邪气结聚在一起的时候，这个热也不容易向外发散，也容易出现“但头汗出”的情况。比如热与湿合形成湿热，湿热为病，往往是身热不扬，这种发热很难受，湿郁热遏，不得发散，就像夏天遇到桑拿天的那种热，很难受，汗出不来。即使出汗，也只是头部出汗。像《伤寒论》中湿热发黄的茵陈蒿汤证，本篇后面我们将学到，也有“但头汗出”的表现。还有刚刚说到的大结胸证，属于水热互结，热不得散。湿热也好，水热也好，都是无形的邪热和有形的邪气结合起来，才会出现这种“但头汗出”的现象。再有一种就是火逆病中，也有出现“但头汗出”，是因为火热伤阴，残阴被阳热上蒸所致，也就是说它没有足够的阴分来表现为全身出汗，只是勉强头部出汗。由此看来，我们如果在临床上碰到有头汗出为主要表现的病人，要考虑到什么呀？是不是这个热有郁滞的现象？是不是这个热跟有形的邪气有结聚的现象？是不是这个热已经伤阴了？要从这几种情况来进行分析和区别，去采用不同的方法治疗。这两条我们就讲这里，大家课后自己再看一下。（二）白虎汤证第二十二讲 阳明热证
阳明热证的第二个方证——白虎汤证，是重点方证，看第176条：
傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176）
白虎湯方
知母六兩 石膏一斤(碎) 甘草二兩(炙) 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服。
我们先看第176条原文，大家认真读一读，有没有发现问题？里有寒，能用白虎汤吗？绝对不可以。宋代的林亿在校注《伤寒论》的时候就发现了这个问题，他认为，“表”和“里”这俩字位置颠倒了，应该是“里有热，表有寒”。“表有寒”在阳明病中是可以出现的，就是我们前面讲的第183条，所以这个观点尚可以解释通。还有一个观点就是将后一个“有”改成“无”，即“表有热，里无寒”，当然也可以理解。总之这里有明显的错误，“表有热，里有寒”决不是张仲景的意思，因为仲景在白虎加人参汤证里面说得很明白，白虎汤证是“热结在里，表里俱热”（第168条）。既然有明显的错误，为什么不直接改过来呢？这是读古书的规矩，尤其是经典书籍，要求保持原貌，一个字都不能动，但你可以注释，可以评说，可以探讨。否则，你改改，他改改，后代就看不到原貌了。其实这里的错误可能是《伤寒论》经多人辗转传抄导致的，我们当然要全面分析，以方测证地去理解和运用了。
按照第179条所讲阳明病发病途径，这个应该是太阳阳明病证，经过误治了吗？没有。开始是太阳伤寒证，自行传为阳明病。注意脉象，脉浮滑，浮在这里是主热，热涌于表所致；滑也是主热，主内热壅盛。浮是热盛在外，滑是热炽于里。所以，浮滑脉正是反映了白虎汤证“表里俱热”这样一个特点。当然这种浮滑是大而有力的脉象，所谓“阳明脉大”，正是包含这样的脉象特点。
本条比较简单，理解这一条我们还要参考第168条的白虎加人参汤证，还有第182条的阳明病外证的一些表现。我们可以把白虎汤证的病机总结为：无形邪热，充斥表里。或者概括为简单的四个字：表里俱热。病证有身热、汗出、不恶寒反恶热、脉浮滑或者是脉大有力。此外还要结合219条白虎汤证，下面我们看这一条。
三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發汗則譫語。下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）“三阳合病，腹满身重”，此言三阳合病，当是太阳、阳明、少阳三经同时发病，但从症状表现看，实以阳明热盛为主。腹满并非是阳明燥屎所为，而是无形的阳明邪热壅滞气机所造成的。正如我们前面学过的栀子厚朴汤证，“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”其腹满的症状是胸膈的邪热波及腹部，造成腹部的气机壅滞所造成的，本条与此相同。这种腹满往往不伴有大便秘结、腹痛这样的症状，只是胀，与阳明腑实的腹满不同。身重，就是身体有沉重感，这是阳明热邪耗气的表现。“口不仁”，就是吃什么都没有味道，这其中一个原因是阳明热上蒸于口（所致），脾胃开窍于口，阳明热上蒸于口，会导致口不仁的感觉。其实我们在日常的生活中，也会见到这种现象，比如说一到夏天，人的胃口怎么样啊？不好。有些同学就给我说，老师，夏天这食堂我都不敢进去，闻到那种菜味就恶心。胃口不开嘛，为什么呢？内热积聚所形成的这样一种情况。当然口不仁的原因很多，这是阳明胃热可以引起，也可以由其他原因引起。“面垢”，垢，就是像洗不干净的脸一样，是吧？这是因为阳明经主面，所以阳明热上蒸，迫津外出郁于面部，就会出现面垢的这样一种现象。有一些人，脸上经常出油，油性体质，还有的脸上总长疙瘩，并出油，这些往往是阳明内热的现象。如果说有人找你去看病，看这样的病，油性皮肤的，我们往往是从清阳明热开始，甚至就可以用白虎汤去治，那这是阳明主面的一种结果。如果阳明内热炽盛扰于心神，甚至会出现谵语，这热一般很重了，以至于闭阻心包。此外，阳明热证还有可能出现遗尿，一般的阳明内热证是小便短赤，如果反而出现遗尿了，什么原因呢？这就是脱证的表现了，属于邪气内盛，正气不足。大热导致的昏迷，有闭证、脱证的不同。什么是闭证？两手握固，牙关紧闭。脱证则是目合口开，手撒遗尿。热证出现脱象，是病情由阳转阴，正气大衰的表现，多是病情危重，大家一定要注意。出现邪热炽盛的时候，没有及时地使用白虎汤等辛寒清热的方剂，致使病情转变。所以，当热邪壅盛的时候，应及时用白虎汤清热泻火，故说：“若自汗出者，白虎汤主之。”但绝对不能用发汗或泻下的方法治疗，因为本证已脱离太阳之表，而又没有形成阳明腑实证，所以汗、下两法皆不适用，当用清法。若误用辛温发汗，等于是火上浇油，或促使谵语等神志症状加重。若过早使用下法，则必然竭阴，导致阳无依附而脱于上，出现额上冷汗自出、手足厥冷的危证。这就是白虎汤证的情况。
所以，对阳明热证尚未成实的时候，当治以辛寒清热，白虎汤为的对之方。方中石膏是大寒之药，清热泻火，除烦止渴。石膏的清热作用无与伦比，尤其是治疗外感发烧，更是药到病除，因为石膏不仅寒凉，而且具有辛味，是辛寒药，辛味药都具有能行、能散的特点，所以石膏能将体内的热邪透发出去，不至于因其寒凉而使热邪郁闭于内，不能外达。很多人因为石膏的寒凉不敢使用，即使用也只用三钱、五钱，这是没有用的，石膏一定重用，张仲景在白虎汤中用了一斤，我们现在临床使用石膏退热通常在30g以上，有时甚至达到90g、120g或更多，特别是伴有肿痛的时候，更是要重用，目的是借石膏的辛散来达到消肿止痛的效果。
石膏是矿物类药，主要成分是水硫酸钙，现在用石膏多先煎半小时以上，但《伤寒论》中并未要求先煎，现代药理研究认为，石膏中的主要成分水硫酸钙是不溶于水的，高温下更是如此，所以先煎到底有无意义，还需进一步研究。
张仲景在《伤寒论》中使用石膏主要在于清热：①治外感发热，有表寒的，与麻黄配伍，无表寒的，与知母配伍；②用于热病后期的余热不尽，低热不除，与益气养阴药同用，如人参、麦冬。
石膏的清热作用迅速，用于发热类疾病比较得心应手，因此受到后世许多医家的推举，最著名的就是近代的张锡纯先生，善用石膏治发热疾病，最高一个方用石膏达数斤之多，人送绰号“张石膏”。他还善于中西药结合在一起使用，如退外感高烧用石膏加上西药阿司匹林，名为“石膏阿斯匹林汤”，（学生笑）很有意思。
本方用石膏又配上知母，配知母起什么作用呢？（学生：清热）知母不光清热，对吧？第一，它是清阳明的，它可以清阳明热，以助石膏；第二，知母还有滋阴的作用。知母滋什么阴呢？胃阴、肺阴，更重要的是滋肾阴。所以知母实际上在这里的主要作用，除了清阳明热以外，主要是护少阴之阴，是既清阳明，又护少阴。那为什么这里要配伍一个保护肾阴的药呢？因为在大热的过程中，就容易伤气耗阴，尤其是肾阴，肾阴是一身阴液的根本，阳明胃热，最容易跑到下焦伤肾阴了，为什么？因为“胃肾相关”。《素问•水热穴论》说：“肾者，胃之关也。”就是肾是胃的关口，为胃把关的。无论胃是吃的还是喝的，到最后是肾说了算，对吧？所以肾又主二便嘛，那么这就说明胃肾之间的关系非常密切，糖尿病即是一个很好的例子，开始肺胃燥热口渴，发展下去必伤肾阴，多尿，甚至导致糖尿病肾病，可以说肾病是糖尿病的一个必然结局。所以，治疗胃热时，要时时刻刻注意保护肾阴。
咱们要注意，中医讲整体观念的思想，一定要讲脏腑之间的这样一种联系。比如说我们讲过心肾之间的关系——心肾相交。如果心肾不交，会引发多种病症。在《伤寒论》里面就（提到）心肾不交会引起好多疾病，像我们前面说的奔豚病。还有我们讲的痞证，热痞，实际上也是心肾不交，心火下不来了，肾阳得不到补助，从而造成上热下寒的局面。《黄帝内经•素问•刺禁论》里讲“肝升于左，肺藏于右”，肝从左升，肺从右降，形成一个气机的小周天，还有像脾胃，脾胃是气机升降的枢纽，等等，这个方面的例子就很多了。
那么在这里，我们看白虎汤里面，用知母实际上是考虑到“胃肾相关”的这样一种关系了，这个在临床上是非常重要的，大家一定要注意。在治疗某一个脏器疾病的时候，要想到这个脏器和周围脏器之间的一种关系，就是时刻要以我们中医的整体观念思想为指导，所以白虎汤里用知母护肾阴，以防止阳明中热下劫。
还有甘草和粳米，益气养阴，保护胃中气阴，制约石膏、知母的寒凉伤脾胃的弊病，白虎汤中石膏、知母是寒药，就借炙甘草、粳米来缓和其寒性。大热最易伤阴耗气，故在治疗大热时一定注意保护气阴，未雨绸缪，防患未然，是中医的精髓。
我们从白虎汤的药物组成可以看到古人组方思路，就是祛邪的药物往往跟上扶正的药物，以保护正气。一个白虎汤用石膏大清阳明热的同时，配上知母保护阴津、保护肾阴、保护胃阴。同时我们看，又配合甘草、粳米益气生津，以防止气阴两伤。就像打排球，前排进攻的同时，要有后排防守，咱们开方子，在祛邪的时候一定要注意这个问题。当然加什么样的保护正气的药物，要看邪气的致病特点，热邪容易伤阴，容易耗气，所以护正的药物要跟上益气和生津的。这是白虎汤组成的临床意义。病机：无形邪热，充斥表里病证：身热、汗出、不恶寒反恶热、脉浮滑或脉大有力。或见腹满、身重、口不仁、面垢、甚则谵语、遗尿治法：辛寒清热方药：白虎汤
我们再看本方的煎服方法，“上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。”凡方中带粳米的，只要米熟了，药汤就成了，就可以滤出服用了。本方仍然是一次服一升，一日三次服用。
关于白虎汤的临床运用，这个方子临床上是很常用的，当然运用的眼目是看有无热象，阳明经热而无实邪者，用白虎汤清之。当然有些热象比较明显，就是我们说的四大热症。
关于白虎汤治疗阳明大热，曹颖甫《经方实验录》载：江阴缪姓女，予族侄之妇也。自江阴来上海，居小西门寓所。偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤：桂枝二钱，芍药三钱，甘草一钱，生姜二片，大枣三枚。汗出，头痛瘥，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤：生石膏八钱，知母五钱，生草三钱，粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤。孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两，知母一两，生草五钱，粳米二杯，并加鲜生地二两，天花粉一两，大、小蓟各五钱，丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减，翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中令其子取自来水饮之，尽一桶。因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不退，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重：第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后，大汗如注，湿透衣襟，诸恙悉除，不复发。
但在临床实际使用白虎汤的时候，我们不能仅看有没有明显的热象，有些阳明热郁滞得比较深，在外表没有明显的热象，我们通过综合分析，也可以按阳明经热治疗。再者，阳明经有热，就会有一些症状可能与阳明经脉循行有关，比如阳明经跟牙齿的关系比较密切，上
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]