作者：毛以林
出版社：中国中医药出版社
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步入中医之门6, 疑难病证辨治思路详解试读：
作者简介
毛以林，男，安徽宁国人。医学博士，主任医师，教授，博士生导师，国家优秀中医临床人才。现供职于湖南中医药大学第二附属医院（湖南省中医院）。任该院大内科主任兼心内科主任，国家中医重点心血管专科学术带头人。兼任湖南省中西医结合学会心脑血管病专业委员会、风湿病专业委员会、自然医学委员会副主任委员，湖南省心血管健康促进与康复专业委员会常委，中华中医药学会心脏介入专家委员会委员，中国冠心病中医临床研究联盟成员，世界中医药学会联合会中医诊断学专业委员会常务理事，海峡两岸医药卫生交流协会中西医结合专家委员会委员，湖南省中医药学会内科专业委员会常委、中医基础专业委员会副主任委员，《湖南中医药大学学报》常务编委等职。
曾主持和以主要成员身份参与国家自然科学基金、省自然科学基金、省教育厅、省中医药管理局科研项目共20余项，发表科研论文40余篇，参编著作30余部。所著《道少斋中医讲稿》《被淡忘的经络辨证》《分部经络辨证理论与实践》《火神派热潮之冷思考》《疑难危重症辨证论治24讲》等《步入中医之门》系列著作深受读者好评。其中《道少斋中医讲稿》获网评 2007年中医十大精品图书第1名、第11届国家输出版优秀图书奖。
14岁问道岐黄，临床30余年，擅长以中医药治疗顽固性心衰、心律失常、扩张型心肌病、冠心病等心血管疾病，类风湿关节炎、强直性关节炎、硬皮病、皮肌炎等风湿类疾病及内科疑难危重症。求诊患者遍及全国各地，亦不乏海外来者。
联系方式：maoyilin8518@126.com
工作单位：湖南中医药大学第二附属医院（湖南省中医院）
内容提要
本书是毛以林主任医师（道少斋主人）近几年临证诊治疑难病经验实录。全书共21讲，与一般医家经验集写法有所不同，本书以病案讲解为主轴，详细阐述了诊治疑难病证的辨证思路、用药心得、诊治得失及个人经验。逐诊讲解处方用药的加减技巧、选方转换的理论依据，以及临证必须掌握的中医基本知识和诊治技能，对临证如何诊治疑难病有着非常好的启迪作用，可提高读者的临床水平。读是书，可使读者明白，中医是能治病的，中医是能治大病的，中医更是能治疑难危重病的。本书适合各级中医师、中医药院校师生阅读参考。恩师国医大师张学文教授为本书题写书名
闻道者喜，授业者乐！
2014年冬，问道恩师朱良春国医大师（摄于南通北濠山庄）仅以此书祭奠当代杰出的中医临床家朱良春国医大师！感恩他老人家 8年来对我的关爱和教诲！每一个不解之惑，每一个临床难题，甚至每一味药的使用技巧，无论是当面问疑，还是电话求教，朱老无不尽心解答、倾囊相授！感恩他老人家为我们指明了工作、学习的方向——“寻回中医失落之元神！”
彭序
佳书共欣赏，疑案相与析——兼《疑难病证辨治思路详解》导读
从毛以林博士“道少斋中医讲稿”系列著作最初的出版至今已经整整10年了。在这风华正茂、工作繁忙的10年中，他由中医副主任医师、副教授晋升为主任医师、教授、博士生导师，由省立三甲中医院的急诊科主任、心血管科主任晋升为大内科主任，在积累了丰富的临床经验之后，连续出版了5本中医临床著作，且一本比一本精彩，一本比一本畅销。俗话说：“十年磨一剑”，他耗费了十个春秋，呕心沥血，精心磨砺出了五剑，而不是一剑，且一剑比一剑锋利，一剑比一剑实用，为基层医生提供了许多战胜病魔的有力武器，为中医治病的疗效提供了大量可靠的、令人信服的证据。这在当今的中医界，不能不说是一个动人的传奇，彰显了一种可贵的精神！而今即将亮出的是第六把剑：一本详细解析疑难病证辨治思路的著作。
记得在差不多10年之前，2008年春天的一个晚上，华灯初上，我们坐在长沙营盘街的一座咖啡馆里，互赠了第一本书。我送给他的是《我是铁杆中医》，他送给我的是《步入中医之门》，即“道少斋中医讲稿”系列第一本书，我们惺惺相惜，交流各自的临床心得，洽谈甚欢。他告诉我，已经在酝酿第二本著作的撰写，要将自己对经络学说运用于内科临床的经验总结出来。这是一个很少有中医内科医生涉足的领域，写作的难度非常大，我暗中敬佩他的胆识与勇气，但不知道他的耕耘是否会有收获。未曾料到，1年之后，他的《被遗忘的经络辨证》摆上了书架，读者的反响依旧像《步入中医之门》一样非常热烈。不久之后，他将第三部著作《分部经络辨证理论与实践》的电子版交付与我，请我写序，原书于2012年出版。序言以文中的最后一句话“读毛以林吧，相信这位中医界的脊梁”为题，再次收录在2016年中国台湾版的拙著《我是铁杆中医》一书中。
5年之后，历史仿佛重现：就在几个月前，我将在大陆和台湾同时出版的拙著《彭坚汤方实战录》送给毛博士时，他第二次请我为他即将出版的第六本书写序。在电话中，他不无疲惫地说：“出版这部书之后，我要封笔一段时间了！”封笔未必能够做到，但此书无疑是这个系列著作中最重要的一本，是毛博士倾注了大量心血写成的力作。打开电子版书稿，我深刻感受到了这一点。
这是一本以医案为基础的临床著作，共收载了作者亲手治疗的百余则医案，医案虽然不多，但都具有典型意义，个个都是中西医棘手的疑难病案，所用方剂不多，且大多数是常用名方，但加减化裁颇为巧妙。医案历来是总结中医临床经验最重要的一种方式，也是学习中医临床最简捷的一条途径。我和毛博士都是在临床磨炼了几十年的医生，懂得多读古今医案，是在临床取得疗效的重要源泉之一。然而，历代医案虽多，写得好的却少，往往需要独具慧眼，沙里淘金，才能有所收获。我曾经形容自己花很长的时间读完一本医案集之后，哪怕发现只有一个医案、一首方剂觉得有用，就“欣欣然面有喜色”，可见医案不容易读。其实，更深层的原因，是医案不容易写，既要真实可靠，又要明白易晓，才能够施惠于人。因为是“过来人”，故在轮到总结自己的医案时，我们都特别注重写作方法，以便后学者能够迅速掌握医案中的精华，灵活运用于临床，解决实际问题。毛博士在初读拙著《彭坚汤方实战录》之后，曾经有一句评语：“您这本书的写作特征是‘以案带方’。”可谓心有灵犀，一语中的！拙著收录了 140多则医案，使用了180余首方剂，通过每一则医案，不仅介绍了治病所用的方剂，并且重点展示了作者的“用方思路”。既要“授人以鱼”，又想“授之以渔”。那么，毛博士的写作特征是什么呢？在仔细读完原稿之后，我认为他是通过各种疑难病证的医案，紧紧围绕着其中的“辨治思路”，运用中医基础理论进行详细解析，即“以案带论”，这就是本书的写作特征。我们都是为读者和基层医生着想，在摸索和创新一种医案体裁的写法。他与我的“以案带方”“用方思路”写作方式相比，显然立意更高，眼界更宽，气魄更广，而难度也更大！
西医与中医是两个完全不同的医学体系。近现代西医学建立在人体解剖学基础之上，其生理、生化、治疗都是围绕着生物个体而进行的，所以西医基本上属于生物医学；古代中医学建立在宏观考察和经验积累之上，其阴阳五行、脏腑经络、六经辨证等基本理论，属于自然哲学。因此，中医学基本上属于自然哲学指导下的经验医学，中医有自身独到的、完全不同于西医的认识论和方法论，用这些方法论指导临床，才能够取得治病的疗效。当代中医临床医生面临的一个最大的问题，是普遍掌握不好中医的方法论。由于受到西医和近代科学思想的影响，许多中医临床医生往往只持有生物医学的观点，往往只着眼于局部的疾病，就病开方，很少能够运用中医的哲学思维，从人体的整体联系、人与自然的联系，来分析疾病，寻求治疗的方法。本书第1讲，针对这个问题，分为十二部分，以作者本人亲手治疗的19个病案，详细阐述了如何运用中医基础理论知识，分析、掌握疑难病的诊治要点。《黄帝内经》（简称《内经》）及历代医家都极其重视一日之中、一年之中、气候变动、季节交替时，大自然的阴阳变化对人体发病的影响。能够掌握其中的规律，灵活运用于临床诊疗，懂得知常达变、援物比类、气机升降的道理，则很多看似疑难的疾病，都可以洞察玄机，化险为夷，应手而愈。如病案3的患者每日晨起必发冷，病案5的患者晨起眩晕，都出现在大自然阳气应当升发的早晨，因为患者阳气久虚不能升发，才导致疾病的产生，故皆用升陷汤加减。病案2的患者得病30年，每在二十四节气交接时，必发头痛。因为节气交接之际是阴阳盛衰的节点，气候变化之枢纽，说明患者体内阴阳已然失调，故用最具有和解之功的小柴胡汤加减。病案9、病案10、病案11的患者，暑热或冬天感寒畏冷，或发热身痛，属于“太少两感”，当知常达变，皆用麻黄附子细辛汤加减。病案4的妇女上半年脱发，下半年生发，颇为奇特，是因为春夏肝阳升发，患者肝肾精血不足，故脱发，夏至后阴气渐生，患者肾阴得充，故眉发复生，患者就诊时，正当4月，脱发严重，用逍遥散疏肝，加敛肝、益肾、生发之品，仅二诊即获大效，第二年春夏不再脱发。病案8的患者近10年来，逢立春即反复发作颈部两侧肌肉抽掣，两目直视，至立夏方停止。根据“援物比类”的思维方法分析：春主风，风性主动，患者的证候正与风者多动相合，春为木，内应肝胆，故用小柴胡汤加减，疏肝气，养肝阴，清肝火，息肝风，潜肝阳。病案1患者碰水则手肿，被当作皮肤病治疗罔效，作者从手肿出现在几个月前腹泻后开始的，意识到这是脾虚不能运化水湿所致，用参苓白术散合五苓散加减。病案12的重症肺炎，从健脾着手，用补中益气汤加减。病案13的冠心病从养胃阴入手，用益胃汤加减。病案14的频发晕厥根据“六腑以通为用”的原理，用济川煎加减。病案6的病态窦房结综合征根据经络辨证的原理，用左归饮加减。病案7的冠心病心律失常，用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤等，都是根据脏腑经络、气血流注等相关理论，把握好局部与整体的关系，精确辨证，灵活运用，以致出奇制胜，力挽狂澜。病案16的频发呃逆，诊断为“气瘕”，用厚朴温中汤加减，得益于《内经》。病案17的震颤麻痹性综合征，用三甲复脉汤加减，受惠于《温病条辨》。病案18是一例急性肠梗阻、西医外科已经放弃的病例，用增液承气汤加减，病案19是一例高热抽搐、西医束手无策的重症患者，用羚羊钩藤汤加减，均转危为安，赢得西医的赞赏。以至于邀请毛博士会诊的西医院某感染科主任由衷地发出感慨：“我们没招了，应该去找找中医，只是中医是怎么看好病的，我们不明白。”“中医是怎么看好病的？”针对如此错综复杂的各种疑难病，通过19个病案，运用《内经》和古代名医的大量论述，做了详细的分析、确切的回答，令人信服。
后续20讲，包括心脑疾病、呼吸道疾病、免疫系统疾病、消化道疾病、慢性肾病、发热待查等疾病的诊断与治疗，其中既有器质性疾病，又有功能性紊乱。许多案例都是中西医棘手的病症。大部分病案来自门诊或住院的诊疗记录，个别病案是西医邀请会诊的回顾。同时运用中、西医两套诊疗程序和药物，是目前中医院各科病房的常规措施，作为大内科主任的毛博士，对于这两套当然都比较娴熟，但他并不为西医的知识体系所束缚，力争用中医的方法提高疗效，许多患者是在用西医的方法已经“黔驴技穷”的情况下，运用中医的思维方法，仔细辨证，精心选方，灵活变通，终于柳暗花明，得以回春。其中有不少病案，起伏跌宕，峰回路转，经过了几次、十几次诊疗，才告痊愈。由于大部分病案中的西医诊断资料完整，治疗时所用的西药一目了然，中医遣方用药的思路剖析入微，因此，这样的病案，毋庸置疑，是可信、可师、可法的。
在我的心目中，这才是真正的“中西医结合”！即在临床对付各种难治性疾病时，中西医互相取长补短，各自拿出最好的诊疗方案，才有可能攻破种种医学难关，创造个个生命奇迹。这样的“中西医结合”，一定能够成为未来医学发展的方向，一定具有无限光明的前景！可惜的是，当前在中医界，中西医临床知识俱备的人才并不多，毛博士堪称其中成绩较为突出的一个。据我所知，毛博士除了发奋钻研中医之外，对西医也下过很深的功夫。如他与湘雅医学院著名的心内科主任、今年已87岁高龄的孙明教授交往密切，在他担任心内科主任时，曾经聘请孙教授为西医顾问，每周来科里查房，传授西医知识，整整持续了1年，毛博士从中学到了不少西医临床知识。孙教授毕业于20世纪50年代的湘雅医学院，但从学生时代起，即爱好中医，他的曾祖父是清朝的太医，祖父是湖南的名医，他本人也曾问道于我的伯父、湘雅医学院中医顾问彭崇让教授。他多次不无感慨地对我说：“不是中医不好，是如今好的中医太少！”“毛以林邀请我做他们的顾问，一方面我可以给年轻的中医传授一些西医临床知识，另一方面，我也可以向他们学习中医。”这就是一个医学大家的情怀！10年前，“道少斋中医讲稿”系列第一本《步入中医之门》出版时，孙教授即欣然为其作序，以资鼓励，可见他对毛博士这位医学界的后起之秀格外青睐。
读完毛博士的书稿，心中久久不能平静。古人云：“宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来”！他是从一个家境不好的农村家庭走出来的苦孩子，一个起初只有中专学历的基层医生，如今成长为一位省立中医院的大内科主任、博士研究生导师，其中经过了多少艰难曲折，付出了多少辛勤劳动，熬过了多少不眠之夜，读过了多少中西医名著，治愈了多少疑难疾病，挽救了多少人的生命，没有人确切知道。但他的每一本《道少斋中医讲稿》都在无声地告诉我们：他从不满足，他从未停步，他在努力攀登，他具有强烈的历史使命感。他把古代伟大的医学家扁鹊的名言“人之所病，病疾多，医之所病，病道少”当作自己的座右铭，并把网名叫作“道少斋”，明确表达了自己的志向。正因为人类所患的疾病多，而医生治疗的方法少，所以历代名医才会不断付出心血，总结经验，付之梨枣，留传后人，这是中医学能够薪火相传、源流不绝的主要原因，其中只有辛勤的汗水，毫无功利可言，而他，就是这个传承队伍中的一员。从这个人到中年、脚步匆忙的毛博士身上，我看到了中医的希望和未来！彭 坚2017年4月8日于梨子山
曹序
我与毛以林教授相识已有数年，曾有过多次比较深入的交流，深知他多年来勤于读书，乐于临证，笔耕不辍，著述颇丰，已是国内非常有影响力的中医翘楚，求诊患者遍及海内外。因仰慕其学术成就，邀请他前去讲学的高等院校、医疗机构、学术团体络绎不绝。
当他的新作《步入中医之门6——疑难病证辨治思路详解》即将付梓之际，受其抬爱，诚邀吾为之作序，不胜惶恐。
捧读书稿，首先映入眼帘的是其对自身学习历程的回忆，文中回忆感谢了很多人，体现了其尊师重道的优良品格。36年之前，14岁的他，在一批值得敬佩且非常敬业的老师教导下，迈入了岐黄之门，扎下非常坚实的中医理论基础。毕业之后，虽然被分配到皖南一个“三不管”的边远地带，但是，他非常幸运地碰到了当地精于脉诊的陈衍棋老先生，10年的跟师临证，使他的临床技艺大长。……
大凡有所成就的人，除了刻苦学习外，背后往往有众多良师的帮助。坚持不懈地奋斗使他逐渐走出了基层，奔向了高等学府，成了令人羡慕的硕士、博士、教授、博导、专家。这一路走来，他得到了很多“贵人”的指点，其中如马继松、彭坚、朱良春先生等，都是业内我熟知的中医名家、大家。
毛教授不仅是幸运地遇到了这么多“贵人”，更多的是通过自己坚持不懈的努力，逐渐成就了自己。诸多患者把他视为救命恩人，众多学生把他尊为恩师，最难能可贵的是他能把自己所学、所悟毫无保留地公之于世，以此大力弘扬和传播中医，在不知不觉之中，升华了自己。
现在毛教授又一次把自己的临床所得毫无保留，和盘托出，以益于中医业者。很多人有了一点经验，奉为圭臬，私密不传，然毛教授不仅把方子的组成、用量、用法详细讲解，更是把辨治思路条分缕析，精心剖解，字字珠玑，渡人金针。能做到这一点，不能不说是其大医情怀的体现！
毛教授这部新作，延续了《步入中医之门》以往特有的文风，以疑难病为切入点，阐述中医辨治思路，所论很有意义。诚然，所谓“很有意义”，是指阅读之后，能够引起读者共鸣，提升对中医的信心，中医治难症，所言不虚！
阅读书稿，感慨良多，书中很多临床案例精彩绝伦，辨治思路令人拍案叫绝，受益匪浅，给人无穷的启迪，故乐之为序。曹东义于河北省中医药科学院求石得玉书屋
刘序
毛以林教授的《步入中医之门6——疑难病证辨治思路详解》即将付梓之际，诚邀我为之作序，捧读书稿，感慨良多！
我和毛教授分别在湖南中医药大学第一、第二附属医院心血管科工作，虽同在长沙，却是在青岛参加国家中医药管理局“十一五”重点专科会议时才得以相识。后来机缘巧合，我们又是“第三批全国优秀中医临床人才班”的同学，同拜国医大师朱良春、张学文教授为师，均跟国家名老中医学术继承人指导老师、湖南省名中医程丑夫教授侍诊抄方，同时被聘为博士生导师，可谓“缘分”不浅！“优才”三年学习期间，先后在北京、南京、成都、郑州、哈尔滨等地，皆同住一房，常在一起讨论中医学术，见证了很多毛教授治愈后成为挚友的病友和《步入中医之门》的粉丝，听到了毛教授一些科研的奇思妙想和学术讲座的风趣幽默，真有些羡慕和嫉妒以林教授。湖南中医药大学副校长何清湖教授曾说过：“真正的名中医，不单临床突出，而且科研、教学优秀，更是会著书立说之全才。”我想此特指毛教授不虚！
手不释卷地读完了书稿，不得不为之拍案叫绝！第1讲“从实例浅谈疑难病辨治要点”，从理论结合实例中总结出的锦囊妙法，给予我无限思考和极大的启示：在疑难病辨治的战略大局上不仅重视整体以调和阴阳，更注重气机的“升降出入”、气血流注的“动态”，将经络辨证与脏腑辨证揉为一体破解“难局”，善用援物比类的辨识法；而在治疗战术上善理邪正——“给邪以出路”（六腑以通为用）、强调顾护后天正气（脾胃）和用药时善于变通（知常达变）及寓药于食，无不给人启迪！从书中不难看出，毛教授敢于挑战疑难病，不仅与其勤临证、精思变有关，更得益于他熟读经典。每讲详解的病案不止于心病，亦不止于内科，广及临床各科，不可不谓之大医，其辨治思路，令人获益匪浅！我的博导老师程丑夫教授在看了书稿后，遂书藏头诗句赞曰：“以为丹溪再现世，林中草木俱仙丹！”
我相信读者在惊叹以林教授治疗疑难病证的神奇疗效外，更能够从其“辨治思路详解”中获得启发、印证临床、提升疗效，真正“寻回中医失落之元神！”刘建和湖南中医药大学第一附属医院于2017年元月20日引子我的学医之路——仅以此文感谢我的各位恩师们
在我的这本《疑难病证辨治思路详解》即将出版之时，我想说说我的学医之路，凡是稍有成就的人，除了本人的勤奋之外，背后总有很多恩师们指点和朋友们的支持和帮助，我想以此文感谢众多恩师、朋友们对我的教导和关怀。
很多人都问过我：“毛老师，您14岁学中医，是不是家传啊？”这么想，不为怪，哪有这么小就学中医的，除非家承的！实话说，是贫穷让我走上了这条道的。我的理科成绩非常好，中考的时候，数学就是满分120，在1981年我县走出去的286位中专生中，我的成绩名列第二。记得当时省重点高中的老师们寻找优质生源，不远千里来到大山沟的时候，我的父亲回答说：“兄妹七八个，供不起，还是让他读中专吧，让国家供养他吧，也为我减点负担。”那个时候我是多么想读高中，去考大学！心中带着对父亲的埋怨，走进了当时由卫生部直管的全国三大重点中医学校之一——芜湖中医学校（现芜湖中医药高等专科学校）。当然，长大了，也就理解了父亲的无奈，在皖南贫瘠的大山中，要养活年老的父母和七八个子女是多么的不易！
说起现在的一点小成绩，不能不感谢母校芜湖中医学校的每一位老师。与其说那是一所学校，还不如说是一个幼儿园（读者别笑，那个年代，那里的老师就把我们当小毛孩）。那里集合了全安徽省最优秀的中医师，不仅水平高，而且对学生极其负责，可能是现在的高校老师难以企及的！每天早上6时，班主任到寝室，叫醒我们这些年少贪睡的娃娃们，督促快速洗漱完，然后，陪着所有的同学，在教室中背诵中医经典、《汤头歌诀》《药性赋》等，晚上亦是如此。所以，20世纪80年代早期我校毕业的学生，大多经典、中医基本功非常好。上课的时候，大部分的时间，班主任坐在课堂中陪着听课，所有的老师都非常敬业，不仅备课充分，而且讲解得妙趣横生！其中像来自新安学派的教中药的胡顺强老师，不仅板书写得漂亮，而且才华横溢，不为之倾倒不行！教医古文的王少莉老师毕业于华东师范大学，书教得好，更关爱学生，不仅是一位老师，更像是一位慈母，在我们毕业30年的同学聚会上，很多同学都和王老师玩笑地说：“王老师，我们太崇拜您了，找朋友都以您为标准，差点当光棍了！”教针灸的汪永乐老师、内科的马继松老师、外科的王显亚老师等，在数十年后同学相聚聊起时无不对他们翘指称赞！
芜湖中医学校的教学方法，也是当今的中医院校非常值得借鉴的。3年开了 20余门课，但没有期中、期末考试，只有毕业考试。每门课的成绩来自每个学生每学期10次的课堂答问或课堂小测验，这看起来没什么，其实很不易！每个学生每天都必须温习经典，比如说《内科学》讲“呃逆”时，呃逆的病机是胃气上逆动膈，这就牵涉到手太阴肺经的走向，于是老师就会点一名同学，让他背诵手太阴肺经的循行路线，这是一年级学的，二年级才上内科。“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……”背出来，背全了，你就是5分。有时下课前10分钟，老师从口袋中拿出几张纸，说第几排的同学做题，其他的同学复习，这也算 1次成绩。所以，所有的同学每天都很用功，非常害怕有一次答不上、考不好影响单科的最终成绩。这样的教学方法，逼得你不学都不行，除非你退学做逃兵！毕业的时候，除了体质单薄，体育成绩为“良”外，我所有的专业成绩都是“优”，而毕业考试时，仅考内、外两门课，我都是满分。
说到扎好中医临床基本功，我不得不说我的第一位师承老师，那是在我分配工作的第一个单位，什么地方？一个三县交界的偏远地区，名字也叫得好，就叫“三不管”，三个县都不管，呵呵。地图上标的行政名是皖南南陵县奎湖乡，为什么叫奎湖？因为，皖南的第一大湖在那儿，万余亩面积，湖中有七墩，有如北斗七星分布湖中。当时我毕业也就17岁多点，很小啊，谁找你看病？！如是乎，我的院长王利群就让我跟院里唯一的老中医陈衍棋先生抄方。说到王院长，不能不提他的医德，他是 60年代早期的中专毕业生，在一次抢救脾肾双破的外伤病人时，他先用自己的鲜血为病人输注400毫升，然后，上台为病人做手术，不幸感染了乙肝，后死于肝硬化。多少年来只要想起他，我都肃然起敬！
陈衍棋老先生是当地祖传四代的名医，每日诊治病人不下八十号。他不仅教我看病，还教我抓药、炮制中药！老先生的临床水平极高，病人进入诊室，搭上脉，他说的就能让患者脑袋像小鸡啄米样点个不停！当时我就觉得非常神奇，老先生的脉诊手法简直是出神入化！跟诊10年，一直未得精髓。当我调离该单位的时候，老先生拿出家藏的所有清朝线装中医书送给我说：“家里没人继承我的手艺了，都给你吧。”“脉诊，指下功夫要有，更在临床四诊合参，细心体会，必有所成，这需要数十年临床历练才行。”临证30余年，老先生有关脉诊的话我才终有感悟。2012年回皖专程去看望这位年过九旬的老人时，老人面带微笑问我：“我最后告诉你的话感悟到了吧？”最后的这一次见面，老人还是不忘给我讲解了几个疑难病症诊治心得，临出门分别时，老人说：“没什么招待你，只能给你说说这些，一路好走，做个好医生！”有师如此，夫复何求！
能来湖南中医药大学学习和工作，必须说说我的另外两位恩师——马继松与彭坚。1996年，我报考了恩师旷惠桃教授的研究生，那年有85位学生报考她的硕士，我以364分的高分位居第一名。可是，接到招生办的电话，受招生名额的限制，旷老师已不能招我，让我转校。于是乎，马继松老师陪着我去浙江中医药大学、安徽中医学院，由于分高，加上马老的面子，几家学校都同意接收。其实，我不是第一位让马老师操心的学生，我们校有十多位学友考研时，因为第一学历低都碰到过类似情况，马老师不遗余力，利用他在全国的影响力，让学友们都圆了考研梦！后来不久，马老师又想起他的外甥，时在北京中医药大学任教的韩刚教授，他有一位同学在湖南中医学院，这人便是当今著名的中医史学家、临床家彭坚教授。于是，与彭坚教授联系，经过彭坚教授与研招办和我的导师斡旋，最后我如愿以偿地来到了湖南。
彭坚教授与我的硕导，都对经方极有研究。彭坚教授不仅是伤寒大家，更能博采众家之长，用他自己的话说，“名家的经验很少能逃过我的法眼”，每次请教于他，他都能将其所学、所悟毫不保留地教授于我，这是一般学生很难得到的机缘。旷惠桃教授对风湿病极有研究，对弟子不仅倾囊相授，而且待我们如子女，生活、工作无不关心备至。还有我院的刘新祥教授传我从脾肾论治内科杂病之经验，著名的中医学家熊继柏教授教我《医宗金鉴》之方临证使用心法，程丑夫教授之“百病皆从气治”学术观念，也给我很多启示。
在湖南中医药大学，还有一位恩师，我的博导，全国中医诊断学科带头人——袁肇凯教授，我的毕业论文，每一个字、每一个标点，他都认真地修改，他做事的严谨，做学问的认真，做人的高尚品德，都会影响我一生。
最后我想说说中医大家们对我们后生的扶持，有2位国医大师。首先说说我和恩师朱良春教授的缘分。第一次见到朱老是 1983年，他到芜湖中医学校做讲座——虫类药的临床运用，到现在我还保留着当时的油印本讲稿。后来，马老又送我朱老整理的《章次公医术经验集》等，接下来，朱老的面世著作，我无不精心研究，深感朱老学问的博大精深，一直想得到朱老的亲自指点，在马老师的引见下，终于在2007年得以如愿。其后8年，无论有何问题，当面问疑、电话求教，朱老无不一一耐心解答！老人家对后学者的关爱之情、教育之恩，令人终生难忘！朱老仙逝时，我发微信悼念曰：“恩师已去，再遇疑难，我去问谁？！”实乃心声！
在第三届国家中医药管理局全国优秀中医临床人才班研修学习时，感谢张学文大师的不弃，收为弟子！张老不仅学问高深，而且对学生极为关怀，每次去咸阳跟诊，必让他的司机接机、送机。张老贵为国医大师，但他在自己诊所诊病，每号仅8元钱，30付药也只五六百元，大医之心、仁医之心，谁能与之比！在这本浅陋之作即将付梓时，张老欣然题写书名，对后生的抬爱之情让人感动！
最后，说到朋友，有一人必须要提及，那就是人民军医出版社的王显刚博士。没有他的引导和“压迫”，不会有我《步入中医之门》系列著作的出版，更不会有临证医事勤于整理好习惯的养成。读一本好书会终身受益，交一好友又何尝不是呢？！
一个人的成长，后面凝聚着无数良师益友们的心血！在此，我只能以一句话表达：感谢各位恩师们的教诲和关爱！感谢各位朋友的支持和鼓励！
此书所收集的病案，乃是临床研究生杨柳用心整理，笔者加以分析，阐述辨治思路。学生杨婷、吴玲娇、张杼惠、孙玲、吴彬才、杨巧玉、戴丽雯等参与校稿。限于水平，不足之处，在所难免，恳请各位明哲正之！毛以林2017年元旦于道少斋第1讲疑难病证辨治难，结合实例说玄机一、要有整体观念
中医治病的首要问题就是要有整体观念。这包括两个方面，第一个是要将人与大自然放在一起去考虑分析病机；第二个是一脏有病或某个局部有病应当从全身整体上加以考虑。为什么临床诊治疾病要将天、地、人放在一起综合考虑呢？《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”天地者，自然也。人生活在自然界，自然不能脱离自然界对人体的影响。古人早就认识到阴阳移易、四时更替、寒暑变化与人息息相关，《灵枢·岁露》云：“人与天地相参也，与日月相应也。”《素问·阴阳应象大论》云：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”明确指出人之生成是禀受“天地之气”，四时更替在外影响人之形态，在内影响人之脏腑与情绪。
自然界的任何变化，尤其是气候变化，无时不对人体产生影响。《素问·离合真邪论》云：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起。夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而入客，亦如经水之得风也，经之动脉，其至也，亦时陇起。”
因此，人生活在自然环境中需要依据天地之变化而做出相应的调整，以适应自然，如《灵枢·逆顺肥瘦》云：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事。”惟四时之气顺正，可得康健，遇有四时不正之气，须当避之，正如《素问·生气通天论》所云：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。”《灵枢·五变》云：“夫天之生风者，非以私百姓也，其行公平正直，犯者得之，避者得无殆，非求人而人自犯之。”
在养生、预防疾病方面，中医非常强调“法四时，顺阴阳”。如《素问·四气调神大论》云：“逆春气，则少阳不生，肝气内变；逆夏气，则太阳不长，心气内洞；逆秋气，则太阴不收，肺气焦满；逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉。夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门；逆其根，则伐其本，坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是为谓得道。”明确指出违背自然规律，将导致脏腑内损而发病，甚则“苛疾不起”。《灵枢·刺节真邪》云：“请言解论，与天地相应，与四时相副，人参天地，故可为解，下有渐洳，上生苇蒲，此所以知形气之多少也。阴阳者，寒暑也。热则滋雨而在上，根荄少汁，人气在外，皮肤缓，腠理开，血气减，汗大泄，皮淖泽。寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出，血气强，肉坚涩。”进一步说明中医治病应当根据天地气候之差异、四时八节之不同、寒来暑往之区别等来确立治法治则。
中医治病“因时、因地、因人”而治，即是《黄帝内经》（以下简称《内经》）整体观指导下的辨证施治基本思想的具体体现。
因时施治：时指的是年、季、日、月，乃至昼夜、时辰的变易，因时施治，即是在处方用药时要充分考虑到时间的不同、阴阳的变化。《素问·六元正纪大论》云：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热……所为时也。”即是因时用药的典范。《素问·诊要经终论》说：“春刺散俞……夏刺络俞……秋刺皮肤……冬刺俞窍……”即是因时施针的范例。
因地施治：地即指地理环境、气候条件、生活习惯，因地施治就是根据各地这些具体条件的差异，采取不同的治疗方法。《素问·五常政大论》指出：“西北之气散而寒之，东南之气收而温之，所谓同病异治也。”
因人施治：即是根据男女性别不同、年龄不同、形体胖瘦不同、体质强弱不同，以及生活环境、情志状况不同，分别采用不同的治疗方法。《灵枢·卫气失常》指出：“必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之，治无失常经。”徐灵胎说：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则无效，且不惟无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”（《医学源流论》）说明了因人施治的重要性。
不仅用药须明此理，用针也当如此。
临床诊察疾病时，除了考虑自然界对人体的影响外，必须将人体作为一个整体进行全面诊察，综合分析，才能做出准确判断。不能将眼光局限于所病脏腑或某个局部，若如此，必遗失大量的辨证信息，从而导致治疗的失败。病案1 碰水则手部皮肤肿胀
曾治一16岁男孩，慈利县人。2016年8月17日初诊：诉半年来，两手不能碰水，碰水后手部皮肤肿胀，有如久坐水牢之人，皮肤苍白肿胀，有腐化之势。而全身其他部位皮肤浸水则无事。
该如何进行诊治呢？首先，大家可能会想到“脾主四肢”，手部的病变可以从脾入手，经云“诸湿肿满，皆属于脾”，所以这局部的病变可能属于脾虚不能运化水湿所致。
脾的功能是什么呢？脾主运化，不仅能运化水湿，而且能运化水谷，顺着这条思路进行问诊，就发现了问题的所在。患者说8个月前出现了腹泻，每日4～5次，水样便，一直未愈。腹泻2个月后开始出现两手碰到水就皮肤肿胀，看过很多医生，大部分是皮肤科的，疗效一直不好，没有哪位医生问过大便是否正常，也就是说大部分的医生都把眼光放在了局部，未从整体上去寻找病机之所在。
视其舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，诊其脉沉细。很显然，患者的病机在于脾虚湿阻，故其治疗当采取健脾化湿、利水消肿之法，方选参苓白术散合五苓散加减。
白参10g，黄芪30g，白术10g，茯苓30g，薏苡仁30g，扁豆10g，陈皮10g，桂枝10g，泽泻10g，猪苓10g，炙甘草10g。7剂。
方以白参、黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、扁豆健脾化湿，五苓散通阳利水消肿。
8月24日复诊，患者诉大便已正常，手部触水不再肿胀，前方加白芷燥湿，予7剂巩固之。
诊察疾病不局限于局部，从整体进行望、闻、问、切，是准确把握病机所在最重要的关键。二、知晓阴阳变化
阴阳思想是《内经》之核心理论，《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”“本”是什么？是“阴阳”，治病必须判断阴阳的偏颇、失衡，从而做到“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。
阴阳是什么？阴阳是天地运行的规律。阳者，日也；阴者，月也。众所周知，太阳从南回归线到北回归线，气候由寒变温（春）、由温变热（夏）；太阳从北回归线到南回归线，气候由热变凉（秋）、由凉变寒（冬）。由此，天体运行，产生四季，春夏阳升而阴降，秋冬阴长而阳消，即产生了阴阳的变化与更替。正如《灵枢·论疾诊尺》云：“四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴，故阴主寒，阳主热……寒生热，热生寒，此阴阳之变也。”
阴阳并非哲学的概念，是可测的，古人用日晷测阴阳而定时即是最好的实例。阴阳变化，四时乃成，万物春生、夏长、秋收、冬藏，遂有阴阳为“万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”之说。“离离原上草，一岁一枯荣”这句诗可以说是阴阳变化的最好注脚。（一）一年之阴阳变化对诊疗的指导作用《素问·宝命全形论》说：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”《素问·六微旨大论》说：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”“人以天地之气生，四时之法成。”所以人的生理病理无时不受到四时阴阳变化的影响。如《素问·脉要精微论》云“四变之动，脉与之上下”，进而得出“春弦、夏洪、秋浮、冬沉”之脉。若阴阳出现失衡则疾病丛生，如《素问·阴阳应象大论》云“阳盛则热，阴盛则寒”，又《素问·调经论》云“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则热，阴盛则寒”，此尚属于阴阳失衡而致之轻症，甚者如《素问·阴阳应象大论》云“寒暑过度，生乃不固。故重阴必阳，重阳必阴”，出现“阴损及阳，阳损及阴”的重症。
所以，《素问·四气调神大论》云：“阴阳四时者，万物之始终，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”养生必须顺应阴阳，“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根。”以顺应四时阴阳消长变化之规律。治病亦须“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，遵从“用寒远寒，用温远温”基本法则。正如《素问·六元正纪大论》提出的处方用药要求，当“无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治”。
看下面这则病案的诊治分析，可能大家会从中有所感悟。病案2 交节必发头痛
徐某，女，64岁。
2016年8月2日首诊：诉30年来，每在节气交节之时，必发头痛，一般持续 1～2天，可自行缓解，每次节气必发，无其他明显诱因。曾在多家医院检查未发现明显异常，治疗无效。经病友推荐前来就诊。患者 1周前因头晕检查发现血压升高，未服用药物。现症见：时有头晕，如物包裹，无视物模糊、恶心呕吐等症，纳可，二便调，寐一般。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。测血压为151/80mmHg，既往有脂肪肝、高脂血症病史。处方如下：
柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，川芎25g，香附10g，白芍30g，炙甘草10g，僵蚕10g，全蝎3g，蜈蚣1条，大枣10枚，生姜3片。7剂。
2016年8月9日二诊：此次立秋时（2016年8月7日）未发头痛。现偶有轻微头晕，余无特殊不适。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
效不更方，上方14剂。
其后跟踪数月，交节时未再发头痛。
辨治思路详解：《素问·宝命全形论》云：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”此患者每于交节发病，必与此相关，因为交节之际是为阴阳盛衰之节点、气候变换之枢纽。《素问·六微旨大论》云：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之，万物由之。”故此，人亦必定受到天地阴阳变化的影响，老弱孺幼之人自主调节适应能力下降，难以适应。患者在交节之际必发头痛，说明其体内阴阳失调，不能顺应自然气候之变化。因而治以调和阴阳为首要，故选最具“和解”之功的小柴胡汤为主方，合芍药甘草汤缓急止痛。久病入络，更以僵蚕、全蝎、蜈蚣通络止痛。《本草正义》说：“香附，辛味甚烈，香气颇浓，皆以气用事，故专治气结为病。”而丹溪说“治头痛必用川芎”，川芎行血中之气。二者相伍，治疗气滞血郁之头痛，在临床上验之极为有效，故用之。
本书中尚记载有“交节晕厥”治疗之实案，可与本案相参学习。（二）一日之阴阳变化对诊疗的指导作用
一年有四季，一日亦有类似于四季的阳阳变化。《周髀算经·陈子模型》说：“阴阳之修，昼夜之象，昼者阳，夜者阴。”《素问·金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”《灵枢·一日分四时》言：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”
把握一日的阴阳之变化规律，对临床诊治疾病极有帮助。看下面这则“晨起发冷案”是如何进行辨证论治的。病案3 晨起发冷
姜某，女，67岁。
2014年6月5日初诊：2个月来每早睡醒必发冷，畏寒，恐惧，四肢麻木，乏力，腹胀便溏。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。血压144/70mmHg。既往有冠心病病史。
黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，山茱萸30g，茯神10g，远志6g，桂枝6g，陈皮6g，砂仁6g，炙甘草10g。7剂。
辨治思路详解：《素问·金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也。”睡醒发冷，乃阳不能自阴出，表失温煦。心主神明，结合恐惧，脉沉细，可以断定心阳不足。心阳虚不能温养心神，则恐惧不安。四肢麻木乏力，腹胀便溏，脾气亏也。脾虚不能禀水谷之气以营四肢，故见肢麻；脾虚不能健运，水湿内停，清浊不分，相混而下则发为大便溏。四诊合参，当为心脾阳气亏虚，阳气不得上升。方用升陷汤加山茱萸、桂枝升阳气、益心气、温心阳，加茯神、远志宁心安神，黄芪、白参、陈皮、砂仁四药相伍，健脾理气。
2014年6月12日二诊：上症仍发，但大减，醒时口干口苦，上午9时、下午5～7时畏冷，5～7时大便4～5次，便溏，喜温饮。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
黄芪30g，白参10g，升麻5g，柴胡10g，陈皮10g，白术10g，茯苓15g，黄芩10g，法半夏10g，桂枝10g，龙骨（先煎）30g，茯神15g，远志6g，炙甘草10g。7剂。
其后，加减服药28剂，病遂向愈。
辨治思路详解：上症大减，说明益气升阳有效，大便溏，日行数次，说明脾虚不能运化为病机的关键之处，故改方以补中益气汤，升阳举陷，健脾止泻。经云“凡十一脏皆取决于胆”。今见醒时口干口苦，上午9时、下午 5～7时定时畏冷，当为少阳胆经气机不利，故合以小柴胡汤和解少阳，加桂枝温通胆气，佐龙骨、茯神、远志安神定志。《素问·疏五过论》云：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪。”同时《素问·五常政大论》云：“故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可以知人之形气也。”均体现了因阴阳变易而治病的思想。三、勿忘升降出入
阴阳之道在于阴阳二气之运动，其动则谓之为“气机”，其形式即为“升降出入”。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”并接着论述为“升降出入，无器不有”，不仅自然界之万事万物，人体五脏六腑、四肢百骸之气机也无时不处于“升降出入”之状态。正如该文中进一步论述的“故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故曰无形无患，此之谓也。”
就一年四季来说，春夏阳气上升，阴气下降，而秋冬阳气下潜，阴气上升。其分界线在冬至、夏至两节，也即我们常说的“冬至一阳所生，夏至一阴而长”。人的生理病理无不受其影响。通过对人体病变观察，结合四季气机升降变化，可以更加明确病机所在。看下面一个脱发病例。病案4 上半年脱发下半年生发
张某，女，49岁。门诊病历。
2015年4月20日首诊：诉起病诱因为婚姻不幸，情志抑郁。而近4年来每至上半年即见头发与眉毛逐日脱尽，形如僧尼。下半年发长渐至满头，眉又重生，至春又脱，如此反复。刻诊见：发黑白相间，头部可见多处大片斑秃无发，两眉尽脱，纳可，大小便正常。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
辨治思路详解：如何辨证呢？妇人以肝为先天之本，患者年过四十，阴气自半，复因情志不畅，肝阴暗耗。肝气主升，须得肾水涵养，至春肝阳升发，肝阴不足，必下吸肾阴，以至肾精亏损，不能濡养发眉，故见发眉渐脱。夏至以后，阴气渐生，肾阴得充，眉发得养，故而又得复生，“天人合一”大道之理彰显无疑。
至此可以明白，该患者治当以疏肝解郁，兼补肾精，故处方用逍遥散加合欢花疏肝解郁，木瓜敛肝，以制肝升太过，更加何首乌、黑芝麻、熟地黄、侧柏叶以益肾生发。二诊药已大效，与往年不同，不仅眉发脱落停止，反有新生。业已得效，故仍守前法，酌加补骨脂、骨碎补、菟丝子、山茱萸之品以增强益肾生发之功。2016年春夏交季因他病求诊，知其脱眉掉发之症未像往年再现。
人体阴阳之升降出入根源于“天人合一”，人与自然是一个整体，人不能脱离自然界而单独存在，这是做临床医师必须明白的。人体阴阳之升降出入与自然界之变化密切相关，“升降出入，无器不有”，只有气机的升降出入正常，自然界才无灾害，人体也才能无病。
人体不仅受到自然界一年四季的气机变化影响，而且每日的阴阳之气升降亦对人体产生很大的影响，在诊断治疗疾病时应充分加以分析考虑。《素问·生气通天论》云：“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”而《灵枢·顺气一日分为四时》云：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”强调了自然界之气化现象与人身疾病病情变化有着密切的关系。把握一日阳气升降变化，对于临床上准确地分析病机有着重要的意义。下面看一则眩晕反复发作2个月病案治疗实录。病案5 晨起眩晕
甘某，男，68岁，本校某教师之夫。
2011年12月2日首诊：眩晕反复发作2个月，曾在本校附一院住院月余未缓解，后又请湖南某名老中医诊治，方以天麻钩藤饮等加减近月无效。症见：头晕，后颈不适，伴失眠，舌质淡红，苔薄白，脉沉细弱。断为肾精亏虚，太阳经气不利，方以左归饮合桂枝加葛根汤加减。
2011年12月16日再诊：服药14剂未见好转。经过反复询问，发现其眩晕极有规律，每日晨起眩晕，伴气短，甚则上下气不相续接，至午后眩晕即止，乏力亦去，下午则如常人，失眠。舌淡红，苔薄白，脉右关弱。断为宗气下陷，方以升陷汤加减。
生黄芪30g，白参5g，升麻3g，柴胡5g，桔梗10g，葛根50g，丹参15g，当归 15g，法半夏 10g，夏枯草 10g，生龙骨（先煎）30g，炙甘草10g。5剂。
2011年12月29日三诊：诉服上方后，眩晕即缓解，10余日未发作，睡眠亦明显改善。因将赴深圳，索方巩固，嘱其上方续服5剂。
辨治思路详解：此案，先投以天麻钩藤饮不效，可能与前医习惯性认为眩晕多系老人肾精不足、水不涵木，而忽视详细四诊有关。首诊根据头晕，后颈不适，伴失眠，断为肾精亏虚，太阳经气不利，方以左归饮合桂枝加葛根汤加减，14剂未见好转，用方无效，与问诊不到位，未能准确把握病机有关。
二诊通过仔细询问，发现其眩晕极有规律，每日晨起眩晕，伴气短，甚则上下气不相续接，至午后，眩晕即止，乏力亦去，下午则如常人，舌淡红，苔薄白，脉右关弱。四诊合参，晨起眩晕，下午则如常人，是典型阳气不升、清窍失养之症状，上下气不相续接是宗气下陷之明证，故根据张锡纯之经验，投以升陷汤加减。失眠，方加法半夏、夏枯草交通阴阳，生龙骨安定神志；后颈不适，以葛根、丹参、当归活血以舒筋。辨证准确，故多日之疾，数剂而安。《素问·气交变大论》云：“善言天者，必应于人；善言古者，必验于今；善言气者，必彰于物；善言应者，同天地之化；善言化言变者，通神明之理。”直接表明，研究人体之病因病机时，当把人和自然作为一个整体进行考虑，进而悟得与气机升降出入的相通之处，从而对疾病的病因病机做出正确的判断。
病因病机及治法治则均与升降出入密切相关。《素问·举痛论》云“余知百病生于气也”，此是为何？实乃气机紊乱，如“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。而致升降出入失常为患，由此再影响到气血津液、脏腑经络。气机失常为病，临床上主要可见有气虚、气陷、气郁、气逆、气闭五大类。《素问·至真要大论》所提“病机十九条”中包含有“诸厥喘呕，皆属于上”“诸痿固泄，皆属于下”“诸气郁，皆属于肺”，揭示了气机升降失调可致多种繁杂病证。四、熟诵经络循行《灵枢·经别》所说：“十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止。”道出了经络与人体的各个生理阶段，即生老病死全过程均有十分密切的联系。历代医家十分重视经络，认为经络学说是中医学最基本、最重要的理论，学医必学经络，习医必通经络，初学中医必须由此入门，精通十二经脉是成为良医必备的条件，可以说把经络学习的重要性提到了无以复加的位置。不通经络学说，很难成为造诣很深的中医。马元台《黄帝内经灵枢注证发微》说：“十二经脉……实学者习医之第一要义，不可不究心熟玩也。”经络理论于中医学的地位可见一斑。
古代大家无不重视经络辨证，如清代徐大椿《医学源流论》“治病必分经络脏腑”说：“病之从内出者必由于脏腑，病之从外入者必由于经络。……又有同一寒热而六经各殊，同一疼痛而筋骨皮肉有别；又有脏腑有病而反现于肢节，肢节有病而反现于脏腑，若不究其病根所在，而漫然治之……愈治而病愈深矣。故治病者，必先分经络脏腑之所在，而又知其七情六淫所受何因，然后择何经何脏对病之药……而后治之，自然一剂而即见效矣。”
经络辨证作为一种辨证方法，其实是横跨基础与临床的桥梁，对临床诊断疾病与处方用药的指导极为重要，然而，由于经络学说，尤其是经脉、别脉、络脉、经筋的循行部位难以记诵，加上临床教学对经络学说的不够重视，现在能掌握经络辨证学并在临床稔熟运用者已寥寥无几。
看下面一则“病态窦房结综合征”辨证论治过程，我们就可以发现经络辨证在内科杂病诊治中的重要地位。病案6 病态窦房结综合征
李某，男，64岁。门诊病历。
2014年10月31日首诊：诉心悸伴头晕频发3个月，在湘雅医院诊断为“病态窦房结综合征”，建议安装起搏器，因经济拮据拒绝，改求诊中医。刻诊：心悸频发，兼见疲乏，足跟痛，膝痛，口干口苦，大便干结如羊屎状。舌质淡红，苔黄腻，脉缓。脉率45次/分。既往有高血压病史，血压波动大，4、5时及18时血压升高。现服用“左旋氨氯地平2.5mg，po，qd”，血压控制尚可。
西医诊断：病态窦房结综合征。
中医诊断：心悸。
病机：肾精亏虚。
治法：补益肾精。
方药：左归饮加减。
葛根30g，山茱萸10g，熟地黄15g，山药15g，肉苁蓉25g，续断10g，杜仲10g，怀牛膝15g，柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，白参10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。7剂。
辨治思路详解：患者诊断为病态窦房结综合征，其病位在心。除心悸、头晕外，患者兼有足跟痛、膝痛、疲乏。综合分析，当断为肾精亏虚，心脑失养。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……邪（斜）走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾……”肾精亏虚，脑髓骨脉失养，则头晕频发、疲乏；经脉失养则发为足跟痛、膝痛；肾司二便，肾精亏虚，不能濡润大肠，故见便秘。便秘则腑气上冲，出现苔黄腻。“肾足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中……”“足少阴之别……并经，上走于心包下……”“是动则病……心如悬，若饥状，气不足则善恐……”从《灵枢·经脉》记载来看，肾精亏虚，不能上养心脉，亦可导致心气不足，而发为心律失常，由此，补肾即可以治心。故方以山茱萸、熟地黄、山药、续断、杜仲补益肾气，生髓强骨；肉苁蓉、怀牛膝补益肾精，润肠通便。《伤寒论》云：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”又有“寒热往来”之定时发病之特点，其治以小柴胡汤。患者口干口苦，血压波动大，4、5时及18时血压升高，颇具小柴胡汤定时发病方证之特点，故合用小柴胡汤。
2014年11月10日二诊：头晕减，心悸、足跟痛消失，无膝痛，口干口苦，大便干结好转，无羊屎状。舌质淡红，苔黄腻，脉弦。
上方加火麻仁15g。14剂。
辨治思路详解：药已见效，大便仍干，故守前方，增火麻仁加强润肠通便。
2014年11月21日三诊：头晕除，颈部不适，大便已不干结。舌质淡红，苔黄腻，脉弦。
上方加苏木10g。14剂。
辨治思路详解：诸症皆除。颈部不适，乃颈椎退行性病变所致，肾主骨，仍以补肾为大法，加苏木以活血通脉。
2014年12月26日四诊：诸症消失，偶有多梦。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。心率60～70次/分。
山茱萸10g，熟地黄10g，肉苁蓉20g，续断10g，杜仲10g，当归20g，怀牛膝20g，柴胡10g，黄芩10g，白参10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣10枚。14剂。
辨治思路详解：心率已不再缓，仍守前法。
2015年1月13日五诊：心率75次/分，律齐，无特殊不适，复查心电图正常。
在本书中，记载有以小柴胡汤治疗颈椎病剧痛半年难以缓解、龙胆泻肝汤治疗额部带状疱疹遗留神经疼痛欲死、清胃散治疗糖尿病患者鼻旁疱疹久治不愈、多例久治不效的心律失常等等难症，皆是从经
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