作者：施秉银 阮瑞霞
出版社：人民卫生出版社
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糖尿病足全程管理与护理试读：
前言
糖尿病是多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢疾病。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）2015年糖尿病地图报道，全球糖尿病患者人数为4.15亿，2040年将达到6.42亿；2015年我国糖尿病患者人数是1.096亿，2040年将达到1.507亿。2010年中国慢病调查显示成人糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期患病率为50.1%。糖尿病具有并发症发生率高、危害大的特点，糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症，也是糖尿病患者截肢的主要原因。
足部是糖尿病的一个复杂的靶器官，足部神经病变与血流量减少结合在一起，增加了患足部溃疡、感染以及最终需要截肢的可能，该病治疗困难，医疗花费巨大、预后差，因此糖尿病足病是最严重、治疗费最高的糖尿病并发症之一。糖尿病患者中15%的患者并发糖尿病足，其中10%～14.5%患者因此而截肢，截肢后30天死亡率为10%，糖尿病足截肢患者5年死亡率达到70%。早期识别糖尿病足高危患者，加强足部护理教育、对危险因素早期管理，对预防糖尿病足的发生十分重要。但50%以上的糖尿病患者不能正确认识糖尿病足，存在足部护理知识缺乏且有不良行为。
随着中国老龄化加剧，糖尿病人数逐年增加，糖尿病足、压疮引起的慢性难愈合创面已成为中老年人群面临的重要危害之一，严重影响患者的生活与工作，更给社会带来沉重负担。与2000年相比，近年来中国糖尿病足的发病率已上升了7倍。糖尿病足诊断容易、治疗困难，但预防有较好效果。在欧美国家，预防措施已使糖尿病足的截肢率下降了50%，糖尿病足预防措施中及早发现和纠正危险因素十分重要，大约85%的下肢坏疽起始于足溃疡。降低足溃疡的发生，及时处理足溃疡，就能降低截肢率。因此，糖尿病足的防控已成为近年来国内外创面治疗的重点、热点和难点。本书从这个焦点入手，规范糖尿病足诊断、治疗过程，希望本书的出版能为基层从事糖尿病足防控的医务人员及患者提供有价值的参考信息。《糖尿病足全程管理与护理》全书共13章，分为4部分。一、二章概述糖尿病及糖尿病足，说明糖尿病足的危险因素；三至五章系统地阐述了糖尿病足的筛查、诊断、分级、分类；六至十一章介绍糖尿病足的清创、治疗及各种护理方法；十二、十三章论述了糖尿病足的健康教育，通过加强糖尿病患者的个人防护知识教育，预防糖尿病足的发生。编者有着丰富的临床实践经验，本书内容通俗易懂、图文并茂，实用性强，可供基层医务人员参考，也是广大患者的良师益友。
由于编者水平有限，编写中的差错和不妥之处在所难免，欢迎同行专家、广大师生和读者批评指正。2016年7月12日第一章 概论第一节 糖尿病概述一、定义及分类
糖尿病是由于胰岛细胞分泌功能受损和（或）胰岛素对抗所致的一种以高血糖为主要特征，同时伴发血脂，蛋白，电解质等代谢紊乱的一组代谢性疾病。多尿，多饮，多食，体重下降，乏力为其主要临床表现。在血糖未得到有效控制情况下，感染、创伤、手术等应急状态可诱发糖尿病酮症酸中毒，糖尿病高血糖高渗状态，糖尿病乳酸酸中毒等危及生命的急性并发症。长期的慢性高血糖可造成心血管、肾脏、视网膜、神经等组织器官的病变，严重影响患者的预后。
根据发病机制及起病形式不同，可将其分为1型糖尿病，2型糖尿病，特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病四种类型。1型糖尿病是一类无明确病因，以胰岛β细胞受损和胰岛素绝对缺乏为主要特征的糖尿病。2型糖尿病是指由胰岛素抵抗和胰岛素缺乏共同作用而导致血糖升高的一类病因不明的糖尿病。特殊类型糖尿病是一类病因明确的糖尿病，包括由基因突变导致胰岛分泌障碍的青年发病型糖尿病（MODY）、胰岛素作用缺陷的A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、脂肪萎缩型糖尿病等，以及继发或伴发其他疾病如胰腺炎、胰腺肿瘤、甲状腺功能亢进症、Cushing综合征的糖尿病。妊娠糖尿病则专指妊娠期间发生的糖代谢异常。二、流行病学
随着经济的发展，生活质量的提高，糖尿病患者也在逐年增加，2015年全世界糖尿病患者已达4.15亿。同世界上糖尿病患病率逐年增加一致，我国糖尿病患病率也在逐年上升。流行病学调查显示，1980年我国糖尿病发病率为0.67%，而到了1995年已上升至2.28%；而2007—2008年全国14个省市糖尿病调查结果显示20岁以上成年人糖尿病患病率已达到了9.7%。目前中国已经成为世界上糖尿病患者最多的国家。除了患病率逐年上升外，中国糖尿病的发病呈现出年轻化的趋势，20岁以下的糖尿病患者也在逐年增多。从发病类型来看，目前仍以2型糖尿病为主，约占总发病人数的90%，1型糖尿病仅占糖尿病患病总人数的5%，远低于2型糖尿病。相较于其他国家，虽然中国的1型糖尿病发病率较低，但近年来也呈现出明显的上升趋势。2000年Diamond调查统计，中国儿童1型糖尿病标化发病率约为0.57/（10万·年）。2007—2013年对浙江省0～19岁儿童调查发现儿童1型糖尿病标化发病率约为2.2/（10万·年）。随着生活质量的改善及孕前检查的完善，妊娠期糖尿病的发病率及检出率也在逐年升高，2008年对全国18个城市妊娠女性糖尿病发病情况调查显示，我国城市妊娠糖尿病患者发病率已达4.3%。三、发病机制（一）1型糖尿病发病机制
1型糖尿病是胰岛β细胞受损和胰岛素绝对缺乏的结果。对于引起胰岛β细胞受损的原因尚未明了，目前认为是环境因素作用于易感个体打破了免疫系统对胰岛β细胞的免疫耐受，进而对其进行免疫攻击所致。1型糖尿病患者在发病前，体内即可检出多种胰岛素或胰岛β细胞相关抗体，而随着1型糖尿病的进展，抗体的逐渐消失也说明自身抗体的存在及滴度与β细胞的损伤程度并无明显关联，这也提示在对胰岛β细胞的免疫攻击中细胞免疫占据主导作用。
遗传方面，目前已经发现至少17个与1型糖尿病发病相关的基因位点，其中关系最为密切的是人主要组织相容性抗原（HLA）基因。现已明确的1型糖尿病的致病基因有HLADR3/4、HLA-DQ8，此外HLA-DQA1∗52精氨酸和HLA-DQB1∗非门冬氨酸的特殊组合方式与1型糖尿病的发病也具有极强的相关性。除了上述致病位点外，研究也发现了一些1型糖尿病的保护性基因，其中作用较为明确的有HLA-DR2。除了遗传因素外，环境因素在1型糖尿病的发病中也起到重要的作用。其中较明确的与1型糖尿病发病相关的因素包括病毒感染，致糖尿病化学物质及饮食因素。其中以病毒感染最为重要，腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒、风疹病毒、肝炎病毒等感染机体后可通过直接损伤β细胞并释放自身抗原或者通过抗原模拟，激活β细胞特异性的免疫细胞对其进行攻击导致β细胞受损。化学物质多通过直接损伤β细胞来启动1型糖尿病的发病。有报道指出，3个月内接受牛奶喂养的婴儿，1型糖尿病发病风险明显增加，其可能原因为牛奶中的某些蛋白质通过抗原模拟，交叉免疫反应，打破了机体对β细胞的免疫耐受。（二）2型糖尿病发病机制
2型糖尿病的病因及发病机制目前也尚未完全阐明。遗传因素和环境因素通过不同的途径干预胰岛素的作用和（或）胰岛β细胞的分泌功能，最终导致胰岛素的绝对不足，引起血糖的升高。
2型糖尿病的发病具有明显的家族聚集性，且2型糖尿病在同卵双胞胎的共患率明显高于异卵双胞胎，此外在遗传背景不同的各种族间2型糖尿病的发病率明显不同。这些都提示遗传因素在2型糖尿病的发生及发展中起到了重要作用。此外随着2型糖尿病基因学研究的进展，越来越多与2型糖尿病发病相关基因被揭示。其中包括：①HNF1α、IPF1、CLUT2、GCK等调控胰岛素合成、转化及分泌相关的基因；②IRS-1、IRS-2、GLUT4、UCP等介导胰岛素与受体结合及后续效应的传递的基因；③肥胖相关基因如下丘脑中枢神经递质相关基因、瘦素及其受体基因、脂肪因子相关基因等。上述基因的突变都与2型糖尿病的发生存在很强的关联性。然而2型糖尿病并不是简单的单基因遗传病，其发生发展涉及多个基因，各基因对疾病发生发展的影响程度并不相同，且在不同个体间存在明显的遗传异质性。随着2型糖尿病相关基因的逐渐被揭示，遗传因素在2型糖尿病的发病中的作用越来越多地受到人们的重视。然而即使是基因完全相同的同卵双胞胎共患率也未达到100%，这也提示在2型糖尿病的发病中除了遗传因素之外，环境因素也起到了不可或缺的作用。目前已经明确肥胖和年龄为2型糖尿病发病的危险因素。而高热量，不均衡的饮食结构，久坐少动的生活习惯等也与2型糖尿病的发病密切相关。长期的精神紧张等应激状态也可大大增加2型糖尿病的发病风险。
与1型糖尿病不同的是，在2型糖尿病的发病过程中除了胰岛β细胞分泌缺陷外，胰岛素抵抗在2型糖尿病的发病尤其是起病初期也起到了重要作用。遗传因素，基因突变导致的胰岛素结构改变，受体相关基因突变导致的受体数量及功能的改变，受体后信号转导相关基因的突变等均可导致胰岛素作用效力下降，出现胰岛素抵抗。肥胖，脂肪细胞一方面通过下调自身胰岛素受体降低自身对胰岛素反应性，另一方面通过分泌瘦素、脂连素、炎性因子等增加其他细胞的胰岛素抵抗。除了基因突变直接导致的胰岛β细胞分泌缺陷外，胰岛素抵抗导致的胰岛β细胞的超负荷运作，高糖高脂毒性，年龄增加，化学毒物等也可造成β细胞的凋亡增加并且降低其对葡萄糖等刺激物的敏感性，引起β细胞分泌功能缺陷。
胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能受损在2型糖尿病发病中均起到重要作用。然而对于二者的发生的先后顺序及对疾病发生的重要程度仍存在争议。目前较普遍的观点认为在2型糖尿病患者体内均存在两者遗传易感性，在环境因素的触发下可先后或同时发生胰岛素抵抗和（或）胰岛β细胞功能受损。在早期，胰岛β细胞动用其储备功能可代偿性分泌较多的胰岛素来满足机体维持糖代谢平衡的需要。随着胰岛素抵抗和胰岛β细胞受损加重，胰岛β细胞储备功能逐渐不能代偿胰岛素抵抗，糖代谢平衡被打破，继而出现糖尿病相关表现。四、临床表现
糖尿病的临床表现主要分为两个方面，一方面是以三多一少（多尿、多饮、多食、体重下降）为代表的代谢紊乱的表现，另一方面为糖尿病相关并发症的临床表现。此外，特殊类型糖尿病多有其特征性表现。
多尿，起病时糖尿病患者多存在尿量增多的现象，每日尿量可达5000～10 000ml。尿量增多与高血糖渗透性利尿作用密切相关。当血糖升高超过肾糖阈时，通过肾小球滤过的葡萄糖不能被肾小管完全重吸收，滞留在原尿中的葡萄糖增加原尿渗透压，导致水及电解质重吸收减少，尿量增多。如无肾脏受损，在血糖得到控制后，尿量多可恢复正常。多饮，与糖尿病患者血浆渗透压增高直接相关。一方面血糖升高可直接升高血浆渗透压，另一方面，高血糖的渗透性利尿作用，导致大量的水分从尿液丢失，进而进一步升高血浆渗透压。升高的血浆渗透压刺激位于下丘脑的渴觉中枢，饮水增多。多食，机制目前尚不清楚，但考虑与糖尿病患者体内动静脉间血糖浓度差缩小及细胞对葡萄糖利用缺陷相关。体重减轻，由于胰岛素的缺乏及作用缺陷，机体不能有效利用葡萄糖产能，故而会代偿性通过分解脂肪和蛋白质来提供机体所需能量。因此，糖尿病患者在食量增加的同时体重并不会相应增加，且在疾病初期多出现体重下降。乏力，也是糖尿病起病时的常见症状，多由于机体不能有效利用葡萄糖进行供能以及高血糖导致的脱水所致。视物模糊，疾病早期出现的视力下降及视力模糊多无眼底器质性病变，由于高血糖导致的晶状体渗透压改变所致，在血糖恢复正常后视力也多可恢复。
此外长期的高血糖可造成全身多个器官受累并出现相应临床表现，累及眼底时可出现视力下降、视物不清甚至失明，累及肾脏可表现为尿蛋白增加、水肿，晚期出现肾衰竭的临床表现，累及周围神经可表现为四肢的麻木、疼痛，累及下肢血管可出现间歇性跛行，严重者可出现足坏疽等。
除了上述常见临床表现，不同类型糖尿病由于各自不同的病因及发病机制各有其特异的表现。1型糖尿病起病急，起病早，好发于青少年，发病高峰为12～14岁，三多一少症状典型，糖尿病酮症酸中毒起病多见。2型糖尿病则好发于中老年，发病高峰在60～65岁，起病多较隐匿，可由于累及相应器官出现并发症而被发现，约一半以上2型糖尿病患者三多一少症状并不典型。妊娠期糖尿病专指妊娠期出现的以高血糖为代表的代谢紊乱。特殊类型糖尿病由于其病因不同多有其特征性表现，如A型胰岛素抵抗多伴有黑棘皮病及高雄激素血症的表现，脂肪萎缩性糖尿病则表现为伴有皮下脂肪缺如及高脂血症的糖代谢紊乱等。五、诊断
目前有两种被普遍接受的糖尿病诊断标准及糖代谢分类标准：WHO在1999年推出的糖尿病诊疗指南和ADA在2003年制订的糖尿病诊疗指南。结合我国糖尿病发病特点，在2013年制订的《中国2型糖尿病防治指南》中采用了WHO（1999）糖尿病诊断标准（表1-1）。2010年和2011年，ADA和WHO先后将HbA1c≥6.5%纳入到糖尿病诊断标准中，但考虑到我国HbA1c的检测方法尚未标准化，故并未将其纳入到诊断标准中，而仅作为诊断参考。表1-1 糖代谢状态分类（WHO，1999）
我国糖尿病的诊断仍然主要依据静脉血浆血糖（表1-2）。在测定静脉血浆血糖时，要求机体应处于相对稳定状态，急性感染、严重创伤、重大手术等应激情况下机体会适应性地升高血糖，此时测定的静脉血浆血糖值多较真实水平偏高，故并不能作为诊断糖尿病的标准。为明确机体糖代谢状态，应待应激消除，机体相对稳定后复测静脉血浆血糖。表1-2 糖尿病的诊断标准
糖尿病根据其发病原因分为1型糖尿病，2型糖尿病，特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。根据分型不同，治疗各有侧重。故对于糖尿病诊断明确的患者应该对其进行进一步的分型以更好地指导治疗。妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病因其特殊的发病时期和特征性的表现与其他两型糖尿病鉴别相对简单。2型糖尿病发病有逐渐年轻化的趋势，其与1型糖尿病的鉴别诊断尤其重要（表1-3）。表1-3 1型和2型糖尿病鉴别要点
妊娠期糖尿病特指妊娠期间发生的糖代谢异常。妊娠前已经诊断为糖尿病或糖尿病前期的患者并不包括在其中。由于妊娠期间特有的代谢特点，妊娠期糖尿病诊断标准与1型和2型糖尿病诊断标准并不相同。妊娠24～28周或28周后产前检查测空腹血糖（FPG），若大于5.1mmol/L者即可诊断为妊娠期糖尿病；大于4.4mmol/L，小于5.1mmol/L，应行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），服用葡萄糖后1小时、2小时测定血糖值应分别低于10.0mmol/L、8.5mmol/L，若有一项超过上述标准即可诊断为妊娠期糖尿病。
特殊类型糖尿病的诊断，其血糖切点同1型糖尿病和2型糖尿病标准一致。由于其特有的伴发症状和明确的病因一般容易和其他类型糖尿病区别。对于基因突变引起的特殊类型糖尿病如MODY、妖精貌综合征、A型胰岛素抵抗等基因检查是诊断的金指标。对于甲状腺功能亢进、Cushing综合征等引起的糖尿病也由于其明显的基础疾病而诊断明确。而胰腺外伤或手术引起的糖尿病由于明确的既往史诊断明确。虽说特殊类型糖尿病病因明确，定型诊断相对容易，但由于其发生率明显低于其他类型糖尿病，所以有时容易被忽视，故在临床中应提高对其重视程度。六、治疗（一）糖尿病治疗方法
糖尿病是一组发病不明，以血糖升高为主要特点的代谢性疾病。目前尚无根治办法，治疗以控制血糖，预防并发症为主。在糖尿病治疗过程中，生活方式的干预是治疗的基础，并应该贯穿到整个治疗过程之中。除了生活方式的干预外，口服降糖药，胰岛素皮下注射是目前常用的降糖手段，此外减重手术，胰腺移植及胰岛移植也逐渐应用到糖尿病治疗之中。诱导免疫耐受治疗1型糖尿病在动物实验中也取得了不错的效果。
1.生活方式的干预
生活方式的干预在糖尿病的治疗过程中起到了至关重要的作用，生活方式的干预可降低对降糖药物的需求量，提高血糖达标率，延缓糖尿病并发症的发生。而部分2型糖尿病患者在发病初期，仅通过生活方式的干预就可将血糖控制在正常水平。
饮食，糖尿病患者尤其是体型肥胖的2型糖尿病患者应严格控制每日摄入热量，总热量依据患者自身身体状况，活动强度来制订，最终目的是维持患者的合理体重。糖尿病患者除了控制每日摄入的总热量外，还应该保证营养的均衡。碳水化合物提供的能量应占总能量的50%～60%，并且应优先从蔬菜、水果、全谷食物、大豆和奶制品等低血糖指数的食物中摄取。肾脏功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质摄入量占总热量的10%～15%，并且优先摄入优质蛋白。脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%，控制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加富含长链n-3脂肪酸和n-3亚麻酸的食物的摄入。膳食纤维的摄入有助于血糖的控制，膳食纤维每日推荐量为14g/1000kcal。不推荐常规补充抗氧化剂和微量元素铬，镁，维生素D等。成年糖尿病患者每天饮酒量应适度（成年女性每天≤1份，成年男性≤2份）。
适度运动有助于减少体重，增加胰岛素敏感性，增加血糖达标率，减少心血管并发症的发生，对于无禁忌证的糖尿病患者建议均应进行适度的运动锻炼。指南中推荐成年糖尿病患者应该每周至少进行150分钟（如每周运动5天，每次30分钟）的中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点用力、心跳和呼吸加快但不急促）有氧运动。无运动的强度及时间应该循序渐进，并且根据自身状况进行调整。运动时间最好在餐后进行，避免空腹运动，避免运动过程中出现低血糖。有糖尿病严重并发症和心血管高危人群不建议剧烈运动。
此外，戒烟，良好的睡眠，避免大量饮用浓茶，形成良好的人际关系，保持良好的心态对于糖尿病患者的血糖控制及降低并发症等也有所裨益。
2.糖尿病药物治疗
经典的降糖药有六类包括磺脲类、双胍类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素。此外近几年二肽基肽酶4（DDP-4）抑制剂和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动剂在临床上的应用也在逐渐增加，成为2型糖尿病治疗的常用药物。近期美国食品药品监督管理局批准葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂用于2型糖尿病治疗。每种降糖药作用机制和适用症不尽相同，有必要对各种降糖药进行了解，结合患者情况选择合适的降糖方案。
磺脲类：是应用最久的口服降糖药，主要通过与β细胞表面的磺酰脲受体相互作用，触发ATP依赖的K通道和电压依赖的钙通道，增加胰岛素的释放，起到降糖的作用。除了促进胰岛素分泌外，磺脲类还可通过增加胰岛素受体对胰岛素的亲和力，促进葡萄糖向脂肪和糖原转化发挥降糖作用。单独使用磺脲类药物可使糖化血红蛋白降低1.0%～1.5%。常见不良反应为低血糖及胃肠道不适，少数患者可出现肝功损害。老年糖尿病及肾衰竭者磺脲类慎用。
双胍类：二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选口服降糖药。它可通过多种机制发挥降糖作用：如减少肠道葡萄糖的吸收、肝脏肝糖原的分解，促进脂肪细胞对葡萄糖的利用，抑制胰高血糖素分泌，此外二甲双胍还具有降低体重的作用。其中减少肝脏葡萄糖的输出是双胍类发挥降糖作用的主要途径。单独应用二甲双胍可使糖化血红蛋白降低1.0%～1.5%。二甲双胍不降低血糖正常者的血糖，故很少引起低血糖。主要不良反应为胃肠道副作用，此外极少数患者可发生乳酸酸中毒等严重不良反应。对于肾衰竭、肝功能不全、严重感染、缺氧的糖尿病患者禁用此类药物。
格列奈类为非磺脲类胰岛素促泌剂，通过对胰岛β细胞的直接刺激，促进进食后第一时相胰岛素的分泌，作用迅速，以降低餐后血糖为主。单独应用可使糖化血红蛋白降低0.5%～1%。常见副作用为低血糖和体重增加。在2型糖尿病中的应用无明显禁忌，但对于大于75岁的老人，小于12岁的儿童及妊娠糖尿病患者身上因缺乏相应的研究资料，目前在上述特殊人群此类降糖药禁用。
噻唑烷二酮类：属于胰岛素增敏剂，通过增加靶细胞对胰岛素的敏感性来改善胰岛素抵抗，从而达到降低血糖的目的。单独应用时，此类药物并不导致低血糖。单独应用噻唑烷二酮类可使糖化血红蛋白降低1.0%～1.5%。常见不良反应包括体重增加、水肿及呼吸道感染。此外尚有应用此类药物导致骨折及心力衰竭发生率增高的报道。故对于NYHA心功能分级Ⅱ级以上者，骨折病史者此类药物禁用。此外此类药物也禁用于严重肝功能不全、肾衰竭的2型糖尿病患者。
α-糖苷酶抑制剂：主要通过抑制寡糖分解成单糖从而抑制小肠对碳水化合物的吸收来达到降糖的目的。以降低餐后血糖为主，单独应用不增加低血糖发生风险。单用此类药物可使糖化血红蛋白降低0.5%。常见的不良反应为消化道反应。禁用于有明显消化吸收障碍的胃肠功能紊乱者，肠梗阻、肠溃疡患者亦禁用，此外严重肾衰竭也属于其应用禁忌证。
胰岛素：根据其来源不同可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据其作用特点又可分为速效、短效、中效、长效胰岛素。速效及短效胰岛素起效迅速，作用时间短，主要用于调节餐后血糖。中长效胰岛素起效较慢，但作用时间持久，多用于补充基础胰岛素分泌的不足。胰岛素常见不良反应为低血糖及体重增加。胰岛素应用无绝对禁忌证。
GLP-1受体激动剂：通过作用于GLP-1受体，发挥降糖作用。GLP-1通过增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，增加食物在胃内停留时间，抑制食欲，减少食物摄入等多种机制参与血糖的代谢与调节。其促进胰岛素分泌的作用具有血糖浓度依赖性，故单独应用GLP-1受体激动剂不增加糖尿病患者低血糖发生风险。单独使用可使糖化血红蛋白降低1.0%～1.5%。GLP-1受体激动剂常见不良反应为恶心、呕吐等胃肠道副作用。有报道指出，GLP-1可增加胰腺炎的发病风险。对于有胰腺炎病史者此类药物慎用。
DDP-4抑制剂：通过抑制DDP-4对GLP-1的分解作用，延长GLP-1在体内的半衰期，提高GLP-1浓度来发挥调节血糖代谢的作用。降糖作用依赖于血糖浓度，单独应用不增加低血糖风险，单用可使糖化血红蛋白降低0.5%～1.0%。肾衰竭者不属于应用禁忌证，但需要根据肾功能情况调整药物用量。
SGLT-2抑制剂是美国FDA新批准的用于2型糖尿病的降糖药。通过作用于近曲小管，抑制葡萄糖重吸收，发挥降低血糖的作用。泌尿系及生殖系统的感染为最常见并发症；在使用过程中偶尔会出现血糖并无明显升高的酮症酸中毒。目前其应用主要对象主要为2型糖尿病患者。
3.糖尿病非药物治疗
减重手术：在经过生活方式或药物治疗难以控制体重，BMI>32的成人2型糖尿病患者，在无明显禁忌证的情况下可考虑进行减重手术。BMI在28～32的2型糖尿病患者，若同时存在其他心血管危险因素的，在常规治疗效果不好时可慎重选择减重手术。对于BMI<28目前不推荐进行减重手术。减重手术仅适用于胰岛功能尚存的2型糖尿病患者，对于胰岛功能已经明显衰退的2型糖尿病患者以及1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病患者，减重手术均为禁忌证。减重手术除了切口出血、吻合口瘘、消化道梗阻等术后并发症外，远期还有可能会出现营养缺乏、体重反弹等不良反应，故应加强减重手术患者术后的随访、饮食及运动的指导，减少不良后果的发生。
胰腺移植：自从1966年开始第一例胰腺移植以来，到现在全世界有超过15 000例1型糖尿病患者接受了胰腺移植。胰腺移植术后移植物1年存活率为85%，5年存活率大于60%。胰腺移植可以使患者从根本上纠正糖代谢紊乱，而不再依赖降糖药物。但是由于胰腺移植手术的相关并发症，术后免疫抑制剂的长期应用以及胰腺供体来源的缺乏，故目前胰腺移植还主要应用于糖尿病肾病末期，与肾脏移植同时进行。在超过15 000例胰腺移植病例中有70%与肾脏同时进行移植，22%是在肾脏移植后进行的胰腺移植，仅有8%的病例是单独进行的胰腺移植。
胰岛移植：与胰腺移植相比，胰岛移植创伤小，但与胰腺移植术相比，胰岛移植的有效率低且复发率高。胰岛细胞移植1年内治愈率仅为66%，3年后50%的移植患者需要外源性胰岛素来控制血糖。并且一例移植需要一个以上的胰腺供体。目前提高胰岛细胞在体内的存活时间，以及体外对胰岛细胞的扩增成为目前胰岛移植的研究热点。（二）糖尿病治疗目标
1型糖尿病血糖控制目标是在避免低血糖的情况下尽量控制血糖接近正常水平。1型糖尿病患者不同年龄段血糖控制目标不同。在儿童期及青春期糖化血红蛋白<7.5%；成人糖化血红蛋白<7.0%；老年人糖化血红蛋白<7.5%。
2型糖尿病患者血糖控制目标，糖化血红蛋白<7%；对于病程短，胰岛功能尚可，无明显并发症，预期寿命较长的患者建议糖化血红蛋白<6.5%；对于有严重低血糖病史，预期寿命有限，并发症较重患者以及血糖控制难以达标患者，糖化血红蛋白可放宽至<8%。
妊娠期糖尿病血糖控制目标：妊娠糖尿病血糖控制目标较1型及2型糖尿病要更加严格，糖化血红蛋白<5.5%，对应的餐前血糖应≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖应≤6.7mmol/L，夜间血糖≥3.3mmol/L。（三）不同类型糖尿病治疗方案的选择
1型糖尿病，早期启用胰岛素强化血糖控制方案，可促进血糖达标，并且延缓糖尿病并发症的发生。为了减少低血糖发生的风险，应优先选用胰岛素类似物。对于1型糖尿病患者，口服降糖药多为禁忌。
2型糖尿病患者若通过调节饮食，改变生活习惯未能使血糖达标时，在无禁忌证的情况下首选二甲双胍。单药治疗3个月不达标者加用第二种口服药，GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。若起病时血糖或糖化血红蛋白明显升高，或伴有明显急慢性并发症时，选用胰岛素治疗。
妊娠期糖尿病：对于生活方式干预血糖不能达标的妊娠期糖尿病患者首选胰岛素控制血糖。目前我国国家食品药品监督管理局尚未批准任何一种口服药用于妊娠期糖尿病。七、预防及保健
糖尿病的发生是遗传和环境共同作用的结果。研究表明通过对环境因素的干预可有效减低糖尿病发病率，延缓已发生糖代谢异常的人由糖尿病前期进展为糖尿病的进程。而对于已发生糖尿病的患者而言，有效地控制血糖，并对高危人群进行糖尿病并发症的预防，可明显改善患者生活质量，延缓并发症的发生及发展。对于已经发生并发症的糖尿病患者而言，早期积极地治疗，对于延缓并发症的进程，降低死亡率具有重要意义。对于1型糖尿病而言目前尚缺乏有效的1级预防和2级预防措施，但是对于已发病的1型糖尿病患者进行早期的胰岛素治疗，将血糖控制在正常范围，对于减缓1型糖尿病并发症的发生具有重要作用。而对于1型糖尿病患者进行并发症的筛查和降血脂及抗凝等治疗也可预防和延缓并发症的发生。加强糖尿病高危人群的筛查，改变多食少动的生活方式，将体重控制在正常范围。对于糖尿病患者而言，加强血糖控制，纠正伴随的血压血脂异常，定期进行并发症的筛查及并发症的早期干预，是改善糖尿病患者预后，提高其生活质量的重要手段。八、预后
糖尿病是一种慢性逐渐进展的疾病，胰岛β细胞的损伤不可逆转，随着病程的进展，胰岛功能受损也会逐渐加重，对外源性胰岛素的依赖也越来越明显。2型糖尿病前期，通过改善生活方式和应用二甲双胍有可能将其由糖尿病前期逆转为糖代谢正常，但对于已发病的糖尿病患者而言，糖代谢平衡的维持依赖于降糖措施的应用。随着病程的进展，疾病也将累及全身各个器官，导致心脑血管意外的发生、肾脏功能衰竭、失明、截肢等严重并发症，并最终导致死亡。目前糖尿病慢性并发症为导致糖尿病患者死亡的主要原因。而由于血糖未得到有效控制导致的糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗高血糖状态、乳酸酸中毒等急性并发症，若未得到及时有效处理也将严重危及患者生命。虽然糖尿病及其并发症属于进展性疾病，且不可逆转，但早期的诊断，严格的血糖控制，对于并发症的定期筛查和早期干预可明显延缓疾病进展，改善预后，提高患者生活质量。第二节 糖尿病相关疾病
以高血糖为代表的代谢紊乱虽然为糖尿病的主要表现，但糖尿病对机体的影响可涉及全身各个组织及器官。一般来讲血糖未得到有效控制的糖尿病患者10年后都会出现不同程度的脏器受累。累及的器官及病变严重程度除了与血糖控制程度相关外也受遗传和环境等因素的影响。糖尿病的慢性并发症属于进展性疾病，具有不可逆转性，一旦发生，临床治疗只能延缓其进展，不能将其根除。
糖尿病相关疾病根据其起病急缓可分为糖尿病急性并发症和糖尿病慢性并发症。糖尿病急性并发症是以血糖突然急剧升高、水电解质及酸碱平衡失调为特征严重危及生命的一种急性代谢紊乱状态。糖尿病慢性并发症是因为长期的高血糖和（或）高胰岛素血症引起机体大血管及微血管病变，主要表现为心脑血管疾病发病率及病死率增加，肾功能受损，眼底病变以及神经病变等。一、糖尿病急性并发症
糖尿病急性并发症的发生是由于胰岛素的绝对缺乏以及升糖激素的增加导致血糖的急剧升高，进而引起水、电解质代谢紊乱和（或）酸碱失衡的一种急性代谢紊乱状态。常见的糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征、糖尿病乳酸酸中毒三种。（一）糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）以高血糖、高血酮、酸中毒为主要特征，伴有不同程度的脱水及电解质紊乱。胰岛素缺乏伴随着胰高血糖素分泌的增加是DKA发病的主要原因。升高的胰高血糖素一方面通过增加肝糖原的分解，减少外周组织对葡萄糖的利用增加血糖浓度。另一方面通过促进脂肪分解代谢，使得酮体生成增加。DKA多见于1型糖尿病患者，也可见于无明显诱因，血糖未得到有效控制的2型糖尿病患者。急性感染、降糖药物的突然中断、心脑血管急症、严重创伤、重大手术及精神刺激等都可成为诱发DKA的原因。DKA的诊断并不困难，对于尿糖、尿酮阳性，伴有血糖升高及酸中毒的患者，无论是否有糖尿病病史都可诊断为酮症酸中毒。对于糖尿病酮症酸中毒的治疗主要是去除诱因，降糖，纠正被打破的水电解质平衡和酸碱平衡。通过早期的发现和积极的抢救，DKA患者死亡率已降至5%以下。（二）糖尿病高血糖高渗综合征
糖尿病高血糖高渗综合征（HHS）与糖尿病酮症酸中毒相似，也是由于胰岛素的绝对缺乏和胰高血糖素分泌的增加所导致的以血糖急剧升高为特征的一种糖尿病急性并发症。与DKA不同的是，HHS并无血酮体的升高，多不伴有酸中毒，而意识障碍和脱水在HHS中多有出现。HHS与DKA的不同表现可能与胰岛素缺乏程度不同及胰高血糖素对酮体生成的作用不同相关。此外不同于DKA的是，HHS好发于2型糖尿病患者，且以老年患者多见。对于血糖≥33.3mmol/L，血浆渗透压≥320mOsm/L者即可诊断为HHS。HHS治疗原则与DKA相同，以补液、降糖、纠正代谢紊乱为主。HHS虽然发生率较DKA低，但其病死率是DKA的10倍。所以DKA的早期识别及积极治疗是改善其预后的重要手段。（三）糖尿病乳酸酸中毒
糖尿病乳酸酸中毒较DKA和HHS少见，但在三者中却是病死率最高的。其发生是由于缺氧情况下葡萄糖的无氧糖酵解增加，产生的乳酸超过肝肾代谢能力，在血液中堆积并导致血pH降低的一种危及生命的急性糖尿病并发症。糖尿病乳酸酸中毒多发生在肝肾功能不全、伴有心衰或COPD等缺氧性疾病患者，双胍类降糖药有增加乳酸酸中毒发病的风险。其治疗原则为补碱纠正酸中毒，纠正水电解质平衡，补液扩容。必要时可进行透析治疗。二、糖尿病慢性并发症
糖尿病急性并发症起病急促，病死率高，但是在代谢紊乱得到纠正后多不会对机体造成器质性损伤。而长期慢性高血糖所导致的多脏器的损害，严重降低了糖尿病患者的生活质量，增加了患者的医疗负担，并且成为造成糖尿病患者死亡的主要原因。（一）糖尿病慢性并发症发病机制
糖尿病慢性并发症的发生与高糖毒性及胰岛素抵抗密切相关。蛋白的糖基化，终末糖基化产物（AGEs）的生成，多元醇通路和己糖激酶通路增强，PKC的激活都参与了高血糖对微血管、神经及全身其他组织的损害。蛋白糖基化改变蛋白的原有结构和功能，AGE通过与AGER的相互作用增加炎症因子的释放。增强的多元醇通路产生的大量山梨醇和果糖通过增加细胞内渗透压，抑制肌醇的摄入造成细胞内肌醇的耗竭，最终导致细胞的损伤。己糖激酶通路的激活也可导致大量炎症因子的释放，进一步加重细胞及组织损伤。激活的PKC通过抑制NO舒张血管的作用、增加TXA收缩血管的功能，使血管处于收缩2状态。此外PKC还可增加PAI-I的浓度和活性，使血液呈现高凝状态。在不同器官及组织中上述机制相互作用，最终对组织造成损伤导致其正常功能的下降。
胰岛素抵抗和高胰岛素血症常见于2型糖尿病。过量的胰岛素一方面可增加心脏和血管对缩血管物质的反应性，另一方面可通过促进肾脏对钠水的重吸收增加循环血量。此外胰岛素还可通过促进血管平滑肌细胞的增生，中膜和内膜的增厚介导血管壁的重构，造成血管顺应性的下降。通过上述机制共同作用，增加高血压和心脏病的发病风险。此外胰岛素抵抗伴有的肥胖和血脂代谢紊乱，作为心血管疾病的独立高危因素，增加大血管病变的发生率。
在糖尿病相关并发症中，大血管病变多由高血糖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症共同作用所引起。而在微血管病变和神经病变中，高血糖起到了主导作用。故对于1型糖尿病患者来讲，以微血管损伤为主的糖尿病肾病最为常见。而对于2型糖尿病来说，以大血管病变为主的心脑血管疾病为其首要并发症。（二）糖尿病与心脑血管疾病
大血管是糖尿病最常累及的组织之一，尤其是在2型糖尿病患者中。2型糖尿病患者60%～80%死于大血管病变。CDS在对三甲医院住院的2型糖尿病患者进行调查时发现2型糖尿病并发高血压、脑血管疾病、心血管疾病、下肢血管病变的概率分别为34.2%、12.6%、17.1%、5.2%。高血糖，胰岛素抵抗，高胰岛素血症在心脑血管疾病发病中起着重要作用。高血糖通过对蛋白的非酶促糖基化修饰，大量炎性因子的释放造成血管内皮的损伤；糖基化修饰的LDL-C更易被巨噬细胞捕捉形成泡沫细胞，沉积于血管壁，使血管发生粥样硬化；过多的胰岛素可促进血管壁平滑肌细胞增生，血管壁增厚，还可增加血管对缩血管物质的反应，此外胰岛素抵抗多半有肥胖，高血压及血脂代谢紊乱等心脑血管高危因素。通过上述机制的共同作用，糖尿病患者心脑血管疾病的发病风险及病死率都明显增加，是非糖尿病患者的2～4倍，而心脑血管疾病也成为2型糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病心血管疾病的治疗重在预防，早期的诊断和早期的干预对改善其预后，减少死亡率至关重要。降糖、降压、调脂、抗血小板聚集既是心血管疾病的治疗方法也是预防心血管疾病发生的重要措施。（三）糖尿病肾脏病变
糖尿病肾病是由于长期的高血糖导致的以持续尿蛋白为主要临床特征的最常见的糖尿病慢性并发症之一。糖尿病肾病属于糖尿病慢性并发症中的微血管病变，是高血糖通过氧化应激，对结构蛋白的糖基化修饰，触发大量炎症因子释放，以及增加肾小球滤过率等，最终造成的以肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚为主要病理特征的肾脏损害。除了高血糖之外，糖尿病患者伴发的高血压，高血脂也对糖尿病肾病的发生及发展起到了重要的作用。糖尿病肾病是最常见的糖尿病慢性并发症之一，病程10年以上的1型糖尿病患者糖尿病肾病累积发生率达30%～40%，而在2型糖尿病患者之中也约有20%发生糖尿病肾病。随着糖尿病发病率的逐年增加，糖尿病肾病的发生也在逐步上升，在欧美，糖尿病肾病已经成为慢性肾衰竭的首位病因。在我国终末期肾病的病因排位中，糖尿病肾病也仅次于慢性肾炎排在了第二位。
糖尿病肾病根据其病理改变及临床表现可分为5期。Ⅰ期，主要表现为肾小球的高滤过状态；Ⅱ期主要表现为运动及应激后的微量白蛋白尿；Ⅲ期以持续微量白蛋白尿为主要表现；Ⅳ期表现为尿中蛋白量的增加，可伴有肾病综合征的表现；Ⅴ期为终末期肾病期。糖尿病肾病早期即Ⅰ期、Ⅱ期肾脏病理改变尚可逆转，若不进行有效干预，20年后约75%的Ⅰ期、Ⅱ期患者会最终进展到终末肾病期。糖尿病肾病的诊断相对来说比较简单，对于糖尿病病史多年，尿蛋白阳性，在除外其他原因引起的尿蛋白阳性后即可诊断为糖尿病肾病。对于不典型病例，或不能除外其他肾脏疾病时，肾脏活检是明确诊断的重要手段。
早期的诊断及有效干预可明显改善糖尿病肾病的预后，因此对于糖尿病肾病的筛查尤为重要。对于糖尿病病史>2年，且>12岁的患者建议每年进行尿微量白蛋白的筛查。对于2型糖尿病患者，在确诊后即应进行糖尿病肾病的筛查。对于糖尿病肾病的触发因素高血糖、高血压、高血脂及抽烟、肥胖等的控制也可明显降低糖尿病肾病的发生率。对于已发生糖尿病肾病的患者，控制上述因素也可明显延缓糖尿病肾病的进展。在糖尿病肾病的治疗方面，除了上述危险因素的清除之外，主要以控制蛋白尿为主。在糖尿病肾病进入终末期阶段时，应该早期开始肾脏的替代治疗，有条件可行肾脏移植治疗。（四）糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变的发生是由于长期高血糖造成的眼底微循环障碍，导致以微血管瘤形成、出血斑、渗出增多、新生血管形成为主要病理改变的眼底病变。主要临床表现为视力下降，视物模糊及视物变形。糖尿病性视网膜病变是糖尿病相关眼病中最常见也是最严重，预后最差的。目前糖尿病性视网膜病变已经成为成年人后天失明的主要原因。糖尿病视网膜病变的发生除了与血糖控制不良、血压过高、血脂代谢异常有关外，还与糖尿病的类型及病史有关。1型糖尿病患者视网膜病变发生率明显高于2型糖尿病，且随着糖尿病病程的延长，糖尿病视网膜病的发病率明显升高。5年病程的1型糖尿病患者，视网膜累及率为13%，2型糖尿病患者累及率为24%～40%，而15年的1型及2型糖尿病患者视网膜病变发生率分别为98%和78%。此外在妊娠期，糖尿病视网膜病变的发生率也明显提高。
结合糖尿病病史、临床表现以及眼底的特异性改变，糖尿病视网膜病变的诊断相对简单。根据有无新生血管形成，视网膜病变分为非增殖期病变和增殖期病变，其中根据病变程度又各自分为3期，其中Ⅰ期病变以微血管瘤的形成为主要特征；Ⅱ期病变以硬性渗出为代表；Ⅲ期以软性渗出为特征；Ⅳ期以新生血管的形成或合并玻璃体积血为特点；Ⅴ期以纤维增殖为特征性表现；Ⅵ期以视网膜剥脱为特征性表现。
糖尿病视网膜病变亦属于进展性疾病，所以早期的诊断和早期的干预是改善其预后最重要的手段。加强对糖尿病视网膜病变的筛查，将血糖、血压、血脂控制在正常范围之内对于延缓其发生，改善其预后具有重要意义。对于已经发生糖尿病视网膜病变的患者，除了控制好血糖、血压、血脂外，营养神经，改善眼底微循环，醛糖激酶的应用以及激光光凝，玻璃体切割对于改善糖尿病视网膜病变的预后都具有重要的意义。
除了视网膜外，糖尿病还可累及眼部其他各个部位，引起相关并发症，其中包括糖尿病性视神经病变，糖尿病性虹膜病变，糖尿病新生血管性青光眼，糖尿病性白内障，糖尿病性眼肌麻痹，糖尿病性角膜病变。而对于这些并发症的预防要明显重于并发症的治疗。而对血糖、血压、血脂的良好控制也将减少糖尿病相关眼病的发生。（五）糖尿病神经病变
糖尿病神经病变是指糖尿病累及神经系统的一类疾病的总称。由于糖尿病神经病变的诊断欠缺统一的诊断标准，故流行病学调查其患病率结果有较大差异，在10%～96%之间。糖尿病神经病变的发生机制目前尚不明了，但多考虑与高糖毒性导致的神经细胞的代谢异常以及微循环障碍所致的缺血缺氧相关。根据受累的神经不同，可将其可分为糖尿病中枢性神经病变和周围性神经病变，其中以周围性神经病变多见。糖尿病中枢性病变是指病变累及大脑、小脑、脊髓等中枢神经系统，发生率较周围神经病变少见。糖尿病周围神经病变多累及外周的神经纤维，根据受累神经纤维，糖尿病周围神经病变可分为远端对称性多发性神经病变，近段运动神经病变，局灶性单神经病变，非对称性的多发局灶性神经病变，多发性神经病变，自主神经病变。其
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