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发布时间:2020-05-10 11:42:43

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作者:北京儿童医院

出版社:人民卫生出版社

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北京儿童医院诊疗常规——外科诊疗常规(第2版)

北京儿童医院诊疗常规——外科诊疗常规(第2版)试读:

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图书在版编目(CIP)数据

外科诊疗常规/北京儿童医院编著.—2版.—北京:人民卫生出版社,2016(北京儿童医院诊疗常规)

ISBN 978-7-117-22615-8

Ⅰ.①外… Ⅱ.①北… Ⅲ.①小儿疾病-外科-诊疗 Ⅳ.①R726

中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第094478号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!北京儿童医院诊疗常规外科诊疗常规第2版

编  著:北京儿童医院

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2017年2月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-22615-8

策划编辑:曲春晓

责任编辑:闫宇航打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。序“北京儿童医院诊疗常规”第1版出版于2010年,该书作为儿科临床诊疗的指导用书,受到临床医师的广泛好评。

近年来,医学技术发展迅猛,儿科各系统疾病的诊治指南不断更新,临床新理论、新技术、新项目不断涌现,诊疗常规亟待更新。本书在继续贯彻“三基三严”思想基础上,着重更新最新诊治指南及临床诊疗规范,显示出当下儿科各领域先进临床技术水平。本书内容精炼,编写中着重突出了实用性,内容选择均源于临床实际,并致力于服务于临床实践,同时充分体现了科学性、先进性、严谨性的特点。

依据学科发展的现状,“北京儿童医院诊疗常规”第2版中将危重症科、新生儿科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤科等诊疗常规作为独立分册设置,并增加了护理常规作为分册之一,进一步丰富了各专业的内容,利于临床使用。

本版诊疗常规由北京儿童医院各专业团队进行修订,集中了各专业团队的集体智慧,作为临床诊疗指导用书,更期待读者的真诚反馈,对不足之处给予批评指正。倪鑫 2016年5月前 言

现代外科从解剖学、麻醉学和无菌术三个里程碑算起,已有300余年。国际上小儿外科发展标志是1922年Ramstedt幽门环肌切开手术,至今已经90余年,20世纪50年代以Ladd和Gross为代表走向成熟已60余年。国内1950年全国卫生代表大会首次提出小儿外科,20世纪80年代后期获得快速发展,尽管起步比国外同行晚40多年,到20世纪90年代末在国内、国际已经获得一定地位。

与西方培训体系不同,我国小儿外科包括普外、泌尿、骨科、心脏、胸外、新生儿、肿瘤、烧伤、整形和脑外科十个专业。虽然儿外科基本理论、基本技能和诊治原则与成人外科无明显差异,但儿外科有其特殊性,是专门研究小儿营养、生长发育、身心健康、疾病防治的综合性医学专科,内容涉及畸形、肿瘤、感染和创伤。既包括诊断学和治疗学,也包括医学教育和科学研究。小儿外科服务对象是从胎儿到青少年(0~18岁),具有不断发育完善的动态特点。其生理、病理、疾病种类、表现及转归等方面均与成人不同,“小儿绝不是缩小的成人”已是医学界的共识。

目前国内专职的小儿外科医师基本是由儿童医院外科或亚专业设置较齐全的大型综合医院小儿外科培养,兼职的小儿外科医师多是成人外科医师在完成小儿外科培训后兼做。实践证明我们既往的小儿外科事业是成功的,我国小儿外科用了50多年时间从无到有,适应我国国情与条件,不断发展壮大。

随着社会发展,儿科疾病谱不断变化,儿外科需求迅速上升。重建与修复、微创与精准、胎儿诊断与干预等多方面的发展也对儿外科不断提出更高的要求,既是督促也是动力。本诊疗常规包含儿外科各个专业,供专职和兼职的儿外科医师参考。遵守常规与指南,规范医疗行为,保证医疗安全,使病人获益,是本书编写的宗旨。能够正确理解和运用常规与指南,避免先入为主,在诊疗活动融入人文理念,疾病与患病的人不可分离,这也是编者的愿望。

医学不断发展,知识不断更新,加之编者学识局限,文中难免有遗漏和不妥。本书出版之际,恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教,欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com,或扫描封底二维码,关注“人卫儿科”,对我们的工作予以批评指正,以期再版修订时进一步完善,更好地为大家服务。主编 2016年4月第一章 急腹症第一节 肠 梗 阻

肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻(intestinal obstruction)。为常见的急腹症之一。按肠梗阻发生的原因分为机械性、动力性、血运性和原因不明的假性肠梗阻;按肠壁血运障碍分为单纯性和绞窄性;按梗阻部位分为高位(空肠)和低位(回肠和结肠),倘若一段肠袢两端完全阻塞,则称闭袢性肠梗阻;按梗阻的程度分为完全性和不完全性;按发展过程的快慢还可分为急性和慢性肠梗阻。【诊断】

1.症状(1)腹痛:

机械性肠梗阻呈阵发性剧烈绞痛,腹痛部位多在腹中部,发作时年长患儿自觉有肠蠕动感,且有肠鸣,有时见到隆起的肠型和肠蠕动波。婴儿表现为哭闹不安,手足舞动,表情痛苦。麻痹性肠梗阻腹胀明显,腹痛不明显。(2)呕吐:

早期梗阻呕吐物为食物或胃液。高位梗阻时呕吐出现早而频繁,呕吐物为胃及十二指肠内容物;低位梗阻时呕吐出现迟,初为胃内容物,后期可呈粪汁样;呕吐物如呈棕褐色或血性,则提示肠管有血运障碍;麻痹性肠梗阻呕吐多呈溢出性。(3)腹胀:

高位肠梗阻腹胀不明显或可见胃型;低位及麻痹性肠梗阻,呈全腹膨胀;闭袢式肠梗阻出现局限性腹胀。(4)排便排气停止:

是完全性肠梗阻的表现,梗阻早期,梗阻部位以下肠内积存的气体或粪便可以排出。绞窄性肠梗阻可排出血性黏液样便。

2.体征(1)单纯性肠梗阻早期,全身情况多无明显改变,梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患儿,可有明显缺水征、中毒和休克征象。机械性肠梗阻可观察到肠型及肠蠕动,肠扭转时腹胀多不对称,麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。触诊时,单纯性肠梗阻腹软,可有轻度压痛。绞窄性肠梗阻时,可有固定压痛及腹膜刺激征。压痛的包块常为绞窄的肠袢。腹部叩诊多呈鼓音,绞窄性肠梗阻移动性浊音可呈阳性。听诊肠鸣音亢进,有气过水声及金属音,为机械性肠梗阻表现。麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。(2)直肠指检:直肠空虚无粪便,提示完全性肠梗阻;指套上染有血迹,提示肠管有血运障碍。如触及肿块,可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。

3.实验室检查(1)化验检查:

肠梗阻早期化验指标变化不明显。病情发展后白细胞计数、血红蛋白、红细胞比容及尿比重增高,血电解质与酸碱平衡发生紊乱。行血液生化检查了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况。高位梗阻可出现低钾、低氯、代谢性碱中毒。低位梗阻,可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。绞窄性梗阻或腹膜炎时测定指标改变明显。呕吐物和粪便检查有大量红细胞或隐血阳性,提示肠管有血运障碍。(2)X线检查:

一般在发病后4~6小时,X线检查即显示出肠腔内气体;立位或侧卧位透视或拍片,可见多数液平面及气胀肠袢。梗阻部位不同,X线表现也各有特点,空肠胀气时黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状,回肠扩张时可见阶梯状液平面,结肠胀气位于腹部周边,显示结肠袋形。怀疑结肠梗阻时可行钡餐灌肠或CT检查。小肠梗阻忌用胃肠造影方法。(3)腹腔穿刺:

腹腔液混浊、呈脓性表明有腹膜炎,血性腹腔液或大量清亮腹腔积液说明已有绞窄性肠梗阻。当肠管有明显胀气或肠管与腹膜粘连时,不宜进行腹腔穿刺。如误穿入肠腔,应将肠内容物吸净后再拔针。【治疗】

1.基础治疗

不论采用非手术或手术治疗,均需应用的基本处理。(1)禁食、胃肠减压。(2)纠正水、电解质与酸碱失衡:急性肠梗阻,先给予平衡盐液,有血液生化测定结果后再纠正电解质与酸碱紊乱。单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻需要补充血浆、全血或血浆代用品。(3)抗生素:应用抗生素预防或控制感染,联合应用抗需氧菌的广谱头孢菌素及抗厌氧菌的甲硝唑类抗生素。(4)其他治疗:如吸氧、减少胃肠液分泌的药物、镇静剂、解痉剂等对症治疗,慎用止痛剂。

2.非手术治疗

主要适用于单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻,麻痹性或痉挛性肠梗阻,蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻,肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。除上述基础疗法外,还包括中医中药治疗、口服或胃肠道灌注生植物油、针刺疗法,以及根据不同病因采取低压空气或钡灌肠,经乙状结肠镜插管,腹部按摩等各种复位法。

3.手术治疗

各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻,以及非手术治疗无效的患儿,适应手术治疗。原则和目的是:在最短的手术时间内,以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术方式大体分四类:(1)单纯解除梗阻的手术:

这类手术包括粘连松解术、肠切开取异物、切断粘连束带、肠套叠或肠扭转复位术等。(2)肠切除吻合术:

肠梗阻是由于肠管器质性病变所致,如肠肿瘤、梅克尔憩室、炎症性狭窄;或是肠绞窄引起的肠坏死;或是分离粘连造成较大范围的肠损伤,则需考虑将有病变的肠段切除吻合。(3)肠短路吻合:

当梗阻的部位切除有困难,或是粘连广泛、难以剥离,可分离梗阻部远、近端肠管作短路吻合,旷置梗阻部。(4)肠造瘘术或肠外置术:

主要适用于低位肠梗阻。肠梗阻部位的病变复杂或腹腔污染严重,不允许一期吻合,可行肠造瘘术。如已有坏死或肠肿瘤,但患儿情况差不能耐受吻合术时,可切除坏死或肿瘤肠段,两断端外置作造瘘术,以后再行二期吻合术。【预防】

腹部手术操作要精细操作,感染需控制彻底,注意饮食控制。(侯大为 李拴玲)第二节 肠 套 叠

肠套叠(intussusception)是某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔引起的肠梗阻。它是最常见的一种婴幼儿急腹症。急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病,发病年龄1岁以下多见,4~10个月为发病年龄高峰。男孩明显多于女孩,约(2~3)∶1。健康肥胖儿中多见。发病季节以春末夏初最为集中。根据病因不同,分为原发性肠套叠与继发性肠套叠两种。根据套入部最近端和鞘部最远端肠段部位可分为小肠型、回盲型、回结型、结肠型、复套型及多发型。根据年龄的不同,分为婴儿肠套叠与儿童肠套叠两类。急性肠套叠【诊断】

1.症状

腹痛、血便和腹部肿块为三大典型症状。(1)婴儿肠套叠:

多为原发性肠套叠,临床特点如下:

1)阵发性哭闹:

表现为突然出现阵发性有规律的哭闹,伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现,发作持续10~20分钟而后自行缓解,间隔5~10分钟或更长时间,重新发作。患儿渐渐地精神萎靡,反应低下,部分可表现为烦躁不安。

2)呕吐:

初为乳汁、乳块或食物残渣,以后带有胆汁,晚期则吐粪便样液体。

3)果酱样血便:

为肠套叠特征性表现,血便最多发生在疾病开始的6~12小时后。一部分患儿来院就诊时尚未自行排便,肛门指检时方可发现血便。

4)全身情况:

病程早期,患儿一般情况良好,仅表现为面色苍白,烦躁不安。晚期可有精神萎靡、嗜睡、反应迟钝、脱水,甚至有休克、腹膜炎征象。(2)儿童肠套叠:

发病过程较缓慢,多表现为不完全性肠梗阻,肠坏死发生时间相对较晚。主要表现为阵发性腹痛,间歇期较长,呕吐较少见,很少有血便,多能触及腹部肿物。发生严重脱水和休克者较少见。

2.体征

包块多位于右上腹肝下,腊肠样、有弹性、稍活动,并有轻压痛。右下腹空虚感。随病情进展,肿物变长,呈马蹄形肿块。严重者套入部达直肠,肛门指诊可触及子宫颈样物,偶见肿物从肛门脱出。晚期腹胀严重或腹肌紧张时,肿物常触诊不清。

3.实验室检查(1)腹部超声:

为首选检查方法,并可通过监测水压灌肠复位肠套叠的全过程完成治疗。肠套叠的横断面呈“同心圆”或“靶环”征,纵切面呈“套筒”征。(2)空气灌肠:

先作腹部正侧位透视检查,观察肠内充气及分布情况。注气后可见套叠顶端有半圆形致密软组织肿块,向结肠内突出,气栓前端形成明显杯口影,有时部分气体进入鞘部可形成不同程度钳状阴影。在诊断的同时进行灌肠复位治疗。(3)腹部CT和放射性核素消化道扫描检查:

对临床怀疑继发性肠套叠患儿有参考价值,如消化道重复畸形和梅克尔憩室。【治疗】

1.非手术疗法

适用于回盲型或结肠型的早期。包括空气灌肠、B超下水压灌肠和钡灌肠复位疗法。三种复位方法的适应证和禁忌证基本一致。复位压力控制在60~100mmHg,不超过120mmHg。3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。(1)适应证

1)病程不超过48小时;

2)全身情况良好,无明显脱水及电解质紊乱;

3)无明显腹胀和腹膜炎表现者。(2)禁忌证

1)病程超过2天以上,全身情况显著不良者,如严重脱水、精神萎靡、高热或休克等症状者;

2)高度腹胀,腹部有明显压痛,肌紧张,疑有腹膜炎时;

3)反复套叠,高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠;

4)小肠型肠套叠;

5)3个月以下婴儿肠套叠。(3)灌肠压力

1)3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌肠压力一般不超过80mmHg。

2)复位压力控制在60~100mmHg,不超过120mmHg。(4)气体灌肠终止指征

1)注气后见肿物巨大,套入部呈分叶状,提示复套存在,复位可能性较小。

2)注气过程中见鞘部扩张而套入部退缩不明显或见套入部退而复进,表示套叠颈部过紧,复位困难。

3)注气后肿物渐次后退,通过回盲瓣后,肿物消失,但小肠迟迟不进气,提示仍存在小肠套叠,复位困难。

4)复位过程中,肿物消失,但荧光屏上突然有闪光改变,旋即见膈下游离气体,表明发生肠穿孔,即刻停止注气。(5)灌肠复位成功征象:

气体灌肠复位法见到套叠影逆行推进,大量气体进入回肠;B超监视下行水压灌肠复位法,随着注水量增加和肠腔内压力的升高,套叠影逐渐向回盲部退缩,形如“半岛征”,“半岛”由大变小,最后通过回盲瓣突然消失,此瞬间水肿的回盲瓣呈“蟹爪样”运动,同时注水阻力消失,压力下降,提示复位成功;钡剂灌肠复位目前国内已较少应用。同时还应作如下观察:

1)拔出气囊肛管,有大量带有臭味的黏液血便和黄色粪水排出;

2)患儿很快入睡,无阵发性哭闹及呕吐;

3)腹部平软,肿块消失;

4)口服0.5~1g活性炭,约6~8小时由肛门排出黑色炭末。(6)灌肠复位并发症:

严重并发症为结肠穿孔。空气灌肠肠穿孔时,应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。B超下水压灌肠穿孔时,立即拔出肛管,迅速排出肠腔内盐水,腹穿抽出腹腔积液。钡剂灌肠结肠穿孔时,立即停止钡剂灌肠。对以上各种复位所致肠穿孔,均需迅速做好术前准备。

2.手术疗法(1)手术适应证

1)非手术疗法禁忌证的病例;

2)应用非手术疗法复位失败的病例;

3)小肠套叠;

4)继发性肠套叠。(2)手术方式:

如无肠坏死采用手法复位,若肠壁损伤严重或已有肠坏死者,可行肠切除肠吻合术;如患儿情况危重则可行肠外置或肠造瘘术,再行二期肠吻合术。【预防】

暂无预防办法。(侯大为 李拴玲)第三节 急性腹膜炎

急性腹膜炎(acute peritonitis)为腹膜的急性感染,可分为原发性与继发性两类,前者腹腔内无脏器损伤及感染病灶,后者则继发于腹腔内脏破裂穿孔或灶性感染蔓延所致。一、继发性腹膜炎

小儿继发性腹膜炎分为三种类型:①蔓延性腹膜炎:如急性阑尾炎或其他器官化脓灶的蔓延;②穿孔性腹膜炎:如阑尾穿孔、胃、十二指肠溃疡穿孔、自发性胆道穿孔、肠伤寒穿孔、蛔虫肠穿孔、外伤性胃肠穿孔等;③坏死性腹膜炎:继发于绞窄性肠梗阻坏死等。在儿童期最多见的是继发阑尾穿孔。【诊断】

1.症状(1)腹痛:

腹痛甚剧烈,呈持续性,腹痛多自原发病变部位开始,随炎症扩散波及全腹,婴幼儿表现为哭闹拒食。(2)消化道症状:

患儿均有恶心、呕吐。因肠蠕动减弱,患儿可无排气排便。盆腔腹膜炎或直肠受到渗出液或脓液的刺激,患儿可有便频、腹泻。(3)一般情况:

发病早期患儿呈急性病容,高热不退,倦卧不动、脉搏增快。腹膜炎晚期患儿出现感染休克表现,脉搏细弱,血压降低,烦躁或淡漠,手足发凉,呼吸急促,体温不升。

2.体征

腹式呼吸减弱或消失,全腹压痛和腹肌紧张,婴幼儿因腹肌发育薄弱,腹肌紧张不明显,无板状腹,多腹胀明显。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。腹腔渗液较多时可叩出移动性浊音。肠鸣音减弱或消失。

3.实验室检查(1)腹腔穿刺:

可根据穿刺液的性质及常规化验,确定腹内病变。腹腔内脓性渗液为阑尾炎穿孔、空腔脏器穿孔或原发性腹膜炎;血性渗液为绞窄性肠梗阻、出血性胰腺炎、出血性肠炎、卵巢滤泡或黄体破裂;胆汁性渗液为胆道系统或十二指肠穿孔所致;腹腔脏器血液不凝固多为腹腔内脏器破裂出血。穿刺液可做涂片及镜检,观察脓球、白细胞及细菌,并检查淀粉酶、胆红素及pH值。强调穿刺阴性并不能否定腹膜炎的存在。(2)血常规检查:

白细胞计数均升高,危重者白细胞计数可不升高,但白细胞分类中的中性粒细胞的比例增高,可含有中毒颗粒。(3)影像学检查:

腹部立位X线透视或平片,如发现有膈下游离积气,是消化道穿孔的特殊表现。如有孤立的扩张肠管,应考虑肠扭转或闭袢性肠梗阻。B型超声检查可发现胆管有无扩张,胰腺有无水肿和坏死,肝、脾等实质脏器有无损伤,阑尾有无发炎,以及腹腔有无肿物、脓肿等。必要时做CT检查。【治疗】

1.一般治疗(1)静脉输液:纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡,可依据脱水的性质、程度补液,也可根据血生化检查和血气分析结果补液。(2)禁食、胃肠减压:放入鼻胃管,持续减压,防止或缓解肠淤张,减少或制止消化液经穿孔处溢出。(3)抗生素:应选择对需氧菌和厌氧菌均有效的抗生素。感染较重者宜给予头孢菌素类抗生素,同时给予甲硝唑。(4)输血、血浆加强支持疗法。

2.手术治疗

继发性腹膜炎治疗需尽早施行手术,去除病灶,切除坏死组织,修补穿孔,吸出并引流腹腔内脓液,清洗腹腔,减少毒素吸收。感染性休克患儿,经积极准备后,不一定要求情况完全平稳,即应急诊手术。二、原发性腹膜炎

原发性腹膜炎指腹腔内无原发疾病或感染病灶存在而发生的腹膜炎。感染途径多为血行感染,也可通过淋巴系统、肠壁的细菌移位和女性生殖器上行进入腹腔而感染。病原菌多为肺炎双球菌和溶血性链球菌,少数为大肠杆菌、克雷白杆菌和淋球菌。常见于儿童时期,多见于5~10岁女孩。肾病综合征和肝炎伴腹腔积液者容易导致细菌感染。【诊断】

1.症状(1)起病急骤,一般无明显前驱症状,或仅有上呼吸道感染,少数患儿有肾病、肝病史。(2)突发剧烈腹痛,继而频繁呕吐,盆腔受到刺激出现腹泻或尿频。(3)中毒症状严重,高热达39~40℃,面色苍白,脉速而细,神志模糊,甚至谵妄。

2.体征

腹胀,全腹压痛及肌紧张,可有移动性浊音,肠鸣音消失。

3.实验室检查(1)腹腔穿刺:

腹腔穿刺液混浊,无臭味,镜检有大量白细胞,涂片革兰染色发现阳性球菌。(2)血常规检查:99

血白细胞计数增高,可达20×10~40×10/L,中性粒细胞90%以上。(3)X线检查:

腹部平片可显示小肠均匀充气,双侧腹脂线消失,有时可见积液阴影。【治疗】

1.非手术治疗(1)大剂量抗生素应用:首选青霉素治疗肺炎球菌及链球菌感染,如青霉素过敏,则用红霉素;以新青霉素或头孢菌素治疗葡萄球菌;以氨苄青霉素、庆大霉素治疗大肠杆菌;感染菌种难以明确时,宜选用头孢菌素加甲硝唑类抗生素。(2)矫正脱水及电解质失衡。(3)加强支持疗法。(4)胃肠减压减轻腹胀,利于肠道休息。

2.手术治疗

如非手术治疗无效,腹膜炎加重或诊断上不能排除继发性腹膜炎,则应及时剖腹探查。根据腹腔污染状况及患儿情况,决定是否切除阑尾、腹腔灌洗、腹腔内注入抗生素、腹腔引流等。

肾病或肝病腹腔积液感染引起的腹膜炎经抗生素等疗法多可治愈,不需手术治疗。【预防】

暂无预防办法。(侯大为 李现令)第四节 急性阑尾炎

急性阑尾炎(acute appendicitis)为小儿常见急腹症,可发生于各年龄段,随年龄增长发病率逐渐增高,发病年龄高峰为6~12岁,5岁以下发病率相对减少,3岁以下特别是1岁以内的阑尾炎很少见,但误诊率高,穿孔率可达40%。引起小儿阑尾炎的病因包括管腔梗阻、病原菌感染和神经反射。小儿阑尾炎依其病理变化分为单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿四种类型,急性阑尾炎的转归有三种,即炎症消退、炎症局限化及炎症扩散。【诊断】

1.症状(1)腹痛:

最常见、最早出现的症状,最初在上腹部,逐渐移向脐周,逐渐加重,发病6~8小时后转移并局限在右下腹。阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后,则有持续性腹痛。婴幼儿无能力表达疼痛的变化,以哭闹不安、蜷曲不动、拒拍、拒震为腹痛的表现。(2)恶心、呕吐:

出现于腹痛发作后数小时,早起呕吐多是反射性,呕吐物为胃内容物,次数不多,频吐者少见。较晚期呕吐系腹膜炎肠麻痹所致,呕吐物为黄绿色胆汁、胃肠液等。(3)发热:

腹痛后数小时开始渐进性发热,晚期出现中毒症状,严重者体温可不升。(4)其他:

排便次数增加,头痛、口渴,水和电解质紊乱一般不严重,腹膜炎可使脱水和酸中毒症状加重,年龄越小越明显。发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。

2.体征(1)压痛:右下腹有固定压痛点,由于阑尾位置的不同,压痛点位置亦随之变化。(2)腹膜刺激征象:壁层腹膜受刺激后可出现局部的反跳痛,腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失等。(3)右下腹肿块:当阑尾形成包裹性脓肿时,右下腹可扪及浸润性包块。(4)结肠充气试验(Rovsing征),腰大肌刺激征和举腿试验。对于阑尾位置变异的患儿可采取该检查协助诊断,盲肠后位阑尾时二者均可阳性。(5)肛门指检:直肠右前方黏膜水肿、肥厚、压痛。阑尾穿孔时,直肠前壁广泛压痛。盆腔脓肿形成时有触痛及波动感。

3.辅助检查(1)实验室检查:

血常规检查白细胞增高和中性粒细胞增多。白细胞计数上升不明显,并不能否定阑尾炎的诊断。血清C反应蛋白明显增高,血浆纤维结合蛋白值降低。(2)腹腔穿刺:

疑难病例应做腹腔穿刺协助诊断,对阑尾周围脓肿贴近腹壁者,可试行穿刺,或在超声引导下穿刺引流。(3)超声检查:

阑尾发炎后肿胀显影,直径≥6mm可确诊阑尾炎。超声还可显示腹腔内渗出液的多少、阑尾周围脓肿的大小部位,对异位阑尾炎也能协助诊断。(4)X线检查:

X线腹部平片对阑尾炎的诊断多无特异性征象,某些间接征象具有一定的参考意义,如右侧腹膜脂肪线消失;右髂窝局部肠麻痹;阑尾穿孔至膈下少量游离气体;钙化的粪石和异物影。螺旋CT扫描有助于阑尾周围脓肿的诊断。钡剂灌肠对年长儿慢性阑尾炎诊断有帮助,常见阳性结果是盲肠受压性缺损,阑尾不充盈及末段回肠的激惹和痉挛。(5)腹腔镜检查:

通过腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症,也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病,对确定诊断可起决定作用。【治疗】

小儿阑尾炎不论何种类型,均应早期手术治疗。

下列情况可试行非手术治疗:不同意手术的单纯性阑尾炎或客观条件不允许,伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者,接受手术治疗的前、后,或急性阑尾炎的诊断尚未确定,以及病程超过三天甚至更长,右下腹已有炎性包块,有阑尾脓肿形成者。但治疗过程中应密切观察病情变化,如体温持续升高,感染中毒症状日趋严重,局部炎性包块不断扩大或软化,腹膜炎体征明显,须迅速中转手术。诊断困难,不能除外阑尾炎或其他急腹症的病例,也应剖腹探查。

1.非手术疗法(1)抗生素治疗:

阑尾炎的致病菌多为需氧菌和厌氧菌的混合感染,选择针对杆菌及球菌的广谱抗生素与甲硝唑类抗生素联合应用,遵循联合、足量、有效的原则,同时应禁食输液,纠正脱水和电解质紊乱,体温正常、白细胞下降可改为口服抗生素。(2)局部疗法:

局部已有脓肿者,可用清热解毒中药外敷,并配合理疗等,也可经肛门直肠内给予抗生素栓剂。

2.手术治疗(1)传统开腹阑尾切除术:

如阑尾位于盲肠后位,或者粘连较重分离困难及黏膜过短时,可施行逆性切除阑尾。放置腹腔引流指征:阑尾穿孔后腹腔有大量脓性渗出液,特别是脓液稠厚带有粪臭味;阑尾脓肿切开后阑尾根部炎症严重,阑尾不能切除或根部无法得到良好处理,术后可能产生残端破溃发生肠瘘者;阑尾与周围组织紧密粘连,分离时广泛渗血可能引起血肿者。(2)腹腔镜下行阑尾切除术:

包括经脐单孔腹腔镜阑尾切除和常规腹腔镜阑尾切除术两种方法。腹腔镜技术对异位阑尾炎有较大意义,并且可以发现阑尾炎以外的病变。(3)阑尾周围脓肿切开引流术:

根据脓肿位置,切开入路分为腹膜外和腹膜内两种,原则上在肿块隆起明显部位切开,做单纯切开引流,周围组织不做广泛分离。待阑尾脓肿治愈后3~6个月,再行阑尾切除术。【预防】

暂无预防办法。(侯大为 李拴玲)第五节 卵巢肿瘤合并扭转

卵巢肿瘤扭转(torsion of ovary tumor)主要见于学龄儿童,小年龄儿童也可发病随年龄增大发病率也增加,多因卵巢部位出现肿物,发生蒂部扭转所致。一些良性肿瘤特别是囊性畸胎瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤,与周围很少有粘连且瘤体较大,故容易发生扭转。【诊断】

1.症状及体征(1)早期

1)突发下腹一侧疼痛,较剧烈,有时伴呕吐,体温大多正常;

2)患侧下腹压痛,下腹部可触及触痛性肿物,略活动;

3)肛查可触及患侧肿物伴触痛;

4)白细胞计数正常或略升高。(2)中晚期

1)腹痛持续存在,但程度似有减轻,低热或中等度发热;

2)患侧下腹压痛伴肌紧张;

3)肛查可及患侧肿物伴触痛;

4)白细胞计数略升高。

2.实验室检查

1)常规肛诊配合腹部双合诊,盆腔内可触及圆形有张力的肿物。

2)腹腔穿刺:穿刺物为血性渗液。

3)B超检查:盆腔内发现囊性或实性肿物。【治疗】

一经诊断,立即住院行剖腹探查术。有些患儿情况较平稳(多为蒂部扭转不足180°),也可按亚急诊对待,但也以尽快入院为宜。少部分晚期病例,肿瘤已有继发感染和炎性渗出物,多按腹膜炎处理。术中根据患侧卵巢缺血的程度、卵巢与肿瘤的关系并与家长沟通后决定是否切除卵巢。【预防】

目前B超诊断卵巢肿瘤准确率及阳性率较高,母亲产检及生产后常规体检B超可筛查卵巢肿瘤,可在卵巢扭转前起到预防的作用。(侯大为 张丹)第六节 嵌顿性腹股沟斜疝

嵌顿性腹股沟斜疝(incarcerated inguinal hernia)系指疝内容物由于外环窄缩而还纳困难或发生血液供应障碍的腹股沟斜疝,是儿外科急诊中最常见的疾病之一。主要发生于婴幼儿,男孩多见。由于小儿外环富于弹性,肠系膜血管弹性好,腹肌欠发达,故小儿嵌顿疝很少发生肠坏死。【诊断】

1.症状(1)单纯痛性肿块:

腹股沟部或阴囊部出现不能回纳腹腔的肿块,肿块囊性、有张力,且有触痛,局部皮肤不红、不热。透光试验阴性。(2)肠梗阻症状:

小儿出现阵发性哭闹或腹痛,伴呕吐、便秘、腹胀,查体可见肠型,肠鸣音亢进。(3)肠坏死表现:

患儿就诊过晚,全身情况差,有脱水、酸中毒、精神萎靡、发热等中毒征象。(4)新生儿及婴儿嵌顿疝:

发病时间欠准确,常表现为拒奶和腹胀,腹股沟处疝肿块不大但有触痛,局部皮肤稍充血,透光试验往往为阳性。通过肛查腹部作双合诊检查,在内环处扪及索带状物。

2.体征

查体腹胀、腹部压痛,局部阴囊皮肤变红、水肿或变紫,肿块硬,有明显触痛,阴囊内有渗液,病情危重。

3.辅助检查(1)X线检查:

可见肠管扩张及气液平面,有时阴囊内可见肠管影。(2)局部穿刺:

抽出血性液体、肠液或气体。【治疗】

1.手法复位

凡嵌顿12小时以内者,可试行手法复位。复位要点:(1)注射镇静剂、解痉剂,使患儿安静入睡。(2)平卧、抬高臀部、局部热敷。(3)挤压时切忌施以暴力,以免损伤疝内容物。(4)手法复位成功,则休息2~3天,待局部水肿消退,再择期手术。

2.手术治疗(1)手术指征

1)嵌顿时间超过12小时,患儿有精神萎靡、脱水、酸中毒、发热等症状者。

2)3个月以内小儿,尤其是新生儿。

3)腹胀,局部皮肤变红或发紫,肿块硬有明显触痛,阴囊内有渗液者。

4)手法复位失败者。(2)手术方式

1)疝内容物复位、疝囊高位结扎术。

2)疝修补术。【预防】

减少患儿哭闹、便秘,及时就诊。(侯大为 李现令)第七节 消化道出血

儿童消化道出血(gastrointestinal bleeding)可发生于任何年龄段,可表现为呕血、黑便、大便表面带血或大便与血液混合等情况。儿童消化道出血的病因有许多,可以是局部病变导致出血,也可以是全身病变的局部表现。儿童消化道出血的病因很多情况下与年龄相关,针对不同年龄段的患儿应首先考虑相应年龄段好发的疾病。出血的部位多以屈氏韧带为界,屈氏韧带以上的出血为上消化道出血,屈氏韧带以下的出血为下消化道出血。【诊断】

1.症状(1)呕血和黑便:

是典型的消化道出血的症状。二者可同时出血,也可单独出现。呕血常提示上消化道出血,通常为鲜红色的新鲜血液,但对于慢性、少量上消化道出血的患儿也可表现为呕吐咖啡色陈旧血性物。单纯黑便不能判断出血的部分,但通常越是靠近消化道的终端便血的颜色越是鲜艳。呕血和黑便的出现往往提示临床医生患儿出血量较大,须尽快查找病因并给予相应治疗。(2)大便带血:

可表现为大便表面带血或大便中混有血性物,大便主体的颜色和性状基本正常。如临床中较为常见的结直肠息肉就可表现为大便表面有呈线性的血迹。这种表现通常提示出血量不大,可尽量完善相关检查以明确病因。(3)休克、营养不良:

短时间内大量的消化道出血可导致患儿皮肤黏膜苍白、乏力、脉速、血压下降等休克症状;长期的慢性失血则可导致消瘦、体重不增、生长发育延迟等营养不良的表现。

2.体征(1)一般情况:

观察患儿神志、精神、皮肤黏膜、睑结膜等情况,同时结合病史判断出血的量和速度,判断患儿是否有低血容量性休克的情况,根据轻重缓急选择适宜的辅助检查。(2)腹部检查:

检查时须尽量取得患儿配合,对于年龄较小的患儿可给予适量的镇静剂以配合查体,需注意有无腹部压痛、包块、腹膜刺激征等表现。(3)肛查:

肛查对于排新鲜血便的患儿尤为重要。检查时应尽量使患儿放松,肛门保持松弛,仔细检查肛周是否有裂口。肛诊时动作要轻柔,根据不同年龄的患儿选择适宜的手指进行肛诊。肛诊是怀疑结直肠息肉的首选检查手段。

3.辅助检查(1)实验室检查

1)血常规:

了解红细胞、血红蛋白、红细胞比积等情况,判断出血量。

2)生化:

了解肝脏功能、肾功能,尤其是短时间大量失血的情况下往往伴有血清尿素氮的升高。

3)幽门螺杆菌试验:14C-尿素呼气试验对诊断幽门螺杆菌感染所致的上消化道溃疡有重要意义。

4)凝血功能检查:

除外凝血功能异常所致的消化道出血。

5)便潜血试验:

能够诊断肉眼不能判断的消化道出血。

6)腹部核素扫描:99mTO腹部扫描可发现异位胃粘膜出血灶,提示梅克尔憩室或c499m肠重复畸形。T-RBC腹部扫描可对消化道出血部位进行定位。c(2)影像学检查

1)腹部B超:

临床首选的检查手段,对门脉高压、肛门直肠血管畸形、肠套叠、肠重复畸形、梅克尔憩室等疾病引起的消化道出血有重要的诊断意义。

2)血管造影:

一般从股动脉插管,选择腹腔动脉,肠系膜上和下动脉造影,观察造影剂外漏和血管畸形,活动性出血时诊断阳性率高。

3)钡剂造影:

在出血期是相对禁忌证,多在出血停止后几天内进行,可观察食管、胃、十二指肠肠壁的形态;钡灌肠可对结直肠病变如肠息肉、肿瘤、炎性肠病等做出提示。(3)介入检查

1)腹腔镜探查:

对病因不清、出血不能控制的患儿,腹腔镜不失为一项可以选择的检查手段,能够在手术切口很小的情况下探查几乎所有的腹腔脏器,同时可根据术中情况做出相应的治疗。

2)内镜检查:

包括胃镜和结肠镜,现已越来越多地应用于临床,在检查的同时能够对出血的部位进行止血治疗,但对于空肠近端以下、回盲部以上的消化管腔病变没有诊断价值。

3)胶囊内镜:

是目前较为先进的检查手段,能够检查消化道全程,但在检查的过程中不能进行治疗,同时对于肠壁外病变的诊断阳性率较低。【治疗】

1.一般治疗

包括休息、卧床、禁食水等。对于上消化道出血可留置胃管,一方面可以观察出血情况,另一方面也可以通过胃管进行冷水洗胃,促进血管收缩止血,同时可在灌洗液中加入去甲肾上腺素、云南白药等止血药物,使之直接作用于创面达到止血的目的。

2.补充血容量(1)静脉补液:

静脉注入生理盐水和葡萄糖,根据患儿出血量调整输液速度。对于轻度出血可暂不给予输血治疗。(2)输血治疗:

指征包括Hb<70g/L或红细胞比容<25%;收缩压<90mmHg或较基础血压下降25%以上;体位改变出现晕厥,脉搏增加20次/分钟以上或120次/分钟,BP下降10mmHg。

3.药物治疗(1)抑酸药物:

奥美拉唑、法莫替丁等,能够升高胃部的pH,因为只有当pH>6时凝血因子才会发挥作用,而当pH<5时血凝块就会被消化,因此抑酸药物对控制上消化道出血作用显著。(2)止血药物:

蛇毒血凝酶是从巴西腹蛇毒液中提炼出的凝血素,在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血,同时联合酚磺乙胺、氨甲苯酸效果更为显著。(3)生长抑素:

能够促进内脏血管收缩,减少门静脉的血流,同时还可以减少胰液的分泌,保护胃黏膜。

4.内镜下止血

是目前较为流行的控制上消化道和回盲部以下消化道出血的手段,内镜是胃溃疡、食管胃底静脉曲张、结直肠息肉等疾病首选的检查和治疗手段。

5.手术治疗

药物保守治疗无效、出血不能控制的情况下才选用外科手术治疗,针对不同部位的出血采用相应的手术方式。对慢性失血的患儿应尽量明确病因后再进行手术治疗。【预防】

暂无预防的有效方法。(侯大为 张丹)第八节 消化道异物

消化道异物(gastrointestinal foreign body)常见于儿童,分为两类:一类是咽下有固定形状的物品,在消化道内保持其原有形状和大小;另一类为食入生番茄、黑枣、瓜子在消化道内形成植物性异物团块,或咽下毛发形成毛发团块。

食管生理解剖狭窄部、幽门、十二指肠空肠曲、回盲瓣等处为异物嵌留部位。一、吞咽异物

小儿误吞入消化道的异物可以是任何物品,常见的异物以日常生活中的各种小物件为最多,如硬币、纽扣、别针、玻璃球、小玩具等,多数发生在6个月至4岁的小儿。【诊断】

1.症状及体征(1)食管异物:

异物嵌顿在颈段食管,可引起唾液增多,吞咽困难或进食即吐。异物压迫附近咽喉或气管,可出现喉痉挛、咳嗽、呼吸困难,甚至窒息。异物停留时间长或对组织直接损伤或并发食管、纵隔、气管、胸膜感染或瘘,此时出现发热、呼吸困难、全身中毒症状,也可引起消化道大出血。(2)胃肠道异物:

多数异物在胃肠道内长期存留而不引起任何症状,偶有腹部不适或引起痉挛性腹痛。锐性异物如损伤胃肠道黏膜可出现腹痛、恶心、呕血或便血,刺破胃肠壁引起穿孔可发生腹膜炎。(3)直肠异物:

吞入的异物达到直肠或从肛门插入异物。可发生便秘、直肠出血。直肠指检可发现异物,可用手将其取出。

2.实验室检查(1)X线检查:金属异物经透视或摄片发现。非金属异物必要时可行消化道造影检查,显示充盈缺损影。(2)腹部B超可协助诊断非金属异物的位置,但针对锐性异物时须慎用,因为在检查过程中可能造成异物穿过消化道。

3.内镜检查

食管镜、胃镜检查,能看到异物,并了解食管、胃、十二指肠黏膜损伤的程度。【治疗】

1.内镜取异物

食管内嵌塞的异物需尽早经食管镜取出。胃内异物若体积小采用纤维胃镜取出。

2.保守治疗

异物如能通过食管达到胃部,则90%病例可通过全部消化道,但须注意某些腐蚀性异物如电池、化工材料等,应尽量早期取出,除此之外大多数消化道内异物多数采用密切观察等待自行排出的方法。(1)应用解痉药物,如颠茄、阿托品、654-Ⅱ、甲氧氯普胺、普鲁苯辛等。(2)进食多纤维素的食物,如青菜、韭菜、芹菜等。(3)无任何消化道症状时,只需每天检查大便,了解有无异物排出。

3.手术治疗(1)手术适应证

1)异物数量多,长期存留在胃肠道内无法排出;

2)长、粗、锐的异物或比重大的金属物品;

3)吞食异物后腹痛、呕吐、嵌顿、出血、穿孔的患儿;

4)异物本身为有毒物品。(2)手术注意事项

1)术前当日再进行一次X线检查确定异物位置。

2)对异物造成的大出血、穿孔及腹膜炎病例,严密止血,取净异物,修补穿孔,放置引流。

3)对术中无法查清的异物,应扩大切口,充分暴露,反复探查或进行术中X线拍片定位,按标记取出异物。二、植物性异物

植物性异物是由于食入含鞣酸丰富的生番茄、黑枣或食用大量多核多籽食物,遇胃酸后凝集,与食物残渣聚积形成不溶于水的团块。停留在胃内的异物团块称为胃石症,嵌顿于肠道某部位则形成粪石性肠梗阻。【诊断】

1.症状(1)胃石症:

早期可无任何症状,晚期可出现胃肠道功能紊乱征象,如上腹部隐痛不适或有胀满感,恶心、呕吐,胃黏膜损伤后可发生胃溃疡,出现腹痛加重、呕血、黑便等。(2)粪石性肠梗阻:

出现腹痛、呕吐、便秘等肠梗阻症状。

2.体征

上腹部可扪及边缘清楚、质硬、能移动之肿块,无压痛或仅有轻度压痛。巨大肿块可导致幽门部分性或完全性梗阻。部分患儿体征不明显,腹壁薄的患儿可触及硬块。严重者可有腹胀、肠型及肠鸣音亢进。

3.实验室检查

X线检查

1)胃石症:

腹部平片见胃内致密肿块影,钡餐见胃内巨大的透亮充盈缺损区,推之可在胃内移动。

2)粪石性肠梗阻:

腹部立位片见气液平面。消化道造影见肠腔内充盈缺损。

4.纤维胃镜检查

胃内发现漆黑色团块,并可观察胃黏膜损伤情况。【治疗】

1.保守疗法(1)药物疗法:

口服酶制剂如胃肠酶合剂(胃蛋白酶、胰酶、纤维素酶)、番木瓜蛋白酶,或碳酸氢钠溶液滴入胃内,溶化团块。液体石蜡经胃管注入或服中药化解,辅助团块排出。(2)内镜取出:

经胃镜试行将胃内团块捣碎取出,经结肠镜取出结肠内团块。

2.腹外手法碎石

在镇静或麻醉下腹外捏起团块,适力加压使之变形或压碎。此法具有较大的盲目性,可造成胃肠壁机械性损伤,应慎用。

3.手术疗法(1)胃肠切开取石术。(2)手法碎石术。【预防】

注意饮食、避免不良习惯。(侯大为 张丹)第九节 腹部损伤

腹部损伤(abdominal injury)可分为闭合性和开放性两大类,小儿腹部损伤以闭合性损伤多见,占95%以上。损伤大多发生于男孩。造成小儿腹部闭合性损伤的直接暴力多属钝挫伤,常见的有四类:①交通事故;②跌落伤;③打击伤;④其他如爆震伤,牵拉伤,挤压伤。【诊断】

1.症状(1)单纯腹壁损伤:

伤后局部疼痛、肿胀、皮下淤血、皮肤擦伤或裂伤。肌肉断裂有血肿形成后可触及肿块。受伤部位有压痛。屈身静卧时疼痛减轻,腹肌紧张或增加腹压时疼痛加重。(2)实质脏器损伤:

受伤的器官有脾、肝、肾和胰腺。实质性器官破裂可导致内出血,以休克为主要表现。伤后有腹痛、腹胀,受损内脏部位腹肌紧张及压痛。肝胰破裂后胆汁或胰液流入腹腔出现腹膜刺激征。腹腔内积血、积液可有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失。肝、脾、肾包膜下血肿表现为胀痛、器官增大、贫血,一般无休克,若包膜迟发性破裂则会引起大出血、休克。(3)空腔脏器损伤:

常见的器官有胃、十二指肠、小肠、结肠及膀胱损伤。空腔脏器破裂导致腔内容物溢入腹腔,以腹膜炎为主要表现。伤后出现腹痛、恶心、呕吐、发热等症状。

2.体征

腹肌紧张、压痛和反跳痛,继之出现腹胀,肠鸣音减弱或消失。腹腔积液较多时可出现移动性浊音,积气较多时浊音区缩小或消失。病情持续发展,出现中毒症状及休克。

3.检验检查(1)实验室检查:

血、尿、便常规,血生化,血淀粉酶,肝肾功能检查应列为腹部损伤的常规检查。(2)X线检查:

根据病情需要选用不同体位的透视、摄片或造影。(3)腹腔穿刺:

适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者。穿刺液作细胞计数、细菌涂片及培养,必要时作淀粉酶测定。如抽出不凝血液,即可诊断为腹腔内出血,多为实质性内脏损伤。抽出含胆汁的液体提示有上消化道或胆道损伤。带有粪臭的液体提示肠管破裂。抽出尿液表示膀胱、输尿管损伤。腹腔穿刺阴性并不能排除内脏损伤。(4)腹部创伤急诊超声检查(FAST):

作为检测腹腔积血和心包积血的快速诊断工具已被广泛应用。超声在检测腹腔积血方面灵敏度不高(76%~84%),在除外腹腔积血的特异度较高(95%~97%)。它不能作为排除腹腔内损伤的唯一检查,应该是作为一个辅助临床诊断的手段。腹部超声提示阳性结果的,需作进一步的CT检查。(5)计算机断层摄影(CT):

CT尤其是增强CT对实质脏器损伤及其范围和程度有重要的诊断价值,对胃肠损伤检查的价值不大。当临床症状显著但初始CT结果为阴性时,需复查腹部CT(在6小时内)。(6)磁共振成像(MRI):

对血管损伤和某些特殊部位的血肿如十二指肠壁间血肿有较高的诊断价值,但不易普及,较少应用。(7)诊断性腹腔镜检查:

主要用于临床难以确诊时,其诊断价值不亚于剖腹探查术,而创伤性比剖腹探查小得多。由于患儿需进行麻醉和腹腔内充气,以及需要腹腔镜检查的仪器设备和经过培训的医生,使用受到一定的限制。【治疗】

1.一般原则(1)多发伤者,先处理危及生命的损伤,如颅脑损伤、开放性气胸等。(2)实质性脏器损伤,生命体征平稳可先行非手术治疗。若有腹腔内大出血生命体征不平稳者,应在积极治疗休克的同时进行手术。(3)空腔脏器破裂,应在补液、抗感染的同时,尽早施行手术。

2.保守疗法(1)禁食减压。(2)输液、输血。(3)抗生素:腹部损伤后,应常规应用抗生素,选择兼顾需氧菌和厌氧菌两类细菌的抗生素。(4)止血药物:实质脏器破裂出血者应给予止血药物,静脉滴注立止血、维生素K、安络血、酚磺乙胺、氨甲苯酸等。1(5)动态监护:包括临床观察,心电监护、血压监护、中心静脉压监护、呼吸监护及B超监测等。

3.手术治疗(1)保守治疗不能维持生命体征平稳。(2)空腔脏器破裂伤。(3)胆道裂伤。(4)肾蒂或输尿管断裂。【预防】

加强儿童及监护人教育,减少外伤。(侯大为 沈秋龙)第十节 小儿睾丸扭转

小儿睾丸扭转(pediatic torsion of testis)是指由精索扭转引起的睾丸缺血性病变,为青少年阴囊急性肿痛的疾病之一。90%以上发生于20岁以下的青年。分为鞘膜内和鞘膜外两种类型,前者占绝大多数。患者为突发性一侧睾丸持续性疼痛,可阵发性加剧伴恶心呕吐。阴囊皮肤充血、水肿、发热。【诊断】

1.症状(1)有隐睾的病史,或平素提睾肌收缩活跃的青少年及儿童。(2)突然发生睾丸剧痛,睾丸迅速肿大并伴有严重的恶心、呕吐。

2.体征

睾丸触痛明显,托高不能缓解。睾丸和附睾的位置异常或触诊不清楚。

3.辅助检查99m99m(1)锝( TC)睾丸扫描,显示患儿睾丸血流灌注降低减少。(2)彩色多普勒超声检查:因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍。表现为患侧睾丸增大,回声减低,CDFI显示其内血流信号明显减少或消失。【治疗】

睾丸扭转治疗的目的是挽救睾丸,保护生育及内分泌功能。因此,对阴囊急症患者,有睾丸肿、胀、痛、抬举痛者,疑有睾丸扭转时,应尽早行手术探查,以提高睾丸挽救率。在出现症状后6小时之内处理是至关重要的,即使术中发现是炎症,手术也能起到减压的作用。手术从腹股沟韧带上平行斜切口入路,先将睾丸复位。如变暗的睾丸复位后颜色变红,或睾丸已发黑,经热盐水纱布覆盖15分钟,颜色变红,鞘膜外出血,或睾丸白膜切开有出血,说明睾丸有活力,应保留睾丸,将其固定在内膜上。如睾丸已无活力,应予以切除。确诊后应即进行手术治疗,扭转后4小时内睾丸尚有保留的希望。手术时将扭转的睾丸复位并固定于阴囊壁。若睾丸及附睾已坏死则切除。【预防】

因病因不是十分清楚,尚无系统预防方案。(侯大为 李现令)第二章 小儿烧伤

烧伤(burn)是由热能、电能、放射线及化学物质引起的组织损伤,是小儿常见的意外之一,严重烧伤可造成毁容、终生残疾甚至危及生命。小儿烧伤约95%为热力烧伤,电烧伤与化学烧伤等很少见。【病理】

烧伤患儿病情的轻重主要取决于烧伤的面积、深度及部位,即烧伤面积越大、创面越深,病情越重,且头面部、呼吸道烧伤较其他部位烧伤病情严重。热力烧伤对患儿的危害主要为:

1.局部组织损伤

被烧伤的局部组织由表及里(皮肤、皮下肌肉、骨骼甚至内脏)受到不同程度的热损伤,发生水肿、变性乃至坏死。

2.低血容量性休克

烧伤早期由于受损局部的毛细血管通透性增强,血管内液体渗透到创面及周围组织间。当小儿烧伤面积超过10%(头面部超过5%)时即可引起有效循环血量减少,导致低血容量性休克。体液渗出于伤后4~8小时达高峰,36小时开始回吸收。

3.感染

由于烧伤局部皮肤的完整性受到破坏,毒素及病原菌可经创面侵入机体。近年研究证实伤后菌群移位,病原菌可经胃肠道侵入机体。加之伤后患儿免疫功能降低,可发生局部或生全身性感染。

4.并发症

较大面积烧伤可引起心、脑、肾、肺及肝脏的损害,严重者可导致脏器功能衰竭。

特殊原因的烧伤除具备热力烧伤的共性外还有其特性,如电烧伤可引起心脏损伤、心搏骤停;某些化学烧伤可引起全身中毒。呼吸道烧伤可影响通气与换气功能。【诊断】

1.症状及体征(1)局部

1)烧伤面积的估算

A. 改良九分法:此法考虑到小儿年龄不同,头部与下肢比例不同的特点,能较精确的计算出小儿的烧伤面积。

头颈部面积百分比=9×1+(12-年龄)

双上肢面积百分比=9×2

胸腹、背、会阴部面积百分比=9×3

双下肢、臀部面积百分比=(9×5+1)-(12-年龄)

B. 手掌法:即患儿五指并拢,每个手掌的面积约为其体表面积的1%,此法应用简便,适用于烧伤创面较大或较小且较分散者。

2)烧伤深度的判断(表2-1)表2-1 烧伤深度判断表

3)烧伤部位的确定:

一般的烧伤创面一看便知,但呼吸道烧伤较隐蔽,容易漏诊。发生在密闭环境中的头面部烧伤,如果出现鼻翼扇动、三凹征、喉鸣音、声音嘶哑及进行性呼吸困难者要警惕合并呼吸道烧伤。(2)全身

1)一般表现:

突然发病,由于疼痛患儿常表现为哭闹不安。早期可有食欲减退、呕吐,2~3天后多可恢复正常。烧伤早期可出现低热,一般轻者2~5天,重者需2周甚至更长时间体温逐渐恢复正常。

2)休克的表现:

轻者表现为精神差或烦躁干渴、反应差、尿少、心率快但心音有力、肢端体表凉、血压正常或脉压减低。严重者表现为嗜睡抽搐或昏迷、无尿、心音低钝、心率降低、血压下降、脏器功能衰竭甚至死亡。

3)全身侵袭性感染的表现:

阳性球菌感染表现为体温高于40℃、兴奋多语、食欲减退、脉9搏与呼吸加快、WBC高于15×10/L、中性粒细胞分类升高、创面干燥并出现坏死斑。阴性杆菌感染表现为T低于35℃、精神食欲减弱、9脉搏加快、呼吸减弱、WBC低于5×10/L、腹胀并食欲减退、创面潮5湿并有坏死斑。创面细菌数量均大于10/g。

4)并发症:

常见并发症包括:惊厥、应激性溃疡、急性肾衰竭、心衰等,表现参考相关内容。

2.实验室检查(1)血常规检查:

烧伤后由于体液丢失,血液浓缩,血色素升高(有出血时例外)。早期白细胞总数偏高,中性粒细胞增多。严重感染时血色素降低,白细胞总数升高,中性粒细胞增多,核左移,胞浆中可有中毒颗粒。(2)尿常规:

早期由于体液丢失导致尿比重升高。严重休克或深度烧伤可出现血红蛋白尿、肌红蛋白尿。大量补充晶体液后会使尿比重降低。(3)血生化:

早期体液渗出可引起血钠、血钙降低。由于应激反应导致血糖升高。严重患儿可表现为肝、肾、心、肺功能异常。(4)血气分析:

休克、呼吸道烧伤时可有二氧化碳结合力下降、动脉氧分压降低、二氧化碳分压升高、血中剩余碱和缓冲碱减少等酸中毒表现。(5)细菌学检查:

创面及血液细菌培养及药敏实验对临床用药有指导意义。

3.诊断及鉴别诊断(1)烧伤的诊断:

根据病史及体格检查即可诊断,无须鉴别。烧伤诊断要包括烧伤面积、部位、深度及原因。注意头部发际内创面常易被忽略。(2)休克的诊断:

容易被忽略。烧伤面积超过10%(头面部5%)并伴有尿量减少、烦躁口渴、肢端循环差者,即使血压正常亦可诊断。(3)感染及并发症的诊断:

根据临床表现及实验室检验结果可诊断侵袭性感染,呕血或便血者可诊断应激性溃疡。心、肺、肝、肾衰竭诊断参照相应章节。【治疗】

1.休克的防治(1)原则:

及时、快速、充分补液。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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