重点专科优势病种诊疗规范(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-05-10 14:39:45

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作者:王清海

出版社:人民卫生出版社

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重点专科优势病种诊疗规范

重点专科优势病种诊疗规范试读:

前言

中医药学是我国医疗卫生保健体系的重要组成部分,其理论的前瞻性和实践的丰富性,共同铸就了中医药学在世界医学领域的重要地位和独特优势。几千年来,中医药学为中华民族的繁衍生息做出了巨大的贡献,也为人类社会的共同进步提供了有效的健康保障。

历史潮流,浩浩荡荡。近年来,随着社会的进步,新的技术不断运用到医学领域,现代医学的发展日新月异;与此同时,人类对身体和精神健康的需求也在与日俱增。如何更好地吸收人类文明的优秀成果,不断丰富理论和实践的内容,充分发挥自身的特色和优势,适应社会发展的需要,是摆在中医药学和西医药学面前的共同课题。在中医药学领域,近年来的实践证明,开展中医重点病种、优势病种临床研究,逐步形成完善的、规范化和标准化的诊疗方案,实现临床疗效的可控、可重复,是提高中医防病治病实战能力,有利于中医药学术传承的重要举措。

作为中医院的医生,务必要充分了解和掌握本学科优势病种的理论知识和诊疗方法,临床做到运用自如,了然于心,这样,方能成为一个造诣精深、医术高超的临床医生。把中医优势病种的临床研究作为重点领域,制定合理、严谨的诊疗方案,经过多次优化,最后转化成诊疗规范是提高临床疗效的重要途径。

筚路蓝缕,以启山林。从1993年建院至今,我院各重点专科大多已经走过了20多年的历程,各科的优势病种、重点病种已经明确,经过多次优化,现已基本成型。本书将各科成熟的诊疗方案进行整理,形成我院第1版《重点专科优势病种诊疗规范》,供各科临床医生学习和应用,其目的在于规范各科临床医生的诊疗行为和操作规范,提高临床疗效,减少和防止医疗差错及事故的发生。

本《规范》将根据各科诊疗方案的优化情况,定期进行更新,确保其先进性、规范性和实用性。编者2015年8月5日总论第一章 概述一、重点病种、优势病种的概念

重点病种,是指本专科、学科或专业,结合疾病谱和地域发病特点、收治病人数量、医务人员专长、科室治疗特色等综合因素确定的,具有一定代表性和临床研究意义,并在一段时间内长期重点研究的病种。

优势病种,是指在临床长期研究、总结和提炼过程中形成的,诊疗方案成熟、防治疗效确切、特色优势突出、得到业界和患者广泛认可的病种。优势病种可以是某种疾病,也可以是疾病的某一阶段。二、重点病种和优势病种的确立原则

主要有以下四个方面:①常见病、多发病;②该病种诊疗人次居本专科前列;③该病种诊疗方案具有明显的中医药特色优势;④临床疗效确切,在业界、区域内外有较强影响力。三、开展重点病种和优势病种临床研究和诊疗规范推广应用的重要意义(一)提高中医诊疗水平和疗效

开展这项工作的核心,就是要提高疗效,其理论和技术手段最终要落实到疗效上。《中医药创新发展规划纲要》提出:中医药的优先领域之一要“以提高中医药防病、治病能力为目标。既要解决制约中医药在防治重大疾病、常见病、疑难病中特色优势发挥的关键问题,又要加强个体化特色治疗经验总结。注重发挥中医在临床治疗、预防保健、养生康复等方面的优势和特点,为拓展服务领域、提升防治能力和学术水平服务。”因此,开展中医优势病种的诊疗方案的归纳总结及推广应用,有利于提高中医中药防病治病的能力,中医药优势特色得到继承和发扬,对促进中医事业发展具有重要意义。(二)扩大中医临床阵地

随着现代医学的迅猛发展和传统教育的缺失,中医院、中医科和中医医师队伍中都不同程度出现了中医治疗率偏低,诊疗方法逐渐西化的现象,临床阵地渐趋萎缩。因此,我们当前开展中医优势病种的临床研究,其目的通过提高中医临床疗效,特别是针对原因不明、多因素致病以及复杂性疾病,开展中医提高生存质量方法、方案以及中医疗法、中医诊疗技术、辨证论治规律、中医疗效评价方法等研究,提高中医临床能力,保持和发扬中医理论与实践的先进性,吸引更多的病人看中医、信中医、爱中医,逐步扩大中医临床阵地,扭转中医临床阵地持续萎缩的局面。(三)丰富中医临床路径

中医学理论、诊疗方法和技术是历代医家通过对人体的养生保健与医疗实践不断积累发展而成的。把中医优势病种的临床研究作为重点领域,开展中医治疗方法与方案的临床研究,探索符合中医整体观念、辨证论治、个体化诊疗等理论和实践特点的研究方法以及疗效评价方法,对不断充实和丰富中医临床路径,充分发挥中医药治疗重大疾病、疑难病证以及常见病、多发病的优势,让中医在维护人民健康中发挥更大作用,具有十分重要的意义。(四)增强自主创新能力

中医临床优势弱化,源于临床的创新不足。以中医优势病种临床研究为切入点,积极探索符合中医自身规律的临床研究方法,培育临床与研究相结合的人才队伍,必将有力地促进名医、名科和研究型名院的建设,促进中医药的自主创新,使医院在新的平台上实现更好、更快的发展。

第二章 诊疗方案的书写格式一、中西医病名和诊断标准1.中医病名和诊断

参照中医临床各专业教科书和中华中医药学会发布的各专业常见病诊疗指南。如:《中医内科学》、《中医外科学》、《中医内科常见病诊疗指南—中医病证部分》、《中医外科常见病诊疗指南》、《中医妇科常见病诊疗指南》等。中医诊断依据应以中华人民共和国发布的行业标准《中医病证诊断疗效标准》,以及国家中医药管理局发布的《24个专业104个病种中医诊疗方案》等为主要参考标准。2.西医病名和诊断标准

参照《中医内科学》、《中医外科学》、《中医骨科学》、《中医妇科学》等教科书中相关内容,并结合《中西医病名对照大辞典》,确立与中医病名对应的西医病名,并按中华医学会等专业学会制定的疾病诊断标准确立诊断。3.证候诊断

即中医辨证分型,应参照中华人民共和国中医药行业标准《中医证候诊断标准》进行分型,可结合本科室实际进行适当调整。二、治疗方案

内容包括一般处理、辨证论治和康复指导,其中辨证论治是重点,可按:①辨证使用中药汤剂;②辨证使用中成药;③中医特色治疗等进行分类,具体项目包括辨证施用中药、中成药、针灸、推拿、火罐、理疗、外敷、手术、民间验方等治疗方法。三、疗效评定标准

参照中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准和各病种西医疗效及关键性指标评价方法进行评价。各论第一章 心血管科专业第一节 脉胀病(高血压病)中医诊疗方案一、中西医病名和诊断标准(一)病名

1.中医病名:

脉胀病【中医编码:BNX140】

脉胀病是指营卫气血运行异常,导致经脉内气血压力过大所引起的脉搏胀满(《灵枢·胀论》:“营气循脉,卫气逆为脉胀”)。其病位在血、脉。是独立于脏腑之外而又与脏腑密切相关的一种疾病。(参照《高血压中西医结合研究与临床》,人民卫生出版社,2013年版)

2.西医病名:

高血压病【ICD编码:I10】

高血压病是指动脉内血压持续升高所导致的心血管综合征,属于血管疾病。(参照《中国高血压防治指南》,2010年版)(二)诊断标准

1.中医诊断

脉胀病(BNX140)临床分型

(1)眩晕型(BNX141):

头晕,眼花,甚至站立不稳,头重脚轻,走路有摇摆感;平时伴有胸闷、恶心、呕吐、耳鸣、头重或胀闷不适等感觉。

(2)头痛型(BNX142):

头痛,头胀,目赤,耳鸣,头痛主要在双侧颞部,也可以在巅顶、前额、左侧或右侧头痛等症状。

(3)混合型(BNX143):

头痛和头晕并行或者交替,常伴耳鸣、面潮红、急躁易怒或心烦失眠等症状。

(4)无症状型(BNX144):

无临床症状,偶有疲劳、头胀等不适,而血压升高,多在体检时发现血压升高。

2.西医诊断

高血压病主要参照《中国高血压防治指南2010》中的诊断标准,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;或患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压低于140/90mmHg;同时排除继发性高血压。血压水平分类见表1-1,高血压患者心血管危险分层标准见表1-2。表1-1 血压水平的分类注:收缩压和舒张压属于不同分级时,以较高的级别作为标准表1-2 高血压患者心血管危险分层标准注:危险因素主要有以下三个方面:①心血管疾病危险因素:血压水平、年龄、吸烟、血脂异常、肥胖、早发心血管病家族史、血同型半胱氨酸升高;②靶器官损害如左心室肥厚、动脉粥样硬化斑块、踝臂指数<0.9、蛋白尿、血肌酐轻度升高等;③临床并发症如糖尿病,心、脑、肾、周围血管病,视网膜病

3.证候诊断

(1)病在血:

相当于单纯血压升高,尚未合并动脉硬化及斑块形成阶段。

1)气虚证:眩晕,乏力,肢体困倦,心悸气短,劳则加剧,舌淡红,苔薄白腻,脉弦滑,轻取力尚可,重按则虚。

2)火热证:头胀头痛,面红目赤,急躁易怒,口干欲饮,大便干燥,舌红苔黄燥,脉弦数有力。

3)痰浊证:眩晕,头痛,头重如蒙,胸闷作呕,甚至呕吐痰涎,舌淡胖,有齿痕,苔白腻或滑,脉滑或沉细。

4)气郁/气滞证:头痛,头晕,表情郁闷,喜叹息,胸闷不舒,胁胀嗳气,舌质瘀暗,苔薄白,脉弦涩。

5)血瘀证:头痛,头晕,肢体麻木,唇甲瘀暗,舌质淡暗,有瘀点,舌下脉络瘀滞,苔薄白,脉细或细涩。

6)阴虚证:眩晕,头痛,目眩,心烦少寐,五心烦热,口干而不欲饮,盗汗,耳鸣腰酸,舌红少津,苔少或无,脉细数。

7)阳亢证:头痛头胀,颜面潮红,心烦急躁,口干耳鸣,失眠多梦,舌红苔黄或白,脉弦或滑或数。

(2)病在脉:

该阶段是脉胀的持续发展,逐渐影响到脉管的变化,如脉管僵硬,裹挟无力,或脉搏挛缩,或动脉斑块形成。

1)脉络绌急:头痛,眩晕,肢体麻木,握物无力,伴畏寒肢冷,舌淡苔白,脉弦紧。

2)脉络痹阻:头晕,头昏沉,胸闷,肢体麻木,行走不利,舌淡暗苔白,脉坚实而大。颈动脉彩超或血管造影检查可发现动脉硬化或者有不同程度狭窄。

3)痰浊附壁:慢性眩晕,程度较轻,可见于老年单纯收缩期高血压合并颈动脉粥样硬化及斑块形成,病程长;临床见头晕,头重,神疲乏力,胸闷,恶心,纳呆,或者无明显症状,舌淡苔白腻,脉弦滑等症。彩色多普勒超声可明确诊断。

4)血脉闭塞:高血压病史,合并肢体麻木、疼痛,或者突然出现剧烈胸痛胸闷,或者中风偏瘫,半身不遂,语言不利,舌暗,边有瘀点,苔白,脉沉涩。相当于缺血性中风,头颅CT可以明确诊断。

(3)急症的处理:

脉胀急症是指由某种诱因引起的血液上冲,脉搏胀满,引发全身不良反应,如果不能及时处理,将引发心脑肾等严重并发症的情况,相当于现代医学的高血压危象、高血压脑病等高血压急症。临床上一般按下面两种类型辨证施治,必要时联合西药及静脉用药。

1)热郁血涌:头痛头胀,面红面热,急躁易怒,气粗口干,目赤耳鸣,大便干燥,舌红苔黄,脉弦数。

2)风痰上扰:头晕目眩,恶心呕吐,胸脘痞满,舌强音謇不语,神志不清或已清,甚者半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌质暗红或暗淡,苔白腻,脉弦滑。二、治疗方案(一)辨证论治

1.治疗原则:“疏其血气,令其条达,而致和平。”(《内经》)

(1)急则治其标:《灵枢·胀论》云:“无问虚实,工在疾泻。”当血压处于高位,脉弦有力时,当急则治其标,首选泻法,如针刺、放血、清火、平肝、活血、化痰等法治疗。如果把握不好急则用泻法的原则,极容易引发心脑血管并发症。所以,《灵枢·胀论》提醒:“其于胀也,当泻不泻,气故不下,三而不下,必更其道,气下乃止,不下复始,可以万全。”即现代医学所说的“降压才是硬道理”。如果血压增高,则“必更其道”,引发脏腑病变。

(2)缓则治其本:

脉胀的成因比较复杂,当症状控制,血压控制后,当辨证求因,审因论治,“谨查阴阳所在而调之,以平为期。”(《内经》)如补气、养血、滋阴、平肝、化痰、活血等方法进行治疗。正如《灵枢·胀论》所说:“其于胀也,必审其因,当泻则泻,当补则补,如鼓应桴,恶有不下者乎?”

2.辨证论治

(1)病在血

1)气虚证

治法:健脾益气。

方药:四君子汤加减(《和剂局方》)。

黄芪、党参、白术、茯苓、甘草等。

2)火热证

治法:清火平肝。

方药:龙胆泻肝汤加减(《景岳全书》)。

龙胆、栀子、黄芩、夏枯草、生地黄、柴胡、车前草、石决明、生牡蛎、大黄等。

专科制剂:平肝胶囊(粤药制字Z2009-0023)。

3)痰浊证

治法:化痰祛湿。

方药:半夏白术天麻汤加减(《古今医鉴》)。

半夏、白术、天麻、陈皮、白芷、苍术、川芎、胆星、吴茱萸等。

专科制剂:复方芪麻胶囊(粤药制字YZB-2002-007)。

4)气郁/气滞证

治法:疏肝理气。

方药:柴胡疏肝散加减(《景岳全书》)。

柴胡、枳实、陈皮、川芎、甘草、香附、白芍等。

5)血瘀证

治法:活血通脉。

方药:血府逐瘀汤加减(《医林改错》)。

当归、红花、地龙、川芎、桃仁、赤芍、牛膝、生地、桔梗、枳壳、柴胡等。

6)阴虚证

治法:滋肾养阴。

方药:六味地黄丸合镇肝熄风汤加减(《医学衷中参西录》)。

熟地、山茱萸、山药、牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、玄参、天冬、麦芽、茵陈、甘草、枸杞、菊花、茯苓、牡丹皮等。

7)阳亢证

治法:平肝潜阳。

方药:天麻钩藤饮加减(《中医内科杂病证治新义》)。

天麻、钩藤、石决明、生地、丹皮、白芍、怀牛膝、黄芩、夏枯草、生牡蛎、甘草等。

(2)病在脉

1)脉络绌急

治法:温阳散寒,活血通脉。

方药:当归四逆汤加减(《伤寒论》)。

当归、桂枝、白芍、陈皮、天麻、红花、炙甘草等。

2)脉络痹阻

治法:温阳益气,活血通脉。

常用药:黄芪桂枝五物汤加减(《金匮要略》)。

黄芪、桂枝、赤芍、当归、川芎、牛膝、桃仁、鸡血藤、甘草等。

3)痰浊附壁

治法:逐瘀化痰,软坚散结。

方药:温胆汤(《三因极一病证方论》)合桃仁红花煎加减(《陈素庵妇科补解》)。

枳实、竹茹、法夏、陈皮、茯苓、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参等。

4)血脉闭塞

治法:活血逐瘀,疏通经脉。

方药:补阳还五汤加减(《医林改错》)。

黄芪、赤芍、桃仁、红花、地龙、川芎、地龙、桂枝、元胡等。

常用中成药:灯盏花素、疏血通、丹参川芎嗪等注射液静脉滴注。

(3)急症的处理

1)热郁血涌

治法:泻热解毒,凉血散瘀。

方药:羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)合犀角地黄汤加减(《外台秘要》)。

水牛角、生地、丹皮、白芍、钩藤、羚羊角、怀牛膝、黄芩、栀子、泽泻、生牡蛎、龙胆草、甘草等。

中成药:若意识昏愦者,则可配合灌服安宫牛黄丸;或静脉滴注清开灵注射液、醒脑静注射液等。

2)风痰上扰

治法:理气化痰,息风通络。

方药:半夏白术天麻汤加减(《古今医鉴》)。

天麻、半夏、陈皮、茯苓、僵蚕、枳实、胆星、石菖蒲、代赭石、牛膝等。(二)中成药治疗

若痰热重者,则可配合灌服安宫牛黄丸,或静脉滴注清开灵注射液、醒脑静注射液等;若气虚、阴虚者,可配合生脉针、参麦针、益气复脉针、黄芪针;血瘀证可选择灯盏花针剂、疏血通针、香丹针、丹参川芎嗪针、红花黄色素针及大株红景天针等。(三)特色疗法

1.针刺疗法

取穴主穴:曲池、风池;配穴:合谷、太冲穴。操作方法:双侧取曲池深刺,针向少海穴,进针1.5~3寸,得气后,使针感上传至肩,下行于腕,以捻转提插手法行针1分钟,留针。风池,针时令病人仰卧,枕头略高,颈部悬空,以利进针,针感以放射至前额为佳,亦运针1分钟,留针。合谷、太冲以上、下、左、右顺序进针,运针1分钟。留针30分钟至1小时,其间,每间隔5~10分钟运针1次,每日或隔日1次,6次为1个疗程,疗程间隔3日。

2.中药熏药治疗

通过采用不同的药物,达到活血通络,平肝潜阳的作用。

3.穴位贴敷

选穴:三阴交、太冲、肝俞、肾俞、期门、京门、膈俞、血海、曲池等。

4.穴位注射足三里或三阴交

药物选择:结合证型选择黄芪针、生脉针等。

5.超声波治疗

功效:疏通经络,改善气血运行。

6.中药封包治疗

功效:温通经络,改善局部因痰浊、瘀血阻滞引起的麻木、疼痛。

7.耳穴

根据耳穴的定位选取降压沟、降压点、内分泌、肾上腺穴,耳轮部、耳背部。配穴:痰浊壅盛型配丰隆、足三里、中脘、风池;阴虚阳亢配肾俞、太溪、太冲、百会。对有些症状,也可随症配穴,如头痛加至阴,失眠加神门,心悸加内关等。具体操作方法:采用王不留行籽用0.5cm×0.5cm胶布贴于降压沟,每次一侧耳朵,左右交替使用。每天按压3~5次,7天为1个疗程。

8.降压操

根据中医调理脏腑气机的理论,针对相关经络穴位,加以按摩,可以调整微血管缩舒作用,解除小动脉痉挛,疏通气血,对于高血压病的预防和治疗有明显作用。按摩时穴位要准确,以局部酸胀、皮肤微红为度。(四)现代医学治疗

西医常规治疗按照《中国高血压防治指南》2010年修订版。(五)辨证调护及健康教育

1.生活起居

(1)病室保持安静,舒适,空气新鲜,光线不宜过强。

(2)眩晕轻者可适当休息,不宜过度疲劳。眩晕急性发作时,应卧床休息,闭目养神,减少头部晃动,切勿摇动床架,症状缓解后方可下床活动,动作宜缓慢,防止跌倒。

(3)为避免强光刺激,外出时佩戴变色眼镜,不宜从事高空作业。

(4)指导患者自我监测血压,如实做好记录,以供临床治疗参考。

(5)指导患者戒烟限酒。

2.饮食指导

(1)指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。

(2)气虚痰浊患者:少食肥甘厚腻、生冷荤腥。素体肥胖者适当控制饮食,高血压患者饮食不宜过饱,急性发作呕吐剧烈者暂时禁食,呕吐停止后可给予半流饮食。可配合食疗,如荷叶粥等。

(3)肝阳上亢患者:饮食宜清淡和富于营养、低盐,平时多吃新鲜蔬菜,如芹菜、萝卜、海带等,并可多吃水果,忌食辛辣烟酒、动物内脏及动风滞气食物如葱、蒜等。

(4)肝肾阴虚患者:饮食宜富营养,如甲鱼、淡菜、银耳等,忌食煎炸炙烤及辛辣烟酒。日常可以黑芝麻、核桃肉捣烂加适当蜂蜜调服。

(5)气郁血瘀患者:饮食宜选择补益气血的食品,多食血肉有情之品如猪肝、鸡蛋、龙眼肉之类。

3.情志调理

(1)多与患者沟通,了解其心理状态,进行有效针对的指导。

(2)肝阳上亢情绪易激动者,讲明情绪激动对疾病的不良影响,指导患者学会自我情绪控制。

(3)眩晕较重,心烦焦虑者,减少探视人群,给患者提供安静的休养空间,鼓励患者听舒缓音乐,分散心烦焦虑感。

(4)多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验,增强患者信心,鼓励患者积极面对疾病。

4.功能锻炼护理

根据患者病情,在医师指导下可适当选择舌操、降压操等进行功能锻炼,在眩晕缓解期,可在医师指导下进行眩晕康复操进行功能锻炼。三、疗效评定标准(一)高血压疗效评定

显效:

舒张压下降≥1.33kPa(10mmHg)并降至正常,或下降2.67kPa(20mmHg)以上。

有效:

舒张压下降<1.33kPa(10mmHg)已达正常,或下降1.33~2.53kPa(10~19mmHg)但未达正常;收缩期高血压收缩压下降≥4kPa(30mmHg)。

无效:

血压降低,但未达到上述标准。

加重:

血压升高,出现器官损害表现。(二)证候计分评定

1.计量评分

4分:

头痛眩晕,头胀目痛,头重脚轻,胁胀易怒,昏蒙倦怠,脘痞纳呆,面晦唇暗,胸痛心悸,目涩耳鸣,腰酸健忘,面色无华,少气自汗,舌脉异常等症明显,持续出现,影响工作和生活。

3分:

上症明显,经常出现,不影响工作和生活。

2分:

上症时轻时重,间断出现,不影响工作和生活。

1分:

上症较轻,偶尔出现,不影响工作和生活。

0分:

无症候或症候消失。

2.疗效评定

显效:

治疗后症候全部消失,积分为0,或治疗后证候积分较治疗前减少70%以上。

有效:

治疗后证候积分较治疗前减少50%~70%者。

无效:

治疗后证候积分较治疗前减少不足50%者。

加重:

治疗后证候积分超过治疗前者。

附:中医证候分级量化标准(表1-3)表1-3 高血压患者症状评分续表第二节 胸痹心痛病(冠心病)中医诊疗方案一、中西医病名和诊断标准(一)病名

1.中医病名:

胸痹心痛病【中医编码:BNX020】

胸痹心痛病是因心脉挛急或闭塞引起的膻中部位及左胸部疼痛为主症的一类病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛,或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感;重者疼痛剧烈,或呈压榨样绞痛。(参照《中医内科学》21世纪课程教材)

2.西医病名:

冠心病【ICD编码:I25.103】

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,它和冠状动脉功能性改变一起,统称为冠心病(冠心病I25.101)。(参照《内科学》国家十一五规划教材)(二)诊断标准

1.西医诊断

参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

2.心绞痛分级标准

参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

3.证候诊断

(1)心痛发作期治疗

1)阳虚血瘀证:遇冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗,苔白腻,脉滑涩。

2)气滞血瘀证:疼痛剧烈多与情绪因素有关,舌暗或紫暗,苔白,脉弦滑。

(2)心痛缓解期

1)胸阳不振,痰瘀内阻:胸闷痛兼见胸闷气短,胸闷痛,痛有定处,四肢厥冷,神倦自汗,倦怠乏力,纳呆便溏,苔白腻或白滑,脉沉细。

2)痰热瘀阻:胸闷或痛,形体肥胖,痰多气短,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口黏,恶心,舌质暗红或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔黄或白腻或白滑,脉滑或脉涩或结、代、促。

3)气滞血瘀:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或痛引肩背。伴有胸闷,日久不愈,可因暴怒而加重,舌质暗红,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脉涩或结、代、促。

4)气阴亏虚,心血瘀阻:胸闷兼见心悸气短、面色少华、头晕目眩,头昏乏力,倦怠懒言,遇劳则甚,胸闷隐痛,口咽干,心烦失眠,或胸闷隐痛、时作时止,心悸气短,舌暗红少津,脉细弱或结代。二、治疗方案(一)辨证论治

1.心痛发作期治疗

(1)阳虚血瘀证

方药:麝香保心丸,通窍救心油外涂或口服。

(2)气滞血瘀证

治法:辛散温通,行气活血。

方药:速效救心丸,复方丹参滴丸。

2.心痛缓解期

(1)胸阳不振,痰瘀内阻

治法:通阳宣痹,祛瘀化痰。

方药:枳实薤白桂枝汤加减(《金匮要略》)。

兼证:兼气滞者,可加檀香辛香理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之品。

专科制剂:通阳宽胸颗粒。

(2)痰热瘀阻

治法:清热化痰、活血通络。

方药:温胆汤(《三因极一病证方论》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。

茯苓、竹茹、半夏、陈皮、枳壳、炙甘草、丹参、砂仁、檀香等。

兼证:兼气滞者,可加元胡理气止痛之品;兼气虚者,加黄芪、党参、白术等补中益气之品。

(3)气滞血瘀

治法:活血化瘀,行气止痛。

方药:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合丹参饮(《时方歌括》)加减。

柴胡、白芍、枳壳、甘草、陈皮、丹参、檀香、砂仁、延胡索、川芎等。

兼证:兼寒者,可加细辛、桂枝等温通散寒之品;若瘀血痹阻重证,表现胸痛剧烈,可加三七、延胡索、水蛭等加强活血理气止痛的作用。

协定方:理气活血方。

(4)气阴亏虚,心血瘀阻

治法:益气养阴,活血通络。

方药:生脉饮(《医学启源》)合桃仁红花煎(《陈素庵妇科补解》)加减。

党参、麦冬、五味子、毛冬青、桃仁、红花、丹参、元胡等。

兼证:血瘀重者,加郁金、水蛭等。(二)辨证选择中成药

1.口服药

阳虚血瘀选择麝香保心丸,气滞血瘀选择复方丹参滴丸、速效救心丸,痰瘀内阻选择丹蒌片等,气阴虚辨证选择生脉胶囊、芪参胶囊等。

2.静脉注射剂

气阴(阳)虚辨证选择参麦注射液或生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液、益气复脉针等;血瘀证辨证选择灯盏花针剂、疏血通针、香丹针、丹参川芎嗪针、红花黄色素针及大株红景天针等。

3.急性发作期和缓解期

通窍救心油外涂或口服。(三)特色疗法

1.耳针

取穴:心、肾、小肠、交感、神门、皮质下、肾上腺等穴。方法:任取其中3~4穴,两耳交替针刺,一般留针1小时左右,每日1次。

2.穴位注射

生脉针注射足三里、三阴交等;兼气虚者,足三里穴位注射黄芪针补气,每日1次。

3.体针

主穴:心俞,厥阴俞,膻中,内关。辨证配穴:痰浊内阻:间使、丰隆、阴陵泉;心阳不振:百会、曲池、足三里、三阴交、气海(除百会外针灸并用);气阴两虚:足三里、三阴交、列缺、后溪;寒凝心脉:足三里、三阴交、关元、太溪(针灸并用);心血瘀阻:三阴交、太冲;气滞血瘀:太冲、膈俞;心气亏虚:足三里、气海、心俞、脾俞,每日1次。

4.穴位贴敷

贴膻中、心俞、内关等。

5.低频脉冲电治疗

胸闷,胸痛,心悸不安等。(四)西医治疗常规

1.一般治疗

低盐、低脂饮食,避免劳累,保持情绪稳定,注意保温,戒烟,积极治疗易患因素,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。

2.药物治疗

(1)发作时的治疗:

①立即安静休息;②硝酸甘油含片舌下含化;③硝酸甘油注射液,单硝酸异山梨酯注射液;④抗凝剂:肝素钠,低分子肝素钙。

(2)缓解时的治疗

1)硝酸酯类药物:硝酸异山梨酯片(消心痛),5-单硝酸异山梨酯片(鲁南欣康片)。

2)钙拮抗剂:硝苯地平片,地尔硫,苯磺酸氨氯地平片等。

3)β受体阻滞剂:美托洛尔片、比索洛尔等。该类药适用于劳力型心绞痛,但禁用于冠状动脉痉挛发作者或伴有周围血管病者。

4)抗血小板药物:阿司匹林肠溶片,氯吡格雷等。(五)辨证调护及健康教育

1.生活起居

(1)环境安静,空气新鲜,温湿度适宜。

(2)避免劳累、饱餐、情绪激动、寒冷、便秘、感染等诱发因素,戒烟限酒。

(3)起居有常,发作时休息,缓解期适当锻炼,如快步走、打太极拳等,以不感疲劳为度。

2.饮食指导

(1)胸阳不振,痰瘀内阻者:

宜食通阳宣痹,祛瘀化痰之品,如韭菜、荔枝、山楂、桃仁、薤白、干姜、大蒜等;少食苦瓜等生冷、寒凉之品。食疗方:薤白粥等。

(2)痰热瘀阻证者:

宜食清热化痰、活血通络之品,如茯苓、竹茹、半夏、薏苡仁、荸荠、冬瓜、海带、白萝卜、蘑菇、百合、扁豆、桃仁、柚子等。食疗方:薏苡仁桃仁粥等。

(3)气虚血瘀者:

宜食益气活血之品,如鸡肉、牛肉、蛇肉、山药、木耳、大枣、薏苡仁等。食疗方:海蜇煲猪蹄等。

(4)气阴亏虚,心血瘀阻证者:

宜食益气养阴、活血通络之品,如甲鱼、鸭肉、海参、木耳、香菇、山药、荸荠、甘蔗、百合、莲子、藕汁等。食疗方:山药粥、百合莲子羹等。

3.情志调理

(1)保持情绪稳定,避免不良刺激。

(2)鼓励患者表达内心感受,针对性给予心理支持。

(3)指导患者掌握自我排解不良情绪的方法,如音乐疗法、谈心释放法、转移法。三、疗效评定标准

参照国家中医药管理局制订的《胸痹心痛病诊断疗效评定标准》(试行)与WHO《冠心病诊疗指南》的疗效标准。(一)症状体征

中医药治疗对患者心绞痛及临床症状(胸痛、胸闷、心慌、气短、乏力等)和生活质量的影响。(二)客观疗效

中医药治疗对患者的心电图、心功能、相关生化指标、血瘀证候积分表、心血管终点事件等的影响。

观察指标:心绞痛和心电图疗效评价。

参照2002年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率、程度及心电图。

1.心绞痛症状疗效评定

显效:

症状消失或基本消失。

有效:

疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻。

无效:

症状基本与治疗前相同。

加重:

疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

2.心电图疗效评价

显效:

静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常。

改善:

缺血性ST段回升达0.05mV以上,但未恢复到正常,在主要导联倒置T波变浅达25%以上,或T波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善。

无效:

缺血性ST段不变。

加重:

心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上,在主要导联倒置T波加深达25%以上,或直立T波变为平坦,或平坦T波为倒置,以及出现异位心律)。

附:中医证候分级量化标准(表1-4)表1-4 中医证候分级量化标准2注:1.舌象、脉象不记分。2.体重指数(BMI)(kg/m)=体重(kg)/身高(m)的平方第三节 心衰病(心力衰竭)中医诊疗方案一、中西医病名和诊断标准(一)病名

1.中医病名:

心衰病【中医编码:BNX030】

心衰病是由不同原因引起心脉“气力衰竭”、心体受损,心动无力,血流不畅,逐渐引起脏腑功能失调,进而出现心悸、喘促、尿少、水肿等为主要临床表现的危重病证。

2.西医病名:

心力衰竭【ICD编码:I50】

心力衰竭是由心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征,由各种原因的初始心肌损害(如心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等)引起心室充盈和射血能力受损,最后导致心室泵血功能低下,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。心衰是一种症状性疾病,表现为血流动力学障碍。(慢性心力衰竭I50.905)(急性左心衰I50.101)(参照《内科学》国家十一五规划教材)(二)诊断

1.中医诊断

参考《实用中西医结合内科学》(陈可冀主编,北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社)。

2.西医诊断和分级标准

参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。

(1)诊断标准:

见表1-5。表1-5 Framingham心衰诊断标准

同时存在2个主项或一个主项加2个次项,即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或其他原因所导致的右心衰、急性心衰或急性心梗后心衰)。

超声心动图指标:①收缩功能:以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值),虽不够精确,但方便实用。正常EF值>50%,运动时至少增加5%。②舒张功能:目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期心室充盈最大值为A峰,E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2,中青年应更大。舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。

(2)心力衰竭严重程度分级标准:

美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级,心力衰竭三度。

Ⅰ级(心功能代偿期):患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级(Ⅰ度心衰):心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级(Ⅱ度心衰):心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级(Ⅲ度心衰):心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也可出现心衰的症状,体力活动后加重。

3.证候诊断

(1)急性加重期

1)阳虚水泛证:喘促气急,痰涎上涌,咳嗽,吐粉红色泡沫样痰,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安,舌质暗红,苔白腻,脉细促。

2)阳虚喘脱证:面色晦暗,喘悸不休,烦躁不安,或额汗如油,四肢厥冷,尿少,肢肿,面色苍白,舌淡苔白,脉微细欲绝或疾数无力。

3)痰浊壅肺证:咳喘痰多,或发热形寒,倚息不能平卧;心悸气短,胸闷,动则尤甚,尿少肢肿,或颈脉显露。舌淡或略青,苔白腻,脉沉或弦滑。

(2)慢性稳定期

1)阳气亏虚,血瘀水停证

主症:心悸胸闷,动则气短喘息,咳喘不能平卧,肢肿尿少,畏寒肢冷。次症:咯吐痰涎,脘痞纳呆,渴不欲饮,身肿尿少,乏力气短,纳差便溏,舌淡暗,或有瘀点,苔白水滑,脉滑。

2)气阴两虚,心血瘀阻证

主症:心悸气短,动则尤甚,盗汗口干,五心烦热。次症:面色无华或面颧暗红,头晕自汗,乏力体倦,舌红少苔,脉虚细数。二、治疗方案(一)辨证论治

1.急性加重期

(1)阳虚水泛证

治法:温阳利水,泻肺平喘。

方药:真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减(《伤寒论》)。

熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、大枣、泽兰、苏木等。

(2)阳虚喘脱证

治法:回阳固脱。

方药:参附汤加味(《圣济总录》)。

人参、炮附子、黄芪、桃仁、红花、炙甘草等。

(3)痰浊壅肺证

治法:平喘化饮,健脾祛痰。

方药:苏子降气汤加减(《太平惠民和剂局方》)。

苏子、橘红、法半夏、白芥子、莱菔子、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、茯苓等。

2.慢性稳定期

(1)阳气亏虚,血瘀水停证

治法:温阳益气,活血利水。

方药:苓桂术甘汤加减(《金匮要略》)。

茯苓、桂枝、白术、炙甘草、桃仁、泽兰、赤芍、葶苈子、车前子等。

专科制剂:加味参附颗粒(粤药制字Z20071343)。

(2)气阴两虚,心血瘀阻证

治法:益气养阴,活血化瘀。

方药:生脉散(《医学启源》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)。

太子参(或党参)、麦冬、五味子、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、泽兰、葶苈子、毛冬青等。(二)辨证使用中成药

1.针剂

偏阳虚的使用参附针,偏气虚的使用黄芪针、益气复脉针;血瘀明显的患者使用灯盏花素、红花黄色素针、丹参川芎嗪针、疏血通、大株红景天针、参芎葡萄糖针等。

2.口服药

加味参附颗粒、心宝丸适用于阳虚证;诺迪康胶囊、复方丹参滴丸适用于心衰之血瘀者;生脉胶囊、杞菊地黄丸适用于肝肾阴虚者。(三)特色疗法

1.耳针

取耳穴心、皮质下、交感、神门、肺、肾等。每次取2~3穴,毫针浅刺,每日或隔日1次,5~7次为1个疗程。

2.穴位注射

气虚选用黄芪针注射足三里、三阴交等,阳虚选用参附针,每天1~2次,连用7天为1个疗程。

3.灸法

灸气海、涌泉穴。适应证:阳虚患者有心悸、喘促等症。

4.中药封包治疗

适应证:四肢厥冷,胃纳差,每次15分钟,连用7天为1个疗程。

5.低频脉冲电治疗

适应证:肢体水肿,麻痹不仁等经络不通证。

6.针刺疗法

针刺丰隆、足三里、阴陵泉,每天1次,每次留针15分钟,连用7天为1个疗程。

7.磁热疗法

根据辨证论治原则选取相应穴位,每次30分钟,连用7天为1个疗程。

8.早期心脏康复治疗,针对病人的病情、心功能等情况,选择合适的心脏康复方式,指导早期心脏康复治疗。(四)西医治疗

治疗原则:减轻心脏负荷;控制水钠潴留;增强心肌收缩力,治疗基础心脏病。

1.药物治疗

(1)ACEI与ARB:

全部收缩性心力衰竭患者必须无限期、终生应用ACEI,包括无症状心力衰竭,LVEF<45%,除非有禁忌证或不能耐受。如患者不能耐受ACEI,可使用ARB。

(2)利尿剂:

所有心力衰竭患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,可使用利尿剂,一般与地高辛、ACEI、β受体阻滞剂联合应用。NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需使用利尿剂。利尿剂通常小剂量开始(螺内酯20mg/d,呋塞米20mg/d),逐渐加量,如液体潴留明显,特别当有肾功能损害时,宜选用襻利尿剂。一旦病情控制,即可最小有效量长期维持,一般需无限期使用。稀释性低钠血症可予托伐普坦药物治疗。

(3)β受体阻滞剂:

所有慢性收缩性心力衰竭,NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者,LVEF<40%,病情稳定者,必须应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受,应在ACEI、利尿剂基础上加用β受体阻滞剂,地高辛亦可合用,NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者,需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后应用,β受体阻滞剂必须从极小剂量开始,每2~4周剂量加倍,达到最大耐受用量或目标剂量后长期维持。

(4)洋地黄类强心药物:

可用于全部心室扩大的收缩功能障碍的心力衰竭,包括窦性心律的心力衰竭和舒张功能障碍合并收缩功能障碍者,应与利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂联合应用。

(5)钙拮抗剂:

氨氯地平、非洛地平片等,长期应用对心力衰竭生存率无不利影响。

2.西药抗感染

感染常常是心衰的发病诱因,加重及死亡的重要因素,因此,及时、有效地抗感染治疗在心衰治疗中尤为重要。(五)辨证护理和健康教育

1.生活起居

(1)指导患者制定适宜的作息时间表,在保证夜间睡眠时间的基础上,尽量安排有规律的起床和入睡时间,最好在上午、下午各有一次卧床休息或短暂睡眠的时间,以30分钟为宜,不宜超过1小时。

(2)强调动静结合,根据心功能情况,进行适当活动和锻炼。活动中若出现明显胸闷、气促、眩晕、面色苍白、发绀、汗出、极度疲乏时,应停止活动,就地休息。

1)心功能Ⅳ级者:绝对卧床休息。1~2天病情稳定后从被动运动方式活动各关节到床上主动活动,再到协助下床坐直背扶手椅,逐步增加时间。在日常生活活动方面,帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。

2)心功能Ⅲ级:卧床休息,严格限制一般的体力活动。床边站立,移步,扶持步行练习到反复床边步行,室内步行。在日常生活活动方面,帮助床边进餐,坐椅,上厕所,坐式沐浴到患者自行顺利完成。

3)心功能Ⅱ级:多卧床休息,中度限制一般的体力活动,避免比较重的活动。室外步行,自行上1层楼梯,逐步过渡到通过步行测验,制定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴,蹲厕大小便,轻松文娱活动,如广播操、健身操、太极拳等。

4)心功能Ⅰ级:不限制一般的体力活动,但必须避免重体力活动。增加午睡和晚上睡眠时间,全天控制在10小时内为宜。

(3)恢复期可采用静坐调息法。有助降低基础代谢率,减少心脏耗氧量的功能。方法:患者取坐位,双手伸开,平放于大腿上,双脚分开与肩等宽,膝关节、髋关节均90°,沉肩坠肘,含胸收腹双眼微闭,全身放松。病重者可盘坐于床上。有意识的调整呼吸,采用自然腹式呼吸,要求呼吸做到深、长、细、匀、稳、悠。呼气时轻轻用力,使腹肌收缩,膈肌上抬。呼气完毕后不要憋气,立即吸气,使胸廓膨胀,膈肌下移,腹壁鼓起,要求做到自然柔和,缓慢松弛,避免紧张。呼气和吸气时间之比为3∶2,每分钟呼气10~15次,疗程视病情而定。

2.饮食指导

(1)饮食调节原则:

低盐、低脂、清淡、易消化、富含维生素和微量元素的食物。

1)阳气亏虚、血瘀水停证:宜食温热,忌生冷、寒凉、黏腻食物。宜益气温阳、化瘀利水之品,如海参、鸡肉、羊肉、桃仁、木耳、大枣、冬瓜、玉米须等。可选食莲子山药饭等。

2)气阴两虚,心血瘀阻证:宜食甘凉,忌食辛辣、温燥、动火之食物。益气养阴、活血化瘀之品,如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。

3)阳虚水泛证:宜食温阳利水、泻肺平喘之品,如牛鞭、海参、羊肉、冬瓜等。

4)痰浊壅肺证:宜食宣肺化痰之品,如橘皮薏苡仁粥等。

(2)控制液体摄入量:

减轻心脏负荷,24小时入量比出量少200~300ml为宜。

(3)控制钠盐摄入量:

限制量视心衰的程度而定。遵医嘱轻度者每日供给食盐不超过5g,中度者每日不超过3g,重度者每日不超过1g。

(4)进食的次数:

宜少量多餐,每日进餐4~6次,每晚进食宜少,避免饱餐。

3.情志调理

(1)指导患者注意调摄情志,宜平淡静志,避免七情过激和外界不良刺激,不宜用脑过度,避免情绪波动。

(2)劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化,帮助患者保持心情愉快,消除因此产生的紧张心理,树立战胜疾病的信心和勇气,以利于疾病的好转或康复。

(3)告知患者诱发心力衰竭的各种因素,使患者对疾病有正确的认识,掌握相关的医学知识,积极主动加强自我保健,增强遵医行为。三、疗效评定标准(一)心功能疗效评定

显效:

心功能恢复到Ⅰ级。

有效:

心功能改善1级以上,达到Ⅱ~Ⅲ级。

无效:

治疗前后心功能为同级。

加重:

心功能恶化或死亡。(二)证候计分评定

显效:

治疗后证候全部消失,积分为0或治疗后证候积分较治疗前减少70%以上者。

有效:

治疗后证候积分较治疗前减少50%~70%者。

无效;

治疗后证候积分较治疗前减少不足50%者。

加重:

治疗后证候积分超过治疗前者。(三)六分钟步行试验评价(表1-6)

具体操作方法:受试者在安静及空气流通的走廊(长20m)往返行走,两端及中间各放一把椅子,用作标记和让受试者休息用。试验前让受试者熟悉试验过程和环境,了解试验目的。然后告之受试者尽最大可能快地在走廊里来回行走,在6分钟内走完他能完成的最远距离。运动试验前及运动后,监测其生命体征,记录心率、心律、血压及呼吸频率。只要受试者出现明显的症状,如头晕、心绞痛、气短和晕厥等,就立即停止试验。试验过程中可不鼓励受试者,研究者坐在走廊的一端计时,不干扰受试者,到6分钟时,喊“停”,测量并记录步行距离。试验过程中也可给予鼓励,每2分钟提示受试者一次,每30~60秒鼓励受试者一次,如“你走得很好”或“继续好好走”等一些鼓励性短语,最后喊“停”,测量并记录步行距离。依据实际情况,必要时允许受试者放慢脚步或停下来休息,但要在受试者感觉好转时,尽快让他恢复原来的行走。终止试验后,让患者卧床休息。表1-6 六分钟步行评价续表第二章 脑病科专业第一节 中风病中医诊疗方案一、中西医病名和诊断标准(一)病名

中医病名:

中风病(中经络、中脏腑)【中医编码:BNG080】

西医病名:

脑梗死【ICD编码:I63】、脑出血【ICD编码:I61】、蛛网膜下腔出血【ICD编码:I60】(二)疾病诊断

1.中医诊断

参照国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)进行诊断。

(1)主症:

半身不遂,神志昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

(2)次症:

头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。

(3)起病方式:

急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

(4)发病年龄:

多在40岁以上。

具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像检查结果亦可确诊。

2.西医诊断

参照《中国脑卒中诊治指南2010》进行诊断。

(1)急性起病。

(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损。

(3)症状和体征持续数小时以上。

(4)脑CT或MRI有责任梗死或出血病灶。

3.疾病分期

(1)急性期:

发病2周以内。

(2)恢复期:

发病2周至6个月。

(3)后遗症期:

发病6个月以后。

4.病类诊断

(1)中经络:

中风病无意识障碍者。

(2)中脏腑:

中风病有意识障碍者。

5.证候诊断

参照国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)进行辨证。

(1)中经络

1)肝阳暴亢,风火上扰证:半身不遂,偏身麻木,舌强言謇或不语,或口舌歪斜。眩晕头痛,面红身赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干。舌质红或红绛,舌苔薄黄,脉强有力。

2)风痰瘀血,痹阻经络证:半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌强言謇或不语。头晕目眩。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉滑。

3)痰热腑实,风痰上扰证:半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌强言謇或不语。腹胀便干便秘,头晕目眩,咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

4)气虚血瘀证:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,偏身麻木。面色苍白、气短乏力,口流涎、自汗出,心悸便溏,手足肿胀。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。

5)阴虚风动证:半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,舌强言謇或不语。烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足心热。舌质红绛或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。

(2)中脏腑

1)肝阳暴亢,上扰清窍证:神志恍惚,甚至昏迷,半身不遂。平时多有眩晕、麻木之症,情志相激病势突变,肢体强痉拘急,面红,口干便秘。舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦滑大数。

2)痰湿内蕴,蒙塞心神证:神昏,半身不遂。素体多是阳虚湿痰内蕴,肢体松懈瘫软不温,继则四肢厥冷,面白唇暗,痰涎壅盛。舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。

3)痰热内盛,蒙蔽心窍证:神昏,昏愦,半身不遂。起病急骤,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急,项强身热,躁扰不宁,甚则手足厥冷,频繁抽搐,偶见呕血。舌质红绛,舌苔褐黄干腻,脉弦滑数。

4)元气败脱,心神散乱证:突然神昏,昏愦,肢体瘫软。手厥冷汗多,重则周身湿冷,二便自遗。舌淡,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓,沉微。二、治疗方案

中风病以扶正祛邪为治则,中经络者常以平肝息风、化痰通腑、活血通络为法;中脏腑当以开窍醒神、回阳救逆为法。(一)辨证使用中药汤剂

1.中经络

(1)肝阳暴亢,风火上扰证

治法:平肝息风,泻火通络。

方药:中风1号方加减。

钩藤、天麻、石决明、栀子、黄芩、牛膝、赤芍。

(2)风痰瘀血,痹阻经络证

治法:息风化痰,祛瘀通络。

方药:中风2号方加减。

法夏、白术、天麻、桃仁、橘红、鸡血藤、甘草。

(3)痰热腑实,风痰上扰证

治法:清热通腑,息风化痰。

方药:中风3号方加减。

半夏、胆星、天麻、茯苓、竹茹、大黄、枳实。

(4)气虚血瘀证

治法:益气活血,化瘀通络。

方药:中风4号方加减。

黄芪、归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。

(5)阴虚风动证

治法:滋阴潜阳,息风通络。

方药:中风5号方加减。

牛膝、天麻、钩藤、牡蛎、龙骨、龟板、玄参、天冬、白芍、甘草。

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