作者：肖德华,王文德,刘星
出版社：人民卫生出版社
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针刀治杂病试读：
前言
进入21世纪，人类在对疾病的认识和治疗方面有了巨大的进步，但是我们应清醒地看到，当前的医疗技术对许多疾病还存在着疗效甚微甚至束手无策的问题，于是就有了疑难杂病之说。所谓疑，是指症状疑似，诊断不明；所谓难，是谓机理不清，常法难效。这些疑难杂病不仅造成了患者的痛苦，同时也困扰着医师。
我们对于许多问题的看法往往比较片面，初学者多囿于成规，而老手每泥于定法。能看清事物的全貌，看透问题的本质，实在不是一件容易的事情。这就需要我们转变思路，换一个角度，从常规的诊疗思维中跳出来，就可能会看到一片新的天地，正所谓：“山重水复疑无路，柳暗花明又一村。”
众所周知，朱汉章教授创立的针刀医学在慢性软组织损伤引起的颈肩腰腿痛的治疗上疗效显著，而在治疗杂病方面却尚未得到广泛的了解和推广。甚至有些针刀专家也对针刀治疗杂病的方法与疗效持怀疑态度。事实上，针刀不仅能够治疗杂病，而且只要选择好适应证，往往就会取得满意的疗效。朱汉章教授和他的早期弟子及无数后学，通过三十年的针刀临床实践，以其独特的生理病理观和简洁切要的治疗方法，治愈了一批又一批疑难杂症，在杂病治疗方面积累了丰富的经验，治疗疾病谱涉及内外妇儿以及五官科、皮肤科等一些中西医常规治疗乏效的疑难杂病，充分展示了针刀治疗杂病高效、安全、无副作用、无后遗症的优势。如果说原来我们对于疑难杂病的认识是“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”（苏东坡语），那么，当我们掌握了针刀医学这个利器之后，就可以做到“不畏浮云遮望眼，只缘身在最高层”（王安石语）。
继承和发展同样重要，系统地总结这些宝贵经验，并结合我们多年学习、思考、运用针刀治疗杂病的体会，将其上升到一定的理论高度，以充实和丰富针刀医学的内涵。其中所选疾病内容，基本上反映了针刀治疗杂病的概况，具有代表意义并且可以举一反三，学者如能仔细玩味，则可触类旁通。更重要的是为了让更多的人了解、学习并运用这些知识和技能，让更多久病缠身的患者重启生命的辉煌。
针刀医学的创立使过去临床上一些不治之病变为可治，使一些难治之病变为易治，与此同时节省了大量医药费。中国科学院数学与系统科学研究院应用数学研究所2004年12月进行了一次抽样调查，他们在全国范围内调查了12个省市，对取得的数据进行了统计分析，并出具了《中国科学院关于针刀治疗疗效及其费用的抽样调查的数据处理报告》。根据这份报告，在针刀治疗所需费用当中，药物所需费用仅占全部费用的15.7%；在针刀闭合性手术适应证范围内，目前全国每年针刀门诊比外科手术节约治疗经费6.8亿元，比药物和其他疗法节约5.6亿元；在针刀闭合性手术适应证范围内，目前全国每年针刀医学闭合性手术比外科手术节约治疗经费总共605.64亿元，比药物和其他治疗方法节约总共172.24亿元。目前针刀医学的治疗效果与外科手术及药物和其他疗法的治疗效果比较：在针刀闭合性手术适应证范围内治愈率是外科手术的1.26倍，是药物和其他疗法的4.15倍。
惟愿此书对于热爱针刀医学并有志于治疗杂病的针刀新秀们能在思路上有所启迪，从而使眼界有所开阔，临床水平提高。果如此，则我等所为，值矣！肖德华2010年6月19日第1章 概述
针刀医学发展至今已有30余年的历史，从最初的民间流传到逐渐走入正规医院和高等院校，成立了自己的学术组织，并且已经形成了包括独特的理论依据和诊疗技术在内的框架体系。在临床、教学及科研等方面，都取得了令世界瞩目的成就，这在中国乃至世界医学史上不能不说是一个奇迹。
针刀医学从小针刀疗法发展而来，早期的小针刀疗法以治疗慢性软组织损伤及骨质增生所致的颈、肩、腰、腿痛为主，随着这一疗法的推广与普及，学习这一新技术的各科医务人员越来越多，他们把针刀这一新技术应用到不同的临床学科并且取得了很好的临床效果，针刀治疗的适应证也就随之而逐渐扩大到了内、外、妇、儿等各科。正如朱汉章在《小针刀疗法》中所写：“小针刀疗法从一九八七年在全国推广以来……有各科专业的同行专家，他们将小针刀疗法的基本理论应用到各专科治疗上，取得了惊人的成效。如治疗皮肤科部分疾病，内科部分疾病，妇科部分疾病，外科部分疾病，三叉神经痛，偏头痛，鸡眼，小儿斜颈，关节内骨折等，都取得了很大的成功。”由此可见，针刀治疗杂病是针刀医学的一个重要组成部分。
随着针刀教育的推广与普及，针刀治疗取效的规律得到更加深入的探索和分析，其治疗理论的整理和升华、临床经验的总结和发挥是促进针刀医学继续发展的前提。针刀治疗杂病之所以疗效确切，就是因为理论上遵循了脊柱相关疾病学说和脏腑经络学说的统一，临床实践上做到了辨证论治和辨位治疗的统一，真正发挥出了中西医结合的优势，这不仅昭示了针刀医学强大的生命力，也启发和鼓舞更多同仁在各自领域触类旁通，激发灵感，开拓思路，使针刀医学这棵大树更加根深叶茂、繁花似锦、硕果累累。
本书所讨论的杂病，是指病因病机复杂、症状疑似、诊断不明的疾病；或属在理论上能做解释，但用现有中西医常规治法取效不佳的疾病。其病程较长，病情多易复发，严重影响患者工作和生活。与以往针刀疗法侧重慢性软组织损伤性疾病相对而言，此次讨论着重于内脏疾病，包括内外妇儿等各科疾病，以及部分难治性骨关节疾病。
明代名医张景岳谓：“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病；病不贵于能延医，而贵于能延真医。夫天下事，我能之，人亦能之，非难事也；天下病，我能愈之，人亦能愈之，非难病也。”疑难杂病在理论和实践中给临床医师带来了困惑，其实诊断不明，多因为思路不对；治疗无效，多因为手段单一。针刀医学植根于中西医学肥沃的土壤中，转换思路，另辟蹊径，解决了一系列杂病认识上的困惑，给临床工作带来了指导，给疑难杂病患者带来了希望。第1节 针刀治杂病的着眼点
针刀治疗运动系统软组织损伤类疾病，通过多年的临床探索和理论总结，已形成一套行之有效的丰富的诊疗思路，而对于杂病的诊疗思路却相对单薄，甚至欠缺。随着临床实践的丰富及针刀在各领域的发挥，其治疗的优势越来越集中地表现在以下三类疾病上：①慢性软组织损伤粘连挛缩引起的疼痛与功能障碍，如冻结肩、纤维性关节强直、风湿类疾病等；②慢性软组织损伤为主要病变引起的骨关节与脊柱疾病，如骨性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、术后综合征；③由软组织损伤和小关节错位引起的内脏疾病，即脊柱相关疾病，如哮喘、胃痛、痛经、乳腺炎、颈性眩晕等。
不难看出，以上各种疾病仍然是以慢性软组织损伤为前提，以及在此基础上出现的骨关节病变或脊柱小关节紊乱刺激内脏运动神经引起的内脏功能失调。因此，针刀治疗这些疾病的着眼点仍然是软组织。通过对损伤软组织的松解和骨关节及小关节的整复，调整内脏交感神经，恢复力学平衡和动态平衡失调，是针刀医学万变不离其宗的灵魂，也是我们反复强调和应用的重点。
本书研究和论述的杂病以脊柱相关疾病为主要内容，治疗时以软组织损伤部位为下手处，通过对疾病病因病理认识角度上的转化，治疗思路上的转换，打破传统思维的藩篱，另辟蹊径，探索出一些诊疗疾病的新出路。例如对腰椎间盘突出症的治疗，针刀医学认为腰椎间盘突出症的发病机制主要是由于腰部肌肉等软组织的损伤引起动态平衡失调和力平衡失调，并由此引起椎间关节紊乱而造成的，针刀医学既不用切增生的骨刺，也不直接治疗突出的椎间盘，而是针对软组织损伤和椎关节错位这两个主要矛盾来进行治疗，针刀松解病变的软组织，手法整复错位的小关节，解除对周围神经和血管的刺激和压迫，恢复腰部的生物力学平衡和动态平衡。再如心脏病，现代医学关注的是心脏本身一系列的病因、病理的改变，而对为何能引起此改变，没有进一步的阐述。针刀医学认为引起心脏病的主要原因是以第5胸椎为中心的胸椎周围软组织损伤。软组织损伤后机体在自我修复过程中发生了粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病理改变，产生了高拉应力，导致罹患胸椎发生错位，错位的胸椎必然挤压或牵拉刺激支配心脏的交感神经。受到牵拉或挤压交感神经的白交通支、交感神经节（椎旁神经节）、交感干损伤后，必然发生细胞膜的通透性改变，局部出现渗出、水肿，使大脑支配心脏的信息在传递过程中出现不同程度的障碍。由于大脑支配心脏的信息不能正常传递，供应心脏的微循环也随之出现不同程度的障碍，于是导致心脏病的一系列临床表现。因此治疗时即针对导致病变的根本原因——软组织损伤，以针刀切割松解，配合手法整复紊乱关节，恢复脊柱正常结构，从而取得了意想不到的疗效。
其实，中医早在2000年前就已经开始应用这些思路和方法治疗疾病了，针灸学作为中医外治法的优秀组成部分，其诊疗思路以中医基础理论及经络理论为指导，而治疗也要从“形诸外”的阳性反应点（腧穴）下手。腧穴是疾病的反应点也是治疗点，反应点的征象包括外观颜色、形状的改变以及触诊可按到的痛性结节，治疗点可以用解剖的思路去判断穴位的具体组织和层次，并要用针刀医学特有的触诊方法，找到有形的阳性反应物，治疗时，只是换了一个工具而已。这里要强调的是督脉、华佗夹脊和足太阳膀胱经之背俞穴与脊柱相关疾病有着密切的关系，仔细查找上述经脉腧穴的阳性反应点，这些阳性反应点既可作为诊断的要点，同时又可以是针刀的主要治疗点。所以，只要我们相信针灸治疗脏腑疾病具有显著的疗效，就同样会相信针刀也可以治疗内脏杂病了。第2节 针刀治疗杂病的优势与不足一、针刀治疗杂病具有明显优势
1.高效
疗效迅速可靠。任何一种疗法，疗效是硬道理。针刀治疗杂病具有痛苦小、疗效快、疗程短、不易复发的特点。尤其对一些顽固性的疾病，如2型糖尿病、慢性支气管炎、慢性胃炎、胃溃疡、原发性高血压等，使这些难治病变得易治；肘、膝关节僵直等一些“不治病”变得可治。
2.安全
针刀治疗可以不配合或者少配合药物治疗，从而避免了药物的副作用和对药物的依赖性。比如对于颈椎源性高血压的治疗，在通过针刀松解枕后肌肉群，手法调整了紊乱的小关节后，随着血压的逐渐平稳，可以逐步减少降压药的用量直至完全停药。这样就可以减少药物对肝肾、心脑血管的损伤。
3.疗效迅速确切
通过临床观察，针刀在治疗慢性疑难病方面疗效迅速，诸如部分偏头痛、眩晕、假性冠心病等均具有立竿见影的效果，或可以在短期内见效，疗效往往比药物治疗更迅速。
4.简便
这一点在缺医少药的边远地区或者医疗条件不是很好的乡镇医院更是明显。这里面有两层含义：一是诊断简便，对于诊断不清的疑难病症，完全可以从针刀医学的整体思路出发，给出一个相对模糊的诊断，比如可以有类似于“颈胸椎关节紊乱型心动过速”的诊断，这样就可以不受原有诊断的束缚，也为治疗开拓了思路；二是治疗简便，由于诊断的大局观，在治疗类似的疑难病例时，就可以运用针刀医学和脊柱相关疾病的理论，对病变脊柱周围的软组织进行有针对性的松解，配合短期内的药物治疗，以达到治疗效果。
5.经济
相对于现代医学大包围式的检查和昂贵的药物、手术费用，针刀治疗显得异常经济实惠，不仅仅减轻了患者的负担，也节省了医疗资源，为医疗改革这一世界性的难题作出了贡献。
6.体现中医治未病的观念
有一些疾病，运用现代医学的检查仪器不能发现明显的异常，而患者却有明显的症状，通过我们针刀治疗，不仅消除了症状，实际上亦是消除了最根本的致病因素，防患于未然，避免发生严重的器质性病变。比如由于胸椎微小错位引起的胃痛，病变之初，只是功能上的改变，患者会出现胃痛、反酸等一系列症状，如果不对错位的胸椎进行整复，任由其发展，就会导致交感神经支配的胃体本身的病变，比如会出现胃黏膜的充血、水肿、溃疡甚至癌变，以至于无法逆转。
7.真正体现了中西医结合，开拓了医者的思路
针刀医学最能体现中西医结合，按照朱老师的思路，更确切地应该是“中西医融合”。以前一提到中西医结合，给人们的印象就是西医检查诊断，中医治疗。实践证明，这种结合方式只能是对中医的伤害，因为完全把中医诊断的大局观丢掉了，而针刀医学则不然，中医的大局观、辨证观始终贯穿在诊疗的过程中，又借鉴了现代医学的解剖、影像学等学科知识。可以说，针刀医学把中医的哲学思维更加具体化和形象化了，更利于人们理解。如果每个医师都能了解一点针刀，他就能够真正体会到中医的思维，不仅仅对他诊疗疾病的能力有帮助，而且会开拓他的思路，对自己本学科的发展都是大有裨益的。二、针刀医学治疗杂病存在的不足
1.基础研究滞后
目前对于针刀治疗杂病临床报道比较多，基础实验研究很少，缺乏理论上的说服力。
2.针刀从业人员水平认识不一
由于每个针刀医师的专业不同，基础不同，对针刀在治疗杂病方面的认识差别很大，有一些针刀医师甚至怀疑乃至否定其效果，这对针刀治疗杂病的普及也是一个明显的障碍。另外，在针刀治杂病方面，缺乏大样本的临床研究，许多病例未做长期的随访，也未排除其他诸如药物等方面的作用等，这种表面看起来的繁荣不利于针刀医学的健康发展。
3.诊疗程序欠规范
目前还没有内科杂病针刀治疗前后的规范性程序标准诸如诊断、用药规范，何时停药或者减量，针刀治疗后的量化指标还不确切等。
可以说，目前针刀治疗杂病中的不足只是前进中的不完善，相信经过广大针刀医师的努力，会使针刀治疗杂病的规范日趋成熟。第3节 针刀治疗杂病前景展望
针刀的发展史虽然不长，但是运用类似理论治疗疾病的历史却是源远流长。如果我们回头审视祖国的针灸学、推拿学，可以发现无论针也好，灸也好，推拿也好，无不是在软组织上做文章，即便是手法整复小关节，从现在的理论看，实际上也是针对软组织（关节囊、椎间关节等）做文章。所以我们的中医学并不像现代医学那样，分科很细，实际上是有它的理论原因。
从工具上来说，针刀是从九针发展而来的。由于历史的原因，针刺治疗到近代只有毫针治疗得到比较广泛的推广，其他针具或近于失传，或用者寥寥，有些工具甚至连中医院校的毕业生都不清楚，这也使得我们在治疗疑难病症方面，可供选择的方法有限，单凭药物、毫针、手法很难收到明显的效果。针刀恰恰弥补了这一不足。
从理论上说，我们的前辈早给我们找到了治疗疾病的经络、穴位，华佗夹脊穴的发现更是非常接近现代医学“脊柱相关疾病的理论”。而随着现代解剖学、神经电生理学的发展，对于穴位的治疗作用，尤其是远端取穴的治疗机理越来越清晰，这也从另一方面补充了针刀治疗杂病的理论。通过我们查阅文献，以及自己的临床经验，在针刀治疗杂病方面，主要依据的理论有针刀医学原理、脊柱相关疾病的理论、针灸穴位的理论、骨错缝和筋出槽的理论。通过针刀松解瘢痕、粘连，进而疏通经络，同时配合手法调整脊柱关节紊乱，解除交感神经的受压情况，使失调的脏腑功能逐步得到恢复。
现在，我们有了针刀这一工具，加上针刀医学不断完善的理论，同时借助现代医学的各种理论、方法加以辅助，针刀治疗杂病的范围将得到更进一步的拓展。随着研究的持续深入以及其他学科的交叉渗透，将为针刀治疗杂病原理的揭示掀开崭新的一页。第2章 脊柱与杂病的关系
脊柱是人体的中轴支柱，是躯干的活动中心和力的传递枢纽，头颅、四肢均与脊柱有直接和间接的关系，任何外在的力作用于人体均可传达到脊柱，人体姿势的维持和运动的平衡、协调均依赖于脊柱的支撑和调节。脊柱的基本的生物力学功能有三个方面：①运动功能，提供在三维空间范围内的生物运动；②承载功能，自头颅和躯干将载荷传递至骨盆；③保护运动，保护椎管内容纳的脊髓和神经。
脊柱对人体非常重要，脊柱不但是人体结构的中轴，而且在运动中是主要的承受力的部位，再加上脊柱解剖结构的特殊性，因此，脊柱容易受到各种损伤，而脊柱的损伤对人体的影响很大，易引起各种疑难杂病。第1节 脊柱运动单位
脊柱作为人体的主要支持部分，其稳定性尤为重要。正常情况下维持脊柱稳定的基本单位是活动节段，包括相邻的两节脊椎及其间的椎间盘、椎间（小）关节及韧带等，亦称为脊柱的功能单位（Functional spinal unit，FSU），参见图2-1。图2-1 脊柱功能单位
正常脊柱FSU承受各种外力及内部应力作用而产生变形，从而构成了脊柱的正常活动。在生理载荷下脊柱FSU不会出现异常应变，因此保证了脊柱的稳定。正常人体的脊柱稳定性由两大部分来维持：①内源性稳定，包括椎体、附件、椎间盘和相连的韧带结构。②外源性稳定，主要指脊柱后区肌肉的调节和控制，它是脊柱运动的原始动力。其中任何环节遭受破坏，都可以引起或诱发脊柱正常的生物力学平衡的丧失。正常情况下，脊柱被稳定在一个能发挥良好功能的静态-动态平衡位置，神经、筋肉的协调运动是维持稳定、平衡的重要因素，为了完成所需要体位的稳定和平衡，筋肉随时处于适应性变位状态中。另外，脊柱的关节、韧带、椎间盘等结构也为这种稳定和平衡发挥作用。
正常脊柱的功能必须依靠脊柱结构、稳定性和柔韧性之间的相互作用以及肌肉的强度和耐力，而它们之间的相互协调关系若遭到破坏就会引起脊柱的病变。从本质上讲，脊柱是由可以单独考察的相互类似的脊柱功能单位组成，脊柱功能单位是能够反映脊柱节段力学行为的基本单位，即运动节段。脊柱节段运动的叠加构成了脊柱在空间中的三维运动。
脊柱功能单位从结构上大致可以分为前后两部分，其前部结构包括两个相邻椎骨的椎体、椎间盘和前、后纵韧带；后部结构包括椎弓、关节突、棘突、横突和后部韧带。虽然组成脊柱的各个节段的运动幅度相对较小，但是整个脊柱在空间中的运动范围却很大。脊柱作为一柔性负载结构，其运动形式是多样的。节段间的运动与椎骨间的连接结构（椎间盘、韧带和小关节）的变形有关，节段间的运动是三维的，表现为两椎骨间的角度改变和移位，如节段间的前屈后伸、左右侧弯和左右轴向的旋转运动的角度改变以及节段的上下、左右和前后方向上的移位，一个节段承受力偶矩便会产生节段间的角度改变，承受力则会出现节段的位移。
耦合是脊柱节段运动复杂性的另一个表现。耦合是指沿一个方向的平移或旋转同时伴有沿另一个方向的平移或旋转运动。脊柱的活动是多方向的耦合，不同方向移位运动之间，不同方向角度运动以及移位运动与角度运动之间均可出现耦合。耦合作用意义相当重大，它意味着一个脊柱运动单位出现异常运动，可能其他邻近的运动单位也会出现异常运动。
现实工作与生活中，某些工作与生活姿势及外力损伤等会对脊柱造成不良影响，如长时间坐姿工作、高枕睡眠、暴力扭挫伤等等，这些都会造成脊柱正常生物力学改变，引起骨质增生、韧带肥厚或钙化、椎间盘退变和小关节半脱位等，而这些变化又会破坏脊柱运动节段的正常结构。研究表明，脊柱运动节段的任何环节异常都导致整个运动链的功能活动障碍。在某一节段被固定后，有关负荷会转移到相邻的运动节段，相邻的运动节段因负荷的转移而处于高应力环境下，并可能导致邻近运动节段的不稳定。因此，通过了解脊柱功能单位的力学行为，就容易理解某段脊柱甚至是整体脊柱的力学行为。由此可见，脊柱功能单位是脊柱生物力学的关键所在。但是，需要注意的是脊柱是一整体，其力学特性要用整体观念来分析。
人体脊柱分为颈椎、胸椎、腰椎和骶椎四个部分，其中颈椎和腰椎由于生理功能的需要具有相对较大的运动范围和灵活性，而胸椎和骶椎运动范围和灵活性相对较小。当腰椎损伤，其正常功能受到一定程度的限制，因为胸椎属微动关节，运动幅度小，颈椎将分担多余的应力，处于高应力状态下，久之颈椎亦发生病变。颈椎生物力学失衡后，将引起其周围软组织肌张力失衡，骨关节错缝或移位，导致人体信息通路功能障碍，引发多种病症，而这些病症的初始原因可能正是腰椎某运动节段的功能障碍。基于人体脊柱解剖结构、力学特性及运动形式的复杂性，临床由脊柱损伤引起的疾病也复杂多样，脊柱功能单位是寻找病因的突破点，脊柱整体生物力学观念是指导思想。第2节 背肌的起止、作用和神经支配
背肌是脊柱活动的主要动力，是稳定脊柱、保持脊柱平衡的重要结构，还能承受作用于躯干的外力。背肌在来源和结构上较为复杂，按其位置可分为三层，即背浅层肌、背中层肌及背深层肌。一、背浅层肌
分两层，第一层为斜方肌和背阔肌，第二层为肩胛提肌和菱形肌，均作用于上肢带骨及自由上肢骨。
1.斜方肌
起于上项线内1／3部、枕外隆突、项韧带全长、C棘突、全部7胸椎棘突及其棘上韧带。斜方肌上部肌纤维止于锁骨外1／3部的后缘及其附近的骨面；中部肌纤维止于肩峰内侧缘和肩胛冈上缘的外侧部；下部肌纤维止于肩胛冈下缘的内侧部。其作用是当肌的上部收缩时可以上提肩胛骨的外侧面，使肩胛骨向外上方旋动，帮助上肢上举；下部收缩时使肩胛骨内侧半下降；全部肌纤维收缩时，使肩胛骨向脊柱移动；当肩胛骨被固定时，斜方肌一侧收缩，则使颈向同侧倾斜，面向后仰并旋向对侧，两侧同时收缩时，使头后仰。支配神经为副神经。
2.背阔肌
起于下6个胸椎棘突、全部腰椎棘突、骶中嵴、髂嵴外侧唇后1／3及以3~4个肌齿起于下3~4个肋骨外面。止于肱骨小结节嵴。其作用是使肱骨后伸、旋内及内收。支配神经是胸背神经（C、C、67C）。8
3.肩胛提肌
起于上位四个颈椎横突的后结节，止于肩胛骨的上角和肩胛骨内侧缘的上部。其作用是上提肩胛骨，同时使肩胛骨下角转向内，肩胛骨被固定时使颈向同侧屈曲及后仰。支配神经是肩胛背神经（C）。2-5
4.菱形肌
起于下位两个颈椎及上位四个胸椎棘突，止于肩胛骨内侧缘的下半部。其作用是牵引肩胛骨向内上方，使肩胛骨向脊柱靠拢，并与前锯肌共同作用使肩胛骨的脊柱缘紧贴于胸壁部。支配神经是肩胛背神经（C）。4-6二、背中层肌
背中层肌为呼吸肌。
1.上后锯肌
起于项韧带下部和下两个颈椎的棘突以及上两个胸椎的棘突，止于第2~5肋骨肋角的外侧。其作用是上提上部肋骨以助吸气。支配神经是肋间神经（T）。1-4
2.下后锯肌
起于下位两个胸椎棘突及上位两个腰椎棘突，止于下位4个肋骨（第9~12肋）外面。其作用是协助膈的呼吸运动。支配神经是肋间神经（T）。9-12三、背深层肌
按其长短可分为长肌和短肌两组。长肌为头夹肌、颈夹肌、竖脊肌、横突棘肌。短肌为头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌、头后小直肌、棘间肌、横突间肌和肋提肌。
1.头夹肌
起于项韧带的下部（约C以下）以及T棘突，止于上项线的外33侧部分，并于胸锁乳突肌深侧，部分肌束止于乳突的后缘。其作用是单侧收缩时使头转向同侧，两侧共同收缩时，使头后仰。支配神经是颈神经（C）后支的外侧支。2-5
2.颈夹肌
起于T胸椎棘突，止于C横突后结节。其作用是单侧收缩时3-62-3使头转向同侧，两侧共同收缩时，使头后仰。支配神经是颈神经（C）后支的外侧支。2-5
3.竖脊肌
亦称为骶棘肌或竖躯干肌，以一总肌腱肌束起于骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部及胸腰筋膜，肌束向上，在腰部开始分为三个纵行的肌柱，外侧为髂肋肌，中间为最长肌，内侧为棘肌，每个部分又自下而上分三部分。（1）髂肋肌
①腰髂肋肌：
起于竖脊肌总腱，止于下6个肋骨肋角的下缘。其作用是一侧收缩时，使躯干向同侧屈，两侧收缩时，竖直躯干。支配神经是脊神经（C-L）后支。81
②胸髂肋肌：
起于腰髂肋肌在下6个肋骨角的止点的内侧，向上分别止于上6个肋骨角的下缘。其作用是一侧收缩时，使躯干向同侧屈，两侧收缩时，竖直躯干。支配神经是脊神经（C-L）后支。81
③颈髂肋肌：
起于胸髂肋肌在上6个肋骨止点的内侧，止于C横突后结节。4-6其作用是一侧收缩时，使躯干向同侧屈，两侧收缩时，竖直躯干。支配神经是脊神经（C-L）后支。81（2）最长肌
①胸最长肌：
起于竖脊肌腱膜的宽大的腱层，此腱层附着于内外骶嵴的全长，在外骶嵴处，它与骶结节肌和骶棘韧带背侧混合，内附着点到达所有胸椎横突的尖端，外附着点到达结节与下角之间的肋骨下边缘。其作用是一侧收缩时，使脊柱向同侧屈曲，两侧收缩时，竖直躯干。支配神经是脊神经（C）后支。4-5
②颈最长肌：
起于上4或6胸椎的横突，止于C横突后结节。其作用是一侧收2-6缩时，使脊柱向同侧屈曲，两侧收缩时，竖直躯干。支配神经是脊神经（C）后支。4-5
③头最长肌：
起于下四节颈椎的横突与关节突，止于胸锁乳突肌与头夹肌的乳突后边缘。其作用是一侧收缩时，使脊柱向同侧屈曲，两侧收缩时，竖直躯干。支配神经是脊神经（C-L）。14（3）棘肌：
分为胸棘肌、颈棘肌和头棘肌。
①胸棘肌：
起于总腱和下部胸椎棘突，止于胸椎棘突。其作用是伸脊柱胸段。支配神经是胸脊神经后支。
②颈棘肌：
起于第7颈椎棘突，止于第2颈椎棘突。其作用是与双侧竖脊肌协同可以伸直脊柱维持直立姿势，单侧作用可以向同侧屈曲脊椎。支配神经是颈脊神经后支。
③头棘肌：
其通过第3胸椎的横突至第7颈椎，止点附着于枕骨上下项线之间的头半棘肌。其作用是与双侧竖脊肌协同可以伸直脊柱，维持直立姿势，单侧作用可以向同侧屈曲脊椎。支配神经是脊神经后支。
4.横突棘肌
由浅到深可分为三层，浅层为半棘肌，肌束较长，跨过4~6个椎骨；中层为多裂肌，肌束较短、较斜，越过2~4个椎骨；深层为回旋肌，肌束最短、最斜，位于上、下两个椎骨之间或越过一个椎骨。（1）半棘肌：
按止点和分布位置，可分为胸半棘肌、颈半棘肌和头半棘肌。
①胸半棘肌：
起于第6-12胸椎椎骨的横突，止于第1-6胸椎椎骨的棘突。起作用是单侧收缩时，向对侧牵拉头部；两侧收缩时，伸直脊柱，特别是颈椎与头。支配神经是胸脊神经后支。
②颈半棘肌：
起于第1-6胸椎的横突，止于第2-5颈椎的棘突，其中大部分肌束止于第2颈椎棘突。其作用是当颈半棘肌和胸半棘肌两侧收缩时，可伸脊柱胸段和颈段；单侧收缩时，使其相应部分的脊柱转向对侧。支配神经是脊神经后支。
③头半棘肌：
起于第6-7胸椎的横突，经第4-7颈椎的关节突而附着于枕骨的上下项线之间。其作用是伸直颈椎和头。支配神经是颈、胸脊神经后支。（2）多裂肌：
起于骶骨背面、腰椎横突、胸椎横突和下位四个颈椎关节突，止于全部脊椎（寰椎除外）的棘突。其作用是回旋肌与多裂肌双侧作用时，伸直脊柱；单侧作用时，向同侧屈曲脊柱，并向对侧旋转脊柱，同时还能稳定腰椎，在下腰椎向前屈曲时辅助控制屈曲及剪切应力。支配神经是脊神经（C-S）后支。35（3）回旋肌：
分布于颈、胸和腰，可分为颈回旋肌、胸回旋肌和腰回旋肌。起于下位椎骨横突根部的关节突，止于上位椎骨棘突根部及部分椎板，或跨越一个椎骨。其作用是回旋肌与多裂肌双侧作用时，伸直脊柱；单侧作用时，向同侧屈曲脊柱，并向对侧旋转脊柱。
5.头后大直肌
起于第2颈椎棘突，止于枕骨下项线的外侧部。其作用是一侧收缩，使头向同侧旋转；两侧同时收缩，使头后仰。支配神经是枕下神经（C）后支。1-2
6.头后小直肌
起于寰椎后结节，止于下项线的内侧。其作用是使头后仰。支配神经是枕下神经（C）后支。1-2
7.头上斜肌
起于寰椎横突，止于下项线上方外侧部。其作用是一侧收缩时，使头向对侧旋转，使寰枕关节侧屈；两侧收缩时，使头后仰。支配神经是枕下神经（C）后支。1-2
8.头下斜肌
起于第2颈椎棘突，止于寰椎横突。其作用是使头向同侧旋转，并向同侧屈曲。支配神经是枕下神经（C）后支。1-2
9.横突间肌
起止于相邻横突，在颈部和腰部发达。其作用是使脊柱侧屈。支配神经是脊神经后支。
10.棘间肌
位于颈部者明显，起止与上下相邻棘突的分叉部，项韧带的两侧，其作用是协助伸直脊柱。支配神经是脊神经后支。
11.肋提肌
起于第7颈椎和第1-11胸椎横突尖，止于下位肋骨肋结节外侧的肋骨上缘。其作用是协助肋间外肌，增大肋间隙，帮助吸气。支配神经是脊神经（C-T）前支。811第3节 脊髓节段与椎骨的对应关系
脊髓节段是指与每对脊神经相连的一段脊髓，其长度系指从上一脊神经后根进入的下缘到下一脊神经后根发出的上缘的距离。其中，脊髓颈段8节、胸段12节、腰段5节、骶段5节及尾段1节。
脊髓节段与其相当的脊椎骨平面并不都是一致的，它们之间的差别越往下越大，在上颈段，脊髓节段与椎骨序数相一致。在颈下部和胸上部，脊髓节段比其相当的椎骨高1个或2个椎体。在胸下部和腰上部高出2个或3个椎体，在腰下部或骶上部则高出4、5个或更多的椎体，因此第1胸髓节段与第 6颈椎椎体同高，而第3腰髓节段则位于第12胸椎椎体或第1腰椎椎体的平面。这个特点在临床上有极其重要的意义，探查某一脊髓节段的病变时，必须自与其相当的椎骨进入（图2-2）。图2-2 脊髓的节段及与椎骨的对应关系第4节 自主神经
自主神经系统是外周传出神经系统的一部分，能调节内脏和血管平滑肌、心肌和腺体的活动，又称植物性神经系统、不随意神经系统。由于内脏反射通常是不能随意控制，故名自主神经系统。自主神经系统是周围神经系统中既非运动也非感觉的组成部分。一、自主神经系统的低级中枢
脊髓灰质外侧柱是自主神经系统的低级中枢，通过它可以完成简单的反射活动，如出汗、对温度刺激的血管舒缩等。交感神经系统的节前纤维起源于脊髓胸腰段灰质的外侧柱。支配血管收缩、毛发竖立及汗腺分泌的交感节前神经元分布于脊髓胸腰段的各节；引起瞳孔放大和心跳加速的中枢位于颈段脊髓第8节和胸髓第1、2节；控制腹腔内脏活动交感神经中枢即内脏神经的起源在胸段脊髓第4节至腰段脊髓第2节之间。
交感神经系统的节前神经元位于脊髓的胸腰段，副交感神经系统位于骶部的节前神经元位于脊髓的骶段，部分副交感神经系统的节前神经元位于延髓、桥脑和中脑，这些部分可以认为是副交感神经系统脑部的低级中枢。脑干可以认为是交感系统和骶部副交感系统的较高级中枢。中脑以下的脑干，特别是延髓，是交感系统与副交感系统的主要反射中枢。其兴奋过程处于不平衡状态，当交感中枢的兴奋升高时，副交感中枢的兴奋被抑制；反之，当副交感中枢的兴奋加强时，交感中枢的兴奋即行减弱。二、交感神经系统的周围部分
交感神经系统的主要神经纤维是从脊柱的第1胸椎至第2腰椎水平的脊髓发出，所以自主神经系统中的交感神经部分也被称为胸腰段流出物。交感神经系统的功能在于保持机体的平衡状态，交感神经调节着包括神经系统在内的所有组织的血供、增加血糖水平和体温等，并在机体保护等相关反应中发挥着重要的作用。（一）交感干
交感干成对位于脊柱两侧，由交感干神经节借节间支相互连接成链状。其上端起于颅底，下端达尾骨，此干在颈部位于颈椎横突的前方，在胸部位于肋骨小头之前，在腹部位于椎体的前外侧，在盆腔内位于骶骨的前面、骶前孔的内侧。左右交感干在尾骨前合于一个节，称尾骨神经节或奇神经节。（二）交感干神经节
交感干神经节可分为两种，一种位于椎体的两侧，称为椎旁节或交感干神经节；另一种位于椎体前侧，称为椎前节或交感内脏神经节。以上两种交感干神经节均接受自中枢发出的节前纤维，又发出节后纤维到其所支配的器官，故交感干神经节可以看作节前和节后纤维交替之所在。在椎旁神经节内行经的节前纤维或者在此与节后纤维相交换，或者只是在其中通行，等到达椎前神经节后，再行交换。交感神经系统胸腰段的节前纤维由脊髓胸节和上腰节的灰质外侧柱发出，这些纤维经各脊神经前根沿白交通支到达椎旁交感神经节内。在此处，节前、后纤维互相形成突触，节后纤维由此经灰交通支重复进入脊神经，布于血管壁的平滑肌、立毛肌和汗腺。还有一些交感神经节前纤维在椎旁交感神经节并不停留，而达于椎前神经节（侧副节），由此再发出节后纤维，布于内脏。在椎旁神经节，也有一些节后纤维发出布于内脏。
1.椎旁神经节
椎旁神经节位于脊柱的两侧，在胸部紧位于肋头之前，上下相连，形成两条交感干。交感干神经节与脊神经的数目并不相等，在颈部只有颈上、中、下3节，上节为第1-4四节融合而成，中节由第5-6节融合而成，下节由第7-8节融合而成；胸部的交感干神经节与脊神经的数目相当，为12对；腰部为4，骶部为4，两侧的交感干向下在骶骨前会合形成奇节。（1）颈上神经节：
位于 C及C附近，为3个颈神经节中最大者，长2.5~3.0cm，内23有100余万个神经元，主要的分支有灰交通支，连接到上四对颈神经。颈内动脉神经：起自节的上端，至颈内动脉，组成颈内动脉丛，此丛伴随颈内动脉经颅底的颈内动脉管进入海绵窦，在颈内动脉管内口处，颈内动脉丛发出岩深神经，经翼管神经分布到口、鼻黏膜的腺体和血管。在海绵窦内，颈内动脉丛发出分支穿眶上裂进入眼眶，连于睫状神经节，经此节进入眼球，分布至瞳孔开大肌和脉络膜等处的血管。另外，进入眼眶的交感神经纤维支配上下眼睑的平滑肌。颈内动脉丛的其余纤维随颈内动脉的分支走向周围，并分别组成大脑前、中、后动脉丛等。颈外动脉神经：由节的下端发出，其分支围绕颈外动脉，形成颈外动脉丛。此丛伴随颈外动脉的分支分布，形成甲状腺上动脉丛、舌动脉丛、面动脉丛和脑膜中动脉丛等。心上神经：发自颈上节的下端，沿颈总动脉的后方下行，入胸腔加入心脏底部的心丛。咽支：有数支，进入咽壁，与迷走神经、舌咽神经的咽支组成咽丛。（2）颈中神经节：
最小，长0.7~0.8cm，约 60%的人有此节，节的上方由节间支连接颈上神经节，下发两支连于颈下神经节，由颈中神经节发出的分支有灰交通支，连于C、C神经。甲状腺支：沿甲状腺下动脉到达甲56状腺，并分小支到达甲状旁腺。心中神经：是交感神经最大的心支，也可发自颈中、下节间的交感干，向下入胸腔加入心丛。（3）颈下神经节：
此节多与第1胸神经合并形成颈胸神经节或称星状神经节。其分支有灰交通支，连接第7、8颈神经和第1胸神经，分支围绕锁骨下动脉及其分支组成丛，并随该动脉到达腋动脉第一段。另一些分支围绕椎动脉组成椎动脉丛，沿椎动脉上行进入颅腔，围绕椎动脉和基底动脉，并分布到大脑后动脉，在此和起自颈内动脉的神经丛会合。心下神经：沿锁骨下动脉后方，气管的前方下行，加入心丛。（4）胸段神经节：
其灰白交通支连接肋间神经，部分小支至胸主动脉、食管、气管和支气管，并加入心丛和肺丛。内脏大神经，起自中胸段侧柱，节前纤维穿过椎旁节，主要终于腹腔神经节，从腹腔神经节发出的节后纤维支配腹腔脏器。内脏小神经：起自T或T脊髓节段，节前纤维10-1112终于主动脉肾节。内脏最小神经：起自最下胸节，节前纤维终于主动脉肾节。（5）腰段神经节：
节上有灰白交通支，见于第1至第3腰神经，腰内脏神经：为起自腰段侧柱的节前纤维，穿过腰节后主要终于腹主动脉丛和肠系膜丛等，并在这些丛的神经节内换元，节后纤维分布到结肠左曲以下的消化道和盆腔脏器，并有纤维随血管分布至下肢。（6）骶段神经节：
其分支有灰交通支，连接相应的骶神经和尾神经。内侧支：在骶骨前面与对侧相应的分支交通。有小支加入盆丛，节前纤维发自S2-4中间外侧核，进入椎旁交感干，然后穿出连接于腹下丛，并在此神经节细胞形成突触，由这些神经节细胞发出节后纤维分布于盆腔和会阴器官。
2.椎前神经节
椎前神经节位于腹后壁，贴于椎体之前，其节前纤维自中枢发出后，多假道椎旁神经节通行，在其内并不停留，其节后纤维至附近的脏器。椎前神经节中比较重要的有腹腔节，肾节，肠系膜上、下节等。在它们周围，布以甚多的交感和副交感神经纤维，形成神经丛。各个神经丛并无明显的分界线，腹部的主要椎前神经丛为腹腔丛，亦称腹上丛，是内脏各丛最大者，位于第12胸椎及第1腰椎的上部，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部，上与围绕胸主动脉的神经丛相续，下与肠系膜上丛及腹主动脉丛相连。其节前纤维来自内脏大、小神经和止于肾丛的内脏最下神经，分支沿动脉的主要分支走行。腹腔神经节为腹腔丛内神经细胞的集合体，位于膈脚的一侧。主动脉肾神经节位于每侧肾动脉的起始处。肠系膜上神经节位于肠系膜上丛的上部，在肠系膜上动脉的起始处。腹主动脉丛（肠系膜间神经）包括由腹腔丛发出，沿腹主动脉达于肠系膜下动脉的几束纤细神经纤维。在腹主动脉上有甚多纤维越过，肠系膜间丛并有直接由腰部椎旁神经节发出的纤维加入。（三）传入纤维和传出纤维
由脏器传入中枢的感觉神经纤维较细，由中枢向内脏发出的传出神经，在结构与功能上有独特之处。无论交感系统、副交感系统都包括两个神经元，一个是和脊髓或脑相连的，称为节前神经元，细胞体位于脊髓或脑内，其轴突即是节前纤维；另一个是节后神经元，细胞体一般位于神经节内，与节前纤维的末梢相突触，其轴突即为节后纤维，终于其所支配的器官。
1.传出纤维
中央联合细胞位于脊髓胸段及第1-2腰节灰质侧柱中，由这些细胞发出的节前纤维至椎旁或椎前节。神经元在此交换后，节后纤维参加脊神经，沿血管至身体各部。（1）节前纤维：
脊髓灰质由第1胸节至第2腰节皆有一中间外侧核，交感神经的联合细胞即位于中间外侧柱内，其节前纤维经脊神经前根及白交通支至各交感节，在该节与兴奋细胞形成突触。因为此种纤维一般具有髓鞘，呈白色，故名白交通支，但也有无髓纤维。在白交通支内，尚有内脏传入纤维通行其内。节前纤维并不一定与同一平面的交感干神经节的兴奋细胞形成突触，它可能在交感干中上升或下降，与其他平面交感干神经节内的兴奋细胞形成突触。因为只有T到L（有时为L或123L）神经具有白交通支，所以进入胸上部交感干的节前纤维除一部分4终于相应的交感干神经节外，还有一部分沿交感干上升，分别终于颈上、中、下3个神经节。进入胸中部交感干的节前纤维除一部分终于相应的交感干神经节外，尚有一部分上升或下降，至相距较远的交感干神经节内。进入T交感干神经节以下的纤维，除终于相应的交感10干神经节外，尚有一部分沿交感干下降，位于骶部交感干神经节内的节前纤维即来自胸交感干下部几个白交通支。
在胸腰部至椎前节的节前纤维，当其经过椎旁节时并不中断，仅当其抵达椎前节时，始交换一神经元，如至胸腹内脏的内脏神经即属此类，它实际上即为延长的白交通支，属于节前纤维。内脏大神经（T）、内脏小神经（T）、内脏最下神经（T）和第1-3腰内6-1010-1112脏神经止于腹腔节和主动脉前节，在椎前节内另换一新的神经元后再分布于腹腔的内脏，肾上腺除外。内脏大神经在腹腔节直接通过并不终止，达肾上腺的髓质，与其内的神经节细胞发生突触。（2）节后纤维：
节后纤维即兴奋细胞的轴突，大部无髓鞘，呈灰色，名为灰交通支，由每个椎旁节至相应的脊神经均有灰交通支。无论是白交通支或灰交通支，都含有髓及无髓纤维，只是比率不同，白交通支含有髓纤维多，而灰交通支含无髓纤维多。这些节后纤维加入脊神经后再达于皮肤的血管、汗腺、皮脂腺、立毛肌、血管内膜及四肢远侧4／5的深血管。其他一部分节后纤维属于内脏纤维，来自颈上神经节的纤维经颈神经达于头颈的大血管，分布于腺体、眼的不随意肌和心脏；来自胸上部各节（T）的灰交通支达于胸部内脏如心、肺、食管和主1-5动脉等；达腹腔内脏的纤维则为由椎前节发出的节后纤维。分布于脊髓被膜血管的纤维，随脊神经的脊膜支返回椎管内，布于其上。
2.传入纤维
胸腹内脏的传入纤维大都有很厚的髓鞘，有髓鞘和无髓鞘的纤细传入纤维伴行，经白交通支先至脊神经节，细胞即位于该神经节内，在该处无神经末梢参与，因而亦无节前、节后纤维之分，以后再由后根入脊髓，与灰质外侧柱的联合细胞形成突触，其径路与一般脊神经传入纤维相同。各纤维入脊髓处多在第1胸节至第3腰节，但也有入于颈、骶者。三、副交感神经系统
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