外科常见病护理与风险防范(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：谢庆环,邢立花,陈步凤

出版社：科学技术文献出版社

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外科常见病护理与风险防范试读：

前言

本书遵循现代医学护理模式，即“生物-心理-社会模式”，以病人的健康为中心，以整体护理观为指导，着重将护理理论与临床实践相结合，与现代护理理论接轨。最突出的特点是在外科常见病护理中引入了风险防范的理论。“风险”既包括患者治疗护理过程中的风险，也包括因医护工作者对疾病的预见性不足而造成的与护理相关的并发症。风险是双重的，降低和避免风险的发生，可使医患双方收益。本书突出每位患者在整个疾病治疗过程中护理工作的重点，避免和减少并发症的发生，促进病人疾病康复的进程，体现了个体化护理的特点。

我们在编写过程中，重点从外科常见疾病护理的基本理论和基础知识入手，突出护理部分和出院健康指导，力求理论与临床相结合。介绍了护理最新进展和动态，知识面广；既包括一般外科常见疾病的护理，也包括外科理论和技术的难点和重点，如肠内外营养、外科重症监护、多器官功能衰竭护理、器官移植和心胸外科护理等，对临床有一定的指导意义。

本书观点明确、新颖，力求内容系统、充实，理论与实践相结合，能较好地指导临床工作。它涵盖了一般外科护理学不包括内容，是对外科教科书的补充和扩展。

本书入选的编者，来自不同的医院，既有基层医院的医护工作者，也有省内重点医院的医护工作者。他们知识全面，都是本专业的业务骨干。在编写过程中，力求观点正确，内容新颖，科学实用。本书在编写的过程中得到了许多资深医护工作者的帮助和指导，并参考了许多教科书和国内外论著，在此一并表示感谢。

由于编者知识水平有限，书中难免存在许多不足和缺陷，欢迎广大读者批评指正。编者2010年3月第一章　绪论第一节　对外科护士能力的要求

一、外科护理学发展的趋势（一）为病人提供全面、整体、个性化的护理

进入21世纪，随着医学模式的转变和护理专业水平的不断提高，病人、家属及社会对护士的要求越来越高。不仅要求护士提供全面、整体、高质量的护理服务，而且要求护士提供人性化、个性化的护理。以病人为中心的新型医学模式，对外科护士提出了更高的要求，不但要有精湛的外科专业知识，而且要有全新的服务理念，与病人建立和谐统一的新型护患关系，以致力于恢复病人的自理能力、促进康复和保持健康为目的。人是一个复杂的有机体，要求护士根据病人自身特点和疾病，在Roy的适应模式和Orem的自理模式等护理理论指导下，不断完善手术前后病人身体、心理护理。同时注意社会、文化等方面对病人疾病、治疗和康复的影响，提高患者适应能力，帮助患者全面康复是外科护士的责任。（二）以科研促进外科护理发展

专业的发展应该以科学研究为基础，同样外科护理的发展离不开临床科研。在外科临床护理实践中，应不断总结经验，不断发现问题，提出解决问题的方案，加以科学的论证，并有所创新，以促进科学的发展。（三）培养外科专科护士

现代外科护理学在不断充实和完善的同时，已向更专、更深、更细的方向发展，对外科护士提出了更高的要求。不但培养通晓普通外科护理的人员，还要对外科某一领域有护理特长，如器官移植，烧伤、骨科、肠外营养、ICU等的专业护士及某一方面的护理专家，这已成为促进学科发展的共同行动。（四）为社区提供外科护士

当代护理已向以健康护理为中心的阶段发展。社区外科护士应参与各种疾病的普查和咨询，协助社区定期进行康复训练，以及正常人群的保健指导，预防外科疾病，干预有害的生活方式和行为，促进个体的身心健康。

二、外科专业护士的知识结构和能力要求

外科危重病人多，病情变化快；外科某些疾病与气候、地理、文化素养、风俗习惯、社会环境等因素密切相关；外科病人来自社会各阶层。上述种种因素要求外科专业护士掌握医学基础理论、外科护理学及相关学科的理论和技能，同时掌握与护理有关的自然科学与人文科学方面的知识，包括心理学、伦理学、社会学、经济学、美学等方面的知识，这是做好外科护理工作的必要和先决条件。

外科专业护士应具有敏捷的思维和综合分析能力；熟练掌握外科护理学基本理论、基本技术和技能，外科病人整体护理，危重病人的观察和应急处理能力；开展护理教学和科学研究的能力。

三、护理理论在外科实践中的应用

Roy的适应模式（adaptativemodel）理论认为：人是生物、心理、社会意义上的生物体，与所处环境不断发生着相互作用，从而不断地做出适应。护理的目的是通过护理计划的实施，提高病人的适应性。

Orem的自理模式（self-caremodel）主要研究人的自理需要，即一个为了维持生命、健康和幸福而进行的自我照顾活动。护理的任务在于帮助病人克服那些干扰或影响他们实现自理能力的阻力。护士以三种护理活动来满足病人的基本需要：①全部补偿系统：病人的基本需要全由护士代替和帮助。②部分补偿系统：病人基本需要中的主要部分由护士担当，病人根据身体情况及治疗要求参与部分自理活动。③教育支持系统：病人能采用必要的措施去完成自理要求，但需要得到护士的支持与指导。三种护理活动是随着个体健康状况变换而适当改变的。

手术、创伤、感染和禁食是对外科病人的主要刺激，人对刺激反应的适应情况主要取决于输入刺激和人的适应性水平，护理的目的在于促进病人各方面的适应反应，包括病人对角色的适应，对手术的心理和身体方面的适应反应，术后自我调节、身心两方面向康复的全面适应等。外科很多因素，尤其是手术可以导致病人不能自理，但通过全部补偿系统、部分补偿系统和教育支持系统的三种护理活动，可以满足病人不同时期的基本需要。具体措施包括术前教育、术前准备、术后生活支持、减轻疼痛、预防并发症、功能锻炼、协助康复等，以帮助病人恢复自理能力。第二节　临床护理风险因素分析与防范策略

为降低护理风险发生率，给病人提供安全、优质、有效的护理服务。通过分析日常护理工作中存在的护理风险因素，来增强护理人员的风险意识，并制定完善的护理工作制度和风险管理制度，优化工作流程，可以大大降低护理风险发生率。

护理行业是具有高责任、高风险的服务行业，随着病人维权意识的增强和《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多，如果风险隐患没有被认知并加以防范，将产生难以避免的医疗纠纷。本节浅析护士在日常护理工作中存在的风险因素，以及针对这些风险因素如何进行防范，以最大限度地减少医疗纠纷发生率，提高护理质量，为病人提供安全、优质、有效服务。

一、护理风险因素存在的原因分析

1.服务对象　随着我国社会经济的发展、人们物质生活水平的提高，维护自身权益的意识明显增强。在就医中，医护人员不经意的一句话或过去一些约定俗成的做法，现在就会被病人及其家属看做无法忍受的侵权行为，例如未经病人同意带实习生进入产房等。

2.社会环境　新形势下，医疗保险制度的不断改革及医疗法规的相继颁布，使医护人员的工作受到社会环境的强制性约束，而由于医疗事业的高科技、高风险、后果不可测等特性和医疗进展的局限性，很难完全满足广大病人家属的需求，二者之间存在的差异，常常使危机事件在医护人员毫无防备的情况下一触即发。

3.缺乏沟通　病人缺乏对有关疾病的认识，对病情不了解，或者医护人员没有周密考虑病人的病情和充分估计其可能发生的问题而向病人进行交代，病人及家属没有思想准备，出现意外后常不理解，尤其病人一旦出现死亡、残疾和器官功能性障碍，便认为是医护人员的工作失误导致的差错事故，甚至会出现过激行为。

4.服务质量　由于医护人员言语和行为不当或过失，造成病人及家属的强烈不满，而导致医疗投诉，甚至提出巨额赔偿和诉讼。此外，由于护理人员责任心不强而引发危机的事件也很常见。如因护士失职而导致新生儿窒息，以及护士因脱岗延误手术病人抢救等事件也屡有发生。

5.技术质量　护理是一个不断实践的过程，而临床护士又趋向年轻化，新旧交替快，随着资深年长护士的调离、解职，很可能造成护理队伍结构的断层。新毕业护士由于经验不足或是协作技能不强，易引起冲突，导致投诉，造成对护士信任的危机。

6.组织管理　思想政治教育薄弱，各项护理规章制度不健全，业务技术培训不够，仪器设备管理不善，环保措施不力等都可能成为发生纠纷的因素。

二、护理风险防范的策略

1.强化安全质量教育，提高护理安全认识，消除护理工作中不安全隐患，是避免风险的保证（1）新进护士在上岗前进行《医疗事故处理条例》学习并通过考核后，才能进入临床工作。（2）定期组织护理人员进行法制教育，应用安全实例讲道理，分析违章事例敲警钟，牢固树立“安全第一，质量第一”的观念，增强法律、法规意识，提升对护理不安全因素后果的认识。（3）护理部每季度在全院护士大会上进行护理质量讲评会及安全教育，并在每月护士长例会上对工作情况进行点评，包括工作中存在的不安全隐患、护理差错及缺陷，对重大的差错事故要进行分析并通报批评。（4）护士长每天利用晨间交接班时间对科室护理工作环节中容易出现的问题给予及时提醒防范。

2.重视专业理论和技术操作，培训良好的护理技术是防范护理医疗纠纷和医疗事故的基础和保证（1）医学的高速发展要求护理人员必须终身学习，因此护理管理层应为护士提供更多的学习机会参加各种学习，制定分层次的培训计划，每月组织护理查房及小讲课，发现疑难、罕见病例及时组织查房。（2）定期进行护理操作技能考核及抽查，对于新进同志，必须在基本操作考核合格后才能进入临床。积极组织开展各种新技术的学习。

3.制定完善的护理工作制度、工作流程及突发事件的应急预案，是降低护理风险的确实保证（1）通过制定完善的护理工作制度和操作流程，来规范护士日常护理工作行为和临床操作技能，并定期组织学习及考核。（2）制定临床护理工作中突发事件的应急预案并定期组织护士进行演练，以便于在危机来临之时，提高应急和应变能力，对各种有可能发生的事情做到尽早预防和有效救护。（3）对于重要操作前后要制定相应的告知流程，如应用三腔管的告知程序、胃肠减压的告知程序等，在操作前必须做详细的解释并要求病人家属签字，做到知情同意。

4.加强与患者之间的沟通，掌握沟通技巧，改善服务态度，规范服务行为，保护病人的隐私权，这是降低护理纠纷的有效措施（1）在为病人服务中，应使用文明用语，做到文明礼貌、举止文雅、语言亲切，同时与病人积极沟通交流。有效沟通将产生良好的护患关系，缺乏沟通或无效沟通会导致护患之间形同陌路或发生冲突。（2）正确处理或避免发生护患冲突。面对护患冲突，护士需冷静分析遭遇冲突的起因，任何冲突一旦发生，总有双方的原因，即使起因最先或主要源自患者，护士作为护患关系的主导者，也应从责任与义务的角度，去体谅、理解患者不稳定的心态和情绪，切忌以受伤者的心态对待患者的不理智行为。面对护患冲突，护士可尝试应用一些技巧，如深呼吸法、换位思考法、转移法、冷处理法，往往可以降低护理纠纷。（3）维护病人的隐私权。随着医学模式的转变，越来越强调以“人”为中心的服务理念。故护理人员在为病人进行各项治疗操作需要暴露其隐私部位时，应该为病人提供隐蔽场所；同时，在工作中医护人员不能对病人的隐私随便进行议论及告知他人。

5.加强组织管理，提高服务质量，这是降低护理纠纷的关键措施（1）护士长是临床第一线的护理管理者，既是护理人员规章制度及操作常规执行与落实的监督者，又是病人及家属对护理工作意见的倾诉对象，护士长的工作方法及态度在预防护理纠纷中起到了至关重要的作用。坚持护士长每日查房制度，一方面检查本部门护理工作落实情况，另一方面认真听取病人及家属对护理工作的意见和建议，取得信任。通过护士长的有效沟通，及时发现护理人员工作中存在的不足和安全隐患，及时化解护患矛盾，杜绝可能发生的护理偏差。（2）规范护理物品、认真落实抢救仪器管理保养制度。护士长定期对本科室护理物品及仪器设备进行检查及维修，制定各仪器操作使用卡，挂于仪器旁。并定期组织科室护士培训，以便在抢救病人时能拉出一支技术过硬的护理队伍。

6.规范护理文件书写，加强对病史的保管，《医疗事故处理条例》的颁布实施为我们敲响了警钟，认识了书写的重要性。护理记录应及时、客观、正确，杜绝涂改，避免将主观内容添加。特别是对危重病人的抢救记录，一定要实事求是，在抢救过程中实施的具体护理措施要及时、详细记录，不能采用涂改、胶贴、刀刮等方法去除原字，可采用双横线划去原字迹，并在旁修改后签全名。

三、小结

护理工作中护理风险是难免的，减少护理纠纷的发生率，提高病人的满意度，除应加强医护人员自身综合素质外，制定完善护理工作制度及风险告知制度是必不可少的。第三节　临床护理风险控制

风险管理是一个管理程序，是指对现有和潜在医疗风险的识别、评价和处理。以减少医疗风险事件的发生、风险事件对患者和医院的危害及经济损失。

风险防范的精髓正是满足顾客需求，满足法律法规的要求，持续改进。为我们提供了建立并且不断完善以持续满足顾客需求、法律法规要求的质量管理体系思路和方法。借用这一先进管理方法，应用其核心原理对护理风险进行管理，收到了良好的效果。

一、护理风险的识别及其影响因素

护理风险的识别是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。

1.护理人员方面的护理差错是造成护理风险的首要因素，如匆忙的交接班可能造成治疗错误、贴错标识造成用药错误等。

2.技术因素　由于护理人员技术水平低，经验不足或协作能力不高等原因，对患者安全构成威胁，特别是新技术、新项目的大量引进与开发，护理工作难度增高，技术要求高的内容日益增多，不仅对护理人员形成了较大的工作压力，而且导致护理工作中技术方面的风险加大，影响护理安全。

3.履行知情告知不足　对病人的病情、治疗、护理不能很好地进行沟通、告知，使病人及其家属不能正确理解和理性选择诊疗措施。

4.管理因素　管理制度不健全，管理者本身的素质不高，业务培训不到位，管理的监督不得力等都是影响护理安全的因素。

5.对护理风险程度把握不足，如给药的方法、方式，设备使用不当均会给患者造成不安全后果，药品质量差和一次性注射器、输液器不合格会造成输液反应，药品变质或失效等会造成不安全。

6.环境中的不安全因素　如停电，中心供氧、中心吸引的中断，病房地面湿滑导致病人跌倒，病人坠床导致骨折，发生烫伤等，对护理安全有直接影响的还有院内感染、环境污染等。

二、确立护理服务过程中护理风险的控制标准

1.确定质量管理的原则　护理服务过程中的目标是使医院护理服务全过程处于受控状态，以求达到提高护理质量、防范医疗护理纠纷、满足患者需求的目的。

ISO9000标准的显著特征是关注服务对象，注重过程管理，强调事前控制，坚持不断改进，我院在探讨护理风险质量管理中正是遵循了这一科学方法。

2.突出“以病人为中心，以质量为核心”，为患者提供安全的护理服务，强化质量第一的意识，制定管理8个原则。以工作质量保证过程质量、以过程质量保证服务质量，依靠科学的管理理论、程序和方法，进而使护理服务达到优质、高效、低耗的无缺陷状态。

3.制定护理风险控制实施方案　提高护理人员的法律意识，认真学习法律法规，学习和掌握护理操作规程，为病人提供及时、准确、安全、优质的护理服务。成立护理风险管理小组，成员由护理部主任、质量控制小组及部分护士长组成。

运用ISO进行护理风险的控制，效果重在“真”，贵在“实”。制定符合实际的便于操作的质量标准《护理风险预警方案》等，使护理人员的一言一行都依标准而行，发现缺陷与问题有据可查，按持续改进原则执行。

建立有效的监督机制是减少护理纠纷的保证，严格执行三查七对，把三级质量管理落到实处，及时发现问题，消除隐患。

三、引用ISO持续改进最终要求原理

1.过程能力的控制　真正意义上的预防为主护理风险控制和我们常讲的注意环节质量的控制是等同的，只有控制好环节质量，才能实现终末质量的控制。医疗护理服务过程是必须识别的过程，须严加控制，其中疑难、危重、急诊、输血、消毒灭菌等是关键过程，更需严加控制。

2.监测分析和改进　对我院护理风险事件的回顾性调查中发现，压疮和危重病人的护理事件占比例较大。压疮易被忽视，为此设计了《压疮预防卡》，及时组织人员进行处理。用评分考核的方法确定高风险病人。护理质控师每月对处于高风险的病人进行跟踪检查，重点检查护理措施是否到位、管理的问题是否及时呈报。

3.建立强大的监督机制　日常监控，既包括过程能力控制，又包括护理服务的施行。建立护理质控师制度，同时制定了每月检查考核标准，使质控点、标准、方法、权重、有效性等统一规范起来，对发生的风险事件认真分析，提出避免类似事件再次发生的措施，完成质量改进。

4.预防潜在不合格事件的发生　通过护理风险的预警，对护理服务等过程中出现的不合格服务，采取有效的纠正、预防措施。

5.反馈验证是持续改进的终结，护理风险管理效果评价就是信息反馈，如护理文书合格率是否提高，危重病人护理措施是否到位，护士的法律意识和防范风险意识是否增强等，为今后管理提供依据，对采集的信息进行分析与总结，使护理风险管理更有效果。（谢庆环）第二章　围手术期病人的护理

围手术期护理的目的在于提高病人对手术的耐受力，减少术后并发症的发生，促进机体较顺利的康复。某些特殊病人，如老年、高血压、糖尿病病人等，因伴发的疾病给外科手术增加了危险，须进行一些特殊的准备和处理，这是本章主要讨论的内容。第一节　老年病人的护理【心理特点】

老年人由于生理功能的衰退、体弱多病、社会和家庭角色以及经济状况的改变，易受各种外界因素的干扰，适应能力减弱，其心理特征已不同于以往，常出现一些不良的心理反应。

1.失落　社会角色的改变，如离退休后，老年人从以往工作、生活忙碌的参与者转变为赋闲的旁观者，心理上一时难以适应，产生较难克服的失落感，出现一些不良的情绪反应，如沉默寡言、忧虑、易怒等。

2.孤独　家庭的小型化，子女工作的繁忙，老年人若性格内向、不爱社交或体弱多病限制了活动，往往会感到孤独，丧偶的老人更是如此，故孤独是老年人中常见的社会问题。

3.隔绝　由于感觉器官功能的衰退，影响了老年人与周围环境的交流，使其出现一些心理上的改变，如对周围的人和事比较冷漠、不关心，常因坚持自己的经验而表现得固执己见，这些都加重了老人的隔绝感。

4.忧虑　是老年人常见的心理表现，尤其是对健康的忧虑。随着机体的老化，老年人因体能衰退往往易罹患各种疾病，大多数老年人常有一种或数种慢性病，疾病常造成老年人活动受限，有时甚至无法自理，需依赖他人，严重影响生活质量，加上行动不便、就医困难，老年人心理负担较重，出现忧虑、悲观而情绪低落。【生理特点】

1.循环系统　循环系统的健康问题在老年人中很常见，老年人的心脏储备、代偿功能都有所下降，心排血量约为年轻人的60%。由于血管壁的硬化和管腔的狭窄造成心肌血供不足，周围血管阻力增加、血压上升、对血容量变化的代偿能力下降。老年人最常伴有的疾病为心血管疾病，且常累及心、脑、肾的功能。

2.呼吸系统　老年人胸廓因前后径增加、横径减小而呈桶状；肋软骨钙化、弹性降低致胸廓僵硬；肺泡壁变薄，肺弹性回缩力变小；加上呼吸肌萎缩、肋骨活动力下降；这些因素均造成肺活量减小、残气量增加。由于肺和血管的退行性变，换气效率低，动脉血氧分压降低，呼吸道黏膜萎缩，纤毛功能及保护性咳嗽反射敏感性下降，易因分泌物潴留引发感染。

3.消化系统　因呕吐反射减弱、消化道蠕动和吸收能力减退，老年人误吸的危险性较高；

食欲减退、消化不良时发生营养不良的可能性较大；便秘的发生率也较高。另外，肝细胞退行性变、肝脏贮备和解毒能力下降，对药物代谢功能减退。

4.神经系统　随着年龄的增加，老年人的神经系统逐渐出现生理性老化，大脑会有不同程度的萎缩，脑细胞开始减少，这些变化有时会给老年人带来诸如记忆力、理解力减退，语言、人际沟通能力下降，生活不能自理等问题。

5.泌尿系统　老年人肾糖阈增高，故尿糖不能正确反映老年糖尿病病人的病情；由于肾血流量减少、肾血管硬化、肾功能减退，对药物的排泄缓慢，故按常规剂量给药易引起蓄积，出现毒性反应；老年人肾脏对抗利尿激素反应缓慢，对水、电解质调节能力降低；老年男性因前列腺肥大致残余尿量增多，易发生慢性尿潴留和下尿路感染。

6.内分泌系统　人体在衰老过程中，神经内分泌的调节异常和内分泌组织不同程度的萎缩，使机体的适应性和抵抗力均有所下降。下丘脑功能的减退使抗利尿激素分泌减少，水、钠的保存减少，当发生腹泻、呕吐、高热、手术时比较容易发生体液紊乱；垂体、肾上腺功能的减退，使老年人对外伤、感染、手术等有害刺激的反应能力下降。另外，老年人胰岛功能减退，胰岛素生物活性明显降低，组织细胞上的胰岛素受体减少，使糖耐量下降，易患糖尿病。

7.运动系统　骨质疏松、关节部位的骨质增生、肌肉萎缩，这些运动系统方面的改变和疾病，影响了老年人的活动、生活自理能力及对外界环境的适应能力。

8.感觉系统　老年人视觉有明显减退；听觉反应时间延长，鉴别语音能力降低；味觉、嗅觉和痛觉的敏感性减退；皮肤的触、痛、温觉减弱，对不良刺激的防御能力、再生和愈合能力下降。【老年人常见疾病对手术的影响】

1.呼吸系统慢性炎症等病变　呼吸系统病变在老年人中十分常见，这些疾病影响了肺的功能。肺功能不全病人较术前呼吸系统无异常者，术后肺部并发症发生率高。伴肺功能不全的老年病人，当麻醉和手术影响其呼吸功能时，代偿能力差，易致缺氧和二氧化碳蓄积，胸部和上腹部手术对肺功能影响较大，更易产生术后并发症。据统计，在手术死亡病例中，约25%的病人系死于肺部并发症。因此，肺功能不全的老年病人手术死亡率高，其手术危险性与肺功能损害程度相平行。

2.冠心病　麻醉和手术对任何病人都是一种打击，对老年合并心血管疾病者危险性更大，术后并发症和死亡率较高。冠心病手术时的危险性在于：手术的刺激致冠状动脉痉挛造成冠心病急性发作或加剧心肌缺血，促成心源性休克、严重心律失常、心力衰竭或术后心肌梗死。但若冠状血管疾病稳定、心绞痛的类型或重复做心电图无变化者、无心力衰竭的症状和体征者、心肌梗死后经过6个月以上已稳定者和心衰后经过1个月以上者，可择期施行手术。

3.营养不良　约一半以上的老年外科住院病人有不同程度的营养不良，导致术后并发症和死亡率增高。老年人营养储备比年轻人少，对营养的缺乏较敏感，长期卧床、营养缺乏和用药过多的老年人，可能有贫血、低蛋白血症、低血容量或体液平衡失调。长期卧床者血流缓慢，若再使用利尿剂将致脱水、血容量减少，可造成循环衰竭并有血栓形成的可能，增加手术的危险性；贫血病人易发生缺氧、酸碱平衡紊乱；低蛋白血症不利于伤口的愈合，易发生组织水肿，甚至抑制心肌收缩力；电解质的紊乱，特别是钾浓度的改变，会影响心肌功能，对洋地黄化的病人更危险。【护理】（一）护理评估

1.病人性别、年龄、职业、文化程度，对治疗和护理的要求。

2.家属对疾病与手术的看法，支持、关心程度以及经济承受能力。

3.病人现病史、手术治疗的目的、方案，手术过程能否顺利。

4.病人既往健康情况、过敏史，有无心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等病史。

5.病人各重要脏器功能、营养状况、心理状态，对手术的耐受力以及术后康复的质量。

6.病人病情的动态变化、生命体征、切口、引流等情况。

7.病人的自理能力，选择合适的护理系统给予帮助，并及时评价效果。

8.病人及家属是否得到有关疾病、手术等的健康指导。（二）护理诊断/护理问题

1.焦虑　与担心所患疾病、手术治疗、疾病预后、术后康复艰巨性等因素有关。

2.自理缺陷与衰老、疾病、手术等有关。

3.营养失调（低于机体需要量）与衰老、疾病、手术创伤及术后禁食有关。

4.低效性呼吸型态　与肺功能不全、麻醉、手术有关。

5.心排血量减少　与原有心血管疾病、麻醉、手术有关。

6.潜在并发症　①出血；②感染；③切口裂开；④下肢深静脉血栓形成；⑤与所患疾病有关的并发症。（三）护理

1.心理护理　在与老年病人接触的过程中，护士要注意观察，经常与之交流、沟通，了解病人的想法，把握其心理动态，及时给予心理上的帮助和支持。因感觉器官和神经系统功能的衰退，老年人有时不能迅速或正确地接受和理解语言信息，护士在尊重病人的前提下，要耐心、细致、放慢语速，必要时使用非语言交流的形式，如表情、动作等。

2.卧位　根据麻醉方法、疾病部位，选择适当的卧位，并保证病人舒适。因老年人皮肤变薄，皮下毛细血管减少影响营养供给，对外界刺激的反应迟钝，所以，在安置某一卧位期间，要注意定时更换体位，避免局部皮肤较长时间受压；加强基础护理，保持床单位的清洁，防止和及时发现压疮的发生。

3.结合老年病人的生理、病理特点，合理使用各类药物。老年人经常使用多种药物，应将所用药物种类限制到最少，以防毒性反应和脏器功能受损；督促病人按时、按量服药；慎重使用镇静剂，以免加强麻醉剂作用；不宜使用作用强的镇痛剂，以防抑制呼吸；注意降压药对水、电解质的影响；应用洋地黄类药物，要注意监测血钾浓度。

4.严密观察老年人病情及患病后的特点（1）疾病表现不典型：老年人由于中枢神经系统的退行性改变，体温、感觉、呼吸、咳嗽、呕吐等中枢都受到不同程度的影响，发热时不易辨别热型，对疼痛的反应不敏感，对疾病的反应较差，自觉症状轻，易影响诊断和治疗。（2）常多种疾病伴发：表现为症状复杂、病情多变，由于应激能力差，各种不良刺激易诱发意识障碍等精神神经症状，这与脑血供不足、代谢率下降、神经递质失衡等有关。（3）并发症发生率高：由于组织器官储备和调节代偿能力差，易出现体液紊乱、感染、切口裂开、下肢深静脉血栓形成和各种脏器功能衰竭等情况。

对老年病人要仔细检查、详细询问，警惕细微的改变，及时发现病情变化，提供周全的整体护理。术前病情观察侧重于疾病的症状、体征，要警惕老年隐性糖尿病，因老年人肾糖阈高，尿糖的测定可信度低，术前要多次检查。术后要注意生命体征、切口、引流情况，以及有无不适和并发症的发生。【老年病人常见疾病手术前后的风险防范护理】

1.呼吸系统慢性炎症等病变（1）术前：老年人免疫功能下降，抗感染能力差，呼吸道的准备非常重要。①常规拍胸片，做肺功能试验，特别是有呼吸困难、慢性咳嗽、多痰、哮喘以及过度吸咽者。若最大通气量和肺活量低于预计值的50%，残气量大于20%，残气量/总肺活量大于50%，第1s肺活量小于50%，PaO小于6.7kPa, PaCO 大于6.0kPa，运动后血氧饱22和度小于90%，肺动脉平均压大于2.67kPa，耐受手术的能力就显著下降。简单易行的肺功能试验方法有：快步登楼，如不出现明显的呼吸困难，表明肺功能尚可；缓步连续登楼，若心率及呼吸频率在10min内完全恢复原状，并无心律不齐，提示能耐受较大手术。②教会病人有效咳嗽、咳痰，必要时雾化吸入及体位引流，尽量排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。③戒烟时间必须长于2周；注意保暖；要求病人深呼吸和适量运动，有利于扩张肺组织，增加肺功能；保持口、鼻腔卫生，防止呼吸道感染。④根据细菌培养和药物敏感试验，合理使用抗生素，控制呼吸道感染；用β受体兴奋剂解除支气管痉挛；严重支气管哮喘病人，术前需用皮质激素治疗。（2）术中：①选择适宜的麻醉方法并进行正确的麻醉管理，如气管内全麻能减少呼吸道无效死腔；能随时清除呼吸道分泌物，达到有效供氧的目的；便于辅助呼吸和控制呼吸。②手术和麻醉时间不宜过长，以减少对呼吸、循环功能的影响。③防止呕吐物误吸和气道阻塞。④注意镇静剂和麻醉剂的用量，以免产生呼吸抑制。（3）术后：老年人术后肺部并发症的发生率较高且较严重，是引起死亡的最主要原因。引起呼吸功能障碍的原因有：①麻醉的作用；②肌肉松弛剂的使用，抑制了呼吸肌功能；③切口疼痛时病人不敢有效呼吸；④气道内分泌物堵塞和肺不张等致肺功能减退。

护理措施应包括：①保持呼吸道通畅。②术后48h内常规吸氧，若吸痰，持续时间不宜过长。③肺功能不全病人需监测血氧饱和度；低速补液；适当使用支气管扩张剂；必要时局麻下用纤维支气管镜气管内吸痰或气管切开，避免连续数小时给予高浓度吸氧，以免呼吸抑制和氧中毒。④严密观察，若有严重呼吸困难，呼吸频率大于30次/min，发绀明显，心率增快，PaO显著降低，吸氧也难以改善，双肺有支气管呼吸音及湿啰音，要警惕成人型呼吸窘迫综合征的发生。⑤一旦发生呼吸功能衰竭，做好抢救配合工作。22.冠心病（1）术前：①做心电图、超声心动图、心电图运动试验等，了解心脏的病变和功能状态。②有心绞痛者，表示心肌缺血严重，术中、术后有室颤或心肌梗死的危险，术前须用药物治疗；使用β肾上腺素能阻滞剂的病人，术前2d停药，以免减少心排血量；冠状血管血供不足的病人，术前应用药物扩张冠状血管、抗凝，防止和减少术后深静脉血栓及肺梗死的发生；一般较稳定的病人仅使用冠状血管扩张剂，防止血压下降即可。③纠正影响心肌血供和增加心肌氧耗的不利因素，如心动过速、贫血、高血压、体液失衡、低血容量等。④稳妥地补充血容量使血压维持在正常范围，保证冠状动脉灌注。⑤正确记录出入水量，防止输液过多引起心力衰竭。（2）术中：①做心电图监测，必要时监测中心静脉压、肺动脉压等；②尽量缩短手术时间，减少出血，注意输液速度，减轻心脏负担。（3）术后：①术后3d内按重症病人监护。心动过速、血氧过低、低血压等都可诱发心肌梗死，术后老年病人急性心肌梗死的症状不明显，因此要注意诱因和心电图微小的改变。此外，尚需警惕心律失常、心力衰竭的发生。②常规观察生命体征、尿量及相对密度、心电图、体液平衡情况，血压和心功能不稳定者，需监测中心静脉压。③术后48～72h内持续低流量吸氧，是预防心律失常简单而有效的方法。④调节输血、输液的速度，既要保证充足的血容量，又要避免心脏负担过重而致心力衰竭。

3.营养不良（1）老年病人味觉、嗅觉敏感性减退，唾液分泌减少，常食欲不振、消化不良，所以在饮食搭配上要做到营养均衡，兼顾病人的口味爱好，注重色、香、味和易消化，以增进食欲。当进食量不足，难以维持营养需要时，应选择其他途径补充，在消化功能良好的前提下，首选经胃肠内补充的方式。（2）积极治疗贫血和低蛋白血症。（3）保持充足的血容量，及时纠正体液失衡。【健康教育】

应考虑到老年人的特点，采用适当的交流方式，保证健康教育的效果。

1.告知病人和家属，稳定的情绪、充足的睡眠及合理饮食对手术的重要性，并积极创造条件帮助病人。

2.解释围手术期各项检查、操作的必要性，简单介绍手术过程，要求病人配合。

3.为适应手术后的变化，减少不适和并发症，要教会病人及家属一些简单的技能，如深呼吸、有效咳嗽、咳痰以及如何在咳嗽时保护切口，以免加重疼痛等。调动病人的积极性，培养其自理能力，必要时可由家属督促和提供帮助。

4.在无禁忌的情况下，鼓励和具体指导病人早期活动及功能锻炼。

5.针对老年人的心理特点，教会病人自我调节、自我控制以保持良好的心态，并要求病人家属重视和尽量满足老年人的心理需要。

6.合理安排生活，做到劳逸结合。

7.定期门诊随访。

8.掌握术后用药的剂量和方法。

9.了解与所患疾病有关的预防、饮食、功能锻炼等方面的知识。（程　玲）第二节　高血压病人的护理【高血压对手术的影响】

高血压的诊断标准为成人收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。高血压病人在麻醉和手术中，血压会出现较大波动，特别在全麻诱导和气管插管时最易发生。若血压骤升，心脏负荷加重，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流减少，易诱发急性心力衰竭和心肌梗死。若血压降低，可因缺血造成脑梗死和急性肾衰竭。手术危险性取决于高血压程度及重要脏器（心、肾、脑）的继发性损害程度。【护理】（一）术前

1.常规做心电图、超声心动图、胸部X线摄片、电解质、肾功能和眼底检查。

2.了解以往高血压的治疗情况，使用药物的种类、剂量、持续时间和效果。

3.停用某些降压药，因其可与许多麻醉药相互作用，引起高血压危象、呼吸抑制等严重并发症；使用利尿剂者易出现水、电解质失衡；胍乙啶对循环系统会产生严重干扰。

4.选择既可降压又为麻醉创造条件的药物，持续用药至手术日晨，将血压控制在160/100mmHg以下，控制血压接近正常1周左右，以减少手术危险性。

5.术前给予镇静药，使病人情绪稳定，有利于维持血压在安全范围内。（二）术中

1.选择对循环影响最小的麻醉方法和用药，并加强麻醉管理。

2.严密监测血压、心电图，必要时还应了解中心静脉压、尿量等。

3.由于长期高血压造成血管壁的改变，术中要彻底止血，以防术后出血。（三）术后

1.继续进行血压、脉搏、心电图监测，维持血压相对稳定，警惕高血压危象和左心衰的发生。

2.使用多种方法完善止痛，防止血压骤升。

3.严格控制输液的量和速度。第三节　糖尿病病人的护理【糖尿病对手术的影响】

糖尿病病人糖、脂肪、蛋白质和水、电解质等方面的代谢紊乱，会加重外科疾病。外科手术和麻醉本身也会加重已有的糖尿病。糖尿病病人常伴有动脉硬化，累及心、脑、肾功能，从而诱发多种并发症；又由于高血糖、细胞免疫功能低下、血管病变，使组织血供减少，抵抗力下降，病人容易发生感染且较难控制，切口愈合困难。糖尿病病人手术死亡的主要原因是感染、电解质失衡等。【护理】（一）术前

1.警惕老年病人的隐性糖尿病，对空腹血糖值在6.7mmol/L（120mg/dl）以上的可疑糖尿病病人，要多次检查。

2.对有糖尿病病史者，要了解病人的饮食、用药，以及血糖、尿糖、尿酮体、电解质、心和肾功能情况。

3.术前使用常规胰岛素比较容易调节血糖水平，根据尿糖测定结果决定用量，择期手术病人，术前血糖宜控制在7.28～8.33mmol/L，尿糖宜控制在（±）～（+）。

4.积极治疗酮症酸中毒，纠正电解质失衡，预防感染。（二）术中

1.选择对代谢影响小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。

2.监测并控制血糖于稳定状态，保持水、电解质平衡。

3.严格无菌操作，按需使用抗生素预防感染。（三）术后

1.控制血糖，使其维持在相对正常水平。

2.严密观察，及时发现糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷、感染，以及心、肾功能改变。

3.给予有效、足量的抗生素，预防或治疗感染。第四节　手术后病人的疼痛护理【疼痛的定义】

疼痛是个体的主观感受，1986年国际疼痛研究会提出的概念为：疼痛是一种不愉快的感觉及情绪体验，常与真实的或潜伏的组织伤害有关。疼痛具有三种特征：①一种持续性身体或心理的状态；②全身感觉到有伤害性；③个人体验的一种反应。【疼痛的病理生理】

围手术期的疼痛可产生一系列的生理干扰，疼痛通过兴奋中枢和交感神经引起多种激素的释放，如儿茶酚胺、抗利尿激素、高血糖素等。可能造成以下损害：①因高血糖、蛋白质和脂质分解代谢增加，使病人产生负氮平衡，妨碍机体的康复；②交感神经兴奋，水、钠潴留等会导致呼吸、循环功能障碍，如肺功能改变、心动过速、心律失常等；③交感神经兴奋抑制了胃肠和泌尿道功能，可能出现肠麻痹或尿潴留等情况；④应激状态下免疫功能有所下降；凝血功能异常，易致血栓形成；肌张力升高不利于活动；以及病人会有失眠、焦虑、易怒等现象。【术后镇痛的基本概念】

随着人们对剧烈疼痛引起严重生理功能紊乱认识的提高，以及新药、新技术方法的完善，术后镇痛已成为护理常规工作内容之一。

术后镇痛是采用药物，经不同途径给药治疗疼痛，让病人舒服、愉快，降低因疼痛引起的不良反应，促进机体的康复。【术后镇痛的方法】

1.口服　适合于门诊或短小手术后镇痛。一般认为对术后中、重度疼痛病人采用此法效果较差，因口服后药物起效慢，作用时间长，药物剂量难以控制。此外，还需病人胃肠道功能正常。

可用的药物有阿片类，常可与非甾体抗炎药物联合使用，如吗啡类药物与酮咯酸合用，具有增强疗效和节省药量的作用。近年来出现了缓释型和控释型硫酸吗啡，是长效制剂，可避免血药峰值浓度过高，并减少频繁服药给病人带来的不便。

2.肌内注射　由于使用简便、起效快，是目前对术后中、重度疼痛病人镇痛最常用的方法。但对个体而言，药效、药物动力学以及剂量效应曲线有很大差异，因此疗效难以预料。

常用的药物以盐酸哌替啶为主，此外还有吗啡，后者有可能发生呼吸抑制。

3.静脉注射和静脉滴注　此法较肌内注射更快达到镇痛的有效药物浓度。由于静脉注射起效快、作用时间短，需反复用药，若药物半衰期较长，则易发生蓄积，导致呼吸抑制。故以选择持续静脉滴注为好，可根据病人的疼痛强度，调节和维持药物进入血管的速度。

最常用的药物有普鲁卡因、利多卡因、阿芬他尼等，这些药物的镇痛有效剂量易于掌握，一般很少发生不良反应，停药后很快从机体排出。

4.病人自控止痛法（PCA）是近年来应用于疼痛治疗的一项新技术，指病人感觉疼痛时可自行注射预定剂量的镇痛药，可使用多种镇痛药物，经不同途径（包括静脉、硬膜外腔和脑室）给药。

简单的一次性PCA泵是由病人通过按压键钮自行注药，如果采用电脑技术，则使用更为精确。PCA的优点为：①病人有一种主动参与感；②可提供更恒定的血药浓度，达到较好的镇痛效果；③病人根据疼痛程度自己确定每次药物使用量，可避免药物过量；④有利于病人术后全身状况的恢复。PCA的缺点为：①在具体病人，很难掌握最适当的输注率，有可能造成过量；②老年、低血容量和病情重的病人剂量过大，将增加呼吸抑制的发生率；③老年和儿童病人对用药的理解程度及合作方面会有一定的困难。

5.椎管内用药（1）蛛网膜下腔注药镇痛：目前主要用于蛛网膜下腔阻滞麻醉时，在麻醉药中加0.1～0.3mg吗啡，术后可产生8～24h镇痛作用。（2）硬膜外腔注药镇痛：目前在国内应用很普遍，术后经保留的硬膜外导管注入麻醉性镇痛药，可用微量注射泵按预置量、间断分次给药或持续给药。

椎管内给药可出现的并发症有：①呼吸抑制；②恶心、呕吐；③瘙痒，一般女性病人发生率高；④尿潴留发生率高，以男性病人多见。这些并发症在使用吗啡时多见。

6.体腔内镇痛术　现在临床上推广应用的是胸膜间镇痛，适应于剖胸术或上腹部手术后，通过胸腔闭式引流管或穿刺置入胸膜腔的硬膜外导管注药，可起到良好的术后镇痛作用，改善病人的呼吸；使其愿意有效咳嗽，减少肺部并发症的发生。此外，体腔内镇痛尚有腹腔内、关节腔内镇痛等方式。【护理】

1.护士要用理解和同情的态度去关爱疼痛病人，鼓励和支持病人，耐心倾听其主诉，教会病人一些简单的缓解疼痛的方法，说明药物止痛的优缺点，需要时帮助病人学会使用自控注药泵。

2.提供舒适的环境，减少一切不良刺激。

3.评估疼痛，并选择合适的减轻术后疼痛的措施。（1）松弛法（relaxation）：通过各种放松训练，教会病人规律地收缩和放松肌肉，使其将注意力从疼痛上转移，并体会到深度放松的感觉。具体方法有深呼吸、进行性肌肉放松训练等。松弛法可促使大脑皮质及丘脑发生抑制性冲动，部分或完全阻断痛觉传导。（2）想像：想像是现实和幻想在精神上的表现。病人在放松的状态下，集中注意力进入某种美好的情境中，暂时忘却“疼痛”，这是一种促使脑干发生抑制性冲动的方法。（3）音乐：通过促进脑干发生抑制性冲动，改变大脑对疼痛的认识。音乐有刺激和分散注意力的作用，具备镇痛及松弛的功能。鼓励病人听一些舒缓优美的音乐，可“忽视”疼痛感觉，提高对疼痛的耐受力，起到减轻疼痛的作用。（4）经皮电神经刺激法：电极插于特定部位皮肤上，以电刺激产生轻微麻木和震动感，阻断疼痛的传导，对术后疼痛有较好的疗效。（5）烤灯热疗：应用热的辐射原理，增加局部血流，带走局部造成疼痛刺激的渗性产物，使肌肉放松，并促使局部干燥。可用于缓解会阴部疼痛等。（6）药物止痛的护理

1）掌握止痛药物使用的适应证、作用机制、用法、用药间隔时间、副作用及使用时的注意事项。

2）使用多种药物时，注意配伍禁忌。

3）慎用阿片类药物，注意其对呼吸的抑制作用。

4）了解药物的止痛效果，必要时重复给药。（陈双丽）第三章　外科休克病人的护理第一节　休克概述

人类对休克（shock）的认识和研究已有200多年历史。休克是机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足、细胞急性缺氧、代谢紊乱、各重要脏器功能障碍的全身性病理过程；为一危急的临床综合征。【分类】

现通常将休克分为五类：低血容量性休克、感染性休克、神经源性休克、过敏性休克、心源性休克，前两类为外科常见类型。【病理生理】

各类休克病因不同，其病理变化也有一定差异，但基本的病理生理变化是微循环障碍，继而造成组织细胞缺氧，由于无氧代谢的酸性产物增多，导致酸中毒。（一）微循环变化

1.微循环收缩期　又称休克代偿期。循环血量锐减时，血压下降，通过压力感受器的反射，交感-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量的儿茶酚胺（休克时产生的其他体液因子如血管紧张素　Ⅱ、血管升压素等物质也参与本期的缩血管作用），末梢血管持续痉挛，尤以微动脉和毛细血管前括约肌的收缩最为强烈，致微循环灌流量急剧减少，大部分血液经动静脉短路和直接通路入微静脉回流。微循环处于少灌或无灌状态，组织细胞缺血、缺氧。此期机体代偿包括：①全身血液重新分布，皮肤、肾、骨骼肌、肠、肝等血流依次减少，有助于维持心、脑血供；②外周阻力增加，心排血量增加，回心血量尚可保证，有助于维持血压。

2.微循环扩张期　又称休克抑制期。休克病因未除，得不到及时纠正，微循环持续缺血，组织细胞严重缺血、缺氧，无氧酵解增加，乳酸等酸性代谢产物堆积，引起代谢性酸中毒；在酸性环境里，加上微血管周围的肥大细胞释放组胺，微动脉和毛细血管前括约肌丧失对儿茶酚胺的反应，收缩逐渐减弱，血液大量涌入毛细血管网，由于流出道的受阻，血液淤滞，回心血量急剧减少。在外周阻力下降的情况下，血压显著降低。毛细血管网淤血，静水压升高，组胺类物质又使其通透性增加，血浆渗至组织间隙，引起血液浓缩，黏稠度增加，微循环血流变缓。

3.微循环衰竭期　又称休克失代偿期。微循环对儿茶酚胺的反应性显著下降，血液淤滞、黏稠度增加；由于酸中毒时血液具有高凝特性，血红细胞和血小板易于聚集成微血栓，内源性、外源性凝血过程被启动，出现弥散性血管内凝血。微循环阻塞，加重循环障碍，回心血量进一步减少，血压进一步下降，甚至测不到；弥散性血管内凝血的发生消耗了各种凝血因子，激活了纤维蛋白溶解系统，出现广泛、严重的出血倾向。

休克发展至此期，全身微循环灌流严重不足，缺氧和酸中毒也更严重，细胞发生不可逆性损害，从而造成各器官功能衰竭。（二）体液代谢改变

休克时，由于血容量减少，血压降低，机体抗利尿激素、醛固酮和血管升压素分泌增加，通过保钠和减少尿量保留体液，缓解了血容量的不足。

为维持细胞的能量供给，分解代谢增强。由于机体缺氧，糖无氧酵解的结果不仅使合成的ATP较少，还使不完全氧化所致的酸性代谢产物堆积引起酸中毒，两者影响了细胞的各种膜结构和功能，最终可导致细胞死亡。另外，在缺氧、酸中毒的状况下，脂肪中间代谢产物因不能被氧化分解而蓄积，加重细胞损害。

细胞的损害是各脏器功能衰竭的基础。（三）内脏器官继发性损害

休克持续10h以上，易继发内脏器官损害，其中以心、肺、肾的功能障碍为多见。当两种或两种以上的器官相继发生功能衰竭时，称多器官功能衰竭（MOF）。可在短期内迅速发生，亦可在休克好转后出现，是导致病人死亡的主要原因。

1.肺　休克早期，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，可引起呼吸性碱中毒。以后随缺血、缺氧的进一步加重，肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受损、肺血管内微血栓形成、肺间质水肿，使肺泡正常通气量/血流量比例改变，影响肺泡的换气功能，可造成呼吸衰竭，病人出现严重的低氧血症。临床以进行性呼吸困难为特征性表现，称为“休克肺”，即成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）。约有1/3的休克病人死于ARDS。

2.肾　是最易受损害的器官之一，休克早期，有效循环血量的锐减及肾血管的收缩，使肾小球滤过率减少，因肾小管尚能维持正常功能，故尿量减少，尿相对密度升高，此时肾功能的改变是可逆的，只要及时纠正休克，仍可恢复正常，称功能性急性肾衰竭。若肾缺血持续将导致肾小管坏死，肾小球滤过率更低，引起器质性肾衰竭。

3.心　休克早期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉收缩不明显，心脏血供并无明显减少，儿茶酚胺的作用使心脏功能处于代偿性增强的状态（心肌收缩力增强、心率加快、心排血量增多）。随着休克的进展，血压下降，冠状动脉灌流不足，同时，因早期心功能的代偿性增强，耗氧增加，心脏因缺血、缺氧而受损。另外，休克时代谢性酸中毒、胰腺产生的心肌抑制因子、因组织细胞破坏和肾功能障碍而引起的高钾血症等也能损害心肌细胞，造成心功能不全。

4.肝及消化道　休克时肝脏因缺血、缺氧而功能受损，不能充分代谢乳酸，加重代谢性酸中毒。消化道在缺血、缺氧情况下，可出现黏膜的糜烂、坏死、出血，发生“应激性溃疡”。肠道黏膜屏障作用的减弱致使肠道内细菌、毒素易被吸收入血，发生肠源性感染或败血症。

5.脑　休克早期，因机体血液的重新分布及脑血管对儿茶酚胺作用的不敏感，脑的血供基本能满足机体需要。随着休克的发展，血压降低，脑循环中微血栓形成，脑血液灌流不足，缺血、缺氧使毛细血管通透性增加，可发生脑水肿、颅内高压，出现相应的临床表现。【临床表现】（一）休克早期

相当于微循环收缩期。机体尚能代偿，病人表现为精神紧张、烦躁；面色苍白、手足湿冷；

脉搏增快，血压正常或稍高，脉压变小；尿量开始减少，尿相对密度增加；呼吸过快、过深。（二）休克期

相当于微循环扩张期。机体开始失代偿，病人表现为表情淡漠，反应迟钝；口唇青紫，手足湿冷，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓；脉搏细速，血压下降，收缩压降至90mmHg以下，脉压更小；尿量进一步减少；呼吸急促，若出现进行性呼吸困难（呼吸频率持续大于30次/min），虽吸氧不能改善，动脉氧分压小于60mmHg，甚至二氧化碳分压升高，常提示成人型呼吸窘迫综合征的发生。此期可有酸中毒及脏器功能改变的表现。（三）休克晚期

相当于微循环衰竭期。病人情况进一步恶化，神志不清，甚至昏迷；全身皮肤、黏膜由于严重缺氧，可出现明显发绀，四肢厥冷，表浅静脉塌陷，毛细血管充盈更迟缓；血压、脉搏可以测不清；无尿。弥散性血管内凝血发生时还可有皮肤黏膜淤斑及全身多发性出血倾向，如消化道、泌尿道出血等。可出现多器官功能的衰竭。

感染病人体温突然上升达39～40℃以上或突然下降到36℃以下，可有寒战，接着出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉搏细速，表示休克将发生，应予以重视。病人有神志改变、心率加快、血压下降，呼吸改变常较早出现。高排低阻型病人表现为皮肤潮红、温暖、干燥，尿量不减；低排高阻型病人表现为皮肤苍白、发绀、花斑、湿冷，尿量减少。

感染性休克病人易出现弥散性血管内凝血，以及多器官功能衰竭。第二节　低血容量性休克【病理生理】

低血容量性休克病人失血量小于20%时，微循环处于收缩期，机体尚能代偿，心、脑血供可维持；失血量达20%～40%时，微循环扩张、淤血，血管壁通透性增高，血液浓缩，细胞缺氧，代谢性酸中毒；失血量大于40%时，微循环衰竭，机体失代偿，各器官功能衰竭。【治疗原则】

尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进脏器功能和正常代谢的恢复。（一）补充血容量

抗休克的首要措施是尽快恢复有效循环血量。输液量应包括已丢失的血容量（全血、血浆和水、电解质丧失量）和扩大的毛细血管床容量。一般通过末梢血管灌注状态、脉搏、血压、中心静脉压、尿量变化来估计血容量，指导补液的量和速度。

晶体液为抗休克的首选溶液，它可降低血液的黏稠度，疏通微循环，有利于氧的运送和细胞代谢，除能补充血容量外，由于易渗出血管壁，尚能恢复组织间液。其中，平衡盐溶液因具有与细胞外液近似的电解质成分及渗透压，为抗休克较为理想的晶体液。输入一定量的晶体液后，需选用胶体液，以免胶体渗透压低，影响扩容效果。

胶体液较晶体液能提供更好的扩容效果，胶体液可选用全血、血浆、右旋糖酐。全血有携氧能力，对纠正失血性休克、改善贫血和组织缺氧很重要，最好用新鲜血，以避免凝血功能障碍和电解质紊乱。血浆可维持胶体渗透压，对以丧失血浆为主的休克有重要作用。右旋糖酐40既可补充血容量，维持血液胶体渗透压，又能降低血液黏稠度和疏通微循环；缺点是有时可引起过敏反应及一日用量超过1000ml时有出血倾向。

休克早期一般不使用葡萄糖溶液，因其可起到渗透性利尿作用而加重体液的缺乏，且不利于正确计算尿量。（二）病因治疗

积极处理引起休克的原发病灶，对休克的根本好转十分重要。一般在快速恢复有效循环血量的同时，尽早手术去除原发病变，以挽救病人生命。如腹腔实质性脏器损伤引起的活动性出血须在积极抗休克的同时手术止血。（三）纠正酸中毒

酸中毒的最后纠正有赖于休克的根本好转。一般认为扩容成功后，随组织血液灌流的改善，酸中毒得以纠正。扩容时使用的平衡盐溶液可以纠正轻度酸中毒。进入休克期后，往往用碱性药物，减轻酸中毒对机体的危害，常选用的药物有5%碳酸氢钠溶液，不宜用乳酸钠。（四）心血管药物的应用

1.强心药　现认为组织灌流的改善有赖于心脏功能。临床上普遍采用的强心苷能增强心肌收缩力，减慢心率。血容量已补足，但动脉压仍低，中心静脉压已超过1.47kPa（15cmH O），可给予毛花苷丙2维持。

2.血管活性药物　低血容量性休克经扩容后病人病情容易好转，使用血管活性药物反而可能导致周围血液分布的紊乱，故应慎用。（五）其他药物的应用1.ATP-氯化镁　可以增加能量，恢复细胞++膜Na-K泵作用，对恢复细胞功能有利。

2.7.5　%氯化钠-6%右旋糖酐70复合液　有研究认为此药抗休克效果很好，可以加强心肌收缩力；增加血浆渗透压，使肺间质和血管外液移入血管内，扩充血容量；降低外周血管阻力，改善微循环，可促使重度休克好转。但应在已控制活动性出血的情况下使用，以避免发生出血，还需警惕电解质紊乱等。

3.钙通道阻滞剂　细胞内钙超负荷是各种原因导致细胞不可逆性损伤的主要因素，硝苯地平、维拉帕米等的使用可保护细胞和器官功能，提高病人的存活率。

4.抗生素　据临床和实验研究，单纯低血容量性休克病人，因肠缺血使黏膜屏障作用减弱，肝缺血使网状内皮细胞功能下降，肠道细菌及其毒素进入体循环，血培养可阳性，从而加重休克。对中、重度低血容量性休克病人可适当使用抗生素。

5.中医治疗　将人参合成剂用于休克病人，可起到改善全身一般状况的效应。

6.镇静止痛剂　使用时应掌握适应证。（六）改善微循环

扩充血容量和应用血管扩张剂可改善微循环。出现弥散性血管内凝血时，即用肝素抗凝治疗，继发性出血时可用抗纤维蛋白溶解药物。第三节　感染性休克【病理生理】

感染性休克的病理过程除具有休克的一般规律外还具有其自身特点，微循环常缺乏典型的三期变化，有时一开始即以第三期表现为主，弥散性血管内凝血较早出现，内脏器官更易发生严重损害。

感染性休克的血流动力学改变有两种类型　①高排低阻型（高动力型）：较少见，常见于革兰阳性菌感染或休克早期。特点是周围血管阻力低，血容量相对不足，机体代偿性增加心排血量。②低排高阻型（低动力型）：较常见也更严重，常见于革兰阴性菌感染或休克晚期，特点是周围血管阻力增加，心排血量降低。临床特点与低血容量性休克相似。【治疗原则】

感染性休克发病机制复杂、病死率较高，治疗比较困难。原则为：休克未纠正前，在治疗感染的同时着重治疗休克。休克好转后，着重治疗感染。有时因原发病灶未去除，其细菌和毒素不断释放进入血循环，使休克难以好转或暂时好转后再度恶化，此时，须在积极抗休克的同时及时进行手术，引流脓液、清除坏死组织，有可能使病人转危为安。（一）补充循环血量，纠正酸中毒

感染性休克病人因细菌毒素的直接或间接作用，损害组织细胞，造成微循环障碍，有效循环血量减少，并且因原发病变常致发热、呕吐等使体液丧失，因此，仍然要通过输液来扩充血容量，纠正休克。在治疗过程中应注意血气分析指标和二氧化碳结合力的改变，及时用碱性液体纠正酸中毒，因酸中毒不仅可加重休克，还易影响心血管系统。（二）控制感染

主要措施包括：①处理原发感染灶；②根据细菌培养和药物敏感试验的结果，选择有效的抗生素治疗，可联合应用抗生素，同时作用于需氧、厌氧菌；或使用第二、第三代头孢菌素。凡有手术指征者，应及时切开引流，清除坏死组织；抗生素的使用不能替代手术引流。（三）维护重要脏器功能

休克病人常有心功能改变，须正确应用血管活性药物和强心苷。补液的量和速度要加以控制，以免发生心力衰竭和肺水肿。随时纠正体液紊乱，防治心功能不全。

对肾功能不全的病人要注意合理用药，避免药物对肾脏的损害。在恢复有效循环血量的前提下，若每小时尿量小于正常值，应使用利尿剂。

吸氧、限制入水量、用人工呼吸机呼气末加压呼吸，可以防治成人型呼吸窘迫综合征。

严重感染和休克病人机体抵抗力低下，应用能量合剂、维生素、微量元素等支持治疗可保护细胞及脏器的功能。（四）正确使用血管活性药物，纠正血液分布的紊乱

1.血管收缩剂　休克时，组织器官普遍处于缺血、缺氧状态，血管收缩剂虽可暂时升压，但会加重组织缺氧，现已极少使用。常用的血管收缩剂有间羟胺和去甲肾上腺素。

2.血管扩张剂　目前抗休克治疗主张使用血管扩张剂，以改善微循环，增加组织灌流量和回心血量。应在血容量补足的前提下，应用血管扩张剂，以防止血管容量相对增加后血压下降。（1）多巴胺：是目前常用于治疗外科休克的血管活性药物，不同剂量所起的效应不同。小剂量使用能直接兴奋β受体，加强心肌收缩力和增加心排血量；通过兴奋多巴胺能受体，选择性扩张肾动脉和肠系膜动脉，常用于严重休克的治疗。慎用于缺血性心脏病患者，因有引起心律失常的危险。（2）其他：α受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明）；β受体兴奋剂（异丙肾上腺素）；M受体阻滞剂（硫酸阿托品、山莨菪碱）。（五）凝血功能障碍的治疗

感染性休克易发生凝血功能障碍，应根据有关检验结果，结合临床表现综合分析。出现凝血功能障碍但未发现纤维蛋白溶解加速和出血现象时，可考虑使用肝素抗凝治疗；当继发纤维蛋白溶解亢进时，可使用氨基己酸；在病情控制以及恢复期，可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆、血小板等，以利凝血、纤溶之间平衡的恢复。（六）糖皮质类固醇的应用

一般用于感染性休克和严重休克。它具有稳定溶酶体膜，防止细胞破坏，减轻细菌内毒素、心肌抑制因子对机体的损害，降低血管对缩血管物质的敏感性，解除血管痉挛，改善微循环的作用，并对微循环障碍引起的毛细血管渗漏也有一定的疗效。临床主张早期、大剂量、短时间应用。如地塞米松1～3mg/kg加入补液内静脉滴注，一次滴完；一般只用1～2次。第四节　休克病人的护理【护理评估】

1.病人既往病史及本次发病的症状和体征，分析休克的原因。

2.病人生命体征，意识改变，皮肤、黏膜色泽和温度，尿量以及中心静脉压，肺毛细血管楔压，实验室检查及其动态变化。病人有无心功能不全、成人型呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、消化道溃疡、肠源性败血症和脑水肿等多种重要脏器功能不全。

3.病人及家属对疾病的心理反应，对治疗和护理的要求。

4.病人治疗情况；输液量、内容、速度；用药的种类，是否有效，有无不良反应；手术名称，术后有何不适、并发症；治疗效果。

5.病人的自理能力，采用不同的护理系统满足其治疗性护理的需要，并及时评价护理效果。

6.病人所受的各种刺激，确认其输出性行为，促进病人适应性反应。

7.病人及家属是否得到有关休克的健康指导。【护理诊断/护理问题】

1.有效循环血量不足　与失血、失液、血管张力改变等有关。

2.组织灌流改变　与微循环障碍有关。

3.有心排血量减少的可能　与心功能不全有关。

4.气体交换障碍的可能　与成人型呼吸窘迫综合征有关。

5.有排尿减少的可能　与肾衰竭有关。

6.体温异常　与感染有关。【护理】（一）心理护理

护士要促进病人心理上对各种不良刺激的适应性反应。当病人神志淡漠、反应迟钝时更要主动关心，加强巡视。（二）扩容治疗的护理

输液扩容是抗休克的首要措施，特别对于低血容量性休克病人，及时补充血容量，一般可较快恢复。

1.按医嘱给予正确的输液量　血容量补足的依据：①动脉血压接近正常，脉压大于30mmHg；②尿量大于30ml/h；③中心静脉压正常；④微循环好转，如唇色红、肢端温暖等。

2.合理安排输液顺序　先快速输入晶体液，以后可给予一定比例的胶体液以维持渗透压；出现代谢性酸中毒时尽快输入碱性液，随休克时间的延长，注意输给含相当能量的液体，以补充分解代谢增强所造成的能量消耗。

3.随时调整输液速度　开始纠正休克时补液速度要快（心源性休克除外），可以采用两路静脉同时输入。一路可通过大静脉插管快速输液，并同时做中心静脉压测定；另一路可从周围浅静脉输入必须控制滴速的药物，如血管活性药物。两路静脉须保持通畅。根据中心静脉压、血压、尿量等情况随时调整补液速度，既要保证有效地抗休克，又要防止输液过多引起心功能不全和肺水肿。

4.谨慎对待老年人和幼儿的输液　因其机体的代偿能力较差。（三）用药护理

根据医嘱给药。因休克时用药较多，须注意配伍禁忌；由于循环不良，吸收障碍，为保证疗效及防止药物蓄积中毒，一般不宜采用肌内及皮下注射，而采用静脉给药法；及时记录输入药物的名称、输入通路、滴速及病人的情况。

1.血管活性药物　使用时从小剂量、慢滴速开始；准确记录给药时间、剂量、速度、浓度及血压变化；保证液体的均匀输入，停药时要逐步减量，不可骤停，以防血压波动过大；病人平卧，每15min观察一次血压、脉搏、呼吸，据此调整滴速。使用血管收缩剂时要防止药物外渗，以免引起局部组织坏死，一旦发生，可用盐酸普鲁卡因或扩血管药物局部封闭。

2.强心苷类药物　使用前了解病人近2周内是否有强心苷类药物服用史；准确把握药物剂量；密切观察心跳的节律和速率；严防低血钾发生。

3.抗生素　抗生素的选用须考虑对肾功能的影响；青霉素类药物使用前要询问过敏史并做过敏试验；严格按给药方法使用，保证药物在血液中的有效浓度以充分发挥疗效；注意观察使用过程中的不良反应。（四）病情监测

1.一般监测项目（1）意识：意识的改变可以反映脑血液灌流情况。休克代偿期由于脑血供尚可维持，病人表现为兴奋、烦躁，以后随脑缺血、缺氧的加重，逐渐进入淡漠、迟钝，甚至昏迷状态。反之，病人意识逐渐恢复正常，说明脑缺氧改善。（2）皮肤和黏膜的色泽、温度：可以反映周围组织循环情况。当发现皮肤出现淤点、淤斑时要警惕弥散性血管内凝血的发生。（3）脉搏：每15～30min测定一次。休克早期即可出现脉搏增快，且往往早于血压的改变，脉搏增快常提示心功能代偿，注意观察脉搏的速率、节律改变，警惕心功能不全的发生。休克纠正过程中，有时血压虽低，但脉搏清楚有力，表示病情有所好转。（4）血压：每15～30min测定一次。血压下降是休克的重要表现，血压的变化是相对于个体正常时而言，因此必须综合其他监测指标来衡量血容量的情况。如有些高血压病人，收缩压下降到120mmHg时就已出现组织灌注不足的现象。一般来说，收缩压小于90mmHg，脉压小于20mmHg时，应考虑休克存在。（5）呼吸：休克早期有过度呼吸现象，这是因组织缺氧、二氧化碳蓄积、代谢性酸中刺激呼吸中枢所引起。应采取措施确保病人呼吸道通畅，在观察呼吸时要注意频率、节律，有无呼吸困难的表现。有时成人型呼吸窘迫综合征在休克好转后出现，要引起重视。发现病人呼吸困难时，还须听诊肺底部有无湿啰音，是否咳粉红色的泡沫痰，以防止因输液过多导致心功能不全、肺水肿。（6）体温：定时测量。低血容量性休克病人因外周血管收缩，体温可以偏低，而感染性休克病人往往会有高热，严重时体温不升。（7）尿量：尿量的多少直接反映肾血液灌流情况，间接提示全身血容量充足与否，是一项敏感的指标，在临床上有重要意义。休克时须留置导尿，观察每小时尿量并定期测尿相对密度。尿量减少除提示血容量不足还须考虑有无肾衰竭的发生，两者应区别对待。

2.特殊监测项目（1）中心静脉压（CVP）：①正常值　0.59～1.18kPa（6～12cmH O）。②临床意义　结合血压的改变，反映右2心房内静脉回流量、血容量、心脏排血功能、静脉血管张力等情况。若小于0.49kPa（5cmH O）时表示血容量不足，高于21.47kPa（15cmH O）且同时有血压下降，提示心功能不全（表23-1）。（2）肺毛细血管楔压（PCWP）：①正常值　8～12mmHg。②临床意义　了解肺静脉、左心房和左心室的压力，借此反映肺循环情况和左心功能。可帮助估计血容量，是监测输液速度、防止肺水肿的良好指标，大于30mmHg提示有肺水肿。由于使用时有一定的并发症，一般在抢救严重休克病人时采用。导管留置时间应小于72h。（3）实验室检查：检查项目如前所述，应正确采集各类血标本，动态观察实验室检查结果，以了解病情、判断预后。（五）一般护理

1.卧位护理　可采用平卧位或头部和躯干部抬高10°～20°、下肢抬高20°～30°的休克体位，休克卧位可增加回心血量，防止脑水肿，且有利于呼吸的通畅。两种体位可交替使用。由于生命体征不稳定，尽量少搬动病人。对病人及家属说明体位安置的重要性，根据自理能力帮助或让病人独立完成。

2.维持正常体温的护理　根据不同的情况实施保温或降温措施。休克病人常由于组织灌注不良，而有体表温度偏低、畏寒现象，要给予适当的保温措施改善微循环，增加组织灌流量，如调整室温在20℃左右，或给病人加盖被褥。但禁忌任何形式的体表加温，以免增加局部氧耗，加重组织缺氧。对感染性休克病人的高热，应采取积极的降温措施，如物理降温、药物降温等，并做好相应的护理。

3.呼吸道护理（1）保持呼吸道通畅：鼓励或协助病人排出呼吸道分泌物。（2）吸氧：休克时病人全身组织缺氧，应常规吸氧提高动脉血中氧含量，一般给予6～8L/min的氧流量，情况好转后可间歇进行。对心功能不全、肺水肿的病人用乙醇湿化给氧，可改善通气。（3）若血压平稳可给予半卧位以利呼吸，指导病人做深呼吸以增加肺泡通气量。（4）使用呼吸机辅助呼吸时，应做好相应的护理。

4.加强基础护理　病人因自理能力低下，常需护士应用护理系统给予补偿，以满足其需要，注意做好皮肤和口腔护理。由于病情危重，抢救时要充分重视无菌原则和规范操作，尽可能杜绝医源性感染的发生。【风险防范】

不论何种原因引起的休克，都要积极除去病因，争分夺秒抢救，快速输血输液，补充血容量；严密观察病情；加强基础护理，预防并发症。综合治疗护理把病人休克的风险降到最低。【健康教育】

1.避免接触易引起过敏的物质，使用某些药物前要做过敏试验。

2.积极治疗原发疾病，如胆道感染、胃溃疡、严重心脏疾病等。

3.加强自身防护以减少意外损伤的发生。

4.针对引起休克的病因做好相应的康复指导，如烧伤病人强调功能锻炼、心理指导。严重胆源性感染病人强调门诊随访、饮食指导及劳逸结合。（卢　霞）第四章　外科感染病人的护理第一节　外科感染概述

外科感染系指需要用外科方法治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染，约占所有外科疾病的30%～50%。

外科感染一般具有以下特点：①多数由几种细菌引起，少数可由单一病菌所致，但常发展为混合感染；②多有明显的局部症状和体征；③感染常比较集中在某个局部；组织遭受破坏后形成瘢痕，可导致功能障碍。

外科感染通常分为非特异性和特异性感染两大类。①非特异性感染：又称化脓性感染或一般性感染，较常见，如疖、痈、急性乳腺炎等，具化脓性炎症的共同特征：红、肿、热、痛和功能障碍。②特异性感染：较少见，如结核病、破伤风、气性坏疽等。它们的致病菌、病程演变和防治方法，都与非特异性感染不同。

外科感染按病程可分为急性、亚急性和慢性感染三种，按感染发生情况还可分为原发感染、继发感染和混合感染。【病因】

外科感染常见的化脓性致病菌有：

1.葡萄球菌　革兰阳性，常存在于鼻、咽部黏膜和皮肤表面。金黄色葡萄球菌能形成局限性组织坏死，脓液稠厚、黄色、不臭，可引起转移性脓肿。

2.链球菌　革兰阳性，存在于口、鼻、咽和肠腔内。感染的特点是容易扩散，脓液比较稀薄，淡红色，量较多。

3.大肠杆菌　革兰阴性，大量存在于肠道内，每克粪便约有1×108个大肠杆菌。单纯大肠杆菌感染，脓液无臭；而混合感染，尤其是与厌氧菌合并感染，脓液有恶臭或粪臭。

4.变形杆菌　革兰阴性，存在于肠道和前尿道。变形杆菌对大多数抗菌药物有耐药性，故在抗菌药物治疗后，原先的混合感染可以变为单纯变形杆菌感染，脓液有特殊恶臭。

5.铜绿假单胞菌　革兰阴性，存在于肠道内和皮肤上，有很强的耐药性，多致继发性感染和败血症，如大面积烧伤创面感染。脓液淡绿色，有特殊腥臭，故该菌也称绿脓杆菌。

6.克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌　革兰阴性，存在于肠道内，常为医院内感染的致病菌。往往与葡萄球菌、大肠杆菌或铜绿假单胞菌等一起造成混合感染，甚至形成败血症。

7.拟杆菌　革兰阴性厌氧菌，存在于口腔、胃肠道和外生殖道。结肠内数量最多，每克粪便约有1×1010个。常与其他需氧菌和厌氧菌一起形成混合感染。脓液的特点是恶臭。

由于抗生素的广泛应用，外科感染的主要致病菌不断发生变化。耐药性金黄色葡萄球菌感染虽仍属严重问题，但由革兰阴性杆菌引起的感染成为另一个严重问题。此外，随着厌氧菌培养技术的提高，厌氧菌及其与需氧菌共同引起的混合感染受到越来越多的关注。真菌感染逐渐增加，尤其是免疫力低下、器官移植或长时间使用大量抗生素的危重病人。【临床表现】（一）局部症状

红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。浅表性感染局部症状明显，如脓肿形成，可有波动感。深部感染红肿不明显，但有压痛和功能障碍；脓肿波动感不明显，穿刺可抽出脓液。（二）全身症状

轻微的感染可无全身症状。感染较重者常有发热、头痛、全身不适、乏力和食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核左移。严重感染可出现代谢紊乱、营养不良、贫血等，甚至发生感染性休克。

外科感染一般可以根据临床表现做出正确诊断。病变局部有波动感或穿刺抽到脓液是诊断脓肿的主要依据。必要时，还可进行辅助检查，如实验室检查、超声波检查、X线检查和核素检查等；对疑有全身感染者应做血培养检查。【治疗原则】（一）局部治疗

1.患部制动、休息、患肢抬高，以减轻肿胀、疼痛，使炎症局限化。

2.外敷鱼石脂软膏、硫酸镁、疮疖消肿膏等药物，以改善局部血液循环，散淤消肿，加速感染局限化，以及促使肉芽生长。

3.局部湿热敷或理疗，可改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进炎症吸收或局限化。

4.手术，包括脓肿切开引流和感染的组织器官切除。（二）全身治疗

1.支持治疗，可改善病人全身情况和增加抵抗力，使各种治疗可以通过人体防御功能的改善而发挥作用。

2.正确、合理使用抗菌药物，并根据细菌学检查结果选择和调整药物。

3.给予清热解毒类中药。【护理】

1.休息，局部制动和固定，抬高患肢，减轻肿胀和疼痛。

2.观察病情，包括局部和全身症状。

3.根据病情需要给予局部湿热敷、理疗和外敷各种药物。

4.脓肿局限后，协助医师进行切开排脓，并予以换药。

5.做创面分泌物培养和血培养，注意保持标本新鲜和不被污染。

6.高热、寒战时抽血做血培养，并给予物理降温或降温药物治疗。第二节　软组织急性化脓性感染

一、急性蜂窝织炎【病因和病理】

急性蜂窝织炎是皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的一种急性弥散性化脓性感染。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧菌。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起，也可由局部化脓性感染灶直接扩散或经淋巴、血液传播而发生。病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。【临床表现】

病人均有高热、寒战、乏力、食欲减退、白细胞计数增加等表现。感染部位迅速发生红肿、剧痛、发热，向四周迅速扩大，与正常皮肤无明显分界。病变中央部位常有缺血坏死。深部的急性蜂窝织炎，局部红肿有时不明显，但局部水肿，有压痛。口底、颌下和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所引起的蜂窝织炎，又称捻发音性蜂窝织炎，多发生于腹部及会阴部，可有皮肤、皮下筋膜的广泛坏死，有捻发音，脓液恶臭。【治疗原则及护理】

休息，患肢抬高并制动。局部热敷、中药外敷或理疗。全身应用抗生素。疑有脓肿形成时，应充分切开引流。口底、颌下及颈部的蜂窝织炎，要做好急救准备。捻发音性蜂窝织炎要早期广泛切除坏死组织，伤口开放，应用双氧水或高锰酸钾溶液冲洗和湿敷。对高热病人需加强护理，采取降温措施，加强支持治疗。

二、丹毒【病因和病理】

丹毒是皮内网状淋巴管的急性炎症，由β溶血性链球菌从皮肤、黏膜的细小伤口处入侵所致。此病菌毒力强、蔓延快，但很少引起局部化脓或组织坏死。好发于下肢和面部。【临床表现】

发病急骤，有发热、头痛、畏寒、恶心等全身症状。局部皮肤鲜红，中央淡，周围深，边界清楚，温度增高，有明显烧灼痛及压痛。红肿严重者局部可发生水疱，压迫红肿部位颜色消褪，去除压迫，迅速恢复红色。足癣可引起下肢丹毒的反复发作，导致肢体淋巴水肿，严重者形成象皮肿。【治疗原则及护理】

休息，抬高患肢，局部用红外线照射，或用50%硫酸镁湿热敷。全身应用大剂量青霉素或红霉素，并在症状消退后继续应用3d，以免复发。应同时治疗足癣，以免引起丹毒反复发作。丹毒属接触性传染病，需采取床边隔离。

三、急性淋巴管炎及淋巴结炎【病因和病理】

急性淋巴管炎（acutelymphangitis）是皮内或皮下淋巴管的急性炎症，由致病菌从皮肤破损或感染处经组织的淋巴间隙进入淋巴管所致。急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。急性淋巴管炎和淋巴结炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌。【临床表现】

浅层急性淋巴管炎，在病灶近侧沿皮肤淋巴管走行有一条或数条“红线”，向近心端延伸，硬且有压痛。深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢出现肿胀，有压痛。急性淋巴结炎引起受累淋巴结肿大、疼痛和压痛。若炎症加重，表面皮肤发红、肿胀，化脓后形成脓肿。急性淋巴管炎及淋巴结炎均可引起全身症状。【治疗原则及护理】

休息，抬高患肢。积极治疗原发感染病灶。局部热敷、理疗或外敷消炎药物。淋巴结炎形成脓肿时切开引流。有全身症状者，应用抗生素。第三节　全身性外科感染

全身性外科感染是指脓毒症和菌血症。脓毒症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者，但不限于以往的一过性菌血症概念，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。

全身性感染常见致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌。在使用广谱抗生素治疗严重化脓性感染的过程中，也有发生真菌性败血症的危险。【病理生理】

全身性感染的发生是由于致病菌繁殖快、毒力强，机体抵抗力降低或对感染治疗不当引起。全身性感染发生后，因毒素作用，心、肝、肾等组织有混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性；肺泡内出血和肺水肿，甚至肺泡内出现透明膜；毛细血管受损引起出血点和皮疹。致病菌集中于某些组织，导致脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应性增生，导致脾肿大和周围白细胞增多。感染严重且病程较长的病人，可出现全身代谢紊乱。微循环受到影响则并发感染性休克。【临床表现】

脓毒症主要表现为：①起病急，病情重，发展快，体温可高达40～41℃；②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血，神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷；③脉搏细速、呼吸急促或困难，肝、脾可肿大，严重者出现黄疸，皮下淤血；④白细胞9计数明显增高，一般在2.0×10/L以上，核左移，出现中毒颗粒；⑤代谢失调和肝肾损害，尿中出现蛋白质、管型和酮体；⑥病情发展，可出现感染性休克。

脓毒症的临床表现尚可因感染致病菌的不同而存在某些差别，根据临床常见的致病菌可分为三大类：①革兰阳性球菌败血症一般无寒战，发热呈稽留热或弛张热，面色潮红，四肢温暖，休克发生较晚，血压下降较慢；②革兰阴性杆菌败血症一般以突然寒战开始，发热为间歇性，严重时体温可低于正常，四肢厥冷，皮肤发绀，少尿或无尿，中毒性休克发生早；③真菌性败血症表现为突然寒战、高热，全身一般状况急剧恶化，神志淡漠、嗜睡，白细胞有白血病样反应，在25×910/L以上，出现晚幼粒和中幼粒细胞。【治疗原则】

1.积极妥善处理原发感染病灶。

2.早期、足量应用广谱抗生素；根据致病菌选择有效抗生素。

3.补充营养，输血，纠正水、电解质紊乱，提高机体抵抗力。

4.对高热、烦躁等病人予以对症处理。

5.如发生休克，应抗休克治疗。【护理】（一）护理评估

1.病人有无生命体征、皮肤色泽与温度变化，有无意识改变及多器官功能损害。2.病人营养状况。

3.病人有无全身转移性脓肿。

4.应用抗生素的效果和不良反应。

5.病人的自理能力。

6.病人的心理状况。（二）护理诊断/护理问题

1.有休克的危险　与感染所致微循环障碍和多器官功能衰竭有关。

2.体温过高　与感染性中毒反应有关。

3.自理缺陷　与严重感染所致全身衰竭有关。

4.潜在的转移性脓肿的危险　与感染经血循环扩散至其他组织或器官有关。

5.焦虑　与发病急、病情重有关。（三）护理与风险防范

1.密切观察生命体征　严重败血症的病人，随时可能发生休克，特别是革兰阴性杆菌败血症，休克发生早，护士需注意观察病人的神志、脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化。

2.保证营养供给　由于毒素的作用，病人反复寒战、高热、食欲减退等，由此引起机体营养和代谢失调。高热时应予病人药物或物理降温和卧床休息，给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化饮食。对进食少者应予静脉补充。

3.预防并发症　败血症病人生活不能自理，需按时进行口腔护理、皮肤护理等，防止坠积性肺炎、压疮等并发症。

4.正确采集血标本　全身感染的病人，身体其他部位可发生转移性脓肿，应注意观察。采血送细菌培养，最好在寒战、高热时抽血，以提高阳性率。做厌氧菌培养时，应先排尽空针内的空气，吸取标本后即堵塞针头，及时送培养。

5.做好心理支持　败血症和脓血症病人常感到紧张、烦躁不安，应及时做好安慰和解释工作，指导病人配合治疗及护理，帮助他们树立战胜疾病的信心。将病人病情告诉家属，并要求他们给予病人心理支持。第四节　破伤风

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。【病因】

破伤风杆菌是革兰阳性厌氧梭状芽孢杆菌，其广泛存在于泥土和人畜粪便中。当身体存在开放性损伤，特别是深而窄、坏死组织多、混有需氧菌感染的伤口，其缺氧环境有利于破伤风杆菌的生长，即可致病。【病理】

破伤风杆菌可产生大量外毒素，是造成破伤风的直接原因。其外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。痉挛毒素作用于运动神经末梢即脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，引起局部和全身肌肉阵发性痉挛、抽搐。溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。【临床表现】

1.潜伏期　长短不一，平均为6～10d，最短24h，长者几个月或数年。潜伏期越短，症状愈严重，病死率愈高。

2.前驱期　发病初期病人可有头晕、头痛、无力、烦躁不安和咀嚼肌酸胀或打哈欠等前驱症状，一般持续12～24h。

3.症状期　病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭。面部表情肌群收缩，形成“苦笑面容”。颈部肌群持续收缩，使颈项强直。背腹肌同时收缩，因背肌力量较强，故腰部前凸，头足后曲，形如弓背，成为角弓反张。四肢肌群痉挛表现为屈膝、弯肘，半握拳状。呼吸肌痉挛可导致呼吸停止。任何轻微的刺激，如声、光、疼痛等均可诱发强烈的阵发性痉挛。痉挛发作时，病人口唇发绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、大汗淋漓、表情痛苦。间歇期仍有肌痛、肌张力高。病人始终神志清楚。病后1周内发作频繁，第2周减缓，一般持续3～4周。

局部破伤风少见，病人仅有病变局部的肌肉持续痉挛，持续数周至数月，预后较好。

严重破伤风病人，易发生并发症：①肺部感染最为常见，因喉头痉挛，呼吸道不畅，支气管分泌物淤积易导致肺不张、肺炎，甚至窒息死亡；②因肌肉强烈收缩、痉挛，可发生骨折、出血、脱位和舌咬伤等；③某些病人出现尿潴留、酸中毒及心肌受损等。【预防】

1.正确处理伤口　早期彻底清创，敞开伤口充分引流。

2.主动免疫　注射破伤风类毒素，使人体产生抗体获得自动免疫。

3.被动免疫　对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素。注射前须作过敏试验或采用脱敏注射治疗。【治疗原则】

1.消除毒素来源　有伤口者，均需在控制痉挛下进行彻底清创。

2.抗毒素的应用　目的是中和游离毒素，故应尽早使用，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万～6万U抗毒素，分别由肌内注射或静脉滴注。用药前应做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000～6000U，一般只需注射一次。

3.药物控制痉挛　可使用地西泮（安定）、巴比妥钠、10%水合氯醛等，重者可用冬眠灵治疗。抽搐严重者，可用硫喷妥钠肌内注射。

4.防治并发症　给予青霉素、甲硝唑以抑制破伤风杆菌，并预防其他感染，如肺炎、肺不张等。补充水、电解质并纠正酸中毒；加强营养。对抽搐频繁、呼吸道分泌物过多的病人，应早做气管切开，防止窒息。【护理】（一）护理评估

1.病人有无外伤史，尤其是深部感染史，伤口处理情况。

2.病人的破伤风预防接种史。

3.病人有无头痛、咬肌酸胀、打哈欠、烦躁等前驱症状。

4.动态评估病人肌肉收缩及阵发性痉挛的程度和范围。

5.病人有无窒息、受伤、尿潴留、酸中毒和心肌受损等并发症。

6.了解病人是否掌握有关破伤风的预防知识。（二）护理诊断/护理问题

1.抽搐　与运动神经过度兴奋有关。

2.营养失调（低于机体需要量）与痉挛性消耗和不能进食有关。

3.体液不足的危险　与肌肉痉挛及大量出汗有关。

4.有传染的危险　与破伤风杆菌传播有关。

5.潜在并发症　①窒息；②肺部感染；③受伤；④尿潴留。（三）护理措施

1.病室要求　病人应住单间，尽量避免不良刺激因素，以免诱发抽搐。病室要求遮光、安静，温度15～20℃，湿度60%左右。各种操作应尽量集中在同一时段内执行，动作轻柔。床旁需备急救药物和物品。

2.加强营养　病人反复抽搐、出汗，热量消耗大，且病人多有不同程度进食和吞咽困难，易致营养不良和体液不足。应予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，喂食应少量多次，以免发生呛咳、误吸。对症状严重、不能进食或拒食者，可进行鼻饲，应在抗痉挛药物控制下或气管切开术后插胃管，以防意外。应注意补充水和电解质，纠正酸中毒。

3.保持呼吸道通畅　抽搐频繁发作时病人喉肌、呼吸肌痉挛，黏痰堵塞，可致窒息死亡，应尽早行气管切开。给氧、吸痰，按时清洁消毒气管套管和使用抗生素，预防肺部感染。

4.防止受伤　使用护栏防止坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。

5.人工冬眠护理　注意冬眠过程中的各项监护，随时调整冬眠药物用量，使病人处于浅睡状态。

6.留置导尿管　病人常因膀胱括约肌痉挛而致尿潴留，应持续导尿，并予导尿管护理。7.基础护理　病人生活多不能自理，应加强基础护理。

8.消毒隔离　病人须隔离，谢绝探视。严格执行无菌技术，病人的用物和排泄物均应消毒，更换的敷料应予焚烧，防止交叉感染。（四）风险防范

严格无菌操作，加强营养，预防肺部感染；按医嘱及时用药，制止抽搐，加强防护，防止病人外伤；严密观察病情，保持呼吸道通畅，防止窒息。（五）健康教育

1.按要求接受破伤风类毒素的预防注射。

2.如有外伤，包括小伤口如木刺、铁钉刺伤，应及时就医，彻底清创。不可忽视深部感染，如化脓性中耳炎等的正确处理。应注意，不洁接产可引起新生儿破伤风即“脐带风”或产后破伤风。

3.接受伤后破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白的预防注射。（段新庆）第五章　外科病人的肠内外营养支持第一节　外科营养概述【外科营养的历史和现状】

根据现代临床营养的发展特点，约分为三个阶段：①1968—1975年是临床对肠外营养（parenteral nutrition, PN）和肠内营养（enteralnutrition, EN）的验证和接受阶段；②1975—1985年是肠外营养和肠内营养有效性的充分证明和广泛应用阶段；③1985年至今，则是临床营养支持的进一步完善，以及着重于对各种特殊疾病的应用研究阶段。1987年Cerra提出了代谢支持的概念，使外科营养从早期的单纯提供营养物质发展为对组织器官的代谢支持，使外科营养支持更加安全、有效。【外科病人的营养需要】（一）能量的计算

正常人每日能量需要104～125kJ/kg（25～30kcal/kg）。

根据Harris-Benedict公式计算：

BEE（男性，kJ/d）=（66.47+13.75W+5.0033H-6.755A）×4.18BEE（女性，kJ/d）=（65.51+9.563W+1.85H-4.676A）×4.18式中的W为体重（kg）；H为身高（cm）；A为年龄。

能源物质选择，目前主张由葡萄糖和脂肪乳剂共同提供的非蛋白质能源。葡萄糖能提供脑、红细胞和骨髓细胞等代谢所必需的能量，但若由葡萄糖供给全部能量，氧化时可产生大量二氧化碳，对阻塞性肺病者可诱发或加重呼吸功能不全。1987年Cerra提出了代谢支持的概念。认为应激时体内大量蛋白质分解以及糖利用率下降，因此建议减少葡萄糖的用量，以脂肪提供40%左右的非蛋白质能量。脂肪乳剂除供能外，还可提供体内不能合成的必需脂肪酸。近年来谷氨酰胺被认为是一种体内快速增殖细胞的能源物质，尤其能促进肠黏膜细胞增生，有助于防止肠道细菌易位。（二）氮量的计算

正常人每日需要摄入0.8～1.0g/kg的蛋白质。为了使补给的氨基酸能用于蛋白质合成，必须根据热氮比来计算，一般外科住院病人热氮比为630kJ（150kcal）：1g（大多数蛋白质的含氮量平均为16%，每1g氮表示6.25g蛋白质），即在每输入蛋白质6.25g的同时，供给630kJ左右的非蛋白质能量。输入的氨基酸还可补充人体不能合成的必需氨基酸和半必需氨基酸，以保持体内各种氨基酸的正常比例。（三）其他营养素

1.维生素　为维持正常代谢所必需。在疾病状态下，病人对水溶性维生素的消耗增加。临床有商品化水溶性和脂溶性复合维生素静脉注射液，其中含有9～13种维生素，其量基本达到每日推荐量。

2.电解质　机体每日需Na+100mmol, K+60mmol，还应补充经胃管、瘘、吐、泻所额外丢失的Na+和K+。组织蛋白质合成代谢也需要大量的钾。因此全胃肠外营养时每供给1g氮同时供给5mmolK+。

3.微量元素　占人体总重量的0.01%，含量少但对代谢十分重要，长期应用全胃肠道外营养时，需补充I、Fe、Zn、Cu、Cr、Mn、Se、Mo等8种元素。（四）应激病人能量需要的计算

手术、创伤或感染等应激反应使病人出现糖耐量下降，蛋白质分解率、尿素生成率和脂肪清除率增加。根据基础能量消耗量（BEE）×应激系数来估计能量的需要量，轻度应激系数为1.3；中度应激系数为1.5；重度应激系数为2.0。【营养状况的评估】

评估病人营养状况既可了解病人营养不良的程度和类型，应激时的代谢变化，又可作为营养治疗的依据，同时还可观察治疗效果。（一）病史

了解进食情况，如有无厌食和吞咽困难；了解营养吸收，有无障碍，如呕吐、腹泻、肠瘘；特别注意了解与营养不良有关的疾病史，如糖尿病、甲亢、创伤、感染等；病程及体重减轻程度。（二）体检

注意有无贫血、消瘦和浮肿等营养不良表现，并进行以下检查。根据检查结果加以综合评估。

1.体重　体重减轻表示体内蛋白质和脂肪作为能源被消耗。排除脱水或水肿等影响，体重较标准体重低10%提示营养不良。临床更注重近期动态改变。如3～6个月内体重下降10%～15%为营养不良，下降20%为严重营养不良。

2.肱三头肌皮皱厚度　反映体脂储备状况，但其正常变异范围较大，作连续观察尚有意义。测量方法：病人坐位，上臂自然下垂，或平卧位时前臂在胸前交叉，用一特制的卡钳以一定的夹力（10g/2mm），夹住上臂背侧肩峰至尺骨鹰嘴中点连线处的皮肤，测其厚度。男性小于10mm，女性小于13mm为脂肪储备不足。

3.上臂周径与上臂肌周径　按上述体位及部位，测上臂周径，男性小于23cm，女性小于22cm表示有营养消耗。

上臂肌周径代表体内骨骼肌量，男性小于15cm，女性小于14cm表示骨骼肌有明显消耗。推算公式：

上臂肌周径（cm）=上臂周径（cm）-0.314×肱三头肌皮皱厚度（mm）（三）实验室检查

1.血清白蛋白　是反映内脏蛋白质含量的营养评估指标之一。低于35g/L，表明轻度营养不良；低于20g/L，为重度营养不良。但可受非营养因素如肝功能的影响，因其半衰期长达20d，常不能及时反映营养改善状况。

2.血清转铁蛋白、前白蛋白　两者同属短半衰期蛋白质，半衰期分别为8d和2d。转铁蛋白正常值2.4～2.8g/L，前白蛋白正常值为280～350mg/L。转铁蛋白小于2.0g/L，前白蛋白小于150mg/L，为轻度内脏蛋白质消耗；转铁蛋白小于1.6g/L，前白蛋白小于50mg/L为重度营养不良。感染时两者均可降低，缺铁可影响转铁蛋白结果。

3.免疫功能检测（1）总淋巴细胞计数：周围血中淋巴细胞总数为白细胞数×淋巴99细胞百分率。＜1.2×10/L为轻度营养不良，＜0.8×10/L表示有重度营养不良。（2）迟发性皮肤超敏反应：营养不良可影响机体的细胞免疫功能。用结核菌素等多种抗原作皮肤迟发性过敏反应，若24～72h内注射部位硬结与红斑直径小于5mm，表示细胞免疫反应较差。

4.肌酐/体重指数　24h尿肌酐排出量可直接反映体内骨骼肌总量。正常男性肌酐排出量0.2mmol/kg（23mg/kg），女性0.16mmol/kg（18mg/kg），小于比值90%为轻度营养不良，小于60%为重度营养不良。

5.氮平衡的计算　氮平衡（g）=24h氮摄入量（g）-24h氮排出量（g）

24h总氮排出量（g）=24h尿内尿素氮（g）+3g（代表从尿、肺、皮肤等损失的非尿素氮），每排便一次，在公式中加1g。

24h氮摄入量=24h蛋白质摄入量（g）÷6.25。

负数表示负氯平衡，-10～-5为轻度营养不良，-15～-10为重度营养不良。【营养支持的原则】

营养支持对提高病人的手术耐受力、减少术后并发症的发生，促使病人早日康复有巨大的积极意义。根据营养支持的途径不同可分为EN和PN。EN的优点是符合生理、实施方便和安全、价格低廉，且有助于保持肠黏膜的屏障功能；PN的优点是在胃肠道功能丧失的情况下仍能提供机体所需要的全部营养素，并能使肠道休息，减少胃肠的分泌。①外科病人凡存在营养不良，或因病无法正常进食超过1周者都是营养支持的对象；②优先选用EN；③PN持续时间大于2周者，可经中心静脉输注；④EN不足时可用PN补充；⑤估计腹部手术病人术后5～7d内不能恢复正常饮食时，术中放置胃或空肠造瘘管，便于术后行EN。【营养支持的适应证】

1.禁食时间大于1周者。

2.营养不良者的术前应用　营养不良者对手术的耐受力下降，术后易发生各种并发症，围手术期内营养支持能改善此类病人的手术耐受力。

3.消化道瘘　可致营养状况迅速恶化；营养支持可望改善病情。

4.短肠综合征　切除小肠80%以上时，病人难以经胃肠道吸收充分的营养素，即使剩余小肠能够代偿性增生，也需数年，因此需长期乃至终身营养支持。

5.严重感染和脓毒症　全身或腹腔感染者，胃肠功能多受抑制，结果为消耗增加，摄入减少，故应给予积极的肠内或肠外营养支持。

6.急性重症胰腺炎　此类病人常呈高分解代谢和胃肠功能障碍状态，疾病早期可予以PN，稳定后过渡到EN。

7.大面积烧伤　营养支持极为重要，主要靠增加食物或EN，烧伤早期3～5d，胃肠动力受到抑制，应辅以PN。第二节　肠内营养支持

肠内营养是指经胃肠道提供营养素的营养支持方式。它不仅能用口服或管饲方法提供人体全部营养需要和补充自然饮食及肠外营养支持的不足，还能有效地维护肠道黏膜的完整性，降低肠源性感染发生率。【实施】（一）肠内营养的途径

EN的提供有经口摄入和插管2条途径，但因制剂有特殊气味，病人常不愿口服，或口服难以达到治疗量，故本节主要涉及管饲途径。

1.鼻胃管、鼻肠管　可作为PN向经口摄食的过渡治疗。优点在于放置简便。缺点是咽喉部疼痛，长期留置难以耐受。经鼻胃管喂养有反流与误吸的危险。对有胃排空异常或严重食管反流的病人应经鼻将喂养管置入幽门远端的十二指肠或近端空肠。

2.胃造口、空肠造口　是EN较普遍应用的喂养途径。造口可在原发疾病手术的同时完成。适用于长期营养支持的病人。与胃造口相比，经空肠造口行EN更显优越：①较少发生因反流而引起的呕吐、误吸；②EN支持与胃、十二指肠减压可同时进行；近年来内镜下经皮行胃-空肠造口无须麻醉、不用开腹，更简单、更安全。可更多地应用于无剖腹手术指征的营养不良的高危人群。（二）投给方式

投给方式取决于营养液的质和量，喂养管的类型、大小及管端的位置。

1.分次投给　将营养液用注射器缓慢注入胃内，每次150～200ml，每日6～8次。适用于有完整胃或胃肠功能良好者。

2.间歇重力滴注　又称循环法，将营养液置于专门容器中，经输液管与喂养管相连，每次250～500ml，4～6次/d。此方法适用于胃肠道功能基本正常者。优点是病人有较多下床活动的时间，有类似正常膳食的间歇时间，缺点是可能发生胃排空延迟。

3.连续滴注　通过重力或输液泵将每天的营养液在24h内平均输注，适用于危重病人及空肠造口者。输入的容积、速度与浓度应从低值逐渐上调，通常该过程需5～7d。连续滴注病人的胃肠道反应较少，大便次数与量明显减少。（三）肠内营养剂种类

肠内营养剂成分完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。根据其预消化程度可分为：

1.以整蛋白质为氮源的大分子聚合膳（非要素膳）其氮源为酪蛋白或大豆蛋白质；碳水化合物来源为麦芽糖、糊精；脂肪源为玉米油或大豆油。目前有些制剂已含有膳食纤维。溶液渗透压略高于血浆渗透压。适用于胃肠道功能正常者。

2.以蛋白质水解产物为氮源的要素膳　其氮源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸；碳水化合物源为低聚糖、糊精；脂肪源为大豆油及中链三酰甘油。要素膳无须经消化即可完全被胃肠道吸收，无残渣，但渗透压偏高，适用于胃肠道消化功能不良者。

其他还有组件膳食和特殊膳食。对完全膳食进行补充或加强某种营养素以适合病人特殊需求的膳食称组件膳食，如蛋白质组件、脂肪组件等；针对某些特殊疾病的配方称特殊膳食，如支链氨基酸含量较高的肝功能衰竭病人专用膳食。第三节　肠外营养支持

肠外营养（PN）是指从静脉途径供给病人所需要的营养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素等。如完全从静脉途径供给病人所需的全部营养素，称为全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）。【实施】（一）插管技术

1.中心静脉插管　中心静脉系指上、下腔静脉，可通过穿刺其属支静脉到达。最常用的途径为锁骨下静脉、颈内静脉与颈外静脉。长期TPN治疗时以经上腔静脉插管应用最为广泛。（1）经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺插管：选择在锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨内1/3与中1/3相交处的锁骨下缘1～2cm处进针。如经左侧穿刺则较右侧稍偏内。先用注射器试探性穿刺，针尖指向锁骨内侧头上缘，穿刺针与胸壁成30°角，一般进针4cm可抽到回血。该进针方向与深度是导管穿刺时的重要参考。导管一旦进入锁骨下静脉可抽得大量回血。此时再轻轻推进0.1～0.2cm，使导针斜面完全进入静脉内。并保持斜面向下，以利推进。导管插入后用丝线缝合固定在皮肤上，再以无菌敷料覆盖。（2）经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺插管：为避免损伤胸导管常选择右侧。在胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各1cm成夹角的1/2处进针，针头与病人矢状面成45°角，针尖稍抬高与病人冠状面成15°～20°角。（3）经颈内静脉或颈外静脉途径：颈内静脉穿刺点为胸锁乳突肌前缘，约甲状软骨下水平。穿刺针指向锁骨的胸骨头，左手扪摸颈总动脉搏动作为引导，右手持针推进。经颈外静脉途径时取头低位，可在直视下穿刺。（4）经周围静脉行中心静脉插管：近年来应用经周围静脉放置中心静脉导管的比例在增加。如经上臂肘窝贵要静脉途径，优点是穿刺操作简便、安全，留置时间较长。

2.经周围静脉插管　适用于营养支持疗程短于2周或PN量较少的，和作为饮食或EN的补充，能在普通病房实施，更方便、容易，相关并发症少。

3.导管选择　①导管性能的理想状态是质地柔软，组织反应小，长期使用不易损坏，其抗血栓性能和耐用性令人满意；②导管的功能也从单一的输注静脉营养演变成多功能兼并，如多腔导管能同时分别输注多种液体或输血与输液同时进行；③根据导管置入方式可粗略分为无隧道式、隧道式、皮下埋藏式。（二）输注方法

在大容量输液袋问世前，营养液常以单瓶输注或多瓶串联输注。目前多采用混合后输注。根据输注时间的安排，临床上有连续输注和循环输注两种方法。

1.连续输注法　将每天全营养混合液（total nutrient admixture, TNA）在24h内均匀输入。由于能量、氮量及其他营养物质的供应处于持续均匀状态，胰岛素的分泌较为稳定，血糖值波动小，不致出现高糖血症或低糖血症。

2.循环输注法　指每天的TNA在12～18h内输入。优点是可使病人白天保持正常活动而改善其生活质量。适用于长期PN的病人。滴速150～180ml/h。第四节　营养支持病人的护理【护理评估】

1.病人的营养状态和需要营养支持的原因。

2.病人需要何种形式的营养支持，肠内营养或肠外营养。

3.肠内或肠外营养支持的途径、配方种类、输注方式和速度。

4.病人营养支持的可能并发症。

5.病人在营养支持过程中的体温、脉搏、血压、神志等生命体征和体重、24h出入水量和各种生化指标等。

6.病人的营养支持方式所带来的生活方式改变，以及相应的心理压力。病人进行营养支持时所需要的社会支持和实际可得到的社会支持。【护理诊断/护理问题】

1.营养失调（低于机体需求）与手术应激和疾病所致的代谢增加、营养支持不足有关。

2.舒适的改变　恶心、呕吐、腹泻，与不耐受肠内营养或与实施肠内营养输注技术有关。

3.有感染的危险　与肠外营养支持的感染性并发症有关。

4.有误吸的危险　与肠内营养支持的并发症有关。

5.躯体移动受限　与喂养管脱管危险、喂养时间较长有关。

6.知识缺乏　与营养支持方面的特定知识有关。【肠内营养支持的护理】（一）心理社会支持

首先告知病人并解释肠内营养的原因、必要性、应用方法、应用阶段的时间长短、可能产生的不适、需要配合的事项；让病人了解肠内营养可能带来的生活方式的改变；健康指导要将病人亲属包括在内，特别应让亲属了解费用问题。（二）配制与输注的护理

1.配制　目前商品EN制剂有粉剂和溶液两种，前者须加水溶解，标准能量密度为4.18kJ（1kcal）/ml。

常规检查EN制剂出产日期，了解EN的重要配方，阅读说明书；按无菌技术要求进行配制和输注；粉剂配制时不要一次放入足量水，否则不易溶解，易凝成颗粒状；配制后的营养液悬挂输注时间不得超过8h，冷藏不应超过24h，已开封的粉剂亦需冷藏保存；液体制剂使用前先摇匀；输注过程中的营养液温度应视病人要求而定，一般以37℃左右为宜。

2.喂养管　理想的鼻胃管或鼻肠管应柔软、粗细适宜，不宜黏附，有长度记号，不透X线，便于定位，有Y接头便于冲洗和给药。目前用聚氨基甲酸甲酯或硅胶材料。管端大都封硅或钨等惰性元素，以加重管端，使之容易随胃蠕动进入十二指肠或空肠。胃造口时所用喂养管略粗，管径5mm左右，有利于给药及高黏稠度配方饮食；空肠穿刺造口或经内镜造口时常用内径2mm的细聚乙烯导管。

输注前必须检查是否连接了正确的管道，从喂养管的末端循着喂养管找到进入体腔内的位置，以杜绝肠内营养从静脉输入的致命性错误。然后证实喂养管是否在预期的位置。可用抽吸内容物、注气听诊、X线检查等方法证实。

3.固定　用普通胶带固定常出现胶带松脱，皮肤刺激。低致敏性胶带较安全：XOMED鼻管夹是一种带有黏贴背的专利设计，贴在病人的前额，鼻胃管放入管夹之槽内以固定在位；胃肠造瘘者要在导管穿出皮肤处做好标记，以便观察和发现导管移位。

4.喂养途径维护　置鼻胃管或鼻肠管者每天须用棉签清洁鼻腔数次，并在鼻前庭沿喂养管向鼻孔内滴注少量液体石蜡油，以防喂养管压迫鼻黏膜或粘连引发溃疡出血等；加强口腔护理以改善病人的口唇干燥；每天须行超声雾化，缓解咽喉壁疼痛，促进痰液稀释，咽喉疼痛剧烈时可以口含冰块或颈部冰袋冷敷；胃肠造瘘者造瘘口周围皮肤要清洁并更换敷料；保持喂养管通畅。

5.检查胃内残留容量　每次喂养前及喂养过程中每隔4h检查胃内残留的营养液量，胃排空功能存在时其量不应大于150ml；反之，则停止输注数小时。抽吸液体时宜用10ml小针筒，这样产生的负压小，不会引起细管的萎瘪，液体易吸出；十二指肠置管者，抽吸液体时选用右侧卧位或仰卧位更容易些。

6.管饲容器　20世纪60～70年代多将静脉输液系统用于管饲，以后生产出开口大、易于液体倒入的专用袋。因与肠外营养同是乳白色且不透光，使误将肠内营养液输入静脉的潜在危险增加，故最新设计输注系统只能连接喂养管而不能连接静脉导管。目前还开发了单瓶（袋）包装的配方饮食。无菌包装并配有专用的瓶口帽，其导管也只能与喂养管相连。更有一种预先灌入营养液的封闭型肠内营养输注系统也已问世，可直接输注，并能悬挂较长时间而不易变质和污染。

7.输液泵　为了使病人的胃肠道能适应高渗的配方饮食，最佳的输注方式是慢速持续滴入。输液泵能解决这些问题。专用的管饲输液泵，构造简单、价格相对低廉，因能准确维持恒定的滴速，误吸的发生和因快速输入所致的渗透性腹泻也相应减少。理想的输液泵应电源稳定、安全，应用简单，指示清楚，误差小，有蓄电池且持续时间较长，有工作状态自动显示，有报警系统及输液记忆功能，体积小，噪声低，能固定在输液杆上或方便携带。

8.喂养操作顺序　①核对病人姓名、床号和肠内营养剂的名称、体积、浓度、速度，检查营养液的有效期、外观质量、容器的完整性等。液体要摇匀。②床头抬高30°～45°。病人取自然、舒适的半卧位。③每日更换肠内营养的输注管道。非连续性输注时须每次更换。④每次输注前冲洗管道，持续输注时每4h冲洗1次。冲洗液量以30～50ml/次为宜。输液完毕后封闭喂养管末端，并用无菌敷料包裹。⑤给药时必须充分碾碎，有些药物还有特定的稀释要求，否则会结块、凝集；每次给药和检查胃残留量后均应冲洗管道。⑥连续输注时若室温较低可用热水袋或电加热器加温近端管道。⑦做好监测工作，喂养开始前及开始后1周，每日检查全血细胞计数和血液生化指标，以后每周1～2次。必要时每日送检24h尿素氮。记录每日体重和出入量，EN液体量与其他摄入水分分开记录。【并发症的预防与风险防范护理】

1.胃肠道并发症　约占肠内营养的10%～25%。恶心、呕吐、腹胀是最常见的并发症。

主要原因是营养液渗透压高，输注速度快或胃排空延迟，此外还可见于高龄、术后胃无张力病人。腹泻也较常见，多与营养液过浓、输注速度过快有关，肠道菌群失调和营养不良所致的小肠吸收力下降，输入液体温度过低，胰腺、胃、肠道切除术病人的肠内缺乏足够脂肪酶等，也可造成腹泻。便秘多见于长期管饲或原有便秘的病人。原因有水分、纤维摄入不足和活动减少。

预防方法为病人尽量取半卧位直至输注后30min；肠内营养液输入时的浓度、渗透压、输注速度、容量等分别逐渐增加，便于病人耐受，如初用时可稀释成2.09kJ（0.5kcal/ml）的浓度，3～4d后达到标准能量密度。平均100ml/h，可自500ml起在5～7d内逐渐增加到全量，即2000ml左右；胃排空延迟者可加用促进胃动力药物，如西沙必利、多潘立酮等；腹泻病人宜选择低脂制剂，便秘病人则选择含纤维制剂并保证有足够水分的摄入，增加病人的活动，必要时可以用缓泻剂或灌肠。

2.代谢性并发症　管饲相关的代谢性并发症主要为高血糖。高血糖引起的渗透性利尿可导致继发脱水。此时需输入大量水及适量胰岛素，并严格记录出入水量，随访血糖。

3.感染性并发症　吸入性肺炎是肠内营养病人较严重的并发症。在营养支持过程中突然发生呼吸急促、心率加快、发热、吐泡沫样非脓性痰。病人的临床反应程度取决于吸入营养液的质和量。营养液pH值越低，对肺的损害越严重。吸入营养液的颗粒越大，损害亦越大。吸入少量时仅有低热、乏力等全身感染症状，X线表现肺部斑点状阴影或浸润影，呈现肺膨胀不全或支气管肺炎，大量吸入后迅速发生肺水肿。老人、原有呼吸和神经系统疾病及昏迷病人属高危人群。

导致吸入性肺炎的基本原因在于胃排空障碍和喂养管移位，主要预防措施有：①滴注营养液时床头抬高30°～45°；②营养液输入的容量、速度、浓度应分别逐步增加；③及时检查与调整营养管管端位置；④经常检查胃潴留情况，一旦胃潴留超过100ml应暂停输入2～8h，并每2h检查一次，若低于100ml，从低浓度重新开始，若大于100ml仍应暂停肠内营养。

一旦发现病人吸入胃内容物，应立即采取以下措施：①立即停止输入，吸尽胃内容物；②行气管内吸引，尽可能吸出误吸液体；③鼓励并帮助病人咳出误吸液体；④静脉输液支持，输入白蛋白以减轻肺水肿；⑤血气分析异常时，行人工机械呼吸；⑥应用抗生素防治肺部感染。

4.机械性并发症　常见的有营养管堵塞、营养管脱出、营养管周围瘘或皮肤感染。堵塞时可用温水等冲洗，必要时导引钢丝疏通。输注黏稠配方时要充分调匀，并使用输注泵，以保持压力，避免堵管。粉状药物应按药物说明书加以稀释，小量快速注入；营养管脱出的预防重在固定。如造瘘管早期脱出可引起腹膜炎、肠瘘、胃瘘等，常需手术处理。窦道形成后可循原路重新置管；发生营养管周围瘘时要做好皮肤的保护，局部涂氧化锌软膏，必要时辅以抗生素。【肠外营养支持的护理】（一）心理社会支持

首先告知病人，并解释PN的原因、必要性、应用方法、可能的不适及需要配合的事项；让病人了解PN所带来的生活方式的改变；健康指导要将病人亲属包括在内，特别应让亲属了解费用问题。（二）配制

1.全营养混合液　系指将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素等在体外按一定程序混合置于一个容器内，称为全营养混合液（total nutrientadmixture, TNA），又称“全合一”营养液（allinone, AIO），是先前“三合一”（threeinone, TIO）的发展。经该方式输注有许多优点：①能在同一时间内向病人提供各种营养素，生理效应提高；②大大简化了营养液静脉输注的操作，全封闭输注，无须排气管，减少了营养液的污染机会；③高浓度的葡萄糖被稀释，脂肪乳剂的输入速度得以减慢，降低了单瓶输注时发生代谢性并发症的危险性；④总渗透压较低，提高了经周围静脉输注的可行性。

2.配制室要求　配制TNA的基本条件包括层流房和层流工作台。室内有空气消毒装置、风淋设备和过滤装置。配制室监测项目包括压力、风速、湿度、温度、空气微粒数、细菌培养等。配液前将所有物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染机会。用消毒液擦净工作台表面及输液瓶。严格检查输液袋外包装、输液袋、输液管道有无破损，药品的颜色、澄清度、封闭性，并注意检查所有物品的有效期。层流工作台启动20min后方可开始配制。准备完毕操作人员在洗手后穿隔离衣，戴无菌手套，方能进入并工作。

3.配制顺序　①先将电解质、微量元素、胰岛素和水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液；②然后将磷酸盐加入另瓶氨基酸溶液中；③再将①、②混入输液袋；④将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中；⑤最后将④注入输液袋中。必须注意的是钙、磷不加入同一瓶内，与营养无关的其他药物一般不宜加入，以免影响其稳定性或效价。

4.容器与标签要求　选择透明无毒聚氯乙烯或乙烯-醋酸乙烯材料的输液袋。袋身有容量刻度线，袋的一端有加药用的进液管和输液用的输液管。配制好的TNA须贴标签，注明病区号、床号、姓名，溶液成分、剂量、浓度、冲配日期、时间，冲配者与核对者姓名。

5.贮存　配好后暂不输入时应贮存于4℃冰箱内，24h内应输完。以聚乙烯醋酸乙酰为材料的输液袋对TNA溶液稳定性好。使用前1～2h取出置于室温下。每次冲配后从每袋抽取5ml标本留作细菌学监控。（三）输注

1.穿刺置管护理　选择锁骨下静脉或颈静脉穿刺时取平卧、头低脚高位，两肩胛骨之间沿胸椎放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，头后仰并转向对侧；充分暴露穿刺部位后做常规皮肤消毒准备；置管成功后立即连接好输液装置并调节好滴速，恢复舒适体位。

2.输注系统的护理（1）管道检查：输注前必须检查是否连接了正确的管道，从静脉导管的末端循管找到进入体腔内的位置，以杜绝肠外营养从其他途径输入的重大错误。然后证实静脉导管是否在预期的位置，常用抽吸回血、观察插管处有无渗出、周围有无皮下肿胀、X线检查等方法。（2）连接和更换：准备输注时消毒肝素帽，先用浓度≤1g/L的肝素稀释液5～10ml接头皮针刺入肝素帽的中心，回抽见回血后注入肝素盐水，右手旋下注射器，左手折叠头皮针软管，再将营养袋输液管端接上头皮针。肝素帽至少每周更换2次，导管至少每日冲洗1次，埋藏式导管每4周冲洗1次。（3）导管维护和堵管处理：肠外营养输注过程中不可长时间中断，以免发生堵管；发现输液系统有漏液、漏气时及时更换；阻塞时可使用少量生理盐水低压冲击一下，如阻力过大，不可强行注入，以免造成血栓脱落进入循环引起栓塞。此时可试用纤维蛋白溶解剂（如5000U/ml的尿激酶或链激酶）1ml缓注入堵塞的导管内，5min后从导管内吸出溶液，直至可吸出3ml血液后再以10ml生理盐水冲洗；静脉导管一般情况下不可做其他用途，如抽血标本、输血、静脉给药或心肺监测，以防栓塞及增加污染机会。（4）输注速度的控制：实施PN应使用输液泵，以保持均匀输入。高浓度、高渗葡萄糖溶液过快输入，超出了机体氧化利用能力水平会造成高血糖，而突然中断也可能出现低血糖。严重创伤、严重感染及老年人尤须注意预防。输液速度应控制在150～180ml/h以下。（5）封管处理：每天滴注完毕后用肝素稀释液5～10ml（浓度同前）封管，边注射边退出以保证管内正压，无回血；病人有出血倾向时肝素浓度宜降低，甚至单用生理盐水封管。

3.穿刺局部处理与拔管　每日观察穿刺部位有无肿胀及感染体征；穿刺点局部每日用碘酊、乙醇或其他静脉注射用皮肤消毒剂消毒；每次消毒后必须更换敷料，常选择透明的、能自动黏附的、半透水的封闭式敷料如Op-Site，因其能延长至数天更换一次而被广泛接受，但当敷料下有水滴或气泡，敷料失去黏性及敷料粘上污物时应及时更换，或根据医院内部的院内感染控制要求处理；拔管后必须仔细检查其外观，特别注意导管长短和头端有无断面等异常；须将拔出导管的尖端剪1～2cm送细菌培养，并用力按压穿刺部位5min以上再覆盖常规敷料，以免产生血肿或空气进入。

4.监测　PN开始时每日检查全血常规和血液生化指标，如电解质、血糖、血脂、肝功能、血气等，以后酌情减少监测频率。如病人中性粒细胞减少或凝血异常时应严密监测；必要时每日送检24h尿全量标本，做氮定量检验；记录每日体重和出入量，PN量与其他摄入分开记录。

5.肠外营养操作顺序（1）TPN输注前必须确定静脉插管的位置仍在静脉内。当不能肯定时，则借X线证实。（2）核对病人姓名、床号和肠外营养配方，如药名、体积、浓度、速度，并检查营养液外观、质量等。（3）每日更换敷料、营养液袋和连接管道等用具。连接时必须循肝素帽向上检查静脉导管，确定是输注TNA途径后再常规消毒和连接。（4）每次输注营养液前后，抽肝素稀释液5ml注入静脉导管；营养液输注完毕封管后，再用无菌敷料包裹后妥善固定于皮肤上。（5）输注全过程勤观察，严防空气进入输液系统，保持输液系统的密闭、各连接环节的紧密和牢固。（6）按计划恒定输注，使用输液泵，并监测输液泵系统工作状态。（四）常见并发症的预防与处理

1.穿刺及导管相关的并发症（1）空气栓塞：一般一次进入血管内气体达100ml对人体具有危害性。

临床表现：少量空气进入无症状，大量进入后病人出现胸前区疼痛、呼吸困难、发绀、心动过速、静脉压增高而血压下降、神志不清、昏迷。心前区可听到搅拌杂音。病人可因肺动脉栓塞而突然死亡。

预防与处理：置管时病人取头低位；穿刺时嘱病人呼气后憋住；卸下注射器时，随即以手指堵住穿刺针接头部；改进器材，采取密封置管方法；及时换瓶，牢靠连接输液各部，如有脱落应立即闭塞输液管，告知病人不可大声呼叫；重力输液时加长输液管，使其悬垂至低于病人的心脏平面10cm，即使输液管内已进入空气，但仍保留20cm以上的水柱超过胸腔内的负压，空气不致进入；应用输液袋减少空气进入的机会；应用带有报警装置的自动输液泵；拔管时病人保持安静，拔管后紧压入口处3～5min。一旦发生空气栓塞，立即将病人置左侧卧位，头低脚高，吸氧。（2）导管头端异位：正常腔静脉置管时导管尖端应达上腔静脉水平。穿刺时可因各种原因，导管可能误入同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉、对侧锁骨下静脉、右心房、右心室、下腔静脉、纵隔等处。

临床表现：多为循环、呼吸系统症状，如呼吸困难、失血性休克、心脏压塞、心律不齐，错位部渗液、肿胀。X线可助诊断。

预防与处理：选用合适的带有刻度的导管，并应了解留置血管内的长度；置入后如回血不畅，多为位置不当或未置入；置管后X线摄片证实。（3）气胸、血胸、血气胸：是锁骨下静脉插管常见的并发症。穿刺技术不熟练，反复穿刺，病人有肺气肿或极度消瘦，插管欠配合时较易发生。

临床表现：主要为胸痛、咳嗽、胸闷、发热；严重者可有呼吸困难，甚至有严重缺氧、血压下降、休克等表现；胸部X线示气胸或液气胸改变。

预防与处理：熟练的穿刺技术是根本。一旦发生可穿刺抽气、抽液或置管闭式引流。

2.感染性并发症　包括局部和全身感染。当PN期间出现无其他原因可解释的发热、寒战，拔除导管后症状减轻或消失，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果一致时为全身性感染，比较新的标准还有当中心静脉血培养菌落数是外周血的5～10倍，即表示为导管源性败血症。局部感染系指导管穿入点的皮肤有感染，表现为导管入2口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内。导管源性败血症是常见而严重的并发症，重者危及生命。近年其发生率已由20%～30%降至2%～3%。（1）原因：营养液配制过程中的污染，输液管道系统不洁，因反复加药、抽血等操作增加污染机会，或细菌沿导管窦道、裂隙进入循环系统，以及危重病人发生肠道菌群移位及原有菌血症。（2）临床表现：多发生在置管数天后，置管时间越长，发生几率越高。局部感染者穿刺部位有红肿、疼痛、硬结、脓性分泌物；导管源性败血症表现为突发寒战、高热，体温一般＞38.5℃。（3）处理：立即经导管抽血，同时抽取周围静脉血送培养，拔管后即刻在无菌条件下剪取导管尖端1cm送培养，所有标本均做真菌与细菌培养；胸部X线，血常规及伤口分泌物、痰液、尿液培养；建立周围静脉通道，观察24～48h后更换部位再行中心静脉置管；根据药敏给予抗生素。（4）预防：提倡TNA方式输注；要求在无菌室层流台上配制营养液，防止配液过程中的污染；输注时应用1.2μm孔径的终端滤器，能有效地阻拦细菌、真菌等颗粒又不影响输液速度及脂肪乳剂颗粒的通过；中心静脉置管建立皮下组织隧道，并使用带有涤纶套的静脉套管，使皮下置入涤纶与周围组织产生肉芽粘连，减少导管滑动，阻断周围窦道间隙，有效防止微生物从皮肤入口处侵入；选择透气性能良好的敷料，并每日更换。

3.代谢性并发症　是指PN治疗期间，三大营养物质供给不平衡，配方不合适或因输注技术所致的并发症。常见并发症有糖代谢紊乱的高血糖、低血糖，水、电解质及酸碱失衡时的低钾、高钾、低钠、低镁、低磷及代谢性酸中毒，微量元素或维生素缺乏等。因各种代谢并发症不同可有各自相应的临床症状和体征，但要通过血液生化检测来证实。

预防和处理的关键是做好生化监测，密切观察，及时对症对因处理：高血糖时应立即停止输注含高渗葡萄糖的营养液，加用胰岛素，改用低渗或等渗盐水；出现代谢性酸中毒时，病人面色潮红，呼吸深快，重者呈淡漠、嗜睡等神志改变。动脉血气检查确诊后及时予以药物纠正；电解质紊乱和微量元素缺乏时要及时补充。（牛小专）第六章　外科重症病人的监护第一节　重症监护室概况

重症监护室（intensivecareunit, ICU）是对危重病人进行集中加强监护的场所。病人在监护室里，由受过专业训练的医护人员进行治疗、管理，利用较完善的医疗设施、监测技术等进行监测，从而及时判断病情的变化，迅速采取有针对性的医疗和护理措施，提高危重病人的救治成功率，降低致残率。【ICU的管理】（一）工作人员的配比和要求

ICU工作人员的数量和专业取决于ICU的规模和类型。由于ICU收治的是跨科的病人，所以要求医务人员具有多学科的医疗护理基础，掌握各种复杂的监护仪器的使用及具备临床监测参数的分析能力。医生与病人的比例一般在1:1～1:2，综合性的ICU应有内科、外科及麻醉科等专科医生，要求掌握危重病人的监测、处理和熟练抢救技术；护士与床位的比例为3:1～4:1左右，要求护士有强烈的责任心，工作沉着冷静，动作敏捷，具有独立工作和应急处理问题的能力，以及较好的身体素质。（二）ICU的规范化管理

管理和制度是做好ICU工作和避免发生医疗护理差错、事故的重要保证。因此，必须制定各项规章制度，并落到实处，包括ICU各级工作人员职责、工作制度、医嘱执行制度、用药查对制度、消毒隔离制度、交接班制度及病程记录制度等。（三）ICU的设备

每张床位应配备中心供氧和高低压两种中心吸引装置，输液瓶悬吊装置及电源点。可移动的装备包括呼吸机、空气压缩机、湿化器、心电监测器、心肺复苏装备车（车上备有喉镜、气管插管、简易呼吸器、各种接头及心室颤动除颤器、体外起搏器及急救药品等）。有条件时还应有呼吸频率、体温和血流动力学监测器（包括有创和无创监测，用于监测血压、中心静脉压、平均动脉压、肺动脉楔压等）。（四）监护室的入室标准

几乎所有需要监测及脏器功能支持，随时有生命危险的急性重症病人，通过ICU短期监护治疗有康复希望的病人，都可作为外科重症监护室的收治对象，如大手术后病人、需进行呼吸管理的病人、心功能不全和急性心肌梗死病人、器官移植术后病人、心肺复苏后病人、严重创伤和各类休克病人等。但对晚期肿瘤、脑死亡、老龄临终状态、急性传染病、精神病病人应排除在外。第二节　外科重症病人的监护项目和技能【常用监护项目】（一）血流动力学监护

是监护心血管功能的最主要项目，有无创和有创监测之分，本节主要介绍有创监测。

血流导向气囊导管是目前临床上进行血流动力学监测最有效的手段，通常用来测量肺动脉压力（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）和中心静脉压（CVP），通过其顶部的热敏电阻和热稀释法可测得心输出量，进而可计算心排血指数和心肌作功的指标，全面分析左、右心功能，以指导治疗。

1.中心静脉压（CVP）代表右心房或上、下腔静脉近右心房的压力，是右心室功能和血容量的常用监测指标。可以通过血流导向气囊导管测量，也可用普通塑料导管通过周围静脉送至上、下腔静脉测得。正常值为0.49～1.18kPa（5～12cmH O）。CVP＜0.49kPa，血压降2低，提示血容量不足，应补充液体；CVP＞0.49kPa，血压降低，提示周围血管收缩或可能有心力衰竭，应严格控制输液速度及采取其他相应措施；CVP＞1.47kPa（15cmH O），表示有明显的心力衰竭，2易发生肺水肿，应暂停或严格控制输液速度并采取强心、利尿等措施纠正。

2.肺毛细血管楔压（PCWP）可较好地反映左房平均压及左室舒张末期压，正常值为8～12mmHg。PCWP升高见于左心功能不全、心源性休克、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左室顺应性下降、急性心脏压塞、肺水肿和血容量过多等。PCWP降低见于血容量不足。

3.肺动脉压（PAP）正常值　15～30/5～14mmHg。PAP升高见于肺血流增加（左向右分流型先天性心脏病等）、肺血管阻力升高（各种继发或原发性肺动脉高压）、二尖瓣狭窄、左心功能不全；PAP下降见于肺动脉瓣狭窄和低血容量。

4.心排血量（CO）心排血量为每分钟心搏出量，与回心血量、心功能、血管阻力和心率等因素有关。在没有分流的情况下，左右心排血量是相等的，正常为5～7L/min，心排血指数（CI）为CO除以体22表面积，正常值2.6～4.0L/（min·m）。当CI＜1.8L/（min·m）时，多出现心源性休克。血压是CO和体循环血管阻力的乘积，CO如下降，可通过增强体循环血管阻力维持血压，心力衰竭时CO可正常或可低于正常，而心源性休克时CO总是低于正常。（二）呼吸系统监护

1.呼吸功能监测（1）呼吸频率：呼吸频率增加常为呼吸系统疾病加重的预警信号，如缺氧和代谢性酸中毒可引起呼吸浅而快。（2）潮气量（VT）：潮气量是在静息状态下，每吸或呼一次的气流量。成人潮气量约400～500ml。潮气量增加多见于中枢神经系统疾病及酸中毒等所致的过度通气；潮气量减少多见于气道梗阻、间质性肺炎、肺纤维化、肺梗死、肺淤血和肺水肿等。（3）每分钟通气量（MV）：为平静状态下，每分钟吸入或呼出的气量，等于潮气量与呼吸频率的乘积。（4）肺泡通气量（VA）：指每次呼吸时进入肺泡或由肺泡呼出的气量，正常成人约350ml。2.血气分析可进一步了解呼吸功能、血液氧合情况以及体内酸碱平衡情况。（1）动脉血氧分压（PaO）：是指血液中物理溶解氧分子所产2生的压力，正常值为80～100mmHg，用于判断缺氧及其程度。①轻度缺氧：PaO 60～80mmHg；②中度缺氧：PaO 40～60mmHg；③22重度缺氧：PaO小于40mmHg。临床上以60mmHg作为诊断呼吸衰竭2的实验室依据。在缺氧较轻时，PaO远较动脉血氧饱和度（SaO 2）2敏感。（2）动脉血二氧化碳分压（PaCO ）：指血液中物理溶解二氧2化碳分子所产生的压力，是酸碱平衡中反映呼吸因素的指标，正常值为35～45mmHg。临床上以50mmHg作为诊断呼吸衰竭的实验室依据。PaCO ＞45mmHg表示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒代偿期，2PaCO ＜35mmHg表示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒代偿期。2（3）动脉血氧含量（CaO 2）：100ml动脉血液含氧的毫升数，正常值约为150～230ml/L（15～23ml/dl）。它是血液中红细胞和血浆含氧的总和，血氧含量减少与缺氧、血红蛋白减少有关。（4）动脉血氧饱和度（SaO 2）：是单位血红蛋白含氧的百分数，正常值大于97%。作为缺氧指标，它不如氧分压灵敏，氧分压低至50mmHg，血氧饱和度仍可能接近90%，从而掩盖了缺氧的潜在危险。（5）酸碱度（pH值）：是血液中氢离子浓度的负对数值，反映血液的酸碱度，正常值为7.35～7.45，小于7.35为酸中毒；大于7.45为碱中毒。（6）碱剩余（BE）：指在标准条件下，即血温37℃、PaCO 40mmHg、SaO 2 100%情况下，将全血用酸或碱滴定pH 7.40时所需2的酸或碱量。正常值为±3mmol/L，是人体代谢性酸碱失衡的定量指标。正值增大，提示代谢性碱中毒；负值增大，提示代谢性酸中毒。（7）缓冲碱（BB）：血液中具有缓冲能力的负离子的总量，其中包括血浆、红细胞中的缓冲物质，是反映代谢性酸碱平衡的最可靠指标，正常值为45～55mmol/L，平均50mmol/L。代谢性碱中毒时BB增加，代谢性酸中毒时BB减少。（8）标准重碳酸盐（SB）和实际重碳酸盐（AB）：在上述标准-条件下，所测得的血浆碳酸氢根（HCO）的含量为SB；AB指在体3-内实际情况下测得（HCO的含量。两者正常值为22～27mmol/L，平3均24mmol/L。代谢性碱中毒时两者均增高，代谢性酸中毒时两者均降低。若AB＞SB，表示体内有CO 蓄积，见于呼吸性酸中毒；AB2＜SB表示CO 过度呼出，见于呼吸性碱中毒。2-（9）二氧化碳结合力（CO CP）：是指静脉血浆中（HCO及H 23CO 所含CO的总量，同时受代谢和呼吸性因素的影响，正常值23232～31mmol/L，平均27mmol/L。CO CP增加可能是代谢性碱中毒或呼2吸性酸中毒，CO CP减少可能是代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱2中毒。（三）中枢神经系统的监测1.意识　临床上根据病人对刺激所产生的觉醒反应程度、觉醒水平及维持觉醒时间来判断意识状态。意识状态改变的程度一般与脑功能障碍的程度相呼应。（1）意识障碍分级：意识模糊、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。（2）意识障碍的评定：临床上常用格拉斯昏迷评分（GCS）法。

2.瞳孔　是重症昏迷病人的重要观察指标。

3.运动功能　肌力是人体作随意运动时肌肉收缩的力量，可采用0～5度的分级法：0度为完全瘫痪；1度可见肌肉收缩但不能产生动作；2度是在除去地心引力的影响后，能作自主的运动，即肢体能在床面移动，但不能抬起；3度能克服地心引力而作主动运动，即肢体能抬离床面而举起；4度能作对抗阻力运动；5度为正常肌力。

4.病理反射　如巴宾斯基征、奥本海姆征、霍夫曼征等病理反射，其中巴宾斯基反射是最重要的病理反射，是锥体束受损的特征性反射。（四）肾功能监测

1.肾小球滤过率测定　①尿素清除率测定，正常值40～65ml/min，低于正常值的60%

时，表示肾功能开始损害；②内生肌酐清除率测定，正常值80～120ml/min，可用于判断早期肾小球损害，51～70ml/min为轻度肾损害，31～50ml/min为中度肾损害，小于30ml/min为重度肾损害。

2.血清尿素氮和肌酐测定　①血清尿素氮（BUN）：正常值3.2～7.1mmol/L（9～20mg/

dl）。肾功能轻度受损时，血清尿素氮可无变化，当其高于正常值2倍以上时，在排除分解代谢和高蛋白饮食等因素后，说明有效肾单位的60%～70%已经受到损害。因此，血清尿素氮不能作为肾脏疾病的早期功能测定指标，但对肾功能不全，尤其是尿毒症的诊断有特殊价值，其增高的程度与病情严重性成正比，故对病情的判断和预后的估价有重要意义。②血清肌酐（Cr）：正常值53～106μmol/L（0.6～1.2mg/dl）。血中肌酐由外源性和内生性两类组成，经肾小球滤过而排出体外。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，其血中的浓度取决于肾小球的滤过能力，当肾实质受损害，肾小球滤过率降到临界点时，血中肌酐含量将急骤上升，故测定血中肌酐浓度可作为肾小球滤过功能受损的指标之一。

3.肾小管功能的监测　①昼夜尿相对密度实验：尿液最高相对密度应在1.020以上，最高与最低尿相对密度之差不应小于0.009。②尿渗透压（uosm）测定：正常成人晨尿渗透压为700～1500mmol/L。小于700mmol/L提示肾浓缩功能不全。③尿钠：是反映肾小管功能的重要指标，肾小球滤液中99%钠被肾小管回吸收，如尿少同时尿钠大于40mmol/L，提示为急性肾小管功能损害；若尿钠小于20mmol/L，则提示为肾前性因素。

4.尿量监测　正常成人一昼夜尿量约1000～2000ml。24h尿量小于400ml或100ml，分别为少尿或无尿；24h尿量大于2500ml为多尿。（五）肝功能监测

对肝功能作动态比较可观察病情变化、确定肝病的严重程度及预后。常用指标有：①血清转氨酶（AST/ALT），正常值AST＜40U/L, ALT＜35U/L，如升高提示肝细胞受损。②白蛋白及球蛋白，血清白蛋白正常值为40～55g/L，小于30g/L提示肝功能受损严重，预后较差；白蛋白/球蛋白（A/G）正常值为1.5～2.5:1，A/G倒置见于肝功能严重受损。③血浆凝血酶原时间（PPT），正常值11～13s, PPT延长可反映肝功能受损所致的凝血因子缺少。④胆色素代谢监测，通过测定血清总胆红素、结合胆红素、尿胆红素、尿胆原等来判断有无黄疸及其程度、黄疸类型，了解肝细胞受损程度。【常用监护技能】（一）心、肺、脑复苏技术

任何原因引起呼吸和循环功能骤停时，应在体外实施基本急救操作和措施，以尽快恢复自主呼吸和循环功能，保护心、肺、脑等重要脏器。复苏过程一般分为基本生命支持、进一步生命支持和复苏后生命支持。

1.基本生命支持　又称一期复苏，包括开放气道（A）、人工呼吸（B）、人工循环（C）。（1）开放气道（airway）：是抢救成功的关键。在实施人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，将病人下颌抬起或（和）将头部后仰以保持呼吸道通畅。具体步骤：判断有无外伤和昏迷—放置体位—去除气道异物—开放气道。（2）人工呼吸（breathing）：心跳停止20～30s后，呼吸也随之停止。首先应判断有无呼吸，若无呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，必要时行气管插管，并应用简易呼吸器，以求得最佳的人工通气。（3）人工循环（circulation）：有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出。施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫入硬板，选择胸骨下半部为按压点，将一手掌根置于按压点上，手指向上方跷起，两臂伸直，然后凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向下加压，使胸下陷4～5cm，下压后即放开，使胸骨自行恢复原位。如果两人进行复苏，则一人进行口对口人工呼吸，每分钟12次，另一人以每分钟80～100次的速度进行胸外心脏按压；如果一人进行复苏时则每按压心脏15次，进行人工呼吸2次。复苏有效标准：摸到周围动脉或股动脉搏动、皮肤色泽转红润、瞳孔缩小、出现自主呼吸、神志渐清醒。

2.进一步生命支持内容　①确保气道通畅或机械人工呼吸，以保证充分氧供；②复苏药物的应用，扩充血容量，给予升血压及改善微循环药物、抗心律失常药物，纠正酸中毒；③心电监护、电除颤与心脏起搏；④开胸挤压。

3.复苏后生命支持　除处理原发病外，本阶段主要是针对复苏后各种并发症的处理，最主要的为脑复苏，治疗包括低温治疗、脱水治疗、高压氧治疗，以及其他药物对症治疗。（二）人工气道护理

人工气道是指通过鼻、口腔或直接在上呼吸道置管，用以辅助通气，治疗肺部疾病。常见的人工气道有气管插管和气管切开等。

1.气管插管病人的护理　①对插管的深度做好标记，以便于观察导管是否移位，如下移至一侧主支气管可致单侧通气，上移至声门上即丧失人工气道的作用；②听诊肺部呼吸音情况，有无单侧支气管插管、肺不张；③充气气囊压力应小于20mmHg，有的可小于30mmHg，注气5ml左右，一般4～6h放气一次，每次5～10min，以防黏膜受压而损伤；放气前应先吸净气囊上方、气管及咽喉腔的分泌物或血液，以免误吸入肺或造成窒息；④保持足够的液体量，维持体液平衡；吸入气体予以充分湿化，每天使用生理盐水200～400ml；⑤每天进行口、鼻腔护理，随时清除分泌物。

2.气管切开病人的护理　①妥善固定套管，防止外管脱出，固定套管的缚带打死结固定，松紧度以伸入一手指为宜。②保持切口干燥，定时更换伤口纱布，防止伤口感染。③金属套管定期消毒，每4小时1次，以防痰液堵塞套管。④吸入气体予以充分湿化，气囊充气和放气同气管插管护理。⑤注意有无术后并发症，如皮下气肿、出血等。⑥吸痰要轻柔，尽可能避免气管黏膜的损伤，防止因吸痰而加重缺氧。每次吸痰前后应输给高浓度氧气，每次吸痰时间应短于15s，除有特殊需要，吸痰管不要太粗，吸痰负压不宜太大。

3.严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度　防止交叉感染。

4.肺部并发症的预防　由于人工气道废弃了上呼吸道对气体的加温、湿化、过滤功能，使下呼吸道直接与外界相通，纤毛运动减弱，分泌物增加，病人抵抗力低下，易并发肺部感染。因此，积极预防肺部并发症有极重要的临床意义。（1）保持呼吸道通畅：彻底清除气道内分泌物，做好体位引流，定时翻身、拍背，及时吸除痰液；防止气道阻塞，痰液黏稠时须反复湿化，彻底吸引并注意无菌操作。（2）吸入气体加温保湿：保持病房环境的有效温湿度；24h湿化液需要量为200～300ml，可采用气道内注入湿化液或气道内雾化。

5.拔管前护理　气管插管者拔管前应充分湿化吸痰，放空气囊，嘱病人深呼吸，在呼气时将导管拔出，拔管后予吸氧和雾化吸入。拔管后应警惕发生喉痉挛，1～2h内不可进食，此后可饮少量水，无呛咳者即可进流质饮食；气管切开者在拔管前需做好病人的心理护理，消除病人的紧张情绪。拔管前先换小号套管，24h无不良反应后可先试堵管，堵管24h无不良反应后（病人经喉呼吸，在活动与睡眠时呼吸皆平稳），则可拔管。拔管前应彻底吸痰，拔管后以油纱布覆盖伤口，每日换药直至愈合。在拔管后1～2d内，仍应准备好气管套管和气管切开器械，如拔管后出现呼吸困难，重新紧急插管。

6.做好心理护理　清醒病人在插管前做好心理护理，消除思想顾虑及恐惧感，使其配合治疗；插管后病人无法进行语言交流，应尽量采取各种方法，如手势法、卡片法、图画法、写字板法等，了解病人的想法和要求，尽可能地满足其需要。（三）氧疗护理

1.目的　通过增加肺泡动脉氧分压改善机体缺氧，使心排血量不需代偿增加，减轻心脏的负担。

2.适应证　低氧血症均为氧疗的指征。

3.方法　①导管吸氧；②鼻塞吸氧；③面罩吸氧，包括简单面罩、空气稀释面罩、吸纯氧面罩、可调节氧浓度面罩；④人工气道内给氧；⑤呼吸机给氧。

4.护理（1）严密观察病人的神态、面色、咳嗽和排痰能力，发绀的程度，呼吸幅度和节律。注意是否有呼吸抑制发生。（2）严密观察病人的心率、心律、血压变化。（3）及时掌握血气分析和血电解质检测结果。（4）注意吸入气体的湿化和温度。（5）根据病情的变化，适当调整吸氧浓度。（四）机械通气护理

机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。当呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围时，特别是通气障碍引起低氧血症时，应采用机械通气来恢复肺泡通气量。

1.适应证　呼吸频率＜5次/min或＞35次/min，吸氧状态下PaO2＜70mmHg或PaCO ＞55mmHg。2

2.主要模式（1）辅助/控制呼吸：当病人自主呼吸存在时，呼吸机依靠其辅助机制同步将气体输入肺内，若自主呼吸消失时，则自动转成控制呼吸。包括间歇正压通气（IPPV）和机械辅助通气（AMV）。（2）间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）：IMV是在自主呼吸的基础上，呼吸机按自主呼吸频率的1/10～1/2比例，间歇有规则地强制将一定量的气体输入肺内。SIMV指呼吸机间歇提供正压呼吸，其余时间产生持续气流供病人自主呼吸，机械和自发呼吸交替。SIMV不同于IMV之处在于呼吸机的送气由病人自主呼吸触发，每次呼吸机的正压吸气与自主吸气同步，以免发生对抗。优点：①防止过度通气，降低氧耗量；②减少机械通气对循环的不良影响；③锻炼自主呼吸，逐渐增加病人自身代偿、自我调节能力，为撤离呼吸机作准备。（3）压力支持通气（PSV）：预置吸气末压力水平高度，预计病人呼吸时吸气的流速、吸气时间和频率，由呼吸机支持吸气到预定压力。当与IMV合并使用时，既保证病人有足够的通气量，又减少膈肌的疲劳和呼吸作功，有利于自主呼吸的锻炼和呼吸机的撤离。

3.呼吸机的参数调节　①潮气量，成人8～10ml/kg，约400～500ml；②呼吸频率12～20次/min，儿童18～25次/min；③吸入氧浓度40%～60%；④吸呼比为1:1.5～1:2；⑤气道压力0.78～1.96kPa（8～20cmH O）。2

4.护理（1）严密观察呼吸机运作情况，及时发现并排除故障。每小时检查一次，保持其正常工作状态；确认呼吸机各设定值并作记录（呼吸机的工作模式、氧浓度、潮气量、呼吸频率等）；观察气道压力指针的波动情况，确认最高气道压力；设定报警范围，及时发现呼吸机的异常运作。（2）对呼吸回路的观察。回路有无漏气、各管道有无脱落；回路有无闭塞、扭曲，确保加温、加湿器内足够水量；保持合适的温度和湿度；螺纹管内避免水分滞留而使气道阻力升高；调节螺纹管与气管插管的角度以防水反流入气道。（3）人工气道的护理同前述。（4）对病人的观察。观察呼吸状态、呼吸频率、胸廓运动状态；两肺听诊了解有无肺不张、有无气体吸入、呼吸音的变化；生命体征有无变化；意识状态有无改善、有无躁动不安；全身状态有无改善：血氧饱和度、血气分析、脸部表情、发绀、颜面潮红、眼球结膜、腹壁紧张度以及循环状态等情况；定期作胸部X线检查，了解肺部的情况及插管的位置。（5）严格各项无菌操作技术，定期做痰培养，定时更换螺纹管。（6）做好口、鼻腔等基础护理和生活护理，定时翻身、拍背、活动肢体，防止肺部感染和压疮形成。（7）加强心理护理，了解病人的感受，消除不良心理因素的影响，以获得病人最大程度的合作，防止拔管现象的发生。一般在机械通气30min～2h后，病人即可逐渐适应。（8）对疼痛、烦躁不安者，可使用止痛剂或镇静剂协助治疗。（9）加强营养支持。（10）撤机护理。原发病已基本控制，呼吸频率小于25次/min，潮气量大于300ml，暂停呼吸机1～2h，复查血气分析，在机体状态维持稳定时，可考虑断离呼吸机。机械通气较久者，必须加强呼吸肌锻炼和物理治疗，并需加强全身营养支持；撤机前需做好心理护理，消除病人对撤机的恐惧感。【病人危重程度的评估】

为了估计疾病和损伤的严重程度，同时也对ICU的质量做出科学的评价，可对病人危重程度进行评分。目前临床常用APACHE-Ⅱ评分系统，是根据急性病理生理的改变及慢性基础疾病进行综合评分。此外，也可用分级法将病情分为四级：Ⅰ级，无须经常观察病情，亦不需要作任何监测；Ⅱ级，病情尚未稳定，为防止意外需进行监测者；Ⅲ级，目前病情虽基本稳定，但随时可能发生危险，必须进行有创性监测者；Ⅳ级，病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和采取特殊治疗措施，方能使病情改善者。第三节　外科重症病人的护理【护理】（一）心理护理

1.主动与病人建立并维持良好的护患关系　在情况允许时，ICU的护患关系建立得越早越好，力求在彼此初识阶段使病人对责任护士建立较深的良好印象，使其在完全陌生的特殊环境中，在失去生活自理能力又无亲属陪伴的情形下，确信自己遇到困难时有一个可以依靠的群体，担心和忧虑的心理压力也会大大减轻。

2.帮助病人认识特殊的环境、创造安静舒适的环境　ICU中复杂的仪器设备以及周围危重的病人，对刚入ICU的病人来说易产生恐惧感和孤独感，护士应给予心理支持，使其认识所处的环境，调节好心理状态以适应环境；警铃的音量要适中，避免大声说话，创造安静和舒适的环境。

3.帮助病人建立安全感　对于神志清醒的病人而言，安全感的获得极为重要。因此，在ICU病人的救治过程中，护士需以环环相扣、娴熟有序的操作，镇定自若而始终如一的神情，平心静气又委婉劝慰的话语等适宜的职业言行，给处于孤立无援、忐忑不安的病人带去安全感。

4.把观察病人表情作为分析其心理状态的主要途径　通过重症病人外露的表情动作、神态、语调等来分析他们的心理状态，判断实施的心理护理是否有效，如皱眉头、双目圆睁、目光呆滞、对答无语、长吁短叹、呻吟不止、辗转反侧等，通常都是病人心境的写照。

5.加强与病人的沟通　了解每个病人的视觉、听觉、活动、理解及语言交流能力，切忌只注意监护仪上图形和数字的变化而忽视了病人的存在。要花时间与病人交流，并随时向病人传递疾病好转的信息。有些病人因气管插管或气管切开等原因不能讲话，护士应准备好书写板或将一些常用语言用文字甚至图形符号显示给病人，让其指认。（二）加强基础护理，满足病人基本需求

1.监护室的对象是危、重、急症病人，所有病人均处于不能自理的状态，又无亲属的陪伴，故ICU护士应给予病人包括生活护理在内的全面、系统护理，满足病人基本需求。

2.经常变更病人的体位，每2h左右翻身一次。

3.尽量减少因监护仪给病人带来的不适应。病情稳定后，及时拆除某些导联线和管道。（三）保持呼吸道通畅，维持有效呼吸1.氧疗的护理详见本章第二节。

2.应用呼吸机病人的护理详见本章第二节。（四）根据监测治疗效果指导输液

1.根据监测结果调整治疗措施　以血流动力学监测和计算的结果，判断心脏前、后负荷及心肌收缩力的状态，调整输液速度、血管活性药物应用等。

2.根据中心静脉压及肺毛细血管楔压指导输液　输液期间观察中心静脉压变化，若中心静脉压升高1.47kPa（15cmH O）以上时，应2停止输液。（五）严密监测生命体征的变化1.心电监护　根据病人病情预设合适的报警范围，警惕出现严重心律失常，观察和分辨房颤、房性期前收缩、室性期前收缩、高度房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动的心电图特征，并能作相应的紧急处理。

2.动脉测压装置　对动脉插管病人，应随时观察并预防血液凝聚堵塞管腔，定时用肝素稀释液冲洗管腔，以免影响测压的准确性；无创性血压测量，可预设测压间隔时间，并及时观察记录。（六）动态监测血气分析及血电解质变化

定期记录，并做出趋势分析，有异常者应能究其原由并作相应处理。【风险防范】

监护室的对象是危、重、急症病人，病情变化快，又无陪护，要求护士加强病情观察和生命体征的监护；加强基础护理；保持各种管道通畅，保障各种仪器运转正常有效；严格执行各项无菌技术和消毒隔离；及时吸痰，保持呼吸道通畅；加强营养支持，遵医嘱按时准确用药，预防器官衰竭发生，以提高危重病人的抢救成功率。（王秀菊）第七章　烧伤病人的护理

烧伤（burns）是由热作用于人体所引起的损伤。烧伤不仅可引起皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼的损伤，严重时还可引起一系列全身性变化，常危及生命。

重度烧伤是指烧伤总面积＞30%，或三度烧伤面积＞10%；或烧伤面积虽达不到上述百分比，但有下列情况之一者也属重度烧伤：①全身情况较重或已有休克；②伴有复合伤；③中、重度吸入性损伤。重度烧伤为本章着重讨论的内容。【病理】

重度烧伤病理改变的特点是大量体液渗出、低血容量和严重感染。其病理改变一般可分为三期：（一）体液渗出期

机体遭受严重的热损伤后，由于烧伤部位及其周围组织受热力影响，血管扩张显著；同时，局部组织中递质释放增多，血管通透性增高，导致液体大量渗出。

热损伤时，烧伤部位的毛细血管扩张和通透性增高，血管内的血浆样液体很快渗入组织间隙或由创面渗出，造成局部水肿或形成水疱等，这些水疱液或渗出液均含有电解质和蛋白质，但无红细胞，其中电解质含量与血浆相仿，蛋白质含量为血浆的50%左右，渗出的蛋白质大部分为相对分子质量较小的白蛋白，占渗出蛋白质的1/2。因而血浆白蛋白、球蛋白的比例下降，这种转移使循环中的血浆蛋白质总量减少。重度烧伤时该变化尤为显著。

血管通透性增高的另一原因与递质释放有关：①烧伤后20min内组胺分泌增多，组胺通过H受体，使血管的内皮细胞缩小，以致细2胞间隙增大，血管壁通透性升高；②5-羟色胺、激肽、前列腺素等血管活性物质对血管通透性升高的作用更为明显，持续时间更长，约24h；③烧伤后白细胞溶酶体酶释放损伤血管内皮细胞，氧自由基损伤血管内皮细胞，以及白细胞生成的白三烯作用等，均可导致血管通透性增加，使液体渗出而大量丢失。

体液渗出量与烧伤面积成正比。渗出速度在伤后6～8h最快，48h达到高峰，之后渗出速度逐渐减慢。所以，伤后48h内最易导致低血容量性休克。重度烧伤，心排血量可降至平均值的20%～40%，以往认为心排血量降低与血容量减少、回心血量不足有关。但有学者指出，除此原因外，心排血量的减少还与烧伤后血清中存在“心肌抑制因子”，使心肌收缩无力，造成心肌损害有关。

在烧伤的48h以后，随着血流动力学趋于稳定，毛细血管通透性逐渐恢复正常，渗出的液体又重新转移到血管内。所以，烧伤48h创面渗液开始回吸收。回吸收的持续时间可因烧伤程度和有无继发感染而有所不同，如果重度烧伤同时合并感染，可使回吸收时间延续至2～3周。（二）急性感染期

急性感染是对重度烧伤病人的严重威胁。常见于烧伤后的2～10d和2～3周后。其原因：①烧伤创面的坏死组织和富含蛋白质的渗出液是细菌的良好培养基。②在深度烧伤区的周围，因血栓形成导致局部组织缺血和代谢障碍，人体的抗感染因子如白细胞、抗体和抗感染药物均难以到达局部，有利于细菌繁殖。③机体抗感染能力急剧降低。在体液免疫方面，对新抗原的抗体形成受到一定抑制；具有调理和对抗细菌功能的补体，于伤后早期即被激活而消耗；具有非特异性调理作用的血中纤维连结蛋白也有明显降低。在细胞免疫方面，居于抗感染第一线的中性粒细胞、巨噬细胞，其吞噬和杀伤能力有所减弱；执行特异性免疫功能的淋巴细胞，尤其T细胞受到严重抑制；单核吞噬细胞系统也出现功能上的明显变化。

创面感染的主要来源为烧伤后的污染，包括环境，接触和伤员本身呼吸道、消化道细菌的污染。其中以接触污染为多，其次是残留在毛囊、皮脂腺和周围健康皮肤褶皱中的细菌。

烧伤后2～10d，正值渗液回吸收期，病人在经历休克期后，机体各器官功能尚未及调整，而局部肉芽屏障也未及形成，回吸收中极易将细菌或其他毒素带入血液。

内源性感染是重度烧伤引起全身感染的重要来源。细菌可通过呼吸道、肠道等进入血循环，播散至各脏器。尤其是肠源性感染，肠道细菌可穿过水肿、出血和糜烂的肠黏膜，进入肠系膜淋巴结，进而进入门静脉、肝脏以及其他内脏，甚至发生血行播散性全身感染。所以，急性感染在渗液回吸收时为高峰，随后其发生率有所下降。但2～3周后随着进入溶痂期的“自溶脱痂”，富于蛋白质的溶解组织又是细菌生长的良好条件，故感染将一直延续至伤后3～4周，待健康肉芽屏障形成后，感染机会才逐渐减少。（三）修复期

自伤后的5～8d至创面完全愈合。重度烧伤由于皮肤附件毁损严重，创面只能由创缘的上皮向内生长覆盖，因此，不经植皮，创面多难自愈。

创面愈合后产生的瘢痕，有痛性瘢痕、瘢痕疙瘩、挛缩畸形等，均需要相当长时间的功能锻炼和整形矫正的过程。此外，重度烧伤由于大部分汗腺被毁，人体散热、调节体温能力变差，更需要一个调整适应过程。【伤情判断】

估计烧伤严重程度是判断伤情及进行烧伤治疗的重要依据。目前对烧伤严重程度估计的重要依据是烧伤面积、深度及并发症。（一）有无吸入性损伤

吸入性损伤属于内脏损伤，大大加重了伤情的严重性，尤其是重度吸入性损伤，即使烧伤面积不大，亦应视为严重烧伤。详见本章有关内容。（二）烧伤面积的估计

1.中国新九分法　是将全身体表面积划分为11个9%的等分，以损伤部位占人体总面积的百分比进行烧伤面积估计（表7-1）。

在估计小儿烧伤面积时要注意到小儿的解剖特点，即小儿的头部与下肢的比例与成人不同，因此在计算方法上也有所不同。小儿年龄越小，头部的比例越大，下肢比例越小，随着年龄的增长，头部与下肢的比例逐渐与成人接近。

2.手掌法　将病人五指并拢，一掌面等于体表面积的1%。

实际计算烧伤面积时，宜先将大片烧伤区以新九分法计算，零星烧伤处以手掌法计算，两者合计即为烧伤总面积。（三）烧伤深度估计

临床常用三度四分法，即一度烧伤、浅二度烧伤、深二度烧伤及三度烧伤。其局部病理变化及临床特征如下：

1.一度烧伤　表皮的角质层损坏，亦可波及透明层、颗粒层甚至棘细胞层和基底层。临床表现为皮肤发红，故又称为红斑性烧伤。有轻度肿胀和疼痛。由于一度烧伤仅涉及表皮浅层细胞，而有些变性的细胞未发生坏死，它们可以恢复原有功能，一般经2～3d后，红、肿、痛消失，局部坏死的表皮细胞由深层细胞增生修复，临床出现脱屑，不留瘢痕。由于一度烧伤对治疗及预后影响不大，因此在休克期计算补液量时，一度烧伤面积不计算在内。

2.二度烧伤　深达真皮，局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。①浅二度烧伤仅累及表皮全层及真皮浅层，一部分生发层健在。其特征是表皮与真皮分离，较多的渗出液积聚其中而形成饱满的水疱。一般而言，受损区皮肤越薄水疱越大。如水疱表皮脱落即可见到淡红色的基底，其上有均匀鲜红色斑点，此乃真皮乳头层充血的血管丛，由于末梢神经受刺激，故疼痛剧烈。创面如无感染，则在10～14d由残留表皮增生而愈合，愈合后有色素沉着或减退，但无瘢痕。②深二度烧伤伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁薄。如去除已破裂的疱壁，即可见苍白的基底，其上有不同密度的猩红色小点，这种斑点在烧伤后12～24h最为明显。有时可见细而致密的网状皮内栓塞血管网。深二度烧伤的愈合一般需要局部坏死组织的脱落或被吞噬吸收，由附近的表皮深层生发上皮再生，或由残留的毛囊、汗腺导管上皮增生，因此，愈合时间较长，一般需要3～4周，且有瘢痕形成。由于烧伤区皮肤损伤，并有大量坏死组织存在，故较易感染。一旦感染，残留的皮肤附件往往被毁坏，可变为三度烧伤。

3.三度烧伤　损伤累及皮肤全层或深达脂肪、肌肉或骨骼。局部可表现为苍白、棕褐色或焦痂，皮肤失去弹性，触之紧硬，表面干燥，但皮下组织间隙中则有大量液体渗出，由于末梢神经被破坏，故疼痛不甚剧烈。1～2d后，如坏死组织干燥则出现栓塞的树枝状血管。焦痂一般于伤后3～4周逐渐分离，暴露出肉芽创面。面积较小的三度烧伤创面可由创缘收缩而达到愈合，残留严重的瘢痕。较大的三度创面，则必须进行植皮术方能修复。烧伤深度鉴别见表7-2。（四）常见并发症

重度烧伤因伤情重、病程长、治疗复杂，故并发症发生率也高。

1.肺部并发症　烧伤后肺部并发症，以伤后2周内发生较多，多与吸入性损伤、休克和全身性感染等有关，大多数为肺部感染，其次为肺水肿、肺不张。肺部感染中又以支气管肺炎占多数。

2.肾功能不全　重度烧伤可引起肾实质损害而发生急性肾功能衰竭。肾实质的损害（包括肾小管和肾小球）的发病机制为：（1）肾脏血管收缩和肾血流量的改变：重度烧伤后由于下列因素引起肾血管收缩和肾血流量减少：①儿茶酚胺、肾素、5-羟色胺等分泌增加；②失水失钠和血容量下降；③细菌毒素的作用；④血液内含大量的游离血红蛋白和肌红蛋白等。因肾血管的强烈收缩和全身动脉压下降，致肾组织严重缺血，引起肾组织坏死；当肾血流量降低后，尿量减少，进一步造成血红蛋白和肌红蛋白的沉淀，加重肾小管损伤，引起肾间质的痉挛。（2）肾间质压力增加：烧伤后毛细血管通透性增加，使肾脏间质静水压上升，机械性压迫肾血管。一旦肾小管发生坏死，水可漏至肾小管外肾间质，加重肾间质压力，结果引起无尿和严重氮质血症。（3）肾内微血栓形成，进一步加重肾缺血、肾损害。（4）肾性毒素（如化学烧伤所致药物吸收中毒及某些抗生素等）物质的损害，可加速肾小管的坏死。

3.应激性溃疡　见于烧伤伴有严重休克和败血症病人。多发生在胃、十二指肠，亦可发生在食管和小肠。多数是多发性。早期除偶有腹部隐痛和黑便外，其他症状甚少，往往在消化道大出血或穿孔后方才发现。出血和穿孔时间多发生在烧伤后1～3周。

4.脑水肿　重度烧伤时由多重因素导致脑水肿发生。除全身广泛充血水肿外，还可因缺氧、酸中毒、补液过多、代谢紊乱、严重感染、肾功能障碍、合并脑外伤等引起。早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝，有的则表现为激动或烦躁不安，甚至出现精神症状；严重者可发生心率失常、呼吸不规则、昏迷或突然死亡。

5.化脓性静脉炎　重度烧伤者多需长时间静脉输血、输液及注射药物等，因此静脉血栓形成和静脉炎极为常见。深静脉血栓形成可引起肢体肿胀、肺梗死等严重并发症。如并发感染，则可形成化脓性血栓性静脉炎，若不及时处理，可成为全身化脓性感染的病灶，后果严重。

6.心律不齐　重度烧伤后心律不齐也较多见，几乎包括所有心律不齐的类型。常见原因为休克、感染、电解质紊乱等。多数心律不齐在除去原因后，可恢复正常心律。但是持续时间过久，可发展成为心功能不全，甚至心力衰竭。【现场急救】

目的是立即消除致伤原因，脱离现场，并及时予以适当处理，尽可能减轻伤情和避免再损伤。

1.保护受伤部位　①迅速脱离热源：如以冷水冲淋或浸浴降低局部温度；②避免局部再损伤：伤处的衣裤袜应剪开并取下，不可剥脱；③减少沾染，用清洁的被单、衣服等覆盖创面或简单包扎。

2.镇静止痛　安慰受伤者，使其情绪稳定。酌情使用地西泮、哌替啶，因重度烧伤多伴有休克，应经静脉途径给药。

3.呼吸道护理　火焰烧伤后呼吸道受烟雾、热力等损害，极易发生喉头水肿和由此而发生窒息，须十分重视保持呼吸道通畅。对有上呼吸道可能发生阻塞者应行预防性气管切开，而对已窒息者应紧急施行气管切开。

此外，注意有无复合伤，对大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。【治疗原则】

重度烧伤的治疗原则：①积极扩充血容量，预防和治疗休克；②及时治疗局部和全身感染；

③妥善处理创面，促进创面修复，并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。（一）急诊处理

1.保持呼吸道通畅　必要时行紧急器官插管或气管切开术。

2.预防低血容量休克　应尽快建立有效的静脉通道，在补液量计算之前先紧急输入平衡液。

3.保护烧伤创面，防止和尽量清除外源性沾染　创面用等渗氯化钠溶液清洗后，再将异物及坏死组织清除，创面涂以烧伤软膏或1%磺胺嘧啶银，并采取暴露疗法。

4.预防感染　及时注射破伤风抗毒素（TAT）和预防性应用抗生素，以防感染。（二）住院治疗

1.补充血容量　伤后第一个24h补液量按病人（成人）每千克体重每1%烧伤面积（二度和三度）补液1.5ml计算，即第一个24h补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml，另加每日生理需要量2000ml。其中胶体液量之比为2:1～1:1。第二个24h补液量，胶体与晶体均为第一个24h的一半量，而每日生理需要量不变。

首选的晶体溶液是平衡液，不但能补充体液和电解质，而且还具有预防和纠正轻度酸中毒的作用。胶体溶液首选的是血浆，用以补充渗出、丢失的血浆蛋白质。其次，输入全血可补偿已被损害的红细胞。生理需要量常用5%～10%葡萄糖溶液补充。另外，为防治酸中毒、保护肾功能，应增加补充5%碳酸氢钠溶液。

2.创面处理　使用翻身床将创面直接暴露在温暖而干燥的环境中，不但便于观察创面变化，减少换药时的痛苦，而且还能抑制细菌生长。

三度烧伤焦痂的“自溶脱痂”增加了感染机会，故在休克期后3～5d，如病情稳定应进行分期切痂，然后植皮。并且用非手术或手术方法促使创面愈合，尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。

对已经发生感染的创面应及时清除脓液及坏死组织，按时换药，或采用浸浴疗法清洁创面，局部创面外用抗生素。

烧伤湿润暴露疗法（MEBT）是一种新型的治疗方法，系采用烧伤湿润膏（MEBO）涂布创面，由表及里层层液化，使坏死组织液化排出，正常组织得以最大限度保留；而深度创面依靠皮肤深层中皮肤附件（汗腺、皮脂腺、毛囊上皮）形成的“皮岛”逐渐扩散，最终封闭创面。所以，比较适用于重度烧伤。

3.防治全身感染　创面脓毒症和败血症是重度烧伤后死亡的最主要原因，除早期正确处理创面外，还应及早、足量使用抗生素，以预防或控制全身感染。

4.预防和治疗并发症　预防烧伤后器官并发症的基本方法，包括及时纠正低血容量，迅速逆转休克以及预防或控制感染。【影响重度烧伤病人预后的因素】

1.年龄　婴幼儿和老年人对烧伤的耐受性差，其存活率也比青壮年低。

2.既往史　病人以往有心血管、肾脏、呼吸系统及代谢方面等疾病史，其预后都较差。重度烧伤有可能使这些疾病恶化，引发并发症。

3.后期并发症　后期出现的一些并发症如关节挛缩、瘢痕增生，在一定程度上仍影响预后。【护理】（一）护理评估

1.病人烧伤原因、现场急救、有无伴发呼吸道损伤和目前救治情况。

2.病人烧伤面积和深度。

3.病人生命体征、意识、中心静脉压及尿量等动态变化，体液失衡状况及治疗效果。

4.病人创面分泌物颜色、有无异味，判断有无并发全身感染。

5.病人恢复期饮食和体重情况，评估营养状况。

6.病人心理、社会评估，及时了解其心理承受能力。

7.病人对瘢痕形成的局部感觉　关节功能、肢体畸形程度，以及对功能锻炼的认知程度。（二）护理诊断/护理问题

1.体液不足　与创面体液渗出过多有关。

2.皮肤完整性受损　与皮肤损伤有关。

3.有感染的危险　与皮肤屏障功能丧失和组织坏死有关。

4.营养失调　与摄入不足和机体分解代谢及能量消耗增加有关。

5.躯体活动障碍　与瘢痕组织形成、活动受限有关。

6.焦虑　与无法预知未来和面对社会问题有关。

7.知识缺乏　关于康复期自理能力恢复和关节功能锻炼。（三）护理措施

根据护理诊断、护理问题，制定相应护理措施，促进病人的适应性反应，使之能安全度过休克期和感染期，顺利康复。

1.建立通畅的输液途径，制定正确输液计划　第一个24h丧失体液量的1/2应在前8h内输入体内，其余液量在第二、第三个8h内均匀输入，而每日生理需要量则按1/3等分输入。具体安排时还应注意晶体液与胶体液的交替输入，以保证体液的平衡。为保证液体的按时输入，应建立有效的周围或中心静脉通路，并快速输液速度，这对重度烧伤病人确实起重要作用，但须避免因快速输液引起心衰或肺水肿等。所以，应严密观察病人在输液中的各项指标：①尿量：在肾功能良好的前提下，尿量是判断血容量是否充足的简便可靠的指标，要求每小时尿量维持在30～50ml（儿童20ml，婴儿10ml）。②神志障碍、烦躁、淡漠等，常表示血容量不足。③脉搏血压：成人脉搏应保持＜120次/min，儿童＜140次/min；收缩压＞90mmhg。④周围血液循环状况：观察肢端温度、皮肤颜色，毛细血管充盈时间及足背动脉搏动等。⑤中心静脉压：应维持在0.59～1.18kPa（6～12cmH O）的正2常水平。

对于重度烧伤合并多器官功能障碍的病人，应设置监护或特别护理，严密监测心功能、动脉血气分析、肺动脉压及肺毛细血管嵌压等。

2.暴露疗法护理　暴露疗法护理的基本要求是保持创面干燥，促使创面结痂并保持痂皮或焦痂的完整。应安排病人在有特殊装置的烧伤病房内，保持室内空气洁净，并注意湿度与温度的恒定；严格采取隔离无菌技术，避免交叉感染。

向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑；为防止意外发生，应严格执行正确的操作步骤，并注意保护骨隆突处，以免受压；当病人俯卧位时应严密观察呼吸情况，以防窒息，俯卧时间由开始时的30min逐渐延长至4～6h。

浸浴疗法需全身浸泡时，要注意观察全身情况，如发现脉搏、呼吸加快，面色苍白等虚脱现象时，应立即终止浸泡。一般在全身浸泡后，病人都会出现体温升高、自觉乏力等，休息数小时后可逐步恢复。

使用MEBO，涂药厚度一般以1.0mm为宜；每间隔4～6h更换一次。每次涂药前须将创面混合物彻底清除，但以病人无痛觉为原则。在组织液化时，可有大量白色脓性分泌物排出，应注意及时擦拭，尤其头面部应防止分泌物流入五官而导致继发感染。

3.减轻痛觉　尽可能采取非药物性护理，如伴有剧烈疼痛应遵医嘱予以镇痛药物。吗啡类药物有较强的止痛效果，但有抑制呼吸的作用，对吸入性烧伤和老年病人应慎用。

4.密切监测感染征象　局部应注意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味及痂下积脓等情况，如发现局部创面萎陷，肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，并出现出血斑点或黑色坏死斑，提示有创面脓毒症的可能。

全身感染征象包括持续高热、低温、体温骤升骤降，并伴有寒战、白细胞计数过高或过低，严重者可出现呼吸窘迫及休克等表现。革兰阴性杆菌感染的病人，体温可突然上升达39～40℃以上或突然下降到36℃以下，伴寒战、脉搏增快、呼吸浅而快、烦躁或反应迟钝等。

5.营养支持　烧伤病人呈超高代谢状态，其代谢率为正常人的2倍。所以，营养支持显得尤为重要。应补充足够的蛋白质、热量、维生素等。①向病人解释保证营养摄入的重要性，了解病人以前的饮食习惯和爱好，以便饮食安排更合理；②除休克期外尽量鼓励病人经口进食，合理安排进食与翻身时间，减少餐前治疗；③对进食困难或昏迷病人可予管饲饮食，做好鼻饲管的常规护理；④如给予TPN支持，应加强静脉导管和输液护理，避免并发症发生。

6.心理护理　严重烧伤对病人和家属在心理上都是重大的考验，需要有较长的认知和适应阶段。应正确掌握严重烧伤病人不同时期的心理特点，以真诚和同情的态度与病人和家属沟通，建立良好的护患关系，使其有信任感。耐心倾听病人对意外、损伤、手术等的感受，使其充分表达内心的痛苦和担忧；及时进行检查、治疗、康复等有关知识的宣教，对病人和家属提出的疑虑应给予耐心细致的解答，允诺其合理的要求，以满足生理和心理需求。及时并针对性地开展心理护理，不但有助于减少对生命的威胁感，积极配合医疗救治，而且可勇于面对和接受烧伤带来变化的现实，恢复战胜困难的信心及正常社交活动，重新适应社会生活。

7.运动康复护理　为帮助病人自理和促进适应性反应，首先应告知病人有关活动的重要性，指导病人正确的活动方法和姿势，预防或矫正肢体挛缩畸形；与病人和家属共同制定康复计划，鼓励病人坚持肢体和关节的功能锻炼。【风险防范】

烧伤早期及时纠正低血容量，抢救休克；保持呼吸道通畅，必要时气管切开或置管，及时排出分泌物，以防呼吸道感染；按时检测尿液，注意观察尿液色、质、量的变化，不但有指导补液的作用，而且能及时了解肾功能，以防急性肾功能衰竭；早期安置胃肠减压，并密切观察有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜炎等胃肠道并发症征象，早期应用保护胃黏膜药物，预防胃溃疡发生。并发应激性溃疡出现胃出血者，采取冰盐水洗胃、经胃管灌注止血剂等措施。【出院健康指导】

1.制定长期康复计划，具体指导和协助病人实施计划　挛缩是修复期所必须防范的重要工作，在行物理治疗的同时应指导病人如何在家属协助下完成自动或被动运动，坚持做各种纠正挛缩的运动，以维持正常的关节运动范围，抑制挛缩的发生；对严重瘢痕可按医嘱涂布瘢痕软化剂或采用紧身衣和夹板予以矫正。一旦挛缩形成，除使用夹板、石膏等处理外，还可以进行物理的水疗和超声波治疗。

2.继续给予病人心理支持　在重新评估病人情绪、接受现实和适应的转变、配合医疗程度以及家属支持以外，还应针对社会文化背景、经济状况、职业重建等方面给予心理支持，使其增强恢复自理能力的信心，促进其尽早回归社会。（王会兰）第八章　器官移植病人的护理第一节　器官移植概述

器官移植（organ transplantation）是通过手术将一个有活力的器官移植到自身某一部位或另一个体内，这类手术被称作移植术。被植入的器官（或组织、细胞等）统称为移植物。献出移植器官的个体称作供者，接受移植器官的个体称作受者。如果供者和受者为同一个体，称自体移植；供者和受者不属于同一个体，则称异体移植。供者和受者属于同一种族但非同一个体时，称同种异体移植；而不同种族之间的移植则称异种移植。移植物移植到受者该器官原来的解剖位置称原位移植，移植到另一位置称异位移植。移植时不切除受者原来器官，而是将移植物移植于身体某一部位，以辅助受者原来器官行使功能的称辅助移植。移植器官取自健康人的称活体供者，移植器官取自尸体的称尸体供者。

追溯器官移植发展的历史，大致可分三个阶段。未使用免疫抑制治疗阶段、开始使用免疫抑制治疗阶段和免疫抑制治疗进展阶段。【移植的基本原则】（一）供者的选择

1.免疫学选择（1）血型：ABO抗原系统的检测采用ABO血型相容试验。同种异体间移植时血型必须相配或至少符合输血原则。因移植器官的细胞表面有ABO血型抗原存在，如受者血清中有相应的抗体，就可能发生超急性排异反应。（2）淋巴细胞毒交叉配合试验：受者血清中的抗体，可与供者淋巴细胞表面相应的抗原结合，使淋巴细胞膜通透性增加，发挥杀伤淋巴细胞的细胞毒作用。如将受者含有细胞毒抗体的血清、供者的淋巴细胞、补体及染料放在一起培育，淋巴细胞被杀伤，细胞膜失去屏障作用，通透性增加，染料得以透入而使死细胞着色，而活细胞则排斥染料。根据死细胞的比例，可以估计淋巴细胞毒试验的强度。经产妇或曾接受输血、移植的病人的血清常存在这种抗体，如此试验阳性（＞10%），术后可能发生超急性排异反应。（3）HLA配型：国际标准是测定供者与受者Ⅰ类抗原HLA-A、B和C，Ⅱ类抗原HLA-DR、DP和DQ共6个位点的相容程度。器官移植的配型主要涉及HLA-A、B和HLA-DR，一般认为HLA-DR位点相符对长期存活的关系更为密切，HLA-A、B位点和HLA-DR位点完全相符时，1年的肾移植成活率高达93%。（4）淋巴细胞混合培养（MLC试验）：将供者和受者的淋巴细胞混合培养5～7d，观察转化成淋巴母细胞的转化率，如淋巴细胞转化率达20%～30%，说明供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜移植。但因此试验时间过长，应用价值不大。

2.非免疫学选择（1）活体供者：一般均由亲属供给器官，除同卵孪生子外，直系亲属的HLA抗原较接近。从亲属肾移植的资料显示，亲属供体若与受者HLA位点有2个不相同，远期疗效与尸体肾移植差不多。因此，当供者和受者HLA有2个不相同，即应避免作移植手术。此外，应考虑活体供者的年龄、健康状况，如供给肾脏，必须对供者进行泌尿系的全面检查，包括排泄性尿路造影、肾动脉造影，了解肾脏有无畸形和病变，功能是否正常，肾动脉主干和分支的解剖结构有无变异等。（2）尸体供者：指由心跳停止的死者或“脑死亡”者供给器官。死者的年龄仍是考虑的因素，老年供者的器官，术后疗效远不如中青年供者，故供者年龄应小于60岁。供、受者之间的生理匹配程度如身高、体重等，对移植效果会产生影响。（二）器官的切取和保存

器官保存的目的是使离体器官得到较好条件、长时间的保存。这样既有足够的时间将供体器官运送到受者所在医院，又可保证有足够的时间行组织配型和受者的准备，并能使移植器官具有较高质量。

在常温下，器官耐受缺血时间很短就趋向死亡，必须将热缺血（在常温下无血液供应）改为冷缺血（在低温下无血液供应）。为了延长供移植用器官的存活时间，器官保存应遵循下述原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤。从37℃降至0℃。可使细胞的新陈代谢率下降到原来的1/12，然而在低温条件下，尽管细胞新陈代谢减缓，但细胞代谢的主要能量来源ATP和ADP仍不断消耗，因此保存液的成分是保存器官功能的另一关键因素。可用特制的0～4℃器官灌洗液快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗的压力保持在5.9～9.8kPa（60～100cmH O），肝的灌注量2～3L，肾和胰腺约200～500ml，然后保存于2～4℃灌洗液中，直至冷却。2保存液有Collins液、各种改良的Collins液、Sack液等。1988年美国创制的UW液可保存供肾达72h，用其他溶液难以长时间保存的供肝和供胰在UW溶液中可延长保存至30h以上，效果有明显优势。【移植后的问题与处理】（一）排异反应

移植器官携带的异体抗原可引起受者体内免疫反应，包括体液免疫反应和细胞免疫反应两种，其机制、病理及临床表现均不同。①体液免疫反应是受者体内存在能结合补体的抗体，一旦与移植器官相应的抗原接触，将在器官内激活补体系统，使红细胞、嗜中性粒细胞、巨噬细胞及血小板发生免疫黏附，在小血管内形成抗原抗体复合物，促进血管内凝血，阻断血流，导致器官缺血性坏死。体液免疫反应在超急性排异反应、急性加速性排异反应及慢性排异反应中都具重要作用。②细胞免疫反应需经过抗原识别—免疫活性细胞致敏—免疫细胞增殖反应—攻击靶细胞等过程。当移植器官中的碎片或脱落细胞被受者巨噬细胞吞食，可溶性抗原在外周血或淋巴细胞内与可识别组织相容性抗原的小淋巴细胞接触，移植器官内血管或组织中的白细胞经血流进入受者体内，通过以上不同途径进入受者体内的信号，可激活受者免疫活性细胞（巨噬细胞和辅助细胞），使其对抗原致敏，表现为淋巴细胞快速分裂和大量增殖，当致敏的淋巴细胞再次与靶细胞接触时，将大量集中向靶细胞攻击、释放多种淋巴因子，破坏和杀伤靶细胞，直至移植器官全部损毁。细胞免疫反应是急性排异反应的主要原因。

1.超急性排异反应　是不可逆的体液免疫反应。表现为移植器官血流恢复后数分钟或数小时，甚至1～2d，功能突然丧失，器官表面变紫色，出现斑块；质地变软，失去丰满饱胀感。病理改变为血管壁发生纤维素样坏死，管腔内有大量纤维蛋白和血小板聚集形成的血栓，周围毛细血管内有大量中性粒细胞积聚。血管管腔阻塞，血流中断，器官组织有广泛梗死。其原因有ABO血型不相容，受者体内原已存在抗HLA抗原的细胞毒抗体，这些抗体可由多次妊娠、曾接受过移植器官而产生。一旦发生超急性排异反应，免疫抑制药物治疗无效，应尽快摘除移植物。

2.加速性排异反应　亦属急性体液免疫反应，其病因、病理与超急性排异反应相同。多在术后2～5d发生，也可出现在术后1个月内。临床表现为移植器官功能减退或丧失，有高热、畏寒、乏力、食欲减退等全身症状及血白细胞增加，并有移植脏器肿胀、疼痛。特点是经皮质类固醇冲击治疗可能得到暂时缓解。但短时间内将再次或反复发作，直至不可逆转。

3.急性排异反应　属迟发型超敏反应的细胞免疫现象。除同卵孪生供者，几乎所有来自尸体和亲属供体的器官都将发生程度不同的急性排异反应。免疫抑制药停用或剂量不足将促使其发作。病理变化表现为移植器官间质水肿和大量淋巴细胞浸润，随后也可有浆细胞和巨噬细胞浸润。急性排异反应发生于移植后数周以上者，血管病变常较突出，呈淋巴细胞浸润伴有血管内血栓形成及纤维素样坏死。急性排异反应多发生于移植术后1个月内，临床表现为发热、畏寒、全身不适、移植器官局部胀痛，功能骤然恶化，如肾移植时尿量减少或无尿，出现氮质血症；肝移植时胆汁减少伴黄疸；心移植时有心律失常、奔马律及右心衰竭症状。根据临床症状，测定体内淋巴因子，结合脏器功能检测、B型超声、核素示踪或细针穿刺细胞学检查。穿刺标本除做病理检查外，加做免疫组化分析，可对急性排异反应做出及时诊断。用大剂量皮质类固醇制剂冲击治疗，并调整其他免疫制药，多数病人的急性排异反应缓解或消失。病情仍不改善者，及早使用单克隆或多克隆抗体。

4.慢性排异反应　以体液免疫反应为主。表现为移植器官间质及动脉内膜纤维组织明显增生，伴血管壁弹力纤维断裂和增厚，使血管管腔狭窄，器官组织呈慢性缺血性改变。一般发生在手术6个月后。症状为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药的剂量常难奏效。如肾移植后慢性排异反应表现为水肿，蛋白尿，高血压，肾功能减退，内生肌酐廓清率下降，血肌酐和尿素氮升高，以后尿量减少，甚至无尿，移植肾缩小变硬。目前尚无有效的治疗方法，应停用免疫抑制剂，恢复维持性血液透析。至少数月待血内抗体减少或消失后，再争取做第二次肾移植。（二）免疫抑制药物

临床多采用免疫抑制剂联合用药方法，利用协同作用，增强药物的免疫抑制效果，同时减少各种药物的剂量，降低其毒副作用。使器官移植后的存活率有很大提高。

1.皮质类固醇（corticosteroids）有抑制巨噬细胞的吞噬和游走作用，减少T淋巴细胞DNA、RNA和蛋白质合成，抑制IgM的产生，可逆地抑制淋巴细胞的溶解作用，稳定溶酶体，抑制多形核白细胞的趋化，有较强抗炎作用。能迅速发挥抗排异反应的作用。常用有琥珀酰氢化可的松、甲基泼尼松龙等。术日及术后1d冲击治疗，静滴甲基泼尼松龙800～1000mg或琥珀酰氢化可的松1500mg。术后第2d改口服，自80～100mg/d减至术后第7d 30mg/d，3～6个月时减至维持量7.5～15mg/d。副作用有药物性库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、白内障及骨无菌性坏死等。

2.硫唑嘌呤　对所有快速分裂细胞有抑制作用，尤其对T细胞的抑制作用突出。还能抑制淋巴细胞移动和抑制抗体产生。口服剂量0.5～2.0mg/（kg·d）。副作用为骨髓抑制、中毒性肝炎等。如病人能耐受，坚持服药对长期存活有重要意义。

3.环磷酰胺　是一种烷化剂，对迅速增殖的细胞如T淋巴细胞有较强的毒性作用。主要毒副作用是骨髓抑制，恶心、呕吐等。用量为200mg，静脉注射，每日1次。

4.环孢素　能选择性地抑制增殖早期的T淋巴细胞，对辅助性T细胞的作用尤为突出。无皮质类固醇的副作用，对骨髓也相对地无毒性，可应用于临床各种器官移植。术后早期为10～15g/（kg·d），以后每月递减2mg/（kg·d），至2～6mg/（kg·d）为维持量。主要副作用有肾、肝毒性作用，停药或减量可使肾、肝的毒性反应消退。

5.抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）多克隆血清　来自马、羊、兔。能清除T细胞、B细胞。常用剂量ALC或ATG 5mg/（kg·d）静滴，每日或隔日1次，无特殊反应可应用至14d。副作用是注射后出现高热、寒战、肌痛、皮疹等，应预先注射地塞米松。防止高热和过敏反应。

6.单克隆抗体（（OKT

3）是抗人淋巴细胞及其表面抗原决定簇（T淋巴细胞受体和CD3分子复合物）的单克隆抗体。能抑制T细胞活性和多种细胞因子的产生和表达。常用剂量为5mg/d静脉注射，7～10d为一疗程。一般应用于急性排异反应难以逆转的病例，也可在术后早期与皮质类固醇和硫唑嘌呤合用，推迟环孢素的使用，避免环孢素的肾毒性作用。使用首次剂量后有时出现高热、寒颤、头痛和血压波动，应用皮质类固醇可以控制这些症状。

7.他克莫司（Tacrolimus, FK506）属大环内酯类抗生素。能抑制多种细胞因子如白细胞介素2、γ干扰素的产生，阻断T细胞的活化，且抑制细胞毒性T细胞的增殖和白细胞介素2受体的表达。但肾毒性较明显，此外也发现有高血糖、高血钾、高血压及对心脏的毒性作用，用药时须监测血液浓度。常与泼尼松、硫唑嘌呤联合用药，剂量为0.15mg/（kg·d），日服2次，9个月时减量至0.1mg/（kg·d）。临床肝移植时应用较多。（三）移植外科并发症

1.切口感染　移植术后切口感染可导致移植脏器丢失和受者死亡。主要原因是低蛋白、水肿、凝血机制差，接受免疫抑制药物和激素类药物。预防切口感染的方法是严格外科无菌技术，止血完善，消灭死腔，短期内置管引流，适当应用广谱抗生素。切口感染的临床表现除局部红肿痛热外，全身症状不一定明显。

2.血管并发症　主要有动脉或静脉内血栓形成、吻合口裂开出血、吻合口狭窄等。常见原因有粗糙的外科技术，原有的动脉硬化或狭窄，低温灌注时引起的损伤等。临床主要表现为移植脏器功能的丢失，如肾移植后突然无尿，肝移植后胆汁突然减少，心移植后的低排及移植器官的肿胀，血管吻合口裂开出血后的出血性休克，局部穿刺抽出血液。

3.骨科并发症　移植者长期存活率增加，骨科并发症也随之增多，最常见的是骨、关节无菌性坏死，以股骨头最常见，其次为踝关节和肱骨头。主要原因是长期服用大量免疫抑制药物。临床主要表现为严重骨关节疼痛，活动受限，症状进行性加重。早期X线呈骨质疏松等改变，晚期可有股骨头塌陷，关节间隙变窄或消失。早期治疗可服用止痛药物，卧床休息及骨牵引，如症状无好转，骨关节进一步破坏，应采用外科手术治疗。

4.消化道并发症　可发生于消化道的各个部位，最常见是溃疡，与大剂量激素直接有关。临床表现为呕血及黑便，量大时可呕出新鲜血液。出血时，常经胃镜了解出血情况，必要时内镜下止血，胃肠减压及静脉输血补液。根据病人情况调整免疫抑制药物，综合治疗无效时及早手术。

5.移植后感染　超过80%的移植病人术后至少合并有一种类型的感染。移植病人和正常人群一样有获得普遍感染的危险，同时又有机会性感染的危险，这些感染来自移植器官、外科操作并发症，潜在感染激活及环境中新接触的病原体。一般而言，术后1个月内发生的感染是由于移植了术前存在于供体内的感染源或者是与其他手术类似的术后感染；移植术后1～6个月内以机会性感染多见，主要是抗急性排异反应使用大剂量免疫抑制剂所致；术后6个月至1年又多见普通细菌感染，以及免疫抑制剂减量后发生的缓慢进展的慢性真菌和分枝杆菌感染。

围手术期感染的预防主要是避免选择已受感染的供者，移植器官处理中的无菌操作和熟练的外科手术。预防移植后感染的重点在于严格的术后消毒隔离。

6.移植后肿瘤　器官移植后长期存活者持续应用免疫抑制剂使移植病人的肿瘤发病率显著提高。移植后肿瘤主要为恶性肿瘤，发展迅速，容易转移，治疗效果差，病死率高。（四）器官移植病人的长期存活与生存质量

近年来国内外的器官移植病人术后5年存活率大大提高。但由于长期处于免疫抑制状态，感染的危险性仍很大，如病毒、细菌、真菌的感染以及肿瘤的发生。因此，存活率并不完全能代表移植病人的生活质量。一般认为移植后3个月可恢复半日工作，6个月后恢复全日工作。要使存活病人享有一定质量的生活，病人、家庭、社会仍需做出很大的努力。第二节　肾、肝、心移植病人的护理

一、肾移植

1954年进行了第一例同卵孪生兄弟间肾脏移植的长期存活，使肾脏移植因此而充满希望，并成为尿毒症病人的根治性治疗方式。现全球每年肾脏移植超过3万例次。有记录的累计数已近50万。最长存活时间已达35年。【手术指征】

肾移植是治疗慢性肾衰竭晚期尿毒症病人，并使其恢复健康的有效措施。最常见的适合做肾移植病人的原发病仍以肾小球肾炎为主。有其他重要脏器衰竭者禁忌肾移植术。移植前病人需经血液透析治疗达到病情好转，水钠潴留纠正，能下床活动，生活自理。【供体选择】

首先要求HLA抗原与ABO血型相同。活体供肾者一般以同卵孪生同胞最佳，然后依次为异卵孪生、兄弟姐妹、父母及血缘相关的亲属乃至非亲属。活体供肾有较好的生理状况，冷保藏时间短，又有足够的时间行免疫检查，移植前还可输供者的血液以减少术后的排异发生率。尸体供肾时供者的年龄不超过60岁，生前无败血症、肾脏感染病灶及病毒感染，无高血压史，热缺血时间不超过10min。条件允许时应在心跳停止前注射肝素。【移植后并发症】

肾移植术后除了常见的移植术后共性的并发症外，还有下列特异性并发症，包括移植肾肾动脉、肾静脉栓塞，移植肾肾动脉狭窄、动静脉瘘，泌尿系梗阻、瘘、感染，移植肾破裂和心脏、肝脏等重要脏器衰竭等。

二、肝移植

全球肝脏移植已达6万多例次。最长存活已近30年。肝移植有标准原位肝移植、背驮式肝移植、劈离式肝移植、减体积肝移植、活体亲属部分供肝移植和辅助性肝移植。【手术指征】

一切肝病凡用目前治疗方法不能治愈和预计不久会发生肝衰竭和死亡的病例都有肝移植的指征。具体分为两大类：一是终末期良性肝病如肝硬化、布加综合征、肝豆状核变性等；二是肝脏恶性肿瘤，对后者尚存争议。【供体选择】

供肝可来自活体或尸体。活体主要指有血缘关系的亲属，仅切除健康家属的部分肝脏用于移植，其成功率比尸肝移植高，存活时间长，它不仅提供健康的脏器，还具有遗传和免疫等方面的优点。尸肝移植时要求热缺血时间不超过30min，最好来自有心跳的“脑死亡”尸体。无论活体或尸体供者，年龄不宜大于50岁，检查与检验证实主要脏器功能正常。【移植后并发症】

肝移植术后除常见的移植术后共性的并发症外，还有下列特异性并发症，它们包括肝动脉门静脉栓塞、门脉高压或凝血功能衰竭所致出血、腹腔内出血、胆瘘、胆道狭窄、胆泥形成、胆道感染及肝-肾综合征等。

三、心移植

心移植是将供体的健康心脏植入受体的胸腔或其他部位，部分或完全替代受者心脏，维持循环功能。至今手术已逾4万例，最长存活时间逾8年。【手术指征】

心移植虽是治疗各种终末期心脏病的有效方法，但并非所有终末期心脏病都适合心移植。凡是广泛性心室肌的不可逆性损害导致顽固性充血性心力衰竭的病人，经过合理的内科治疗无效，也不适合外科手术矫正或矫正后无效的先天性复杂的心脏畸形，其他重要脏器无不可逆病变，也无影响长期生存的因素，预期寿命不超过12个月，都可成为心移植受体。年龄限制在55岁以下。心肌病是行心移植的主要疾病之一，部分冠心病、风湿性心脏病和先天性心脏病也占一定比例。【供体选择】

选择功能良好的供心对移植成功至关重要。选择“脑死亡”尸体，年龄一般限于45岁以下，供者体重与受者相近，一般差异＜20%，没有心脏疾病、传染性疾病和恶性肿瘤。供心缺血时间（指供体主动脉阻断到供心植入恢复循环时间）不超过6h。【移植后并发症】

除了常见的移植术后共性的并发症外，特异性并发症包括术后出血引起心脏压塞、低心排血量、心律失常、肺部感染及移植物动脉硬化等。

四、移植受者的护理【移植护理】（一）移植受者条件

1.有器官移植的手术指征。

2.移植期间不致罹患其他感染，也无活动性感染和传染病的活动。

3.没有其他严重疾病。

4.年龄未超过55岁。（二）移植受者的身心状况

1.身体状况　生命体征，营养状态，感染征象如发热，用药情况如是否需预先使用免疫抑制或抗排异药物，治疗情况如血透等。

2.心理状况　临近移植前的心理反应，受者对供者性别的反应，活体供者与受者间的关系和感情，受者对移植术、移植后终身服药及并发症的认识。（三）移植受者术前各项检查结果

1.免疫学检查包括ABO血型符合情况，组织配型的差别。

2.血常规、血液生化指标、微生物学检查结果。

3.重要脏器的功能和形态学检查。（四）移植受者移植术后效果

1.移植手术后带来的冲击对病人的影响程度。

2.病人移植术后的排异反应和控制情况。

3.移植器官功能状态。

4.使用免疫抑制剂控制排异后的感染倾向及必要的防护措施。

5.采取隔离措施应注意病人的人格、尊严与隐私的保护。

6.病人对移植术后生活的适应性，特别在依赖性方面如用药、饮食、活动和个人卫生等。【护理诊断/护理问题】

1.组织灌注量改变　与脏器功能衰竭有关。

2.体液失调　与脏器功能失调有关。

3.预感性悲哀　与担忧手术失败、慢性疾病、自理缺乏有关。

4.知识缺乏　缺乏围移植术方面的知识。

5.感染　与免疫低下有关。

6.潜在并发症　排异反应。【手术前后护理】（一）手术前护理

1.心理准备　移植病人多是终末期病人，对手术多存有顾虑和恐惧，护士要耐心做好术前指导，说明移植术后可能发生的排异反应，抗排异药物的使用，所须经历的隔离期时间，隔离时家属的探望规则，手术后疼痛和止痛措施，手术后可能置入的引流管，移植器官的位置等；特别还要说明，脏器移植后效果及其他方面与供者的性别、性格、意志、思维无关。

2.身体准备　除了术前的一些常规准备工作如各种检验和检查外，要加强营养，改善睡眠，测量体重，记录出入水量，指导有效的深呼吸和咳嗽咳痰方法，还要做细菌学检查，如咽拭子培养；术前1d要做好植入区域备皮、备血，全身清洁处理如理发、剪指甲，术前晚灌肠等；必要时术晨置保留导尿管、胃管。

3.物品准备　病房消毒，物品消毒如监护仪、床单位用物、治疗用物。医务人员进出时所需的隔离衣、无菌手套、帽子、专用拖鞋、地垫等，常用的药物、敷料和抢救用品等。有条件的医院将移植病人置于生物无菌室或断层气流无菌室内。备好带往手术室的药品和特殊用品。

4.工作人员准备　成立特别护理小组，进行术前的访视，了解病人的病情，了解病人的心理状态、要求、习惯、嗜好和语言沟通能力。（二）手术后护理

1.保护性隔离和预防感染　病人置于专门消毒过的移植病房，使用物品经过消毒，医务人员出入要戴口罩、帽子，穿隔离衣和换专用鞋，持续10d以上；应用广谱抗生素，预防移植受者的常见感染；做好伤口、尿路、皮肤、口腔等处的感染预防。

2.监测生命体征　使用电子监护仪监护血压、脉搏、呼吸、心率、心律、血氧饱和度等，随时观察病人神志、周围循环等；心脏、肝脏等移植术后的病人还须放置有创监护仪监测中心静脉压、肺动脉楔嵌压等。

3.体位　病人麻醉清醒后改半卧位，肝移植病人因移植肝与膈面等组织尚未形成致密粘连，过早直立可造成肝脏移位下腔静脉扭曲而影响血供。术后1周内上身低于45°半卧位，术后2周才允许下床活动；肾移植因常选择髂窝异位移植术，术后移植侧下肢应屈曲15°～25°以减少切口疼痛和血管吻合处的张力。心移植术后采取低坡半卧位。

4.常规吸氧，超声雾化，协助排痰　心移植术后多使用呼吸机辅助呼吸数天，其他移植术后则酌情拔除气管插管；拔除气管插管后均需持续吸氧；移植病人术后还应做超声雾化。并协助咳嗽、排痰以预防术后肺部感染。

5.记录出入水量并每日或隔日实验室检查　术后早期记录每小时尿量，并详细记录出入水量；实验室检查包括血常规、血生化、凝血因子等，每日送检咽拭子、痰液、尿液和引流液培养；起床后每日测体重。

6.观察伤口敷料与引流管护理　术后24～48h内每小时查看伤口敷料和伤口内负压引流，若持续有鲜红血液沾湿敷料或伤口内引流持续较多血性液体，要警惕有活动性出血：大多移植术后病人留置导尿，按医院常规行导尿管护理以防尿路感染，并观察记录尿液色、质、量，肾移植病人还需测尿相对密度及输尿管支架管引流护理；肝移植病人做好膈下引流和胆管引流护理；心移植病人做好心包引流和胸骨后引流护理。

7.给药护理　免疫抑制剂是移植病人必用之药，使用时应做到剂量准确、应用准时、严格核对，并经常有的放矢地观察其副作用，如高血糖、高血压、消化道出血等；静脉用药防止液体外渗；大剂量皮质激素“冲击”后病人可大汗淋漓、体温下降，须注意保暖和预防虚脱；应用ALG、ATG、单克隆抗体等时易有过敏反应，使用前应做皮肤试验；口服给药应安排于饭前半小时；按时测定血中环孢素等免疫抑制剂的浓度，以便随时调整用药剂量。抽血时间应安排在最后一次用药后的12h，须在进食前抽血，以免影响测定结果；镇痛药视不同给药途径提供相应的护理措施。

8.早期排异反应和其他并发症观察　术后早期突然高热、寒战，血压升高，移植区疼痛，烦躁不安和全身不适等，继之出现移植器官功能减退症状，如肾移植病人出现尿量明显减少或血尿，肝移植病人出现黄疸、T管内胆汁引流量突然增减，心移植病人出现呼吸循环改变，均应考虑早期急性或超急性排异反应的可能。及时与经治医生联系，并参考免疫学检查来确定；还根据不同器官移植手术，观察其相应的术后并发症。

9.提供精神支持，协助病人适应移植后生活　移植后病人可由于大量使用抗排异反应药物而出现精神症状，如兴奋、烦躁、多疑等。应耐心观察与护理。Reckling将病人对移植后的精神调适反应分成四期　①异物期：此期病人对新移植上去的器官感觉奇特，似乎身上带着易碎的东西而必须小心避免冲撞；②部分内化期：此期病人已能渐渐接受移植器官，异物感减退，对新器官的害怕和谈论次数减少；③完全异化期：此期病人已完全接受了移植器官，不再有异物感，不会特别感觉到它的存在，通常在移植术1年后；④回归异物期：此期病人常因一点点身体的不适而焦虑不安，每天都害怕移植器官会因排异而失去功能。护士应根据不同分期提供相应教育和护理。

10.生活护理　术后肠蠕动恢复、排气后，根据移植器官种类提供合理饮食。一般应以高热量、低钠、高维生素、易于消化的软食为宜，肝、肾移植者还须适当控制蛋白质的摄入量：活动以个人能耐受为宜，逐渐增加活动量；注意个人卫生尤其是口腔护理和皮肤护理，术后即开始用处方漱口液漱口，一天数次和每次餐后；漱口液可根据口腔pH而定，pH高易发生细菌感染，适用多贝漱口液，pH低易发生真菌感染，适用1%～3%的碳酸氢钠溶液；经常观察咽峡、上颌及舌根部有无白膜黏附，发现异常及时涂片寻找真菌，阳性者可用制霉菌素甘油涂抹，口腔溃疡者可用碘甘油涂抹；皮肤宜涂抹润肤液，以避免皮肤干燥和抓挠破溃。【风险防范】

术前充分的血液透析，纠正电解质紊乱，改善病人的一般和营养状况；术前1天按时应用抗排斥药物；术后严格消毒隔离及无菌操作，加强基础护理，预防感染发生；严密观察生命体征和各种指标，及时发现早期排斥反应并采取有效措施；监控输液，及时纠正电解质紊乱，减少并发症发生，以增加移植器官的成功率。【出院健康指导】

病人在移植后通常要终身服用免疫抑制剂，即使出院后，仍须继续门诊随访治疗，不时还因排异、感染等原因再次入院，因此病人手术后情况一旦稳定，即应有计划地让病人知道用药和日常生活应该注意的事项。

1.药物的服用　手术后1周就开始让病人认识服用药物的名称、作用、服用次数、剂量、药物副作用和注意事项，特别是使用激素后可出现库欣综合征、骨质疏松和女性病人月经紊乱等都要交代清楚。病人还应清楚地知道不能随意服用其他药物，无论处方和非处方药，特别是对移植器官有损害的药物如安眠药、抗生素等，必须在医生指导下用。

2.营养和饮食　手术后最初3个月内宜摄取高热量饮食，以弥补手术前后的消耗，蛋白质的摄取量应根据不同器官移植者给予指导，肾、肝移植术后应适当限制，不宜过量，并应选取高价蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鸡、鸭、鱼、肉、虾等动物蛋白质。术后1年内应限制钠盐摄取，因服用免疫抑制剂时再摄入过多盐分会加重水、钠潴留，当免疫抑制剂减至维持量时，可适当放宽盐的摄取量；增加钙的补充，因免疫抑制剂抑制肠道吸收钙，导致骨质疏松；防止体重增加过快，因其影响血中环孢素浓度，术后体重最好维持在低于标准体重的5%范围内；注意饮食卫生，避免浓茶、咖啡、刺激性调味品和禁酒、戒烟。

3.活动和运动　每天仍需维持适当活动，提高个体生活质量；活动量采取渐进方式，当身体感到疲乏时应自动减少活动量；可适量运动，但不可从事剧烈运动；有运动障碍如行走时疼痛、伸屈困难等应停止运动和活动，及时就医；每天饮食、起居等应有规律；术后3个月恢复良好时即可半日工作，6个月时一般都能逐渐恢复原有工作，剧烈运动及重体力劳动除外。

4.注意个人卫生，预防感染　由于手术和疾病的消耗，以及长期服用免疫抑制剂，更应保持良好的卫生习惯，避免皮肤抓伤和感染；冬天注意保暖，少去人多和拥挤之公共场所。复查项目为血尿常规、胸部X线摄片，必要时予细菌学检查。

5.出院后随访　术后1个月每周复诊1次，3个月后每2周复诊1次，1年后每月1次；项目包括血常规、电解质、肝功能、肾功能、血糖、凝血酶原时间和其他生化检验，必要时增加B超等影像学检查。

6.家庭、社会支持　移植病人因长期脱离工作、社交环境，长期消耗大量的医药费用、长期服用皮质激素，生活起居有诸多限制，经济来源又较拮据时，若没有家庭的关爱呵护、社会的坚强支持，往往容易产生危机感。因此，出院健康指导应包括亲属在内，使病人在移植后有充裕的家庭、社会资源助其逐渐康复，做到真正意义上的生理、心理、社会的整体康复。（邢立花）第九章　多器官功能障碍综合征病人的护理

多器官功能障碍综合征的定义形成有一个认识过程，它是20世纪70年代以后提出的新概念。1991年，在美国胸科医师协会（ACCP）和美国危重病医学会（SCCM）芝加哥联合会议上达成共识，指出强烈的生理损伤是通过相继激活巨噬细胞和内皮细胞所引起的持续性全身炎症反应，因此SIRS是MOF的本质。此次会议还将“多器官功能衰竭综合征”（MOF）改名为“多器官功能障碍综合征”（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）。【发病机制】

MODS的发病机制十分复杂，广泛涉及神经、体液、内分泌、营养代谢、免疫、凝血等系统，因此曾产生过多种学说，从不同角度对MODS的病因进行过深入的研究探讨。目前较趋一致的看法认为，再灌注损伤和创伤或感染所致的失控的“免疫-炎症反应”可能是MODS最重要的病理学基础及其形成的最根本的原因。

根据发病原因不同：MODS可分为原发性和继发性两类。前者指功能障碍直接由原发病对机体造成的损伤，这类原发疾病包括严重的脑外伤或肺挫伤等；后者由应激反应引起，且发病原因完全不同。但无论原发性或继发性MODS的发生发展过程却不能截然分开。常见到原发性的MODS伴继发性的宿主应激反应，随后出现继发性MODS。继发性MODS一旦发生，反过来还能使机体的应激反应自身延续、扩大。【临床表现】

MODS的临床过程可有两种类型。一期速发型指原发急症发病24h后有2个或2个以上的器官、系统同时发生功能障碍，如成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）+急性肾小管坏死，播散性血管内凝血（DIC）+ARDS+急性肾小管坏死。此类MODS往往与外科急性创伤、严重失血性休克所致器官灌注急剧减少有关。二期迟发型是先发生一个重要器官或系统功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间，继而序贯发生其他更多器官系统功能障碍。此类MODS常常是感染所致。

各系统器官功能障碍的发生先后常依循同一顺序，即首先累及肺，肾次之，较晚出现肝脏衰竭，血流动力学改变和心脏衰竭常是后期表现。MODS除了诸受累器官在不同阶段所表现出来相应的临床症状外，还具有某些较普遍的特征。①与休克和感染关系密切：创伤、休克和感染诱发MODS的事实已被反复证明。②持续的高代谢和异常的耗能途径：MODS已不是简单饥饿导致的营养不良，而是持续的高代谢，即使静卧也不能降低代谢率，糖和脂类利用障碍，蛋白质分解增加，被称作“自噬代谢”，表现为高体温、高耗能、高耗氧、高血糖、低蛋白和负氮平衡。③高动力型循环：几乎所有病例都表现为高的心排血量和低外周阻力。其低阻力是许多炎性介质作用的结果，而高排出是继低阻力的代偿作用。病人表现为持续性低血压，须用较大剂量的升压药才能维持。④功能不全器官的特征：原本完全健康的器官迅速受累且来势凶猛、难以遏制。相反的是这些受累器官的病理学改变仅仅是急性炎症变化，如肿胀、炎症细胞浸润等，与严重的临床表现甚不相符。【防治原则】

MODS的发病机制复杂，整个生理病理过程尚不十分清楚，这给治疗带来了许多困难。而且一旦发生MODS，病死率仍然很高，故目前认为对于MODS应采取预防为主，防治结合的综合性措施。应针对导致MODS的基本原因，并从复苏阶段开始。（一）积极处理原发病

1.防治感染　常见的感染有以下几种类型。（1）肺部感染：MODS病人多存在感染，其中肺部感染占50%以上。（2）腹腔感染：外科病人发生MODS多见于腹部创伤、腹腔手术后并发的腹膜炎、腹腔脓肿。（3）静脉导管感染：病人抵抗力低下，导管留置时间长，局部护理不当，均可引起静脉导管感染，甚至导管性败血症。（4）肠源性感染：创伤后，在伴有休克情况下，胃肠道黏膜受损，通透性增加，肠道屏障功能发生障碍，加上机体免疫功能下降，防御能力降低，肠道内细菌可通过肠道黏膜进入体循环，从而引发全身感染。

因此，预防和及时发现、治疗感染对防治MODS极为重要。（1）严格无菌技术：手术操作应强调无菌，外科或手术创伤本身导致免疫功能下降，任何外源性或内源性细菌均有可能引发感染。（2）尽早使用抗生素：严重创伤、烧伤或大手术可使病人抗感染能力低下而易遭感染。应强调及早而正确地预防性使用抗生素以预防感染，或尽可能使感染局限化，减轻毒血症的发生。外科感染常由多种致病菌引起，故常需应用广谱抗生素或联合应用抗生素。（3）处理原发病灶：如为肺部感染，鼓励病人咳嗽、排痰。必要时行气管插管或气管切开吸痰、排痰；如为腹腔感染，应手术清除病灶，采用引流、置管等方法及早充分引流。

2.纠正休克　早期、快速、足量的扩容是纠正休克的关键。积极纠正休克是维持器官灌注，减少再灌注损伤，防治MODS的重要复苏措施之一。为恢复有效循环血量，最初的扩容剂应以晶体为主，在有低蛋白血症和肝功能不全者应加用白蛋白和血浆。休克的复苏应以恢复和维护正常氧运转为目的，这对防止和缓解器官功能障碍相当重要。应维持血红蛋白水平在100～120g/L，血细胞比容为35%～45%为宜，有助于多脏器功能的恢复。虽然提升其水平可以增加血液的携氧能力，但应注意血黏度增高使微循环中血流缓慢会影响组织中的氧转移。如果积极扩容后仍处在低血流状态，则应使用血管活性药物。（二）切断病理通路——激素和介质阻滞剂的使用

近年来，各种介质在MODS发生发展过程中所起的重要作用已受到日益重视，因此提出了应用激素和介质阻滞剂以阻断各种介质对组织的损害作用，主要方法包括应用大剂量皮质激素、抗氧化剂、抗蛋白酶、抗凝剂、还氧化酶抑制剂及某些抗炎症介质抗体等。（三）器官支持

强调在外科疾病诊疗过程中的任何时候都要特别注意各主要器官功能的保护和支持，也是防治MODS的重要措施之一。

1.呼吸系统　MODS时呼吸系统常以ARDS为表现，需机械通气治疗，以改善肺气体交换，维持适当的PaO和氧运转；适当提高吸2入氧浓度以改善供氧状况，但应避免浓度过高对肺产生的毒性作用；早期使用呼气末正压通气以改善肺内气体交换和通气灌流匹配，增加功能性残气量，但应注意压力过高会降低心排血量、增加气胸发生的危险；使用利尿剂以减轻水肿、改善体内水钠潴留；激素治疗可发挥膜保护作用，减轻肺毛细血管内皮损伤，ARDS病人宜早期大剂量使用。

2.循环系统　MODS病人出现心功能不全和循环障碍时应对心功能及其前、后负荷进行严密监测，确定输入液量和输注速度，维持正常动脉压尤其是脉压差和组织灌注压；选择适当的血管活性药物和适量的洋地黄制剂，以改善微循环、增强心肌收缩力并减慢心率。

3.肾功能　MODS时肾功能障碍的预防，有赖于及时扩容和改善血流动力学。多巴胺和多巴酚丁胺等扩血管药物能改善肾血流而具有保护肾脏功能的作用；MODS病人出现肾功能障碍时可采用新鲜冷冻血浆、少量肝素、ATP-MgCl （三磷酸腺苷镁盐）和抑肽酶，活化网2状内皮系统功能；少尿期采用利尿措施以使用襻式利尿剂为主，如呋塞米40～80mg静注。无反应者可在2h后加倍使用；应注意纠正酸中毒、高血钾及氮质血症；目前还倾向于早期使用血液透析、超滤等措施，有助于改善水、电解质失衡及营养状况。

4.消化系统　MODS伴消化道出血者给予抗酸药物、H 受体阻2滞剂及质子泵抑制剂等；此外根据失血情况予以输血，血浆、血小板或新鲜全血对纠正凝血缺陷尤其有效。MODS时较多病人可出现胃肠道胀气和疼痛，常见原因为应用镇静药、吗啡类镇痛药和抗焦虑药；随呼吸机辅助呼吸时，吞咽下去的气体或气道压高导致气囊周围向口咽部漏气，也是比较常见的原因。可通常放置胃肠减压并辅以芒硝外敷等措施减轻腹胀。

MODS病人出现肝衰竭临床表现时应立即采取相应措施，如改变营养配方，用葡萄糖和支链氨基酸，少用或不用脂肪乳剂；应用保肝药；口服乳果糖、肠道抗生素或灌肠以减少肠内菌群。（四）营养和代谢支持

病人因外科创伤、大手术或严重感染发展到MODS，经历了高分解代谢阶段，氧耗和能量消耗增加，由于在应激状态下体内激素环境的改变，糖原分解，胰岛素阻抗，蛋白质分解加速，糖异生增强，因此，MODS情况下代谢和营养支持是重要的治疗措施。较合适的热氮比是100:1～150:1。每日供给的非蛋白质能量约为105～125kJ（25～30kcal）/kg，其中40%左右由脂肪乳剂提供，其余由葡萄糖供给。蛋白质量约1.0～1.6g（0.16～0.25g氮）/kg。谷氨酰胺是体内快速增殖细胞（肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管、血管内皮细胞等）的主要供能物质，现已有含谷氨酰胺的复方氨基酸溶液，适当补充有助于维持肠道屏障、减少肠道细菌移位及改善免疫功能。（五）免疫治疗

免疫治疗是防治MODS的全新尝试。MODS常继发于革兰阴性杆菌性败血症。针对内毒素的单克隆抗体HAl-A已用于临床实验对照研究中，结果显示，该方法显著降低了革兰阴性杆菌败血症或败血症性休克病人的病死率。【护理】（一）护理评估

1.病人意识状态、瞳孔直径、对光反射、肢体自主活动状况及感知觉等，以了解病人的中枢神经系统功能。

2.病人的体温、血压、脉搏、心电图、周围循环情况，如口唇、皮肤色泽和皮温，以了解病人的基本生命体征。

3.病人的手术伤口或外伤创面的出血情况和皮肤的完整性。

4.病人的呼吸状态、频率，吸入氧条件，血气分析结果等，如为呼吸机辅助呼吸应了解呼吸机设置参数。

5.病人血糖、水、电解质及其近期实验室检查的结果。

6.病人输入的液体种类、滴入速度、进液量、药物治疗时间和现有静脉通路的固定及通畅情况。

7.病人各引流管的通畅程度、色、质、量。包括留置导尿者的每小时尿量，胃肠减压、胸腔腹腔引流及伤口引流，并注意单位时间内有无明显变化。

8.病人药物使用情况及有无副反应和过敏。

9.病人各种不适如疼痛、呕吐、腹胀。

10.病人各种生理排泄的情况，如二便失禁否，以及处理方式。

11.病人的交流方式，如手势、书写能力及使用何种方言。

12.病人的心理反应，如由疾病引发的恐惧、抑郁；由治疗所致的谵妄或抑制；由意外创伤所致的“情绪休克”和“崩溃”；由监护室等特定环境所致的焦虑、孤独、睡眠剥夺、“去人格化”等。（二）护理诊断/护理问题

1.组织灌注改变　与原发疾病、出血、心脏功能不全等有关。

2.体液量失衡的危险　与原发疾病、休克、受累脏器功能不全有关。

3.低效性呼吸形态和气体交换受损　与呼吸功能不全有关。

4.清理呼吸道无效　与全身衰竭、意识改变、机械呼吸等有关。

5.保护能力改变　与多脏器功能不全、乏力、感觉运动障碍、过多监测仪和连接管道有关。

6.皮肤完整性改变　与强迫体位、大小便失禁、营养缺乏等有关。

7.语言沟通障碍　与监护室特殊环境、病人多有呼吸道插管有关。

8.睡眠剥夺　与监护室特殊环境，病人的诸多检测、治疗等不适有关。

9.环境改变应激综合征　与监护室特殊环境，侵袭性检查、治疗的痛苦有关。（三）护理措施

1.器官功能监测　按所涉及的器官或系统进行如下项目的监测。（1）循环系统：主要监测血压、心率、尿量、经皮氧饱和度、中心静脉压、肺动脉血流导向气囊导管、氧输送量和氧耗量等心电活动和血流动力学等项目。（2）呼吸系统：主要监测潮气量、吸呼之比、呼吸频率，吸气压力、肺顺应性和气道压力，吸入氧浓度、血气分析和通气模式选择等项目。（3）中枢神经系统：主要监测瞳孔大小、形态、是否对称，对光反射，角膜反射，眼球是否固定，神志清醒程度及昏迷深度。（4）肾功能：主要监测血、尿生化，如血液尿素氮、肌酐的测定，尿液相对密度、酸碱度、蛋白质定量分析，每小时尿量及24h总尿量。（5）血液和凝血系统：病人的出血倾向，如伤口出血、引流管引流出新鲜血液、气管插管和气管套管内见新鲜血液，皮肤可见瘀斑。监测项目包括血常规、凝血酶原时间、凝血活酶时间、3P试验、血小板计数、血细胞比容等的动态改变。（6）肝脏和消化系统：应激性溃疡时出现呕血、便血或胃管引流出血性液体，监测总胆红素、各种酶、血浆白蛋白、血氨等项目。

也可将所有监测项目分成三大类：①生理性监测指标，如体温、心率、呼吸节律、心电活动、中心静脉压、动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量及尿量；②生化监测指标，如血气分析、肌酐、尿素氮、胆红素、各种酶，以及血常规和出、凝血项目；③感染性监测指标，如对气管插管、各类引流物、伤口分泌物的细菌培养，以及对环境、器械的细菌培养和监测。

2.药物治疗与护理（1）药液必须新鲜配制，特别是抗生素类和营养液。（2）给药速度宜均衡匀速，提倡使用输液泵，一般营养支持液按24h平均分配，以防过快滴入产生高血糖等急性代谢性并发症。（3）特殊药物应根据规定达到相应时间要求，如甘露醇必须于20min内滴完，静注地西泮10mg时给药时间必须超过5min，盐酸环丙沙星每100ml的给药时间必须超过1h。（4）给药的特殊条件，如纤维蛋白原须用带滤网的输血器于2h内避光滴完；使用较大剂量肝素时必须备好其对抗药鱼精蛋白。（5）观察药物治疗的作用和不良反应，如使用毛花苷丙等强心药必须同时全程监测心率和心律；使用茶碱类药、拟肾上腺素药和其他血管活性药物，必须注意对血压的影响和对局部血管的反应，一般从低浓度、慢滴速开始；如有缩血管药物的外渗，可使用普鲁卡因局封或扩血管药物甲磺酸酚妥拉明局部注射；使用利尿药时要注意对电解质的监测；使用吗啡类镇静镇痛药时，应注意对呼吸和意识的抑制。（6）维持静脉给药的通路，营养支持液、血制品等尽量与其他治疗用药分路输入，以免引起凝集反应后堵塞静脉通路；定时用低浓度肝素生理盐水冲洗静脉通路；静脉导管护理时严格遵循无菌技术。

3.预防医院内感染　MODS病人是医院内感染的重点监控对象，除适当隔离、严格消毒灭菌和无菌操作、尽量减少侵袭性检查和治疗操作外，还应注意以下环节。（1）预防呼吸道感染，提高病人的免疫功能，保持口、咽部卫生；严格实行呼吸器械的消毒灭菌，由于呼吸机须维持一定温度和湿度，有利于细菌的生存和繁殖，特别是铜绿假单胞（绿脓杆）菌和克雷伯杆菌，输氧装置中的湿化瓶宜被污染而使喷出的氧雾带有细菌和感染性气溶胶，因此呼吸机管道、湿化雾化装置、吸痰器材必须按常规严密处理。（2）手术前彻底治疗病人机体内的隐性感染，必要时做血、尿、痰的细菌培养和药物敏感试验；术中尽量减少创伤，污染伤口的清创要彻底；处理伤口所使用的任何外科器材和外科敷料都必须达到灭菌；接触伤口必须遵循换药操作常规；伤口出现非正常情况时应留取标本送检。（3）泌尿道感染多见于留置导尿管的使用。预防感染的措施是在无菌操作下采用密闭式导尿，动作轻柔；引流袋置于膀胱水平以下，保持重力引流；连接处每天消毒，定时更换引流袋。（4）按照重症监护室环境要求，有空气净化及空气消毒的设施。（5）医务人员必须遵守严格的洗手制度，特别是在无菌操作前，处理两个病人之间或两个病床之间，处理病人任何分泌物之后，进入或离开病人房间或床位时都必须彻底洗手，有条件的医院还应提倡使用一次性乳胶手套进行任何接触病人的操作，包括更衣换被。

4.全身支持护理　除同重症监护病人的一般护理外，对MODS病人护理还应注意以下环节。（1）个人卫生：MODS病人尤其要保持口腔黏膜与牙齿的清洁。根据口腔pH值高低选择相应含漱液，增加口腔护理的次数，以减少细菌的易位和定植，并能阻断肠道细菌胃—口—肺内源性感染途径。头发、五官、全身皮肤、会阴部的清洁护理也不能忽视。（2）褥疮护理：MODS病人往往因为高消耗、周围循环不良、床上翻身活动受限、感知觉改变、大小便失禁等综合因素极易发生压疮。气垫床、定时翻身、大小便管理、降低卧位坡度以减低剪切力，并辅以营养支持等措施有助于预防和治疗压疮。（3）保证休息与睡眠：MODS病人多在ICU中监护较长时间。且ICU昼夜灯火通明、病人集中一室、仪器报警频繁等环境原因常使病人长时间不能睡眠。由疾病本身所致的不适和诸多监护治疗所致的不适也严重影响病人的睡眠质量。须根据病情给予适当镇静、镇痛，并尽量创造一个有利于病人休息的较好环境。（4）导管护理：MODS病人由于脏器功能监测、各种体液的引流和多种治疗的同时进行，常常置有10多根导管。给病人带来诸多不适的同时也带来了很多护理方面的问题，其中最突出的是导管脱落。因而也须实行整体护理模式，以一对一的方式监测病人，以便预防和及时处理导管意外脱落。对那些烦躁、意识模糊以及有自伤倾向的病人，须配好约束具，如约束带、约束手套等。（5）体温调节：MODS病人多有感染所致的高热或组织灌注不良所致的体温不升，因此须注意保持环境温度的恒定，必要时应视病情使用降温措施如冰袋、冰帽或加温措施如升温毯。（6）体位：MODS病人常因呼吸机支持，置入多根导管、约束具，使之陷入被动体位，必须予以每2h翻身、拍背，可从仰卧位到左侧45°从仰卧位到右侧45°交替翻身。同时自下而上、自边缘到中央用手掌握成酒杯状叩拍病人的背部。（7）营养支持：MODS病人早期常用肠外营养支持，之后逐步转向肠内营养支持或联合应用。须做好相应的营养支持护理。（8）呼吸治疗护理：气管插管或气管导管的固定要合适，纱绳固定一般以能容纳一指为度，过松容易脱出，过紧易损伤病人皮肤，须用柔软的纱布做垫衬；呼吸机螺纹管应调节好高度，以免与气管导管相连后压迫气管而造成坏死；吸痰前后应提高吸入氧浓度以免发生低氧血症；每次吸痰时间控制在15s内，负压控制在-50mmHg；吸痰时应先吸气管内痰，后吸口腔和鼻腔分泌物；吸痰前后注入适量湿化液，并鼓励病人咳嗽；若要放导管气囊内气体，应先行气管内吸引，再行口咽部吸引，放掉气囊后重新更换吸痰管再次吸引气管内分泌物。

5.心理和社会支持（1）心理护理：MODS病人的心理护理需在遵循临床心理护理原则的基础上进行，并尽量使心理护理与一般护理融会贯通，观察病人生命体征的同时也观察病人的情绪；进行技术操作的同时也反馈病人的感受；提供生活护理的同时也予以信息咨询。（2）建立良好的人际沟通：MODS病人常因使用机械呼吸而难以交流。护士应用主动的、方便病人的、容易理解的、创新的方法使交流顺利进行，如用书写语言、手势、口型、图片或符号等不同方式尽量了解病人的需求；还应增加对病人触摸式沟通，如握手、帮助病人被动运动肢体，轻抚病人受压部位等。（3）尊重病人的人格、保护病人的隐私：当病人可能被触及或被暴露其隐秘部位时，应尽量遮盖，拉上隔离帘，同时也不应忽视病人的知情同意权，每项护理均应明示病人，取得病人的同意或理解。即使意识模糊病人也不应省略护士与病人的沟通。（4）为病人寻求社会的支持：护士与家属建立定时联系，环境条件允许时应安排探望；条件不允许时应尽可能地做好病人与家属间的桥梁，将病人的希望、请求连同病人的意识、情绪、睡眠、活动度、喂食、大小便情况等告诉家属；同时也将亲属、朋友、同事的问候、关心甚至是物品转给病人，让病人感受到家庭、社会的支持，共同帮助病人度过生理和心理的危机期。【风险防范】

MODS的发病机制复杂，病人病情危重；要预防为主，防治结合的原则，积极处理原发病。护士要严密观察病情，严格无菌操作，加强基础护理和专科护理，预防各种感染。对全身主要器官提供保护和支持疗法，以促进康复和减少并发症的发生。（尹淑英）第十章　甲状腺功能亢进病人的护理【概述】

甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）简称甲亢，系各种原因所致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲亢病人的病理改变主要表现为腺体内血管增多和扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔，腔内胶质减少。【临床表现】

轻重不一，典型表现有高代谢综合征/甲状腺肿及眼征三大主要症状。

1.甲状腺激素分泌过多综合征　由于T 3/T 4分泌过多和交感神经兴奋性增高，病人可出现高代谢综合征和各系统功能受累，主要表现为性情急躁、易激惹、失眠、双手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、无力、易疲劳等；食欲亢进却体重减轻、肠蠕动亢进和腹泻；心悸、脉快有力（脉搏在100次/min以上），休息和睡眠时间仍快和脉压增大；月经失调和阳痿，极个别病人伴有局限性胫前黏液性水肿。

2.甲状腺肿大　多数病人有不同程度的弥漫性/对称性甲状腺肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系；多无局部压迫症状。由于腺体内血管扩张、血流加速，左、右叶上下极可扪及震颤感和血管杂音。

3.眼征　突眼为眼征中重要且较特异的体征之一，突眼多与甲亢同时发生。典型者双侧眼球突出/眼裂增宽。严重者眼球向前突出、瞬目减少、上眼睑挛缩/睑裂宽；向前平视时，角膜上缘外露；向上看物时，前额皮肤不能皱起；看近物时，眼球辐辏不良；甚至伴眼睑肿胀肥厚/结膜充血水肿等。【治疗】

治疗甲亢的方法很多，主要是手术治疗。甲状腺大部切除术是目前治疗中度甲亢的一种常用而有效的方法，能使90%～95%的病人获得痊愈，手术死亡率低于1%，主要缺点是有一定的并发症，约4%～5%的病人复发。【护理】（一）药物治疗护理

1.注意药物的不良反应有　粒细胞减少、发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等。

2.β受体阻断药　普萘洛尔有诱发和加重支气管哮喘、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、血小板减少等作用。

3.定期了解病情进展及治疗情况，调整用药方案，坚持服药。

4.做好用药指导和健康教育。（二）术前护理

1.检查血常规、血凝、甲状腺功能、吸碘率测定、心功能、肺功能，了解病人的全身情况。

2.做好病人的心理护理，讲解手术的重要性和必要性，积极配合治疗。

3.做好病人基础代谢率的测定，确保手术安全。（三）术后护理

1.体位　手术后去枕平卧6h改平卧位，次日改半卧位，以利引流，鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽，减少肺部并发症。卧床期间按摩下肢肌肉，防止下肢静脉血栓形成。

2.饮食　手术当日禁食，次日肠蠕动恢复后进食流质/逐步过渡到半流质/普食。

3.观察病情变化　严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、引流液的颜色和量，预防和及时发现手术后并发症。（1）呼吸困难和窒息：是最危急的并发症，多发生于术后48h内。临床表现为进行性呼吸困难/烦躁/发绀/甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗血等。处理：立即配合进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，去除血肿，结扎出血的血管。若病人呼吸仍无改善，行气管切开/吸氧；待病情好转，再送手术室进一步检查/止血和其他处理。对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应立即用大剂量激素，如地塞米松30mg静脉滴入，若呼吸困难无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。（2）喉返和喉上神经损伤：喉返神经损伤发生率为0.5%。单侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤致失声，严重者发生呼吸困难。喉上神经损伤，外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低；内支受损会使喉部黏膜感觉丧失，在进食/饮水时易发生误咽或呛咳。处理：鼓励术后病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑，以及早发现喉返神经损伤的征象，经理疗处理后一般3～6个月可逐渐恢复：严重损伤所致呼吸困难即刻气管切开。喉上神经损伤者，观察病人进食和饮水情况，一般理疗后可自行恢复。（3）手足抽搐：多数病人症状轻且短暂，常在术后1～2d出现面部/唇或手足的针刺/麻木或强直感；少数严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛：每天发作多次，每次持续10～20min或更长，甚至可发生喉/膈肌痉挛和窒息。其主要系手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或血液供应受累，致血钙浓度下降，神经/肌应急性增高所致。处理：抽搐发作时，立即给予静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。适当限制肉类/乳品和蛋类等含磷较高的食物，以免影响钙的吸收；指导病人口服补充钙剂；症状较重或长期不能恢复者，可加用维生素D，以促进钙在肠道内的吸收。最有效的治疗是口服双3氢速固醇油剂，有提高血钙含量的特殊作用。（4）甲亢危象：是甲亢术后的严重并发症之一，可危及病人生命。临床表现为术后12～36h内病人出现高热（大于39℃）/脉快而弱（大于120次/min）、大汗、烦躁不安/谵妄/甚至昏迷，常伴有呕吐/水泻。若处理不及时或处理不当，病人常迅速死亡。其原因和诱因可能与术前准备不充分，使甲亢症状未能很好控制/长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。处理：术后早期加强巡视和观察病情，一旦出现甲亢危象，立即通知医生，配合抢救，护士落实各项治疗和护理措施。

1）碘剂　口服复方碘化钾溶液3～5ml，紧急时将10%碘化钠5～10ml加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周T 转化成T 。43

2）氢化可的松　每日200～400mg，分次静脉滴注，以拮抗应急反应。

3）肾上腺素能阻滞剂　利血平1～2mg，肌内注射：或普萘洛尔5mg，加入葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。

4）镇静剂　常用苯巴比妥钠100mg，或冬眠　Ⅱ号半量肌内注射，6～8h 1次。

5）降温　使用物理降温/药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体温尽量维持在37℃左右。

6）静脉输入大量葡萄糖溶液。

7）吸氧，减轻组织缺氧。

8）心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

9）心理护理　做好病人的心理安慰，鼓励树立战胜疾病的勇气和信心，以良好的心态积极配合各项治疗和护理措施。

10）去除引起甲亢危象的诱因。【风险防范及注意事项】

患者术后易出现呼吸困难和窒息/喉返神经损伤或手足抽搐/甲亢危象等。严格按术后护理常规护理，加强巡视，注意患者病情动态变化，做好健康指导。【出院指导】

1.休息　劳逸结合，适当休息和活动，以促进各器官功能的恢复。

2.饮食　选用高热量/高蛋白和富含维生素的饮食，以利切口愈合和维持机体代谢需求。

3.心理调适　引导病人正确面对疾病，合理控制自我情绪，保持精神愉快和心境平和。

4.用药指导　病人了解甲亢术后继续服药的重要性，坚持药物疗程，注意药物的副作用及疗效。

5.随访　病人出院后应定期门诊复查甲状腺功能，如出现心悸/手足震颤/抽搐等症状及时就诊。（刘晓丽）第十一章　乳房疾病病人的护理第一节　急性乳房炎

急性乳房炎（acutemastitis）系指乳房的急性化脓性感染。多发生在产后哺乳期妇女，以初产妇最为常见，多发于产后3～4周。致病菌主要为金黄色葡萄球菌，少数为链球菌。【病因】

1.病人产后抵抗力下降。

2.乳汁淤积　引起乳汁淤积的主要原因：（1）乳头发育不良（过小或凹陷）：妨碍正常哺乳。（2）乳汁过多或婴儿吸乳过少：以致不能完全排空乳汁。（3）乳管不通畅：影响乳汁排出。乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。

3.细菌入侵　乳头破损或皲裂是使细菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头受损；婴儿患口腔炎或含乳头睡眠，易致细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。【病理生理】

急性乳房炎局部可出现炎性肿块，一般在数天后可形成脓肿。脓肿可以是单房或多房性。表浅脓肿可向外溃破或破入乳管自乳头流出；深部脓肿除可缓慢向外溃破外，也可向深部穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿（retro-mammaryabscess）。感染严重者，可并发脓毒症。【临床表现】

1.患侧乳房局部胀痛，红、肿、热，并有压痛性肿块；常伴患侧腋窝淋巴结肿大和触痛。

2.全身炎症反应，如寒战、高热和脉搏加快等。【处理原则】

控制感染、排空乳汁。脓肿形成前主要以抗菌药等治疗为主，脓肿形成后，则需及时行脓肿切开引流。

1.非手术处理（1）局部处理：①患乳停止哺乳，排空乳汁；②热敷、药物外敷或理疗，以促进炎症的消散；外敷药可用金黄散或鱼石脂软膏；局部皮肤水肿明显者，可用25%酸镁溶液湿热敷。（2）抗感染

1）抗菌药　原则为早期、足量应用抗菌药。首选青霉素类抗菌药，或根据脓液的细菌培养和药物敏感试验结果选用。由于抗菌药可被分泌至乳汁，故应避免使用对婴儿有影响的抗菌药，如四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等。

2）中药治疗　服用清热解毒类中药。

3）终止乳汁分泌　感染严重、脓肿引流后或并发乳瘘者应终止乳汁分泌。

常用方法：①口服溴隐亭1.25mg，每日2次，服用7～14d；或己烯雌酚1～2mg，每日3次，共2～3d；②肌内注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，至乳汁分泌停止；③中药炒麦芽，每日60mg水煎，分2次服用，共2～3d。

2.手术处理　脓肿切开引流。

脓肿形成后，应及时做脓肿切开引流。脓肿切开引流时应注意：①切口呈放射状，以避免损伤乳管发生乳瘩；乳晕部脓肿可沿乳晕边缘做弧形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房下缘做弓形切口；②分离多房脓肿的房间隔膜以利引流；③为保证引流通畅，引流条应放在脓腔最低部位，必要时另加切口做对口引流时用吸乳器或手法按摩排空乳汁。养成婴儿不含乳头睡眠的良好习惯。【健康教育】

1.保持乳头和乳晕清洁　在孕期经常用肥皂及温水清洗两侧乳头，妊娠后期每日清洗一次；产后每次哺乳前后均需清洗乳头，保持局部清洁和干燥。

2.纠正乳头内陷　乳头内陷者于妊娠期经常挤捏、提拉乳头。

3.养成良好的哺乳习惯　定期哺乳，每次哺乳时应将乳汁吸净，如有乳汁淤积，应及时用吸奶器或手法按摩排空乳汁。养成婴儿不含乳头睡眠的良好习惯。

4.保持婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎。

5.及时处理乳头　破损乳头、乳晕破损或皲裂时暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁喂给哺乳婴儿；局部用温水清洗后涂以抗菌药软膏，待愈合后再行哺乳；症状严重时应及时诊治。第二节　乳癌

乳癌（breastcancer）是女性最常见的恶性肿瘤之一。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，仅次于子宫颈癌，但近年来乳房癌的发病率呈上升趋势，有超过子宫颈癌的倾向。部分大城市报告乳房癌占女性恶性肿瘤之首位。【病因】

乳癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有关：①雌酮和雌二醇与乳房癌的发生直接相关；②乳癌家族史，一级亲属中有乳癌病史者危险性是普通人群的2～3倍；③月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳；④乳房良性疾病与乳癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳房癌发病有关；⑤营养过剩、肥胖、高脂肪饮食可增加乳癌的发病机会；⑥环境因素和生活方式，如北美、北欧地区乳癌的发病率为亚洲地区的4倍。【病理生理】（一）病理分型

根据乳癌的病理特点分型：

1.非浸润性癌　包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳头湿疹样乳房癌。此型属早期，预后较好。

2.早期浸润性癌　包括早期浸润胜导管癌（癌细胞突破管壁基膜，向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围）。此期仍属早期，预后较好。

3.浸润性特殊癌　包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型一般分化较高，预后尚好。

4.浸润性非特殊癌　包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化较低，预后较上述类型差，且是乳癌中最常出现的类型，占70%～80%。

5.其他罕见癌或特殊类型乳房癌　如炎性乳癌和乳头湿疹样乳癌。（二）转移途径

1.直接浸润　癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织。

2.淋巴转移　主要途径有：（1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管—同侧腋窝淋巴结—锁骨下淋巴结—锁骨上淋巴结—胸导管（左）或右淋巴导管—静脉—远处转移。（2）癌细胞沿内侧淋巴管—胸骨旁淋巴结—锁骨上淋巴结，再经同样途径侵入静脉血流而发生远处转移。

3.血运转移　癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。早期乳房癌亦可发生血运转移。最常见的远处转移部位依次为肺、骨和肝。【临床表现】（一）常见乳癌的临床表现

1.乳房肿块（1）早期：表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现。肿块多位于乳房外上象限，质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，尚可推动。（2）晚期：乳房癌发展至晚期可出现：

肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌时，固定于胸壁而不易推动。

卫星结节、铠甲胸：癌细胞侵犯大片乳房皮肤时皮肤表面出现多个坚硬小结或条索，呈卫星样围绕原发病灶。结节彼此融合、弥漫成片，可延伸至背部及对侧胸壁，致胸壁紧缩呈铠甲状时，呼吸受限。

皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤并破溃形成溃疡，常有恶臭，易出血。

2.乳房外形改变　乳房肿瘤增大可致乳房局部隆起。若肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝”征。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。

3.转移征象（1）淋巴转移：最初多见于患侧腋窝。肿大淋巴结先是少数散在，质硬、无痛、可被推动，继之数目增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。（2）血运转移：乳房癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应受累器官的症状。肺转移者可出现胸痛、气急，骨转移者可出现局部骨疼痛，肝转移者可出现肝大或黄疸。（二）特殊类型乳房癌的临床表现

1.炎性乳房癌　多见于年轻女性。表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬，犹似急性炎症，但无明显肿块。癌肿迅速浸润整个乳房；常可累及对侧乳房。该型乳房癌恶性程度高，早期即发生转移，预后极差，病人常在发病数月内死亡。

2.乳头湿疹样乳房癌（Paget病）乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，如同湿疹样，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬。部分病人于乳晕区可叩及肿块。该型乳房癌恶性程度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。【临床分期】

乳癌的临床分期多采用国际抗癌联盟（UICC）建议的T（原发癌肿）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法。【处理原则】

手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。

1.手术治疗　是最根本的治疗方法。手术适应证为TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ期及部分　Ⅲ期病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属手术禁忌。

1894年Halsted提出的乳癌根治术是治疗乳房癌的标准术式，20世纪50年代扩大根治术问世，但发现扩大手术范围对术后生存率并无明显改善，目前主张缩小手术范围，同时加强术后综合辅助治疗。（1）乳癌改良根治术（modified radical mastectomy）：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大、胸小肌。该术式适用于Ⅰ、Ⅱ期乳癌病人。由于该术式保留了胸肌，术后外观效果好，目前已成为常用的手术方式。（2）保留乳房的乳癌切除术：完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫。术后必须辅以放疗、化疗。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳房癌病人。（3）乳癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。适用于局部晚期乳房癌中、高位腋窝淋巴结转移或肿瘤浸润胸大、小肌的病人。（4）单纯乳房切除术（totalmastectomy）：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适宜于原位癌，微小癌及年迈体弱不宜做根治术或晚期乳癌尚能局部切除者。（5）乳癌扩大根治术（extensive radical mastectomy）：在传统根治术的基础上再行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）清除术。该术式目前较少应用。

2.化学药物治疗　是重要的全身性辅助治疗，可以提高生存率。一般主张术后早期应用，治疗期为6个月左右，能达到杀灭亚临床转移灶的目的。常用的化疗药物有环磷酰胺（C）、甲氨蝶呤（M）、氟尿嘧啶（F）、阿霉素（A）、表柔比星（E）、紫杉醇类如紫杉醇（T）。传统联合化疗方案有CMF、CAF，目前临床常用CAF、CEF、AT等。

术前化疗（新辅助化疗）目前多用于　Ⅲ期病例，可探测肿瘤对化疗药物的敏感性，并使肿瘤缩小，降低临床分期。可采用CMF、CAF方案。

3.内分泌治疗（endocrinotherapy）（1）他莫昔芬：是最常用的药物，可降低乳房癌术后复发及转移，同时可减少对侧乳房癌的发生率；适用于雌激素受体（ER）、孕酮受体（PgR）阳性的绝经妇女。他莫昔芬的用量为每日20mg至少服用3年，一般为5年。该药的主要不良反应有潮热、恶心、呕吐静脉血栓形成、眼部不良反应、阴道干燥或分泌物多。他莫昔芬的第二代药物是托瑞米芬（法乐通）。（2）芳香化酶抑制剂（如来曲唑等）：能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇，达到治疗乳房癌的目的。适用于受体阳性的绝经后妇女。（3）卵巢去势治疗：包括药物、手术或放射去势，目前临床少用。

4.放射治疗（radiotherapy）属局部治疗手段。可降低　Ⅱ期以上病人的局部复发率。放疗指征：（1）病理证实有腋中或腋上组淋巴结转移者。（2）阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者。（3）病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。（4）原位癌灶位于乳房中央或内侧并作根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。

5.生物治疗　近年临床上推广应用的曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术，对C-erB-2过度表达的乳房癌病人有一定效果。【护理】（一）自我形象改变相关护理

1.做好病人的心理护理　护理人员应有针对性地进行心理护理，多了解和关心病人，向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性，鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响，介绍病人与曾接受过类似手术且已经痊愈的妇女联系，通过成功者的现身说法帮助病人度过心理调适期，使之相信一侧乳房切除将不影响正常的家庭生活、工作和社交；告知病人今后行乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信心，以良好的心态面对疾病和治疗。

2.取得其丈夫的理解和支持　对已婚病人，应同时对其丈夫进行心理辅导，鼓励夫妻双方坦诚相待，让丈夫认识其手术的必要性和重要性以及手术对病人的影响，取得丈夫的理解、关心和支持，并能接受妻子手术后身体形象的改变。（二）促进伤口愈合、预防术后并发症

1.术前严格备皮　对手术范围大、需要植皮的病人，除常规备皮外，同时做好供皮区（如腹部或同侧大腿区）的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷者应清洁局部。

2.体位　术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利呼吸和引流。

3.加强病情观察　术后严密观察生命体征的变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，并予以记录。乳癌扩大根治术有损伤胸膜的可能，病人若感胸闷、呼吸困难，应及时报告医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。

4.加强伤口护理（1）保持皮瓣血供良好

1）手术部位用弹性绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液、积气。包扎松紧度以能容纳一手指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。

2）观察皮瓣颜色及创面愈合情况，正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴；若皮瓣颜色暗红，则提示血循环欠佳，有可能坏死，应报告医生及时处理。

3）观察患侧上肢远端血循环情况，若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。

4）绷带加压包扎一般维持7～10d，包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不能将手指伸入敷料下搔抓。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。（2）维持有效引流：乳房癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引，以便及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。护理时应注意：

1）保持有效的负压吸引　负压吸引的压力大小要适宜。若负压过高可致引流管腔瘪陷，致引流不畅；过低则不能达到有效引流的目的，易致皮下积液、积血。若引流管外形无改变，但未闻及负压抽吸声，应观察连接是否紧密，压力调节是否适当。

2）妥善固定引流管　引流管的长度要适宜，病人卧床时将其固定于床旁，起床时固定于上身衣服。

3）保持引流通畅　防止引流管受压和扭曲。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师，及时处理。

4）观察引流液的颜色和量　术后1～2d，每日引流血性液约50～200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少。

5）拔管　术后4～5d，每日引流液转为淡黄色、量少于10～15ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消毒后抽液并局部加压包扎。

5.预防患侧上肢肿胀　患侧上肢肿胀系患侧腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因素，导致上肢淋巴回流不畅静脉回流障碍所致。护理：（1）在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。（2）指导病人保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高100°～150°，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90°放于胸腹部；下床活动时用吊带托或用健侧手将患肢抬高于胸前，需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。（3）按摩患侧上肢或进行握拳，屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流；局部感染者，及时应用抗菌药治疗。（三）指导病人做患侧肢体功能锻炼

由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受限制。随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肩关节活动可增强肌肉力量、松解和预防粘连，最大程度地恢复肩关节的活动范围。为减少和避免术后残疾，鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。

1.术后24h内　活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。

2.术后1～3d　进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30°，后伸小于15°）。

3.术后4～7d　病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。

4.术后1～2周　术后1周皮瓣基本愈合后，开始作肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10d左右皮瓣与胸壁黏附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢（将患侧的肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等锻炼。指导病人作患肢功能锻炼时，注意锻炼的内容和活动量应根据病人的实际情况而定，一般以每日3～4次，每次20～30min为宜；应循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加；术后7～10d内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。【风险防范】

术后应注意感染、出血、皮瓣坏死、气胸、肺部感染及患侧上肢功能障碍等并发症。严格无菌操作，循序渐进地进行功能锻炼，注意体温变化等。【健康教育】

1.活动　术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续行功能锻炼。

2.避孕　术后5年内应避免妊娠，以免促使乳房癌复发。

3.放疗或化疗　放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊。化疗期间应定期检查肝、肾功能，每次化疗前1d或当天查血白细胞计数，化疗后5～7d复查血白细胞计数，若白细胞数＜3×910/L，需及时就诊。放疗、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体的抵抗力。

4.义乳或假体　提供病人改善自我形象的方法：（1）介绍假体的作用和应用。（2）出院时暂佩带无重量的义乳（有重量的义乳在治愈后佩带），乳房硕大者，为保持体态匀称，待伤口一期愈合后即可佩带有重量的义乳。（3）避免衣着过度紧身。（4）根治后3个月可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。

5.乳房自我检查（breast self-examination）20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月经干净后5～7d进行；绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院体检。40岁以上的妇女、乳癌术后病人每年行钼钯、X线摄片检查，以便早期发现乳房癌或乳房癌复发征象。乳癌病人的姐妹和女儿属发生乳癌的高危人群，更要高度警惕。乳房自查方法包括：（1）视诊：站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高。（2）触诊：仰卧位，肩下垫软薄枕，被查侧的手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房，从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝注意有无肿块，乳头有无滋液。若发现肿块和乳头溢液，应及时到医院做进一步检查。（3）患侧上肢勿提重物、做各种穿刺及测血压。（孙梅华）第十二章　化脓性腹膜炎病人的护理【分类】

按发病机制腹膜炎可分为原发性与继发性两类；按病因分为细菌性与非细菌性两类；按临床过程分为急性、亚急性和慢性三类；按累及范围分为弥漫性与局限性两类；各类型间可以转化。

临床所称急性腹膜炎（acute peritonitis）多指继发性的化脓性腹膜炎，是一种常见的外科急腹症，是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症，累及整个腹膜腔时称为急性弥漫性腹膜炎。【病因】（一）继发性腹膜炎（secondary peritonitis）

是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98%。继发性腹膜炎的主要致病菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧拟杆菌和链球菌等。

1.腹内内脏器官穿孔或破裂　胃、十二指肠溃疡急性穿孔，腹部损伤引起内脏破裂是继发性腹膜炎最常见的原因，常先引起化学性腹膜炎，继发感染后形成化脓性腹膜炎；急性坏疽性胆囊炎时胆囊壁的坏死、穿孔常造成极为严重的胆汁性腹膜炎。

2.腹腔内脏器官缺血、渗出及炎症扩散　见于绞窄性痛、绞窄性肠梗阻、急性化脓性阑尾炎及急性胰腺炎时病变器官缺血、含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。

3.其他　如腹部手术时污染腹腔，胃肠道、胆管吻合口渗漏，腹前、后壁的严重感染等也可引起腹膜炎。（二）原发性腹膜炎（primary peritonitis）

腹膜腔内无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及女性生殖道等途径播散至腹膜腔并引起炎症，称为原发性腹膜炎，占2%。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。多见于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等，病人常伴有营养不良或抵抗力低下。【病理生理】

腹膜受到细菌或胃肠道内容物的刺激后迅速发生充血、水肿等反应，并失去原有光泽；继之产生大量浆液性渗出液，以稀释腹膜腔内的毒素；渗出液中的大量吞噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液多呈黄绿色，因常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪臭味。腹膜炎的转归除与病人全身情况和腹膜局部防御能力有关外，也取决于污染细菌的性质、数量和污染的持续时间。细菌及其内毒素刺激机体防御机制，激活多种炎性介质，如白介素-1、白介素-6等，可导致全身性炎症反应。腹膜炎时腹膜的严重充血水肿可引起水、电解质紊乱；腹腔内脏器官浸泡在脓液中可形成麻痹性肠梗阻，肠管扩张使腹肌上移而影响心肺功能，肠腔内的大量积液又使血容量明显减少；细菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；严重者可导致死亡。病变轻者，病灶经大网膜包裹或填塞而被局限，形成局限性腹膜炎；若脓液在腹腔内积聚并由肠襻网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹膜腔隔开而形

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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