作者：陈险峰,李林,马小静
出版社：人民卫生出版社
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心血管疾病CT扫描技术试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据心血管疾病CT扫描技术/陈险峰，李林，马小静主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25497-7
Ⅰ.①心… Ⅱ.①陈…②李…③马… Ⅲ.①心脏血管疾病-计算机X线扫描体层摄影-诊断 Ⅳ.①R540.4
中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第278171号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！心血管疾病CT扫描技术主 编：陈险峰 李 林 马小静出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年8月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-25497-7策划编辑：刘艳梅责任编辑：刘艳梅打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序 一
心血管疾病影像诊疗发展迅速，影像设备更新迭代，专业知识的更新和提高更是心血管专业人员不断努力的方向。该领域相关的专业书籍颇多，“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，不同的影像技术在心血管疾病的诊疗中视角不同，发挥着不同的作用。但鲜见有将超声心动图、X线、CT、DSA、心导管造影等多种影像学技术相结合进行系统的阐述和介绍的书籍。多年来，我始终关注亚洲心脏病医院，尤其是马小静教授带领的这支有专业特色的团队的成长和取得的每一步成绩，在“霜叶红于二月花”的金秋季节，欣闻她带领的团队即将出版影像系列专著，包含6册：《心血管影像解剖图谱》《心血管疾病影像图谱》《术中经食管超声心动图》《结构性心脏病介入影像图谱》《心血管医生学影像》和《心血管疾病CT扫描技术》，深感欣慰。
这6册专著与其他超声心动图专著的不同之处，在于它们是以心血管临床病例为主线，将多种影像学技术结合起来，对心血管疾病从正常解剖到疾病诊断至治疗方案提供全面而专业的影像学指导。每本书针对不同的方法学、不同的技术特点和应用优势突出重点，满足从事心血管超声、放射的影像学医生和技师，也适宜于从事心血管内、外科和介入操作治疗的医生及相关学科的各层次读者。除《结构性心脏病介入影像图谱》和《心血管疾病CT扫描技术》外，超声心动图贯穿于其余4册，从心脏正常解剖的超声心动图切面到不同疾病的经胸超声心动图诊断和经食管超声心动图术中监测应用，内容系统完整、资料新颖翔实，且配有精美的富有代表性的超声图片，不仅向读者介绍典型病例，同时也加强了超声诊断技术的应用与实践。
本套书还利用新媒体技术，阅读中扫描二维码，可以身临其境地阅读真实病例的动态图像。“积跬步至千里，积小流成江海”。这套书是武汉亚洲心脏病医院影像中心及结构性心脏病介入导管室多年临床资料的积累和临床工作经验、体会的总结，分享给众多同仁和读者。这本书将是从事影像学，心血管内、外科医生的参考书籍，也应该是研究生、进修医生的适读之选。李治安2018年1月序 二
近年来，医学影像学发展迅速，新技术不断涌现。特别是在心血管病诊断治疗中尤为突出。超声心动图、CT、MRI、DSA、心导管造影、OCT等多种影像学技术的应用，优势互补，对心血管病诊治起到重要作用。合理的选择影像学技术、正确解读影像学给出的信息，是心血管病医生每时每刻面临的问题。尤其是当今，影像学不再是仅用于疾病的诊断，而且是直接参与到疾病的介入治疗和外科手术治疗之中，“Hybrid procedure”或“杂交手术室”的兴起，为影像学提出新的更高的要求。医生需要更新知识，跟上突飞猛进的科学时代，这是作者撰写本书的初衷。
武汉亚洲心脏病医院马小静教授远见卓识，她所带领的团队，是大综合影像中心，集超声心动图、放射影像学等多种影像专业协同工作、优势互补，出色完成全院的心血管病影像诊断工作，取得了丰硕成果，为专科医院的影像学科建设创出一条值得我们借鉴的道路。建院18年来经过数十万例的临床实践，对冠状动脉疾病、大血管病、复杂先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤等疾病的诊断与治疗，积累了丰富的临床经验。“十年磨一剑”，他们根据自己的多年积累的病例资料编写了这套书，共6本：《心血管影像解剖图谱》《心血管疾病影像图谱》《术中经食管超声心动图》《结构性心脏病介入影像图谱》《心血管医生学影像》和《心血管疾病CT扫描技术》，是近20年鲜活经验的总结。
本套书通过实际病例，将多种影像学技术的合理选择、精准应用、相互结合、优势互补，展示给读者。内容涵盖了超声心动图、普通放射学、CT、DSA的成像技术以及图像后处理、诊断分析；系统介绍了心脏外科手术中的超声成像和影像引导各种心脏介入装置的置入方法及经验。图文并茂、通俗易懂、内容针对性较强，对已有一定的影像学基础，需要拓展思路、提高诊断水平的影像专业医生大有裨益；是广大心血管临床医生重要的参考书。“学而不思则罔，思而不学则殆”，相信本书的出版，对推动心血管影像学的合理应用、优势互补、创新发展会起到积极的作用。戴汝平2018年1月前 言
近年，心血管诊疗技术飞速发展，超声心动图、X线、CT、MRI、DSA等影像学技术和方法更是日新月异。武汉亚洲心脏病医院建院18年，将超声、放射、CT等学科整合成一个大影像科，在多年的实际工作中积累了一些临床经验。因此，我们尝试将心血管疾病诊疗中的多种影像学方法相结合，以实例呈现、图文并茂的风格编写涵盖心血管正常解剖、多种疾病影像诊疗及方法学介绍的6本专著：《心血管影像解剖图谱》《心血管疾病影像图谱》《术中经食管超声心动图》《结构性心脏病介入影像图谱》《心血管医生学影像》和《心血管疾病CT扫描技术》。《心血管影像解剖图谱》是对心脏正常解剖结构及其对应的超声心动图切面、CT扫描显像断面进行详细陈述，是学习和掌握心血管影像技术的基础。《心血管疾病影像图谱》则是针对不同种类的心血管疾病，阐述超声心动图、CT等多种影像方法的应用优势和技术互补，能帮助影像医生扩展思维、提高诊断水平。
对于超声心动图医生来说，经食管超声是必要掌握的一种检查技术，而经食管超声在术中的应用更是需要经验的积累，《术中经食管超声心动图》阐述经食管超声基础，在各类心血管疾病术前诊断、术中实时监测和术毕即刻评估的应用，将满足急需提高经食管技术水平的超声医生的专业化需求。《结构性心脏病介入影像图谱》结合DSA图像，按步骤介绍介入方法、操作技巧和心脏置入装置。
影像学诊断方法也是临床医生需要了解、善于选择和合理应用的，《心血管医生学影像》正是为心血管临床医生提供快速学习影像知识的书籍。《心血管疾病CT扫描技术》详细介绍针对不同疾病选择CT扫描条件和扫描方法以获取清晰图像而利于成像分析。
这6本专著收集了我们多年积累的病例资料及日常工作的体会，在编写过程中得到武汉亚洲心脏病医院和亚洲心脏病医院新疆医院影像科全体同事的大力支持，首都医科大学附属安贞医院李治安教授和中国医学科学院阜外医院戴汝平教授的悉心指导和鼓励并为本书作序，在此一并感谢！由于我们经验不足，书中出现错误或不当之处敬请专家和读者不吝指正。马小静2018年1月CT设备简介64排CT
64排128层CT又称容积CT，它开创了容积扫描数据成像时代，z轴的64排探测器，空间分辨率得到提高，真正实现了各向同性体素；随着机械水平的高速发展，球管旋转速度的提升，时间分辨率不同于以往低端螺旋CT，使心脑血管疾病检查从此进入无创时代。它具备以下特点：
1.以高的空间分辨力（亚毫米）为基础的z轴覆盖范围大幅度增加，可以同时采集64层亚毫米层厚的图像，旋转一周的覆盖范围达到40mm ；薄层扫描实现了真正的容积数据采集，图像分辨力各向同性，通过一次扫描，可进行横断面、矢状面、冠状面等平面的图像重建并对任意平面进行图像重组，更好地表达病变的细节和组织解剖关系。
2.时间分辨力的提高，每周旋转时间可缩短至0.33～0.35秒，在相同覆盖范围内，扫描时间大为缩短，病人屏气时间缩短，放射剂量减少，增强时对比剂的用量减少，图像质量好。
3.图像后处理软件更加便捷，通过容积扫描后的数据进行图像后处理，包括二维多层面重组（mutiplanar reconstruction，MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，MinIP）、容积再现（volume rendering，VR）等，在实际运用中根据其各自特点灵活使用，使病灶和病变得以最佳显示，提高病变的检出率。
由于各向同性的空间分辨力，在得到常规断面图像的同时，还可以使用仿真内镜技术，得到空腔管道的内部结构信息，图像质量得到很大的提升。飞利浦极速CT
飞利浦公司于2007年12月在美国芝加哥北美放射学会年会上推出新产品Brilliance iCT（极速CT），它的临床应用使CT诊断在心脏检查、动态成像和高分辨扫描等方面均取得突破性进展，其特点如下：
1.气垫轴承技术 运用气垫轴承技术取代滑环技术，减少了机架旋转的摩擦阻力。由于气垫轴承没有接触部分，扫描精度比普通滚珠轴承高，确保了高质量的成像；最快旋转速度达到0.27秒/圈，高速扫描给临床研究带来了突破性应用，比如：心脏冠脉成像时间缩短至2～5秒，时间分辨率达到34毫秒，实现心率最大140次/分的冠状动脉CTA成像，并通过调节心电门控相位来完成心电图基线不稳、心动过速以及起搏器携带者等疑难冠脉检查，提高了心脏冠脉CTA检查的成功率。
2.立体球面探测器 独创的球面探测器能够提高探测器采集效率，提高图像质量，降低辐射剂量。
3.发生器功率和iMRC球管 X线发生器最大输出电流达到1000mA，能适应目前所有的扫描，尤其在肥胖病人的扫描中仍能得到优质的影像。
4.在心脏成像方面，目前心脏成像遇到的四大难点是：①心率过快和心律不齐导致成功率的下降；②高密度钙化斑块导致散射线增加产生伪影导致冠脉狭窄过度评估；③肥胖病人的冠脉检查；④心脏成像的辐射剂量过大，尤其是先心婴幼儿的检查。
极速CT解决了以上四大难题：能够适应心率达70～140次/分的房颤病人检查；球面探测器配备立体滤线器消除钙化导致的伪影，清晰观察支架术后冠脉内壁的情况；120kW发生器产生1000mA电流适应肥胖指数（BMI）高达50的病人；前瞻性心电门控扫描方式降低80%辐射剂量，婴幼儿先心扫描最低剂量达到0.5mSv，并能清楚显示心房、心室和瓣膜位置，为先心病诊断提供有效的方法。
5.大范围动态多器官成像CT实现大范围心血管成像（一次扫描可以重建胸主动脉、冠状动脉、肺动脉、颈动脉及脑动脉）、全脏器灌注、高分辨内耳成像以及四维动态成像等。同时配备的心电门控技术血管造影，实时动态成像能够观察血管搏动的影像，如血管支架安放后是否有移位、脱落。
6.低剂量前瞻性心电西控冠脉筛查技术 利用快速的旋转速度以及大面积的球面探测器，进行轴扫可以得到优质的冠脉造影图像，实时多方位地显示冠脉情况，并对冠脉支架、软性斑块以及钙化进行评估。前瞻性心电门控技术在保证图像质量不下降的同时，检查的辐射剂量较以往减少了80%，降低至2～ 3mSv。
7.组合CTA检查 由于人体不同脏器和心血管系统的灌注时间不同，只有很好地把握各系统的灌注时间才能完成各器官的CTA检查。根据检查目的，设计各脏器组合的CTA扫描方案，捕捉最佳增强时相，得到满意的图像质量。例如：胸痛三联症检查的难点在于肺动脉对比剂达峰时间与主动脉及冠状动脉对比剂达峰时间存在很大差异，组合CTA可以分别获取纯肺动脉、冠脉、全部躯干大血管的检查，整体扫描时间约15秒，剂量低，对比剂用量少。
8.CT心功能分析（射血分数，心室容积，室壁运动和心肌厚度分析等）。西门子双源CT
2005年11月西门子在RSNA会议上推出全球首台双源CT（dual-sourcee computer tomography，DSCT），其抛开了传统的技术理念，改变了目前常规使用的单个X射线源和单套探测器采集数据，通过两个X射线源和两套探测器采集数据，时间分辨率大为提高，使冠状动脉CTA成像的心率不再受到限制，同时减少了患者的辐射剂量。双能量成像使不同组织间的分辨率提高，CT心血管成像能与数字减影血管造影相媲美，并极大地降低了常规CT心血管成像假阳性的概率。1.西西CT的基本结构
双源CT在机架内整合了两套数据采集系统，在完成90°旋转后即可获得一幅优质影像。机架旋转1周为0.28秒，时间分辨率达到75毫秒，双源CT的基本扫描重建模式为单扇区重建，克服了“多扇区重建技术”带来的诸多弊端，提升了图像质量，提高了诊断正确率，同时也可以采用双扇区重建，这种方法可以进一步地提高时间分辨率，需要评估异常的心肌运动或计算射血分数的峰值等高级心功能的评估时可考虑使用。
采用双能量扫描时2个球管的管电压分别为80kV和140kV，低kV球管管电流为高kV球管管电流的3倍，以保证其输出的射线有足够的能量，2个球管能同时、同层进行扫描，所获得的低能和高能数据不存在位置和时间上的偏差，这就拓展了双能CT的应用。
双源CT具备78cm孔径和200cm的扫描范围，使移床速度在达到87mm/s条件下，仍可获得小于0.4的各向同性空间分辨率，不受体型和体重的影响，而单源CT扫描的范围在此情况下将受到限制。此外，双源CT实现了电磁直接驱动，并采用先进的静音技术，特殊的散射线校正技术，在得到满意图像质量的同时降低了辐射剂量。2.西西CT的临床应用（1）双源CT不需多扇区采集重建技术就具有75毫秒的时间分辨率，避免了心跳重影，可随意高精度示踪不同心动周期任意时相，以达到精确扫描定位，包括解剖及时相定位，并且当心率加快时，由ECG控制通过自动提高进床速度，使螺距与心率自动匹配，加速扫描完成，不仅能显示心血管腔内影像，而且可显示心血管壁及腔外影像；用于斑块形成的可靠性诊断及对血管狭窄或扩张精确定位预测其临床价值及危险性，为治疗方案的制订提供可靠依据。（2）双能量采集，它是通过2个X射线源以不同的能量设置来工作，在一次扫描中，生成包含同一解剖结构的、不同的能量数据信息，通过1次扫描直接分别获得骨骼或血管的图像，从而达到解剖结构的分离。另外，它还可进一步区别组织类型和描述病变特征，包括心血管CT扫描发现的粥样斑块和肿瘤检查中发现的肿块，使双能量减影超越常规视野。研究发现，双源CT采用双能量技术可以有效地去除脊柱、肋骨、牙齿和颅骨，同时也可以去除明显钙化的影响。3.西西CT剂量的安全性
尽管双源CT系统使用了两套X线球管系统和两套探测器，但在心脏CT扫描中的放射剂量却只有常规CT的50%，也就是说，50%剂量得到100%的心脏细节。
下表是三种CT（飞利浦64，飞利浦ict和西门子双源）的主要参数，仅供参考：检查流程CTA检查适应症1.绝对禁忌症（1）有明确严重甲状腺功能亢进表现者不能使用碘对比剂。（2）对碘对比剂严重过敏史者。2.相对禁忌症（1）过敏、哮喘、肾病、甲亢、癫痫等病史须全面评估病情。（2）糖尿病患者服用二甲双胍检查前后须停药48小时。（3）近期内（7天内）重复使用碘对比剂者，短时间内重复用药易引发对比剂不良反应的发生。如果确有必要重复检查，建议两次使用碘对比剂间隔时间≥14天。（4）严重肾功能损害者，易出现对比剂肾病。（5）短期内有生育计划或妊娠期女性。冠状动脉常规检查流程1.检查前准备（1）阅读申请单：核对患者信息、检查部位、检查目的。签署《CT增强检查同意书》。（2）询问病史：用药史、过敏史、家族史、现病史。查验有无检查禁忌证，查看肾功能检验结果，如有肾功能异常须评估检查可行性，筛查高危人群。（3）去除检查部位金属饰物，女病人须去除内衣。（4）做好检查前宣教，以消除患者紧张恐惧心理：简要告知患者检查是否成功，与自身配合密切相关；检查过程无痛苦，需要建立静脉留置针通道；检查时需快速推注碘对比剂，注药过程中身体会有热感，无大碍，不必惊慌，请保持身体不动；检查时要憋气；检查前4小时到检查后24小时均须适量饮水，对虚弱、脱水患者应适量补液后再行检查。（5）记录患者心率、心律、血压。对于心率过快者，须遵医嘱口服β受体阻滞剂以降低心率，待心率达到要求再行检查。（6）呼吸训练：嘱患者吸气后憋住气，用手捏住鼻子，保持口鼻不吐气，腹部静止不动，10～20秒后吐气呼吸。重点强调吸气幅度不要过深、过快，保持平稳。行憋气训练时要依据每个人不同年龄、不同病种、不同接受能力给予个性化指导，以免造成呼吸运动伪影，影响检查结果。（7）静脉留置针穿刺：静脉穿刺前认真评估血管条件，根据患者体重大小选择合适的留置针，体重大于70kg患者选用18G留置针，体重小于70kg患者选用20G留置针。如患者血管较细，不利于穿刺时，可选用18G留置针穿刺；首选注射位置为前臂大静脉、肘部头静脉、贵要静脉和肘正中静脉，尽量避免同一支血管反复穿刺；穿刺时应将留置针软管全部送入血管内，如发现送针过程有阻力，不能全部送入，应将软管稍退后至回血通畅，再次推注顺畅时评估可行性，并妥善固定。如穿刺血管条件差、送针过程不顺畅等有渗漏风险者，均应在申请单上做风险提示标注，风险较大者须与扫描技师直接沟通，选择合适的注射速率、注射容量，尽可能避免发生对比剂渗漏。搭桥患者如有动脉桥血管，尽量选择右上肢穿刺，右侧注射无对比剂干扰，清晰显示左侧乳内动脉血管。（8）检查前应将对比剂置于温箱中加热至37℃再行注射，以降低药物黏滞度，减小注射压力，避免对比剂渗漏。2.检查过程中准备（1）体位摆放：
协助患者平卧于检查床，双手上举过头，腿部垫三角垫，保证患者卧位舒适并注意盖被保暖。（2）心电监护：
正确放置电极片，连接心电门控。电极片及导线应避开扫描视野范围及皮肤破损瘢痕处，确认心电图信号稳定，不受干扰。（3）确认憋气效果：
检查前再次确认憋气效果，注意观察憋气状态下患者的心率、心律状态，为制订扫描方案提供个性化依据。（4）连接管道：
连接高压注射器，进行预试水，一般成人预试水速率为6.0ml/s，血管较细或血管条件差的患者以高于注射对比剂速率1～1.5ml/s行预试水，预试水量为20～30ml为宜。确认留置针通畅方可行对比剂注射。注意连接管勿打折扭曲，防止进出床扯动脱出。（5）交代注意事项：
告知检查全程身体勿扭动，保持安静不讲话，注意通过话筒听医师指令进行吸气憋气，如有特殊不适摆手示意。（6）密切观察：
检查过程中密切观察对比剂注入后动态图像的显示及患者的肢体反应。如果发现示踪图像无对比剂显影或即刻消失，应立即停止注射、停止扫描，进入扫描间观察患者注射部位有无渗漏。3.检查后指导（1）检查完毕询问患者有无不适，如有不适给予适当处置；如发生对比剂不良反应可参照不良反应应急处置。（2）门诊患者在特定区域观察30分钟后拔针，并嘱患者于30分钟内饮水500～800ml。心功能差或高龄患者少量多次饮水，30分钟饮水300～500ml。住院患者由专人护送回病房，病房依据患者病情给予合理的饮水指导。观察患者无不适后拔针。（3）拔针后需按压3～5分钟后方可松开；服用抗凝药物的患者需按压10分钟至不再出血方可。交代取报告时间及地点，并嘱患者回家后24小时内仍需适量饮水，以利对比剂尽早排出。4.检查流程图（1）接诊流程（2）检查前准备流程（3）检查中配合儿童先天性心脏病CT检查流程
检查过程需将患儿制动，同时需静脉快速推注对比剂，为确保患儿检查顺利完成，检查前有效的准备是确保检查成功的关键因素之一。1.病情评估（1）阅读申请单 ：查对患儿信息、检查目的、检查部位、身高体重、生命体征、有无发绀及发绀程度，筛查高危患儿并评估患儿配合能力等。（2）依据患儿配合能力实施相应的对策，能够配合的患儿，做好患儿及家长的宣教，告知其检查的具体要求，检查过程无痛苦，注射药物时会有热感，无大碍，不必惊慌，请保持身体不动，取得患儿信任。为消除其紧张恐惧心理，可以让家长穿戴好防护服陪伴。不能配合的患儿，需与麻醉科约定检查日期，麻醉镇静后再行CT检查，同时告知家长镇静的目的、方法、重要性，取得家长配合。2.检查前准备（1）物品器械准备：
急救车、除颤仪、监护仪、氧气装置、负压吸引装置、盖被、薄垫枕、约束带、铅衣帽等。（2）患者准备
1）签署《CT增强检查同意书》。麻醉患儿还需签署《麻醉同意书》。
2）需麻醉患儿检查前禁食饮4～6小时，禁食饮6小时以上的检查，则易导致患儿检查完毕出现脱水热，并增加不良反应的发生率。
3）去除患儿衣服上金属饰品。
4）依据患儿病情及年龄大小给予合理水化。
5）静脉留置针穿刺：尽量选择四肢粗、直、弹性好且易于固定位置进行穿刺，尽量避免穿刺头皮静脉。如果四肢穿刺困难，可行股静脉或颈外静脉穿刺。根据患儿体重选择不同型号留置针：体重＞20kg，选用22～20G留置针；体重＜20kg，选用24G留置针。
穿刺技巧：穿刺见回血退出针芯，尽量将留置针软管全部推送入血管内。如软管推送过程有阻力不能完全送入，应将留置针软管稍退后，确认回血通畅，再次推注顺畅评估可行性后方可使用。固定好留置针，避免意外脱管，如穿刺部位在关节处，应尽量于关节部位垫硬板以保证肢体平直。3.检查过程中准备（1）体位摆放：协助患儿平卧于检查床，需麻醉的患儿去枕平卧，肩下垫薄垫枕，头偏向一侧，保持气道通畅。根据检查要求放置手的位置，保持穿刺肢体平直。体位摆放应重点注意连接管与留置针管道勿扭曲打折，同时还应关注高压注射器连接管长度是否合适，避免检查过程移床导致留置针脱出。（2）密切观察病情（图2-1）：持续心电监护，注意观察患儿面色、口唇、血氧饱和度及生命体征的变化；观察患儿是否有自主呼吸，根据患儿病情需要选择合适的氧流量。如患儿疾病为导管依赖型先天性心脏病（即体循环或肺循环需依靠动脉导管灌注），如肺循环依赖导管的疾病：肺动脉重度狭窄、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁等；体循环依赖导管的疾病：左心发育不良综合征、主动脉弓离断等的患儿，应在医师指导下吸氧；注射对比剂过程中要密切注意患儿有无躁动、呕吐、哭闹等情况，如出现紧急情况应立即停止注射、停止扫描并及时对症处理。（3）备好急救药品及急救器材（图2-2）。图2-1 儿童先天性心脏病检查图2-2 备好急救药品（4）防止坠床：能够配合的患儿要主动告知其检查过程安静勿动。镇静的患儿给予约束带固定于检查床，必要时让家长陪伴在旁予以协助。（5）做好防护：做好患儿及家长的X线防护，尽量避免不必要的照射。（6）注意保暖：给患儿盖被，避免受凉加重病情。（7）配制对比剂：合理配制适当浓度对比剂，以降低注射过程中药物的黏稠度，减小注射压力，降低渗漏的发生率。有双流技术的高压注射器可直接注射，无双流技术的高压注射器，可用人工配制的方法抽吸药液。（8）预防对比剂渗漏：检查前先手动推注3～5ml生理盐水，观察穿刺部位有无红肿，患儿有无因疼痛而致哭闹加剧，肢体回缩等异常；注射前，再以高压注射器以高于注射流速0.3～0.5ml/s的速度预注射，确认留置针安全，方可进行对比剂注射；注射前技师应重点关注申请单上风险提示，选择合适的注射剂量和流速；注射过程中，随时观察患儿躁动情况及注射压力，发现异常应立即停止注射。4.检查后指导（1）嘱咐患儿适量饮水并观察30分钟。（2）麻醉的患儿应由麻醉师陪同，送至观察室观察至清醒。嘱家长待患儿清醒2小时后方可喂食。（3）随时观察患儿有无不适，如出现对比剂不良反应，依据不良反应处置原则及时采取相应的处理措施。急诊主动脉CT检查流程1.检查前准备
开辟绿色接诊通道，优先安排检查。（1）核对患者信息，评估病情。（2）准备好急救物品和急救设备，出现紧急情况立即进行应急抢救。（3）做好患者及家属心理护理，交代检查注意事项。告知家属检查风险，并签署《CT增强同意书》。（4）静脉留置针穿刺，尽量选择右上肢穿刺。2.检查过程中准备（1）抬移患者到检查床时需平稳，动作要轻，避免用力过猛。（2）体位摆放时如患者疼痛剧烈不能平卧，可适当将头部垫高并给予氧气吸入。（3）如有呕吐的患者可于患者胸前放置小中单备用，嘱患者呕吐或咳嗽勿用力并密切观察。（4）给予氧气吸入，神志清晰不能憋气患者，嘱其自然呼吸，尽量保持胸腹部无大起伏，以减少扫描时呼吸运动伪影。（5）注射对比剂时注意控制注射总量及流速，注射过程中密切观察，如病情出现变化应立即启动绿色抢救通道。（6）其他可参照冠状动脉CT常规检查流程。3.检查后指导（1）检查完毕询问患者有无不适，如有给予相应对症处理。（2）嘱患者适量饮水，以利对比剂排出。（3）检查完毕如确诊主动脉夹层，应按本科室危急值管理进行处置。（4）急诊主动脉CTA检查患者均应有临床医师，检查后护送至相应科室观察。急诊肺血管CT检查流程1.检查前准备要点
开辟绿色接诊通道，优先安排检查。（1）核对患者信息，评估病情，观察患者有无胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀等。（2）准备好急救物品和急救设备，出现紧急情况立即进行应急抢救。（3）做好患者及家属心理护理，交代检查注意事项。告知家属检查风险，并签署《CT增强同意书》。（4）静脉留置针穿刺。（5）患者不能耐受憋气可嘱患者检查时平静呼吸。2.检查过程中准备（1）抬移患者到检查床时需平稳，动作要轻，避免用力过猛。（2）体位摆放时如患者呼吸困难不能平卧，可适当将头部垫高并给予氧气吸入。（3）不能配合憋气患者，嘱其自然呼吸，尽量保持胸腹部无大起伏，以减少扫描时呼吸运动伪影。（4）注射对比剂时注意控制注射总量及流速，注射过程中密切观察，如病情出现变化应立即启动绿色抢救通道。（5）其他可参照冠状动脉CT常规检查流程。3.检查后指导（1）检查完毕询问患者有无不适，如有给予相应对症处理。（2）嘱患者适量饮水，以利对比剂排出。（3）检查完毕如确诊有肺动脉栓塞，应按本科室危急值管理进行处置。（4）急诊肺血管CTA检查患者均应有临床医师，检查后护送至相应科室观察。冠状动脉CT扫描技术
不同机型的冠状动脉成像适应性（不同厂家机型，仅供参考）：
64排CT：前瞻性心电门控扫描模式，适用于心率≤65次/分、心律整齐的患者。回顾性心电门控扫描模式，适用于心率≤75次/分的患者，对于高心率患者，检查前口服β受体阻滞剂，使心率降至75次/分以下，心律整齐。
飞利浦Brilliance iCT：前瞻性心电门控扫描模式是采用步进式扫描方式，在预先设定的R-R间期内进行数据采集，适用于心率≤85次/分，心律整齐的患者。回顾性心电门控扫描模式，适用于心率≤140次/分，及偶发房性或室性期前收缩的患者。飞利浦iCT其特有的iDose迭代重建分级降噪软件可以显著改善图像信噪比和对比噪声。
西门子SOMATON Definishion Flash：按照心率的不同，可选用不同心电采集模式进行成像；Flash扫描模式为大螺距、低剂量螺旋扫描，该模式可在一次心跳中扫描整个心脏，适用于心率≤65次/分；前瞻性心电门控扫描模式是前瞻性ECG触发自适应性三维序列扫描，该模式采用的三维序列扫描，能提供采集数据的重叠，可在一定范围的R-R间期内成像并重建收缩期和舒张期图像；回顾性心电门控扫描模式是回顾性ECG门控螺旋扫描，该模式将R波作为标识来进行触发，在采集的同时对心电图进行同步记录，有选择性地根据患者心电数据所处的时相，重建出R-R间期时相内最佳收缩期和舒张期。
冠状动脉CTA检查采用对比剂示踪法，扫描包括四个步骤：（1）正位定位像：见图3-1。（2）选择兴趣区层面，设定兴趣区ROI阈值。（3）兴趣区层面跟踪扫描。（4）冠状动脉CTA扫描。图3-1 定位像扫描范围冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病。
冠状动脉CTA成像能多角度显示冠状动脉主干及主要分支，有利于对冠状动脉病变检出；能显示常规造影不能显示的管壁病变，较准确地评价斑块性质，鉴别钙化性、纤维性或脂质性斑块；清晰显示冠状动脉的起源和解剖变异，指导有创性检查操作。1.心率≤75次/分
【扫描技术】定位扫描：
正位定位像，扫描范围从胸廓入口至心底。对比剂应用：
不同机器扫描时间不同，对比剂总量和流速不同，64排CT、256iCT、双源CT对比剂应用方案各有差异，见下表，仅供参考。扫描方法：
扫描范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法，感兴趣区ROI设定在主动脉根部，阈值（CT值单位HU）设置：64排CT为130HU、256排iCT为170HU、双源CT为140HU（图3-2）；当达到设定阈值时，自动触发扫描，触发后延迟时间7秒。根据不同机型，采用不同扫描模式，如经验不足时，为保证图像质量均可选用回顾性心电门控扫描模式；前瞻性心电门控扫描模式采集时相设定为70%～80%，余下R-R间期无放射剂量；回顾性心电门控采集时相设定为35%～90%R-R间期全剂量曝光，余下R-R间期为4%放射剂量。扫描参数见下表，仅供参考。时相重建：
首选最佳舒张期时相重建，重建时相范围以75%为中心的70%～80%R-R间期。图像后处理：
临床应用的重建方法包括容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）、仿真内镜（VE）及多平面重组（MPR）等。
【病例展示】临床资料：
男性，62岁，身高170cm，体重62kg，心率70次/分，近3个月胸闷不适，偶伴胸痛，拟行冠状动脉CTA检查排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。扫描方案：
设备SOMATON Definishion Flash，对比剂为欧乃派克350，二期注射，第一期对比剂总量60ml，流速4.4ml/s，第二期生理盐水35ml，流速3.8ml/s;扫描范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法（图3-3），感兴趣区ROI设定在主动脉根部，阈值140HU，管电压120kV，管电流自动毫安调节，前瞻性心电门控扫描模式，采集时相在70%～80%R-R间期内，机器转速0.28，使用机器自带语音功能，触发延迟时间7秒，扫描时间6秒，4个心动周期完成，层厚0.75mm，层间距0.4mm，心脏标准算法B26f，后处理重建显示冠状动脉各节段（图3-4、图3-5）。图3-2 在主动脉根部设置阈值示踪感兴趣区图3-3 病例扫描方法图3-4 VR图自动重建最佳舒张期时相74%，右冠状动脉及左前降支血管显示图3-5 VR图在同样的时相左主干开口、前降支、中间支及回旋支显示清晰经验分享（1）64排CT冠状动脉CTA扫描对心率、节律和呼吸要求较高，需将心率控制在75次/分以下，心率波动范围应＜5次/分；为保证检查成功率，严格训练受检者的屏气状态达到20秒并心率平稳，最好使用腹式呼吸；前瞻性心电门控扫描模式时，选择心率慢的受检者；64排CT冠状动脉CTA成像，常规采用回顾性心电门控扫描模式，成功率相对较高。（2）Brilliance iCT、SOMATON Definishion Flash等高端CT，其前瞻性心电门控扫描模式，对心率没有严格限制，呼吸要求较高，能通过扫描前3个心动周期预判心率变化，在扫描过程中，偶发节律不整齐时，机器自动停止扫描床的移动，跳过期前收缩的心动周期，在下一个正常心动周期曝光，故前瞻性心电门控扫描模式可适用偶发期前收缩、屏气好的受检者。2.75次/分≤心率＜90次/分
当心率＞75次/分时，64排CT在此心率不能确保检查成功率，应给予β受体阻滞剂将心率降至75次/分以下。
【扫描技术】定位扫描：
正位定位像，扫描范围从胸廓入口至心底。对比剂应用：
不同机器扫描时间不同，对比剂总量和流速不同，256排iCT、双源CT对比剂应用方案各有差异，见下表，仅供参考。扫描方法：
范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法，感兴趣区ROI设定在主动脉根部层面的降主动脉，阈值（CT值单位HU）设置：256排iCT为150HU、双源CT为130HU（图3-6）；当达到设定阈值时，自动触发扫描，触发后延迟时间8秒。根据不同机型，采用不同扫描模式，回顾性心电门控扫描模式采集时相设定为35%～90%R-R间期全剂量曝光，余下R-R间期为4%放射剂量；前瞻性心电门控扫描模式采集时相在35%～85% R-R间期内全剂量曝光，余下无放射剂量。扫描参数见下表，仅供参考。图3-6 在降主动脉设置阈值示踪感兴趣区时相重建：
75次/分≤心率＜90次/分，首选收缩期时相重建，最佳重建时相在35%～50%R-R范围内。图像后处理：
临床应用的重建方法包括容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）、仿真内镜（VE）及多平面重组（MPR）等。
【病例展示】临床资料 ：
女性，56岁，身高165cm，体重75kg，心率83次/分，间断胸闷、胸痛1年，近1个月加重，既往有高血压病史，血脂异常5年。扫描方案：
设备SOMATON Definishion Flash，对比剂为欧乃派克350，二期注射，第一期对比剂总量60ml，流速4.3ml/s，第二期生理盐水35ml，流速3.8ml/s；扫描范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法（图3-7），感兴趣区ROI设定在主动脉根部层面的降主动脉，阈值130HU，管电压120kV，管电流为自动毫安调节，回顾性心电门控扫描模式，采集时相在35%～90%R-R间期内，机器转速0.28，螺距0.31，使用机器自带语音功能，触发延迟时间8秒，层厚0.75mm，层间距0.4mm，心脏标准算法B26f，后处理重建显示左、右冠状动脉开口及各节段（图3-8、图3-9）。视频 冠状动脉前瞻扫描技术图3-7 病例扫描方法图3-8 VR图患者扫描心率范围在70～83次/分之间，收缩期44%时相，右冠状动脉开口及左主干开口显示清晰图3-9 VR图舒张期81%时相，左冠状动脉、对角支及回旋支显示清晰经验分享当心率大于75次/分时，左侧冠状动脉在70%～80% R-R间期重建图像质量较好，而右侧冠状动脉在40%～45%R-R间期重建图像质量较好；当心率大于85次/分时，在45%～50%时相重建右冠和回旋支图像质量较好。3.心率＞90次/分
当心率＞90次/分时，64排CT在此心率不能确保检查成功率，应给予β受体阻滞剂将心率降低至75次/分以下。
【扫描技术】定位扫描：
正位定位像，扫描范围从胸廓入口至心底。对比剂应用：
256排iCT、双源CT对比剂应用方案各有差异，见下表，仅供参考。扫描方法：
范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法，感兴趣区ROI设定在主动脉根部层面的降主动脉，阈值（CT值单位HU）设置：256排iCT为120HU、双源为100HU（图3-10）；当达到设定阈值时，自动触发扫描，触发后延迟时间10秒。根据不同机型，采用不同扫描模式，回顾性心电门控扫描模式采集时相设定为40%～90%R-R间期全剂量曝光，余下R-R间期为4%放射剂量；前瞻性心电门控扫描模式，采集时相在40%～90% R-R间期内全剂量曝光，余下无放射剂量。扫描参数见下表，仅供参考。图3-10 在降主动脉设置阈值示踪感兴趣区时相重建：
心率＞90次/分，选择重建舒张期、收缩期两个时相，更有利于进行血管病变处的对比，提高诊断准确性。图像后处理：
临床应用的重建方法包括容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）、仿真内镜（VE）及多平面重组（MPR）等。
【病例展示】临床资料：
男性，48岁，身高172cm，体重68kg，心率112次/分，心前区不适，心悸，乏力，偶发胸痛。扫描方案：
设备SOMATON Definishion Flash，对比剂为欧乃派克350，二期注射，第一期对比剂总量65ml，流速4.5ml/s，第二期生理盐水40ml，流速4.0ml/s；扫描范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法（图3-11），感兴趣区ROI设定在降主动脉，阈值100HU，管电压120kV，管电流为自动毫安调节，回顾性心电门控扫描模式，采集时相在35%～90%R-R间期内，机器转速0.28，螺距0.35，使用机器自带语音功能，触发延迟时间10秒，层厚0.75mm，层间距0.4mm，心脏标准算法B26f，后处理重建在收缩末期显示左、右冠状动脉开口及近段、中段和远段（图3-12、图3-13）。视频 冠状动脉回顾扫描技术图3-11 病例扫描方法图3-12 VR图患者扫描心率范围在91～100次/分之间，在52%时相上右冠状动脉清晰显示图3-13 VR图在同一时相左冠状动脉及回旋支显示清晰经验分享心输出量和心率是影响增强的重要因素，心功能正常且心率慢时，每搏输出量大，碘浓度稀释效应弱，血管碘浓度高，强化峰值到达慢，可以适当减少对比剂用量；反之，心输出量小，血管碘强化峰值到达虽快，但碘浓度稀释效应强，血管碘浓度低。心率过快会导致心动周期缩短，舒张期缩短会减少冠状动脉的血流，使得血管内对比剂充盈减少，冠状动脉内碘浓度降低。心输出量小或心率过快时，应适当增加对比剂用量及提高注射速率，同时增加生理盐水总量，提高生理盐水注射速率，达到最佳团注效果。4.Flash模式
Flash冠脉扫描模式是西门子双源CT将前瞻性心电门控技术与大螺距扫描相结合而产生的特有模式。Flash冠状动脉扫描在1个心动周期内可以完成数据采集，避免了因多个心动周期采集及重建所致的图像阶梯样伪影；且只在R-R间期需要获得数据的预选时间窗曝光，因此可明显降低辐射剂量。选用Flash扫描模式要求患者心率慢、心律齐，有充足的舒张期保证冠状动脉相对静止，因为Flash扫描心电触发点是根据图像数据采集之前的3个心动周期R峰的位置预设，如果心率减慢，则采集点相对提前，心率加快，则采集点相对延迟。
【扫描技术】定位扫描：
正位定位像，扫描范围从胸廓入口至心底。对比剂应用：
对比剂应用方案，见下表，仅供参考。扫描方法：
范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法，感兴趣区ROI设定在主动脉根部，阈值（CT值单位HU）设置为120HU（图3-14），当达到设定阈值时，自动触发扫描，触发后延迟时间7秒。扫描参数见下表，仅供参考。图3-14 在主动脉根部设置阈值示踪感兴趣区图像后处理：
临床应用的重建方法包括容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重组（CPR）、仿真内镜（VE）及多平面重组（MPR）等。
【病例展示】临床资料：
男性，83岁，身高162cm，体重60kg，心率56次/分，胸痛、胸闷，拟行冠状动脉CTA检查排除冠心病。扫描方案：
设备SOMATON Definishion Flash，对比剂为欧乃派克350，二期注射，第一期对比剂总量68ml，流速4.5ml/s的，第二期生理盐水35ml，流速3.8ml/s;扫描范围从气管隆突分叉处至横膈下2cm，头-足方向，对比剂示踪法（图3-15），感兴趣区ROI设定在主动脉根部，阈值120HU，管电压120kV，管电流为自动毫安调节，Flash扫描模式，机器转速0.28，使用机器自带语音功能，触发延迟时间7秒，扫描时间0.46秒，1个心动周期完成，层厚0.75mm，层间距0.4mm，心脏标准算法B26f，后处理重建显示冠状动脉各节段（图3-16、图3-17）。图3-15 病例扫描方法
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