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发布时间:2020-05-15 19:22:42

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作者:刘军光

出版社:中国中医药出版社

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溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎试读:

一般知识

健康需知识医理是真知

什么是溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,是一种病因不明的直肠和结肠慢性炎症性疾病,主要临床表现是腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等,多反复发作。

结肠分为哪几个部分

结肠始于盲肠,终于直肠,整体呈方框状包围于空回肠周围,可以分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠四部分。

(1)升结肠:是盲肠向上的延续部分,自右髂窝沿腰大肌、右肾前方至肝右叶下方左转,形成结肠右曲(或称肝曲),而移行于横结肠。升结肠借结缔组织附贴于腹后壁,活动性小。

(2)横结肠:起自结肠右曲,向左横行,在左季肋部脾的内侧面下缘处折转形成结肠左曲(或称脾曲),续于降结肠。横结肠全部为腹膜包被,并由横结肠系膜固定于腹后壁,活动度大,常可形成一下垂的方形弯曲。

(3)降结肠:自结肠左曲沿左肾与腰大肌前面下行,越过左髂嵴与乙状结肠相续。

(4)乙状结肠:起自左髂嵴,在左腹下部及小骨盆腔内呈乙或M形弯曲,在第3骶椎平面处续直肠,腔内含有粪便时,常可在左髂区触知。乙状结肠的长度、弯曲和位置个体差异较大。乙状结肠由系膜包被并固定,乙状结肠仍具有结肠的三个形态特点,唯结肠带在此段逐渐变宽。乙状结肠是憩室、恶性肿瘤的多发部位。

溃疡性结肠炎的主要临床症状

本病起病多数缓慢,少数可急性起病。病程呈慢性经过,迁延数年至十余年,常有发作期与缓解期交替,或持续性逐渐加重,偶呈急性暴发。精神刺激、劳累、饮食失调为本病的发作诱因。临床表现与病程长短、病变范围、病期早晚及有无并发症等有关。(一)消化系统表现

1.腹泻:以黏液血便为主,极少有黄色稀糊状或水样便。程度轻重不一,轻者每日排便3~4次,或腹泻与便秘交替出现,重者排便频繁,可每1~2小时一次,每次排便量一般较少,仅10~20m l,极少有一次排便超过200ml者。若病变累及直肠,可出现里急后重,腹泻的次数和性状与病变严重性及部位有关。这主要是由于:①肠黏膜炎症、溃疡所致的分泌增加,血管损伤;②病变黏膜水、钠吸收障碍;③黏膜通透性增加;④肠蠕动增快。

2.腹痛:轻型病人或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适,一般诉有轻至中度腹痛,系左下腹或下腹的阵痛,亦可涉及全腹,有疼痛—便意—便后缓解的规律。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜,则有持续性剧烈腹痛。

3.其他症状:腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。(二)全身症状

发热较少见,急性期或急性发作期常有低度或中度发热,重症可有高热、心率加快等症状。病程发展者可出现衰弱、消瘦、贫血、水与电解质平衡紊乱、肠道蛋白质丢失所致的低白蛋白血症及营养障碍等表现。(三)肠外表现

最常见的表现为关节痛,还可表现为虹膜炎、阿弗它口腔溃疡、皮肤红斑、皮下结节、胆管炎、慢性肝炎等。肠外表现与溃疡性结肠炎病变的严重程度不相平行,一般发生在肠道病变的活动期,并随肠道病变好转而缓解。我国本病患者肠外表现的发生率较欧美为低,一般小于10%,而且症状亦较轻。

溃疡性结肠炎的发生机

病因尚未完全明确。目前一般认为本病的发病涉及免疫异常,是一种自体免疫性疾病,并与变态反应及遗传因素有关。感染、精神神经因素等在本病发病中的地位尚难肯定。

(1)自体免疫:由于本病多有关节炎、结节性红斑、眼色素层炎、虹膜炎、血管炎等自体免疫肠外表现,肾上腺糖皮质激素治疗能使病情缓解,特别是在病人血清中能检出抗结肠抗体,这种抗体可与同种胎儿、无菌大鼠结肠上皮细胞起反应,因此提示本病的发生与自体免疫反应可能有关。研究还发现病人的循环淋巴细胞对自体或同种胎儿结肠上皮细胞有间接的细胞毒作用,系抗体依赖性细胞介导细胞毒作用,可因结肠上皮细胞与其相应抗体结合,激活K细胞释放淋巴因子,起到杀伤作用。说明本病的发生也和细胞免疫异常有关。

(2)变态反应:有人认为变态反应参与了本病的发病机制,是速发型超敏反应,因此可见急性起病或骤然复发。有资料表明,在溃疡性结肠炎活动期,病变结肠黏膜中嗜酸细胞增多、肥大细胞脱颗粒及血浆组胺浓度升高,提示抗原-IgE复合物和肥大细胞膜结合而释出大量组胺,引起血管通透性增加、肠壁充血水肿、平滑肌痉挛、黏膜糜烂与溃疡。也有认为这种肠壁的过敏反应可能是本病的局部表现,并不能确定是基本病因。

(3)遗传因素:本病发病率在种族之间有明显差别。系统的家系研究显示本病血缘家族的发病率较高,有5%~15%患者的亲属患有本病。因此提示遗传因素在本病的发病中占有一定地位。

(4)感染:溃疡性结肠炎的病理变化与临床表现,与结肠感染性疾病如细菌性痢疾等相似,因此长期以来曾考虑感染是本病的病因,但迄今未能找出致病的细菌、病毒或真菌。目前一般认为如有感染存在,可能为本病所继发。

(5)神经精神因素:临床上观察到精神抑郁和焦虑对本病的发生与复发可有一定影响,因此有人提出神经精神因素是溃疡性结肠炎的病因或诱发因素。但深入分析的临床资料说明本病有精神异常或精神创伤史者并不比一般人群多见。

溃疡性结肠炎是感染造成的吗

溃疡性结肠炎的病理变化与临床表现与结肠感染性疾病和细菌性痢疾等相似,因此长期以来曾考虑感染是本病的病因,但迄今未能找出致病的细菌、病毒或真菌。20世纪50年代末至80年代初,曾一度对感染与本病的病因关系持否认态度,但近年来,这方面的研究又受到重视。研究最多的细菌感染,主要集中在对大肠杆菌的研究,多数研究表明大肠杆菌感染可能在溃疡性结肠炎发病中起一定作用。也有人认为大肠杆菌的这些作用是继发的。流行病学资料明显不支持感染学说。最初认为可能与本病有关的痢疾杆菌又肯定与溃疡性结肠炎无关。

溃疡性结肠炎能遗传吗

本病发病率在种族之间有明显差别。系统的家系研究显示,本病血缘家族的发病率较高,有5%~15%,患者的亲属患有本病,明显高于自然人群,因此提示遗传因素在本病的发病中占有一定地位。虽本病可能与遗传有密切关系,但缺乏确切的证据,也未发现遗传规律,所报告的研究结果有一定差异。据报道,溃疡性结肠炎患者的直系血缘亲属中,约10%~20%也患有该病。溃疡性结肠炎和克罗恩病都有家族性发病倾向,对比之下后者高于前者,其组织相容抗原为HLA-117B、HLA-B的发生率增高,与某些HLA的关联等均提示存在着遗传因素。犹太人的本病发病率为非犹太人的3.5倍,起病年龄亦远较一般为低,被认为与遗传因素有关。

精神因素和环境因素对本病的影响

临床上观察到精神抑郁和焦虑对本病的发生和复发可有一定影响,因此有人提出神经精神因素是溃疡性结肠炎的病因和诱发因素。精神因素对本病发病的影响的机理可能是人类高级精神活动对免疫和神经内分泌系统的调节起一定作用,应激、忧虑等精神异常可能导致这些调节功能紊乱。但深入分析的临床资料说明本病有精神异常或精神创伤史者并不比一般人群多见,而且,针对精神因素的治疗不能缓解肠道症状,故认为精神因素只是诱使症状复发的因素之一。

工业化国家溃疡性结肠炎的发病率高于非工业化国家,城市居民的发病率高于农村和山区,提示环境(或社会)因素可能与发病有一定关系。

另外,认为吸烟、生活习惯、避孕药、非甾体类药物与溃疡性结肠炎的发病有关。

溃疡性结肠炎的发病情况

现有国内外多数统计资料均来自住院病例。有些病变局限、病情轻微的患者,一般未经或无需住院治疗而未能列入统计资料。此外,临床医师对轻微的慢性腹泻病人或患腹泻病变的儿童,也很少进行全面、彻底的检查,因而也会有些病例漏诊。

发病率(每年每10万易感人群中的发病数):美国报道,男性为3.9~5.2,女性为5.2~7.3,平均为4.6~6.5。我国目前对本病的发病率尚无精确统计。

患病情况:本病可发生于任何年龄,多见于青壮年,亦可见于儿童或中年,偶见特殊类型的溃疡性结肠炎,如儿童期、妊娠期、老年期溃疡性结肠炎。本病男女发病率无明显差别,种族之间发病率有明显差异。本病在我国较少见,且病情一般较轻,发生中毒性巨结肠及癌变的几率小。据英国统计资料,每有1例溃疡性结肠炎初次住院,同时即有12例该病患者留在易患人群中。据统计,直肠炎的患病人数为40/10万~80/10万,溃疡性结肠炎为35/10万~70/10万。从患者情况来看,似乎社会经济地位和教育程度较高的阶层,比一般人更易患此病。但细致的调查分析未能证实这一印象。溃疡性结肠炎可首发于儿童期,但多见于20岁以后,发病第一高峰期为20~25岁,第二高峰期为50~60岁。病程自1月至30年不等。

溃疡性结肠炎的分型

溃疡性结肠炎的临床分型有利于治疗和判断预后,根据本病的临床表现及严重程度度,分为以下四型:

(1)轻型:最多见。起病慢,症状轻,轻度腹泻,每天少于4次,并与便秘交替,不含或仅有少量血液,无全身症状,病变多局限在直肠与乙状结肠,血沉正常。

(2)中型:介于轻型与重型之间,腹泻每天多于4次,并有轻度全身症状。

(3)重型:较少见。可急性起病,有发热、倦怠、消瘦、贫血等全身表现,腹泻每天多于6次,为明显血便或黏液脓血便,可伴有肠外表现,癌变机会较多。血沉大于30mm/h。病变分布广泛,多为全结肠炎。

(4)暴发型:最少见。起病急骤,肠道症状与全身表现严重,有毒血症,腹部体征明显,易伴发中毒性巨结肠或肠穿孔,预后凶险。

溃疡性结肠炎的诊断标准

到目前为止,溃疡性结肠炎缺乏特异、准确、敏感的诊断方法,也无被广泛接受的诊断标准。1993年,全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会结合我国情况拟定了试行诊断标准:(1)临床症状:有持续性反复发作性黏液血便,腹痛,伴不同程度的全身症状,不应忽视少数只有便秘或无血便的病人。既往史及体检中要注意关节、皮肤、口腔、肝脾等肠道外表现。(2)肠镜所见:①黏膜有多发性浅溃疡伴充血、水肿。病变大多从直肠开始,且呈弥漫性分布;②黏膜粗糙,呈细颗粒状,质脆易出血,或附有脓性、血性分泌物;③可见假息肉,半环形皱襞变钝或消失。(3)黏膜活检:呈炎症性反应,同时常可见糜烂、陷窝脓肿,腺体排列异常及上皮变化。(4)钡灌肠所见:①黏膜粗乱及(或)有细颗粒变化;②多发性溃疡或有假性息肉;③肠管狭窄、缩短,结肠袋消失可呈管状。

在排除菌痢、阿米巴肠炎、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、放射性结肠炎的基础上,可按下列条件诊断:(1)根据临床、肠镜检查①、②、③三项中之一项及(或)黏膜活检可以诊断本病。(2)根据临床及钡灌肠有①、②、③中之一可以诊断。(3)临床不典型而有典型肠镜所见或钡剂灌肠所见者可以诊断本病。(4)临床有典型症状或典型既往史,而目前结肠镜或钡剂灌肠无典型改变者,应列为“疑诊”随防。

本病应与哪些疾病相鉴别

本病应与慢性细菌性痢疾、克罗恩病、慢性阿米巴痢疾、结肠癌、血吸虫病、肠激惹综合征等疾病鉴别。

(1)慢性细菌性痢疾:常有急性细菌性痢疾史,抗菌药物治疗有效,粪便培养可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高。

(2)慢性阿米巴痢疾:病变主要侵犯右侧结肠,也可以累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的黏膜多属正常。粪便检查可找到组织阿米巴滋养体或包囊,通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。

(3)结肠癌:多见于中年以后,直肠指检常可触到肿块,结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,须注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。

(4)血吸虫病:有疫水接触史,常有肝脾肿大,粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性,直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒,活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

(5)肠激惹综合征:伴有全身神经官能症,粪便有黏液,但无脓血,显微镜检查仅见少许白细胞。结肠镜检查无器质性病变证据。

本病与克罗恩病的鉴别

中毒性巨结肠是如何发生的

中毒性巨结肠也称中毒性结肠扩张,是溃疡性结肠炎最严重或致命性的并发症,发生率为1.6%~13%,平均为8.2%,死亡率可高达44%。其发病急,发展快,如诊断和处理不及时,预后凶险。其发生机制如下:

(1)自发性:病变范围较广泛,病理损害较重者,其肠壁神经丛和肠平滑肌受损,肠壁受到某些细菌代谢产物的作用,自发地发生中毒性巨结肠。

(2)代谢异常:电解质失衡,尤其是低血钾,是诱发中毒性巨结肠的主要内源性因素。溃疡性结肠炎患者伴低蛋白血症易发生中毒性巨结肠。

(3)一氧化氮:肠壁一氧化氮神经对肠运动产生影响,一氧化氮产生增加,一氧化氮神经兴奋性升高,肠运动减弱,产生中毒性巨结肠。

(4)医源性因素:是指因用药不当或采用不当的器械检查而引起中毒性巨结肠。如重症或暴发型患者大量、反复应用苯乙哌啶、洛胍丁胺等止泻剂或阿托品类抗胆碱能药易诱发中毒性巨结肠。行钡剂灌肠或结肠镜检查易在24~48小时内诱发中毒性巨结肠。

中毒性巨结肠的临床表现

中毒性巨结肠多发生在首次发病的3个月内,少数在复发过程中发病。自发性发生者,多为重型、暴发型,病情自发性加重。因药物应用不当或不恰当的特检所致者,多在上述诱因作用后1~3天内发病。

消化系统临床表现主要有持续性腹胀、腹痛,排便后不能缓解,有些患者甚至每日排黏液脓血便数十次,而腹胀、腹痛持续不缓解,均伴有发热、心动过速、精神差、表情淡漠等全身中毒症状。腹部体检可见腹胀,有时可见扩张之肠型,全腹弥漫性压痛,反跳痛,肠鸣音减弱。并发肠穿孔时,可见弥漫性腹膜炎和气腹征。

应该特别注意,当病变发展到麻痹性肠梗阻时,腹痛可能减轻或消失,并停止排便。此时应仔细观察全身情况,进一步观察结肠扩张情况,不要误以为病情好转,贻误诊治。

中毒性巨结肠的治疗方法

(1)去除病因或诱因:迅速纠正可能存在的代谢紊乱,特别是低血钾、低蛋白血症。停用一切可能诱发中毒性巨结肠的药物,避免不必要的器械检查。

(2)基础治疗:静脉应用肾上腺糖皮质激素以控制原发病。静脉应用广谱抗生素预防和控制感染。输血、白蛋白等支持治疗,维持内环境稳定。有条件者,可行全胃肠外营养。

(3)胃肠减压:基于中毒性巨结肠的主要病理生理变化是中毒性结肠扩张,因而胃肠减压是必要的。经内镜减压术引起肠穿孔的危险性较大,术者需具备很丰富的肠镜操作经验,术前应充分做好开腹手术的准备。

(4)手术治疗:一旦确诊或高度怀疑中毒性巨结肠,应立即行手术治疗或做好随时手术的准备,再经严格的内科治疗24~48小时,如症状无明显减轻,结肠扩张无缓解,应立即手术治疗。手术方式以直、结肠切除和回肠造瘘为主。文献中多认为如无特别禁忌,手术是中毒性巨结肠首选的治疗方法。

溃疡性结肠炎与直肠癌、结肠癌的关系

炎症性肠病是否为直肠癌、结肠癌的癌前病变,一直备受关注,目前较为一致的观点是:溃疡性结肠炎是直肠癌、结肠癌的癌前病变,其癌变的几率较克罗恩病高。根据临床报告的大宗病例统计,病程10年以上的溃疡性结肠炎发生癌变的相对危险性为对照组的11.6~30倍;但20世纪60年代以后由于药物治疗的进展,如水杨酸偶氮磺胺吡啶和肾上腺糖皮质激素的广泛应用、维持治疗的广泛应用以及提倡预防癌变手术的开展,溃疡性结肠炎的癌变率有所下降。

导致溃疡性结肠炎癌变的危险因素

一般认为,溃疡性结肠炎发生癌变的危险因素有以下八个方面:

(1)年龄:少年和青年期患溃疡性结肠炎者,癌变几率较高。

(2)病程:溃疡性结肠炎病程较长者易癌变。病程在10年以内者极少癌变,而病程在10年以后癌变率逐年增加。

(3)病变范围:病变仅限于直肠者,直肠癌的发生率与一般自然人群无差别,而病变范围很广或全结肠炎者,癌变的危险性比自然人群高10~30倍;其他类型即使病变范围稍广者,癌变率仅为自然人群的4倍。

(4)病变的活动度:各种不同活动度的溃疡性结肠炎类型中,以慢性持续型的危险性最大,反复发作型次之。维持治疗能稳定患者病变活动性者,其癌变率并不增高。

(5)临床表现:当溃疡性结肠炎患者长期持续或反复发作的症状发生改变或出现新的症状,特别是出现肠梗阻的表现时,常预示可能癌变。此外,在正规有效的维持治疗过程中,无明显诱因症状复发或出现新的症状以及药物治疗的敏感性降低也应警惕是否癌变。

(6)营养状况:溃疡性结肠炎患者的营养状况也可能与癌变有关,特别是体内叶酸水平较低者易癌变。长期服用磺胺类药物可能是引起叶酸吸收不良的原因之一,适当补充叶酸有可能降低这类患者的癌变率。

(7)病变的肉眼形态:癌变多发生在增生性病变的基础之上,最易发生于肠狭窄处,其次是息肉。溃疡性结肠炎的息肉多为炎性息肉,一般认为炎性息肉不会癌变。研究认为,溃疡性结肠炎的息肉恶变多发生在炎性息肉腺瘤样变的基础之上,癌变一般不会发生在溃疡、糜烂或炎症黏膜。

(8)组织学特征:当炎性息肉发生腺瘤样变后即可视为癌前病变。组织学检查发现中至重度不典型增生也是有高度癌变危险的信号。

对溃疡性结肠炎病人进行预防性手术的适应证及手术方式

适应证:

(1)反复活检均示轻度至中度不典型增生;

(2)肉眼观似恶变,活检示轻度以上不典型增生;

(3)重度不典型增生。

手术方式:

较多采用的术式为回肠造瘘或结肠切除,但这二种手术方式的效果均不够理想。结肠切除术围手术期死亡率较高,手术后腹泻发生率高。回肠造瘘也常发生术后腹泻、性功能障碍。

诊治儿童期溃疡性结肠炎的注意事项

诊断:儿童期溃疡性结肠炎之诊断原则同成人患者。但应强调指出,小儿肠壁较薄,且全结肠受累较常见,故选择结肠镜检查应慎重,以避免诱发中毒性巨结肠或肠穿孔。

治疗:其治疗目的与成人一样,主要在于缓解症状,促进病变痊愈,预防并发症和复发。此外,还应注意纠正营养缺乏和保证患儿能正常生长发育。

儿童期患者应特别注意以下问题:

(1)营养疗法:儿童期患儿营养疗法的重要性更甚于成人患者。营养供应的途径与成人患者相同,即重症者行完全胃肠外营养,中等严重程度者行部分胃肠外营养或要素饮食,轻症者经口高营养饮食。每日热量不少于3000千卡,饮食中高含维生素、叶酸、蛋白质、氨基酸和微量元素。

(2)药物治疗:肾上腺皮质激素、水杨酸偶氮磺胺吡啶及免疫抑制剂也是儿童患者治疗的主要药物。但有人认为糖皮质激素对生长发育有影响,故推荐用激素隔日疗法。

(3)手术治疗:尽管手术治疗有并发症的危险性,但当病变持续影响生长发育或病情严重内科治疗无效时,应积极手术治疗。手术方式主要有病变肠段切除术,必要时行全结肠切除加回肠造瘘术。

中医学对本病的认识

慢性溃疡性结肠炎是一种不明原因的大肠炎症疾病,有三大主症:泄泻、腹痛、便血或脓样黏液便,常伴有乏力、消瘦、发热等症,而且常迁延不愈,反复发作,愈而又发,时作时止,积年累月,不易根除,属于中医学“久泄”、“肠澼”的范畴。早在《黄帝内经》中已有论述,它提出本病发病的原因是“脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄食不化”。诱因是“饮食不节,起居不时,阴受之……入五脏则满闭塞,下为飨泄,久为肠澼”。对其治疗确定的基本原则重在调治脾胃,提出“脾苦湿,急食苦以燥之”,“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之”。对预后的估计则云:“肠澼便血何如?曰:身热则死,寒则生”,“脉悬绝则死,滑大则生”。《难经》第五十七难对病位提出:“泄凡有五,其名不同:有胃泄,有脾泄,有大肠泄……”。汉·张仲景在《金匮要略》中专立《呕吐哕下利病脉证治》篇,提出“通因通用”之法,云:“下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之”。宋代创立了著名的四君子汤、参苓白术散等治疗脾虚泄泻的方剂。陈无择《三因极一病证方论》有“泄泻”专论,提出情感失调可引起泄泻。元·《丹溪心法·泄泻》篇提出泄泻是邪实所致,认为:“泄泻有湿、火、痰和食积之分”,言简意赅,论治有方有法。明·李中梓对本病治法概括为九法:渗湿、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。这是治疗学上的一个发展,为后世所推崇。孙一奎认为泄泻有急慢之别,对仲景泄泻与痢疾混乱未析提出了批评。清代诸家论述本病文献颇多,如吴谦的《医宗金鉴》、张璐的《张氏医通》、程钟龄的《医学心悟》、叶天士的《临证指南医案》等,均有述及。综观其论,皆宗《内经》之旨,并有所发挥。如叶氏创立养胃阴学说,认为久泄是“阳明胃已虚,厥阴肝风振动”,创立“疏木安土”之法,施方中人参、乌梅相配或甘草、白芍同用,继承了前人的经验,也给后人治疗本病以启迪。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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