特殊类型断指再植技术与实例(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-05-18 00:46:40

点击下载

作者:林涧 郑和平 徐永清

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

特殊类型断指再植技术与实例

特殊类型断指再植技术与实例试读:

前言

中国工程院院士顾玉东说:“‘人有两件宝,双手和大脑。大脑会思维,双手能创造。’这两句话充分总结了手在人的一生中多么重要。人之所以从猿变成人,是劳动创造了人类。人类的整个历史就来源于人的手和脑不断地思维和创造。”

手也是人类最有价值的劳动工具,生活、学习和工作中易于受伤,而手部最严重的损伤就是手指离断,如果得不到及时、有效的再植治疗,重建伤手功能,就会给患者造成终身残疾,尤其是特殊类型的断指更为严重。因此,笔者参考国内外最新文献,结合自己多年临床经验和研究成果编写《特殊类型断指再植技术与实例》这部专著,希望能对该项技术开展起到促进作用。

本书收录标本照片150余幅,临床实例近70例,手术照片600余幅,其他图片50余幅。全书内容分为两个部分。第一部分断指再植总论,分别介绍断指再植的发展历史,手部应用解剖,常用设备与材料,常用药物,断指再植术前处理,手术麻醉的选择,常规再植手术方法,断指再植术后治疗和管理,断指再植术后功能康复方法和意义等;第二部分着重介绍14种特殊类型断指再植概念、病例介绍、手术方案设计、手术要点、注意事项等。力争做到系统性与专题性相结合,基础理论与临床实践相结合,实例照片与文字描述相结合的特点。

本书内容丰富,图文并茂,适合手外科、显微重建外科、创伤外科、骨科和整形外科等专业的外科医师阅读,是开展断指再植手术和研究的参考书。《特殊类型断指再植技术与实例》撰著设想一经提出,就得到了中国康复医学会修复重建外科分会主任委员、原中华医学会显微外科分会主任委员侯春林教授的支持和指导。我国著名的手外科专家中国工程院院士顾玉东教授、临床解剖学家中国工程院院士钟世镇教授分别为本书作序。《中国临床解剖学杂志》名誉主编徐达传教授对书稿进行了认真的审阅和修改。本书得到了人民卫生出版社鼎力支持,在此一并表示衷心感谢。

由于编著者的水平有限,书中不足之处在所难免,敬祈赐正,以备修订。2018年7月于上海第一章 断指再植概论

手指离断是手部最严重的创伤,断指再植是手部创伤难度最大和最有效的治疗方法,是外科医师借助手术显微镜和显微器械进行的一项比较精细而难度较大的技术操作工程,将完全或不完全断离的指体彻底清创,进行骨、神经、肌腱、皮肤的整复及血管重新吻合再通。术后给予各方面的综合治疗等;目的是将严重创伤手指进行组织修复与功能重建,挽救离断手指、恢复其功能。随着显微外科技术的不断提高和显微外科工作者的不断努力,断指再植技术治疗水平从单纯、简单的一般性断指再植向指体组织损伤严重而复杂的特殊类型再植发展与演变。第一节 断指再植发展历史

手是人类区别于其他动物的劳动和美容器官,随着人类文明的进步,人类活动从徒手作业向轻工业、重工业、电子科技信息的发展,手有着不可替代的地位,在生活和工作中手最容易受到伤害,特别是在自动化程度较低的工业生产过程中,手部遭受高能量创伤造成严重的损伤,导致手指离断造成终身残疾并不少见,努力修复与重建,减少伤者残疾,提高其生活质量,是摆在外科医师面前的一个艰巨任务。因此,不论是基础还是临床,人类医学对手部创伤的研究从未停止过,从手部外伤的单纯创伤治疗一直努力向复杂的指体离断再植和手功能恢复方向迈进。长期的临床实践证明,在手部创伤的治疗过程中,除了医师的判断准确、技术娴熟、处置得当外,患者的配合和合理的功能锻炼也至关重要。只有医患共同努力,才能使手部外伤的恢复达到令人满意的效果。

断指再植是外科医师借助手术显微镜和显微器械进行的一项比较细致而难度较大的技术操作工程,目的是将严重创伤手指进行组织修复与功能重建,挽救离断手指,恢复其功能。此技术发展主要经历了4个时期,即20世纪60年代的开创期,70年代的发展期,80年代的成熟期,90年代的提高功能恢复期。早在20世纪初,就有人尝试(Hopfner,1903)肢体再植的动物实验并取得短期成活。其后随着人们的进一步探索及手术方法的改进,不断有成功的报道,使得对再植的认识不断充实和提高。1960年,第二军医大学屠开元、山东省立医院王志先分别在国际上首次开展断肢再植动物实验。屠开元对11只犬进行断肢再植,5只获得成功,当时采取血管外翻套接法吻合血管和深筋膜切开治疗再植后肢体严重肿胀的经验,开创了我国断肢再植外科探索的先例。1963年,原上海市第六人民医院陈中伟、钱允庆、鲍约瑟首先采用血管套接对一名前臂远端创伤性完全离断的患者进行再植,术后肢体严重肿胀采取深筋膜切开引流,克服了再植肢体血管危象,成功实施了世界首例断肢再植成功病例。从而开创了世界显微外科的新纪元,陈中伟被誉为“世界断肢再植之父”。1964年2月,原上海市中山医院崔之义首次采用血管吻合技术成功完成1例上肢离断再植。1964年11月,原广州中山医科大学第一医院邝公道、黄承达成功进行断踝再植。1964年,北京积水潭医院王澍寰等在放大镜下首次成功进行了兔耳再植实验,同年5月,在兔耳再植成功实验基础上首次对完全性离断手指进行再植并成活,成为应用显微镜外科技术实施断指再植的开创人。1965年,Komatsu和Tanlai对完全离断的拇指再植成功,此例为世界上临床首例断指再植成功。随着显微外科技术的提高,断指再植领域取得了新的成就。1980年,中国人民解放军第八十九医院王成琪、蔡锦方成功完成了2岁小儿断指再植。1980年,中国人民解放军401医院程国良采用血管、神经、肌腱移位方法进行撕脱性断指再植;1981年,北京积水潭医院杨克非针对双上肢严重毁损伤患者,首次实施肢体异位再植,将右手肢体远端移位于左上肢,重建了手功能。1986年3月,西安第四军医大学西京医院葛竞在国际上最早进行十指离断再植,至今全世界共成功完成双手10指完全离断再植31例,其中中国占26例。1989年,马钢医院孙雪亮采用静脉皮瓣修复伴有皮肤缺损的断指再植。1990年,济南军区总医院蔡锦方开展了手掌组织块离断再植。1990年,青岛解放军四零一医院开展手部小组织块离断再植,均为多平面离断组织再植。1992年,济南军区147医院田万成国内首次报道指尖离断再植,使断指再植水平提高到新台阶。1996年,温州医学院附属第二医院高伟阳等对复杂断指因条件不允许急诊再植给予远位寄养二期再植。2001年,上海吴淞中心医院周礼荣在断指再植同时进行手指再造,使1例严重的多指离断患儿获得较好的手功能。2007年,郑州仁济创伤显微外科医院谢昌平等将右手离断17段再植全部成活,堪称世界之最。2013年,广州顺德和平手外科医院雷彦文成功实施了新生儿小指末节离断再植,是世界上最小的患儿断指再植。由此可见,我国断指再植的年龄从新生儿到79岁老人,再植数量从单指再植到十指再植,部位已经做到了指尖再植,伤情从撕脱性离断再植,多节段离断再植、离断指体异位再植以及离断指体寄养再植,断指再植从简单再植向损伤部位(指体)多而复杂的特殊类型再植发展与演变。

特殊类型断指再植是在断指再植的基础上发展起来的技术,是断指再植技术的进一步发展和创新,属于断指再植的顶尖技术。我国特殊类型断指再植始于20世纪80年代,经历几十年的努力,特殊类型断指在治疗方面取得突破性进展,使断指再植获得了深层次的发展,取得令人瞩目的成就,这也代表着我国显微外科和手外科医师的综合能力和技术水平不断提升,我国断指再植无论再植数量,还是再植质量始终走在世界的前列,位居世界第一。参考文献

1.王志先.肢体再植的动物实验.山东医刊,1960,3(2):36-37.

2.屠开元.离断肢体再植的动物实验.中华外科杂志,1963,10(2):10-11.

3.陈中伟,鲍约瑟,钱允庆.前臂创伤性完全截肢的再植(一例成功报告).中华外科杂志,1963,11(10):767-771.

4.Komatsu S,Tamai S. Successful replantation of A completely cut-off thumb. J Plast Reconstr Aesthet Surg,1968,42(4):374-377.

5.范启申,曹斌,蒋纯志,等.婴儿断指再植经验.中华显微外科杂志,1995,18(1):49.

6.程国良,潘达德,曲智勇,等.末节断指再植.中华骨科杂志,1982,2(3):130-131.

7.田万成,束侮涛,卢生中,等.小儿指尖断指再植.中华显微外科杂志,1996,19(1):18-19.

8.Tan VH,Murugan A,Foo TL,et al. Cross-finger dermal pocketing to augment venous outflow for distal fingertip replantation.Tech Hand Up Extrem Surg,2014,18(3):131-134.

9.程国良.显微外科在手外科应用的进展.中华显微外科杂志,1997,20(3):175-177.

10.葛竞,褚晓朝,王臻,等.十指再植全部成活一例报告.中华骨科杂志,1986,6(6):401-403.

11.谢昌平,赵东升,张文,等.双手十指离断再植成功三例.中华显微外科杂志,1999,122(1):61.

12.范启申,曹斌,魏长月,等.双手9指11段完全断离再植全部成活一例.中华显微外科杂志,1995,18(3):222-223.

13.宋海涛,田万成,卢全中,等.多手指多节段离断再植.中华创伤骨科杂志,2003,5(1):41-44.

14.程国良,潘达德,曲智勇,等.拇指旋转撕脱性离断的再植(附12例报告).中华外科杂志,1982,20(12):712-715.

15.程国良,潘达德.曲智勇,等.前臂残端断指异位再植重建部分手功能.中华外科杂志,1984,22(4):195-198.

16.高伟阳.复杂断指的远位寄生及二期再植二例.中华显微外科杂志,1996,19(4):313-314.

17.涂青虹.微型静脉皮瓣桥接断指再植.中华显微外科杂志,1999,22(2):153-154.

18.李绵永,丁任,胡洪良,等.418例断指(肢)再植的经验与教训.中华显微外科杂志,1994,17(01):24-26.

19.王增涛,王成琪,张成进,等.四肢离体复合组织块再植.中华显微外科杂志,1995,18(3):179-181.

20.Zheng D,Li Z,Xu L,et al. Application of venous flow-through flap in finger replantation with circularity soft tissue defect.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi,2014,28(8):977-980.

21.方光荣,程国良,陈茂松,等.节段性足趾移植桥接断指再植二例.中华显微外科杂志,1996,19(1):79.

22.张键,陈中伟.断指再植的回顾与展望.中华显微外科杂志,2000,23(2):86-88.

23.侯春林,刘小林.中国显微外科历史回顾.中华显微外科杂志,2015,38(5):417-419.

24.曾炳芳. 缅怀先驱催人奋进,师承前辈任重道远.中华显微外科杂志,2011,34(1):3-5.

25.孟国林,裴国献. 2010年中国显微外科学术年会暨“中国显微外科终身成就奖”和“中国显微外科杰出贡献奖”颁奖盛典在北京隆重召开. 中华显微外科杂志,2011,34(1):12-13.

26.程国良. 中国的断肢(指)再植与足趾移植拇手指再造. 中华显微外科杂志,2013,36(2):110-112.

27.顾立强,刘小林,汪华侨. 见微知著震古烁今——广东省显微外科的发展. 中华显微外科杂志,2014,37(1):5-9.

28.贺长清,裴国献,吴学建,等.半世回眸蔚成大观——河南省显微外科的发展.中华显微外科杂志,2015,38(1):3-7.

29.裴国献. 中国显微外科50年. 中华显微外科杂志,2013,36(1):4-6.第二节 手部应用解剖一、整体观(一)手部表面标志

手部表面标志包括皮肤标志、骨性标志、肌性和腱性标志。这些标志在手部呈不同状态时显露程度不同。因此,在临床应用时可通过运动不同的关节使其更加显著。

1.皮肤标志(1)掌纹:

手掌部掌面皮肤有掌近纹、掌中纹和掌远纹(图1-2-1)。图1-2-1 手的表面标志A.掌面观 B.背面观1.近侧横纹 2.中间横纹 3.远侧横纹 4.指蹼 5.虎口

掌近纹:

又称鱼际纹,位于鱼际尺侧,斜向下外,远端几乎呈横行,达手掌桡侧缘,深面对应第2掌骨头。该纹适应拇指单独活动的需要。

掌中纹:

远端与鱼际纹重叠,向手掌尺侧延伸,止于小鱼际外侧缘。该纹主要适应示指活动的需要。

掌远纹:

从第2指蹼近侧1.5cm处向内横行至掌尺侧缘,该横纹适对第3~5掌指关节线,在掌指纹近侧约2cm。该纹适应中指、环指和小指活动的需要。正常情况下,手指在屈曲时指腹的远端可触及掌远侧横纹,临床上可用为测量指屈曲程度的简便方法。(2)指掌纹:

手指的掌面有近侧横纹、中间横纹(拇指缺如)和远侧横纹,其产生与关节的活动相适应。各横纹均附于深处腱鞘而移动少,手指屈曲时则聚为深沟,可作为体表标志及手术切口的标志。横纹的两端抵至赤白肉际(即手指掌、背侧的交界处)。近侧横纹与指蹼边缘平齐;中间横纹正对近侧指间关节线;远侧横纹位于远侧指骨间关节线稍上方。(3)指背纹:

在手指背面的近侧和远侧指骨间关节处均有数条横纹和环形隆起,以适应指骨间关节的背伸。(4)指蹼:

指蹼是手掌远侧缘相邻指根部之间,掌、背侧皮肤相互移行所形成的皮肤皱襞,平近节指骨的中部。指蹼的边缘与手掌侧皮肤在同一平面上,而与背侧皮肤则形成一斜面。拇指与示指之间的指蹼较大,称为虎口。正常情况下,拇指充分外展,虎口的角度大于90°。当虎口发生瘢痕挛缩畸形时,该角度将不同程度地缩小,影响拇指的功能,因此必须进行修复与重建。(5)指甲:

位于指端背侧,是指背皮肤的衍生结构,由真皮增厚而成(图1-2-2)。甲的外露部分称为甲体,与深层皮肤相连,其基底部有一白色的半月形区域,称为甲弧影。甲体近端隐藏于皮肤之下部分,称为甲根,甲根部的皮肤生发层是指甲的生长点,手术时应加保护。甲周围的皮肤皱襞,称为甲襞。甲根的角质层向远侧延伸为一薄层表皮皱襞,称为甲上皮。甲侧缘与甲皱襞之间的沟,称为甲沟。甲下的真皮为甲床。甲独立缘下面的表皮角质层特别厚,延伸到甲下,称为甲下皮。指甲对远侧指髓起支持作用,同时既赋予手指美观,也是易受损伤的部位。图1-2-2 指甲的外形1.甲体 2.甲弧影 3.甲襞 4.甲上皮 5.甲沟 6.甲下皮

2.骨性标志

在腕部远侧横纹的外侧可触及舟骨结节,舟骨结节稍远侧为大多角骨结节,二者构成腕桡侧隆起。在远侧横纹的内侧可触及豌豆骨,豌豆骨的稍远侧为钩骨钩,二者构成腕尺侧隆起。桡侧隆起和尺侧隆起作为腕管两侧缘,与屈肌支持带(腕横韧带)和腕管沟共同构成腕管。

在手背面,掌骨和指骨位于皮下,易于触及,当屈掌指关节时,掌骨头明显可见。

3.肌(腱)性标志(1)鱼际:

在手掌面桡侧由鱼际肌为主形成的鱼腹状隆起。当正中神经损伤时,可造成鱼际肌瘫痪、萎缩,出现鱼际平坦。(2)小鱼际:

在手掌面尺侧由小鱼际肌为主形成的鱼腹状隆起。当尺神经损伤时可造成小鱼际肌、骨间肌等瘫痪、萎缩,出现小鱼际平坦,掌骨间隙加深。(3)掌心:

手掌中间呈三角形的凹陷称为掌心,其深面有较大的血管、神经、指屈肌腱、蚓状肌和骨间肌等。(4)腱隆起:

拇指伸展时,拇指伸肌腱在拇指背面直至远节指骨底均可摸到。其余各指伸展时,可清楚地看到指伸肌腱走向各指。当拇指、示指相互靠拢时,在第1掌骨间隙可见到由第1骨间背侧肌形成的隆起。(5)解剖学鼻烟窝:

在拇指外展且背伸时于桡骨下端背面可见一凹陷。其外侧界为拇短伸肌腱和拇长展肌腱,内侧界为拇长伸肌腱,窝底为手舟骨、大多角骨及第1掌骨底。桡骨茎突位于窝内,桡动脉经此窝至第1掌骨间隙。头静脉是鼻烟窝内浅层结构中的重要内容之一,其行程由内向外斜跨桡侧的腕长伸肌腱,继而上行。(二)手的姿势

1.手的休息位

手的休息位即人在睡眠时或全身麻醉时,手所处的一种自然半握拳姿势(图1-2-3)。腕关节背屈(10°~15°)伴轻度尺侧倾斜;拇指轻度外展,指腹触及示指远侧指间关节的桡侧缘;从示指到小指的诸指,掌指关节及指骨间关节均呈半屈曲位,愈向尺侧屈曲愈大,示指轻度向尺侧倾斜,小指轻度向桡侧倾斜。这种姿势屈伸肌的肌张力相对平衡。手受伤后这种平衡状态就被破坏。图1-2-3 手的休息位

2.手的功能位

手的功能位似手握茶杯的姿势,也是手能发挥最大功能的位置(图1-2-4)。腕关节背屈(约30°)伴轻度尺侧倾斜(约10°),拇指充分外展,拇指掌指关节和指骨间关节微屈。各指分开伴不同程度屈曲,即掌指关节屈曲30°~45°,近侧指骨间关节屈曲60°~80°,远侧指骨间关节屈曲10°~15°。处于功能位时能使手发挥最大功能。故手受伤后,如手骨折,一般需将手固定在功能位置。图1-2-4 手的功能位

3.手的夹捏姿势

拇、示二指(有时伴有中指)的指腹紧密接触,以捏住细小的物体(如写字、捏针),为夹捏姿势(图1-2-5)。此时,腕明显背屈,第1掌骨旋转并外展,拇指掌指关节及指掌间关节轻度屈曲,示指掌指关节及指掌间关节亦屈曲,拇指尖可触及示指尖,拇、示二指宛如一个钳子的双臂,拇收肌和第1、第2骨间背侧肌则提供了强大的肌力。在穿针时,拇指的指骨间关节和示指远侧指间关节则变成伸直位,以发挥大的肌力。图1-2-5 手的夹捏姿势

4.手的抓握姿势(图1-2-6)图1-2-6 手的抓握姿势

抓握是手的一种重要功能,可分强力抓握和精细抓握两种形式。在强力抓握时,腕背屈,掌指关节及指骨间关节皆屈曲90°并内收,从而可使手指的长屈肌将物体牢固地压于手掌上;拇指对掌并内收,拇指腕掌关节、掌指关节及指骨间关节皆屈曲,拇指遂压在紧握的其他各指上或直接紧握在物体上。在精细抓握时,腕背屈或掌屈,手指半屈,拇指与半屈的各指相对,此时,手的骨间肌和蚓状肌可使手指作各种运动,从一种姿势迅速转变为另种姿势。上述两种形式也可同时出现。(三)体表投影

1.骨与关节投影(图1-2-7)图1-2-7 手深部结构的掌面投影(1)豌豆骨:

腕远侧纹恰通过豌豆骨近端,腕后伸时,豌豆骨易被触及,腕前屈时有轻微的活动性。(2)钩骨钩:

位于豌豆骨远方桡侧约1cm处。(3)舟骨结节:

居腕远侧纹深面,内侧被桡侧腕屈肌覆盖,远侧被大多角骨叠掩,不易触及,腕后伸时较明显。(4)大多角骨结节:

紧邻舟骨结节远侧,其近侧部掩于舟骨结节上。(5)桡腕关节:

居腕近侧横纹深面。桡骨茎头掩盖着舟骨近1/3部,它比尺骨茎突约低1.2cm。(6)掌指关节:

鱼际纹横部稍远侧平对示指掌指关节,掌远纹稍远侧平对中、环、小指掌指关节,拇指近侧纹稍远侧平对拇指掌指关节。(7)指骨间关节:

指中间纹正对着近侧指间关节,指远侧纹稍远侧平对远侧指间关节,拇指远侧纹平对拇指指间关节。

2.血管神经投影(图1-2-8、图1-2-9)图1-2-8 上肢动脉(模式图)图1-2-9 上肢浅静脉(模式图)(1)尺神经和尺动脉:

尺神经沿豌豆骨桡侧通过,尺动脉又居神经的桡侧。(2)掌浅弓:

从豌豆骨桡侧引一弧线,连于掌正中线中点(掌正中线为腕远侧纹与中指近侧纹的连线),大致即代表掌浅弓的尺侧部。(3)掌深弓:

位于掌浅弓近侧约1cm。(4)正中神经返支:

鱼际纹近侧1/3段的桡侧区或鱼际近侧部的尺侧区为返支走行部位。此区的损伤或切口有累及返支的可能。(5)尺神经深支:

行于豌豆骨远侧缘与钩骨钩近侧缘间,然后环绕钩骨钩的内前缘,与掌深弓相伴而行。(6)指动脉和神经:

指掌侧总动脉与指掌侧总神经伴行,神经居深面。动脉距指蹼边缘1.25cm处分叉为指掌侧固有动脉,神经分叉居动脉分叉的近侧。在掌指关节平面指掌侧固有动脉和神经行于各指掌面边缘,在赤白肉际稍前方,神经行于动脉的掌侧。

3.手部的淋巴管和淋巴结

手部的淋巴管丰富,其中以掌侧面的淋巴管最为密集。手指掌面和背面的浅淋巴管行至手指侧缘汇集成集合淋巴管,这些集合淋巴管在指根部经趾蹼至手背上行。手掌部的浅淋巴管分别经掌部的桡侧、尺侧缘绕至手背或沿腕掌,背面上升至前臂(图1-2-10)。图1-2-10 上肢淋巴管和淋巴结(模式图)

4.手部外在肌

手部外在肌共20块,位于前臂、桡骨的周围,多为长梭形肌。其肌腹位于近侧。向远端移行为长腱,大多止于腕骨,掌骨和指骨。主要作用于肘关节,桡尺关节和手关节。以其功能分为屈肌、伸肌和回旋肌,按解剖部位可分为前群肌和后群肌(图1-2-11、图1-2-12)。图1-2-11 手外在肌(指伸肌)图1-2-12 手外在肌(指屈肌)二、手掌

手掌呈四边形,是腕和手指的过渡区。(一)浅层结构

1.皮肤

厚而坚韧,缺乏弹性,无毛囊与皮脂腺,但有丰富的汗腺。

2.浅筋膜

鱼际处较疏松,掌心部非常致密,有许多与掌面垂直的纤维束穿行,浅面连于皮肤,深面附于掌腱膜,并将浅筋膜分隔成无数小格,浅血管、淋巴管及皮神经行于其内(图1-2-13)。由于纤维束把皮肤与掌腱膜紧密连在一起,所以皮肤的移动性不大,有助于把握工具,便于劳动。然而,当浅筋膜内有炎症时,脓液多局限,较难向四周蔓延,切开排脓时,须将纤维束切断才能引流通畅。手掌手术切口,一般应与掌纹平行,减少瘢痕挛缩,保证手的功能。图1-2-13 手掌部浅筋膜及结构A.实物标本 B.铸型标本1.尺神经掌皮支 2.正中神经掌皮支 3.桡神经浅支 4.掌短肌

尺神经掌皮支:

沿尺神经前方下降至手掌,穿深筋膜浅出,分布于小鱼际皮肤。

正中神经掌皮支:

在屈肌支持带上缘处自正中神经分出,经屈肌支持带的表面穿出深筋膜,分布于手掌中部及鱼际的皮肤。

桡神经浅支:

在其跨过伸肌支持带后分为4~5条指背神经,其中第1指背神经支配鱼际外侧皮肤。

掌短肌:

属于退化的皮肌,位于小鱼际近侧部的浅筋膜内,对浅筋膜有固定作用,并可保护其深面的尺神经和尺血管。

3.深筋膜和掌腱膜

手掌深筋膜在两侧部均较薄弱,覆盖于大、小鱼际表面。中间部特别坚厚,有掌长肌腱纤维增强,特称为掌腱膜(图1-2-14)。掌腱膜实际系深筋膜与掌长肌的腱纤维互相交织共同构成。掌腱膜形如三角形,尖向近侧与掌长肌腱相续,底向远侧形成四束纵行纤维趋向掌指关节,称为掌腱膜纵束或腱前束,牢固附着于第2~5指的屈肌腱纤维鞘及掌指关节侧副韧带上,以保护深面的肌腱和血管神经。此外,掌腱膜并借垂直纤维与皮肤相连,在皮纹处更为明显,手指背伸时这些纤维束紧张。图1-2-14 掌腱膜与掌短肌A.实物标本 B.示意图1.掌长肌腱 2.正中神经掌皮支 3.尺神经浅皮支 4.掌腱膜 5.纵束 6.横束 7.掌浅横韧带 8.小鱼际 9.掌短肌 10.鱼际

在近掌骨头平面,掌腱膜纵束间有横束相连,称掌腱膜横束;稍远侧于掌指关节平面,另有一些较浅的横纤维附着于指屈肌腱鞘上,可增强对掌骨的固定,称为掌浅横韧带。再远侧,于指间皱襞皮下,有些横纤维连接于2~5指指蹼间隙中,为指蹼韧带,它们可以延入手指,覆盖指动脉神经,并被皮系韧带所增强。指蹼韧带可增强指间皮肤皱襞,当一指伸直时,可限制邻指过度屈曲,或当一指屈曲时限制邻指过度伸展。

在掌浅横韧带近侧与掌腱膜纵束间,有三个间隙被脂肪所充满,剔除脂肪后可显露至手指的动脉神经。掌腱膜挛缩症(Dupuytren挛缩症)系掌腱膜部分或全部纤维增生、肥厚和短缩所引起的掌指间关节和近侧指骨间关节屈曲挛缩。手掌皮肤变得粗厚,出现皱褶。严重者可累及深部结构继发挛缩。(二)中层结构

1.骨筋膜鞘

从掌腱膜的外侧缘发出一纤维组织隔,经鱼际肌和示指屈肌腱之间向深部深入,附于第1掌骨,此纤维隔称为掌外侧肌间隔。从掌腱膜的内侧缘发出一纤维组织隔,经小鱼际和小指屈肌腱之间走向深部,附于第5掌骨,此纤维隔称为掌内侧肌间隔。故手掌就形成了外侧、中间和内侧3个骨筋膜格(图1-2-15)。图1-2-15 手部骨筋膜鞘及其内容(通过拇指掌指关节横断面)A.实物标本 B.模式图

外侧格:

又称鱼际格,由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第1掌骨围成。内含拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇长屈肌腱及其腱鞘,以及至拇指的血管、神经等。

中间格:

由掌腱膜、掌内、外侧肌间隔,骨间掌侧筋膜及拇收肌筋膜共同围成。其内有指浅、深屈肌腱,蚓状肌、屈肌总腱鞘、掌浅弓、指血管和神经等。

内侧格:

又称小鱼际格,由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成。其内有小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌和至小指的血管、神经等。

此外,在中间格的后方外侧半还有拇收肌鞘,由拇收肌筋膜、骨间掌侧筋膜、第1掌骨和第3掌骨共同围成,该鞘包绕拇收肌。拇收肌与骨间掌侧筋膜之间的腔隙,称为拇收肌后隙。

2.筋膜间隙

位于掌中间格深部,内有疏松结缔组织,包括外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。两间隙被掌中隔分开。掌中隔是连结于掌腱膜与骨间掌侧筋膜之间的纤维组织隔,包绕示指屈肌腱和第1蚓状肌后,附着于第3掌骨,将手掌筋膜间隙分隔为掌中间隙和鱼际间隙(图1-2-16)。图1-2-16 筋膜间隙和腱滑液鞘A.投影 B.筋膜间隙横断面(模式图)(1)掌中间隙:

位于掌中间格尺侧半的深方。前界自桡侧起,依次为第3~5指屈肌腱、第2~4蚓状肌;后界为掌中隔后部,第3、第4掌骨,骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜;内侧界为内侧肌间隔,外侧界为掌中隔。掌中间隙向远侧沿第2~4蚓状肌管与第2~4指蹼间隙相通,进而可通向手背。掌中间隙的近侧达屈肌总腱鞘的深面,可经腕管与前臂屈肌后间隙相交通。此间隙感染时,可经上述渠道蔓延。(2)鱼际间隙:

位于掌中间格桡侧半深方。前界为掌中隔前部、示指屈肌腱、第1蚓状肌;后界为拇收肌筋膜;外侧界为外侧肌间隔;内侧界为掌中隔后部。鱼际间隙向远端经第1蚓状肌管通向示指背侧,其近端为盲端。

3.手掌面腱滑液鞘(图1-2-17)图1-2-17 手掌面滑膜液鞘1.指屈肌总腱鞘 2.拇长屈肌腱鞘 3.指腱滑液鞘 4.第1蚓状肌

当肌腱行于韧带下方或通过骨纤维性管时有腱滑液鞘包裹,以减少摩擦和便于肌腱的活动。腱滑液鞘为密闭的双层套筒状结构,分为脏、壁两层,脏层紧贴于腱上,壁层衬于周围结构的内面,两层潜在间隙中充有少许滑液,两层并以滑膜皱襞相连,滑膜皱襞宽者为腱系膜,窄者称为腱纽,其中有血管神经通过。手掌面有屈肌总腱鞘(又称尺侧滑液囊)和拇长屈肌腱鞘(又称桡侧滑液囊)。滑液囊及指屈肌腱鞘的常出现变异(图1-2-18)。图1-2-18 滑液囊及指屈肌腱鞘的变异类型(1)屈肌总腱鞘:

又称为尺侧滑液囊,包裹指浅、深屈肌腱,大部分居腕管内。囊近端达屈肌支持带上方两横指,远端与拇指外展时的尺侧缘平齐。远端尺侧较恒定地与小指滑液鞘相通(占80%~90%),断面观时,此囊深入于指浅、深屈肌腱中间,尺缘相通,桡缘分离,形如E字形。尺神经行于尺侧囊浅面,切开囊时应避免损伤尺神经。(2)拇长屈肌腱鞘:

又称为桡侧滑液囊,居外侧,包裹拇长屈肌腱,近端亦达屈肌支持带上方两横指,远端恒定地与拇指滑液鞘相通。内侧因与尺侧囊相贴,当一囊化脓时易穿破至另一囊。此时,拇指和小指可互为感染。正中神经行于桡、尺二囊间的浅面,其返支则行于桡侧囊的前外方,切开此囊时避免损伤返支。(3)指腱滑液鞘:

包裹各指的指屈肌腱,附着于指骨两侧并被指纤维鞘所覆盖。近端达掌远纹或掌指关节,远端止于各指远节指骨底。手指的血管神经行于指腱滑液鞘的掌面两侧,指腱滑液鞘切开时宜贴指骨两侧缘进行。

4.手内在肌

手内在肌有外侧群、中间群、内侧群(图1-2-19)。图1-2-19 手内肌1.拇短展肌 2.拇短屈肌 3.拇对掌肌 4.拇收肌横头 5.小指展肌 6.小指短屈肌 7.小指对掌 8.蚓状肌 9.正中神经 10.尺神经(1)外侧群(图1-2-20)图1-2-20 外侧群(鱼际肌)A.拇短展肌 B.拇短屈肌 C.拇对掌肌 D.拇收肌

1)拇短展肌:

起自屈肌支持带、舟骨结节和掌长肌腱,79%还起自拇长屈肌腱。肌纤维越过掌指关节,止于拇指近节指骨底桡侧、外侧籽骨及关节囊、拇指指背腱膜。外展拇指。

2)拇短屈肌:

浅头起自屈肌支持带远缘、桡侧腕屈肌腱鞘和大多角骨结节,止于拇指近节指骨底桡侧、外侧籽骨及指背腱膜,外侧常和拇对掌肌融合。深头出现率为85%,与拇收肌斜头同起,与浅头同止,两头之间夹有拇长屈肌腱。屈拇指掌指关节。

3)拇对掌肌:

位于拇短展肌深面。起于屈肌支持带、大多角骨结节及腕掌关节处,肌纤维斜向外下方,止于第1掌骨桡侧的全长,直至掌骨头。拇指对掌。

4)拇收肌:

位于拇指尺侧,拇短屈肌和拇长屈肌腱的深面。有斜头和横头。前者起自头状骨、第3掌骨颈至底之间;后者起自头状骨并覆盖头状骨及小多角骨的韧带,两头肌束集中成一短腱止于拇指近节指骨底和掌板。内收和屈曲拇指,轻度屈掌指关节及伸指骨间关节。(2)中间群

1)蚓状肌:

位于掌中部,掌腱膜深面,相应指深屈肌腱桡侧。形如蚯蚓状,肌纤维向指端方向移行为肌腱,绕过示指、中指、环指和小指掌指关节的桡侧到指背,居血管神经束的深面和掌深横韧带浅面,并包于由掌腱膜形成的蚓状肌管至于指,分别移行于示指、中指、环指和小指指背腱膜的桡侧直达近侧指骨间关节平面。此肌收缩时,屈示指、中指、环指和小指的掌指关节,伸远侧指骨间关节(图1-2-21)。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书


相关推荐

最新文章


© 2020 txtepub下载