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作者：陈晋

出版社：光明日报出版社

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护理样本试读：

国家卫生计生委（原卫生部）于2010年1月提出开展“优质护理服务示范工程”活动以来，历时4年有余，全国医院积极响应，从“功能制”护理模式转向以患者为中心的“责任制”护理服务模式，增强护士的责任感，护士通过对患者的整体护理体现了自身的技术价值，同时改善了服务质量，提高了服务水平，受到广大患者的好评与认可。云南省玉溪市人民医院正是其中的一个佼佼者。

这家地处高原边疆的医院，虽然没有大城市医院的地理和资源优势，但其优质护理服务的水平却跻身国内第一方阵，护士和患者的满意度都呈现大幅提升。其主要原因如下：

首先是医院领导认识到位，高度重视。优质护理服务的开展在玉溪市人民医院被提升到医院战略的高度，成为名副其实的“一把手”工程。正因为医院管理者真正认识到护理工作会影响医院发展的全局，从而对护理改革提供了人、财、物的大力支持，并协调医院其他职能部门充分配合，使全院形成合力，为推动优质护理服务共同努力。

其次，医院管理者能够正确理解优质护理服务的内涵，找准了护理改革的方向。尽管经历了初期的迷茫，但医院各层面能够解放思想，不懈探索，最终将改革目标确定为责任制整体护理，并正确地选择了排班改革作为从“功能制”护理改革为“责任制”护理的切入点，落实扁平化护士包干负责患者的工作模式，紧紧抓住岗位管理的实施，从而使改革走上了正确的轨道。

最后，是得益于医院护理队伍的良好执行力。医院领导导向清晰、支持到位、总体护理工作改革制度设计科学，与此同时，医院拥有一支富有职业道德、拥有高效执行力的护理队伍，能够认真落实医院领导的部署与制定的实施计划。

由于这三方面的努力，使得玉溪市人民医院的优质护理服务工作稳步前行，在开展优质护理服务前期为其他医院做出了榜样，取得了可喜的成果。

目前，随着医改的深入进行，玉溪市人民医院也仍然有很多面对的问题需要研究与改进。比如，护士队伍的整体素质尚需提升，护士队伍的稳定还需要有效的激励机制予以保障，护士人力资源的合理调配还可以进一步完善，护士的垂直管理有待进一步深化等等。

医院领导层对这些改革的“硬骨头”也有深刻认识。其中部分问题可以靠医院革新和完善内部管理来解决，还有些难点尚需等到整体医疗体制的改革方能彻底解决。特别是护士劳动价值的体现，尽管各地已陆续出台了一些护理服务项目价格调整的政策，但如何让这些服务定价真正体现社会对护士知识、技术和服务的认可，调动护士积极性并稳定护士队伍，仍需进一步探索和努力。

护士垂直管理是与国际接轨的改革，但目前在我国尚难以实现。在当前大多数医院的护士管理模式下，护士仍归属于科主任的管理，她们被分配做非护理工作的现象司空见惯。只要护士的管理模式不变，这种现象也难以彻底避免。如果护士上班不做护理患者的事，就是对患者利益的侵占，“以患者为中心”就成了一句空话。因此，离开了垂直护理的管理模式，护士的职业发展空间就会受到限制，护士队伍的稳定性也会受到影响，护理作为学科的地位难以体现，更遑论追赶国际护理事业发展的步伐！《护理样本》一书对玉溪市人民医院推行优质护理改革的历程进行了真实的记录和深入剖析，既有经验的提炼，也有教训的总结。正因如此，其护理改革的案例才更具有样本的借鉴意义。

玉溪市人民医院的优质护理服务已走出良好的开局，希望会有更辉煌的未来！国家卫生计生委医院评审评价项目办公室副主任中国医院协会评价与评估部主任前言Foreword

中国医疗界充斥着一种怪现象！

一方面，大家都在响应卫生部的号召，在大会小会上宣扬“以患者为中心”的重要性，另一方面，对于影响患者安全、康复快慢、舒适程度，乃至就医经济负担的护理工作，却大多不愿意为之投入更多资源，能够把护理学科作为医院学科发展重心的医院更是少之又少。

其中的矛盾何在？

医院是一种生产医疗和护理两大服务产品的机构，相较于实物产品的销售，所有市场化的服务机构无不对“以顾客为中心”理念的重要性有更深切的体察。服务产品的质量以看不见摸不着的方式呈现，直接转化为顾客的体验和随之而来的口碑。所谓“三分医疗，七分护理”，对于医院来说，顾客——主要是患者——对医护质量的体验和满意度，仅从时间上看更大程度依赖于护士。如果护士们不能从工作中获得满足感和幸福感，又如何指望患者能从护士那里获得满意的服务呢？

对于真正“以病人为中心”的医院院长，如何做到让护士满意从而让患者满意，进而助推医院整体战略目标的实现，无疑应该是一个重要的管理课题。

以一家医院为样本剖析其护理改革的历程，是本书尝试探究上述问题的方式。而选择聚焦云南省玉溪市人民医院，这家中国西南边陲的地州级医院，既出于其独特的个性色彩，也出于其整个改革历程中所表现出的作为中国特定时空下的一家普通公立医院的共性特征。

玉溪地处滇中腹地，即便与身处昆明的省级医院相比，也缺乏省会城市的区域优势。对人才的吸引力先天不足，导致这家云南省老牌三甲医院各医疗学科的发展水平相对滞后。但不同于多数同级医院的是，玉溪市人民医院有相对重视护理工作的传统，有执行力较强的护理队伍，这是改革主要的个性条件。

同时，虽说是重视护理，但在国内的大环境下，玉溪市人民医院护理部门的地位相对医疗而言仍然偏低，在长期的科主任负责制下，护理管理和学科发展依附于医疗。在改革前，护士的数量同样严重短缺，护理服务同样呈现为落后的功能制护理模式。更不用说与整个医疗管理体制相适应的僵化的护理服务行政定价机制和事业单位的人事管理体制，以及以中专为主的护理教育体制所带来的人才瓶颈。上述种种，均是这家医院与国内所有公立医院一样要面对的改革局限。

自2010年开始，在种种个性和共性的局限条件下，这家并不具有多少改革优势的医院在短短数年的护理改革后，不仅一举成为国家临床护理重点专科项目医院，其护理服务面貌也因责任制整体护理的推行而焕然一新，对其改革历程的回顾与总结由此呈现出可资镜鉴的样本意义。

本书以倒叙的方式切入，首先展示医院在三年多的护理改革后，其护理管理水平的提升及这种提升助力医院通过新的三甲评审所起的作用。随后，本书回溯了护理改革的缘起和准备，作为医院某个业务条块内部管理模式的改革，医院“一把手”是如何从战略层面来进行护理改革方案设计的？在改革的最初阶段，全院是怎么从对改革目标和内涵的迷茫中逐渐找到方向感的？在人本位整体护理的改革目标明晰后，以明确护士责任来驱动护理工作内容革新的排班模式改革是如何展开的？

在整个护理改革通过变更排班模式步入良性轨道后，护理服务内容的拓展和深化通过分工和班次的改变获得了形式上的保证，但护理服务内容的革新始终依赖于充足、高质量的护理人力来完成。本书接下来阐释的是，改革一方面需要提供基本的人力数量保障，一方面要完善各种后勤和辅助支持系统——医院是如何为改革准备这些基础条件的？进一步而言，医院又是如何通过培训不断提升护理人员素质，如何通过质控工作保证质量标准和病人安全，从而不断改进护理服务质量的？在改革最关键的环节，医院是如何设计和实施护士岗位和绩效管理，从而为改革提供长效机制保障的？在全书的最后，护理改革的意义被置于医院整体战略的层面加以总结，同时，护理改革接下来将面临哪些难啃的“硬骨头”？改革在未来会如何演进？尤其是在医院实现了新老院长更替后，改革的前景如何？全书也在末章进行了展望。

总体而言，本书虽立足于对一家样本医院护理改革历程的记录，但也侧重于对改革方案具有实操性的归纳和总结。因此，书中既不乏对改革的决策过程、改革理念的演变轨迹，以及观念碰撞和利益冲突之化解的生动描绘，也不乏对各种改革制度优劣比较的理性分析。

通过本书，医院院长们可以发现，只有良好的护理服务才能让医生手术和治疗的效果最大化，而人本位整体护理正是“良好”护理服务的理想模式。通过有限的资源投入，这种整体护理模式的改革是可以快速见效的。此外，护理服务质量的提升也有助于医院缩短平均住院日，助推医院提升单体效益。更进一步，如果护理垂直管理的模式能在改革中不断深化，医院不仅可以通过床位的全院调配来提升床位使用效率，院长们也有望在医疗用药行为的规范中获得护士群体的有力支持。

对于护理副院长或护理部主任，在改革的推进过程中，从思想动员到改革路径，从具体的管理手段到微妙的利益平衡，本书堪称一部极具实操性的护理改革指南。对于护士长或者普通护士，本书并非关于如何提升护理专业知识和技能的手册，但却能为从业者们提示护理行业的发展趋势，为其职业规划提供指引。在推行类似改革的医院，护士们如何应对改革可能带来的挑战，也不难从中获得有益的启示。

如前所述，在计划经济式的价格管制与人事管理的体制桎梏下，中国式的公立医院改革愈显艰难。医改固然主要是改政府，需要的是对卫生行政管理体制的革命，但对于有所追求的医院管理者，这并不等于医改中的医院个体只能无所作为。在长期垄断造成的医护服务的短缺市场上，公立医院管理的理论和实践水平已明显滞后于诸多市场化行业，即便有体制上的掣肘，改善的空间依然可观。就护理服务而言，如何建立有效的护士激励机制，既需要整体理念的更新，也需要在技术细节上做更多理论和实践的探索。在玉溪市人民医院的样本中，我们可喜地看到，医院管理层不仅认识到了重视护理服务的战略价值，也在改革中尝试了各种提升护士满意度的方法：从事业发展空间的拓展到更公平有效的经济杠杆的激励，乃至通过集权大背景下的适当授权，让护士长和普通护士有了受尊重的感觉。

护理服务向“以患者为中心”的整体护理模式的转型，与护理管理向“以护士为中心”的人本管理的转型是密不可分的。医疗服务模式的变革又何尝不是如此！

玉溪市人民医院的护理改革仍在负重前行，前路并不坦荡。改革在体制窠臼中一路走来，展示出了诸多阶段性的经验和教训，可为后来者借鉴的样本，却决非可照搬的范例。或许最可贵的是，整个医院在护理改革上一路向前的勇气和坚毅，已将改革慢慢带到体制桎梏的边缘，更多这样的改革样本将倒逼整个医改向着真正的深水区迈进！作者2014年5月  第一章 护理应考三甲大考中的护理答卷

2013年6月23日上午，玉溪市人民医院门诊楼八楼的会议室里，国家卫生计生委三级综合医院带教评审的反馈会正在进行。

在评审组专家代表分别从综合管理、医疗医技、护理感控三个方面对医院评审中的不足和亮点进行总结反馈后，评审组组长在最后的陈词中如此评价他和全组评审员所共同感受到的这家迎评医院：“可能玉溪市人民医院比不上有些医院的规模、硬件，但管理是一流的。”

时任院长陈晋事后强调，这场为期4天的评审对“玉医人”来说堪称是一场“准备了十年的评审”，评审专家给予的评价，意味着医院已开始“调整发展结构、转变发展方式”的深刻转型，也标志着医院开始了向现代管理模式的转身。而这种探索，可以追溯到多年前医院优质护理改革大幕的开启。护理过堂

2013年6月20日至6月23日间，国家卫计委的三级医院评审专家分综合管理组、医疗药事组和护理感控组对玉溪市人民医院进行了为期3天的三级医院现场评审。三个评审组均采用实地查看、人员访谈、抽查考核、查阅资料、追踪检查等方法对医院各科室的大量医护人员进行了检查。以护理感控组为例，在6月20日至6月22日为期3天的现场评审中，由卫计委医院评审评价项目办公室副主任陈晓红带队的四名评审员共查看了28个科室，访谈140人，查看35台设备，查阅运行病历15份，终末病历11份。

即使已经过了数月，护理部主任李长琼仍然对6月21日自己跟随三甲评审专家在医院护理部进行现场检查的情形记忆犹新：在翻阅历史资料和文档的间隙，评审专家突然向李长琼问起，医院近年有没有发现病人有自杀倾向，或者确实发生了自杀案例？李长琼下意识地做出了肯定的答复，“我当时脱口而出一个‘有’字，因为我们医院确实有过这样的事例，而且这些事件都有文字记录。”事后在分析专家为何会有此一问时，李长琼认为，“虽然我院各科室都有向护理部上报的跌倒、坠床类不良事件的记录，但评审专家仍担心我们会遗漏某些平时并不太在意的事项。”

面对评审专家“突袭”式的问题，李长琼选择“实话实说”，这种以不变应万变的策略自然需要足够的底气支撑。就在李长琼向专家们介绍当年患者自杀事件的经过时，一旁的护理部干事已经找出了当年护理部护士长会议的记录——2011年，血液内科一名白血病病人，由于家庭经济原因，在一天夜里从厕所窗口跳楼自杀。同时，血液内科也迅速找出相应的原始记录，包括事后科室的会议传达及整改措施等等。“当时虽没有什么复杂的管理工具，但科室是做了原因分析的：为什么病人会自杀，以后应该采取什么防范措施。在随后的护士长会议上，护理部再次强调了面对此类事件，护士应如何早期介入。我们的资料很全，各方面信息能相互验证，充分说明我们这些材料不是为应付三甲检查而准备的，我们的质量管理是平时就在坚持做的。”李长琼说道。

护理部对护理感控组评审专家的检查路径和提问、考察内容进行了忠实的记录。这些记录材料显示，追踪方法学已经被广泛运用到检查中的各个环节。这极大地保证了检查的客观性——作为一种以检视流程合理性见长的质量检查方法，追踪方法学使得医院编造资料以应付检查的努力变得难若登天。比如，6月21日上午，一位评审员在神经外科查看52床患者时，似乎不经意地问责任护士：你分管几个病人？分管的病人有什么护理问题？采取了哪些护理措施？医院有没有针对患者的坠床评估表？怎么针对患者进行护理评估及提供处置措施？这些疑问考察了护士提供优质护理所需的病情观察、诊断和处置的专业技能，而对坠床评估表的查问则是对这种考察进行的证据追踪，如果医院没有将病人坠床等风险因素的评估纳入责任护士日常的工作考核管理中，是无法通过临时抱佛脚的方式来应对的。

同一天下午，在呼吸内科，评审专家之一陈晓红在看到科室上报的“意外拔管”不良事件的材料后，提问护士长：“这是一位什么样的病人？”随后又问“为什么拔管”，接着追问科室“是否有关于患者约束的制度”，在看过科室提供的相关制度后，陈晓红最后进一步追问：“因病人烦躁而给予约束的过程中，医生不参与吗？医生开医嘱吗？”……与传统的检查模式不同的是，陈晓红并没有止步于科室对于意外拔管问题的发现和原因分析，而是循着问题的逻辑线索追问到了科室对这一不良事件进行整改的措施和整改的效果。这种刨根问底、不断追问的检查方式，令被查医院在管理上的任何薄弱环节都难以遁形。

在李长琼看来，按照国家三甲医院评审细则，护理部门要拿到A级达标的评分是相当困难的，不是仅靠完善的文档资料就能拿到A级评分，护理部所制定的制度规范，必须靠每个护士甚至医生的执行来体现。“如果专家检查了10名护士，哪怕只有一人执行不到位，我们也就与A级无缘了。”李长琼谈道。

强化执行，不仅需要外部的检查和监督，也需要长效机制的建设来解决内部激励的问题。

护理感控的评审组在6月23日的反馈会上对医院的护理改革和管理成效作了如下评论：“护理管理整体体系好，执行力强，绩效考核管理体系健全，绩效考核、岗位管理全面铺开，基础护理落实到位，能够围绕以病人为中心在全院开展优质护理，患者对护理工作的满意度高。”——自2010年医院开始优质护理改革的探索以及2011年初成为国家级临床护理专业重点专科以来，这一来自第三方的医院评审专家的评价，可视为玉溪市人民医院数年来护理改革的阶段性定论。“三甲”入场券

尽管在三甲评审中“艳惊四座”，但在主管护理的副院长蔡德芳看来，玉溪市人民医院的护理改革成效绝不仅仅体现在三甲评审中，二者只是相互促进的关系。改革设计者对护理改革的价值和意义有着更深、更远的期待。

一方面，优质护理被蔡德芳形象地比喻为三甲评审的入场券——三甲医院评审的标准中，原本就包含了要求100%开展优质护理的评价指标。另一方面，蔡德芳也看到，三甲标准对医院整体的支持系统也提出了更多更高的要求，各个支持系统若能在创三甲的压力下不断完善，三甲评审就可看作是对优质护理最强有力的支撑。“迎评‘三甲’之前，很多部门面对医院提出的改革要求，总视为是对护理部门的支持。而今，他们为了自身达到三甲标准，改革更具主动性，不再是为了优质护理而被动地接受改变了。”

但护理改革能更主动地引领医院改革的步伐，主因却并非三甲评审。

早在1994年，玉溪市人民医院就在上一轮的医院评审中被国家卫生部评为了“三级甲等医院”，时隔近20年后，医院仍旧是云南省地州市中唯一的三甲医院。但多年来，时任院长陈晋始终为之焦虑的是，医院并没有摆脱一家边疆地市级医院所惯见的那些桎梏：人才饥渴难解，学科发展乏力。用一个形象的比喻来形容：医院身处云南高原地带，难免会有“高原反应”。在省会昆明和全国大量同级别医院近十几年来高速发展的潮流里，这种高原反应所带来的不适感愈显强烈，而随着全国卫生系统决策层倾力发展县级医院的思路逐渐明了，作为处于夹缝中的地市级医院，玉溪市人民医院素有的“发展的焦虑”也更显紧迫。寻找发展的突破口这一长期困扰医院的难题，亟待求解。护理改革成为求解征程的起点，既有多年传统的奠基，亦有种种现实的考虑。

从时任院长陈晋、护理副院长蔡德芳到护理部主任李长琼，医院里“元老”级的员工总是津津乐道于医院重视护理的传统：自八十年代以来，医院长期保持了护理副院长的配置，这在国内三级以上医院中的确是极少见的。

1985年初进医院的陈晋，1987年就赶上了一场山林火灾的医疗救援，在火灾现场，护士们的表现令她至今仍记忆犹新。“那次的火灾很大，救火的部队官兵很多被烧伤了，每每想起我院当时管护理的孔文绮副院长（兼护理部主任）指挥护士们抢救伤员的情景，真有指挥千军万马的豪情！”当年医院护理队伍的执行力让陈晋每每想起仍会油然而生一种敬佩之情。

在重视护理的传统中，护理部门的制度变革也逐渐积累了一定基础。早在2000年，医院就开始把护士职称晋升的考核权限划归护理部，护理部将各科室的不同岗位粗略分成了四类，对临床一线苦脏累的岗位在职称晋升中给予倾斜。

然而，尽管有相对重视护理的历史传统，尽管有初步的护理职称制度改革的铺垫，但在国内医疗行业普遍“重医轻护”的大环境下，护理部门的建设在玉溪市人民医院仍未被提升到医院战略的高度。在此情形下，很难想象一家边疆医院能将其护理学科打造成国家级的重点专科。但是，2005年，新的契机出现了。  第二章 思想转弯从洗头到洗脑

历史从来不像数学方程的求解那样呈现为一连串严谨而单调的逻辑链条，种种机缘巧合总会不失时机地点缀其间。

不论是以医院的文本，还是以改革当事人的陈述为据，玉溪市人民医院护理改革正式发动的时间是2010年的上半年，正是借力当年卫生行政部门在全国力推“优质护理”的政策势能而启动。改革初期，医院决策者们并没有给出清晰的顶层设计，但在执着的探求中，他们敏锐地引入“外脑”，厘清了关于未来护理服务内涵的疑问，为整个改革确立了方向感。而在改革正式发动之前，各种管理和人事上的准备即已缓缓展开，诸如2007年到2009年间对护理垂直管理的强化和质控体系的完善。这种提前准备很难说是出自料敌先机的预见能力，更不是纯粹的巧合，而是在目标既定后一以贯之的努力——追根溯源，在更早的时间点上，护理改革开始具有了全局性的战略意义。改革溯源

即便只在云南省内与同行竞技，当年的玉溪市人民医院在地域、人才、医疗技术和学科实力上都不具优势。拿什么与别人一争高下？对于任何希望有所施展的领导人，这都是一个绕不过去的疑问。从上海说起

2005年，时任院长陈晋去上海第十人民医院挂职学习。这家医院前一年刚刚挂牌，其前身是上海铁路局中心医院，一家历史悠久的企业医院。作为当年上海企业医院中唯一的一家三甲综合医院，上海十院也堪称“实力雄厚”，不过，在大医院强手如林的上海，新挂牌的上海十院仍显得籍籍无名。出乎陈晋意料的是，自2002年始，整个上海市的护理质控中心却偏偏挂靠在了上海十院，这家医院的护理部由此承担了对全市五百余家医院的护理服务进行评价、监督与指导的任务，其护理管理水平和服务质量也成了这家医院最让本地同行们信服的一张名片。

这一发现令陈晋豁然开朗——她依稀找到了令玉溪市人民医院在困境中脱颖而出的那把钥匙。

在陈晋看来，上海十院的成功首先归功于其护理学科“有一个好的带头人”——时任上海十院护理部主任的施雁。施雁的“好”在于“肯干事，专业过硬”，而当年的玉溪市人民医院同样有一位“有想法，有思路，也有能力”的护理部主任蔡德芳。要实施护理改革的战略突围，必须有一个堪当重任的护理学科带头人去披荆斩棘，这一使命由此落在了蔡德芳的肩上。

在分析了医院大力发展护理学科的有利条件后，陈晋把“护理突围”的想法向蔡德芳和盘托出：“假如有一天云南省也设立护理质控中心的话，希望你们能为医院打下来。”——陈晋用到“打”，是因为上海十院护理质控中心的牌子是通过“打擂台”的方式得来，当初参与打擂者，包括中山、华山和瑞金等全国知名的上海大医院。而在云南，未来可能与玉溪市人民医院一起打擂的竞争者则包括云南省人民医院、昆明医科大学附属第一医院这些省内的“老大哥”。

对蔡德芳而言，当年“护理突围”的目标听上去已不仅仅是任重道远，甚至有了些“天方夜谭”的味道。但是，没有太犹豫，蔡德芳就接下了这一“重托”——在玉溪市人民医院，护理部门历来享有“执行力高”的赞誉，不论难度多大，不论近期是否看得到目标实现的希望，各种工作任务都得到了不折不扣的执行。

时至今日，当玉溪市人民医院成了云南省唯一获得临床护理国家重点专科的医院，当数年前的“天方夜谭”已不再遥不可及，当年的决策者和执行者们才意识到，走向成功的起点还得从彼时彼地的上海说起，正是全力打造护理学科的抉择，成就了医院错位竞争的战略目标。新的护理副院长

依靠护理实现“突围”的竞争战略确定后，医院决策层的执行部署开始不疾不徐地展开。

2006年的医院管理年督查中，四川大学华西护理学院院长兼华西医院护理部主任的成翼娟作为督查组专家来到玉溪市人民医院检查护理工作，对医院的护理工作给予了充分的指导和帮助。

这一年，蔡德芳开始频频接触全国各地的护理专家，四处取经令她对护理和医院管理有了更新更深入的理解。

2007年4月,蔡德芳就任玉溪市人民医院副院长,主管护理、医院感染和门急诊等工作。经过此次人事调整,蔡德芳获得了协调全院资源以助力护理改革的权力，新的任命也彰显了医院进行护理改革的决心——护理改革牵一发而动全身,绝非由护理部进行“内部革命”所能奏效。

新履职的护理副院长首先增设了科护士长的管理层级，推行了护理副院长领导下的“护理部—科护士长—护士长”的护理三级管理体制。该体制下，大科护士长以护理部副主任的级别，行使对所属各科护理质控工作的监督，在护理部人力紧张的情况下强化了护理部对各科室质量检查的力度。其次，大科护士长的设置也为下一步在其所属科室间进行护理人力调配改革奠定了基础，同时也保障了护士科室间轮转的正常运行。

2008年，医院在护理三级管理体制的建设上再度发力，一方面强化护理部和大科一级管理人员的配置，为内、外、妇儿、门急诊四大科室配备了本科以上学历、30岁以下，工作两年以上的副护士长，一面则开启了医院历史上持续数年的一轮护理人力的高速增长。同时，医院还在该年度强化了对护士的培训力度，改革了培训模式。此外，在上一年的基础上，医院开始实行“院——科——病房”三级护理质量控制，细化院级质控检查组，完善全院的护理质控网络。总体而言，这一年护理管理所采取的种种施政举措，无不清晰地反映出加强护理垂直管理的战略思路。

2009年，医院护理管理的着力点，仍然落在质量和安全问题的整改和督查上。医院在这一年制定了各种护理不良事件的应急预案和整改措施。针对年轻护士大幅度增长可能带来的潜在的护理质量问题，医院出台了护士长总值班制度、夜班加强班制度和护理督导制度等一系列强化质量监督的应对措施。

尽管蔡德芳在2008年的工作总结中反思自己“谋事不谋人，情商较低，工作方式方法尚需改进”，但她的工作成绩仍然得到了时任院长陈晋的认可。2009年，在原有的职权基础上，蔡德芳被赋予了更多的工作责任和权限。

2009年年底，当护理部主任李长琼拿着优质护理示范工程申报的通知向蔡德芳请示是否申报的时候，蔡德芳果断地给予了肯定的回复。“敢闯，想做的事就做，而且拼劲十足！”李长琼如是评价蔡德芳——作为多年的直接下属，李长琼对这位上级的做事风格已了如指掌。“严于律己”是这位护理副院长烙在下属脑中的另一印记：在护理部轮值过干事的护士们总不忘提起蔡德芳每每在休假时间忙于工作的事例，蔡德芳对工作的倾情投入往往让这些年轻的下属们自叹不如。

2011年初，当医院成为国家级临床护理专业重点专科建设项目医院的时候，蔡德芳的努力为她赢得了足够的回报，也给她带来了更大的挑战。

对于挑战，爱拼的人会以更大的投入来回应。况且，蔡德芳还有额外的回报可以投入，那就是领导的信任。

在改革渐入深水区的2011年的某个时间，时任院长陈晋感到，副院长的正常授权对蔡德芳所承担的新的重任来说已不足够。在当年的一次领导班子成员会上，陈晋对所有的班子成员表示，“蔡副院长可以去协调所有的部门，不管是后勤还是保卫，不管是医疗还是护理，她都有权去协调，希望其他的领导能给予支持。”

的确，一场艰巨的改革在等待着蔡德芳，也等待着玉溪市人民医院。这场改革以“护理”冠名，却需要集全院之力。洗头：一头雾水

多年厉兵秣马的积淀后，玉溪市人民医院的护理改革终于因新医改的推进而找到了正式启动的契机。

2009年4月，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改正式启动。在解决“看病难，看病贵”的号角声里，似乎又射进了一缕医生、护士、患者建立联合战线以携手击退病魔的曙光。而对于新医改宏伟目标的实现，泱泱护理大军该如何在其中体现价值，既缺乏权威的理论阐释，也没有具备说服力的实践样本。在此时的护理战线上，改革的决策者们首先想到的还是怎么收复失地。毕竟，护理阵地的失守已经很久了。

在20世纪五六十年代的中国，医院里的护士们还在为病人提供从洗头洗脚到收拾大小便等各类生活护理。但新世纪来临的时候，护士们已逐渐成为只会遵从医生医嘱打针发药的附庸。作为医院中接触病人，尤其是住院病人，时间最长、频度最高的群体，改进护士们的服务态度和内容，无疑能更快地让全社会体察到医疗服务向以患者为中心转变的医改成效，缓和日益紧张的医患关系。

现状必须改变，但从哪里着手呢？夯实基础护理

2010年1月，卫生部办公厅印发了《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，第一次提出了“优质护理”的概念，《方案》开篇即提出，“通过引导、示范、推广，夯实基础护理，全面提高医院临床护理工作水平。”

李长琼清楚地记得，2010年3月初，在北京市蟹岛由卫生部召集的“优质护理服务示范工程”重点联系医院的工作会上，优质护理的主题被确定为“夯实基础护理，提供满意服务”。看上去，决策层所理解的“优质护理”，“基础护理”是其首要内容。或者说，要向优质护理的目标进军，首先要收复“基础护理”的失地。“当时我们回来后就觉得，应该是护理部自己来搞优质护理，包括洗头、洗脚、洗脸，后来发现，其他的医院也都是在这么干。”在李长琼的印象里，洗头洗脚的风潮在2010年3月后很快就刮遍了全国的各大医院，玉溪市人民医院当然也没有独外于此。2010年开始在全国推进的优质护理改革的重心被众多医院放在了“夯实基础护理”上，图为这一年10月玉溪市人民医院普外一科护士为患者做口腔护理。

到2010年的时候，加强基础护理的理念在国内护理界已经引起重视和广泛的讨论，因护工在患者生活照顾上缺乏专业知识而导致的患者并发症甚至死亡的案例已屡见不鲜，但出于各种原因，加强基础护理并没有在全国的医疗实践中真正落地。从洗头、洗脸、洗脚，到刷牙、剃须、料理大小便，这类脏、累且烦琐的生活护理的工作仍或多或少由护工和家属承担着，要把它们转而交由护士们承担，就意味着从观念到行为习惯的巨大改变。

蔡德芳显然庆幸自己有一支“依从性和执行力都比较强”的护理队伍，用李长琼的话说，“护士和护士长们都很乖”。

在呼吸内科护士童云玫的回忆中，当年自己和科内同事们对护理部开展优质护理的号召显然作了积极的响应：“大家都是自己去超市、去商店，甚至去网购那些适合我们做护理工作的用具，买回来后就开始试用，就像我们一开始洗头用的那个盆，还有那个大围裙，”——说起那个印象深刻的围裙，她笑了起来——“我们那个大红色的围裙就像家庭主妇下厨一样。患者们就问，你们今天穿这么漂亮是干嘛呀？我说，是为了给你们洗头。”“洗头风”很快也刮遍了整个玉溪市人民医院。不论病人能否生活自理，护士们为病人提供的服务项目越来越多，病人们的需求也水涨船高，很快，再乖巧的白衣天使们也不能满足这么高的需求了。

开始有病人质疑护士们“不会洗脚”了，因为她们不如“洗脚城”的服务员那样懂得怎么进行足部按摩。

当一些护士向李长琼申请要去洗脚城学习怎么给病人洗脚、按摩的时候，李长琼凭直觉感到，优质护理如此发展下去难免变味——难道护士真的要变成洗头妹、洗脚妹了吗？护士的专业性不应该体现在从洗头洗脚中观察病人的病情吗？除此以外，优质护理的内涵究竟还应该是什么呢？

李长琼的困惑还仅仅是洗头风潮发酵后的初步产物，更多的困惑开始在全院护士中蔓延……职业认同危机

童云玫发现，优质护理所提供的更多额外的服务常常并不能让患者满意。童云玫和同事们曾帮一位70多岁的老太太编头发，这位患者原本编着一种特殊的发鬏，护士们给她洗过头后才发现，一班人里没有人编过类似的发型，百般尝试和努力后终于编得跟原来相差无几了。结果老太太不但没有感谢，反而责怪护士们不能干，“这点事都做不好还能做啥事？”一通话让童云玫很受伤，她深感自己的职业不能被人理解，她更不能接受的是，优质护理似乎改变了自己的职业角色和定位。正如自己的家人所疑惑的那样：“好端端一个工作怎么就变成洗头洗脚的了？”

优质护理给护士们带来的职业认同危机还在持续发酵。终于有一天，一位外科的护士跑来向李长琼哭诉心中的委屈。

原来，一位患者家属在医院照顾生病住院的儿子，吃完饭后本来准备自己去洗碗，而生病的儿子则坚持要让这个护士去洗，甚至还要求护士顺便把旁边的袜子也拿去洗了。这位护士一时之间不知道该如何是好：“如果拒绝了，病人会不会投诉我服务态度不好，领导会不会说我没有满足病人的需要？如果答应病人的要求，又觉得好委屈呀，一个病人家属吃饭的碗为什么要我去洗呢？”

李长琼和蔡德芳听闻这件事情，也很气愤，但却苦于找不到好的应对患者这类无理要求的说辞和方法。显然，蔡德芳和李长琼有着同样的困惑——“优质护理的内涵和价值究竟在哪里？”

这种困惑甚至还从护理系统内部蔓延到了整个医院。

一些医生表示，打针发药都做不完，为什么还要护士去做这么多无聊的工作。

一些科主任则认为，病人住院以后的主要工作也就是输液、吃药，护士帮忙做完这些工作，不让病人出事也就可以了。洗头洗脸的事情让家属做又有何不可呢？

甚至陈晋也曾向蔡德芳谈道，“现在基础护理要求强调给病人做生活护理，洗头、洗脸、洗脚……不要让护士们来做了，不如去找一帮人来，经过专门培训，专门做基础护理，从一楼洗到九楼，绝对比护士们洗得好。”

而在护理队伍内部，“很乖”的护士们并非没有自己的想法。

ICU护士王春燕毕业于广西医科大学的护理本科专业，进入医院不到一年就赶上了优质护理的改革。当时，王春燕所轮转的呼吸内科正是优质护理的示范病房，改革搞得风风火火，对王春燕的思想冲击也相对强烈。“我上得较多的就是早晚班。每天晚上七点钟到九点钟这段时间，我的责任就是给病人洗脚、洗脸，帮他们倒水。其实，有的病人能自己做，根本不需要我们，这跟我当时所学的基础护理理论根本就是相悖：本来应该根据病人的自理能力来评估到底要帮他们做哪些事情。我对当时的做法真的特别不理解。”王春燕回忆道。尽管也执行了医院所要求的各种生活护理的工作，但王春燕承认，当时的确有抵触情绪。

一位护士长则当面质问蔡德芳：“咱们的优质护理搞来搞去，不就是加强基础护理吗？加强基础护理不是一直都在强调吗？也没什么新鲜东西啊！”对此，蔡德芳无以应对，因为她自己也有同样的疑问。

李长琼则对当年的一次夜间查房印象深刻：当时，神经内科的一名护士向李长琼汇报自己当天洗了几个头，洗了几只脚。李长琼记得神经内科和干疗科曾专门派护士出去学习过康复，不禁反问道：“为什么不说说你今天做了几个康复，你们就只会洗头洗脚吗？”第二天早上，神经内科的护士长马丽萍向李长琼核实此事。李长琼称，希望护士在给病人洗头的同时，能教教病人怎么进行正常功能位的摆放，怎么进行肌肉锻炼能有利于快速恢复。马丽萍则表示，洗头都洗不过来，哪有时间要求护士们每天为病人做这类康复护理？李长琼对此同样无言以对——的确，过于周到的生活护理占据了护士们太多的时间，使得她们已经无暇他顾。

护士们的抵触情绪在增长，职业认同感不断被侵蚀，作为护理服务的提供者，如果她们不能从职业中获得满足和快乐，又怎么指望她们能提供令患者满意和快乐的护理服务呢？蔡德芳深感这样的状态不能再持续下去了。她必须尽快找到一个支点，厘清优质护理的内涵和价值，使得自己能说服院长、科主任、医生同行和一线的护士们，让大家认同优质护理，使得自己的护理部主任在面对护士、医生或者科主任的反问时不再“嘴秃嘴秃”（云南方言，意为“哑口无言”）。洗脑：拨云见日

在全院对于优质护理内涵的理解渐入迷雾的时候，改革并没有在夯实基础护理的羊肠小道上止步，医院决策层信奉的是“在战争中学习战争”。迷雾中的苦苦求索让改革者们保持了异常的敏锐，任何先进护理服务理念所折射出的一丝一缕的光芒也不会被放过。帮助人与伺候人

2010年12月初，时任院长陈晋亲率四人团队进京参加卫生部国家临床护理重点专科建设项目的答辩，并一举申报成功。玉溪市人民医院在2011年1月成为国家首批40家临床护理重点专科建设项目医院之一，也成为云南省当时唯一获此荣誉的医院，以及全国唯一获此荣誉的州市级医院。参加这场擂台赛的，是来自全国的68家知名的省部级大医院。

如今，当年那场擂台赛上的成功被当事者们总结为“机遇留给有准备的人”——哪怕“准备”有时候并不充分。当时，云南省内的大医院都不太重视护理，这并不奇怪：什么是优质护理，为什么要做优质护理，当年全国的护理界都还在忙着寻找这一问题的答案，玉溪市人民医院也不例外。不同的是，大多数医院因为固有的学科战略或理念上的迷茫而在护理改革上踯躅不前，这给了勇于在迷茫中汲汲探索的玉溪市人民医院占得先机的可能。

当时，卫生部为临床护理重点专科的参评设定的一个前提条件是：只有进行优质护理试点的科室占到医院总科室的60%以上，才有资格去打擂台，而当时整个云南省达到这一指标的只有玉溪市人民医院（当时的科室达标比例为62.86%）。随后，当一家边疆的小医院突然出现在各位评审“大腕”面前，尤其是这家小医院还拿出了很多实实在在的优质护理的实践数据时，专家们顿时感觉耳目一新。

打下国家重点专科，却无助于蔡德芳解决寻找优质护理理念支点和说服工具的问题，反而让这一问题变得更加紧迫了。

张中南的出现是如此的及时，有如一场精心的设计——时值2010年，作为一名多年来试图将国外优秀医疗管理理念在国内进行本土化移植的学者，张中南及其所倡导的护理学科发展理念在国内尚未形成足够的影响，但这粒极具前瞻性的理念种子，却在一家地市级边疆医院最亟须的时刻“如期而至”般地降临，并在这块算不上肥沃的土壤上变成一片神奇的枝繁叶茂。

在李长琼的印象中，医院管理专家张中南第一次来玉溪市人民医院是在2010年底。张中南所带来的“人本位”的护理理念迅速革新了医院高层的改革理念，这种改变又很快传导到了临床一线。2011年初，当王春燕结束在呼吸内科的轮转进入普外二科的时候，她已经感觉到整个医院关于护理理念的奇妙变化：“到普外二科的时候，我们就更注重病人的康复指导这方面了。医院的优质护理不再像原来那样铺开来——不管病人的自理能力怎么样我们都帮他们来洗头洗脚。”

与张中南的结缘是在2010年11月底于成都举办的一个名为中国医院院长年会的大型论坛上。陈晋在这次大会上听到了张中南的演讲，备受启发。同时，张中南兼具护士和医生的从业经历，出过国、管理经验和学术水平兼备的特质也让陈晋眼前一亮：这的确是帮助自己实现护理兴院蓝图的合适人选。

2010年底，经过多次的电话沟通和盛情邀请，张中南作为医院临床护理重点专科建设的总顾问被延请而至。第一次见面，张中南就为玉溪市人民医院带来了全新的理念和实践。

张中南提供的，首先是一种看待护理工作的全新视角，这彻底化解了医院护士们的职业认同危机，为蔡德芳解决了护士队伍如何稳定军心和激励士气的问题。“用张中南教授的话说，我们要学会区分照顾人、伺候人和帮助人的区别。”蔡德芳总结道，“护士是在帮助人，而不是在伺候人，伺候人指的是他自己能做，而不想去做，就像我们去洗头房、洗脚房泡脚、洗头、做按摩，那是去享受和放松，而帮我们洗头洗脚的人，就是在伺候人。而帮助人呢，就像病人生了病，失去了自我照顾的能力，护士去帮助他，天经地义，体现的正是医护工作者救死扶伤的天职和崇高使命。”

从这样的视角考察，患者及其家属们的需求是否该划入护士们的职责范围，就有了清晰界定的基础。蔡德芳和她手下的护士们将不再纠结于如何应对患者们“被伺候”的无度需求。

新的视角和理念逐渐被全院理解、认同，并演绎出了“本土化”的表述版本。就像蔡德芳的“小手指理论”：哪怕这个病人有一个小指头还存在功能，就要把这个小指头的功能发挥出来——这样的比喻对护士们来说已耳熟能详。

以神经内科为例，由于瘫痪病人较多，过去协助病人翻身，通常由两到四名护士各自抬起病人的腰、肩、腿，喊着口号协力进行。而现在，在“小手指理论”的指导下，即便是瘫痪病人，如果只是半边身体瘫痪，护士们也会鼓励病人尽量发挥另一半身体的力量，哪怕拽着床单或床架子，或者借助某种工具，能自己翻身就尽量自己翻。实在力所不及的时候，护士们也只需用手推一下，帮助病人翻过去即可。“病人翻身可能会很吃力，但是在翻的过程中，他会心跳加速，血流加快，对他自己预防并发症和加速康复，都是有用的。以这样的方式来提供护理服务，护士不再会有伺候人的感觉，而病人也会增强自信心，毕竟，他们都乐意看到，自己还不是一个完全的废人，多少还能做点事情。”蔡德芳的这一番解释，通过在医院内部反复的培训和宣讲，其中的利害关系逐渐为全院的护士们心领神会。

洗头、刷牙、洗脸等基础护理项目在医院内仍时常可见，但都是经过了专业的病情和自理能力的评估后进行的。否则，对于病人原本有能力做而由护士来帮助执行的项目，护士长们会加以呵斥和阻止，提醒这样的做法是在妨碍病人的康复。

分清了帮助人与伺候人的区别，没有了低人一等的感觉，护士们可以带着舒畅的心情从事自己职责所在的各种基础护理项目了。但完成这种区分意味着护士们必须在病情和自理能力的评估上具备足够的专业知识和技能。事实上，根据张中南所宣讲的人本位护理理念，护理的专业性应该贯穿于全程的整体护理中，才能满足病人安全和尽快康复的基本需要。人本位护理的蓝图

张中南为玉溪市人民医院所描绘的人本位整体护理的完美蓝图，在其随后出版的《唤醒护理》一书中有很好的总结。

在该书中，人本位整体护理被定义为，在诊治伤病的同时，观察、判断和处理病人的反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。美籍华人、知名学者、国际著名骨关节专家张中南在急诊医学科进行“人本位”带教查房。

在张中南看来，人本位整体护理必须通过全人照护的方式来完成，即病人到医院后的一切护理都应该由受过专业训练的护士来完成，而不能是病人家属或护工。形象地讲，人本位整体护理要求护士成为医生的哨兵。在医生休息的时候，护士负责站岗放哨，时刻关注病人的疾病反应，比如症状和病史，以及疾病带来的体征、心理和社会的反应，持续观察和评估病情的变化，与医生间断性的诊断治疗形成互补。

从护理内容上看，除了聚焦病人的疾病反应和病情变化，提供伤病的诊治，人本位整体护理还应该满足病人在康复、心理、社会等方面的需求，因此，其完整内容应该包括生活护理、治疗处置、病情观察、健康教育、心理护理、康复指导和专业服务等七项内容，而每一项内容都对护士的专业技术水平提出了更高的要求。

以生活护理为例，优质的生活护理能加快病人生活自理能力的恢复，这关系到病人的生命安全和生活质量的提高。病人的生活自理能力并不能因疾病的好转而自然恢复。现实中，病人完成吃喝、翻身、下床等功能的行为常常滞后于其实际能力，正是由于护士不能及时准确地对病人的生活自理能力做出判断。

比如，一个病人能不能喝水，应根据其意识状态、吞咽能力和胃肠功能来判断，其中，肠鸣音是判断胃肠蠕动是否恢复的标准，这就要求护士会听肠鸣音。而一个病人能否自己喝水，还要查看他的伤病状态、肌肉力量、生命体征、疼痛和认知。这就意味着，护士要掌握肌力评估和疼痛评分的方法。

以病情观察为例，要做到疾病的早期发现，护士应尽量了解各种疾病的症状，尤其是症状变化的反应过程。以治疗处置和教育指导为例，护士多了解一些药物的效果、副作用和不良反应显然会助益良多。

谈起张中南的人本位护理，兼任神经内科护士长的大内科护士长马丽萍感受最深的，同样是这种新的模式对专业性的强调。参与张中南的几次查房后，马丽萍就发现，生活照顾没有被提高到专业照顾的程度上来，是大家此前对如何实施优质护理普遍感觉迷茫的主要原因。

提高护士们的专业技能，成为实现张中南人本位整体护理的必要条件。

对陈晋和整个医院高层来说，张中南的人本位医疗和护理的理念与医院强调责任、诚信和良知的文化也很契合。而在现实层面，通过人本位护理所强调的专业照顾，护士们一方面能做到细微病情变化的早期发现、早期治愈，另一方面也可以通过专业的功能训练和康复指导，使得患者的并发症尽量减少，从而缩短平均住院时间，在减轻患者经济负担的同时还有助于医院提升效益，保证持续发展。张中南的人本位整体护理不仅厘清和充实了优质护理的内涵，也为医院质量效益转型改革树立了一座高耸的灯塔。改革决策层清楚地看到，真正优质的护理所具有的价值，绝不仅仅在于护理学科本身的提升可以作为错位竞争的抓手给医院带来品牌效应。

在张中南所专长的骨科，大量数据显示，很多并发症导致的医疗事故并非手术质量不佳，而是由于病人没有得到高质量的专业照护。陈晋由此强调，“护理队伍的专业素养和技能直接影响到整个医疗服务质量的提升”——这一点逐渐在医院高层中形成了共识。

可是，护士专业技能的提升决非朝夕之间可以完成。玉溪市人民医院的护理改革该从哪里起步呢？  第三章 排班开路从功能制到责任制

人本位护理强调专业护理人员对病人连续整体照顾的重要性，只有这种连续整体照顾才能让护士及时准确掌握病人病情变化的信息，做出正确的诊断和处置，并帮助病人进行有效的康复训练。然而，传统的功能制排班将护理服务分解为打针、发药和基础护理等功能模块，这些分解的功能再经由岗位职责的规定固化，成了实施连续整体照顾的首要障碍。即便是专业技能过硬的高年资护士有意愿来实施连续整体照顾，功能制的排班也使得她们不可能做到这一点，在这种排班模式下，病人的完整信息已经被人为切割到了护理服务不同的功能模块里。流水线上的功能制

对于功能制护理的弊端，亲历了改革前后两种排班模式的护士们往往有更深的体察，随着时光远去，功能制职能过散、班次过多的“庐山真面目”渐渐变得清晰。

作为呼吸内科的一名“老”护士，童云玫还记得，当年的功能制排班模式下，科内曾有一个主要协助量体温、进行雾化吸入治疗的早晨辅助班（俗称“早辅班”），有一个专门负责全病区基础护理的基础护理班，还分别有早班和白班，早班和白班的主要职责均限于为患者打针、输液等治疗处置。其次是办公班，主要负责护理文书的录入和管理。除此之外，据更多当事者回忆，有的科室还会排发药班、健康教育班、换药室班、对账班等等，功能极其细化而分明，就像大工业时代的流水线。

流水线式的生产并非一无是处，它最大的好处是工作效率往往很高。正如童云玫所形容的那样，功能制下，同事们“做事的速度都很快”。此外，高效率也意味着更节省人力成本，在当年的神经外科，护士长邓惠琼通常只需要排两个人的基础护理班、两个人的治疗班和一个人的行政班就可以应付白天30床病人的所有治疗和基础护理工作了。这样的高效率主要来自分工细化后，通过更频繁的简单机械式重复，护士们更容易熟练掌握护理操作技能。不过，这种分工方式仍然是以疾病和处理医嘱为中心的，当护士们从整体护理所要求的以患者为中心的视角回顾时，功能制分工的缺陷就显而易见了。

首先，功能制排班模式增加了病人信息传递失真的可能。

一方面，护士的职能过于分散，单个病人的完整信息被人为分割，由多个护士所掌握，这就意味着在这些护士之间，以及在这些护士与医生之间有了信息传递与共享的需要，另一方面，功能制护理也缺乏连续照顾的理念和制度，班次更多，交接班的环节也更多。这些都意味着有关患者信息传递次数的增多，由此，信息传递失真的概率也增加了。

在2011年前的普外科，也曾设置过由高年资护士担任责任护士的班次，但当时的责任护士并没有承担针对病人的完整的护理职能，仅负责治疗处置和健康教育。量体温等工作都是由低年资护士完成的，而体温单的电脑录入（俗称“划体温单”）则由办公班护士完成。由此常导致这样的局面：当一个病人手术后输液至第三天而出现体温升高的现象时，量体温的年轻护士会将其错误判断为术后“外科热”而视为正常反应——事实上，“外科热”只发生于手术后当天，而术后第三天则是感染高发期，此时的体温升高通常都是因伤口感染引起。由于护士职能分散，而就医嘱执行情况与医生沟通的又只有责任护士，年轻护士的这种误判常常不能被高年资护士和医生及时发现。

功能制护理模式下，类似的信息传导失灵在各个科室都普遍存在。一个更常见的例子是，对于医生为病人开出的各种检查项目，当检查结果返回病房后，常常没有护士去关注病人检查报告中的异常，或者，这类异常信息不能在服务这名病人的多名护士之间得以及时共享。在缺乏明文规定的情况下，不论是治疗班、基础护理班还是办公班，没有人主动承担及时将异常信息反馈给医生的责任。

护士职能分散和交接班环节的增加，也使得责任的界定变得更加困难。

负责提供每一细分功能的护士都直接参与并影响了患者护理服务的质量和安全。谁提供的服务不够完善？谁导致了信息传递的误差？谁又在有价值的关键信息的传递中失责？从患者感受的角度衡量，这些问题通常难以清晰界定和监督考核。最终，患者或家属有需要时却不知道向哪位护士寻求帮助，或者，当他们向某位护士提出了解患病亲人的体温变化这类简单需求时，对方也可能回复以“帮你问问量体温的同事”，而后，或因为忙乱，或因回答这一疑问并没有明确为自己的责任，该名护士也常常会将苦苦等待的患者或家属忘到脑后。

责任不清，赏罚就难以分明，大锅饭成了势所必然。李长琼回忆当时的情形说，“看上去大家都一样苦和累，可事实上，会偷懒的就可以清闲一点，钱也不少拿。”

责任不清，以病人为中心的有效的质量监督和绩效考核就难以实施，护士们提供人本位的优质护理就缺少了动力源泉。

此外，功能制排班所带来的护士工作块状化，使得提供各个功能模块服务的护士所掌握的病人信息都不够完整，没有完整的病人信息，个性化的护理服务就成了无源之水。

比如，排白班（治疗班）的护士本可以借治疗处置的机会观察病人病情，同时为病人提供健康教育、督导康复和心理护理。但功能制排班模式下，健康教育、康复和心理护理的职责通常已经明确分派给其他护士，并不在白班护士的职责范围内，要“越权”为病人提供更多的优质护理服务，只能依靠这位护士的思想觉悟和工作热情。何况，这位负责治疗处置的护士所服务的对象可能是所有病区的病人，完成分内工作已足够让她疲于奔命。退一步而言，即便这位护士主观上有提供更多优质服务的意愿，但健康教育、康复和心理护理无不需要充分了解病人的病情、性格特征、知识水平、家庭背景等多方面信息才能更有针对性地实施，对负责给所有病区病人提供流水线式打针输液服务的这位护士来说，要充分了解并记忆几十位病人的完整信息几乎是不可能的。

最终，护理改革的切入点逐渐清晰：改变护理排班和分工模式，明确提供连续完整的护理服务的责任主体。或许是出于稳健的考虑，玉溪市人民医院排班模式的改革是从小组制排班开始的。探索小组制

在护士人力不足，尤其是高年资护士人力不足的局限下，小组制排班模式的过渡似乎是极合理的选择。但问题在于，是实行小组内的责任制还是小组内的功能制。

玉溪市人民医院的小组制排班是从优质护理改革初期的2010年上半年开始试行的。具体做法是将护士分成三级，高级责任护士负责专科操作和健康教育，中级责任护士负责治疗处置，初级责任护士负责生活护理，由三个人组成一个护理小组，管理20个左右的病人。高级责任护士担任责任组长，各责任组长再接受护士长的管理。

看上去，对于小组所管理的20个病人而言，此前没有负责的护

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