妇产科疾病临床诊断与治疗方案(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王子莲

出版社：科学技术文献出版社

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妇产科疾病临床诊断与治疗方案试读：

前言

妇产科学是一门古老而又焕发着无限生机活力的学科，她的发展不仅关系到广大妇女的健康，更与出生人口的素质、人类的繁衍、社会的兴衰有着密切的关系。20世纪以来，随着科学的进步，妇产科学也得到了迅猛的发展，循证医学的兴盛为妇产科临床诊治提供了规范化的方法和依据。

随着社会的进步和经济的发展，人们对优生优育和疾病诊治的要求越来越高，但我国不同经济发展地区以及城乡各级医院的发展存在很大差异，因此，建立规范化的诊疗方案有助于改善我们的医疗服务。

中山大学附属第一医院是集医疗、科研和教学为一体的大型综合医院，具有雄厚的综合实力。妇产科建立于1954年，至今已有50余年的历史，多年来在几代妇产科人的辛勤耕耘下，科室的规模日益扩大、学科发展日趋完善、综合实力日益增强。妇产科的几十位老中青专家们在繁忙的临床工作之中，系统总结临床实践经验，结合多年的科研成果，并参考了大量国内、外文献，编写出这本《妇产科疾病临床诊断与治疗方案》。全书包括产科、妇科、生殖内分泌、计划生育四篇共50章。本书从临床出发，对妇产科常见病、多发病、危重症的诊断思路和治疗方案进行了系统地归纳，具有很强的临床实用性。同时，还介绍了国内外妇产科学的新技术、新理论，如胎儿监护、产前咨询和诊断、宫内治疗、妇科肿瘤、妇产科微创手术、女性内分泌、助孕技术、生殖伦理学、避孕方法等，是妇产科学工作者临床学习和工作的参考书，适用于妇产科各级临床医师、医学院校本科生及研究生。

参与本书编写的各位专家在承担繁重的医疗、教学、科研工作的情况下，不辞劳苦，付出了巨大的努力，在此表示由衷地感谢。此外，编委会秘书为本书各章节书稿的收集、整理作了大量工作，还有许多为本书的出版努力工作的未署名的同事们，在此一并表示感谢。

由于作者经验不足，能力有限，而且学科在不断发展中，本书难免存在不足之处，恳请广大读者批评指正。王子莲丛书序

随着现代科学技术和医学科学的飞速发展，传统医学理论受到严峻挑战，新的医学理论层出不穷，人类对疾病的认识不断深化，加之医学模式的转变，新的医疗设备、材料和科学仪器不断涌现，导致许多疾病的诊断方法和治疗方案发生巨大变化。而如何正确诊断和治疗疾病是每个医生不可回避的、必须深思的问题。因此，亟待新的、系统的、权威的、有关不同疾病诊断和治疗方案的参考书出现。有鉴于此，王深明教授组织了以中山大学附属第一医院为核心的300多位临床医学专家共同编写了《临床诊断与治疗方案》系列丛书。我非常高兴地看到该丛书的出版，它将为提高我国医务工作者的临床诊治能力作出重要贡献。在该系列丛书出版之际，我谨表示热烈祝贺。《临床诊断与治疗方案》系列丛书由各临床学科领域内的优秀学术骨干根据多年的临床实践经验体会，并参阅大量国内外文献和科研成果编写而成。它凝集了数百位来自临床一线的临床医学专家的智慧和辛勤劳动。纵览全书，该系列丛书共20分册，包括心内科疾病临床诊断与治疗方案、血液内科疾病临床诊断与治疗方案、呼吸内科疾病临床诊断与治疗方案、风湿及内分泌科疾病临床诊断与治疗方案、消化病临床诊断与治疗方案、神经内科疾病临床诊断与治疗方案、肾内科疾病临床诊断与治疗方案、精神科疾病临床诊断与治疗方案、普通外科疾病临床诊断与治疗方案、骨科疾病临床诊断与治疗方案、胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案、泌尿外科疾病临床诊断与治疗方案、神经外科疾病临床诊断与治疗方案、整形外科疾病临床诊断与治疗方案、皮肤科疾病临床诊断与治疗方案、妇产科疾病临床诊断与治疗方案、儿科疾病临床诊断与治疗方案、耳鼻喉科疾病临床诊断与治疗方案、口腔科疾病临床诊断与治疗方案和眼科疾病临床诊断与治疗方案，共1000多万字，涵盖了临床各主要学科，系统论述了各科疾病的概述、诊断和鉴别诊断、治疗方案、随访与预后等方面，尤其注重新进展、新方法的介绍。本系列丛书立足于临床，实用性很强，内容系统、新颖、重点突出，是一套全面而实用的临床参考书，对临床工作具有良好的指导意义。它的出版定会受到广大医务工作者的欢迎。

我欣然为此系列丛书作序，并热忱地将它推荐给广大临床医生、研究生和医学生，特别是年轻医生。丛书前言

当今，医学的发展日新月异，医学理论不断创新，新理论、新技术不断涌现。随着人们对疾病的认识不断深化，有些疾病的诊断和治疗规范也在不断改变中。为了适应现代医学的快速发展，我们编写《临床诊断与治疗方案》系列丛书。《临床诊断与治疗方案》系列丛书的编写采取主编负责制，编者完稿后由分册主编组织相关专家集体讨论定稿，最后由总主编整理。本书的编者是以中山大学附属第一医院各学科的知名专家和业务骨干为核心，编者以各自的临床实践经验和体会为基础，并参阅大量国内外最新文献撰写而成。

本系列丛书共1000多万字，分为20分册，包括心内科疾病临床诊断与治疗方案、血液内科疾病临床诊断与治疗方案、呼吸内科疾病临床诊断与治疗方案、风湿及内分泌科疾病临床诊断与治疗方案、消化病临床诊断与治疗方案、神经内科疾病临床诊断与治疗方案、肾内科疾病临床诊断与治疗方案、精神科疾病临床诊断与治疗方案、普通外科疾病临床诊断与治疗方案、骨科疾病临床诊断与治疗方案、胸心血管外科疾病临床诊断与治疗方案、泌尿外科疾病临床诊断与治疗方案、神经外科疾病临床诊断与治疗方案、整形外科疾病临床诊断与治疗方案、皮肤科疾病临床诊断与治疗方案、妇产科疾病临床诊断与治疗方案、儿科疾病临床诊断与治疗方案、耳鼻喉科疾病临床诊断与治疗方案、口腔科疾病临床诊断与治疗方案和眼科疾病临床诊断与治疗方案。各分册对各专科疾病的概述、诊断步骤和对策、治疗对策、病程观察与处理、预后评价及出院后随访等方面作了系统的介绍，尤其对新理论和新技术做了较为全面的叙述。

本书具有实用、简明、内容详尽且新颖等特点，对临床各科疾病的诊断和治疗具有指导意义，适合我国各级临床医生尤其低年资医生、研究生、实习医生阅读参考，亦可作为医学院校教学参考用书。

本书编写过程中得到了中山大学、中山大学附属第一医院和科学技术文献出版社等各级领导的大力支持，我们一并表示衷心地感谢。

由于我们的水平有限及编写时间仓促，书中错误或不当之处在所难免，敬请广大读者批评和指正。第一篇　产科第1章　正常分娩与处理

妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，经产道自然娩出，称为正常分娩。决定能否正常分娩的三个因素是产力、产道和胎儿。产力是将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量；产道是胎儿娩出的通道；除产力和产道之外，胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿的大小、胎位及有无畸形等。【决定分娩的三大因素】（一）产力

产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力　是临产后的主要产力，能迫使宫颈缩短，宫颈管消失，宫颈口扩张，胎先露下降及胎盘娩出。正常的子宫收缩力有以下特点：（1）节律性　子宫收缩的节律性是临产的主要标志之一。随着产程的进展，子宫收缩持续时间逐渐延长，间隔时间也逐渐缩短，强度逐渐加强，子宫内压力逐渐加大。每次子宫收缩都可分为加强期、极期和减弱期。（2）对称性和极性　对称性是指子宫收缩起自两侧宫角，左右对称。极性是指子宫底部收缩最强，向下则逐渐减弱。（3）缩复作用　是指子宫体部的平滑肌纤维越缩越短，收缩间隔期肌纤维也不能完全恢复到原来的长度。经过反复缩复作用，宫腔缩小，子宫下段逐渐牵拉扩张。

2.腹肌和膈肌收缩力　腹肌和膈肌共同收缩会产生腹压，它是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全，先露下降至盆底时，前羊水囊和先露部压迫直肠，引起反射性排便动作，使产妇腹压增加，促使胎儿娩出。

3.肛提肌收缩力　对胎先露的内旋转和胎头仰伸都起重要作用，亦可协助胎盘的娩出。（二）产道

产道分骨产道和软产道。

1.骨产道　是指真骨盆，是产道的重要组成部分。为了便于描述骨产道的形状和大小，将骨盆横切为几个假想的平面。（1）骨盆入口平面　前面为耻骨联合上缘，后面为骶骨岬上缘，两侧为髂耻缘。入口前后径又称真结合径，平均值11cm。入口横径为左右髂耻缘间的最大距离，平均值13cm。入口斜径左右各一，平均值为12.75cm。（2）骨盆最大平面　即骨盆中上段平面，近似圆形，前后径、横径均为12.5cm，是骨盆腔内最宽大的部分。（3）中骨盆平面　是骨盆最小平面，最狭窄，呈纵椭圆形，前方为耻骨联合下缘，后方为骶骨下端，两侧为坐骨棘。中骨盆前后径平均值11.5cm，中骨盆横径也称坐骨棘间径，平均值10cm。（4）骨盆出口平面　即骨盆腔的下口，由两个在不同平面的三角形组成。前三角形顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支。后三角的尖端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。出口横径也称坐骨结节间径，为坐骨结节内缘间的距离，平均为9cm。后矢状径为骶尾关节至坐骨结节连线中点间的距离，平均值为8.5cm。（5）骨盆轴　为连接骨盆各假想平面中点的曲线。为孕妇躺在产床上，骨盆轴的方向先向前向下，中间向前，最后向前向上。（6）骨盆倾斜度　是指妇女于直立位，骨盆入口平面与地平面所成夹角，一般为60°。

2.软产道　是由子宫下段、子宫颈、阴道和骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段　由非孕时1cm左右子宫峡部形成，子宫峡部上口为解剖学内口，下口为组织学内口。子宫峡部自妊娠后逐渐扩展，尤其是临产后，进一步拉长达7～10cm。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在子宫腔内形成一个呈环状的隆起，称为生理性缩复环。（2）宫颈变化　临产前宫颈管长约2～3cm，临产后，宫颈受子宫体收缩的牵拉，宫颈内口向上向外扩展，形成漏斗形，随后宫颈管消失。初产妇多为宫颈管先消失后扩张，而经产妇是宫颈管消失与扩张同时进行。（3）盆底、阴道及会阴的变化　破膜前是前羊水囊突向阴道，破膜后胎先露直接压迫盆底，使阴道形成一个向前弯的长筒，肛提肌向下向两侧扩张。第二产程胎头着冠、快娩出时，5cm厚的会阴体变成2～4cm薄的组织，以利胎头的通过。（三）胎儿

胎儿能否顺产，除产力和产道因素外，还取决于胎儿的大小、胎位及有无畸形。

1.胎儿的大小　其中最关键的是胎头的大小，胎头的大小可用两条径线来估计。其一是双顶径，为两侧顶骨隆突间的距离，可用B超来测量，足月时平均值为9.3　cm。另一条是枕额径，亦称前后径，指鼻根至枕骨隆突的距离，足月时平均11.3　cm。胎儿通过产道时会俯屈，以胎头的最小径线通过，被称为枕下前囟径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离。足月时平均为9.5cm。若胎儿为面先露，胎头以最大径线通过产道，为颏骨下方中央至后囟顶部之间的距离，平均为13.3cm。

若为巨大胎儿，胎儿双肩过宽会发生肩难产。

2.胎位　如为纵产式（头位或臀位）胎体纵轴与骨盆轴一致，理论分娩困难不大。如为横位，胎体纵轴与骨盆轴垂直，胎儿一般不能通过产道。头位时，胎头可以变形，易于娩出产道；臀位时，胎头后娩出，胎头比胎臀周径大，又无变形机会，故易造成难产。

3.胎儿畸形　如脑积水、胎儿腹部巨大的畸胎瘤和联体儿等。由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。【胎先露的分娩机制】

分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的形态不同，相应地进行一系列适应性转动、屈伸，并以其最小径线通过产道的过程，以左枕前位分娩机制为例说明。

1.衔接　胎头从半俯屈姿势进入骨盆入口，以枕额径衔接，胎头衔接时，胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头最低点接近坐骨棘水平，经产妇多在分娩开始后才开始胎头衔接，但初产妇可在分娩前1～2周内衔接，如果初产妇分娩开始之后仍未衔接，要警惕有无头盆不称。

2.下降　胎头一般沿骨盆轴方向下降，贯穿分娩的整个过程。造成胎头下降的动力有两个：第一产程主要是子宫收缩力，促进宫颈扩展、先露下降；第二产程主要是腹压，压力经子宫传至胎儿，胎头下降的程度是判断产程进展的重要标志之一。

3.俯屈　当胎头衔接后，胎头继续降至骨盆底，这时胎头枕部遇到肛提肌阻力，使胎头进一步俯屈，变枕额径（11.3cm）为枕下前囟径（9.5cm），以最小径线适应产道的变化。

4.内旋转　胎头为适应骨盆形态变化而旋转，使胎头的前后径与中骨盆平面及出口平面前后径相一致。以适应中骨盆与出口平面前后径大而横径小的特点。枕左前位的胎头向前旋转45°，一般在第一产程末完成。

5.仰伸　胎头完成内旋转后会继续下降，当胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，会以耻骨弓为支点，通过肛提肌收缩，使胎头逐渐仰伸，当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨盆入口。

6.复位及外旋转　左枕前位时，胎儿双肩径应该是沿骨盆入口左斜径下降（即从左骶髂关节至右髂耻隆突）。胎头娩出后，胎头会自然与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向产妇的左侧旋转45°，称为复位，有时需人工复位。为了使胎儿双肩径与出口前后径相一致，胎头需继续向左旋转45°以保持胎头与肩径垂直的关系，称为外旋转。

7.胎儿娩出　胎头娩出并完成复位及外旋转后，胎儿前肩在耻骨弓下先娩出，接着后肩从会阴前缘娩出，胎体及胎儿下肢随即娩出。

总而言之，分娩机制是分别加以介绍，但却是连续进行的，下降动作贯穿分娩的全过程。【分娩的临床经过及处理】（一）先兆临产

在临产之前，孕妇可能出现一些症状预示分娩即将开始，称为先兆临产。

1.假临产　在分娩正式发动之前，孕妇出现不规则子宫收缩，其特点是间歇时间长而不规则，强度不增加，常于夜间出现而早晨消失。可引起轻微胀痛而局限于下腹部，宫颈管不缩短，宫颈口不扩张，胎先露无明显下降，给镇静剂后可以抑制宫缩。

2.胎儿下降感　临产前初产妇多有上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸轻快，这是胎先露下降进入骨盆入口，使宫底下降的缘故。由于胎头下降压迫膀胱，常出现尿频症状。

3.见红　在分娩发动前24～48小时，宫颈内口附近的胎膜从子宫壁分离，毛细血管破裂少量出血，与宫颈管内黏液相混排出，称之见红。血性黏液为见红，如果出血量较多，甚至超过了月经量，则为产前出血，应注意前置胎盘、胎盘早剥等病理情况。（二）临产

临产的标志是规则子宫收缩逐渐增强，持续30秒以上，间歇5～6分钟，同时伴有进行性的宫口扩张和胎先露下降。（三）产程各期的临床表现及处理

1.第一产程　从临产开始至宫颈口开全，又称宫颈扩张期，初产妇约需12小时，经产妇约需6～8小时。（1）临床表现

1）规律子宫收缩　开始持续时间短，间歇时间较长，随着产程进展，持续时间渐长，且强度不断增加，间歇期渐短，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或以上，间歇期仅1分钟或稍长。

2）宫颈变化　初产妇和经产妇不同，初产妇先有宫颈管缩短到展平，然后宫口开张，而经产妇宫颈缩短和开张是同时进行的。在潜伏期（宫口开大3cm之前）宫口开大较慢，而在活跃期（宫口开大3cm之后）明显加快，子宫收缩乏力、胎位异常均可影响宫口开大的速度。

3）胎头下降　胎头下降的衡量标志是骨盆坐骨棘平面。初产妇在临产时，胎头多衔接，先露部最低点可接近坐骨棘水平，而经产妇则多在坐骨棘水平以上，随着产程的进展，先露部也随着下降。一般宫口开大4～5cm，胎头应在坐骨棘水平。

4）胎膜破裂　简称破膜。一般发生在宫口近开全时。破膜前，入盆的胎先露将羊水阻断为前后两部，在胎先露前面的羊水量不多，约100 ml，形成前羊水囊，它有助于扩张宫口。（2）观察产程及处理　应严密观察产程，及时记录检查结果，发现异常，尽早处理。

1）子宫收缩　直接触摸法，子宫收缩时宫体隆起变硬，间歇期松弛变软，应定时记录子宫收缩持续时间、强度及间歇的时间。胎儿监护仪，通过压敏感受器描记子宫收缩曲线，并同时观察子宫收缩与胎心变化的关系。

2）胎心率　临产的产妇常规入院时做一次胎监，称入室胎监，用于判断入院时胎儿宫内状况。对高危产妇或发现胎心异常者应行持续胎儿电子监护。有不少医院正实行持续胎儿电子监护，以便及时发现问题。

3）宫口扩张及先露下降　潜伏期是指从临产开始到宫口开大3cm，此期间宫口扩展速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，最大时限为16小时，超过16小时为潜伏期延长。宫口扩张3～10cm为活跃期，此期宫口扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时为活跃期延长。在活跃期，若2小时宫口不扩张为活跃期停滞。胎头下降的程度是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系来表示。胎头颅骨最低点平坐骨棘水平，以“S-0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“S-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“S+1”表示。如此类推，胎头在活跃期平均每小时下降0.86cm。

4）胎膜破裂　胎膜多在宫口近开全时自然破裂，一旦破膜，要注意羊水性状及颜色，并记录破膜时间。若先露为头，羊水呈黄绿色，要注意胎儿宫内有无缺氧。要立即听胎心，若胎心不好，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。破膜超过12小时，要行预防性抗感染治疗。

5）血压　血压在宫缩时升高5～10 mmHg，间歇期恢复，应在间歇期测量血压，4～6小时量一次。如有异常，增加测量次数。

6）饮食　少量多餐，进食高热量易消化的食物。

7）活动与休息　临产后，鼓励产妇在室内适当活动，有助于产程进展。但初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm时，应侧卧休息。如产妇精神过度紧张，应予安慰，指导宫缩时作深呼吸动作，或用双手轻揉下腹部，或用拳头压迫腰骶部。在潜伏期，估计6小时内胎儿不会娩出的，可以肌注哌替啶100 mg。如果在活跃期，可静注地西泮10 mg，或肌注曲马多100 mg。

8）排尿与排便　临产后，2～4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响胎头下降，排尿困难者，要警惕有无头盆不称。初产妇宫口开大小于4cm，经产妇小于2cm，未破膜无并发症者，可考虑温肥皂水灌肠。但目前该方法临床上很少采用。

9）肛门检查　临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩频者间隔应缩短。肛查可了解宫颈软硬、厚薄、宫口扩张及胎先露下降情况。

10）阴检　适合于肛查不清，疑有脐带先露或脱垂，以及产程停滞等需要决定分娩方式时采用，应在严密消毒后进行。阴检能排除软产道的畸形，能摸清胎方位，确定宫口扩张程度。在产程观察过程中，阴道检查获取的信息更准确，更能清晰了解头盆情况，有逐渐取代肛查的趋势。

2.第二产程　从宫口开全到胎儿娩出，又称胎儿娩出期。初产妇约需1～2小时，经产妇通常数分钟即可娩出。（1）临床表现　产妇宫口近开全时，宫缩更强，但腹痛会减轻，这是因为宫颈口扩张所产生的牵拉感消失了。这时由于胎头下降至骨盆底，压迫直肠产生便意感，宫缩时明显，使产妇不自主地向下用力屏气，伴有肛门松弛。随着产程的进展，会阴渐渐膨隆变薄，开始宫缩时胎头露于阴道口，间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露。当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩的间歇期，胎头也不再缩回，称为胎头着冠。此后会阴极度扩张，产程继续进展，娩出胎头，接着胎头复位和外旋转，前肩及后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随即涌出。（2）观察产程及处理

1）密切监测胎心变化　第二产程，宫缩密而且强，更易发生宫内缺氧，应勤听胎心，每5～10分钟听一次，有些医院采用产时持续胎儿电子监护。一旦发现胎心改变，立即采取有效措施，尽快结束分娩。

2）指导产妇如何用力　宫口开全后应正确指导产妇屏气用力，以增加腹压并使产程加快。方法是：一旦出现宫缩，产妇先深吸一口气屏住，然后如排便样向下屏气用力，双足蹬紧脚踏，双手紧握产床上的把手。宫缩间歇，产妇应全身肌肉放松休息。如发现第二产程延长，应及时阴检并作相应的处理。

3）准备接生　初产妇如宫口开全，经产妇宫口开张4cm，应将产妇送到分娩室，做好接生准备工作。初产妇胎头拨露、经产妇宫口近开全时要洗手上台，并消毒外阴。消毒的顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。

4）接生　[1]会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴紧张、弹性差、胎头过大、胎儿娩出过速、耻骨弓过低等，均易造成会阴撕裂。[2]接生要领：让胎头以最小径线在宫缩的间歇期缓慢通过阴道口，是防止会阴裂伤的关键。产妇必须与接生者充分配合，宫缩时哈气，宫缩间歇期再用腹压才能让胎头缓慢娩出。[3]接生方法：接生者右肘支在产床上，右手拇指与其他四指分开，利用手掌顶住会阴部，宫缩时阴唇后联合紧张，右手向上向内方托起，左手同时俯屈胎头，宫缩间歇时，右手放松，以免会阴水肿。当胎儿枕部露出耻骨弓下时，左手应协助仰伸胎头。胎儿娩出后，保护会阴的右手仍不能放松，左手应尽快挤出胎儿口鼻内黏液和羊水，然后协助胎头的复位及外旋转，娩出胎儿前后肩。胎头娩出后，若发现有脐带绕颈，如绕颈很紧或2周以上，可先用两把止血钳将脐带夹住，在两钳之间将脐带剪断，注意避免损伤胎儿。若绕颈松，亦可将脐带顺肩方向滑下。[4]会阴切开：当会阴过紧、胎头过大或需阴道助产者均可考虑会阴切开。多数学者认为，初产妇会阴较紧，会阴切开可缩短第二产程，减少胎儿产道受压时间。

3.第三产程　又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15分钟。（1）临床表现　胎儿娩出后，产妇暂感轻松，子宫底降至平脐。宫缩停止数分钟后又重新出现，由于宫腔容积明显缩小而胎盘不能相应缩小，发生错位而剥离。

1）胎盘剥离的征象有　[1]宫底升高，由于胎盘剥离后降至子宫下段，下段扩张，子宫体被推向上；[2]脐带延长，是因为胎盘下降，外露的脐带自行延长；[3]少量阴道流血；[4]在耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升，而外露的脐带不再回缩。

2）胎盘剥离及排出方式　[1]胎儿面先娩出：胎盘从中央开始，向周围剥离，其特点是胎儿面先娩出，阴道出血少；[2]母体面先娩出：胎盘从边缘开始剥离，阴道出血较多，最先见到的胎盘为母体面，这种娩出方式少见。（2）处理　1）新生儿处理　[1]清理呼吸道：胎儿娩出后，首先清理呼吸道的黏液和羊水，可用吸球或小儿吸痰管。[2]Apgar评分：根据新生儿出生后1分钟、5分钟（必要时10分钟）的心率、呼吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色进行评分（表1-1）。[3]处理脐带：先用酒精消毒脐带根部周围，用小弯钳距脐根部0.5cm钳夹脐带，再距小弯钳0.5cm处剪断，挤出残余液，用2.5%碘酊消毒脐带断端，不可接触新生儿皮肤，以免灼伤。消毒后，用无菌纱布包好，再用脐带布包扎。[4]处理新生儿：新生儿出生后要注意保暖，在新生儿的病历上要打上新生儿足印及母亲的手指印，新生儿要系上表明母亲姓名及床号的手腕条。要让母亲辨清新生儿的性别，需帮助新生儿早接触、早吸允。

2）协助胎盘娩出　[1]当胎盘娩出至阴道口时，为使胎膜完整剥离，接生者应捧住胎盘，向一个方向旋转，并缓慢向外牵拉。[2]在胎盘未剥离之前，若强行娩出胎盘，如拼命按压子宫或牵拉脐带，可导致胎盘部分剥离而出血，严重者可引起子宫内翻。

3）检查胎盘胎膜　先检查胎盘母面，注意胎盘表面是否光滑，有无小叶缺损，再翻过来检查子面，胎盘周边有无小血管撕断，注意有无副胎盘残留，还要注意胎膜是否完整。

4）检查软产道　应常规检查软产道，包括会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道侧壁及前后穹窿、宫颈是否完整。

5）预防产后出血　可在胎肩娩出后，肌注或静注缩宫素10 U来加强子宫收缩。但多胎妊娠，应在所有的胎儿娩出后才能使用缩宫素，否则会引起子宫强直收缩导致未娩出胎儿的宫内缺氧。

6）手取胎盘术　若胎膜滞留，或胎盘部分剥离后阴道出血较多时，要徒手剥离胎盘。应注意无菌，再次消毒外阴，术者应更换手套。术前导尿，予镇静止痛让产妇宫颈松弛，可肌注盐酸哌替啶100 mg。五指并拢呈锥形伸入宫腔，手掌面向胎盘母体面，以掌的尺侧缘或桡侧缘缓慢剥离胎盘。不可暴力强行剥离或用手指挖向子宫壁，否则一旦穿破子宫，会引起腹腔内大出血，抢救不及时会危及产妇的生命。

7）产后观察　应在分娩室观察产妇2小时，因为产后出血多发生在产后2小时内。如果子宫底上升，宫缩不良，要注意宫腔内积血，应挤压子宫底排出积血，并加强宫缩。如果病人自觉肛门坠胀感，应注意有无阴道壁血肿。鼓励产妇及早排尿，膀胱过度充盈亦会影响宫缩，要协助产妇首次哺乳，亦可加强宫缩。（游泽山）第2章　妊娠时限异常

第一节　早　产

早产（preterm labor/delivery）是指妊娠满28周至不足37周间终止者，此时娩出的新生儿为早产儿。早产的发生率在5%～15%，是造成新生儿死亡的主要原因之一，约15%早产儿于新生儿期死亡。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.腹痛的特点，是否阵发性、逐渐加强。

2.有无阴道流血或水性分泌物。

3.有无全身感染或阴道炎症、双胎或多胎、羊水过多、子宫肌瘤或子宫畸形、宫颈功能不全，有无早产、自然流产病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养、精神状况、血压、脉搏。

2.产科检查　应注意以下内容：（1）腹部检查　子宫大小是否与孕周相符，子宫形态是否正常，宫缩是否有间歇性，收缩的强度和频率，子宫有无压痛，子宫张力、胎心音是否正常，胎方位以及胎先露入盆情况。（2）阴道检查　有无血性或异常分泌物，有无阴道排液，阴道分泌物有无异味，宫颈管长度，宫口是否开张，胎先露部位及下降情况。

3.全身检查　应注意：（1）有无贫血、水肿、发热。（2）有无心脏病、慢性肾炎、急性感染性疾病等诱因的相关体征，如杵状指、紫绀、黄疸、肝脏增大、腹部压痛等。（三）辅助检查要点

1.血常规　在感染性早产时，可伴有白细胞计数升高，中性粒细胞比例上升。

2.宫颈管及阴道后穹窿分泌物细菌培养　生殖道支原体、衣原体感染，溶血性链球菌、粪肠球菌等细菌感染与早产有关。

3.白带检查　患细菌性阴道病的孕妇自然早产可能性明显增加。若有以下三项表现者可诊断为细菌性阴道病：阴道分泌物呈稀薄均匀灰白色，pH＞4.5，胺臭味试验（+），可见线索细胞（clue cell）。

4.胎儿纤维连接蛋白（fFN）测定　对孕24～35周妇女作宫颈黏液fFN测定，如fFN＞50μg/ml为阳性，早产风险显著增加。（四）进一步检查项目

B超测量宫颈管长度和扩张情况，在妊娠24周时宫颈管平均长度为35 mm，如果宫颈内口扩张，或在有症状的妇女中，宫颈管逐渐缩短，宫颈管长度＜30 mm，则早产率增加。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　生殖道及泌尿系感染、子宫畸形、宫颈内口松弛以及既往早产史与早产有关，应详细询问有关病史以及孕前、孕期的治疗情况。

2.临床表现　早产的临床表现主要是子宫收缩，初起为不规则宫缩，可伴有阴道血性分泌物，以后可发展为规律宫缩，须与妊娠晚期生理性子宫收缩相区别。妊娠满28周后出现间隔≤10分钟的规律宫缩，伴宫颈管缩短，可诊断先兆早产。若出现规律宫缩，20分钟≥4次，伴宫颈缩短≥80%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。

3.辅助检查　B超测量宫颈管长度及宫颈内口扩张情况，阴道后穹窿拭子检测胎儿纤维连接蛋白fFN均可预测早产的发生。（二）鉴别诊断要点

1.生理性宫缩　自妊娠12～14周起，子宫可出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查触知，特点为稀发、不规律和不对称，宫腔压力通常在5～25 mmHg，持续不足30秒，不伴有阴道流液及血性分泌物。

2.产前出血　早产孕妇可伴有阴道血性分泌物，须与导致产前出血的疾病如前置胎盘、胎盘早剥鉴别。早产或先兆早产患者通常先出现阵发性宫缩后才出现阴道血性分泌物，伴有宫颈管的缩短或宫口开张。而前置胎盘阴道出血量较多，鲜红色，突然出现，不伴有规律宫缩，B超检查是有效的鉴别手段。胎盘早剥往往有妊娠期高血压、胎儿宫内生长受限或腹部外伤等相关病史，子宫张力大，有压痛，常伴有胎心异常，B超检查有助于鉴别诊断。【治疗对策】（一）治疗原则

孕妇不存在需终止妊娠的并发症或合并症，胎儿存活，无宫内窘迫，胎膜未破，估计胎儿出生后生存能力低者，应尽量延长孕周；若早产不可避免时，应尽力提高早产儿的存活率。（二）治疗方案

1.一般治疗　宫颈功能不全和胎膜已破者应卧床休息，安胎期间要保持大便通畅。胎膜已破者每天外阴抹洗两次，减少上行性感染。观察子宫收缩强度及频率，阴道分泌物情况和宫颈口扩张程度，监测胎心率变化，心理护理，解除患者的焦虑情绪。

2.抑制宫缩　抑制宫缩治疗原则为单药治疗，剂量以能够抑制宫缩或使宫缩减少为佳，如单药无法奏效，可联合使用两类不同作用机制的药物，吲哚美辛与硫酸镁或利托君联合应用也许是最有效的，目前认为钙离子通道阻滞剂不宜与其他药物合用，但随着钙离子通道阻滞剂越来越广泛的应用，上述观点可能会发生变化。（1）β受体激动剂　此药物的作用机制在于激活β受体→细胞内2+++cAMP浓度增加→细胞内外Na/K交换增加→细胞外Na梯度增加→+2+2+2+Na/Ca交换增加→Ca外流，细胞内Ca减少→抑制宫缩。常见副作用有：心动过速，气短，高血糖，低血钾，肺水肿，震颤等。以下情况不宜使用：缺血性心脏病史、心率过快后可加重病情的心脏疾患、甲亢、高血压。应用此类药物后可升高血糖，故糖尿病患者在使用时应监测血糖，胰岛素用量应相应提高或持续静脉给药以避免高血糖的发生。

利托君（Ritodrine）适应证：预防妊娠20周以后的早产。口服及静脉用药均可。口服用法，在第一个24小时内每2小时服用10 mg，以后每4～6小时口服10～20 mg。一般在症状显著时先用静脉给药，以5%葡萄糖液为溶剂，糖尿病孕妇可用生理盐水稀释，初始输入速度为0.05 mg/min，每15分钟增加0.05 mg/min，最大剂量为0.3 mg/min，停止用药时间通常为抑制宫缩后的12～24小时。停止静脉用药前30分钟开始用口服制剂，10～20 mg，以后每4～6小时口服10～20 mg根据宫缩情况逐步减量。如果用药期间出现副作用应减慢输液速度，如患者心率超过130次/分钟，也应减低药量，如胸痛加剧，则停止输入，行心电监护。（2）硫酸镁　镁离子直接作用于子宫肌细胞，降低细胞内2+Ca浓度，减低子宫肌细胞兴奋性、兴奋-收缩偶联从而抑制收缩。用法：首量用25%硫酸镁10 ml加入5%葡萄糖液20 ml，缓慢静脉注射，时间不少于5分钟，然后用25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖液1 000 ml，以每小时1.5～2g的速度静脉滴注，保持血镁浓度2.5～3 mmol/L，宫缩抑制后继续维持4～6小时。但心脏传导阻滞、重症肌无力、心肌疾患者忌用。由于镁主要由肾脏排出，故肾功能不全的患者慎用，使用时注意尿量。硫酸镁可引发呼吸抑制，故应用时要监测患者呼吸状况，同时避免与其他抑制呼吸的药物同时使用（如麻醉药及镇静药）。对于尿量＜25 ml/h，呼吸＜16次/min者，不宜使用。常见副反应包括治疗初始时的潮热、心悸、头痛、呕吐，有时发生复视及聚焦困难。若不慎过量，将导致全身自主肌肉及呼吸系统严重抑制，应停用硫酸镁，立即以10%葡萄糖酸钙10 ml缓慢静脉推注解毒，予以支持呼吸至患者恢复自主呼吸。预防过量应监测膝反射，在镁离子浓度达4 mmol/L时膝反射消失，超过5.0～7.5 mmol/L时将出现呼吸抑制。（3）前列腺素合成酶抑制剂　由于前列腺素在分娩发动中起重要作用，因此前列腺素合成酶抑制剂可以用于抑制宫缩。但过敏、药物相关性哮喘、肝肾功能不全、凝血功能障碍者禁用，消化道溃疡是相对禁忌证。常用药物为消炎痛（吲哚美辛），副反应为羊水减少，但停药后1～2天可缓解，另外，长时间、大剂量，或在孕34周、胎儿大于2 000g后使用消炎痛，可导致胎儿动脉导管狭窄和原发性肺动脉高压，因此，目前仅在孕32周前，在不宜使用其他宫缩抑制剂的情况下方可考虑短期使用消炎痛，用药期间予以胎儿电子监护及B超监测羊水量。用法：消炎痛无论口服或直肠给药吸收都很好。口服初始予以50 mg，每8小时一次，24小时后改为25 mg，每6小时一次。直肠给药首剂100 mg，继而50 mg，每8小时一次。最多治疗48小时。（4）钙离子通道阻滞剂　心痛定（Nifedipine）首剂口服10 mg，间隔15～20分钟重复一次，共3次，然后每6小时口服10 mg，维持数日。（5）阿托西班　商品名为依保，是一种合成的肽类物质，可在受体水平对人催产素产生竞争性抑制作用。在早产时，使用推荐剂量的阿托西班可抑制子宫收缩，给予本品后子宫很快发生松弛，10分钟内子宫收缩显著降低，并维持子宫安静状态（≤4次宫缩/h，达12小时）。

1）适应证　阿托西班适用于有下列情况的妊娠妇女，以推迟即将来临的早产：

[1]每次至少30秒的规律子宫收缩，每30分钟内≥4次；[2]宫颈扩张1～3cm（初产妇0～3cm）和子宫软化度/变薄≤50%；[3]年龄≥18岁；[4]妊娠24～33足周；[5]胎心率正常。

2）禁忌证　有下列情况者不能使用阿托西班：[1]孕龄小于24周或大于33足周；[2]＞30周的胎膜早破；[3]胎儿宫内生长迟缓和胎心异常；[4]产前子宫出血需要立即分娩；[5]子痫和严重的先兆子痫需要立即分娩；[6]胎死宫内；[7]怀疑宫内感染；[8]前置胎盘；[9]胎盘早期剥离；[10]任何继续妊娠对母亲或胎儿有害的情况；[11]已知对活性物质或任何其他赋型剂过敏。

3）不良反应　母体的不良反应一般都较轻，临床试验中有48%患者出现不良反应。最常见的是恶心，其他常见的有头痛、头晕、呕吐、潮热、心动过速、低血压、注射部位反应、高血糖。对新生儿，临床试验未显示有任何特殊的不良反应；临床前研究没有显示对胎儿有毒性作用。

4）用法用量　静脉给予阿托西班有三个连续步骤：用7.5 mg/ml的醋酸阿托西班注射液（0.9 ml/瓶）首次单剂量推注6.75 mg，随即输注连续3小时的高剂量已稀释的醋酸阿托西班注射液（5 ml/瓶，300μg/min），随后再低剂量给予已稀释的醋酸阿托西班注射液（5 ml/瓶，100μg/min）持续45小时。治疗时间不应超过48小时（表2-1）。

3.促胎肺成熟　1994年美国国家健康组织建议对孕周＜34周的早产患者应用皮质激素，促进肺表面活性物质的生成，并促进肺泡　Ⅱ型细胞的表面活性物质释放，从而改善胎儿肺成熟度，但对孕龄＞34周的胎儿目前尚未证实其有作用。在分娩前24～48小时应用效果较好。常用药物为地塞米松6 mg，每12小时肌肉注射一次，共用4次，或用倍他米松12 mg，24小时肌肉注射一次，共用2次。主张单疗程使用。

4.抗生素的使用　多数学者认为对原因不明的早产患者使用抗生素治疗可提高宫缩抑制治疗的疗效。如果选择抗生素预防性治疗，应在宫颈分泌物培养后开始，例如氨苄青霉素2g静脉注射，每6～12小时一次，若有青霉素过敏则用红霉素、克林霉素治疗。

5.新生儿脑室内出血的预防　孕龄低于32周的新生儿很有可能发生脑室内出血，有学者认为分娩前应用大剂量维生素K可降低新生儿颅内出血的发生，但仍有争议。目前主张对于脑室内出血高风险的胎儿，分娩前应考虑母体应用维生素K110 mg肌肉注射。研究表明，产前皮质激素的应用对预防新生儿脑室内出血有效。

6.宫颈环扎术　对于宫颈功能不全的孕妇，大多数学者主张在妊娠14～16周行宫颈环扎术，近来有学者报道在妊娠16～28周行手术其成功率达91.3%，失败者主要与感染有关。

7.分娩及处理　对于孕龄达34周或宫口开张达4cm者不予安胎治疗，若有感染或胎儿窘迫征象，或孕妇合并严重内、外科疾病或产科并发症不宜继续妊娠者，应终止妊娠。无剖宫产指征者予以阴道分娩，产程中监测胎心率改变，分娩时行会阴切开以减少胎头受压而致颅内出血，儿科医生协助抢救新生儿。【出院后随访】

1.指导孕期保健　对高危孕妇应指导其改善营养状况，孕晚期多卧床休息，禁止性生活，自觉宫缩增多时立即去医院就诊。

2.对于早产高风险的孕妇，宫缩增多时可予预防性抑制宫缩治疗。常用利托君10～20 mg口服，每4～6小时一次，用药期间监测心率及血糖变化。（蔡坚）

第二节　过期妊娠

实际孕周达到或超过42周（294天）尚未分娩的，称过期妊娠（postterm preg-nancy）。如果平素月经规则者，即停经周数达到或超过42周。如果平素月经不规则者，须根据受孕日期核对孕周。过期妊娠的发生率占妊娠总数的3%～15%。2001年全美统计了400万名孕妇分娩孕周，7%为过期妊娠。大量的研究数据显示孕周超过42周后，围产儿死亡率增加，死因主要为胎儿窘迫、难产、新生儿窒息、胎粪吸入综合征。因此采用医学干预，避免过期妊娠的发生是减少围产儿并发症的关键问题。【诊断步骤】

1.核实孕周（1）理想状况下，孕周是从排卵前14天开始计算。排卵的确切日期可以根据监测基础体温、观察宫颈黏液拉丝度和结晶颗粒、阴道脱落细胞检查，以及血孕酮、LH水平确定。但多数妊娠妇女受孕前并未监测排卵，只能根据末次月经估计孕周。（2）如果平素月经规则，周期28天的孕妇，末次月经第一天后14日排卵，其实际孕周与停经周数相符，实际孕周可以按停经周数计算。（3）但育龄妇女排卵时间受众多因素的影响，如精神因素、气候因素、饮食因素、环境因素，即使是平素月经规则的妇女，也可能出现提早排卵或延迟排卵；对平素月经不规则的妇女，更难以推算排卵时间。可于孕7～16周胎儿成形后B超测量胎儿头臀径（CRL）+6.5估计孕周。利用头臀径估计孕周是目前最准确的方法，其误差仅为3～5天。孕16周后至20周测量胎儿双顶径和股骨长度估计孕周亦比较可靠。（4）此外，还可以通过停经后血、尿hCG升高的时间推测孕周。停经4～5周血尿hCG值开始升高。

2.判断胎盘功能　如果胎盘功能良好，过期妊娠的胎儿可能继续生长，甚至出现巨大儿；如果胎盘功能减退，可能出现羊水过少，甚至胎儿窘迫、胎死宫内，慢性发展者可出现胎儿过度成熟综合征。检测胎盘功能的方法主要有以下几种：（1）胎动记数　如果胎动记数＜10次/12小时或较前下降50%，提示胎盘功能降低。（2）胎心监测　无应激试验（NST）有反应表示胎盘功能良好；NST基线平直，无明显加速时应行缩宫素激惹试验（OCT）检查；OCT无减速表示胎盘功能良好；OCT出现晚期减速或频发重度变异减速，提示胎儿窘迫。（3）超声检查　孕周超过40周的孕妇每周做1～2次超声监测，监测胎儿大小、羊水量、胎盘钙化程度、脐动脉血流情况，并行生物物理评分。（4）血尿雌三醇（E）、胎盘泌乳素（HPL）E和HPL的下降提33示胎盘功能减退，此方法临床上少用。

3.羊水过少　孕周超过40周的孕妇每周做B超1～2次，测量最大羊水池厚度（AFV）和羊水指数（AFI），如AFV≤2cm或AFI≤5cm，提示羊水过少。

4.胎儿生长受限　胎儿体重低于同孕龄胎儿平均体重的第10百分位数时属于胎儿生长受限。42周后分娩合并胎儿生长受限的病例更易出现死胎的可能。过期妊娠死胎中1/3合并有胎儿生长受限。产前可依据宫高、腹围、孕妇体重变化初步筛选胎儿生长受限病例，通过B超测量胎儿双顶径、股骨长度、腹围、头围等指标估计胎儿体重。

5.胎儿窘迫　由于胎盘功能减退造成胎儿在子宫内慢性或急性缺氧，主要表现为胎心率异常、羊水性状改变、胎儿酸中毒。发现和处理不及时，围产儿发病率、死亡率升高。

6.过度成熟综合征　过期妊娠如果胎盘功能减退胎儿可并发胎儿过度成熟综合征：皮肤皱褶、斑块、蜕皮，身体瘦长消瘦，新生儿通常机警、老练地睁开双眼，手掌足底皮肤皱褶明显，指（趾）甲长。

7.巨大儿　过期妊娠如果胎盘功能良好，胎儿继续生长，出生体重大于4 kg，为巨大儿。分娩过程中可能出现难产、产伤、新生儿窒息、手术产率增加、产道裂伤、产后出血。【诊断对策】

1.诊断要点　凡核实实际孕周≥42周尚未分娩的，均为过期妊娠。

2.鉴别诊断　实际孕周≥40周尚未分娩的，为超期妊娠。超期妊娠与过期妊娠仅孕周不同，临床表现从超期妊娠到过期妊娠是发展的过程，表现基本一致。超期妊娠往往作为临床干预的指征，以避免过期妊娠。【治疗对策】

1.核定孕周　超过预产期尚未分娩的病例，需重新核对孕周。可根据末次月经时间，月经周期，受孕时间，孕早期B超CRL值确定实际孕周。

2.监测胎盘功能　孕周超过40周时，需密切监测胎盘功能直至分娩。可通过胎动记数、胎监、多普勒超声、羊水指数测定、生化指标综合评估胎盘功能。

3.选择分娩时机（1）一旦确定孕周，争取在孕42周前分娩，避免过期妊娠的发生。干预方式有引产和择期剖宫产两种。过早干预可能会增加手术分娩几率，过迟干预可能会增加围产儿发病率和死亡率。具体干预时间，国际上尚有争议。可根据胎盘功能、宫颈成熟度综合考虑。多数学者主张孕41周后即考虑尽快终止妊娠。（2）出现胎盘功能降低时，立即终止妊娠。（3）如胎盘功能良好，宫颈成熟，Bishop评分＞7分，可人工破膜或加催产素静脉点滴引产；如宫颈不成熟，Bishop评分＜4分，可继续监测胎盘功能，短期内期待宫颈自然成熟；如宫颈临界成熟，Bishop评分在4～6分，可使用前列腺激素（普贝生或米索前列醇）促宫颈成熟，宫颈成熟后引产。

4.选择分娩方式　过期妊娠不合并胎儿窘迫、头盘不称者，可阴道试产。但如果出现胎盘功能不良，且宫颈不成熟，宜剖宫产终止妊娠；出现胎儿窘迫，估计短期内阴道分娩困难者，宜剖宫产终止妊娠；胎儿偏大，头盘不称者，宜剖宫产终止妊娠；引产失败者，宜剖宫产终止妊娠；合并其他剖宫产指征者，宜剖宫产终止妊娠。（高羽）第3章　异位妊娠

正常妊娠，受精卵着床于子宫体腔内膜，当受精卵于子宫体腔以外着床时，称之为异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和抢救，可危及生命。异位妊娠按胚胎着床部位不同分为：[1]输卵管妊娠：发生率由高至低依次为壶腹部、峡部、伞端及间质部妊娠；[2]卵巢妊娠：分为原发或继发卵巢妊娠、伞端-卵巢妊娠及腹腔-卵巢妊娠；[3]腹腔妊娠：分为原发和继发腹腔妊娠；[4]复合妊娠：

宫内、宫外同时妊娠，如卵巢-宫内复合妊娠、卵巢宫外复合妊娠；[5]其他：残角子宫妊娠、宫颈妊娠、子宫肌内妊娠、子宫憩室妊娠、双角子宫妊娠、子宫膈部妊娠等。

近年来，随着剖宫产率的上升，子宫切口瘢痕妊娠亦有报道。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。

2.腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐和肛门坠胀感。

3.阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。

4.晕厥与休克　由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。（二）体格检查要点

1.一般情况　腹腔内出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收或合并感染时体温会升高。

2.腹部检查　有明显内出血时，下腹有压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微，出血较多时，除上述症状外，叩诊可有移动性浊音。若反复出血并积聚粘连包裹，可形成包块并不断增大变硬，下腹部可触及包块。

3.妇科检查　输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，可能触及胀大的输卵管并有轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹窿饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及形状不规则肿块，边界不清楚，触痛明显。病变持续较久时，肿块机化变硬。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致内出血征象极为严重。（三）辅助检查要点

1.实验室检查（1）血、尿HCG测定　是目前早期诊断异位妊娠的重要方法，阳性结果提示患者妊娠，但需进一步鉴别宫内或宫外妊娠。（2）孕酮测定　异位妊娠的血清孕酮水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值，尽管正常和异常妊娠血清孕酮水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清孕酮水平低于10 ng/ml（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。（3）检测血及尿常规、血型、凝血功能、生化等，了解出血、凝血情况。（4）B超检查　宫内未见妊娠迹象，宫外可见低回声区，结合HCG的检查结果应高度怀疑异位妊娠。

2.其他检查（1）如疑有内出血者可行后穹窿穿刺或腹腔穿刺，抽出不凝血液，有助于诊断。后穹窿穿刺阴性者不能排除宫外孕。（2）诊断不明者可行腹腔镜检查。该检查有助于提高异位妊娠的诊断准确率，适用于输卵管妊娠无破裂或流产的早期患者，也适用于原因不明的急腹症的鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜检查。在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大，表面呈蓝紫色，腹腔内无出血或有少量出血。（3）诊刮　内膜检查为蜕膜而无绒毛，或呈Arias-Stella反应。目前少用此项检查。（4）其他生化标记　Grosskinsky等报道异位妊娠患者血清AFP水平升高，E水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位2妊娠检测中优于单项测定。近年来还有联合检测血清CA125与β-HCG，发现血清CA125水平有随着β-HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　[1]有停经史；[2]有不规则阴道流血；[3]突发剧烈腹痛；[4]休克。

2.体检　[1]腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张；[2]宫颈举痛；[3]宫旁有包块，压痛明显。

3.辅助检查　[1]血常规检查，白细胞正常，血红蛋白正常或降低；[2]血或尿hCG（+）；[3]后穹窿穿刺抽出不凝血。（二）输卵管妊娠的结局

输卵管妊娠时，孕卵的种植与宫内妊娠时有所不同。由于输卵管黏膜不能形成完整的蜕膜层，以致抵御绒毛的侵蚀能力减弱，孕卵遂直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织形成包膜。

输卵管的管壁薄弱、管腔狭小，不能适应胎儿的生长发育，当输卵管膨大到一定程度，可能发生下列后果：

1.输卵管妊娠流产　孕卵如种植于输卵管黏膜皱襞内，发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚至流向腹腔（图3-1）。

2.输卵管妊娠破裂　如果孕卵种植于输卵管黏膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿透浆膜，造成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层黏膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者迅即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。

壶腹部妊娠：以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠8～12周发病。

峡部妊娠：因管腔狭小往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。

间质部妊娠：虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为严重，往往在极短时间内发生致命性腹腔内出血。图3-1　输卵管妊娠流产

3.继发性腹腔妊娠　输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的胚胎，绝大多数迅速死亡而被吸收。偶尔胚胎存活，绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获取营养，胚胎在腹腔中继续生长，可发展为继发性腹腔妊娠。如破裂口在阔韧带内，可形成阔韧带妊娠。

4.陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询问到停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。（三）鉴别诊断

1.先兆流产（1）有停经史、少量阴道流血和腹痛，但先兆流产的腹痛多位于下腹正中，程度较轻。（2）子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。（3）B超可资鉴别。

2.卵巢黄体破裂出血（1）在月经后半期发病。（2）无停经史。（3）后穹窿穿刺有不凝血。（4）尿HCG阴性。

3.卵巢囊肿蒂扭转（1）起病急，往往在体位突然变化时出现一侧下腹痛。（2）伴恶心、呕吐。（3）妇检附件有包块，囊肿蒂部可有明显压痛。（4）尿HCG阴性。（5）B超提示附件肿块。

4.卵巢巧克力囊肿破裂出血（1）有子宫内膜异位症病史，腹痛多出现在经前或经期。（2）疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀感，但腹部体征较轻。（3）妇检可触及附件包块。（4）经阴道后穹窿穿刺抽出巧克力样液体可确诊，若伤及血管，可出现内出血征象。（5）腹痛可自行缓解。

5.急性盆腔炎（1）无明显停经史。（2）腹痛发病缓慢，逐渐加重。（3）常伴发热，白细胞升高，血红蛋白正常。（4）尿HCG阴性。（5）B超可探及附件包块或盆腔积液。（6）经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。

6.急性阑尾炎（1）有明显的转移性右下腹疼痛病史。（2）多伴发热，恶心呕吐。（3）麦氏点压痛。（4）血象异常，白细胞升高。【治疗对策】（一）治疗原则

异位妊娠的治疗包括非手术治疗和手术治疗，输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后应立即进行手术。（二）术前准备

应该在抗休克的同时，按腹部急诊手术常规迅速完成术前准备。

1.建立静脉通道，为病人输液、吸氧、保暖，改善组织氧供。

2.观察和记录生命体征指标，统计出入量，完善各项记录。

3.向患者及家属交代病情，签知情同意书。

4.术前禁食、备皮、配血。

5.输血、输液纠正休克。输血开始时静脉推注地塞米松可以预防输血反应。（三）治疗方案

1.非手术治疗　适用于出血不多或病程长已形成陈旧性血肿者，可采用中西医结合保守治疗方法。

1）绝对卧床，避免搬动病人或按压腹部。

2）根据病情给以饮食或暂禁食。

3）严密观察病情，定时测体温、脉搏、呼吸、血压、血色素及血尿HCG。

4）注意阴道流血及排出物的性状，保留会阴垫以便观察，排出物应放入固定液送病理检查。

5）保守效果不好或胚胎继续生长者，应建议病人及早接受手术治疗。

6）非手术治疗的方法　[1]化疗：适用于包块不大、HCG水平低、无内出血的患者。使用的药物为甲氨蝶呤（MTX），常用剂量0.4 mg/（kg·d），5天为一疗程，用药过程中监测HCG、B超和药物副反应，病情不缓解者应及时改行手术治疗。[2]中药治疗：以活血化瘀为主。治疗期间需密切监测病情。[3]期待治疗：适用于包块小、HCG低、无内出血的患者。期待过程中密切监测HCG和腹痛情况。

2.手术治疗（1）手术指征　[1]输卵管妊娠已破裂，有内出血并伴休克者；[2]疑为间质部妊娠或残角子宫妊娠者；[3]经药物保守治疗无效、妊娠试验持续阳性者或血HCG无下降趋势者；[4]并发盆腔感染不能控制者；[5]要求同时施行绝育手术者。（2）手术方式

1）输卵管切除术　无论是流产型或破裂型输卵管妊娠，行输卵管切除术可达到及时止血，挽救生命的目的，尤其适用于内出血伴休克的急症患者。对已有子女不再有生育要求的患者，可同时行对侧输卵管结扎术，对主观仍愿望保留生育功能的患者，因输卵管妊娠病灶范围大，破口大，累及输卵管系膜和血管者，或生命处于严重或垂危阶段者，也应以抢救患者生命为主而做输卵管切除术；在做保守性手术过程中，因输卵管出血，无法控制时，也应立即切除输卵管。

手术常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下进行。开腹后，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位或将长弯钳夹住输卵管下面的阔韧带，以及子宫侧的输卵管端，暂时控制出血，加快输血输液，待休克好转后，再按步骤切除患侧输卵管。

输卵管间质部妊娠应争取在破裂前手术，以免突然破裂时引发大出血，威胁生命。手术应做子宫角部楔形切除术及患侧输卵管切除术，必要时切除子宫。

2）保守性手术　指通过手术清除妊娠产物但保留输卵管的手术。主要用于未产妇以及生育能力较低的，但又需保留生育功能的妇女。主要为年龄小于35岁，无健康子女存活，或一侧输卵管已被切除，腹腔内出血不多，休克已纠正，病情稳定，输卵管无明显炎症、粘连和大范围的输卵管损伤者。保守性手术主要有如下几种：

[1]输卵管造口引流术：在输卵管妊娠部位游离侧的顶端边线作一直线切口，从切口将妊娠产物挤出并取出的手术。切开时可用电焰针尖或激光进行操作，孕卵种植部位要清除或搔刮，因为清创反而会引起出血，并有增加输卵管损伤的可能。残余组织可等待自行退化吸收，输卵管切缘如有出血可用4-0肠线或7-0尼龙线扣锁缝合止血，手术操作必须轻柔。本法操作简单，效果良好，一般在术后4个月内愈合。随访行子宫输卵管碘油造影，或腹腔镜检查，或开腹探查证实造口处未见有瘘管形成。本法不适合输卵管妊娠破裂者。

[2]输卵管切开取胚修补术：在受精卵种植的输卵管段，行输卵管切开，将剪刀的一叶从伞端伸入输卵管内，直至受精卵种植的输卵管段，将输卵管切开，然后用钝刮匙或刀柄将妊娠物刮净，也可用手指徒手剥离或用吸管轻吸清除妊娠产物。如果胚胎种植的剥离面有出血，可用电凝或连续缝扎止血，输卵管切开边缘的出血可用肠线连续缝扎止血，最后用生理盐水冲洗腹腔。为避免或减少输卵管周围粘连，可在输卵管内注入氢化可的松。本法操作简单，但易并发出血和水肿，以后形成粘连，手术效果不如输卵管造口术。此外，本法适用于受精卵种植于壶腹部且近伞端者，否则输卵管切开范围太大，也不利于术后功能的恢复。

[3]伞端挤出术：输卵管妊娠未破裂的患者，经开腹手术，找到并提起妊娠的输卵管，用手指将妊娠部向输卵管伞端挤压，使妊娠物自伞端排出。此法虽简单，但欲将妊娠产物挤净而又不损伤输卵管黏膜实有一定难度。因输卵管妊娠在管壁上生长发育，如依靠手指不能全部挤净妊娠产物，则有再次手术的可能，且伞端挤出后，再次输卵管妊娠的发生率均高于输卵管造口术或切开术。

[4]节段切除端端吻合术：适用于输卵管破裂或妊娠部分损伤较重者。于输卵管浆膜下注入生理盐水后，纵行切开并分离切除受累部分的输卵管，检查两端输卵管通畅后，显微镜下（放大8～10倍）用8-0无创伤尼龙线行端-端吻合4～6针，7-0无创伤尼龙线间断缝合输卵管浆膜层，术时不断用生理盐水冲洗手术切口。吻合后经宫腔注入稀释的美蓝，如从伞端流出，则表示通畅。

[5]输卵管成形术：适用于输卵管伞端损伤者，切除伞部，于末端行“十”字切口，长0.5～1cm。检查输卵管通畅后，将输卵管黏膜外翻，用8-0无创伤尼龙线作浆膜外翻缝合。

[6]伞部妊娠处理：可行钝性剥离胚囊，再轻轻刮除，最后用热盐水纱布压迫止血2～3分钟即可。

注意：行保守性手术时操作必须轻柔，止血必须充分，缝线张力适宜，不宜过紧或过松。关腹前冲洗腹腔，然后用200 ml中分子右旋糖酐加入庆大霉素8万U、透明酸　Ⅱ1 500 U和地塞米松10 mg注入腹腔，以预防粘连，术后应予足够的抗生素预防感染。术后病人第一次行经后3～7天须通液一次。术后2周应做血HCG测定，了解胚胎是否彻底清除。输卵管妊娠保守性手术为希望保留生育功能的妇女带来希望，若能采用显微技术较常规手术更精细，对输卵管的创伤极小，更易恢复输卵管生理功能，从而大大提高手术效果。

3）腹腔镜手术　腹腔镜下行输卵管妊娠手术，腹部一般只需行3个0.5～1cm的皮肤小切口，愈合后几乎不易察觉，手术后常24小时即可出院。

腹腔镜下的输卵管切除术有三套圈结扎切除术，即在输卵管病灶近端尽量靠近输卵管近宫角处，用套圈套扎给卵管和系膜，共套扎3次。然后在套扎远端剪下病灶，残端保留1cm左右，切下的病变输卵管用直径1cm的组织碎块器取出；热效应内凝固切除术，即选用鳄鱼嘴钳，预设温度在120～140℃，于输卵管近宫角处及输卵管系膜经充分内凝后切除病变输卵管；高频电流电凝固切除术，选用双极电凝将病变输卵管电凝，再切除病变输卵管。

在腹腔镜下先用冲洗器冲洗及吸出盆腔内积血，寻找到孕卵着床部位，然后可做输卵管切除术，也可做保守性手术。如腹腔镜下直接从壶腹部（经伞部）吸出或钳夹上妊娠物，也可做输卵管切开术等。一般在腹腔镜下，先电凝输卵管妊娠部位管壁，约2cm×1cm，纵行切开输卵管腔，清除管腔内胚胎组织及血块，生理盐水冲洗内凝器电凝管腔绒毛种植部位和输卵管切线出血处。腹腔镜输卵管造口术创伤小，无术后不适，恢复快。也有在腹腔镜直视下，在输卵管妊娠部位注入MTX。【术后观察及处理】（一）一般处理（1）术后卧床休息，通常主张术后早期下床活动。（2）防止腹胀，术后应保持排便通畅，防止便秘，饮食中应少含产气的食物。（3）预防肺部并发症。（二）并发症的观察及处理

术后应严密观察切口是否有感染征象，给予抗生素，一旦切口化脓应及早切开引流，保持引流通畅。（陈淑琴）第4章　妊娠并发症

第一节　胎膜早破

临产前胎膜破裂称胎膜早破（premature rupture of membrane, PROM）。根据破膜发生的孕周，可分为：足月胎膜早破，破膜发生在孕37周以后；早产胎膜早破（preterm premature rupture of membrane, PPROM），破膜发生于孕37周前。足月胎膜早破的发病率为10%，未足月胎膜早破的发病率为2.0%～3.5%。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.患者主诉阴道流液，流液量多少不一，依据胎膜破口的大小不同而不同。

不合并有规律性腹痛。流液不能控制，与排尿无关，体位改变时流液明显。

2.如合并有宫内感染的征象时，则可能出现流出液体异味或臭味。（二）体格检查要点

1.一般检查　发育、营养、精神状态、体温。

2.阴道检查　窥器暴露阴道宫颈，见液体自子宫颈内口流出，如暂未见活动性液体流出时可嘱患者增加腹压（如咳嗽或按压宫底、摇摆胎头），注意有无液体流出。且需注意流出羊水形状，有无羊水粪染，有无血性羊水，有无异味。对早产胎膜早破的患者，为寻找破膜原因和指导用药，需行宫颈外口及后穹窿分泌物细菌培养和药敏试验。对足月胎膜早破者可行宫颈指检，了解胎先露和宫颈成熟程度，排除脐带脱垂，指导后续治疗。对早产胎膜早破患者，应避免宫颈指检，阴道检查宜在严格消毒下进行，注意无菌操作。

3.产科检查　注意有无子宫压痛、胎心过速等宫内感染征象。（三）辅助检查要点

1.阴道液酸碱度检查　经上述方法，如仍未见宫颈内口活动性液体流出，可取阴道后穹窿积液行pH检查，如pH＞6.5，则胎膜早破可能性大。

2.超声检查　测定最大羊水池厚度和羊水指数。虽然此方法不能区分原发性羊水过少和胎膜早破后羊水过少，但羊水量的测定对指导后续治疗很有意义。

3.胎儿电子监护　胎监反映胎儿宫内安全性，如胎心基线正常，变异度好，有加速，无减速，表示胎儿安全。持续性胎心过快，是早期宫内感染的征象。

4.实验室检查　血常规和C-反应蛋白是检测宫内感染的常用指标。C-反应蛋白很敏感，受多种应激状况的影响，是感染的最早期指标。白细胞和中性粒细胞的增加，往往预示着感染已比较严重。对严重宫内感染的病例，可取羊水行细菌培养。如破膜时间超过24小时，或可疑宫内感染，分娩时应行胎盘胎膜细菌培养，新生儿口鼻分泌物细菌培养，胎盘胎膜送病理检查。【诊断对策】（一）诊断要点

对主诉有阴道流液的患者，首先须确定有无胎膜早破。行窥器检查，见宫颈内口有活动性阴道流液者，可以确诊，而后确定有无宫内感染。宫内感染最早期可表现为血C-反应蛋白的升高，进而出现胎心过快，血象升高，严重感染时出现子宫压痛、分泌物异味、发热。（二）临床类型

确定胎膜早破后，尚需确定实际孕周。如果破膜发生在孕37周以后，为足月胎膜早破；如果破膜发生于孕37周前，则为早产胎膜早破。其中孕龄＜34周，估计胎儿体重＜2 000g者，胎儿尚不成熟，宜期待治疗，尽量延长孕周；如孕龄≥34周，估计胎儿体重≥2 000g者，胎儿基本成熟，可考虑终止妊娠。（三）鉴别诊断要点

1.尿失禁　部分孕妇至孕晚期会出现尿失禁的情况，患者无法区分排液是从阴道还是从尿道排出。须行阴道窥器检查，尤其是增加腹压时，可明确液体来源。

2.阴道炎　阴道炎患者，阴道分泌物增多，有时炎性分泌物较稀薄，与胎膜早破，甚至合并感染的胎膜早破不易区分。可依据窥器检查，确定分泌物来源，辅以pH检查。如pH＜6.5，多为阴道分泌物；如pH＞6.5，多为羊水。

3.宫颈黏液栓　妊娠晚期，随着宫颈管的成熟、软化，宫颈管内的黏液可能在临产前脱落，从阴道流出。黏液带着水分，须与破膜区分。可通过比较分泌物性状，黏稠程度，pH值，窥器检查了解有无持续性的宫腔内流液等来区分。【治疗对策】（一）治疗原则

警惕脐带脱垂，监测宫内感染，胎儿成熟后及时终止妊娠。（二）治疗方案

1.卧床休息　尤其是胎位异常，胎头高浮者，破膜后脐带易跟随羊水一起流出。此类患者应尽量保持平卧。

2.如出现宫内感染征象，无论孕周大小均考虑使用抗生素后结束妊娠。须静脉使用大剂量足疗程、可通过胎盘的抗生素。首选大环内酯类抗生素。

3.如无宫内感染征象，且孕周＜34周，估计胎儿体重＜2 kg者，可期待治疗。（1）避免肛查、阴检，监测胎心和宫缩情况，确诊破膜后，胎监1小时，之后每隔1小时听一次胎心。（2）监测宫内感染征象，测体温、脉搏、血常规、胎心音，注意子宫压痛、阴道分泌物性状情况、CRP等。Gibbs等（1991）对宫内感染的临床定义包括：产时母体发热，体温≥37.8℃，兼有下列两种或两种以上的情况：[1]产妇心动过速（＞100次/分）；[2]胎心过速（＞160次/分）；[3]子宫紧张有压痛；[4]羊水有臭味；[5]末梢血白细9胞计数＞15×10/L。（3）应用广谱抗生素，预防宫内感染。氨苄青霉素2g静脉注射，每6～12小时一次，若有青霉素过敏则用红霉素、克林霉素治疗。（4）应用宫缩抑制剂，安胎治疗。

1）利托君（ritodrine）口服及静脉用药均可。口服用法，在第一个24小时内每2小时服用10 mg，以后每4～6小时口服10～20 mg。一般在症状显著时先用静脉给药，以5%葡萄糖液为溶剂，初始输入速度为0.05 mg/min，每15分钟增加0.05 mg/min，最大剂量为0.3 mg/min，用药时间通常为抑制宫缩后的12～24小时，停止静脉用药前30分钟开始用口服制剂，10～20 mg，以后每4～6小时口服10～20 mg。如果出现副作用应减慢输液速度，如患者心率超过130次/分，也应减少药量；如胸痛加剧，则停止输入，行心电监护。

2）硫酸镁　首量用25%硫酸镁10 ml加入5%葡萄糖液20 ml，缓慢静脉注射，时间不少于5分钟，然后用25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖液1 000 ml，每小时以1.5～2g的速度静脉滴注，保持血镁浓度2.5～3 mmol/L，宫缩抑制后继续维持4～6小时。但心脏传导阻滞、重症肌无力、心肌疾患者忌用。由于镁主要由肾脏排出，故肾功能不全的患者慎用，使用时注意尿量。应用时要监测患者呼吸状况，同时避免与其他抑制呼吸的药物同时使用（如麻醉及镇静药）。对于尿量＜25 ml/h，呼吸＜16次/分者，不宜使用。

3）心痛定（nifedipine）首剂口服10 mg，间隔15～20分钟重复一次共3次，然后每6小时口服10 mg，维持数日。（5）应用糖皮质激素，促胎肺成熟，常用药物为地塞米松6 mg，每12小时肌肉注射一次，共用4次，或用倍他米松12 mg，24小时肌肉注射一次，共用2次。主张单疗程使用。（6）如期待孕周已达到34周，或破膜已超过2周，考虑终止妊娠。

4.如无宫内感染征象，且孕周≥34周或估计胎儿体重≥2 kg者，宫颈成熟，宜引产。宫颈不成熟，可期待治疗24小时。如破膜时间超过24小时，或发现羊水粪染，需尽早终止妊娠。

5.分娩方式的选择（1）引产　如果胎儿成熟且宫颈成熟，排除头盆比例不称的情况，可考虑催产素引产。（2）剖宫产　如合并有宫内感染、胎儿窘迫、胎位异常、胎头高浮等情况时宜剖宫产结束分娩。【产后观察及处理】

1.产妇　监测体温，恶露，子宫压痛，复查血常规，注意伤口愈合情况，继续抗感染治疗。

2.新生儿　监测体温，青霉素预防感染，注意皮肤、脐部护理，避免感染。（高羽）

第二节　胎儿生长受限

胎儿生长受限（fetalgrowth restriction, FGR）是指孕37周后，胎儿出生体重小于2 500g或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。分为内因性均称型、外因性不均称型和外因性均称型三种类型，其中外因性不均称型占67.27%。易与小于胎龄儿或小样儿（small forgestational age, SGA）相混淆，SGA为结构正常儿，围生儿无不良结局，而FGR是产科重要并发症，发生率约2.75%～15.53%，围生儿死亡率为正常儿的4～6倍，并与儿童期、青春期体能及智能发育，以及成年期心血管疾病、糖尿病等有密切关系。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.核实胎龄　月经周期是否规则，妊娠早期超声测量的胎儿头臀径或双顶径。

2.FGR出现的时间，是否随孕周增长而进行性加重。

3.注意询问导致FGR的高危因素　不良妊娠史和分娩史，孕期是否接触致畸物质如放射线，孕早期有无病毒感染，饮食习惯，有无吸烟饮酒，有无妊娠合并症如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病、感染性疾病等。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养状况、血压，连续监测孕妇体重变化。

2.产科检查（1）宫高、腹围增长情况，是否低于相应孕周正常值第10百分位数，连续3周小于第10百分位数为筛选FGR的指标（表4-1）。

胎儿发育指数=宫高（cm）-3×（月份+1），当发育指数＜-3提示FGR的可能。（2）子宫形态有无异常，子宫是否敏感。（3）胎位有无异常，胎心音是否正常。

3.全身检查（1）有无贫血、水肿、紫绀。（2）有无腹水、黄疸、杵状指等内科合并症体征。（三）辅助检查要点

1.实验室检查（1）血、尿常规　了解有无贫血，红细胞压积是否升高，有无尿蛋白。（2）血生化　有无低蛋白血症，血糖是否正常。（3）抗心磷脂抗体　若为阳性要注意复查以确诊是否患有抗心磷脂抗体综合征。（4）母血HPL和尿/血E　了解胎盘功能。3

2.超声检查　通过测量早孕期妊娠囊大小以及头臀径评估胎龄，测量双顶径、胸围、腹围、头围、股骨长等生长指标，判断胎儿宫内生长情况，估计胎儿体重，同时可测量羊水指数，观察胎盘钙化情况以了解胎盘功能是否正常，还可观察胎儿有无合并先天发育异常。（四）进一步检查项目

用彩色多普勒超声检测脐动脉及子宫动脉血流速度比值和胎儿大脑中动脉和脐动脉搏动指数，可预测和判断FGR。FGR时脐动脉阻力升高，大脑中动脉搏动指数降低。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　详细询问月经情况以及孕早期检查确定胎儿确切胎龄。孕妇营养摄入不足、子宫胎盘灌注不足、胎盘功能低下是FGR的主要原因，应注意询问相关病史，了解孕期中相关的检查结果以及有无妊娠合并症和并发症，有无不良妊娠及分娩史。

2.临床表现（1）宫高、腹围　若连续3周小于第10百分位数应考虑FGR的可能。（2）胎儿发育指数　当发育指数＜-3提示FGR的可能。（3）新生儿体重　胎儿娩出后测体重，低于同孕龄正常体重的第10百分位数（表4-2）。

3.辅助检查（1）超声检查

1）胎儿头围与腹围比值（HC/AC）小于或大于正常值两个标准差以上时，应考虑非对称性的FGR可能（表4-3）。

2）胎儿双顶径（BPD）每周增长＜2.0 mm，或每3周增长＜4.0 mm，或每4周增长＜6.0 mm，妊娠晚期每周增长＜1.7 mm，考虑FGR（表4-4）。

3）估计胎儿体重　小于正常平均值第10百分位数应考虑FGR的可能（表4-5）。

4）超声多普勒　妊娠晚期脐动脉S/D比值＞3，大脑中动脉PI降低提示胎盘胎儿供血不足。

5）羊水量和胎盘成熟度　羊水过少、胎盘钙化提示胎盘代谢功能减退。（2）母血HPL和尿/血E　母血HPL值与胎儿体重呈正相关，HPL3＜3 ng/L时，胎儿出生体重低于正常同孕龄平均体重的第10百分位数。内因性均称型FGR中，E位于正常值±2SD，外因性不均称型中，273周前尿E与正常值相符，以后不再增长，表示有胎盘代谢功能不足。3（二）临床类型

胎儿生长受限根据其发生时间、胎儿体重以及病因分为以下三类。

1.内因性均称型FGR　属于原发性胎儿生长受限，在受孕时或胚胎早期即发生。病因包括基因或染色体异常、病毒感染、接触放射性物质及其他有害物质。特点：体重、头围、身长相称，但均小于同孕龄正常值。外表无营养不良表现，器官分化或成熟度与孕龄相符，但各器官细胞数量均减少，脑重量轻，神经元功能不全和髓鞘形成迟缓，胎盘小，但组织无异常。胎儿无缺氧表现。胎儿出生缺陷发生率高，围生儿病死率高，预后不良。新生儿多有脑神经发育障碍，伴智力低下。

2.外因性不均称型FGR　属于继发性胎儿生长发育不良，孕晚期才受到有害因素的影响。特点：外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄染等，胎儿在分娩期对缺氧的耐受力下降，导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生以后躯体发育正常，易发生低血糖。

3.外因性均称型FGR　为上述两型的混合型，有母儿双方的因素，多系缺乏重要生长因素或有害药物的影响所致，整个妊娠期均受影响。特点：身长、体重、头径均小于同孕龄正常值，外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少，器官体积缩小，脑细胞数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有宫内缺氧，但存在营养不良。新生儿的生长与智力发育常常受到影响。【治疗对策】（一）治疗原则

了解病因，去除诱因，早期治疗，加强监护，适时终止妊娠。（二）治疗方案

1.一般治疗（1）左侧卧位休息，改善子宫胎盘的血液供应。（2）改善营养，每天膳食热量8 785～9 622 J（2 100～2 300 cal），其中蛋白质1.3～1.5g/kg，若急需补充营养，可予以10%葡萄糖500 ml加维生素C 1.0g或能量合剂静脉点滴，7～10天为一疗程，同时静脉点滴复方氨基酸溶液。适当补充维生素E、维生素B族、钙剂、铁剂、锌剂等。但对于饮食规律的孕妇，不需要进行营养治疗。

2.改善胎盘绒毛间隙的血供　对于由妊娠高血压疾病、自身免疫性疾病等微循环病变引起的FGR，可应用以下药物治疗，但临床疗效有待更多的循证的数据支持。（1）肝素　肝素25 mg溶于500 ml低分子右旋糖酐溶液中静脉点滴，每天1次，7天一疗程；或用低分子肝素皮下注射。监测凝血功能，若出现眼底出血、胃溃疡出血或其他出血倾向者禁用。（2）硝酸甘油　对于妊娠高血压疾病引起的FGR可用硝酸甘油治疗，提供一氧化氮（NO），改善小动脉痉挛，从而改善胎盘血流。（3）阿司匹林　阿司匹林50～75 mg，每天一次口服，从孕28～30周开始，持续6～8周。（4）硝苯地平　钙拮抗剂，用于妊娠期高血压疾病患者，使微循环血流速度增加，扩张毛细血管，从而改善子宫胎盘血流，促进胎儿生长。（5）β-肾上腺素激动剂、硫酸镁　对于子宫敏感、宫缩频繁者，可松弛子宫、舒张血管，改善子宫血流灌注。

3.孕期监测（1）妊娠早、中期已发现FGR者，多为染色体异常或严重的先天畸形所致，建议行产前诊断，若确诊为先天畸形需尽早终止妊娠。（2）监测胎儿生长发育，定期检测胎盘功能，胎儿电子监护及生物物理评分、脐动脉血流、大脑中动脉血流等指标，以了解胎儿宫内状况。

4.终止妊娠（1）终止妊娠时机及方式　FGR伴妊娠并发症或合并症者治疗效果欠佳，继续妊娠将危害母胎生命，或胎盘功能低下、胎儿有宫内缺氧表现者应终止妊娠。若妊娠未足月，应先做胎儿成熟度检查，若胎儿肺未成熟予以促胎肺成熟治疗，可于羊膜腔内注射地塞米松5 mg，或肌肉注射地塞米松，每次6 mg，间隔12小时一次，共4次。当胎儿宫内情况较危险，产道条件欠佳，阴道分娩对胎儿不利时，应选择剖宫产。产程中要加强胎儿监测，及早发现胎儿窘迫，并积极处理。（2）新生儿处理　新生儿及早监测血糖及补充能量，避免新生儿低血糖，加强保暖。【出院后随访】

需随访新生儿生长及精神、神经系统发育情况，开展近期和远期保健。（蔡坚）

第三节　胎儿窘迫

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。发病率2.7%～38.5%，是围产儿死亡、新生儿窒息、缺氧缺血性疾病的主要原因。

当胎儿轻度缺氧时，二氧化碳潴留，导致呼吸性酸中毒，交感神经兴奋，血压升高，心率加快。严重缺氧时，第一方面迷走神经兴奋，心功能失代偿，胎心率减慢；

第二方面迷走神经兴奋，胎儿肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，羊水粪染；第三方面无氧糖酵解增加，乳酸、丙酮酸堆积，产生代谢性酸中毒，胎儿血pH值降低。【诊断步骤】（一）病史采集要点

注意有无引起胎儿窘迫的主要病因。如母体血液含氧量不足：严重心肺疾病，产前急性失血严重贫血，休克，麻醉剂过量，宫缩过强，产程延长，仰卧位低血压；母胎间血氧运输及交换障碍：胎盘功能低下，脐带因素；胎儿自身因素：胎儿心血管疾病，呼吸系统疾病，胎儿畸形，母儿血型不合性溶血，宫内感染。（二）主要临床表现

胎儿窘迫主要表现为：胎心率异常，羊水粪染和胎儿酸中毒。

1.胎心率异常　缺氧早期表现为胎心过速，胎心率持续＞160次/分；随着缺氧的加剧，逐渐出现重度变异减速，晚期减速；甚至发展到缺氧晚期，出现胎心基线变异减少，持续性胎心过缓，随时有胎死宫内的可能。

2.羊水粪染　羊水粪染可分为轻度和重度。轻度粪染，羊水浅绿色或黄绿色，但质地尚稀薄；重度粪染，羊水呈棕黄色，且质地黏稠。足月妊娠临近分娩期，部分正常胎儿肠蠕动增加，可出现轻度羊水粪染的情况。因此轻度羊水粪染，不能表明一定有胎儿窘迫的情况。但重度羊水粪染，提示缺氧性肛门括约肌松弛，且易出现新生儿吸入综合征，需尽早分娩。

3.酸中毒　胎儿缺氧早期为呼吸性酸中毒，缺氧晚期为代谢性酸中毒。产前可取胎儿头皮血，行血气分析，如pH＜7.20，PO＜10 2mmHg, PCO＞60 mmHg，可诊断为酸中毒。如因未临产，宫口未开，2无法在产前取到胎儿头皮血，可于产后取脐动脉血，行血气分析。（三）次要临床表现

在部分缓慢发展的胎儿缺氧病例中，还有一些次要的临床表现，如：

1.胎动异常　早期可表现为胎动过频，晚期可表现为胎动减少，甚至消失。

2.羊水过少　产前可通过B超检查测量最大羊水池厚度（AFV），或羊水指数（AFI）估计羊水量。

3.胎儿生长受限　产前可测量子宫底在耻骨联合上高度，如宫高小于相同孕周10th数，提示FGR。亦可通过B超测量胎儿生长指标，估计胎儿体重。

4.胎儿生物物理评分　B超下监测胎动、胎儿呼吸样运动、胎儿肌张力、羊水量，以及胎儿胎心监护，一共5个指标，每项2分，总分10分。如总分小于7分，则提示有胎儿缺氧的可能。

5.脐带血流阻力　产前可以采用彩色多普勒超声，测量脐动脉收缩期血流与舒张期血流的比值（S/D），如果出现舒张末期血流消失或者倒置，提示胎儿严重缺氧。【诊断对策】（一）诊断要点

胎心率异常、羊水重度粪染和胎儿酸中毒是胎儿窘迫的诊断要点。其中酸中毒是最充分的依据，一旦确定酸中毒，即可诊断胎儿窘迫。在产前缺乏做胎儿头皮血血气分析的可能时，如果同时存在胎心率异常和羊水重度粪染，则可诊断胎儿窘迫。（二）临床类型

根据胎儿缺氧进展的速度可分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫，多于分娩期发生，缺氧进展迅速，处理不及时围产儿发病率高。慢性胎儿窘迫，多于妊娠晚期发生，胎儿处于长期缺氧状态，可同时合并有胎儿生长受限和羊水过少。（三）鉴别诊断要点

1.轻度羊水粪染　足月妊娠临近分娩期，部分正常胎儿肠蠕动增加，可出现轻度羊水粪染的情况。此时的羊水性状为浅绿色或黄绿色，质地稀薄。且胎心率反应好，有明显的加速和基线变异，无胎心减速。

2.脐带绕颈　由于脐带绕颈、脐带过短、脐带真结等原因造成分娩过程中，脐静脉血流暂时受压。出现一过性胎心减速，需与胎儿窘迫相鉴别。此类减速为变异减速，恢复后胎心基线变异良好，羊水色清或仅合并轻度羊水粪染。有条件的可行胎儿头皮血血气分析相鉴别。【治疗对策】（一）治疗原则

1.对于孕周≥34周，估计胎儿体重≥2 000g，或有急性胎儿窘迫征象者，应迅速终止妊娠，国际上建议从确诊胎儿窘迫至胎儿娩出时间应小于30分钟。

2.孕周较小，胎儿尚未成熟的慢性胎儿窘迫者，可一边促胎儿肺成熟，一边改善缺氧状况，一旦完成促胎肺成熟过程，应立即结束妊娠。（二）治疗方案

1.慢性缺氧的处理　慢性缺氧发生于妊娠，表现为胎儿生长受限，羊水过少，胎动减少。如孕周小于34周，应予以促胎肺成熟，为随时分娩做准备，妊娠34周以上者，尽快终止妊娠。根据胎盘储备功能及宫颈条件决定引产或剖宫产分娩。

2.急性缺氧的处理　急性缺氧多发生在产程中，除非数分钟内可结束分娩，否则应积极实施宫内复苏，包括以下处理：（1）改变体位，纠正仰卧位造成的低血压，也可缓解脐带受压。密切观察改变体位后的胎心变化，选择合适的体位，不限于左侧卧位。（2）停止点滴缩宫素，缓解宫缩，改善胎盘灌注，若宫缩过强，可用宫缩抑制剂，如25%硫酸镁10 ml加入5%葡萄糖液20 ml，缓慢静脉注射；或静脉点滴利托君，以5%葡萄糖液为溶剂，初始输入速度为0.05 mg/min，每15分钟增加0.05 mg/min，最大剂量为0.3 mg/min，可有效缓解宫缩。（3）立即行阴道检查了解宫口开张、先露下降和胎方位情况，有无脐带脱垂，羊水性状。（4）麻醉镇痛导致低血压者，予以静脉输液，适当给予升压药，如麻黄素。（5）立即通知麻醉师和助产士，做好紧急分娩的准备。（6）处理过程应予持续胎心电子监护。

3.终止妊娠（1）剖宫产　对于宫颈尚未成熟，考虑短时间内阴道分娩可能性不大的病例，应立即剖宫产分娩。（2）阴道助产　对于宫颈口已开全，胎先露位置S+3以下者，可考虑阴道助产，吸引产或低位钳产。

4.新生儿处理　1996年ACOG指出对于具备以下所有标准的新生儿，其围生窒息和神经缺陷之间可能存在关系：（1）脐动脉血气显示严重的代谢或混合性酸血症（pH＜7.0）。（2）Apgar 0～3分持续超过5分钟。（3）新生儿期有神经症状（抽搐、昏迷或肌张力低下）。（4）多脏器功能不良（心血管、胃肠、肺或肾）。

所以，应做好新生儿期的处理，减轻新生儿损伤。（1）新生儿复苏　一经诊断胎儿窘迫，应立即请有经验的新生儿科医生到场，在分娩前准备好新生儿抢救的药物和器械。对于羊水重度粪染的病例，应考虑出生后立即行气管插管，清洗呼吸道分泌物。（2）新生儿监护　复苏抢救后的新生儿，应转入新生儿监护室（NICU）进一步监护和治疗。【出院后随访】

有神经损伤可能的高危患儿，出院后应定期到儿科门诊复查，观察其运动、智力等发育情况，早期发现脑瘫等后遗症，尽早进行药物治疗和康复治疗。（高羽）

第四节　妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，主要表现为高血压、蛋白尿等症状，该病严重影响母婴健康，是导致孕产妇和围生儿死亡的主要原因。【诊断步骤】（一）病史采集要点

患者有一些高危因素，如年轻初产妇和高龄初产妇、营养不良、多胎、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、红斑狼疮、磷脂综合征、水肿胎、妊娠期高血压疾病病史、有家族史等，妊娠期高血压疾病发病风险增加。（二）体格检查要点

1.高血压　是指持续血压升高，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，至少相隔6小时测两次达上述标准。

2.蛋白尿　是指24小时尿蛋白≥300 mg或两次相隔6小时随机尿中尿蛋白定性（+）。

3.水肿突然增加或每周体重增长≥0.9 kg或每月体重增长≥2.7 kg是子痫前期的先兆。（三）辅助检查要点

1.尿液常规检查　尿比重反映尿液浓缩情况，尿比重≥1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白阳性者每天一次定性或隔天定量检查。

2.血液检查　应定期检查包括全血细胞计数，红细胞压积，血液黏稠度，凝血功能，血红蛋白等。

3.肝肾功能　肝功能受损可表现转氨酶升高，低蛋白血症，白/球蛋白比倒置；肾功能受损可出现血肌酐、尿素氮升高，血尿酸升高，血尿酸升高可作为慢性高血压与妊娠期高血压疾病的鉴别诊断之一，且肌酐升高与病情严重程度相关。二氧化碳结合力下降反映有酸中毒。

4.眼底检查　视网膜动脉痉挛反映全身小动脉痉挛，可发现视网膜动脉痉挛、视网膜水肿、眼底渗出及出血，严重者可出现视网膜脱离。

5.凝血功能检查　对重症者检查血小板及纤维蛋白原可降低，凝血酶原时间延长。

6.其他检查　心肌受损时心电图、超声心动图可出现改变。

7.胎儿的监测　定期行胎儿电子监护、彩超反映胎儿宫内生长情况和宫内安危，监测胎盘功能，必要时在终止妊娠前行胎儿成熟度的检查。【诊断对策】（一）诊断要点

根据病史、体格检查，以及辅助检查可作出诊断，注意询问有无自觉症状如头痛、视物模糊及上腹部不适。（二）临床分类

1.妊娠期高血压　BP≥140/90 mmHg，且妊娠期首次出现，产后12周恢复正常，尿蛋白阴性，可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

2.子痫前期　分轻度和重度。

轻度：妊娠20周后出现，BP≥140/90 mmHg，尿蛋白≥300 mg/24 h尿或尿蛋白定性（+），可伴有上腹部不适、头痛等。

重度：妊娠20周后出现，BP≥160/110 mmHg，尿蛋白≥2g/24 h尿9或尿蛋白定性（++），血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×10/L，微血管性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高，持续头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续上腹部不适（表4-6）。

子痫：子痫前期孕妇出现抽搐。

慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300 mg/24 h尿；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增9加，血压进一步升高或血小板＜100×10/L。

妊娠合并慢性高血压：BP≥140/90 mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。（三）预测方法

可在妊娠中期进行，预测阳性者孕妇易发生妊娠期高血压疾病，应密切观察随诊，方法有：

平均动脉压（MAP）：大于或等于85 mmHg有发生子痫前期的倾向，大于或等于140 mmHg时易发生脑血管意外，致孕妇昏迷或死亡。计算公式MAP=（收缩压+2×舒张压）÷3。

翻身试验：孕妇左侧卧位测血压至稳定，翻身仰卧5分钟再测血压，后者较前者舒张压≥20 mmHg，提示有发生子痫前期的倾向。

血液流变学实验：血细胞比容≥0.35，全血黏度＞3.6，血浆黏度＞1.6时提示有发生子痫前期的倾向。（四）鉴别诊断

妊娠期高血压疾病需与慢性肾炎、慢性高血压鉴别。【治疗对策】（一）治疗原则

妊娠期高血压疾病的治疗原则是解痉，镇静，适当降压与扩容，利尿，适时终止妊娠。治疗目的是对症治疗为主，防止子痫发生，预防母亲各种并发症的发生，尽可能延长孕周以期达到降低围生儿并发症和死亡率的目的。（二）治疗方案

1.休息　保证充足的睡眠，左侧卧位，增加回心血量，改善子宫胎盘的血供。

2.解痉　首选药物仍是硫酸镁，硫酸镁可以控制子痫抽搐及预防抽搐，其作用机制是镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素　Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛，减少血管内皮损伤；镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。

用药方法：静脉给药　首次负荷剂量25%硫酸镁10～20 ml加于10%葡萄糖溶液20 ml中缓慢静脉推注，其后25%硫酸镁60 ml加入5%葡萄糖溶液1 000 ml中静脉滴注，速度1～2g/h，夜晚可根据血压情况以25%硫酸镁10～20 ml加2%利多卡因2 ml于臀部深部肌肉注射，24小时总量为20g左右。

用药注意事项及毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～1 mmol/L，治疗有效浓度为1.7～3 mmol/L，超过3 mmol/L可发生镁中毒，因此，用药期间要定时监测膝反射、呼吸、尿量，监测血镁浓度，准备钙剂解毒，产后24小时可停药。一旦出现膝反射减弱或消失，呼吸小于16次/分，尿量少于25 ml/h或少于600 ml/24h等中毒反应需停用硫酸镁，并用10%葡萄糖酸钙10 ml静脉注射。

3.镇静　适当镇静可减轻患者的紧张情绪，达到缓解症状，降低血压的作用。

地西泮（安定）：具有镇静、抗惊厥、松弛肌肉的作用，对胎儿影响小，2.5～5 mg口服，每日3次，或10 mg肌肉注射或静脉缓慢推注，抽搐过程中应用要注意呼吸抑制的副作用以免引起心跳骤停。

冬眠药物：可抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐，同时会影响肾及子宫胎盘血供，对肝脏有损害，用于硫酸镁治疗效果不好者。此类药对呼吸有抑制作用，故估计6小时内分娩者禁用。哌替啶100 mg，氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg肌肉注射，一般用半量。

其他镇静药：苯巴比妥、吗啡，有抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐，此类药对呼吸有抑制作用，故估计6小时内分娩者禁用。

4.降压　目的是延长孕周和改变围生期结局，理想的降压药应是安全、有效、便于控制调整、对母儿无明显的毒副作用，不影响子宫胎盘的灌注。用药指征是血压≥160/100 mmHg或舒张压≥105 mmHg或平均动脉压≥140 mmHg，以及原发性高血压妊娠前已用降压药者。常用降压药：

肼屈嗪：血管扩张剂，能扩张周围小动脉，降低外周阻力，增加心排血量、肾血流量及子宫胎盘血流量，心力衰竭者不宜用。用法：10～20 mg，每日3次，或40 mg加入500 ml葡萄糖内静脉滴注，有心力衰竭者不宜用。

拉贝洛尔：α、β肾上腺素受体阻断剂，不影响肾及子宫胎盘血流灌注，有促胎肺成熟作用。用法：50～100 mg加入5%葡萄糖500 ml中静脉滴注，根据血压调整滴数，血压稳定后改口服100 mg，3次/日。

尼莫地平：钙离子通道阻滞剂，20～60 mg，每日2～3次，或20～40 mg加入250 ml葡萄糖溶液中静脉滴注，每日总量不超过360 mg。

硝苯地平（心痛定）：钙离子通道阻滞剂，解除外周血管痉挛，10 mg，每日3次，每日总量不超过60 mg，由于起效快，目前主张口服而不主张舌下含服。

甲基多巴：兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经，250 mg口服，每日3次。

硝酸甘油：起效快，25～50 mg加入500 ml葡萄糖溶液中静脉滴注。

硝普钠：速效血管扩张剂，药物能通过胎盘进入胎儿体内，其代谢物氰化物对胎儿有毒，仅在分娩期应用其他降压药效果不好且放弃胎儿者短期应用或产后应用，妊娠期不宜使用，25 mg加入500 ml葡萄糖溶液中静脉滴注。

5.扩容　仅用于血液浓缩，严重低蛋白血症。扩容指征：红细胞压积＞35%，全血黏度＞3.6，血浆黏度＞1.6可适当扩容，扩容剂可用低分子右旋糖苷、白蛋白、血浆、碳酸氢钠等，扩容禁忌有心衰、肺水肿，脑水肿或肾功能不全。

6.利尿　仅用于全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过多者，常用速尿。（三）终止妊娠

1.剖宫产　手术指征：凡病情严重，宫颈不成熟估计短期不能阴道分娩者行剖宫产。包括：重度子痫前期，子痫控制后，溶血、肝酶升高和先兆子痫相关的低血小板计数（HELLP）综合征，子痫前期合并多器官功能障碍。

采用连续硬膜外麻醉或腰硬麻醉较安全，需左侧卧15°防仰卧位低血压综合征。

2.阴道分娩及阴道助产　宫颈条件成熟，病情较轻者可阴道分娩，宫口开全为缩短第二产程需行阴道助产。【产后观察及处理】

严密观察血压及其他生命体征，血压高可继续应用降压药，为防止子痫抽搐术后可应用硫酸镁至产后24小时；记录24小时出入量，注意产后出血情况。【出院后随访】

1.出院时带药　出院可适当带降压药。

2.定期复查　血压、尿常规、眼底以及肝肾功能等。【预防】

健康宣传教育，定期产前检查，建立健全三级妇幼保健网，开展围生期保健工作，指导孕妇合理休息与饮食。（杨建波）

第五节　妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）是在妊娠期出现皮肤瘙痒及黄疸为特点的妊娠期并发症，其早产率及围生儿死亡率高，但病因未完全阐明，已知与雌激素水平有密切关系。1883年Ahlfeld首次报道该种病例，1954年后国内外学者对该病进行多方面的研究，期间以“妊娠期复发性黄疸”、“特发性妊娠期黄疸”、“产科胆汁淤症”等称呼。1960年Hammerli首次以妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）命名，至今国内外多采用ICP为病名。在不同的国家与种族，ICP的发生率差异较大，欧美与亚洲为1～2/万孕妇，智利为14%。我国ICP的发病率较低，以长江流域较高，1996年上海地区的发病率为4.4%。目前，ICP的病因仍未完全明确，已有的流行病学材料、临床资料和实验室研究提示其发病与激素，主要是与雌激素水平、免疫功能异常以及遗传因素有关。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.询问皮肤瘙痒情况，瘙痒出现的孕周与部位，与昼夜的关系。瘙痒伴发的其他症状，如失眠、疲乏、食欲不振。瘙痒在终止妊娠后能否消失。

2.有无出现黄疸，以及黄疸的程度。

3.询问有无ICP家族史或口服避孕药后发生瘙痒的病史，有无肝炎与药物中毒史。（二）体格检查要点

1.一般检查　除见由于皮肤瘙痒病人用力挠抓而致的伤痕外，常无异常发现。

2.腹部检查　极少引起肝脏增大，亦无肝区叩痛。

3.产科检查　[1]宫高与腹围大小；[2]胎心音监测。（三）辅助检查要点

实验室检查是最重要的辅助检查，包括：

1.血清转氨酶　多数ICP患者谷草转氨酶与谷丙转氨酶轻度上升。

2.血清胆红素　单纯瘙痒的病人，胆红素水平较少上升，合并黄疸的ICP患者血总胆红素与直接胆红素水平可上升。

3.血清胆汁酸　是诊断ICP较特异的指标，敏感性也较高，可随病情严重程度而上升。（四）进一步检查项目

1.肝脏B超　肝脏不大，肝内未见明显异常的回声与病灶。

2.肝脏活检　肝小叶结构完整，肝细胞无炎症与变性。胆小管轻度扩张，内可见胆栓。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　ICP家族史或口服避孕药后发生瘙痒的病史。

2.典型的临床表现　皮肤瘙痒，可伴黄疸。

3.辅助检查　血清胆汁酸升高，谷草转氨酶与谷丙转氨酶轻度上升。影像学检查未提示肝脏病变。

4.分娩后，瘙痒黄疸迅速消退，肝功能短时间内恢复正常。（二）临床分型

谷丙转氨酶的水平和黄疸程度与围生儿预后有一定的关联，常以此将ICP分为轻型与重型，方便对胎儿的监护和病情的处理。

轻型：瘙痒轻，谷丙转氨酶轻度上升，在90 U/ml以内，无黄疸。

重型：明显全身瘙痒，谷丙转氨酶＞90 U/ml，有黄疸，血清胆红素可＞1 mg/ml。（三）鉴别诊断要点

1.妊娠合并病毒性肝炎　常合并恶心、呕吐、腹胀等消化道症状；血清谷草转氨酶与谷丙转氨酶及胆红素明显上升，谷丙转氨酶可增高数倍至数十倍；病原学检查发现肝炎病毒标志物阳性；病程不会在妊娠终止后迅速好转或恢复。

2.妊娠期急性脂肪肝　该病多发生于妊娠晚期，可伴有妊娠高血压疾病；病情进展迅速，黄疸进行性加重；消化道症状明显，上腹痛，有剧烈呕吐，母体一般情况差；B超可见典型脂肪肝声像。肝活检可明确诊断。【治疗对策】（一）治疗原则

ICP的主要危险是增加围产儿早产、胎儿窘迫的发生。及时发现，早期诊断，加强对胎儿的监护，防止胎儿宫内窘迫、死胎和死产，必要时使用药物治疗以降低血清胆汁酸和转氨酶水平，适时终止妊娠可大大改善妊娠结局。（二）胎儿监护

ICP患者的胎儿宫内变化常常很突然，加强监护十分必要，特别是瘙痒严重或黄疸明显的病人。内容包括胎动计数和胎儿电子监护，必要时可行胎儿脐动脉、大脑中动脉血流多普勒检查。（三）药物的使用

1.熊脱氧胆酸（ursodexycholic acid, UDCA）剂量为1～2g/d，持续1～3周，可降低血清胆汁酸水平，减轻瘙痒，改善宫内环境。本品FDA分类属B类药物（在动物繁殖性中研究，并未进行孕妇的对照研究，未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女得到证实，也没有对其后6个月的危害性的证据）。孕妇使用相对较安全。

2.地塞米松　地塞米松能通过胎盘抑制胎儿肾上腺分泌脱氢表雄酮，减少雌激素的生成以减轻胆汁淤积，还能促进胎儿肺成熟，避免早产儿发生新生儿呼吸窘迫综合征。用药后血清雌激素与胆汁酸水平均有下降。

3.消胆胺　考来烯胺（cholestyramine，消胆胺）是一种强碱的离子交换树脂，可在肠内与胆酸结合形成不能被吸收的复合物，减少胆酸的肝肠循环，从而降低血清胆汁酸。ICP病人在使用该药时，可致脂溶性维生素的吸收障碍，出血风险增加，可给予病人维生素K以降低出血的危险。

4.苯巴比妥　是一种肝酶的诱导剂，可增加肝脏代谢胆红素的能力，降低血清胆红素水平，对神经系统有镇静作用，可减轻瘙痒。FDA药物分级为D类，孕期要慎用。

5.思美泰　腺苷蛋氨酸（ademetionine）是人体组织和体液中的一种生理活性分子，它作为甲基供体和生理性硫基化合物的前体参与体内的生化反应。在肝内，通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性，防止肝内胆汁郁积。初始治疗可肌注或静脉注射，每天500～1 000 mg，2周后可改口服，1 000～2 000 mg/d。病情轻者口服治疗为主。（四）适时终止妊娠

ICP病人，特别是重型病人，胎儿易出现突然宫内死亡，特别是在临产时。因此，胎儿成熟后，可宫外生长发育时，重型ICP患者应及时终止妊娠。

多数学者认为阴道分娩可增加胎儿窘迫的风险，剖宫产对围产儿来说相对安全。对于有胎儿窘迫或早产的病人，手术中应有儿科医生一齐参与围产儿的抢救与复苏。

ICP孕妇由于维生素K吸收减少，使肝脏合成凝血因子亦减少，产后出血风险较正常产妇高，产时产后要注意加强子宫收缩与产后出血量的观察。【预后】

近年来，随着对ICP认识的加深，产前监护的完善，积极的内科治疗与产科处理，ICP的母儿预后有很大改进，特别是围产儿死亡率明显降低。分娩后，多数产妇的瘙痒症状在2天内消失，黄疸在数日内消退，血清胆汁酸在4～6周内达正常水平。曾患ICP的病人再次妊娠或服用避孕药时可诱发ICP。（张颖）第5章　产前出血

第一节　胎盘早剥

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥的发生率约为2.1%，是妊娠晚期严重的并发症，也是产前出血常见的原因，往往起病急、发展快，孕产妇死亡率达1%，主要死亡原因为产后出血、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭。围产儿死亡率达4.4%～67%，多因胎儿宫内窘迫和胎死宫内，其中超过50%以上为胎死宫内。

绝大多数发生胎盘早剥的病例其病因目前还不是很清楚，只有少部分是明确的，如母亲外伤，子宫和胎盘受到外力的直接撞击发生早剥。但某些高危因素与胎盘早剥的发生有关，如年龄、既往有胎盘早剥的病史、吸烟、多胎妊娠、外倒转、母亲合并慢性高血压或妊娠高血压疾病、先兆子痫或子痫等。叶酸的缺乏与胎盘早剥之间的关系还没有得到证实。最新的研究发现高半胱氨酸血症、蛋白-C的缺乏、血栓形成倾向等与胎盘早剥的发生有关。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.采集患者的一般情况　包括年龄、有无吸烟等。

2.详细询问过去史　有无高血压、糖尿病、肾脏疾病的病史等。

3.详细询问既往的生育史　文献报道再次发生胎盘早剥的风险为6%～16.7%，所以要特别询问以往有无胎盘早剥病史、妊娠高血压疾病的病史、既往每次妊娠围产儿的转归与预后等。

4.详细查阅本次妊娠期间就医的所有记录　包括妊娠以来血压的变化、体重增长的情况，胎儿生长发育是否与孕周相符等。

5.现病史采集　阴道流血伴有腹痛是胎盘早剥的主要表现，因此要了解阴道出血的诱因、性质、出血的时间、出血量的多少；阴道出血前有无外伤史。腹痛的位置、性质；有无子宫收缩，节律如何，有无胎动减少和胎动异常等。孕妇有无头晕、头痛、眼花、胸闷和上腹部疼痛等症状。如果孕妇合并有妊娠高血压疾病或慢性高血压病史，要详细了解治疗的用药、剂量，治疗期间血压的变化等。（二）体格检查要点

1.全身体检　血压、脉搏、呼吸等生命体征的监测，胎盘早剥的阴道出血量往往与实际出血量不相符，少量的阴道出血也可出现休克的表现。

2.腹部的检查（1）测量宫高和腹围评估胎儿的大小，是否与妊娠周数相符。（2）子宫　胎盘剥离面的血肿可刺激子宫肌产生收缩，因此要检查有无宫缩，频率，宫缩间歇期是否明显，间歇期子宫的张力，有无触痛等。（3）胎心率　胎盘剥离面积小的时候，胎心率在正常范围，剥离面积大的时候可出现胎心率减慢、甚至胎心消失。（4）阴道流血　检查阴道流血的色泽，有无血块，出血量与生命体征改变是否相符。（三）辅助检查要点

1.超声检查　位于前壁的严重的胎盘早剥，超声波检查可以发现胎盘后的血肿或胎盘增厚，对诊断非常有帮助。对于剥离面积小的后壁的胎盘早剥超声的诊断价值有限。

2.胎儿电子监护　宫缩压力探头记录的曲线常显示高张性子宫收缩的特点，频率多为1～2分钟一次，宫腔压力高低不一；可见各种异常胎儿心率基线，如变异消失、晚期减速或重度变异减速、胎儿心动过缓或胎心基线消失。

3.阴道检查或窥检　检查阴道内流血的性质及流血量的大小，指检了解宫口是否开张，胎膜有无破裂，确定胎先露，羊水的性质等。高度怀疑胎盘早剥时，可行人工破膜，出现血性羊水，对诊断有帮助。

4.实验室检查　了解血色素的高低，血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血指标，生化指标的检测等。【诊断对策】（一）诊断要点

胎盘早剥的诊断主要依据病史、临床表现和体格检查，超声检查的结果对诊断有一定帮助，但敏感性和特异性不高。

1.病史　对出现以下几种临床表现，要高度怀疑胎盘早剥。（1）妊娠中晚期外伤后出现腹痛和阴道流血。（2）妊娠合并慢性高血压病或妊娠高血压疾病、先兆子痫，突然出现腹痛、阴道流血或临产的征象。（3）妊娠中晚期无明显诱因出现腹痛及阴道流血。（4）分娩期宫缩转为高张性，孕妇感腹痛加剧，拒按子宫，伴有活动性阴道流血。70%～80%的胎盘早剥可有阴道出血，其特点是暗红色，不凝固。位于后壁的胎盘发生剥离时引起的腹痛较轻，约50%的胎盘早剥发生在分娩期，故应密切监测宫缩的变化。

2.体征　严重胎盘早剥，患者可有贫血貌，低血容量性休克，但阴道出血不多。合并有妊娠高血压疾病时可伴有血压高和蛋白尿。体格检查发现宫底升高，可扪及宫缩，子宫张力大，有触痛。出现胎心率的异常。

3.辅助检查　超声检查提示胎盘增厚或胎盘后血肿，胎儿电子监护显示10分钟内有5次以上宫缩伴有胎心基线变异消失或各种胎心异常波形。（二）临床分类

1.国内的分类标准（图5-1）

显性剥离：胎盘剥离面的血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。

隐性剥离：胎盘剥离面的血液积聚于胎盘与子宫壁之间。

混合性剥离：胎盘剥离面的血液部分积聚于胎盘与子宫壁之间，部分冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出。

2.按照胎盘剥离的面积和临床表现分类

轻型：剥离面不超过胎盘面积1/3，以外出血为主。

重型：剥离面超过胎盘面积1/3，以内出血和混合性出血为主。

3.国外的分类标准

0级：胎盘剥离面小，患者无腹痛及阴道流血症状。

1级：阴道流血，子宫张力高和触痛（±），无休克和胎心窘迫（相当于显性剥离）。图5-1　胎盘早剥类型

2级：阴道流血（±），无休克和胎心窘迫（相当于混合性剥离）。

3级：阴道流血伴明显子宫触痛，张力升高，板样腹，持续性腹痛，母亲休克和胎心窘迫，凝血功能异常。（三）鉴别诊断要点

胎盘早期剥离主要与妊娠晚期阴道流血和分娩期阴道流血进行鉴别。

1.前置胎盘　前置胎盘往往表现为无痛性的鲜红色的阴道流血，而胎盘早剥多为伴有腹痛的暗红色的阴道流血。轻型的胎盘早剥腹痛不明显时易与临产后的前置胎盘相混淆，此时超声检查、结合胎儿电子监护可以帮助明确诊断。

2.子宫破裂　先兆子宫破裂时，孕妇可出现下腹痛、拒按、阴道流血和胎心窘迫，临床症状与胎盘早剥很相似，其特点是出现在分娩期，往往合并有子宫手术病史和梗阻性难产，腹部检查可发现病理性缩复环。【治疗对策】（一）治疗原则

胎盘早剥一经诊断，必须立即处理。处理方案依据病情的严重程度、有无并发症、母亲和胎儿的情况、孕周等做出决定。（二）一般处理

监护生命体征（血压、脉搏、呼吸等），配血，开通静脉通道，记录尿量，留取血标本检测凝血功能和生化指标。（三）特殊处理

包括及时终止妊娠、期待疗法和并发症的处理。

1.及时终止妊娠　根据胎盘剥离的严重程度和胎儿是否存活决定是否需立即终止妊娠。如果胎死宫内，原则上选择阴道分娩。由于胎儿死亡往往出现在重型胎盘早剥，因此必须实施救治母亲的措施，尤其是凝血功能的监测。如果产程处于活跃期，估计短时间内可以分娩，在备齐血制品和开通静脉通道后，行人工破膜。由于胎盘早剥已经诱发高张性子宫收缩，因此多数可以经阴道分娩，少部分需要点滴催产素加强宫缩；对于宫口未开、估计短时间内不能阴道分娩者，或者有活动性出血伴凝血功能异常，即使是胎死宫内，也应及时剖宫产终止妊娠。

对于胎盘早剥胎儿存活者，必须考虑立即终止妊娠。分娩方式依据胎盘剥离的程度和胎儿宫内状况决定。在轻型的胎盘早剥，分娩方式则需根据胎儿的情况、胎先露、宫颈开张的情况来决定，对于采用阴道分娩者，必须给予持续胎儿电子监护，一旦出现胎心异常，应立即行剖宫产。重型胎盘早剥，在救治母亲的同时应考虑立即剖宫产。

2.期待疗法　目的是为了延长孕周、改善胎儿成熟度和提高生存率。妊娠37周以前发生的轻型的胎盘早剥，阴道出血不多，腹痛轻微，母亲生命体征稳定，胎儿存活，无宫内缺氧的表现者可考虑期待治疗。期待期间必须密切监测胎儿的情况，定期行胎儿电子监护，动态监测脐血流的超声多普勒、生物物理评分、胎盘的厚度、胎盘后血肿的变化和胎儿的生长发育等。有报道胎儿宫内生长受限易发生胎盘早剥。监测过程中一旦出现病情加重，应立即终止妊娠。

轻型的胎盘早剥可以出现临产的征兆，多数学者认为这种情况下不适宜采用抑制宫缩的治疗，认为可能加重胎盘早剥。但是轻型的胎盘早剥与先兆早产不易区分，动态的观察有助于鉴别。

3.并发症的处理　胎盘早剥主要的并发症是出血性休克、弥散性血管内凝血、末梢器官的缺血性坏死（肾、脑）和产后出血。（1）出血性休克　给予面罩吸氧，心电监护，开通静脉通道，监测中心静脉压，快速补充血容量（补液和输血），监测血压和尿量，维持血细胞压积达30%左右、尿量30 ml/h。补充凝血因子。（2）弥散性血管内凝血　发生胎盘早剥时必须常规检查凝血功能，包括出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体等指标。及时补充各类凝血因子包括新鲜冰冻血浆、新鲜浓缩血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。（3）急性肾功能衰竭　往往发生在休克时间长或救治不及时的情况下。留置导尿管，每小时记录排出的尿量，少于30 ml/h，提示血容量不足，少于17 ml/h，提示有肾衰竭的可能。动态监测血清电解质、尿素氮和肌酐的水平。如果经治疗肾功能无改善，应行血液透析。（4）产后出血　胎盘早剥时无论是阴道分娩还是剖宫产，产后须加强子宫收缩，除了常规使用催产素外，可考虑应用欣母沛（前列腺素制剂）或米索前列醇。剖宫产过程中可考虑行子宫动脉上行支结扎术、髂内动脉结扎等，如果合并有DIC，采取各种止血措施无效，应及时切除子宫。（王子莲）

第二节　前置胎盘

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘到达或覆盖子宫颈内口，位置低于胎先露部。

前置胎盘是妊娠晚期出血最常见的原因，是妊娠期严重的并发症，无论妊娠足月与否，产前出血多时需行紧急剖宫产，羊水栓塞、产后出血和产褥感染的发生率增加，早产和围产儿死亡率升高，若发生胎盘植入，往往需行子宫切除术。由此可见前置胎盘严重威胁母儿的生命安全。国内外报道的发病率为0.4%～1.57%。

前置胎盘发病的真正原因目前还不是很清楚，可能与年龄、吸烟、嗜可卡因、多次流产刮宫、既往有前置胎盘或剖宫产史等因素有关。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.采集患者的一般情况　包括年龄，有无吸烟、吸毒或滥用药物等。

2.详细询问患者既往的生育史　包括妊娠的次数、时间、每次终止妊娠的原因和方式，每次妊娠过程中有无并发症（包括感染、出血等）的发生等，尤其是以往有无流产刮宫史、前置胎盘病史、剖宫产史等，了解剖宫产的原因、剖宫产的术式以及实施手术的医院。为避免患者回忆或口述有误，有条件者应尽量借回以往的病历记录以供查阅，获取有关分娩的准确的资料信息。

3.详细查阅本次妊娠期间就医的所有记录　包括早孕期间有无腹痛和阴道出血等流产征兆，有无采用相关的安胎治疗措施，早孕期间尤其是妊娠20周之前超声波检查中提示的胎盘的位置。

4.现病史采集　前置胎盘主要的临床表现为无征兆的无痛性的阴道流血，偶然情况下会出现在外伤或性生活后。阴道出血可反复出现，超过50%以上的阴道出血发生在妊娠34～36周期间，双胎或多胎妊娠者会更早些，仅有2%的前置胎盘出血发生在妊娠40周以后。

5.有关阴道出血的病史采集　要了解出血的诱因、出血的时间、出血量的评估；出血的伴随症状（包括有无头晕、眼花、心悸、出冷汗、腹痛、胎动的情况等）。（二）体格检查要点

1.全身体检　血压、脉搏、呼吸等生命体征的监测，尤其是在大量阴道出血的情况下可出现休克的表现。

2.腹部的检查（1）测量宫高和腹围评估胎儿的大小，是否与妊娠周数相符。（2）四步手法检查胎儿的先露部　常有先露部高浮，胎位异常如臀位或横位。（3）胎盘杂音　附着于前壁的前置胎盘可在耻骨联合上听到胎盘杂音，但由于诊断价值有限，临床上多已不采用。（4）子宫收缩　子宫软，无压痛，但可触及子宫收缩。约10%的前置胎盘可合并有胎盘早剥，这种情况下可出现规律性子宫收缩。（5）记录胎心率　当阴道大量出血的时候可出现胎心率减慢甚至胎儿宫内窘迫。（6）阴道流血　色鲜红，有血块，出血量与生命体征的改变相符。（三）辅助检查要点

1.超声检查（1）超声检查确定胎盘的位置　具有安全、准确、非侵入性和无创性等特点，是前置胎盘首选的诊断方法。对胎盘植入也有一定的诊断价值。（2）妊娠20周左右常规的经腹超声检查应了解胎盘的位置，如果是前置或低置胎盘，应在妊娠32～34周复查超声，对胎盘位置重新进行定位，从而筛选出高危的患者。（3）对于出现无痛性阴道流血的妊娠中晚期患者：在生命体征稳定的情况下，应首选进行超声检查，排除前置胎盘。（4）超声的途径　一般情况下经腹超声即可确定胎盘位置，膀胱充盈的情况下可提高诊断的准确率。经阴道超声也可以提高诊断的准确性，尤其对于附着于后壁的前置胎盘，但患者对阴道超声的依从性较差；需要医生耐心的解释，做好医患沟通工作。

2.阴道检查（1）阴道指检的指征　由于可引起出血，目前已不作为前置胎盘的常规诊断手段，仅适用于终止妊娠前为明确诊断、判断胎盘边缘和宫内口的关系并决定分娩方式，如边缘性或部分性前置胎盘产程进入活跃期且阴道出血不多或产前超声不能排除前置胎盘者。阴道指检必须在有输血、输液及有立即手术的条件下进行，最好在手术室实施，医生和护士应作好剖宫产前的准备工作。阴道指检必须由有经验的产科医生操作，指检前留置导尿管，指检过程动作要轻柔，一旦出现出血多的情况，立即停止操作，改行紧急剖宫产。儿科医生到场协助新生儿的抢救，多数麻醉科医生采用硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉。（2）前置胎盘阴道指检的禁忌证　活动性的大量的阴道出血、胎位异常、胎心率异常、超声检查确诊为完全性前置胎盘。（3）阴道窥检　是一种安全可行、操作简便的方法。主要用以产前出血的鉴别诊断，同时有助于正确评估阴道出血量（详见“前置胎盘的鉴别诊断要点”）。

3.胎儿电子监护　了解子宫收缩的情况，判断胎儿的安危。

4.血色素和凝血功能的检查　当阴道出血多或患者出现休克状况时，应及时了解失血的程度以及对凝血功能造成的影响。

5.磁共振检查　对于超声波检查怀疑胎盘植入的患者，可考虑行MRI检查以进一步明确诊断。MRI的优点是对胎儿无致畸作用，且可辨析胎盘植入的深度以及与周围组织器官的关系，对评估手术难度、制订手术方案有非常重要的指导作用。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　妊娠晚期出现突发性的无痛性的阴道流血，应首先考虑前置胎盘的可能。

2.体征　与失血的程度相关，大量出血母亲可有贫血貌或休克，胎监显示胎心率异常或胎心窘迫，严重时胎死宫内。腹部检查子宫软，胎先露高浮或胎位异常。

3.辅助检查　产前超声检查提示前置胎盘。无产检者或未行超声检查者在出血不多的情况下可行窥器检查和阴道检查。对怀疑胎盘植入者行MRI检查。（二）临床分类

1.国内的分类标准　依据胎盘边缘与宫颈内口的关系分类（图5-2）。图5-2　前置胎盘类型

完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）：宫颈内口完全被胎盘组织所覆盖。

部分性前置胎盘：宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。

边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段或达宫颈内口但不超越宫颈内口。

该分类随着妊娠周数的增加和临产会发生改变，分类依据临床处理前最后一次的检查结果。

2.国外的分类标准

Ⅰ级：胎盘组织附着于子宫下段，但边缘未达宫颈内口。

Ⅱ级：胎盘组织附着于子宫下段，其边缘达宫颈内口但不超越宫颈内口。

Ⅲ级：胎盘组织非对称性地覆盖宫颈内口。

Ⅳ级：胎盘组织对称性地覆盖宫颈内口。（三）鉴别诊断要点

尽管前置胎盘是妊娠晚期产前出血最常见的原因，但临床上仍需同其他导致产前出血的疾病进行鉴别。

1.胎盘早剥　是妊娠晚期产前出血的另一重要原因，是前置胎盘主要鉴别的疾病，具体内容详见“本章第一节　胎盘早剥”。

2.外阴病变　如外阴的尖锐湿疣，由于妊娠期间激素水平的影响湿疣组织生长迅速，易坏死脱落，可表现为无痛性的产前出血，色鲜红。孕妇会自觉外阴有赘生物，仔细地行外阴检查可以发现外阴的病变和找到出血点。

3.阴道病变　如阴道尖锐湿疣、阴道静脉曲张破裂出血等。多发生在性生活后，阴道流血量可多可少，其色鲜红，窥器检查可发现湿疣病灶或静脉的破裂口。

4.宫颈病变　如宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌。多表现为少量、反复的无痛性阴道出血，呈褐色或咖啡色，量多时为鲜红色，窥器检查可发现宫颈的病灶及出血点。宫颈糜烂可通过压迫止血，宫颈息肉可行摘除手术，怀疑宫颈癌者可通过宫颈脱落细胞涂片和病灶组织活检确诊。妊娠前或妊娠早期常规行宫颈脱落细胞涂片检查可以早期发现宫颈癌，有条件的医院应将此列为产前检查的常规项目。

5.胎盘病变　如胎盘边缘血窦破裂、脐带帆状附着的前置血管破裂等。出血量多时可危及母儿安全，需结合病史、超声检查和分娩后胎盘的检查确诊。

6.痔　于妊娠晚期多见或加重，如果合并便秘，排便时易出现破裂出血，孕妇往往不能分辨出血来自肠道还是阴道。妊娠晚期痔出血的特点是排便时发现便池内有鲜血，无伴腹痛，胎动正常，阴道窥器检查阴道内无血性分泌物。通过详细地询问病史和窥器检查，不难做出诊断。【治疗对策】（一）治疗原则

根据阴道出血量、有无休克、妊娠周数、有无胎儿窘迫或胎儿死亡、有无临产和胎盘植入与否等做出决定。（二）一般处理

前置胎盘接近足月妊娠或合并产前出血时应收入院观察，卧床休息，禁止性生活、阴道指检和肛查。（三）期待疗法

适用于孕周小、阴道出血不多、胎儿存活者，目的是监测母亲的阴道出血、止血，监测胎儿的生长和促进胎儿成熟，延长孕周，做好充分准备，适时分娩。

1.纠正贫血　可予以口服铁剂，贫血严重者输注浓缩红细胞。

2.抑制子宫收缩　可以减少子宫下段与附着的胎盘发生错位而引起的出血。

常用的宫缩抑制剂有硫酸镁、安宝（利托君，β-肾上腺素受体激动剂）和阿托西班（依保，催产素受体拮抗剂）等。用法详见“第二章第一节　早产”。

3.促胎儿肺成熟　前置胎盘的围产儿死亡率与早产和产前阴道出血量密切相关。文献报道，妊娠34周前合并产前出血的前置胎盘患者预防性使用促胎儿肺成熟药物可降低围产儿死亡率。常用的药物有倍他米松和地塞米松，一个疗程即可，倍他米松的使用方法为12 mg肌注q12 h或q24 h×2次；地塞米松的使用方法为6 mg肌注q12 h×4次。

4.宫颈环扎术　临床少用。

5.心理辅导　长期住院使患者与家人分离，会产生焦虑、抑郁等心理问题。要注重疏导、关心和鼓励患者，必要时由心理医生协助治疗。（四）终止妊娠

1.指征　反复出血致严重贫血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为保证母亲安全必须终止妊娠；妊娠接近足月或已足月，胎儿成熟者应适时终止妊娠。

2.终止妊娠的方式　一般来讲，前置胎盘的诊断意味着应剖宫产终止妊娠。选择性剖宫产是理想的终止妊娠的方式，尤其对于完全性前置胎盘。紧急剖宫产是前置胎盘大出血的重要抢救措施，但无论孕周大小，围产儿预后较差。对于边缘性或部分性前置胎盘，胎头已衔接，宫口开张后阴道出血不多者，允许阴道分娩；需行人工破膜，密切监测阴道出血情况，一旦出现产程异常或阴道出血增多，应立即实施紧急剖宫产。

3.剖宫产时的注意事项　必须由有经验的产科医生实施手术。手术前要了解胎盘附着的位置。一般可采用子宫下段横切口，如果胎盘附着于子宫前壁的下段，切开肌层后可通过两种方式取出胎儿：一是向上或向下剥离胎盘沿边缘找到胎膜处破膜后取出胎儿；二是直接穿破胎盘进入宫腔取出胎儿。如果子宫下段血管怒张，也可采用古典式剖宫产。胎儿娩出后应使用宫缩剂加强子宫收缩，胎盘附着面血窦丰富，出血多时可通过缝合、压迫止血、使用可吸收止血纱布或凝血酶等，以上方法无效时应果断行子宫动脉或髂内动脉结扎术，再无效时则应立即行子宫切除术。

4.胎盘植入的处理　若产前已经怀疑或确诊为胎盘植入，术前要做好充分的准备，应请麻醉科、放射介入科、血管外科、泌尿外科等多学科的医生共同制订手术方案。对于部分性或完全性的胎盘植入，产前要通过影像学检查确定胎盘的位置，术前可由放射介入科医生行髂内动脉置管，术中子宫的切口应尽量避开胎盘的位置，取出胎儿后结扎脐带，如果是完全性植入胎盘，出血不多，则将胎盘留置于宫内，待其产后自行吸收或使用药物加速其吸收；如果胎盘部分植入，面积不大，则可切除植入部分的子宫肌组织；若植入部分面积大无法切除，应果断行子宫切除术。术中出血多时可利用髂内动脉插管注入明胶海绵颗粒，这种方法止血迅速，缩短手术时间，但技术要求高，需要多学科的合作。髂内动脉置管的另一优势是如果发生产后出血，可立即行动脉栓塞术。对于手术过程中发现的胎盘植入，处理方法同上，出血多时可结扎子宫动脉或髂内动脉结扎术，必要时切除子宫。（王子莲）第6章　羊水量异常

第一节　羊水过多

妊娠期间羊水量超过2 000 ml为羊水过多。羊水过多者中约1/3合并胎儿畸形，以神经系统和消化系统畸形多见；部分有染色体异常、糖尿病、母儿血型不合、多胎妊娠、胎盘过大或胎盘绒毛血管瘤等病史。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.在孕期的何时发现羊水过多。

2.有无压迫症状，如呼吸困难，腹壁皮肤疼痛，尿量减少，不能平卧，浮肿等，以上症状是否进行性加重，病程发展缓慢还是急剧变化。

3.孕期有无多饮、多食、多尿，既往有无不良妊娠或分娩史。（二）体格检查要点

1.一般情况　体重，精神，血压，呼吸，脉搏。

2.产科检查（1）腹壁是否紧张，有无触痛。（2）宫高是否在短期内急剧增高，是否大于同孕龄宫高的90百分位数，子宫张力情况。（3）胎体是否扪诊不清，胎心听诊是否困难。

3.全身检查　注意有无下肢以及腹壁水肿情况。（三）辅助检查要点

1.B超检查　是羊水过多的重要检查方法，不但能测量羊水值且能发现胎儿畸形。羊水最大液性暗区垂直深度（AFV）＞7cm（国外＞8cm）或羊水指数（AFI）＞18cm（国外＞20cm）可诊断，AFI方法优于AFV。

2.X线检查　腹部平片可见胎儿四肢伸展，侧位片可见围绕胎儿羊水区至子宫壁的距离增宽。由于对胎儿有损害，现在已很少在临床使用。

3.甲胎蛋白（AFP）检查　胎儿神经管畸形，母血清及羊水AFP值较正常高。

4.夫妇双方血型检查　夫妇双方Rh血型不同，孕妇为Rh阴性者，需进一步检查抗RhD抗体，如果抗体高于1:16，且逐渐增高，需进一步检查胎儿血型和血红蛋白。

5.血糖　孕妇检查血糖或行糖耐量试验，了解孕妇是否患糖尿病。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　有上述可能的病因，急性羊水过多短期内腹部增大明显，有压迫症状如呼吸困难、不能平卧等。

2.体格检查　急性羊水过多腹壁皮肤薄，可见皮下静脉。表现宫高腹围大于相应孕周，腹部皮肤张力大，有液体振荡感，胎位不清，胎心遥远。

3.辅助检查　B型超声波测量羊水量有助于产前诊断羊水过多，同时检查胎儿有无畸形。母血清及羊水AFP值检测有助于诊断胎儿神经管畸形。

4.进一步检查　分娩后统计羊水量大于2 000 ml。（二）临床类型

1.急性羊水过多　多发生于孕20～24周，由于在短期内子宫体积急剧增加，产生一系列压迫症状，有呼吸困难，腹壁皮肤因张力过大而感到疼痛，严重者皮肤变薄，皮下静脉显现，由于巨大子宫压迫两侧输尿管，孕妇尿量减少，甚至无尿，由于子宫压迫下腔静脉，血液回流障碍，出现下肢和会阴部水肿。检查时，腹部皮肤因腹壁紧张而有触痛，子宫壁紧张，扪不清胎儿，胎心听诊遥远不清，患者不能平卧。

2.慢性羊水过多　常发生在妊娠晚期，由于羊水逐渐增多，其量常属中等偏多，压迫症状不明显，有时患者无自觉症状，仅在产前检查或超声检查时发现。检查子宫较正常孕周大，不易触及胎儿或胎儿浮动感，胎位不清，胎心轻，听不清。（三）鉴别诊断要点

需与双胎、巨大胎儿鉴别，还应与糖尿病、母儿血型不合所致的胎儿水肿鉴别。

通过B超检查可以排除。【治疗对策】（一）治疗原则

取决于有无胎儿畸形和孕妇的症状。（二）治疗方案

1.症状明显且未足月者可穿刺放羊水以减轻宫腔压力，近年来国内外也采用快速羊水减量，我院用负压吸引抽吸快速羊水减量，最大量一次6 000 ml，45分钟完成，未出现并发症。放羊水过程中注意观察血压、脉搏、阴道流血、胎心情况，术后密切观察胎心、羊水量、腹围、宫高、腹痛等，注意胎膜早破、早产、胎盘早剥的发生。

2.前列腺素合成酶抑制剂　吲哚美辛抑制胎儿排尿，但可引起动脉导管提前闭合，不宜长期使用，需要应用时在32孕周前用，必要时超声多普勒监测动脉导管情况。

3.积极治疗糖尿病，控制血糖。

4.确诊胎儿畸形者，根据畸形种类和孕妇家属的要求及时终止妊娠。

5.胎儿正常，症状不明显者可以继续妊娠，注意观察羊水量。

6.羊水多，孕妇压迫症状明显，胎儿已足月成熟，可终止妊娠，宫颈成熟者，高位破膜引产。宫颈不成熟者，可行羊膜腔穿刺，羊水减量后引产。产前配血，产时建立静脉通路，胎儿娩出后用缩宫素加强宫缩，预防产后宫缩乏力导致产后出血。（杨建波）

第二节　羊水过少

指妊娠晚期羊水量少于300 ml。羊水过少中约1/3合并胎儿畸形，包括染色体异常，泌尿生殖道畸形，小头畸形等，以泌尿生殖道畸形多见。羊水过少的原因有胎盘功能异常，孕妇用过某些药物如利尿剂、消炎痛，合并胎儿畸形等。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.既往有无不良妊娠史，孕早期有无不良接触史，有无服用消炎镇痛药或血管紧张素转换酶抑制剂类降压药。

2.有无阴道流液。

3.在妊娠的何时发现羊水过少，如何变化。

4.胎动情况如何，胎动时有无腹痛，宫缩时腹痛是否异常剧烈。

5.妊娠期间有无发现其他并发症，如妊娠期高血压疾病、严重贫血，以及心脏病、甲状腺功能亢进等内科并发症。（二）体格检查要点

1.一般检查　发育、营养、精神、面色、血压、体温。

2.产科检查（1）宫高、腹围是否小于同孕周正常范围，有无宫高增长缓慢、不增或降低。（2）子宫是否很敏感，轻微刺激即可诱发宫缩。（3）胎体是否很清晰，胎心有无异常，尤其是宫缩时胎心率减慢。（三）辅助检查要点

1.B超检查　B超羊水最大液性暗区垂直深度（AFV）≤2cm，羊水指数（AFI）≤8cm为羊水偏少，≤5cm为羊水过少。同时还可以检查胎儿有无畸形。对妊娠晚期出现羊水减少而无胎儿畸形者，B超了解胎盘钙化程度，行生物物理评分了解胎儿有无宫内缺氧。

2.胎盘功能检查　怀疑胎盘功能减退者，可行胎盘功能检查，测母血/尿E值和母血HPL值等。3

3.胎儿电子监护　妊娠晚期羊水过少，行NST、OCT检查，了解胎儿宫内情况。【诊断对策】

1.病史　详细询问有无导致羊水过少的高危因素。

2.临床特点　腹围、宫高较孕周小，子宫敏感，羊水过少使子宫周围的压力直接作用于胎儿可使胎儿发生肌肉、骨骼畸形，还可导致胎儿肺发育不全，临产后易发生胎儿宫内窘迫及新生儿窒息，宫口扩张缓慢导致产程延长，容易胎位异常。

3.辅助检查　B超评估羊水量可于产前诊断羊水过少，了解胎儿发育情况。

胎盘功能检查和胎心电子监护有助于判断胎儿有无缺氧。

4.产后检查　妊娠晚期分娩后统计羊水量少于300 ml可确诊。【治疗对策】

1.妊娠足月或接近足月，应监测胎儿情况，合并妊娠期高血压疾病、FGR者应尽快终止妊娠；宫颈不成熟或有胎儿窘迫迹象，排除胎儿畸形选择剖宫产；宫颈成熟，羊水清可以选择阴道分娩，产程中严密监护胎儿情况，如有宫内窘迫情况改剖宫产。

2.妊娠未足月胎儿无畸形者可保守治疗，行羊膜腔灌注，定期监测羊水情况和胎儿情况，发现有胎儿窘迫或胎盘功能不良及时终止妊娠。

3.合并胎儿畸形根据畸形种类和孕妇及家属的要求决定终止妊娠。（杨建波）第7章　双胎妊娠

一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。多胎妊娠的胎儿中，约2/3系多个卵子独立受精后形成的合子发育而成，1/3为单个卵子受精后胚胎在早期发育时分割后发育形成。近20多年来，由于促排卵药物及辅助生殖技术（ART）的应用，多胎妊娠率迅速增长。

多胎妊娠的发生率与种族、母亲年龄和促排卵、应用辅助生育技术等有关。黑种人多胎妊娠的发生率较高，尼日利亚多胎妊娠的发生率为54‰，英国为12.5‰，日本最低4.3‰。随着母亲年龄的增大，即使不使用辅助生育技术，多胎妊娠的发生率亦升高。美国的一项研究表明1996—2000年，40～44岁孕妇双胎占4%，45～49岁孕妇双胎占14%。辅助生育技术的应用更大大提高了多胎妊娠的发生率。美国疾病监测中心的调查表明自1996年以来，因辅助生育技术所致的三胎或以上妊娠占39%～43%。

多胎妊娠中以双胎妊娠为多见。2005年公布的数据显示，1980年美国出生婴儿中的双胎率为18.9‰，2003年上升到31.5‰。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.自然受孕双胎多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植是引起双胎的重要原因。

2.孕妇恶心、呕吐等早孕反应重。

3.中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显，妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。（二）体格检查要点

1.一般检查　发育、营养、体重、血压、脉搏。

2.产科检查（1）子宫大于停经月份，妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体。（2）胎头较小，与子宫大小不成比例。（3）不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时听诊1分钟两个胎心率相差10次以上。（三）辅助检查要点

超声检查是主要辅助检查方式。

1.孕6～9周可通过妊娠囊数目和间隔厚度来判断双胎类型：若两个胚芽分别位于两个妊娠囊内且间隔较厚，为双绒毛膜双胎；若间隔菲薄或仅有一个妊娠囊，其内见两个胚芽，为单绒毛膜双胎。

2.孕9～12周，可通过两胎间羊膜隔的厚度及其与子宫壁交界处的形状判断双胎类型：若羊膜隔厚度＞2 mm或间隔与子宫交界处成“入”征提示双羊膜囊双绒毛膜双胎；若间隔厚度＜2 mm或间隔与子宫交界处成“T”征提示双羊膜囊单绒毛膜双胎；若两胎间无间隔提示单羊膜囊双胎。

3.妊娠中后期可通过胎儿性别和胎盘数量间接推测：若两个胎儿性别不同或存在两个独立的胎盘则为双绒毛膜双胎。

近年两项前瞻性研究表明，妊娠14周前超声诊断绒毛膜类型具有高度的准确性，其灵敏度达100%，特异度为99%。（四）进一步检查项目

1.合子鉴定　妊娠中晚期可分别抽取两个羊膜囊的羊水行DNA指纹鉴定双胎合子性质。出生后可分别取新生儿的毛发等组织行DNA指纹鉴定。

2.胎盘检查　分娩后仔细检查胎盘，根据胎盘数目、羊膜隔的层数判断双胎类型。【诊断对策】（一）诊断要点

由于双胎的类型与双胎特有并发症如双胎输血综合征等密切相关，且直接影响预后和妊娠期处理，故诊断为双胎后应注意区分其类型。（二）临床类型

1.双合子双胎　是指两个卵子分别受精形成两个受精卵，约占双胎妊娠的2/3。两个胎儿的遗传基因不完全相同，因此形成的两个胎儿有区别，如性别、血型、指纹、外貌等不同。胎盘多为分离的两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。胎盘胎儿面见两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜、两层绒毛膜。（1）兄弟般的双胎（fraternal twins）两个卵子在同一个月经周期受精且两个精子来源于同一人。这是最常见的双合子双胎。（2）异期复孕（superfetation）两个卵子在不同的月经周期受精。近来的DNA研究表明这种情况是偶尔会发生，特别会发生在因辅助生育技术受孕时。（3）同期复孕（superfecundation）两个卵子在同一个月经周期受精，但两个精子分别来源于不同的人。

2.单合子双胎　指一个卵子受精后分裂形成两个胎儿，约占双胎妊娠的1/3。绝大多数单合子双胎具有相同的遗传基因，故两个胎儿性别、血型及其他各种表型相同。由于受精卵在早期发育阶段发生分裂的时间不同，形成以下四种类型。（1）双羊膜囊双绒毛膜单合子双胎　在受精后3日内分裂，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，羊膜囊间隔有两层绒毛膜、两层羊膜，胎盘为两个或一个。此种类型占单合子双胎的30%左右。（2）双羊膜囊单绒毛膜单合子双胎　在受精后4～8日内分裂，胚胎发育处于囊胚期，即已分化出滋养细胞，羊膜囊尚未形成。胎盘为一个，两个羊膜囊间仅隔有两层羊膜。此种类型约占单合子双胎的68%。（3）单羊膜囊单绒毛膜单合子双胎　在受精后9～13日内分裂，此时羊膜囊已形成，故两个胎儿共存于一个羊膜腔，共用一个胎盘，中间无分隔。此类型占单合子双胎的1%～2%。（4）联体双胎　在受精13日后分裂，此时原始胚盘已形成，机体不能完全分裂成两部分，导致不同形式的联体双胎，如两个胎儿头部或胸部相连，不能分开。寄生胎也是联体双胎的一种形式，发育差的内细胞块被包入正常发育的胚胎体内，胎体的发育不完整。联体双胎约占单合子双胎的1/1 500。（三）鉴别诊断要点

1.与妊娠无关的子宫过度膨胀　子宫肌瘤。

2.与妊娠有关的子宫过度膨胀　巨大胎儿、羊水过多等，超声检查一般可以确诊。【治疗对策】（一）治疗原则

早期确诊双胎及双胎类型，密切监护孕期母体与胎儿并发症，尤其应注意双胎妊娠特发性并发症。产前筛查及时发现胎儿畸形。定期超声监测胎儿生长情况（每3～4周一次）。（二）治疗方案

治疗方案根据母体和胎儿并发症而决定。

1.母体并发症（1）妊娠期高血压疾病　双胎妊娠尤其是初产妇易发生妊娠期高血压疾病。对双胎妊娠孕妇可行妊娠期高血压疾病预测，比如采用血清尿酸、体重指数、翻身实验三者联合预测子痫前期及其并发症的阳性预测值，对于筛查出的阳性者，孕期可给予小剂量阿司匹林、钙剂等。双胎妊娠合并妊娠期高血压疾病的治疗原则与单胎妊娠基本相同，但双胎孕妇体内水钠潴留更严重，血容量增加更多，治疗过程中要控制输液速度和输液量，慎用扩容治疗。（2）胎膜早破　双胎妊娠子宫异常增大，压力增高及胎位异常使胎膜早破发生率明显增加，同时增加感染、早产、羊水过少及脐带脱垂等严重并发症的发生。对于孕34周前破膜而又无早产征象的双胎妊娠时应予预防感染、促胎肺成熟及抑制宫缩等处理，保守治疗过程中出现临产、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、胎儿窘迫等征象时应立即终止妊娠。（3）妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）双胎妊娠ICP发生率是单胎妊娠的2倍，其发病与高雌激素水平有关。此外，ICP时易并发妊娠期高血压疾病，还与产后出血、胎儿窘迫甚至胎儿猝死关系密切。应加强母儿监测，适时终止妊娠，药物治疗与单胎无明显不同。一般推荐妊娠35周前每周1次无应激试验（NST），35～37周入院观察直至分娩，轻型者可于妊娠37周胎肺成熟后终止妊娠，而重型者应于妊娠35周左右促胎肺成熟后剖宫产终止妊娠。（4）羊水过多　双胎中有10%合并羊水过多，单卵双胎比双卵双胎高4倍。单卵单绒毛膜双胎容易发生双胎输血综合征，受血胎儿血容量过多，多尿，从而导致羊水过多；而供血胎儿血容量少，导致羊水过少。羊水过多首先应排除胎儿畸形，再视孕周及羊水过多程度决定治疗方案，如发生急性或重度羊水过多，可行羊膜腔穿刺使羊水减量，羊水指数尽量恢复到正常。（5）胎盘早剥及前置胎盘　胎盘早剥是双胎妊娠产前出血的主要原因，可能与妊娠期高血压疾病发病增加有关，另外在分娩期，第一个胎儿娩出后宫腔容积缩小，胎盘附着面较少，易发生早剥；多胎妊娠胎盘面积大，有时扩展到子宫下段甚至宫颈内口形成前置胎盘。发生胎盘早剥时应根据出血量、剥离面积、胎儿宫内情况等选择合适的处理方式，当胎盘剥离面积较大，出血较多，胎儿宫内情况不良时应立即终止妊娠。（6）妊娠期贫血　双胎妊娠血容量明显增加，而母体红细胞数量增长相对缓慢，引起稀释性贫血，且铁及叶酸需要量增加，易导致贫血的发生。妊娠期贫血不仅会引起孕妇多系统损害，引起胎儿生长发育障碍，还会增加产后出血、产褥感染及产后抑郁症等疾病的发生。因此对于双胎妊娠应及时发现贫血并予以纠正，尽早补充铁剂、叶酸以及多种维生素，并动态监测血红蛋白和红细胞的变化。

2.胎儿并发症的处理（1）早产　早产是双胎妊娠最常见的并发症，其发生率随着胎儿数目的增加而上升。双胎妊娠孕妇孕晚期避免过劳，30周后多休息，减少早产的发生。（2）胎儿生长受限　发生率约12%～34%。目前的诊断标准为任何一个胎儿的体重小于平均体重的2个标准差或低于其胎龄平均体重10个百分位并伴有羊水过少或不正常的脐动脉多普勒血流图像。妊娠早期和中期双胎胎儿的生长与单胎相比并无明显差异，妊娠30～32周后，由于胎盘的因素，双胎胎儿的生长速度会下降。FGR发生后，可增加多胎妊娠围生儿的发病率和死亡率。50%的FGR新生儿发生胎粪吸入综合征、低血糖症、红细胞增多症及肺出血。卧床休息和低剂量的阿司匹林并不能预防FGR。FGR的治疗原则包括积极寻找病因，治疗母亲的并发症，早期产前诊断，定期胎儿监护，适时终止妊娠。（3）胎儿神经系统损伤　双胎妊娠使胎儿中枢神经损伤的危险性、脑瘫的发病率也明显升高。原因为：[1]多胎妊娠时胎盘功能相对不足，胎儿生长受限，大脑发育也相应受到损害，由于头颅发育障碍，制约了脑组织的发育，易造成脑瘫；[2]双胎输血综合征（TTTS）增加了胎儿中枢神经损伤的危险性，导致小头畸形，孔洞脑畸形，脑性麻痹，多囊脑软化；[3]多胎妊娠易合并羊水过多、胎膜早破，使宫内感染率增高，Dammann的综述肯定了感染是引起脑白质损伤导致脑瘫的重要因素；[4]出生后如发生呼吸循环衰竭、窒息、颅内出血等可致新生儿脑损伤；[5]早产、低体重儿发生率高。双胎妊娠胎儿分娩后需儿科密切随访。（4）双胎妊娠特发性合并症

1）多胎妊娠一胎丢失　多胎妊娠中胎儿丢失率较单胎高，大部分胎儿丢失发生于孕早期，对母体或存活胎儿几乎无不良影响。若发生在孕中晚期，则有可导致母体凝血功能异常的可能，虽然孕妇发生DIC的报道不多见，但必须严密监测母体凝血功能及纤溶状态。当母体某些指标异常而胎儿无明显宫内不良表现时可继续期待，必要时给予低分子肝素及抗生素等对症治疗。常规于妊娠28～34周促胎肺成熟，如已达孕34周确定胎肺成熟后可考虑终止妊娠。

2）双胎输血综合征　指单绒毛膜双胎在宫腔内一胎儿的血液通过胎盘血管吻合支输送给另一胎儿，由于双胎间明显的血流动力学异常而引起的一系列病理生理改变及临床症候。按病情的缓急可分为急性双胎输血综合征和慢性双胎输血综合征。

急性双胎输血综合征多发生在单绒毛膜双胎一胎宫内死亡时，存活胎的血液通过吻合血管迅速注入死胎；或在临产后及分娩过程中，当第一个胎儿经产道时受挤压，循环动脉压增高，血液通过动脉-动脉或静脉-静脉吻合迅速转输给第二个胎儿，或在第一个胎儿娩出后，脐带结扎前发生呼吸，肺内出现负压，宫内第二个胎儿的血压立即高于娩出的第一个胎儿，以致血液大量流向娩出的胎儿。

慢性双胎输血综合征在妊娠中期即可发生，是经胎盘深部的动脉-静脉吻合血液缓慢传输，造成供血不平衡，逐渐导致供血胎贫血、生长受限、羊水过少，而受血胎高血容量、羊水过多等。由于急性双胎输血综合征较难诊断，易被忽略，大多数文献中提及的双胎输血综合征仅包括慢性这一类型。

双胎输血综合征几乎是单卵单绒毛膜双胎特有的表现，双胎妊娠中约15%是单卵单绒毛膜双胎，其双胎输血综合征发病率为10%～20%。如果不进行干预的话，严重的双胎输血综合征的死亡率为80%～100%。

目前对TTTS还没有统一的诊断标准，超声可以协助诊断。Quintero根据不同时期超声表现的不同提出了TTTS的分期系统（表7-1）。Ⅰ期：受血胎儿羊水过多，供血胎儿严重的羊水过少，但在膀胱内可以看到尿液。Ⅱ期：受血胎儿羊水过多，供血胎儿干枯，膀胱内看不到尿液。Ⅲ期：羊水过多和羊水过少同时伴有不正常的脐血管多普勒血流图像。Ⅳ期：供血或受血胎儿中有水肿。Ⅴ期：任何一个胎儿死亡。

关于TTTS的治疗方案较多，包括：选择性杀胎、脐血管凝固或结扎、应用洋地黄和吲哚美辛药物、连续的羊膜腔穿刺羊水抽吸术、在羊膜中间行微隔膜造口术、胎儿镜激光凝固术等，以前广泛应用连续的羊膜腔穿刺羊水抽吸术治疗TTTS，而最近几年，选择性的胎儿镜激光凝固术被广泛接受，该法可以提高TTTS胎儿的存活率和平均体重。

3）宫内胎儿死亡　常见的胎儿死亡原因为脐带因素（脐带绕颈、脐带过短、脐带帆状附着）、胎儿畸形、TTTS、胎盘早剥、胎盘发育不良、胎儿染色体异常、羊膜腔内感染等。

存活胎儿的预后与多胎种类、一个胎儿死亡的原因、孕周、有无绒毛膜炎、胎儿死亡距存活胎儿分娩时间的长短等有关。双卵双胎的一个胎儿死亡对于另一个胎儿的存活影响较小，死亡的胎儿可以完全被吸收或变成纸样儿。而单卵单绒毛膜双胎中，一个胎儿的死亡会严重影响另一个存活胎儿的生存，使其发生胎死宫内、多器官系统的衰竭、血栓形成、远端肢体坏死、胎盘早剥和早产，有报道20%～40%

存活胎儿的神经系统会发生损伤。

临床上应尽早发现宫内胎儿死亡（intrauterine fetal death, IUFD），重视高危因素，严密监测存活胎儿的宫内生长发育、羊水量、大脑和肾脏发育情况，积极治疗并发症，适当延长胎龄。定期检测母亲凝血功能，严密检测母亲血液变化，主要是纤维蛋白原的含量，系统评价存活胎儿的情况，促胎儿肺成熟后，适时终止妊娠。

4）联体双胎　指单卵双胎躯体之间的某一部分不能分离而相互联结在一起的一种先天性畸形。根据联体儿是否均等，将其分为对称性与不对称性联体畸形。

联结的方式可为两胎儿躯体的一部分重复，也可以共有部分器官组织，或为无定形的组织团块位于另一个正常大小胎儿体内或附着体表。发生率为1:50 000，约占单合子双胎的1/1 500。女婴多于男婴，女胎占75%，且约半数还有联体部位以外的畸形。90%为对称性联体，以胸腹联体居多，占28%，胸部联体占18%，腹部联体占10%，脑部联体占6%。

超声可以较早地诊断联体双胎，根据其联体的部位及程度，与小儿外科医生、新生儿科医生共同商量，评估胎儿的预后和手术的可能性，向孕妇及家属交待预后，征得其意见是否终止妊娠，最终决定处理办法。若联体双胎畸形严重或孕妇不愿意继续妊娠，应尽早终止妊娠，尽量减少母体的损伤和妊娠合并症。若孕妇要求继续妊娠，则应每2～3周做一次超声检查，监测胎儿的发育，注意有无出现胎儿水肿。

联体双胎的分娩方式，主要决定于联体双胎的种类。另外，也与胎儿的大小、联体的部位、活动度、胎儿是否存活等情况有关。如早产死胎或纵形联体可经阴道分娩，而横形联体、头位应剖宫产。若为足月妊娠，不宜行阴道试产，建议行剖宫产术。

5）胎儿生长不同一性　双胎间相对的生长受限表现为双胎不同一性，指双胎间体重差别[双胎间体重差别=（大胎体重-小胎体重）/大胎体重×100%]大于20%，是生长异常的标志。胎儿生长的不同一性，可使围生期的发病率和死亡率增加8倍。双胎妊娠中不同一性的发生率为5%～15%。

病因包括：单卵双胎的胎盘因素（胎盘小、胎盘绒毛结构不正常）、脐带帆状附着、脐带过度扭曲、染色体异常、子痫前期、产前出血、TTTS等。

不同一性双胎应每2周做一次超声检查，观察双胎的生长趋势，如果生长速度正常，仅为体重不同一性，可期待治疗。对于体重不同一性双胎小胎出现宫内窘迫，且孕周尚小，是牺牲小胎继续期待治疗，还是立即剖宫产，目前尚未有定论，可结合具体情况灵活处理。

6）胎儿畸形　双胎妊娠的胎儿畸形发生率高于单胎妊娠，约为单胎妊娠的1.1～2.0倍。畸形以神经管缺陷、无心胎、联体双胎、消化系统及泌尿系统畸形为多。

双胎妊娠的畸形可分为两类：一类是非特异畸形，如脑积水、神经管缺损、先天性心脏病、单脐动脉等；另一类是特异畸形，如联体双胎、寄生胎、无心双胎等。如果双胎的两个胎儿均为畸形儿，处理相对简单，可根据畸形的类型和孕妇的意愿决定是否终止妊娠和采取相应的产科处理。如果仅双胎之一为畸形儿，处理应根据畸形的类型、畸形儿的预后、对正常胎儿的可能影响及孕妇的意愿决定处理方案。

常见的处理方案包括：[1]期待疗法；[2]对畸形胎进行选择性减胎；[3]终止整个妊娠。【孕期观察及处理】（一）孕期检查时间

双胎妊娠为高危妊娠，孕28周前每个月至少产检一次，孕28～32周每2周1次，孕32周后每周1次，有并发症者应增加次数。（二）检查内容

包括监测血压、宫高腹围，进行血色素、肝肾功能、凝血功能、血糖筛查等检查。

妊娠早期B超检查确定双胎妊娠及其类型，对单绒毛膜双胎需密切观察双胎输血综合征的发生。孕中期明确胎儿是否合并畸形，孕晚期超声主要监测胎儿发育情况和宫内耐受储备状况。（三）处理及治疗方案

1.营养　双胎妊娠需加强营养，对三大营养素、矿物质及维生素等需求量多，必须补充足够多的食物。（1）孕早期恶心呕吐等早孕反应较重，此时更需补充一些营养价值高的食物，如瘦肉、猪肝、鸡蛋、豆类，以及青菜、水果等。烹调时注意做得爽口，减少油腻，酸味有利于增加食欲。（2）妊娠中晚期胎儿生长迅速，孕妇的宫高、腹围明显增大，胃肠道的容积空间相应减小。因此，双胎孕妇最好采取少食多餐方式，扩大营养素的来源，并补充足够的无机盐和大量维生素。（3）对不能正常进食者，可通过周围静脉给予高能营养，隔日1次静滴。10%葡萄糖溶液500 ml加维生素C 1.0g或能量合剂静脉点滴，同时静脉点滴复方氨基酸溶液。

2.预防流产及早产（1）休息　孕30周后注意卧床休息，减少早产并促进胎儿发育。（2）抑制宫缩　对有晚期流产或早产先兆，即每10分钟有一次宫缩者，应常规予宫缩抑制剂。常用药物有静脉滴注硫酸镁，首剂在30分钟内给4g，以后以每小时1～2g维持用药，均加入葡萄糖液中滴注，用药时做好尿量、膝反射及呼吸次数监护，谨防硫酸镁中毒。其次为β肾上腺素能受体兴奋剂，但对伴有严重心血管疾病及甲亢者应2禁忌用此类药物。此外，尚可选用钙拮抗剂，常用药物为心痛定（又名硝苯地平），可降低子宫平滑肌的兴奋性，作用比较缓和，用法为10 mg，每日3次口服。（3）手术治疗　合并宫颈松弛的双胎妊娠，可以考虑预防性宫颈环扎术。（4）促胎肺成熟　对于早产先兆的病例，孕28周起，可予地塞米松促胎肺成熟。【分娩时病情观察及处理】（一）分娩时机选择

大约一半的双胎胎儿在36孕周或之前分娩，三胎分娩时间平均为33.5周，四胎分娩在31孕周左右。这可能与子宫容量增加、子宫壁张力增加导致宫缩频率增加有关。分娩时机的选择应考虑以下情况：

1.胎儿成熟情况　有报道双胎妊娠的胎肺成熟比单胎妊娠早，因而过期妊娠引起的合并症也比单胎妊娠更早出现。双胎的胎儿在39周后基本停止生长发育，故40周被认为即过期妊娠。因此在没有并发症的双胎妊娠，如胎儿与胎龄发育和成熟相称，适合的分娩时间在38孕周，这样可以避免过期妊娠新生儿的并发症。

2.妊娠合并症　双胎妊娠导致妊娠期缩短的主要因素是合并重度子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）和早产等并发症，特别是＜34孕周的早发型早产。有严重并发症时需要在相关疾病控制的同时及时终止妊娠，在确保母亲安全的前提下，尽量提高围生儿的生存率，即使＜34孕周必须终止妊娠的多胎妊娠，也应做好促胎肺成熟的治疗和准备肺表面活性物质。对于无严重并发症的多胎妊娠，应按相关疾病治疗，可以适当延长孕周，并加强妊娠期监护。

3.双胎妊娠特殊并发症　双胎妊娠中一些特殊的情况，如畸形、双胎输血综合征（TTTS）及一胎宫内死亡的应适时终止妊娠。脐带脱垂、胎头交锁及胎头碰撞是双胎阴道分娩过程中的紧急情况。（二）分娩方式选择

决定分娩方式应根据孕妇的健康情况、既往分娩史、孕周、胎位、胎儿大小，其中胎位为先决条件。

1.阴道分娩的指征（1）孕母健康状态良好，无（或）轻度并发症，能胜任产程中产力及血流动力学的变化。（2）胎儿储备功能良好，NST反应型，BPS≥8分，无羊水过少。（3）胎位为头/头位、头/非头位，第二胎儿小于第一胎儿者。（4）双胎儿各体重各在2 000～2 500g者。（5）宫颈成熟，第一胎头已衔接，有自发宫缩。（6）医疗设备良好，有熟练的阴道助产技巧。

2.剖宫产的指征　双胎妊娠分娩方式应结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科合并症等因素综合加以考虑，原则上适当放宽剖宫产指征。剖宫产比较安全，时间短，可避免脑损伤，还能减少由于低体重儿及病理先露经阴道分娩的危险。对三胎或三胎以上妊娠，估计胎儿能存活者主张剖宫产。（1）双胎胎位为臀/头位、臀/臀位、臀/横位、横/臀位、横位/横位及横/头位者应行剖宫产术。（2）胎儿体重≤1 500g的双胎，其分娩方式有争议：发达国家极低体重儿存活率高，体重1 000～1 500g者存活率在90%以上，主张剖宫产者多，因阴道分娩受产程等影响而使死亡率增加；而在我国极低体重儿存活希望较小，多数主张阴道分娩。（3）双胎中每个胎儿体重接近或≥3 000g，两胎儿总体重≥6 000g，虽为头/头位亦主张剖宫产。（4）产道不具备阴道分娩条件者或引产失败者。（5）胎儿窘迫或胎盘功能低下者。（6）母体不能胜任产程中产力及血流动力学变化者。（三）分娩过程观察及处理

1.产程处理　双胎妊娠产程中易出现多种并发症，阴道分娩应密切观察产程，宫缩乏力、双头碰撞及胎儿窘迫，经纠正无效随时改为剖宫产术。第一胎儿娩出后，助手在腹部将第二胎儿固定维持纵产式，推先露于骨盆入口处，助产士处理好第一新生儿后，检查第二胎儿如胎心好且无脐先露应行破膜，如宫缩弱应静滴催产素以促进分娩，如胎儿窘迫或出血提示胎盘剥离，头先露行产钳助娩，臀先露行臀牵引术，两胎儿娩出间隔时间以15分钟为宜。

2.紧急剖宫产　有下述情况应改变分娩方式：[1]第一胎儿娩出期待时间过长，宫颈回缩不易扩张，胎儿窘迫者；[2]破膜脐带脱垂还纳失败率高，胎儿不能短期分娩者；[3]子宫出现缩窄环；[4]胎位异常，羊水流尽，阴道分娩困难，为抢救第二胎儿应行剖宫产。（四）双胎妊娠间隔分娩

所谓间隔分娩是指一个胎儿经阴道娩出后，允许剩余胎儿继续在母体子宫内生长发育一段时间再适时分娩。此种方法仅适用于双绒毛膜的双胎妊娠，采用适度的间隔，可提高剩余胎儿出生后的存活率。但禁用于单绒毛膜多胎、胎盘早期剥离及重度子痫前期病例。分娩间隔短者3天，长者达76天，平均34天。对选择间隔分娩的病例，必须对母儿进行严格监护，适时发现羊膜腔感染及胎膜早破，并及时妥善处理，以防发生羊膜腔感染综合征危及母儿安全。【分娩后病情观察及处理】

双胎妊娠分娩后仍然属于高危病例，相比单胎更容易发生产后并发症，需密切监护。产后并发症包括以下三类：

1.急性并发症　主要是产后出血，其原因包括宫缩乏力、胎盘残留、产道裂伤、子痫或胎盘早剥导致的继发性凝血功能障碍。

2.短期并发症　主要包括产褥期感染（心内膜炎、泌尿道感染、伤口血肿等）、产后静脉血栓形成、产后子痫、产后出血继发性贫血。

3.延迟并发症　晚期产后出血、围产期心肌病、产后心理疾患等。产后并发症处理同单胎妊娠。（陈敏玲）第8章　巨大胎儿

胎儿体重达到或超过4 000g的新生儿称为巨大儿。巨大儿的发生率各研究报道不一。总体发生率在1.3%～5.3%，男女婴比例为2.3:1。巨大儿造成难产，尤其是肩难产率升高，围产儿发病率和死亡率也升高。【诊断步骤】（一）病史采集要点

发生巨大儿的高危因素包括孕母糖尿病、营养过剩、遗传因素、经产妇、过期妊娠。因此，采集病史时须询问有无糖尿病家族史，有无巨大儿分娩史，是否经产妇，有无过期妊娠，孕妇是否肥胖、身材高大，孕期有无体重增加迅速。（二）体格检查要点

孕妇腹部隆起明显饱满，子宫底明显升高，往往超过宫高增长均数的2个标准差以上。先露高浮，初产妇临产前胎儿头尚未入盆，应考虑巨大胎儿。产程过程中排除产力、产道及胎位因素后仍有产程（尤其是第一产程后期和第二产程）延长或停滞。第二产程胎头胎肩不易娩出。（三）辅助检查要点

B超检查是产前提示巨大胎儿最直观最有效的方法。B超可以直接测量胎头、躯体、四肢等各个不同部位的大小长短，而不受羊水量、腹壁厚度、先露高低的影响。近年来许多学者采用产科生物学测量方法判断巨大儿，设计了许多参数，测量胎儿不同部位，以期达到协同诊断的目的。这些参数包括：胎儿双顶径（BPD），头围（HC），腹围（AC），股骨长度（FL），全子宫容积（TIUV），头围与腹围比值（HC/AC），股骨长度与腹围的比值（FL/AC），因任何一项参数均可能发生误差，但各项参数同时发生误差的几率很小，故多参数测量对于准确地预测巨大胎儿是较为理想的。一般认为双顶径≥10cm，股骨长度≥8cm，腹围≥33cm应考虑巨大胎儿的可能。上述三个指标均提示巨大胎儿时，其准确率高达80%。如胸围大于头围，则提示肩难产可能。【诊断对策】（一）诊断要点

产前诊断主要依据高危病史，宫底高度异常升高，B超估计胎儿体重≥4 000g。（二）临床类型

根据胎儿体重分布可分为对称型巨大儿和非对称型巨大儿。

1.对称型巨大儿　胎头大小、躯体大小、肢体长短及体重均在正常孕龄的第90百分位数以上，头体比率正常。对称型巨大儿多是由遗传因素所致，胎儿骨骼发育与脂肪发育相应。

2.非对称型巨大儿　胎头及股骨在正常孕龄的第90百分位数以下，但腹围和体重在正常孕龄的第90百分位数以上。表现为胎儿骨骼正常发育，而脂肪、糖原在肌肉、内脏器官、皮下组织过度堆积。非对称型巨大儿多是由孕母糖代谢异常所致。此类巨大儿易发生肩难产。（三）鉴别诊断要点

1.羊水过多　巨大儿和羊水过多都表现为孕妇腹部过度膨胀，但四步手法触诊时巨大儿可清晰地感觉到胎儿肢体，而羊水过多胎儿肢体触诊不明显，有浮球感。根据B超下测量羊水指数和估计胎儿体重鉴别。

2.双胎妊娠　巨大儿和双胎妊娠都表现为子宫异常增大，腹部张力过大，触诊困难时，须依靠B超确诊。【治疗对策】（一）治疗原则

产前检查及早发现，慎重考虑分娩方式，避免肩难产。（二）孕期监测

孕期发现胎儿生长过快，或有巨大胎儿分娩史者，应做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），以判断孕妇是否有糖尿病。经证实有糖尿病或糖耐量异常者应积极尽早饮食控制，血糖控制不良者应用胰岛素治疗。（三）产前处理

对所有孕妇孕36～38周时，用宫高和B超综合估计胎儿大小，将大于胎龄儿作为巨大儿高危人群。其中合并糖尿病的孕妇，宜孕38周前终止妊娠。不合并糖尿病的孕妇，宜孕40周前终止妊娠。（四）分娩方式

巨大儿易造成难产，但并非剖宫产绝对指征。巨大儿是否需要剖宫产，取决于有无头盆比例不称。出现明显头盆比例不称的征象，如初产妇临产后胎头仍未衔接、估计胎儿体重≥4.5 kg，骨盆异常者，宜剖宫产结束分娩。如无明显的头盆比例不称现象，巨大儿产程也可正常；或仅在活跃期内某一阶段表现为一过性的迟缓，经一般处理后可转为正常。故巨大儿可给予试产机会。Park的研究表明，剖宫产率的上升，不能减少新生儿的发病率和死亡率。（五）产时监护

对产前忽略的病例，如出现第一产程后期或第二产程停滞，宜积极对症处理，及时阴道检查，对症处理宫颈性难产和宫缩乏力，及时发现头盆比例不称，并警惕肩难产的发生。如有头盆比例不称，需剖宫产结束分娩。如无头盆比例不称，可对症处理后短期试产，如1～2小时后产程仍无进展，说明胎头或胎肩有梗阻情况，宜立即行剖宫产。

阴道分娩时应注意保护会阴，初产妇要作会阴切开，因为头肩娩出时均易致软产道裂伤。胎盘娩出后，应常规检查软产道，及早发现裂伤，及时修补。

无论是剖宫产还是阴道分娩，产后要注意子宫收缩情况，予催产素或前列腺素制剂加强宫缩，预防产后出血。

[附]肩难产处理

巨大儿，尤其是非对称型巨大儿，胸腹部生长速度快于头部和四肢。胸围大于头围的巨大儿，在胎头娩出后，前肩被嵌顿于耻骨联合后不能娩出，即发生肩难产。

发生率为0.1%～0.5%。虽然肩难产发生率很低，但围产儿死亡率高达22%，且并发新生儿窒息、臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、吸入性肺炎的发病率增加。

所以及早筛查出高危儿，合理选择分娩方式，预防肩难产的发生是关键。

一旦发生肩难产，不可继续在宫底加压或强行牵拉胎头，否则会使胎肩在耻骨联合上嵌顿得更紧，并易损伤臂丛神经。可按以下步骤解决：

1.一般处理　置孕妇于膀胱截石位，配血，建立静脉通道，预防产后出血，延长会阴切口或做会阴双侧切开。

2.屈大腿助产法（Mc Robert）降低床头，协助孕妇尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，并双手抱大腿或抱膝。这样可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，使嵌顿于耻骨联合后的前肩自然松解。

3.压前肩法　由助手在孕妇耻骨联合上方，向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。此法多与屈大腿法联合应用，可以解决80%的肩难产。

4.旋肩法　助产者将示指、中指放入阴道，紧贴胎儿后肩，将后肩向侧上方（胎儿腹侧）旋转，助手协助胎头向同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。

5.牵引后臂娩出后肩法　助产者手顺骶骨伸入阴道，将示指及中指放入胎儿后肘窝，然后以手指压后肘窝，使胎儿屈后肘，并屈前臂，然后握住胎儿的手沿胎儿胸的方向将手和后臂牵出阴道而娩出后肩。后肩娩出后，双肩径转至骨盆斜径上，轻轻牵拉胎头即可娩出前肩。

6.断锁骨法　以上方法均无效时，助产者可以用手指由下而上地折断锁骨，减小双肩径。

7.回纳胎头法　将胎头转为枕前位或者枕后位，令胎头俯屈，将胎头回纳至阴道内。然后立即行剖宫产娩出胎儿。此方法风险极高，易造成母儿严重的并发症。（高羽）第9章　异常分娩

异常分娩（abnormal labor）又称难产（dystocia），常由产力、产道、胎儿及精神心理因素发生异常或相互间不协调造成。其临床特征为产程异常缓慢。产妇痛苦，对母婴多有损伤。因此，医务工作者应掌握好异常产的发生和发展规律，具备促使矛盾向有利的方向转化的知识，才能使母婴安全获得更多的保障。【临床类型】

根据异常分娩起因的不同，临床分为产力、产道、胎位异常等几种类型。（一）产力异常

产力包括子宫收缩力、腹壁肌和膈肌收缩力以及肛提肌收缩力，其中以子宫收缩力为主，贯穿分娩的全过程。子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常（abnormal uterine action）。

1.子宫收缩乏力　引起子宫收缩乏力的常见原因有头盆不称或胎位异常、子宫局部因素、精神因素、内分泌失调、药物影响等；根据发生时间可分为原发性和继发性；临床上根据子宫收缩乏力的性质又分为协调性和不协调性两种。（1）诊断要点　[1]协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力）：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，宫腔压力低（＜15 mmHg），持续时间短，间歇期长且不规律，多属于继发性宫缩乏力。[2]不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力）：子宫收缩的极性倒置，节律不协调，宫腔内压力达20 mmHg，宫缩时子宫下段收缩力强，间歇期子宫壁不能完全松弛，收缩不协调，属无效宫缩。此种收缩乏力多为原发性宫缩乏力，需与假临产鉴别。鉴别方法为肌注哌替啶100 mg，休息后宫缩停止者为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。这种不协调性子宫收缩乏力可使产妇体力消耗，继而出现水电解质平衡失调，胎儿-胎盘循环障碍而出现胎儿窘迫。[3]产程图曲线异常（图9-1）。

潜伏期延长：初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称为潜伏期延长；图9-1　产程曲线异常

活跃期延长：初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称为活跃期延长；

活跃期停滞：进入活跃期后，宫颈口不再扩张达2小时以上；

第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩；

第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展；

胎头下降延缓：活跃晚期至宫口扩张9～10cm，胎头下降速度每小时少于1cm；

胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上；

滞产：总产程超过24小时。（2）治疗原则　不论原发还是继发子宫收缩乏力，首先应寻找原因，阴道检查了解宫颈扩张、胎先露下降、头盆比例等情况。若发现有头盆不称，估计不能阴道分娩者，应及时行剖宫产；若无头盆不称或胎位异常，估计能阴道分娩者应采取措施加强宫缩，继续试产。

不协调性子宫收缩乏力者，应调节子宫收缩，使之恢复正常节律性及极性。在未恢复协调性宫缩之前，禁用催产素加强宫缩。（3）治疗方案

1）协调性子宫收缩乏力

第一产程：

一般处理：消除精神紧张，多休息，多进食，补充营养和水分，及时排空膀胱等。

加强子宫收缩：经一般处理无效，确诊为协调性子宫收缩乏力，可选用下列方法加强宫缩：[1]人工破膜：宫颈扩张3cm或以上，无头盆不称，无脐带先露，胎头已衔接者，可行人工破膜；[2]缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。将缩宫素2.5 U加入5%葡萄糖溶液500 ml内，从4～5滴/分开始，根据宫缩调整。应有专人观察产程进展，监测宫缩、胎心等情况；[3]地西泮静脉推注：该药有松弛宫颈平滑肌、软化宫颈、促宫口扩张作用。适于宫口扩张缓慢或宫颈水肿时。常用剂量为10 mg静注，与缩宫素联合应用效果更好。

经上述处理，若产程仍无进展或出现胎儿窘迫，应及时行剖宫产。

第二产程：若无头盆不称，出现宫缩乏力时，应使用缩宫素加强宫缩；若胎头双顶径已过坐骨棘平面，应等待自然分娩或会阴侧切助产；若胎头未衔接或伴胎儿窘迫，应行剖宫产术。

第三产程：为预防产后出血，应使用宫缩剂加强宫缩。

2）不协调性子宫收缩乏力

可给予强镇静剂哌替啶100 mg肌注或地西泮10 mg静注，使产妇充分休息，醒后多数恢复为协调性子宫收缩；若经以上处理无效或出现胎儿窘迫、头盆不称情况，应及时剖宫产；若已变为协调性子宫收缩乏力则按加强宫缩处理。

2.子宫收缩过强（1）协调性子宫收缩过强

1）诊断要点　子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频，宫腔内压力＞50 mmHg。若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短期内结束，宫口扩张速度＞5cm/h（初产妇）或10cm/h（经产妇），总产程不足3小时称为急产。由于产程过快，产妇易发生软产道裂伤和产后出血；胎儿易发生宫内窘迫；新生儿容易出现颅内出血。

2）治疗方案　有急产史者需提前住院待产，提前作好接产及抢救新生儿窒息准备；产后及时检查、缝合软产道裂伤；新生儿肌注维生素K 1预防颅内出血。（2）不协调性子宫收缩过强

1）强直性子宫收缩

诊断要点：大部分由外界因素造成，如临产后不适当使用缩宫素、胎盘早剥等。

产妇表现为烦躁不安、持续性腹痛、拒按；胎位触不清，胎心听不清；甚至出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象（图9-2）。

治疗方案：一经确诊，应给予宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20 ml加入25%葡萄糖20 ml静脉缓慢注射；若处理无效或为梗阻性难产、重型胎盘早剥，应马上行剖宫产术。

2）子宫痉挛性狭窄环（constriction ring）子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩所形成的环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见（图9-3）。与产妇精神紧张、过度疲劳和粗暴的产科操作有关。图9-2　病理性收缩环图9-3　子宫痉挛性狭窄环

诊断要点：持续性腹痛、烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停滞，阴道检查有时可触及狭窄环。此环和病理性缩复环不同，特点是不随宫缩而上升。

治疗方案：积极寻找原因，及时纠正。如停止阴道内操作、停用缩宫素。如无胎儿宫内窘迫，可给予镇静剂或宫缩抑制剂，待宫缩恢复正常时等待阴道自然分娩或助产。若经处理无好转，或伴胎儿窘迫征象，应立即行剖宫产术。（二）产道异常

产道包括骨产道及软产道是胎儿经阴道娩出的通道，临床以骨产道异常多见。

1.骨产道异常　骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可以通过的限度，阻碍胎先露下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆。狭窄骨盆对产妇易发生继发性宫缩乏力、生殖道瘘、产褥感染、先兆子宫破裂及子宫破裂；对胎儿及新生儿易出现胎儿窘迫、胎死宫内、颅内出血、新生儿产伤、新生儿感染。

根据狭窄部位的不同，分为以下几种：（1）骨盆入口平面狭窄　我国妇女常见为单纯性扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆，由于骨盆入口平面狭窄，胎头矢状缝只能衔接于骨盆入口横径上。胎头侧屈使两顶骨先后依次入盆，呈倾势不均嵌入骨盆入口。若前顶骨先嵌入，矢状缝偏后，称前不均称；若后顶骨先嵌入，矢状缝偏前，称后不均称；只有胎头双顶骨均通过骨盆入口平面时，才能经阴道分娩。

1）扁平骨盆　骨盆入口呈横椭圆形，骶岬向下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常（图9-4）。图9-4　单纯性扁平骨盆

2）佝偻病性扁平骨盆　幼年时患佝偻病，骨骼软化使骨盆变形，骶岬被压向前，骨盆入口前后径缩短，使骨盆入口呈横的肾形，骶骨下段后移变直向后，尾骨呈钩状突向骨盆入口平面（图9-5）。（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄　我国妇女以漏斗骨盆、横径狭窄骨盆多见（图9-6）。

1）漏斗骨盆　骨盆入口各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜，如漏斗状。特点是中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄，坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓＜80°，坐骨结节间径与出口后矢状径之和常＜15cm。

2）横径狭窄骨盆　骶耻外径值正常，但髂棘间径及髂嵴间径均缩短，使骨盆入口、中骨盆及骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽（图9-6）。当胎头下降至中骨盆或骨盆出口时，常不能顺利地转成枕前位，形成持续性枕横位或枕后位。图9-5　佝偻病性扁平骨盆图9-6　横径狭窄骨盆（3）骨盆三个平面狭窄　均小骨盆指骨盆外形属女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多（图9-7）。多见于身材矮小、体型匀称的妇女。（4）畸形骨盆　骨盆失去正常形态称为畸形骨盆，如骨软化症骨盆、偏斜骨盆。（5）骨盆狭窄诊断要点

1）病史采集要点　询问孕妇幼年发育情况，有无佝偻病、脊髓灰质炎、脊柱和髋关节结核以及外伤史。有无难产史及其发生原因，新生儿有无产伤等。图9-7　均小骨盆

2）体格检查要点

一般检查：身高小于145cm、身体粗壮、颈短；步态呈“X”或“O”跛形；腹部形态呈尖腹、悬垂腹；米氏（Michaelis）菱形窝不对称等骨盆异常发生率增高。

腹部检查：注意腹部形态、宫高、腹围、胎位是否正常，骨盆入口狭窄往往因头盆不称，胎头不易入盆导致胎位异常，如臀先露、肩先露。中骨盆狭窄影响已入盆的胎头内旋转，导致持续性枕横位、枕后位等。

3）超声显像检查　可观察胎先露与骨盆的关系，还可测量胎头双顶径、胸径、腹径、股骨长度，预测胎儿体重，对判断能否顺利通过骨产道有意义。

4）估计头盆关系　检查跨耻征可了解胎头衔接与否，具体方法：孕妇排空膀胱、仰卧，检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向压。若胎头低于耻骨联合前表面，则跨耻征阴性；若胎头平耻骨联合前表面，则跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合前表面，则跨耻征阳性。出现跨耻征阳性的孕妇，应让其两腿曲起半卧位，再次检查胎头跨耻征，若转为阴性，则不是头盆不称，而是骨盆倾斜度异常（图9-8）。

5）骨盆测量图9-8　头盆关系

骨盆外测量：可间接反映真骨盆的大小。骶耻外径＜18cm为扁平骨盆；坐骨结节间径＜8cm，为漏斗骨盆；各径线＜正常值2cm或以上为均小骨盆；两侧斜径及同侧直径相差＞1cm为偏斜骨盆。

骨盆内测量：骨盆外测量异常者应作骨盆内测量。若对角径＜11.5cm，骶岬突出为扁平骨盆；若坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，则为中骨盆平面狭窄；若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，则为骨盆出口平面狭窄。（6）治疗方案　明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心、宫缩强度、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。

1）骨盆入口平面狭窄的处理

明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：足月活胎不能经阴道分娩，临产后行剖宫产术结束分娩。

轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：严密监护下可试产2～4小时，产程进展不顺利或伴胎儿窘迫，应及时行剖宫产术结束分娩。

2）中骨盆平面狭窄的处理　胎头在中骨盆完成俯屈及内旋转动作，若中骨盆平面狭窄胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。临床表现为活跃期或第二产程延长及停滞、继发宫缩乏力。若宫口已开全、双顶径达坐骨棘水平以下、无明显头盆不称，可徒手回转胎头等待自然分娩或助产；若有明显头盆不称或出现胎儿窘迫征象，短时间又不能阴道分娩者，应马上行剖宫产术。

3）骨盆出口平面狭窄的处理　临产前对胎儿大小、头盆关系做充分估计，决定能否经阴道分娩。出口横径与后矢状径相加＞15cm，多数可经阴道分娩。如需助产时，应做较大的会阴切开，以免会阴严重撕裂；坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，足月活胎不易经阴道分娩，应作剖宫产术。

4）骨盆三个平面狭窄的处理　均小骨盆若胎儿估计不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产。若胎儿较大，有头盆不称应尽早行剖宫产术。

5）畸形骨盆的处理　根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小等综合分析，若畸形严重、明显头盆不称，宜及时剖宫产术。

2.软产道异常　软产道包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。软产道异常所致的难产少见，易被忽视。

诊断要点及治疗方案：

1）外阴异常

外阴肿瘤可致难产，外阴脓肿在阴道分娩时切开引流。

外阴水肿：严重贫血、重度子痫前期、慢性肾炎、心脏病等孕妇，在有全身水肿的同时，常有外阴严重水肿。分娩时阻碍胎先露下降，易造成组织损伤和愈合不良。产前要做综合处理，会阴部可用50%硫酸镁湿敷；产时需作预防性的会阴切开；产后加强局部护理。

外阴瘢痕：外伤或炎症后瘢痕挛缩，导致外阴及阴道口狭小，影响胎先露下降。

若瘢痕范围小，分娩时可作会阴切开；若瘢痕范围大，难以扩张者，应行剖宫产术。

外阴静脉曲张：轻者可阴道分娩，严重的可行剖宫产分娩。

2）阴道异常

阴道横膈：横膈多位于阴道上、中段，局部较坚韧，产时阻碍胎先露下降。分娩时，若横膈低且薄，可直视下自小孔处作X形切开，胎儿娩出后再切除剩余的膈，残端用肠线连续或扣锁缝合；若横膈高且厚，则需剖宫产术分娩。

阴道纵隔：阴道纵隔若伴有双子宫、双宫颈，位于一侧子宫内的胎儿，通过该侧阴道分娩时，纵隔被推向对侧，分娩多无影响；阴道纵隔发生于单宫颈时，若纵隔薄，胎先露下降时自行断裂，分娩无阻碍；若纵隔厚阻碍胎先露下降时，须在纵隔中间剪开，分娩结束后再切除剩余的隔，残端用肠线连续或扣锁缝合。

阴道狭窄：药物腐蚀、手术感染导致阴道瘢痕挛缩形成阴道狭窄者，若狭窄位置低、程度轻，可作较大的会阴切开后经阴道分娩；若狭窄位置高、范围广，应行剖宫产术。

阴道尖锐湿疣：妊娠期尖锐湿疣生长迅速，宜早期治疗。若病变范围广、体积大，可阻碍胎先露下降，且容易发生出血和感染。为预防新生儿患喉乳头状瘤宜行剖宫产术。

阴道囊肿或肿瘤：阴道壁囊肿较大时，可阻碍胎先露下降，产时可先行囊肿穿刺抽出囊液，待产后再择期处理原有病变；若阴道壁肿瘤阻碍胎先露下降，又不能经阴道切除者，应行剖宫产术。

3）宫颈异常

宫颈外口黏合：临床较少见，多在分娩受阻时发现。若宫口为一小薄孔状，可用手指轻轻分离黏合处，宫口即可迅速开大；若黏合处厚且韧，需作宫颈切开术或选择剖宫产。

宫颈水肿：多见于胎位或骨盆异常，宫口未开全过早用腹压，使宫颈前唇受压水肿。轻者可抬高产妇臀部或宫颈两侧注入0.5%利多卡因5～10 ml，待宫口近开全时，用手将宫颈前唇上推越过胎头，即可经阴道分娩；若经以上处理无效或水肿严重，可行剖宫产术。

宫颈坚韧：多见于高龄初产妇，宫颈弹性差或精神过度紧张使宫颈挛缩，临产后宫颈不易扩张。此时可静脉推注地西泮10 mg或宫颈两侧注入0.5%利多卡因5～10 ml，若无效应行剖宫产术。

宫颈瘢痕：多见于宫颈锥切术后、宫颈裂伤修补术后感染等，导致宫颈瘢痕形成。临产后虽宫缩很强，但宫口不扩张，此时不宜试产过久，应行剖宫产术。

子宫颈癌：因宫颈变硬而脆、弹性差，临产后不易扩张，若经阴道分娩有发生裂伤大出血及扩散等风险。故不宜阴道分娩，而应行剖宫产术，术后行放疗。如为早期浸润癌，可先行剖宫产术，随即行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。

宫颈肌瘤：位于子宫下段或宫颈的较大肌瘤，因阻碍胎先露下降需行剖宫产术；若肌瘤不阻塞产道可经阴道分娩，肌瘤待产后再作处理（图9-9）。图9-9　宫颈肌瘤（三）胎位异常（abnormal fetal position）

分娩时枕前位（正常胎位）约占90%，胎位异常仅占10%左右，其中胎头位置异常占6%～7%，是造成难产的常见因素之一。

1.持续性枕后位、枕横位　在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力的宫缩绝大多数向前转135°或90°，转为枕前位而自然分娩。仅有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然立于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位（persistent occiput posterior position）或持续性枕横位（persistent occiput transverse position）（图9-10）。

发生原因与骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称等有关。（1）诊断要点

1）临床表现　临产后胎头衔接较晚，因胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈，常出现协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。枕后位时，因枕部压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。图9-10　持续性枕后位、枕横位

持续性枕后位或持续性枕横位常出现活跃期延缓或第二产程延长。

2）腹部检查　胎背偏向母体后方或侧方，对侧可明显触及胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方。

3）肛门检查或阴道检查　若为枕后位，检查时感到盆腔后部空虚，矢状缝位于骨盆斜径上；若为枕横位，则矢状缝位于骨盆横径上；根据前囟、后囟的方向和位置可判断胎方位。当胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查胎儿耳廓和耳屏位置及方向确定胎位。如耳廓朝向骨盆后方则为枕后位；耳廓朝向骨盆侧方则为枕横位。阴道检查是确诊胎位异常必要的手段，其确定胎方位的准确率达80%～90%。

4）超声显像检查　根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头位置以明确诊断。（2）治疗方案　持续性枕后位或持续性枕横位如无头盆不称时可以试产，但要密切观察胎头下降、宫口开张及胎心变化。

1）第一产程

潜伏期：保证产妇足够的营养和休息，如精神紧张、休息不好可肌注哌替啶100 mg或地西泮10 mg，对纠正不协调宫缩有良好效果。嘱产妇向胎腹方向侧卧，有利于胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，宜尽早静滴缩宫素。

活跃期：宫口开大3～4cm产程停滞，排除头盆不称可行人工破膜，使胎头下降压迫宫颈，起增强宫缩、促进胎头内旋转作用。若宫缩乏力，可静滴缩宫素。经以上处理产程有进展则继续试产；若进展不理想（每小时宫口开大＜1cm）或无进展时，应行剖宫产术。在试产中如出现胎儿宫内窘迫征象也应行剖宫产分娩。

2）第二产程　产程进展缓慢，初产妇宫口开全近2小时、经产妇已近1小时，应行阴道检查了解骨盆及胎头情况。若胎头双顶径已达坐骨棘水平或更低时，可徒手转胎头至枕前位，从阴道自然分娩或阴道助产；如转枕前位困难可转为正枕后位，以产钳助产，此时需作较大的会阴切口，以免发生严重裂伤；若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术，禁止使用中位产钳。

3）第三产程　为防止发生产后出血，胎儿娩出后应立即静注或肌注宫缩剂。

有软产道裂伤者，应及时修补。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。新生儿应按高危儿处理。

2.胎头高直位　胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，称高直位（sincipital presentation）。胎头枕骨靠近耻骨联合者为胎头高直前位；靠近骶岬者为胎头高直后位（图9-11）。头盆不称是发生胎头高直位的最常见原因。图9-11　胎头高直位（1）诊断要点

1）临床表现　由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，使胎头迟迟不能衔接，导致宫口开张及先露下降缓慢，产程延长。表现为活跃期延缓或停滞，胎头下降受阻。高直前位胎头入盆困难，一旦入盆后，产程进展顺利。高直后位胎头不能入盆，先露难以下降，即使宫口能开全，先露部仍停留在坐骨棘水平或以上。

2）腹部检查　胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高，在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可触及胎儿下颏。

3）阴道检查　因胎头位置高，肛查不易查清，应作阴道检查。如发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，即为胎头高直前位；

反之为胎头高直后位。前者产瘤在枕骨正中，后者产瘤在两顶骨之间。

4）超声显像检查　可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。（2）治疗方案　胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产机会。加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位后可经阴道自然分娩或阴道助产，若试产失败再行剖宫产术结束分娩。胎头高直后位因很难经阴道分娩，一经确诊应行剖宫产术。

3.前不均倾位　胎头以枕横位入盆时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶岬为前不均倾位（anterior asynclitism）（图9-12）。发生前不均倾位的原因尚不清楚，可能与头盆不称、扁平骨盆及腹壁松弛有关。图9-12　前不均倾位（1）诊断要点

1）临床表现　常发生胎膜早破，胎头迟迟不衔接，因后顶骨被阻于骶岬之上，胎头难以衔接和下降，导致继发性宫缩乏力、活跃期停滞或产程延长，甚至出现血尿、宫颈水肿或先兆子宫破裂。由于胎头受压过久可出现产瘤和胎儿宫内窘迫。

2）腹部检查　临产早期，在耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随着产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆入口处，因胎头折叠于胎肩之后使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。

3）阴道检查　胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，产瘤大部分位于前顶骨，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。（2）治疗方案　一旦确诊为前不均称，应尽快以剖宫产结束分娩。手术切开子宫下段时，应用力将胎肩往子宫方向推送，使胎头侧屈得到纠正，防止前臂脱出。极个别情况因胎儿小、骨盆宽大、宫缩强者，可通过前顶骨降至耻骨联合后，经侧屈后顶骨能滑过而入盆。

4.面先露　胎头枕部与背部接触，胎头呈极度仰伸姿势通过产道，以面部为先露时称为面先露（face presentation）（图9-13）。面先露以颏骨为指示点，有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后六种胎方位。其中以颏左前、颏右后多见，且经产妇多于初产妇。发病原因与骨盆狭窄、头盆不称、腹壁松弛、胎儿畸形等有关。其分娩机制见图9-14。图9-13　面先露（1）诊断要点图9-14　面先露分娩机制

1）临床表现　胎头迟迟不能入盆，先露部不能紧贴子宫下段及宫颈，常引起继发性宫缩乏力，导致产程延长。可表现为潜伏期延长、活跃期延长或停滞。颏后位导致梗阻性难产，可出现子宫破裂征象。由于胎头受压过久，可引起胎儿宫内窘迫。

2）腹部检查　因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，胎头轮廓不清；在孕妇腹前壁容易扪及胎儿肢体，胎心在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。

3）肛门检查或阴道检查　可触到高低不平、软硬不均的颜面部，若宫口开大时可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。阴道检查确定面先露时须与臀先露、无脑儿相鉴别。

4）超声显像检查　可以明确面先露并能探清胎位。（2）治疗方案　颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能自然分娩；若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助产，但会阴切开要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束分娩。颏横位若能转成颏前位，可以经阴道分娩；持续性颏横位应行剖宫产结束分娩。由于头、面部受压过久，新生儿可出现颅内出血、颜面部肿胀，需加强护理，保持仰伸姿势数日之久。

5.臀位　臀位（breech presentation）是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%，经产妇多见。臀位易并发胎膜早破、脐带脱垂、分娩时后出胎头困难，导致围生儿死亡率较高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，分骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后六种胎方位。根据两下肢所取的姿势又分为：

单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。

完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露，较多见。

不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露，较少见。

臀先露对产妇易引起胎膜早破或继发性宫缩乏力，使产后出血与产褥感染的机会增多，若宫口未开全而强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段；对胎儿易致脐带脱垂、胎儿窘迫或死产；新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血发生率增加。（1）诊断要点

1）临床表现　腹部检查在孕妇肋下触及圆而硬的胎头；因宫缩乏力致宫颈扩张缓慢，产程延长。

2）腹部检查　子宫呈横椭圆形，宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到圆而软，形状不规则的胎臀，胎心在脐左（右）上方最清楚。

3）肛门及阴道检查　可触及胎臀或胎足，应与颜面部、胎手相鉴别。注意有无脐带脱垂。

4）超声显像检查　能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。（2）治疗方案

1）妊娠期　妊娠30周前，多能自行转为头先露；30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法有胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴，外倒转术慎用。

2）分娩期

剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3 500g、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。

决定经阴道分娩的处理：

第一产程：产妇侧卧，少做肛查，不灌肠。一旦破膜，立即听胎心，了解有无脐带脱垂，监测胎心。当宫口开大4～5cm时，使用“堵”外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。在“堵”的过程中，每隔10～15分钟听胎心一次，并注意宫口是否开全。宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。

第二产程：初产妇做会阴侧切术。分娩方式有3种：[1]自然分娩：胎儿自然娩出，不作任何牵拉，极少见。[2]臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。[3]臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大（图9-15）。

第三产程：使用缩宫素，防止产后出血。有软产道损伤者，应及时检查并缝合，予抗生素预防感染。

6.肩先露　胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称为肩先露（shoulder pres-entation）（图9-16）。是对母儿最不利的胎位。除死胎或早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。若处理不当，易造成子宫破裂，甚至危及母儿生命。（1）诊断要点

1）临床表现　易发生宫缩乏力、胎膜早破。破膜后容易发生脐带脱垂和胎儿上肢脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着子宫收缩增强，子宫上段越来越厚，下段被动扩张越来越薄，上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷，出现病理性缩复环，是子宫破裂的先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。图9-15　臀牵引术图9-16　肩先露

2）腹部检查　子宫呈横椭圆形，耻联上方较空虚，在母体一侧触及胎头。胎心在脐周两侧最清楚。

3）肛门或阴道检查　胎膜未破、先露高浮者，肛查不易触及先露部；若胎膜已破、宫口已开张，阴道检查可触及胎肩锁骨、腋窝或肋骨，腋窝尖指向胎肩及胎头位置，据此决定胎头在母体左侧或右侧。若胎手已脱出阴道口外，可用握手法鉴别是胎儿左手或右手。

4）超声显像检查　能清楚地确定肩先露及具体胎方位。（2）治疗方案

1）妊娠期　妊娠后期发现肩先露应予及时矫正，常用方法有胸膝卧位、激光照射或艾灸至阴穴。上述方法无效可试行外倒转术，转成头位后，包腹固定胎头。

2）分娩期　[1]足月活胎，应于临产前行剖宫产术；[2]经产妇，足月活胎，宫口开大5cm以上，胎膜已破羊水未流尽，可全麻下行内倒转术，待宫口开全助产；[3]出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活均应立即剖宫产术；[4]胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，若宫口近开全，可全麻下行断头术或碎胎术。术后常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤，若有裂伤应及时缝合，注意产后出血及感染。

7.复合先露　胎先露部（胎头或胎臀）伴有肢体同时进入骨盆入口，称为复合先露（compound presentation）。临床以一手或一前臂随胎头脱出常见。发生原因与胎先露部不能完全填充骨盆入口，先露部周围有空隙有关。（1）诊断要点　产程进展缓慢，阴道检查发现胎先露旁有肢体而确诊。（2）治疗方案　首先应检查有无头盆不称。如无头盆不称，可让产妇向肢体脱出的对侧侧卧，有利于肢体自然回缩。若脱出肢体与胎头已入盆，可待宫口近开全或开全后上推肢体，使胎头下降后自然分娩或产钳助产。如有头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，应尽快行剖宫产术。（梁润彩　陈汉青）第10章　分娩期并发症

第一节　羊水栓塞

羊水栓塞是指分娩过程中由于羊水进入母体血循环，导致肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等一系列病理生理改变，从而出现一系列临床表现。

羊水栓塞是分娩过程中极其严重的并发症，是孕产妇死亡的重要原因之一，在足月分娩者中死亡率可高达70%～80%。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.相关因素　注意有子宫血管开放的病因，如产前出血、子宫破裂、剖宫产等；胎膜破裂包括自然破裂和人工破裂；宫缩过强；子宫张力过大，如羊水过多、多胎妊娠、巨大胎儿等；催产素使用不当病史。

2.临床表现　羊水栓塞临床可分为三个阶段。

第一阶段：又叫休克期，孕产妇破膜后突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等前驱症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、血压下降，迅速发展至休克状态，肺水肿者咳粉红色泡沫痰，发病急骤，甚至惊叫一声后血压即消失，于数分钟内死亡，幸存者可出现凝血功能障碍。

第二阶段：凝血功能障碍期，表现为产后出血，血不凝，伤口或针眼出血，其他器官出血如皮肤、黏膜、胃肠或肾脏出血，可表现为DIC。

第三阶段：肾功能衰竭期，表现为少尿、无尿及尿毒症。（二）体格检查要点

1.一般检查　血压降低甚至测不到，心率快，昏迷，休克程度与出血量不符。2.局部检查　未分娩者胎心减慢甚至听不到胎心音，胎儿娩出后阴道流血不止，无血凝块，剖宫产患者子宫切口、腹部切口或阴道分娩者会阴切口渗血不止。

3.全身检查　肺水肿者双肺听诊可闻及湿啰音，凝血功能障碍者可见皮肤、黏膜出血点及注射穿刺部位渗血或瘀斑。（三）辅助检查要点

血小板减少，特别是进行性减少意义更大，凝血酶原时间延长，3P试验（+），D-二聚体升高，乙醇凝胶试验阳性。（四）进一步检查项目

1.X线胸片检查　病情稳定后可进一步行X线胸片检查，可见斑片状阴影。

2.131I肺扫描　可见斑片状阴影。

3.下腔（或上腔）静脉血检查　找到胎儿毳毛。

4.痰液染色后镜检　可找到胎儿碎屑。

5.孕产妇死亡后可抽取右心室血液找到羊水成分或行尸解以确诊。【诊断对策】（一）诊断要点

1.详细询问病史，仔细体格检查，以及必要的实验室检查，确诊羊水栓塞的不同阶段。

2.及时、准确的诊断是抢救羊水栓塞成功的关键。凡产后出现原因不明的、不易控制的大出血，或出血少但并发休克、血不凝，应考虑有羊水栓塞的可能，有时需边诊断边治疗。（二）鉴别诊断要点

羊水栓塞需与子痫、脑血管意外、癫痫、癔病、充血性心力衰竭等疾病相鉴别。

1.子痫　有血压高、浮肿、蛋白尿等妊娠高血压疾病的前驱病史，与破膜无关，临床表现为突然抽搐、青紫，药物控制子痫后好转，肺部检查无异常。

2.脑血管意外　有高血压病史，有高血压性头痛、头晕等前驱症状，体检血压很高，无凝血功能障碍及肺部体征，但有偏瘫，临床表现为突然昏迷、偏瘫，无呼吸困难和抽搐。

3.癫痫　有癫痫发作史，发病前有精神刺激，表现为抽搐、青紫和意识丧失，体检血压正常，肺部无异常，无出血表现，尿量正常，可反复发作。

4.癔病　曾有类似发病情况，发病前有精神刺激，体格检查生命体征正常，表现为抽搐，无呼吸困难和出血表现，实验室检查正常。

5.充血性心力衰竭　有心脏病史，表现为心慌、气短突然加重，不能平卧，青紫，咯血性泡沫痰，无抽搐和出血表现，体检血压正常，心率快。控制心衰后好转。【治疗对策】

羊水栓塞多数死于急性肺动脉高压、呼吸循环衰竭和难以控制的凝血功能障碍，因此治疗应从这两方面着手。（一）治疗原则

羊水栓塞的治疗包括纠正缺氧，抗过敏，抗休克，解除肺动脉高压，改善心肺功能，纠正凝血障碍，防治肾衰及感染，正确处理产科问题。（二）治疗方案

1.一般处理　注意观察生命体征，心电监护，注意血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温的变化，记录出入量。

2.纠正缺氧　正压供100%纯氧，昏迷时行气管插管或气管切开以保证氧气的供应。

3.抗过敏　可用氢化可地松250 mg静脉滴注或地塞米松20 mg静脉推注。

4.抗休克（1）测定中心静脉压，正常值为6～12cmH 2 O。（2）补充血容量，扩容的顺序是：先输平衡液，尽早输血，然后输血浆增量剂，补碱，待微循环已改善再输注10%葡萄糖。患者神智、肤色、皮肤温度好转，血压正常，尿量≥30 ml/h，可认为血容量已补足。补液的种类有：

1）晶体液　平衡液（复方乳酸林格液）为林格液470 ml+11.2%乳酸钠27 ml为早期休克补充血容量时首选。

2）胶体液（血浆增量剂）

[1]中分子右旋糖酐：平均分子量75 000，扩容时间长，适用于出血性休克，24小时用量不宜超过1 000～1 500 ml，偶有过敏反应，甚至休克。

[2]低分子右旋糖酐：平均分子量4 000左右，扩容时间短，增加血容量时间1.5小时，有渗透性利尿作用，常用6%溶液，可降低血液黏稠度和减少红细胞及血小板凝集，疏通微循环。但低分子右旋糖酐可进入肾小管细胞导致严重肿胀，引起急性肾小管闭塞，故少尿患者应控制用量。

[3]代血浆：近年来应用较多的是6%羟乙基淀粉的电解质平衡代血浆，扩容时间长，在血中24小时存留率为60%，24小时后逐渐降低，从尿液中排出。

3）葡萄糖溶液　休克期输入大量葡萄糖液会使糖氧化不全产生酮体，故葡萄糖液适用于血容量已补足、抢救休克的后期。

4）全血及血液成分（表10-1）。（3）在补充血容量的基础上可用升压药如多巴胺10～20 mg静脉滴注，酚妥拉明20 mg静脉滴注，阿拉明20 mg静脉点滴。

5.纠正酸中毒　常用5%NaHCO 3溶液25 ml静脉点滴。

6.解除肺动脉高压　应用解痉药解除由于肺动脉栓塞及迷走神经反射引起的肺血管和支气管痉挛所致的肺动脉高压，首选盐酸罂粟碱，首次用量30～90 mg/d加入5%葡萄糖溶液250～500 ml中静脉滴注，阿托品1～2 ml，氨茶碱250 mg加入5%葡萄糖溶液20 ml中缓慢静脉推注。

7.改善心肺功能，保护心肌　使用强心剂如西地兰0.2～0.4 mg加入5%葡萄糖溶液20 ml中缓慢静脉推注。

8.纠正凝血障碍，防治DIC（1）肝素

1）对于羊水栓塞患者，国内外一致主张尽快使用肝素，于症状发作后10分钟内应用效果最好，若症状典型可不等实验室结果。

2）使用肝素的禁忌证　[1]既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，如血友病等；[2]原有明显的出血或潜在性出血性疾病如原发性血小板减少性紫癜（非DIC引起者）等；[3]近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或可疑脑出血或高血压脑病等；[4]手术后短期内或巨大的出血创面未完全止血者；[5]严重肝病，多种凝血因子合成障碍；[6]过去曾用肝素引起血小板明显减少者；[7]目前存在严重活动性肺结核、活动性溃疡等者；[8]晚期DIC患者有多种凝血因子缺乏明显纤溶亢进存在等。

3）肝素的用量与用法

[1]肝素用量的分级：微剂量10～25 mg/d，小剂量50～120 mg/d，大剂量＞300 mg/d，超剂量＞500 mg/d。

[2]小剂量肝素用法

间歇滴注法：肝素0.5～1 mg/kg（1 mg=125 U），首次用量为4 000～6 000 U，加于5%葡萄糖溶液250 ml中静滴，在30～60分钟内滴完。每4～6小时静滴1次，用试管法凝血时间来监测肝素用量。紧急时可稀释后静脉推注。

持续滴注法：首剂用肝素50 mg，以后每24小时用肝素100～200 mg加于5%

葡萄糖溶液1 000 ml中持续缓慢静脉滴注，仍需用试管法凝血时间来监测肝素用量。

小剂量肝素治疗的优点多数人认为有：a.可较长时间用药；b.不需实验室监测（一般认为肝素剂量在10 000 U/d相当于80 mg/d以内，不会增加DIC的出血或恶化倾向）；c.可防止输液过多和出血的副作用。因此，小剂量肝素对内、外科疾病并发的DIC有良效。

[3]微剂量肝素治疗：新近有主张微量肝素剂量为24小时内用2 000 U（16 mg），认为可免除血液学监测。适用于各种原因引起的诊断明确的DIC。尤其适用于有严重出血倾向并有肝、肾功能损害的DIC患者。

4）肝素治疗DIC时疗效判断标准　[1]出血停止，休克解除，脏器功能改善或恢复正常；[2]PT时间较治疗前缩短5秒以上；[3]纤维蛋9白原（FIB）比治疗前上升400 mg/L；[4]血小板比治疗前上升50×10/L；[5]纤维蛋白降解产物（FDP）比治疗前下降1/4以上；[6]其他凝血因子检测逐步恢复正常。

5）停用肝素指征　[1]诱发DIC原发病已控制或缓解；[2]临床上病情明显好转；[3]凝血酶原时间缩短至接近正常，纤维蛋白原升至1.5g/L以上，血小板逐渐回升；[4]凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过20分钟；[5]出现肝素过量的症状、体征及实验室检查异常。

6）肝素治疗的注意事项　[1]实验室指标监测可采用试管法凝血时间不应超过30分钟或PT为30～40秒或APTT为70～100秒左右。若超过上述范围则提示肝素可能过量。[2]经常检查血pH，及时纠正酸中毒。必要时补充叶酸及维生素K。[3]严密观察肝素出血的副作用，肝素过量引起出血，最早出血常为肾脏和消化道出血。[4]剂量应尽可能个体化。

7）肝素过量的处理　[1]如果肝素仅是轻微过量，不一定需要特殊处理；[2]若是明显的肝素过量所致出血，则可以应用鱼精蛋白来中和肝素。剂量为1 mg鱼精蛋白中和1 mg肝素。（2）活化蛋白C（APC）具有天然抗凝作用，灭活F va与F　Ⅲa。DIC时，血浆中APC因消耗而减少。故在DIC时用APC治疗是合理的。剂量为PC（或APC）6 mg/d或用300～3 000 U/kg，静脉滴注。矫正DIC低凝状态，有预防及治疗DIC作用。（3）抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）单纯AT-Ⅲ疗法：AT-Ⅲ1 600～3 000 U/d，2天可以取代肝素的治疗。与肝素联合治疗有出血的副反应。（4）抗血小板凝集药物　潘生丁600 mg静脉滴注。（5）补充凝血因子

1）全血及冷冻血浆。

2）纤维蛋白原　当纤维蛋白原下降至1.25～1g/L时，可输注纤维蛋白原，输注2g可提高血纤维蛋白原1g/L。

3）冷沉淀　含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、每单位可增加纤维蛋白原100 mg/L。9

4）血小板　若血小板降至50×10/L，可输浓缩血小板。（6）抗纤溶剂　适用于DIC晚期，继发纤溶期。

1）抑肽酶　国产抑肽酶首次剂量8万～12万U，静脉注射，以后每2小时静脉注射1万U，直至出血停止。

2）止血环酸（AMCA）0.5～1.0g/次，每日静脉输注2～3次，出血情况好转可改为口服0.5～1g/次，每天3～4次。肾功能不全者适当减量。

3）6-氨基己酸（EACA）初用量4～6g加入葡萄糖溶液或生理盐水100 ml内，15～30分钟内滴完，维持量1g/h，日用量不超过20g。口服每次2g，每日3～4次。

4）止血芳酸（PAMBA）0.1～0.3g加入葡萄糖溶液或生理盐水10～20 ml，缓慢静脉推注，维持量0.1g，日用量不超过0.6g。口服每次0.25～0.5g，每天3次。

9.预防肾衰　补充血容量，若血压已回升、循环血容量已恢复仍尿少者予以利尿，如呋塞米40～60 mg静脉推注，或甘露醇250 ml静脉点滴，半小时内滴完，必要时予以血液透析。

10.预防感染　羊水栓塞后应积极预防感染，应用广谱抗生素如头孢类及青霉素等。（三）产科处理

1.迅速终止妊娠，根据产程进展情况采用分娩方式。

2.第一产程短期不能分娩者采用剖宫产；第二产程行阴道助产，包括钳产、吸引产、臀牵引及臀助产。

3.对于严重出血，DIC难纠正者应果断行子宫切除术，可阻断羊水继续进入母血循环，控制病情。【预防】

1.识别高危孕妇　对前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、羊水粪染、羊水过多、胎膜早破的孕妇，在治疗过程中应提高警惕，早期发现和治疗，减少羊水栓塞的发生和提高抢救的成功率。

2.规范临床操作（1）人工破膜应避开宫缩期，在宫缩间歇期破膜，且不宜同时行人工剥膜。（2）适当掌握剖宫产指征，术中动作轻柔，避免子宫切口撕裂，切开子宫后先吸出羊水再娩出胎儿。（3）行大月份人工流产时，应先破膜，再行钳夹。

3.正确使用缩宫素　使用缩宫素引产或加强宫缩时，必须监测胎心和宫缩情况，随时调整点滴速度，羊水过多的孕妇，必须先破膜后才能点滴缩宫素。

4.避免宫缩过强　宫缩过强时，可考虑应用镇静剂，如哌替啶100 mg肌肉注射；或宫缩抑制剂，如25%硫酸镁10 ml加入5%葡萄糖溶液20 ml，缓慢静脉注射；或静脉点滴利托君，以5%葡萄糖溶液为溶剂，初始输入速度为0.05 mg/min，每15分钟增加0.05 mg/min，最大剂量为0.3 mg/min，可有效缓解宫缩。（杨建波）

第二节　产后出血

产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500 ml，是分娩常见的严重并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。其发病率占分娩总数的2%～3%，由于分娩时测量及收集失血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血发病率更高。因此临床估计失血量超过500 ml时，要注意可能危及产妇生命的出血。【诊断步骤】（一）产后出血的高危因素

1.病史　产后出血史、子宫手术史、多次分娩史、人工剥离胎盘史、多次人流史、血液病史、高血压病史、肝病史。

2.妊娠期　妊娠期高血压疾病，子宫过度膨胀（多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多）、前置胎盘、胎盘早剥、巨大胎盘、死胎。

3.分娩期　急产，宫缩乏力，手术助产或剖宫产，胎盘滞留，大量使用镇静剂，绒毛膜羊膜炎，产道裂伤。（二）产后出血的原因

1.子宫收缩乏力（1）原发性子宫收缩不良，产程过长，产妇饮食失调，疲倦。（2）子宫局部异常，子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤合并妊娠，子宫腺肌瘤合并妊娠，子宫过度膨胀（多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、多产妇、多次人流手术史）。（3）胎盘因素，如前置胎盘，胎盘早剥，巨大胎盘。（4）不合理用药，如长期使用子宫松弛剂，临产后未及时停药，用镇静剂或麻醉剂过量。（5）胎盘娩出过程中处理不当。

2.软产道损伤（1）大的会阴切开术或切口延伸，阴道静脉曲张。（2）会阴、阴道、宫颈裂伤、血肿。（3）子宫破裂。

3.胎盘滞留（1）撕裂的绒毛小叶、副胎盘残留。（2）异常粘连（粘连、植入或者穿透子宫肌层）。

4.子宫内翻　极为罕见，但其为产后出血和产后休克的重要原因之一。子宫内翻是子宫内膜向外翻出，临床可分为三种：（1）不完全子宫内翻　子宫底向下内陷，可接近子宫颈口或越过子宫口但部分还在子宫腔内。（2）完全子宫内翻　子宫底下降于子宫颈外，仍在阴道内。（3）内翻子宫脱垂　整个内翻子宫露于阴道口外。

5.凝血功能障碍（1）凝血因子缺乏　原发性血小板减少性紫癜，血小板＜5万/mm3，再障。（2）弥散性血管内凝血（DIC）有继发因素存在（羊水栓塞、重度子痫前期、胎盘早剥、重症肝炎、严重感染、死胎等）。【诊断对策】（一）临床表现

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多及因失血引起的休克等相应症状和体征。（二）产后出血原因的诊断

1.子宫收缩乏力　胎盘娩出后出血多为子宫收缩乏力。子宫软，按摩子宫收缩变硬，出血减少；出血呈阵发性，血色暗红，有凝血块。

2.软产道裂伤出血　在胎儿娩出后即发生出血。胎盘完整，宫缩好，血色鲜红，出血持续不断。常见于急产、阴道助产、钳产等，仔细检查软产道可诊断。有时产道裂伤形成血肿、隐性失血，可无症状。血肿扩大表现为疼痛、烦躁不安，严重者可形成腹膜后血肿。这时虽外出血不多，可出现休克症状。B超检查有助诊断。

3.胎盘因素　若产程超过30分钟，阴道有暗红色流血，子宫底上升，脐带不下移应怀疑胎盘粘连或植入性胎盘。徒手剥离胎盘可确诊。胎盘娩出后检查有无缺损可明确有无残留。

4.子宫内翻　胎儿胎盘娩出后发生阴道流血，腹部摸不到子宫底，伴轻或重的疼痛，外阴部可见内翻子宫。

5.凝血功能障碍　边检查出血源，边处理。胎盘胎膜完整，且无产道裂伤，而出血不凝，可抽取血样查血红蛋白、红细胞比积、血小板计数，作纤维蛋白原及D-二聚体测定，检查凝血机制是否健全。（三）失血量的测定及估计

1.称重法　分娩后敷料重（湿重）-分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05g=1 ml）。

2.容积法　用产后接血盆收集血液后，用量杯测定。

3.面积法　血湿面积按10cm×10cm=10 ml，即1cm2为1 ml计算失血量。

4.根据失血性休克程度估计失血量

休克指数=脉率/收缩压

指数=0.5，为血容量正常

指数=1，丢失血量10%～30%（500～1 500 ml血容量）

指数=1.5，丢失血量30%～50%（1 500～2 500 ml血容量）

指数=2.0，丢失血量50%～70%（2 500～3 500 ml血容量）【治疗对策】（一）治疗原则

迅速寻找产后失血原因，针对原因迅速止血。补充血容量，纠正失血性休克，防止感染。（二）紧急处理策略

1.请求帮助，动员所有可到场的人员。

2.保持气道通畅，维持呼吸和循环。

3.快速开放至少两条静脉输液输血通道，抽取血液样品作配血，凝血功能及全血检查，给予晶体液。

4.吸氧。

5.可疑休克，即刻开始治疗，积极补充血液容量。

6.停留导尿管并记录每小时尿量。

7.按摩子宫，排除宫腔内积血及血块。

8.使用缩宫素。

9.检查胎盘是否娩出，有无残留。

10.检查宫颈、阴道、会阴是否有裂伤。（三）治疗方案

1.子宫收缩乏力出血的治疗（1）持续按摩子宫　可同时给予子宫收缩剂：催产素10 U肌注或加入5%葡萄糖500 ml静脉滴注，麦角新碱0.2 mg肌注，欣母沛0.25 mg肌注。（2）如持续出血　[1]再次检查胎盘是否完整；[2]如有胎盘残留的证据则清理宫腔；[3]用试管凝血法评估凝血状态。（3）如上述处理后仍出血　[1]双手压迫子宫止血：用无菌手套，一手进入阴道握拳，将手放在前穹窿向子宫前壁加压，另一手在腹部深压到子宫后壁，向子宫后壁加压，双手加压持续到出血控制，子宫收缩。[2]交替压迫腹主动脉：在腹主动脉处，通过腹壁用手拳直接向下压迫，压迫脐上或略偏左，腹主动脉搏动在产后通过腹壁易触到；另一手触摸股动脉调整压力：如股动脉搏动在加压时仍能触及则表示压力不够，如触不到则表示压力适当；持续交替加压至控制出血。（4）子宫腔填纱条或放置球囊压迫止血

1）子宫腔填纱条法　[1]方法：将特制的宽6～8cm，长1～1.5 m，4～6层消毒的大纱条填塞宫腔压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵圆钳钳纱条自宫底由内向外，紧填子宫腔。[2]注意事项：不能留有空隙，否则会造成隐性出血加重病情；用抗生素预防感染；24小时后抽出纱条，取出前静脉滴注缩宫素。

2）球囊压迫止血法　将三腔管气囊插入子宫腔，注入生理盐水300 ml，使气囊张开，然后于子宫外加压维持10分钟，24小时后缓慢放水；每小时20 ml，使球囊缩小后取出。使用抗生素预防感染。（5）葡萄糖酸钙静脉注射促使子宫收缩　宫缩剂促使子宫平滑肌收缩，平滑肌收缩的效应依赖三磷酸腺苷分解产生能量，而三磷酸腺苷分解需要钙离子参与始能活化产生能量，注射葡萄糖酸钙有助于维持子宫肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。（6）手术治疗

1）手术指征　以上治疗未见显著效果，出血不止。

2）手术方法　[1]子宫动脉上行支结扎术：将子宫提出腹外，并向右侧上方牵拉，暴露子宫下段左侧，相当于膀胱腹膜反折水平，触及子宫动脉搏动后，在其上方2cm处紧靠子宫边缘，触及子宫动脉上行支搏动后，于其内侧2cm处从子宫前壁进针，向后穿透子宫肌层（不穿子宫内膜），经子宫动脉上行支外侧的阔韧带无血管处出针，用可吸收缝线缝扎，然后将子宫向左侧上方牵拉暴露右侧子宫动脉上行支，依法结扎之。[2]卵巢动脉结扎术：将子宫动脉上行支卵巢支结扎。[3]B-Lynch子宫缝线术：是在子宫前后缝线加压子宫止血。此方法可在剖宫产术中子宫收缩乏力出血时采用。术者站在患者左侧，用70 mm的圆针，2号铬制肠线，在切口下缘距右侧边缘3cm进针入宫腔至切口上缘距侧方4cm出针；将缝线拉出宫腔，直拉至距宫角约3～4cm处；肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，与前壁相应部位进针入宫腔，水平出针至左侧子宫后壁，将肠线拉出垂直至宫底绕至子宫前壁右侧上缘进针，切口下缘出针；在助手加压子宫体的协助下牵拉缝线，达到止血目的。检查如无出血，结扎切口上下缘缝合线，并缝合关闭子宫切口。[4]导管动脉栓塞术：此法多由放射介入治疗科协助完成。[5]子宫切除术：迅速补充血容量，由有经验医师执行手术。

3）手术方案选择　[1]对非手术方案治疗未见成效，流血不止，最有效的方法是切除子宫。[2]迫切要求保留生育能力的产妇有以下两种选择：剖宫产手术中子宫收缩乏力出血，可采用子宫动脉、卵巢动脉结扎术，B-Lynch缝扎止血术；剖宫产术后，或阴道分娩后子宫收缩乏力出血，非手术治疗仍出血不止，可考虑导管动脉栓塞术。

4）手术后观察及处理　[1]持续心电监护，监测BP、P、R、T；[2]监测每小时尿量；[3]记录阴道流血量；[4]注意子宫收缩情况；[5]有休克应迅速纠正休克，补充有效的血容量；[6]使用抗生素预防感染。

2.软产道裂伤处理　应彻底止血，并按解剖层次缝合裂伤。（1）宫颈裂伤　在1cm内无出血不需要缝合，有活动出血，应用卵圆钳和阴道扩张器，寻找出血部位，缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm，避免裂伤退缩血管出血，后间断缝合直至距离宫颈口0.5cm结束。若宫颈裂伤已达阴道穹窿涉及子宫下段时，不可盲目缝合，应剖腹探查，腹部、阴道结合处理。（2）阴道盆底裂伤　需按解剖层次缝合各层，要避开直肠，注意缝合深层肌肉，不留死腔。（3）软产道血肿　应切开清除积血后，彻底止血缝合，必要时可置橡皮引流；不能缝合者置碘仿纱条填塞血肿腔压迫止血；向盆腔腹膜后延伸的血肿，应剖腹探查；难治性血肿可考虑血管栓塞治疗。

3.胎盘滞留　疑有胎盘滞留的出血应即行阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；若胎盘部分粘连则顺已剥离的边缘，将手指并拢向上延伸剥离粘连，另一手按住子宫底，轻巧地将胎盘与子宫内壁分离然后取出。若剥离困难，不可强行用力剥离，警惕胎盘植入，植入性胎盘应采取切除子宫止血。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术。

4.子宫内翻处理　在麻醉下将子宫复位，之后给予缩宫素，用广谱抗生素预防感染。

5.凝血功能障碍　尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子，并针对病因积极治疗，若并发DIC则按DIC处理。

6.出血性休克的处理　产后出血量多且急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度及产妇自身情况相关。（1）正确评估失血量，判断休克程度。（2）病因治疗。（3）迅速补充血容量　[1]先晶体液后胶体液：休克早期晶体液输入量应是估计失血量的3倍。常用晶体液有生理盐水、乳酸林格液、碳酸氢钠、林格液。[2]胶体液：常用低分子或中分子右旋糖酐、血浆白蛋白等。[3]血液：对于急性失血、红细胞比积＜0.25者，应快速输血治疗。（4）血容量是否补足的判定及处理

1）临床表现　远端皮肤温度，神志状态，面色是否好转，血压正常与否，脉压是否增大。

2）尿量测定　每小时小于30 ml，血容量不足；每小时大于30 ml，血容量已补足。

3）中心静脉压（ventral venous pressure, CVP）测定　在抢救严重的产科失血性休克时，CVP是指导输液及观察心肺功能情况的主要参数：[1]CVP测定方法：选用臂静脉作静脉切开或颈静脉、锁骨下静脉穿刺，然后置入静脉导管至上腔静脉（或右心房），导管的体外一端连上三通管，三通管再与测静脉压装置和输液装置相连，如果液体水平随呼吸而上下波动，表示导管顶端已进入胸腔。测压时，以右心房水平为零点，相当于患者平卧位时腋中线水平。在胸壁上作出标记作为基线。[2]正常值：6～12cm水柱；＜6cm水柱，提示血容量不足；＞15cm水柱，提示可能心脏负荷过量，即将发生心衰，可能出现肺水肿。

4）休克指数　休克指数为0.5，表示血容量正常。若血容量未补足，继续补充。补充顺序：先输平衡液，尽早输血，继而输注血浆、5%碳酸氢钠溶液，最后微循环已改善，输注葡萄糖。（5）血管活性物质的应用

1）血管收缩药　主要兴奋α受体，对β受体作用较弱，使周围血管收缩，增加回心血量。增加心肌的收缩力，使动脉压上升。

A.适应证：在失血性休克、活动性出血已控制，血容量已补足而血压过低，不能维持脑、心、肺、肾供血时使用。

B.药物：[1]去甲肾上腺素：1～2 mg加入生理盐水或5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注。[2]间羟胺：10～20 mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水100 ml中静脉点滴，滴速每分钟20～30滴。点滴1～2分钟即可显效，滴速随血压上升情况而定。[3]多巴胺：20 mg加入5%葡萄糖溶液300 ml中静脉滴注，以每分钟20滴开始，依血压情况调整滴速。

2）血管扩张药

A.适应证：对出血性休克补充血容量后，血压仍未见好转，而且出现皮肤面色苍白，四肢冰冷，脉压低，尿少等交感神经兴奋体征，肺动脉高压低排高阻，重度休克微循环淤血期导致心力衰竭时选用。

B.药物：[1]酚妥拉明：10 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml中静滴，开始每分钟0.2～0.4 mg，随后依血压变化调整滴速。[2]硝普钠：50 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml中静滴（避光静脉滴注），常用滴速3～4μg/（kg·min）。[3]山莨菪碱：

10 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注。（6）纠正酸中毒和电解质失衡　纠正酸中毒除依靠扩容、恢复组织灌流清除代谢产物外，还要酌情应用碱性缓冲液。常用碱性缓冲液有5%碳酸氢钠5 ml/kg，一次剂量可提高碳酸氢盐4～5 mmol/L（二氧化碳结合力1 vol%=0.499 mmol/L）。

5%碳酸氢钠（ml）=（正常碳酸氢钠盐值mmol/L-所测碳酸氢钠mmol/L）×体重（kg）×0.4首次输入量应是公式计算输入量的1/2～1/3，余量依患者的情况再决定是否部分或全部输入。（7）应用有效抗生素防治感染　常用氨苄青霉素2g加入生理盐水100 ml中静滴，每天2次，或头孢类抗生素，如西力欣1.5g加入生理盐水100 ml中静滴，每天2次。【出院后随访】

1.对产后出血产妇出院前行妇科B超检查，了解子宫复旧情况。若子宫复旧不全，出院时给予子宫收缩剂。

2.复查红细胞、血红蛋白，若有贫血，给予抗贫血药。

3.产后42天门诊复诊。

4.定期随访母乳喂养及月经复潮情况。（黄顺英）第11章　异常产褥

第一节　产褥期感染

产褥期感染（puerperal infection）是指分娩后生殖道的感染，又称产褥热。产褥期感染的发病率为1%～8%，是产褥期最常见的严重并发症。由于产褥期发热绝大多数系产褥感染引起，因此，可将产褥期发热作为产褥感染的一种指标。产褥病率与产褥感染含义不同，前者指在分娩24小时后至10天内，按标准方法用口表测量体温，每日至少4次，凡体温有2次达到或超过38℃者，称为产褥病率（puerperal morbility）。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.感染症状是否出现在分娩后，持续的时间有多长，治疗经过如何。

2.注意询问患者的症状，是否有寒战、发热、发热的程度如何，有无外阴肿痛、下腹痛、下肢肿痛，有无脓性阴道分泌物、分泌物有无异味等，有无乏力、纳差、呕吐、消瘦等伴随症状，以初步判断感染的部位和感染的严重程度。

3.注意询问有无引起感染的高危因素，如家庭接生、阴道助产、急诊剖宫产、胎膜早破、破膜时间延长、产程停滞或延长、妊娠晚期性生活、宫内感染、产前阴道炎、慢性盆腔炎病史、产后出血、胎盘粘连手取胎盘、产后清宫，有无贫血、糖尿病或长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素等病史。（二）体格检查要点

1.一般情况　发育、营养状况、体温、心率、脉搏、血压。

2.妇科检查（1）会阴伤口或腹部伤口有无充血、水肿、硬结、局部波动感、压痛，有无异常分泌物，伤口有无开裂；（2）阴道有无脓性分泌物，阴道壁有无损伤、溃疡、压痛；（3）宫颈有无裂伤、异常分泌物、举痛，阴道后穹窿有无饱胀感；（4）子宫恢复是否正常、活动情况、有无压痛；宫旁组织有无包块、增厚、压痛，盆腔有无包块。

3.全身检查（1）有无贫血、腹股沟淋巴结肿大、下肢肿胀、压痛、皮温升高。（2）腹部有无压痛、反跳痛，腹肌是否紧张。（3）心、肺听诊有无异常，乳房有无胀痛、包块。（三）辅助检查要点

1.实验室检查　血常规检查白细胞及中性粒细胞有无升高，有无贫血，C-反应蛋白升高的情况，尿液检查有无白细胞及细菌数量异常。

2.超声检查　了解子宫缩复是否正常，宫腔有无组织残留，子宫切口愈合情况，有无血肿、积液，盆腔有无炎性包块及积液，腹壁伤口有无脓肿。（四）进一步检查项目

1.微生物学检查　取会阴或腹部伤口渗液、宫颈分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，指导临床正确使用抗生素。

2.多普勒超声检查　对于怀疑有下肢血栓性静脉炎的患者，可进行超声多普勒下肢血管血流测定。

3.CT和MRI　盆腔或下肢CT和MRI适用于怀疑有盆腔或下肢血栓性静脉炎、盆腔脓肿和结缔组织炎的患者。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　有贫血、糖尿病、手术产、产程延长、胎膜早破、家庭接生等高危因素。

2.临床表现　产后发热、乏力，根据感染部位和严重情况可出现不同程度的下腹或外阴疼痛，外阴切口/腹部切口、阴道有脓性分泌物，恶露有臭味，子宫复旧不良、有压痛，宫颈举痛，宫旁组织增厚、触痛、炎性包块，腹部压痛及反跳痛，下肢肿痛、活动困难。严重者寒战、高热、头痛、嗜睡、脉速，感染扩散可造成感染性休克。

3.辅助检查（1）血液检查　白细胞总数升高，中性粒细胞升高。C-反应蛋白升高可达数倍。（2）微生物学检查　产褥期感染常常是由需氧菌和厌氧菌混合感染引起。葡萄球菌和大肠埃希菌是引起会阴阴道及宫颈感染最常见的细菌，子宫感染常见细菌有无乳链球菌、粪肠球菌、大肠埃希菌和拟杆菌属细菌，外源性病原体包括A组溶血性链球菌和沙眼衣原体，引起剖宫产腹部伤口感染的主要细菌有金黄色葡萄球菌、粪链球菌和大肠埃希菌。（3）超声检查　可发现子宫复旧不良，宫腔组织残留，宫旁包块，盆腔积液，腹壁切口积液，盆腔静脉炎，下肢血栓等。（二）临床类型

1.会阴、阴道及子宫颈感染　Shy和Eschenbach（1979）按感染的深浅，将会阴侧切伤口感染分为四度，亦适用于会阴和阴道裂伤感染：（1）会阴侧切单纯感染（simple episiotomy infection）感染局限于会阴侧切伤口切缘部位皮肤及浅筋膜，不包括皮肤坏死及全身症状，局部不形成水疱。（2）浅筋膜感染（superficial fascia infection）感染达到浅层筋膜，可伴有全层皮肤充血和水肿，不包括皮肤坏死及严重全身症状，局部不形成水疱。（3）坏死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）浅层筋膜坏死，可有全层皮肤充血和水肿，病情严重者，由于营养局部的血管阻塞，局部形成水疱、溃疡、发紫及显著的皮下坏死，可出现捻发音。多由A族溶血性链球菌、革兰氏阴性需氧菌和各种厌氧菌感染引起。（4）肌坏死（myonecrosis）浅层筋膜至深部肌肉坏死。多见于芽胞杆菌感染，但在感染部位也可发现合并其他细菌感染。

2.子宫感染　轻度子宫感染的产妇临床表现为产后3～4天出现低热，下腹隐痛，恶露混浊有异味，量较多，妇检子宫轻压痛，感染严重者寒战、高热、白细胞显著升高，子宫复旧不良甚至引起晚期产后出血，炎症扩散可引起盆腔结缔组织炎、腹膜炎、盆腔脓肿、败血症及感染性休克，危及产妇生命。

3.产后血栓性静脉炎　病原体多为厌氧菌。发生率约为1:3 000，剖宫产者发生率高于阴道分娩产妇。盆腔内血栓性静脉炎以卵巢静脉最常见，病变常为单侧，可扩散至肾静脉及下腔静脉。病程持续较久，感染血栓脱落后进入血循环，可引起脓肿形成，以肺脓肿最常见，其次为肾脓肿。产妇多有子宫感染，并于产后1～2周连续出现寒战、高热，反复发作，持续数周。栓塞不同部位可出现腹痛、下肢肿痛、活动困难，以及肺脓肿、肾脓肿的相应临床表现。多普勒超声检查和CT、MRI检查有助于确诊。（三）鉴别诊断要点

1.乳汁淤积　乳汁淤积引起的发热一般不超过24小时，体温也很少超过39℃。但当发生乳腺炎时，发热常超过39℃，持续时间也超过24小时。

2.泌尿系统感染　临床表现为尿急、尿频、尿痛、血尿、下腹胀痛及腰痛，严重感染者出现高热、寒战，肾脏炎症时有肾区叩击痛。清洁中段尿行尿常规检查有红细胞及白细胞，尿细菌培养有细菌生长。

3.呼吸系统感染　常见疾病包括上呼吸道感染（包括细菌性和病毒性）、吸入性肺炎发及细菌性肺炎。临床表现有鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道感染症状。体检可有咽部红肿、扁桃体肿大及化脓、肺部啰音等，胸部X线检查可发现肺部感染征象。

4.药物热　见于用青霉素或应用头孢菌素的产妇。临床表现为非特异的体温升高，但脉率和白细胞无明显异常，体格检查常无阳性发现，停药后体温恢复正常。【治疗对策】（一）治疗原则

积极控制感染，限制炎症扩散，同时加强支持治疗，增强全身抵抗力。（二）治疗方案

1.一般治疗　加强营养，纠正贫血、低蛋白血症及水、电解质紊乱，子宫、盆腔感染者取半坐卧位，下肢血栓性静脉炎者卧床休息，抬高患肢。下肢血栓性静脉炎患者局部可用活血化瘀的中药外敷。

2.抗感染治疗　针对常见的致病菌，根据细菌培养结果和药物敏感试验选用广谱抗生素治疗。轻症者口服治疗，重症者应选用静脉或肌肉注射给药。可选择广谱青霉素或头孢菌素如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等，对于厌氧菌感染可选用甲硝唑或替硝唑。

3.病灶处理（1）会阴伤口感染　拆除缝线，使炎性分泌物引流通畅，同时1:5 000高锰酸钾溶液冲洗伤口或坐浴，每日2次。由芽胞梭菌引起的感染可用高压氧治疗。（2）会阴伤口裂开　拆除缝线，伤口清创，1:5 000高锰酸钾溶液冲洗伤口或坐浴，每日2次，伤口无渗液后，裂口小者可局部使用促进伤口愈合的药物如金因肽（外用重组人表皮生长因子衍生物）等，若裂口较大可再次缝合伤口，术后继续每天用1:5 000高锰酸钾溶液坐浴。（3）盆腔脓肿　以子宫直肠窝脓肿最多见，抗生素治疗无效时可行脓肿切开引流。（4）血栓性静脉炎　在抗生素治疗的同时，可加用肝素治疗，每天用肝素1 mg/kg加入5%葡萄糖500 ml中静脉点滴，每6小时一次，连用4～7天，用药期间监测凝血功能。【预防】

1.加强孕期卫生宣教，治疗贫血、糖尿病等并发症，改善营养，增强抵抗力。

2.及时诊治外阴、阴道炎症、羊膜腔感染。

3.正确处理产程，避免产程过长，正确进行接生和手术操作，避免产道损伤，严格无菌操作。

4.对于存在胎膜破裂时间过长，产程延长等感染高危因素的孕产妇，必要时给与抗生素预防感染。（蔡坚）

第二节　晚期产后出血

分娩24小时后，在产褥期内发生的阴道大量出血，称晚期产后出血。以产后7～14天发病最常见。亦有迟至产后6周发病者。阴道流血可表现为少量或中等量、持续或间断，亦可表现为突然阴道流血如注。产妇多伴有寒战、低热、贫血或失血性休克。【诊断步骤】

晚期产后出血的病因及临床表现

1.胎盘、胎膜残留　多发生于产后10天左右。残留的胎盘或胎膜组织发生变性、机化、坏死、脱落，使附着处的血管裸露而致大出血。临床表现为血性恶露持续时间长，反复出血或突然大量流血。检查发现子宫复旧不全、宫口松弛。

2.子宫胎盘附着面感染或复旧不全　多发生于产后2周。表现为突然大量阴道流血。检查子宫大而软，有压痛，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

3.产后子宫内膜炎　蜕膜多在产后1周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留影响子宫复旧，继发子宫内膜炎，可引起晚期产后出血。

4.剖宫产术后子宫切口裂开　多见于子宫下段横切口两侧角。主要原因有：（1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，致切口局部供血不良。

或术中止血不当，形成局部血肿，致使切口不愈合。（2）切口选择过低或过高　如过低，接近子宫颈，宫颈组织以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差。如过高，切口上缘宫体肌组织较厚，切口下缘子宫下段肌组织较薄，缝合切口时不易对合，致愈合不良。（3）缝合技术不当　组织对位不佳；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将退缩血管缝扎，形成血肿；缝扎组织过多过密，致切口血循环不良，切口组织坏死、愈合不良、裂开出血。（4）产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤亦可引起晚期产后出血。【诊断对策】

1.病史　分娩时有无宫腔操作史，剖宫产指征和术式，产后恢复情况。产后恶露不净，有臭味，反复或突然阴道大流血。

2.体征　妇检发现阴道或宫颈口有血块或组织，宫口松弛，子宫增大、软，甚至有压痛。

3.辅助检查（1）血、尿常规，了解感染及贫血情况。（2）宫腔分泌物培养或涂片检查。（3）B超检查了解宫腔内有无组织残留，子宫切口愈合情况，子宫复旧等情况。（4）若有宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查。【治疗对策】

1.少量或中等量阴道流血（1）给予广谱抗生素　如氨苄青霉素，头孢类抗生素。（2）子宫收缩剂　肌注缩宫素或口服米索前列醇。（3）支持疗法　纠正贫血，给予铁制剂，如力蜚能。

2.疑有宫腔内残留组织或胎盘附着处复旧不全者，应在使用抗生素、宫缩剂，输液、备血，并做好开腹手术准备下施刮宫术。术后刮出物应送病理检查。术后继续给予抗生素及宫缩剂。

3.疑有剖宫产术子宫切口愈合不良或裂开的患者（1）不宜施刮宫术。（2）阴道少量出血都应住院观察治疗，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化。（3）阴道流血量多，病人一般情况稳定，要求保留生育能力、切口周围组织坏死范围小，炎症反应较轻者，可考虑导管动脉造影栓塞术。（4）阴道流血量多，伴有休克的患者，在抗休克、抗感染情况下剖腹探查。根据术中切口组织坏死程度及范围行清创缝合、动脉结扎或子宫切除术。【出院后随访】

1.经治疗产妇情况稳定，复查血常规正常，检查子宫复旧良好，可出院。

2.出院带药可给予抗贫血药、子宫收缩剂，如益母草。

3.定期随访母乳喂养及产后月经复潮情况。（黄顺英）

第三节　产后抑郁症

产后抑郁症（postpartum depression, PND）一般认为系Pitt于1968年提出，指一种轻度至中度程度的神经症性抑郁。是指产后6周内第1次发病（既往无精神障碍史），以抑郁、悲伤、沮丧、哭泣、易激动、烦躁，重者出现幻觉或自杀等一系列症状为特征的精神紊乱，是产妇常见的心理行为异常，严重危害产妇的身心健康，影响婴幼儿的发育及情绪、智力、行为的发展。发病率国内外报道差异较大，以爱丁堡产后抑郁量表测定，国外产后抑郁症发病率为10%～30%，国内发病率为10%～17%。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.社会心理因素　产后抑郁症与社会心理因素关系密切，包括产妇所处的社会环境、丈夫及家人的支持、夫妻关系是否和睦、婴儿性别及健康状况等。产妇性格内向、初为人母的不适应、身心疲惫、睡眠不佳等可诱发该病。

2.内分泌因素　有学者认为产后雌激素水平急剧下降是产后抑郁症的原因之一。产后HCG和孕酮的迅速下降也可能与本病的发生有关。

3.产科因素　分娩过程中的一些不利因素，如早产和剖宫产等可造成产妇身心损害，发生产后抑郁症的可能性增大。（二）爱丁堡产后抑郁量表

产后抑郁症尚无统一的诊断标准。目前比较公认的是以Cox等设立的爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale, EPDS）（表11-1）为标准进行诊断，敏感性和特异性较高。EPDS有10项内容，于产后6周进行调查。每项内容分4级评分（0～3分），总分合计≥13分者可诊断为产后抑郁症。（三）美国精神协会1993年制定的产后抑郁症诊断标准　见表11-2。【诊断对策】（一）诊断要点

产后抑郁症多在产后2周开始发病，至产后4～6周症状逐渐明显。主要表现为：[1]情绪方面，常感到心情压抑、沮丧、情感淡漠；[2]自我评价较低，自暴自弃、自责、自罪，或表现对身边的人充满敌意、戒心，与家人、丈夫关系不协调；[3]创造性思维受损，主动性降低；[4]对生活时常缺乏信心，觉得生活无意义。表现为厌食、睡眠障碍、易疲倦、性欲减退，还可伴有一些躯体症状，如头昏头痛、恶心、胃部灼烧、便秘、呼吸心率加快、泌乳减少等。重者甚至绝望，出现自杀或杀婴的倾向，有时陷于错乱或昏睡状态。（二）鉴别诊断要点

1.产后忧郁　是指从开始分娩到产后7天内出现的一过性哭泣或忧郁状态，50%～75%的女性生产后都会出现这种情况，其症状为忧闷、易落泪、哭泣、不安、轻度情绪紊乱、易疲乏、伴有焦躁等症状。其特征是：处于轻快心情的产妇，凭一时激动即可泪流不止，病程短暂，一般24小时内即可恢复如常。也有持续几天，表现为言语困难、情绪不稳、焦虑、失眠、食欲减退、易怒、紧张、注意力差。

2.产后精神病　大多在产后1～2周内起病，主要由谵妄、情感性障碍和精神分裂症等疾病所组成，其症状为严重的兴奋、混乱、失望感、羞耻感、失眠、妄想、错觉幻觉、说话急促、狂躁。只有0.1%的女性生产后会患这种病。【治疗对策】（一）治疗原则

一旦诊断成立，即应开始治疗。以心理治疗为主，必要时辅以抗抑郁药物。（二）治疗计划

1.心理治疗　心理治疗对胎儿和（或）婴儿产生的危害小，故被视为产后抑郁症的首选治疗。单独使用适应于轻、中度抑郁症患者，也可作为重度抑郁症的辅助治疗手段。主要包括个体治疗、集体治疗、夫妻治疗、孕产期教育等。通过治疗可增强患者的自信心，提高患者的家庭及社会支持度，使患者产生应付自身问题的内在动力。心理治疗原则上应由专业的精神科医生实施或指导。

2.药物治疗　对严重的病例应予药物治疗。选用的药物以不经过乳汁为宜，常用的有：[1]5-羟色胺再吸收抑制剂，通过抑制5-羟色胺的再吸收而增加和延长5-羟色胺的作用，从而产生抗抑郁作用。如帕罗西汀（paroxetin），每日20 mg，1日1次，逐渐增量到每日50 mg。根据病情调整剂量，每次增减量为10 mg，间隔不少于1周。氟西汀（fluoxetine），每日20 mg，分1～2次口服，根据病情逐渐增量到每日80 mg。[2]三环类抗抑郁药，如阿米替林，每日50 mg，分2次口服，逐渐增量至150～300 mg，分2～3次口服。维持量为每日50～150 mg。【病程观察及处理】（一）病情观察要点

观察产妇产后是否无法正常生活，不知如何处理日常事务，有时想伤害自己和孩子，大部分时间处于过度焦虑恐惧状态，且症状持续时间超过2周。（二）疗效判断及处理

经过治疗几乎所有患产后抑郁症的女性都可以治愈，约70%患者于1年内治愈，但再次妊娠可有20%的复发率。

社会、文化、居住环境、孕期保健、人际关系（尤其是夫妻关系）、医务人员的态度、生育观念等综合因素都影响着孕妇的身心健康，是影响产后抑郁症的主要因素。因此，为预防产后抑郁症的发生有必要在产前、围产期和产后向孕产妇提供心理支持和必要的生理、心理知识，以及产后抑郁障碍的早期识别和早期治疗，减少意外事件的发生。【出院后随访】

产后6周内是产后抑郁症的高发时期。在做好常规的产后访视、产后检查、了解产后生殖器官恢复状况的同时，注意观察产妇的心理变化。【预后评估】

本病起病较急，但病程短，预后良好。（刘悦新）第12章　产科多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生功能障碍。MODS的发病基础是全身炎症反应综合征（sys-temic inflammatory response syndrome, SIRS），也可由非感染性疾病诱发，如果得到及时合理的治疗，仍有逆转的可能。产科MODS与内外科MODS有所不同，SIRS过程相对较轻，且生育年龄妇女脏器储备功能较好，去除病因、治疗原发病，加强对受损器官的支持，可使受损器官功能恢复。【诊断要点】

产科MODS的诊断国内尚无统一标准，参照1995年全国危重症急救会议MODS/MOF诊断标准综合判断。凡在妊娠基础上出现2个或2个以上的器官功能失常以至衰竭者可作出诊断。（一）器官功能衰竭诊断指标

1.心力衰竭　心率＞120次/分、肺底啰音、心输出量下降、血压下降、中心静脉压＞15 mmHg等。

2.呼吸衰竭　呼吸困难及低氧血症，需吸氧和辅助呼吸，R＞28次/min，PaO＜75 mmHg。2

3.肾衰竭　少尿或无尿，血清肌酐及BUN升高（血清肌酐＞176.8μmol/L, BUN＞17.8 mmoL/L）。

4.肝衰竭　进行性黄疸，神志异常。血ALT、LDH增高2倍以上，胆红素＞34μmol/L。

5.凝血功能障碍　出血及血液凝固障碍，血小板减少，纤维蛋白原下降，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长。

6.胃肠衰竭　应激性溃疡、出血，肠麻痹等。

7.脑衰竭　意识障碍、进行性昏迷。

8.免疫　发生难以控制的感染。（二）SIRS诊断标准

致病因素情况下，出现下面两种或两种以上表现即可诊断。

1.体温＞38℃，或＜36℃。

2.心率＞90次/分。

3.呼吸频率＞20次/分，或PaCO＜4.0 kPa（32 mmHg）。299

4.白细胞计数＞12×10/L或＜4×10/L，或杆状核＞10%。（三）诱发产科MODS的常见疾病

1.产科出血　前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、子宫收缩乏力、子宫破裂、羊水栓塞、DIC等，引起孕产妇大量出血而得不到及时纠正，均可发生低血容量休克导致MODS。

2.妊娠高血压疾病　妊娠高血压疾病有类似DIC病理改变，存在亚临床DIC的过程。重度子痫前期、子痫、HELLP综合征等，易发生胎盘早剥、产后出血，诱发急性DIC。早发型重度子痫前期以肝损害多见；晚发型重度子痫前期以心、肺、肾损害多见；子痫易致脑功能衰竭，合并呼吸衰竭死亡率极高。

3.羊水栓塞　羊水一旦进入母体循环，引起下列改变：（1）微粒物质一方面栓塞肺小血管致机械性梗死；（2）作为过敏原引起母体过敏性休克；（3）可使肺产生和释放血管活性物质，引起肺动脉高压；（4）羊水中含有丰富的组织凝血活酶类的促凝物质，从而产生DIC。

以上改变最终导致急性右心衰竭，末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。

4.妊娠合并肝病　妊娠合并肝病患者，由于妊娠期肝脏负担加重，在原有肝脏疾病基础上易诱发重症肝炎。妊娠合并重症肝炎可并发肝性脑病、肝肾综合征、中毒性肠麻痹、凝血功能障碍等多器官功能衰竭。（四）临床类型

1.速发型　是指原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍。如ARDS+急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）；ARDS+ARF+急性肝衰竭（acute hepatic failure, AHF）；弥漫性血管内凝血（DIC）+ARDS+ARF。

2.迟发型　是先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心血管、肺或肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。

各器官或系统功能障碍的临床表现可因为障碍程度、对机体的影响、是否容易发现等而有较大的差异。如肺、肾等器官和呼吸、循环系统的功能障碍临床表现较明显，故较容易诊断，而肝、胃肠道和血液凝血功能障碍在较重时临床表现才明显，不易早期诊断。采用实验室检查、心电图、影像学和介入性监测等检查方法，有助于早期诊断器官功能障碍。（五）鉴别要点

1.对于发病24小时内因器官衰竭死亡者，一般只归于复苏失败，而不作为MODS.

2.一些慢性疾病终末期出现的脏器衰竭，或一些在病因学上互不相关的疾病同时发生脏器衰竭的情况，均不属于MODS的疾病范畴。（六）MODS的早期诊断

1.存在引起MODS的疾病，当病人出现不明原因的呼吸、心律的改变，血压偏低、神志变化、尿量减少，尤其出现过休克时，就应警惕MODS的发生。

2.及时作更详细的检查，除血常规、尿比重、心电图、胸部X线片和中心静脉压测定等常规检查外，还应尽快作特异性较强的检查，如血气分析、肝肾功能监测、凝血功能检查、Swan-Ganz导管监测等。

3.熟悉MODS的诊断指标　器官功能障碍尚处于疾病的发展阶段，有较大的治愈可能，而器官功能衰竭则难以治愈。因此，只有早期诊断MODS，才能及早进行治疗干预，阻断MODS的发展（表12-1）。【治疗对策】（一）产科MODS的治疗原则

1.消除诱因与积极治疗原发病　由于对MODS的病理过程缺乏有效的遏制手段，死亡率仍相当高。因此，有效预防其发生是首要措施。而积极治疗原发病，才能有效防止和治疗MODS。

2.对症治疗和器官支持疗法　对症治疗首先要保持充分的有效循环血容量，以保护重要器官功能。而生命体征的监测是早期发现MODS、观察病情变化的重要手段，应重点、细致监测。多脏器损伤时，抗生素的应用对感染的防治十分重要。器官支持疗法包括多系统、多器官的综合治理。（二）产科MODS的治疗方案

1.加强高危妊娠管理　作好孕前健康教育，加强产前检查和孕期保健质量，及早发现与治疗妊娠高血压疾病，这是降低妊娠高血压疾病合并MODS的前提。产程中注意识别并处理难产，避免发生产后出血。

2.积极治疗原发病

重视妊娠高血压疾病及其并发症的治疗：[1]对重度子痫前期、子痫患者，应给予解痉、镇静、降压治疗，适时终止妊娠是处理的关键。[2]适当的利尿与扩容，对防止重度子痫前期、子痫患者并发的急性左心衰与肺水肿至关重要。[3]及时发现胎盘早剥，适时剖宫产。[4]重视DIC与HELLP综合征的防治。

3.防治产后出血　[1]对产前已有产后出血高危因素者，在充分准备下适时终止妊娠。[2]及时发现产道损伤并正确处理。[3]准确估计失血量对治疗十分重要。[4]去除产后出血原因。[5]及时补充血容量，防止休克。[6]对难以控制的产后出血、DIC，要及时切除子宫、补充新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、抗纤溶药物等。

4.重点监测病人的生命体征　生命体征是最容易反映病人器官或系统变化的征象，因此，危重病人应动态监测心脏、呼吸和肾功能。如果病人呼吸快、心率快，应警惕发生心、肺功能障碍；血压下降肯定要考虑周围循环衰竭。

5.尽早治疗首先发生功能障碍的器官　当某一器官出现功能障碍时，必须及时针对处理，注意观察其他器官的变化，否则就有可能序贯地引起第二或第三个其他器官的衰竭。

6.治疗中注意保护器官功能　[1]锁骨下静脉插管测CVP及开通快速补液通道，心衰者予强心治疗。[2]呼吸困难应予辅助呼吸。[3]补充足够血容量基础上，使用血管扩张剂和利尿剂、肾上腺皮质激素等保护肾功能。血肌酐＞600μmol/L，可行血液透析。[4]控制感染，选用足量有效的广谱抗生素。[5]保护胃肠功能：有效纠正休克、改善肠黏膜的灌注，能维护肠黏膜的屏障功能。

7.改善全身情况和免疫调理治疗　急症病人容易出现水电解质紊乱和酸碱平衡失调，外科病人常见的是等渗性缺水、低渗性缺水和代谢性酸中毒，必须予以纠正。免疫球蛋白可以提供针对广泛微生物的抗体，加强对细菌的作用以利于吞食和杀灭细菌。【预后评估】

受累器官数目越多，病死率越高。衰竭两个器官，存活率90%～100%；衰竭三个器官，存活率62.5%～71.4%；衰竭四个及四个以上器官，死亡率100%；围生儿死亡率大于50%。（梁润彩）第13章　母婴血型不合溶血性疾病

孕妇与胎儿之间因血型不合而引起的胎儿及新生儿溶血的同种血型免疫性疾病称为母婴血型不合溶血性疾病。胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应的免疫抗体，抗体又通过胎盘进入胎儿体内，抗原抗体相结合而使胎儿红细胞凝集破坏，发生溶血。根据胎儿或新生儿溶血的严重程度，可导致胎儿水肿、新生儿病理性黄疸、心力衰竭或核黄疸后遗症，甚至流产、死胎。本病常见的有ABO血型系统与Rh血型系统两大类，其他血型系统不合少见。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.孕妇及丈夫的血型和孕妇的抗体效价。

2.本孕胎儿是否有全身水肿、胸水、腹水。

3.孕期经过何种治疗，效果如何。

4.新生儿何时出现黄疸，严重程度如何，有无贫血貌、心衰、嗜睡、喂养困难、发热、痉挛等症状。

5.本孕是第几次妊娠，既往是否有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36小时内出现黄疸。（二）体格检查要点

1.孕妇多无明显体征。

2.新生儿是否有黄疸、贫血貌、肝脾肿大、心衰体征和核黄疸的神经系统体征。（三）辅助检查要点

1.孕期超声检查　胎儿生长发育的各项指标，是否有胎儿水肿、胎盘增厚，多普勒超声是否有血流动力学的改变，如胎儿大脑中动脉峰流速升高。

2.孕妇及丈夫的血型和孕妇的血型抗体效价。

3.新生儿的血常规、血型、网织红细胞、有核红细胞、胆红素。

4.孕妇和新生儿直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接法应用于新生儿，间接法应用于孕妇和新生儿。（四）进一步检查项目

1.羊膜腔穿刺取羊水查胎儿血型物质、羊水中胆红素的含量。

2.脐静脉穿刺取脐血查血常规、血型、网织红细胞、有核红细胞、胆红素和Coombs试验。【诊断对策】（一）诊断要点

1.产前诊断（1）既往有死胎、流产、早产或新生儿出生后很快死亡或于出生后24～36小时内出现黄疸。（2）孕妇血型O型，丈夫血型A型、B型或AB型；孕妇血型Rh阴性，丈夫血型Rh阳性。（3）ABO血型不合抗体效价在1:128以上，Rh血型不合抗体效价在1:16以上。（4）超声提示　胎儿水肿、心胸比例增大、肝脾肿大、胎盘增厚；多普勒提示血流动力学异常，如胎儿大脑中动脉峰流速升高。（5）羊水鲜黄色，羊水胆红素ΔOD450值大于0.3，膨出值位于　Ⅱ或　Ⅲ区，羊水胆红素升高，胎儿脐血胆红素≥4 mg%。

2.产后诊断（1）新生儿黄疸、溶血性贫血、肝脾肿大、嗜睡、反射和肌张力减低、喂养困难，甚至死亡。（2）母亲血型O型，新生儿血型A型或B型；母亲血型Rh阴性，新生儿血型Rh阳性。（3）检查新生儿红细胞是否致敏　Coombs试验阳性说明新生儿红细胞已被血型抗体致敏，并可作释放试验以了解是哪种Rh血型。（4）检查新生儿血清中血型抗体及其类型　可作间接抗人球蛋白试验，阳性表示有血型抗体存在，并可根据标准红细胞的聚集情况判定抗体类型。（5）检查母亲血中有无血型抗体　作间接抗人球蛋白试验可证实。（二）临床类型

1.ABO血型不合溶血病　ABO血型不合是我国新生儿溶血病的主要原因，占96%，也是高胆红素血症常见的原因，占28.6%。本病约95%发生于母亲为O型血，而胎儿为A型或B型。本病第一胎发病约占40%～50%，因为除红细胞外，其他物质如肠道寄生虫、伤寒疫苗、破伤风或白喉类毒素等亦有A或B血型物质。虽然ABO血型不合较常见，但真正发病的并不多。我国统计ABO血型不合妊娠占总出生数的27.7%，其中20%发病，有临床症状的占5%。

2.Rh血型不合溶血病　Rh血型抗原是受第1对染色体上三对紧密连锁的等位基因决定的。共有5种抗原：CcDEe，其中D抗原性最强，故凡具有D抗原称为Rh阳性。带有Rh阳性抗原的胎儿红细胞通过胎盘进入Rh阴性母亲的血液，产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘进入胎儿循环，作用于红细胞而导致溶血。由于初次致敏产生的IgM不能经过胎盘，故第一胎的发病率很低。

3.其他血型不合溶血病　除ABO血型和Rh血型系统外，其他多个血型系统也可以出现血型不合溶血，如Kell血型系统含有抗K、抗K 7、Kg；Duffy血型系统含有抗Fya、抗Fyb；Kidd血型系统含有抗JKa、抗JKb；Ss血型系统含有抗S、抗s；MN血型系统含有抗M、抗N、Hro、Uls等。这些血型系统引起的血型不合溶血病发病率低，仅有少数个案报道。（三）鉴别诊断要点

1.血型不合溶血病所致的胎儿水肿与非免疫性胎儿水肿鉴别（1）水肿的部位　血型不合溶血病所致的胎儿水肿可出现全身皮肤水肿、胸水、腹水、肝脾肿大、胎盘增厚，这与Bart水肿胎、B微19小病毒感染等原因引起的胎儿水肿相似，但由于心律失常、梅毒、染色体异常和某些遗传病所致的胎儿水肿多无胎盘增厚，或只表现为某一部位的异常，如仅有腹水等。（2）病因特异性检查　血型不合溶血病所致的胎儿水肿母亲的血型与胎儿血型不合，特异性血型抗体效价升高；Bart水肿胎血红蛋白电泳有异常增多的Hb Bart，基因检测为α地中海贫血的纯合子或双重杂合子；梅毒所致的水肿胎母亲梅毒血清学检查阳性。

2.血型不合溶血病所致的新生儿黄疸与其他病因引起的黄疸鉴别（1）黄疸出现的时间　ABO血型不合溶血病多在出生后2～3天出现黄疸，Rh血型不合溶血病多在出生后24小时内出现黄疸；母乳性黄疸在出生后4～5天出现；先天性胆道闭锁在生后1～2周或3～4周出现。（2）诱因　血型不合溶血病所致的新生儿黄疸无明显诱因；G-6-PD缺乏可因多种因素诱发溶血而出现黄疸，如感染、药物等。（3）伴随症状　血型不合溶血病可合并贫血、肝脾肿大；新生儿病毒性肝炎可有厌食、呕吐、腹泻、发热等；先天性胆道闭锁可有白陶土样大便、尿色深黄。（4）升高的血清胆红素类型　血型不合溶血病所致的新生儿黄疸以间接胆红素升高为主；新生儿病毒性肝炎两种胆红素均可升高，以直接胆红素升高为主；先天性胆道闭锁直接胆红素明显升高。（5）病因特异性检查　血型不合溶血病母亲与新生儿血型不合，Coomb试验阳性；G-6-PD缺乏G-6-PD活性降低；新生儿病毒性肝炎病毒分离、血清学抗体、DNA检测阳性；先天性胆道闭锁B超、CT、胆道造影等方法可确诊。【治疗对策】（一）治疗原则

降低抗体效价，促进胆红素的代谢，防止核黄疸，纠正贫血，治疗并发症。（二）治疗方案

1.产前治疗（1）药物治疗　中药茵陈12g、制大黄5g、黄芩10g、甘草6g、当归10g、川芎10g、白芍10g，每天1剂分2次服，10天为1个疗程，疗程结束后复查抗体效价，如抗体效价仍未恢复正常，还需继续治疗，可每次间隔2周，重复1个或多个疗程，直至治愈或分娩前。西药：口服叶酸5 mg，3次/日，维生素E mg，3次/日，维生素B mg，35010次/日，维生素C 500 mg加25%葡萄糖40 ml，每天静脉注射1次，氧吸入每天2次，每次30分钟。

6（2）血浆置换术　分娩过重度溶血病患儿的产妇，再次妊娠时要检测抗体效价，如抗A或抗B抗体效价大于1:512，Rh血型抗体效价在1:64以上，且出现胎儿水肿征象，可考虑作血浆置换术。用血液成分分离机对孕妇的血液作间断流动离心分离，用ACD-A抗凝液每次采出1～1.5 L血浆，每周1～2次，孕妇的浓缩红细胞用生理盐水悬浮后当即回输，用白蛋白和新鲜冷冻血浆作置换剂。一般从妊娠20周开始，多次操作以降低血型抗体的效价。（3）宫内输血　指征：[1]血清抗体效价：抗A或抗B抗体效价大于1:512，Rh血型抗体效价在1:32以上。[2]羊水胆红素ΔOD450值大于0.3。[3]超声检查：胎儿由于严重贫血出现腹水、水肿、心脏扩大、胎盘增厚。[4]脐血红细胞压积＜0.3。ABO血型不合时选用O型洗涤浓缩红细胞，Rh血型不合时选用Rh阴性O型洗涤浓缩红细胞。供血的红细胞与母血清交叉配型无凝集现象且经射线照射以防止移植物抗宿主反应，红细胞压积在0.7～0.8之间，以0.8最为合适。也可用孕妇自体血制成的洗涤浓缩红细胞。脐静脉穿刺输血是最常应用的宫内输血方式，当脐静脉穿刺困难或失败时也可采用腹腔内输血。关于宫内输血量，目前尚无统一标准。有学者用输血后红细胞压积接近或超过0.4～0.5或者以胎儿血红蛋白达到或等于150g/L作为结束输血的指标。如果供血红细胞压积达到0.7，胎儿估重×0.02计算出的输血量可使胎儿红细胞压积升高0.1。亦可用公式计算：输血量=[（HCT3-HCT1）÷HCT2]×胎儿估重（kg）×胎儿胎盘按循环血量（150 ml/kg）。HCT1是输血前红细胞压积，HCT2为供血的红细胞压积，HCT3为拟达到的HCT值。腹腔输血速度：5～10 ml/min；脐静脉输血速度：2～5 ml/min。Selbing等研究发现如宫内输血量超过20 ml/kg，则显著增加胎儿宫内死亡率。在严重贫血的胎儿，首次输血红细胞压积增加不宜超过4倍，否则胎儿心血管系统将不能耐受急性血流动力学改变。建议这种胎儿48小时后再重复输血以达到正常红细胞压积。输血次数及输血间隔可根据胎儿贫血程度及孕周等决定。如果胎儿贫血不严重，且输血后能达到目标红细胞压积，那么按每天红细胞压积下降1%估计，可在14天后重复输血。3次输血后胎儿可能产生骨髓抑制，视红细胞压积下降程度调整输血间隔。常见并发症有穿刺点出血、感染及早产等。（4）提前终止妊娠　目的是让胎儿脱离不良环境，防止更严重的溶血性贫血及死胎，估计胎儿宫外能生存者就应当尽早终止妊娠。指征：[1]凡既往有不良妊娠史者，抗A或抗B抗体效价大于1:512，Rh血型抗体效价在1:32以上；[2]羊水分光光度计测定，胆红素△OD450值大于0.3，膨出值位于　Ⅲ区，胎儿脐血胆红素≥4 mg%；[3]胎儿水肿；[4]胎儿宫内窘迫；[5]母体抗体效价突然降低，胎儿心音出现杂音，尤其妊娠后期合并羊水过多者；[6]本次怀孕一般情况尚好，为减轻母抗体对胎儿更多的影响，亦主张在预产期前分娩。终止妊娠的方式可根据具体情况选择剖宫产或引产，未足月终止妊娠前应予地塞米松促胎肺成熟。

2.临产时处理　做好换血准备。一般ABO血型不合以足月自然分娩为宜，Rh血型不合需提早终止妊娠可采用剖宫产。新生儿易出现窒息，需做好抢救准备。胎儿娩出应立即钳住脐带，以免脐血流入胎儿体内过多，加重病情。断脐时残端留5～6cm，断端结扎，裹以无菌纱布，滴上生理盐水或1:5 000呋喃西林液，保持湿润，以备换血。脐血查血常规、血型、有核红细胞、特异性抗体Coomb试验和胆红素，胎盘送病理检查。

3.新生儿治疗（1）光照疗法

原理：未结合胆红素在光和氧的作用下可变成水溶性的异构物，后者不需与葡萄糖醛酸结合，即可从胆汁、尿液中排出，从而可降低血清胆红素。波长为427～475 nm的蓝光照射的疗效最好；绿光、日光灯或太阳光也有效。

指征：[1]患儿胆红素在204～255μmol/L（12～15 mg/dl）或以上者。[2]生后黄疸出现早（36小时内）并发展较快者，可不必等到204～255μmol/L。[3]若已知有Rh溶血症的新生儿，已经发现黄疸，即可进入光疗。[4]换血前后。

方法：光亮度以160～320W为宜，双面光优于单面光，灯管与患儿的距离约20～25cm。光照时，婴儿两眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损；除会阴、肛门部用尿布外，其余均裸露。光疗时间视病情而定，大多数患儿只需24～48小时即可，个别可超过72小时。可连续照射24～48小时，也可每天照射8小时，间断治疗。

副作用：[1]发热：最常见，体温可升高到38～39℃，注意通风，避免体温过高。[2]腹泻：光疗分解物经肠道排出，刺激肠道易引起腹泻，大便为绿色稀便，光疗结束即可停止，一般不需处理，但应补充适量水分，防止脱水。[3]皮疹：可为斑丘疹或瘀点，可持续至光疗结束。[4]核黄素下降：因光疗使胆红素和核黄素同时分解，可致核黄素缺乏，可给核黄素5 mg，每日3次。[5]低钙血症：注意补充钙剂，光疗结束即可恢复。[6]青铜症：如出现肝脏增大，血清结合胆红素增加（＞68.4μmol/L），皮肤呈青铜色，宜停止光疗，青铜症将自行消退。（2）换血疗法

指征：[1]产前已明确诊断，出生时的血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；[2]生后12小时内胆红素上升每小时＞12μmol/L（0.75 mg/100 ml），或已达到342μmol/L（20 mg/100 ml）者；[3]有早期核黄疸症状的；[4]早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、败血症等时，指征应放宽。

选血：对Rh不合溶血症，应选用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症则用AB型血浆和O型红细胞混合血，或用抗A、抗B效价不高的O型血，所用血液应与母亲血清无凝集反应。对有明显贫血和心衰的患儿，可采用血浆减半的浓缩血。应采用新鲜血，事先室内预热，与体温相近。

方法：一般经脐静脉插入导管置换。插管时，脐带剪剩约3cm，提起脐带与下腹皮肤成30°～45°角，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方30°角，与腹内脐静脉成一直线，边插边抽，至导管插入约5cm时，血液顺利抽出，通常已达门静脉左支，即可扎紧脐带线固定导管。换血开始和结束时各采血标本一次，分别留送血清胆红素、血常规、红细胞压积和血糖等化验。换血量为150～180 ml/kg（约为婴儿全血量的2倍）。换血过程中每次更换血量为10～20 ml，换血时间约1.5～2小时。

并发症：[1]心力衰竭：注意抽注时动作轻柔，定时测中心静脉压，如过高则要多抽少注。[2]心血管功能障碍、心律不齐：库血未经逐步复温而引起心血管功能障碍，应将血瓶置于室温下预温，保持在27～37℃。使用陈旧血，可因血钾高而致心室颤动、心脏停搏。导管接触心肌或进入心脏，可引起心律不齐。[3]出血、损伤周围脏器：脐静脉穿孔可能导致出血、进入腹腔和肝脏，故导管尖端要圆润，动作要轻柔。[4]空气栓塞和血栓：导管不可开口放置于空气中，导管插入前应装满盐水，导管插入后先抽血，可避免脐静脉的小血块推入引起血栓。[5]血小板减少：肝素用量过大可引起出血、血小板减少。[6]感染：操作过程需严格无菌操作，换入血液需做严格检查。[7]坏死性小肠结肠炎及肠穿孔：由于换血过程中注射血液时门静脉系统产生反压，阻碍血液到肠道，引起缺血、坏死，甚至肠壁穿孔。

换血后注意事项：脐带无菌包扎以备用。新生儿严密监护，继续光疗，定期检测胆红素及血象，预防感染。（3）药物治疗

供给白蛋白：可输血浆25 ml/次、或白蛋白1g/kg，以增加胆红素与白蛋白的连结，减少胆红素脑病的发生。

纠正酸中毒：应用5%碳酸氢钠3～5 ml/kg，有利于胆红素与白蛋白结合。

肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5 mg/kg，分2次口服，共4～5日，或尼可刹米每日100 mg/kg。

减少胆红素吸收：10%活性炭溶液5 ml，每小时服一次；琼脂125～250 mg，每日4～6次口服。此法仅作为辅助治疗。

减少胆红素转化：锡原卟啉0.5～0.75μmol/kg，每天一次，一般用一次。

减少胆红素形成：γ球蛋白1g/kg，6～8小时内持续静脉滴注。

中药治疗：[1]茵陈汤：茵陈15g、制大黄5g、黄芩9g、甘草1.5g，每天1剂分次在奶前水煎服，连服3～5天。[2]三黄汤：制大黄3g、黄芩4.5g、黄连9g。[3]茵栀黄注射液：每支10 ml（含茵陈4g、山栀1.5g、黄芩2.5g、大黄2g）加10%葡萄糖静脉滴注。（4）其他治疗　及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物。

4.治疗方案的选择（1）产前治疗　药物治疗适用于轻度血型不合溶血病，对于严重溶血病，尤其已出现胎儿水肿者，血浆置换结合宫内输血效果较好，但后两者价格较昂贵，有一定风险。若孕周大于33周或胎肺成熟，可考虑提前终止妊娠。（2）新生儿治疗　光疗是最广泛应用的技术，其具有经济、简便、安全、效率高等优点。换血疗法是降低胆红素、纠正贫血最迅速的方法，但因为可能出现心力衰竭、心律失常、感染等并发症，需严格掌握指征。药物治疗为辅助治疗。【病程观察及处理】（一）产前

1.孕妇的血型抗体效价。

2.超声检查　是否有胎儿水肿、心胸比例增大、心包积液、胸水、腹水、胎盘增厚。

3.彩色多普勒　是否有胎儿大脑中动脉峰流速升高等血流动力学的改变。（二）新生儿

1.黄疸、贫血和核黄疸的症状和体征。

2.血常规、血清胆红素水平、水电解质水平。【疗效判断及处理】（一）产前

若孕妇的血型抗体效价持续升高，胎儿出现水肿或水肿加重，彩色多普勒出现血流动力学的改变提示疗效欠佳，若孕周大于34周或胎肺成熟，可考虑提前终止妊娠。血型抗体效价单一指标不宜作为判断疗效的依据，需综合其他指标。Rh血型不合时，若孕妇曾分娩过致敏的胎儿，再次妊娠时血型效价不能反映病情严重程度。（二）新生儿

光疗时，若胆红素高于15 mg/dl，则24小时可下降50%。根据胆红素的水平和下降速度决定光疗的时间。换血治疗可置换出80%～90%的致敏红细胞，降低60%的胆红素和抗体。换血后组织中的胆红素可再回血浆，加上骨髓和脾脏致敏红细胞的分解，输入的红细胞衰老破坏，可使胆红素水平再次升高，若达到换血指征，可考虑再次换血。【出院后随访】（一）出院时带药

1.若仍有轻微黄疸，可带中药如茵陈方等。

2.如有贫血，可带铁剂、多种维生素和促进消化的药物。

3.如曾有神经系统症状，可带护脑的药物。（二）定期检查项目与周期

出生后2个月，由于体内抗体尚未完全消失，可仍有轻微的溶血，加上此年龄恰好为生理性贫血的高发期，建议每2周复查血常规，以便及时发现贫血，做出相应的处理。【预后评估】

胎儿的预后与溶血出现的孕周、是否有水肿和贫血的严重程度有关。文献报道非水肿胎儿接受输血治疗后存活率为94%，水肿胎儿则为74%。血红蛋白60g/L以上的经输血处理胎儿存活率为97.8%，小于60g/L者为80%。

新生儿预后与出生孕周、胆红素浓度、游离胆红素滴度和是否出现感染、缺氧、低血糖和酸中毒等并发症有关。新生儿溶血病约有9.5%发生核黄疸，部分患儿可发生呼吸衰竭、DIC、肺出血，甚至死亡。幸存者常在生后2个月左右出现后遗症，表现为手足徐动症、眼球运动障碍、听力障碍、牙釉质发育不全、智能落后等。【预防】

Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，应尽早肌注抗RhD IgG 300μg，以避免被致敏；下次妊娠28周时再肌注300μg，效果更好。对Rh阴性未致敏妇女发生流产、产前出血、羊膜腔穿刺等介入性操作后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量抗RhD IgG。对ABO血型不合溶血病的孕妇可给中药如茵陈等预防。（罗艳敏）第14章　产前诊断

产前诊断（prenatal diagnosis, antenatal diagnosis）又称宫内诊断或出生前诊断。它是利用各种诊断技术，对胎儿疾病做出宫内诊断。

产前诊断技术主要用于诊断胎儿遗传性疾病。近20多年来，由于临床胎儿医学的发展，对某些胎儿疾病在出生前治疗已经成为可能。因此，除了对遗传性疾病进行产前诊断，对胎儿其他疾病的正确诊断也十分重要。目前，产前诊断技术已经不仅局限于对胎儿疾病的诊断，对疾病严重程度的判断、重要器官功能的检查、预后的评估已经逐渐成为产前诊断的重要内容。【产前诊断取材方法】

产前诊断取材方法分为侵入性（invasive）和非侵入性（noninvasive）两类。侵入性产前诊断主要有绒毛取样、羊膜腔穿刺、脐带穿刺；非侵入性产前诊断技术包括超声波检查以及母血胎儿细胞检查、母血胎儿DNA/RNA检查等。有将先天缺陷的产前筛查也归入产前诊断范畴。在众多的取材方法中，侵入性产前诊断（或称传统的产前诊断）方法多年来一直为临床广泛应用。近10余年来虽然涌现了一些新的取材方法，仍然无法取代传统的方法。目前侵入性产前诊断仍然为主流的取材方法。【产前诊断技术的发展】

产前诊断是现代医学科学的重大进步。其发展主要取决于两方面的条件：[1]取材技术的进步；[2]实验室检测技术的进步。1952年，Bevis首先报道采用羊膜腔穿刺取羊水评估Rh血型不合。1956年，羊水细胞被用于检测胎儿性染色质。1966年，Steele等首先利用羊水细胞进行染色体核型检查。1968年，Nadler报道采用羊水细胞成功地产前诊断首例唐氏综合征。从此，产前诊断进入了新纪元。20世纪70年代后，羊膜腔穿刺技术开始广泛应用于产前诊断。1975年，采用盲吸法获取绒毛检测性染色质取得成功。1983年以后，由于脐带穿刺技术的发展，获取胎血进行产前诊断成为可能。

由于上述取材方法均为侵入性产前诊断技术，从20世纪80年代末至90年代初，人们开始探索无创性（非侵入性）产前诊断方法。首先从母血中分离富集胎儿细胞进行产前诊断，90年代中后期，利用母血清中胎儿DNA鉴定胎儿性别获得成功；近年来，开始研究利用母血清中的RNA进行产前诊断。随着辅助生育技术的发展，种植前诊断开始应用于临床。

实验室诊断技术的进步极大地推动了产前诊断的发展。各种检测技术特别是分子生物学技术的发展，使得越来越多的胎儿疾病可以进行产前诊断。除了染色体核型检查，一些单基因疾病、代谢病、宫内感染及其他的胎儿疾病都可以进行产前诊断。【产前诊断指征】（一）常用的产前诊断指征

每个国家或每个地区对产前诊断的指征的范围略有不同。表14-1列出了目前主要公认的指征。（二）其他产前诊断指征

1.超声波检查胎儿或羊水量异常　[1]胎儿发育异常，如胎儿生长受限；[2]羊水过多或过少。

2.孕早期致畸因素接触　如药物、射线等。

3.妊娠期某些可导致胎儿畸形的感染　如风疹病毒、巨细胞病毒或弓形虫感染等。

4.某些地区性高发性遗传病筛查异常　如我国广东、广西省将地中海贫血列为婚前或孕期筛查项目，对夫妇双方筛查异常的孕妇进行产前诊断。

5.母亲患有某些疾病可能导致胎儿畸形　如糖尿病、苯丙酮尿症；母亲患先天畸形（如先天性心脏病）。但是，对这类情况是否进行产前诊断仍有争议。

近年来，由于血清学筛查的发展，血清学筛查异常已经成为产前诊断的主要指征之一；此外，由于高分辨超声波技术的发展以及超声工作者经验的增加，尤其是遗传学超声（genetic sonogram）检查的普及，胎儿结构畸形的检出率增加，使之成为产前诊断的主要指征之一。超声波检查发现一些可能出现染色体非整倍体异常的指标，如妊娠11～13+6周出现颈部透明层厚度（nuchal translucency thickness, NT）

增加（≥3 mm或第95百分位数）已经被作为产前诊断的指征；妊娠中期发现的一些软指标（soft markers）被考虑作为产前诊断的指征，包括：颈部皮折增厚（thick-ened nuchal fold），短股骨或肱骨、脉络膜丛囊肿、肠回声增强、心脏灶性强回声、肾盂扩张，甚至包括单脐动脉等，由于这些指标均为非特异性，可以出现在正常胎儿，目前多主张采用遗传学超声评分法，≥2分建议进行产前诊断（表14-2）。或采用似然比计算每个指标的风险值。根据Shipp的报道，采用评分法可以检出73%的21三体和85%的18三体。有认为超声评分1分时，需结合母亲年龄以及血清学筛查结果综合考虑，若为高龄或血清学筛查阳性，主张进行产前诊断。【羊膜腔穿刺】

羊膜腔穿刺（amniocentesis）是应用历史最长、应用最广泛，最为安全的侵入性产前诊断技术。根据穿刺的时间，可以分为中期羊膜腔穿刺和早期羊膜腔穿刺。

一、妊娠中期羊膜腔穿刺（一）取材时间

羊膜腔穿刺产前诊断主要用于妊娠中期。近10余年来少数中心将该技术用于较早孕期。为便于区别，妊娠15周后称作中期羊膜腔穿刺（midtrimester amnio-centesis）又称“传统羊膜腔穿刺”（conventional amniocentesis, classical amniocente-sis）。多用于妊娠16～20周。此时羊水量约为170～200 ml，每周约增加20～25 ml。羊膜腔空间相对较大，羊水中活细胞的比例约占20%，有利于羊水细胞培养和染色体制备。随着孕龄增长，羊水含胎儿细胞增多，但活细胞的比例则越来越少。因此，大孕周的羊水细胞的培养较困难。羊膜腔穿刺取材时间依据检验项目而有所不同（表14-3）。（二）操作方法

羊膜腔穿刺可以在超声波定位后进行操作。由于胎动使胎儿位置改变，为避免穿刺针刺中胎儿或脐带，一般主张在超声引导下进行，有两种方法：[1]凸阵型探头引导下徒手穿刺（free hand needle technique）；[2]线阵型穿刺探头引导下或凸阵型探头安装附加穿刺装置引导下进行穿刺，该法一般全程在超声监测下进行（图14-1）。

下面介绍超声引导下羊膜腔穿刺的操作过程：图14-1　超声波穿刺探头引导下妊娠中期羊膜腔穿刺

1.选择穿刺点　超声波检查胎儿，确定胎儿存活，了解胎盘位置，羊水量。穿刺点一般选羊水平段较大的部位，避开胎儿以及脐带，尽量不经胎盘，若无法避开胎盘，穿刺点尽量避开胎盘血窦。消毒穿刺点及附近皮肤。

2.进针　在屏幕上显示穿刺线，通过穿刺线测量拟进针深度，一般用22G、10～15 mm穿刺针。根据我们的经验，宜快速进针，最好一针直接进入羊膜腔，可避免子宫壁或胎盘出血，减少母体细胞的污染。当穿刺点经过胎盘时快速进针尤为重要。

3.抽取羊水　取出针芯，接注射器抽取羊水，弃去开始的2 ml后，继续抽取20 ml做羊水培养检查染色体，也可多抽取2～5 ml检测羊水AFP，或用经过离心的羊水上清液进行AFP检测，沉淀的细胞进行细胞培养。

4.出针　快速抽出穿刺针，超声波检查胎儿心率。

注意事项：术中观察抽取的羊水性质，妊娠中期正常的羊水呈淡黄色、透明。（三）手术相关并发症

虽然妊娠中期羊膜腔穿刺是最安全的侵入性产前诊断操作，仍然存在母儿并发症。

1.胎儿丢失（fetal loss）据多年来国外多个中心大样本量的统计，在排除了2%的胎儿自然背景丢失率（natural background loss rate）后，超声波引导下进行羊膜腔穿刺术的胎儿丢失率约为0.5%～1%，一般认为在0.5%左右。

2.羊水溢漏（amniotic fluid leakage）约为1%～3%。

3.羊膜绒毛膜炎　由于操作造成感染，可导致死胎。

极少见孕中期羊膜腔穿刺的母亲并发症。大样本量的研究证实，羊膜腔穿刺不增加先天缺陷的发生率，但有报道同种免疫溶血性疾病发生率增加，故主张对Rh阴性血型孕妇羊膜腔穿刺后72小时内注射抗Rh D免疫球蛋白。

二、妊娠早期羊膜腔穿刺

20世纪80年代末期和90年代初，相继有学者报道妊娠15周前羊膜腔穿刺，称作早期羊膜腔穿刺（early amniocentesis），作为绒毛活检以外的妊娠较早期产前诊断的另一途径，对其安全性一直有争议。由于早期羊水细胞含量较少，细胞培养时间较长，此外，胎儿丢失率较高，而这段时期绒毛取样安全、可靠，因此早期羊膜腔穿刺术迄今仍未能成为主流的侵入性产前诊断技术。

羊膜腔穿刺的时间可以在9～14周进行。根据Byrne的文献综述，大多数学者主张在妊娠12周后进行。孕周越小取得羊水的成功率越低，重复穿刺率越高。（一）操作方法

操作方法与妊娠中期羊膜腔穿刺相同。取羊水量一般为1 ml/1周。据文献报道，穿刺失败的主要原因为抽不到羊水。妊娠12周以前胚外体腔仍然存在，羊膜与绒毛膜尚未融合，进针时可形成“帐幕”（tent）现象，穿刺针未能进入羊膜腔，导致穿刺失败。（二）主要并发症

除了妊娠中期羊膜腔穿刺的并发症，还有其特有的并发症。

1.较高的胎儿丢失率　加拿大一个大样本量的前瞻性研究显示，妊娠11～12周与15～16周比较，前者羊膜腔穿刺的胎儿丢失率明显高于后者（7.6%比5.9%），与穿刺时的孕周密切相关，孕周越小胎儿丢失率越高，Stripparo报道，妊娠13周前的胎儿丢失率高达14.8%，而妊娠13～15周后为1.8%。早期羊膜腔穿刺的远期胎儿丢失率亦高于中期。Nicolaides等的对照研究结果显示：与绒毛取样比较，妊娠10～13周羊膜腔穿刺的胎儿丢失率明显增高。

2.变形性畸形　一些报道足内翻的发生率明显增高；个别报道胎儿腿过度伸展、脊柱侧弯、髋关节或膝关节异位等。

3.呼吸系统问题　有报道新生儿肺部并发症的发生率高于孕中期羊膜腔穿刺（2.6%比1.6%）。然而，肺小管形成期开始于妊娠16～17周，此后出现的羊水过少才可能与胎肺发育不良有关。因此，早期羊膜腔穿刺与新生儿呼吸困难的关系有待大样本量的进一步评价。（三）存在问题

由于获得的羊水细胞较少，细胞培养需要较长时间，培养成功率低于妊娠中期。虽然曾有报道采用羊水过滤的方法以获取更多的胎儿细胞，这种方法未被接受在临床广泛应用。

三、诊断项目

利用羊水细胞和羊水上清液可以对许多胎儿疾病进行产前诊断，主要有以下几种类型：（一）羊水细胞

羊水细胞来源于胎儿细胞以及羊膜细胞。胎儿细胞多数是鳞状上皮，为脱落的表皮细胞；还有口腔黏膜、消化道、泌尿道和生殖道的内胚层上皮，其中绝大多数为死细胞，仅少数活细胞。利用活细胞进行培养，或从细胞直接提取DNA可作产前诊断。经培养的羊水细胞分作三类：成纤维细胞、上皮样细胞以及羊膜细胞。其中羊膜细胞生长最为旺盛，通常用作产前遗传学诊断。

1.遗传病（1）染色体病　[1]经过培养的羊水细胞，采用常规或高分辨染色体检查方法，可以诊断胎儿染色体数目以及结构异常，如21-三体综合征、18-三体、13-三体、多倍体、染色体易位或倒位、脆性X综合征等；[2]采用FISH技术，未经培养的羊水细胞可直接诊断染色体数目异常；经过培养、制片后再行FISH检测，可以诊断染色体数目和结构异常，以及染色体微缺失。（2）单基因病　[1]通过检测羊水细胞DNA，可以诊断单基因疾病，例如：地中海贫血、血友病、神经肌肉病、代谢病等。[2]可直接或用经过培养的羊水细胞测定某些酶活性，诊断相应的代谢病。（3）其他遗传病　[1]线粒体病；[2]三核苷酸扩增性疾病，如脆性X综合征、Huntington病等。

2.宫内感染（1）提取羊水细胞的DNA或RNA，通过DNA扩增技术或其他技术，可以检测病原体的DNA或RNA，从而诊断宫内感染。（2）采用羊水培养分离病原体或病原体接种技术，可以确诊宫内感染。这些技术烦琐、耗时、成本高，临床很少应用。（二）羊水上清液

1.神经管缺陷（neunal tube defects, NTD）羊水AFP含量是诊断胎儿NTD十分有价值的指标。胎儿患开放性NTD时，肝脏合成的AFP通过脑膜/脊膜渗透到羊膜腔，致使羊水AFP含量增高，可达正常的3～30倍。当羊水AFP含量≥2.5 MoM时，可以检测出绝大部分的开放性NTD，结合高分辨的超声波检查，可检测出＞95%的NTD。此外，其他结构畸形如脐膨出、内脏外翻等多种畸形时，羊水AFP含量也会增高。通过检测羊水中乙酰胆碱酯酶（acetycholinesterase, Ach E）可提高诊断的准确性，并能进一步鉴别NTD和腹壁缺损。羊水AFP增高与胎儿畸形的关系见表14-4。

2.内分泌疾病（1）甲状腺功能　检测羊水游离T4、TSH、或rT3含量有助于诊断胎儿甲状腺功能低下。（2）肾上腺皮质功能　检测羊水17羟-孕酮含量有助于诊断先天性肾上腺皮质增生症。

3.其他项目　除了能对遗传病、宫内感染进行诊断之外，羊膜腔穿刺技术还是产科临床重要的诊断性操作。（1）胎儿宫内溶血　采用分光光度法或直接检测羊水中胆红素的浓度有助于诊断胎儿溶血以及评估溶血严重程度；采用羊水细胞可以检测胎儿血型物质判断胎儿ABO血型（注：无法检出非分泌型的ABO血型），或通过DNA检测判断Rh血型；也可直接检测羊水中的抗体滴度。（2）胎儿成熟度评估　妊娠晚期检测羊水中磷脂酰甘油（phosphatidylglycerol, PG）或磷脂酰胆碱与鞘磷脂比值（L/S）可以评估胎肺成熟度，检测羊水其他成分可以评估胎儿其他器官的成熟度。【绒毛取样】

1975年，韩安国首先尝试盲吸法绒毛取样（chorionic villus sampling, CVS），成功地检测染色质预测胎儿性别。20世纪80年代中后期，CVS技术逐渐普及，成为孕早期产前诊断的主要取材方法。

一、取材时间

根据1992年WHO/EURO的推荐，CVS宜在妊娠9周以后进行，10～12周为最佳时间，此时背景自然流产率已经明显降低，而此前取材手术并发症增加。在一些中心，CVS用于妊娠13周后甚至妊娠中晚期的产前诊断，又称“胎盘活检”（pla-cental biopsy）或晚期CVS（late CVS）。

二、取材途径

CVS分为经腹（transabdominal CVS, TA-CVS）和经宫颈（transcervical CVS, TC-CVS）途径，二者均在超声引导下进行。1984年，Smidt-Jensen等开始TA-CVS。随着技术的成熟，国外许多中心采用经腹途径，该法较少引起感染，较为安全，可用于妊娠各期。前壁胎盘通过腹部途径容易取材；而后壁胎盘或后屈的子宫，经宫颈途径较容易成功取材。因此有人主张最好能掌握两种取材技术。

三、取材方法（一）经宫颈绒毛取样

适用于妊娠10～12周（图14-2）。图14-2　经宫颈绒毛取样

1.取样器　[1]多聚乙烯管：约25cm长，顶端或接近顶端有孔，管内有一条可变形的金属丝，具一定弯曲度；[2]金属管：接近顶端有孔；[3]绒毛活检钳。

2.操作过程（1）超声波检查　了解胎儿情况、胎心率、叶状绒毛膜位置，以及脐带进入胎盘的位置；（2）截石位，消毒外阴、阴道，插入窥器暴露宫颈，视操作的需要是否上宫颈钳，上宫颈钳可以牵拉子宫或帮助子宫复位；（3）插管　超声波引导下将导管（或活检钳）插入至叶状绒毛膜，抽出导管内金属丝；（4）抽取绒毛　10～20 ml注射器（内含有微量肝素的生理盐水约1 ml）接导管远端，抽负压约10 ml后，缓慢抽出导管。超声波下可见随着导管的退出，绒毛受到轻微牵扯。

将抽出的标本置入转运培养液中。若时间很短，可用生理盐水代替培养液（内加入微量肝素以防止血凝块形成）。若取样成功，肉眼可见白色分枝状绒毛漂浮于液体中，而蜕膜外观较厚，呈淡粉红色，无分枝，易于沉底。在体视镜下可以鉴别。（二）经腹绒毛取样

1.取样器　可用单针（腰穿针）或双套管针。

2.操作方法（图14-3）（1）超声波检查　了解胎儿情况、胎心率、叶状绒毛膜位置，以及脐带进入胎盘的位置。（2）局部麻醉　平卧位，消毒皮肤，1%普鲁卡因或1%利多卡因局麻。（3）穿刺叶状绒毛膜　采用20G的腰穿针，在超声波引导下或超声波穿刺探头引导下刺入叶状绒毛膜。也可用17G或18G的套管针先穿透蜕膜板，取出针芯，将19G或20G的细针插入叶状绒毛膜（细针一般较套管针长2cm）。（4）抽取绒毛　接20 ml注射器（内有含微量肝素的生理盐水约1 ml），抽负压约10 ml，上下移动腰穿针或细针几次，而后拔出腰穿针或细针，检查是否抽出绒毛组织。若用套管针，确定获得绒毛后，拔出套管针。

采用套管针的好处为若第一次取样失败，可以避免第二次进针，直接将细针再次插入套管针内第二次取样，而腰穿针则需重新进针取样。据报道，有经验的操作者1次进针取样成功率超过90%，因此国外许多中心采用单针技术。

Burn等将TA-CVS分为：[1]羊膜腔外穿刺（extra-amniotic puncture）：在10 741例CVS中，89.4%采用此方法；[2]经羊膜腔穿刺（trans-amniotic puncture）：占10.6　%，用于妊娠大于15周、后壁胎盘者。图14-3　经腹绒毛取样

四、手术相关并发症（一）胎儿丢失

胎儿丢失率为2.5%～3%（包括背景丢失率），与操作者的经验有关。据美国和加拿大多中心的协作报告，在经验丰富的单位，手术相关胎儿丢失的风险与孕中期羊膜腔穿刺几乎相同。反之，欧洲多中心协作的报告，与中期羊膜腔穿刺比较，CVS的胎儿丢失率增高。2003年Brun等报道妊娠13周前CVS的胎儿丢失率为1.92%，28周前为1.64%。胎儿丢失相关因素：[1]母亲年龄：高龄孕妇风险增高；[2]孕龄：大于12周风险降低；[3]CVS途径：有学者认为两种途径的安全性和效果无差异。而Smidt-Jensen等报道，与TA-CVS及中期羊膜腔穿刺比较，TC-CVS风险增高。（二）肢体缺失

对CVS是否增加肢体缺失的发生率一直有争议。1991年，Firth报道539例CVS后的婴儿中，5例出现肢体缺失。其中4例为口-下颌骨-肢体发育不全综合征，另1例为末端肢体横截段缺失。5例均为妊娠55～66天进行CVS。其他几个小样本量的报告肢体缺失发生率增高，多数病例为妊娠10周前进行CVS。后期多中心的研究以及WHO公布的大样本量的资料，均未能证实CVS增加肢体缺失的发生率。目前认为妊娠10周后在有经验的中心进行CVS是安全的。（三）感染

CVS后绒毛膜羊膜炎的发生率约为0.2%。TC-CVS较容易发生感染。（四）出血

术后阴道流血的发生率约12%，与胎儿丢失无关。TC-CVS术后常出现少量阴道流血，一般无需处理。

五、存在问题（一）母体细胞污染

为了减少母体蜕膜细胞或母血细胞污染，绒毛取出后应由有经验的人员在显微镜下仔细分离蜕膜和血凝块，这对于进行DNA检测尤为重要。（二）染色体嵌合型

约1%～3%的绒毛产前诊断出现染色体核型异常，而羊水或脐血核型正常。这种现象为“限制性嵌合型”（confined mosaicism），可以分为四种类型：[1]普遍性嵌合型（genernal mosaicism）：胎盘胎儿均为嵌合型；[2]限制性胎盘嵌合型（confined placental mosaicism, CPM）：胎盘出现正常与异常的染色体嵌合型，胎儿核型正常；[3]胎盘核型异常，胎儿核型正常；[4]限制性胎儿嵌合型：胎盘的核型正常，胎儿为正常异常的染色体嵌合型。

由于嵌合型的存在，对胎儿而言，绒毛染色体检查可以出现假阳性或假阴性的结果。对限制性胎盘嵌合型的研究认为：它的出现一般不引起胎儿畸形，但可以出现胎儿生长受限、流产、死胎或死产。在一些CPM的病例，新生儿被证实为单亲二倍体。当发现胎盘染色体为嵌合型时，必须通过羊膜腔穿刺或脐带穿刺检查胎儿染色体核型。大样本的研究发现真正的染色体嵌合型约占0.06%～1%。【脐带穿刺】

脐带穿刺（cordocentesis）又称“经皮脐血取样”（percutaneous umbilical bloodsampling, PUBS）。近年的文献多采用前者。曾有称作脐静脉穿刺，但是在采血过程中有时很难确定穿刺到脐动脉或脐静脉血。一些文献以“胎血取样”（fetal bloodsampling）作为脐带穿刺的代名词。实际上，它包括了脐带穿刺、心脏穿刺以及门静脉穿刺胎血取样，近年已很少用于指单纯的脐带穿刺。由于心脏以及门静脉穿刺风险较高，随着脐带穿刺技术的成熟，它们已很少应用，仅在脐带穿刺失败时才采用。

20世纪60年代，脐带穿刺开始是在胎儿镜下进行的。80年代后，Daffos首先应用超声引导下脐带穿刺，并迅速取代了前者。脐带穿刺技术的出现，不但扩大了产前诊断的检测范围，还推动了胎儿宫内治疗的发展。

脐带穿刺一般在妊娠18周后至分娩前均可进行，与羊膜腔穿刺比较，难度较大，手术相关并发症亦较高。但是，由于可以直接获取胎儿血，既可进行快速染色体核型检查，又可直接诊断胎儿血液系统疾病。此外，由于胎血可用于妊娠晚期染色体核型检查，弥补了羊膜腔穿刺的不足。因此，这一技术在产前诊断取材技术中具有十分重要的地位。

一、产前诊断应用范围

1.同羊膜腔穿刺，但不能检测羊水AFP。

2.胎儿血液系统疾病（1）同种免疫性溶血　可直接检测胎儿血型，了解贫血程度；（2）其他原因贫血　甲型地中海贫血的胎儿血红蛋白电泳出现Bart带，若血红蛋白Bart超过50%可诊断为纯合子。严重胎母输血、微小病毒B感染导致的水肿胎，其血象可呈贫血改变。19（3）血小板减少症　血小板减少是确诊本病的指标。

3.宫内感染　通过检测特异性的IgM抗体，可以诊断胎儿宫内感染。然而，IgM阴性不能排除胎儿感染。

4.快速染色体核型分析　脐血染色体培养仅需48～72小时，而羊水培养需7天以上。在怀疑胎儿畸形而需要短期得知染色体核型时，脐带穿刺为最好的选择。

5.证实胎儿染色体核型　绒毛活检或羊水培养染色体检查可以出现假嵌合型，这时往往需要通过脐血染色体核型检查来以鉴别是否为真嵌合型。

二、方法

脐带穿刺有两种技术：徒手穿刺技术（free hand technique）和穿刺探头（或穿刺架）引导的穿刺技术。两种方法均在超声引导下进行。前者在凸阵探头指引下进行穿刺，而后者在穿刺探头（或穿刺架）引导下进行（图14-4）。采用何种方法取决于操作者的习惯。图14-4　超声腹部穿刺探头引导下脐带穿刺

三、穿刺部位

1.脐带进入胎盘处　多数操作者愿意选择该部位穿刺。此处的脐带固定，血管较粗，受胎动干扰较少，操作相对容易。但是，由于接近胎盘血窦，容易抽到母胎混合血甚至抽到母血而造成误诊。与游离段脐血管比较，该段血管穿刺点往往出血较多，出血时间较长。

2.脐带游离段　该段脐带浮动于羊水中，受胎动甚至母亲呼吸运动影响，穿刺难度相对较大，需要一定的经验。但是，该段取得的一般是胎儿纯血。由于这段脐带胶质较多，出血往往很快停止。我们一般选择该段脐血管进行穿刺。

3.脐带接近脐轮部　该段脐血管较粗大、平直，但是胶质较厚。根据笔者的经验，穿刺这段血管较容易出现脐带血肿和胎儿心动过缓。推测可能因为胶质层较厚，出血聚集于其间造成血肿压迫；此外，该段脐带的血管壁含较丰富的神经，容易出现反射性胎儿心动过缓。

四、操作过程

以下仅介绍笔者常用的穿刺探头引导法。

1.超声波检查　了解胎儿情况以及胎儿心率，初步选择穿刺部位。

2.选择穿刺点　消毒皮肤、铺巾。经浸泡消毒（或空气消毒）的线阵型腹部穿刺探头（或凸阵探头用消毒手套包裹，附加穿刺架）寻找拟穿刺的部位。一般选择脐带游离段，血管较平直处或者血管横截面。超声波可见血管声影呈双等号。因为胎动，选择的脐带游离段经常变位。显示穿刺线，测量从皮肤至拟穿刺血管的深度。

3.进针及抽血　依操作者的习惯采用不同的进针手法。我们采用快速进针，尽量一针能刺中血管或接近血管，甚至穿透血管。若未刺中血管，可采用短促有力的手法继续穿刺血管。若针已经穿透血管则缓慢捻转提针至血管中。一旦刺中血管，抽出针芯后可见血液自行升入针的接口处，接上注射器，根据检测需要抽血1～3 ml。快速拔针。若入针偏离血管，可游离穿刺针，调整角度，尝试徒手穿刺。如果穿刺困难，可第二次进针。

一般用22G、15 mm长的套管穿刺针，针尖锋利且在超声波下能够显影；针体光滑且最好有刻度。

4.术后观察　超声波检查胎儿心率，脐血管穿刺点出血情况，注意有无脐带血肿形成。

五、注意事项

1.操作失败原因　以下因素常增加操作难度：（1）胎动频　是导致操作失败的主要原因。应选择胎儿静息状态时进针，术前可给予镇静剂。（2）母亲肥胖　可使超声影像不清，进针阻力大，增加操作难度。（3）羊水过多　使羊膜腔空间增大，脐带浮动范围增加。（4）孕周小于21周　由于脐带细小，韧性较大，不易刺中血管，或进针后容易滑脱。

2.术中注意胎动和胎心率变化　胎动频的胎儿若术中突然停止胎动，要及时观察胎心率变化，若出现心动过缓，应当立即停止操作。

3.胎血的鉴定　个别情况下，抽出的血液为母血或母胎混合血。这种情况多发生于穿刺脐带插入胎盘处，或穿刺胎盘表面的血管。为避免发生误抽母血或混合血，抽血时必须见到针尖的强光点位于脐血管内。此外，应该对血样进行鉴定。常用的鉴定方法有以下几种：（1）血红蛋白电泳　胎儿血电泳后出现F带，而成人血出现A带。取少量的血液进行电泳，结果最为可靠。（2）检测MCV和MCH　胎儿血MCV/MCH明显高于母血（MCV：母血82～95fl，胎血≥105fl；MCH：母血26～32 pg，胎血≥35 pg），取少量血检测血象即可得知结果。若能取母血同时检测，结果更为可靠。根据笔者的经验，该法用血很少，是最为简便的方法，结果亦可靠。由于可同时获得胎儿其他血象指标，诊断或排除胎儿贫血等血液疾病，因此，标本量足够时，我们对脐带穿刺的血样常规进行血象检查。（3）碱变性试验　该法简便，但准确性不如上述方法。

六、手术相关并发症

一般认为手术相关并发症发生在术后2周内。（一）胎儿丢失

与绒毛取样和中期羊膜腔穿刺比较，脐带穿刺的胎儿丢失率较高，其发生在很大程度取决于脐带穿刺的指征。大样本量的研究结果显示：在发育正常、无结构畸形的情况下，胎儿丢失的风险为1%～2%（除去2%的背景风险）。当生长受限或存在结构畸形时明显增高。以往的报道中，由于脐带穿刺的胎儿很多有严重畸形，其背景丢失率（background loss rate）亦比绒毛取样和羊膜腔穿刺高。Ghidini将以下情况归纳为高风险：[1]妊娠21周前操作；[2]胎儿存在高危因素：染色体异常、结构畸形、宫内生长受限、非免疫性水肿等。这类胎儿术前多数已经处于慢性缺氧状态，对手术刺激的耐受性较差。一些学者认为羊水过多亦为高风险因素。手术成功率和胎儿丢失率均与操作者的经验有关。（二）胎儿心动过缓

为最常见的并发症，发生率为3.1%～12%。分为一过性心动过缓（transient fetal bradycardia）以及延长性心动过缓。根据作者的资料，一过性心动过缓发生率为7.0%，占所有心动过缓的73.0%；延长性心动过缓发生率为2.6%，占所有心动过缓的27.0%。前者大多数在术后立即发生，不需特殊处理，很快可自行恢复，预后良好；而后者可持续超过10分钟，需较长时间才能恢复，可能预后不良甚至可导致胎儿死亡，需要积极处理。这种情况常发生在原本已存在宫内缺氧的胎儿，或生长受限儿、畸形儿、染色体异常儿。

1.发生原因　至今尚无定论，可能与穿刺针刺入血管引起迷走神经兴奋、脐带血管壁痉挛及穿刺部位血肿压迫引起的反射有关。穿刺脐动脉比穿刺脐静脉的发生率增高。

根据笔者的经验，母亲的情况可能与胎儿出现心动过缓有关：[1]空腹状态；[2]极度紧张或恐惧。此外，胎动频繁的胎儿较容易出现心动过缓。遇到这些情况可采取相应的措施：进食后再手术；母亲给予镇静剂或暂缓手术。

2.处理　心动过缓刚出现时很难判断其类型。虽然绝大多数为一过性，但是，若不及时处理，可能延误一部分延长性心动过缓的胎儿的抢救时机。因此，在不能排除延长性心动过缓的情况下，我们主张积极处理：[1]左侧卧位；[2]持续吸氧；[3]静脉注射葡萄糖，最好能推注高渗糖，可加维生素C；[4]静脉快速滴注5%碳酸氢钠；[5]必要时阿托品0.25 mg加入葡萄糖静脉注射，仍不能恢复可滴注维持。值得注意的是，注射阿托品恢复正常心率后，可能出现心动过速并且持续一段时间；母亲可以出现口干、心跳快等副作用。故建议阿托品用量宜小，时间不宜太长，一旦恢复正常心率即停药；[6]对出现延长性心动过缓的胎儿，即使恢复正常心率也要严密监测，少数情况下可以再次出现难以恢复的心率减慢甚至胎儿死亡。若胎儿无畸形、接近足月，估计无染色体异常，可考虑紧急剖宫产。

大多数的心动过缓经过改变体位和吸氧可得到缓解。仅少数需要进一步处理。根据我们的经验，如果采取一些措施，如避免孕妇空腹时穿刺，术中吸氧，对可能出现心动过缓的高危孕妇由有经验的医生进行操作，可降低其发生率。（三）血管穿刺点出血

血管穿刺点出血十分常见，据报道可达20%～41%。但80%以上在1分钟内自然停止。Tongsong报道仅5.2%的胎儿血管穿刺点出血超过1分钟。多数认为出血与胎儿丢失无直接关系，也有认为与不良预后有关。对于血小板减少与穿刺点出血时间长短的关系有争议，9Segal等发现当胎儿血小板计数小于50×10/L时，出血时间明显延长。（四）脐带血肿

由于血管穿刺点的出血进入华通胶而引起。发生率可达17%，通常无症状，术后1周内吸收。超声波可见在脐带穿刺部位强回声。少数可引起心动过缓。（五）胎母输血

其发生与胎盘的位置有关：前壁胎盘时，由于穿刺针经过胎盘，胎母输血的发生率要明显高于后壁胎盘。由于输血量很少，一般可忽略不计。但是可能增加发生同种免疫性溶血的机会。因此，建议Rh阴性血型的孕妇术后72小时内注射抗Rh D免疫球蛋白。（六）感染

绒毛膜羊膜炎的发生率各中心报道不一。由此可以导致流产、死胎。（七）其他并发症

个别报道引起早产，胎盘早剥。

七、早期脐带穿刺

1997年，Lam首先报道了11例超声波检查怀疑Bart水肿的胎儿，于妊娠12～14周脐带穿刺获取胎血电泳确诊。由于手术风险较高，技术难度大，迄今仅见于个别中心的小样本量的报道。【非侵入性产前诊断方法】

一、孕妇外周血中胎儿细胞的分离与富集

1969年，Walknowska等在孕妇血中发现了胎儿细胞，而后的研究提示通过分离、富集这些细胞可以进行产前诊断。

孕妇外周血中的胎儿细胞有四种类型：有核红细胞、淋巴细胞、粒细胞、滋养叶细胞。目前认为有核红细胞是用于产前诊断的最佳细胞，原因为：[1]这种细胞不存在于成人外周血中，在孕早期胎血中普遍存在；[2]含量较多；[3]细胞分裂快，寿命短（90天），不会受前次妊娠的影响；[4]含有细胞核基因的全部成分，包含了胎儿的全部遗传信息；[5]含有很多可用于分离的特殊的表面标记，便于富集。

妊娠33天开始可以从孕妇血中检测到胎儿细胞，随着孕龄增加，胎儿细胞数量增加。由于孕妇血中胎儿细胞含量很少，其与母血细胞之比约为1:105～1:107，因此需要对胎儿细胞进行富集和分离。目前主要的分离方法有：密度梯度离心法、荧光激活细胞分离法（FACS）、磁激活细胞分选法（MACS）、电流分离法（CFS）、免疫磁珠和抗体结合柱法、单细胞显微操作法、细胞培养富集法等。获得的胎儿细胞可用于基因诊断，或采用荧光原位杂交技术诊断染色体异常。

虽然利用母血中的胎儿细胞产前诊断是无创性的技术，但是，目前还不能取代传统的侵入性的取材技术在临床广泛应用。

二、母血中胎儿DNA/RNA在产前诊断的应用1997年，Lo等用PCR技术扩增出孕妇外周血Y染色体特异序列，首次证明了孕妇外周血清和血浆中存在游离胎儿DNA，性别诊断正确率分别为80%和70%。而后采用实时定量PCR技术检测母血清和血浆中胎儿DNA的浓度，发现母血浆中存在高浓度的胎儿DNA。同胎儿细胞相比，孕妇外周血中游离胎儿DNA浓度高，在孕7周即可测得，浓度随孕周的进展而增加，至32周达到高峰。在早孕和晚孕其浓度分别为3.4%（0.39%～11.9%）及6.2%（2.33%～11.4%）。（一）孕妇外周血中胎儿DNA的来源

孕妇外周血中胎儿DNA的来源尚未完全明了，目前认为存在几种可能：[1]胎儿细胞进入母体血液循环，被母体免疫系统识别为异物而受到免疫攻击，细胞破裂，胎儿DNA被释放入母血中；[2]胎儿细胞凋亡过程中细胞核DNA分解为核酸片段；[3]从胎盘滋养层细胞直接释放，经母胎界面进入母血。一旦胎盘娩出，胎儿DNA将从母血中迅速消失。（二）孕妇外周血中胎儿DNA在产前诊断的应用母血中胎儿细胞DNA已成功地用于以下产前诊断：

1.胎儿性别。

2.Rh血型　用实时定量PCR法诊断RhD阴性孕妇血浆中RhD基因序列，尤其用于孕中、晚期妇女，对诊断胎儿RhD阳性血型高度可靠。

3.父系遗传性疾病　Amicucci等采用STR-PCR技术检测蛋白激酶基因，在孕早期成功诊断出1例胎儿强直性肌营养不良症。有报道在妊娠13周检测出胎儿患有父系遗传性囊性纤维病。

4.β-地中海贫血　Chiu等采用PCR技术检测β珠蛋白基因41/42突变。但是这种检测也有其局限性，如无法检出疾病的严重程度。

5.亨廷顿病　Gonzalez-Gonzalez等应用QF-PCR检测一亨庭顿家族的胎儿，在孕13周取孕妇外周血进行分析，判断该胎儿未患亨廷顿病，该结果通过绒毛检测得到证实。

6.染色体非整倍体　Lo等发现怀21-三体儿的孕妇血浆胎儿DNA浓度异常升高，为正常的2倍。Farina等将胎儿DNA浓度结合血清学四项筛查（AFP、uE3、hCG、抑素A），提高了胎儿染色体非整倍体的筛查率，提示定量分析胎儿DNA水平可作为诊断21-三体的附加指标。此外，Zhong等发现怀有13三体儿或Klinefelter综合征儿的孕妇血中胎儿DNA浓度显著升高。但并非所有的孕妇都会出现这种现象。

由于孕妇外周血DNA是胎儿DNA与孕妇自身DNA的混合物，以往用胎儿DNA进行产前诊断主要局限于那些可以与母亲基因区分的DNA序列。现有报道成功地对父母为地中海贫血杂合子的胎儿进行产前诊断。

近年有学者用RT-PCR技术，在怀男胎的孕妇血浆内检测到Y染色体特异性锌指蛋白（ZFY）的mRNA，证实孕妇血浆中存在胎儿RNA。孕妇外周血中胎儿mRNA可望用于产前诊断。（方群）第15章　妊娠合并内外科疾病

第一节　心脏病

妊娠合并心脏病可分成两大类：第一类为原发的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心肌病少见。第二类系由妊娠诱发的心脏病，如妊娠高血压并发心脏病、围生期心脏病，是我国非产科孕产妇死亡原因的第一位。心脏病合并妊娠发病率约为1%～2%。近年来，妊娠合并风心病在妊娠合并心脏病中所占的比例有下降趋势，而随着心外科手术与医疗技术的提高，先天性心脏病合并妊娠的比例已上升，占妊娠合并心脏病的首位。

一、妊娠合并先天性心脏病

先天性心脏病的发生是多因素的，部分先天心有明显的遗传因素存在。宫内环境因素中，病毒感染、药物、高原缺氧、早产、产妇高龄（35岁以上）、产妇合并糖尿病、酗酒等是先心病的高危因素。先心病合并妊娠以房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损最为常见，肺动脉狭窄、法洛四联症、艾森曼格综合征较少见。自左向右分流型先心病，妊娠后血液自左向右分流增加，如无合并症，一般也能较好耐受妊娠。有肺动脉高压及自右向左的血液分流的孕妇预后不好，常可发生严重的心功能不全、细菌性心内膜炎及栓塞病。由于长期的缺氧状态，很少可达足月分娩，胎儿死亡率也高。

二、妊娠合并风湿性心脏病

风湿性心脏病是指溶血性链球菌感染后，在心脏瓣膜遗留的病变，引致心脏功能受损的疾病。风心病中以单纯二尖瓣狭窄或合并闭锁不全为最多。妊娠合并风心病可诱发心力衰竭、感染性心内膜炎等，使孕产妇病情加重或死亡。同时，风心病可致心排出量减少，胎儿可有宫内窘迫，生长受限甚至宫内死亡，早产、死产和围产儿病死率均高于正常孕妇。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.询问有无先天性心脏病或风湿性心脏病、风湿热病史。

2.有无疲乏，体力活动受限情况。

3.患者是否自觉心悸，呼吸困难，特别是夜间呼吸困难，发绀，咳嗽或咳出粉红色泡沫痰或痰中带血丝。（二）体格检查要点

1.一般检查　病人有无发热，呼吸急促。有无紫绀，杵状指、二尖瓣面容。颈静脉有无怒张。特别注意血压、脉搏情况。

2.胸部检查（1）心前区有无异常搏动，触诊与叩诊有无心界扩大，心尖搏动点的改变，有无震颤。（2）心尖部与各瓣膜听诊区的听诊，有无心音的改变与杂音，杂音的出现时间、性质与强度。（3）双肺听诊呼吸音是否清，有无啰音。

3.腹部及其他检查　肝脏有无肿大，有无腹水，下肢有无水肿。

4.产科检查（1）腹围和宫高的大小，胎心音情况，有无胎儿心律异常。（2）有无宫缩。（三）辅助检查要点

1.心电图检查　常用的辅助诊断方法，对各种心脏病有一定的提示作用，可显示心律的改变，对评估心功能有帮助。

2.X线心肺摄片　与病情轻重有直接关系。各类型中度以上心脏病可有特征性改变，并可发现肺瘀血、肺水肿。

3.超声心动图与彩色多普勒检查　不仅可见心脏结构的病变情况，还可定性、定量提供心脏血流动力学与心功能的改变，是目前最佳的无创性诊断方法。（四）进一步检查项目

1.血液学检查　有无血象升高，血沉与抗“O”滴定度有助于风湿活动的判断。心酶的检测可了解心脏功能的情况。

2.心脏造影与心导管检查　对胎儿有一定影响，一般不作为孕期检查方法。【诊断对策】（一）诊断要点

若孕前已知有心脏病病史，当然不存在诊断问题。但有些患者无自觉症状，孕前未就医。而且妊娠引起心血管系统的生理性改变，也可致心悸、水肿、心脏轻度增大、心脏杂音等体征以及X线、心电图改变，从而增加妊娠合并心脏病的诊断困难。不过，如发现下列情况，应考虑有器质性心脏病。

1.3　/6级以上、粗糙的收缩期杂音。

2.舒张期杂音。

3.严重的心律失常，如心房颤动或扑动、房室传导阻滞。

4.X线检查示心影明显扩大，尤其个别心房或心室明显扩大。

5.超声心动图显示心瓣膜、心房和心室病变。（二）心脏功能分级

根据孕妇对活动的耐受能力将心脏功能分为四级：

Ⅰ级：体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛。

Ⅱ级：体力活动稍有限制。休息时无不适。日常活动量即感疲劳不适、心悸、呼吸困难，休息后症状消失。

Ⅲ级：一般体力活动受到严重限制，稍做一些轻微工作即感不适，出现上述症状。静息时无不适感觉。孕妇以往有过心力衰竭（不包括急性风湿病期间的心衰），而心衰原因未经手术矫正者，不论目前心功能情况如何，均属于心功能　Ⅲ级患者。

Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等不适症状，稍一活动即加剧。

自觉症状不一定能确切反映客观病情，还要根据：病史、病因、病程、X线检查、心电图、超声心动图及其他检查来确定。【治疗对策】（一）治疗原则

防止充血性心衰的发生，及早发现心衰的早期体征，及时进行处理，防治心内膜炎。（二）治疗方案

1.妊娠的监护　心脏负荷因血容量增加等生理变化而加重，易导致心力衰竭。增加产前检查次数，除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状。定期做心电图、超声心动图检查，对病情做出全面评估，发现异常立即住院治疗。如无异常，病情较轻者可在孕足月后入院待产。凡心功能　Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗。加强孕期监护的目的在于预防心力衰竭，而具体措施可概括为减轻心脏负担，提高心脏代偿功能。（1）减轻心脏负担

1）限制体力活动。增加休息时间，每日至少保证睡眠时间10小时。避免情绪激动，取左侧卧位以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。

2）高蛋白、低脂肪、丰富维生素饮食。限制钠盐过量摄入，每日食盐3～5g，防止水肿。控制体重的增加速度，使每周不超过0.5 kg，整个孕期不超过10 kg。

3）消除贫血、低蛋白血症、维生素缺乏尤其是B缺乏、感染、1妊娠高血压综合征等不良因素。（2）提高心脏代偿功能

心血管手术：病情较重，心功能　Ⅲ～Ⅳ级，手术简单，麻醉要求不高者，可在妊娠3～4个月时进行。

洋地黄治疗：若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗。通常仅在出现心力衰竭症状或早期心力衰竭、心功能　Ⅲ级者，妊娠28～32周时（即孕期血流动力学负荷高峰之前）应用洋地黄。由于孕妇对洋地黄的耐受性较差，易中毒，宜选用快速制剂，如去乙酰毛花苷（西地兰）或毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）。维持治疗则选用排泄较快的地高辛，一般用至产后4～6周血循环恢复正常为止。

2.终止妊娠的指征　有下列情况者，一般不适宜妊娠：（1）心脏病变较重，心功能　Ⅲ级以上，曾有心力衰竭史者；（2）风心病伴有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞，或近期内并发细菌性心内膜炎者；（3）先心病有明显发绀或肺动脉高压症；（4）合并其他较严重的疾病，如肾炎、重度高血压、肺结核等。但如妊娠已超过3个月，一般不考虑终止妊娠，如已发生心力衰竭，则仍以适时终止妊娠为宜。

3.分娩方式的选择　心脏病孕妇的分娩方式，取决于心功能状态及产科情况。（1）剖宫产　剖宫产可在较短时间内结束分娩，避免子宫长时间收缩所引起的血流动力学变化，减轻疲劳和疼痛等引起的心脏负荷。但是手术增加感染和出血的机会。当有产科指征时，可适当放宽剖宫产指征。心功能　Ⅲ～Ⅳ级、活动性风湿热、肺动脉高压或肺淤血、主动脉缩窄等情况下，宜选择剖宫产。术前、术中和术后监护，术后抗感染等均是保证手术安全的重要措施。（2）阴道分娩　心功能Ⅰ～Ⅱ级者，无产科并发症，原则上可阴道分娩。但必须密切监护。临产后即用抗生素预防感染，产妇取半卧位，并吸氧。第一产程可予以哌替啶（度冷丁）50～100 mg肌肉注射；亦可采用持续硬膜外麻醉，既可减轻疼痛，又有利于产程的处理。需严密观察心率与呼吸，第一产程每小时测一次；第二产程每10分钟测一次。宫缩间歇期，如心率＞100次/分或两侧肺底出现细小湿啰音并有轻度气促，是心力衰竭的先兆，应立即静脉推注去乙酰毛花苷或毒毛花苷K并结束分娩。如产程顺利，产妇无异常，宫口开全后即行手术助产以缩短第二产程。尽量避免屏气动作。胎儿前肩娩出后，立即肌注缩宫素。胎盘娩出后，腹部加压砂袋（1 kg重）。密切观察血压、脉搏及子宫收缩情况。记录阴道出血量。

4.心力衰竭的诊治　妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天，是心脏病患者易发生心力衰竭的三个时期。左心衰竭多见于二尖瓣病、主动脉瓣病，临床表现：呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯血、肺部啰音。右心衰竭通常继发于左心衰竭。肺动脉高压、肺动脉口狭窄等也可致右心衰竭。临床表现：浅静脉充盈、皮下水肿、肝肿大与触痛、发绀、腹水、胸水、心包积液以及肾、胃肠与神经系统障碍。（1）早期诊断

心脏代偿功能的分级亦即心力衰竭的分度：心功能　Ⅱ级=轻度心力衰竭；心功能　Ⅲ级=中度心力衰竭；心功能　Ⅳ级=重度心力衰竭。

心力衰竭的早期症状为：轻微活动后即感胸闷、气急，头部须垫高，肝区胀痛，下肢水肿。体征有：休息时，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，颈静脉搏动增强，肺底湿啰音，交替脉，舒张期奔马律，尿量减少及体重增加。（2）治疗方案

[1]强心：应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况。首选去乙酰毛花苷，用0.4 mg加入25%葡萄糖液20 ml，缓慢静脉注射，必要时2～4小时后可再用0.2～0.4 mg，总量至1.2 m。毒毛花苷K 0.25 mg加入25%葡萄糖液20 ml，缓慢静脉注射，需要时2～4小时后再注射0.125～0.25 mg。孕妇对洋地黄类强心药的耐受性较差，需密切观察有无毒性症状出现。

[2]利尿：常用呋塞米40～60 mg静脉注射，以降低循环血容量及减轻肺水肿。可重复使用，需注意电解质平衡。

[3]扩血管：心力衰竭时外周血管收缩，致心脏后负荷增加。用硝酸异山梨酯5～10 mg或哌唑嗪1 mg，每日3次。

[4]镇静：小剂量吗啡（5 mg）稀释后静脉注射，可镇静、止痛、抑制过度兴奋的呼吸中枢及扩张外周血管，有减轻心脏前后负荷作用，可抗心律失常，常用于急性左心衰竭、肺水肿抢救。

[5]减少回心血量：用止血带在四肢加压，隔5分钟轮流松解一个肢体。半卧位且双足下垂可起相同作用。

[6]抗心律失常：心律失常可由心力衰竭所致，亦可诱发或加重心力衰竭，严重者应及时纠正。快速房性异位节律，用电击复律，也可选用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等。快速室性异位节律多用利多卡因、盐酸美西律（慢心律）、苯妥英钠，后者尤适用于洋地黄中毒者。高度或完全性房室传导阻滞原则上安装临时起搏器，亦可静脉滴注异丙基肾上腺素。

[7]心功能获得改善情况下，应及时结束中止妊娠。【产后观察及处理】

1.继续用抗生素防止感染，以预防亚急性细菌性心内膜炎。注意体温、脉搏、呼吸及血压变化，子宫缩复与出血情况。

2.产后卧床休息24～72小时，重症心脏病产妇取半卧位以减少回心血量。无心力衰竭表现，鼓励早期起床活动。有心力衰竭者，卧床休息期间应多活动下肢，以防血栓性静脉炎。

3.心功能　Ⅲ级以上的产妇，哺乳增加机体代谢与液量需要，可使病情加重，建议产后不哺乳。【预后】

妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，需在整个孕、产阶段加强宣传教育工作，取得病人的密切配合，接受医疗监护，这对预后有重要影响。孕产妇如能与医务人员密切配合，常可顺利度过孕产期。（张　颖）

第二节　肝炎

当前已确定可导致肝炎的病毒有甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、丁肝病毒（HDV）、戊肝病毒（HEV）、庚肝病毒（HGV），另外，巨细胞病毒、E-B病毒等也可引发肝炎。从流行病学和预后基本可分为两类，一类包括甲型和戊型，主要经粪-口传播，常有季节性，不会演变成慢性。另一类包括乙型、丙型和丁型，主要通过血液经输血、注射、性接触等传播，多为散发，较易演变为慢性。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025%～0.08%，而妊娠晚期的发病率较高。肝炎病毒所引起的肝炎病变，其急性期的临床表现十分相似，但是对孕妇的远期并发症及围产儿的危害有很大差异，严重者可致孕产妇重症肝炎，占我国孕产妇间接死因的第二位。

一、妊娠合并甲型肝炎

妊娠合并甲型肝炎是由甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的急性肝炎，约占所有肝炎病例26%～28%。HAV是RNA病毒，经消化道感染，感染后多可获得终生免疫。甲型肝炎的潜伏期为2～7周（平均30天）。HAV不会经胎盘感染胎儿，仅于围分娩期产妇患HAV病毒血症时，威胁到胎儿。预防甲型肝炎保持卫生环境是关键，对感染的高危人群可采用被动免疫措施，注射免疫球旦白0.02 mg/kg；主动免疫可使用甲肝疫苗。

二、妊娠合并乙型肝炎

妊娠合并乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的急性肝炎。乙型肝炎病毒为DNA病毒。主要经由患者的血液和其他体液传染。乙型肝炎的潜伏期为2～26周（平均12周）。患乙肝的孕产妇流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及围产儿死亡率明显增高，这与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症肝炎有关。在孕期母儿间常发生垂直传播，围产儿感染后易成为慢性携带者。乙肝的预防主要有主动与被动免疫。被动免疫为使用乙肝免疫球蛋白（HBIg）。主动免疫即乙肝疫苗（HBVac）“三针免疫”。阻断母儿垂直传播多采用HBIg与HBVac联合应用，对新生儿的有效保护率可达95%。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.应询问有无与病毒性肝炎患者密切接触史，输血或血液制品史。

2.有无不能以妊娠反应解释的消化道症状，如纳差、恶心、腹胀，继而乏力、畏寒、发热，皮肤黏膜发黄、瘙痒等。（二）体格检查要点

1.一般检查　部分病人可有黄疸，注意检查皮肤有无蜘蛛痣、出血点。重症病人有嗜睡、烦躁不安、谵妄、精神错乱等神经精神症状。

2.腹部检查（1）肝脏有无肿大，其大小、质地、肝包膜表面是否光滑等，有无肝区触痛与叩痛。（2）脾脏有无增大。（3）腹部是否异常隆起，有无移动性浊音，若怀疑有腹水，应测量腹围。

3.产科检查（1）腹围和宫高的大小。胎心音情况。（2）有无宫缩。（三）辅助检查要点

1.血清肝炎病毒标志物与病原学的检测　常用的辅助诊断方法，可以确诊，并鉴定有无传染性。（1）乙肝表面抗原（HBsAg）最常用的乙肝感染指标。在潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性；当HBsAg为高滴度时，e抗原也同时为阳性。临床只以HBsAg作为感染指标是不够的，要与临床表现及其他指标结合判断。（2）乙肝表面抗体（抗HBs）为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。（3）乙肝e抗原（HBeAg）是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型更反映乙肝病毒复制的活性。（4）乙肝e抗体（抗HBe）当HBeAg在血中消失，出现抗HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情渐趋稳定。（5）核心抗体（抗HBc）在急性感染时，HBsAg出现后2～4周，临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。（6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中，86%～100%可检测到HBV-DNA。（7）妊娠合并甲型肝炎血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。

2.肝功能试验（1）血清转氨酶　谷丙转氨酶增加，慢性肝炎时可持续升高或反复不正常，有时成为肝损害的惟一表现。重症者反而下降，而黄疸及临床症状却加重，呈疸、酶分离现象，表明肝细胞大量坏死。（2）蛋白功能测定　慢性活动性肝炎时常有血清白蛋白减少，丙种球蛋白升高，形成A/G比值倒置。（3）色素代谢功能测定　尿胆红素及胆原检查，血清黄疸指数，血清总胆红素及直接胆红素测定，有助于鉴别各种性质的黄疸。（4）重型肝炎凝血酶原时间显著延长、胆碱酯酶活力明显下降，总胆固醇及胆固醇酯明显下降。肝昏迷患者，血氨常升高。

3.周围血像检查　白细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数。（四）进一步检查项目

1.影像学检查　B超检查和CT可发现肝脾有无肿大，回声有无异常，部分重症病人可见肝脏萎小或合并有腹水。对肝脏大小、腹水、脾脏大小以及胆道并发症等有一定价值。此外，对鉴别肝胆系统占位性病变也有重要参考价值。

2.病理检查　肝穿活检对病毒性肝炎的诊断和分型十分重要，如对慢性活动性肝炎与慢性迁延性肝炎和肝硬化的鉴别。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史，如与病毒性肝炎患者密切接触史，输血或血液制品史。

2.典型的临床表现，不能以妊娠反应解释的消化道症状，恶心、腹胀。继而乏力、畏寒、发热，皮肤黏膜发黄、瘙痒等。

3.血清肝炎病毒标志物与病原学的检测，可以确诊，并鉴定有无传染性。

4.影像学检查　B超检查和CT可发现肝脾有无肿大，回声有无异常。（二）鉴别诊断要点

1.妊娠期急性脂肪肝　起病急，突发上腹疼痛，恶心呕吐，黄疸严重，严重出血性倾向，皮下黏膜出血。很快出现肝昏迷。实验室检查：肝炎病毒标志物阴性，肝转氨酶轻到中度升高，血胆红素增高.但尿胆红素阴性，碱性磷酸酶显著增高，血尿酸、血氨增高。产后病情继续恶化，常在产后2～3天高热，肝、肾功能衰竭死亡。

2.妊娠期肝内胆汁淤积症　有类似发作病史或家族病史，全身性剧烈瘙痒，轻度黄疸，一般情况好，肝转氨酶正常或轻度升高，血清胆汁是诊断的指标，可随病情严重程度上升。产后黄疸迅速消退，预后良好。

3.妊高征引起的肝损害　有溶血、肝转氨酶升高及血小板减少三大特征的HELLP综合征是妊高征的严重并发症，可有黄疸、右上腹疼痛，但在发病前，已有高血压、水肿、蛋白尿等妊高征特征。中止妊娠后肝功能可恢复。【治疗对策】

一、慢性肝炎的治疗（一）治疗原则

区分病毒携带有与肝炎病人。无症状的携带者一般可不用治疗，只需随访复查。发病状态的乙肝病人应根据病情、疾病所处的阶段进行治疗。（二）治疗方案

1.休息、营养　慢性肝炎或病毒携带者适当休息，禁用有肝功能损害的药物。宜低脂肪、低蛋白、高碳水化合物、清淡饮食，保证有足够热量供应，但应避免体重增加过多，以免继发脂肪肝。

2.护肝药物　维生素C可促进肝细胞再生，维生素K可促进凝血酶原、纤维旦白原和某些凝血因子的合成。可给予大量维生素B、维1生素B、维生素C、维生素K、葡萄糖及一些保护肝细胞药物，如：6益肝灵和补充微量元素。

3.抗病毒治疗　拉米呋啶（贺普丁）、病毒唑（利巴韦林、三氮唑核苷）等，均为孕前、孕期禁用的药物。

二、急性重症肝炎的治疗

1.一般处理　卧床休息，低脂肪、低蛋白、高糖流质或半流质饮食，昏迷者鼻饲。

2.护肝治疗　[1]静滴维生素C、维生素K；[2]ALT较高者可用10%门冬酸钾镁加入10%葡萄糖液静脉滴注，可促进肝细胞再生、降低高胆红素血症。

3.防治肝昏迷（1）减少肠内氨等毒性产物　限制蛋白饮食，可用生理盐水或偏酸性液体灌肠，使肠道pH在5～6以下，以利血氨逸入肠内，形成胺盐而排出体外。（2）降血氨　可用：[1]乙酰谷氨酰胺加入葡萄糖内静滴；[2]用谷氨酸钾加葡萄糖液静滴；[3]门冬氨酸钾镁能促进氨和二氧化碳代谢，补充钾、镁离子，有利于恢复肝细胞功能，肾功能不全或高血钾者禁用。（3）氨基酸治疗　支链氨基酸注射液250～500 ml缓慢静滴，调节体内氨基酸失衡状态，有利肝病恢复，促进蛋白合成。支链氨基酸可调节肝病病人氨基酸代谢紊乱及支链与芳香氨基酸比例失调引起的肝性脑病。

4.重症的急救处理　输新鲜血，增加凝血因子；输人体白蛋白或血浆以防肝细胞坏死、降低脑水肿发生。无论有无感染的征象均给予对肝肾功能影响小的广谱抗生素。并发DIC，要在严密监测下使用小剂量肝素，根据病情调整用量。临产或分娩结束24小时内发生者，不宜使用肝素，以免引起产后出血。出现急性肾衰者，需及时血液透析。

三、产科处理

1.妊娠早期，急性肝炎经治疗可继续妊娠，慢性活动性肝炎患者，妊娠后可使病情急性发作，若孕妇病情恶化，估计不能继续妊娠，应积极终止妊娠。妊娠合并重症肝炎经积极处理24小时后，尽快结束分娩。

2.重症肝炎产妇胎儿娩出后立即应用宫缩剂防止产后出血。术后仍应加强支持疗法，尤其是补充人体白蛋白，既有利于防止肝细胞坏死，又有利于产妇恢复。

并继续应用广谱抗生素抗感染。

3.分娩与产褥期　必须注意：[1]防止出血；[2]防止感染；[3]密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。

4.由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，故不必中止妊娠。肝功能受损可影响母体代谢，以致易发生早产，在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆需住院治疗，并行无激惹试验（NST）及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

5.新生儿的处理　近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类免疫球蛋白（HBIg）则更有利于防止母婴垂直传播。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，可防止母婴垂直传播，有利于母体的康复。【预防】（1）甲肝为自限性疾病，甲肝病毒由粪-口传染，加强饮食卫生宣传教育，注意饮食消毒。（2）慎用血液或血制品，减少通过血液感染肝炎的机会。（3）广泛推广在新生儿和高危人群中进行免疫接种。（张颖）

第三节　糖尿病

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,gDM）是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常，包括一部分妊娠前已患有糖尿病但未曾获得诊断而仅在此次妊娠期被发现的糖尿病患者。

由于诊断方法和标准不一致，各国报道的发病率从1%～14%不等。随着孕期常规开展GDM的筛查，围产儿死亡率基本与正常孕妇接近，围产儿发病率也明显降低。GDM对母儿的影响主要见于孕期漏诊或确诊晚的糖尿病患者，出现的母体并发症主要有巨大胎儿、羊水过多、酮症酸中毒、妊娠高血压疾病、感染、胎儿宫内生长受限、早产等，围产儿的并发症主要有巨大胎儿、肩难产、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖等。近年来的研究发现，GDM孕妇将来患糖尿病的机会增加，再次妊娠GDM的复发率增高，子代患代谢综合征的几率亦增加。

GDM的确切病因目前还不清楚，一般认为与妊娠期存在的胰岛素抵抗关系密切，对抗胰岛素的主要激素有胎盘催乳素、孕激素、雌激素等，另外脂肪代谢和一些炎症介质如白介素、肿瘤坏死因子等也参与了GDM的发病过程。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.采集患者的一般情况　包括年龄、种族、有无吸烟史等。

2.详细询问过去史　有无糖尿病、高血压、肾脏疾病的病史等。

3.详细询问既往的生育史　以往有无生育过发育异常或巨大胎儿的病史，有无妊娠高血压疾病的病史、每次妊娠围产儿的转归与预后等。

4.家族史　其家族中尤其是孕妇的母亲是否为糖尿病患者。

5.现病史采集　仔细查阅妊娠期间产检的记录，有无行糖尿病的筛查试验，孕前及妊娠后体重的变化，单胎妊娠还是多胎妊娠，胎儿生长发育的情况，有无口渴、多饮多尿的症状，有无头晕、头痛、眼花、胸闷和上腹部疼痛等。有无四肢无力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、深大呼吸，甚至嗜睡、头痛、意识模糊等症状。

如果诊断为GDM，要询问患者有无咨询营养师，有无进行饮食调控，有无使用胰岛素，对使用者要了解剂量和剂型，治疗期间血糖水平的变化和监测的频度等。（二）体格检查要点

1.全身体检　血压、脉搏、体重的测量。

2.腹部的检查（1）严密监测宫高和腹围的变化，评估胎儿的大小，是否与妊娠周数相符。（2）有无腹部皮肤发亮、变薄等表现。（3）四步手法检查　胎方位是否容易辨别、有无液体震颤感、浮沉感，有无胎位异常等。（4）胎心音检测　是否容易探及。（三）辅助检查要点

1.超声检查　了解胎儿的主要器官组织发育是否正常，了解胎儿的生长发育指标与孕周是否相符，了解胎位是否正常，有无羊水过多或过少，在出现胎儿宫内生长受限的情况下，脐动脉、静脉导管和大脑中动脉的多普勒血流的情况。

2.血糖的监测　可通过采取末梢血和静脉血了解血糖，监测空腹及餐后2小时的血糖水平，监测小轮廓或大轮廓试验的结果。

3.定期进行糖化血红蛋白的测定，了解取血前1～2个月平均血糖的水平。

4.肾功能的监测　了解血清尿素氮、肌酐、尿酸等水平。

5.尿糖和酮体测定　由于尿糖水平与血糖水平不一致，现已少用，尿酮体对酮症的监测有帮助。

6.胎儿电子监护　妊娠晚期定期监测。

7.胎儿肺成熟度的评价　可行羊膜腔穿刺抽取羊水行羊水泡沫试验或磷酸酰甘油的测定了解胎儿肺成熟度。【诊断对策】（一）诊断要点

1.妊娠期糖尿病的诊断一般依据糖筛查试验和口服葡萄糖耐量试验（oralglucose tolerance test, OGTT）进行诊断。

2.糖筛查试验（1）方法　于妊娠24～28周，随机口服50g葡萄糖（溶于200 ml水中，5分钟内服完），检测1小时血糖水平。（2）结果判断　＜7.8 mmol/L为正常，≥7.8 mmol/L则需进一步行OGTT，≥11.1mmol/L应首先查空腹血糖，若空腹血糖≥5.8 mmol/L，不必再做OGTT，空腹血糖正常者，应尽早做OGTT。（3）适应证　无妊娠期糖尿病高危因素存在的孕妇。

3.OGTT（1）方法　先抽取空腹静脉血，然后口服75g或100g葡萄糖（溶于200～300 ml水中，5分钟内服完），检测1、2、3小时血糖水平。（2）适应证　以下几种情况需做OGTT：

[1]合并有妊娠期糖尿病高危因素者：家族史、年龄≥35岁、以往有不良孕产史、肥胖、反复尿糖阳性、种族（亚洲人为GDM的高危人群）、多胎妊娠、羊水过多、胎儿生长大于第90百分位数、有妊娠期糖尿病史。

[2]糖筛查试验阳性：即50g糖筛查试验≥7.8 mmol/L。（3）OGTT注意事项　试验前3天，至少3天不限制饮食，每天至少消耗150g的碳水化合物。试验应在上午进行，试验前禁食8小时以上。试验前停止吸烟。试验期间保持坐位，不限制运动。（4）结果判断（表15-1）国内的研究发现，上述标准不适合中国人群，也提出了一些OGTT的诊断标准，但由于样本量少，缺乏多中心的研究结果，所以不能被广泛采用。目前国内绝大多数医院都开展了妊娠期糖尿病的筛查，但采用的标准非常不统一，有待国内多中心的研究结果出来后制定适合中国人群的OGTT诊断标准。（二）临床分型

采用White分级法，有助于指导临床治疗，判断病情和预后（表15-2）。【治疗对策】（一）治疗原则

维持血糖水平正常、降低围产期并发症是妊娠期糖尿病治疗的主要原则。具体措施包括妊娠前的咨询、孕期的治疗和产后的随访。（二）妊娠前的咨询

主要针对妊娠前糖尿病的患者。

1.计划妊娠前　在专业医护人员指导下，掌握糖尿病自我管理、监测血糖的方法。

2.妊娠的时机（1）孕前血糖水平正常或接近正常、White分级属A、B、C、D级者，可以妊娠。（2）孕前血糖水平正常或接近正常、White分级属F级者，在蛋白尿＜1g/

24 h、肾功能正常的状态下可以妊娠。（3）孕前血糖水平正常或接近正常、White分级属R级者，激光凝固治疗后可以妊娠。（4）White分级属H级者、F级蛋白尿＞1g/24 h或肾功能异常者不宜妊娠。

3.具体评价指标（1）血糖水平　是最重要的评价指标，血糖的高低与妊娠期并发症、围产儿发病率和死亡率密切相关。尽可能严格控制血糖，并避免低血糖。ADA建议血糖控制的水平达以下标准为佳，即空腹血糖5.8 mmol/L，采用2 h≤7.2 mmol/L, HbA1C接近正常上限（＜6%）。（2）血压、心电图　了解心血管系统的基本状况。（3）眼底检查　了解有无视网膜病变。（4）肾功能测定　每日的尿量、尿比重，尿蛋白定性与定量测定，血清尿素氮、肌酐、尿酸等指标的测定等。

4.胎儿畸形的预防（1）孕早期母亲的高血糖是胎儿畸形的重要原因，以心血管畸形和中枢神经系统畸形最多见，而早孕期血糖水平控制良好者，胎儿畸形的发生率仅为1.2%，由此可见，糖尿病患者在妊娠前将血糖水平控制在正常范围是减少胎儿畸形发生的关键。（2）孕前2～3个月口服小剂量叶酸，可以预防神经管畸形。（3）口服降糖药多可通过胎盘，对胎儿的发育和代谢的影响尚在研究中，应停服，改用胰岛素控制血糖。（4）胰岛素增敏剂二甲双胍属FDA的B类药物，妊娠后可以继续服用，根据血糖水平调整用量，对血糖控制不佳，可以改用胰岛素。（5）指导避孕至达到要求2个月后才受孕。（三）妊娠期的治疗

1.饮食治疗　饮食治疗是GDM治疗的基本措施。80%的妊娠期糖尿病患者可通过饮食调节维持正常的血糖水平。（1）妊娠期糖尿病的饮食治疗原则　[1]控制体重，每周增长0.5 kg。[2]每日总热卡约25～30 kcal/（kg·d），碳水化合物不宜控制过严（约占总热量的50%～55%）。[3]饮食均衡，每天必须包括谷类、蔬菜水果类、肉类及奶豆类。[4]限制单双糖，避免甜食和甜度高的水。[5]进餐规律：三大餐和三小餐（20%、5%、35%、5%、30%、5%）.（2）饮食治疗需由营养师提供专业指导，开具饮食处方，制定饮食计划，提供食谱举例和食物交换表等以便于患者掌握正确的饮食方法。例如：1两瘦肉=1两瘦牛肉（鸡肉/鸭肉）=1.5两鱼=1.5两排骨=3两豆腐=1两豆腐干=1个鸡蛋=5只虾。

2.运动治疗　建议糖尿病孕妇每天坚持参加一定量的锻炼，锻炼的目的是减少体重增加的幅度，增加糖代谢。来自随机对照研究的结果显示锻炼可以改善空腹血糖的水平，改善心肺的耐受性。同时要制定规律的锻炼计划，培养主动参与的意识，每天坚持运动1～2次，每次持续时间20～30分钟，运动期间心率控制在120次/分以内，不主张进行剧烈的运动。

3.药物治疗　到目前为止，还没有发现很好的口服降糖制剂，胰岛素是惟一可用于妊娠期治疗糖尿病的药物。（1）妊娠期胰岛素的应用　可根据病情选用短效、中效或长效胰岛素。有条件者与内分泌科医生一起调整胰岛素的剂量，治疗期间加强血糖的监测。理想的血糖水平为空腹血糖控制在3.3～5.6 mmol/L，餐后2小时4.4～6.7 mmol/L。监测的频率可根据患者的病情决定，总的来讲，监测的越严密，剖宫产率则越低、巨大胎儿的发生率越低、难产率越低、新生儿低血糖的发生率越低。（2）阴道分娩时胰岛素的应用　产程中由于宫缩、精神状态等因素的影响，孕妇进食不规律，消耗大，皮下注射胰岛素不易调控血糖，故进入产程后应停用，改用小剂量短效胰岛素静脉点滴，每1～2小时监测一次血糖水平，胰岛素的用量根据血糖水平进行调整。（3）选择性剖宫产胰岛素应用　术前一天停用晚餐前的长效胰岛素，手术当日多为禁食或流质饮食，所以也应停用皮下注射胰岛素，改静脉补液，监测血糖水平，胰岛素用量根据血糖水平调整。（4）产后胰岛素应用　分娩后逐步恢复正常饮食，胰岛素的用量减至分娩前用量的1/3，然后根据血糖水平逐步调整胰岛素的用量。

4.酮症的处理（1）饥饿性酮症　妊娠期糖尿病患者过度限制饮食会引起饥饿性酮症，往往表现为晨尿检查尿酮体呈阳性，患者自觉有饥饿感，进食后好转。治疗方面要注意调整饮食中能量的摄取和分配。（2）酮症酸中毒　患者会出现四肢无力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、深大呼吸、甚至嗜睡、头痛、意识模糊等症状。实验室检查尿酮体呈阳性、血pH值和二氧化碳结合力下降、电解质紊乱、血糖异常升高。治疗方面应立即补液、纠正水、电解质紊乱，胰岛素加入补液中持续滴注；当血糖水平≥13.9 mmol/L时胰岛素加入生理盐水中，而血糖水平≤7.2 mmol/L时，胰岛素加入5%葡萄糖盐水中。滴注过程中监测酮体和血糖的变化至酮体转阴，胰岛素改皮下注射。

5.孕期母儿的监护（1）血糖水平的监测

[1]监测的目的：保持血糖水平在接近正常范围，减少高血糖导致的母儿并发症。

[2]监测的方法：末梢血微量血糖测定法；静脉血糖测定法。

[3]监测的频率

24小时连续血糖测定法：能准确反映血糖平均水平，但国内目前还未开展。

大轮廓试验：测定0点、三餐前30分钟、三餐后2小时血糖水平。

小轮廓试验：测定空腹、三餐后2小时血糖。

空腹、任何一餐餐后2小时血糖水平。

监测的频率可根据患者的病情决定，总的来讲，监测的越严密，剖宫产率则越低、巨大胎儿的发生率越低、难产率越低、新生儿低血糖的发生率越低。（2）HbA c水平的监测　可以回顾性判断过去8～10周血糖的平1均水平（表15-3）。（3）血压、体重等的监测　妊娠期糖尿病易并发妊娠期高血压疾病，因此孕期应加强监测相关的指标，定期检测尿常规。（4）胎儿的监测

[1]畸形筛查：18～22周进行，尤其应重点对胎儿心血管系统进行筛查。

[2]胎儿生长发育的监测：妊娠中晚期每1～2周测量一次宫高；每3～4周彩色多普勒超声监测胎儿的生长发育的情况、羊水量的变化、脐血流的监测等。

[3]胎盘功能的监测：妊娠32～36周起，定期行胎儿电子监护。

6.分娩时机的选择　可根据妊娠期糖尿病的White分级来指导终止妊娠的时机。一般来讲，GDMA1级可在接近预产期终止妊娠；GDMA2级、血糖水平控制良好的B、C级可在妊娠38～39周后终止妊娠，终止妊娠前不需行羊膜腔穿刺抽取羊水了解胎儿肺成熟度；血糖水平控制不理想或D级以上合并有微血管病变者应择期行羊膜腔穿刺抽取羊水了解胎儿肺成熟度，胎儿成熟后应提早终止妊娠。

7.分娩方式的选择　妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产的指征，如果无头盆不称，可经阴道试产。如果合并有巨大胎儿、严重的血管病变，为减少产伤和分娩期的并发症可考虑剖宫产终止妊娠。

8.新生儿的处理　妊娠期糖尿病的新生儿按高危儿处理。由于GDM的新生儿易并发低血糖，出生后半小时内应测定血糖，并给予喂糖水10%葡萄糖5～10 ml预防新生儿低血糖的发生，然后根据血糖的水平每30分钟至2小时定期监测血糖。早产儿或胎肺不成熟的新生儿需转至新生儿科监护和救治，在监测过程中出现呼吸异常、黄疸加重等情况也应及时转至新生儿科。

9.产后随访　研究表明GDM和2型糖尿病（diabetes mellitus, DM）的发生有关，再次妊娠时GDM复发机会多。部分有GDM妊娠史的妇女，分娩后仍然存在持续性的糖代谢异常，以往的研究显示GDM产后发生DM的风险波动在2.6%～70%，所以妊娠期糖尿病的筛查提供了一次检出2型糖尿病高危人群的良机。美国糖尿病协会（American Diabetes Association, ADA）建议GDM妇女产后6～8周并每3年复查血糖，有高空腹血糖的妇女产后复查的频率更密一些。对有2型糖尿病高危因素的个体，特别是IGT的个体通过药物干预和生活方式的改进已经证实对延迟2型糖尿病的发生有明显得益。（王子莲）

第四节　贫血

贫血是妊娠期最常见的一种合并症，WHO资料显示妊娠期贫血的发生率约为50%。妊娠期贫血可对母儿造成一定危害，重度贫血可引起贫血性心脏病及严重感染，胎儿易出现生长受限、胎儿窘迫，严重者危及母儿生命。

贫血类型以缺铁性贫血最多见，占95%，其次为巨幼细胞性贫血和再生障碍性贫血。妊娠合并巨幼细胞贫血，临床上以叶酸缺乏所致较多见，我国以山西、陕西、河南、山东多发，发病率国内约0.7%。妊娠合并再生障碍性贫血少见，发生率约为0.029%～0.080%，但后果严重，病因未明确，1/3与病毒感染、化学放射性物质、感染、白血病以及免疫系统疾病有关，另2/3患者病因不明。

此外，广东、广西、海南、四川等省孕妇合并地中海贫血发生率较高，以α-地中海贫血和β-地中海贫血为主，若夫妇双方均为地中海贫血基因携带者，则可能分娩重度地中海贫血儿，故可考虑将地中海贫血纳入产检范围。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.妊娠妇女。

2.孕妇病史提示贫血（1）现病史　乏力、头晕、皮肤苍白、毛发干燥、指甲脆薄等症状与缺铁性贫血有关；巨幼细胞性贫血多发生在妊娠后半期，症状为低热、水肿且合并手足麻木、针刺等周围神经炎症状；而再生障碍性贫血主要表现为进行性贫血、皮肤出现反复感染；（2）既往史　既往月经过多等慢性失血性疾病和长期营养不良史提示缺铁性贫血；孕妇长期偏食、挑食或有慢性消化道疾病影响叶酸和维生素B的吸收是巨幼细胞性贫血的高危因素；妊娠合并再生12障碍性贫血多数既往无贫血史、无不良环境和有害物质接触史。（3）家族史　家族中是否有地中海贫血病史等。（二）体格检查要点

1.孕妇贫血的体征　皮肤黏膜苍白征等。

2.胎儿受影响的体征　妊娠合并贫血严重者可导致胎儿发育受影响，出现胎儿发育迟缓的表现，如宫高、腹围增长低于正常等。孕妇夫妻双方若为地中海贫血基因携带者，胎儿有1/4可能为重度地中海贫血患者，重度α地中海贫血胎儿表现为全身水肿（即Bart水肿胎）。（三）门诊资料分析

孕妇出现外周血血红蛋白下降，结合病史和体格检查分析孕妇有贫血可能，应继续进行实验室检查以明确诊断。（四）辅助检查项目

包括外周血血象、红细胞脆性筛查、血清铁及叶酸浓度等，必要时骨髓涂片检查。【诊断对策】（一）诊断要点

WHO规定妊娠期贫血标准是血红蛋白值＜110g/L及血细胞比容＜0.33。由于妊娠期血容量增加的特点是血浆增加多于红细胞增加，12出现血液稀释，故我国孕妇贫血的诊断标准是红细胞计数＜3.5×10/L、血红蛋白值＜100g/L，血细胞比容（HCT）＜0.30。

1.缺铁性贫血　[1]血象为小红细胞低色素性贫血，红细胞平均体积（MCV）＜80fl，血细胞比容＜0.30，血红蛋白值的降低幅度相对较红细胞值的降低幅度大，而白细胞和血小板计数正常。[2]血清铁＜6.5μmol/L（35μg/dl），铁饱和度＜0.15。[3]骨髓象表现为幼红细胞增生活跃，多为中幼红细胞和晚幼红细胞。幼红细胞有丝分裂较多。

2.地中海贫血　[1]血象也表现为小红细胞低色素性贫血，但血清铁正常。[2]筛查手段包括测定红细胞平均体积（MCV）法及红细胞脆性。MCV诊断轻型地中海贫血的敏感度为98.9%，特异度为79.4%。若孕妇MCV＜80fl，丈夫需做同样检查。红细胞脆性正常值为溶血＞60%，如果＜60%可判定为地中海贫血（轻型，携带者），丈夫需做同样检查。此法诊断轻型地中海贫血的敏感度为88.6%，特异度为76.2%。[3]血红蛋白电泳法。地中海贫血患者有不同程度的Hb H包涵体（即红细胞变性珠蛋白小体，Heinz小体），异丙醇试验阳性（α2地中海贫血）；HbA2＜1%（α-地中海贫血）或HbA2＞3.5%（β-地中海贫血）；HbF＞2%，甚至＞30%（重症β-地中海贫血）；Hb H 12.7%～17.0%（Hb H病）。因HbA2值受血清铁水平影响，应同时检查血清铁水平，若存在缺铁性贫血，应纠正缺铁后再重复此法检查。[4]基因诊断。根据α肽链基因缺失或缺陷不同α-地中海贫血可分为四型：Hb Bart胎儿水肿综合征、Hb H病、α-地中海贫血1和α-地中海贫血2。β-地中海贫血主要为41-42突变和654-2点突变，少数为基因缺失。

3.巨幼红细胞性贫血　[1]血象属大细胞性贫血，MCV＞100fl，可呈现全血细胞减少，红细胞大小不等，以大卵圆形红细胞为主；中性粒细胞分叶过多，有6叶或更多；网织红细胞数正常或轻度增多。[2]血清叶酸＜6.8 nmol/L（3 ng/ml），红细胞叶酸＜227 nmol/L（100 ng/ml），维生素B＜74 pmol/L（100 pg/ml）。血清铁及转铁蛋白饱和12度正常或高于正常。[3]骨髓象。骨髓增生活跃，以红细胞系为主，各系均可见巨幼变，细胞体积大，核发育明显落后胞浆；巨核细胞减少。

4.再生障碍性贫血　[1]外周血象呈现全血细胞减少，主要特点是血小板的减少最为明显。[2]确诊必须有赖于骨髓穿刺涂片检查。多部位增生减少，有核细胞甚少，幼粒细胞、幼红细胞、巨核细胞均减少，淋巴细胞相对增高。（二）临床类型12

妊娠期贫血可分为四度：轻度贫血：RBC（3.0～3.5）×10/L, 12Hb 81～100g/L；中度贫血：RBC（2.0～3.0）×10/L, Hb 61～80g/L；12重度贫血：RBC（1.0～2.0）×10/L, Hb 31～60g/L；极重度贫血：12RBC≤1.0×10/L, Hb≤30g/L。（三）鉴别诊断要点

要注意排除妊娠合并其他疾病导致的贫血。注意孕前有无引起贫血的慢性疾病，比如：肾功能衰竭、肝病、慢性感染、全身炎症、癌症、胃肠疾患等。孕期要排除与妊娠相关的出血性疾病，如孕早期有阴道流血史，需考虑流产和葡萄胎的可能，孕中晚期无痛性反复阴道流血要考虑前置胎盘，腹痛伴内出血症状则有胎盘早剥的可能。【治疗对策】（一）治疗原则

缺铁性贫血是补充铁剂和去除病因为主；地中海贫血携带者无特殊治疗，重点是产前诊断，防止重症地中海贫血儿的出生；巨幼细胞性贫血治疗关键是加强营养指导，预防为主；再生障碍性贫血的治疗应根据妊娠时期和再障病情轻重而决定，以保证孕妇安全为最大原则。（二）治疗方案

1.缺铁性贫血（1）去除病因　孕前增加铁剂储备，积极治疗可能导致缺铁性贫血的疾病，如钩虫等寄生虫病、慢性腹泻等。（2）补充铁剂以口服为主，最常用的药物为硫酸亚铁，每次0.3g，每天3次口服，饭后服用能减轻消化道副反应，同时口服维生素C 300 mg或10%稀盐酸溶液，每天3次，保护二价铁不被氧化，而利于吸收。孕晚期重度缺铁性贫血或不能口服者，可以深部肌肉注射右旋糖酐铁或山梨醇铁，开始给药从小剂量（50 mg）开始，若无明显副反应，以后每隔2～3天深部肌内注射100 mg，且不宜与口服铁剂合用。（3）若缺铁极严重，检测血Hb值＜60g/L，应予输新鲜血，每次小剂量200 ml，每周2次，连输4次。有条件输成分血者，应输浓缩红细胞。

2.地中海贫血　无特殊治疗方案。夫妇双方均为地中海贫血基因携带者，需在孕期建议产前诊断，取绒毛（孕11～15周）、羊水（孕16～22周）或脐带血（孕22周后）进行基因分析，防止重度地中海贫血儿的出生。

3.巨幼细胞性贫血（1）加强孕期营养指导，纠正偏食，多进食新鲜蔬菜、水果，动物肝、肾组织，肉类，蛋类，奶类食品。改变不良烹调习惯，在加熟过程中尽可能保存维生素活性。（2）补充叶酸，妊娠后半期，服叶酸5～10 mg，每日3次，有胃肠反应者可肌内注射四氢叶酸钙5～10 mg，每日1次至红细胞恢复正常。（3）若有维生素B

12缺乏，单用叶酸可使神经系统症状加重，应每日肌内注射维生素Bμg，2周后改为每周2次。12100（4）血红蛋白＜60g/L，在近期内可能分娩者，应输新鲜血或浓缩红细胞以尽快纠正贫血。

4.再生障碍性贫血　治疗方案包括对终止妊娠、支持治疗、刺激造血和预防感染。（1）终止妊娠　妊娠前发病的患者病情未缓解的应严格避孕，不宜妊娠。再障出现于妊娠早期时应终止妊娠，在妊娠早期终止妊娠者亦应住院治疗，在支持治疗和抗感染条件下，行人工流产。对于妊娠中期以上患者，此时终止妊娠其出血和感染几率比自然分娩者更大，故可在支持疗法下继续妊娠。病情极严重者，严重贫血不能纠正且有严重的出血倾向，应终止妊娠。当患者妊娠达到足月以后，如无其他严重产科合并症，分娩方式以选择阴道分娩为佳。当存在严重的血小板减少时，如果需要实施剖宫产，术前应予成分输血，提高血小板数量，准备充足血源以备急用，同时麻醉必须充分，避免疼痛导致的收缩压升高引起颅内出血。6（2）支持治疗　只有孕妇红细胞计数＞1.2×10/L、血红蛋白＞35g/L，才有可能分娩正常活婴，妊娠期间，推荐红细胞输注使血红蛋白水平不低于80g/L，以保证胎儿正常发育。明确的严重感染可考9虑白细胞输注，当血小板计数低于20×10/L时，自发性出血的可能性显著增加，应进行血小板输注。如果孕妇的状况不能通过血液制品治疗维持，或者因病情恶化而需要在预产期前行骨髓移植时，要提前终止妊娠。（3）刺激造血　有明显出血倾向给予肾上腺皮质激素治疗和蛋白合成激素治疗。（4）预防感染　与粒细胞减少症有关的发热和感染，应使用广谱抗生素治疗。（三）治疗方案的选择

治疗方案选择根据孕妇和胎儿状况选择，必要时需请内科医生共同处理。【妊娠期及分娩期观察及处理要点】（一）妊娠期观察要点

妊娠期贫血孕期观察要点是尽早诊断和治疗，所有孕妇需检测血象，对可能地中海贫血携带者需检查丈夫。对于多数贫血孕妇而言，贫血的原因决定母儿预后，要关注多因素合并的贫血，如巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫血等。及时发现及纠正重度贫血是改善胎儿发育状况的关键，孕期对贫血孕妇需加强胎儿监护和发育状况的评估。此外，妊娠期贫血与不良妊娠结局有一定关系，需做好定期产检。孕期输血需注意心脏负荷的监护。（二）分娩期观察及处理要点

贫血孕妇一般主张阴道分娩，缩短产程，预防产后出血，积极避免产伤，有条件可采用硬膜外麻醉进行无痛分娩。建议产程中持续胎心监护。对于重度贫血者预防性使用抗生素。血源需准备充足，出血多时应积极输血。防止产妇疲劳及水电解质紊乱。有产科指征必须行剖宫产终止妊娠者，应在纠正贫血、提高血小板数量（血红蛋白＞670g/L，血小板计数＞50×10/L以上）基础上实施，麻醉充分，对于术中严重出血难以控制的患者，必要时可切除子宫。【分娩后处理要点】

加强宫缩，及时复查相关检测指标，预防贫血的加重和预防产褥感染。【预后】

再生障碍性贫血分娩后可缓解，部分再次妊娠时会复发。（陈敏玲）

第五节　甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，为甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少，其发生率约为1:1 000～2 500次妊娠。妊娠期甲亢大多数（85%以上）是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。妊娠合并甲亢如不及时治疗，常危及孕妇本身，个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。中、重度甲亢以及症状未控制者的流产率、妊高征发生率、早产率、足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高。因此，应在孕前控制甲状腺病的病情，妊娠全过程中更要密切监护，掌握病情，予以适当治疗。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.询问有无甲亢病史。

2.注意了解高代谢的临床表现　心悸、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进、急躁、情绪易激动、两手震颤等。

3.患者是否感觉自己有眼球突出。（二）体格检查要点

1.一般检查　休息时心率超过100次/分、脉压增大＞50 mmHg。皮肤（特别是手心）温暖而湿润，面色发红。

2.突眼是甲亢的常见体征，患者目光炯炯有神、凝视。多为双侧。

3.甲状腺弥漫性增大，触诊时可觉震颤，听诊时可闻及血管杂音。

4.心脏检查　可发现心界增大，心尖区可闻及收缩期杂音，部分病人出现房颤等心律失常，无心脏病的甲亢孕妇也可发生心衰。

5.神经系统检查　可见手和舌头的细颤。

6.产科检查（1）注意测量宫高和腹围，以估计胎儿的生长情况。（2）胎儿心音情况，有无胎心过速或心律异常。（三）辅助检查要点

1.实验室血清检查　各项甲状腺功能指标如血清T4浓度及FT4升高、TSH值下降，偶有个别病人T4值正常或处于正常值高限，可进一步检测TF3，有条件者还可测定血清抗体。血清总甲状腺素（TT4）≥180.6nmol/L（14μg/dl），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L（230 ng/dl），游离甲状腺素指数（FT4I）≥12.8可诊断甲亢。

2.甲状腺B超检查　可了解有无甲状腺肿瘤及初步判断其性质。

3.胎儿B超检查　了解有无胎儿畸形，胎儿发育情况及大小的评估。（四）进一步检查项目

1.心电图检查　了解有无电生理改变。有助于甲亢病情的明确。

2.心脏B超与多普勒检查　可了解心脏是否有结构上与功能的改变。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　典型患者以高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼为主要表现。可表现为心悸、皮肤温暖、多汗、畏热、食欲亢进、急躁、情绪易激动、两手震颤等。

2.体征　Grave病有典型的三联症：甲状腺功能亢进、突眼、胫骨前黏液性水肿，体格检查可发现典型的体征：突眼、睑反射迟缓、心动过速、震颤、皮肤潮湿和温热，甲状腺呈弥漫性、对称性增大。

3.辅助检查　甲状腺功能检查异常：血清总甲状腺素（TT4）≥180.6nmol/L（14μg/dl），总三碘甲状腺原氨酸（TT3）≥3.54 nmol/L（230 ng/dl），游离甲状腺素指数（FT4I）≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者为轻度甲亢；＞1.4倍正常值上限为中度甲亢；有危象、甲亢性心脏病以及心力衰竭、肌病等为重度甲亢。TSH值下降。（二）鉴别诊断要点

1.妊娠期单纯性甲状腺肿大　其精神情绪方面的表现与妊娠期甲亢极为相似，但脉搏低于100次/分，手心冷，无微小震颤，甲状腺增大不明显且触诊无震颤，无闻及杂音，无突眼。实验室血清检查各项甲状腺功能指标在妊娠期正常值范围内。

2.亚急性甲状腺炎甲亢期　青春期或高龄孕妇妊娠期较常见的甲状腺疾病。病人有新陈代谢亢进的临床表现，如心悸、怕热、多汗、心急易怒等。血清T3、T4、FT3、FT均升高。但患者有病毒感染史、起病急、可有发热，最有特征的是甲状腺肿大、疼痛，先从一侧开始，然后至另一侧，甲状腺体质地硬，有触痛，吞咽动作时疼痛加重。血沉加速。

3.桥本病　以心悸、气短、胸闷、四肢无力为主要症状就诊。其甲亢期与本病鉴别困难。桥本甲状腺炎的甲状腺肿较大，质结实，偶有触痛。甲亢期间，实验室血清检查鉴别困难。用小针穿刺行细胞学检查，可确诊。【治疗对策】（一）治疗原则

甲亢合并妊娠治疗的主要原则是保证孕妇及围产儿的安全，避免对胎儿生长发育产生不良影响。注意甲亢危象的防治。

1.增加产前检查次数，加强胎儿监护。

2.妊娠期严禁用碘进行诊断或治疗。

3.妊娠期抗甲亢药物首选丙基硫氧嘧啶，用药期间密切观察病情变化。

4.药物治疗不能控制甲亢症状，怀疑癌变者，妊娠中期可考虑甲状腺手术。

5.尽量阴道分娩，缩短第二产程，注意产后出血及甲亢危象。

6.产后继续服用抗甲亢药物者不宜哺乳。（二）治疗方案

1.孕前　因甲亢及甲亢的治疗对胎儿有一系列不良影响，易出现流产、早产、胎儿生长受限、死胎及胎儿畸形，如确诊甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药（抗甲状腺药物或放射性碘）期间，应采取避孕措施。

2.孕期处理（1）甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊娠期高血压疾病。（2）抗甲状腺药物（ATD）治疗　妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，甲状腺功能无明显异常者一般不用抗甲状腺药物治疗，因可有少量抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能，引起胎儿甲低。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。抗甲状腺药物剂量不宜过大，以维持母血TT4水平不超过正常上限的1.4倍为度，也即可有轻度甲亢。＞1.4倍正常上限时才用抗甲状腺药物。抗甲状腺药物中，主要为丙基硫氧嘧啶（Propyl Thiouracil, PTU）、他巴唑/甲巯基咪唑（Me-thimazole, MML）。不但可阻断甲状腺激素合成，且阻断T4在周围组织中转化成发挥效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用剂量丙基硫氧嘧啶150～300 mg/d，或他巴唑15～30 mg/d，甲亢控制后可逐渐减量。在预产期前2～3周可使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200 mg以下，他巴唑在20 mg以下，胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。两者在治疗甲亢合并妊娠时均有良好作用与安全性。以往因PTU通过胎盘较少而与血浆蛋白结合率较高，常推荐为首选药物，根据目前认识两者无差异。对于在应用抗甲状腺药物治疗中是否加用甲状腺激素的问题有争论，因甲状腺激素不易通过胎盘，使用后反而加大抗甲状腺药物的剂量，但联合应用能消除由于抗甲状腺药物引起的甲状腺功能减退和预防胎儿由于抗甲状腺药物的影响发生甲状腺功能减退或甲状腺肿大。血清FT4或FT4I是监测TAD治疗反应的最佳指标，病人应每2周复诊一次，并同时进行血清检测。PTU与MML严重的副反应主要是粒细胞缺乏症，生率约为1:300，发病与应用剂量有关。PTU可引起肝细胞损害，而MML引起的黄疸则为胆汁淤积性。（3）由于抗甲状腺药物能通过胎盘影响胎儿甲状腺功能，有人主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术，并取得良好效果，但目前一般意见认为妊娠期应避免甲状腺切除术，因妊娠期甲亢手术难度较大，术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。（4）β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）的应用　剂量10～20 mg，每日3次。普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。普萘洛尔作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。心得安可使子宫肌肉张力增高，容易通过胎盘，可造成胎盘功能不全，胎儿缺氧，胎儿宫内生长迟缓，围产儿呼吸抑制、心跳缓慢、低血糖及高胆红素血症，在妊娠期甲亢中不宜使用。（5）产科处理　妊娠合并甲亢，病情控制好者能达妊娠足月。孕期避免感染、减少精神刺激和情绪波动，避免发生甲亢危象。

妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿宫内生长迟缓可能，故孕期要加强对甲亢的观察和控制，产检时注意宫高、腹围的增长，B超监测胎儿双顶径及股骨长度，估算胎儿体重。发现宫内胎儿生长迟缓（IUGR）时应加强监护，定期检查胎儿胎盘功能。

甲亢不是剖宫产的指征，如无产科手术指征可阴道分娩，但需缩短第二产程。

新生儿易发生窒息，应做好新生儿复苏准备。如产程进展不顺利，胎位不正、胎头仰伸、胎头不能入盆等情况应行剖宫产手术治疗。（6）产褥期处理　产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但一般认为应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。据近年研究发现，抗甲状腺药物在母乳中的量极少，产妇服PTU，婴儿每天从乳汁中接受的剂量仅为摄入量的0.049%。MML不与血浆蛋白结合，从乳汁排出的浓度较高。因此，准备哺乳的甲亢妇女应改服PTU，并于哺乳后服药。产后1个月再次复查甲状腺功能，调整抗甲状腺药物剂量。（7）甲亢危象的处理　甲状腺危象是一种危及孕产妇生命的急症状态。常在严重感染、麻醉诱导、临产、手术、停止TAD或放射碘治疗等应激状态下发生。可发生高热、神情焦虑、烦躁不安、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐、腹泻以致虚脱，甚至休克，继而嗜睡或谵妄，终至昏迷。实验室检查无助于诊断，血清甲状腺激素水平与无甲状腺危象者无差异。其他非特异性试验结果有白细胞计数增高，肝转氨酶增高，偶有高血钙。治疗应给以大剂量抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶，每次100～200 mg，每6小时一次口服；他巴唑或甲亢平10～20 mg，每6小时一次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。口服复方碘溶液，每日30滴左右。普萘洛尔20～40 mg，每4～6小时一次口服，或0.5～1 mg静脉注射，应用时注意心脏功能。利血平1～2 mg，肌内注射，每6小时一次。氢化可的松每日200～400 mg，静脉滴注；并予以广谱抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。如妊娠已达24～28周，须持续作胎儿心电监护。危象纠正后，仍需留院直至分娩。（8）新生儿管理　新生儿出生时留脐带血，检直甲状腺功能和TSH。母亲是Grave病，还要留脐血查TSAb；如母亲患慢性淋巴性甲状腺炎，查脐血抗甲状腺抗体。对甲亢孕妇分娩的新生儿，加强监护注意检查有无新生儿甲低以及甲亢的体征及症状。（张　颖）

第六节　血小板减少症

一、妊娠期血小板减少症9

正常妊娠期妇女血小板计数均在150×109～400×10/L，妊娠期9血小板计数低于100×10/L时，为血小板减少。有报道，约有7.6%孕妇妊娠时血小板计数为97×10 9～150×10 9/L，多数无病理性原因。妊娠期血小板减少的原因有：[1]血小板的破坏或消耗增加，主要有妊娠特有的血小板减少、免疫性和非免疫性血小板减少。[2]血小板产生障碍，主要为使用骨髓抑制剂或维生素B及叶酸缺乏。[3]血小12板脾脏破坏增多。血小板减少症以出血、贫血和感染为特点，重者可危及母儿安全。

二、妊娠特有的血小板减少症

妊娠特有的血小板减少症（gestational thrombocytopenias）病因不明，考虑为妊娠期血小板处于激活状态，胎盘血循环形成激活血小板使其寿命缩短。本病常发于妊娠晚期，产后可恢复至正常。

三、特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）是自身免疫性出血性疾病。女性多于男性，故本病合并妊娠者并不罕见。目前认为本病发生是由于血小板结构变化引起的自身抗体所致。本病以周围血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍、无明显脾脏肿大、临床有皮肤黏膜出血为特征。ITP对9妊娠有一定潜在危险，血小板低于50×10/L时，孕妇可有出血倾向，导致流产、胎盘早剥及死胎。分娩期易造成产道血肿及产后出血，产后出血率比正常孕产妇高5倍，严重时可出现内脏出血，危及产妇生命。新生儿易发生颅内出血，围生儿病死率升高可达10%～30%，新生儿可有一过性及有自限性血小板减少。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.排除继发性血小板减少性紫癜，如使用骨髓抑制药物、噻嗪类利尿剂，有无合并系统性红斑狼疮、营养缺乏性血小板减少症、妊娠高血压疾病及严重感染等。

2.询问有无牙龈出血，鼻衄等出血现象。注意：出血程度、诱因及部位。（二）体格检查要点

1.全身检查　皮肤和黏膜可见瘀点、瘀斑，严重者呈大片瘀斑或血肿；口腔黏膜可有血泡，牙龈渗血。颅内出血者可有神经系统体征。

2.腹部检查　有无腹部肿块，肿块的部位、大小、性质、活动度、表面是否光滑等。肝脾不大或轻度肿大。

3.产科检查（1）腹围和宫高的大小，胎心音情况。（2）有无宫缩。（三）辅助检查要点

1.血常规　一般无贫血（出血严重者可有轻度贫血），白细胞数正常，血小板计数减少。

2.出凝血检查　出血时间延长，凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间均正常。

3.骨髓象　巨核细胞增多或正常，未成熟型巨核细胞增多为主，部分病例可见幼稚巨核细胞，而产板型巨核细胞较少，常低于30%，提示血小板生成障碍。急性型的巨核细胞数量增多及成熟障碍表现为巨核细胞形态异常、体积大、胞浆少，缺乏颗粒，细胞核圆形，甚少分叶状；在胞浆中可有各种大小不等的空泡以及血小板形成不良。

4.自身抗体检查　血小板表面相关抗体明显增多。

5.血小板寿命测定　明显缩短。

6.毛细血管脆性试验阳性。（四）进一步检查项目

1.肝肾功能检查与病毒的病原体检测。

2.腹部B超检查　可了解有无肝脾增大。【诊断对策】（一）诊断要点

1.既往病史　有出血倾向者应排除继发性血小板减少性紫癜。

2.体格检查　皮肤黏膜有紫癜，肝脾一般不肿大，少数患者脾轻度增大。毛细血管脆性试验阳性。9

3.实验室检查　反复检查外周血血小板计数＜50×10/L或伴有血小板形态异常（血小板增大或血小板碎片），出血时间延长。骨髓涂片巨核细胞数也正常甚至增加，但有成熟障碍现象，血小板形成不足。

4.免疫学检测　血浆有抗血小板抗体。（二）鉴别诊断要点

1.妊娠特有的血小板减少性症　血小板的减少多为轻度，产妇一般情况好，多不需治疗，产后6周内，血小板计数多可恢复正常。

2.妊娠高血压疾病引发的血小板减少　常见于合并先兆子痫/子99痫的病人，其血小板数在50×10/L～100×10/L。妊娠高血压的诊断明确，终止妊娠后数天血小板计数即恢复。

3.血栓性血小板减少性紫癜　以微血管病变性溶血性贫血、严重的血小板减少性紫癜、精神神经症状、发热、肾损害为主要特点。血99小板数在1×10/L～50×10/L。骨髓象示红系增生，巨核细胞正常或增多。皮肤、齿龈活检可见典型的病理改变。新生儿无血小板减少。【治疗对策】（一）产前治疗9

1.支持治疗　血小板计数＞50×10/L一般不需治疗，须严密监护，定期检查血小板计数。可选用肌苷、益血生、利血生等作为辅助治疗。

2.糖皮质激素　糖皮质激素治疗可抑制单核-巨噬细胞系统的吞噬作用，并减少抗体的产生。用法：强的松1～2 mg/kg，1次或分3次/天，口服，血小板正常并稳定后，逐渐减为维持剂量，疗程3～6个月。甲基强的松龙静脉滴注3～5天，然后改用强的松。也可用地塞米松10～30g，每日1次。临床症状及血象改善后，逐渐减量至维9持剂量。血小板应维持在＞50×10/L及无出血倾向。孕12周前尽量不使用激素，以免胎儿畸形。9

3.免疫球蛋白　血小板＜20×10/L，伴有危及生命的出血或需接受较大手术的患者用免疫球蛋白：0.4g/（kg·d），连用5天。一般1～2天即可见血小板数升高。停药2周后，血小板数又下降。

4.脾切除　适用于激素及经各种积极治疗仍无法控制的严重出血病例，在孕6个月前可行脾切除，去除产生血小板抗体及破坏血小板的主要场所。妊娠晚期不宜手术。9

5.血小板输注　血小板＜10×10/L，病情重或急性出血以及进行术前准备时，可输血小板悬液。但输入的血小板存活时间短，常被抗体迅速破坏。

6.血浆置换法　通过血浆输注和血浆交换在短时间内去除循环血液中的血小板抗体。主要适用于抗体滴度高的病例。有人主张在切除脾脏前，先进行血浆交换，再输血小板，然后行脾脏切除术，可提高疗效。

7.免疫抑制剂　长春新碱1 mg持续静脉滴注8～12小时，1次/周，3～6次。足叶乙甙：60～100 mg，用法同前。大剂量环磷酰胺也可应用。但免疫抑制剂对胎儿有致畸作用，除非放弃胎儿，否则禁用于孕产妇。

8.其他治疗　维生素C 2g，每天一次；氨肽素1g，每天3次，补9充适量钙剂。（二）分娩处理1.ITP病情缓解，血小板数＞50×10/L者可允许妊娠，但孕期要在产科与血液科医生共同监护。孕中晚期，加强对胎儿监护。

2.临产后应用皮质激素，首次剂量为氢化可的松200 mg静滴，后每6小时100 mg，至产后。准备好新鲜浓缩血小板。重症病人产前输9血小板，提升血小板数至50×10/L以上，防止产妇发生颅内出血及产科严重出血。

3.控制产程，既要避免急产，又要防止滞产。行会阴侧切助产以缩短第二产程，避免第二产程延长。胎儿娩出后，常规静滴缩宫素，增强宫缩，防止产后出血。

伤口要认真止血和缝合，防止血肿产生。9

4.凡血小板数＜50×10/L或有脾切除史者均建议做剖宫产。剖宫产前后严密监测血小板计数及凝血功能，防止产妇发生严重的产后出血。【产后观察及处理】

1.抗感染　对应用强的松或已切除脾脏的产妇须预防感染，有任何感染迹象，须积极抗感染，以避免因并发败血症而致孕产妇死亡。

2.哺乳　ITP并非母乳喂养的禁忌证，但血小板抗体可从乳汁排出，病情严重者不宜母乳喂养。

3.新生儿处理　监测新生儿血小板计数，新生儿血小板减少常常是暂时的，如病情严重，则需加输新鲜血或血浆。【预后】

ITP对妊娠有一定潜在危险，孕产妇有出血倾向，导致流产、胎盘早剥、产道血肿及产后出血，严重时可出现内脏出血，危及生命。新生儿易发生颅内出血，围生儿病死率明显升高。近年来，经加强监护，积极治疗，多数患者的妊娠结局较好，孕产妇与围生儿的死亡率大大下降。（张颖）

第七节　性传播疾病

自80年代以来，在我国基本消灭的性病又开始流行并迅速蔓延起来。艾滋病也侵入国门，感染者日益增多，对国民的身心健康和社会经济的发展造成严重威胁，引起社会各界的重视。妊娠妇女属性活跃人群，孕妇感染性传播疾病（sexual-lytransmitteddiseases, STD）后，如不及时诊断与治疗，将严重影响到下一代的健康。

一、淋病

淋病是由革兰氏阴性的淋病奈瑟菌（neisseriagonorrhoeae）引起的感染。淋菌对柱状上皮和移行上皮有亲和力，极易侵犯并隐匿在女性泌尿生殖道而引起感染。—般通过性接触传染，也可在分娩时由母亲传给胎儿。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.高危人群　单亲、少女、多性伴侣、吸毒、卖淫与伴其他性传播疾病者。

2.年龄特征　任何年龄均可发生，以20～30岁居多。

3.潜伏期　淋菌感染的潜伏期为1～14日。

4.临床特点　约20%～80%的淋病病人无明显症状。主要表现是泌尿生殖系统化脓性感染。女性最常见的发病部位是宫颈炎，其他尚有尿道炎、尿道旁腺炎及前庭大腺炎。可出现白带增多，黄色，伴腰骶部酸痛，尿频，尿急，尿痛等。

5.妊娠合并淋病特点　孕妇感染淋菌并不少见，约占0.5%～7%。多数孕妇也无症状。孕妇淋病最常见的发病部位仍是宫颈炎。妊娠期播散性淋病远较非孕期多见，约占所有淋菌性败血症的40%～50%。妊娠期任何阶段的淋菌感染对妊娠预后均有影响。妊娠早期淋菌性宫颈炎可致感染性流产与人工流产后感染，妊娠晚期可导致早产、胎膜早破、羊膜绒毛膜炎。分娩期宫颈淋菌感染可引起宫颈粘连而致分娩受阻。此外胎儿在经过感染孕妇的宫颈时，易得淋菌性眼结膜炎或败血症。（二）体格检查要点

1.一般情况　表情，体温，脉搏。

2.局部检查　妇检时注意尿道口、宫颈有无充血及脓性分泌物。宫颈有无举痛，子宫和附件有无压痛。

3.全身检查　有无发热，腹部有无压痛、反跳痛。（三）辅助检查要点

1.分泌物革兰涂片检查（1）取材部位　在尿道口、宫颈管处取材。因淋菌对柱状上皮和移行上皮有亲和力。（2）结果判断　在多核白细胞内见到多个革兰阴性双球菌，可作出初步诊断。

2.分泌物培养（1）取材部位　同上。（2）结果判断　见圆形、凸起的潮湿、光滑、半透明菌落，边缘呈花瓣状。取菌落做涂片，见典型双球菌，可确诊。是目前筛查淋病的金标准方法。【诊断对策】

诊断要点：诊断主要靠宫颈分泌物涂片及培养分离出病原体。

1.病史　高危人群、患者或性伴侣有不洁性生活史，年轻女性多。

2.临床表现　潜伏期约为1～14日。可无明显症状。主要表现是泌尿生殖系统化脓性感染症状。女性最常见的发病部位是宫颈炎，其他尚有尿道炎。

3.辅助检查　尿道口、宫颈管处取分泌物革兰涂片检查，见到多个革兰阴性双球菌，可作出初步诊断。分泌物培养见典型双球菌，可确诊。分泌物培养是目前筛查淋病的金标准方法。【治疗对策】（一）治疗原则

尽早彻底治疗。要遵循及时、足量、规则用药的原则。（二）治疗方案

1.一般治疗　注意休息，加强营养等支持疗法。

2.抗感染治疗　首选头孢曲松。头孢曲松（菌必治，ceftriaxone）250 mg肌肉注射1次或头孢克肟（cefixime）400 mg顿服，此外可用壮观霉素4g肌肉注射1次。由于40%～50%患者同时合并沙眼衣原体感染，故需同时加用抗沙眼衣原体感染治疗。妊娠期沙眼衣原体感染的治疗见有关章节。

3.妊娠合并淋病处理（1）抗生素　同上。首选头孢曲松。孕期合并淋菌感染禁用喹诺酮类药物。（2）分娩方式　如无产科指征，均可阴道分娩。未治疗的孕妇非剖宫产指征。

应立即按上述方案治疗。新生儿出生后即用头孢曲松治疗。（3）孕妇合并淋病所生新生儿的处理　为预防新生儿经过产道感染淋菌性结膜炎，新生儿出生后应首选1%硝酸银滴眼。其他药如0.5%红霉素或1%四环素眼膏对预防新生儿淋菌性及沙眼衣原体结合膜炎均有效。新生儿已感染淋菌性结合膜炎，为预防新生儿播散性淋病，必须同时进行全身治疗，即头孢曲松25～50 mg/kg静脉或肌肉注射，总量不超过125 mg/次。如新生儿已有播散性淋病或头皮脓肿，则上述治疗需7日。如有淋菌性脑膜炎，则需治疗10～14日。患儿的双亲必须治疗。【疗效判断及处理】

—疗程治疗结束后，需复查淋菌是否存在，连续进行3次宫颈分泌物涂片或/和淋菌培养均为阴性始属治愈。若治疗结束后复查仍为淋菌感染，则按耐药菌株感染原则处理，及时更换药物。患淋病的孕妇及其性伴侣需检查有无其他性传播疾病如梅毒、沙眼衣原体及（或）人免疫缺陷病毒感染并进行治疗。孕妇治疗后均需做淋球菌培养以确定疗效。在妊娠末期与分娩前应反复检查以及早发现再感染并治疗。尤其孕妇合并下生殖道和直肠淋病者。

二、梅毒

梅毒是由苍白密螺旋体（treponemal pallidum）引起的慢性全身性疾病，早期主要表现为皮肤黏膜损害，晚期能侵犯心血管、神经系统等重要脏器，造成劳动力丧失甚至死亡。梅毒是惟一传染源。最主要的传播途径是通过性交经黏膜擦伤处传播。患早期梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，若孕妇软产道有梅毒病灶，也可发生产道感染。此外，输血、接吻、衣物传染途径较少见。孕妇能通过胎盘将病原体传给胎儿引起早产、死产或娩出先天梅毒儿。梅毒是严重危害人类健康的性传播疾病。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.高危人群　单亲、患性传播疾病、吸毒卖淫、HIV感染、贫困者发病率增加。

2.症状　潜伏梅毒、一、二期的早期梅毒均无明显自觉症状。晚期梅毒因心血管、神经系统等重要脏器受损，可出现相应心血管、神经症状。造成劳动力丧失甚至死亡。

3.妊娠合并梅毒对胎婴儿的危害　梅毒螺旋体可以通过胎盘而感染胎儿。引起流产、早产、死胎、新生儿先天梅毒。妊娠各期梅毒均可传给胎儿。妊娠并早期梅毒，尤其是二期梅毒，几乎100%胎儿感染。早期潜伏梅毒（感染不足2年，临床无梅毒性损害表现，梅毒血清学试验阳性）孕妇感染胎儿的可能性达80%以上，且有20%早产。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性约为30%，晚期潜伏梅毒（感染超过2年，临床无梅毒性损害表现，梅毒血清学试验阳性）孕妇，虽性接触已无传染性，感染胎儿的可能性仍有10%。通常先天梅毒儿占死胎的30%左右。（二）体格检查要点

1.一般情况　血压，脉搏，外观等。

2.局部及全身检查（1）硬下疳　一期梅毒特征表现。妊娠期生殖道的硬下疳常好发在宫颈。一般2～6周自愈，故不易被发现。但常伴单或双侧腹股沟淋巴结肿大。（2）皮疹　二期梅毒患者全身出现多种多样的皮疹。二期梅毒特征表现：玫瑰疹。15%孕妇下生殖器仍有一个硬下疳。孕妇外生殖器、肛周附近可有扁平湿疣，但25%的患者常因病损轻微而被忽视。（三）辅助检查要点

1.病原体检查　在—期梅毒的硬下疳部位取少许血清渗出液，放于玻片上，置暗视野显微镜下观察，依据螺旋体强折光性和运动方式进行判断，找到苍白密螺旋体就可以确诊。

2.梅毒血清学检查　非梅毒螺旋体抗原血清试验是梅毒常规筛查方法，包括有性病研究实验室玻片试验（VDRL）、血清不加热反应素玻片试验（USR）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。一期梅毒滴度较低，二期梅毒滴度最高而晚期潜伏梅毒滴度最低。若VDRL、USR及RPR阳性，应做定量试验，定量试验可作为疗效判断，尤其在潜伏梅毒是检测疗效的惟一指标。但RPR在药瘾、有自身免疫病、近期有发热性疾病或妊娠时可有假弱阳性，应进一步做梅毒螺旋体抗原试验。最好能做梅毒螺旋体抗原血清试验，测定血清特异性抗体，常用方法有荧光密螺旋体抗体吸收试验（FFA-ABS）和梅毒螺旋体血凝试验（TPHA），在非螺旋体抗原实验（RPR或VDRI）假阳性时作确证。上两种试验是测抗梅毒螺旋体IgG抗体的，即感染过梅毒将终身阳性，故不能用于观察疗效、鉴别复发或再感染。近年已开展用PCR技术取羊水检测螺旋体诊断先天梅毒。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　属吸毒、卖淫、HIV感染等有不洁性生活史者高危人群。

2.临床表现　潜伏梅毒、一、二期的早期梅毒均无明显自觉症状。一期梅毒可出现硬下疳特征表现。二期梅毒可出现特征性的玫瑰疹。可伴单或双侧腹股沟淋巴结肿大。

3.辅助检查　主要依靠梅毒血清学检查。梅毒常规筛查方法有性病研究实验室玻片试验（VDRL）、血清不加热反应素玻片试验（USR）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。一期梅毒滴度较低，二期梅毒滴度最高而晚期潜伏梅毒滴度最低。一期，二期梅毒还可直接从病灶中取材用暗视野法找梅毒螺旋体。而病原体检查找到苍白密螺旋体就可以确诊。（二）临床分类

一期梅毒　潜伏期约10～90日，多数在6周内。特征表现：硬下疳。妊娠期生殖道的硬下疳常好发在宫颈。一般2～6周自愈，故不易被发现。但常伴单或双侧腹股沟淋巴结肿大。

二期梅毒　患者全身出现多种多样的皮疹，特征表现：玫瑰疹。15%孕妇下生殖器仍有一个硬下疳。孕妇外生殖器、肛周附近可有扁平湿疣，但25%的患者常因病损轻微而被忽视。

潜伏梅毒　患者无任何病史、症状及体征，仅梅毒血清学阳性。妊娠期患者以潜伏梅毒为主。孕妇潜伏梅毒占所有梅毒绝大多数。据报道46.9%～91.8%不等。因此应对所有孕妇做梅毒螺旋体血清学检查。【治疗对策】（一）治疗原则

早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。（二）治疗方案

1.首选青霉素疗法（1）早期梅毒（包括一、二期梅毒与病期在1年内的潜伏梅毒）[1]普鲁卡因青霉素80万U，肌内注射，每日1次，连用10～15日；[2]苄星青霉素（长效西林）240万U，分两侧臀部肌肉注射1次，每周1次，连续3次。如妊娠末期发现二期梅毒则1周后重复1次。（2）梅毒病期在1年以上者　苄星青霉素240万U肌肉注射，每周1次，共3次。

2.先天梅毒　脑脊液VDRI阳性者：普鲁卡因青霉素5万U/（kg·d），肌内注射，连续10～15日。脑脊液正常者：苄星青霉素5万U/（kg·d），一次肌内注射。若青霉素过敏，应改用红霉素7.5～12.5 mg/（kg·d），分4次口服，连续30日。

孕妇对青霉素过敏者，虽用红霉素治疗梅毒同样有效，但不能防治先天梅毒。红霉素0.5g，每6小时1次，连服30日。可给孕妇选用头孢类抗生素治疗梅毒。可选用头孢曲松250 mg每日肌肉注射，共10日，或500 mg隔日肌肉注射1次，共10日。孕妇禁止用四环素类药物。

妊娠期与非妊娠期梅毒治疗是一样的。先天梅毒发生与否，首先与孕妇梅毒期别有关，还与妊娠期是否治疗及治疗早晚密切相关。因此妊娠期尽早诊断，规范化治疗对防治先天梅毒殊为重要。

3.治疗期间应避免性生活，性伴侣必须同时检查与治疗。许多孕妇治疗失败与再感染有关。

4.所有梅毒感染孕妇在治疗前同时查有无HIV感染，因两病常并存需同时治疗。【疗效判断及处理】

治疗后必需每月应检测RPR的滴度。如RPR持续升高3个月，或滴度增加4倍，或再现一、二期病灶，则应再行驱梅治疗。孕妇治疗后必需每月应检测RPR的滴度到分娩。

三、生殖器尖锐湿疣

由人乳头瘤病毒（human papillomavirus, HPV）感染引起生殖器尖锐湿疣。人乳头瘤病毒共有68个亚型，其中低危的6亚型和11亚型是最常见的病原体。性交为其主要传播途径，但也有少数为非接触性传播。可发生母婴传播。宫内感染少见。绝大多数是通过软产道感染，在幼儿期有发生喉乳头瘤的可能。【诊断步骤】（一）病史采集要点

外阴尖锐湿疣可增多、增大，病灶局部一般可无瘙痒，疼痛等明显自觉症状。

妊娠期尖锐湿疣生长快，数量多，产后可自行消退。另外孕妇并生殖道尖锐湿疣时，其病灶中易寄生细菌，细菌上行感染易致羊膜绒毛膜炎或胎盘炎症。也可能因易并细菌感染而影响胎婴儿及产妇会阴伤口的愈合。（二）体格检查要点

1.一般情况　良好。

2.局部和全身检查（1）好发部位　以外阴部（会阴联合、小阴唇内侧等）最常见，占93%，其次是宫颈，占32%，阴道占18%。（2）病灶特征　多发性鳞状上皮乳头状增生，质硬，突出，表面粗糙，有肉质蒂柄，多聚生成群，也可融合在一起形成丛状、乳头状土长，或呈鸡冠状、菜花状或桑葚状，妊娠期间的生殖道尖锐湿疣数目多，病灶呈多区域、多形态。（三）辅助检查要点

病灶活检病理检查　光镜下见表皮细胞排列整齐，鳞状上皮呈乳头状增生，棘层细胞增生，有明显空泡形成，细胞变大，胞浆变淡，核大呈嗜碱性。病灶特征明显。【诊断对策】

诊断要点：主要根据特征性的病灶。确诊需病理检查。

1.病史　患者或性伴侣有不洁性生活史。

2.临床表现　特征性的多发性鳞状上皮乳头状增生病灶。

3.辅助检查　病灶活检病理检查。光镜下见特征性空泡细胞。【治疗对策】（一）治疗原则

目前一致认为无病灶的HPV亚临床感染不需要治疗。有病灶的以局部治疗为主。（二）治疗方案

1.疣体上药　疣敌，氟尿嘧啶，它们能致畸及致胎儿死亡，故妊娠期禁用。50%三氯醋酸对胎儿无不良影响，妊娠期慎用。

2.外科切除、冷冻或激光治疗（1）外科切除　妊娠期疣体血管丰富，故手术出血多，术后水肿等反应也大，非十分理想治疗。（2）冷冻治疗　用一氧化氮冷冻疣体，每次30～60秒，每2周1次，直到疣体消失。因不需要麻醉，亦无母儿合并症，故妊娠期可用。（3）激光治疗　氦氖激光与CO激光均可治疗较大的疣体。对宫2颈、阴道或穹窿的巨型疣应等胎儿有存活力时或干脆等剖宫产后再治疗。

3.孕妇患尖锐湿疣　对外阴、阴道的疣应在妊娠34周产前积极治疗，以免影响会阴伤口愈合。妊娠期生殖道尖锐湿疣产后可能自行消退，故不必过分根治，应尽量减少对孕妇的损害。治疗前需做宫颈刮片或进一步做病理以除外CIN或癌。妊娠合并尖锐湿疣的分娩方式主要根据产科指征。只有当生殖道巨型疣梗阻产道时，才有剖宫产指征。【疗效判断及处理】

治疗后一周复查。如病灶仍存在可重复上述治疗。如病灶消失，则一个月后复查。但如发现HPV为16，18或31型，因与宫颈上皮内瘤（CIN）相关，应密切随诊。妊娠期如发现CIN时，应很好随诊与评估，一般可推迟到产后处理。

四、生殖道支原体感染

支原体（mycoplasma）是一群能自行复制、能在无活细胞培养基中生长、体积小、无细胞壁、结构简单的原核细胞型微生物，因其形态常为分支丝状而得名。从人类分离出来的支原体有12种，从生殖道分泌物可分离出解脲支原体（ureaplasma urea, Uu）、人型支原体（mycoplasma hominis, Mh）、和生殖支原体（mycoplasmageni-talium）三种，而前两者在性活跃妇女阴道中分别约有40%～95%与15%～72%分离率。

支原体在自然界中分布广泛。其大小介于病毒与细菌之间，约25～300nm大小，能通过细菌滤器。支原体不同于病毒的是含有RNA和DNA两种核酸，其基因组为双链环状DNA；主要以二分裂增殖；胞浆含核糖体及能在不含活细胞的人工培养基中生长。支原体不同于细菌的是无坚硬的细胞壁，仅有由蛋白质、脂质、蛋白质三层结构构成的细胞膜，脂质层含胆固醇较多，体外培养支原体时需添加动物血清，以满足对胆固醇的需要。

支原体感染是一种致病力低的病原体所引起的机会感染。【诊断步骤】（一）病史采集要点

如果无伴其他促成因素存在，一般不表现感染征象。合并其他病原体感染时，可导致尿道炎或生殖道炎症。可导致非淋菌性尿道炎，症状不明显或无症状，仅半数患者出现尿频或排尿困难。其与淋菌感染的尿道炎不同，分泌物多为浆液性，不像淋病为脓性。与阴道加德纳菌同存，可发生细菌性阴道病。与淋菌、衣原体同时存在，可导致盆腔炎性疾病。（二）体格检查要点

如出现感染征象，可发现尿道口充血，宫颈口见浆液性分泌物。（三）辅助检查要点

1.支原体培养　在患者阴道、宫颈管处用灭菌棉拭子，取出分泌物进行支原体培养。由于支原体对营养要求高；培养操作烦琐费时，临床应用受限制，但是最佳的确诊手段。

2.PCR检测　检测支原体DNA片段，此法敏感性高，快速简便。已成为临床快速确诊的重要实验手段。【诊断对策】

诊断要点：确诊生殖道Uu或Mh感染，必须根据实验室检查结果。

1.临床表现　一般不表现感染征象。其他病原体合并感染时，可导致尿道炎或生殖道炎症。

2.辅助检查　患者阴道、宫颈管处分泌物培养，支原体阳性可确诊。【治疗对策】（一）治疗原则

无症状可不需治疗。对孕妇合并支原体感染：目前认为生殖道仅有支原体寄生如不合并其他病原感染并不引起不良妊娠结局。无症状者不需特殊处理。（二）治疗方案

药物治疗：由于支原体无细胞壁，故对青霉素类作用于细胞壁的抗生素不敏感，对磺胺类药物也不敏感。对影响支原体胞浆蛋白合成的四环素类和大环内酯类（如红霉素）敏感，可选择罗红霉素0.15g每天2次，连续用14天。目前也有主张用阿奇霉素1.0g顿服。或盐酸莫西沙星（拜复乐）0.4g，每天1次，共用10天。【疗效判断及处理】

疗程结束后复查。再取患者阴道、宫颈管处分泌物培养，查找支原体。如阴性，则为治愈，如阳性，患者有症状，可再继续以上疗程的治疗。

五、生殖道衣原体感染

沙眼衣原体（ehlamydia trachomatis）是一种寄生在细胞内的微生物。它大小介于细菌和病毒之间。沙眼衣原体最易侵犯柱状上皮和移行上皮细胞。与其他微生物比较，沙眼衣原体的繁殖周期较长，症状较轻。妊娠期与非妊娠期一样可以感染沙眼衣原体。妊娠期内分泌的改变增加了沙眼衣原体的毒性。此外，人类羊膜细胞在培养基中很易感染沙眼衣原体，但在宫内感染者的羊水中极少发现沙眼衣原体，可能与人羊水中有未被发现的抗沙眼衣原体因子有关。美国19个城市资料，孕妇沙眼衣原体感染率为2%～37%，我国孕妇沙眼衣原体感染率19.1%，占孕期主要性传播疾病的首位。

主要传播途径是通过性交传播。孕妇可以发生垂直传播，产道感染多见，宫内感染少见，剖宫产娩出的新生儿尽管也存在被感染的危险，但罕见，产褥期感染少见。

孕妇感染衣原体的形式：有两种形式，新近活动性感染和原有衣原体潜伏感染因妊娠而诱发活化。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.危险因素　年龄在20岁以下、开始性生活年龄小、未婚、多个性伴侣、低文化程度、低社会经济地位、不用阻隔式避孕或曾有其他性传播疾病者沙眼衣原体感染率高。

2.临床表现（1）潜伏期为7～12天。（2）多数无症状。有症状者主要表现为宫颈管炎。白带增多，脓性。也可出现阴道炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎以及尿道炎等，可出现下腹痛、尿频、尿急、尿痛等泌尿道感染症候群。孕妇有沙眼衣原体宫颈炎者，自然流产或人工流产后，产后或剖宫产后子宫内膜炎发生较多。患者在流产后或产后2～3周，出现阴道分泌物增多、出血不止、发热、下腹痛及子宫压痛等表现要警惕沙眼衣原体感染。（二）体格检查要点

1.一般情况　测体温，脉搏，注意有无发热症状。

2.妇科检查　检查可见宫颈充血、接触性出血、糜烂及水肿，有黄色或脓性分泌物从颈管流出。可出现子宫和附件压痛。

3.全身检查　可出现下腹压痛。（三）辅助检查要点1.取材部位　在宫颈口或尿道口取分泌物。

2.病原体检测方法（1）沙眼衣原体培养　此法特异性为100%，敏感性为80%～90%，但较昂贵，可作为治疗后疗效的判断。（2）直接荧光抗体实验（DFA）与培养比较，其敏感性为90%，特异性为98%。在孕妇沙眼衣原体感染率高达30%的地区，其特异性为98%，敏感性为95%。（3）酶免实验（EIA）此法的特异性为92%～97%，而敏感性为67%～90%。（4）多聚酶链式反应（PCR）此法的优点是即使有很少量微生物也能检测出来，故敏感性高，但假阳性率高。鉴于我国目前试剂及实验标本均不规范，故PCR仅限在有条件的实验室的科研用，不推荐用于临床诊断。不可作治疗后疗效判断。（5）连接酶链式反应（LCR）有作者认为LCR法较培养法更敏感，用孕妇尿以LCR法筛查沙眼衣原体更为简便、有效。【妊娠合并衣原体感染对胎儿及新生儿的影响】

沙眼衣原体感染会不会引起胎膜早破、早产及分娩低出生体重儿，对妊娠结局有无影响一直存在争议。许多学者认为如除外其他感染因素，感染与非感染两组的妊娠结局可能无区别。不过所有学者一致认为如孕妇有沙眼衣原体宫颈炎同时血中沙眼衣原体IgM抗体水平升高，说明有近期感染或活动性感染，则胎膜早破、早产、低出生体重的危险度明显增加。衣原体感染新生儿，最常引起眼结膜炎。沙眼衣原体通过眼鼻泪管或经耳咽管到中耳引起中耳炎，约有1/3发展成肺炎。

新生儿衣原体眼结膜炎约20%～50%在产后1～3周出现症状，较轻的是眼分泌物多，及时治疗无后遗症。个别新生儿有大量眼分泌物，并在治疗后结合膜上遗留瘢痕。但罕见致盲者。新生儿衣原体肺炎主要临床表现为气促，常伴有鼻塞、咳嗽，听诊可闻及小水泡音，X线胸片示大片对称阴影，新生儿血清衣原体IgM阳性，咽部分泌物可以检出衣原体。约经数周才消失，炎症消退，病死率低。【诊断对策】

诊断要点：多数患者无症状，诊断主要依靠找到病原体。

1.病史　高危人群，约1～2周内有不洁性生活史。

2.临床表现　有急性宫颈炎表现，如患者有脓性白带。检查可见宫颈充血，接触性出血、糜烂及水肿，有黄色或脓性分泌物从颈管流出；或有泌尿系感染症候而一般尿培养阴性；或流产，产后子宫内膜炎，按一般抗感染治疗无效，应考虑是否有沙眼衣原体。

3.辅助检查　取尿道，宫颈分泌物查找衣原体。如阳性，可诊断。

4.妊娠合并衣原体感染　妊娠期诊断沙眼衣原体的方法与非妊娠期相同。不提倡对所有孕妇初诊时作宫颈沙眼衣原体检测，提出仅查高危孕妇如25岁以下，多性伴侣或伴其他STD，尤其淋病的孕妇作筛查。【治疗对策】

治疗方案：

1.药物治疗　红霉素500 mg口服，每日4次，共7日。也可选择罗红霉素0.15g，每日2次，共14日。目前也有主张用阿奇霉素1.0g，每日1次，顿服。或盐酸莫西沙星（拜复乐）0.4g，每日1次，共10日。

2.性伴同时治疗。

3.孕妇处理（1）对高危孕妇初诊时应宫颈筛查沙眼衣原体，在妊娠末期或分娩前再查一次。（2）药物治疗　可选红霉素500 mg口服，每日4次，共7日。如孕妇因副反应如恶心、呕吐不能坚持时，可减量至250 mg，每日4次，共14日，或用阿莫西林500 mg，每日3次，共7日。现美国CDC（2002）推荐对孕妇首选阿奇霉素1.0g顿服治疗。根据目前初步报道效果较好，亦安全，同时也推荐阿莫西林治疗。

大量资料证实分娩前感染沙眼衣原体的孕妇如能坚持完成红霉素治疗，宫颈沙眼衣原体阴性，新生儿的衣原体感染率仅7%，而未治疗的孕妇，有50%新生儿受感染。

4.新生儿处理　新生儿沙眼衣原体结膜炎可局部用红霉素眼膏治疗。但最好用红霉素全身治疗，因为局部上药不能防止鼻咽部沙眼衣原体进一步感染耳或肺部。新生儿肺炎需用红霉素全身治疗，即红霉素40 mg/（kg·d），分4次口服，共10～14天。【疗效判断及处理】

疗程结束后复查。再取患者阴道、宫颈管处分泌物培养，找衣原体。如阴性，则治愈，如阳性，患者有症状，可再继续以上疗程的治疗。

对高危孕妇在妊娠末期及分娩前再作检查。对沙眼衣原体治疗后的孕妇仍需继续随诊，因再感染率高达17%。（陈玉清）

第八节　妊娠期感染性疾病

一、风疹

风疹又称为德国麻疹，是一种经呼吸道传播，由风疹病毒感染引起的急性病毒传染病，风疹病毒还可经胎盘感染宫内胚胎或胎儿，造成流产、早产，也可出生先天性风疹综合征（CRS）患儿。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.孕妇孕期有无接触风疹患者。

2.孕妇有无出现类似感冒症状以及皮疹，出现症状与妊娠时间的关系。

3.有无习惯性流产、死胎、死产史或分娩先天性心脏病、白内障、耳聋等异常患儿的病史。

4.孕前是否已接种风疹疫苗。（二）体格检查要点

1.产科检查　宫高、腹围是否与孕周相符，胎心音有无异常。

2.全身检查　全身症状仅在急性感染期出现，应注意：（1）颜面部、躯干、四肢有无斑丘疹或丘疹。（2）是否有耳后、枕部、颈部淋巴结肿大。（三）辅助检查要点

1.实验室检查（1）血常规　白细胞总数减少、淋巴细胞增多，偶见异型淋巴细胞或浆细胞。（2）病毒分离　取出疹前7天至出疹后5天期间的病人的鼻咽部分泌物，或者CRS患儿的尿液、眼泪、脑脊液等分离风疹病毒。（3）血清特异性抗体检测

[1]孕妇血清风疹特异性IgM、IgG抗体，若检测出IgM抗体提示孕妇在近期患风疹，若检测出IgG抗体，提示孕妇感染过风疹病毒，已有免疫力。

[2]绒毛、羊水、脐带血检测到风疹IgM抗体或风疹病毒RNA提示胎儿宫内感染。

[3]快速检测风疹病毒抗原。

2.超声检查　了解胎儿生长发育情况，有无生长受限及心脏发育异常等先天畸形。【诊断对策】

诊断要点：

1.病史　应详细询问既往有无不良妊娠史及先天异常儿分娩史，确切了解与风疹患者接触的时间以及发病过程与孕周的关系。

2.临床表现　成人感染风疹85%有临床表现，但15%无明显临床症状，需要靠血清学检查确诊。CRS的诊断标准如下（美国1984年）（1）确诊标准　有畸形体征同时有下列3项中的1～2项者：

分离出风疹病毒；血清风疹IgM阳性；血清风疹血凝抑制试验抗体持续存在并高于被动抗体应有水平。（2）符合CRS儿病例　实验室资料不充分，但有下列甲组中2项或甲、乙组各1项体征者。

甲组：先天性白内障或青光眼、先天性心脏病、听力丧失、视网膜色素变性病；

乙组：紫癜、脾大、黄疸、小头症、智力迟钝、脑膜脑炎、骨质疏松。（3）可疑CRS儿病例　有上述甲、乙组所列体征，但达不到符合CRS儿病例标准。（4）风疹先天性感染　缺乏CRS儿体征，但有先天性风疹感染证据（实验室检查）。（5）宫内感染　绒毛活检、羊水、脐血、病毒分离、风疹IgM、RV-RNA。

3.辅助检查　血常规、血清学检测可提供孕妇感染风疹病毒的依据，B超检查胎儿发育生长以及宫内诊断可确定胎儿是否被风疹病毒感染。【治疗对策】（一）治疗原则

至今尚无特效治疗方法。以预防为主，妊娠头3个月尽量避免与风疹患者接触，孕前检测血清风疹IgG抗体阴性者，应接种风疹减毒活疫苗，接种后1～3个月方可妊娠。新生儿先天异常发病率与孕妇风疹病毒感染发生时间有关，所以应该根据孕妇感染风疹病毒的时间以及胎儿宫内感染状况决定处理方案。（二）处理方案

1.孕妇在妊娠早期感染，在病人知情原则下，选择继续观察或终止妊娠。

2.在妊娠中期、晚期患病，应行宫内诊断及超声检查排除胎儿感染及畸形后方能继续妊娠。【胎儿/新生儿预后及随访】

孕妇感染风疹病毒，可经胎盘感染胚胎或胎儿，引起先天性风疹综合征（CRS），其发生与孕妇感染的时间有关（表15-4）。

CRS患儿的三大主要临床表现是心血管畸形、先天性白内障和先天性耳聋。

分为新生儿期一过性症状、持久性障碍和迟发性障碍三类：

1.新生儿期一过性症状　低体重、血小板减少性紫癜、肝脾肿大、黄疸、溶血性贫血、间质性肺炎、淋巴结炎、脑脊髓膜炎等严重表现。

2.持久性障碍　包括心血管畸形（以动脉导管未闭、肺动脉狭窄为主，此外有室间隔缺损和房间隔缺损）、眼障碍（先天性白内障为特征，多为双侧性，眼底视网膜有散在的黑色素斑块，常合并小眼症；较多见的还有虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎和青光眼，甚至失明）、耳聋（多为双侧性，常发生在妊娠8周后感染者）。

3.迟发性障碍　至幼儿期至青春期才出现症状，如耳聋、高度近视、智力障碍、神经发育迟缓、糖尿病、退行性脑部病变等。

新生儿应作为高危儿转入新生儿科监护，进行心脏超声、眼底、听力等检查，确诊是否有持久性障碍，以进一步治疗。幼儿期至青春期仍需定期随访患儿的神经精神发育、智力发育、视力、听力、血糖等，尽早进行康复治疗。

二、巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染是全身感染性疾病，由巨细胞病毒（CMV）引起，多为潜伏感染，妊娠期可被激活，也可以发生显性感染。CMV易发生垂直传播，导致胚胎和胎儿发育异常。先天性CMV感染，欧美资料为0.2%～2.4%，我国资料为0.9%～3.5%。目前没有预防先天性CMV感染的方法。【诊断步骤】（一）病史采集要点

孕妇的CMV感染多数是隐性感染，无明显症状，少数有发热、乏力、头痛、咽痛、肌肉关节疼痛等临床表现，应注意询问出现症状的时间与妊娠时间的关系。既往有无不良孕产史等。（二）体格检查要点

1.产科检查　注意宫高、腹围是否与孕周相符，以及宫高增长情况。

2.全身检查　注意有无颈部淋巴结肿大和多发性神经炎体征。（三）辅助检查要点

由于孕妇CMV感染临床表现无特异性，确诊有赖于实验室的病原学和血清学检查。

1.细胞学检查　用宫颈脱落细胞及尿液、唾液离心沉淀物直接涂片行HE染色或Giemsa染色后，于显微镜下检查细胞核内嗜酸性包涵体。此检查阳性率低。

2.病毒培养　目前是诊断CMV感染的最可靠方法。

3.特异性单克隆抗体检测CMV抗原。

4.血清学检查　检测血清CMV-SIgM抗体阳性，表示可能有近期感染，CMV-SIgG抗体阳性，提示曾感染过CMV。

5.超声检查　注意胎儿有无发育迟缓及先天发育异常。【诊断对策】

1.病史　孕期不同时间感染CMV对胎儿预后有不同影响，应详细询问症状出现或检查发现CMV感染的时间，同时注意既往有无不良妊娠史。

2.临床表现　孕妇自身感染CMV往往无明显临床表现，但胎儿宫内感染可出现生长迟缓，应注意检查宫高、腹围并注意其变化，从而了解胎儿生长情况。

3.辅助检查　细胞学检查、病毒培养、CMV抗原、CMV-PP67、CMV-PP65、血清学检查等可以提供孕妇及胎儿感染CMV的诊断依据，超声检查可了解胎儿有无因CMV感染导致生长发育异常。先天性宫内CMV感染是指在出生后2周内的新生儿分离出CMV，若在出生2周后才能从新生儿尿液中检出CMV典型包涵体则为产道感染。【治疗对策】（一）治疗原则

根据CMV感染的孕周和胎儿感染情况作出处理。（二）治疗方案

1.孕妇在妊娠早期患病，在病人知情原则下，选择继续观察或人工流产终止妊娠。在妊娠中、晚期患病必须确定胎儿感染及畸形后方可终止妊娠。确诊胎儿有无CMV感染，需做羊水或脐带血血清学或病原分离检查，20周后B超检查看胎儿有无脑积水、脑钙化、小头畸形、FGR、肝脾肿大或腹水。

2.孕妇于妊娠晚期感染CMV，从宫颈管分离出CMV者，通常无需特殊处理，不是剖宫产指征。

3.乳汁中检测出CMV的产妇，以人工喂养为宜。

4.目前尚无理想疫苗及有效的抗CMV病毒治疗药物。【胎儿及新生儿预后及随访】

妊娠期原发性CMV感染发生率为0.7%～4%，其胎儿、新生儿的感染率约为30%～40%，妊娠复发性CMV感染发生率为1%～14%，其胎儿、新生儿感染率约为0.2%～2%。CMV感染的胎儿、新生儿中约85%～90%无临床表现，约15%有长期后遗症。10%～15%有低体重、肝脾肿大、黄疸、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、小头症、昏睡、抽搐等临床症状，其中90%有长期后遗症，主要为智力低下、听力丧失、迟发性中枢神经系统损害。据此推算，1万名孕妇中，有100例原发CMV感染者，仅有8例新生儿有CMV的相关表现。对于存活者应追踪其智力发育以及神经精神发育状况，尽早发现异常情况并进行康复治疗。

三、生殖器疱疹

生殖器疱疹是人类最常见的病毒性疾病，由单纯疱疹病毒（HSV）引起。孕妇感染HSV可引起母儿间垂直传播，导致流产和先天发育异常。HSV有两个血清型，HSV-Ⅰ主要引起上半身皮肤、口腔黏膜或器官疱疹感染，属非性传播，很少累及胎儿，HSV-Ⅱ型属性传播，引起生殖器、肛门以及腰以下的皮肤疱疹，主要经产道传播给胎儿，经胎盘传播较少。【诊断步骤】（一）病史采集要点

1.有无与HSV感染患者接触史，尤其是性接触。

2.疱疹的部位及发生时间，病程发展过程，局部灼热、疼痛等症状是否明显。

3.是否伴有全身不适、头痛、发热等全身症状。

4.既往有无类似的外生殖器病变，有无不良生育史。（二）体格检查要点

1.一般情况　营养、精神状态、体温等。

2.局部检查　注意局部病灶特点及演变。3～6天潜伏期后外阴部出现多个水疱，周围有红晕，1～3天后水疱破裂，形成表浅溃疡，10天后病灶干燥结痂，治愈后不留瘢痕。症状严重者伴有腹股沟淋巴结肿大。

3.全身检查　注意患者其他部位尤其是上半身皮肤及口腔黏膜有无类似病灶。注意有无疱疹性肝炎、疱疹性脑炎及脑膜炎的相应体征。（三）辅助检查要点

1.病毒分离　从水疱液中分离出HSV，是诊断生殖器疱疹的金标准。

2.血清特异性抗体检测　用ELISA方法检测孕妇血清HSV-SIgM抗体。

3.HSV-DNA　用PCR技术扩增HSV-DNA可诊断。

4.细胞学检查　在水疱基底部进行刮片后行Giemsa染色，光镜下见到许多棘突松解，有1至数个核的气球形细胞和嗜酸性核内包涵体。

5.B超检查　筛选先天性发育明显异常儿。【诊断对策】（一）诊断要点

1.病史　部分孕妇有HSV患者接触史，局部病灶发展有其特征，注意了解病灶的演变过程。

2.临床表现　病灶部位有典型的集簇性水疱、脓疱、溃疡及结痂，要注意检查外阴、阴道及宫颈部位的病灶情况，注意有无合并细菌感染。

3.辅助检查　根据病毒培养、分离、血清特异性HSV-SIgM抗体以及HSV-DNA等检查方法可作出诊断。B超检查可了解胎儿有无先天形态学异常，脐带血HSV-SIgM抗体可诊断宫内感染。（二）临床类型

1.原发型　初次感染HSV，发生在无特异免疫力的孕妇。主要为性接触传播。潜伏期3～6天，突然发病，临床症状明显，外阴部剧痛、瘙痒、烧灼感。病灶分布广泛，可见外阴以及宫颈等处在红斑基础上出现成群粟粒大小的水疱，壁薄，周围有红晕，疱液清亮。1～3天后水疱破溃，呈多发性有痛性浅表粉红色溃疡，多数呈左右对称，表面常有出血。10天后进入恢复期，病灶干燥结痂，治愈后不留瘢痕或硬结。症状严重者腹股沟淋巴结肿大。发病同时有全身不适、发热、头痛，孕妇原发型病情较长，病程3～4周，甚至1个月以上。

2.复发型　孕妇妊娠前有反复发作的外阴疱疹，症状较原发型轻微，有外阴瘙痒、疼痛及烧灼感等前驱症状，病灶较局限，局部见到单个或2～3个水疱或溃疡，直径1～4 mm，通常形成局限小片状，无明显全身症状。7～10天可以痊愈。通常不波及宫颈。【治疗对策】（一）治疗原则

抑制HSV增殖和控制局部感染。（二）治疗方案

1.孕妇在妊娠早期患病，在患者知情原则下，选择观察或终止妊娠。在妊娠中、晚期患病则应确定胎儿感染和畸形后方可终止妊娠。

2.目前治疗HSV感染的最有效药物为阿昔洛韦，为FDA妊娠C类药物，全身与局部用药相结合。静脉滴注阿昔洛韦每次5 mg/kg，滴注时间1小时，每8小时1次，7天为一疗程。口服剂量为每次400～

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