作者：沈霖,张红星,赵光
出版社：湖北科学技术出版社
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益气活血法治疗出血性疾病试读：
前言
出血性疾病（简称出血病）是由于机体正常止血功能障碍所引起的自发性出血，或受伤后出血难止的出血倾向的疾病。既是常见多发病，又包括许多疑难杂症和疑难重症，广泛地涉及临床各科。
出血病属于中医“血症”范围。按照中医理论，凡多种原因引起血液不循经脉而渗溢脉外，或上溢于口鼻诸窍，或下泻于前后二阴，或渗出肌肤所形成的各种出血症，统称为血证。又按出血部位而分为咳血、咯血、吐血、呕血、便血、尿血、肌衄、鼻衄、紫斑、崩漏等。数千年来，历代医家运用中医药治疗血症，疗效卓著，并提出了后世医界奉为血证治疗之准绳的止血、祛瘀、宁血、补虚通治血证之大纲。但迄今为止，缺乏中医益气活血法治疗血症专著。这不仅湮没了中国医药学的许多独特的学术见解和宝贵的实践经验，而且对临床、教学、科研以及中西医结合都有一定的影响。后学者往往临症时，于大量专业参考书籍或学术论文之间彷徨，难以甄别选用。为了补其疑阙，我们在医疗、教学、科研工作极度紧张之余，躬行未敢稍懈。荧灯独对，博采大量文献资料，葛裘屡更，以益气活血法治疗出血病为中心而立论，总结多年来临床、科研进展。将零星之拾，条贯成文，数易其稿，弃偏求全，编成本书。
全书分17章。前面2章主要介绍出血病现代研究进展及中医益气活血法治疗血症的基本概况。后面15章主要介绍临床各科诊疗出血病的前沿科研成果，及其运用中医益气活血方治疗“血症”的理、法、方、药。在保持系统性和学术性基础上，主要突出实用性和新颖性，力求中西医并重。古曰“读医不如读案”，为此，本书收录了部分确有疗效的临床治验。虽不敢言开一卷而识百家，但临症运用，颇有裕余。
由于出血病涉及内容非常广泛，本书试图在这些基础理论和中、西医临床治疗之间设计一座相通的桥梁。然而书成之后，总感难如初愿，尽管主观上想取法于上，也许只得中下。加之笔者水平有限，刀铅无华，疏漏和笔到意未尽之处颇多，谬误之处亦复不免，恳请识者斧正。
本书在编写过程中，得到了三个国家自然科学基金面上项目（No.30171194,30572441,81072945）资助。全国著名血液病专家，教育部特聘长江学者胡豫教授对本书提出宝贵意见，在此叩谢。编者2014年10月第一章出血性疾病概论第一节出血病的分类及病因
出血性疾病（简称出血病）是由于机体正常止血功能障碍所引起的自发性出血，或受伤后出血难止的出血倾向的疾病。其原因可为：血管壁结构和功能异常、血小板量或质异常、凝血系统功能降低、抗凝系统功能亢进、纤溶系统功能亢进等。一、血管异常（一）先天性或遗传性
如遗传性出血性毛细血管扩张症、遗传性结缔组织病、血管性血友病。（二）获得性
1．免疫性（1）过敏性：① 过敏性紫癜。② 自身红细胞致敏性紫癜。③ 自身脱氧核糖核酸致敏性紫癜。（2）结缔组织病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎。
2．非免疫性（1）感染性：见于败血症、化脓性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等。（2）营养不良：维生素C缺乏症和维生素P缺乏症，均可引起毛细血管通透性增高。（3）毛细血管抵抗力降低或血管周围组织异常：由于毛细血管抵抗力降低，则碰伤后有皮下紫癜，可见于：① 单纯性紫癜。② 老年性紫癜。③ Ehlers-Danlos综合征，有皮肤弹性增高、关节过伸、出血等表现。（4）代谢、内分泌障碍：① 柯兴氏病。② 糖尿病。③ 异常球蛋白血症。（5）血管病变：高血压、动脉硬化症。（6）物理性：机械性紫癜、体位性紫癜。（7）生物因素：如毒蛇咬伤后的伤口渗血不止。因蛇毒中除神经毒、溶血毒、抗凝血毒外，也可有血管毒，使血管不能闭合而出血不止。二、血小板异常
1．血小板量减少（1）血小板量生存不足：遗传性血小板减少症，极为少见，常同时有血小板功能障碍，见于下列疾病：① 巨大血小板综合征（Bernard-Soulier综合征）为常染色体显性遗传，少年时即有出血，出血时间延长（30分钟以上），血小板轻至中度减少周围有巨型血小3板（占50%～80%，大小如淋巴细胞），血小板PF减少，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集消失，血小板黏附不佳，血小板膜缺乏GPⅠ。② 湿疹-感染-血小板减少综合征（Wiscott、Aldrich综合征）有全身慢性湿疹、反复感染及出血现象等三联症，本病为性染色体隐性遗传，男性居多，蛋白质合成减少，血小板ATP、糖原及己糖激酶减少，故血小板能量代谢减弱，导致血小板聚集不良及生存期缩短，血小板ADP3减少，PF释放减少。③ 巨型血小板病（May-Hegglin异常）为常染色体显性遗传，出血较轻，血小板轻度减少，有巨型血小板（占60%左右）；白细胞含Dohle小体（为蓝色包涵体），出血时间延长，血小3板黏附性减弱，血块回缩不良，血小板胶原聚集减弱，血小板PF含量正常或减少。④ 血小板生存异常症（MurphyOski-Gardner综合征）有出血，临床表现类似慢性ITP。由于血小板有内在性异常，导致血小板生存期缩短，血小板其他功能正常。⑤ 遗传性巨核细胞再生障碍性血小板减少症。（2）药物引起的骨髓抑制所致血小板减少：许多药物可直接引起骨髓巨核细胞的抑制，使血小板减少。已有报道可能是药物引起的骨髓抑制使血小板减少，常见的药物见表1-1。表1-1 药物性血小板减少的常见药物（3）感染引起的血小板减少症见于病毒感染，如风疹等。（4）叶酸缺乏见于妊娠期、溶血性贫血、巨幼红细胞贫血。（5）先天性再生障碍性贫血：① Fanconi综合征（先天性再障伴先天畸形）。② Estren-Dameshek综合征（先天性再障不伴先天畸形）。③ Fanconi-Zinsser综合征（Fanconi综合征合并先天性角化不良，如网状色素沉着、指甲营养不良、白斑病等）。④ Shwachman综合征（先天性再障伴胰腺机能不全）。⑤ Halt-Oram综合征（先天性再障伴先天性心脏畸形和伴有骨骼异常）。（6）原发性再生障碍性贫血。（7）继发性再生障碍性贫血：常见诱因见表1-2。表1-2 继发性再生障碍性贫血常见诱因（8）阵发性睡眠性血红蛋白尿。（9）先天性血小板减少症并桡骨缺损综合征（TAR综合征），病因未明，可能与遗传有关；患者有血小板减少及双侧桡骨缺损，但十个指骨正常。（10）免疫性巨核细胞再生障碍性血小板减少症在国外已有不少报道，抗体可作用于骨髓中的巨核细胞系，使血小板生成减少，但血小板寿命正常。（11）其他：下列疾患可有血小板生成减少，如恶性贫血、X线损伤、白血病、淋巴瘤、尿毒症、骨髓纤维化及其他广泛性骨髓异常性疾患；偶见于酒精中毒患者，机制未明，停饮酒精数天后即回复正常。
2．血小板破坏或丢失增多（1）非免疫性破坏增多：① 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。② 溶血性尿毒综合征（HUS）。③ DIC。④ 肝素相关的血小板减少症：已有不少报道，肝素引起血栓形成及血小板减少症；肝素能诱导PRP的血小板聚集，不论肝素剂量的大小及给药途径，都可能出现血小板减少，如合并免疫机制，则可能在1周多以后出现血栓形成。⑤ 先兆子痫及子痫；先兆子痫及子痫常出现血小板减少，且母亲及新生儿可同时出现血小板减少。Gibson等认为是由于血小板被消耗，且认为多数病人不是由于凝血酶引起的血小板消耗；但Bonnar认为血小板被消耗与凝血酶生成有关，Bern等认为与免疫有关。⑥ 其他如血液被稀释、体外循环、低温、出血后、脾功能亢进症、感染、药物的直接破坏作用等。（2）免疫性破坏增多：以上所述的血小板减少症中，许多疾患可能与免疫破坏有关，如先兆子痫、TTP、HUS及肝素等引起的血小板减少。① 原发性血小板减少性紫癜（ITP）：原因未明的血小板自身抗体所致的血小板减少症。② 系统性红斑狼疮（SLE）：约1/3的SLE患者有血小板减少；SLE患者有许多不同的自身抗体，狼疮型抗凝物（Lupus anticoagulant）为一种免疫球蛋白，作用于血小板的磷脂，且使APTT延长。③ 新生儿的异体免疫性血小板减少症。④ Evans综合征：即自身免疫性血小板减少症合并自身免疫性溶血性贫血。⑤ 药物所致免疫性血小板减少症：如奎宁、奎尼丁、青霉素、甲基多巴等。有报道由于“肝素依赖性血小板抗体”而引起的肝素所致的免疫性血小板减少性紫癜。⑥ 其他：输血后的同种异体抗所致的血小板减少症、感染及肿瘤所致的自身免疫性血小板减少症，艾滋病毒相关性免疫性血小板减少性紫癜（HIV-related immune thrombocytopenie purpura），在HIV感染者（非艾滋病患者）的血浆ba中存在的HIV抗体可能作用于血小板的GPⅡ/Ⅲ，引起免疫性血小板减少性紫癜。
3．血小板量增多
血小板量虽然增多，但因质的异常，故可有出血倾向。（1）原发性（出血性）血小板增多症。（2）继发性血小板增多症：① 骨髓增殖综合征：如真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病的早期、骨髓纤维化。② 造血旺盛：如急性失血后，溶血性贫血。③无脾状态：如切脾后，脾发育不全或萎缩，脾静脉血栓。④ 感染及炎症性：如某些急、慢性感染、骨髓炎、结合、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、类风湿性关节炎、急性风湿热、结节病、肝硬化、Wegner肉芽肿。⑤ 肿瘤：癌、霍奇金病、其他淋巴网状细胞病。⑥ 其他：创伤、手术后、骨质疏松、肾病综合征，肾囊肿、柯兴氏病、糖原贮积病。
4．血小板质异常
某些血小板功能障碍性疾病，往往同时伴有血小板量的减少或增多。（1）遗传性或先天性血小板功能障碍性疾病：目前已知有些疾病如TRA综合征、Wiscott-Aldrich综合征、巨型血小板病、血小板生存异常症、巨大血小板综合征等，既有血小板减少，又有血小板功能障碍，在分类上两组之间均有机会列入。因而在疾病分类的病名常有重复出现的概率。① 血小板无力症（Glanzman 氏病）。② 储存池病（Storage pool disease）。③ 阿司匹林缺陷（轻型血小板病）。④ 血小板第三因子缺陷。⑤ 无颗粒性血小板异常。⑥ 先天性血小板功能障碍伴血小板减少及桡骨缺损（TAR 综合征）。⑦ 湿疹-感染-血小板减少综合征（Wiscott-Aldrich 综合征）。⑧ 巨型血小板病（May-Hegglin 异常）。⑨ Hermansky-Pudlak综合征。⑩ 巨大血小板综合征（Bernard-Soulier异常）。○11血小板生存异常症（Murphy-Oski-Gardner综合征）。○12胶原无效性血小板病。○13血管性血友病（vWD）。（2）获得性血小板功能障碍性疾病：① 肝病。② 尿毒症。③ 白血病。④ 巨球蛋白血症。⑤ 糖原贮存病（Ⅰ型）。⑥ 多发性骨髓瘤。⑦ 淀粉样变。⑧ 药物或其他化学物质所致血小板功能障碍包括阿司匹林、消炎痛、保泰松、潘生丁、布洛芬、右旋糖酐、盐酸异丙嗪、扑尔敏、利多卡因、可卡因、肝素、纤维蛋白原降解产物、阿的平、琥珀酸钠氢化可的松、咪唑、苯氧苯丙酸、甲氧萘丙酸、苯磺唑酮、PGI2、PGD2、PCE1，茶碱、血卟啉（haematoporphyrin）、华法令钠、白细胞（使ADP受抑制）、嘧啶-嘧啶（Pyrimido-Pyrimidine）、安妥明、降酯酰胺（halofenate）、维生素E、青霉素及其衍生物、抗组胺药物、抗血清素药物、速尿、丙咪嗪、氯丙嗪、呋喃坦啶、愈创木酚甘油醚（此药含于咳嗽糖浆内）、吡醇氨酯、硝基普鲁士酸盐及乙醇等。⑨ 食物所致血小板功能障碍；四川紫癜（在四川省成都市发现了一种出血病，因食用黑木耳后出现鼻衄及下肢青紫斑，称为“四川紫癜”，因黑木耳中含有能影响血小板聚集的物质，使患者的血小板在1 6 μmol/LADP或肾上腺素诱导下无聚集及释放反应，而其他实验室试验皆正常）。此外，尚有许多食物在其被食用后能抑制血小板聚集，如不饱和脂肪酸（如植物油、海洋动物油，能影响前列腺素合成，使抑制性前列腺素增加）、大蒜（影响血小板理化特性）、洋葱（使TXA2合成减少）、酒精（使TXA2合成减少）、咖啡（使CAMP 增多）及姜（机制未明）等。⑩ X线所致血小板功能障碍；凌柱三、夏锦如等曾报道一例患者，男性，23岁，放射科医生，皮肤紫斑已9个月，患者血小板对肾上腺素及胶原皆不聚集，对ADP的聚集减低，经脱离X光线接触2个月后，出血症状消失，血小板各项聚集恢复正常。⑪其他：如恶性贫血、先天性心脏病、再生障碍性贫血、各种感染性疾病、恶性肿瘤、血管内溶血、手术、休克、体外循环、坏血病、SLE等。三、凝血机制障碍
1．按凝血过程的3个阶段可分为（1）凝血活酶生成障碍：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ缺乏，PF3缺乏，或循环抗凝物存在。（2）凝血酶生成障碍：凝血酶原、因子▽、Ⅶ、Ⅹ缺乏或循环抗凝物存在。（3）纤维蛋白形成障碍：纤维蛋白原量或质异常，因子ⅫⅠ缺乏，循环抗凝物存在（如肝素增多）。
2．按病因及发病机制可分为（1）遗传性或先天性凝血机制障碍
1）各种凝血因子合成量不足：① 先天性因子Ⅷ缺乏症（血友病甲）。② 先天性因子Ⅸ缺乏症（血友病乙）。③ 先天性因子Ⅺ缺乏症（PTA缺乏症）。④ 先天性因子Ⅻ缺乏症（Hagenaan特征）Ⅻ因子量减少，但无出血症状。⑤ 激肽释放源缺乏症（Fletcher 因子缺乏症）。⑥ 高分子量激肽原缺乏症（Fitzgerald因子缺乏症）。⑦ Passovoy因子缺乏症。⑧ 先天性凝血酶原缺乏症。⑨ 先天性因子Ⅶ缺乏症。⑩ 先天性因子Ⅹ缺乏症。⑪依赖性维生素K凝血因子联合缺乏症。⑫先天性纤维蛋白原缺乏症。⑬先天性因子ⅫⅠ缺乏症。⑭先天性因子Ⅴ缺乏症。⑮先天性因子Ⅴ、Ⅷ联合缺乏症。⑯遗传性蛋白C缺乏症：患者的蛋白C含量低于正常，甚至缺如，可有紫癜及反复发作性静脉曲张血栓形成。
2）各种凝血引起的质异常：其凝血因子具有免疫反应，但缺少凝血功能。如先天性纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ异常等。如遗传性凝血酶原Himi症，1991年Eriko Morishita等发现一个日本家族，含有一种异常凝血酶原，称为“凝血酶原Himi”。有如1992年Jaap Koopman报告一例异常纤维蛋白原血症，称为“纤维蛋白原Marburg症”，其纤维蛋白原缺乏氨基酸Aα461-610（Lys461 AAA→Stop TAA）。（2）获得性凝血机制障碍：合成凝血因子的脏器患病或成分缺乏，常见的如① 维生素K缺乏症或维生素K利用不良，见于阻塞性黄疸，服用双香豆素或新抗凝片后，敌鼠盐中毒。患者有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ联合缺乏。② 肝病见于肝炎、肝硬化等。患者有因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏。（3）消耗性凝血机制障碍：① 有各种凝血因子循环抗凝物存在如抗因子Ⅷ抗体，肝素或肝素样物质增多等。② 弥散性血管内凝血。③ 系统性红斑狼疮，有凝血因子的抗凝物存在。（4）纤维蛋白溶解亢进：① DIC晚期。② 应用溶栓药物后：如应用链激酶或尿激酶后。（5）生物因素：如毒蛇咬伤，蛭吸伤等。第二节出血病的诊断
出血病的判断，应根据病史、体格检查及实验室检查的资料，全面综合分析，得出正确的判断结论。出血性疾病的临床表现主要为不同部位的出血。对于出血性疾病进行初步评估时，详细询问患者的出血病史，家族史、症状并仔细检查患者的出血体征等对于患者的诊断非常重要。在采集病史时应注意患者的性别、出血时年龄、出血频度、药物、手术、外伤史、无家族史等。为了出血病的诊疗需要，医院需要有专门的实验室用来检查确定。一、病史
轻微外伤或手术后出血难止，或有自发性出血，皆提示有出血性疾病的可能性。反之，如自幼经过外科手术（拔牙、包皮切除或其他手术等）且不需要输血而无出血过多，一般可否定血友病等遗传性疾病。见表1-3。表1-3 出血病的临床鉴别（1）出血部位及性质：皮下的点状出血，多为毛细血管性出血。皮下瘀斑块或月经量增多，多为血小板的量和质异常。深部肌肉血肿及关节腔出血，多为凝血机制障碍。分辨出血性疾病的性质：急性出血是外伤后早期致死的主要原因，因此血液是维持生命的重要物质保障。正常时全身的血液占自身体重的8%，一个体重50 kg的人，血液约有4000 ml。外伤出血时，当失血量达全身血量的20%以上时，则出现休克症状：脸色苍白，口唇青紫，出冷汗，四肢发凉，烦躁不安或表情淡漠，反应迟钝，呼吸急促，心慌气短，脉搏细弱或摸不到，血压不降或测不到。当失血量达到总血量的40%时，就有生命危险。根据出血部位的不同，出血可分为：① 外出血，由皮肤损伤向体外流出血液，能够看见出血情况。② 内出血，深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见血。按损伤的血管性质来分。③动脉出血，血色鲜红，血液由伤口向体外喷射，有搏动，量多，速度快，危险性大。④ 静脉出血，血色暗红，血液不停地流出。⑤ 毛细血管出血，血色鲜红，血液从整个伤面渗出，危险性小。（2）发病年龄：新生儿出血，应考虑遗传性、先天性或家族性的可能性，应进一步作家族史调查。老年的皮下紫癜，应考虑老年性紫癜。（3）性别ITP、SLE以女性较多。再生障碍性贫血以男性青壮年居多。如家族中只有男性患病，应考虑血友病甲、血友病乙或湿疹-感染-血小板减少综合征，但要注意血友病甲等性染色体隐性遗传性疾病中，也可能偶有女性发病，这见于下列三种情况：① 男性患者与女性携带者结婚，可生育出女性患者。② XO染色体的女性患者。③女性携带者本身在胚胎时期出现X染色体突变，则变为女性患者。（4）家族史：属于性染色体隐性遗传的有血友病甲、血友病乙、湿疹-感染-血小板减少综合征。属于常染色体隐性遗传的有：血小板无力症、Hermansky-Pudlak综合征、vWD（Ⅱc、Ⅲ型）、先天性因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ缺乏症。属于常染色体显性遗传的有：vWD、遗传性出血性毛细血管扩张症、贮存池病、轻型血小板病、巨大血小板综合征、巨型血小板病。（5）药物或化学物接触史：有无应用双香豆素、新抗凝片、华法林片、肝素、链激酶、尿激酶、抗血小板药物（如阿司匹林、潘生丁等）的历史。有无误服、自杀或他杀的毒物接触史（如敌鼠钠盐等）。（6）食物：如出血前曾食用黑木耳，应考虑“四川紫癜”的可能性。注意有无食用其他影响血小板功能的食物。（7）其他疾患的存在：应注意有无肝、肾疾患、SLE、恶性肿瘤、急性传染病、糖尿病、柯兴氏病、高血压、动脉硬化症、其他血液病等的存在：如有，应考虑是否为继发性出血病。二、体格检查（1）出血特点：四肢为主的大小不等的点状出血，稍凸出皮肤，对称分布门卫过敏性紫癜的特征。皮下点状出血或较大瘀斑，全身散在分布，多为血小板减少性紫癜。在舌、唇、额面部或在出血处有毛细血管扩张、为遗传性出血性毛细血管扩张症的特征。反复固定部位的点状出血提示vWD的可能性。
1）皮肤黏膜下出血：各种出血性疾病特别是血管及血小板疾病，最常见、最易发现的症状和体征是皮肤、黏膜下出血。其表现因出血程度、范围及出血部位不同而呈现下列类型。① 出血点指皮肤上直径2 mm以内的出血，多如针头大小，通常不高出皮面，按压不褪色。早期呈暗红色，1～2周内完全吸收。出血点可散在分布全身各部位，以四肢较多见，躯干下部较常见。② 紫癜为直径3～5 mm的皮下出血，不高出皮面，压制不褪色，其性质、特点、部位及临床意义与出血点相同。③ 瘀斑为直径5 mm以上的皮下片状出血，分布部位与出血点、紫癜相同。单发及多发小片状瘀斑，一般提示为血管或血小板疾病；大片瘀斑常见于严重血小板减少或功能缺陷及严重凝血功能障碍。④ 血疱口腔黏膜血疱常为重症血小板减少的表现。⑤ 鼻出血血小板疾病、遗传性毛细血管扩张症常见。但高温、气候干燥情况下，正常人也可出现鼻出血。如只有一侧鼻腔出血，局部血管因素要比凝血功能障碍的可能性大。⑥ 牙龈出血是血小板疾病和血管性疾病的常见症状。
2）深部组织出血：深部组织出血常见于较深皮下、肌肉、关节腔及浆膜腔等部位。① 血肿较深部皮下、肌肉及其他软组织出血。血肿较大时可引起胀痛，压迫邻近组织器官引起疼痛及功能障碍等。轻度外伤或自发血肿常见于凝血机制障碍，如血友病等。② 关节出血常见于负重关节如膝、踝、肘、腕及髋关节等。早期可见关节肿胀、疼痛，关节穿刺可抽出不易凝固的陈旧性血液。反复关节出血可导致关节永久性畸形及严重功能障碍。关节出血常见于凝血机制障碍，如血友病等。③ 浆膜腔出血主要见于腹腔、胸膜、心包及睾丸鞘膜出血。原因不明或自发性浆膜腔出血多见于凝血机制障碍，如血友病等。④ 眼底出血多见于严重血小板减少及严重血管病变者，其他出血性疾病较少见。
3）内脏出血：内脏出血临床可表现为咯血、呕血、便血、血尿、引导出血及中枢神经系统出血，出血量较大。除相应器官、系统症状外，还可伴有失血引起的循环障碍，甚至休克等症状。主要见于重症血小板减少症及凝血因子缺乏症。（2）其他体征：全身淋巴结及肝、脾肿大提示白血病、亚性组织细胞病、淋巴瘤的可能性。巨大脾脏揭示有慢性粒细胞白血病、多毛细血管白血病、肝硬化、遗传性球形红细胞增多症、黑热病、血吸虫病、遗传性椭圆红细胞增多症、地中海贫血、骨髓纤维化、疟疾、尼曼-匹克病、高雪病、脾结核、脾肿瘤等的可能性。肝病面容及蜘蛛痣揭示肝硬化。如有皮肤湿疹应注意排除湿疹-感染-血小板减少综合征。如有皮肤白斑应注意排除Fanconi-Zinsser综合征。三、实验室检查
实验室检查可确定有无出血性疾病、出血性疾病的性质及程度、治疗效果与预后及等。出血性疾病的实验室检查方法繁多、可先选择简单异形的筛选试验进行检查，再逐步深入检查，已达确诊。各项试验的临床意义如下。（1）血小板计数（blood platelet count, BPC）：指单位体积血液中所含的血小板数目。血小板是血液中最小的细胞，可保护毛细血管的完整性。血小板由于体积小，特别是容易发生黏附、聚集和变性破坏，故常难以准确计数，常借助于高科技血液分析仪。血小板计数方法主要有两大类：血细胞分析仪法和目视显微镜计数法。目视显微镜技术法有普通光学显微镜计数法（分为直接法和间接法，但后者已被淘汰）和相差显微镜法。血细胞分析仪法由于重复性好，在保证最高级别的结果准确性的同时，尽可能大地消除手工样本预分类对检测过程的影响，适于临床应用。血液细胞分析仪逐步普及，一般均发全血作为标本，比用富含血小板浆测定简便可靠。但由于血细胞分析仪技术法不能完全将血小板与其他类似大小的物质（如红细胞或白细胞碎片、灰法等杂物）区别开来，因此计数结果有时仍需目视显微镜计数作校正，因而国内外仍将目视显微镜计数（特别是相差异显微镜技术9法）作为参考方法。正常值为100～300×10/L。BPC检查的误差较大，9应多次检查后才能确定。原发性血小板增多症的BPC常在1000×10/L9以上，继发性血小板增多症多在1000×10/L以下。BPC减少见于原发性及继发性血小板减少性紫癜。（2）毛细血管脆性试验（capillary fragility test, CFT）：当毛细血管本身的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学物质、物理因素的作用时，毛细血管的脆性和通透性增加。本试验是用物理加压方法，统计新出血点的数目来估计毛细血管的损害程度的。阳性结果见于过敏性紫癜、老年性紫癜、血小板量或质异常、遗传性毛细血管扩张症、严重凝血障碍、肝病、慢性肾炎、传染病、坏血病、某些异常蛋白血症、糖尿病、高血压病、类风湿性关节炎等。有时正常人也可为阳性，尤其女性，故CFT的诊断意义受限。（3）凝血时间（coagulation, CT）：是指血液离开血管，在体外发生凝固的时间。它与出血时间不同，主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物质增多。CT为测定内凝系统的整个凝血过程的筛选试验。试管法CT的正常值为5～1 1分钟。CT延长见于凝血因子严重缺乏（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、3Ⅷ、ⅨⅩ、Ⅺ、Ⅻ等）、PF缺乏及循环抗凝血物存在。CT检测时采用双注射器法抽血标本及在37℃水浴内观测的试管法敏感及可靠。（4）出血时间（bleeding time, BT）：指在一定条件下，人为刺破皮肤后，血液从自然流出到自然停止所需的时间。这是反映毛细血管壁和血小板止血功能的常用测定试验。Duke法BT欠可靠。Lvy法BT比较可靠，正常值为2.5～8.5分钟，模板法BT最敏感及可靠，美国改良的模板法BT（SimplateⅡ型BT）正常值为6.9分钟±2.1分钟。BT延长可见于敏感性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、原发性及继发性血小板减少性紫癜、血小板增多症、血小板功能障碍、vWD、先天性纤维蛋白原缺乏症、因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏症、纤维蛋白溶解状态、肝火或肾损害、维生素K缺乏症、白血病、SLE及甲状腺功能低下等。王伏田、凌柱三等新近发现，沈迪氏病的模板法BT也有延长。（5）凝血酶原时间（prothrombin time, PT）：是指在缺乏血小板的血浆中加入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝血酶，导致血浆凝固所需的时间。正常值为12～14秒（PT时间有争议，有不同的定值规定，在1 1～1 6秒之间）。PT超过正常对照3秒以上者有临床意义。应用正常血浆的凝血酶原时间/活动度曲线，对比患者血浆的PT，可以求出活动度。活动度的正常值为80%～100%。PT的长短与血浆中因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ及循环抗凝物有关。PT延长表示因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的一个活多个因子缺乏或有循环抗凝物存在。再通过PT的纠正试验，区分出何种因子缺乏。（6）激活的部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin time, KPTT, activated partial thromboplastin time, APTT）:37℃条件下，以白陶土激活Ⅻ，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因2+子，在Ca参与下，观察血浆凝固所需的时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和最为常用的筛选试验。APTT的正常值为3 1.5～43.5秒，延长超过正常对照10秒以上为异常。APTT延长见于因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ中任何一个因子缺乏。再通过APTT的纠正试验进一步测出属于何种因子缺乏。临床意义：① 对内源凝血途径因子（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）缺乏较CT敏感（血小板异常不影响APTT），能检出Ⅷ:C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，故APTT延长的最常见疾病为血友病。此时可进一步作纠正试验，即于患者血浆中加入1/4量的正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆或正常血清（试剂参见凝血酶原消耗试验的纠正试验），再作APTT，如正常血浆和吸附血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正，则为因子Ⅷ缺乏；如吸附血浆不能纠正，其余两者都能纠正，则为因子Ⅸ缺乏；如三者都不能纠正，则为病理性循环抗凝物质。②在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的2倍左右（1.5～3.0倍）为宜（75～100秒之间）。但应事先检测所用部分凝血活酶试剂是否对肝素敏感，即向正常人血浆中加入不同量肝素（从每毫升0.1～1.0 IU），看其APTT是否相应延长。③ 血管性血友病：由于患者vWF缺陷，使FⅧ不稳定，导致FⅧ:C活性减低，故APTT延长。不同类型vWD FⅧ:C活性降低不一样，故APTT延长的程度也不同。④ 异常抗凝物增多；血友病A患者长期输注FⅧ，可产生FⅧ抑制物，引起APTT延长。一些患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。⑤ 纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进（如DIC），产生大量的FDP，使APTT延长。（7）凝血酶时间（thrombin time, TT）：是指在血浆中加入标准化的凝血酶后血液凝固的时间。TT是检测凝血、抗凝及纤维蛋白溶解系统功能的一个简便试验。正常值范围为：16～18秒；超过正常对照3秒以上为异常。TT延长见于纤维蛋白原量或质的异常、抗凝血酶活性增高（如高肝素血症、AT-Ⅲ活性增高、FDP存在）、PF-2缺乏（见于新生儿、妊娠、淋巴瘤、肾病、感染、晚期癌症）、肝肾功能衰竭、异常蛋白血症（因异常球蛋白影响纤维蛋白的聚合）。（8）纤维蛋白原定量测定：正常值为2～4g/L，降低见于先天性及继发性纤维蛋白原缺乏症（如肝病、DIC等）。（9）凝血酶原消耗试验（prothrombin consumption test, PCT，血清凝血酶原时间，serum prothrombin time）：生理状态下，血液凝固需要消耗大量的凝血酶原，凝固后血清中剩余的凝血酶原很少，血清凝血酶原时间明显延长。如果凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ有缺陷，则凝血活酶生成不良，凝血酶原消耗减少，故血清中剩下较多的凝血酶原，测定其凝血酶原时间即缩短。PCT的正常值＞25秒。PCT缩短（即凝血酶原消耗不佳）为异常，见于Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ或3PF缺乏。再利用PCT纠正试验，可区分为何种因子缺乏。（10）凝血活酶生成试验（thromboplastingeneration test, TGT）:TGT的孵育混合液使基质血浆凝固时间的正常值为9～1 1秒，比正常对照大5秒以上为异常。具体分析见表1-4。表1-4 TGT结果分析（1 1）血小板聚集试验（platelet aggregation test, PagT）：血小板聚集性减低见于① 血小板无力症（ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶及花生四烯酸等有道聚集消失）; ② 轻型血小板病（5-HT、肾上腺素及低浓度ADP诱导聚集降低）; ③ 贮存池病（ADP及肾上腺素诱导聚集的第一波正常，第二波减弱；胶原诱导聚集消失；花生四烯酸诱导聚集正常）;④ 胶原无效性血小板病（胶原诱导聚集消失）; ⑤ Hermansky-Pudlack综合征（胶原诱导聚集不良，其他类似贮存池病）; ⑥ 巨大血小板综合征（瑞斯托霉素诱导聚集消失，其他诱导聚集正常）; ⑦ 湿疹-感染-血小板减少综合征（血小板的能量代谢减弱，故聚集不良）; ⑧ May-Hegglin异常（胶原诱导聚集降低）; ⑨ vWD（瑞斯托霉素诱导聚集降低）; ⑩ 肝病（ADP及凝血酶诱导聚集降低）; ○11其他继发性血小板功能障碍性疾病（如尿毒症、ITP、原发性血小板增多症、真性洪小宝增多症、巨球蛋白血症、同型胱氨酸尿症、肿瘤、白血病及坏血病等）; ○12使用某些抗血小板药物后（如阿司匹林、潘生丁、保泰松、消炎痛、右旋糖酐等）; ○13大量饮酒后（ADP及肾上腺素诱导聚集第一波及第二波不良；胶原诱导聚集的速度计程度减低）; ○14四川紫癜（1 6 mol/τADP或肾上腺素诱导聚集消失，且无释放反应）; ○15使用其他某些食物后（如洋葱、大蒜等）；沈迪氏病（SJAMP诱导聚集消失，其他诱导聚集正常）；放射线损伤（肾上腺素及胶原诱导聚集消失，ADP减弱）。血小板聚集性增高见于手术后、糖尿病、静脉注射葡萄糖后、多发性硬化症、急性心肌梗死、静脉血栓形成、高β脂蛋白血症及吸烟后等。（12）血小板黏附试验（Platelet adhesiveness test, PadT）：国内改良的玻珠柱法的血小板黏附率正常值为45%～80%。血小板年复绿减低近于血小板无力症、vWD、贮存池病、轻型血小板病、胶原无效性血小板病、Hermansky-Pudlak综合征、巨大血小板综合征、May-Hegglin异常、服用aspl等药物后、肝病、尿毒症、白血病、IPT、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、血小板增多症、巨球蛋白血症、高丙种球蛋白血症、糖原贮积病（Ⅰ型）、坏血病、抗AHG血症、先天性纤维蛋白原缺乏症、一创性毛细血管阔整整、G6PD缺乏症（B-negative type）及进食鱼油后。血小板黏附率增加见于创伤及手术后、急性感染、急性心肌梗死、血栓性静脉炎、动脉硬化症、糖尿病、高β脂蛋白血症、同型胱氨酸尿症（homocystinuria）、某些癌症及口服某些避孕药后。（13）循环抗凝物测定：当某些凝血机制试验结果异常时，应进行循环抗凝物的筛选试验。当某种抗凝血因子检查结果减少时，应进行该凝血因子的抗体检查。（14）血浆鱼精蛋白副凝固试验（Plasma protamine paracoagulation test, PPPT,3P试验）：原发性纤维蛋白溶解症中，血g浆中有纤维蛋白原降解产物（FDP）；继发性纤维蛋白溶解症中，血g浆中有FDP及纤维蛋白降解产物（FDP）。血浆中FDP的早期产物X及Y碎片存在时，3P试验呈现阳性。故3P试验阳性表示继发性纤维蛋白溶解症的存在（如DIC等）。（15）血小板形态观察：作外周血涂片，瑞氏染色后油镜观察血小板的大小、形态、颗粒多少等。巨大血小板增多见于巨大血小板综合征、Alport综合征、Montreal血小板综合征、Swiss Cheese血小板症、MayHegglin异常、Ⅱ型vWD及原发性血小板减少性紫癜等。小型血小板增多症见于Wiscott-Aldrich综合征、TAR综合征等。（1 6）优球蛋白溶解时间（euglobulin lysis time, ELT）:ELT的正常值为90～120分钟以上。ELT缩短表明纤溶活力增强，见于链激酶治疗后、肿瘤、缺氧、休克、麻醉、放射线照射、大手术后、变态反应、输血反应、大量输血、注射肾上腺素或烟酸后、肝硬化、晚期白血病、胎盘早期剥离、羊水栓塞、流产及DIC等。（1 7）血小板第三因子有效性测定（platelet factor 3 availability 3a3atest, PFT）:PF缺乏科可导致患者出血。PF3a降低见于血小板功能障碍性疾患，如血小板减少无力症、贮存池病、轻型血小板病、巨大血小板综合征、May-Hegglin异常症、湿疹-感染-血小板减少综合征、ITP、据球蛋白血症、肝病、尿毒症、白血病、SLE、先天性心脏病、再生障碍性贫血、恶性贫血、骨髓增生综合征及某些药物使用后等。（18）血小板相关棉衣球蛋白测定：测定结合于患者血小板上的IgG、IgA、IgM、C3等，增多见于ITP、SLE、多次输血后、急性白血病、多发性骨髓瘤、肝病及肝硬化等。（1 9）蛇毒时间（stypven time, RVYT）：用蝰蛇蛇毒（Russell' s v-i per venom）及脑磷脂的混合液代替组织凝血活酶进行试验，故称RVVT。（因子Ⅹ缺乏时RVVT延长，而因子Ⅶ缺乏时RVYT正常，故可区别因子Ⅹ与Ⅶ缺乏症。）RVVT延长可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏及抗凝物存在。（20）vWF活性测定：用瑞斯托霉素可测定vWF的活性，正常值60%～1 60%。vWF活性降低见于vWD。vWD也可能同时有因子Ⅷ:C及（或）Ⅷ抗原部分含量减少。（21）因子Ⅹ定性测定：因子Ⅹ减少见于先天性因子Ⅹ缺乏症。（22）某种凝血因子定量测定：当某种凝血因子缺乏是筛选试验或定性试验异常时，应进一步作该因子的定量测定，包括该因子的抗原性定量测定及活性定量测定，以了解其缺乏的性质及程度。（23）血小板寿命测定：测定患者血小板寿命，如血小板寿命缩短，可见于ITP、血小板生存异常症、免疫性血小板减少性紫癜（如SLE、Evans综合征、药物所致免疫性血小板减少症输血后的同种异体抗体所致的血小板减少症）。
除上述23种试验外，其他如血浆复钙化时间、血栓弹力图、阿司匹林耐量试验、甲床毛细血管镜检查、肝素耐量试验、凝血酶生成试验、FDP定量测定、血小板凝集试验（platelet agglutination test）、纤维蛋白肽A测定、AT-Ⅲ测定、游离肝素时间、自发性血小4板聚集测定、β-血小板球蛋白测定、PF测定、抗GPⅡb/Ⅲa抗体测定等，都有一定的诊断价值，可酌情选用。用ELISA法测定血小板致密体膜的granulophysin含量，对致密体储存池病的诊断有助。
在临床诊疗工作中，对出血性疾病的实验室检查，可按下列三步进行：第一步，首先做下列8个试验进行初筛：① 血小板计数；② 毛细血管脆性试验；③ 凝血时间；④ 血块回缩试验；⑤ 出血时间；⑥凝血酶原时间；⑦ 激活的部分凝血活酶时间；⑧ 凝血酶时间。第二步，可选做下列8个试验：① 纤维蛋白原定量；② 凝血酶原消耗试验；③ 凝血活酶生成试验；④ 血小板聚集试验；⑤ 血小板黏附试验；⑥ 循环抗凝物测定；⑦ 3P试验；⑧ 血小板形态观察。第三步，如有必要，进一步选做下列8个试验：① 优球蛋白溶解时间；② 血小板3因子有效性测定；③ 血小板相关免疫球蛋白测定；④ 蛇毒时间；⑤ vWF活性测定；⑥ 因子ⅩⅢ定性测定；⑦ 某种凝血因子定量测定；⑧ 血小板寿命测定。
诊断确立后，还应进一步寻找原因，常需做家族调查，以了解有无遗传性因素，以及询问有无有关的药物、化学物质及食物的接触史等。四、某些出血性疾病的国内诊断标准（1）血管性紫癜：① 皮肤黏膜出血倾向；② 血小板计数正常；③ 有服药史及导致血管性紫癜的基础疾病；④ 毛细血管脆性试验阳性；⑤ 血小板黏附、聚集、释放功能正常；⑥ PT、APTT、TT、纤维蛋白原含量正常；⑦ 纤维蛋白溶解活性正常。符合上述第1、2项加其他任何三项，即可诊断（1991年沈迪制定）。（2）过敏性紫癜：① 有过敏体质或有较肯定的过敏源引发；② 有下述临床表现：在紫癜发生前1～3周有低热、上呼吸道感染及全身不适等症状；有典型的皮肤紫癜及相应皮损；病程中可有腹痛或累计关节或肾脏；③ 血小板计数、血小板功能和凝血时间均正常；贸易血管脆性试验阳性；④ 除外其他疾病引起的类似紫癜（1991年潘家绮制定）。（3）原发性血小板减少性紫癜：① 多次化验血小板计数减少；② 脾不增大或仅轻度增大；③ 骨髓中巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍；④ 一下5点应具备任何一点：强的松治疗有效、切脾治疗有效、PAIg增多、PAC3增多、血小板寿命测定缩短；⑤ 排除继发性血小板减少症（第二届全国血液学学术会议拟定，于1986年首届全国栓与止血学术会议修订）。（4）巨大血小板综合征：① 临床表现：轻至中度皮肤或黏膜出血，常染色体隐性遗传，肝脾不大；② 实验室检查：血小板减少伴有巨大血小板，BT延长，PagT（Rist．不聚，其他诱聚剂聚集基本正常），血小板玻珠滞留试验减低，血块回缩正常，vWF正常，血小板膜缺乏GPIb，排除继发性巨血小板症（1981年常州会议制定，1986年首届全国血栓与止血学术会议修订）。（5）血小板无力症：① 临床表现：常染色体隐性遗传、自幼有出血症状；② 实验室检查：血小板数正常，血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆；BT延长；血块收缩不良或正常；PAgT（ADP、Adr、胶原、凝血酶、花生四烯酸均不聚集，瑞斯托霉素聚集正常或减低）；血小板玻珠滞留试验减低；血小板GPⅡb/Ⅲa减少或有质的异常（1986年全国血栓与止血学术会议修订）。（6）血友病甲：① 临床表现：男性患者，有或无家族史者史；有家族史者符合性联隐性遗传规律；女性纯合子型极少见；关节、肌肉、深部组织出血；有或无活动过久、用力等创伤史、术后（包括小手术）出血史、关节反复出血引起的关节畸形；② 实验室检查：试管法CT可延长或正常；APTT明显延长或正常，如延长则能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正；血小板计数、BT、血块收缩正常，PT正常，Ⅷ:C减少；vWF:Ag正常，Ⅷ:C/vWF:Ag明显降低（1981年常州会议制定，1986年首届全国血栓与止血学术会议修订）。（7）血友病乙：① 临床表现：同血友病甲；② 实验室检查：CT、血小板计数、BT、血块收缩及PT同甲型血友病；APTT延长或正常，如延长则能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正；血浆Ⅸ:C减少（1981年常州会议制定，1986年首届全国血栓与止血学术会议修订）。（8）vWD:① 有或无家族史，有家族史者符合染色体显性或隐性遗传规律；② 实验室检查：血小板计数和形态正常；Ivy氏法BT延长或阿司匹林耐量试验阳性（小儿慎用）；血小板年付试验减低或正常；APTT延长或正常；Ⅷ:C减少或正常；vWF:Ag减低或正常（若正常需检查是否为变异性）；必须排除血小板功能缺陷性疾病（依据1986年首届全国血栓与止血学术会议制定）。（9）DIC临床表现：有引起DIC的基础疾病，其他诊断条件参阅第三十七章。（10）沈迪氏病：① 反复发作肢体散在性瘀斑和/或月经过多，可伴齿龈出血或鼻衄；② 出血无明显诱因，瘀斑无不适症状，并可自行消退；③ 血小板计数、BT、APTT、PT和TT均正常；④ 小板对ADP和肾上腺素诱导聚集反应正常，而SJAMP诱导不聚者（1 990沈迪等制定）。
出血倾向是许多不同疾病及不同出血原因的共同表现。为明确其原因，必须将临床及实验室资料综合进行分析，既了解病人的过去史，并结合现在出血情况才能得出正确结论。而其中实验室检查更为重要。考察出血性疾病的病史，如自幼即有出血，轻微损伤、外伤或小手术后流血不止。应考虑为遗传性出血性疾病；成年后出血应考虑获得性为多，需查找原发病；皮肤、黏膜紫癜伴腹痛、关节痛且血小板正常者应考虑过敏性紫癜；皮肤黏膜紫癜、月经量多，血小板计数低则需考虑血小板减少性紫癜，以女性为多。体格检查应注意出血的性状和部位。过敏性紫癜好发于两下肢及臀部，大小不等，对称分布，且可伴有皮疹及荨麻疹。血小板减少性紫癜或血小板功能障碍性疾病常为针尖样出血点，呈全身性散在性分布。坏血病表现为毛囊周围出血。遗传性毛细血管扩张症有唇、舌及面颊部有血管痣。肝脾肿大，淋巴结肿大、黄疸等，可提供临床上原发病诊断。第三节出血病的治疗原则一、一般处理
活动性出血时，可酌情休息，活动性内出血一般指的是内脏或颅内，血液从破损的血管不断渗漏的过称，时停时出，说明病情不稳定。活动性出血比较隐匿，需要严密观察血压，心率，呼吸等等生命体征，早发现早治疗。非活动性出血时，也应避免剧烈体力活动，避免外伤，避免不急需的外科手术。注意营养。二、病因治疗（1）治疗原始疾病继发性出血性疾病，应同时治疗原始疾病。如肝硬化、肝炎、其他传染病、胆道梗阻等引起的出血，应同时积极治疗其原始疾患。（2）停止有害物质的接触如药物引起的出血应停止使用该药物。敌鼠钠盐引起者，急性中毒可洗胃，并停止继续接触。使用黑木耳引起者应停止食用黑木耳（见于四川紫癜）。必须指出，绝大多数出血性疾病，不论在活动出血期或出血停止期，不论是否由于食物或药物所引起，都应避免接触能引起出血的药物及食物，如阿司匹林、潘生丁、肝素、抗凝片、黑木耳等，以免加重出血（但某些疾病例外，如DIC、TTP等，可应用肝素及抗血小板药物治疗）。三、补充治疗（1）维生素K依赖因子缺乏症的治疗（促进体内制造凝血因子）：因维生素K缺乏而引起维生素K依赖因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）缺乏时，应补充大量维生素K1，可用维生素K150 mg静脉滴注，每日一次，至PT恢复正常后，再减量维持。维生素K缺乏见于胆道梗阻、服用法华令或新抗凝片后、敌鼠钠盐中毒等。肝炎及肝硬化也适宜当补充维生素K。（2）补充所缺乏的凝血因子（替代治疗）：包括输血、输血浆、输其他血浆浓缩制品。因子Ⅴ、Ⅷ在4℃储存时不稳定，需输新鲜血液或新鲜血浆才有效。在严重出血或手术前，需迅速提高所缺因子的血浆浓度，则需注射浓缩制品。输注凝血因子的量及时间间隔可参阅表1-5。近年来应用“重组人因子Ⅷ”治疗血友病甲，预防及治疗出血都取得了良好效果，且没有药源性病毒感染（病毒性肝炎、艾滋病等）的危险性。表1-5 全血中凝血因子的特性（3）促进体内组织释放凝血因子：进入循环血液内轻型甲型血友病及vWD患者可用去氨基D精氨酸血管加压素（DDAVP）静脉注射或滴鼻，以刺激血管内皮细胞释放因子Ⅷ，取得一定的治疗效果。DDAVP的剂量一般为0.3～0.5 μg/kg，加30ml生理盐水，静脉滴注5分钟，每12小时一次，共2～5天；或每次用0.25 mlDDAVP（1300 μg/ml）滴鼻治疗。（4）输注血小板悬液：血小板悬液的输注，不仅对原发性及继发性血小板减少紫癜有效，对血小板功能障碍性疾病也有止血效果，对其他任何出血性疾患的活动性出血，都可能有一定的止血效果。但因其止血效果短暂，且反复注射后，HLA抗体或血小板特异抗体的存在，可使血小板易被破坏而影响疗效，故仅用于严重出血或手术前、后为宜。四、其他疗法（1）增强毛细血管抵抗力：维生素C、维生素P（路丁）及止血敏的应用，有助于增强毛细血管抵抗力，减轻及预防出血。强的松口服，可改善毛细血管抵抗力，抑制异常抗体生成，对某些出血性疾患有效。（2）除去或中和血中的抗凝物质：如肝素血症所致出血，可用盐酸硫酸鱼精蛋白静脉注射。鱼精蛋白1 mg可中和肝素1 mg。（3）脾切除术：脾切除术对下列出血性疾病有效如ITP、肝功能亢进、血小板生成异常症、Evans综合征、血栓性血小板减少性紫癜及某些慢性再生障碍性贫血。上述疾患皆有血小板减少及出血倾向，脾切除术后可获血小板数增加。ITP与血小板生存异常症皆有血小板寿命缩短，且在切脾后皆可获血小板数增多；但ITP在切脾后血小板寿命较前明显延长，而血小板生存异常症在切脾后血小板寿命缩短无明显改善。（4）局部机械性止血：浅表部位的出血可用压迫止血法，如局部加压包扎、鼻腔填塞止血等。浅表伤口缝合止血法：笔者在湖南湘西地区曾遇一例毒蛇咬伤的青年男性患者，小腿下段皮肤在蛇咬伤处有小伤口10多个，每个小伤口皆渗血不止，用加压包扎、维生素1K、止血敏、地塞米松、EACA、输注新鲜全血等措施皆不能止血，患者因失血而致严重贫血，每日皆需输血补充，后经笔者使用伤口缝合止血法获得完全止血效果；最初用一般皮肤缝合针缝合，伤口虽然立即闭合而停止出血，但缝合针孔出血不止，后换用眼科1号细小缝合针及1号细尼龙线缝合，才避免了缝合针孔的出血而获完全成功。
其他外科手术治疗，除脾切除术及局部缝合止血外，在血友病甲的关节畸形，可在替代治疗的同时，手术切除关节滑膜，能增加关节的活动功能，并能减少出血次数。另外，在血友病甲合关颅内血肿时，有用大量因子Ⅷ输注后进行手术，切除颅内血肿，而获成功的报道。（5）血浆置换：血浆置换减少患者血浆中的异常抗体，可用于ITP患者在严重出血危及生命时，也可用于SLE及急性中毒等患者。（6）大剂量丙种球蛋白输注：此法可用于ITP患者，在患者出血或手术前应用。国外的剂量为丙种球蛋白400 mg/（kg·d），连用2～7天。国内采用小剂量丙种球蛋白50 mg/（kg·d），连用5天，治后5～10天血小板上升，疗效可保持15天。大剂量IVIG静注可用来治疗具有抑制物的血友病患者，用IVIG 400 mg/（kg·d）静脉滴注，共5天，以除去抑制物，使输入的因子Ⅷ或因子Ⅸ具有正常的半寿期，消除记忆反应。（7）局部应用止血药物：凝血酶溶液适用于结扎止血困难的小血管、毛细血管及实质性脏器出血的止血，用于外伤、手术、口腔、耳鼻喉、泌尿系、妇产科及消化道等部位出血的止血。浅表出血可用凝血酶溶液敷盖，用灭菌生理盐水配成每毫升含凝血酶50～1000单位，喷雾或灌注于创面，或以明胶海绵、纱条沾凝血酶液贴敷于创面；也可直接将粉末状凝血酶撒布于创面。消化道出血可口服凝血酶溶液，用生理盐水或牛奶或适当缓冲液溶解凝血酶，配成每毫升含凝血酶50～500单位的溶液，每次用500～20 000单位口服，每1～6小时1次。凝血酶溶液严禁作血管内、肌肉或皮下注射，因可导致血栓形成。凝血酶溶液不稳定，宜现配现用。凝血酶溶液如遇加温、酸、碱或重金属盐类则可能致活力下降而使治疗失败。深部器官出血，在手术过程中，可用明胶海绵沾凝血酶溶液敷上。（8）其他全身性止血药物：除上述的全身止血药物-维生素K、血浆凝血因子、维生素C、维生素P、止血敏、鱼精蛋白芨丙种球蛋白等外，还可根据不同疾病选用下列止血药物。① 强的松：对ITP、Evans 综合征、国民性紫癜、SLE、再障、沈迪氏病、PNH、TTP、HUS、新生儿紫癜等有效。② 其他免疫抑制剂：由异常抗体而引起的出血性疾患，如用强的松无效时，可考虑免疫抑制剂治疗，如用于ITP（强的松及切脾治疗无效之后）、SLE、TTP、抗凝血因子抗体等。③ 抗纤溶药物：如6-氨基己酸（EACA）、对羧基苄胺（PAMBA）、凝血酸（止血环酸，Trans AMCHA）及抑制酶（Transylol）等，可用于纤溶亢进患者、DIC的中期及晚期（肝素与抗纤溶药物合用）及血友病（用以保护血块形成）等。有血尿的患者应避免使用EACA等抗纤溶药物，因可能导致泌尿道的血块阻塞。在血尿患者中因应用抗纤溶药物引起双侧肾盂血块阻塞。导致尿毒症而死亡的报道。④ 肝素：肝素虽未抗凝物质，且病理性肝素血症能引起出血，但在某些出血性疾患中，如DIC、TTP、HUS等，肝素的应用对出血症状可能有治疗效果。（9）基因治疗：对于遗传性抗凝因子缺乏症的患者，国内外正
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