作者：郝岱峰,申传安
出版社：人民卫生出版社
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术后难愈性伤口修复——临床典型个案分析试读：
前言
现代外科始于19世纪末，随着消毒、麻醉、止血、输血等技术的产生和进步，外科学得以逐渐深化和完善。手术是外科所特有的一种治疗方法，人们也往往把是否需要手术治疗作为区别内科还是外科疾病的标准。随着现代外科学广度和深度的迅速发展，现在任何一个外科医生已不可能掌握外科学的全部知识和技能，为了继续提高水平，外科逐渐精细化分工为若干专科，有的按人体部位，如胸心外科、腹部外科，有的按人体系统，如骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科；有的按患者年龄特点，如小儿外科、老年外科，有的按手术方式，如显微外科、移植外科；还有的是按疾病性质，如肿瘤外科、烧伤外科等。创面修复外科则是近几年来逐渐出现并迅速发展的一个临床新兴专科。
为了治疗深部的病灶，手术往往需要逐层切开皮肤、脂肪、肌肉等正常组织，形成一个医源性的伤口。手术后伤口“化脓”是100余年前外科医生所面临的最大困难问题之一，其时，截肢后的死亡率竟高达40%～50%，成为医生和患者共同的梦魇。随着无菌术、抗生素及其他综合治疗手段的应用，现代外科术后伤口不愈合的发生率早已显著降低，但是仍无法保证完全避免。影响术后切口愈合的因素很多，临床比较常见的是糖尿病、营养不良、术后制动不良、脂肪液化、缝线异物反应、风湿免疫类疾病等，因人而异，往往需要具体分析。虽然术后伤口不愈合的发生率已经降低到一个很低的水平，但是由于近年来医保的广泛覆盖，各大医院手术量在不断攀升，即使按极低的发生率来计算，庞大的手术量也会导致很多术后切口不愈合的病例出现。事实也是如此，近几年来，术后切口愈合不良已成为国内各创面修复专科常年诊治的一类特殊病种。
在诊疗此类患者的过程中，国内许多知名创面修复专科都积累了宝贵的经验，摸索出一些新的治疗方法，在一些全国性继续医学教育项目授课时，相关内容很受基层医师关注和好评。许多医生反映，希望能有一本关于外科术后难愈性伤口后期修复方法的临床典型个案分析类图书，在实际工作中可供学习、借鉴，以提高临床工作能力。为了能与更多有志于从事创面修复外科临床工作的医师们分享我们积累的知识和经验，应广大基层医院从事创面修复工作的年轻医师要求，我们决定出版这本临床病例分析，将常见的各种外科术后难愈性伤口的治疗方案、诊疗经验体会等总结出版，以利推广。
这本手册主要面向从事创面修复外科临床工作的住院医师，由国内多家知名创面修复单位的专家共同编写完成，精炼总结了各种常见外科术后难愈性伤口的诊疗、修复方法，争取最大限度地贴近一线临床工作，在编写时强调知识性和临床实用性，内容精炼，突出专科特色，有利于年轻医师建立起良好的临床思维。但创面修复外科领域正处于快速发展阶段，编者的临床经验和水平有限，术中所述一定有缺陷不足，甚至是错误之处，恳请读者提供宝贵意见，通过从事本领域工作的同道们共同努力，不断提高我国伤口修复治疗水平，造福于广大患者。
在编写过程中，得到了中国人民解放军总医院全军烧伤研究所所长柴家科教授的关怀和指导，人民卫生出版社对本书出版给予了极大的帮助和支持，在此表示诚挚的感谢。郝岱峰2016年9月第一部分 头颈部术后难愈性创面1.颅内肿瘤术后创面伴硬脑膜缺损的修复【病例简介】
患者，男性，51岁。
主诉：颅内肿瘤手术并放疗后创面3个月余入院。
病史：患者于2008年8月因脑胶质瘤于天津市某医院行胶质瘤切除手术治疗，术后行放疗治疗，放疗次数不详。后于2014年6月局部出现破溃，自行外用药物换药治疗（生肌膏），创面进行性扩大，并形成凹陷状创面，并发颅内感染、右侧肢体偏瘫，于2014年9月于外院行骨瓣去除、颅内感染清创手术治疗，术后1个月余缝合伤口开裂，于2014年12月初再次行清创缝合手术治疗。术后缝合伤口再次开裂，患者为求进一步治疗于2014年12月22日入我院就诊，以“头部术后残余创面”收住。既往史：2008年患有胶质瘤，近年多次复查未复发；两年前出现癫痫症状，发作时表现为右侧肢体震颤，现口服药物治疗；两年前因股动脉狭窄曾行两侧股动脉介入治疗，并置入支架；两年前于当地医院诊断抑郁症，现口服药物治疗。来院时专科情况：额顶部可见创面，长约4cm，宽约1cm，深约1cm，创基可见黄白色坏死组织附着，分泌物少量，未闻及明显异味，沿创面方向于额顶部可见弧形缝合伤口，间断破溃，可触及骨质，弧形缝合伤口内皮瓣毛发缺失，局部组织稍红，质地稍硬，可见明显脑组织搏动。于创面右侧可见长约1.5cm减张缝合伤口未愈，内清洁，深及颅骨。9
辅助检查：白细胞10.4×10/L；血红蛋白146g/L；白蛋白41.7g/L；+-Na 135mmol/L；Cl96.1mmol/L。
入院诊断：①头部术后残余创面；②癫痫；③抑郁症；④颅内胶质瘤术后；⑤双侧股动脉狭窄介入治疗后。【治疗过程】
1.综合治疗措施 ①创面银离子敷料换药治疗；②根据细菌培养及结果，针对性选择抗感染治疗：2014年12月27日创面细菌培养结果为铜绿假单胞菌，对亚胺培南西司他丁钠敏感；③予以口服舍曲林、劳拉西泮、曲唑酮抗抑郁治疗；④予以口服卡马西平抗癫痫发作。图1-1 2014年12月31日术前创面图1-2 术中沿原弧形切口切开，沿硬脑膜掀起放疗区皮瓣，外露缺损及坏死硬脑膜图1-3 清创去除放疗区皮瓣、坏死硬脑膜、液化脑质图1-4 皮瓣切取、游离帽状腱膜修补硬脑膜缺损
2.创面处理 2014年12月22日入院时（图1-1）见额顶部创面黄白色坏死组织附着，局部放疗区可见脑组织搏动，不排除存在硬脑膜缺损或坏死。后于2014年12月31日行手术。术中沿原弧形切口切开，后沿硬脑膜层向额顶部分离皮瓣，暴露硬脑膜，见约2cm×3cm不规则硬脑膜缺失，周围不规则硬脑膜坏死，脑质外露，呈胶液状坏死（图1-2）。吸除液化坏死脑质，去除坏死硬脑膜，并去除坏死颅骨（图1-3）。清洗后设计右侧颞顶部皮瓣，沿设计线切开皮肤后，头皮夹止血，沿帽状腱膜下分离皮瓣，蒂部位于左侧枕部、耳后部，旋转皮瓣至可覆盖术区创面，后剥离皮瓣远端大小约4cm×3cm帽状腱膜，将剥离的帽状腱膜覆盖于硬脑膜缺失处，边缘使用可吸收缝线致密连续缝合（图1-4），后旋转皮瓣至创面，皮瓣下放置引流管，可吸收缝线对位缝合皮下，缝线及皮钉固定皮肤，后于背部取皮区使用取皮鼓取中厚皮片移植于供瓣区，移植皮片打包加压固定（图1-5）。术后3天拔出引流管，术后2周予以拆除缝线及皮钉，移植皮片及皮瓣均成活良好，病情治愈后出院（图1-6）。图1-5 皮瓣转移覆盖、供瓣区植皮打包加压固定后图1-6 2015年1月21日，患者出院时照片，皮瓣及移植皮片均无坏死，愈合良好【随访】
出院后半年随访，移植皮片及转移皮瓣均未见破溃。患者无头痛及神经系统受损表现。【专家点评】1.患者颅脑术后，伴有硬脑膜缺损、坏死及部分脑质液化坏死，手术难度较大。且患者术后曾行放疗，合并有放射性损伤，术中需行扩大切除治疗。2.术中清创后存在硬脑膜缺损，因创面存在感染，难以行人工脑膜覆盖硬脑膜缺损，本次手术采用自体帽状腱膜修复硬脑膜缺损，取得了良好的手术效果。帽状腱膜属于致密结缔组织，具有保护、营养及创伤修复的功能。据报道，行帽状腱膜修复硬脑膜缺损后，二期行颅骨缺损修补术中可见帽状腱膜无坏死及变性等改变。使用既有韧性又有弹性的帽状腱膜修复硬脑膜缺损，起到了充分缓解颅内压及维持颅内环境稳定的作用，避免了因颅骨缺损出现脑组织过度移位而引起的神经症状，并且帽状腱膜为自身组织，无排斥反应，无医疗成本，减轻了患者的经济负担。3.使用注意事项 ①修复硬脑膜缺损可能出现脑脊液外露及切口感染风险，多与使用电凝过度、张力过高、硬脑膜术后坏死有关，故术中应彻底清创、帽状腱膜大小应松紧适度。②帽状腱膜修复硬脑膜缺损，缝合使用连续缝合，若缝合不严密、颅内外存在压力差可能导致皮瓣下积液，如无感染，可自行吸收，无需特殊处置。（李善友 郝岱峰）2.脑室腹腔引流术后颈部引流泵外露【病例简介】
患者，女性，20岁。
主诉：右侧颈部脑室腹腔引流术后伤口不愈22天。
病史：患者2015年2月不明原因出现头晕、恶心、呕吐，于当地医院检查为Chiari畸形，后前往北京某医院就诊，于2015年4月行颅窝减压、小脑扁桃体切除、硬膜囊扩大修补术。后于2015年8月患者再次出现头痛、头晕症状，再次就诊，诊断为“Chiari畸形脊髓空洞术后、脑积水”，并于2015年8月24日行脑室腹腔引流术，术后神经症状好转，缝合伤口愈合欠佳，于2015年9月4日拆除部分缝线后缝合伤口开裂，后予以再次缝合，缝合伤口仍愈合欠佳，现为促进伤口愈合，于2015年9月16日前来我院创口修复中心就诊，并收入我科。入院时专科情况：右侧颈部上端、发际线外下方可见纵行缝合伤口，长约5cm，缝线在位，缝合伤口开裂，可见内置引流泵外露，缝合伤口边缘轻度红肿，未见明显脓性分泌物附着（图2-1）。图2-1 2015年9月16日入院时创面
辅助检查：术前查血尿便常规、肝肾功、血生化、凝血四项未见异常。创面分泌物培养结果为金黄色葡萄球菌阳性，对利奈唑胺敏感。
入院诊断：①颈部术后伤口不愈；②Chiari畸形脊髓空洞术后；③脑积水。【治疗过程】
各项术前准备完善后，于2015年9月18日在全麻下行引流泵改置，创面清创缝合术。拆除缝合伤口残留缝线，外露单向引流泵，见内壁纤维囊形成，尚清洁，探查周围未见感染性窦道形成。使用手术圆刀及组织剪去除引流泵周围纤维囊并修剪创缘瘢痕组织后，使用百克瑞、庆大霉素盐水冲洗创面，彻底止血。向颈后潜行分离皮下组织，形成新的皮下隧道，将引流泵移向颈后置入新分离的皮下隧道，用可吸收线缝合皮下组织与基底，固定引流泵并封闭隧道，使之与污染伤口隔离。因伤口张力较大，潜行分离颈前皮下软组织形成推进皮瓣，可向后牵拉减少伤口张力。再次冲洗伤口，置皮下引流管，分层缝合伤口，加压包扎。术后予利奈唑胺抗感染，保持引流管通畅，伤口换药及其他支持治疗。引流量约2ml/24h，于术后48小时拔除引流管（图2-2）。术后第7天患者诉头痛、恶心、呕吐，考虑因为脑脊液引流泵暂不能正常使用，颅内压增高所致，予甘露醇脱水后症状缓解。术后第9天，伤口愈合良好，无不良反应，予拆除缝线出院（图2-3）。图2-2 术后48小时引流管拔除后图2-3 术后第9天伤口拆线后【随访】
出院后两个月随访，患者伤口愈合良好，脑脊液引流泵可正常使用。【专家点评】人工移植物外露伤口不愈合是外科常见并发症，若处理不当，可导致严重后果。移植物外露的原因主要包括：①伤口局部感染。手术过程中无菌操作不严格，术区、移植物污染，患者机体抵抗力下降（如合并糖尿病、自身免疫疾病、老年病）均可导致手术伤口感染几率增加。此外，伤口内继发血肿、同一部位多次手术，也易导致细菌感染。表皮/金黄色葡萄球菌是移植物感染最常见的致病菌，其次是革兰阴性菌。②局部血液循环障碍，愈合能力差。血管栓塞、糖尿病血管病变可导致局部血液灌注不良。术中广泛分离、电凝止血、伤口张力过大也可使局部皮肤软组织血运变差，影响伤口愈合。③营养不良、肥胖可导致伤口愈合不良。④使用影响伤口愈合的药物，包括抗感染药物、皮质激素、免疫抑制剂等。⑤放射治疗也可影响伤口愈合。治疗方法需根据伤口情况、移植物情况、全身状况综合确定。一般而言，对于感染较轻的伤口，可以在彻底清创的基础上一期封闭伤口，可能的话将人工移植物置入健康组织内。对于无法彻底清创的伤口，可考虑先负压封闭引流，待创面清洁后延期封闭伤口。严重的伤口感染，异物存在可使感染进一步加重、扩散，甚至可引起脓毒症，危及生命。因此，需果断取出人工移植物，充分清创引流，控制感染。此外，对闭合性深部组织伤口感染要注意抗厌氧菌治疗。（段红杰）3.应用脱细胞异体真皮基质联合负压封闭引流修复颅骨缺损修补术后伤口不愈【病例简介】
患者，男性，55岁。
主诉：颅骨缺损修补术后伤口不愈伴流脓3年余。
病史：患者2010年1月因“右侧基底核脑出血”在当地医院全麻下施行了“左颞小骨窗开颅血肿清除术”，同年10月因“颅骨缺损”在全麻下做了“左额颞颅骨缺损修补术”，术中置入5cm×6cm的钛板及5枚钛钉，术后创口局部愈合不佳，拆线后出院额部发际处仍残留约0.5cm×0.5cm未愈伤口。3年多来，伤口一直未得到规范治疗，经久不愈，且较前明显扩大，伴红肿、流脓、疼痛。遂于2014年6月18日来我院伤口中心门诊就诊，以“左额部颅骨缺损修补术后伤口不愈”收入院。入院时患者生命体征平稳。入院时伤口情况：左额部可见3cm × 4cm钛板移植物外露，钛板下方可见黑褐色污物，伴流脓，周围皮肤轻度红肿。
辅助检查：血常规、血生化检查未见异常，心电图及心肺功能正常，创面细菌培养连续3次均为阴性，头部CT示：颅骨缺损修补术后改变。
入院诊断：左额部皮肤慢性溃疡、头皮缺损、颅骨缺损修补术后钛板外露。【治疗过程】
1.综合治疗措施 ①完善术前检查，排除手术禁忌。②静滴抗生素防治感染：阿莫西林克拉维酸针1.2g静脉滴注q12h。③一般营养支持、对症治疗。图3-1 术前，钛板下方黑褐色污物
2.创口处理 2014年6月23日第一次手术行“左额部慢性溃疡扩创、钛板钛钉取出、脱细胞异体真皮基质移植、负压封闭引流术”，术中钛板下黑褐色污物清晰可见（图3-1），伴脓性液，周围轻度红肿。分别使用生理盐水、双氧水、稀碘附溶液等冲洗创口，然后沿钛板中轴，平行额部发际线方向切开两侧皮肤，充分暴露，分离钛板周围肉芽组织及筋膜，拆除取出钛板及5枚固定螺丝（图3-2），钛板下方黑褐色污物附着于脑膜外肉芽组织外，未见脑组织及脑脊液渗出。轻轻刮除脑膜外黑褐色污物，再次予双氧水、大量生理盐水、稀碘附溶液冲洗伤口，并充分止血后，将打孔脱细胞异体真皮移植于原皮肤缺损处，与周缘皮下组织缝合固定（图3-3），两侧切口原位缝合，安装负压引流装置给予持续负压引流治疗（图3-4）。伤口部分组织送检，病理报告为炎性改变，未见癌性病变。2014年6月30日第二次手术行“左大腿电动取皮刀取皮、左额部自体皮移植、负压封闭引流术”，术中见左额部脱细胞异体真皮基质在位，真皮基质呈淡红色，存活良好，左大腿取皮厚度约0.30mm，移植于脱细胞异体真皮基质表面，外用负压封闭引流材料固定，术后持续引流（图3-5）。术后7天拆除负压封闭引流装置，植皮成活良好，伤口完全修复，患者痊愈出院（图3-6）。图3-2 术中，取出钛板及钛钉图3-3 脱细胞异体真皮移植图3-4 负压封闭引流图3-5 自体皮移植图3-6 术后3周随访【专家点评】1.近年来随着医学的发展，脑外科通过置入钛板修复颅骨缺损已是常规手段，但作为一种金属置入物，置入后易引起局部皮肤张力过大导致缺血、坏死，常规换药效果往往不佳，一旦继发感染将更加棘手，严重者甚至累及颅内，危及生命。治疗关键是通过外科手术干预，拆除钛板、螺钉等所有置入物，彻底清创。本例患者内置钛板时间较长，部分钛板紧贴脑膜外肉芽组织，分离移除时需格外小心，以免损伤脑膜组织导致脑脊液漏、继发脑膜炎等风险。2.本例患者原术后额部伤口迁延不愈3年多，病史长，创口污染重，且裸露钛板下方存在明显的黑褐色污物，本次术前、术中分别做了三次病原菌检查、培养，尽管均未查出，但为防治感染，除了术中对伤口进行清创、大量生理盐水及双氧水、稀碘附溶液等反复冲洗处理外，住院期间仍给予静滴抗生素。同时考虑长期慢性不愈伤口存在恶变可能，对伤口取材送病理检查，未见异常。3.本例患者术中使用了异体脱细胞真皮基质，这是一种用于烧（创）伤、整形外科手术中的新型组织工程材料，为一种去表皮、脱细胞，有完整基底膜的无细胞、无免疫排斥反应的异体真皮基质，外观呈乳白色、有弹性、质地柔软，可作为“永久性”真皮替代材料。另外，该材料完整地保留了细胞外基质的形态、结构和成分，可诱导具有再生能力的成纤维细胞、血管内皮细胞，长入脱细胞异体真皮的框架内。同时也完整地保留了介于表皮层与真皮层之间的基底膜，有利于细胞的生长、分化。4.负压封闭引流是近年来出现的治疗创面的一项新技术，它利用透性粘贴薄膜封闭被引流区，使与外界隔绝，接通负压源产生一定负压，形成一个高效引流系统，通过引流管和专用敷料持续或间断作用于清创后创面，从而达到创面治疗的目的。该疗法能够使创面充分引流、减轻水肿、减轻感染，并能明显改善局部血流，刺激肉芽组织生长，加快创面直接愈合，或为手术修复创面创造条件。本例患者额部创面使用负压封闭引流既能起到很好的固定作用，又能促进创面肉芽组织生长，加速异体真皮基质的血管化，最终促进移植皮肤成活和伤口修复。使用时需注意：①负压材料填充需充分，不能留有死腔。②额部创面下方颅骨缺损处，压力不宜过大，以150～250mmHg（20～33.3kPa）为宜。③术后一周宜更换负压封闭引流材料，坏死组织和分泌物较多的创口，宜适当缩短更换时间。5.需要说明的是，该患者在钛板拆除后因担心手术范围大、治疗周期长而不接受使用皮肤扩张器及邻位皮瓣转移整复，因此选择了上述相对简便的治疗方案，后期若患者有意愿二次颅骨缺损修补，再考虑钛板置入及皮瓣转移整复。（夏卫东 林 才）4.头部难愈创面局部皮瓣修复【病例简介】
患者，女性，44岁。
主诉：车祸颅脑外伤自体颅骨回植术后头部难愈创面半年余入院。
病史：患者2014年1月因车祸致颅脑外伤及头皮挫裂伤，于当地医院行去骨瓣减压，自体颅骨腹部埋藏术，术后半年行骨瓣回植术，术后局部切口经久不愈，经半年换药治疗，现右侧颞顶部仍有一直径约0.5cm大小创面未愈，基底可见骨质外露，创周无明显红肿及分泌物。为求封闭创面，患者于2015年1月27日来我院要求进一步手术治疗。患者伤后四肢活动功能障碍，且常伴情绪低落、痛哭等表现，现口服“氟西汀”进行治疗。患者入院时表情淡漠，精神欠佳，可配合完成简单指令性动作，但不能主动语言表达思想，四肢活动功能障碍，饮食睡眠尚可，大小便失禁，量及性状正常。
入院查体：生命体征平稳，心肺腹未及明显异常。专科情况：患者头部可见外伤后瘢痕，呈斑片状，质硬，无毛发生长，右侧颞顶部可见一圆形未愈创面，直径约0.5cm，其内无分泌物及肉芽组织填塞，基底可见有颅骨外露，创周无明显红肿。
入院诊断：①头部难愈性创面；②去骨瓣减压自体颅骨回植术后；③头部外伤后瘢痕增生毛发缺损；④四肢颅脑外伤后活动功能障碍；⑤外伤后抑郁。【治疗过程】
患者入院（图4-1）后给予完善相关化验检查，于2015年1月29日在全麻下行头部难愈创面清创，局部皮瓣转移术，术中用手术刀沿创周外缘约0.3cm处扩大切除患者头部难愈创面，切除后见外露颅骨表面呈黄褐色，骨皮质坏死，坏死区域较大，扩大切除的创口内不能探及坏死骨皮质边界。因创口拉拢缝合张力较大，且基底为坏死骨皮质，考虑切口愈合困难，再次不愈可能性较大，因此于创面后缘设计一约14cm×8cm局部皮瓣（图4-2），沿帽状腱膜层锐性游离皮瓣，掀起皮瓣后，可见坏死颅骨范围约2cm×4cm，并有一颗固定螺钉外露（图4-3），因颅骨坏死层次不清，为避免死骨去除后诱发颅内损伤、感染等更加严重并发症出现，且考虑局部皮瓣血运良好，暂予保留坏死颅骨。止血冲洗后将皮瓣转移覆盖创面（图4-4），无张力缝合。供瓣区游离两缘皮下后拉拢缝合（图4-5），切口置两橡皮引流条，术毕。术后予改善微循环、预防感染等治疗，经数次换药切口愈合良好（图4-6，图4-7），术后7天拆线出院。【随访】
术后1个月随访，未复发（图4-8）。图4-1 颅骨瓣回植术后半年难愈小创面图4-2 术中设计切除范围及局部皮瓣设计图4-3 清创后可见大范围坏死颅骨图4-4 皮瓣掀起转移覆盖创面图4-5 术区无张力拉拢缝合图4-6 术后第1天，引流血性积液较多，切口轻度红肿图4-7 术后1周，切口愈合良好图4-8 术后1个月复查，未复发【专家点评】1.本例患者头部创面面积虽然不大，但通过创面可看到基底坏死颅骨，坏死颅骨的存在应是创面长期不愈的主要原因。手术清创后，虽然感觉切口可勉强缝合，但张力较大，如果此例为正常头皮裂伤患者，拉拢缝合后愈合问题不大，但此例患者切口两缘均为瘢痕组织，血运较差，且基底为坏死颅骨，无血运，因此如勉强缝合，再次形成创面的可能性非常大，所以此例患者我们选择行局部皮瓣转移封闭创面。2.对于本例患者的坏死颅骨是否去除的问题 虽掀起皮瓣后坏死颅骨后缘界限已明确，但通过CT判断此坏死范围只是回植颅骨的一小部分，大部分回植颅骨均为正常头皮所覆盖，这部分是否坏死无法明确，且颅骨坏死层次无法判断，如回植颅骨均已坏死，且为全层坏死，则去除后会出现更多问题（脑膜外露颅内感染、后期仍需钛网等支架固定等）。本例患者创面无红肿及分泌物等炎症反应，说明坏死颅骨无感染，且排斥性不大，考虑头皮瓣血运丰富，因此本例患者未予彻底清创去除坏死颅骨。3.本例患者设计局部皮瓣时，将皮瓣远端远离创面的一角设计为一锐角，皮瓣掀起转移后可将此角供区拉拢缝合，缝合后可基本消灭整个皮瓣供区。此角角度设计时需视个体患者头皮活动度，如头皮活动度小，角度设计过大可能造成拉拢缝合困难。（朱海涛）5.头部肿瘤皮瓣术后不愈伴脑脓肿【病例简介】
患者，女性，62岁。
主诉：头部术后伤口不愈伴感染8月余入院。
病史：患者缘于3年前头部疼痛，当地医院确诊为头部神经瘤，给予手术切除部分颅骨；2年前复发，再次手术；后反复发作，2014年2月份再次手术，术后创面未愈形成溃疡创面，当地医院给予头部局部皮瓣转移覆盖，术后皮瓣坏死，现部分颅骨外露，颅骨缺损处部分创面黄色坏死组织覆盖，于2014年10月28日为求进一步治疗，急来我院就诊。患者入院时一般情况差，轻度发热，伴恶心、呕吐，伴肢体震颤抖动，体重无明显变化，既往有高血压病史10年，血压控制尚可。来院时专科情况：头部缺损位于右侧颞部，下缘靠近耳根上缘，部分颅骨外露，骨质呈黄褐色，溃疡创面大小约3cm×5cm，创面表面黄色坏死痂皮覆盖，触之质稍硬，无明显渗血渗液，创周红肿明显，略疼痛。9
辅助检查：白细胞1.9×10/L；血红蛋白125g/L；白蛋白28.3g/+-L；Na 126mmol/L；Cl98.2mmol/L。颅脑CT显示：脑脓肿
入院诊断：①头部皮肤溃疡伴颅骨缺损；②脑脓肿；③头部肿瘤切除术后；④高血压病3级，极高危。【治疗过程】
1.综合治疗措施 ①创面常规换药；②根据细菌培养及结果，针对性选择抗感染治疗：入院后给予经验性用莫西沙星抗感染，创面细菌培养结果为铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌阳性，头颅CT显示脑脓肿，且患者持续高热不退，给予亚胺培南及万古霉素联合控制感染；治疗两周后复查CT，脑脓肿基本治愈，调整抗生素为莫西沙星继续治疗；③监测控制血压：患者既往血压控制不稳，最高收缩压超过180mmHg，给予口服降压药物硝苯地平缓释片控制血压，每日监测血压2次，收缩压控制在140～150mmHg；④预防和控制脑脓肿并发症：患者曾出现癫痫发作，给予药物控制，压舌板防止舌咬伤及窒息；发作时患者无意识，发作后患者无记忆。应用卡马西平药物治疗后有效。图5-1 2014年10月28日入院时创面图5-2 入院后给予创面常规换药，创面分泌物明显减少图5-3 脑脓肿控制后，手术前创面状态图5-4 术中清创部分坏死组织及死骨，行局部皮瓣转移覆盖
2.创面处理 2014年10月28日入院时（图5-1）见头部缺损位于右侧颞部，下缘靠近耳根上缘，颅骨骨质部分坏死呈黄褐色，溃疡创面大小约3cm×5cm，创面表面黄色坏死痂皮覆盖，触之质稍硬，创周红肿明显。入院后因脑脓肿感染，加强创面换药，每日予以碘附、外用重组人碱性成纤维细胞生长因子等，创面分泌物明显减少，创面感染得到控制（图5-2）；经加强创面处理，手术前创面干燥无明显渗出，创基红润（图5-3）。于2014年12月15日进行手术，清除部分坏死组织及死骨，缺损部分行局部皮瓣转移覆盖，供瓣区创面移植头皮覆盖（图5-4）。术后两周，局部皮瓣及供瓣区植皮创面成活良好（图5-5），2015年1月15日创面基本痊愈出院（图5-6）。图5-5 术后两周，局部皮瓣及供瓣区植皮创面愈合良好图5-6 2015年1月15日，患者出院前创面情况【随访】
出院后两个月随访，头部皮瓣区及植皮区愈合良好，无发热等不适。【专家点评】1.患者年龄大且有多次手术病史，创面感染严重且有颅内感染。此患者为一典型的由创面的感染扩散至颅内感染病例，病情凶险，危及生命；需及时调整治疗方案，积极控制感染；在创面细菌培养的基础上，应用亚胺培南和万古霉素等高等级抗生素重拳控制感染，使颅内感染较快得到控制，并有效预防了并发症，为手术治疗封闭创面创造了条件。2.创面处理 采用每日加强换药，应用碘附冲洗清创，因创面与颅内相通，慎用持续负压吸引术，防止颅内组织损伤；创面清洁后应用生长因子促进肉芽组织增生。3.脑脓肿可导致癫痫发作，处理不当可导致颅内更严重并发症，因此在治疗过程中需积极预防和治疗癫痫发作，本例中在患者癫痫发作时诊断准确，采取措施得当，作为创面修复医师的基本功，可参考《创面修复外科住院医师手册》等相关资料。（张海军 陈泽群 郝岱峰）第二部分 躯干部术后难愈性创面6.开胸术后切口不愈合伴胸骨后窦道【病例简介】
患者，男性，50岁。
主诉：前胸术后切口不愈合伴感染3个月余。
病史：患者40年前诊断为风湿性心脏病，20年前于当地医院行二尖瓣扩张手术，2012年10月11日于外院行二尖瓣置换手术，术后切口愈合不佳，2012年11月20日伤口破溃，渗出及分泌物多，后于外院行抗感染、清创换药治疗，伤口未见明显好转，并出现周围红肿，持续治疗2月余后伤口脓性分泌物渐多，遂来我院创面修复中心门诊就诊，以“前胸术后切口不愈合伴感染”诊断于2013年1月7日入院。入院时患者生命体征平稳。入院时伤口情况：前胸可见25cm左右手术切口痕迹，已拆线，上方可见两处切口愈合不佳创面，直径2cm，两处切口中间愈合皮肤下可探及皮下窦道，黄白色渗出及分泌物多，创周皮肤红肿；左胸部中段可见长约15cm横向陈旧性手术切口愈后瘢痕，略高于正常皮肤，质硬，呈暗红色。9
辅助检查：白细胞1.2×10/L；血红蛋白101g/L；心电图：异位心律，心房颤动，ST-T段改变（下壁前壁），逆钟向转位，射血分数55%；细菌培养：金黄色葡萄球菌；胸部CT：胸骨有6根固定钢丝，3根位于创面内，胸骨后有一3cm×9cm腔。
入院诊断：①前胸术后切口不愈合伴感染；②低蛋白血症；③二尖瓣置入术后。【治疗过程】
1.综合治疗措施 ①创面先行负压及冲洗治疗；②根据细菌培养及结果，针对性选择抗感染治疗：盐酸万古霉素抗感染；③调整全身营养状况：纠正低蛋白血症，加用肠内营养支持；④完善术前及各科会诊，协商围术期及术中处置。
2.创面处理 2013年1月7日入院时（图6-1）见前胸术后切口上方两处创面，直径2cm，两处切口中间愈合皮肤下可探及皮下窦道，黄白色渗出及分泌物多，创周皮肤红肿。完善术前检查后，请心内科、胸外科、麻醉科会诊后，根据患者全身情况分析，不适合做全麻手术，同时手术风险高，大范围开胸骨清创并行皮瓣（DIEP或肌皮瓣）否决，结合CT显示胸骨后窦道情况，常规简单清创及负压难以控制胸骨后感染；综合评议决定采用局部麻醉，窦道清创刮匙清创后，使用富血小板血浆凝胶填充胸骨后窦道及封闭创面，并行低负压吸引治疗。2013年1月10日，术前2小时，行全自动血液成分分离机单采自体血小板，分装3份后，2份冷冻储存，1份离心成富血小板血浆备用，后在局麻下行清创，开放皮下窦道，清除坏死组织、陈旧肉芽及分泌物后可见上方窦道口右侧有一4.5cm胸骨后窦道，与右侧窦道口相通（图6-2），窦道内大量黄白色分泌物，两窦道口深度3.5cm（图6-3、图6-4）；下方创面清创后，窦道口深度4cm（图6-5），与上方窦道口在胸骨下有窦道相通，长8cm（图6-6），使用窦道清创刮匙彻底清创后，用脉冲冲洗枪连接冲洗管反复冲洗，可见条索状坏死组织及分泌物（图6-7），彻底冲洗（碘附、庆大霉素盐水、百克瑞消毒液）确保胸骨后腔内无坏死组织及分泌物后，用20ml注射器抽取富血小板血浆，用导管深入胸骨后窦道，注射富血小板血浆填充胸骨后窦道，并用激活剂激活形成凝胶（图6-8、图6-9），创面外用纤维蛋白海绵覆盖（图6-10），外用负压封闭引流装置覆盖（图6-11）。术后7天更换负压装置，见创面清洁，可见有清亮渗出及富血小板血浆凝胶残余（图6-12），床旁消毒后，解冻1份富血小板血浆，用20ml注射器抽取富血小板血浆用导管深入胸骨后窦道注射填充，并用激活剂激活形成凝胶（图6-13），负压封闭引流装置覆盖。术后14天更换负压装置，见创面清洁肉芽增生明显，窦道有部分结实肉芽填塞（图6-14），床旁消毒后，解冻1份富血小板血浆，将富血小板血浆均匀覆盖于创面上，用激活剂激活形成凝胶，负压封闭引流装置覆盖。后每7天床旁更换负压装置（图6-15），术后第35天窦道完全封闭（图6-16），术后50天创面完全愈合。术后3个月（图6-17）、1年（图6-18）复诊，术区瘢痕愈合良好，未再出现红肿、破溃等不适。图6-1 2013年1月7日入院时创面图6-2 上创面与右侧窦道口相通，胸骨下窦道长4.5cm
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]