作者：张大勤,赵牧
出版社：四川大学出版社
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眼科诊疗点滴荟萃试读：
前言
近年来，临床眼科同其他临床学科一样，发展迅速。同时，随着人民生活水平的提高，人们对健康、医疗有了更高需求。在这种新形势下，临床眼科医师不但要有扎实的临床基础知识，还需不断进行知识更新，才能跟上形势的发展，做好临床本职工作，接待好每一位患者。笔者根据多年临床工作和学习体会，参考国内外相关资料，编写了这本专著，旨在重点突出临床实用性，方便临床眼科医师在临床工作中查阅、参考、学习。
本书共十二章。第一至第八章，以眼科疾病症状分类的形式，引申出相关疾病，并对这些疾病的主要临床症状、体征及相关检查、诊断、治疗做出简要的重点阐述；第九章，为全身性疾病在眼部的表现，意在让眼科同道熟知这类疾病，不至于在诊疗过程中只见局部小眼而忽略了大的全身性疾病；第十章、第十一章，为视光学中的屈光不正及验光部分，这些内容与眼科临床工作密不可分，特别是在一般的市、县级医院更不能与眼科临床的诊断、治疗割裂开来；第十二章，为作者在诊疗活动中所见部分眼疾的诊疗病例，加以个人评论，供同仁们借鉴参考，以减少误诊误治概率。
本书在编写过程中，受到了医院领导的鼓励和支持，科室周莅斌主任提出了宝贵的修改意见，视光学组黄扬利主任及科内多位医师帮助修改校对，眼科特检室冯春阳主任以及袁源、张泽英医师，眼眶病组杨晓英主任及医院CT室陈首名主任为本书提供了图片，病案室多位同事帮助查找病历资料，在此一并致谢！特别感谢四川大学华西医院罗清礼教授在百忙之中对本书的内容进行审查、修改、指导。
书中有些内容纯属个人经验之谈，并非公论，这里写出来，仅供同仁在工作中借鉴、参考，或许能起到抛砖引玉的作用。由于笔者学识有限，若有谬误疏漏之处，敬请批评指正。攀枝花学院附属医院 张大勤2014年6月6日序
随着近年来我国经济和科学技术的快速发展，人们的生活水平显著提高，医学事业也有长足的进步，人们对眼病的诊断和治疗，特别是对视力的要求越来越高。先进的检测手段和现代化的检查设备对眼病的诊治固然重要，但如何选择和使用这些仪器设备，对临床症状和体征进行识别、判断、分析，完全靠医生的智慧，很大程度上取决于医生对各种眼病的认知。经验丰富、勤于动脑和善于分析的医生可帮助患者少走弯路，节约时间，降低费用，减轻病痛。
张大勤主任医师勤勤恳恳、兢兢业业，长期工作在眼科临床第一线，全力探索、实践，不断总结出非常适用有效的诊疗方案，消除困扰无数患者的眼病痛苦，积累了丰富的临床经验，并收集了大量临床资料。在此基础上，他还得到了院领导的鼎力支持，科室主任、视光学组、眼科特检室、医院CT室及病案室的无私帮助，查阅了大量文献，撰写出了其经验结晶《眼科诊疗点滴荟萃》。本书内容丰富，写作翔实，如某些临床症状和体征是多种眼病的共同特点，作者积极找寻不同处，进行分析、总结，明确诊断和鉴别诊断，提供最佳治疗措施，给广大读者无限启迪。
本书的突出特点是简明扼要，条理分明，图文并茂。阅读时将文字与插图对照，使读者对疾病的认识更形象，理解更深刻，更易了解各种眼病的临床表现，掌握其诊断、鉴别诊断，以及治疗原则和具体方法。相信本书必将成为广大临床眼科医生的良师益友。
本书还有一独到之处：在第十二章病例点评中，作者阐述了在几十年的临床工作中收集到的典型病例的临床表现，通过仔细检查、深思熟虑后，对诊断和治疗进行分析总结，最后点评，提出注意问题，列出经验教训、最佳诊疗方案和治疗效果。读者通过分享这些宝贵经验，可提高自己的诊治水平。
本专著以独特的写作方式展现在读者面前，分享经验、教训、分析技巧、具体有效的治疗方案和治好患者后的喜悦。希望他们继续耕耘，多出好书，为西部眼科事业的发展做出更大贡献。四川大学华西医院眼科中心 罗清礼2014年6月28日第一章眼红
眼红是指眼球前部浅表的积血及球结膜、巩膜浅层的血管充盈扩张。多种疾病可引起眼红，在此做一介绍。一、结膜下出血
青少年结膜下出血常由外伤引起，也偶见白血病等血液病患者的结膜下出血。中老年人的结膜下出血可因揉眼、剧烈咳嗽、便秘和打喷嚏等使眶压突然增高所致。结膜下出血也可发生在服用阿司匹林、华法林等抗凝药者，或患有高血压、动脉硬化、糖尿病、肾炎和血小板减少性紫癜等有出血倾向者。【临床表现】结膜下出血容易辨认。新鲜的出血呈均匀的鲜红色，出血浓厚者为暗红色，轻、中度结膜下出血边界清楚，可有点状（出血点）、斑片状（图1-1、彩图1）。出血多者几乎全部球结膜及上下穹窿部都呈暗红色（图1-2、彩图2）。球结膜部分隆起，但表面仍光滑，积血区见不到血管。由于球结膜下组织疏松，出血在结膜下容易扩散，出血7～10天后往往因逐渐吸收使积血区周边变得参差不齐，并退色呈褐黄色。出血量多者需2～3周才能完全吸收。
单纯的自发性结膜下出血，患者常无明显感觉，敏感之人仅感轻微不适，往往都是旁人见了才告诉患者，或是患者本人照镜子发现。患者多有恐惧感，个别患者甚至还到医院看急诊。图1-1 颞侧及外眦部结膜下出血色鲜红，出血浓厚处呈紫红色，出血区看不见结膜血管。图1-2 全结膜下出血积血浓厚，色紫红，看不见结膜血管。
眼眶骨折和颅底骨折后出血可缓慢渗透到球结膜下呈现出尖端指向角膜、底在穹窿部的三角形，而见不到完整的三角形出血底部边缘，对这种出血应有所警惕。
眼球挫伤后引起的结膜鲜红色片状出血，出血处的球结膜光滑平坦，前房及眼内未发现明显异常，视力良好者的这种结膜下出血可与单纯性结膜出血同等看待。如果出血较多并在某一处呈暗红或深红色，球结膜隆起较高，视力障碍明显，则应注意该处有无巩膜破裂、眼内容物嵌顿。如果是局限性结膜出血，出血处球结膜有破损时，要注意结膜下或眼内有无异物存留。
对结膜下出血的诊断不难，应该仔细询问病史，如刷牙时有无牙龈出血、排便有无出血，了解有无相关性出血性疾病，看看眼底有无出血，必要时再检查全血细胞计数、血小板计数、出血时间、凝血酶原时间等。对外伤性结膜出血者应测视力，做裂隙灯和眼底检查，必要时还应做眼B超检查或眼眶计算机体层摄影（CT）检查，以防漏诊、误诊。【治疗】对单纯性结膜下少量出血，无须特殊治疗，也可给予维生素C、复方路丁片口服，局部滴一般的消炎眼液即可。有慢性咳嗽者给予止咳剂，便秘者给予相应的对症治疗。
对外伤性结膜出血，若未合并其他损伤，可按单纯性结膜出血处理；如果并发其他损伤或有眼内异物，则按急诊眼外伤处理。二、结膜炎
结膜位于眼表，容易受到外伤、微生物的侵害和各种理化因素的刺激。而结膜本身富含血管、神经和淋巴组织，对各种刺激反应敏感，因而容易引起血管扩张、炎性渗出等改变。结膜炎大多是双眼同时发病，也有相继数天内发病者。【临床表现】结膜炎常见的临床症状为异物感、灼热感、眼睑沉重感和发痒。如果病变累及角膜，可出现畏光、流泪、视物模糊等表现。
由于病因不同，结膜炎可有多种，但其共同特点就是结膜充血和分泌物增多。结膜炎的充血表现为球结膜表层血管呈网状或树枝状扩张，色鲜红，愈靠近穹窿部充血愈明显，近角膜缘充血较轻（图13、彩图3，图14、彩图4），滴肾上腺素眼液后充血很快消退。而角膜炎和虹膜睫状体炎所引起的睫状充血为深层睫状血管的扩张，充血呈暗红色，血管分支少，围绕角膜缘呈放射状分布，愈近角膜缘充血愈明显，近穹窿部充血轻（图1-5、彩图5）。图1-3 睑结膜充血近穹窿部充血明显，该患者患急性结膜炎20余天，上下睑结膜充血呈粉红色，结膜肥厚并有粗大的乳头，看不见血管网。图1-4 结膜充血角膜缘充血轻，靠近穹窿部及内外眦充血明显，色鲜红。图1-5 睫状充血角膜缘周围充血呈暗红色，远离角膜缘的结膜不充血，前房积血。
睑结膜呈网状充血，表示炎症较轻或病程较短暂。睑结膜呈均匀一致的红色、粉红色充血，血管模糊不清，结膜肥厚并有粗大的乳头，说明炎症较重或持续时间较久。
细菌性结膜炎有大量的脓性分泌物，晨间起床时上下睑缘睫毛被粘住，往往睁不开眼。患者来医院就诊检查时，常常见到睫毛上还凝聚着黄白色结痂颗粒，结膜囊内及内眦部常有黄白色脓性分泌物。即便是毒性弱的细菌感染，其分泌物也是黏液脓性的。特殊的白喉棒状杆菌和β-溶血性链球菌感染性结膜炎，在其睑结膜上常有一层灰红色的真膜，不易拭掉，强行剥离会出血，甚至形成溃疡。
病毒性结膜炎的分泌物是水样的。由腺病毒引起的流行性角结膜炎为急性发病，患者眼睑红肿，结膜充血，尤其是半月皱襞充血、水肿明显。发病3天后，上下穹窿及下睑结膜出现大量滤泡，有时睑结膜面有一层易被拭去的假膜，耳前淋巴结肿大、压痛。发病1周后，有的病例可出现角膜浅层点状损害，其后为上皮下点状浸润，其角膜损害，混浊的斑点可持续数月或数年才消退。
由腺病毒引起的咽结膜热主要见于儿童，其临床特点是发热、急性咽炎、急性滤泡性结膜炎（主要为下睑结膜及下穹窿结膜充血伴大量滤泡形成）和耳前淋巴结肿大，部分可引起角膜浅层点状损害。
流行性出血性结膜炎传染性强，症状重，有强烈的刺激症状。患者出现异物感、畏光、流泪和大量水样分泌物，眼睑红肿，球结膜高度充血、水肿，结膜下有点状或片状出血，常引起角膜上皮点状、片状剥脱，甚至浅基质层混浊，多数有耳前淋巴结肿大。
沙眼是由沙眼衣原体感染引起的慢性炎症，主要表现为上睑结膜面粗糙不平及充血，大多在上睑结膜有滤泡形成和乳头增生，重者可合并上方角膜血管翳，急性期也可出现眼睑红肿，结膜高度充血、水肿。慢性沙眼病程可迁延多年，乳头和滤泡间的结膜内出现灰白色的瘢痕条纹。沙眼痊愈者，其结膜面完全瘢痕化，无乳头及滤泡存在。
成人包涵体性结膜炎又称游泳池结膜炎，由衣原体感染引起，多由尿道和生殖道分泌物直接传染或游泳池水污染眼部而出现眼睑肿胀，结膜弥漫性充血、水肿，大量黏液脓性分泌物，耳前淋巴结轻度肿大，7～10天后在下睑结膜及下穹窿处出现较多的灰白色较大的滤泡。急性炎症者滤泡在2周内随炎症减轻而减少至消退；慢性炎症者结膜肥厚，滤泡可持续3个月～1年才消失。游泳池水中也可传染流行性角结膜炎、咽结膜热等。
常年季节性结膜炎患者发病时突然出现双眼奇痒、烧灼感、流泪、结膜充血，严重者出现眼睑和眼眶周围组织水肿，上睑结膜乳头增生，同时可有鼻痒、喷嚏、水样鼻涕甚至哮喘等呼吸道过敏性症状。
急性过敏性结膜炎表现为突然出现球结膜水肿，但充血不明显，可伴有眼睑皮肤水肿，持续数小时后自行消退。
春季结膜炎青少年易感，农村多于城市，多在春暖花开的季节发病或症状加重，发病后患者双眼奇痒，有异物感、烧灼感，轻度畏光，流泪，分泌物呈灰白色丝条状且具黏弹性。睑结膜型患者上睑结膜充血，有较多大小不等的乳头增生，形如剥皮的石榴。角膜缘型患者角膜缘出现短带状、斑片状的黄褐色或暗红色胶样组织增生，严重者整个角膜缘呈环状污浊的胶样组织增生并呈堤坝状隆起。混合型患者上睑结膜和角膜缘都有病变。本病反复发作，可持续数年至十余年。由于结膜反复充血，含铁血黄素积存于角膜缘外的结膜内，因此患眼呈现出特有的污浊状外观。
长期戴角膜接触镜或上方角膜缘缝线头对上睑结膜的长时间刺激可引起巨乳头性结膜炎，表现为上睑结膜充血和巨乳头增生，患者眼痒，有异物感、黏性分泌物。
泡性结膜炎多是单眼发病，表现为角膜缘外的鼻侧或颞侧的球结膜局部充血。充血区中央有稍隆起的白色约2mm大小的小结节，常破溃后形成溃疡，荧光染色溃疡局部着色。患眼轻度不适，无分泌物，十余天后可自愈。本病为结膜上皮对体内微生物蛋白的过敏反应，滴用糖皮质激素效果良好。
慢性结膜炎表现为眼痒、异物感、干涩不适、眼睑沉重感、晨间分泌物增多等，自觉症状各不相同。体征显示为睑结膜及穹窿部结膜轻度充血，睑结膜常有肥大的乳头增生，睑结膜透明度减低呈粉红色。慢性结膜炎的病因很多，可由急性结膜炎迁延而来，也可由长期局部用药刺激引起，长期的风沙、烟雾、粉尘、干热环境，倒睫的机械刺激，以及视疲劳、慢性泪囊炎、睑缘炎、睑板腺功能障碍、屈光不正等都可引起慢性结膜炎。【治疗】对结膜炎患者，主要是局部药物治疗，针对不同性质的炎症选用不同的药物，属于细菌感染者选用敏感的抗生素眼液滴眼。细菌感染者因结膜囊分泌物多，睡前使用抗生素眼膏可防止睑缘睫毛发生粘连，病情严重者可全身应用抗生素。
病毒性结膜炎患者选用抗病毒的眼液（膏）。属单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒感染者，选用阿昔洛韦、更昔洛韦、碘苷（疱疹净）、阿糖胞苷、广谱抗病毒药利巴韦林（病毒唑）等；属腺病毒感染者，选用吗啉胍（病毒灵）、利福平、鱼腥草等眼液滴眼。还可用一些清热解毒的中药制剂，如板蓝根颗粒、抗病毒颗粒、蒲地蓝消炎口服液（胶囊）等口服；对沙眼、游泳池结膜炎等衣原体感染引起的结膜炎，使用利福平、氯霉素、红霉素、氧氟沙星等抗菌药物眼液效果较好。
变态反应性结膜炎患者可选用色甘酸钠、地塞米松、妥布霉素地塞米松（典必殊）、依美斯汀（埃美丁）、奥洛他定（帕坦洛）等眼液（膏），有一定疗效。皮质类固醇眼液（膏）不能长期应用，避免引起激素性青光眼。患者还应脱离及避免接触过敏原。
对慢性结膜炎，应寻找其病因，针对病因治疗，否则疗效不佳。三、巩膜炎
巩膜炎分为前巩膜炎和后巩膜炎。
由于巩膜前部与睫状体之间的血管联系，远比后方巩膜与脉络膜间的血管联系多，因此前巩膜炎多于后巩膜炎。其多为单眼发病。
前巩膜炎是指在赤道前部巩膜的炎症，常见的有弥漫性上巩膜炎、结节性上巩膜炎和坏死性巩膜炎三种。【临床表现】弥漫性上巩膜炎，又称弥漫性表层巩膜炎或单纯性巩膜炎，常于晨间发病。患者感患眼出现轻度不适或轻微胀痛、发红、异物感，可有轻度畏光、流泪以及少量水样分泌物，角膜缘外出现1或2个象限的球结膜发红，充血区既有表层网状鲜红色血管，又有深层暗红色或紫红色血管，以深红色充血为主，局部轻度触痛（图1-6、彩图6）。图1-6 弥漫性上巩膜炎角膜缘上方结膜网状充血及深红色较粗大的血管充血。
结节性上巩膜炎患者的疼痛较弥漫性上巩膜炎稍重，主要是夜间疼痛明显，有水样分泌物，角膜缘外约有1个象限范围的球结膜充血，主要为深红色充血。充血区内有0.4～0.8cm大小、稍隆起、近圆形、不可推动的结节，触之疼痛，有时局限于睑裂部的角膜缘呈多个结节。结节性上巩膜炎可向深层发展转化为巩膜炎甚至恶化为坏死性巩膜炎（图1-7）。图1-7 结节性上巩膜炎见颞侧角膜缘外一扁平隆起的深红色充血结节，结节处看不见血管，其周围血管扩张。
坏死性巩膜炎患者疼痛明显，有时疼痛放射至前额或眶周，有时在夜间睡眠中痛醒。坏死性巩膜炎患眼局部浅层及深层血管都充血，局部肿胀。坏死性巩膜炎因局部巩膜外层血管闭塞，造成巩膜缺血、坏死、脱落、变薄，局部只留下球结膜和脉络膜，可发生穿孔、眼内容物脱出。坏死性巩膜炎常并发角膜炎、葡萄膜炎、青光眼、白内障等，可引起视力严重下降。坏死性巩膜炎也可能是某些全身血管性疾病的先兆（图1-8、彩图7）。图1-8 坏死性巩膜炎患者右眼红、轻度胀痛不适3个月余，近来疼痛加剧，夜间疼痛明显，视力下降。查：右眼视力为0.5，角膜上方球结膜网状充血合并深层紫红色粗大弯曲血管，12点至1点钟位角膜缘外充血明显处有数个黄白色结节，上方周边角膜炎性水肿。
施殿雄教授用裂隙灯观察前巩膜炎，光学切面可看到3层，最表层为球结膜反光，最深层的反光为巩膜和深层上巩膜，两层反光之间为球结膜下的浅层上巩膜筋膜。患结节性上巩膜炎时，浅层上巩膜筋膜呈隆起状，而深层上巩膜及巩膜的反光线无隆起迹象。患巩膜炎、深层上巩膜炎时，此反光线有隆起迹象，球结膜及浅层上巩膜筋膜也显著隆起。
后巩膜炎是赤道后部及视神经周围巩膜的炎症，可表现为眼疼痛、视力下降、眼球突出、眼球充血、眼睑水肿或上睑下垂等。眼底检查有时可发现脉络膜皱褶、隆起，视网膜条纹，视盘水肿，黄斑水肿，葡萄膜炎，脉络膜脱离，视网膜脱离等。眼B超检查或眼眶CT检查可显示后部巩膜及脉络膜增厚。
巩膜炎的病因十分复杂，局部感染、全身性感染和非感染性疾病（如自身免疫性疾病、皮肤病、代谢病）都可以引起巩膜炎。因此，对巩膜炎患者原则上应查找病因，有针对性地选择血常规、尿常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、补体、循环免疫复合物及免疫球蛋白等检查。对怀疑病原微生物感染者还应做病原微生物学检查，部分患者可查到病因，有的患者病因却难以查明。
前巩膜炎应与泡性结膜炎、泡性角结膜炎鉴别，前巩膜炎在病变部位有压痛，无泡性隆起和溃疡。后巩膜炎应与葡萄膜炎、炎性假瘤等疾病鉴别。【治疗】对病因明确的巩膜炎患者进行病因治疗。
抗炎治疗是所有巩膜炎患者的常规治疗，首选非甾体类抗炎药物全身应用。疗效不理想者，可改用大剂量糖皮质激素全身应用一段时间后再逐渐减量，也可小剂量糖皮质激素联合非甾体类抗炎药物应用。对坏死性巩膜炎，应早期应用糖皮质激素。
抗炎治疗效果不好或有坏死性巩膜炎者，可选用免疫抑制剂环磷酰胺口服，局部滴用2%环孢素联合抗感染治疗。
对巩膜坏死、穿孔的部位可行巩膜缺损修补手术治疗。四、其他
凡是能引起眼球明显突出或急性突出的眼病都可出现眼红，如浸润性甲状腺突眼。在数天之内能引起眼球进行性突出的，如眶蜂窝织炎、炎性假瘤、海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦漏以及横纹肌肉瘤（多见于儿童）等，都有明显的眼红。球结膜松弛明显者，常有结膜充血的表现。严重的眼干燥症（干眼症）、睑缘炎等都常有结膜充血。角膜的炎性病变、角膜异物、角膜溃疡等多有角膜缘局部或全周环形充血（睫状充血）或混合充血。翼状胬肉多是局部充血。急性虹膜睫状体炎多为睫状充血。急性房角关闭所致的急性闭角型青光眼、眼内感染等出现结膜混合充血（图1-9）。年轻人上呼吸道感染时也常出现双眼结膜充血。酗酒者可双眼结膜充血，长时间夜间工作（熬夜）也可导致双眼发红。某些视疲劳也可出现双眼充血或内眦部（内直肌止端）的球结膜充血。图1-9 结膜混合充血此例患者为新生血管性青光眼、玻璃体积血。
眼红只是一个很直观的体征，通过仔细询问病史以及相关检查，根据病史、症状、体征、检查结果就可以判断出是眼球自身病变引起的眼红还是全身性疾病所致，最后再进行相应的处理和治疗。第二章眼部疼痛
以眼痛为主诉的眼病甚多，除眼外伤疼痛外，多种病变都可能引起眼部的疼痛。疼痛的性质可由患者述为隐痛、磨痛、胀痛、闷痛、刺痛、灼痛、牵扯样痛、剧烈疼痛、撕裂痛、爆裂痛等。疼痛的部位可分布在眼睑和周围皮肤及软组织、眼表、眼球内、眼球后、眼眶周围等。眼部疼痛只是一种主观症状，不是客观体征，应结合其他的眼部症状、体征，甚至影像学检查，进行综合分析，才能做出正确的诊断。一、眼睑及其附近的疼痛
眼睑部位突发性的疼痛多由睑腺炎（麦粒肿）、眼睑疖肿、丹毒、带状疱疹等急性炎症、物理化学性损伤，以及昆虫叮咬所引起。
急性炎症早期，眼睑局部有硬结且触痛明显。炎症明显后，局部皮肤红肿，软组织肿胀（丹毒为鲜红色边界清楚、略高出正常皮面的硬块），炎症部位皮温升高，疼痛剧烈，严重者可引起患侧头痛。
物理化学性损伤者，多会自己叙述受伤的经过。
昆虫叮咬的毒素可导致眼睑高度红肿、灼痛或刺痛，但触摸不到硬结，无固定压痛点。通过仔细观察，有时可在红肿的皮肤面找到咬伤点，有时红肿的眼睑皮肤发痒。
眼睑及其周围皮肤的带状疱疹可在早期出现患部剧烈灼痛，局部皮肤软组织无异常改变，数日后患部皮肤才出现潮红、肿胀，簇生无数底部呈红色的透明小疱，疱群之间皮肤正常。眼部带状疱疹病变部位绝不过鼻梁中线，多为三叉神经第一支分布区域受累，在同侧的前头部、额部及上睑区域发病，也有少数三叉神经第二支受累者，其在眶下神经支配区域的下睑、颊部和上唇皮肤发病。带状疱疹不单是发病期疼痛，其后遗神经痛可持续数月至数年。眼带状疱疹还可引起角膜、巩膜、虹膜、眼外肌甚至视神经的损害，出现相应部位的疼痛、眼肌麻痹及视神经损害的表现。二、眼表疼痛
结膜、角膜缘、角膜三种组织共同构成眼表。眼表病损引起的疼痛多为异物感、灼痛、胀痛、针刺样或刀割样疼痛。
异物感、胀痛多由睑结膜处的异物（特别是睑板下沟处的异物）、角膜浅表的异物，睑结膜的炎症充血，病毒性角膜溃疡、真菌性角膜溃疡、与自身免疫相关的角膜溃疡，角膜上皮层少量的病损如眼干燥症所致的角膜上皮点状脱落、卷丝状角膜病变，以及睑缘处的倒睫触及角膜、睑缘的炎症，睑板腺功能紊乱等引起。
针刺痛、刀割样疼痛多见于电光性眼炎、大泡性角膜病变、多种因素引起的大面积的角膜上皮脱落及蚕食性角膜溃疡等。
眼表疼痛多伴有畏光、流泪、眼睑痉挛。患者往往病程短、发病急，容易查找到病因。结膜的炎症表现为结膜血管扩张充血、水肿、分泌物增多。角膜病变疼痛程度往往与角膜上皮下三叉神经末梢被暴露的多少有关，暴露越多，疼痛越重，反射性的畏光、流泪、眼睑痉挛的程度也越重，且多有视力下降。病变严重时有睫状充血体征。三、眼球深部的疼痛
眼球深部的疼痛是指眼内及眼周深部组织的隐痛、胀痛、闷痛、频繁的剧痛，疼痛常常呈持续性，多伴有头痛或偏头痛。
前巩膜炎者眼胀痛，局部充血及压痛明显。
虹膜睫状体炎患者眼球胀痛，伴前额或颞侧头痛，患眼睫状充血、畏光、角膜后沉着物（KP）、房水混浊、虹膜肿胀纹理不清、瞳孔缩小、视物模糊。
急性闭角型青光眼患者的患眼胀痛或闷痛，患侧头痛，恶心，呕吐，患眼视物模糊，眼球混合充血，角膜上皮层雾状水肿，前房浅，瞳孔多呈竖椭圆形散大，对光反射迟钝或消失，眼压可达60mmHg以上。
新生血管性青光眼患者的患眼胀痛，瞳孔缘和/或虹膜表面新生血管丛生。
慢性闭角型青光眼多反复发作，常出现雾视、虹视、头昏、头痛等，急性发作时其症状、体征与急性闭角型青光眼相似。
老年性白内障膨胀期继发瞳孔阻滞性闭角型青光眼时患眼胀痛，与急性闭角型青光眼相似，但眼球多不充血或轻微充血，前房浅，晶状体不全混浊，眼压高。健眼晶状体透明，前房不浅，眼压不高。
眼内化脓性炎症和全眼球炎者眼球胀痛、剧痛，头痛，视力严重下降，眼球混合充血，球结膜水肿，眼睑肿胀明显，房水和/或玻璃体混浊明显。患眼眼球萎缩过程中可有阵发性隐痛，直至完全萎缩后疼痛才消失。
视疲劳可有眼胀痛、酸痛。单眼视疲劳为单侧疼痛，双眼视疲劳则为双侧疼痛，疼痛多发生在午后或前夜，常伴有头晕、头痛、恶心，休息或口服止痛药后可缓解，眼球可有微压痛。视疲劳多为长时间阅读或近距离作业引起，患眼可查出屈光不正或外隐斜，少数患者由辐辏功能不足所引起。四、眼眶疼痛
眼眶四周均为骨壁及骨膜，并且还有鼻窦（副鼻窦），眶上方毗邻额窦，内侧壁有筛窦，下壁有上颌窦，靠近眶尖的内下角有蝶窦，眶外上方有泪腺，眼眶鼻下方有泪囊，眶内有眼球、眼外肌、视神经、血管、脂肪及纤组结缔组织等结构。眼眶及眶周组织的感觉均由三叉神经第一、二支所支配。三叉神经第一支（眼神经）又分成了额神经、泪腺神经和鼻睫状神经。这三支神经由眶上裂进入眼眶，额神经在眶内又分为眶上神经及滑车上神经。三叉神经第二支（上颌神经）由眶下裂入眶后成为眶下神经，经眶下沟至眶下孔出眶，分布至内眦、泪囊、鼻泪管、面颊及偏鼻侧的大部分下睑。因此，眼眶部位的痛觉多由这些神经所管辖，病变组织或其炎性活性物质刺激了神经末梢时则产生疼痛。根据刺激的程度而产生胀痛、牵引痛、剧痛，涉及眼外肌或视神经者可出现眼球转动痛，疼痛可沿三叉神经放射，波及眼眶周围、前额及面颊部。眼眶前段病变疼痛时，患者多可指出疼痛的部位，可有明显的压痛点；眼眶深部疼痛时，患者说不清疼痛的具体部位。五、眶周红肿的疼痛（一）眶内急性炎症
眶内急性炎症（如眶蜂窝织炎、眼眶脓肿、眶骨膜炎、眶骨膜下脓肿、眼球筋膜炎等）早期为胀痛、闷痛、牵扯痛，随着炎症的加剧，疼痛变为持续性剧痛，夜间疼痛更为明显，常出现眼睑红肿，结膜充血、水肿，眼球突出，眼球转动受限，眶压增高，可伴有耳前淋巴结肿大、压痛，全身不适，头痛，体温升高，血常规白细胞升高等明显感染的特征。（二）眶蜂窝织炎
眶蜂窝织炎的疼痛在眶区，眼睑肿胀压迫眼球或转动眼球疼痛加剧，复视，视力下降，发热，头痛，球结膜水肿，眼球突出，三叉神经第一支分布区域感觉减退，眶压高，眼球后退受限。CT检查显示眼睑增厚且密度增高，突眼，肌锥内呈斑驳样眶脂浸润，血管标志明显，同时显示出鼻窦尤其是筛窦的病变情况。眶骨膜向眶内移位时，提示有骨膜下浸润，可同时伴有内直肌或上直肌的移位、体积增大。眼B超检查通常表现出眶结构弥漫肿胀，多数组织回声常无变化，若是低回声则提示存在脓肿。
90%的眶蜂窝织炎与鼻窦炎有关，也见于面部疖肿感染扩散蔓延（眶内静脉与面部静脉相通，之间无静脉瓣，感染可直通）或外伤。此病患者必须住院治疗。（三）眶骨膜炎、骨膜下脓肿
眶骨膜炎、骨膜下脓肿的疼痛多在眶缘，触之更痛。眶缘骨膜炎呈放射性疼痛，眶中部骨膜炎表现为眼窝深部疼痛，眶尖处骨膜炎多合并眶尖综合征[视力障碍，瞳孔散大，第三、四、五（眼支）、六对脑神经受累及眼部淤血等]，眼球疼痛剧烈。骨膜下脓肿CT检查表现为沿眶壁的一片低密度团块，伴或不伴下层骨质受累，脓肿内可能含有气体，此外还可能出现邻近眼外肌向侧方移位现象，并有增厚，以内直肌为最常见。【治疗】眶蜂窝织炎、眼眶脓肿、眶骨膜炎、骨膜下脓肿等一经诊断，应全身应用大剂量有效的抗菌药物，脓肿形成后可行手术切开排脓。（四）急性泪囊炎
急性泪囊炎在眼眶鼻下方出现胀痛，炎症明显时呈现灼痛，疼痛可放射到头顶、下颌或耳部。患侧局部肿胀，初期弥散，最终局限于内眦韧带下方，呈硬块，触痛明显。泪囊表面、下睑、颊部周围皮肤充血肿胀，严重者患侧面部及下脸肿胀明显。【治疗】急性期先行抗感染治疗，待急性期过后再行泪囊鼻腔吻合术。急性期不宜手术的原因：一是术中伤口出血多，干扰手术视野；二是术后容易出现粘连，影响手术效果。六、眶周无红肿的疼痛（一）眼眶临近鼻窦的急性炎症
炎症刺激蝶腭神经节可产生眼眶深部或上颌部疼痛，反射性出现头痛、牙痛、耳后部疼痛，有的还可有畏光、流泪、瞳孔散大等。
额窦炎在眶上缘及内眦部出现胀痛、酸痛，压之疼痛，前额部闷痛，低头时疼痛加重，同时有鼻塞、头痛，以早晨起床后及上午疼痛明显。
上颌窦炎的疼痛部位在眶下缘，常波及上牙槽，颧突局部可有叩击痛，鼻塞、头痛多在下午加重。
筛窦炎的疼痛位于眶内侧缘或两眼球之间，前组筛窦炎压迫眼球时疼痛加重，筛窦炎严重时可有眼球转动痛。
蝶窦位置较深，位于眶尖，检查较为困难。蝶窦位于视神经的鼻下方，两者之间仅隔着一层约0.5mm厚的骨壁，因此蝶窦的炎症常可波及视神经，可伴随急性视神经炎的症状出现。由于蝶窦位于眼肌总腱环之后，故一般不影响眼球运动。
眶上神经痛在眼科门诊中常见，目前病因尚不清楚，受凉多为诱因。发作时眼眶胀痛、头昏、头痛、恶心，可有畏光，严重者在眶缘部出现针刺样或闪电样剧痛，眶上切迹触痛明显，多为单侧发病，用糖皮质激素加麻醉药做局部封闭治疗，疗效好，但可复发。（二）痛性眼肌麻痹
痛性眼肌麻痹（托洛萨 亨特综合征）在眼科不多见，这是一种在眶上裂海绵窦处的非特异性炎症。患者患侧眼眶、颞顶部持续性胀痛或烧灼样痛，眼球转动时疼痛加剧，疼痛可放射至患侧额部和颞部，并出现眼外肌麻痹、复视、上睑下垂等。如果炎症扩展到眶尖，还可出现视力障碍、瞳孔散大、眼底改变等体征。眼眶CT检查可显示海绵窦内密度增大，眶尖组织密度增高。
实验室检查可见血沉加快、类风湿因子阳性、血液嗜酸性粒细胞升高等。【治疗】本病用糖皮质激素静脉滴注治疗，疗效好。七、眼眶内肿块致眼球突出的疼痛（一）甲状腺相关性眼病
甲状腺相关性眼病表现为成年人眼球突出，双眼发病居多，单眼也有。表现为眼球充血、复视、畏光、流泪等，多有眼外肌浸润、肿胀、肥大，眶脂肪增生，米勒肌痉挛。其血管活性物质刺激眼肌、血管组织而出现疼痛，多为眶区胀痛。如果突眼严重，眼睑闭合不全，出现干燥性结膜角膜炎和暴露性角膜炎，还可引起患眼异物感、畏光、流泪，重者出现角膜溃疡，甚至角膜穿孔。眼眶CT检查和磁共振成像检查（MRI检查）显示眼肌肌腹梭形膨大而肌腱不受累，多见下直肌和内直肌受累，但有时也可为任一条乃至所有眼外肌皆受累。肌肉于眶尖处聚集成束，眶内容物肥厚膨胀，眼球前突，筛骨纸板分离。（二）眼眶内炎性假瘤
眼眶内炎性假瘤可能是一种自身免疫性疾病，其发病机制目前尚不清楚，多认为是非特异性炎症，从急性和亚急性炎症发展成为慢性炎症伴纤维化。在泪腺、眼外肌、巩膜周围以及视神经周围都可出现慢性炎症伴纤维化的肿块，眶内还可出现弥漫性炎性肿块，这些炎性肿块即炎性假瘤。炎症激发、急性发作时，患者感眼周胀痛或隐痛不适，结膜充血，眼睑轻度红肿，但不超过眶缘。（1）眼眶内弥漫型炎性假瘤主要表现为眼眶疼痛，眼睑充血、水肿，眼球突出，结膜水肿，眼球运动受限和复视，可引起葡萄膜炎、视神经炎、黄斑水肿及渗出性视网膜脱离而明显损害视力。眼眶CT检查显示沿眼球壁走行的边界不规则肿物，眼肌肥大可有可无。眼B超检查显示脂肪组织中出现斑驳不均、中度的回声减弱，A超显示低回声。肿物内反射低，表明其内细胞多，细菌性蜂窝织炎和淋巴瘤患者的A超检查也有此影像。（2）巩膜周围炎型炎性假瘤的主要特点也是眼眶疼痛，视物模糊，眼睑水肿，结膜水肿、充血，可出现虹膜炎、脉络膜炎、眼肌肌腱腱鞘炎。因虹膜炎的炎性细胞可阻塞小梁网而引起眼压升高，眼球后段受累可表现为脉络膜脱离、渗出性视网膜脱离和黄斑囊样水肿等。
CT检查可见沿眼球壁增厚、边界不规则的肿物，不侵犯鼻窦，眼外肌肥大可有可无。眼B超检查显示眼球壁增厚，如有视网膜脱离及脉络膜脱离可一并显出，当后部巩膜受累时可出现视神经和其周围的Tenons囊下浸润，出现“T征”。（3）眼肌型炎性假瘤的主要特点是眼球转动时疼痛、眼球突出、复视、眼睑下垂和球结膜水肿。炎症可侵犯一条或多条肌肉，受累肌止点表面球结膜常出现充血、水肿，眼球运动向受累肌方向受限。眼眶CT检查显示受累肌呈弥漫性肥大，边界不清，眼外肌肌腱受累。眼B超检查显示眼外肌肥大并累及肌腱，内反射低。（4）泪腺型炎性假瘤的主要特点是泪腺区疼痛、压痛，上睑水肿，上睑缘呈倒“S”形，轻度球结膜充血，泪腺肿大、压痛，常有外直肌受累，翻转上睑可见颞侧上穹窿部有红色肿物。眼眶CT检查显示泪腺区肿块，睑部和眶部泪腺弥漫性扁平或梭形肿胀，可累及Tenons囊和外直肌。眼B超检查于泪囊窝可见肿物，其内回声均匀，周围眼外肌肥大。（5）视神经周围炎型炎性假瘤的主要特点是疼痛、视力下降、视野缺损、色觉异常及眼球运动障碍，可见视盘水肿和相对性瞳孔传入阻滞。伴有的相对眼球突出可与视神经炎相区别。眼眶CT检查显示视神经鞘增宽、增粗，视神经周围眶脂和眶尖处眼外肌浸润。眼B超检查可显示视盘突出，但球后组织相对仍较局限。
眶内炎性假瘤错综复杂，常常数种类型混杂生长，因此表现出的症状和体征也相对复杂，必须具体情况具体分析。某些情况还须与眶蜂窝织炎等感染性疾病、甲状腺相关性眼病、结节病、Wegener肉芽肿或眼眶转移癌等进行鉴别。【治疗】由于炎性假瘤的发病机制不明，治疗只能以对症治疗为主。根据疾病的不同时期及其在眶内形成纤维化的程度，可选择药物治疗、放射治疗及手术治疗。
药物治疗：糖皮质激素是目前治疗炎性假瘤急性期最有效的药物。给予地塞米松15mg静脉滴注，每日1次，7天后减至每天10mg静脉滴注，再静脉滴注7天，以后改为口服，逐渐减量，维持1～2个月。治疗几日之后，眼球突出、眼睑肿胀及疼痛、视力改变均可得到改善，此时必须坚持用药，突然停药会导致疾病反弹，加重病情，严重者可导致失明。对慢性及亚急性病变，因眶内软组织已广泛纤维化，激素治疗往往不敏感，用免疫抑制剂作为激素的补充，药物可用环磷酰胺、硫唑嘌呤等。
放射治疗：激素治疗无效或反复复发，局部和全身有激素治疗禁忌者，可行放射治疗，10～25Gy，分5～12次，在2周内完成。放射治疗时应注意保护眼球，避免出现眼部的放射并发症。
手术治疗：位于眼眶前部或泪腺窝处边界清楚的炎性假瘤，激素和放射治疗不能控制或反复发作，以及严重威胁视力或视力已完全丧失而疼痛反复发作的病例，可行手术切除。（三）原发于眶内的肿瘤或占位性病变
其临床主要特点是眼球突出或移位，但有些肿瘤或占位增生到一定程度时，压迫眶内神经丛或产生刺激性炎症，则可出现不同程度的疼痛。疼痛可放射至三叉神经分布区域并引起头痛，特别是眶内或眶邻近组织的恶性肿瘤，可较早地出现疼痛，并且疼痛剧烈。
眼眶CT检查能明确肿块的位置、形态、大小，甚至肿块的性质，对临床诊断和治疗有指导作用。
眶内肿瘤一经确诊，原则上都应手术摘除，特别是对疼痛明显、有骨质破坏的恶性倾向肿瘤，更是要早期手术。确诊为恶性肿瘤者还应做进一步治疗。第三章无痛性视力障碍
视力障碍是眼病患者主诉中最多的症状之一。对于这样的患者，须问清是看远不清，还是看近不清，或是远近都不清。青少年视远不清者，多由近视性屈光不正所致；中老年视近不清者，多由老视所致。远近都不清楚者，须问其是突然还是缓慢发生的，是否疼痛，还伴随哪些症状，再进行眼部的相关检查，最后才能做出明确的诊断。
下列病变可出现无痛性视力障碍。一、泪液不洁所致视物模糊
结膜炎、睑板腺功能紊乱、眼干燥症等患者常主诉视物模糊，但视力检查往往正常，这多是由角膜前表面的泪膜不清晰所引起的。感染性结膜炎或干燥性结膜炎，其结膜都会充血，这时结膜上皮下渗出物经上皮细胞排至结膜囊混杂在泪液中，加上炎性细胞增多，使泪液出现黏性且变得不清晰。睑板腺功能紊乱者，腺管及管口往往被浓稠的分泌物淤滞或阻塞，但只要管口没有被完全封闭，浓稠的分泌物还是会缓慢地排泄。这些浓稠的排泄物一旦接触泪液则很快地分散悬浮到泪液中，在裂隙灯下观察可见泪膜或泪河中有无数的粗大黄白色颗粒，患者频频眨眼，或将不洁的泪液拭去后稍觉清晰，但不久后又感到薄雾状遮挡。对有些患者行按摩挤压睑板腺，清除了睑板腺管及开口处的淤滞物后，患者可顿感视觉清晰明亮。二、角膜病变所致视力障碍（1）各种原因引起的角膜变性、角膜瘢痕，若影响视轴区的角膜透明度，则视力必然受到不同程度的损害（图3-1、彩图8，图3-2、彩图9）。图3-1 角膜薄翳（云翳）瞳孔中央区一淡灰白色斑遮挡部分瞳孔，视力轻度障碍（0.6）。图3-2 角膜白斑角膜病变治愈后，遗留下大范围浓厚的白色瘢痕，角膜失去透明度，视力严重受损（光感）。（2）各种原因引起的角膜水肿，特别是上皮水肿会明显引起视力下降，同时可伴有虹视现象。基质水肿使其基质层变厚，水肿改变了屈光度，长时间的水肿使角膜基质中有序的结构排列紊乱，形成瘢痕而影响视力。后弹力层皱褶引起不规则散光，从而导致视物不清。（3）盘状角膜炎、角膜基质炎涉及瞳孔区者，明显影响视力。此种炎性病灶与角膜斑翳的区别在于其炎性病灶区表面无光泽，甚至粗糙，基质水肿，荧光染色有的可有点状着色，也有不着色的，病灶边界不清，病变区角膜组织混浊增厚。（4）靠近角膜中心区的角膜炎性浸润、角膜溃疡，无论是病灶直接影响还是病灶所致的周围组织水肿，都会引起视力下降，还可有畏光、流泪、眼部不适或疼痛等炎性刺激症状。（5）圆锥角膜是指非炎性角膜中央部进行性突出，越近其顶端越薄，形成圆锥状，最终变得无法矫正而影响视力。三、晶状体病变所致视力障碍（一）晶状体混浊
遮挡视力的晶状体混浊称为白内障。晶状体混浊可由年龄相关性（老年性）改变，眼部或全身性疾病所致的并发性、内分泌疾病所引起的代谢性疾病，营养障碍，药物中毒，眼外伤等因素引起。新生儿或出生后1岁之内发生的晶状体混浊为先天性白内障，与遗传或与母亲怀孕前3个月内宫内病毒感染、全身应用某些药物或患代谢性疾病有关。
与年龄相关的白内障虽然有皮质性白内障、核性白内障和囊膜下混浊性白内障之分，但往往三种类型共同存在，只不过以某部位混浊为主而已。其中以皮质性白内障最多，核性白内障次之，囊膜下混浊性白内障较少。【临床表现】皮质性白内障混浊自周边浅层皮质开始向中心发展。视轴区未混浊时，视力不受影响；一旦视轴区混浊，视力障碍明显。
核性白内障发展缓慢。晶状体核的密度不断增加，使其屈光指数发生改变，出现远视力逐渐下降，而近视力可长达数年甚至十余年都甚佳的状态。高度近视眼的老年人易患核性白内障。
并发性、代谢性、营养性、中毒性因素等引起的白内障多数为后囊下混浊，并开始以后极部囊下呈小颗粒或小囊泡密集而后形成蜂窝状的混浊，也有于前囊下区域出现的混浊，如肝豆状核变性（Wilson病），混浊呈铜锈的橙绿色调，葵花样分布于近角膜缘附近的透明区，形成规则的环形混浊圈。
后囊下部分混浊，特别是瞳孔区的混浊，会明显干扰视力。如果混浊正好在瞳孔区部位，患者常诉“在室外看不见，在室内稍好一点”。这是由于在室外强光下瞳孔自然缩小时，后囊下中央区的混浊斑正好遮挡了视轴；在室内光线弱时，瞳孔自然放大，亮出了周边的视线。暗室中用检影镜光照，也可见到瞳孔反光区中央有一黑斑，散瞳后在裂隙灯光下可见晶状体后囊中央区有混浊斑。后囊下混浊的面积和程度不同，对视力的影响也不尽相同。
30岁以下的青年人糖尿病白内障发展迅速，在后囊下由灰色颗粒组成碟形混浊或放射状混浊条纹，常有彩色结晶，多在数天、数周或数月引起晶状体完全混浊。中年以上的糖尿病白内障多与老年性白内障相似。【治疗】对于各种类型的白内障，目前还没有确切有效的药物治疗，明显影响视力的白内障都需手术摘除并植入人工晶状体。根据设备及技术条件，可行小切口囊外摘除、超声乳化吸除、飞秒激光辅助下的超声乳化吸除等。当今对白内障手术的指证没有特殊要求，只要是影响生活质量、无手术禁忌者都可手术，婴幼儿全白内障应尽早手术，以便减轻弱视的程度。
对于前房浅、眼压偏高的老年性膨胀期皮质性白内障，尽管瞳孔区的晶状体混浊很少，视力尚好，也应该早期行白内障手术，以避免因晶状体前后径增大造成瞳孔阻滞出现急性房角关闭而继发急性闭角型青光眼。（二）晶状体位置改变
晶状体脱位到玻璃体腔（图3-3）后，视力明显受损。但如果玻璃体清晰，脱位的晶状体处于安静状态下，眼内无炎症反应，用高度远视镜片可矫正视力，则不必急于取出脱位的晶状体，可配戴高度数的角膜接触镜，也可缝袢植入人工晶状体以恢复部分视力。晶状体半脱位，或倾斜，或向一方移位（图3-4、彩图10），改变了眼内屈光，均会不同程度地影响视力。如果半脱位仅是影响了部分视力而未继发青光眼，则可不必手术，若有外伤性虹膜炎等并发症可药物治疗。图3-3 晶状体全脱位B超检查显示晶状体脱位于视盘前方的玻璃体腔中，玻璃体混浊。图3-4 晶状体半脱位瞳孔散大，晶状体颞侧缘清晰可见，晶状体下端向后倾斜，瞳孔颞侧及下缘与晶状体之间露出玻璃体腔间隙，前脱的玻璃体将颞侧瞳孔缘一带的虹膜压向后方，晶状体反光向颞侧偏位。（三）晶状体前后凸度改变
青少年近距离用眼过度，可引起调节痉挛，晶状体凸度增加，出现远视模糊。中老年人调节能力逐渐衰退，同时晶状体核逐渐纤维化，弹性减弱，前后径缩小，可出现视近物不清的老视现象。
如果患者在年轻时非近视眼，进入老年后其远视力也会逐渐减退，裸眼视力下降到0.4～0.6的中低度视力。若无其他眼病，仍可用远视镜片矫正到正常视力。
重病后或疾病刚愈，全身仍处于虚弱无力状态，患者往往主诉视物模糊，这是由于睫状肌无力，调节无力而引起晶状体凸度不足所致。产妇分娩后出现的视物模糊，早期有可能是体质虚弱，睫状肌无力所引起的调节不足所致。体质恢复以后，在哺乳期的视力减退要注意哺乳期视神经炎的可能。（四）晶状体的其他病变
晶状体的其他病变有晶状体前后极圆锥、晶状体内异常裂隙、晶状体双核或无核、球形晶状体等先天性异常，对视力均有明显的影响。四、无痛性青光眼所致视力障碍（一）慢性闭角型青光眼
慢性闭角型青光眼大多数早期出现轻微的虹视、视蒙，或眼部轻微不适，或有轻微的头昏、头痛，发作期短暂，可反复发作。由于其周边前粘连是点滴形成的，随其反复发作，粘连范围逐渐扩大，眼压升高缓慢，症状轻微，常不引起患者的重视。患者感觉到视力、视野损害到医院就诊时，往往视神经已受到严重损害。（二）原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼特别是正常眼压性青光眼早期连小发作都不会出现，眼压又处于统计学的正常范围内，既不引起患者注意，连医生也常常忽视。往往当病情发展到相当程度，患者或去做健康体检，或因其他眼病就诊时检查眼底而被发现。当患者自己感觉到视力、视野受损时，往往病情已到了晚期。（三）糖皮质激素性青光眼
糖皮质激素性青光眼是由长期局部运用糖皮质激素制剂而引起的，其临床表现与开角型青光眼相似。患者无明显症状，眼部外观正常而眼压增高，房角开放，视杯扩大，并有典型的青光眼性视野损害。如果未能及时发现，将会明显损害视功能。（四）色素性青光眼
色素性青光眼发病多见于20～40岁的中青年，患者多无症状或仅感轻微眼不适、虹视、视物模糊等。虹膜中周部的色素脱失，沉积于角膜后面、虹膜表面、小梁网及晶状体等部位，引起眼压升高、视神经损害及视野受损改变。与剥脱综合征的主要区别在于后者发病为60岁以上老年人，虹膜色素脱失在瞳孔缘。（五）青少年发育型青光眼
青少年发育型青光眼属于先天性青光眼的迟发型。先天性青光眼是胎儿在发育过程中前房角发育异常，小梁网Schlemm管系统不能发挥有效的房水引流功能，使眼压升高的一类青光眼。
出生至3岁以内发病的为早发型，其主要症状有畏光、流泪、眼睑痉挛，主要体征有大角膜（其横径超过12mm，正常婴幼儿角膜横径约为10.5mm）、眼压升高、房角结构异常。
迟发型是指3岁以后至35岁，在幼年、少年、青年时期发病者，其房角异常比早发型程度轻，故发病较迟。由于3岁以后眼球壁组织弹性减弱，眼压升高通常不会引起畏光、流泪和角膜增大等表现，其主要表现与开角型青光眼大致相同，不同的是房角有异常。此型青光眼如果合并有近视，特别是高度近视，则有可能连眼压也不会增高，与正常眼压性青光眼相似。而且视盘损害后的凹陷也不典型，表现为视盘灰白色或苍白色。这是由于高度近视眼的视神经纤维倾斜进入眼球，加上筛板浅薄，仅为正常筛板的1/2，因此其青光眼视杯凹陷小而浅，呈现灰白色或苍白色。近视眼对青光眼高眼压的承受能力极差，很易受损。青光眼可促进近视度数的发展，对于加深度数过快的近视眼，应做眼底、眼压、视野检查，甚至还应做光学相干体层摄影（OCT）检查，测其视网膜神经纤维层的厚度有无异常，必要时用超声生物显微镜（UBM）检查房角形态或做前房角镜检查，以便早期发现青光眼，早做治疗。【治疗】（1）慢性闭角型青光眼：可采用激光周边虹膜造孔术或周边虹膜切除术。（2）原发性开角型青光眼。
1）降低眼压：可通过降眼压的药物或抗青光眼手术来达到降低眼压的目的。
2）视神经保护性治疗：采用血管扩张剂、钙离子通道阻滞剂来改善视神经的血液供应，神经营养剂改善神经细胞的营养，控制神经节细胞的凋亡，从而保护视神经。（3）糖皮质激素性青光眼患者必须停用糖皮质激素，采用药物降低眼压。少数患者用药物降眼压疗效不佳，须行抗青光眼手术治疗。（4）色素性青光眼的治疗也是采用降眼压药物以控制眼压。药物无法控制眼压、视功能继续恶化者，采用抗青光眼手术治疗。（5）先天性青光眼的早发型青光眼的治疗主要是手术治疗，行房角切开术或小梁切除术。对迟发型的青少年发育型青光眼的治疗与开角型青光眼基本相同，药物不能控制眼压时，可行小梁切除术。五、后葡萄膜炎所致视力障碍
后葡萄膜亦即脉络膜，脉络膜与视网膜紧密相连，视网膜、脉络膜中均有血管，炎症可相互侵犯。因此，后葡萄膜炎（脉络膜炎）可包含脉络膜、视网膜、视网膜血管的炎症，甚至影响视神经。
根据炎症所在部位，视功能受损的程度有所不同。局灶性炎症位于后极部者，视力受损明显且出现较早；局限于周边部者，多无明显视力损害，但眼前有飞蚊阴影。【临床表现】弥漫性脉络膜视网膜炎引起广泛性视网膜水肿，视力严重下降。脉络膜视网膜炎开始时由于视网膜细胞受到炎性刺激，可在病变区出现闪光感。随着病变的发展，视网膜出现水肿及不规则的隆起，发病在后极部和黄斑区者会引起视物变形，导致视物显大症（大视症）、视物显小症（小视症）。随着炎症对视网膜的破坏，视野可出现阳性暗点、阴性暗点。由于可有炎性细胞、物质渗出到玻璃体腔内，患者常感眼前黑影飘动，炎症越严重，渗出的炎性细胞和炎性物质就越多，玻璃体混浊越重，对患者视力的影响越大。视网膜血管炎可引起出血，出血波及黄斑或出血到玻璃体腔视轴区，都会明显影响视力。
后葡萄膜炎常见的体征为玻璃体炎性细胞和玻璃体混浊，眼底有大小不等的局灶性脉络膜视网膜灰白色或黄白色浸润灶（图3-5），晚期逐渐形成周边和病灶区有散在色素的瓷白色瘢痕。视网膜血管的炎性改变主要为血管鞘、血管闭塞和出血。炎症区视网膜呈现灰暗色水肿，脉络膜炎性渗出引起渗出性视网膜脱离以及黄斑水肿。在后的局灶性葡萄膜炎和弥漫性视网膜脉络膜炎多引起视盘的炎性改变等。图3-5 后葡萄膜炎颞侧上方视网膜脉络膜大片病灶，荧光眼底血管造影局部大片着色，血管壁多处荧光渗漏着染（本图清晰度差是由玻璃体混浊所致）。
后葡萄膜炎除因炎症直接影响视力外，还可因炎症的并发症引起视力障碍。（1）后极部的炎症使后极部玻璃体浓缩、内界膜分离、细胞增殖等，形成黄斑前膜。黄斑前膜明显影响视力，并且常引起视物变形。（2）后极部的葡萄膜炎常引起黄斑水肿，严重者可导致黄斑囊样变性，对视力损害明显。（3）后极部的葡萄膜炎，若炎症接近视盘，则可引起视盘反应性水肿。当充血、水肿明显时，可出现视神经炎，甚至造成视神经萎缩，严重影响视力。
此类疾病包括由结核分枝杆菌、梅毒等引起的非化脓性感染以及各种抗原在眼内引起的葡萄膜炎、交感性眼炎、Vogt-小柳原田病。风湿、类风湿等多种原因都可引起后葡萄膜炎。
根据视力下降、眼前闪光、视物变形、黑影、玻璃体混浊明显、眼底有局灶性渗出或弥漫性视网膜水肿等典型的临床表现，眼底荧光血管造影有明显荧光渗漏，可做出临床诊断。血清学检查、PCR测定感染因子的DNA、抗体测定、眼内液直接涂片找病原体、做病原体培养等有助于病因学诊断。【治疗】（1）已明确病因者按病因治疗。（2）糖皮质激素是治疗葡萄膜炎的主要药物，可全身应用和局部注射用药。（3）对糖皮质激素有禁忌或疗效不佳者，可选用环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素等免疫抑制剂，或糖皮质激素联合免疫抑制剂给予治疗。（4）免疫功能低下者可用免疫调节剂左旋咪唑，也可适当应用转移因子做辅助治疗。六、视网膜病变所致视力障碍（一）视网膜中央动脉阻塞
视网膜中央动脉阻塞可由多种原因引起，阻塞后则引起该眼视网膜急性缺血。【临床表现】中央动脉主干阻塞的部位多发生在筛板处，若为完全性阻塞，将会引起整个视网膜急性缺血，患者视力多在数秒钟之内突然丧失。检查可见瞳孔散大，直接对光反射消失。眼底检查见视网膜呈乳白色弥漫性水肿混浊，黄斑中心凹及其附近因视网膜很薄可透见正常脉络膜的红色，呈现出樱桃红点（图3-6、彩图11）。视网膜中央动脉及分支明显变细，指压眼球引不出眼底动脉跟随心脏一致的搏动，静脉血管也变细，血流停滞呈节段状。如果视网膜上存在有睫状动脉，其支配区域视网膜保留舌状橘红色区，视野也存留相对应的孤岛。若黄斑区有睫状血管供血，中心视力可保留，但多呈管状视野。发病2～3周后，视网膜水肿消退，侧支循环建立，视网膜可恢复橘红色，黄斑樱桃红点消退，视网膜中央动脉、静脉均细狭，视盘苍白，视力永久丧失。
若为不全性阻塞，患者视力不同程度下降直至光感，视网膜中央动脉管径轻度变细，视网膜也有轻度水肿。
若为中央动脉的分支阻塞，该支动脉细狭，有时可见到阻塞处血管内的白色或黄白色的栓子，阻塞支所供血区域的视网膜呈扇形或象限形乳白色水肿。眼底荧光血管造影可明确阻塞的部位及臂—视网膜循环时间的延长。【治疗】视网膜中央动脉阻塞明确诊断后必须分秒必争地进行抢救，方法包括扩张血管、降低眼压、吸氧和营养支持治疗。图3-6 视网膜中央动脉阻塞患者，男性，40岁，头皮局部注射泼尼松龙（强的松龙）后即致双眼黑蒙，经输液治疗后右眼恢复部分视力，左眼黑蒙。图为第9天后的左眼底像，视盘苍白、边界不清，动脉细狭，视网膜苍白、水肿，黄斑区遗留部分樱桃红斑，视网膜存在散在性出血斑。
1．扩张血管
立即吸入亚硝酸异戊酯0.2ml，每隔1～2小时1次，连续2或3次；舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每日2或3次；球后注射妥拉唑啉（妥拉苏林）12.5～25mg或阿托品0.5～1mg；静脉滴注4%亚硝酸钠300～500ml，每日1次，连续7～10天。
2．降低眼压
可行眼球按摩10～15分钟。如果发病在24小时内，可行前房穿刺，或口服或静脉滴注降眼压药物等。
3．吸氧
吸入含95%氧气和5%二氧化碳的混合气体，白天每小时1次，晚上每4小时1次，每次吸入10分钟。有高压氧设备的医院，行高压氧治疗。
4．营养支持治疗
经急诊治疗后，全身运用活血化瘀的药物及神经营养剂、能量合剂、B族维生素等进行支持治疗。（二）视网膜中央静脉阻塞
视网膜中央静脉阻塞（CRVO）也是容易导致视力严重损害的常见病。高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、高眼压等是视网膜中央静脉阻塞常见的诱因。患者多为50岁以上的中老年人，若为年轻患者，则多与血管炎有关。视网膜中央静脉阻塞分总干阻塞和分支阻塞两种，均为单眼发病。【临床表现】总干阻塞的部位常在筛板处或筛板后中央静脉，静脉血流淤滞形成的血栓阻塞后，导致视网膜静脉血管被淤阻的状态，表现为以视盘为中心的视网膜出现放射状、火焰状、斑片状出血，静脉迂曲怒张甚至呈腊肠状或半环状起伏于水肿的视网膜中，有时有黄白色渗出斑（图3-7、彩图12，图3-8）。眼底荧光血管造影可分为缺血型和非缺血型两类，非缺血型可转化为缺血型。
分支阻塞常为动静脉交叉处血栓形成而引起该静脉支阻塞，多为颞上或颞下支阻塞，表现为该支静脉粗大怒张，其分布区域视网膜出血（图3-9、彩图13，图3-10）。
视网膜中央静脉阻塞影响视力的原因：其一，出血直接影响，特别是黄斑部的出血。视网膜出血进入玻璃体腔，影响玻璃体的透明度。其二，由于静脉阻塞，视网膜静脉血淤积而引起黄斑部视网膜水肿。总干阻塞和颞侧分支阻塞都可能引起黄斑水肿，黄斑水肿可明显影响视力。其三，总干完全阻塞早期引起视盘充血、水肿，边界模糊，晚期可出现视神经萎缩，特别是血管炎型阻塞多有视盘充血、水肿。其四，后期因视网膜缺血而出现新生血管，新生血管容易破裂而出血到玻璃体腔中遮挡视力，还可出现新生血管性青光眼引起眼痛，严重损害甚至毁灭视力。【鉴别诊断】本病与糖尿病性视网膜病变的鉴别点在于：后者有明确的糖尿病史或血糖异常，多为双眼发病，眼底早期有微血管瘤，出血多为斑点状，静脉血管无充盈扩张。图3-7 视网膜中央静脉总干阻塞眼底可见以视盘为中心的放射状出血和大小不等的黄白色渗出斑，视盘充血、边界模糊，中央静脉粗大怒张。
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