作者：张凯
出版社：人民卫生出版社
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防癌体检规范专家共识试读：
前言
为全面贯彻党的十九大精神，推进健康中国建设，规范操作标准，提升北京市健康体检与健康管理行业的业务水平，北京健康管理协会组织专家撰写了《防癌体检规范专家共识》。《防癌体检规范专家共识》是在国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院指导下，依据国际、国内主要相关专业学会的筛查指南、共识及国家癌症中心的筛查技术方案制定的。今后随着医学技术的进展、新手段的涌现，《防癌体检规范专家共识》会不断更新、升级完善。
目前，《防癌体检规范专家共识》主要供北京市医疗机构健康体检中心在防癌体检中参考使用。《防癌体检规范专家共识》发布后，我们将开展相应的专业技术培训，并逐步建立阳性体征发现者和可疑癌症患者的分级转诊渠道，为我市各体检中心更好地开展防癌体检业务提供服务。北京健康管理协会2018年11月6日第一部分 总则
防癌体检是在常见癌症的高风险人群中应用有效检查手段发现早期的恶性肿瘤或癌前病变，并对高风险人群及发现异常的人群进行有效干预管理的体检方式，属于机会性筛查的范畴。
1.防癌体检涵盖的癌症
防癌体检涵盖的癌症首先是发病率较高，并且能被体检早期查出、可有效预防的癌症。本版《防癌体检规范专家共识》纳入的是处于国内恶性肿瘤发病率前六位的肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌及女性高发的宫颈癌。根据国家肿瘤登记中心的数据，这七种恶性肿瘤占所有新发癌症病例的60%以上，并且都具备比较成熟的防癌体检手段。
其中，处于男性发病率第一位的肺癌（占男性癌症发病率的21.9%），女性发病率第一位的乳腺癌（占女性癌症发病率的17.6%）及消化道肿瘤应作为防癌体检的重点。
2.防癌体检应针对高风险人群开展
高风险人群的确定主要以年龄为基础，也可以通过防癌体检调查问卷，在充分了解体检人群的自然资料、既往病史、既往体检情况、生育史、家族史和自觉症状的基础上，确定各类癌症高风险人群。例如乳腺癌和结直肠癌家族史、乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染、女性人乳头瘤病毒（HPV）感染等，可分别确定乳腺癌和结直肠癌、肝癌、宫颈癌的高风险人群。
3.防癌体检应采用确切的检查手段
对于符合年龄标准的癌症高风险人群，应采用有效的癌症检查手段，如符合年龄标准的肺癌高风险人群的防癌体检应采用低剂量螺旋CT检查。
4.防癌体检应尽可能选择安全微创的检查项目
防癌体检针对的对象是具有癌症高危因素的健康人群，并且可能需要长期重复，因此检查手段安全微创是重要原则，要避免过度检查，尽可能减少对受检者健康的影响。
5.防癌体检应有合理的时间间隔
防癌体检需要长期进行，不同癌症高风险人群体检间隔是不一样的，应根据本次体检发现问题的严重程度，确定后期检查的时间间隔。如乙型肝炎患者的肝癌防癌体检的时间间隔为半年，结直肠癌高风险人群肠镜检查阴性者可以五到十年复查。另外，根据检查的结果，存在异常的人员需要缩短检查间隔。
6.防癌体检应对癌症高风险人群进行干预与管理
对未达到防癌体检年龄和防癌体检阴性的高风险人群应针对其自身存在的癌症危险因素进行干预和管理，如有关戒烟、改变膳食习惯、增加体力活动等健康生活方式的建议，控制体重、血糖等慢病专项管理的措施，以及感染治疗和疫苗接种等。
7.防癌体检的受检者应签署知情同意书
鉴于防癌体检部分检查项目对身体有一定的损伤（如辐射）或引起不适，且受医学检查手段的局限性、癌症发生发展的特殊性的影响，防癌体检项目仍存在一定的漏诊率，受检者应充分知晓并签署防癌体检知情同意书。
8.防癌体检的工作人员应经过专业培训
防癌体检的医疗机构应按照有关规定，保证防癌体检质量，其工作人员需要经过肿瘤防癌体检方面的专业培训。第二部分 防癌体检高风险人群的界定一 防癌体检高风险人群的防癌体检年龄
通过防癌体检调查问卷确定的癌症高风险人群应达到防癌体检年龄（表1），方可进行常见癌症的防癌体检。表1 防癌体检高风险人群的体检年龄表二 防癌体检调查问卷
对参加防癌体检的受检者，应首先进行防癌体检问卷调查，充分了解受检者自然资料、既往病史、既往体检情况、家族史、生育史、自觉症状等信息，然后根据七种恶性肿瘤的高危因素标准，确定受检者是否属于某种或某几种恶性肿瘤的高风险人群，并对其存在的高危因素进行识别和记录。（一）肺癌的高危因素
1.吸烟≥20包/年，包括曾经吸烟，但戒烟不足15年者。
2.长期被动吸烟者（大于20年，基本每天接触）。
3.有（石棉、铍、铀、氡等接触的）职业暴露史者。
4.有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或慢性肺纤维化病史者。（二）乳腺癌的高危因素
1.月经初潮时间早、绝经年龄晚者。
2.未婚、未育、未哺乳者。
3.绝经后肥胖者。
4.长期精神压抑、心情郁闷者。
5.头胎足月产年龄超过35岁者。
6.雌激素替代治疗者、长期口服避孕药者。
7.乳腺手术或胸部放疗者。
8.有乳腺癌家族史者。
9.乳腺肿物或乳头溢液者。
10.有乳腺导管或小叶中重度不典型增生病史者、既往钼靶致密型乳腺者。（三）肝癌的高危因素
1.乙肝及丙肝现患或携带者。
2.肝硬化者。
3.酒精或非酒精性肝病者。（四）上消化道肿瘤（食管癌和胃癌）的高危因素
1.幽门螺杆菌（Hp）感染并有上消化道症状者。
2.喜食高盐、烟熏食品者。
3.患胃息肉、萎缩性胃炎、胃溃疡、反流性食管炎等上消化道疾病者。
4.有食管癌、胃癌家族史者。
5.原因不明贫血者。
6.来自食管癌、胃癌高发地区或长期居住者。
7.便潜血阳性者。（五）结直肠癌的高危因素
1.膳食习惯不良者（长期脂肪餐或红肉摄入）。
2.有结直肠癌肿瘤家族史者。
3.患慢性结肠炎者。
4.患结肠息肉者。
5.便潜血阳性者。（六）宫颈癌高风险人群
宫颈癌防癌体检的起始年龄一般为21岁（或性生活后3年）。第三部分 防癌体检标准技术方案
防癌体检高风险人群的防癌体检项目和方法：依据各学科防治指南和专家共识推荐以下防癌体检高风险人群的防癌体检项目和方法（表2）。表2 防癌体检高风险人群的防癌体检项目和方法表一 肺癌防癌体检规范
根据我国2012年肿瘤登记年报，肺癌、结直肠癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌是我国城市老百姓高发的前五位癌症，占所有新发癌症病例的60%以上。（一）高风险人群
年龄50～75岁之间或具有以下危险因素之一：
1.吸烟≥20包/年，包括曾经吸烟，但戒烟不足15年者。
2.长期被动吸烟者（大于20年，基本每天接触）。
3.有（石棉、铍、铀、氡等接触的）职业暴露史者。
4.有COPD或慢性肺纤维化病史者。（二）肺癌防癌体检技术
胸部低剂量螺旋CT（胸部LDCT）。
建议有条件的医疗机构尽可能使用16层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。将第1次行LDCT筛查作为基线LDCT。基线CT扫描以后，每1～2年1次的LDCT肺癌筛查为年度筛查。（三）检测结果
将LDCT发现的结节分为两类：
第一类：肯定良性结节或钙化结节，其特征为边界清楚，密度高，可见弥漫性钙化、中心钙化、层状钙化或爆米花样钙化。
第二类：性质不确定结节，通常指非钙化结节，包括实性结节、部分实性结节和非实性结节。（四）干预方案及路径
1.实性结节干预方案（1）基线（第一次）LDCT检出的实性结节随诊方案见图1。图1 基线LDCT检出的实性结节随诊方案
a. 是否抗感染治疗，应请呼吸科专家会诊后决定，为避免抗生素滥用，如病灶无明显炎症征象，建议首选直接观察并1个月后复查CT
b. 阳性指摄取值高于肺本底，阴性指代谢无增高
c. 推荐活检，也可根据高年资临床医师经验判断直接进行临床干预（2）年度复查LDCT检出的实性结节随诊方案见图2。图2 年度复查LDCT检出的实性结节随诊方案
2.非实性和部分实性结节处理方案（很多文献将这两者统称为亚实性结节）*（1）孤立性、直径＜6mm的非实性结节，2年后LDCT随访，没有变化则4年后随访。如患者情绪过于焦虑，可适当缩短随访周期（首次6～12个月后复查，以后每2年随访1次，病灶变大、变浓则缩短随访周期或手术切除，变小、吸收则保持2年随访或终止随访），见图3。*（2）孤立性、直径≥6mm的非实性结节，发现病变后3个月进行LDCT复查以确定病变是否持续存在；如果病变持续存在且无变化，则每年LDCT随访复查，至少持续3年，之后仍应长期随访，间隔期可适当放宽，有变化则调整随访周期。对于直径10mm以上，平均CT值超过-600HU，外形有分叶、内部可见空泡征的非实性结节，恶性可能较大，应建议手术切除。不推荐使用抗生素或进行PET-CT检查，见图3。
*2015“中放”的标准是5mm，结合国际上NCCN等指南及目前假阳性较高的背景下，本共识定为6mm。图3 孤立性非实性结节处理方案（3）孤立性部分实性结节，3个月后复查，病变变淡、变小则两个月后复查至病变消失；病变无变化或增大则考虑恶性可能，建议手术切除。对于直径10mm以上，实性部分直径≥6mm的部分实性结节，可考虑PET-CT进一步检查，见图4。图4 孤立性部分实性结节处理方案（4）多发的、直径＜6mm、边界清楚的非实性结节，应采取比较保守的方案。建议先行6个月复查，病灶持续存在则1年后复查，如1年后依然存在且无变化，则2年后随访，之后每2年随访1次。病灶增多、增大、变浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性地对变化明显的病灶手术切除；病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访，见图5。（5）多发非实性结节，至少1个病变直径≥6mm，但没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月LDCT随访，如无变化，之后每年1次LDCT检查，至少3年。之后仍应长期随访，间隔期可适当放宽。发现病灶变化需调整随访周期（增多、增大、变浓则缩短随访周期；或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性地对变化明显的病灶手术切除；减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访），见图5。图5 多发非实性结节处理方案（6）有突出病灶的多发非实性或部分实性结节，在首次检查后3个月进行LDCT随访，如病灶持续存在，建议对较大的突出病灶给予更积极的诊断和治疗。出现以下情况考虑为突出病灶：病灶内实性成分直径≥6mm的部分实性结节；病灶直径＞10mm的非实性结节；具有分叶征、毛糙边缘、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等恶性征象的非实性或部分实性结节；任意大小的非实性结节或内部实性成分＜6mm的部分实性结节，在随访过程中出现病灶增大或密度增高；结节出现任何其他浸润性病灶特征。以上情况均要高度怀疑恶性，建议对其手术切除，见图5。（7）对于随访中应用PET-CT的建议：非实性结节以及实性成分＜6mm的部分实性结节，不推荐PET-CT检查；实性成分≥6mm、直径10mm以上的部分实性结节，如果定性困难，可推荐PET-CT检查；实性成分≥6mm、高度怀疑恶性的部分实性结节，可以推荐行全身PET-CT检查进行术前分期；伴有肺内其他实性结节，或者有肺外肿瘤病史的非实性或部分实性结节，建议PET-CT检查。二 乳腺癌防癌体检规范
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。近些年，其发病率几乎在世界范围内呈明显上升趋势。我国虽属乳腺癌较低发国家，但近些年乳腺癌的发病率也在明显上升，尤其在城市妇女中。乳腺癌的治疗效果与发现时的病期早晚密切相关。Ⅰ期乳腺癌90%以上能治愈，Ⅱ期及Ⅲ期效果就稍差，治愈率分别降至70%和50%左右，而原位癌几乎100%可以治愈。目前乳腺癌早期发现及早期治疗的技术成熟。（一）高风险人群
女性的年龄在35～69岁之间或具有以下因素之一：
1.月经初潮时间早、绝经年龄晚者。
2.未婚、未育、未哺乳者。
3.绝经后肥胖者。
4.长期精神压抑、心情郁闷者。
5.头胎足月产年龄超过35岁者。
6.雌激素替代治疗者、长期口服避孕药者。
7.乳腺手术或胸部放疗者。
8.有乳腺癌家族史者。
9.乳腺肿物或乳头溢液者。
10.有乳腺导管或小叶中重度不典型增生病史者、既往钼靶致密型乳腺者。（二）乳腺癌防癌体检技术
乳腺癌防癌体检技术以乳腺超声结合乳腺X线摄像检查（钼靶）为主要手段，辅以乳腺触诊。45岁以上（含45岁）的女性采用超声检查结合X线摄像检查（钼靶），并辅以临床乳腺触诊；45岁以下的女性采用超声检查并辅以临床乳腺触诊，如出现可疑结果，加用X线摄像检查（钼靶）。建议单纯X线摄像检查（钼靶）时也辅以乳腺触诊。超声每年一次，钼靶绝经前隔年一次，绝经后每年一次。（三）检测结果
超声及X线摄片检查（钼靶）检测均应按BI-RADS（breast imaging reporting and data system）分级系统出具报告，超声和X线摄片检查（钼靶）结果不一致时，以结果中BI-RADS最高级别为判定标准（表3）。表3 BI-RADS分级判定标准续表（四）干预方案及路径
路径图参考“城市癌症早诊早治项目”（原卫生部2012年启动，持续至今）技术流程图，在此技术流程基础上本共识专家组认为防癌体检方案需强调辅以乳腺触诊。本共识的乳腺癌防癌体检路径建议见图6。图6 乳腺癌防癌体检路径图注：阴性：BI-RADS 1级和2级；可疑：BI-RADS 3级；阳性：BI-RADS 4级和5级
1.BI-RADS 1、2级
无需特殊处理，继续随诊。
2.BI-RADS 3级
建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若随诊过程中病灶有进展，应考虑活检。
3.BI-RADS 4、5级
建议进行活检。三 肝癌防癌体检规范（一）高风险人群
年龄在40～69岁之间或具有以下因素之一：
1.乙肝及丙肝现患或携带者。
2.肝硬化者。
3.酒精或非酒精性肝病者。（二）肝癌防癌体检技术
血甲胎蛋白（AFP）检测（建议同时做乙肝病毒表面抗原HBsAg检测，以确定确切高风险人群），并做腹部超声检查。（三）检测结果
根据AFP检测结果以及超声结果综合进行诊断和复查方案的确定。
1.超声未发现占位，AFP异常但＜200μg/L
2.超声未发现占位，AFP≥200μg/L
3.超声发现肝内不典型病灶而AFP正常者（1）肝硬化结节（2）肝腺瘤（3）不典型增生结节（4）其他
4.乙肝及乙肝病毒携带者
5.肝癌的诊断要求
当同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立肝癌的临床诊断：（1）具有肝硬化以及HBV和（或）HCV感染[HBV和（或）HCV抗原阳性]的证据。（2）典型的肝癌影像学特征：同期多排计算机断层扫描（computed tomography，CT）和（或）动态对比增强磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。
a.如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断肝癌（hepatocarcinoma，HCC）。
b.如果肝脏占位直径为1～2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断肝癌，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。
备注：目前国际公认有关肝癌防癌体检方案和防癌体检早治方案都不能够避免漏诊现象的出现，如“间期性肿瘤（由于部分肝脏肿瘤的恶性程度较高，会在两次检查时间段短期内出现）”。而且，由于检测技术的局限性，化验结果可能会存在偏差。（四）干预方案及路径
肝癌高风险人群干预方案及路径见图7。图7 肝癌高风险人群干预方案及路径
根据AFP检测结果以及超声结果综合进行诊断和复查方案的确定。
1.超声未发现占位，AFP异常但＜200μg/L
先排除活动性肝炎、生殖系统肿瘤所致的AFP异常，建议进一步进行增强CT或MRI检查，或者密切随访，每2个月复查一次AFP及超声。
2.超声未发现占位，AFP≥200μg/L
先排除活动性肝炎、生殖系统肿瘤引起的AFP异常，建议进一步检查增强CT或MRI，或者密切随访，每月复查一次超声及AFP。
3.超声发现肝内不典型病灶而AFP正常者（1）肝硬化结节：
建议可行肝脏强化CT或MRI，或行肝穿刺活检。如无法明确诊断，可超声密切随访，建议2～3月/次。（2）肝腺瘤：
建议可行肝脏强化CT或MRI，或行肝穿刺活检。如无法明确诊断，可行手术切除。（3）不典型增生结节：
建议可行肝脏强化CT或MRI，或行肝穿刺活检。如无法明确诊断，可超声密切随访，建议2～3月/次。（4）其他：
建议进一步进行其他影像学检查或相关实验室检查，以排除原发及转移肿瘤；密切随访，每3个月复查一次AFP及超声。
4.乙肝丙肝患者及携带者
建议半年一次肝癌专科体检。四 上消化道癌（包括胃癌及食管癌）防癌体检规范（一）高风险人群
年龄在40～69岁之间或具有以下因素之一：
1.幽门螺杆菌（Hp）感染并有上消化道症状者。
2.喜食高盐、烟熏食品者。
3.患胃息肉、萎缩性胃炎、胃溃疡、反流性食管炎等上消化道疾病者。
4.有食管癌、胃癌家族史者。
5.原因不明贫血者。
6.来自食管癌、胃癌高发区或长期居住者。
7.便潜血阳性者。（二）上消化道癌防癌体检技术
食管癌防癌体检是对高风险人群采用内镜下碘染色及指示性活检技术进行防癌体检，同时对贲门癌高发位点（贲门脊根部黏膜胃体侧区域）仔细观察，必要时活检。
胃癌防癌体检是对高风险人群直接行胃镜检查，并取活检，用病理诊断方法确诊胃癌及癌前病变患者。
对于不接受胃镜检查者，给予血清学检查：PGR（PGⅠ、PGⅡ）、G-17、Hp抗体，任意一项检测结果阳性者再次建议其进行胃镜检查，阴性者如果有意愿也可以进行胃镜检查。详情见第四部分防癌体检补充方案。（三）检测结果
1.食管癌前病变及早期食管癌（1）重度异型增生/原位癌和黏膜内癌。（2）黏膜下癌。（3）早期食管癌。
2.胃癌前病变及早期胃癌（1）胃高级别上皮内肿瘤。（2）早期胃癌。（四）干预方案及路径
胃癌高风险人群干预方案及路径见图8。图8 胃癌高风险人群干预方案及路径
根据病理检查诊断和内镜检查所见，由临床医生对每个病例的处理提出建议，如是否需要做相应治疗或再次复查、随访，随访的间隔时间等。
轻度和中度异型增生随诊（胃镜检查）间隔为3～5年。随诊仍用内镜检查碘染色，并行指示性活检及病理诊断。
需临床处理者：癌及癌前病变。五 结直肠癌防癌体检规范（一）高风险人群
年龄在40～74岁之间或具有以下因素之一：
1.膳食习惯不良者（长期脂肪餐或红肉摄入）。
2.有结直肠癌肿瘤家族史者。
3.患慢性结肠炎者。
4.患结肠息肉者。
5.便潜血阳性者。（二）结直肠癌防癌体检技术
结直肠癌高风险人群应进一步做结肠镜检查以明确诊断，有结肠镜禁忌者至少需行直肠指诊，另根据具体情况可考虑行乙状结肠镜或气钡双重肠道造影检查。所有镜下发现的病变应取活检或摘除，行病理诊断。
对于不接受结肠镜检查者，给予便潜血检查（建议两次，间隔一周），推荐采用高灵敏度免疫检测法—FIT。FIT不仅可以改善便潜血试验（FOBT）筛查的死亡率获益，而且可减少因假阳性结果所致的不必要的结肠镜检查。阳性者再次建议其参加结肠镜检查，阴性者如果有意愿也可以进行结肠镜检查。较新的无创分子检测方法是粪便FIT-DNA法，特异性较高，因相对昂贵，详细论述见第四部分补充方案。（三）检测结果
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