作者：王杰超,张瑜
出版社：河北科学技术出版社
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老年2型糖尿病的防治策略试读：
前言
随着社会经济的飞速发展和物质生活的极大丰富，人们追求高品质生活的意识日益强烈，健康长寿成为人们积极追求的生活目标。科学、文明、健康的生活方式逐渐成为人民群众追求的目标之一。
健康的维护与实现最有效的方法是实行三级预防，坚持“预防为主，防治结合”的方针，即使岁月流逝，也会健康永驻。因此，加强全民健康教育，普及医学知识，提高对常见疾病的自我识别、自我预防、自我管理是促进健康老龄化社会持续发展的有效途径。
在我国18岁及以上的成人样本中，我国约有1.13亿糖尿病患者，已经成为重大的公共卫生问题。糖尿病是一种全身性代谢功能失调的慢性疾病，严重威胁着人们的健康。血糖控制不好，就会对机体的脏器和血管造成损害，出现糖尿病多种慢性并发症。糖尿病的慢性并发症是糖尿病致残、致死的主要原因，已成为糖尿病患者防治的重点问题。我们常说“糖尿病不可怕，可怕的是它的并发症”。如果血糖控制良好，血压、血脂也正常，又保持良好的饮食和生活习惯，健康长寿不是梦。所以了解、认识、预防糖尿病非常重要，世界卫生组织和国际糖尿病联盟于1991年共同发起的将每年的11月14日定为糖尿病日，旨在引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。为了提高大家，特别是老年人对糖尿病的认识，有效的预防和治疗糖尿病，我们编写了本书。
本书不仅介绍了糖尿病的流行病学、临床症状、诊断、治疗等一般知识，还着重介绍了预防糖尿病的危险因素、防控并发症等相关知识，独具特点的部分主要体现在老年2型糖尿病患者在旅游、心理、情绪、饮茶、运动、睡眠、护理等方面的注意事项，内容新颖、实用。本书的出版将为糖尿病医学科普园地再添新意，对糖尿病患者的自我管理大有裨益。
祝愿读者朋友们掌握好防病知识，拥有健康身心，享受快乐幸福的生活！编者2014年11月第一章糖尿病概论
糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病，主要包括胰岛素绝对缺乏的胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病，T1DM）及胰岛素相对不足的非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病，T2DM）。该病是由于人体内胰岛素的相对或绝对分泌不足，以及靶组织器官对胰岛素敏感性下降引起的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等营养物质代谢紊乱所造成的一系列临床病症，其主要特点是血糖升高及降低、糖尿、体重减轻、合并其他系统疾病等，典型临床表现为多饮、多尿、多食及疲乏等症状。
近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，并且发病逐渐年轻化，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，已引起各国政府和社会的广泛关注。
据最新统计，中国已确诊的糖尿病患者约1.13亿，并以每年100万的速度递增。其中，1 型糖尿病患者占 10％，2型糖尿病患者占 90％。1 型糖尿病患者在确诊后的5年内很少有慢性并发症的出现，相反，2 型糖尿病患者在确诊之前就已经有慢性并发症发生。据统计，有50％ 新诊断的2型糖尿病患者已存在一种或一种以上的慢性并发症，有些患者是因为诊治并发症时才发现患有糖尿病的。由于患病早期缺乏明显的临床症状，很难做到早发现、早诊断、早治疗。所以，糖尿病往往被认为是人类健康的“隐形杀手”。
目前，我国已经成“糖尿病的大国”，不但如此，与“糖尿病”仅有一线之隔的“糖尿病前期”人群，也有近1.5亿之多，与如此庞大的人数形成反差的是，我们国民对糖尿病及糖尿病并发症的认知率却很低，有约70％的糖尿病患者因没有得到及时确诊而贻误病情。所以，必须提高国民对糖尿病的认识。了解糖尿病的流行病学、病因及发病机理、对人类健康的危害、科学防治方法和措施等，提高人们对老年2型糖尿病的认知度，充分认识这个“隐形杀手”的巨大危害，知道老年2型糖尿病是可防、可治的，学会怎样预防和规范治疗老年2型糖尿病，防止相关并发症的发生，提高人民群众对糖尿病的防控水平。
在我国65岁以上的人群中20％的患有2型糖尿病，故本书除了介绍糖尿病的流行病学、解剖、病理生理、临床表现、诊断要点以外，还将重点介绍老年2 型糖尿的防治、护理知识，介绍饮食、饮茶、运动、睡眠等生活习惯和糖尿病的关系。（王杰超）第一节2型糖尿病流行病学
2型糖尿病是全球范围内一项持续增长的疾病性威胁，据国际糖尿病联盟（IDF）2013年数据统计，全球约3.82亿糖尿病患者，90％为2型糖尿病；所有糖尿病患者中，46％未得到及时治疗，受糖尿病认识程度、就医条件、就医环境等因素制约，早期防控面临严峻挑战。无论高收入或低收入国家，老年2型糖尿病患病率均随年龄增长逐渐增加，且高收入与中等收入国家的老年2型糖尿病患病率显著高于低收入国家。
目前，我国正在经历城镇化快速转型的过程，生活环境、生活方式、生活水平、饮食结构等均在发生巨大转变。流行病学研究显示，近10年，我国糖尿病患病率也在迅猛增加。2002年全国营养调查显示，18 岁以上成年人糖尿病的患病率为2.6％，空腹血糖受损率为1.9％。2008年，在全国 14个省市进行的糖尿病流行病学调查结果显示：20 岁以上成年人糖尿病患病率为9.7 ％，比2002年高 3.7倍，糖尿病前期的比例更是高达15.5％。在60岁以上的老年人群中2型糖尿病的发病率约为20％。调查结果证明，糖尿病等代谢性疾病已成为影响居民健康与生活质量的严峻挑战。
中国最新的糖尿病流行病学调查是《中国成人糖尿病流行与控制现状——2010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查报告解读》，此论文由上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科的研究人员发表。
2010年，美国糖尿病协会（ADA）将糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5％作为诊断糖尿病的标准之一，并写入美国糖尿病协会 2010年糖尿病诊疗指南中。而我国以往的全国范围内的糖尿病调查均未进行糖化血红蛋白检测，因此，无法根据2010年美国糖尿病协会诊断标准来估测我国糖尿病患病情况，也无法根据美国糖尿病协会对糖尿病患者血糖控制良好的定义（糖化血红蛋白＜7.0％）估测我国糖尿病控制情况。在此背景下，2010年中国慢病监测糖尿病专题调查应运而生。
2010中国慢病监测暨糖尿病专题调查采用多阶段分层整群抽样，共选取具全国代表性的18岁及以上成人98658例。所有调查对象进行空腹血糖和糖化血红蛋白检测，对无糖尿病病史的调查对象进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），进行负荷后2h血糖检测。糖尿病和糖尿病前期的定义依据2010年美国糖尿病协会标准。该调查首次采用最新的糖尿病诊断标准，将糖化血红蛋白≥6.5％作为诊断标准之一。
调查得到的中国糖尿病流行、治疗与控制现状是：中国成人糖尿病患病率为11.6％，相当于有1.139亿糖尿病患者；其中男性和女性的患病率分别为12.1％和11.0％，既往已确诊糖尿病患病率为3.5％，新诊断糖尿病患病率为8.1％。糖尿病患病率随年龄增长逐渐升高，城市糖尿病患病率高于农村，经济发达地区高于不发达地区。在所有糖尿病患者中，糖尿病知晓率和治疗率偏低，分别为30.1％和25.8％；在接受药物治疗的糖尿病患者中，仅39.7％的患者血糖控制良好。在老年2型糖尿病患者群中因一体多病、多脏器功能低下、服药种类繁多等因素血糖控制达标率明显低于中青年人群。
糖尿病是很常见的一种代谢障碍的疾病，随着生活水平的提高，人们对糖尿病的认识也越来越深，预防意识也越来越强，充分认识糖尿病的危险因素对预防和早期发现有很重要的意义。本调查发现1500个被调查者中糖尿病患病率达4％，糖耐量异常发病率5.9％，这数值与中国大城市的患病率相近，本次调查发现，酗酒、吸烟、糖尿病家族遗传史、高血压、高血脂的人群患糖尿病的概率远远大于正常人群，在众多因素中，年龄是不可控制的因素，所以要加强糖尿病宣传教育，重视糖尿病危险因素中的可控因素，改善生活方式，戒烟、戒酒，加强身体锻炼，调节饮食结构和习惯，从而提高机体免疫力，提高全民身体素质。（张 瑜 张少华）第二节我国2型糖尿病的发展趋势一、糖尿病高风险流行现状
2010年中国慢性病监测暨糖尿病专题调查显示，中国糖尿病高风险人群率为50.1％，相当于4.934亿人口；其中男性约占52％，女性占48％。该调查采用的是2010年美国糖尿病协会糖尿病高风险诊断标准，即既往无明确糖尿病病史，空腹血糖5.6～6.0mmol/L，负荷后2h血糖7.8～11.0mmol/L，糖化血红蛋白为5.7％～6.4％。结果显示：采用以上三个指标单独诊断糖尿病高风险时，糖化血红蛋白的检出率最高；采用以上三个指标两两结合诊断糖尿病高风险时，空腹血糖结合糖化血红蛋白的检出率最高。50岁前，糖尿病高风险率随年龄增长而升高，男性高于女性。糖尿病高风险率农村高于城市，经济不发达地区高于发达地区。二、心血管代谢相关因素调查
糖尿病患者与糖尿病高风险人群中容易引起心血管系统疾病的代谢危险因素有肥胖（体重指数、腰围）、胰岛素抵抗、高血压（收缩压、舒张压）、高血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）等，并且上述这些指标水平均显著高于正常人群，相应的患病率也均显著高于正常人群，所以防控糖尿病及其危险因素具有重要意义。然而现实情况是早期防控工作任重而道远，解决问题的首要任务是普及健康知识！三、肥胖流行趋势
我国超重与肥胖发生率逐年升高，50岁前，男性超重与肥胖率高于女性，50岁后，女性高于男性。与相同体重指数（BMI）水平的欧美人群相比，亚洲人群的糖尿病患病率较高。而相同体重指数水平比较，表现为中心型肥胖人群的糖尿病患病率显著高于非中心型肥胖人群。因此，肥胖在中国人群糖尿病与糖尿病高风险人群日益增加中的作用值得深入研究。四、不同血糖指标诊断糖尿病
2010年，美国糖尿病协会推荐糖化血红蛋白≥6.5％作为糖尿病的诊断切点；全国健康和营养检查调查研究也证实，以口服葡萄糖耐量试验标准为参照，糖化血红蛋白诊断糖尿病特异性高。空腹血糖5.6～6.9mmol/L结合糖化血红蛋白5.7％～6.4％诊断糖尿病高风险人群对预测糖尿病发生具有重要价值。本次调查也显示，在既往无糖尿病病史的人群中，同时满足3个血糖指标异常的糖尿病患病率仅为1.51％，但按2010年美国糖尿病协会标准（新诊断糖尿病8.1％），糖化血红蛋白≥6.5％、空腹血糖≥7.0mmol/L单独诊断的贡献（新诊断糖尿病4.57％、4.52％）大于负荷后2h血糖≥11.1mmol/L单独诊断（新诊断糖尿病3.5％）。空腹血糖结合糖化血红蛋白诊断的糖尿病患病率（新诊断糖尿病6.9％）也高于空腹血糖结合负荷后2h血糖。
目前，糖化血红蛋白检测结果还不能用来定义特殊的糖尿病高风险状态和鉴别具有糖尿病高风险的个体。通常认为，所有糖化血红蛋白接近6.5％的个体，均具有糖尿病高风险，应该尽早接受有效的干预。
总之，2010中国慢病监测暨糖尿病专题调查结果提示我们，2型糖尿病患病率高，糖尿病高风险人群大量储备，需要早筛查、早防控。肥胖可能在糖尿病与糖尿病高风险人群的日益增加中发挥着重要作用。早期筛查糖尿病与糖尿病高风险人群是糖尿病综合防控的关键，注重早期预防与诊断，需要推广空腹血糖结合糖化血红蛋白的检测方法。（张 瑜 张少华）第三节1型糖尿病简介
1型糖尿病又叫青年发病型糖尿病，这是因为这种类型的糖尿病常常在35岁以前发病，相对2型糖尿病来说发病率较低，占全部糖尿病发病的10％以下。1型糖尿病是一种自身免疫性疾病——身体的免疫系统攻击胰腺中的胰岛β细胞，使其分泌功能逐渐下降，并最终破坏它们制造胰岛素的能力。没有胰岛素身体就不能将葡萄糖充分利用、不能转化成能量，使血糖升高。因此1型糖尿病患者必须注射胰岛素治疗才能正常存活。1型糖尿病从发病开始就需使用胰岛素治疗，并且终身使用。
1型糖尿病患者体内胰腺胰岛β细胞被破坏，随着病史的延长被摧毁的β细胞可达80％以上。从而部分或完全失去了产生胰岛素的功能。在体内胰岛素缺乏的情况下，就会引起血糖水平持续升高，出现糖尿病，并且易发生酮症等代谢紊乱现象。
1型糖尿病具有以下特点：①发病年龄通常小于30岁。②中度至重度的临床症状。③明显体重减轻。④空腹或餐后的血清C-肽浓度明显降低或缺如。⑤起病迅速。⑥常有酮尿或酮症酸中毒。⑦出现自身免疫标记，如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等。
1型糖尿病与2型糖尿病的比较，见表1-1。表1-1 1型糖尿病与2型糖尿病的比较
1型糖尿病的治疗目标是维持血糖在正常水平，保证患者良好的生活质量（即尽可能避免严重的低血糖事件）和正常的代谢水平（即积极预防糖尿病并发症）。最恰当的胰岛素治疗方案是三餐前注射短效胰岛素，以控制餐后高血糖及注射一次（有时需要两次）长效胰岛素以维持餐间及夜间的血糖水平。
以当前的科学技术水平还是不能治愈1型糖尿病的。目前国际上1型糖尿病治疗最好的方法是佩戴胰岛素泵治疗。胰岛素泵是一个形状、大小如同BP机一样，通过一条与人体相连的软管向皮下持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵的基本用途是模拟胰腺的分泌功能，补充胰岛素，按照人体需要的胰岛素剂量将胰岛素持续地推注到使用者的皮下，保持全天的血糖稳定，以达到控制糖尿病的目的。
通过干细胞移植来治疗1型糖尿病在国内外已经有三四十年的研究历史，但是目前被我国行政部门批准的可用于治疗糖尿病的干细胞移植技术还没有，还处于研究阶段，即动物研究或者细胞研究阶段，临床上也只是很简单的观察，没有被推荐作为治疗糖尿病的手段。
1型糖尿病患者经过科学合理的治疗，血糖可控制在良好的水平，可以和健康人一样正常工作、学习，年轻人可以正常结婚生育，能和健康人一样长寿。（张少华 张 瑜）第四节老年2型糖尿病的特点
老年2型糖尿病包括60岁以后才发病或者60岁以前发病而延续至60岁以后。老年和非老年2型糖尿病有很多共同点，但老年2型糖尿病还有其不少特点。老年2型糖尿病患者伴随多种疾病、应用多种药物、智力和记忆力减退，常无症状或者症状不典型，甚至或被其他慢性疾病所掩饰。随着人口老龄化，老年2型糖尿病的患病率势必增加，而老年2型糖尿病患者的并发症较为常见，发病率和死亡率较高。故应重视其临床特点，及早防治。
在临床工作中经常会遇到放任型和紧张型两种倾向的老年2型糖尿病患者，主要临床特点如下：（1）老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明 2型糖尿病患病率随年龄而上升，在美国65岁以上人群2型糖尿病和糖耐量减低（即空腹血糖＜7.0mmol/L、餐后2h血糖7.8～11.1mmol/L）患病率25％，在国内大约占20％。（2）老年2型糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其疾病检查血糖或尿糖时发现。（3）部分老年2型糖尿病并发症首发表现为高血糖高渗状态心、脑血管意外及视力改变等。（4）少数老年2型糖尿病患者有其他表现：体温低、多汗、神经性恶病质、肌肉萎缩和认知功能减退等。
老年2型糖尿病治疗注意事项：（1）老年2型糖尿病治疗原则与一般成人2型糖尿病相似，但应考虑老年人一体多病、多脏器功能低下的特点。控制血糖时注意避免低血糖的发生。（2）老年2型糖尿病多数病情较轻，因此，单纯饮食和运动治疗血糖控制未达目标者选择口服降糖药时应注意以下事项：①老年人随年龄增长多器官功能减退伴肾、心、肺、肝功能不全者忌用二甲双胍。②有心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。③避免首先选用作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药，避免低血糖发生。④选择α-糖苷酶抑制剂或小剂量、作用温和、半衰期短的胰岛素促分泌剂时要根据血糖的变化调整剂量，因老年人对低血糖耐受性差，避免药源性低血糖的发生。
因此，治疗重点在于避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，血糖略高于一般人，特别是对年龄超过80岁的高龄老人。（王杰超 张少华）第二章2型糖尿病的病因、分类及发病机理第一节2型糖尿病的病因与分类一、2型糖尿病的病因
2型糖尿病也称非胰岛素依赖型糖尿病，常出现在成年人（特别是肥胖症患者）身上。其发病相关因素主要包括：1．遗传因素
与1型糖尿病一样，2型糖尿病有较为明显的家族史。父母亲患有糖尿病者其子女发病率明显高于正常人。同卵孪生子的研究证明，二者一人发生糖尿病，另一人也可能有糖尿病。两人在5年内先后患糖尿病的几率，幼年为50％，成年可高达90％以上。说明糖尿病与遗传因素有关。某些致病的基因已被确定，有些尚处于研究阶段。2．环境因素和不良生活方式
流行病学研究表明，肥胖、高热量饮食、体力活动不足是2型糖尿病最主要的环境因素。这些不良因素能导致胰岛素抵抗，并且会使胰岛素抵抗进行性加重，进而导致胰岛素分泌缺陷和2型糖尿病的发生。
高热量饮食：饮食过多和含高脂肪的高热量饮食引起的肥胖，可以使胰岛素受体的敏感性减低，从而使胰岛素不能充分发挥其降糖作用，即胰岛素降糖的敏感性下降。肥胖者虽然分泌足够量的胰岛素，甚至血浆胰岛素高出正常水平，但不能正常发挥作用。
不良饮食习惯：喜好甜食，长期以精米、米粉为主食，这样会造成微量元素及维生素的缺少。而某些微量元素如锌、镁、铬对胰岛细胞功能、胰岛素的合成以及能量代谢都起着十分重要的作用。
体力活动不足：长期缺乏体育锻炼或体力劳动，而能量摄入超过能量消耗；尤其老年人受疾病的限制活动相对更少，能量消耗更小；一方面可以发生肥胖，另一方面因肌肉得不到适当的收缩和舒张，使肌细胞膜上的胰岛素受体大量减少，肌肉不能充分利用葡萄糖而出现血糖升高。所以，体力劳动者比脑力劳动者发生糖尿病少得多，相差3倍。
另外，高血压、血脂异常等因素也会增加患病风险。3．年龄因素
大多数2型糖尿病于30岁以后发病。在半数新诊断的2型糖尿病患者中，发病时年龄为55岁以上。随着年龄增长，老年2型糖尿病发病率明显增加。可能与随着年龄增长人们饮食结构改变、体力活动减少有关。4．种族因素
欧洲人只有2％患2型糖尿病，非裔美国人患此病者有13％，中南美裔美国人有17％，某些美国土著则有50％。5．应激因素
应激状态是机体在受到重大刺激时，如创伤、感染、长期血糖增高、膳食结构迅速改变、精神高度紧张等，机体的自我保护机制。应激状态下体内发生的最大改变是应激激素大量分泌。这些激素包括糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素、生长素等。机体通过分泌应激激素以动员器官储备功能来应付超常需求。如果应激状态是一过性的，不会对机体造成伤害。但如果这一应激反应持续超过一定时限，不仅不能保护机体，相反还会破坏内分泌、糖代谢平衡。应激素大多是对抗胰岛素的、对代谢的影响是起分解作用的。由于升血糖的激素大幅增加，为了保持血糖相对稳定，势必加大胰岛β细胞的工作负荷，分泌更多胰岛素以试图稳定血糖，久之寡不敌众，胰岛β细胞功能减退，甚至衰竭，血糖代谢平衡被彻底打破，出现持续性高血糖。现代都市人生活节奏加快，生活压力较大，造成心理压力增大而发生应激激素分泌过多，出现糖代谢平衡失调。
应激包括紧张、劳累、精神刺激、外伤、手术、分娩、其他重大疾病，以及使用升高血糖的激素等等。由于上述诱因，患者的胰岛素分泌能力及身体对胰岛素的敏感性逐渐降低，血糖升高，导致糖尿病。6．吸烟
吸烟可以加重胰岛素抵抗。调查发现经常吸烟的人群中胰岛素抵抗较多见，且胰岛素抵抗的程度与每日尼古丁的摄入量呈正相关，即吸烟越多，越会加重胰岛素抵抗。而戒烟8周后，胰岛素敏感性可提高11％。美国糖尿病学会将停止吸烟列入糖尿病的治疗建议方案。7．肥胖
肥胖者中糖尿病患病率明显高于非肥胖者。我国1980年对14省市30万人的调查，超重者中糖尿病的患病率为20.4‰，非肥胖者为3.88‰。40岁以上的2型糖尿病患者中2/3以上的人的体重超过标准体重的10％，说明肥胖是2型糖尿病的重要诱因之一。脂肪主要集中在腹部的向心性肥胖者更容易发生2型糖尿病。二、2型糖尿病的分类
2型糖尿病是糖尿病的主要类型，主要分为胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足、胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗两种类型。1．胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足
临床上85％～90％的2型糖尿病患者为此类型。其病因现认为由基因遗传和环境因素（主要为运动不足和能量相对过剩）共同促发，种族、家族史、不良生活方式、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血脂异常、老年和糖耐量异常是其危险因素，对上述人群应加强血糖监测，必要时早期干预。此类型患者多超重或肥胖，常合并存在高血压、血脂异常、血液黏稠度高、痛风等。胰岛素分泌量多为相对不足，血浆胰岛素或C-肽水平可为正常、降低或升高。胰岛素分泌节律多为异常，表现为：餐后胰岛素早相分泌消失，胰岛素分泌高峰延迟，两餐间胰岛素分泌不能恢复到基线水平等。2．胰岛素分泌不足为主，伴或不伴胰岛素抵抗
此类型患者体重多正常或消瘦，存在胰岛β细胞分泌功能缺陷，血浆胰岛素或C-肽水平低下，常常较早需要应用胰岛素治疗。此类型糖尿病临床少见，仅占2型糖尿病的10％左右。发病原因可能与胰岛β细胞结构先天发育异常有关。（张少华）第二节2型糖尿病的发病机理一、2型糖尿病发病机理
2型糖尿病发病机理复杂，有高血糖毒性、组织蛋白质非酶糖基化、氧化应激、多元醇旁路、脂中毒以及磷脂肌醇信号（PKC）核转录因子KB（NF-KB）通路激活、炎症学说等多套机制理论。从近几年的美国糖尿病学会及欧洲糖尿病学会的探讨内容来看，研究者关注较多的是糖脂毒性学说、氧化应激学说、炎症学说等。1．糖脂代谢紊乱与2型糖尿病
流行病学调查发现，肥胖，尤其是中心性肥胖、高血脂等是糖尿病发病的独立危险因素。1963年Randle等提出葡萄糖—脂肪酸循环学说为游离脂肪酸（FFA）和胰岛素抵抗关系的研究奠定了理论基础。研究表明，血清中游离脂肪酸与胰岛素抵抗之间存在相关性。脂代谢异常使糖原储存或脂肪氧化缺陷，升高的血浆游离脂肪酸可明显抑制葡萄糖刺激的胰岛素分泌以及抑制胰岛素在肝脏和周围组织的生物效应，而且血浆游离脂肪酸浓度越高抑制作用越强。血浆游离脂肪酸增高可以通过抑制葡萄糖氧化，抑制葡萄糖进入细胞内，抑制肌糖原的合成，促进糖异生等导致糖代谢紊乱。高浓度的血浆游离脂肪酸还通过抑制细胞胰岛素受体络氨酸激酶活性而抑制胰岛素受体底物-1（IRS-1）表达及其活性，加重糖代谢紊乱，并进一步加重胰岛素抵抗。高血糖、高血脂毒性同样损害胰岛β细胞的功能，研究发现血浆游离脂肪酸非氧化代谢过程中形成的神经酰胺增多，神经酰胺可作为第二信使，激活核转录因子KB通路，上调诱生型一氧化氮合成酶的表达，一氧化氮生成增加，同时一氧化氮的过氧化物增多，引起胰岛细胞凋亡。2．氧化应激与2型糖尿病
氧化应激是指活性氧簇（ROS）产生过多或发生代谢障碍并超过内源性抗氧化系统对其消除能力时，过剩的活性氧簇参与对蛋白质、脂和DNA等生物大分子的氧化损伤，造成细胞结构和功能上的破坏。研究表明，氧化应激可导致外周胰岛素抵抗和胰岛细胞功能障碍与凋亡。氧化应激抑制磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）的P85子单位向质膜的转运激活，阻止了葡萄糖转运蛋白4（GLUT4）囊泡向质膜的转运，同时也使葡萄糖转运蛋白4表达下调，抑制了葡萄糖摄取而引起胰岛素抵抗。高血糖、氧化应激还可使胰岛素作用通路信号传导受阻，糖利用下降，引起胰岛素抵抗。胰岛β细胞的内源性抗氧化系统非常薄弱，高糖环境胰岛β细胞易发生氧化应激反应，导致胰岛β细胞损伤，使葡萄糖刺激的胰岛素分泌减少，加重糖尿病。氧化应激产物的过度表达可引起胰岛细胞DNA损伤，从而使β细胞数量下降。活性氧簇可损伤胰岛细胞核和线粒体，导致胰岛素mRNA表达水平下降，胰岛β细胞分泌胰岛素水平降低，细胞凋亡增加。氧化应激还可通过一定途径抑制胰岛素基因转录，导致胰岛素分泌水平下降。氧化应激还与糖尿病发展中的心血管病变、糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等糖尿病并发症息息相关。近年来，已有许多研究表明通过抗氧化应激治疗能减缓糖尿病的发生与发展。3．低度炎症与2型糖尿病
机体的低度炎症表现为炎性标志物C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等含量增加和炎性细胞浸润，但并不出现临床上典型的红、肿、热、痛的表现。有研究认为C-反应蛋白等炎性标志物是糖尿病的独立危险因素，并能预测2型糖尿病的发生。炎症因子的作用通过影响胰岛素抵抗和胰岛细胞功能障碍及破坏而导致2型糖尿病的发生与发展。有研究者认为，慢性炎症可能是胰岛素抵抗的启动因子。炎症因子、肿瘤坏死因子α、白介素-1、白介素-6等通过核因子KB抑制物激酶途径、c-Jun氨基末端激酶途径、细胞因子信号转导抑制因子等途径诱导胰岛素受体底物的丝氨酸、苏氨酸磷酸化，阻碍胰岛素受体底物正常的酪氨酸磷酸化，降低其与胰岛素受体的结合能力，干扰胰岛素信号经胰岛素受体—胰岛素受体底物—磷脂酰肌醇-3激酶通路下传，同时还可增加胰岛素受体底物的降解，以及使胰岛素受体底物成为胰岛素受体激酶的抑制物而导致胰岛素受体后信号转导异常，引起胰岛素抵抗。炎症还可通过加快胰岛素受体底物-2的降解，促进胰岛β细胞的凋亡，通过炎症介质白介素-6分泌的增加，促进B淋巴细胞分化产生大量免疫球蛋白，进而促进杀伤性T淋巴细胞激活，与其他细胞因子和效应分子共同产生细胞毒性作用致使胰岛β细胞凋亡。研究表明，机体低度炎症可造成糖尿病发展中的动脉粥样硬化及心血管病变等并发症,且与糖尿病肾病、视网膜病变等糖尿病并发症也有相关。近年来，已有许多研究表明通过抗炎应激治疗能减缓糖尿病并发症的发生与发展。4．内质网应激与2型糖尿病
在机体、细胞、分子水平上，内质网应激是联系肥胖、外周胰岛素抵抗和2型糖尿病的纽带，并有可能是2型糖尿病发病中的胰岛素抵抗和β细胞功能障碍的一条共同分子通路。内质网应激及其非折叠蛋白反应对胰岛细胞具有双重作用。在生理情况下可作为细胞的有益调节器；但在慢性应激时也是β细胞功能紊乱和细胞凋亡的触发器。高糖可引起β细胞对胰岛素mRNA的翻译增加，导致内质网中蛋白质合成的过度负荷，致使内质网应激。此外，长期高糖高脂或内质网应激诱导剂均可显著增加类固醇调节元件结合蛋白-1与胰岛素受体底物-2启动子的结合活性，继而激活类固醇调节元件结合蛋白-1，损害β细胞，这说明高脂高糖饮食通过糖脂毒性诱发β细胞的内质网应激，造成β细胞功能障碍和胰岛素抵抗，从而导致2型糖尿病的发生。二、胰岛素抵抗
已经有大量的研究表明胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要发病机理之一，并贯穿糖尿病的发生、发展全过程，同时也是导致糖尿病各种并发症的“动力”根源。胰岛素抵抗是20世纪90年代国际医学研究领域最热门的前沿课题之一，治疗胰岛素抵抗已经成为预防、控制糖尿病的关键。1．胰岛素抵抗的概念
胰岛素抵抗的经典定义是：对胰岛素的生物学效应低于正常的一种状态。也就是说胰岛素的生理学功能（如胰岛素降低血糖的能力）在下降，不能发挥应有的作用。
胰岛素抵抗是由于组织的胰岛素受体减少或受体对胰岛素的敏感性降低，对血糖的利用减少而使血糖升高；机体为了将血糖调整到正常水平，胰岛的β细胞往往要分泌更多的胰岛素来满足生理需要，这样就加大了胰岛β细胞的负担。一旦造成胰岛β细胞受损，代偿性分泌胰岛素的能力下降，就会出现糖耐量低减，进而形成2型糖尿病。
高胰岛素血症是胰岛素抵抗的一个重要标志，但是并非所有胰岛素抵抗都表现为高胰岛素血症。在糖耐量低减期一般多伴有高胰岛素血症，以后随着糖耐量低减程度加重，出现血浆胰岛素水平降低，有时还会低于正常水平。2．糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗
Haffner等1999年报道在479例2型糖尿病中，92％的患者存在胰岛素抵抗。有专家指出：由于 “叠加”了其他疾病，如中心性肥胖、脂代谢紊乱（高甘油三酯血症和/或高密度脂蛋白胆固醇降低）、高血压、动脉粥样硬化和冠心病等，也会相应加重2型糖尿病的胰岛素抵抗程度。
不但糖尿病患者存在胰岛素抵抗，在健康的和糖耐量异常的人群中，胰岛素抵抗的发生率也较高。Reaven对正常人的检测发现，至少有25％的人有胰岛素抵抗。Isomaa等的研究发现，在糖耐量异常的人群中，存在胰岛素抵抗者占42％～64％。1999年胡虹英等报道，一项在北京地区进行的糖尿病普查，年龄在25～78岁的 952例糖耐量正常的人群中，有520例空腹血浆胰岛素≥5mU/L，表明54.6％的人存在胰岛素抵抗，这表明不但糖尿病患者存在胰岛素抵抗，多数健康人也可能存在胰岛素抵抗，只是未发展到胰岛素抵抗综合征阶段罢了。如果能够及早发现胰岛素抵抗状态，并采取有效对策，将对预防糖尿病的发生和发展具有极大的现实意义。3．胰岛素抵抗的机理
胰岛素抵抗的机理十分复杂，大致分为三类。（1）受体前因素：胰岛素基因突变，合成减少或产生异常的胰岛素；胰岛素降解加速；存在外源性或内源性的胰岛素抗体；胰岛素受体抗体形成；药物或胰岛素拮抗激素过多。（2）受体水平：大多数2型糖尿病的发病原因，是因受体缺陷导致胰岛素敏感性降低，使葡萄糖不能被人体充分摄取利用导致血糖升高。胰岛素受体位于胰岛素靶细胞的细胞膜上，胰岛素与受体结合，使这些细胞发生结构和功能上的改变，使细胞外的葡萄糖易进入细胞内，而且细胞内的酶等活性物质也被激活，从而调节了糖、脂肪、蛋白质等的合成与代谢，维持人体内血糖平衡。如果胰岛素受体缺陷，即使胰岛素分泌正常或浓度高，也不能使血糖进入细胞内被利用，发生胰岛素抵抗，从而使血糖升高。
另外，胰岛素受体合成障碍；胰岛素受体细胞内转位障碍，使膜受体减少；胰岛素受体亲和力下降；酪氨酸蛋白激酶活性降低，使β亚单位自身磷酸化障碍，而使胰岛素受体信号传导受阻；胰岛素受体降解加速等，都与胰岛素抵抗有关。（3）受体后缺陷：葡萄糖转运蛋白4的异常，细胞内葡萄糖磷酸化障碍；线粒体氧化磷酸化障碍或糖原合成酶的活性降低而使糖原减+少；游离脂肪酸增多，肝糖产生及输出增多；β肾上腺素能受体（β+-AR）基因的错义突变引起内脏型肥胖，并进而导致胰岛素抵抗。（张少华 张 瑜）第三章2型糖尿病的病理生理第一节糖代谢紊乱
糖类的营养价值主要是供给机体能量，此外糖也是人体的重要组成成分之一。正常人体内糖代谢的中心问题之一是维持血糖浓度的相对恒定。临床上重要的糖代谢紊乱也主要是指血糖浓度过高（高血糖症）和过低（低血糖症）。一、糖的生理作用
糖类（主要是淀粉）是食物的主要成分。食物中的淀粉、糖原、蔗糖和乳糖等在肠道经消化成为单糖后再被吸收，然后由血液运送到全身各组器官，供细胞利用或合成糖原贮存。糖的生理作用主要体现在两方面：1．氧化供能
每克糖完全氧化可释放16750J（相当于4kcal）的能量。我国一般膳食中，糖类所供给的能量为总能量的75％左右，糖也是最易被消化吸收的能源物质。要避免酮症的发生必须保证每100g的膳食中至少要含5g糖类物质，要阻止因饥饿或高脂膳食引起的酮症，每日膳食中必须有50～100g糖类。2．糖和蛋白质结合形成糖蛋白
糖蛋白是某些激素、酶、血液中凝血因子和抗体的成分，细胞膜上某些激素受体、离子通道和血型物质等也是糖蛋白。结缔组织基质的主要成分蛋白多糖，是由氨基多糖和蛋白质所结合组成的。糖和脂类结合则形成糖脂，糖脂是神经组织和生物膜的重要组分。糖在体内可以转化成为脂肪、非必需氨基酸，并以核糖形式参与核酸的组成。
在整个人体重中，糖占人体干重的2％。
所以，糖既是人体重要的人供能物质，又是人体重要的组成成分之一。糖代谢障碍，首先导致机体能量供给障碍，由此可以产生一系列代谢变化，最终造成多方位的代谢紊乱，重者将危及生命。二、血糖的来源与去路
血糖是指血液中的糖，由于正常人血液中糖主要是葡萄糖，且测定血糖的方法也主要是检测葡萄糖，所以一般认为，血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖浓度为4.4～6.7mmol/L，它是糖在体内的运输形式。全身各组织都从血液中摄取葡萄糖以氧化供能，特别是脑、肾、红细胞、视网膜等组织合成糖原能力极低，几乎没有糖原贮存，必须不断由血液供应葡萄糖。当血糖下降到一定程度时，就会严重妨碍脑等组织的能量代谢，从而影响它们的功能，所以维持血糖浓度的相对恒定有着重要的临床意义和生理意义。
正常人血糖浓度虽有波动，但可保持相对恒定在4.4～6.7mmol/L范围内。这些神经、肝脏等组织和激素对血糖的调节作用，使血糖的来源和去路达到动态平衡的结果。
血糖的来源有：①食物中的糖类物质经消化吸收进入血液中，这是血糖的主要来源。②肝贮存的糖原分解成葡萄糖入血，这是空腹时血糖的直接来源。③在禁食情况下，以甘油、某些有机酸及生糖氨基酸为主的非糖物质通过糖异生作用转变成葡萄糖，以补充血糖。
血糖的去路有：①葡萄糖在各组织细胞中氧化分解供能，这是血糖的主要去路。②餐后肝、肌肉等组织可将葡萄糖合成糖原，糖原是糖的贮存形式。③转变为非糖物质，如脂肪、非必需基酸等。④转变成其他糖及糖衍生物，如核糖、脱氧核糖、氨基多糖、糖醛酸等。⑤当血糖浓度高于8.9mmol/L时，则随尿排出，形成糖尿。正常人血糖虽然经肾小球滤过，但全部都被肾小管吸收，故尿中含糖极微量，常规检查为阴性。只有在血糖浓度高于8.9mmol/L，即超过肾小管重吸收能力时，尿糖检查才为阳性。糖尿多见于某些病理情况，如糖尿病等。三、血糖浓度的调节
血糖浓度能维持相对恒定是由于机体内存在一整套高效率的调节机制，精细地控制着血糖的来源与去路，使之达到动态平衡。1．神经系统的调节
神经系统对血糖浓度的调节作用主要通过以下丘脑和自主神经系统对所控制激素的分泌，后者再通过影响血糖来源与去路关键酶的活性来实现。神经系统的调节最终通过细胞水平的调节来达到目的。
下丘脑一方面通过内脏神经作用于肾上腺髓质，刺激肾上腺素的分泌；另一方面也作用于胰岛α-细胞，使其分泌胰高血糖素；同时还可以直接作用于肝。三方面共同作用的结果是使肝细胞的磷酸化酶活化，使糖原分解加速；糖异生关键酶的活性增加，糖异生作用增加，从而使血糖浓度升高。
下丘脑可通过迷走神经兴奋，使胰腺β细胞分泌胰岛素，同时还可直接作用于肝，使肝细胞内糖原合成酶活化，促进肝糖原的合成；此外还抑制糖异生途径，促进糖的氧化和转化，总体上使血糖的去路增加，来源减少，最终达到使血糖浓度降低的目的。2．激素的调节
调节血糖浓度的激素可分为两大类，即降低血糖浓度的激素和升高血糖浓度的激素。各类激素调节糖代谢反应从而影响血糖浓度的机制，见表3-1。表3-1 各种常见激素对血糖的调节（1）胰岛素是胰岛β细胞分泌的一种蛋白类激素，由51个氨基酸组成。血中葡萄糖或氨基酸浓度高时，可促进胰岛素的分泌。
胰岛素对血糖的调节机制，首先是使肌肉和脂肪组织细胞膜对葡萄糖的通透性增加，利于血糖进入这些组织进行代谢。胰岛素还能诱导葡萄糖激酶、磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的合成，加速细胞内葡萄糖的分解利用。胰岛素通过使细胞内环磷酸腺苷含量减少，激活糖原合成酶和丙酮酸脱氢酶系统，抑制磷酸化酶和糖异生关键酶等，使糖原合成增加，糖的氧化利用、糖转变为脂肪的反应增加，血糖去路增快；使糖原分解和糖异生减少或受抑制，使血糖来源减少，最终使血糖浓度降低。
近年来，从人血清中分离出的类胰岛素生长因子，其化学结构和生物学特性类似胰岛素，但类胰岛素生长因子的免疫学性质与胰岛素完全不同。类胰岛素生长因子通过类胰岛素生长因子受体和人体细胞表面结合，相当于胰岛素的一部分，例如：①促进脂肪细胞转变、摄取和氧化葡萄糖，并合成脂肪的强度仅为胰岛素的1/50或1/100。②对心肌细胞摄取葡萄糖的作用为胰岛素的1/2或1/5。对骨骼肌摄取、氧化葡萄糖及合成糖原的作用只有胰岛素的1/20。胰岛素生长因子（IGF）的长期效应是促进生长。（2）胰高血糖素是胰岛α细胞合成和分泌的由29个氨基酸组成的肽类激素，分子量为3500。其一级结构和一些胃肠道活性肽如胰泌素、肠抑制胃肽等类似。血糖降低时胰高血糖素分泌增加，高糖饮食后其分泌则减少。
胰高血糖素主要通过提高靶细胞内内环磷酸腺苷含量达到调节血糖浓度的目的。细胞内的内环磷酸腺苷可激活依赖内环磷酸腺苷的蛋白激酶，后者通过酶蛋白的共价修饰改变细胞内酶的活性，即激活糖原分解和糖异生的关键酶，抑制糖原合成和糖氧化的关键酶，使血糖升高。该蛋白激酶还激活脂肪组织的激素敏感性脂肪酶，加速脂肪的动员和氧化供能，减少组织对糖的利用，从而加重血糖升高。目前认为，胰高血糖素是使血糖浓度升高的最重要的激素。
胰高血糖素的前体为无活性的胰高血糖素原。由肠道上皮细胞生成和分泌的类似胰高血糖素的物质叫肠高血糖素。所以，用一般免疫法测得的高血糖素由胰高血糖素、胰高血糖素原、肠高血糖素3种形式组成，正常血浆中的基础浓度为50～100ng/L。
在激素发挥调节血糖浓度的作用中，最重要的是胰岛素和胰高血糖素。肾上腺素在应激时发挥作用，而肾上腺皮质激素、生长激素等都可影响血糖水平，但在生理性调节中仅居次要地位。
综上所述，胰岛素和胰高血糖素是调节血糖浓度的主要激素。而血糖水平保持恒定则是糖、脂肪、氨基酸代谢协调的结果。（3）肝在糖代谢调节中发挥着重要作用。肝是调节血糖浓度的主要器官，这不仅仅是因为肝内糖代谢的途径很多，而关键还在于有些代谢途径为肝所特有。
餐后食物中糖类经消化吸收，以葡萄糖形式大量进入血液，使血糖浓度暂时轻度升高。此时葡萄糖直接促进肝等组织摄取葡萄糖，使肝细胞内糖原合成明显增加，同时也抑制肝糖原的分解，减少其向血液中释放葡萄糖，同时还使糖转为脂肪，结果是餐后血糖浓度仅轻度升高，并很快恢复至正常范围。饥饿时肝通过自己特有的葡萄糖-6-磷酸酶将贮存的肝糖原分解成葡萄糖释放入血液以提供血糖，而肌糖原则不能转为葡萄糖。
肝还是糖异生的主要器官，在生理情况下，甘油、氨基酸等非糖物质主要在肝细胞中转变成葡萄糖，以补充血糖因空腹所致血糖来源不足。这是因为糖异生途径的关键酶即丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶的活性以肝最高。饥饿或剧烈运动时，肝脏利用非糖物质转变成糖的作用尤为显著。此外，肝所具有的果糖二磷酸酶、葡萄糖-6-磷酸酶在其他单糖转化为葡萄糖的方面也起着重要作用。
由此可见，肝在血糖的来源与去路方面所发挥的作用较其他器官全面、重要，所以它是维持机体血糖恒定的关键器官。当机体需要时，通过神经—激素的作用，使肝细胞内各种糖代谢途径的酶活性改变，实现肝脏维持血糖浓度恒定的目的。当肝功能严重受损时，肝脏就不能及时准确的发挥作用，进食糖类或输注葡萄糖液都可发生一时性高血糖甚至糖尿，而饥饿时则可出现低血糖症状。（赵 芳）第二节脂肪代谢紊乱
血脂是血液中脂质成分的总称。所谓脂质，指的是一大类中性的、不溶解于水而溶于有机溶剂（如乙醇）的有机化合物，其中最常见的有胆固醇、甘油三酯和磷脂等。一、生理
人体血液中的脂质成分，即可从食物吸收后在体内加工而得，也可利用其他物质在体内自行合成。脂质是人体必需的物质，具有十分重要的生理功能，一旦由于某种原因引起血中脂质含量过高或过低，都可能给身体健康带来不利的影响。脂质成分既然不溶于水，当然也不可能溶解在血液之中，谈不上对人体的利弊，实际上，这些脂质必须与某些特异的蛋白质结合成所谓的“脂蛋白”分子，方能在血液中进行循环运转。换句话说，血脂在血液中实际上是以脂蛋白的形式存在的，而脂蛋白则是脂质和蛋白质的复合物。其中用来结合脂质的蛋白质就叫“载脂蛋白”。二、病理
人体内血脂代谢不平衡，胆固醇和甘油三酯的进入大于排出，就叫血脂代谢紊乱，即通常所说的高脂血症或高血脂。
对于血脂代谢紊乱，除血清中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白（LDL）异常升高外，高密度脂蛋白（HDL）的异常降低也是一种常见的表现，而且其危害较之前三种更严重，因而有人建议采用“脂质异常血症”来全面准确地反映血脂代谢的紊乱状态。只是由于“高脂血症”这个称谓使用时间长，简明通俗，所以仍然被人们广泛采用，包括医务人员和非医务人员都习惯称之为“高脂血症”。
血脂代谢紊乱：主要是指胆固醇和甘油三酯代谢的紊乱，当然这些都与高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的异常降低和升高有密切的联系。
正常情况下，人的血清是清澈透明的，而血脂代谢紊乱者的血清是混浊的，严重的还会形成脂肪块。由于血浆中脂质过多，多余的脂肪就进入血管内壁，沉积在血管管壁上，使血管腔变窄，并促使血管的粥样硬化。应该再次注意的是，脂质的摄入分为外源性和内源性两种。所谓外源性，是指通过外界摄入食物热量过多，而引起的血脂代谢紊乱，通过饮食调节可以控制；所谓内源性，是指通过身体器官自身合成，完成内部的能量转换，自身形成的脂质，进而形成血脂代谢紊乱，通过饮食调节不能达到控制的目的。一般来说，这两种情况经常同时出现。
糖尿病患者常有明显的血脂异常：①与正常血脂代谢人群比较，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与非糖尿病患者无明显差异。②2型糖尿病患者典型的血脂代谢异常特点是以甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）中度升高。③常伴有高密度脂蛋白胆固醇降低。④低密度脂蛋白胆固醇水平经常是临界升高，但低密度脂蛋白胆固醇性质发生变化，主要是小而密的低密度脂蛋白胆固醇增多。⑤餐后高脂血症。高甘油三酯血症常伴有高密度脂蛋白水平降低和低密度脂蛋白胆固醇增多，临床上常称2型糖尿病时多见的高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇及小而密的低密度脂蛋白胆固醇增多为脂质三联症，这种血脂代谢异常构成一组致动脉粥样硬化及冠心病严重危险的血脂谱，或称为代谢综合征相关的动脉粥样硬化性血脂代谢异常。
胰岛素抵抗综合征存在的小而致密的低密度脂蛋白胆固醇颗粒致动脉硬化、冠心病的作用机理：糖尿病患者的小颗粒、密度较高的低密度脂蛋白比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；低密度脂蛋白载脂蛋白B糖基化，使肝细胞不能识别低密度脂蛋白，低密度脂蛋白只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；低密度脂蛋白趋向于体积更小，分布更密集；低密度脂蛋白易被氧化，可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；另外，尚有一些其他机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢特性的改变（通过低密度脂蛋白受体途径与清道夫受体作用）等。（赵 芳）第三节蛋白质代谢紊乱一、蛋白质的主要作用
蛋白质是一切生命之源，各种生命活动主要是通过蛋白质来体现的。由蛋白质提供的热量占人体总热量的8％～15％。人体内蛋白质经常不断地进行分解，也不断进行合成，处于一种相对平衡之中。人吃进的蛋白质不断地被分解，然后再合成人体所需的各种蛋白。患糖尿病时，蛋白质代谢紊乱，表现为合成受阻，分解加强，导致高血糖症；蛋白质消耗增多，患者形体日渐消瘦和衰弱，抗病能力下降，故极易并发各种感染性疾病。二、蛋白质的生理功能1．构成人的身体
蛋白质是一切生命的物质基础，是肌体细胞的重要组成部分，是人体组织更新和修补的主要原料。人体的每个组织：毛发、皮肤、肌肉、骨骼、内脏、大脑、血液、神经、内分泌物质等，都是由蛋白质组成，所以说饮食造就人本身。蛋白质对人的生长发育起着非常重要的作用。
比如大脑发育的特点是一次性完成细胞增殖，人的大脑细胞的增长有两个高峰期。第一个是胎儿3个月的时候；第二个是出生后到1岁，特别是0～6个月的婴儿是大脑细胞猛烈增长的时期。到1岁时大脑细胞增殖基本完成，其数量已达成人的90％。所以，0到1岁儿童对蛋白质的摄入要求很有特色，对儿童的智力发展尤为重要。2．修补人体组织
人的身体由百兆亿个细胞组成，细胞可以说是生命的最小单位，它们处于永不停息的衰老、死亡、新生的新陈代谢过程中。例如年轻人的表皮28d更新一次，而胃黏膜两三天就要全部更新。所以一个人如果蛋白质的摄入、吸收、利用都很好，那么皮肤就是光泽而又富有弹性的。反之，人则经常处于亚健康状态。组织受损后，包括外伤，不能得到及时和高质量的修补，便会加速机体衰退。3．维持新陈代谢和物质输送
载体蛋白对维持人体的正常生命活动是至关重要的，可以在体内运载各种物质，比如血红蛋白能输送氧（红细胞更新速率250万/s）、脂蛋白能输送脂肪、细胞膜上的受体还有转运蛋白等。4．维持渗透压和体液平衡
白蛋白能维持机体内的渗透压和体液平衡。5．维持体液的酸碱平衡
有很多种蛋白质的侧链基团有可以接受或者释放质子的功能，这些质子如咪唑基、羧基、氨基等等。如果体液酸度升高，体液中的蛋白质可以暂时接受质子，使酸度下降；反之释放质子，使酸度增加。6．免疫细胞和免疫球蛋白
身体内的免疫细胞和免疫蛋白有白细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、抗体（免疫球蛋白）、补体、干扰素等。约7d更新1次。当蛋白质充足时，这个部队就很强，在需要时，数小时内可以增加100倍。7．构成人体必需的催化和调节功能的各种酶
我们身体有数千种酶，每一种只能参与一种生化反应。人体细胞里每分钟要进行一百多次生化反应。酶有促进食物的消化、吸收、利用的作用。相应的酶充足，反应就会顺利、快捷的进行，我们就会精力充沛，不易生病。否则，反应就变慢或者被阻断。8．合成激素的主要原料
具有调节体内各器官的生理活性，如胰岛素是由51个氨基酸分子合成、生长素是由191个氨基酸分子合成。9．构成神经递质乙酰胆碱、五羟色氨等
蛋白质维持神经系统的正常功能，如味觉、视觉和记忆等。10．合成胶原蛋白
胶原蛋白占身体蛋白质的三分之一，生成结缔组织，构成身体骨架。如骨骼、血管、韧带等，决定了皮肤的弹性，保护大脑（在大脑脑细胞中，很大一部分是胶原细胞，并且形成血脑屏障保护大脑）。11．提供热能
理论上，1g蛋白质完全然烧能产生4kcal的热量。其实人体每时每刻都有蛋白质的分解代谢，先脱氨基，含氨基部分变成尿素，不含氨基部分变成丙酮酸，氧化后释热能量。（赵 芳）第四节水代谢、电解质代谢和酸碱平衡紊乱
在体内，水广泛分布在细胞内外，参与体内许多重要的功能和代谢活动，对正常生命活动的维持起着非常重要的作用。一、常见类型
体内水和电解质的动态平衡是通过神经、体液的调节实现的。临床上常见的水与电解质代谢紊乱有高渗性脱水、低渗性脱水、等渗性脱水、水肿、水中毒、低钾血症和高钾血症。二、原理
人和高等动物机体内的细胞也像水中的单细胞生物一样是在液体环境之中的。和单细胞生物不同的是人体大量细胞拥挤在相对来说很少量的细胞外液中，这是进化的结果。但人具有精确的调节系统，能不断更新并保持细胞外液化学成分、理化特性和容量方面的相对恒定，这就是对生命活动具有十分重要意义的内环境。
水、电解质代谢紊乱在临床上十分常见。许多器官系统的疾病，一些全身性的病理过程，都可以引起或伴有水、电解质代谢紊乱；外界环境的某些变化，某些医源性因素如药物使用不当，也常可导致水、电解质代谢紊乱。如果得不到及时的纠正，水、电解质代谢紊乱又可导致身体各个系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡。因此，水、电解质代谢紊乱的问题，是医学科学中极为重要的问题之一，受到了医学科学工作者的普遍重视。三、影响
水、电解质代谢紊乱在临床上最常见的是水和钠的代谢紊乱。在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可能发生水和钠按比例丧失，也可能发生缺水少于缺钠，或多于缺钠。
等渗性缺水：水和钠成比例丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的也可保持正常。等渗性缺水可造成细胞外液量的迅速减少。由于丧失的液体为等渗，细胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性地向细胞外间隙转移。
低渗性缺水：此时，水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，血清钠低于正常范围，细胞外液成低渗状态。
高渗性缺水：水和钠同时丢失，但缺水更多，血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外液间隙，结果导致细胞内外液量都有减少。（赵 芳）第五节维生素代谢紊乱
糖类、脂肪、蛋白质的代谢紊乱会影响糖尿病患者体内维生素的需要量。主要影响代谢的维生素有维生素A、维生素C、维生素E、B族维生素。一、维生素A
糖尿病患者氧自由基增加可使低密度脂蛋白胆固醇氧化成低密度脂蛋白，引起动脉粥样硬化，还可损伤肾小球微血管而引起糖尿病肾病，维生素A在人体的代谢功能中有非常重要的作用，并参与很多生理生化过程。因此它的缺乏会影响很多生理功能，甚至产生多种病理变化。1．维持皮肤黏膜层的完整性
维生素A是调节糖蛋白合成的一种辅酶，它能维持上皮细胞的形态完整和功能健全，对上皮细胞的细胞膜起稳定作用。维生素A缺乏的初期病理改变表现在：上皮组织干燥，继而使正常柱状上皮细胞转变为角状复层鳞状上皮，形成过度角化变性和腺体分泌减少。这种变化累及全身上皮组织，最早受影响的是眼结膜和角膜，表现为结膜和角膜干燥软化，甚至穿孔以及泪腺分泌减少。皮肤改变则为毛囊角化皮脂腺汗腺萎缩，表现为舌味蕾上皮角化，肠道黏膜分泌减少，食欲减退等。呼吸道黏膜上皮萎缩、干燥，纤毛减少，抗病能力减退。消化道和呼吸道上皮组织发生上述改变时，罹患感染性疾病的危险性明显增加，且感染常迁延不愈，泌尿和生殖系统上皮细胞有上述改变时影响其功能。2．构成视觉细胞内的感光物质
视网膜上对暗光敏感的杆状细胞含有感光物质视紫红质，由顺式视黄醛与视蛋白结合而成。为暗视觉的必需物质经光照漂白后，顺式视黄醇转变为全反式视黄醛并与视蛋白分离。此过程产生电能刺激视神经形成视觉，全反式视黄醛还原为全反式视黄醇，再经酶的作用重新转化为顺式视黄醛，在暗光下与视蛋白结合，再次形成视紫红质。在此过程中除了消耗能量和酶外，还有部分视黄醛变成视黄醇被排泄。所以必须不断地补充维生素A，才能维持视紫红质的合成和整个暗光视觉过程。3．促进生长发育和维护生殖功能
维生素A参与细胞的核糖核酸（RNA）、脱氧核糖核酸（DNA）合成,对细胞分化、组织更新有一定影响。参与软骨内成骨缺乏时，长骨形成和牙齿发育均受障碍。维生素A缺乏时还会导致男性睾丸萎缩，精子数量减少、活力下降，也可影响胎盘发育。4．维持和促进免疫功能
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]