血液科专病中医临床诊治(第3版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-05-25 00:59:08

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作者:葛志红 李达

出版社:人民卫生出版社

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血液科专病中医临床诊治(第3版)

血液科专病中医临床诊治(第3版)试读:

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图书在版编目(CIP)数据

血液科专病中医临床诊治/葛志红,李达主编.—3版.—北京:人民卫生出版社,2013(专科专病中医临床诊治丛书)

ISBN 978-7-117-18070-2

Ⅰ.①血… Ⅱ.①葛…②李… Ⅲ.①血液病-中医学-临床医学 Ⅳ.①R259.52

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第220080号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!血液科专病中医临床诊治第3版

主  编:葛志红 李 达

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年5月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-18070-2

策划编辑:马光宇

责任编辑:孔烈打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。《专科专病中医临床诊治丛书》(第3版)编委会

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杜宝新 李 工 李红毅 李柳宁 杨丽新

杨荣源 肖 静 吴占河 吴焕林 何军明

何羿婷 何德平 宋 苹 张北平 张海波

张敏州 陆 华 陈 延 陈 海 陈文勇

陈秋雄 林启展 罗湛宾 庞 龙 赵 玲

胡永珍 夏纪严 徐大基 徐荣谦 郭 军

唐咸玉 黄学阳 黄清明 黄清春 崔徐江

庾 慧 梁凤鸣 梁伟雄 梁雪芳 韩 云

程 兰 蔡业峰 雒晓东 廖月红 黎小斌

主编单位:广东省中医院

编者单位:广东省中医院

广州中医药大学第一附属医院

广东省佛山市中医院

广东省妇幼保健院

广东省广州市中西医结合医院

广东省江门市五邑中医院

广东省东莞市常平医院

上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院

江苏省中医院

中国中医科学院西苑医院

北京中医药大学附属东直门医院

天津医科大学医学检验学院

澳大利亚悉尼皇家亚历山大儿童医院

成都中医药大学附属医院

河北省廊坊市中医院

河北石家庄平安医院出版者的话第3版

为满足中医专科专病建设的需要,提高中医专科学术水平与临床疗效,促进中医专科专病建设保持可持续发展状态,我社于2000年组织编写了大型《专科专病中医临床诊治丛书》(15个分册),各分册均多次重印,后于2005年进行了修订再版(16个分册)。本丛书自问世以来,因其体例新颖,特色鲜明,内容丰富,资料翔实,重点突出,体现了科学性、实用性、系统性、先进性,得到了广大读者的好评,在中医界产生广泛影响,为推动中医专科建设产生了积极的促进作用,为发展中医药事业作出了贡献。

本丛书自2005年第2版刊行至今已8年,在这8年中,医学科学又在不断发展,新理论、新技术、新疗法不断出现。为紧跟日新月异医学发展轨迹,把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者,以满足各层次的专科临床医师、进修医师、临床医学研究生、本科生的临床需要;为进一步充分发挥中医药特色和优势,提高中医医院专科学术发展水平与中医医院核心竞争力,以适应我国中医药事业发展的需要,我们特将《专科专病中医临床诊治丛书》第2版进行修订。本次修订汲取丛书第2版的成功经验,进行适当补充、修改、完善和提高,力求使本书成为中医专科专病同类图书中具有较高的代表性、权威性、科学性、实用性和享有一定影响力的学术专著;成为中医临床工作者身边必备的具有品牌效应的中医参考书。

本次修订的组织工作,在第2版的基础上对主编和编委进行部分调整。为保持本丛书的权威性和代表性,特邀请国医大师、院士及全国知名专家学者担任顾问或主审,邀请全国16家中医临床、科研、教学单位200余位专家参加了编写修订工作。各位专家长期从事中医临床、科研、教学工作,积累了丰富的临床经验,特别是对中医专科专病的实践和研究,具有较高的学术水平,既能传承和发挥中医药治疗专科专病的特色和优势,又勇于创新,在疑难病症的治疗方面取得了长足的进步,并赢得了广大患者的赞誉。各位专家治学严谨,厚积薄发,在编写修订过程中,搜集整理了古今中外大量丰富翔实的医学文献,根据自己长期的实践经验和学习研究心得,反复推敲,精益求精,力求全面科学地体现当代专科专病临床研究成果,充分发挥中医简、便、验、廉的特色,融汇中西,贯通古今,为广大读者提供高、新、精、效的专科专病学术专著。

本次修订,在第2版基础上,仍保持16个专科分册,即呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科分册。在保持第2版总体框架的前提下对丛书栏目名称和设置进行部分调整,部分专科增加常见病种和中医优势病种;“评述”改为“评述与展望”,增加展望内容;“名医专家经验方”和“名医专家论坛”改为“名家名医经验方”和“名家名医论坛”,增选国医大师等名医名家医论和经验方,提高收选的权威性和代表性;删去“古籍精选”栏目,将古代医家经典论述融入正文之中;增设“循证参考”栏目,为临床医生提供有效性和较安全性的循证医学证据以指导临床实践;对西医及中医现代研究等相关内容进行精简、提炼和更新,充实了临床治疗方面的新成果、新方法、新技术;在保持“难点与对策”栏目内容新颖、实用的同时,进一步充实并强化了“对策”方面的内容,给出解决难点的措施与建议。

本丛书从第1版到本次修订,经历十余年。在此期间,中医专科专病建设发生了深刻变化,中医医院重点专科(专病)发展势头良好,中医药服务能力和自主创新能力明显增强,中医药特色与优势得到进一步发挥,显示出良好的社会效益和经济效益,中医专科专病建设已成为中医药发展的一个重要方向。因此,《专科专病中医临床诊治丛书》的出版和修订,恰逢其时,满足了中医专科专病建设发展的需要。经过3次修订,全书框架体例更加科学合理,全书内容日臻成熟和实用。特别是一些新颖而富有创意的栏目深受广大读者的欢迎,如“难点与对策”、“经验与体会”、“循证参考”、“评述与展望”等栏目,体现了作者多年临床经验与独到的学术见解;“医案精选”、“名家名医经验方”、“名家名医论坛”,荟萃了名家名医临床实践的精华;“现代研究”等则反映了当代医学发展的最新成果。

诚然,中医专科专病建设,是当前继承、发扬中医药特色和优势,并勇于创新的一项伟大工程,也是发展中医药事业的一项长期的重要任务。我们将秉承全心全意为广大读者服务、为中医药事业发展服务的宗旨,热切期盼本丛书的修订再版,为把专科专病建设提高到一个新的水平、为中医专科专病人才的培养、为中医药事业的振兴和发展、为人类健康保健事业作出积极的贡献。人民卫生出版社2013年7月王序

提高中医药临床疗效,是创新发展中医药事业的核心内容。中医药学作为一门源于临床实践的科学,其理论和诊疗技术都是从临床实践中总结形成并不断创新发展的,临床实践是创新发展的源泉,临床疗效则是检验创新成果的试金石。近年来,我们大力开展中医临床研究基地和重点专科专病建设,促进临床与科研相结合,不断提高临床疗效,以更好地发挥中医药在防病治病方面的优势,提高中医药在维护健康和促进经济社会发展中的贡献率。

广东省中医院是我国最早建立、规模最大的中医医院之一。多年来,广东省中医院在中医内涵建设和优势病种临床研究方面做了大量工作,取得了显著成绩。2000年组织全院专家学者编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》,既突出了中医特色,又紧跟现代医学进展,受到了好评。这套丛书此次为第二次修订,在前二版基础上,更加突出了构建现代临床疗效评价体系,有利于更好地指导临床实践。

相信这套丛书的修订出版,能够为做强做大中医优势病种、提高临床疗效,促进中医临床研究基地建设和中医医疗机构内涵建设发挥积极作用,故乐为之序。2013年9月25日邓序

过去的半个多世纪以来,我们对传统文化的批评过了头,中医一再受到波及,曾一度落入低谷。所幸民众已经逐渐认识到:中医学是中华文化的瑰宝,中西医应当互补,互相不能取代,经历一二百年可能会走到一起,这是历史发展的必然规律。我曾经提出一个口号“中华文化与世界文化双向接轨”,简称为“与世界双向接轨”,而不是我们单方面的接轨。中医界要有信心、有志气、有骨气、有智慧、有能力,去创造中医事业的美好未来。

然而就目前来看,中医界的现状还是不太乐观,中医临床、科研西化的倾向还很明显,我们还没有形成自己的临床科研评价体系,很多情况下要照搬西医的评价体系和研究方法,离“自立自强”还是有差距的。其实,历史上中医也有过实验研究。晋唐时代,医生为了观察黄疸症状的变化,逐日用白布浸染病人小便后晾干,加以比较就可以知道每日黄疸病情的进退;8世纪陈藏器关于脚气病的病因,认为本病与食白米有关……应该说,中医有很多创造是走在世界前面的。

我认为,对科研的理解,不能局限于动物实验一途,不能说不搞实验的中医就不是科学研究,临床研究也一样是科研,而且是更重要的科研!回顾一下中医学的发展历史,凡是做出卓越成就的中医学家,都是通过大量的、细致的临床研究而获得成功、推动中医学术发展的。

众所周知的汉代名医张仲景,被称为“医圣”,他的主要著作《伤寒杂病论》,可以说就是他的科研成果。这一科研成果是从哪里来的?从临床中来!张仲景的科研方法,用他本人的话来说是“勤求古训,博采众方”。在前人的基础上,结合自己的临床实践,上升为理论,确立“以脏腑论杂病”和“以六经论伤寒”两大临床辨证系统,这使中医临床医学有了一个完整的学术体系。到今天我们还要深入学习《伤寒论》和《金匮要略》的理、法、方、药,可见其影响深远。张仲景的科研就是临床科研,这种方法过时了吗?落后了吗?我看一点也不落后,至今仍然有效地指导我们的实践,至今仍未被超越。

清代的温病学家吴鞠通,他留给后人的研究成果是一本《温病条辨》。这本书是怎么来的呢?他在《自序》中说:“……采辑历代名贤著述,去其驳杂,取其精微,间附己意,以及考验,合成一书。”可见他的研究方法主要是文献的汇总,但这种汇总不是简单的抄袭,而是在他自己的“三焦辨证”理论框架中,经巧妙剪裁而成,这其中的取舍,又离不开他的临床心得。这种文献的汇辑、总结提高,也是中医的科研方法之一,至今仍然是先进的,孔子说“温故而知新”,温故一样也能出新——创立新的学说。

上面只是其中的代表,可以说,历代在中医学术上做出巨大成就的医家,无不是在继承的基础上创新的。因此,大家不要忽视继承,不论是临床经验的继承、还是文献的继承,都是基础。 “万丈高楼平地起”,没有坚实的基础,学术大厦将经不起任何的风吹雨打。当然,我们不仅要继承前人的成果,还要重视整理、继承当代人的研究成果,不能厚古薄今。

在这方面,广东省中医院迈出了可喜的一步。这所有着80年历史的中医院,有“南粤杏林第一家”之美誉。曾于2000年集全院专家之力,并与国内名校、名中医院之临床专家合作,编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》。该书既继承几千年来之学术传统,又总结近、现代中医名家之先进经验与理论,辅以西医之诊断治法,务求达到理论联系实际,实事求是,是一套能指导临床实践、提高中医临床水平、内容丰富而又新颖的著作。丛书出版后,数次重印,好评如潮。这套丛书自2005年第2版刊行至今已有8年,在这8年中,医学科学不断发展,新理论、新技术、新疗法不断出现,为紧跟日新月异的医学发展轨迹,把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者,更是为了发挥中医药特色和优势,提高中医医院专科学术发展水平,促进中医事业发展。广东省中医院的领导和专家决定将这套丛书进行第3版修订。此次修订,吸取了前2版编写成功经验,在保持第2版特色的基础上,全面系统收集、总结、整理、研究中医专科专病治疗规律,遵循科学依据,准确地运用所能获得的最好的研究证据来确定对专科专病实施最有效的治疗,因此内容更加丰富、更加实用、更加完善。在形式上增加了“循证参考”和“评述与展望”栏目,更突出了先进性和前瞻性,真正做到了“传承古今,融汇中西”!

这套丛书凝聚了广东省中医院和国内知名中医院各位专家学者的心血。丛书的一次次修订,体现了他们善于吸收古人和当代的先进成果、不断进取的精神,中医事业的发展正需要这种精神。相信第3版丛书将为中医医、教、研工作做出更大的贡献,故乐为之序。2013年5月再版前言

本丛书自2005年第2版刊行至今已8年,在这8年中医学科学又在不断发展,新理论、新技术、新疗法不断出现,为紧跟日新月异医学发展轨迹,把专科专病临床诊治的中西医新进展介绍给读者,同时以提高临床疗效为核心,突出中医特色与优势,力求反映当代专科专病中医临床诊治水平。我们拟对本丛书进行适当的补充、修改、完善和提高,并予再版。

本版在保持原版总体框架的前提下进行修订。仍沿用第2版分为16个专科专病分册:呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科。部分专科增加常见病种和中医优势病种,如皮肤性病科增加“特应性皮炎”,泌尿科增加“尿酸性肾病”,妇科增加“异位妊娠”和“卵巢早衰”等。每个分册又以西医病名为纲,以增加中西医之间的接触点、亲和力。每个疾病内容包括概述、病因病机、临床表现、实验室和其他辅助检查、诊断要点、鉴别诊断、治疗、医案精选、名家名医论坛、难点与对策、经验与体会、预后与转归、预防与调护、现代研究、评述与展望15大部分。其中“概述”、“临床表现”、“实验室和其他辅助检查”、“诊断要点”、“鉴别诊断”着重更新补充了本病目前最新的西医诊断标准、临床特点,有重要的参考价值。作为核心的“治疗”部分,分辨证治疗、其他治疗、西医治疗、名家名医经验方等,外科补充了“手术治疗与围手术期处理”,使辨病与辨证相结合,尽量使中、西医两种思维模式在临床实践中达到某种程度的协调,切实反映现代中医治疗的实际情况。同时部分病种在“治疗”部分增加了“循证参考”,以冀能对临床以及科研工作起到一定的启发作用。

在编写体例上,在第2版基础上删去了“古籍精选”,丰富了“名家名医论坛”等内容,着重突出著名中医药专家尤其是国医大师们关于该病的学术见解和临床经验,体现了“继承不泥古,发扬不离宗”的精神,供后学者学习和借鉴,提高临床实用性。“现代研究”包括了中西医最新观点、新理论和临床、实验室研究成果,反映了多学科的交叉、沟通、渗透,以期充实中医专科专病的研究思路、方法和手段。

本丛书颇具特色的内容是“难点与对策”、“经验与体会”、“评述与展望”,这几部分着力对中医诊治过程中有关难点、重点问题做了讨论,分析评价了该病的中医药治疗特色及中、西医各自的优势与不足,主要阐述一些目前诊治中存在的问题或尚不成熟但有发展趋向的观点,以期起到抛砖引玉的作用,期待广大医务工作者进一步拓宽思路,深入研究。

本丛书在修订过程中,参考了大量的国内外文献,书中所引述的各类医学文献的一些内容,为了体例统一和方便阅读,对原文作了一些删改,敬请原著者谅解,并向原著者致以崇高的敬意和衷心的感谢!

本书较第1版、第2版的编写更贴近临床,并更具科学性、实用性和可读性,加大了内容的深度和广度,适合于中医及中西医结合临床医师和医学生深入阅读和临床参考,也可作为培养专科专病人员的辅导读物。期望本书的再版能为广大的临床和科研工作者及读者提供有益的参考。本丛书涉及面广,疾病的诊疗又非常复杂,书中如存有错漏之处,敬请广大读者批评指正。

本套丛书第1版、第2版的作者为本版的编写工作提供了良好的基础,部分原作者由于工作变动,未能参加本版的编写工作,在此表示衷心感谢!《专科专病中医临床诊治丛书》编委会2013年7月编写说明

随着专科专病丛书被同道认可及广大患者的关注,作为丛书之一的“血液科专病中医临床诊治”迎来了又一次地再版。近年来,由于化学工业所致环境污染,放射性电离辐射及其社会的老年化进度,血液病的发病率呈上升趋势,严重威胁着人们的生命健康,明显影响生活质量;西医免疫学、生物学、基因学与靶向治疗的突飞猛进发展,人们对于疾病的认识进一步深入,分层个体化治疗成为趋势;借助于新的平台,中医药多方位辨治介入,对于血液病的治疗,尤其在改善证候、提高生活质量方面获得进一步提高;随着中医临床上广大读者更高需求的变迁,我们总结了血液科专病这些年来中医、中西医结合的进展,尤其在本书“难点与对策”、“经验与体会”等章节上以我们最大的努力将血液病中医诊治上的特色显现出来,与我们的读者同享。

本次再版中,我们在原第2版的基础上,考虑慢性骨髓增殖性肿瘤患者的逐渐增多,且中医治疗有其优势特色,増加了“原发性血小板増多症”;将“遗传性贫血”从“溶血性贫血”中独立出来,并邀请到澳大利亚悉尼皇家亚历山大儿童医院遗传科,大洋洲皇家病理学家,学院院士吴占河先生,参编了遗传性贫血中“范可尼贫血”的部分,在本次再版中丰富和填补了血液科专病中医临床诊治中罕见病种这一内容。

在本次再版修订过程中,充分体现了中医血液病诊治的诸多经验与体会,也看到了中医血液病与西医学齐头并进、融会贯通的强势显现;在人民卫生出版社的大力支持下和丛书的编写委员会指导和总体要求下,在本书的编写过程中,我们充分体现了中医中药在有着复杂的免疫、遗传、分子生物学特点的血液病中的诊治特色。

限于作者的撰写水平,书中纰漏之处在所难免,希望广大读者在使用本书过程中不吝提出宝贵意见,以利不断完善修订。

本书在编写过程中得到许多著名专家、教授的悉心指导和帮助,在此表示衷心感谢!编 者2013年4月缺铁性贫血

缺铁性贫血(iron deficiency anemia,IDA)是由于体内缺少铁质而影响血红蛋白合成所引起的一种常见贫血。这种贫血特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁,血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度均降低。典型病例贫血属于小细胞低色素性。本病是贫血中常见类型,普遍存在于世界各地。在生育年龄妇女(特别是孕妇)和婴幼儿中这种贫血的发病率很高。世界卫生组织1997年报道,IDA患者占世界总人口的10%~30%,在发展中国家可高达50%以上,美国数据调查显示,孕龄非妊娠妇女的铁缺乏患病率为9%~11%,略高于其他年龄组妇女,而缺铁性贫血的患病率为2%~5%。在我国天津地区学龄前儿童缺铁性贫血流行病学调查的结果显示:天津地区城市学龄前儿童IDA为8.06%,6个月~1岁为9.98%,2~3岁为7.94%,4~6岁为5.96%;农村儿童IDA为12.99%,6个月~1岁为13.99%,2~3岁为11.12%,4~6岁为10.92%,IDA除与地域、家庭收入、父母文化素质、慢性病及对IDA防治知识的知晓率有关外,城市儿童超高超重,生长发育超常,需铁量增加而补给不足是不可忽视的重要因素。广州地区临床流行病学调查结果:中、晚期孕妇缺铁性贫血患病率分别为13.9%、28.6%,总患病率为18.3%。主要的危险因素,月经期妇女为月经过多,青少年为营养因素。中老年缺铁性贫血患者应警惕消化道恶性肿瘤。在钩虫病流行地区如桑、棉、麻种植地区,缺铁性贫血不但多见,而且贫血程度也较重。本病发生没有明显的季节性,治愈率为80%。

根据缺铁性贫血的临床表现,当属中医学中“虚劳”、“虚损”、“萎黄”和“黄肿”等范畴。病因病机(一)中医

1.病因(1)劳倦过度:

禀赋不足,脏腑精气虚损;或劳倦过度,损伤心脾;或病久虚损,伤及精血,“精血同源”,脏腑精衰,脾胃失职,日久造成精少气衰,终致本病。(2)饮食失调:

长期饮食不节,或暴饮暴食,或嗜欲偏食,或妊娠失养,损伤脾胃。“中焦受气取汁,变化而赤是为血”,脾气亏虚,不能为胃行其津液,水谷不能化生精微,气血生化乏源,气血亏虚,发为本病。(3)血证转变:

反复吐血、便血、咯血、鼻衄、崩漏等慢性出血症,均可导致肝血虚少,肝阴不足,筋脉失养;或“木乘土侮”,脾胃失司,发为本病。(4)钩虫稽留:

钩虫侵入人体,损伤脾胃,运化失司,不能分清泌浊,而见腹胀便溏、恶心呕吐、异嗜癖等症状,或虫寄生肠中,吮吸水谷精微,扰乱胃肠功能,均可导致血少气衰,发为本病。

2.病机

本病的发生,总属“脾虚失健”。劳倦、饮食、虫积及失血等因素导致脾胃虚弱,运化失职,不能化生精微,是本病发生的基本病机。病位主要在脾、胃,与心、肝、肾等脏腑关系密切。本病的病机关键在于脾胃损伤,运化功能失常,不能正常升清降浊,气血生化无源,精血虚少,肝脉失养,阴虚火旺而产生临床诸证。

人体营血不足以循经脉,血气不荣于外,故见面色萎黄,缺华泽,指甲、口唇、舌、面等处颜色淡白。脾虚运化乏力,症见胃纳呆,腹胀。脾虚不能输布津液,水湿潴留则四肢浮肿。心肺失养,则见活动后心悸、气短。发为血之余,营血不足,症见皮毛干枯脆缩。肝失血养,可见头晕目眩。爪为筋余,阴血不足则脆薄易裂。肝阴不能荣养,则两目干涩,手足蠕动。阴虚火旺,虚火上炎,则面部炽热,胁肋灼痛,五心烦热,潮热盗汗,口干咽燥。本病只要及时纠正病因,补益脾胃,预后良好。(二)西医

正常情况下,铁的吸收和排泄保持着动态的平衡。人体一般不会缺铁,只在需要增加、铁的摄入不足及慢性失血等情况下造成长期铁的负平衡才致缺铁。造成缺铁的病因可分为铁摄入不足和铁丢失过多两大类。

1.铁摄入不足

最常见的原因是食物中铁含量不足、偏食或吸收不足。成人每天铁的需要量为1~2mg。男性1mg/d即足够,生育年龄的妇女及生长发育的青少年铁的需要应为1.5~2mg/d。如膳食中铁含量丰富而体内贮存量充足,一般极少会发生缺铁。造成铁摄入不足的其他原因是药物或胃肠疾病影响了铁的吸收,某些金属如镓、镁的摄入,制酸剂中的碳酸钙和硫酸镁,溃疡病时服用的H受体抑制剂等,均可抑制铁的2吸收。萎缩性胃炎、胃及十二指肠手术后胃酸减少影响铁的吸收等,均是造成铁摄入不足的原因。

2.铁丢失过多

临床上铁丢失过多在男性常是由于胃肠道出血,而女性则常是由于月经过多。胃肠道出血常见原因是由于膈疝、食管静脉曲张、胃炎(药物及毒素引起)、溃疡病、溃疡性结肠炎、痔、动静脉畸形、息肉、憩室炎、肿瘤及钩虫感染。酗酒、服用阿司匹林及类固醇抗炎药者,以及少见的血管性紫癜、遗传性毛细血管扩张症及维生素C缺乏病等,也常会有胃肠道小量慢性失血。其他系统的出血,见于泌尿系肿瘤、子宫肌瘤、反复发作的阵发性睡眠性血红蛋白尿症及咯血,止血凝血障碍性疾病或服用抗凝剂等。此外,妊娠期平均失血1300ml(约680mg铁),需要每天补铁2.5mg。在妊娠的后6个月,每天需要补铁3~7mg/d。哺乳期铁的需要量增加0.5~1mg/d。如补充不足,均会导致铁的负平衡。如多次妊娠则铁的需要量更要增加。

铁是人体必需的微量元素,存在于所有生存的细胞内。发育中的红细胞需要铁、原卟啉和珠蛋白以合成血红蛋白。血红蛋白合成不足造成低色素性贫血。铁除参与血红蛋白合成外,还参加体内的一些生物化学过程,包括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合成。如缺铁,将影响细胞的氧化还原功能,造成多方面的功能紊乱。含铁酶的活性下降,影响细胞线粒体的氧化酵解循环。使更新代谢快的上皮细胞角化变性,消化系统黏膜萎缩,胃酸分泌减少。缺铁时,骨骼肌中的α-磷酸甘油脱氢酶减少,易引起运动后乳酸堆积增多,使肌肉功能及体力下降。含铁的单胺氧化酶对一些神经传导剂(如多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺等)的合成、分解起着重要作用。缺铁时,单胺氧化酶的活性降低,可使神经的发育及智力受到影响。缺铁时过氧化氢酶和谷胱甘肽过氧化物酶活性降低,易致细胞膜氧化损伤,红细胞的变形性变差,寿命缩短。此外,缺铁时血小板的黏附功能降低,抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白裂解物增加,严重时可影响止血功能。临床表现(一)症状

症状进展缓慢,常见症状是头晕、头痛、倦怠乏力、心悸、活动后气短,眼花、耳鸣、面色萎黄或苍白等,特殊表现有:口角炎、舌乳头萎缩、舌炎、严重缺铁可有匙状指甲(反甲)、食欲减退、恶心及便秘。伴有吞咽困难、口角炎和舌异常,称为Plμmmer-Vinson综合征或Paterson-Kelly综合征。非贫血症状表现:儿童生长发育迟缓,或行为异常,表现为烦躁易怒、上课注意力不集中、异食癖。(二)体征

皮肤黏膜苍白、毛发干枯、口唇角化、指甲扁平、失光泽、易碎裂,约18%患者有反甲,约10%患者脾轻度肿大。少数严重患者可见视网膜出血及渗出。(三)临床分期

1.隐性缺铁期

缺铁性贫血时,体内缺铁变化是一个渐进的发展过程。在缺铁初期仅有贮存铁减少,即在骨髓、肝、脾及其他组织贮存备用的铁蛋白及含铁血黄素减少,血清铁不降低,红细胞数量和血红蛋白含量也维持在正常范围内,细胞内含铁酶类亦不减少。当贮存铁耗尽,血清铁降低时,可仍无贫血表现,本阶段称隐性缺铁期(缺铁潜伏期)。

2.缺铁性贫血早期

当贮存铁、血清铁开始下降,转铁蛋白饱和度降至15%以下,骨髓红细胞可利用铁减少,红细胞生成受到限制,则呈正细胞性正色素性贫血,临床上开始表现轻度贫血症状。

3.重度缺铁性贫血

当骨髓幼红细胞可利用铁完全缺乏,各种细胞含铁酶亦渐缺乏,血清铁亦下降或显著降低,转铁蛋白饱和度降低至10%左右,骨髓中红细胞系统呈代偿性增生,此时临床上则表现为小细胞低色素的中、重度缺铁性贫血。贫血症状显著。实验室和其他辅助检查(一)血常规

呈现典型小细胞低色素性贫血,红细胞平均体积(MCV)<80fl、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)<27pg、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)<30%。血片中红细胞(RBC)染色浅淡,中心淡染区扩大,大小不一,网织红细胞大多数正常或轻度增多。白细胞计数(WBC)正常或轻度减少,分类正常,血小板计数在有出血者中常偏高,在婴儿及儿童中多偏低。(二)骨髓象

骨髓显示细胞增生活跃,主要为幼红细胞增多,早幼及中幼红细胞比例增高,体积较小,胞浆发育不平衡。粒系及巨核细胞系正常。铁粒幼红细胞极少或消失,细胞外铁缺如。(三)血清铁代谢检查

血清铁降低,常<8.95μmol/L(50μg/dl),血清总铁结合力增高,>64.44μmol/L(360μg/dl),故转铁蛋白饱和度降低。血清铁蛋白降低至14μg/L以下,但伴炎症、肿瘤及感染时可以升高。(四)红细胞原卟啉

因缺铁而血红素合成减少,缺铁性贫血的红细胞游离原卟啉浓度>500μg/L(正常200~400μg/L)。诊断要点

临床上将缺铁及缺铁性贫血分为:缺铁、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血3个阶段,其诊断标准分别如下:(一)缺铁或称潜在缺铁

此时仅有体内贮存铁的消耗。符合第一条,再加上第二条或第三条中任何一条即可诊断。

1.有明确的缺铁病因及临床表现。

2.血清铁蛋白(SF)<14μg/L。

3.骨髓铁染色显示铁粒幼细胞<10%或消失,细胞外铁缺如。(二)缺铁性红细胞生成

指红细胞摄入铁较正常时减少,但细胞内血红蛋白的减少尚不明显。符合缺铁的诊断标准,同时有以下任何一条者即可诊断:

1.转铁蛋白饱和度<0.15。

2.红细胞游离原卟啉(FEB)>0.9μmol/L(50μg/dl)。(三)缺铁性贫血

红细胞内血红蛋白减少明显,呈现小细胞低色素性贫血。诊断依据是:

1.符合缺铁及缺铁性红细胞生成的诊断。

2.小细胞低色素性贫血。

3.铁剂治疗有效。鉴别诊断

鉴于缺铁性贫血的临床表现与血液及骨髓系统关系密切,故对于病史不明确,临床表现不典型的,应与下列疾病相鉴别:如临床上四肢乏力,食欲不振,恶心呕吐等表现须与急性肝炎或早期妊娠相鉴别;如临床上出现头晕,恶心呕吐等表现者须与颈椎病或内耳眩晕症相鉴别;如出现盗汗潮热,五心烦热,咯血伴有贫血者须与结核病相鉴别。一般来说,在详细了解病史的同时,进行血生化、尿液、X线片等检查,与这些疾病的鉴别都不困难,临床上主要与地中海贫血、慢性病贫血、铁粒幼细胞性贫血相鉴别。(一)地中海贫血

地中海贫血是家族性遗传疾病,具有特殊面容,脾大,血常规也表现为小细胞低色素性贫血,大部分人贫血较轻,且有血红蛋白与红细胞不成比例降低。血清铁及骨髓铁均增多,血红蛋白电泳异常,HbF及HbA均升高。而缺铁性贫血HbF正常,HbA反而减少。22(二)慢性病贫血

慢性病贫血(anemia of chronic disease,ACD)又称炎症性贫血,是由慢性感染、炎症、恶性肿瘤和创伤持续1~2月后引起的一种继发性贫血,但不包括溶血、出血、肝肾功能不全、内分泌疾病及肿瘤细胞浸润骨髓等原因所致的贫血。在临床表现上多为轻至中度贫血,早期是由于炎性细胞因子对红系造血的抑制而多表现为正细胞正色素性贫血,随着疾病的发展,由于显著低铁血症引起红细胞缺铁而演变为小细胞低色素性贫血。慢性病贫血是以血清铁(SI)和总铁结合力(TIBC)均降低、转铁蛋白饱和度(TS)正常或降低、血清铁蛋白(SF)增高为代谢特征;以贫血、血清铁含量下降、巨噬细胞铁滞留和骨髓对促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)反应能力下降为典型的临床表现。(三)铁粒幼细胞性贫血

由于血红素在幼红细胞线粒体内的合成发生障碍,引起铁失利用性贫血。周围血片上可见双型性贫血表现(有的红细胞为正色素性,有的为低色素性),血清铁升高,总铁结合力下降,转铁蛋白饱和度增高,骨髓内细胞外铁增加,铁粒幼细胞增加,特别是出现环状铁粒幼细胞。治疗

对于本病的治疗,应尽可能地去除导致缺铁的病因,单纯的铁剂补充只能使血象恢复。如对原发病忽视,则不能使贫血得到彻底的治疗。在中医辨证治疗的基础上,应结合止血、调经、补气、杀虫等方法,并配服皂矾等含有铁质的药物,可提高疗效。(一)辨证治疗

本病辨证论治关键在于辨别虚证类型,但也有虚实夹杂之证,故其辨证,首当明辨虚实、标本之主次。依临床实际,大致可分为脾胃虚弱、气血两虚、肝肾阴虚、虫寄肠胃四个类型。治以健脾和胃,气血双补,滋补肝肾,化湿杀虫为基本原则。

1.脾胃虚弱

证候特点:

面色萎黄或㿠白,口唇色淡,爪甲无泽,四肢乏力,食欲不振,大便溏泄,恶心呕吐,舌质淡,苔薄腻,脉细弱。

治法:

健脾和胃,益气养血。

推荐方剂:

香砂六君子汤合当归补血汤加减法。

基本处方:

党参10g,白术10g,茯苓15g,黄芪15g,法半夏10g,陈皮6g,木香5g(后下),砂仁6g(后下),鸡内金15g,神曲10g,当归10g。每日1剂,水煎服。

加减法:

如腹泻便溏加山药10g、苍术15g以燥湿运脾止泻;恶心欲吐加竹茹10g、生姜10g以降逆和胃止呕;畏寒肢冷加制附子15g(先煎)、炮姜10g以温阳祛寒;消瘦,口干唇燥,手足心烦热,去陈皮、法半夏,加石斛12g、芡实15g以健脾养阴;若长期低热不退,上方合补中益气丸。

2.气血两亏

证候特点:

面色苍白,倦怠无力,头晕目眩,少气懒言,心悸失眠,纳差,毛发干脱,爪甲裂脆,舌淡胖,苔薄,脉濡细。

治法:

补益气血,健运脾胃。

推荐方剂:

八珍汤或当归补血汤加减法。

基本处方:

党参15g,黄芪15g,白术10g,当归10g,熟地黄15g,陈皮6g,酸枣仁15g,大枣5枚,炙甘草3g,神曲15g,鸡内金12g。每日1剂,水煎服。

加减法:

若便血、月经过多或崩漏不止,加阿胶10g(烊化)、艾叶炭15g以补血止血;心悸失眠,健忘纳差,加夜交藤30g、合欢皮10g、生龙骨15g(先煎)、生牡蛎15g(先煎)以镇静安神。

3.肝阴不足

证候特点:

头晕耳鸣,两目干涩,面部烘热,胁肋灼痛,五心烦热,潮热盗汗,口干咽燥,或见手足蠕动,舌红少津,脉弦细数。

治法:

养阴补肝,兼以清热。

推荐方剂:

补肝汤加减法。

基本处方:

熟地黄15g,当归15g,麦门冬15g,酸枣仁15g,木瓜10g,白芍15g,川芎10g,女贞子15g,旱莲草15g,枸杞子10g,山茱萸10g,炙甘草3g。每日1剂,水煎服。

加减法:

头痛,眩晕,耳鸣,或筋惕肉者,加石决明20g、菊花12g、钩藤12g、刺蒺藜15g以平肝潜阳;目干涩,畏光,或视物不明,加决明子15g以养肝明目;急躁易怒、尿赤便秘,舌红,脉数,加龙胆草12g、黄芩10g、栀子12g以清肝泻火。

4.钩虫寄留

证候特点:

面色萎黄少华,腹胀,善食易饥,恶心呕吐。或有便溏,嗜食生米、泥土、茶叶等,大便干结或溏薄有臭,肢软无力,气短头晕及其他虫积见证,舌淡苔白,脉虚弱。

治法:

化湿杀虫,补益气血。

推荐方剂:

化虫丸或榧子杀虫丸合八珍汤加减法。

基本处方:

榧子10g,槟榔10g,苦楝根皮15g,红藤15g,百部10g,大蒜适量(取汁),熟地黄15g,当归10g,白芍10g,党参10g,茯苓15g,炙甘草5g。每日1剂,水煎服。

加减法:

若腹胀甚,加雷丸10g、鹤虱10g、苦参12g、槟榔10g、金铃子10g以杀虫健脾,消食除胀;若患者全身情况差,宜先补养气血,纠正贫血,待正气有所恢复后再行驱虫。驱虫后贫血仍显著存在亦应给予积极治疗。(二)其他治疗

1.中成药(1)复方阿胶浆:

具有补气养血之功效,适用于气血两虚证之缺铁性贫血。20ml/次,3次/日,口服。(2)降矾丸:

具有健脾温中功效,适用于脾胃虚弱型、气血两虚型缺铁性贫血。每次1.5~3g,每日3次,服用3月为一疗程。(3)枣矾丸:

具有健脾补铁功效,适用于各型缺铁性贫血。每服1丸,每天2次,20天为1疗程。(4)健脾益气补血糖浆:

具有健脾和胃功效,适用于各型缺铁性贫血。每日口服10ml,每日2次,10周为一疗程。

2.针灸(1)针刺:

适用于各种证型的缺铁性贫血。取百会、风池、膈俞、足三里、三阴交、关元、气海等穴位,针宜补法,可灸(阴虚慎灸)。每次2~3穴,交替进行。同时,根据五脏的背俞穴肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞治疗。心悸重者加内关,少寐加神门,耳鸣加听宫。(2)艾灸:

适用于各种证型的缺铁性贫血,尤其适用于因宫寒引起月经量多导致的缺铁性贫血的女性患者。取大椎、心俞、膏肓、关元、足三里,配肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、三阴交、曲池、血海,每日灸1次,每穴灸5~15壮。

3.穴位注射

适用于各种证型的缺铁性贫血。主穴脾俞、膈俞、心俞,配以肾俞、肝俞、悬钟,每次取主、配穴各1个,各注射维生素B250μg,1或者1%的当归液0.5ml。每日1次,10次为一疗程。

4.穴位敷贴

适用于各种证型的缺铁性贫血。用党参、苍白术、茯苓、黄芪、丹参、骨碎补、陈皮、使君子、莱菔子、丁香、肉桂、冰片等制成药膏。敷贴取血海、足三里、三阴交、膈俞、脾俞、神阙、气海、中脘穴。每次选单侧穴位四个,每穴位上敷药直径约1cm,外用消炎止痛药膏贴牢。隔3天加服小剂量硫酸亚铁0.15g。(三)西医治疗

一般来说,缺铁性贫血的中医治疗效果较好,但当病人Hb<60g/L,并有继续出血,单独中药治疗无效时可考虑用西药铁剂治疗,必要时可用肌内注射补铁。

1.铁剂治疗(1)口服铁剂

1)硫酸亚铁:

每次0.3g,3次/日。为二价铁,易于吸收。

2)富马酸亚铁:

每次0.2g/次,3次/日。含铁量较高,奏效较快。

3)枸橼酸铁铵:

常配成10%溶液内服,每次10ml,3次/日。为三价铁,不易吸收,但能替代片剂。

4)多糖铁复合物:

150mg/次,2次/日。

5)琥珀酸亚铁:

0.1g/次,3次/日。

上述铁剂于进餐时或餐后服用。忌与茶同服,否则会与茶叶中的鞣酸结合成不溶解的沉淀,不易被吸收。钙盐及镁盐亦可抑制铁的吸收,应避免同时服用。

患者服用铁剂后,自觉症状很快恢复,网织红细胞一般于服后3~4天上升,7天左右达高峰,血红蛋白于2周后明显上升,1~2月后达正常水平。在血红蛋白恢复正常后,铁剂治疗仍需继续服用,待血清铁蛋白恢复到50μg/L再停药。如果无法用血清铁蛋白检测,则应在血红蛋白恢复正常后,继续服用铁剂3个月,以补充体内应有的贮存铁量。(2)注射用铁剂:

有胃肠道疾病或急需增加铁供应者可选用。

1)右旋糖酐铁:

首次50mg,如无头痛、发热、荨麻疹,甚至过敏性休克等不良反应,以后每次100mg深部肌注。每周注射2~3次,直至总剂量用完。总剂量计算公式如下:所需补充铁mg数=(150-患者Hb g/L)×3.4(按每1000g Hb中含铁3.4g)×体重(kg)×0.065(正常人每kg体重的血量约为65ml)×1.5(包括补充贮存铁)。上述公式可简化为:所需补充铁的mg=(150-患者Hb g/L)×体重(kg)×0.33。

2)山梨醇铁:

肌注局部有疼痛,全身反应同右旋糖酐铁。

有5%~13%患者于注射铁剂后可发生局部肌肉疼痛、淋巴结炎、头痛、头晕、发热、荨麻疹、关节痛等,多为轻度及暂时的,约2.6%可出现过敏性休克等,出现时应积极抢救。

2.纠正缺铁病因(1)防治寄生虫病,如驱除钩虫等。(2)治疗慢性胃肠疾患。(3)积极治疗慢性失血。(4)给易感人员以预防性铁剂治疗。(四)名家名医经验方

粱贻俊——生血增白汤治疗虚劳、血劳

组成:

人参10~15g,白术15g,当归10g,何首乌20g,淫羊藿20g,菟丝子20g,肉桂3~6g,枸杞子20g,女贞子20g,赤芍30g。

主治:

虚劳、血劳。症见面色㿠白、身倦懒言、动则气促、食少便溏、腰脊酸冷、两足痿弱。

用法:

汤药每日1剂,浓煎2次,共取汁300ml,分2次温服,3个月为1疗程。(柴国剑,李志文,吴秀贤.中华当代名医妙方精华[M].长春:长春出版社,1993:251)(五)单方验方

1.术朴降矾丸

苍术、绿矾各90g,厚朴、陈皮各30g。用大枣120g为丸,如绿豆大。每次15g,每日3次。具有燥湿健脾生血作用。适用于缺铁性贫血脾气虚弱型。

2.健脾生血丸

党参、白术、茯苓、陈皮、煅绿矾各60g。上药研为细末,炼蜜为丸,每丸重6g。每次1丸,每日2次,饭后服。具有健脾生血之用。适用于缺铁性贫血脾气虚弱型。

3.健脾补血汤

黄芪15g,黄精15g,当归10g,熟地30g,白芍10g。水煎成150ml,每日1次,分3次服。具有健脾养胃、益气养血的作用。适用于小儿缺铁性贫血脾气虚弱型,症见面色黄或苍白,纳少身倦,不活泼,易感冒等。医案精选(一)黄春林医案——气血两亏

程某,女,26岁。

1986年7月12日初诊。患者近年来面色萎黄,心慌气促,低热。追问病史,一日三餐只吃素食,不爱吃肉类。化验检查:血红蛋白60g/L,白细胞、血小板计数正常,血清铁46μg/dl,骨髓中铁粒幼细胞12%,骨髓小粒可染铁消失。诊断为缺铁性贫血。舌淡苔薄白,脉数无力。

[辨证]长期偏食,饮食不节,损伤脾胃,脾胃虚弱,运化失常,以致引发缺铁性贫血,系气血亏虚,气虚郁热。

[治法]益气补血,清除虚热。

[方药]当归15g,熟地黄18g,川芎9g,白芍15g,党参25g,白术15g,炙甘草8g,茯苓15g。每日1剂。

同时改变饮食习惯,并结合猪红瘦肉粥的饮食疗法。经治疗1个月后头晕、活动后气促、心慌逐渐改善,面色渐转红润,低热也逐渐消退,血红蛋白升至100g/L出院。出院3个月,后来院复查血红蛋白130g/L。

临床上缺铁性贫血各种证型很少单独出现,更多的是混合出现,要综合灵活运用辨证分型治疗。同时辨病治疗也是治疗缺铁性贫血的关键。辨病治疗又分病因治疗、铁质补充、饮食治疗。及时有效止血及消除原发病是防治缺铁性贫血最为重要措施。三七、仙鹤草、紫珠草、侧柏叶、大蓟、小蓟、白及、大黄、地榆、茜草根,以及阿胶、龟甲、鹿角胶等中药具有止血作用。可在治疗原发病用药的基础上加上具有对症止血作用的中药。在辨证用药基础上选加含铁中药也是不可缺少的措施。含铁量高的中药有:灵芝、人参、黄芪、白术、紫河车、当归、阿胶、锁阳、鹿茸、女贞子、生地黄、熟地黄、何首乌、黄精、海藻、皂矾、绿矾等。缺铁性贫血患者要注意饮食调养。富含铁质可作食疗使用的中药材有:人参、黄芪、白术、当归、阿胶、何首乌、熟地黄、黄精、鹿茸、海参等。多数食物中含有少量铁质,食品中含铁量最高的是海带、发菜、紫菜、木耳、香菇、猪肝或其他动物肝脏,其次为肉类、豆类。但是食物中所含铁并不是都能吸收,动物血是补充铁的好食品。(黄春林,周红.缺铁性贫血的综合饮食治疗[J].新中医,1998,(2):56)(二)龚志贤医察——气阴两亏

钟某,女,36岁,成都市工人。

1981年3月2日初诊。

自诉:失眠、头晕10年以上,稍有事或其他刺激即通宵失眠。头晕感到头部空虚,心累心跳差不多也有五六年了,说话气不接续,上楼即要歇气,走路常常打晃。1978年曾因子宫外孕做手术并做了结扎,月经每月提前,经来腹痛,已服中药百余剂,效不佳,因人介绍,特来求治。

检查:诊脉沉弱结代,两尺重按即无,舌质淡白。平时坐、卧即觉舒适,动则累甚,极易疲倦,懒言懒动,面色苍黄晦黯,形体瘦削体重70余斤,不上班已经1年多了。月经每月提前4~7日,有日益提前之势。经来量少,色紫有瘀块,经来小腹痛,七八日乃至十一二日。近半年来脱发甚剧,以致畏惧梳头。两胁胀痛拒按,气紧,胸闷,叹气则舒。睡则汗出,眼皮重,喜闭目,极度烦躁,无故恼怒,甚至毁物骂人,过街看不得汽车,听不得噪声,否则即眩晕呕吐、倒仆。已在某三个大医院做了全面检查,除有轻度贫血外,肝、胆、胰、胃是正常的,心电图、脑电图、脑血流图也是正常的。也不是梅尼埃病,记忆力特别不好,手足心烧得难受,冬天要把脚手伸出被外,眼睛一闭就是梦,而且做的多是噩梦。

[辨证]气阴两亏,精、气、神俱虚。

[治法]益气养阴,养血安神。

[方药]黄芪60g,当归12g,生地黄30g,熟地黄20g,黄芩10g,黄连60g,黄柏10g,酸枣仁18g,知母10g,北沙参30g,地骨皮30g,牡丹皮15g,川芎5g,丹参30g,炙甘草5g。四剂,水煎服。

二诊(3月16日):服上方4剂后觉效果较好,又服4剂,盗汗大减,精神好转,疲倦乏力、眼皮沉重、手脚心烧、大便干燥也减轻了。

处方:按上方加北沙参60g、生龙骨30g、生牡蛎30g、玄参30g、鳖甲15g,10剂。

三诊(3月26日):盗汗止,手足心烧大减,恐惧感消失,大便基本正常,梦似有减少,睡眠似有好转,但精神好多了。头晕、头空也有减轻,想动了,想做事了。脉沉弱结代,两尺弱甚,舌质渐红润,脸色晦黯之气渐退。

处方:人参养荣汤、归脾汤、青蒿鳖甲汤加减法。

黄芪90g,太子参60g,山药30g,茯苓15g,当归15g,银柴胡18g,白芍30g,生地黄30g,玄参30g,酸枣仁25g,知母12g,丹参30g,青蒿10g,鸡血藤30g,牡丹皮18g,地骨皮30g,麦门冬30g,炙甘草5g。10剂。

四诊(4月30日):上方连服20剂后盗汗止未再作,手脚心烧热止,此次月经在3月27日来一次只提前了5天,4月24日来一次只提前3天,已无瘀块,腹痛亦消失,恐惧消失,心累心跳大为好转,头晕、头空大为减轻,脱发也好多了,诊脉沉弱但已有神,结代脉尚存两尺尚不盛指,睡眠较前为好,但仍有梦,心烦易怒大减。改用丸剂以图善后。

处方:黄芪100g,红参1g,当归30g,丹参60g,白芍60g,生地黄60g,玄参30g,鸡血藤60g,川芎20g,山药60g,茯苓30g,酸枣仁60g,柴胡30g,佛手30g,知母30g,天门冬30g,肉苁蓉50g,菟丝子60g,远志30g;车钱子30g,枸杞子60g,女贞子30g,合欢皮30g,桂圆肉30g,沙苑子30g,桑椹子30g,阿胶30g,焦山楂30g,鸡内金30g,五味子50g,神曲30g,麦门冬30g。

上药共研细末,炼蜜为丸,每丸重9g;每日早晚各服1丸。

1985年遇于街头,我已不复认识,自言1981年10月即已上班工作,诸症悉愈,形体已丰,体重已增加到103斤,并极言感激之情,依依道别而去。

按:病者脉沉弱结代,两尺脉重按即无,是为气阴(血、津液)两亏之脉,舌质淡白无华,懒言懒动,坐卧即舒,动则累甚,面色苍黄晦黯,眼皮重喜闭目是为气阴两亏之症。气阴两虚,不能上荣于脑故头晕而空;不能濡养于发,故脱发甚剧;不能养心,故心悸怔忡,失眠健忘;心虚则神不守舍,故多梦纷纭,神志不宁;不能养肝,则肝失其柔和条达之性,遂至烦躁易怒;肝藏魂,《金匮要略》说:“使魂魄不安者,血气少也,血气少者属于心,心气虚折;其人则畏,合目欲眠,梦远行而精神离散,魂魄妄行。”故恐惧而多梦,肾藏精为人体生命活动源泉,《类经附翼》说:“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”病者两尺重按即无,可知其肾精亦虚;汗为心之液,肾主五液,气阴两虚,心肾之液不能敛藏,则随阳气(虚阳)外泄,则盗汗之症作矣。

气与血乃人体生命活动之重要物质基础,气血亏虚,则使气主煦之、血主濡之之作用减退,而脏腑则赖之以滋,神魂赖之以安,颜色赖之以润,营卫赖之以充,津液赖之以通行,二阴赖之以调畅,人之一身外而皮毛肌肉筋骨,内而五脏六腑,凡形质所在,皆气血之用也。治之之法,当调补气血。即所以补精、气、神,首用当归六黄汤合酸枣仁汤益气养阴,止盗汗以收耗散之津液,盗汗止后又以人参养营汤、归脾汤、青蒿鳖甲汤加减法,加强了益气养阴之力。阴虚甚则出现手足心烧热,即所谓五心烦热,20剂后,五心烦热止。月经量有所增加,经期渐趋对月,此不调经而自调,不治之治也。气虚则血瘀,故经来有块,气足则血行,故瘀块消失,腹痛亦止,随着气血恢复,头晕、心悸、失眠、恐惧、脱发、健忘……皆随之而治,最后以丸药巩固和发展疗效,以为善后之计。信哉!治病必求其本也。(龚志贤.龚志贤临床经验集[M].北京:人民卫生出版社,1984:115)(三)陈泊医案——脾肾阳虚

患者女性,18岁,工人,住院号86257。

病史:患者因“头昏乏力1年半”于1973年9月15日入院。查体:精神萎靡,面色㿠白,舌质淡,苔白薄,脉沉而缓弱。血常规化验:血红蛋白70g/L。面色苍白,神疲乏力,在校体育活动时气短心慌,腹胀便秘,月经量少,常不规则,血常规血红蛋白78g/L,白细9胞7.2×10/L,中性0.71,淋巴0.24,单核0.03,嗜酸粒0.02,血小板9188×10/L,网织红细胞0.007,血清铁8.8μmol/L,血清总铁结合力34.08,未饱和铁:结合力:32.94,铁饱和度0.33。骨髓增生活跃,红系增生以中、晚幼红为主,可见中、晚幼红细胞胞浆稍淡蓝,比同期幼红细胞色蓝。考虑骨髓为增生性贫血,缺铁性。

治疗及其经过:予以补血合剂(1%枸橼酸铁铵)10ml,内服,每日3次,同服中药如下:党参15g,当归10g,丹皮10g,阿胶10g,香附10g,桂枝10g,白芍10g,山萸肉15g,半夏(制)12g,麦冬15g,生姜10g,甘草10g。水煎服,5剂,服药后复查血红蛋白75g/L。1973年9月21日复诊:因腹胀,食欲减退,仍头昏乏力,舌苔薄黄,脉缓无力,乃更方:黄芪25g,川芎10g,白芍15g,熟地20g,党参15g,炒白术20g,当归15g,茯苓10g,肉桂10g,甘草8g。水煎服。每日一剂,分2次口服。共服药1个半月。复查血红蛋白80g/L。1973年11月16日,由我接诊,病人诉腹胀难受,稍感头昏,舌中部薄黄苔,脉缓。

[辨证]脾肾阳虚。

[治法]健脾温肾。

[方药]党参15g,炒白术10g,当归15g,熟地15g,仙灵脾15g,川朴10g,制香附10g,台乌药10g。水煎服,每日1剂,分2次服,共服1周。

1973年11月23日复诊:腹胀减轻,食纳好转,血红蛋白上升至88g/L,网织红细胞0.005,舌脉同前,综上法,加补肝肾,加女贞子15g,枸杞子15g,旱莲草10g。出院门诊。

1974年1月11日门诊复查:诸症均减,舌质好转,苔仍薄黄,脉沉缓无力。血红蛋白98g/L,综上法,药用党参10g,炒白术10g,白芍15g,制香附10g,台乌药10g,仙灵脾15g,胡芦巴12g,枸杞子15g,水煎服,每日1剂,至同年1月底,复查血红蛋白110g/L。

按:本例贫血,用铁剂治疗有效,但效不甚快。故同服中药,初按气血虚辨证,收效不大,改用补脾和胃,仅收小效,终以脾肾阳虚辨证收功。此例特殊之处在于,虽贫血,然生化铁检查并无明显缺铁,此外病人始终腹胀难受。由于脾气不足而生虚胀,法当实脾。但脾虚之源却在肾虚,肾阳虚弱则脾阳不振,脾气不行,而生胀满,故用温补肾阳以振脾气,健脾和胃而壮气血之源,故腹胀即消,血虚亦愈。其次,谈及缺铁的生化检查,由于当时尚不能做铁蛋白及铁受体的检查,所以对于体内铁仅减少而未耗尽的隐性缺铁,不能查出,此例即系此类情况。至于服铁剂疗效不显,恐与消化吸收功能减弱有关,此例消化功能始终不好,难忍之腹胀就是明证,如果不是中药之调理脾胃,恐单服铁剂,也难生效。除非剂量加大,或时间延长,才可能促使肠道中铁的浓度增加,通过弥散而吸收铁剂。缺铁性贫血虽中医西医均好治,但长期而反复发生者,铁剂不能耐受或疗效不显者,亦费心思。(陈泊,丘和明.中西医结合血液病治疗学[M].北京:人民军

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