作者：田军茹
出版社：人民卫生出版社
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眩晕诊治试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
眩晕诊治/田军茹编著．—北京:人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20927-4
Ⅰ.①眩… Ⅱ.①田… Ⅲ.①眩晕-诊疗 Ⅳ.①R764.34
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第131333号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究!眩晕诊治
编 著:田军茹
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
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邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-20927-4
策划编辑：张令宇
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田军茹 毕业于上海第二军医大学，获首都医科大学神经科学硕士学位。获美国Mississippi大学医学中心博士学位及Phi Kappa Phi学术荣誉。获HDSA基金奖，在美国著名学府Johns Hopkins大学医学院完成博士后。在美国UCLA大学医学中心长期从事眩晕、平衡及前庭眼动障碍的基础和临床研究，在NIH研究基金支持下，探索VOR生理病理机制及高敏感性最新检测手段，范围涉及前庭外周至大脑皮层的各个层面，以及视觉-眼动和前庭-眼动的各个方面。近年来开展了前庭康复、防跌倒预防性康复、认知行为治疗等多方面工作。从事眩晕领域的基础和临床工作三十多年，发表大量有建树的论文，特别涉及现代高科技在眩晕和前庭功能评估中的临床应用。是多个国际专业学会的成员，多个杂志的审稿专家或编委。与美国这一领域的著名专家教授共同发起组织了ACANNE，受推举担任董事会主席，旨在促进中美之间在这个领域的交流和发展。曾发起运作了若干合作项目和研讨会，参与组织了1999年北京第一届国际前庭眼动研讨会和2013年北京“Science to see more”新技术研讨会。在UCLA大学医学中心神经精神研究所社区健康中心担任项目主任期间，做了大量问卷和量表测评及心理干预设计工作，参与了NIH支持的与中国的合作项目，以及相关心理干预的培训，多次为NIH研究项目回国工作。目前是国内多个医院或研究所的特聘教授及咨询专家，开展多个合作项目。近年来，受国内多个学术组织和培训班邀请做眩晕系列学术讲座。受国内多家杂志邀请撰写眩晕论文和综述。
为了更好地与同道沟通和讨论眩晕诊治的相关内容，开办了田军茹眩晕工作室，并创办了相关博客和微信订阅号(二维码见下方)。前 言
写这本书实在是一件非常偶然的事。经常遇到一些临床医生，不知道如何解读前庭功能检测结果，在帮助他们分析和解答问题的过程中，我发现很多问题源自不知道如何结合病史，怎样进行眩晕查体，面对涉及多学科的眩晕问题常常无从下手。于是就写了一个眩晕病史采集常规和眩晕查体常规的简本讲义，希望能够帮助这些临床医生。后来在北京地区举办了系列讲座，由我来给大家系统地讲一讲。没想到反响非常热烈，临床医生们太需要了。
从2012年至2014年，这个系列讲座连续办了3年。但是要求办这个系列讲座的医院还是越来越多，有的医生跟着我在不同地方举办的讲座上听课。有的主任告诉我，他们回去后，照着讲义反复读、反复练习，获益匪浅。有的医生辗转从他处得到了这个讲义的复印件，还有的医生想方设法直接联系我。他们告诉我说，真不知道眩晕原来可以这样看呀。看来系列讲座还要继续办下去。尤其令我感动的是，一位当地医院的神经内科主任，结合系列讲座把这本讲义读了7～8遍，反复练习其中的床边检查方法，不但可以看眩晕疾病了，还准备在那个地区办眩晕的学术会议。看来一本较为详细的、能够在讲座之外学习的参考书也是需要的。
我经常收到来自全国各地医生的信。有请教问题的，有传来案例的，有发自内心感谢的。他们觉得从我这里学到了东西，也希望能给我帮助和支持。这种执着的学习精神和真挚的情谊深深地感动着我，使我常常写作到深夜。这些一线医生的渴求是一种巨大的动力鼓舞着我，为这个领域的发展做点事。于是在人民卫生出版社的支持帮助下，在简本讲义的基础上做了大量修改，同时扩充了眩晕常见疾病，增加了眩晕治疗部分，出版了这本书。本书集作者从事这个领域基础研究和临床工作30多年的经验和体会，结合这个领域的国际最新进展、新概念和新技术，本着把眩晕诊与治结合起来，治疗和预防结合起来，tm身与心的治疗结合起来的原则，从Integrative Sequence框架系统出发，写成了这本眩晕诊治一书。
这本书有这样几个特点:
1.这是一本以阐释临床问题为主的书籍。但是为了能深入解释和说明一些临床现象和体征，本书结合具体临床问题，穿插介绍了一些必要的前庭和眼动系统生理病理机制的基础知识和概念，特别是从Robinson开始的现代前庭眼动生理学观点。但是这本书毕竟不是一本专门讲解前庭系统和眼动系统基础知识的书籍，对基础知识的介绍是零碎的和不系统的。读者对前庭和眼动系统的机制可能还会有不少疑问，这很正常。请不要气馁，我将来会找机会办专题系列讲座，希望能够以这种方式作为这本书的补充，解决系统学习中的基础理论问题。
2.前庭研究在过去几十年间取得了巨大进展。为了促进发展、加强研究，改善临床工作质量，WHO决定启动前庭疾病国际分类(International Classification of Vestibular Disorders，ICVD)工作，在广泛讨论的基础上，形成ICVD分类和界定，并纳入ICD第11版。ICVD的颁布将对这个领域的发展起巨大的推动作用。本书尽可能将已经发布的ICVD相关内容加入到相关章节中，以期起到对ICVD的初步介绍。但是ICVD的最终版本将在2017年发布，因此这里介绍的相关内容可能还会有变化，应以2017年的最终版本为准。我将来会找机会以专题系列讲座的方式继续介绍有关这方面的内容。
3.本书在主要的专业术语后面都加上了英文和英文缩写。一是为了注明专业术语的英文原文表达形式，以便有不同中文译文时，知道这个中文专业术语的英文原文和出处，有助于正确理解英文原文术语所表达的概念。二是为了方便读者了解专业术语的英文习惯用法，方便检索相关的内容。
4.这些年我有机会接触了不少眩晕诊治一线的医生们，我时时为他们渴望学习眩晕新知识的精神感动。有不少医生曾经多次告诉我，希望能有一套规范的视频来帮助他们更好地理解和学习。本书未包括视频资料，我会尽最大努力设法制作一套相对比较标准规范的视频资料作为这本书的补充学习材料，以满足大家学习的需要。
5.这本书集中了上千篇眩晕文献和十数部眩晕专著的主要观点和阐述，尽可能涵盖眩晕所涉及的各个层面，以求对眩晕做一个全面的介绍。但是由于时间关系，书中还是遗留了很多遗憾，很多一时无法做到或者有疏漏的地方。本书以最常见眩晕疾病为主，但没有详细介绍涉及颈性眩晕和眼源性眩晕的相关问题。这本书仅仅是今后进一步讨论眩晕问题的一个开始，如果以后有机会，再考虑逐步增加这本书中没有来得及讨论的其他眩晕内容。
6.有关上述讲座的相关信息，可以通过田军茹眩晕工作室联系和了解(Email: tianjunrustudio@ sina. com)。在这本书中一时无法涉及的题目和问题，也会通过我的博客(http: / /blog. sina. com. cn/u/3100121914［http: / / blog. sina. com. cn/u/tianjunru］)和微信订阅号(tianjunrustudio)陆续介绍和讨论。
我由衷地感谢在写作过程中曾经给予我积极支持和热情鼓励的家人、同道和朋友们。我儿子和先生给予我巨大支持和鼓励。尤其我先生Dewey Norton，给予我无怨无悔和任劳任怨的帮助，这本书中的一些插图也是他帮忙绘制的。Dr. Ian Curthoys提供了vHIT和VEMP案例图，Ann Burgess帮助绘制了这些图。Dr. Janet Helminski，Dr. Jean Buettner-Ennever，Dr. Furman，Dr. Jacobeson，Dr. von Vornern，Dr. Yardley等授权使用他们的图或者量表。还有很多我在美国、欧洲、加拿大、澳大利亚以及中国这一领域的同道们，常常在几分钟或几小时内就把我需要的或索取的文献资料Email过来，给予我极大的支持。在这里一并对他们表示诚挚的感谢!
如果这本书能起到这样的作用，我将由衷地感到高兴。田军茹2015年5月第一部分 总 论tm第1章 Integrative Sequence眩晕诊治框架tm(Integrative SequenceVertigo Diagnosis＆Treatment Framework)眩晕诊治面临的挑战
面对眩晕病人，临床医生每天都要面对下面这些问题:■眩晕病人数量很大
眩晕、头晕是常见多发症状，在一般人群中的发生率可达20%～30%(Karatas，2011)，因此病人数量很大。如果把那些不能清楚描述自己感觉的病人也加上，这个数字就更大了。怎样提高接诊率，在较短的时间(24～48小时)内使病人尽快地进入正确的检诊方向?■眩晕涉及较多科室和专业学科层面
除了神经内科、耳鼻咽喉科、老年病科外，还涉及内科、骨科、眼科，甚至精神科等。应该从哪里下手看眩晕病人?怎样开始眩晕病人的检查?怎样从大多数常见良性眩晕中及时筛查出可能对病人生命造成威胁或产生严重后果的恶性眩晕?哪些是良性眩晕变得恶化的征兆?■反复发作性眩晕病人常常缺乏体征
有体征的病人一般不难诊断，病人常以其主要体征为由就诊相关科室，难的是如何诊治缺乏体征的眩晕病人。反复发作性眩晕患者来就诊时，大多没有阳性体征。一是病人的确没有体征，二是由于不认识某些体征而被视为“没有体征”。如何检诊这类病人?重点是什么?怎样抓住重点，使这些仅有眩晕主诉缺乏体征的病人在较短时间内得到客观性专业评估?■眩晕对病人生活质量产生严重影响
眩晕发作常使病人焦虑和恐惧，因此病人解除痛苦困扰的愿望通常很强烈。怎样解除这类病人的困扰?眩晕症状性药物治疗多为前庭功能抑制剂，这些药物影响前庭代偿功能的早期建立，一般不主张使用。如果不得已使用了，能否在48小时内尽早停止，尽早开始前庭康复?越早开始前庭康复，病人的治疗效果越好。怎样使适合的病人在较短时间内进入前庭康复治疗?■急性眩晕迁延不愈转化为长期慢性头晕
急性眩晕发作期病人常带有较高焦虑水平，影响早期代偿机制正常建立，形成病态代偿机制，使急性前庭疾病迁延不愈者。约50%急性前庭疾病在病后3～6年期间转变为慢性持续性头晕，长期影响生活(Kammerlind et al，2005)。但是这些造成迁延不愈的行为因素是可以预防和治疗的，那么，如何早期识别这些因素?如何在急性器质性前庭疾病诊治过程中早期介入干预?如何减少急性眩晕转变成慢性头晕的概率?如何正确诊断并及时有效治疗?tm
眩晕诊治的Integrative Sequence模式提供了一个快捷有效的系统来应对和解决这些问题。tmIntegrative Sequence框架系统要点tm
Integrative Sequence模式的系统框架建立在以下基本原则基础之上:■眩晕学整体观框架基础上的诊治系统
眩晕学是在多学科交叉地带应运而生的一门整合性学科，具有多学科整合性知识结构的特点(图1-1和文末彩图1-1)。因此，从眩晕学整体观的角度，而不是从哪一个专科的角度，评估眩晕问题才能从根本上保证眩晕诊治的质量。太多依赖某个专科的诊断路径可能会限制从眩晕学整体观角度认识眩晕问题，制约对眩晕疾病的全方位诊断，甚至误诊错诊。只有在各专业学科间的最好整合点上合理配置各专业，在不同层面上形成一个有机的眩晕学诊治整体系统，才能发挥最大的效益。眩晕学是一个大有可为的领域，有许多需要我们填补的空白和大量的客观需求。图1-1 多学科眩晕学整合性知识结构眩晕学涉及神经内科、耳鼻喉科、眼科、内科、骨科、精神科、老年病科等。具有多学科整合性眩晕学知识结构对眩晕诊治质量至关重要图1-1 多学科眩晕学整合性知识结构眩晕学涉及神经内科、耳鼻喉科、眼科、内科、骨科、精神科、老年病科等。具有多学科整合性眩晕学知识结构对眩晕诊治质量至关重要
美国Hopkins大学医学院著名医学家Osler有一句名言:“good physician treats disease，great physician treats patient”。意思是好医生治病，卓越的医生治病人。一个眩晕门诊的医生更应该完成从一个好医生向一个卓越医生的转变。作为一名医生，必须面对病人，而不是仅仅面对某一个疾病。因此，眩晕医生更应具有整合性眩晕知识结构，才能达到治病人的境界。■识别恶性眩晕的重要性和识别良性眩晕的普遍性
从眩晕学整体观出发，眩晕诊治面临两大基本任务:①及时识别恶性眩晕挽救生命;②诊治良性眩晕提高生活质量(Sloane et al，2001)。减少眩晕造成的残障影响，提高生活质量是大多数眩晕病人共同的问题，具有普遍性。挽救生命虽然是少数眩晕病人的问题，但是生命攸关，具有重要性。从眩晕学整体观出发，既要正确诊断使大量常见良性眩晕疾病尽快进入有效治疗方向，又要及时从大量常见良性眩晕现象中识别恶性眩晕现象，避免可能的严重后果。两者相辅相成。
神经耳科学和神经影像学近年来长足发展，大大提高了识别恶性眩晕的能力。1995年急诊眩晕病人仅有不到10%做神经影像学检查，这个数字在2004年超过25%，10年间急诊眩晕病人神经影像学检查的比例增长了大约169%(Navi et al，2012)。随着MRI 3D CISS等技术的应用，前庭系统细微结构的检查成为可能，这种发展正在改变很多传统认识。一方面，内淋巴囊积水，半规管裂，第Ⅷ对脑神经压迫症，先天性半规管狭窄，顽固性良性阵发性位置性眩晕(BPPV)等许多以前没有客观依据的内耳疾病，得以及时认识和深入研究(Horri et al，2010; Radon et al，2013)，促进了良性眩晕疾病尽快进入正确治疗方向，有助于降低眩晕引发的残障影响，进而提高生活质量。另一方面，髓内前庭系统相关细微结构的影像学检查，提高了对直径≤2cm～10mm小梗死灶引发孤立性眩晕的认识(Amarenco et al，1993; Tehrani et al，2014)，揭示了假性急性外周前庭病的存在(Radon et al，2013)。孤立性眩晕历来不被认为是卒中症状，且被大多数正式卒中研究排除在外，然而最近的研究显示，一过性或持续性孤立性眩晕也是后循环TIA或卒中的常见表现(Tehrani et al，2014)。25. 8%后循环梗死病人为孤立性前庭综合征(Choi et al，2014)。≤10mm极小梗死灶引起的眩晕发作，2/3表现为孤立性急性前庭综合征，无一例表现为Wallenberg综合征(Tehrani et al，2014)，远不像大病灶总伴有脑干小脑体征(Bronstein et al，2013)。孤立性前庭综合征没有长束征，没有小脑症状，没有脑干或其他脑神经症状，发生在PICA远端的卒中像前庭神经元炎，发生在AICA远端的卒中像迷路炎(Lee，2014)。一般性神经系统体征阴性并不是前庭外周性疾病的指征，很多时候是对孤立性前庭综合体征特点缺乏认识造成的。发病24小时以上的急性眩晕病人，头脉冲阴性是孤立性前庭综合征重要的体征，提示中枢性损害。这与卒中医生查体确认的2cm以上梗死灶体征有很多不同(Searls et al，2012)，由此出现眩晕医生与卒中医生共同查体确认体征的趋向(Choi et al，2014)。HINTS是识别外周和中枢的敏感检查，正确率达90%以上(Kattah et al，2009; Newman-Toker et al，2013)，给我们提供了及时识别恶性眩晕的方法。■区别外周与中枢性质是降低系统性风险的诊断路径切入口
恶性眩晕可能对病人生命造成威胁或产生严重后果，识别恶性眩晕是降低系统性风险的保证。恶性眩晕大多数来自中枢性疾病，良性眩晕大多数来自于外周性疾病，识别恶性眩晕的关键是区别眩晕疾病的中枢和外周性质。因此，把区别中枢性和外周性作为诊断路径切入口具有低风险性。
选择什么作为诊断路径切入口决定眩晕诊治路径所具有的风险性。把常见眩晕发病率高低作为诊断路径切入口，发病率高的良性眩晕可能会掩盖发病率虽不高但可能产生严重后果的恶性眩晕，风险增高。例如发生在第4脑室背外侧和小脑小结叶-舌叶的病变，可产生类似BPPV的发作性位置性眩晕(Buttner et al，1999; Hosomi et al，2008)，如果诊断路径不设置在区别中枢和外周性质，而设置在发病率高低，漏诊恶性眩晕的机会显然增加，很难有效降低系统性风险。诊断路径切入口应能在眩晕诊治两大基本任务上，起到把握轻重缓急、有效降低可能危及生命或产生严重后果的作用，有利于:①尽快进入正确的检诊方向。由于耳科多涉及外周性损害，神经内科多涉及中枢性损害。区别了外周和中枢就提高了分诊能力，改变多数病人长期被踢皮球，找不到就诊方向的问题。②早期识别中枢性损害可赢得处理先机，有可能避免发生恶性后果。早期从脑血管病专家角度制订的诊断标准要求有脑干或小脑体征才可以诊断PCI，但是等有了体征大多已进入了较严重的阶段，常常失去了避免发生严重后遗症的先机。PCI梗死在48小时内MRI可能是阴性的，如何在早期阶段抓住先机，如何在早期识别，早期采取措施，降低恶性眩晕的严重后果，正在成为一个新的研究方向，逐步提到了重要位置，也吸引了眩晕界相当多的注意和努力(Lee，2014; Tehrani et al，2014)。习惯于把没有其他神经系统伴随体征视为外周性疾病的指征，是眩晕诊断的误区之一。如果不能在诊断路径切入口把握识别恶性眩晕的时机，临床上酷似外周性疾病的中枢性疾病可能被漏诊、误诊。■规范性涵盖各专业的眩晕检查常规
整个前庭眼动系统被分割在3个不同的核心临床科室，此外还涉及其他许多外围专科。囿于本专业常规检查的局限性，缺乏一个从眩晕学整体观出发能涵盖各个相关专业的眩晕检查常规，致使某些重要的临床现象和指征得不到足够注意。眩晕基础知识的缺乏和不足导致对一些重要机制理解不透彻，增加了解读结果的偏差，这些都在某种程度上影响了眩晕检诊质量。病人长期奔波在几个科室之间，可能是得不到及时诊治的原因之一。
眩晕检查常规必须能够涵盖与眩晕相关的基本检查。眩晕检查常规应包括以下的内容:①眩晕病史采集;②眩晕床边检查;③必要的前庭和眼动功能检测。知道如何采集眩晕病史，如何进行眩晕床边检查，如何解读前庭和眼动功能检测的结果，是眩晕门诊医生必须具备的基本功。这些检查规范是各专科眩晕专业人员在本专业查体方法基础上，必须掌握的眩晕检查方法，是各科就眩晕进行沟通对话的基础。
建立规范的眩晕检查常规，熟练掌握在眩晕学界得到广泛认识和应用的方法，例如: OTR三联征，HINTS检查法，异常眼动等体征，对及时识别恶性眩晕，较快进入正确检诊方向是非常必要的。■有序化前庭和眼动功能以及其他辅助检测
专业性的前庭和眼动功能系列检测是必要的，但通常需要较长时间，每天检查的病人有限，很难适应眩晕门诊中心或眩晕门诊大量就诊病人的需求。结合临床进行有序化专业性系列检查，才能提高效益。
前庭功能(vestibular)检测系列包括:前庭功能检测系列Ⅰ和前庭功能检测系列Ⅱ(详见第4章中的前庭功能检测)。系列Ⅰ主要涉及VOR间接通路的传统低频检测，通常时间较长;系列Ⅱ主要涉及VOR直接通路的瞬时高频检测，通常时间较短。
眼动功能(oculomotor)检测系列包括:眼动功能检系列Ⅰ和眼动功能检系列Ⅱ。系列Ⅰ主要涉及视眼动系统脑干(运动前中枢)反射通路的检测，系列Ⅱ主要涉及视眼动系统皮质-皮质下高级中枢通路的检测，目前国内开展得还不多。
平衡功能(balance)检测系列包括:平衡功能检测系列Ⅰ和平衡功能检测系列Ⅱ。系列Ⅰ主要涉及重力检测方法，系列Ⅱ主要涉及传感器检测方法。这部分的检查在国内大多数医院都比较薄弱，开展不广泛。
就目前技术水平来说，很难靠某一种检测完成3对半规管和2对耳石器官及其通路的全面评估，多种前庭功能检测技术并存的局面将在相当长的时期内并存。重要的是，如何结合临床有序化合理选择前庭功能检测，达到最大效益(Kingma et al，2014)。通过病史-查体-前庭功能检测进行综合分析，根据线索和临床需要再进行其他辅助检查系列，包括影像学检查(图1-2)。图1-2 眩晕疾病检查流程和选择■眩晕主观感觉症状的定量定性分析
如何通过对眩晕主观感觉症状的定量定性分析，提供对临床诊治有价值的信息，是近10来年的重大发展之一。长期以来，医生面对眩晕病人时，最感棘手的问题就是病人的主观感觉症状。体征方面可以通过查体加以分析确认，客观前庭功能状态可以通过前庭功能检查定量测定，但这些发现不一定与主观感觉完全一致，也不一定能完全反应主观感觉的性质，因此如何客观分析主观感觉症状一直是个难题。眩晕量表的发明和使用，使这种情况发生了变化。眩晕主观感觉症状通过量表可以量化并且得到测定值。例如DHI，不仅可以量化眩晕主观感觉症状的程度分级，正确使用还可以通过对其分类指标的测定，协助分析眩晕的成分因素(躯体因素和情绪因素)。类似通过白细胞分类了解感染性质一样，了解眩晕的特点性质，对于制订治疗方案，早期进行心理干预具有重要作用。
慢性眩晕或者精神源性眩晕，在很大程度上表现为主观感觉症状，评估主观感觉症状是这类疾病的重要测量指标。随着进入21世纪，精神源性眩晕有了治疗新成果，选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)结合认知行为治疗和康复治疗，可以解决或改善多数病人的问题，对那些合并了精神源性眩晕的器质性眩晕的治疗发挥着重要的作用。与客观检测方法相结合，量表对评估康复结果也起重要作用。康复的目的之一就是解决困扰病人的主观感觉症状，不仅对判断病情转归具有意义，而且针对改善生活质量这个重要问题具有普遍性意义(Jacobson et al，2008)。■精神性筛查作为眩晕检查常规之一
WHO(1980)明确定义健康损害是指无论生理或心理原因造成的暂时性或永久性身体结构和功能丧失或异常。全面评估健康损害的需要，促进了眩晕相关性健康损害的评估从“生理”层面向其他层面延伸，精神性眩晕筛查应成为眩晕病人眩晕评估常规的一部分。许多病人看起来并无焦虑或抑郁的特征，但他们的行为表明他们的精神性疾病状态。DHI量表和HADS量表作为眩晕病史采集的常规，有助识别看起来并不太焦虑或抑郁病人的行为症状。如果相关指标较高，应当引起医生的注意，以便早期采取措施，给予相应治疗和康复。
早期进行量表评估对决定治疗具有重要作用。同样是前庭神经元炎，不同病人可能产生不同的结果。临床上常见到，有的病人完全恢复正常生活和工作，有的病人却在急性期过后长期存在头晕等各种残留症状。这些不同结果与急性期产生的焦虑程度有关。急性前庭疾病早期焦虑程度不高者，常在后期完全恢复。急性前庭疾病早期焦虑状态程度越高，越容易在早期产生不适当性过度调节，以致持续的焦虑状态抑制了正常平衡机制的恢复。早期评估可早期干预，积极康复促进早日恢复生活质量。如果能在急性前庭疾病等引发事件发生的8周内开始认知行为治疗，也就是在这类处于生理和心理交界面的疾病刚开始发生，但还没有完全形成时进行这类治疗，效果显著可明显降低相关性回避症状(Edelman et al，2012)。
外周与中枢性眩晕疾病治疗效果不好均可迁延不愈。大多数迁延不愈者转化为慢性头晕，常伴有行为或精神性症状，例如持续性姿势-知觉性头晕(persistent postural and perceived dizziness，PPPD)综合征，发病率远高于以前的认识。不进行综合性治疗，很难解除病人的困扰。因此早期识别对早期开展治疗很重要。没有针对行为或精神的治疗，眩晕的治疗是不完整的。■全方位诊断是建立眩晕完整诊-治链的关键
眩晕诊治新概念产生于这样的背景:近十年来现代医学领域发生了许多重大变化，医疗概念和医疗体系也随之发生了重大变化。其中有两个重要特点，深刻地影响着眩晕的诊断和治疗。一是前瞻性预防医学的发展，并且进入了常规医学领域。WHO对健康的定义不是没有诊断出疾病，健康是人在身体，心理和社会存在上处于良好状态。这个发展趋势促进了风险因素的量化过程，创建了测量变化的敏感方法，经过验证的风险因素量化指标，这给早期风险预测提供了量化手段，使早期降低危险因素成为一种比较普遍的治疗措施。二是康复医学的崛起和发展。通过康复手段使某些缺失的功能恢复或达到某种程度的代偿。这些康复手段不局限于外周前庭康复还扩展到中枢的认知康复。这些手段进入常规医疗领域后，取得了良好结果，使功能的恢复和代偿成为一种比较普遍的治疗措施。
这种发展趋势使眩晕诊断超越了原有的医学诊断范畴，医学性诊断只是给出了疾病意义上的诊断，但是当疾病造成的功能障碍导致病人丧失胜任社会角色的能力时，医学性诊断就显得不够用了，全方位诊断顺势而生。这个眩晕诊治的新概念极大地改变了以前眩晕只有诊断没有治疗的状况，把眩晕的诊与治结合起来，身与心的治疗结合起来，治疗与预防结合起来。同时，也把眩晕的诊断推上了一个更高的层次和水平。
所谓全方位诊断是指建立在三个层次上的眩晕诊断，这是眩晕诊治的新概念，是解决大多数良性眩晕所面对的共同性普遍性问题的需要。这三个层次上的诊断是:医学诊断，康复诊断，风险诊断(图1-3)。这三个层次的诊断是为三个层次的治疗服务的。
1.医学性诊断
医学诊断是针对病因治疗的。例如:内耳疾病还是中枢神经疾病，神经源性还是精神性。症状再像，病因不同，治疗会完全不同。寻求可能的病因，才能给予针对病因的特殊治疗。因为眩晕毕竟是一个跨多学科的综合征，需要不同学科的专业性诊断治疗。例如:需要专业科室手术切除的肿瘤、修补的半规管骨闭合不全，控制感染，病因去除了，症状才能得以控制。需要对各个疾病的特殊性给予重视和专门的处理，也为下一个层次上的诊断和治疗奠定了基础。
2.康复性诊断
无论是肿瘤还是感染，病因去除后，常会遗留一些具有共同性的功能残障问题。前庭平衡疾病对功能障碍的影响是巨大的，需要敏感的测量工具来评估对其相关性生活质量造成的影响，医学诊断本身并不提供这类信息，因此需要康复诊断的层次。康复诊断是针对具有共同性质的功能障碍的治疗，达到恢复功能的目的。例如:损害源于哪个系统，视觉、深感觉还是前庭，是完全性还是不完全性，是否有心因性因素的影响，以便根据病人的情况制订最适合病人的个体化康复治疗方案，促进功能的恢复和代偿，达到可自理日常生活的水平。同时通过敏感性测定工具和方法对康复治疗结果进行评估。这些治疗有:前庭康复，认知行为治疗，防跌倒康复，中国传统医学方法等。
3.风险性诊断
眩晕及平衡障碍有一个发展过程，常常在未形成可以进行医学诊断的症状前，已经具有了很高的风险因素。风险诊断是针对这种风险因素的一种风险治疗。经过量化风险指标，评估风险性并作出早期预警。根据这些量化的风险指标进行预防性康复，以降低系统性风险，达到化解于发病之前的目的。图1-3 眩晕全方位诊断治疗框架■跟踪系统和反馈调节机制
经过以上系统性检查评估程序进入诊治流程，但这并不是病人诊治的最后一站。对于诊断困难的病人或疑有潜在风险的案例，应建立回顾性跟踪随访系统，在这个过程中进一步认识疾病本质，解决问题。对于进入康复和风险治疗的病人应定期评估效果，并及时根据评估结果进行调整。根据不同情况，一般一个月或一个疗程应通过主客观定量检测工具和手段复查病人情况、对治疗效果进行评估，并且根据评估结果，及时作出诊断上的相应调整，包括转诊、会诊，进一步的检查，及时纠正认识上的误区，以避免可能的误诊。这是针对诊断主体的调整。同时，病人的个体差异很大，病情转归也各自不同，需要根据新的情况，对治疗和康复方案进行调整，以期更个体化、更有针对性，不断改善效果。这是针对诊断客体的调整。这两方面的调整是整个系统框架的反馈调节部分，通过实际结果，不断调整和优化，得到更贴近真实的方案，以期提高生活质量。■建立眩晕数据库增强科研能力
半个多世纪以来，前庭系统和眼动系统的基础研究取得了革命性的进展，形成了一套涉及解剖、生理、病理等各方面较成熟的理论，深化了对疾病本质的认识，在眩晕诊治中起着重要的作用。这方面存在的较大断层以及基础研究的不足制约了眩晕学领域的深入发展。加强基础理论学习和研究是填补断层，突破瓶颈制约，推动这个领域深入发展的必由之路。
建立眩晕数据库是重要环节。量化眩晕诊治过程是建立眩晕数据库的基础，从阶段性数据库开始逐步向诊治一体化链扩展，实施从眩晕病史—眩晕查体—辅助检查—治疗预防全过程的数据收集。使用现代化技术手段，进行眩晕数据库分析比较和综合整理，得到对眩晕疾病更接近真实的认识。①在大量数据支持的基础上，总结带有规律性的认识。②开拓一批专门课题，积累丰富数据，深入科学研究，更新认识。③建立吸纳国际先进理念-思维-技术手段的机制，跟上国际前沿的发展。④形成临床-科研-预防的良性循环。
任何现有的认识和方法都不是科学研究的终点，而只是提供了新发展的手段，打开了新发现的途径。科学研究是这个领域永不枯竭的发展动力。tm
本书由3大部分组成:①总论:通过Integrative Sequence眩晕诊治框架系统，眩晕病史采集常规，眩晕床边查体常规，前庭和眼动功能检查系列，以及分析眩晕案例的方法，介绍眩晕检诊分析的工具、手段和方法。②各论:深入介绍引起眩晕的主要综合征和常见疾病。例如，位置性前庭综合征的常见疾病，血管源性眩晕以及急性前庭综合征的鉴别诊断，发作性前庭综合征的常见疾病以及主要特点，创伤性眩晕和头晕，慢性前庭综合征的主要疾病以及对精神源性眩晕和头晕的最新认识。③治疗:主要涉及治疗新概念以及病因治疗之外的物理治疗。物理治疗是应对眩晕疾病所产生的共同性问题，功能障碍的有效治疗方法。主要涉及耳石复位治疗，躯体性前庭康复治疗，心理性前庭康复治疗，防跌倒预防性康复治疗。
希望你能在这本书里找到你需要解答的问题的答案。参考文献
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20.World Health Organization. The International Classification of Impairments，Disabilities，and Handicaps. A manual of classification relating to the consequences of disease. Geneva: Author. 1980.第2章 结合问卷量表采集眩晕病史(Taking Vertigo History with Questionnaire＆Scales)
详细全面的采集眩晕病史可提供眩晕诊断和鉴别诊断的重要线索和依据，是眩晕诊治的重要环节。为了叙述方便，眩晕病史和眩晕问卷中的眩晕泛指眩晕和头晕及其相关联的一些难以描述主观症状和感觉。为了方便病史采集，不致遗漏重要内容，把眩晕病史问诊涉及的主要内容(图2-1)，以眩晕问卷的形式总结归纳出来(见附件1)，可以结合眩晕量表一起使用。这样不但规范眩晕病史采集的系统性，而且有助于眩晕病史的量化分析和流行病学统计，为今后的眩晕研究提供更客观准确的第一手资料。对于仅有症状缺乏体征的患者，标准化病史采集以及规范性问卷和量表工具，是诊断的主要客观线索和依据，为眩晕诊治提供方向。图2-1 眩晕病史采集主要内容
眩晕问卷可在病人挂了眩晕门诊号时提供，在候诊时进行填写，帮助病人在看医生前回顾和总结其眩晕病史。眩晕问卷可帮助医生系统了解病人眩晕发病情况，在问诊时抓住重点，加以核实确认。医生在问病史时最好以开放式问题为主，允许病人有机会描述而不被打断，尤其当病人感受到的症状很难描述时，避免暗示性。以尊重的态度认真仔细地倾听。
问病史的过程也是病人访谈的一部分，特别是对于慢性眩晕和头晕的病人来说，常常具有干预的作用。认真听取倾诉和适当安抚会起到减缓病人焦虑疏解压力的作用。
如何结合眩晕问卷和眩晕量表采集眩晕病史呢?本章在参考了大量相关文献和近十多年来研究成果的基础上(Baloh et al，2011; Bennett，2008; Bronstein et al，2013; Furman et al，2011; Herdman，2007; Leigh et al，2006; Tusa，2010)，根据诊治一体化的路径框架汇集而成。主要症状
主要症状指眩晕发作时的主观感觉和症状。发作时主要症状的分类两种:传统方法和ICVD方法。■传统分类方法
把发作时的主要症状归纳成4类并以此为根据追溯病源性质的方法。4种类型为:①眩晕(vertigo) :一种自身和外界环境的旋转感觉，提示前庭源性疾病。②晕厥(presyncope) :一种晕厥前或即将晕厥的感觉，提示心血管源性疾病。③失衡(disequilibrium) :一种无法保持平衡的感觉，提示神经源性疾病。④头昏或非特异性头晕(lightheadedness or non-specific dizziness) :一种比较含糊、难于描述的头昏或头晕的感觉，提示精神源性或代谢性疾病。这种方法起自Drachman和Hart(1972)，长期沿用于临床，发挥了重要作用。随着前庭研究的进展，这种方法越来越不能满足认识和诊断眩晕疾病的临床需要(Sloane et al，2001; Newman-Toker，2007)。一项NIH基金支持的由5个著名医学院所属的17所医院参与的研究，分别从急诊医生(Stanton et al，2007)和急诊病人(Newman-Toker，2003)角度对此方法进行了深入调查和详细分析。对400多名医生和300多名病人的调查发现，过分强调或依靠4种症状类型进行病源性质诊断，误诊的概率较高(Newman-Toker，2011)。①很难依靠4种类型区别症状的前庭性病因与精神性病因(Furman et al，2001; Clark et al，1994) ;②眩晕和头晕均可出现在前庭疾病或非前庭疾病。脑血管病并非一定表现为眩晕，很多时候可能是头晕(Kerber et al，2006)，而眩晕也出现于原发性心脏病，称之为心源性眩晕(Newman-Toker et al，2006; Newman-Toker et al，2008a) ;③发作时的主观症状感觉常超出这4种类型，有时很难描述。病人描述差异很大，甚至横跨几个不同类型(Hanley et al，2002; Tinetti et al，2000; Sloane et al，1994; Sloane et al，1989)。④数据分析显示，不同问诊方法所得到的症状性质也有所不同，症状类型之间呈现较大重叠(Newman-Toker，2011)。过分依靠症状类型鉴别病源性质具有较大不确定性。结合症状发作时的时间特点，发作类型和诱发因素等，以及床边查体结果，比单靠4种类型更准确。
眩晕是前庭系统损害时的症状之一，但不是唯一症状。前庭损害可能涉及较多症状，病人有时很难准确描述。跟踪300多名眩晕病人的研究发现，超过一半以上的病人不能肯定他们的描述能完全反映他们所感受到的症状(Newman-Toker et al，2007)。前庭损害时病人也可能并无眩晕主诉，例如，眩晕并不常见于慢性前庭疾病以及双侧急性前庭损害，可能仅表现为头晕。前庭疾病还可能出现以下多种无法准确归入这4种类型的感觉:①倾斜错觉:病人感觉自身和周围环境向一侧倾斜，甚至有上下错位的感觉，这通常提示耳石器官及其中枢传导通路的损害。耳石功能障碍可能引起一侧倾倒(lateropulsion)或向一侧跌倒的倾向(Furman et al，2011)。②坠落发作(drop attack) :一种突然丧失前庭脊髓束张力，被推倒或被拉到地面的感觉(Lee et al，2005; Ishiyama et al，2001)，一种不常见的梅尼埃病特征，也称作Tumarkins耳石危象(Tumarkins otolithic crises)。一般仅在很严重的病例见到，也报告出现在上半规管闭合不全(SCD)和庆大霉素耳毒病例(Dallan et al，2005; Brantberg et al，2005)。③快速转头时产生的短暂空间定向迷失感觉。敏感的病人可能会体察到向病侧转头更明显和严重(Furman et al，2011)。④视振荡错觉:头动时产生的周围环境或物体来回晃动的错觉以及视觉模糊感，是双侧前庭眼动反射丧失的征兆(Furman et al，2011)。病人行走在高低不平的路面上时有一切都在来回摇晃跳动的感觉，常常需要停下来，站稳才能看清标识或路名。这是一种前庭性视振荡。⑤不稳的感觉:一种无法把握身体平衡的感觉，是急性双侧前庭功能丧失的常见征兆。由于没有双侧前庭张力明显不对称，并不表现为眩晕，在缺乏视觉代偿的黑暗中表现尤其明显，最常见于神经耳毒或梅尼埃病后的双侧前庭外周性病变(Zingler et al，2007)。大多为隐性发病或有隐源性病因，但也可见于中枢源性疾病例如脑膜炎，Wernicke脑病(Furman et al，2011)。⑥不相称感:几种不同平衡信息来源互相冲突无法整合时，产生不均衡性晕感(Baloh et al，1995; Golding et al，2013)。例如，心因性的惊恐发作与副交感-边缘系统介导形成的焦虑-头晕之间恶性循环有关(Baloh，2001)。运动病则由于视觉信息与前庭信息不相称或半规管与耳石信息不相称时产生，是一种伴自主神经症状的运动性晕感(Isaccson et al，2001; Golding et al，2013)。■ICVD分类方法
前庭研究在过去几十年间取得了巨大进展，由于缺乏统一性标准化定义，前庭症状描述不规范，疾病界定存在较多问题，前庭疾病流行病学研究严重滞后。为了促进发展加强研究，改善临床工作质量，WHO决定启动前庭疾病国际分类(International Classification of Vestibular Disorders，ICVD)工作，并纳入ICD第11版。在广泛讨论的基础上，形成ICVD分类方法(Bisdorff et al，2009; Staab et al，2013)。ICVD将前庭症状分为4大类，每个大类分多个亚类(表2-1)。表2-1 ICVD前庭症状分类
1.眩晕
运动错觉。这种运动错觉包括以下界定:
(1)运动错觉的定义有两层含义:①没有自身运动时产生自身运动感觉;②正常头动时产生与这种运动不同的变形扭曲的自身运动感觉。在日常生活中，通过前庭器官感受外界和自身运动。与实际运动符合的自身运动感觉是正常的，一般不会产生眩晕。当自身感觉到的运动与实际发生的运动不一致时，产生眩晕的感觉。
(2)眩晕可分为旋转性和非旋转性:非旋转性眩晕感觉包括摇摆、倾斜、飘忽、跳动、滑动。以下3种运动错觉均属于眩晕:①旋转性运动错觉;②线性运动错觉;③相对于重力的静止性倾斜错觉。如果摇摆的感觉仅发生在直立体位，属于不稳的姿势症状。
(3)眩晕分自发性眩晕(没有明确诱因)和诱发性眩晕(有明确诱因，如上述分类所列举)。自发性眩晕可因运动(如头动)加剧。自发性眩晕因运动加剧说明，病人除了有自发性眩晕同时还有头动性眩晕。
(4)自发性眩晕进一步分为内在眩晕和外在眩晕。眩晕不加特殊说明和界定时，一般指内在眩晕。外在眩晕是一种与外界视觉运动有关的感觉，可与内在眩晕同时出现或分别出现，因此又属于前庭-视觉症状。
2.头晕
空间定向障碍和损害。这种空间定向障碍和损害包括以下界定:
(1)没有运动错觉的空间定向障碍或损害:没有旋转性或非旋转性的运动感觉。如果视觉传入引发明确的圆圈或线性运动知觉，属于视觉诱发性眩晕而不是视觉诱发性头晕。
(2)头晕与眩晕的关系界定:头晕不包括眩晕，但两者可同时并存。眩晕的存在并不排斥或排除头晕的存在，也不优先于头晕。临床上两者同时存在的情况很常见，例如，可以在疾病急性期表现为眩晕，急性期之后可能仅有头晕。
(3)头晕不用于涉及意识和认知状态的界定:例如不使用头晕来描述纯粹的即将晕厥的感觉，病态思维(精神错乱)，病态知觉(对外界和对自身)等情况。除非病人同时伴有头晕。
(4)头晕不用于涉及全身或局部无力情况:如非特异性乏力、疲劳、健康欠佳等主诉。
(5)头晕不用来指头昏等情况:不使用头昏或非特异性头晕等术语界定头晕。
(6)头晕分自发性头晕(没有明确诱因)和诱发性头晕(有明确诱因，如上述分类所列举)。诱发性头晕的亚类与诱发性眩晕相同，区别在于是运动错觉还是空间定向障碍，不与前庭病理机制相关。两者均可在前庭或非前庭疾病出现，无论急性或慢性，是一种现象性描述。
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