作者：黄小玲 张帆 廖宇航
出版社：人民卫生出版社
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公共卫生项目经济学评价方法试读：
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公共卫生项目经济学评价方法/黄小玲，张帆，廖宇航著.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-24712-2
Ⅰ.①公… Ⅱ.①黄…②张…③廖… Ⅲ.①公共卫生-卫生经济学-评价-研究 Ⅳ.①R126.4
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著 者：黄小玲 张帆 廖宇航
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年5月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-24712-2
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作者简介
黄小玲，女，海南省儋州市人，硕士、卫生经济学副教授、高级经济师，现任海南医学院管理学院经济学教研室主任、海南省人文医学研究基地研究员。美国犹他大学医学院公共卫生系访问学者（2011年3月至2013年3月）。研究方向：卫生经济与政策、健康服务与管理等领域。近年主持海南省自然科学基金、海南省卫生和计划生育委员会、海南省人文医学研究基地项目（含重点项目）5项，参与中国健康促进基金会组织编写的专著《中华健康管理学》、全球健康学专业卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材《全球健康研究方法》的编写工作，国内外期刊发表论文10余篇。
张帆，女，湖南人，博士、副教授，现任海南医学院公共卫生学院副院长。2004年毕业于英国伦敦大学国王学院，获营养学硕士学位，2015年毕业于中国疾病预防与控制中心，获医学博士学位。美国犹他大学医学院公共卫生系访问学者（2014年3月至2014年6月），主要研修公共卫生等领域。近年主持或参与省厅课题5项，参编专著或教材6部，国内外期刊发表论文20余篇。
廖宇航，男，湖南人，博士，副教授，现任海南医学院管理学院教师，研究方向：卫生经济学。近5年主持省级以上项目2项，参与国家社科基金（前3名）2项，参编专著或教材8部，公开发表论文20余篇，其中第一作者发表核心期刊论文6篇。前 言
公共卫生项目投入-产出的经济学评价是经济学和卫生经济学的基本理论和方法在公共卫生领域中的运用，其意义在于对公共卫生服务决策的经济性和公平性进行定量的评价，可以有效地避免或减少投资决策失误，减少资源浪费，优化资源配置，从而使决策更加科学、规范和高效。
本书是国内首部系统研究公共卫生项目投入-产出经济学评价理论、方法和实践的学术专著。读者对象主要有：卫生行政管理部门的专业人员和管理人员、公共卫生和卫生经济相关学科的研究人员以及高校公共卫生、卫生经济、卫生管理相关专业的教师和学生。
本书共3篇11章。第一篇：基本理论，主要涉及公共卫生项目概述、公共卫生项目投入-产出经济学评价的研究设计、研究步骤和基本研究方法等内容，该篇是本书的理论主线，对全书起指导与引领作用。第二篇：方法应用，内容涉及传染病、慢性病、妇幼保健、预防接种、全球公共卫生等公共卫生领域主要项目投入-产出经济学评价方法的运用与探索，是本书的特色内容。第三篇：研究进展，主要涉及公共卫生领域经济学评价研究现状、存在的问题等内容的概括和归纳。
本书特色：
1.系统性 本书内容既包括基本理论和基本方法的介绍，也包括主要公共卫生领域相关项目投入-产出经济学评价方法的应用和探索，此外，还对目前的研究现状进行了较为全面的归纳和总结，并提出存在的问题和未来研究的有关问题等。
2.探索性 目前国内还没有一本公共卫生项目投入-产出经济学评价方法的权威专著，此外，某些公共卫生项目（如孕产妇住院分娩、学生营养餐改善等）投入-产出经济学评价方面的研究也较为显见。本书在借鉴国内外相关研究的基础上，对上述公共卫生领域项目投入-产出经济学评价方法进行了理论和应用方面的探索。
3.实践性 本书从公共卫生项目投入-产出经济学评价研究的实际需要出发，结合国内外研究进展，详细介绍了不同公共卫生项目投入-产出经济学评价的主要步骤、评价指标、计算公式、有关参数等，并辅以大量实例，深入浅出，便于读者掌握。
本书由黄小玲、张帆、廖宇航共同编著，其中，黄小玲编写第二章、第三章、第四章、第五章、第七章和第八章有关内容，以及本书的整体设计和审稿等工作；张帆编写第一章和第六章有关内容，此外还承担部分章节的交叉审稿工作；廖宇航负责编写第九章、第十章和第十一章有关内容。
由于卫生经济学尚属发展中的学科，特别是国内外针对公共卫生各个领域进行全面性和综合性的经济学评价研究较为鲜见，其自身还存在许多有待研究的领域，加之编者水平有限，本书难免有缺点和不足之处，恳请读者批评指正。黄小玲2017年2月第一篇 基本理论本篇从公共卫生项目的特点出发，在借鉴卫生经济学评价理论的基础上，对公共卫生项目投入-产出经济学评价的基本理论进行了理论和实践成果的概括，在本专著中占据“统领全书”的重要作用。该篇的基本概念、基本观点、基本方法和指标体系等贯穿全书其他篇章之中。本篇共三章。第一章：公共卫生项目概述。该章在对公共卫生的定义和内涵进行系统回顾总结的基础上，全面介绍了公共卫生的工作内容、我国公共卫生服务工作体系、基本公共卫生项目优先领域以及全球卫生背景下我国公共卫生发展面临的挑战等。第二章：公共卫生项目投入-产出经济学评价的研究设计与研究步骤。该章阐述了公共卫生项目投入-产出经济学评价的意义，并对有关的研究设计和研究步骤进行了全面的介绍。第三章：公共卫生项目投入-产出经济学评价的基本研究方法。该章全面介绍了公共卫生项目投入-产出经济学评价的常用模型及基本的研究方法。（黄小玲）第一章 公共卫生项目概述第一节 公共卫生项目概述一、公共卫生定义的界定和内涵
公共卫生概念的提出可以追溯到20世纪20年代。1920年，温思络（Winslow）最早提出公共卫生的概念，认为“公共卫生是通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康的科学和艺术”。其中，“有组织的社区努力”所涉及的内容较为广泛，从改善环境卫生、控制传染病，到对个人进行健康教育，以及组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务等，这些活动都是通过建立社会机构来开展的，目的是确保社区中的每个公民都能达到有利健康的生活标准，都能实现人类与生俱来的健康和长寿权利。从1952年开始，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）一直沿用温思络对公共卫生的定义。该定义较为明确和全面地对公共卫生的工作范围进行了界定，既包括了人类对公共卫生的早期需求和目标（例如控制传染病、环境卫生等方面），也融入了现代预防医学日益重视的健康教育、健康促进、初级卫生保健、慢性病管理、社区筛查和诊断等工作内容。另外，该定义中还体现出社会环境和健康之间的密切关系，强调了公共卫生的目的是保障每个公民都能享有健康长寿的人权。美国城乡卫生行政人员委员会对公共卫生的定义也与温思络以及世界卫生组织提出的公共卫生定义高度一致，即“通过评价、政策发展和保障措施来预防疾病、延长人的寿命和促进人的身心健康的一门科学和艺术”。
但是另一方面，随着时间的推移和现代科技的进步，以及国家和地区间政治经济和人们意识形态的改变，不同时代和不同地区的公共卫生问题一直在变化。因此，人类对公共卫生的认识也在不断改变，甚至学术界对于公共卫生的界定也存在一定差异。
首先，公共卫生服务重点的变化会导致定义上的变化。近百年来，全球社会经济进入快速发展阶段，科学技术日新月异，人类的生活方式发生了重大改变，疾病谱也随之转变。以前致死率较高的急性传染性疾病已经得到有效控制，而肿瘤、高血压、肥胖、糖尿病、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病的患病率显著上升。尤其是从20世纪60年代开始，欧美等西方发达国家进入繁荣的经济发展时期，人们更为关注由工业生产引起的环境污染和工作压力导致的身心疾病，逐步意识到维持健康状态要受到社会环境的巨大影响，也离不开社会支持。因此，西方国家认为，20世纪80年代中期以后人类已经进入了“新公共卫生时代”，这一划时代的标志是1986年在加拿大渥太华召开的健康促进大会。会议发表的《渥太华宪章》对公共卫生提出了新的定义，即“公共卫生是在政府领导下，在社会的水平上，保护人民远离疾病和促进人民健康的所有活动”。宪章中强调了政府在卫生事业中的核心地位，并在社会科学对健康的促进作用方面达成了全球共识。新时代下，公共卫生的定义随着整个社会大环境的变化发生了转变，但其本质仍与传统的公共卫生目的一致，都是促进健康（promoting health）、预防疾病（preventing diseases）和延长寿命（prolonging life）。因此有学者提出，新时代下公共卫生的内涵可以简单地概括为“3个P”。
新时代下公共卫生和传统意义上公共卫生在服务内容、服务模式和服务理念方面都存在显著区别。传统的公共卫生服务模式是以三级预防（疾病治疗）为重点，而新时代的公共卫生服务模式是以一级和二级预防（疾病早期预防和控制）为重点。传统的公共卫生服务模式是以医疗卫生工作人员为中心，而新时代下的公共卫生则强调要以社区为中心。以社区为中心，意在利用社区现有资源，充分发挥疾病预防、促进人群健康的作用，提高人群的健康自我管理能力和社会支持力度。为此，应建立灵活的工作体制，发动公众力量广泛参与到公共卫生工作的各个环节。值得注意的是，这种划时代的转变对新时代下公共卫生服务的改革和发展也提出了新的挑战。
近年来，我国政府对公共卫生高度重视，“公共卫生”频繁出现在政府部门文件中。基于全球对新时代下公共卫生定义发生的转变，学界也对公共卫生的内涵进行了较多的探讨，一些学者对公共卫生在不同领域的定义进行了比较分析，认为我国对公共卫生内涵的界定要顺应世界潮流，与时俱进。目前我国政府和学者对公共卫生的定义均没有特别明确的界定，但都认为公共卫生的定义应与世界卫生组织的定义保持一致。从政府的角度，强调环境卫生、传染病控制、健康促进和初级卫生保健对人群健康的促进作用；从医学的角度，侧重社区或者社会采取的医疗措施，这些措施应区别于在医院进行的和针对个人的医疗措施，例如疫苗接种、健康宣教、卫生监督、疾病预防和疾病控制等都是公共卫生的服务范畴；从经济学的角度，公共卫生并不完全局限于医学领域，而是从经济学理论出发，强调其本质应当是由政府来支出的一种公共健康服务。二、公共卫生的工作内容
世界各国的社会经济发展阶段不同，因此公共卫生的具体工作内容并不能一概而论。从公共卫生的定义上来看，公共卫生的最终目的是预防疾病，促进人群健康。世界卫生组织认为基本的公共卫生工作内容应该包括：①健康状况监测；②传染性和非传染性疾病的预防；③监测控制；④健康促进；⑤公共卫生立法和管理；⑥保证卫生政策、规划的管理和施行；⑦对弱势人群和高危人群的个人卫生服务；⑧公共卫生和卫生系统研究；⑨职业卫生；⑩环境保护；特定公共卫生服务；保持与政治家、其他部门和社区在支持健康和公共卫生促进中的联系。
虽然我国政府尚无明确界定，但国内学者提出公共卫生服务的内容主要应包括以下九个方面：①制定公共卫生法律法规，加强公共卫生执法；②建立和维持各级政府间、部门间和卫生部门内部的合作；③发展和培养具备较高职业素养的专业队伍；④建立、管理或实施疾病预防和健康促进项目；⑤健康监测和分析；⑥对疾病暴发流行和突发公共卫生事件的调查处理；⑦提高公共卫生服务质量和效率；⑧增强社区的公共卫生意识；⑨进行公共卫生政策相关的创新性研究。三、我国公共卫生服务工作体系
各国的国情不同，对于公共卫生服务的具体内容没有统一的界定，因此各国的公共卫生服务工作体系也不尽相同。在我国，公共卫生服务仍以政府为主体，政府承担的公共卫生服务工作职责主要体现在以下方面：①为公共卫生事业营造法制环境，制定相关的法律、法规和政策；②维护和规范公共卫生秩序，监督和检查社会、民众和医疗卫生机构的公共卫生法律法规执行情况；③发挥领导职能，组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事件和传染病流行；④教育和培养民众，使之形成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；⑤为维护民众健康构建专业的公共卫生服务队伍，培养高素质的公共卫生管理人才和专业技术人才。
我国的各级政府在履行公共卫生服务的工作职能时，普遍采用集中指导、分级管理的工作模式，即“中央-省级-地方”三级工作模式。中央政府站在领导者的高度，主要负责制定公共卫生服务项目工作任务和健康目标。省级政府主要扮演协调者的角色，负责协调中央政府与地方政府关系，及时发现和汇报本省的主要公共卫生问题，为中央政府制定公共卫生相关政策提供依据；此外，省级政府还肩负督导的职能，负责指导地方政府的具体工作。地方政府是公共卫生服务项目的实施者，负责项目的具体实施和管理，服务当地居民，满足其卫生保健需求。此外，公共卫生服务项目的资金也实行分级筹措，资金来源主要也分为中央、省级和地方三个层面：中央政府承担对全国居民健康危害较大的公共卫生问题的防治经费以及对一些特定卫生问题、特定地区和特定人群的公共卫生费用；省级政府依据经济发展水平的不同承担不同比例的公共卫生费用；地方政府负担部分农村公共卫生人员的工资。
除各级政府部门外，其他机构和社会团体也积极参与到我国的公共卫生服务工作中来。因此，目前我国的公共卫生服务体系主要包括：①国家、省级和地方的公共卫生专业机构，如各级疾病预防控制中心；②各级卫生保健服务提供者，如社区卫生和妇幼保健服务机构；③某些环境保护、劳动保护和食品安全组织和机构，如各级食品药品监督管理局和食品安全风险评估中心等；④国家公共安全组织机构，如公安（110）、消防（119）、医疗急救中心（120）等；⑤娱乐、文艺、教育、体育促进组织和机构，主要是为社区和辖区内居民提供健康的物质和精神生活环境；⑥各类非政府组织，如各种公共卫生服务相关的民营机构、慈善组织、志愿者组织以及企业等。
由此可见，在新时代下，为本国居民提供公共卫生服务不仅仅是医疗卫生部门的工作，还应强调部门间的协作和广泛的社会参与。自改革开放以来，我国不断加强公共卫生服务体系建设，基本建成了覆盖全国城乡的应急医疗救治体系和疾病预防控制体系。四、我国基本公共卫生服务项目
新中国成立以来，尤其是改革开放以来，我国用较少的投入取得了医疗卫生事业较大的成就，平均期望寿命值得到显著提升，与发达国家的差距进一步缩小。但随着社会经济的迅速发展，投入与需求的矛盾越来越突出，我国财政医疗和卫生支出的绝对值和占财政经常性收入的增幅均逐年增长，但占我国医疗卫生总费用的比例也在逐年快速下降，与卫生需求差距更大、支出结构更加不合理，这已影响到国民的健康素质。根据原卫生部《2009年我国卫生事业发展情况简报》、财政部《中国财政基本情况（2008）》和2010年温家宝总理的《政府工作报告》中提供的数据，1978—2009年，我国医疗卫生总费用从110.2亿元增长到16 118.8亿元，人均医疗卫生费用由11.44元增长到1213.76元，增量很大。但2003—2009年，国家财政医疗卫生投入仅从831亿元增长到1277亿元，即人均年1213.76元的医疗卫生总费用支出中仅98.23元由国家财政负担。假如将社会支出高估至40%，居民个人支出仍然超过了50%。世界上最不发达国家和发展中国家在2000年居民个人医疗卫生支出负担分别为42.8%和40.7%，可见我国依然属于全球个人医疗负担较重的国家。
从我国公共卫生面临的主要问题来看，随着社会经济的发展，人群的双重疾病负担越来越明显，一方面慢性非传染性疾病成为最主要的健康问题，另一方面重大传染病防控形势仍然比较严峻，同时人口老龄化进程不断加快，卫生不公平现象依然突出。
在上述背景下，为促进基本公共卫生服务逐步均等化、深化医药卫生体制改革，从2009年开始，我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民开展了国家基本公共卫生服务项目，项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。
根据2014年9月国家卫生计生委基层卫生司《关于做好2014年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中的要求，目前我国开展的基本公共卫生服务项目有十二项，具体内容见表1-1。表1-1 2014年国家基本公共卫生服务项目一览表续表续表注：对基本稳定和不稳定的重性精神疾病患者在每年4次随访的基础上增加4次随访
基本公共卫生服务主要由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责具体实施。村卫生室、社区卫生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，合理承担基本公共卫生服务任务。其他基层医疗卫生机构也可以按照政府部门的部署来提供相应的服务。凡是中华人民共和国的公民，无论是城市或农村、户籍或非户籍的常住人口，都能享受国家基本公共卫生服务。五、基本公共卫生项目中的优先重点项目选择
在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指导下，选择适当的公共卫生干预项目，尤其是对基本公共卫生项目中优先重点项目（prioritization）的选择，成为公共卫生政策的重要任务。由于公共卫生资源是有限的，政府的财力也是有限的，政府不可能同时投资所有的公共卫生干预项目，因此，客观、科学地评价不同投资备选方案的社会、经济影响从而选择出最优的优先重点干预项目是提高决策水平、保证政策实施效果最大化的关键所在。（一）优先重点项目选择的评价指标体系
国内学者采用Delphi专家咨询法研究公共卫生基本项目优先重点评价指标体系（田丹等，2010）并提出5项评价指标，分别为：项目针对疾病的严重程度、项目的效果、项目的经济性、项目的支持条件（人力、设施、资金及政策）和项目的社会效应；相应的权重分别是25.65%、23.90%、18.90%、15.15%和16.40%。详见表1-2。表1-2 公共卫生基本项目优先重点评价指标体系续表（二）优先重点项目的选择过程
1.第一步：明确项目目的
我国开展基本公共卫生服务项目的目的是：①解决我国面临的主要公共卫生问题，提高居民健康水平，例如服务项目要针对重点疾病、重点人群和健康危险因素；②提高居民获得基本公共卫生服务的公平性和可及性；③推动基层医疗卫生机构运行新机制的完善，强化基层医疗卫生机构公共卫生职能，体现公益性。
2.第二步：根据财力确定经费补偿标准，优先重点选择干预项目
我国基本公共卫生服务项目的目标人群是所有中华人民共和国的公民，覆盖人口超过13亿，国家必须根据经济社会发展状况，考虑政府财政的最大支持能力，确定对国家基本公共卫生服务项目的经费补偿标准。在此基础上，确定对居民健康影响大、具有普遍性和严重性的主要公共卫生问题，根据居民的健康需求、实施健康干预措施的可行性及其效果等多种因素，选择和确定优先实施的国家基本公共卫生服务项目，做到把有限的资源应用于与居民健康关系最密切的问题上，使基本公共卫生项目工作取得最佳效果。
我国基本公共卫生服务项目资金测算分两种形式，一是按服务对象，如预防接种等，此类服务有明确的服务对象；二是按照机构，如传染病和突发公共卫生事件应急报告和处理等，此类服务往往不针对居民个人。2009～2014年，各级政府累计投入资金超过1929亿元，其中中央投入达1062亿元。
根据优先重点选择干预项目的原则，我国基本公共卫生服务不同的项目有不同的服务对象，具体可分为：①面向所有人群的公共卫生服务，如统一建立居民健康档案、健康教育服务、传染病及突发公共卫生服务事件报告和处理，以及卫生监督协管服务等；②面向特定年龄、性别、人群的公共卫生服务，如预防接种、孕产妇与儿童健康管理、老年人健康管理等；③面向疾病患者的公共卫生服务，如高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者健康管理等。
3.第三步：根据国情，逐步提高补助标准、扩大受益人群、增加服务项目
2009年我国开始实施基本公共卫生服务项目时，各级政府基本公共卫生服务经费补助标准人均为15元，服务项目有10项，即城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病报告和处理。2011年，基本公共卫生服务项目的补助标准提高到人均25元，全国经费补助总额达到325亿元（马才辉等，2012），服务项目增加了1项（卫生监督协管服务规范），同时儿童健康管理的服务人群从0～36个月扩大至0～6岁。到2014年，人均补助标准已经进一步提高到了35元，服务项目又增加了1项（中医药健康管理）。
监测数据显示，截至2013年底，全国管理高血压、2型糖尿病、重性精神病患者、65岁及以上老年人数量分别为8503万、2466.60万、329万和11691.60万，分别是2009年管理人数的5.7倍、5.3倍、5.9倍和3.2倍。2014年全国孕产妇系统管理率和7岁以下儿童健康管理率分别为90%和91.30%。乙肝疫苗全程接种率从2010年的94%提高到2012年的99.70%。
今后，国家基本公共卫生服务项目的经费补助及其项目内容还会随着社会经济的发展、公共卫生服务的需要和财政的承受能力等适时进行调整。此外，地方政府也可以结合地区经济发展水平和当地公共卫生服务需求的实际情况，在国家基本公共卫生服务项目的基础上，增加基本公共卫生服务内容和经费补助标准。
总之，随着国家对基本公共卫生服务项目投入的逐步加大，服务覆盖的人群也会逐步扩大，服务项目和内容也将随之增加。第二节 全球卫生的发展与我国公共卫生发展的挑战一、全球卫生的含义
20世纪后期以来，随着全球化在世界范围内的不断纵深发展，人员、物资的流动日益频繁，传染性疾病的传播速度大大加快，触角也更为深远。信息流通也推动了有害产品消费和不良生活方式相关疾病在全球范围的扩散。公共卫生问题日益全球化已经是一个不争的事实。针对卫生问题全球化的新趋势，一些专家学者提出“全球卫生（global health）”的概念。全球卫生是指那些跨越国家边界和政府、需要全球各种力量采取行动影响那些对健康起决定作用的卫生问题。
从概念上看，全球卫生是跨越国家边界的、非一国之力所能解决的公共卫生问题，是公共卫生向全球范围的扩大和延伸。传统公共卫生领域以“预防疾病、延长寿命”为主，在全球卫生所需应对和解决的问题中，很大一部分仍停留在这一领域。例如，全球化的日益深入和现代交通工具的广泛使用使得传染性疾病的蔓延速度得以在全球范围内以几何倍增长，所以传染性疾病的防控一直是全球卫生所关注的重点问题。2007年《世界卫生报告》就曾指出，“由于国家相互依赖增强，人口流动和交通运输速度加快，致使传染病在全球范围内的扩散能力加强，传播速度提升”，进入21世纪以来的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、禽流感、H1N1甲型流感等，都是在很短时间内就传播到世界各地（郭岩等，2010）。
除了传染性疾病，由于人们生活方式的改变、生存环境的恶化等所带来的慢性非传染性疾病负担的增加也需要各国予以重视、携手应对。根据世界卫生组织数据显示，2012年世界前十位死亡原因中慢性非传染性疾病已经是威胁人类健康的最大杀手（表1-3）。预计到2030年，全球年死亡人数可能上升为7300万，世界人口老龄化将进一步提高癌症、心血管病等非传染性疾病在死亡原因中的比例，其致死亡人数将约占总死亡人数的70%。非传染性疾病造成的经济成本“将在未来20年演变成惊人的经济负担”，对经济发展和扶贫都会带来巨大冲击。联合国估计，全球有近2/3的人死于非传染性疾病，2005年至2030年之间的25年，一些主要的非传染性疾病将带来35万亿美元的经济损失。有110多个国家、大约20个联合国或地区组织和民间社会组织出席的千年发展目标后续会议（东京，2011年6月2日～3日）认为，非传染性疾病不仅在2015年以后日益构成全球性挑战，也对实现国际商定的发展目标构成威胁。表1-3 2012年世界前十位死亡原因续表二、全球卫生的发展
全球卫生在国家事务中所发挥的作用已越来越重要，世界各国对全球公共卫生的认识也在日益加深。国内郭岩等学者认为，主权国家主要以三种形式参与全球卫生工作，即援助他国、参与国际机构管理及发展全球卫生外交。
采用援助他国形式的国家主要是发达国家，他们有较为雄厚的经济实力，可以为需要帮助的中低收入国家提供医疗卫生发展相关的资金和技术支持。但采用这一形式受国家社会经济发展水平等条件的制约，不具有普遍性。
参与国际卫生机构管理形式的国家则不受其社会经济发展水平限制，主权国家在国际组织或机构拥有合法席位便可发挥成员作用。这些国际组织或机构多为联合国下属的专门机构，在卫生领域最为重要的机构就是世界卫生组织（WHO）。该组织成立于1948年，所有接受世界卫生组织宪章的联合国成员国都可成为其成员，共拥有194个成员国，是国际上最大的政府间卫生组织。世界卫生组织成立的宗旨是使全世界人民获得尽可能高水平的健康，每年5月在日内瓦召开一次世界卫生大会，成员国通过世界卫生大会等机制共同参与管理，协商和制定全球卫生政策。此外，主权国家还可通过联合国儿童基金会、艾滋病规划署、世界银行、世界粮食计划署、世界贸易组织等其他国际化组织和机构参与全球卫生。
主权国家还可通过谈判与协商等形式发展全球卫生外交，与其他国家或组织机构共同构建双边或多边全球卫生伙伴关系和策略。例如南美国家间的一些区域性卫生合作组织，挪威、法国等7国外交官员联合成立的外交政策与全球卫生计划（Foreign Policy and Global Health，FPGH）等。
从全世界范围内来看，以英国、瑞士等为代表的一些发达国家在全球卫生方面的工作起步较早，已经正式发布了相关文件，着手制定了全球卫生的国家策略。欧盟、美国及以巴西为代表的某些发展中国家也在不断重视全球卫生事务的发展。这些国家在加大人力、物力、财力投入全球卫生的同时，也通过构建区域性卫生合作组织、参与全球卫生谈判等新途径积极参与全球卫生工作。
与其他国家相比，中国的全球卫生工作起步较晚，但因具有人口基数庞大、国土面积广阔、相邻国家众多等特点，且国家的总体实力不断提升，中国在全球卫生中扮演着越来越重要的角色，全球卫生需要中国的参与。一方面，国际社会对中国的期望越来越高，而中国作为一个负责任的大国，所承担的国际责任也在日益增加。改革开放以后，中国通过上述三种途径提高参与度，全方位融入全球卫生体系。另一方面，全球卫生问题也以各种形式在中国和其他国家之间传播和扩散，例如在中国发现的艾滋病、中东呼吸综合征、寨卡病毒感染等输入性病例，或是SARS等在中国暴发的传染性疾病也被输出到其他国家。因此，加强全球治理与合作是中国走向全球化的必然趋势。三、全球卫生背景下我国公共卫生发展的挑战
在全球卫生背景下，我国原有的公共卫生问题依然存在，如传染病控制、食品卫生和安全、妇幼保健等。但我国的公共卫生在新时代又面临着新的问题，如慢性非传染性疾病的预防和控制等。同时，目前我国公共卫生体系中仍存在投入不足、重视不够等问题。因此，我国公共卫生发展的新挑战就是如何在应对公共卫生领域各种新旧问题的同时，进一步加强和完善公共卫生政策和体系。本章小结
本章首先对公共卫生的定义、内涵及其工作内容进行了阐述，其次介绍了我国公共卫生服务体系的构成及基本公共卫生服务项目的主要内容，最后结合全球卫生的背景提出了我国公共卫生服务面临的新挑战。（张帆）参 考 文 献
1.雷鹏，James Delancey Jr.，吴擢春.大型公共卫生项目评价研究设计的有关问题探讨.中国卫生资源，2011，14（5）：330-334.
2.田丹，钱序，韩鹏，等.公共卫生基本项目优先重点评价指标的建立.中国初级卫生保健，2010，24（11）：65-67.
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6.张萌，王家耀，吴建，等.我国政府购买公共卫生服务的实践和特点.中国社会医学杂志，2012，29（3）：157-159.
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8.胡同宇.国家基本公共卫生服务项目回顾及对“十三五”期间政策完善的思考.中国卫生政策研究，2015，8（7）：43-48.第二章 公共卫生项目投入-产出经济学评价的研究设计与研究步骤第一节 公共卫生项目投入-产出经济学评价概述一、公共卫生项目投入-产出经济学评价的含义
公共卫生项目投入-产出的经济学评价（Economic Evaluation for Public Health Programs）是指运用经济学和卫生经济学的基本理论和方法，对不同公共卫生项目（含公共卫生服务、干预措施或公共卫生政策等）或同一公共卫生项目在不同时间、不同地区的投入与产出（或成本与收益）进行科学的分析、评价或比较，为提高公共卫生资源配置效率和公共卫生决策正确性提供科学依据。其主要特征有：①对于两个或两个以上的公共卫生项目，主要对其经济性进行同时的评价与比较；②对于同一个公共卫生项目，可对其实施前后的经济性进行评价与比较，亦可对其在不同地区的实施效果进行比较；③对公共卫生项目的投入（成本）和产出（收益）进行同步的评价与比较。二、公共卫生项目投入-产出经济学评价的必要性
对公共卫生项目进行投入-产出经济学评价的根本原因在于卫生资源（包括公共卫生资源）的稀缺性。经济学中的资源稀缺性是指相对于人们无限的欲望和需求来说，资源总是有限的，这就需要我们对资源进行优化配置和利用，提高资源使用效率，以便更好地满足人们的欲望和需求。
众所周知，公共卫生资源稀缺的问题尤其突出，为了以较小的成本获得较大的收益（社会收益和经济收益）、提高卫生资源配置和使用效率、避免资源浪费，经济学的基本理论和方法越来越广泛地应用于公共卫生部门，即当进行公共卫生决策时，应对公共卫生服务（备选）方案或干预措施的成本和收益进行比较和选优，或在公共卫生服务或干预措施实施之后，对其实施效果进行跟踪或动态评价。其意义在于：对公共卫生服务或干预措施的经济合理性和公平性进行量化研究，可以有效地避免决策的盲目性，提高资源利用效率、减少资源浪费，对公共卫生领域的科学决策意义重大。第二节 公共卫生项目投入-产出经济学评价的研究设计
公共卫生项目投入-产出的经济学评价是公共卫生循证研究（evidence-based public health research）向经济学领域的延伸。所谓公共卫生循证研究，是指借鉴循证医学（evidence-based medicine）的思维和研究方法，运用公共卫生的证据来分析公共卫生项目的实施与效果，为改善公共卫生服务及公共卫生决策提供科学依据。
科学的研究设计是开展公共卫生项目经济学评价研究的前提，因此，在进行研究方案的设计时，首先我们需要考虑公共卫生项目的特殊性：①较多采取综合性的干预措施；②干预人群较多；③干预时间较长；④混杂因素较多（社会、经济和生活方式等）。其次，根据研究的起止时间和调查分析方法的不同，一般分为以下类别：①根据起止时间的不同，分为前瞻性研究（prospective study）和回顾性研究（retrospective study）；②根据调查和分析方法的不同，可分为实验研究（experimental study）、队列研究（cohort study）、横断面研究（cross-sectional study）、纵向研究（longitudinal study）、准实验研究（quasi-experimental study）等。在实际研究中，根据研究的背景和实际情况来选择正确的研究方法尤为重要。一、根据起止时间分类（一）前瞻性研究
前瞻性研究是指以现在为起点追踪到将来的一种研究方法，其主要目的是跟踪研究某项公共卫生服务、干预措施、公共卫生政策实施后有关健康或经济指标的变化，从而探究其实施效果。前瞻性研究有时可与实验研究或队列研究搭配使用（见例2-2、例2-3、例2-6）。（二）回顾性研究
回顾性研究是以过去某个时点为起点，追溯到其后某一时点或直到研究当时为止，回顾收集相关方案历史数据并进行分析的一种研究方法。其优点是相对经济，外部效度较高；其缺点是无法控制混杂因素，另外还存在数据记录不完整或不规范等问题（见例2-1）。例2-1：某省新型农村合作医疗制度实施情况调查研究研究设计：按照某省区域的分布，划分为东、南、西、北、中5个方位，按照分层随机抽样的方法，每个方位抽取1～3个县（市），每个县（市）抽取1～3个乡镇，每个乡镇抽取1～3个自然村，对选中的自然村全部村民进行入户调查（询问式、回顾性）。政策实施对象：样本自然村农村居民政策实施内容：提高覆盖率、加大补偿力度、提高保障水平等。评价指标：人口学特征、健康状况、生活方式、医疗卫生服务利用（调查前12个月）等。分析方法：回顾性研究。二、根据调查和分析方法（一）实验研究
公共卫生项目投入-产出经济学评价的实验研究设计是借鉴流行病学的研究思路，主要在人群现场进行，以干预人群作为实验组，以非干预人群作为对照组，跟踪测量并运用统计学方法比较两组之间有关指标的统计学差异，从而评价干预措施的实施效果（见例2-2）。例2-2：某市2013年1月～2015年1月糖尿病膳食干预项目效果分析研究设计：选择2013年1月～2015年1月该市某社区2型糖尿病老年患者200例，糖尿病诊断标准依据《中国2型糖尿病防治指南》（2010）。其中实验组98例，男性49例、女性49例，年龄65～85岁，平均年龄75岁±3.05岁；对照组102例，男性51例、女性51例，年龄65～82岁，平均年龄73岁±2.11岁，两组在性别、年龄、患病情况差异无统计学意义（P＞0.05）。干预方法：实验组由社区卫生服务中心健康管理师对糖尿病患者给予常规健康教育，在此基础上给予集体性膳食干预；对照组对糖尿病患者给予相同的知识教育活动，但未采取膳食干预措施。评价指标：记录膳食盐、油、脂肪、蛋白质、膳食纤维摄入量的合格人数；按照《亚洲-太平洋糖尿病诊疗控制标准》统计糖尿病控制效果；观察患者糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，Hb A1c）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小时（2h）血糖（2h plasma glucose during oral glucose tolerance test，2h PG）干预前后变化情况。（二）队列研究
以某个时点为研究召集的时间，确定研究对象并收集基线资料，然后进行随访和观察，或同时辅以相关危险因素干预，评价干预措施的预期效果及其随时间的变化趋势。研究的方向既可以是前瞻性的，也可以是回顾性的。其优点是因果推断的时间顺序强、预期效果测量较为准确且能够较好地控制混杂因素等；其缺点是研究时间较长（特别是慢性病防控），成本较高（见例2-3）。例2-3：某市肥胖干预项目效果分析研究设计：前瞻性队列研究干预对象：1000名无糖尿病人群，年龄35～70岁，腹型肥胖者。干预方法：加强不良生活方式干预，倡导预防和控制。评价指标：体格检查指标主要包括腰围、臀围、身高、体重、血压等；生化检测指标主要包括血糖、血脂和肌酐等。评价方法：基线调查：2000年，按照统一方法测量腰围等人体测量指标，并收集社会人口统计学、疾病史和生活方式信息。腹型肥胖定义为：男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm。随访跟踪：平均随访6年，收集糖尿病患病、使用胰岛素和口服降糖药等信息。以空腹血糖水平≥7.0mmol/L确定是否患有糖尿病。（三）纵向研究
纵向研究也叫追踪研究，是指在一段相对较长的时间内对同一个或同一批研究对象进行重复的研究，目的是研究因变量随时间变化而变化的情况，在公共卫生干预项目中，主要研究干预效果随时间的变化情况，其特点如下：①研究有一个时间跨度；②研究的方向可以是前瞻性的，也可以是回顾性的；③数据收集次数大于1次；④研究对象是相同的或者是可比的；⑤数据分析应对比各时期或各阶段的数据来进行分析（见例2-4）。例2-4：某市控烟项目效果分析研究设计：纵向研究和实验研究相结合的研究方法，即将研究对象分为干预组和对照组两组，分别在零时（基线）、第3、6、9、12个月进行调查。研究对象：以发放招募信的形式招募自愿参加该项研究的男性吸烟者，从中筛选出符合研究要求者作为研究对象。根据样本量估算要求最终确定干预组300人，对照组320人。干预方法：干预组发放戒烟知识宣传册，对照组发放与戒烟无关的其他生活知识宣传册。研究工具：研究工具为国外相对成熟的问卷，问卷使用前经多次翻译和回译，以适应中国文化。评价方法：对比两组在各时间点的时点戒烟率（24小时戒烟率、7天戒烟率）等指标。（四）横断面研究
横断面研究，又称横断面调查，是指在某一特定时间点对某一特定范围内的人群进行调查，描述调查人群的特征以及公共卫生项目实施现状，反映公共卫生干预措施与预期效果之间的关联性，以确定干预措施的有效性。根据研究需要，有时搭配使用纵向研究的设计方法，如在采取措施之前，收集基线数据，在干预实施若干时期后，再重复进行横断面研究，从而进行前后比较（见例2-5）。例2-5：某省2型糖尿病合并超重或肥胖患者的并发症防控项目效果分析研究设计：2010年1月～2012年1月间，某省组织省内60家医院对在该院门诊就诊或住院的已确诊2型糖尿病且合并超重或肥胖的患者进行横断面调査。选取符合超重或肥胖诊断标准的2型糖尿病患者作为研究对象。干预对象：选取符合超重或肥胖诊断标准的2型糖尿病患者作为调查和干预对象，共调查3000人。干预方法：加强用药指导、饮食和不良生活方式干预等。评价指标：人口学特征、并发症及合并症情况、自我管理情况、体格检査、生化指标、治疗情况（如治疗达标率）等。评价方法：现况评价和纵向分析。（五）准试验研究
由于公共卫生项目的特殊性，在实施和研究过程中，有时受实际条件限制无法对研究对象随机分组或无法设立平行对照组，因此采用准试验研究来替代随机对照试验研究（randomized controlled trial），其特点是非随机和无对照，常用于评价公共卫生干预措施或政策对目标人群的影响。近年来，准试验研究广泛运用于公共卫生领域，特别是评价公共卫生政策对干预人群的影响或效果等方面（见例2-6）。例2-6：某市高血压健康管理效果评价研究设计：准试验研究和前瞻性研究相结合的方法。干预对象：某市样本基层医疗卫生机构高血压患者300人。干预方法：用药指导，运动、膳食等生活方式干预等，随访3年。评价指标：人口学特征、高血压控制率、并发症发生率、门诊就诊情况、住院和重复住院情况、医疗费用等。评价方法：现况评价和纵向分析。第三节 公共卫生项目投入-产出经济学评价的研究步骤
公共卫生项目投入-产出经济学评价的基本步骤主要包括确定研究背景、研究问题和研究视角，明确干预措施、实施部门和工作环节，成本测算，结果（产出）测算，经济学评价（即成本和结果的汇总分析），敏感性分析，结果解释及报告等七个步骤（见图2-1）。图2-1 公共卫生项目投入-产出经济学评价的基本步骤一、确定研究背景、研究问题和研究视角
研究背景主要包括项目实施干预的国家/地区、该国家/地区经济发展水平、人口学及社会文化特点等。研究问题主要来源于研究文献或公共卫生领域实际存在或亟待解决的问题，包括有关部门决策的需要。研究的视角主要包括个人的视角、政府的视角或社会的视角等，目前较多采用社会的视角。二、明确干预措施、实施部门、工作环节和预期产出
任何一项公共卫生项目干预措施的实施都需要消耗一定数量的卫生资源，而且资源的消耗是发生在各级实施部门的各个工作环节当中的。因此，明确干预措施及其实施部门和工作环节对于全面、客观地核算成本极其重要。此外，明确预期产出、选择适当的产出指标对投入-产出的科学评价亦同样重要。三、成本测算
即投入的测算，包括实施干预所耗费的全部资源，如果是跨年度项目则需要对成本进行贴现。四、产出测算
产出包括健康产出和经济产出，健康产出的评价指标主要有效果（effectiveness）和效用（utility），经济产出的评价指标主要是经济效益（economic benefit），如果是跨年度项目则需要对经济效益进行贴现。五、经济学评价
经济学评价主要包括成本-效果分析、成本-效用分析和成本-效益分析等。六、敏感性分析
由于在干预实施过程中存在某些不确定因素（如治愈率、有效率、医疗服务或药品价格、贴现率等），需要改变不同的变量数值以检验结果的稳定性和可靠性，即敏感性分析（sensitivity analysis）。七、结果解释和报告
根据上述分析结果进行解释和报告，并探讨其外推性（generalizability），如某一项目在某一地区或人群的研究结果能否适用于其他地区或其他人群。本章小结
科学的研究设计是开展公共卫生经济学研究的前提，公共卫生项目投入-产出经济学评价的研究设计主要借鉴公共卫生循证研究的有关方法，在实际研究中，需根据研究的背景和实际情况来选择正确的研究方法。此外，公共卫生项目投入-产出经济学评价主要包括确定研究背景、研究问题和研究视角，明确干预措施、实施部门和工作环节，成本测算，结果（产出）测算，经济学评价，敏感性分析，结果解释及报告等七个步骤。（黄小玲）参 考 文 献
1.James W.Henderson.Health Economics & Policy.4th ed.Mason：South-Western Cengage Learning，2009.
2.Mika S.Ohno，Teresa N.Sparks，Yvonne W.Cheng，et.al.Treating mild gestational diabetes mellitus：a cost-effectiveness analysis.American Journal of Obstetrics&Gynecology，2011，205（3）：282.e1-282.e7.
3.孙利华.药物经济学.第3版.北京：中国医药科技出版社，2015.
4.黄小玲，张帆.学生餐营养改善项目卫生经济学研究现状与方法.中国公共卫生，2015，5（31）（Suppl.）：88-91.
5.罗雅凌，廖清华，成慧，等.400名暗娼艾滋病、梅毒、丙肝感染前瞻性队列研究.中华疾病控制杂志，2015，19（12）：1244-1247.
6.贾蕾，杨军勇，郭菁，等.北京市儿童手足口病影响因素病例对照研究.中国公共卫生，2012，28（7）：915-917.
7.袁琦，闫红梅，朱清，等.北京市社区卫生服务满意度横断面调查结果分析.中国全科医学，2009，12（5）：393-395.
8.王剑，赵加奎，魏晓敏，等.经济学评价方法现状及在公共卫生领域的应用.中国卫生资源，2013，16（5）：353-355.第三章 公共卫生项目投入-产出经济学评价的基本研究方法第一节 公共卫生项目投入-产出经济学评价的常用模型
公共卫生领域的决策主要依赖于数据和决策分析模型，以提高决策的科学性。决策分析模型是基于统计学的理论基础上发展起来的，它通过整合各种资料和证据，分析在试验中观察到的结果并预测预期发生的结果，同时也是进行统计推断的重要手段。建立公共卫生项目投入-产出经济学评价模型的目的是通过对健康状况（如疾病发生或状态的变化）的逻辑数学模型，融合公共卫生资源投入与产出的数据，运用数理和生物统计等分析方法，评价不同公共卫生项目干预策略的健康结果和经济结果，为决策者提供科学依据。公共卫生项目投入-产出经济学评价的常用模型主要包括决策树模型（decision tree model）和马尔科夫模型（Markov model）。一、决策树模型（一）决策树模型的起源及应用
决策树模型起源于20世纪20年代的博弈论，20世纪60年代开始应用于卫生领域的临床治疗分析，是目前较为成熟的决策模型之一，越来越广泛应用于卫生经济学，亦可应用于公共卫生项目的经济学评价，如新生儿接种策略的经济学评价。（二）决策树的构成及决策树模型的特点
1.决策树的构成
决策树是一种将决策的路径画成直观的决策分支的树形图形，故称决策树。其特点是直观运用概率分析评价不同公共卫生项目的投入与产出的一种图解法。决策树图形由以下基本内容构成：（1）决策点：
用矩形框表示（“□”），代表两种或两种以上公共卫生项目备选方案的选择，其衍生出的分支表示有待评价的一系列可能的策略，这些策略之间不一定相互排斥，如措施A，措施B或联合措施A+B等；（2）机会点：
用圆圈表示（“○”），代表可能出现的相关健康或疾病事件的概率，其衍生出的分支代表某事件所有可能的结果，这些结果必须相互排斥，所有可能结果的概率之和等于1，即“是”的概率和“否”的概率之和等于1；（3）结局点：
用三角形来表示（“△”），代表最后的结果，结局点需赋予相应的效果值，如成本、健康效果（临床结局）、效用（生命质量结局）、效益（经济结局）等，其中，某策略的期望结果等于每一个结局点发生的概率与结局点的效果值的乘积。
2.决策树模型的特点
决策树的构建借鉴了经济学机会成本的思维，即“如果不实施干预，结果会怎么样？”。决策树模型使问题结构化，列出所有概率事件的概率，然后计算每一个选择方案的投入和产出，因此具有简单直观、易于掌握、计算较为简便等优点，是公共卫生决策分析中的常用模型，一般应用于疾病转归比较确定、风险结果或临床结局较少、病程分析期限较短且没有重复发生事件的分析或预测，但这也是决策树模型的局限所在，如应用于慢性病的分析则较为局限。
以新生儿接种策略为例，其决策树模型绘制如图3-1所示。图3-1 公共卫生项目投入-产出经济学评价的决策树模型（三）决策树模型的分析步骤
决策树模型的分析步骤主要包括：确定研究目的和干预备选方案，确定决策路径，绘制决策树模型，确定参数，计算各决策点、机会点和结局点的损益值，决策分析，敏感性分析，结果解释与报告等，如图3-2所示。图3-2 决策树模型分析步骤二、马尔科夫模型（一）马尔科夫模型的起源及应用
马尔科夫模型的创建人是俄国数学家马尔科夫（Andrei Markov，1856—1922），最早应用于工程技术的分析。20世纪60年代开始应用于医学领域，20世纪90年代逐渐应用于卫生经济学领域。（二）马尔科夫模型的特点
马尔科夫模型又称为（疾病）多状态转移模型，该模型根据健康状态的转移概率，模拟研究对象在一定时间内从某一个健康状态转移到另一个健康状态的过程（如初始状态→疾病→死亡的过程），并将模型与健康效果、生命质量、成本和经济效果等数据结合起来，预测下一阶段或若干阶段后各种状态的概率，此外，马尔科夫模型还可用来分析疾病的危险因素，其关键在于转移概率数值或参数的获取。
根据健康状态转移的时间是否连续，可分为离散时间Markov模型和连续时间Markov模型。前者将模型划分为若干个连续的时间段，在一个时间段内考察健康状态的转移情况及健康效果、生命质量、成本和经济效果；后者的健康状态转移依据特定的转移时间来确定。
该模型的优点在于根据健康状态建立模型、可以模拟终身和重复发生的相关事件，从而在一定程度上弥补决策树模型的不足。（三）马尔科夫模型的分析步骤
马尔科夫模型的分析步骤主要包括确定研究目的和干预备选方案、概率和转换周期确定、参数确定、决策分析、敏感性分析、结果解释与报告，如图3-3所示。
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