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发布时间:2020-05-28 13:45:18

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作者:谢慧敏

出版社:科学技术文献出版社

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神经症短程系统疗法

神经症短程系统疗法试读:

前言

2001年4月国家劳动部正式推出《心理咨询师国家职业标准(试行)》,并将心理师正式列入《中国职业大典》。到2002年7月,心理咨询师国家职业资格项目全国统一鉴定考试正式启动,每年举办两次。中国科学院心理研究所所长傅小兰在十九大会议期间接受人民网记者采访时介绍,目前中国取得心理咨师资格证的达120多万人。现实中真正从事个案咨询的心理咨询师并不多,而需要帮助的人却日渐增多。很多心理咨询师考证后又花大量时间和资金去学习,而当运用时会真实地感觉到学习的知识和实操相差甚远,感到力不从心,一部分最后不得不放弃了心理咨询职业,一部分转向做心理咨询师各种课程培训,还有一小部分做打游击式的兼职和网上咨询,只有少数部分在坚持做个案咨询。

目前国内也有很多专家的技术在推广和运用,但没有一种作为中国本土的心理咨询与治疗技术达到通用和普及。当然并不是说国外的技术不受用,而是存在现实的国情与文化背景的差异,因而影响着技术咨询效果。如果有一种既能借鉴国外先进经验又能结合我国国情和文化背景下的技术,就能更快、更好的帮当事人解决问题,当前唯有中国心理卫生协会、心理治疗与心理咨询专业委员会首任主任委员许又新教授的《神经症》一书中提出的神经症临床评定方法作为一种很成熟和通用的临床评定方法写进教材。它有很强的实用性和针对性,为咨询师的鉴别诊断能力打下很好的基础。中国心理学研究者们把神经症从精神病性精神障碍里单列出来,是科学合理的,在神经症类障碍的研究上是一个很大的突破,走在世界的前沿。按专业行规,咨询师只能作神经症的鉴别诊断,不能做病理诊断和心理治疗,而在中国国情和文化背景下,和很多神经症患者的人格、心理、社会三病因特征,在经过药物治疗效果不显著,从而又选择做心理咨询,所以神经症患者成了心理咨询的最大群体。在中国也有郭念锋、武国城、杨凤池、李子勋、施琪嘉、曾奇峰等很多像在心理咨询与治疗中做出杰出成绩和贡献的心理学专家、心理咨询师和心理治疗师,包括中国科学院心理研究所、心理咨询师培训教程的编审委员会所有成员及各相关协会和单位,他们都在我国心理咨询师的培训、成长,和心理咨询与治疗的研究中做出了不可磨灭的贡献。

党中央,国务院高度重视心理健康服务和社会心理服务体系建设工作。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出,要加大心理健康问题基础性研究,做好心理健康知识和心理疾病科普工作,规范发展心理治疗、心理咨询等心理健康服务。时迎十九大报告提出,“加强社会心理服务体系建设,培育自尊、自信、理性平和、积极向上的社会心态。”不但为心理健康工作指明了方向,更赋予了心理咨询师和心理治疗师更大的责任和义务。恰逢中国心理咨询师执业资格政策的改变,可谓天时、地利、人和,欠缺的只是资源的整合。可喜的是十九大后,从中国科学院心理研究所开始,从上到下都行动起来了,都在为社会心理服务体系建设和普及心理健康教育出谋划策,心理咨询职业将迎来又一个春天。在中国心理咨询师协会的领导下,行业将得以规范发展,资源将得到合理整合,心理咨询师的成长督导将会更完善,120多万的心理咨询师中可能会有更多的心理咨询师通过学习督导成长,参入到社会心理服务和普及心理健康教育中来。

国卫疾控发〔2016〕77号《关于加强社会心理服务指导意见》指出,加强心理健康相关科学研究,大力开展心理健康相关的基础和应用研究,开展本土化心理健康基础理论的研究和成果转化及应用。针对重点人群的心理行为问题和危害人民群众健康的重点心理疾病,开展生物、心理、社会因素综合研究和心理健康问题的早期识别与干预研究,推广应用效果明确的心理干预技术和方法。

我仅抛砖引玉,整合了自己多年来的心理咨询实证资料和技术,形成了一套切实可行的适合中国本土的“神经症短程系统疗法”。相信在中国心理咨询师协会、心理学会、社会心理学会、心理卫生协会等行业协会的领导下,会有更多的心理专家、心理治疗师和心理咨询师收集自己的经验,整合自己的实证资料和技术,参与到我国本土心理咨询与干预技术的研究和发展中来,带动我国心理咨询技术的研究和创新,推动我国心理咨询行业的规范和发展,更好地为社会心理服务和普及心理健康教育而努力工作。

无独有偶,自我从事心理咨询职业以来,一直把心理咨询与心理健康教育相结合的方式在日常心理咨询与干预中有效的运用,形成切实可行、科学规范、可操作性强的短程系统咨询技术,经反复研究、实践、试行、推广和运用,保留了大量数据和实证资料。关于神经症短程系统疗法的成长和成熟,也并不是那么快速和捷径。

我于2006年开始从事心理咨询工作,创办“蓝天心理咨询”工作室。与一所高中合作,成立“白云成长教育咨询中心”,个人出资30多万元在这所高中设立当地第一个学校心理咨询室,针对“喜欢上网”的学生开设兴趣班,每周一节兴趣课和心理健康教育课。义务在高中、初中为学生上心理健康课程和心理辅导达三年之久,学校把心理健康教育课程列入日常课程,专注研究学生心理问题,给学生每周上心理健康课程,课后给有心理问题的学生做心理咨询,通过咨询和课程辅导,见证了兴趣班上学生在学习和品格上的重大改变,也见证了有心理问题学生的改变效果,从中也收集了更多学生心理问题,积累了更多心理咨询经验和技巧。在这个过程中,同时也发现学生心理问题越来越突出,怎样才能帮助学生预防和解决心理问题呢?那就必须普及心理健康教育。我开始编写《中学生心理健康教育》初、高中版共九册,得到湖北省心理咨询师协会、湖北省社会心理学会、武汉大学社会发展研究所的大力支持,武汉大学戴正清、汤国兵、陆健教授的指导、帮助。2009年9月由武汉大学出版社出版发行。获得2011年湖北省首届科普读物优秀奖。

自2008年汶川地震后,心理咨询师的咨询与干预作用迅速被人们关注和认可,到2011年富士康报道了13跳,心理咨询师和心理咨询行业再次被重视,心理咨询职业也得到了重视和发展。随着咨询量越来越大,我在学校心理咨询和社会心理咨询的工作中,对心理问题和心理障碍有了更大的发现:源于中国心理咨询行业缓慢的发展和人们对心理咨询的认知不够。我统计来咨询的人数类别,80%是已经发展成为严重的心理问题或心理障碍,其中最突出的是神经症性的心理问题和各类神经症症候群,甚至是经过药物治疗或正在药物治疗中的神经症患者。

我在2007年心理咨询中发现,心理健康教育课程对心理问题的解决起着重要的促进作用,对愈后也有一定的稳定作用。到2009年的咨询实践中,更印证了心理咨询加上心理健康教育的课程,让当事人习得了很多心理学基础知识,增强了很多心理能量,促进了性格的成长和人格的完善,对心理问题和心理障碍解决更容易,更快捷,愈后更稳定。我开始正式在咨询中运用“心理咨询+心理能量课程”模式,着手根据心理咨询与干预过程中的积累,探索、研究、汇总、设计、筛选更实用的心理能量课程,形成基础心理能量课程和释放体验课体系。更大胆的研究、运用到各类神经症的心理咨询与干预之中。基于生物-心理-社会的现代医学模式,我在心理咨询与干预中探索发现人格-心理-社会现代心理学模式更有利于障碍模式和问题的解决。到2011年“神经症短程系统疗法”,在实践中已经成熟,2012年我在武汉大学社会发展研究所,与心理咨询师培训基地合作,继续推广应用“神经症短程系统疗法”进行神经症的心理咨询与干预的研究、探索、求证,成功地完成了诸多个案咨询。2016年开始研究、汇总、撰写“神经症短程系统疗法”,于2018年元月修改定稿。

从2006年—2018年,本人运用“神经症短程系统疗法”给神经症当事人做心理咨询调整,其中基本改变和完全改变率占90%,经过长达12年的跟踪回访发现,愈后复发率很低。神经症短程系统疗法对神经症患者有较明显的效果,能起到“治愈”的作用。经这套疗法咨询调整的神经症当事人,心理、社会功能恢复得很快,复发率很低。

为了便于研究,我着重于实证研究,一是坚持跟踪回访愈后,二是建立健全心理咨询档案。保持跟踪回访关系长达11年之久,对于典型的案例,我坚持做详细的整理记录,从2006年至2018年的积累,整理装订成册具有保存价值的心理咨询档案达100多盒,其中成功的神经症性心理问题、神经症和其他精神障碍愈后的心理社会功能康复的心理咨询档案达80盒,内容最多的一个案例的心理咨询资料这200多页,为心理咨询与干预技术的研究留下了很多较为完整的实证资料。

作为中国本土心理咨询与干预技术新探索,肯定有着不完善和不尽人意的地方,但我会更加努力探索和研究,努力完善到成为真正实用和通用的中国本土心理咨询和技术,为深受神经症困扰的人群带去福祉,也希望得到大家的指正、建议、帮助和指导。为了更好地阐述“神经症短程系统疗法”的作用,在本书中借用“精神障碍诊断与统计手册”ICD-10、DCM-5、CCMD-3三大宝典外相关内容,和引用其他相关书上的内容参考,在此深表感谢!同时非常感谢各位专家、教授、老师对自己的专业辅导、指教和帮助。也许有少许观点和语言与有的老师和心理咨询同仁雷同,纯属巧合,实例为证,希望理解。谢慧敏2018年1月18日 于武汉第一章神经症短程系统疗法简介

美国罗彻斯特大学医学院精神病学和内科教授恩格尔(Engel.GL)在1977年《科学》提出了一个新的医学模式,用生物—心理—社会医学模式取代生物医学模式。即生物心理社会医学模式。

生物—心理—社会的现代医学模式已经逐渐被公认,为疾病的治疗指明了更好的方向。随着时间的进步,医学的快速、科学化发展,生物方面的治疗越来越先进和完善,而心理、社会方面在少数国家已经得到重视、推广和应用,心理治疗成为非药物治疗的主要方式,而在多数国家还是以药物治疗为主。

中国心理卫生协会、心理治疗与心理咨询专业委员会首任主任委员许又新教授2008年在《神经症》一书中提出:“神经症以心理治疗为主,配合适当的药物,比较符合我国大多数病人的情况。”成为生物—心理—社会医学模式的实践者和先行者,在神经症的治疗上是一种创新和突破。

用什么方式来更好的实践生物—心理—社会的现代医学模式中的心理和社会两部分呢?许又新教授在神经症的研究中已经明确提出了“神经症以心理治疗为主,配合适当的药物。”也是其他心因性疾病一种合理的非药物治疗路径。那又有什么心理治疗方法才切实可行呢?

作者在十一年的个案心理咨询和心理健康教育的实践中,秉承生物—心理—社会的现代医学理念和路径,受到许又新教授《神经症》中“神经症以心理治疗为主,配合适当的药物”和美国心理学家和精神病学家卡伦·霍尼《我们时代的神经症人格》中“影响人行为的是性格”等观点的启示,结合各种经典理论和许多传统的心理咨询与干预技术的学习和实践,基于实证,探索、研究、创新了心理咨询与干预技术,以数千个咨询案例为基础,针对心理咨询与干预的路径,提出心理咨询与干预的新模式:“人格—心理—社会”现代心理模式,逐渐发展出自己的心理咨询与干预技术——《神经症短程系统疗法》。需要说明的是:人格本来属于心理的范畴,本书作者把它独立出来,原于人格在心身疾病里的重要作用。

在十一年的个案心理咨询和心理健康教育的实践中,秉承生物—心理—社会的现代医学理念和路径,结合各种经典理论和许多传统的心理咨询与干预技术的学习和实践,基于实证,探索、研究、创新了心理咨询与干预技术,以数千个咨询案例为基础,提出心理咨询与干预的新模式:“人格—心理—社会”现代心理模式,成为心理咨询与干预的新路径。

这种疗法运用聚焦技术,根据人格—心理—社会现代心理模式,聚焦于当事人的人格—心理—社会三大主要方面的症状和问题,发现并确定障碍模式(或问题),然后通过独创的“心理咨询+心理能量课程”模式,再次聚焦人格、心理和社会三大方面的性格character、能力ability、情绪emotion、认知cognition、行为behavior、人际interpersonal、家庭family、创伤trauma、压力pressure(以下简称CAECBIFTP)九个主要因子,找到并确定障碍模式(或问题)背后的主要问题,并按照“解释—替代—强化”的过程来同时解决障碍模式(或问题)和其背后的问题。此疗法分三个阶段完成,即:鉴别诊断阶段、系统心理咨询与干预阶段和巩固阶段。

神经症短程系统疗法对一般的心理问题、严重的心理问题、神经症(神经症性心理问题)、人格障碍以及精神病愈后的心理社会功能恢复等心理咨询与干预都有很好的效果,特别对神经症的心理咨询与干预有着显著的效果。

作为一种短程系统疗法,它首先有着短、快、稳的特点。即咨询时间短,见效快,预后稳定,能够迅速帮助当事人树立改变的信心,同时它又不满足于帮助神经症患者仅仅解决当下的障碍模式(或问题),还注意系统化地挖掘和解决障碍模式(或问题)背后的问题,并为当事人补充心理能量,促进人格成长,让当事人习得更好认知和解决问题的能力,使其在今后的生活中遇到问题时能意识到问题,且自己可以解决,不让问题发展成为心理问题或心理障碍,最大化的预防复发和减少复发的可能性。

短程疗法和聚焦技术是心理学和心理咨询学前辈们早就提倡并成为现代心理咨询与干预技术的主流。神经症短程系统疗法结合实际,进一步探索创新了系统化解决程序和方法。

神经症短程系统疗法的六大优势,一是短程,时间上明确而具体,突出了短程的具体时间优势;二是系统化,以“心理咨询+心理能量课程”模式作平台,建构系统化的解决程序和方法,在程序上分初诊—干预—巩固三个阶段,在方法上又有解释—替代—强化三个过程;三是路径正确,秉承生物—心理—社会现代医学模式,遵循人格—心理—社会现代心理模式的路径;四是目标统一和完善性,紧紧围绕人格—心理—社会现代心理模式路径聚焦,突出目标的相对统一和完整性;五是标本兼治,聚焦人格、心理、社会三大方面和其中的性格、能力、情绪、认知、行为、人际、家庭、创伤、压力九个主要因子来找障碍模式背后的问题,解决障碍模式同时解决其背后的问题;六是减少和预防复发,“心理咨询+心理能量课程”模式,让当事人习得了认知和解决问题能力,防患于未然,减少和预防了复发的可能性。

神经症短程系统疗法,不排斥其他疗法,没有流派技术偏见,在运用中主张与传统疗法有效地结合起来,在心理咨询与干预技术研究前辈的成果的基础上,通过反复探索、研究和实践,进行了理论与技术创新。神经症短程系统疗法可以根据咨询师的能力和当事人的问题,适时地运用认知行为疗法、精神分析、系统脱敏、催眠治疗,积极心理治疗等其他心理咨询方法,更好、更快地帮助当事人解决心理问题和心理障碍。

总之,神经症短程系统疗法,以人格—心理—社会现代心理模式为路径,聚焦当事人人格、心理、社会三大主要方面的症状和问题,发现并确定障碍模式,在“心理咨询+心理能量课程”模式下,再次聚焦人格、心理、社会三大方面和其中的性格、能力、情绪、认知、行为、人际、家庭、创伤、压力(CAECBIFTP)九个主要因子,找到并确定障碍模式(或问题)背后的主要问题,并按照“解释—替代—强化”的过程来同时解决障碍模式(或问题)和其背后的问题。建构了系统化的解决程序和方法。很多传统的疗法在此疗法中通过实践得到了更好地运用。在系统脱敏和冲击疗法的基础上创新了释放和体验课程,在释放和体验课程中释放了压抑的情绪、修复心理创伤,在心理咨询与干预中起到很好的效果,实现了理论创新和技术创新的完美结合。这种疗法疗程短,起效快,效果好,复发率低;同时结构清晰、科学规范、可操作性强、易懂易学,可帮助心理咨询师和心理治疗师打好基础,少走弯路,是目前适合心理问题和心理障碍较为完善的心理咨询与干预方法。图1-1 神经症短程系统疗法工作程序图表1-1 神经症短程系统疗法概览第二章神经症短程系统疗法的基本原理

神经症短程系统疗法的原理,源于作者对“神经症”心理咨询与干预的探索与研究的发现,神经症虽然没有一个公认的具体的病因、病理解释,但可以肯定它是一种心因性障碍。在心理咨询与干预的实践中作者发现了《中国精神障碍分类诊断标准》CCMD-3中对神经症描述之外最突出的两个特征“非精神病性”和“一种或多种主观感觉方面的不良或过敏”。“非精神病性”的特征虽然在2005版以后的心理咨询师教材中已经被删除,但在实践中人们仍然能看到它真实存在。我们需要重新认知神经症,“神经症是一组以焦虑、惊恐、恐惧、强迫、疑病、抑郁等为主要症状的非精神病性精神障碍的总称。其共同特征为:人格、心理、社会因素是主要致病因素;具有一定的人格特质,但非人格障碍;没有可证实的器质性病变作为基础;一般具有一种或多种主观感觉方面不良或过敏和植物神经系统功能紊乱,导致持久的心理冲突和精神痛苦、欲罢不能和无能为力感;与病人的现实处境不相称;自知力完整或基本完整;病程多迁延。”在神经症的心理咨询与干预过程中,作者有了更多的发现,发现心理咨询与干预的切实可行的另一路径,人格—心理—社会现代心理模式,这三大方面知识系统的缺乏也是导致障碍模式(或问题)的一个主要原因。无论是对症状或者问题的描述,还是对具体案例的因果分析,神经症短程系统疗法从这三大方面出发,发现并确定当事人的障碍模式(或问题),在“心理咨询+心理能量课程”模式下,帮助、引导当事人认识自己症状和问题,给予系统短程的强化解决方案,迅速树立当事人解决问题的信心;聚焦导致障碍模式的人格心理、社会三大方面的性格、能力、情绪、认知、行为、人际、家庭、创伤、压力(CAECBIFTP)九个重要因子,找到并确定障碍模式(或问题)背后的主要问题,并系统化解决其背后的主要问题,同时解决障碍模式。在解决问题的同时,增加心理能量,促进了人格成长,习得更好认知和解决问题的能力,使当事人系统地了解自身的心理特点和现实处境,学会自我调节和解决问题的能力,从长远上提高当事人的心理健康水平,消除障碍模式的诱发因素,避免复发。图2-1 神经症短程系统疗法原理图第三章神经症短程系统疗法

神经症短程系统疗法,根据人格—心理—社会现代心理模式,聚焦当事人人格、心理、社会三大主要方面的症状和问题,发现并确定障碍模式(或问题),在“心理咨询+心理能量课程”模式下,再次聚焦人格、心理和社会三大方面的性格character、能力ability、情绪emotion、认知cognition、行为behavior、人际interpersonal、家庭family、创伤trauma、压力pressure(以下简称CAECBIFTP)九个主要因子,找到并确定障碍模式(或问题)背后的主要问题,并按照“解释—替代—强化”的过程来同时解决障碍模式(或问题)和其背后的问题。

神经症短程系统疗法分三个阶段图3-1 神经症短程系统疗法的三个阶段工作大纲

第一节 鉴别诊断阶段

一、发现并确定障碍模式(或问题)(一)列出症状和问题清单。(表3-2咨询记录表)(二)发现并确定障碍模式(或问题)。(表3-1基本情况表)1.排除躯体疾病,以及躯体疾病引起的症状

2.排除因某种物质(如:滥用毒品、药物)引起的症状

3.与精神病性精神障碍相鉴别

4.了解当事人家庭遗传病史,排除遗传性精神障碍

5.与人格障碍相鉴别

6.发现并确定障碍模式

二、确定心理咨询与干预目标和心理能量课程(一)确定心理咨询与干预目标

1.了解当事人改变的欲望和动力

2.评估预后

3.确定心理咨询与干预目标(二)确定心理能量课程

1.“心理咨询+心理能量课程”模式

2.心理能量课程的作用

3.心理能量课程设计

三、商议签订心理咨询与干预协议(或方案)和安全协议(一)确定心理咨询与干预时间(二)确定心理咨询与干预费用(三)签订心理咨询与干预协议(或方案)和安全协议

1.签订心理咨询与干预协议(或方案)

2.签订安全协议

第二节 系统心理咨询与干预阶段

一、聚焦CAECBIFTP找到并确定障碍模式(或问题)背后的主要问题二、系统化解决障碍模式(或问题)和其背后的问题(一)需要增加的心理咨询与干预目标(二)再次评估当事人改变的欲望和动力(三)系统化解决障碍模式及其背后的问题的具体过程

第三节 巩固阶段第一节鉴别诊断阶段

这一阶段的主要任务是根据当事人和家人咨询反映的情况,聚焦人格、心理、社会三大方面全面了解当事人的症状和问题,列出主要症状和问题清单,进行症状和问题的分析、汇总、鉴别和筛查,根据许又新教授“神经症的诊断标准”进行评定,结合医院的相关检查和医生的诊断,发现并确定障碍模式(或问题),确定心理咨询与干预目标和心理能量课程。一、发现并确定障碍模式(或问题)

一个案例的成功,首先要发现并确定当事人的主要障碍模式(或问题)。神经症短程系统疗法,聚焦人格、心理、社会三大方面来全面了解当事人的症状和问题,列出主要症状和问题清单,进行症状和问题的分析、汇总、鉴别和筛查,再根据许又新教授的“神经症的诊断标准”进行评定,结合医院的相关检查和医生的诊断,从而发现并确定障碍模式(或问题)。(一)列出症状和问题清单

根据当事人和其家人咨询反映的情况,全面了解当事人症状和问题,列出症状和问题清单。(表3-1咨询记录表)表3-1 咨询记录     第   次  第  天(二)发现并确定障碍模式(或问题)

聚焦当事人的人格、心理、社会三大方面进行症状和问题的分析、汇总、列出主要症状和问题清单,进行鉴别和筛查,根据许又新教授的“神经症诊断标准”进行评定,结合医院的相关检查和医生的诊断,发现并确定障碍模式(或问题)。(表3-2基本情况表)

1.排除躯体疾病,以及躯体疾病引起的症状

根据当事人和家人叙述的主要症状和问题,了解当事人以往的身体状况,结合医院的相关检查和医生的诊断,排除躯体疾病,以及躯体疾病引起的症状;

2.排除因某种物质(如:滥用毒品、药物)引起的症状

根据当事人和家人的咨询了解,以及医院相关检查和医生诊断,排除因某种物质(如:滥用毒品、药物)引起的症状。表 3-2 基本情况 咨询时间:      心理咨询师:

3.与精神病性精神障碍相鉴别

了解当事人的自知力,有无求助动机,有无幻觉、妄想、思维(言语)紊乱、明显的行为紊乱或紧张症状等精神病性精神障碍症状,结合医院的相关检查和医生的诊断,排除精神病性精神障碍。

4.了解当事人家庭遗传病史,排除遗传性精神障碍

了解当事人家庭遗传病史,排除遗传性精神障碍也是鉴别诊断的必要程序和技能,这样才能更好地帮助当事人。了解遗传病史,不能单凭当事人说的情况。也许当事人并不知情,所以我们还需要通过当事人的重要家庭成员或直系亲属来了解,必要时需要尽快和他们沟通(咨询)了解。结合医院的相关检查和医生的诊断,排除遗传性精神障碍。

5.与人格障碍相鉴别

了解当事人人格,与人格障碍相鉴别,结合医院的相关检查和医生的诊断,排除人格障碍(未成年人了解性格,找到性格不足,排除品行问题)。初步了解当事人主要家庭成员的人格,有没有对当事人造成影响。

6.发现并确定障碍模式(或问题)

聚焦人格、心理、社会三大方面中的主要症状或问题,分析、汇总、列出主要症状和问题清单;进行症状和问题的鉴别和筛查,根据许又新教授的“神经症诊断标准”进行评定,结合医院的相关检查和医生的诊断,发现并确定障碍模式(或问题)。【注意事项】

1.心理咨询师二级工作要求,介于心理师职业教材和相关法律的冲突和不完善,心理咨询师的工作职能只是对神经症进行鉴别诊断。而且还要说明只是心理咨询与干预,不是给当事人进行心理治疗。

2.在确定当事人是不是障碍模式之前,咨询师还要了解当事人是不是药瘾或毒品引起的病症或问题。

3.当事人最好是医院确诊的神经症。如果当事人是医院已确诊了的神经症,我们还要根据以上三个方面的症状和问题进一步做好分析、汇总、评估、鉴别诊断,再次确定当事人的障碍模式(或问题)。

4.症状及问题清单既要记录全面,又要简洁明了。

5.几乎所有的神经症都不是单一存在的。但要区分主要障碍模式(或问题)和次要障碍模式(或问题)。障碍模式(或问题)出现的先后顺序、因果关系以及当前轻重缓急的差异,都有助于我们分清主次。一个神经症患者,可能同时存在两种或两种以上的综合征,且都是当下的主要障碍模式(或问题)。当我们发现当事人的障碍模式(或问题)是两个或两个以上时,告诉当事人咨询结果时,一定要慎重且合理化,既要尊重和不夸大事实,也要考虑当事人当下的接受能力,可以对主要障碍模式(或问题)避重就轻地做出解释。先告诉当事人感觉最强烈的障碍模式(或问题),待当事人感觉最强烈的障碍模式(或问题)得到一定缓解或解决后,再告诉当事人其他的障碍模式(或问题)。并重点说明这些是障碍伴发症状,不是主要问题。

6.通过咨询如果发现当事人的障碍模式(或问题)除了典型的神经症症状,同时还疑似某种精神病性精神障碍,或有重度精神障碍前期症状,必需理智、果断、婉转建议到医院精神科或心理科去做诊断和治疗,以免耽误当事人的治疗时间。虽然2017版心理咨询师教材的基础知识部分中已经明确“潜伏期的精神病”属于心理咨询对象的第三类,但是如果不是心理治疗师而只是心理咨询师就应该谨慎对待,最好婉转地建议当事人去专业医院做诊断,如诊断不是某种精神病性精神障碍,才能受理这个个案。

7.遇到当事人的问题超出自己能力范围的,不做绝对化地鉴别诊断,而应该委婉解释,说明情况后理智、及时地转介。二、确定心理咨询与干预目标和心理能量课程

根据上面的心理咨询结果发现当事人的障碍模式(或问题)。针对当事人障碍模式(或问题)的症状和问题可以初步确定心理咨询与干预目标,在进入下一阶段“系统心理咨询与干预阶段”之前,需要围绕目标商议制定心理咨询协议(或方案),并与当事人或当事人家属签订心理咨询协议(或方案)。由于系统心理咨询与干预阶段要采用“心理咨询+心理能量课程”模式(详细内容见后一章节),心理能量课程要围绕目标来设计,心理咨询协议(或方案)也要结合这个模式来制订。所以心理咨询与干预目标确定后,要围绕目标设计好可行性心理能量课程。图3-2 鉴别诊断阶段工作程序图(一)确定心理咨询与干预目标

在鉴别诊断阶段,根据上面的心理咨询结果,发现当事人的障碍模式(或问题)。就可以根据障碍模式(或问题)的症状和问题制订可行性、系统化的心理咨询与干预目标。确定目标是为后面的心理咨询与干预确定方向。心理咨询与干预目标要明确而具体,可以分为总目标和系统目标。

1.了解当事人改变的欲望和动力(注:在第五章独立案例中都省略了)

咨询改变的条件:一是咨询师的能力与技术,二是当事人改变欲望和动力,三是家庭支持和帮助。

当事人改变的欲望及动力越强烈、越真实,咨询改变的效果越好,预后越稳定。

了解当事人家人对当事人障碍模式(或问题)的求助欲望和动力;以便确定更好的咨询关系,评估咨询改变的效果和预后。

①了解当事人改变的欲望和动力;帮助当事人肯定改变的欲望和改变的动力;或激发当事人改变的欲望和改变的动力。

②了解当事人家人对当事人的求助欲望。实事求是的把当事人地症状和问题告诉当事人家人,引起当事人家人的重视,以得到当事人家人的全力配合。

③告诉当事人改变是自己的事。心理咨询很重要,自我改变更重要。

在心理咨询中,建立良好的咨询关系,是心理咨询师最基本的技能。心理咨询师在鉴别诊断中,要让当事人明白心理咨询师和当事人是合作关系,心理咨询师在咨询过程中帮助、引导当事人改变,而不是替代或强迫他们改变。咨询师在改变过程中是起帮助和引导的作用,咨询师和当事人共同找到问题,共同面对问题,咨询师虽然给当事人提供一些改变的方法和建议,但当事人的改变起到更重要的作用。在咨询中我们要让当事人重视心理咨询,更要让当事人知道改变是自己的事,强调心理咨询师的引导重要,自我改变更重要。

2.评估预后(注:在第五章独立个案中都省略了)

影响预后的因素:

①当事人改变的欲望和动力不强烈,预后不良;

②当事人原本就是神经症人格,预后不良;

③当事人存在躯体疾病或残疾,预后不良;

④当事人家庭系统不能给予当事人支持和帮助,预后不良;

⑤当事人家庭系统关系不良,不能给予当事人好的心理成长环境,预后不良;

⑥当事人父母有神经症人格或人格障碍,预后不良。

评估预后可以根据以上六个因素来评估。

3.确定心理咨询与干预目标

心理咨询与干预总目标:围绕障碍模式的症状和问题来制订。

心理咨询与干预系统目标:围绕总目标来制订。

系统目标中一个不变的特定目标是:帮助、引导当事人一起找到障碍模式背后的主要问题,并解决其背后的主要问题。(二)确定心理能量课程

1.“心理咨询+心理能量课程”模式

在神经症短程系统疗法中运用了“心理咨询+心理能量课程”模式,心理能量课程成了心理咨询必不可少的部分,所以在咨询协议(或方案)中就应该列出围绕心理咨询与干预目标确定心理能量课程的内容。

神经症短程系统疗法中,在系统心理咨询与干预阶段,运用了“心理咨询+心理能量课程”模式,把心理咨询与心理健康教育有效地结合起来,是我们对咨询模式的一大创新。在神经症的探索、研究的实践中,作者发现了引起神经症问题的另一个明显的原因是当事人对人格、心理、社会三个方面最基础知识的缺乏,所以人格、心理、社会知识系统的缺乏也是障碍(或问题)的主要导因之一,在咨询过程中帮助、引导当事人学习、补充相关的基础心理学知识,可以让当事人增加心理能量,获得更好的认识、解决问题的能力。所以学习、补充、调动心理知识系统也是心理咨询的主要目标之一。

2.心理能量课程的作用

传统的心理咨询基础加上“心理能量课程”有以下几点作用:(1)帮助、引导当事人认知自己的障碍模式(或问题),同时提升改变的动力

心理能量课程内容是每个人在一生中必须掌握的心理学基础知识,懂得了这些知识和问题,可以更好地了解、认识自己的障碍模式(或问题),更清楚了解自己障碍模式(或问题)背后的原因,从而调动自己改变的欲望,提升改变的欲望和动力。(2)补充心理能量,习得解决问题的能力

很多心理咨询师会发现,甚至抱怨,当事人通过自己的传统的心理咨询模式,各方面症状都非常稳定,而换一个环境或遇到生活中的一些小事,就又被打回症状的原形。这是由于心理咨询与干预目标停留在解决当下障碍模式(或问题)的阶段。

笔者通过长达11年探索、研究和实践,发现神经症导因无外乎人格、心理、社会三大方面中的性格、能力、情绪、认知、行为、人际、家庭、创伤、压力(CAECBIFTP)这九个主要因子。神经症短程系统疗法正是立足于这九个主要因子设计心理能量课程,“授人以鱼不如授人以渔”。在“心理咨询+心理能量课程”模式下,当事人通过咨询、学习,增加心理能量,使其习得更多、更好的认知和解决问题的能力,不但可以帮助、引导当事人再次认知自己的症状和问题,发现并确定障碍模式(或问题)背后的问题,而且帮助、引导当事人在解决障碍模式(或问题)的同时解决其背后的问题。(3)预防和减少复发

通过心理能量课程,可以帮助、引导当事人解决障碍模式(或问题)的同时,共同找到其背后的问题,并增进当事人对自己问题的理解,增加其心理能量,使其习得更多、更好解决问题的能力。这样当事人在以后的生活中就能够自己解决问题,不让问题发展成为心理问题或心理障碍,可以最大化预防复发和减少复发。

3.心理能量课程设计

心理咨询与干预的目的是帮助、引导当事人认识自己的症状和问题,发现障碍模式,共同找到其背后的问题,鼓励、督促当事人改变,而改变的前提是当事人必须认识到自己的问题,增加改变的欲望和动力,强化改变的行为,才能达到改变的目的。心理能量课程的内容设计,聚焦在引起神经症的人格、心理、社会三大方面中的性格、能力、情绪、认知、行为、人际、家庭、创伤、压力(CAECBIFTP)九个主要因子上,紧紧围绕心理咨询与干预目标,有目标地加以帮助、引导、鼓励、督促其改变。 心理咨询与心理能量课程有效结合,在课程中完成咨询。

心理能量课程内容分两个部分:一是基础课程,二是释放和体验课程。

基础课程

心理能量基础课程,一般设计为下面十个主题,根据当事人的障碍模式(或问题)再做具体调整和扩展。但无论是哪种障碍模式(或问题),课程都不可缺少前三个主题。(1)人格

人格是各种心理特性的总和,它影响着一个人的思想、情绪、情感、人际、认知和行为。中国传统文化背景下,强烈的道德感、罪恶感和羞耻感潜在地束缚着我们的思维、情感、认知和行为,为心理障碍和心理问题的形成推波助澜。要了解当事人的障碍模式(或问题),首先要引导当事人了解自己的人格特性。而引起当事人障碍模式(或问题)的最原始的因素:一是性格上的不足,二是被压抑的能力和受损的能力。培养、重建当事人自立、自信、自尊、自强、自爱等健全的人格,是解决当事人障碍模式(或问题)中首要的目标。

通过学习、咨询,帮助当事人认识自己的性格上的不足,学会发现和欣赏自己性格上的优点,积极面对自己性格上的不足,了解它们给自己生活带来的影响;引导当事人学会认识自己的性格,提升自己的性格,完善自己的性格。了解家人的性格,以及与自己相关的人的性格,学会和各种性格的人和平相处。(2)认识自我,悦纳自我

心理障碍(或问题)的形成,其实也是现实自我和理想自我之间出现冲突和矛盾的结果。“心理能量课程”引导当事人从自我开始探索,重新认识自己的内、外世界,认识现实自我与理想自我之间的矛盾和冲突。心理咨询师通过与当事人一起分析其症状和问题,引导他们用积极的态度应对现实的自我,用理智面对理想的自我,用愉悦的心理接纳过去的自己和现在的自己,发现自己的优点,找到自信,丢掉自卑;全面认知自己的症状和问题,纠正不合理的欲望和错误观念;积极面对现实和应对现实,适时调整理想,调平现实自我和理想自我之间的冲突和矛盾。

在众多的心理、社会因素里,对人影响较大的还有能力,咨询师首先要了解当事人的基本能力和综合能力,肯定当事人的能力,并让当事人感受到自己被肯定。帮助、引导当事人在了解自己的同时还要学会面对现实,重新认识自己的各种能力并肯定自己的各种能力;一起研究当事人受损的能力,并修复受损的能力,完善自己的基本能力;提高自己的综合能力;激发当事人发现自己的潜能;找回最基本的自信。(3)态度(归因)

帮助、引导当事人认知自己对人、对事、对自己障碍模式的症状和问题的态度,学会以积极的心态来应对生活中的人和事;学会接纳别人的缺点,接纳自己的不完美,接纳生活中的不完美,学会以平常心面对生活。学会运用“费力最小原则”,减少和消除不合理的认知,促成态度的改变。

对问题的归因会直接影响我们症状和问题的态度。心理能量课程中,咨询师引导当事人了解他们对自身问题的态度和归因,从中总结出自己错误的归因模式,并加以调整或改变。当我们面对症状和问题能正确归因了,我们的态度也会发生相应的调整和改变。(4)情绪

帮助、引导当事人了解自己的情绪、情感状态,分析消极的情绪给自己的生活带来的负面影响。学会适当释放自己的情绪,有效地控制、管理自己的情绪,改变自己消极的情绪。

引导当事人认识到逆境是生活的一部分,只有勇敢面对逆境,才能取得成功。学习面对挫折、摆脱困境和超越困难的能力。对未来要抱有美好的信念,接纳生活中的不完美,发现生活中美好的一面,感受生活中的微幸福,获得积极的情绪体验,感受到更多的快乐,在遇到强大的困难和逆境时始终保持乐观的心态,不轻言放弃。(5)认知与行为

帮助、引导当事人认知自己的问题,了解自己的症状及问题,了解自己消极、不健康的思维模式和行为模式。学会用积极、健康的思维模式和行为模式替代消极、不健康的思维模式和行为模式。学会正确面对,积极应对自己的问题,积极行动起来,强化改变。(6)沟通与人际关系

帮助、引导当事人了解沟通功能和人际关系的原则,认知自己的人际沟通模式和互动模式,以及这些模式对自己的影响,习得良好的沟通模式和人际模式。学会主动沟通、积极交往,重新建立自己的人际圈。(7)爱情,婚姻与家庭

爱是一种最基本的能力,帮助、引导当事人认知到无论在爱情、婚姻或家庭中,都要习得一种爱的能力。爱人的能力,感受到被爱的能力,感恩到被爱的能力。即使成长过程中没有得到关爱,一样要心存感恩,通过学习,习得爱的能力。有了这种能力,在爱情、婚姻、家庭中才能理性地与人沟通,正常与人交往,建立良好亲密关系,减少人与人之间的矛盾和冲突。(8)创伤与未来

帮助、引导当事人了解成长过程中特别是儿童时期的创伤或创伤性事件对自己的影响,以理解、宽容的心态面对生活中的人和事,帮助当事人从这些创伤或创伤性事件中走出来。在过去经历的创伤中发现更多自己的优点和长处,以及与别人不一样的地方,展望未来,看到更多的希望。引导当事人思考并做出近期自我规划和长期目标。(9)压力与健康

帮助、引导当事人找到自己的压力,了解自己的压力源,了解压力与健康的关系,学会正确面对压力,理智地应对压力,适时释放、处理自己的压力,学会通过转变对人和事的态度来减轻压力,不让压力发展成为心理问题或心理障碍。(10)生命教育——活着是一种精神

帮助、引导当事人重新认识生命,重新建构生命的价值,学会自我调整,以正确、积极、乐观和健康的态度面对自己的问题,面对生活、面对生命,学会以平常的心态应对生活中的各种状况,找到自己的快乐。

释放和体验课程

释放和体验课程是指当事人在咨询师的陪同、引导和指导下,在现实情境中,循序渐进地释放自己的情绪和体验自己不良或过敏的感觉,体验、验证和重新评估自己的症状和问题,提升应对症状和处理问题的能力过程。

释放和体验课程与系统脱敏疗法和暴露疗法有相似之处,不同的是课程并不在咨询室或治疗室完成,而是在现实情境中完成。实践表明,它方法更简单,时间更短,更具现实意义,效果更好。虽然课程是在现实情境下进行的,但是不等于就把当事人粗暴地放到现实中。首先,在神经症短程系统疗法中,释放、体验课程是在心理能量基础课中间或之后进行。这时当事人通过心理能量基础课的学习和咨询,已经对自己的心理问题有了一定的了解,已经注入了一定的心理能量。其次,课程是循序渐进的,根据当事人症状的改善程度以及任务的客观难度先易后难,逐步开展。再次,既然是课程,就应有所设计,才能做到有的放矢,排除无关因素的影响。具体来说:(1)释放和体验课程设计前要评估风险,比如客观现实的危险以及意外风险;(2)释放课程以情绪症状为中心设计,体验课程以障碍模式和问题为中心来设计。最后,课程是在咨询师的全程陪同下进行的,咨询师需要全身心关注。这样设计是基于三个方面的考虑:一是咨询师在场,能给当事人足够的心理支持,使其有安全感;二是便于咨询师可以抓住症状和问题出现的机遇进行有效的心理咨询;三是咨询师可以处理一些意外因素,保证当事人的安全。

咨询师在释放和体验课程中具体的工作程序:

首先完成情绪问题的咨询,让当事人了解自己不良的情绪状态;再次确认造成自己不良情绪的情境、人或事件,引导当事人在大自然中进行情绪释放,一般会选择附近的山林或公园这些幽美的自然环境中,在释放中同时完成咨询。

然后陪伴当事人回到引起感觉不良或过敏的环境或情境中去体验,系统化体验自己不良或过敏的感觉,通过解释、替代、强化,反复体验让当事人知道自己不良或过敏的感觉不会带来危害和生命危险;在体验课程中进行症状和问题的咨询,让当事人了解自己不好的体验是什么;反复让当事人再确认自己体验到的症状和问题只是感觉不良或过敏,不会给自己带来身体损伤和生命危害,并没有我们以前想到的那么可怕和危险。循序渐进的完成体验课程,同时完成咨询。三、商议签订心理咨询与干预协议(或方案)和安全协议

确定咨询目标和课程后,如果需要签订心理咨询协议,还要确定咨询时间和费用。(一)确定心理咨询与干预的时间

神经症短程系统疗法的优点之一,就是能在较短的时间内解决问题。

心理咨询与干预的时间分为两个阶段,一是系统心理咨询与干预阶段,二是巩固阶段。

系统心理咨询与干预阶段,采用“心理咨询+心理能量课程”模式,十天的课程为一个子阶段,每天三个小时的陪伴学习和咨询。让咨询师每天与当事人在一起,“时刻”积极的关注,更能详细了解当事人的症状、问题以及改变。系统心理咨询与干预阶段的时间是根据当事人的障碍模式的多少和存在的时间来确定的。因为此疗法的特点为短程系统,所以根据当事人的障碍模式的多少和时间,可以确定为三种,10天、20天、30天,每天2~3个小时。此阶段时间是可以根据当事人改变的情况来调整的。当咨询师在个案咨询中发现当事人其他障碍模式,可根据当事人的接受能力,能解决的同时解决,不能解决的,就需要适当增加心理咨询和心理能量的课程时间和内容。这要取得当事人及其家人的认可才能决定。当然也有在此阶段,确定20天系统心理咨询与干预时间,在10天就完成了,就可以进入到巩固阶段。

巩固阶段,是在系统心理咨询与干预阶段,“心理咨询+心理能量课程”模式结束后,转成每周一次(60分钟)的常规心理咨询巩固,巩固阶段心理咨询与干预的时间为10次。一般系统心理咨询与干预阶段后,巩固阶段确定为10次常规的心理咨询与干预时间已经

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