作者：程树群 吴孟超
出版社：人民卫生出版社
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肝癌门静脉癌栓治疗试读：
前言
众所周知，原发性肝癌（以下简称肝癌）是最常见的恶性肿瘤之一，据2014年WHO世界癌症报告，全球每年新发肝癌病例78万人，中国占一半以上（50.5%）。肝癌是我国第二位的肿瘤死亡原因，我国每年约有11万人死于肝癌，严重危害我国人民的健康。而门静脉癌栓又是肝癌中晚期的一个主要特征，发生率44.0%～62.2%。即使是早期肝癌，门静脉癌栓发生率也高。门静脉癌栓也是导致肝癌转移复发的罪魁祸首，因此门静脉癌栓是影响肝癌预后的主要因素。
2009年我们编写了《肝癌门静脉癌栓治疗》，系统回顾和总结了当时国内外对门静脉癌栓临床和基础研究的成果，重点介绍了海军军医大学东方肝胆外科医院门静脉癌栓研究团队在门静脉癌栓诊断和治疗方面的经验和体会。这本书出版后得到很好的反响，很多病人买了书来求诊，并从中知晓该病的特征和处理的知识；很多临床医生反映这本书对临床实践有帮助，可以更全面、更个性化地治疗每一个病人；很多研究生反映这本书带给了他们肝癌研究的灵感，从临床观察中找到课题的方向。这些都对我们是极大的鼓舞和支持。我们深知门静脉癌栓是肝癌临床诊治和研究的主要难点，病人的数量和需求特别大，因此，如何找到门静脉癌栓有效治疗新技术和新方法并延长这些病人的生命，我们深感责任重大。
近10年来，门静脉癌栓诊治已越来越受到国际和国内临床医生的重视，在肝癌领域已成为研究热点。过去国际上对门静脉癌栓的治疗趋于保守，不主张手术、介入治疗等，而近年来有积极治疗的倾向；微癌栓（MVI）的早期诊治也越来越受到临床病理和医生的重视，并引领基础研究的深入；以放疗为主的精准、多学科综合治疗改变了门静脉癌栓不可治或治疗差的困境；对门静脉癌栓发生机制的研究进一步拓宽了临床治疗的思路和方法。总之，门静脉癌栓研究热潮的兴起既是对数量众多的中晚期肝癌病人治疗的重视，同时也是提高肝癌整体疗效的必经之路。
2009年出版了《肝癌门静脉癌栓治疗》后，我们的研究团队更是只争朝夕、坚持不懈对门静脉癌栓进行攻关。在吴老的指导下，我们率先提出了肝癌合并门静脉癌栓的规范化多学科综合诊治理念，最早在国内成立门静脉癌栓多学科（MDT）诊治中心，开设了包括外科、微创介入科、放疗科及放射科等多个学科的联合门诊，为门静脉癌栓患者提供了特殊的诊治通道。我们提出的门静脉癌栓术前3D成像技术、术前放疗降期手术切除以及放疗联合TACE、改良系统化疗等新技术新方法，逐渐被国际同行认可并得到普及和推广，使很多曾经不能医治的病人变为可治或部分可治。我们的门静脉癌栓诊治中心也已成为国内具有影响力的临床诊治中心和学术高地。
国际上对肝癌门静脉癌栓的治疗意见不统一，如欧美国家主张单用分子靶向药物索拉非尼作为唯一的治疗方式，而东南亚国家包括中国不完全同意欧美国家的意见，认为应该综合手术、介入、放疗和索拉非尼等多种治疗方案。东西方国家对门静脉癌栓诊治方案的不同，说明门静脉癌栓诊治的困难与建立规范诊治的必要性和重要性。鉴于此，我们于2015年在国内首先推出了《肝癌合并门静脉癌栓多学科诊治——东方肝胆外科医院专家共识》，并在此基础上，联合广州中山大学肿瘤防治中心与北京医科院肿瘤医院，邀请7位院士和80多位国内顶尖肝癌专家共同推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治——中国专家共识》，于2016年同时在国内《中华医学杂志》等主流杂志和国际知名杂志Oncotarget发表。该共识具有鲜明的中国特色和中国智慧，是目前国内国际第一个聚焦门静脉癌栓诊治、反映中国专家诊治经验和水平的共识和指南，填补了国际国内这个领域的空白。该共识的发布不仅有利于指导肝癌门静脉癌栓规范诊治的应用和推广，同时也会造福更多肝癌病人。
为了对上述成果及时进行总结，同时对近年来国内外门静脉癌栓研究进展进行更新，我们决定在本书第1版基础上，再次编著《肝癌门静脉癌栓治疗》第2版。本书共分20章节，包括癌栓细胞系建立、癌栓分子生物学及发生机制、临床的肝脏门静脉解剖、病理、临床表现、医学影像特征、诊断、分型分期、外科与非外科治疗、综合治疗等。本书不仅保留了第1版的临床实用和浅易通俗，同时重点推出目前最新进展和研究成果，因此适合于临床肝病外科和内科高年资医生的临床实践和学习，也适合于研究生的课题选择。
本书编写过程中一直受到我的恩师吴老的关心和指导，终稿得到他孜孜不倦地审阅和修改。同时也得到本院MDT团队成员和创新团队研究生的支持和帮助，在此一并表示感谢！
由于水平有限，编写仓促，不足之处必然很多，再次诚恳各位专家和同道们指出宝贵意见。2018年3月第一章 肝脏解剖第一节 肝脏大体解剖
肝脏是人体内最大的消化腺，新陈代谢活跃，功能极为复杂。肝脏重约1200～1500g，占成人体重的1/36；其大小因人而异，左右径约25.8cm，前后径约15.2cm，上下径约5.8cm。肝内有两个不同的管道系统：Glisson系统及肝静脉系统。前者包含门静脉、肝动脉和肝管，因包裹于由结缔组织鞘形成的鞘（即Glisson鞘）而得名；而肝静脉则是肝内血液的输出道．单独构成一个系统，其主干及属支位于Glisson系统的叶间裂或段间裂内，收集肝脏的回心血液，经肝脏后上方的腔静脉窝（亦称第二肝门）注入下腔静脉。一、肝脏的表面结构
如图1-1，肝脏呈楔形，右侧厚而左侧薄，外观可分左、右、前、后四缘和膈、脏两面。膈面光滑隆凸，大部分与横膈相贴附，其前上方有镰状韧带与膈肌相连，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向左、右贴附横膈而成冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前后页之间，有一部分肝面没有腹膜覆盖，称肝裸区。这些韧带都是将肝脏固定于横膈上的主要韧带。图1-1 肝脏的膈面结构1．右前叶；2．右后叶下段；3．右段间裂；4．右后叶上段；5．右三角韧带；6．右冠状韧带；7．下腔静脉；8．左冠状韧带；9．左三角韧带；10．左外叶上段；11．左段间裂；12．左外叶下段；13．镰状韧带；14．肝圆韧带；15．左内叶；16．正中裂
肝脏的脏面有两个纵沟和一个横沟，构成“H”形，右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第二肝门所在；左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带沟组成；横沟连接于两纵沟之间，为第一肝门所在。在横沟右端伸向肝右外方，常见一侧沟，称为右切迹。从这些沟内易分离出门静脉、肝动脉和肝胆管的分支，同时这些沟又是肝脏分叶的脏面标志，故对肝脏手术有重要意义。
在肝的脏面，有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。肝胃韧带亦称小网膜，一般只含细小的血管支；肝十二指肠韧带向上直达肝门横沟，内含门静脉、肝动脉和胆管等。另外，在右侧肝的脏面还有肝结肠和肝肾韧带（图1-2）。图1-2 肝脏的脏面结构1．右后叶上段；2．右段间裂；3．尾状突；4．胆总管；5．右切迹；6．右后叶下段；7．右前叶；8．胆囊；9．左内叶；10．肝圆韧带；11．左外叶下段；12．门静脉；13．肝动脉；14．左段间裂；15．静脉韧带；16．左外叶上段；17．尾状叶；18．下腔静脉
肝的前缘有时可见到3个切迹：在左侧有脐切迹，是左叶间裂的标志；中间有胆囊切迹，是正中裂的标志；右侧有时可见右下缘切迹，可作为右叶间裂的标志。二、肝脏的韧带
肝脏的韧带是由腹膜皱褶演变而成的条索状结缔组织。这些韧带将肝脏与其邻近的横膈、腹壁、胃、十二指肠、肾和结肠肝曲等相连接而起到固定肝脏的作用。在肝叶切除时必须将同侧韧带切断，才能游离肝脏，以利手术进行。
肝圆韧带
该韧带起自脐，移行至脐切迹，经镰状韧带游离缘的两层腹膜之间达脐静脉窝，止于门静脉左干的囊部，与静脉韧带相连，是脐静脉在出生后闭合而成的纤维索。而静脉韧带是静脉导管闭合而成，止于肝左静脉下壁。肝圆韧带的前面与腹壁相连。在脐静脉造影时，可将闭合的脐静脉扩张至左门静脉的囊部，以此作为诊断肝脏占位性病变的一种方法。在肝叶切除时，将肝圆韧带切断，可作为向下牵引肝脏，以利于显露和探查肝脏的一种方法。
镰状韧带
镰状韧带将肝脏的膈面分为右大左小两部分。镰状韧带下端与脐切迹和肝圆韧带相连．上端向后上方延伸与冠状韧带相移行。镰状韧带前缘与腹前壁和横膈相连接。它较薄且有一定的宽度，可作为左外叶肝切除后覆盖肝脏断面之用。
冠状韧带
冠状韧带是肝脏膈面和脏面被膜返褶至横膈而成，有右冠状韧带和左冠状韧带。冠状韧带分前后两层，前层为镰状韧带向左、右延续部分．两层之间为肝裸区。在右冠状韧带中央部分为第二肝门，即肝静脉进入下腔静脉处，后面有下腔静脉。因此，在手术分离右冠状韧带时，应注意避免损伤这些重要血管。
三角韧带
三角韧带位于肝脏的左右两角。分左三角韧带和右三角韧带，为左、右冠状韧带前、后两页延伸汇合而成，它与横膈相连。这两条韧带比较坚韧，尤其是左三角韧带远较右三角韧带宽厚，其内往往有血管和迷走胆管等，手术切断时应予妥善缝扎。
肝胃韧带
肝胃韧带起自胃小弯与肝脏脏面的静脉韧带相连接，其右缘移行至肝十二指肠韧带。它由两层腹膜汇合而成，是一层很薄的韧带，内有小血管分布，在胃左动脉的前面，通过此韧带进入左侧肝脏。有时胃左动脉分出一支动脉供应左侧肝脏（即副肝左动脉或迷走肝左动脉），也通过此韧带的左上部入肝。
肝十二指肠韧带
肝十二指肠韧带位于肝的横沟与十二指肠第一段之间，左侧接肝胃韧带，右缘游离，后方是网膜孔。此韧带由两层腹膜组成，在两层腹膜内含有肝固有动脉、门静脉主干、胆总管、神经纤维、淋巴管和淋巴结等，又称肝蒂。手术时，可以在此处阻断肝脏血流，以控制肝脏出血。
肝肾韧带
右冠状韧带后层，越过右肝的脏面到达右肾上腺和右肾的前面，形成肝肾韧带。分离此韧带时，应注意避免损伤右肾上腺静脉。
肝结肠韧带
肝结肠韧带位于右肝下缘与横结肠肝曲之间。膈下区是指横膈之下，横结肠及其系膜以上的一个大间隙，肝脏居于其中。肝脏及诸韧带将膈下区分成若干间隙，有肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙被镰状韧带分成右肝上间隙和左肝上间隙，右肝上间隙又被右冠状韧带和三角韧带分为右前肝上间隙和右后肝上间隙。肝下间隙被肝圆韧带和静脉韧带分为右肝下间隙和左肝下间隙，左肝下间隙又被肝胃韧带（小网膜）分为左前肝下间隙和左后肝下间隙（小网膜囊），这些间隙，加上肝后上部冠状韧带前后层之间的肝裸区，具有重要的临床意义，其中右肝上间隙和右肝下间隙为膈下脓肿的好发部位。三、肝脏的分叶、分段
肝脏有3个主裂、2个段裂和1个背裂。
正中裂
正中裂在肝的膈面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在肝的脏面，以胆囊窝和腔静脉窝为界（即下腔静脉）。它将肝脏分成左、右两半，右半肝要比左半肝大些，约占全肝重量的60%。正中裂的位置并不是固定地经过左、右门静脉干的分叉点，其位置经分叉点左侧的占78%，偏向右侧的占14%，仅8%与此点相交，正中裂多呈一直线，但也可呈不规则的曲线。此裂的平面与肝门平面成60°～80°角，角的开口向左，最小为45°，最大可达到125°。正中裂的平面内有肝中静脉通过。因此，在肝内可用肝中静脉作为左、右半肝的标志。
一般情况下，正中裂是通过尾状叶，并将其分成左、右两半，但也有少数情况，此裂并不完全通过尾状叶的中央，而是将尾状叶与尾状突分开，即除尾状突属于右半肝外，尾状叶全部属于左半肝。
左叶间裂
此裂起自脐切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。膈面以镰状韧带附着线为界，但稍偏向左侧，脏面则以左纵沟和静脉韧带为标志。此裂多呈直线，在裂内有肝左静脉的叶间支经过，它将左半肝分成左外叶和左内叶。
右叶间裂
右叶间裂位于正中裂右侧，起自肝的右下缘，相当于胆囊切迹与肝外缘的外、中1/3交界处，斜向右后上方抵于肝右静脉进入下腔静脉处。此裂大多呈弓形，但也有少数呈直线形，为一接近水平位的斜裂，它的平面与水平面交成30°～50°角，角的开口向右侧。右叶间裂将右半肝分成右后叶和右前叶，前者显得膈面小而脏面大，后者则相反。在裂的平面内有肝右静脉经过。
右叶间裂在肝表面标志不如正中裂和左叶间裂明显，尤其是此裂下端在肝右下缘的起点变化甚大，手术时定位比较困难。一般可根据肝的右下缘切迹或肝门右切迹向右外侧延伸线与肝下缘的交叉点，作为此裂肝下缘起点的标志。
右叶间裂的位置变化也较大，可随右半肝两个肝叶的大小而改变，而右后叶与右前叶的大小，又因肝右静脉和肝中静脉，以及右半肝门静脉的不同属支类型而变化，如右后叶大而右前叶小时，则此裂偏向前内侧，反之，则偏向后外侧。
左段间裂
左段间裂位于左外叶内。它起自肝左静脉进入下腔静脉处，与左叶间裂交成锐角，然后斜行向外侧抵于肝左缘的后、中1/3交界处，它将左外叶分成上段与下段。上段与下段之比约为1∶2，但随着门静脉左干分支的不同，段的比例也略有改变，从而，此裂的平面内有肝左静脉的段间支经过。
右段间裂
右段间裂位于右后叶内。它在肝的脏面起于肝门的右切迹，横过右后叶抵于肝右缘的中点，并将右后叶分成上、下两段。
背裂
背裂位于肝脏后上缘的中部，尾状叶的前方，是肝静脉进入下腔静脉处。它在肝脏上极形成一弧形线，将尾状叶和其他肝叶隔开。
根据上述诸肝裂，可将肝脏分成五叶六段（图1-3，图1-4）。正中裂将肝分成左右两半肝；左半肝又被左叶间裂分成左外叶和左内叶，右半肝又被右叶间裂分成右后叶和右前叶；背裂划出了尾状叶。此外，左外叶被左段间裂分为上、下两段，右后叶也被右段间裂分为上、下两段；尾状叶被正中裂分为左、右两段，分别属于左、右半肝。这种肝叶的划分法，对于肝脏疾病的定位诊断和安全实的施肝脏手术具有重要的临床意义。图1-3 肝脏的分叶和分段图1-4 肝脏的分叶和分段
此外，法国的Couinaud曾于1957年对肝脏解剖进行了深入研究，根据肝内血管结构的分布规律，将肝脏分成八段：即尾状叶为第I段，左外叶分为第Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为第Ⅳ段，右前叶分为第Ⅴ、Ⅷ段，右后叶分为第Ⅵ、Ⅶ段。按照这种划分方法指导肝切除术，而手术名称也可以相应的命名为Ⅰ段切除术，Ⅱ、Ⅲ段切除术，Ⅴ段切除术和Ⅷ段切除术等。目前，在国内外已有许多学者按照此划分法进行肝切除术（图1-5）。图1-5 肝脏的Couinaud分段第二节 肝脏的脉管系统及血液循环
肝脏的血供非常丰富，除了接受来自腹腔动脉的分支之一——肝动脉的血供外，还接受来自胃肠和脾脏的门静脉血供。门静脉与肝动脉进入肝脏后，反复分支，在肝小叶周围形成小叶间静脉和小叶间动脉，进入肝血窦中（肝毛细血管），再经中央静脉，注入肝静脉，最后进入下腔静脉入心脏（图1-6）。图1-6 肝脏的血管分布A：1．右前叶支；2．右后叶支；3．尾状叶支；4．肝右静脉；5．肝左静脉；6．肝中静脉；7．尾状叶左段支；8．左外叶支；9．左内叶支；10．肝左动脉；11．左肝管；12．肝右动脉；13．右肝管B：1．右前叶支；2．右后叶支；3．肝右静脉；4．右后上缘静脉；5．尾状叶右段支；6．肝短静脉；7．下腔静脉；8．肝左静脉；9．肝中静脉；10．左后上缘静脉；11．尾状叶左段支；12．左外叶支；13．角部；14．失状部；15．囊部；16．横部；17．左内叶支；18．门静脉
正常肝血液供应约70%～80%来自门静脉，仅20%～30%来自肝动脉，而供应肝脏的氧含量则相反。肝动脉输入血量不多，但其压力高达16kPa（120mmHg），血中含氧量多，氧张力为80%；而门静脉压力为0.8～1.6kPa（6～12mmHg），氧张力仅约30%。故肝脏所需的氧，主要来自肝动脉，一般认为肝动脉供给肝脏需氧量的 60%～80%。
肝动脉、门静脉、肝胆管在肝门处入肝后，由一层结缔组织鞘所包裹，总称Glisson系统。三者在肝外的 关系比较复杂，且变异较多，但进入肝实质后，三者的关系便较恒定。它们在肝内的行径基本一致，一般以门静脉的分支分布和行径较恒定，而肝动脉和肝管则攀缘门静脉各分支而分布。一、门静脉系统
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其汇合点位于胰腺头部和颈部交界的后方，相当于第二腰椎水平。然后斜向右上方，经十二指肠第一部之后，到达肝十二指肠韧带内，在网膜孔前方上升到肝门，分成门静脉左、右干入肝。成年人门静脉长5.5～8.0cm，其内径约 1cm（图1-7）。图1-7 门静脉系统属支1．结肠中静脉；2．胰十二指肠下静脉；3．胰十二指肠上静脉；4．幽门静脉；5．胆囊静脉；6．副胰静脉；7．冠状静脉；8．胃短静脉；9．肠系膜下静脉；10．胃网膜右静脉；11．肠系膜上静脉
脾静脉除收集脾脏的血液外，还接受肠系膜下静脉的血液，后者收集降结肠、乙状结肠及直肠上部的静脉回血。脾静脉本干长约11.6cm，内径约0.45cm。它的行径比较恒定，位于胰腺之后，脾动脉的下方。脾静脉在其行程中还接受胃底部（胃短静脉和胃网膜左静脉）和胰体及胰尾的静脉支。
肠系膜上静脉收集空肠、回肠、升结肠和横结肠的静脉回血。
肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成的门静脉，在十二指肠第一部的后方及其上缘附近，还接受来自胃的大部分、十二指肠和胰头的血液，它们是通过胃冠状静脉、幽门静脉、副胰静脉及胰十二指肠静脉直接注入门静脉。此外，在肝门附近还直接接受来自胆囊的胆囊静脉血液。因此，在门静脉吻合术时，必须妥善处理这些小静脉支，以免损伤这些小静脉而引起出血。（一）门静脉的特点
门静脉系统的两端均属于毛细血管网，因而构成身体内独立的循环系统，它与体循环之间有四处主要交通支：即胃冠状静脉与食管下端静脉丛吻合，通过奇静脉入上腔静脉；肠系膜下静脉到直肠上静脉和直肠下静脉与肛门静脉吻合，经过阴部内静脉入下腔静脉；脐旁静脉和腹壁上、下深静脉相吻合，然后分别进入上、下腔静脉；在腹膜后，肠系膜静脉分支和下腔静脉分支相吻合（Retzius静脉），进入下腔静脉。这些吻合支在平时很细小，血流量很少，临床意义不大；但在门静脉高压时，则吻合支扩大，大量门静脉血液流经此吻合支进入体循环，特别是食管下端静脉扩大，壁变薄，可引起破裂大出血。因此，这些吻合支对门静脉高压有重要的临床意义。然而，由于门静脉内无瓣膜，故在脾静脉或肠系膜上静脉与体静脉作分流手术后，可对门静脉高压起到减压作用。
门静脉在肝门横沟处分为左、右干入肝。临床及动物实验的资料证明，门静脉的血液有分流现象，即来自肠系膜上静脉的血液大部分经门静脉右干注入右肝，而肠系膜下静脉和脾静脉的血液，经左干注入左肝。临床上可以见到某些疾病多见于右肝，而另一些疾病则多见于左肝，如某些能引起肝脏损害的，一旦自小肠吸收，多由肠系膜上静脉入右肝，则右肝的中毒性病变自然较左肝为重。反之，在缺乏胆碱和甲硫氨酸时，肠系膜下静脉吸收的营养就不及来自小肠的多，因此，左肝发生肝硬化的情况就较右肝显著。（二）门静脉的分支
门静脉位于肝十二指肠韧带内，其右前方有胆总管，左前方有肝动脉。门静脉主干抵达肝门处立即分成左、右两支者占82%，而立即分成三支者占18%，后者是由于缺乏右门静脉干，而右前叶门静脉也是直接从门静脉主干分出，且与门静脉主干呈Ψ形。构成门静脉左、右干之间的角度，大多数近180°，与门静脉主干相交成T形（约74%），仅11%的左、右干之间的角度为90°～100°，右干似为门静脉主干的直接延续，呈Ψ形。此类属支，其左、右干似较长，手术时易于暴露（图1-8）。图1-8 门静脉主干和分支类型1．左门静脉；2．右门静脉；3．右前叶门静脉；4．右后叶门静脉
门静脉左干
门静脉左干自门静脉主干分出后，沿肝门横沟走向左侧，至左纵沟处转向上方入肝实质，一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管均由这4个部发出，有时甚至右前叶门静脉也可由左干分出（8.0%）。
第一部分为横部：横部位于肝横沟内。从横部近端发出数支小的门静脉至尾状叶左段，称尾状叶左段支，通常多为1～3支，但也有少数是4～5支，分布于尾状叶左段。约有半数标本尾状叶左段支较大，分布于整个尾状叶，此时右门静脉干分出的尾状叶支则很小，仅分布于尾状突。有24%的标本从横部远端发出1～3支小的门静脉至左内叶脏面，称左内叶门静脉支。有8.0%的右前叶门静脉起始于横部。
第二部分为角部：角部是横部达左纵沟后，弯向上方转为矢状部之处，相交的角度一般为90°～130°。从角部的凸面发出1支大的门静脉，走向左叶后上方，呈扇形分布于左外叶上段，称左外叶上段支。有的标本除了1支较大外，还有1～2支小的门静脉，到左外叶上段的后上缘，称左后上缘支。有的标本还从角部凹侧发出1～2支小的门静脉，供应左内叶的脏面。
第三部分为矢状部：矢状部较横部短，最长为3cm，最短仅0.5cm，而1～2cm者占90%。此部浅埋于静脉韧带沟内，是胚胎时左卵黄静脉与左脐静脉合并后的残迹。从矢状部内侧发出2～4支较大的门静脉分布于左内叶，称左内叶门静脉。此外，于矢状部外侧位于上段支与下段支之间发出1支大小不等的门静脉称中间支，此支可单独自矢状部外侧发出，也可以紧靠上段支或下段支的根部发出，它分布于左外叶上段或下段的一部分区域。
第四部分为囊部：囊部是矢状部末段的膨大部分，与肝圆韧带相连，内有闭塞的脐静脉。从囊部外侧发出1支较粗大的门静脉（偶尔有2～4支），呈扇形分布于左外叶下段区，称左外叶下段支。
门静脉左干的矢状部和囊部，位于左叶间裂内，靠近左纵沟的脏面，左叶间裂将此部划为两半，靠内侧是左内叶门静脉支起始处，而靠外侧是左外叶门静脉支的起始处。因此，在施行左外叶肝切除时，肝切面应稍偏向镰状韧带和左纵沟的外侧，以避免损伤矢状部和囊部；反之，右三叶肝切除时，肝的切面应稍偏向其内侧。
门静脉右干
门静脉右干自门静脉主干分出后，走向肝门横沟右侧，沿肝门右切迹进入肝实质分布于整个右半肝。门静脉右干较左干短而略粗，一般长1～3cm，但也有少数（4%）仅0.5～1.0cm。门静脉右干比左干变化大，26.0%的标本无门静脉右干，这是由于右前叶门静脉支直接由主干发出，或来自门静脉左干的横部。
从门静脉右干近侧发出1～3支小的门静脉，分布于尾状叶右段，称尾状叶右段支。但有半数标本，这些血管均很小，仅供给尾状突的血运，而尾状叶主要由门静脉左干供应。在无门静脉右干时，尾状叶右段的血管则来自右后叶门静脉。
在门静脉右干的前上缘，发出1支较粗大的门静脉，分布于右前叶区域，称右前叶门静脉。它自右干发出后，很快分成两组门静脉，每组1～3支不等，一组走向前下方，分布于右前叶的前下区域；另一组走向后上方，分布于右前叶的后上区域。其分支形式一般有两种：一种是向上、下分两支后再分成细支，并分布于右前叶的后上与前下区域，此时右前叶较小，而右后叶则较大；另一种沿水平方向向左、右分开后再分成细支，此时，右前叶的范围要大一些（图1-9）。图1-9 门静脉主干和分支类型1．左门静脉；2．右门静脉；3．右前叶门静脉；4．右后叶门静脉
此外，右前叶门静脉的起始点，还有三种不同部位，一是与右后叶门静脉分成上、下段支同一起始点（74%）；二是直接从门静脉主干出发（18%），此时不存在门静脉右干；三是起始于门静脉左干的横部（8.0%）。因此，在左半肝切除时，应注意这些变异，以免损伤该门静脉支。
从门静脉右干或直接从门静脉主干发出的1支较大的门静脉，称右后叶门静脉，它分布于右后叶。右后叶门静脉在右前叶门静脉起点的外侧或直接在其起点处，分成两个末支，称右后叶上段支和下段支，分别分布于右后叶上段和下段区域。上段支走行方向一般有两种形式（图1-10），一种呈“C”形，先走向右上方后弯向内上方，伸向肝右静脉入下腔静脉处；另一种呈“S”形，分布于右后叶的上段区域，其中有10%的标本，从右后叶门静脉干发出1支走向右后叶上段的后上缘区，称右后上缘支。于是，右后支的上段有两支门静脉供应。右后支的下段支走向右下方分布于右后叶的下段区。图1-10 右后叶门静脉的分支形式1．左门静脉；2．右门静脉；3．右前叶门静脉；4．右后叶上段支；5．右后叶下段支；6．右后叶门静脉；7．右后上缘支
总之，门静脉在肝内的分支如图1-11。门静脉在肝内反复分支，最后在肝小叶间形成小叶间静脉，与肝动脉的小分支一起进入肝小叶内的肝血窦（又称窦状隙），经中央静脉汇入小叶下静脉，最后经肝静脉进入下腔静脉。小叶间静脉在进入肝血窦前，与肝动脉小分支之间存在交通支。在正常情况下，这些动静脉交通支并不开放，但在肝硬化窦状隙变窄时才开放，于是压力高的肝动脉血流又流入压力低的门静脉，从而使门静脉压力增高，这对门静脉高压的形成有重要意义，而且对主张结扎肝动脉治疗门静脉高压症也提供了解剖学依据。此外，依据门静脉的分支走行特点，为肝癌门静脉癌栓的诊治提供了帮助，极大地方便了治疗方法选择和临床疗效的提高。图1-11 门静脉在肝内的分支二、肝静脉
肝静脉系统的形态结构和分支分布较Glisson系统简单，变异情况也不如肝动脉复杂。肝静脉系统包括左、右、中3支主要肝静脉和一些直接开口于下腔静脉的小肝静脉，又称肝短静脉。3支主要肝静脉位于肝的后上缘（即第二肝门处）直接注入下腔静脉，如切开右冠状韧带前层，即可看到此静脉注入下腔静脉处。肝短静脉则靠近肝脏的脏面，直接注入下腔静脉的左、右前臂。在肝内肝静脉的行径与门静脉、肝动脉和肝管相互交叉，如合掌时各指相互交叉一样。肝右静脉走在右叶间裂内，肝中静脉走在正中裂内，肝左静脉的主干虽不在左叶间裂内，但其叶间支仍走在左叶间裂内。
3支主要肝静脉近入下腔静脉的入口位置也不完全一致（图1-12）。肝左静脉于下腔静脉左壁入口者占61%，而于其左前壁者占20.8%。肝中静脉开口于下腔静脉的左前壁占52.8%，与其前壁占44.4%，极个别是在其左壁开口（2.8%）。肝右静脉开口于下腔静脉的前壁为55%，而于其右壁占45%，其开口部位低于肝左静脉的占78%，高于肝左静脉的占20%，仅2%与肝左静脉等高位置进入下腔静脉。图1-12 肝静脉属支1．肝右静脉；2．肝左静脉；3．肝中静脉
肝静脉在下腔静脉壁上开口的口径大小也不一致。当存在3个开口时，以肝右静脉的口径最大，平均为1.3cm （0.8～2.0cm），肝中静脉的口径平均为1.13cm （0.8～1.6cm），肝左静脉的口径平均为1.05cm （0.7～1.6cm）。如肝中静脉与肝左静脉同一开口时，其口径比肝右静脉略粗些，平均为1.42cm （0.9～2.4cm）。
除了以上3个主要开口处，还有来自尾状叶和右后叶的肝短静脉直接开口于下腔静脉。其中1～2个比较大的静脉开口于下腔静脉远侧的右前臂（出现率约为77.8%），称肝右后侧静脉，主要收集右后叶脏面区的回血，其口径为0.4～1.5cm（0.4～0.5cm占65.4%，0.5～1.0cm占26.9%，1.0～1.5cm占7.7%）。因此，在右半肝切除术时，必须妥善处理好此静脉，以免损伤而引起大出血。（一）肝左静脉
它本身不在左叶间裂内，而是与裂成锐角交叉，在裂内仅是它的一个小的属支。肝左静脉主要接受来自左外叶的静脉回血。它起于左外叶的前下缘向后上方走行，偏左叶间裂左侧，开口于下腔静脉。约有半数可与肝中静脉汇合后进入下腔静脉。它沿途接纳3～4支小静脉：①左叶间静脉，走在左叶间裂内，接受部分左内叶和左外叶下段的回血；②左段间静脉，走在左段间裂内，接受左外叶上、下段的部分回血；③左后上缘静脉，接受左外叶上段的回血，在快进入下腔静脉处汇入肝左静脉干，但有时此静脉可直接开口于下腔静脉左壁；④有时肝左静脉进入下腔静脉时，其内侧壁还接纳1支来自左内叶的小静脉。
肝中静脉
走在正中裂内，接受左内叶和右前叶的静脉回血，可单独开口于下腔静脉，也可与肝左静脉汇合后进入下腔静脉。肝中静脉常以两个大支合成一个干，一支来自左内叶，另一支来自右前叶，一般后者要大些，此时该静脉可视为肝中静脉主干的延续。这两个大支的汇合处距门静脉主干分叉点的下方1～2cm者占66.4%，在其上方者占33.6%，且位于门静脉主干分叉点左侧0.5～2cm处，其中约有61%在左侧1cm处。来自右前叶的静脉有时可以很粗大，呈弧形弯曲，起于肝的右外下缘，并接收右后叶下段的部分回血，此时，右前叶就显得更大一些。
肝中静脉除了接纳以上两个大支外，在它进入下腔静脉处还接纳2～3支来自左内叶和右前叶的后上区域的回血。此外，有时还接纳1支来自左外叶的小静脉。（二）肝右静脉
走在右间裂内，开口于下腔静脉。肝右静脉是肝静脉中最大的一支，但也有少数显得较小。它沿途接纳2～3支小静脉，在它快进入下腔静脉前，常接纳1支来自右后叶上缘区的小静脉，成右后上缘小静脉。肝右静脉主要收集右后叶的静脉回血，但也收集右前叶上部的部分静脉回血。
肝右静脉主干常有两种类型，一种呈短扇状，起于右后叶的外侧缘；另一种起于右下缘，接近胆囊窝的右壁，此时右后叶可显得大些。
此外，肝右静脉的分支类型、粗细和分布范围与肝中静脉和右后侧肝静脉的大小有密切关系。如肝中静脉粗大，且本干显著偏右而收集右后叶下段的静脉回血时，肝右静脉就显得比较细小，呈扇形分布。如右后侧肝静脉特别粗大是，肝右静脉也往往短小而呈扇形。（三）肝短静脉
除了以上3支主要肝静脉外，在肝的后面下腔静脉两侧还有两组短小静脉，进入下腔静脉的左前壁和右前壁。一般有4～8支，最少3支，最多达31支。第一组开口于下腔静脉左前壁，主要收集尾状叶的静脉回血，均较短小，多为上、下两支，有时口径可达0.4cm。第二组开口于下腔静脉右前壁，主要收集右后叶脏面的静脉回血，此组中有77.8%的标本有1～2支较粗大的静脉，其口径最大可达1.5cm，称右后侧肝静脉，它紧贴于肝脏脏面的浅表，向内上方靠近门静脉支的后方走行，开口于下腔静脉远端的右前壁。做右半肝切除时，必须将其结扎切断，否则易撕破而引起大出血。
下腔静脉位于肝脏脏面的长度为7～9cm，在其最上方为3支主要肝静脉的入口处（此处紧贴横膈），最下方为右后侧肝静脉的入口处，在其附近还有1支来自尾状突的小肝静脉，开口于下腔静脉的前壁。
肝静脉之间是否有吻合支存在？观点不一，但多数人认为有吻合支存在。国内许多研究资料表明，肝静脉之间均存在吻合支。有人根据在X线摄片上的观察，将肝中静脉结扎后，自肝左及肝右静脉注入造影剂，可以看到肝中静脉全部显影，证明3支肝静脉之间互有吻合。另将3支肝静脉结扎，而从下腔静脉注入造影剂，也发现肝短静脉和肝左、中、右静脉之间互有吻合。三、肝动脉
肝动脉又称肝固有动脉，多为发自腹腔动脉的肝总动脉分出胃右动脉和胃十二指肠动脉后的直接延续，在肝十二指肠韧带内与伴行的门静脉、胆总管共同上行。肝动脉通常在进入第一肝门前即发出肝左、右动脉，进而在肝内沿与门静脉类似的分布行径进入肝内，但其比门静脉更加不规则。除发出肝左、右动脉外，肝固有动脉有时可发出肝中动脉，该支动脉可起源与肝左动脉或肝右动脉，亦有报道其发于腹腔动脉、胃十二指肠动脉或者胃右动脉者。肝动脉占肝脏氧供的绝大部分，在肝固有动脉不完全甚至缺如时，有时会出现副肝动脉等补充代偿以维持供血。此外，肝动脉尚存在部分吻合支，尤其在肝门及肝包膜下多见；而肝脏周围的动脉亦可经肝周韧带与肝脏建立动脉吻合，在增加肝脏血供的同时也为其手术提供了有利条件。四、肝脏的淋巴管和神经
肝内淋巴管起源于肝小叶间的组织间隙，分为深、浅两组，在接近肝表面处相吻合。深部淋巴管是肝淋巴的主要输出管道，其回流可分别沿Glission系统和肝静脉系统出肝，前者多经第一肝门沿肝十二指肠韧带输入肝门淋巴结，继而再输入腹腔淋巴结、肠淋巴管，再经乳糜池而进入胸导管（少部分也可直接注入）；后者可经肝膈面淋巴管及第二、第三肝门分别汇入下腔静脉附近的膈外侧淋巴结和膈下淋巴结，进而注入胸骨后淋巴结或纵隔淋巴结。浅淋巴管则与深淋巴管相互吻合，分别注入胸骨后淋巴及肝门淋巴结等。肝门淋巴结沿肝动脉及胆总管排列分布，以位于胆总管和胆囊管分叉处的胆囊淋巴结位置较恒定，可被肝脏的多种炎性疾病及肿瘤累及肿大。
肝内的神经纤维来自腹腔的交感和副交感神经分支，在肝十二指肠韧带中形成神经丛，自第一肝门沿干血管和胆管入肝，广泛分布于肝小叶间的结缔组织内，亦有神经纤维分布于肝细胞及血窦内皮。此外，尚有膈神经发出的分支纤维沿胆囊和胆管分布到肝内，故而，肝胆系疾病的疼痛可向右肩部放射。五、胆道系统
胆道系统源自肝内毛细胆管逐渐汇合而成，终末端直接或与胰管汇合后止于十二指肠乳头，分为肝内和肝外两部分。肝内胆管走行与门静脉、肝动脉基本一致，并一同被Glission鞘所包绕，分别引流相应叶段的胆汁，并可据此命名，如第一级分支的左、右肝管，第二级分支的左外叶、左内叶、右前叶、右后叶肝管，以及第三级分支的段肝管等。与门静脉等相类似，肝内胆管也多有变异，主要是胆管的数目和开口位置，在手术过程中应严密注意，以免术后发生胆漏。
肝外胆道系统主要包括胆囊、胆囊管、肝总管、胆总管，其中胆总管根据其与十二指肠、胰腺的空间位置关系又可进一步分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段以及十二指肠内壁段。又以胆总管与胰管的汇合走行的关系存在一定变异，亦须在手术操作中加以注意。第三节 肝门区的解剖一、第一肝门
第一肝门包括从右切迹到左纵沟范围内的区域，临床上习惯称作肝门。这里是肝内血管分支和肝管汇合的开始部位，也是肝内管道变异的开始部位，同时还是手术中处理管道的重要部位，因此，熟悉第一肝门的解剖对肝胆手术有着重要意义。
门静脉、肝动脉、胆管以及肝脏自主神经和淋巴管、淋巴结均包在肝十二指肠韧带内，又称肝蒂。它们到达第一肝门处，分成相应的分支，通过肝门处的横沟、右切迹和脐静脉窝进入肝内。在肝脏手术中，压迫网膜孔水平处的肝蒂可达到暂时控制肝脏出血的目的。
在第一肝门处，血管与胆管的关系甚为复杂，但进入肝脏后，彼此间的关系便较恒定。通常门静脉的位置比较恒定。在第一肝门处，这三者间的位置关系是：肝动脉居左，胆总管居右，门静脉在两者的后方，大部分在胆总管的左侧。当它们到达第一肝门时，左、右肝管和肝总管在前方，左、右肝动脉在内侧，门静脉及其左、右干在后方。这三种管道的分叉部位或汇合部位的高低关系是：左、右肝管的汇合部位最高，经常埋藏在肝脏的横沟内；门静脉的分叉部位次之；肝动脉的分叉部位最低。肝固有动脉的分叉部位，不仅位置低，且明显偏左。因此，手术时在肝外分离左、右肝动脉比较容易。（一）左半肝的肝门解剖
在第一肝门处显露左半肝的肝门结构比较容易（图1-13）。将左内叶下缘横沟处的结缔组织分开，以拉钩将左内叶拉开1～1.5cm，即可显露左肝管。在左肝管下缘为门静脉左干的横部所在，在横部起始附近，常可发现分布到尾状叶左段的门静脉支。沿左纵沟分开结缔组织，即可显露门静脉左干的角部、矢状部和囊部。将左内叶稍牵向右上方，从矢状部和囊部的内侧，可找到左内叶门静脉支。将左外叶牵向左上方，从角部至囊部的外侧可看到左外叶上、下段的门静脉支。图1-13 左半肝的肝门解剖1．胆总管；2．肝动脉；3．门静脉
左肝管的位置较门静脉左干和肝左动脉为深，左内叶肝管在门静脉左干角部的凹侧或矢状部的深面汇入左肝管，左外叶上、下段肝管多在左叶间裂或其左侧结合。
除了上述较为常见的左半肝肝门结构外，在此处尚有许多异常情况，因此，在位置关系上是较复杂的。肝门横沟左侧及左纵沟处是到左半肝去的血管和来自左半肝的肝管汇合的地方，因此这些管道的变异也多集中在这里。首先，在左门静脉横部周围，往往有发出到右前叶、左内叶及尾状叶去的动脉支和来自这些肝叶、段的肝管；有时右前叶门静脉也在这里发出。其次，左门静脉矢状部的内外前后处，是左内叶和左外叶管道汇集的地方。因此，作半肝、右三叶或左叶肝切除时，欲在肝外结扎这些管道，就必须将横沟及左纵沟很好地解剖出来，只有对着些管道的来龙去脉了解清楚，才能保证结扎的正确。此外，在左纵沟脐静脉窝处，有时还有副肝动脉，处理时也必须注意。（二）右半肝的肝门解剖
主要指肝门横沟及右切迹处的局部解剖，包括胆囊三角区（图1-14）。在这里有门静脉右干、肝右动脉、右肝管、胆囊管等。右肝管在前方，门静脉右干在后方，肝右动脉在胆囊管上方进入右肝管和门静脉右干之间。图1-14 右半肝的肝门解剖1．门静脉；2．胆管；3．肝动脉
门静脉右干较短，位于肝门右切迹内，它的后壁大部分被尾状突所掩盖。该处常分出1～2支到尾状叶右段或尾状突的门静脉支，在作右半肝切除时，当切除胆囊、结扎和切断右肝管和肝右动脉后，即可显露门静脉右干。门静脉右干在进入肝内之前分出右前叶和右后叶门静脉，从肝门右切迹稍加分离追踪，即可解剖出这两根门静脉支。
肝右动脉在肝总管后面到达肝门右切迹之前，分出1支胆囊动脉，然后在肝门右切迹内分出尾状叶右动脉、右前叶和右后叶动脉，但也有在肝门右切迹处分出这3支动脉。右前叶动脉在同名门静脉的内侧，并与之伴行；而右后叶动脉则横过右前叶门静脉起始部的前方，到达其右侧，并与同名门静脉伴行。
右前叶和右后叶肝管通常是在肝门右切迹内汇合成肝管。右前叶肝管的走行方向与同名门静脉和动脉基本一致，而右后叶肝管是经过右前叶门静脉的内侧，转到其后面，然后与右后叶门静脉伴行。
总之，肝外显露门静脉右干、肝右动脉和右肝管，一般并无多大困难，它们分布到右前叶和右后叶的分支通常在肝门右切迹即可分出。
虽然右切迹是右半肝肝内管道分支的起始部位，但也是肝内管道分支变异的起始部位。主要变异有4种情况：①发至右前叶与右后叶的动脉和来自该两叶的肝管在这个位置上常有变化，须加注意；②有时在这里还有发至左半肝的动脉支或来自左半肝的左肝管；③尾状叶右段的动脉支与肝管，有时也在这里汇合；④还有迷走肝动脉在这里经过。因此，右切迹是处理右半肝管道的重要部位。一般只要将右切迹的Glisson鞘剖开，分开神经纤维和淋巴管等组织，即可找到动脉支，然后再将肝组织推开，在右门静脉的上方深面可找到肝管，其变异情况多在右前叶门静脉起始部的前后。所以，行右半肝切除时，必须在明确该部位的解剖之后，才能着手结扎血管和胆道。二、第二肝门
第二肝门位于肝脏的膈面，是3支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的地方。它的肝外标志是从镰状韧带向上后方做一延长线，此线正对着肝左静脉或肝左、中静脉合干后进入下腔静脉处。因此，当手术需要显露第二肝门时，可按此标志进行解剖。
3支主肝静脉汇入肝上下腔静脉的情况完全不同。在大多数情况
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