作者：胡荫奇,唐先平
出版社：科学技术文献出版社
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简明中西医结合风湿病学试读：
前言
风湿病学是近30年逐渐发展起来的新兴学科，在免疫、遗传、药理和分子生物学等学科迅速发展的推动下，我国的临床风湿病学专业亦迅速发展起来。风湿免疫病专科建设在全国大中型医院方兴未艾，急需一批精通风湿病的专业人才，尤其是既懂西医、又通晓中医的中西医结合的风湿病专业人才，人才的培养急需这方面的参考书籍。纵观中西医有关风湿病学方面的书籍，洋洋上百万字的巨著不少，但简明实用、中西医结合的风湿病学专著尚不多。《简明中西医结合风湿病学》的编写从简明实用出发，让广大读者在最短的时间内获取实用的风湿病学知识，提高风湿病诊疗水平。
中西医结合风湿病学是一门运用中西医结合的理论和方法研究风湿病的病因、病机、发病机制及防治方法的学科，也是近几年中西医临床各学科相互渗透发展而形成的一门新兴学科。随着环境污染的加重及人口的老龄化，风湿病已成为当今临床上的常见病、多发病、难治病，中西结合风湿病学作为风湿病学的一个重要领域越来越受到重视，并在风湿病防治和提高生存质量方面逐渐显示其独特的理论和疗效优势，在一定程度上反映了我国风湿病学的发展成就。为了适应风湿病学的发展需要，我们组织编写了这本融中国传统风湿病学理论精华与现代风湿病学新理论、新知识、新技术、新成就于一体的《简明中西医结合风湿病学》。为了把风湿病学的理论、知识和技能传授给读者，并启发读者的思维，指导临床实践，本书的编写内容以先进、实用、简明（文字少而信息量大）为原则，以常见、多发的风湿病为主，亦包括疑难的、少见的风湿病。原则上偏重写风湿病的特点、病因病机、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、转归与预后等；摒弃无关的古文引证和证候病机分析等内容。全书分为总论、各论与附篇3部分，总论主要是包括风湿病概述、风湿病的发病机制、风湿病的治疗原则、风湿病的常见证候与治法；各论主要是以疾病（介绍了21种风湿类疾病）为单元独立成章，各章开宗明义介绍疾病概念、流行病学特点和病理特征，然后叙述病因病机、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗、转归与预后以及研究进展。附篇包括两部分，一是风湿病临床常用的实验室检查，二是风湿病常用的骨关节临床检查方法。
本书所面对的读者主要为从事风湿病诊疗工作的风湿科医师，同时可供全国普通高等医药院校中医、中西医结合类专业七年制学生和研究生使用，或作为大学本科生学习参考书，亦可作为广大风湿病患者的诊疗指南或参考。
本书编写历时3年，数易其稿，力求从临床实用出发，使其对医疗工作者临床诊疗风湿病有所裨益。但由于作者水平所限，书中缺漏和不当之处在所难免，敬请广大读者批评指正。本书在编写过程中得到了中国中医科学院望京医院、科学技术文献出版社等有关单位的大力支持，在此一并表示衷心感谢。唐先平2008年12月6日于中国中医科学院望京医院第一章 风湿性疾病总论第一节 风湿性疾病概述
风湿病学是以风湿性疾病为研究对象的新兴而又迅速发展的一门学科。风湿性疾病所涉及的范围很广泛，是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病。根据目前对风湿病的认识，它包括所有侵犯肌肉、骨骼系统，如关节、肌肉、韧带、肌腱、滑囊等组织，以疼痛为主要表现的疾病，无论其发病原因如何，均在此列。主要包括下述4类疾病：①仅侵犯关节和肌肉的疾病；②侵犯肌肉、骨骼系统，也侵犯其他器官的疾病；③虽然产生关节痛和肌肉痛，但在肌肉、骨骼系统没有造成任何病理变化的全身性疾病；④侵犯肌肉、骨骼系统、皮肤及内部器官的弥漫性结缔组织病。
虽然风湿性疾病的发生发展已有几千年的历史，但风湿病学作为临床医学的一个独立分支，其发展史不过几十年。在这短短的几十年间，尤其在过去的20年里，随着基础医学迅猛发展，人们对风湿病的认识已发生了巨大的变化，风湿病学的内容也不断扩展和完善。风湿性疾病属中医“痹病”范畴，以前亦称“痹证”等，是人体营卫失调，感受风寒湿热之邪，合而为病；或日久正虚，内生痰浊、瘀血、毒热，正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚至脏腑的气血痹阻，失于濡养，而出现的以肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着、变形、僵直及活动受限等症状为特征，甚至累及脏腑的一类疾病的总称。痹病大体上包括了西医的风湿热、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、坐骨神经痛、骨关节病、颈椎病、肩关节周围炎等疾病。
中西医结合风湿病学是一门运用中西医结合的理论和方法研究风湿病的病因、病机、发病机制及防治方法的学科，也是近几年中西医临床各学科相互渗透发展而形成的一门新兴学科。随着环境污染的加重及人口的老龄化，风湿病已成为当今临床上的常见病、多发病，中西医结合风湿病学作为风湿病学的一个重要分支越来越受到重视，并在风湿病防治和提高生存质量方面逐渐显示其独特的理论和疗效优势，在一定程度上反映了我国风湿病学的发展成就。第二节 风湿性疾病的发病机制一、现代医学的认识
现代医学对风湿病病因的认识有很多种学说，其中有些疾病目前尚未完全阐明其病因。各种风湿病病因有相同的方面，也有自己独特的致病因素，概括起来有以下几种。
1.感染学说
认为大部分风湿类疾病的发生与细菌和病毒感染有密切的关系。细菌为各型A组溶血性链球菌感染。如风湿热患者，发病前1～3周常有溶血性链球菌感染史。在这类患者的血清中，大多数可查到高滴定度的抗链球菌抗体。还有人认为EB病毒感染与类风湿性关节炎的发生有重要关系。有人认为强直性脊柱炎的发生和泌尿系、生殖系感染有关。
2.遗传学说
有很多风湿类疾病的发病与遗传因素有密切的关系。如有学者提出HLA-DR可能与类风湿关节炎的易感性有关，HLA-B可能与强直427性脊柱炎的易感性有关。
3.自身免疫学说
近年来，很多实验证明，一些风湿类疾病属于自身免疫性疾病。类风湿性关节炎是其中的一种，60%～90%患者的血清中可出现一种自身免疫抗体，称为“类风湿因子（RF）”，为一巨球蛋白，是沉淀系数为19的免疫球蛋白，与自身变性的IgG的Fc段起作用，形成抗原抗体复合物，这些复合物在关节腔内反复与类风湿因子结合而增加，从而激活补体系统引起吞噬细胞增多，迅速将免疫复合物吞噬，继之释放生物活性物质——水解酶，损害关节的滑膜、软骨、骨及周围组织而致病。部分系统性红斑狼疮、干燥综合征的病人类风湿因子也呈阳性反应。在系统性红斑狼疮病人的血液中，发现多种抗核抗体阳性，这些抗核抗体能与细胞核或核的组成成分发生免疫反应，而使细胞遭受损害而致病。
4.内分泌学说
有的学者认为某些风湿病的发生、加重与内分泌关系密切。如系统性红斑狼疮的病人，虽然目前已有许多事实证明本病的发生与遗传因素、物理因素、药物因素有关，但不能解释生育期妇女发病率增高、男性非常少见这一事实。而且，常因妊娠诱发起病或使病情恶化。
5.环境因素
有一些风湿病的发病与环境因素有密切的关系。如风湿热常发生在寒冷、阴暗、潮湿、拥挤的环境中。二、中医学的认识
中医认为风湿病的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是风湿病发生的基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起风湿病的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪之后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成风湿病。由于病久气血周流不畅，而内生痰瘀，痰瘀可以互结，也可以和外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，而致根深难以去除。其病因病机大体可概括为正虚、邪侵、痰浊瘀血3个方面。（一）正虚
正虚，即正气不足，所谓正气即指人体的抗病、防御及康复能力。正气不足是疾病发生的先决条件，风湿病亦不例外。正气亏虚是风湿病发生的内在因素，是本。而风寒湿三气杂至是风湿病发生的外在因素，是标。正气不足既包括人体精、气、血、津液等物质的不足，亦包括脏腑功能的低下。以下几个方面在痹病的发病过程中起重要作用。
1.气血虚弱
气血不足是风湿病发生的一个重要因素。平素血气两虚，或大病之后或产后气血不足，若起居不慎，调摄不当，风寒湿热之邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节，痹阻经络而致痹。
2.脏腑阴阳内伤
脏腑内伤，是痹病发生、发展的重要原因，同时也是痹病经久不愈、内传入里的结果。五脏各有所主，肺主皮毛，肺虚则腠理失密，卫外不固；脾主肌肉，脾虚则肌肉不丰，四肢关节失养；肝主筋，肝虚则筋爪不荣，筋骨不韧；肾主骨，肾虚则骨髓失充，骨质不坚。五脏内伤，血脉失畅，营卫行涩，则风湿之邪乘虚入侵，发为痹病。因肝主筋、肾主骨、脾主肌肉，故在痹病中，脏腑内伤主要表现为肝、脾、肾亏损。
临床研究证明，正气不足不仅是痹病发生的重要因素，并且在整个痹病过程中，对病情的演变和转归同样起着重要作用。（二）外邪入侵
外邪侵及人体是痹病发生的重要原因。六淫外邪致痹之说，始见于《内经》。《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至合而为痹”。千百年来，这已成为中医对痹病病因阐述的定论，认为外感风寒湿邪是引起痹病的重要因素。“杂至”，“合而”说明痹病的病因不是孤立的，而是风、寒、湿三者相互复合侵袭人体。另外，感受热邪，或风寒湿邪郁久化热也可导致痹病的发生。
1.风寒湿邪，侵袭人体
由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹病。由于感邪偏盛的不同，临床表现也就有所差别。正如《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”因风性善行而数变，故痹痛游走不定而成行痹；寒气凝涩，使气血凝滞不通，故疼痛剧烈而成痛痹；湿性黏滞重着，故使肌肤、关节麻木、重着，痛有定处而成着痹。
2.感受热邪，或风寒湿邪郁久化热
感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、发热等，而形成热痹。（三）痰浊瘀血内生
痰浊与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，也可以作为病因作用于人体。痹病大多为慢性进行过程，疾病既久，则病邪由表入里、由轻而重，导致脏腑功能失调，而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与痰血。例如，风寒袭肺，肺气郁闭，则肺津凝聚成痰；寒湿困脾，脾失运化，湿聚成痰；痹证日久，伤及肾阳，水道不通，水湿上泛，聚而为痰，若伤肾阴，虚火灼津变成痰浊；肝气郁滞，气郁化火，炼津为痰。加之风湿闭阻心气，血脉瘀滞，气滞血凝，痹病日久，五脏气机紊乱，升降无序，则气血痰浊交阻，痰瘀乃成。痰瘀既成，则胶着于骨骱，闭阻经络，遂致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬、麻木不仁，其证多顽固难已。
痰瘀作为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，临床表现亦不尽同。若以痰浊痹阻为主，因痰浊流注关节，则关节肿胀，肢体顽麻；痰浊上扰，则头晕目眩；痰浊壅滞中焦，气机升降失常则见胸脘满闷，纳差泛恶。若以瘀血为主，则血瘀停聚，脉道阻涩，气血运行不畅而痛，表现为肌肉、关节刺痛，痛处不移，久痛不已，痛处拒按，局部肿胀或有瘀斑。若痰瘀互结，痹阻经脉，痰瘀为有形之物，留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑；留着关节、肌肉，则肌肉、关节肿胀疼痛；痰瘀深着筋骨，则骨痛肌痿，关节变形、屈伸不利。由此可见痰瘀痹阻是痹病中的一个重要证候。该证候多出现于痹病之中晚期，可见于筋痹、脉痹、骨痹、心痹、肺痹中。现代医学之类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、强直性脊柱炎等，均可见之。
综上所述，正气亏虚、外感六淫、痰浊瘀血是痹病的三大致病因素，三者之间密切相关，错综复杂。由于病因病机的错综复杂，因此痹病在临床上的证候表现多种多样。第三节 风湿性疾病的治疗原则一、西医治疗原则
由于多数风湿病的病因尚未阐明，且多为慢性进行性病程，故除一些病因明确的风湿病（如感染性关节炎、风湿热等）应进行病因治疗外，多数病因尚未阐明的风湿病的治疗原则是重在早期诊断、早期综合处理，包括健康宣教（风湿病一般来说是慢性良性疾病，正确的治疗可减轻和控制病情或可长期缓解。但新患者往往并不了解这一点，常会受到某些错误言论的影响，如“不死的癌症”等，患病后心理负担十分沉重，患者是治疗的主体，必须要有一个积极正确的态度，加强教育和引导是必不可少的治疗措施之一），心理咨询，药物治疗，理疗，康复训练等以解除症状、稳定病情、保护关节及器官功能。功能受损的关节通过滑膜切除、矫形手术、康复治疗等措施改善或恢复功能。抗风湿类药物种类众多，主要有非甾体抗炎药（NSAID）、改善病情的抗风湿药（DMARD）、免疫调节剂、生物制剂、糖皮质激素、抗痛风药及中草药等，应合理应用。当前把风湿病药物治疗的主要目标概括为5个D：解除痛苦（discom-fort）、减少残疾（disability）、防止药物中毒（drugtoxicity）、减少死亡（death）和减轻经济负担（dorarlost）。当然，随着科学技术的发展，今后治疗的目标不仅仅是解除患者痛苦，而且应追求更高的目标——那就是治愈疾病。二、中医治疗原则
中医临床治疗风湿病应掌握以下原则。（一）扶正祛邪
扶正，就是使用补益正气的药物或其他疗法以扶助正气，增强体质，提高机体的抵抗力，达到祛除病邪，恢复健康的目的。扶正法适用于正虚为主的病证。如风湿病中见有气虚、血虚、阴虚、阳虚、脾胃虚弱、肝肾虚损等表现，可相应地运用补气、养血、养阴、助阳、健脾益胃、补益肝肾等法以扶正。
祛邪就是使用攻逐邪气的药物或运用其他疗法以祛除病邪，从而达到邪去正复的目的。祛邪适用于以邪盛为主的病证，如对风湿病中的行痹、痛痹、着痹、热痹等，可分别运用祛风、散寒、除湿、清热等祛邪之法。
临床运用扶正祛邪法时，须分清邪正之主次、先后，分别运用以扶正为主兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪并用的方法。在临床上，一些风湿病反复发作、缠绵难愈，一般情况下，在急性发作期应以驱除邪气为主，可运用祛风、散寒、除湿、清热、化痰、祛瘀等法；在慢性恢复期应以扶助正气为主，可运用益气、养血、滋阴、补阳等法。（二）标本缓急
所谓“本”是相对于“标”而言。任何疾病的发生、发展过程，都存在着主要矛盾和次要矛盾，“本”即是指病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，起着主导的决定作用；“标”是病变的次要矛盾和矛盾的次要方面，处于次要和从属的地位。因此，标本是一个相对的概念，有多种含义，可用以说明病变过程中各种病证矛盾双方的主次关系。如从邪正关系来说，则正气是本，邪气是标；从病因与症状来说，则病因是本，症状是标；从病变部位来说，则内脏疾病是本，体表疾病是标；从疾病先后来说，则旧病是本，新病是标；原发病是本，继发病是标等。由于标本所指不同，因此在临床上，用分清标本的方法，来决定治疗方法针对病证的先后缓急，于是就有了“治病求本”和“急则治其标，缓则治其本”等治疗原则。
1.治病求本
虽然标和本是相对的、多方面的，但不论从哪方面来讲，都应首先抓住疾病的本质，病本得除，则标亦可随之而解。例如，在临床上患者出现肢体关节重着、酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁，舌苔白腻，脉濡缓等，此属着痹，病因病机是风寒湿邪以湿邪为主侵袭肢体关节，为其“本”，而关节重着、酸痛，或有肿胀之症状则为“标”，对此在治疗上只有采用除湿为主，兼以祛风散寒以治其本，而其症状之“标”则可随之缓解。
2.急则治标
是指在标象很急的情况下，如不先予以治标，则可能会危及生命，或影响该病的预后，或加重病理的改变，或影响疾病的治疗，这时就要首先治标。如风湿病发病已久，气血已虚，正气不足，同时又复感外邪而出现急性发作期症状，这时可根据急则治其标的原则，先予以祛风除湿、清热解毒等祛邪之法以治标，待其急性发作期症状缓解后，再予以益气养血等扶正之法以治其本。治标只是在应急情况下的权宜之计，而治本方是解决疾病的根本目的。
3.缓则治本
是指在一般情况下治病必须抓住疾病的本质，解决其根本矛盾，进行针对根本原因的治疗。风湿病病势缓而不急者，皆可从本论治。
4.标本兼顾
是指在标病和本病俱急并重的情况下，在治病求本的同时，亦应兼顾标病的治疗，采用标本同治的原则。如平素血虚，复感外邪而患风湿病，既有面色苍白、舌质淡、脉细等血虚之症状，又有肢体肌肤麻木疼痛、筋脉挛急等风湿病的症状。这时治本可用熟地、当归、白芍等药以养血，治标可用鸡血藤、路路通、伸筋草等药以舒筋活络。（三）正治、反治
所谓“正治”就是通过分析临床症状和体征辨明其病变本质的寒热虚实，然后分别采用“寒者热之”、“热者寒之”“虚则补之”、“实则泻之”等不同治疗方法去解决。因其是属于逆证候而治的一种正常的治疗方法，所以叫做“逆者正治”，又称为“逆治”。由于临床上大多数疾病的征象与疾病的性质相符，如寒病见寒象、热病见热象、虚病见虚象、实病见实象等，所以说正治法，乃是临床最常用的一种治疗方法。如寒者热之，对于风湿病中的寒痹则可用散寒助阳法；热者寒之，热痹可用清热法；虚则补之，气血不足，肝肾亏虚者可用益气养血，补益肝肾法；实则泻之，湿痹可用祛湿除痹法等。“反治”是顺从疾病的假象而治的一种法则，也称为“从治”，临床上用于疾病的证候本质与临床表现不相一致的病证。究其实质，仍然属于治病求本。一般来说，疾病的本质与现象是一致的，但是在有些情况下，特别是某些复杂、严重的病证，可表现为某些症状与病变的本质不相符，也就是存在着一些假象。“反治”的具体临床应用有“寒因寒用”、“热因热用”、“塞因塞用”、“通因通用”等。例如，热痹其病机本质是热，但在阳热亢盛时，或因内热闭郁、阳气不得外达，有时可出现恶寒、四肢逆冷的假寒征象，这时就应“寒因寒用”，给予寒凉之剂以治之。（四）三因制宜
三因制宜即因时、因地、因人治宜，是指治疗疾病应根据季节、地域，以及人体的体质、性别、年龄等不同而采用适宜的治疗方法。这是由于疾病的发生、发展和转归受到多方面因素的影响，如时令、气候、地理环境等，尤其是患者个体的体质因素，对疾病的影响更大。因此，在治疗疾病时，必须把这方面的因素考虑进去，对具体情况做具体分析、区别对待，方能制定出比较适宜的治疗方案。
1.因时治宜
根据不同季节气候的特点来考虑治疗用药的原则，就是“因时治宜”。如春夏季节，气候由温渐热，阳气生发，人体腠理疏松开泄，即使是患风寒湿痹，临床上也不宜过用辛温发散之品，以免开泄太过，耗气伤阴；秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气内敛，此时患风湿病，若非大热之证，就当慎用寒凉之品，以防苦寒伤阳。
2.因地制宜
根据不同地区的地理环境特点，来考虑治疗用药的原则，即是“因地制宜”。不同地区，由于地势高低、气候条件及生活习惯等的不同，人的生理活动和病变特点也不尽相同，所以治疗用药也有所变化。如我国西北地区，地势高而气候寒冷，人体腠理往往开少而闭多，所患风寒湿痹者较多，治疗时慎用寒凉药；南方地区，地势低而气候温热潮湿，人体腠理开多而闭少，所患湿热痹者较多，治疗时慎用温热药。
3.因人治宜
根据患者的年龄、性别、体质及生活习惯等不同特点，来考虑其治疗用药的原则，称为“因人治宜”。（1）年龄 不同年龄则生理状况和气血盈亏不同，故其治疗用药亦应有所区别。如老年人气血亏虚，生理机能减退，故患病多虚或正虚邪实，其治疗宜补，而邪实须攻者则应慎重，用药量应比青壮年为轻，以免损伤正气。小儿生机旺盛，但气血未充，脏腑娇嫩，易寒易热，易虚易实，病情变化较快，因此，治疗中忌用峻剂，少用补剂，且用药量宜轻。（2）性别 男女性别不同，有其生理特点，妇女有经、带、胎、产等情况，其治疗用药应加以考虑，如在妊娠期，对于峻下、破血、滑利、走窜等伤胎药物或有毒药物，则当禁用或慎用。（3）体质 由于每个人的先天禀赋和后天调养不同，个体素质不但有强弱，而且还有偏寒偏热之差异。一般来说，阳盛或阴虚之体，慎用温热之剂；阳虚或阴盛之体，慎用寒凉之剂。所以体质不同，虽同样患风湿病，其治疗用药亦当有所区别。
其他如患者的职业、工作条件及情志因素、生活习惯等亦可能与风湿病的发生有关，在诊治时亦应有所注意。第四节 风湿性疾病的常见证候与治法一、风寒痹阻证【临床表现】肢体关节冷痛，游走不定，遇寒则痛剧，得热则痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，或恶风畏寒，舌质淡红或黯红，舌苔薄白，脉弦紧或弦缓或浮。【治疗方法】祛风散寒，温经通络。【代表方剂】（1）防风汤 方用防风、麻黄祛风散寒；肉桂温经散寒；当归、秦艽、葛根活血通络，解肌止痛；当归并有“治风先治血，血行风自灭”之意；茯苓健脾渗湿；甘草、姜、枣和中调营。诸药共用具有祛风散寒、活血通络之效。（2）乌头汤 方中以乌头、麻黄温经散寒，两药配合能搜剔入骨之风寒，为方中主药；辅以黄芪益气固卫；芍药养血；甘草、蜂蜜缓急解毒。合而成为温经散寒、逐痹止痛之方剂。在临床上多用于治疗寒痹，风气胜者加羌活；酸痛以肩肘上肢为主者，宜加羌活、威灵仙、川芎以祛风通络止痛；酸痛以腰背为主者，多与肾气不足有关，可酌加杜仲、桑寄生、川断等补益肾气；酸痛以膝踝下肢关节为主者，可加独活、牛膝以通经活络。二、寒湿痹阻证【临床表现】肢体关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，昼轻夜重，遇寒痛剧，得热痛减，或痛处肿胀，舌质胖淡，舌苔白腻，脉弦紧或弦缓。【治疗方法】温经散寒，祛湿通络。【代表方剂】（1）附子汤 本方重用附子温经通阳，散寒祛湿，通络止痛；白术、附子相配伍能温散寒湿；参附同用温补元阳；芍药、附子同用，温经和营止痛；茯苓利水渗湿；参附同用，温补元阳，以祛寒湿；全方共奏温经散寒、祛湿止痛之功。（2）乌头汤 适于寒湿之重症。方中用乌头、附子、肉桂、细辛、川椒大辛大热之剂，乃离照当空，阴霾自除之意；再配独活、秦艽、白芍、甘草以和血脉，通经络，引药直达病所。三、风湿痹阻证【临床表现】肢体关节肌肉疼痛、肿胀、重着，游走不定，随天气变化而作，恶风不欲去衣被，汗出，头痛，发热，肌肤麻木不仁，或身体微肿，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或腻，脉浮缓或濡缓。【治疗方法】祛风除湿，通络止痛。【代表方剂】（1）羌活胜湿汤 方中以羌活、独活为主药，羌活善祛上部风湿；独活善祛下部风湿，两者相合，能散周身风湿，舒利关节而通痹；防风、藁本发汗止痛，而祛肌表风湿，为辅药；佐以川芎活血祛风止痛，合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛；使以炙甘草调和诸药。诸药合用，主治风湿痹阻证。（2）蠲痹汤 方中以羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝祛风除湿通络；辅以当归、川芎、木香、乳香理气、活血、止痛，并以甘草调和诸药。诸药合用，祛风湿，止痹痛。偏风胜者，可加防风；偏湿胜者，可加防己、苍术、薏苡仁；兼寒者，加制附子；痛在上肢者，可加威灵仙、姜黄；痛在下肢者，可加牛膝、续断。四、风寒湿痹阻证【临床表现】肢体关节冷痛沉重，痛处游走不定，局部肿胀，关节屈伸不利，气候剧变则疼痛加剧，遇寒痛增，得温则减，恶风畏寒，舌质淡红或黯淡，苔或薄白或白腻，脉浮紧、沉紧或弦缓。【治疗方法】祛风散寒，利湿通络。【代表方剂】（1）蠲痹汤 方中羌活、独活祛风除湿；桂心温经散寒；秦艽、海风藤、桑枝通络祛风除湿；当归、川芎、乳香养血活血，舒筋活络；木香理气。诸药合用共奏祛风散寒除湿之功。风偏胜者加防风，并重用秦艽；寒胜者加附子；湿胜者加防己、薏苡仁、萆薢。（2）增味五痹汤 方用羌活、姜黄散寒，防己化湿，此三药为君；海桐皮、白术，加强祛风散寒化湿之力为臣；当归、白芍养血活血为佐；甘草为使。从而达到治疗风寒湿痹阻之效。五、湿热痹阻证【临床表现】关节或肌肉局部红肿、灼热、疼痛、重着，发热，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。【治疗方法】清热除湿，宣痹通络。【代表方剂】（1）二妙散加味 二妙散以黄柏苦寒，清热燥湿；配苍术辛温，加强燥湿之力；加萆薢、防己清热利湿，通络止痛；防风、威灵仙、桑枝、地龙祛风通络；当归、牛膝养血活血；忍冬藤、连翘清热解毒。诸药合用，共奏清热除湿、通络止痛之功，为治疗湿热痹阻证之常用方剂。（2）宣痹汤 方中以防己清热利湿，通络止痛；蚕沙、薏苡仁、赤小豆祛除水湿，疏利经络；连翘、栀子、滑石增强清热利湿之效。诸药共用具有清热利湿、通络止痛之功，多用于湿热痹阻证之中湿偏胜的证候。六、热毒痹阻证【临床表现】关节疼痛，灼热红肿，痛不可触，触之发热，得冷则舒，关节屈伸不利，或肌肤出现紫红色斑疹及皮下结节，高热烦渴，心悸，面赤咽痛，溲赤便秘，甚则神昏谵语，舌红或绛，苔黄，脉滑数或弦数。【治疗方法】清热解毒，凉血通络。【代表方剂】（1）清瘟败毒饮 此方系由白虎汤、黄连解毒汤、清热地黄汤三方加减而成。具清热解毒、凉血滋阴之力。适用于痹病关节热痛，热毒火邪充斥内外，气血两燔，见壮热烦渴、发斑等症者。此方重用石膏以退热，佐水牛角、黄连、黄芩泄上焦之火，丹皮、栀子、赤芍泄肝经之火，生地、知母、玄参抑阳扶阴，泄其亢甚之火而救欲绝之水。诸药配用，共奏清热解毒之功。在临床上可酌加忍冬藤、桑枝、双花以加强清热解毒通络之效。（2）仙方活命饮 方中双花、天花粉清热解毒消肿；防风、白芷散风消肿；穿山甲、皂角刺消肿排脓；当归尾、赤芍、乳香、没药凉血活血；陈皮理气化滞。本方具有清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功。七、寒热错杂证【临床表现】肢体关节作痛、肿胀，自觉局部灼热，关节活动不利，可涉及一个或多个关节，又感畏风恶寒，脉象紧数，舌苔黄白相兼；关节红肿热痛，或伴见结节红斑，但局部畏寒，喜热，且得寒痛不减，苔黄或白，脉弦或紧或数，关节冷痛、沉重、局部喜暖，但伴有身热不扬，口渴不喜饮；肢体关节疼痛较剧，逢寒更甚，局部畏寒喜暖、变形，伸屈不便，伴见午后潮热，夜卧盗汗，舌质红，苔薄白；又如，寒邪所致之典型痛痹症状，但舌苔色黄；或临床一派热痹表现，但观其舌苔色白而厚，皆属寒热错杂之象。【治疗方法】清热除湿，温经散寒。【代表方剂】（1）白虎加桂枝汤 本方中石膏清胃热兼能解肌退热；知母治阳明独胜之热，并善生津，甘草和中泻火，粳米益胃保津，桂枝温通经络；诸药合用共奏清热泻火、温通经脉之功，多用于热重于寒之寒热错杂证。若热象明显可加连翘、黄柏、丹皮、忍冬藤以清热解毒，并可再加威灵仙、赤芍、防己、地龙、僵蚕、桑枝等清热通络止痛之药。（2）桂枝芍药知母汤 方中桂枝、麻黄发散风寒之邪；白术健脾祛湿；附子散寒；芍药、知母清热和阴于里；生姜、甘草调和诸药。合方共奏温经散寒、清热通络之效。当寒热错杂证表现为寒重热轻时，用本方为宜。八、瘀血痹阻证【临床表现】肌肉、关节刺痛，部位固定不移。痛处拒按，日轻夜重，局部肿胀或有硬结、瘀斑，面色黯，肌肤甲错或干燥无光泽，口干不欲饮，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或细涩。【治疗方法】活血化瘀，舒筋通络。【代表方剂】（1）桃红四物汤 本方以桃仁、红花、熟地、当归、川芍、白芍组成养血活血、化瘀通络之剂，使瘀血消散，脉络通畅，疼痛可止。由于外邪侵袭所致的痰血痹阻证候，宜再加威灵仙、秦艽、羌活、薏苡仁、穿山甲、寻骨风等祛风湿、通经络之品，则疗效更佳。（2）身痛逐瘀汤 方中秦艽、羌活祛风除湿；桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；没药、五灵脂、香附行血止痛；牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。全方具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的作用。若痹病见疼痛剧烈，痛有定处如针刺，肌肤青紫，舌质紫或有瘀点，脉象迟涩等血瘀证者，用此方最为适宜。若兼关节红肿热痛、身体重着、舌苔厚腻等湿热征象者，可在此方中加苍术、黄柏以清热燥湿。若病久气虚，症见耳鸣眩晕、心悸气短、动则汗出、语声低微、倦怠乏力等，可在方中加黄芪以扶正气。九、痰浊痹阻证【临床表现】关节肿胀，甚至关节上下肌肤漫肿，肢体疼痛麻木，皮下可见硬结，伴见头晕，头重如裹，胸脘满闷，恶心，纳呆，泛吐痰涎，眼睑浮肿色黯，舌体胖色黯，苔白腻，脉沉弦滑。【治疗方法】化痰行气，通络除痹。【代表方剂】（1）半夏白术天麻汤 方中茯苓、白术、甘草、大枣健脾化湿；半夏、橘红除痰祛浊；天麻平肝熄风，且可治疗风湿痹阻。诸药合用，共奏健脾燥湿、化痰祛风之功，可将其作为基本方治疗痹病痰浊痹阻证。（2）导痰汤 本方以二陈汤燥湿化痰，为治痰之有效之方剂。制南星、枳实合入更增其祛痰之力。可加入木香、姜黄增加其通络之效；加入姜汁、竹沥导出四肢之痰浊。本方偏于温燥，临床若见化热之象，可加入生地、丹皮、秦艽等，慎用黄芩、黄柏、栀子等。十、痰瘀痹阻证【临床表现】肢体关节肌肉疼痛，关节常为刺痛，痛处不移，甚至关节变形，屈伸不利或僵硬，关节、肌肤色紫黯、肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫黯或有瘀斑，舌苔白腻，脉象弦涩。【治疗方法】活血行痰，化痰通络。【代表方剂】（1）双合散 本方中桃红四汤功用活血化瘀，二陈汤合白芥子、竹沥、姜汁涤痰通络，名曰双合，实乃祛痰化瘀熔于一炉，为痰瘀并患的常用良方。（2）阳和汤合桃红四物汤 本方对痰凝血滞之证，有养血温阳、宣通血脉、祛痰化瘀之功能。方中用熟地大补阴血，鹿角胶有形精血之属以赞助之，并配合肉桂、炮姜温阳散寒而通血脉；麻黄、白芥子助姜、桂以散寒化痰滞；桃仁、红花、当归、赤芍、川芎以活血通络，祛瘀止痛。二方合用为痰瘀痹阻之良剂。因本证易与风寒湿外邪相合，留注关节肌肉，所以酌加威灵仙、独活、木瓜以加强祛风湿功能。肉桂亦可改用桂枝，其温通血脉、和营通滞的力量优于肉桂，可助本方效能。对痰瘀互结、留恋病所者，可用破血散瘀搜风之品，如炮山甲、土鳖虫、蜈蚣、乌梢蛇等。十一、气血两虚证【临床表现】关节肌肉酸痛无力，活动后加剧，或肢体麻木，筋脉肌肉抽搐，肌肉萎缩，关节变形；少气乏力，自汗，心悸，头晕目眩，面黄少华，舌淡苔薄白，脉细弱。【治疗方法】补气益血，祛邪通络。【代表方剂】（1）独活寄生汤 本方用党参、茯苓、甘草、地黄、川芎、当归、白芍寓八珍汤之意，益气补血以扶正；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛：配以杜仲、牛膝、桑寄生既能补肝肾以壮气血生化之源，又可壮筋骨以除顽痹；细辛、桂心发散风寒，通经活络。诸药相合共达益气养血、扶正祛邪之目的。（2）三痹汤 方中人参、茯苓、甘草寓四君子汤之意，健脾利湿，补生化之源以壮气血；当归、白芍、川芎、熟地，乃四物汤，有补血养血行血之效；独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛；杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、壮筋骨、除顽痹；细辛发散风寒，通经活络。诸药合用共奏益气养血、扶正祛邪之功。十二、肝肾阴虚证【临床表现】筋肉关节烦痛，入夜尤甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸软无力，日久则关节变形，形体消瘦，或头晕目眩，咽干口燥，耳鸣如蝉；或失眠多梦，健忘，盗汗，五心烦热，两颧潮红。男子遗精，女子月经量少。舌红少苔，脉细数或弦细数。【治疗方法】滋补肝肾，强壮筋骨。【代表方剂】（1）左归丸 本方具有养阴补肾、填精益髓之功效。主治眩晕耳鸣、腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗，口干咽痛、遗精。本方由六味地黄丸演变而来，但方中不用丹皮清肝火、泽泻清肾火、茯苓渗脾湿，而增加了菟丝子、枸杞子滋补肝肾，龟板胶育阴潜阳，鹿角胶峻补精血，怀牛膝强筋健骨。故本品补肝肾、益精血的作用较六味地黄丸强。（2）大造丸 痹病日久可出现五心烦热、口干咽痛、形羸肌瘦、舌红脉细等属肝肾亏虚、阴虚水亏。故用紫河车大补先天亏损；以龟板、熟地、天冬、麦冬补水以配火，黄柏直折肾中阴火，使水火得以平衡；杜仲、牛膝壮筋骨以通脉络，治腰膝酸软。本方适用于痹病后期出现肝肾阴虚证者。十三、肝肾阳虚证【临床表现】关节冷痛、肿胀，昼轻夜重，屈伸不利，腰膝酸软无力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不温，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，或面浮肢肿，或小便频数，男子阳痿，女子月经后衍量少，舌质淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。【治疗方法】温补肝肾，祛寒除湿，散风通络。【代表方剂】（1）附子汤 本方主治肾阳不足、风寒湿之邪深侵而致的骨痹。方中附子通行十二经脉，大辛大热，温阳散寒疗痹痛为主药：防风、独活、细辛、萆薢祛风散寒除湿，使风寒湿之邪得以外解；山茱萸、牛膝、肉桂益肾温阳，共为辅药；川芎、当归活血通络，黄芪、白术、枳壳补气行气，石菖蒲芳香性温，祛湿通窍治耳聋，菊花清利头目，天麻祛风通络，共为佐药；生姜辛温发散，散寒通络为使药。全方具有温阳益肾、散风祛湿散寒、活血通络之效。临证加减：湿重加薏以仁、茯苓、苍术；风胜加白僵蚕、白花蛇；寒重加川草乌、麻黄。（2）独活寄生汤 本方主治风寒湿三气痹着日久，而致肝肾不足者。方中以独活辛温发散，善搜少阴经风邪，且能祛湿，为治疗痹痛之主药；桑寄生、杜仲、牛膝益肝肾、强腰膝，共为辅药；秦艽、防风祛风湿止痹痛，更加细辛发散阴经风寒，搜利筋骨风湿，且能止痛；以当归、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草补气健脾，扶助正气，为佐药；配以川芎、桂心温通血脉，并助祛风，生姜发散祛寒，为使药。诸药合用，具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功，标本同治。若疼痛较甚可酌加制川乌、地龙、红花等，以助祛寒通络、活血止痛之功；若寒邪偏重者，可酌加附子、干姜；湿邪偏重者，酌加防己、苍术、薏以仁等。十四、阴虚内热证【临床表现】患肢骨节烦痛，昼轻夜重或活动后加重，肌肉酸楚，局部红肿变形，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，局部皮肤潮红或黯红，触之微热而痛，伴形体消瘦，长期低热，五心烦热，盗汗，咽痛，口干喜冷饮，头晕耳鸣，双目干涩，虚烦不寐，大便干结，舌质红或红绛，舌体瘦小有裂纹少津，苔少或苔薄黄，脉细数。【治疗方法】滋阴清热，活血通络。【代表方剂】（1）知柏地黄汤 方中熟地滋肾填精为主；辅以山茱萸养肝肾而涩精，山药补益脾阴而固精，三药合用，以达到肾、肝、脾三阴并补之功，又配茯苓淡渗利湿，以助山药之益脾，泽泻清泄肾火，并防熟地之滋腻；丹皮清泄肝火，并制山茱萸之温，共为佐使药。三补三泻，相辅相成，加入黄柏苦寒清热，知母养阴清热。全方具有滋补而不留邪，降泄而不伤正之特点。用于治疗痹病属阴虚内热者尤为适宜。（2）青蒿鳖甲汤 本方中鳖甲咸寒滋阴，直入阴分，以退虚热，青蒿芳香，清热透络，引邪外出，共为主药；生地、知母益阴清热，协助鳖甲以退虚热；丹皮凉血透热，协助青蒿以透泄阴分之伏热，共为佐使药；加入桑寄生、当归、络石藤以活血通络。诸药合用，共奏滋阴清热、活血通络之功。十五、气阴两虚证【临床表现】患者关节肌肉酸楚疼痛，抬举无力，局部肿胀、僵硬、变形，甚则筋肉挛缩，不能屈伸，皮肤不仁或呈板样无泽，或见皮肤结节瘀斑，伴形体瘦弱，倦怠乏力，心悸气短汗出，眼鼻干燥，口于不欲饮，舌胖质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。【治疗方法】益气养阴，活血通络。【代表方剂】（1）生脉散合白虎加桂枝汤 生脉散、白虎汤两方合用功在益气生津清热，对顽痹固疾兼有虚热者，两方合用相得益彰。配桂枝以解肌达表，调和营卫。对迁延日久之顽痹，气阴耗损，复感外邪，或邪郁化热，郁于肌表，邪深不散而见虚热汗出、骨节烦痛、肌肉酸楚者，选用此方药为宜。临床可酌加忍冬藤、葛根、海桐皮，以舒筋通络，热邪明显时将桂枝易为桑枝为妥。（2）生脉散合黄芪桂枝五物汤 生脉散是益气养阴的代表方剂，有益心气、养血脉之功，合黄芪桂枝五物汤，对阴阳形气不足、久治不愈、气阴两虚的顽痹患者，两方合用旨在调以甘药，用人参、黄芪补益正气，配白芍、五味子、麦冬、生姜、大枣以护阴血助营气，佐以桂枝以通阳解肌。诸药配合，共奏益气和血、调养筋脉、调营和卫、祛邪除痹之功。（王义军）第二章 类风湿性关节炎
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种抗原驱动、T细胞介导及与遗传因素相关的自身免疫性疾病，其特征是慢性对称性多关节炎，以双手、腕、膝、踝和足关节受累最为常见。患者可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现。血清中可有多种自身抗体出现。未经正确治疗的类风湿性关节炎常反复迁延不愈，最终由于骨侵蚀导致关节畸形及功能丧失。我国经过初步流行病学调查，类风湿性关节炎在女性多发。男女之比为1:3，并可发生于任何年龄，发病高峰在30～50岁。中医把类风湿性关节炎归属于痹病的范畴。一、中医病因病机
中医学认为正气不足是RA发病的根本原因，邪气入侵是RA发病的重要条件，而本虚标实是RA的病机特点。类风湿性关节炎的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起类风湿性关节炎的内在因素。外因主要是风、寒、湿、热等邪侵袭。由于类风湿性关节炎病久气血周流不畅，可内生痰瘀，痰瘀可以互结，也可以和外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，而致根深难以遂除。其病因病机大体可概括为正虚、邪侵、痰浊瘀血、毒损络阻4个方面。
1.正气亏虚
正气亏虚是类风湿性关节炎发生的内在因素，是病之本。而风寒湿三气杂至是类风湿性关节炎发生的外在因素，是病之标。正气不足既包括人体精、气、血、津液等物质的不足，亦包括脏腑功能的低下。以下几个方面在痹病的发病过程中起重要作用。（1）气血虚弱 气血不足是类风湿性关节炎发生的一个重要因素。平素血气两虚，或大病之后或产后气血不足，若起居不慎，调摄不当，风寒湿热之邪乘虚而入，流注筋骨血脉，搏结于关节，痹阻经络而致痹。（2）脏腑内伤 脏腑内伤是类风湿性关节炎发生、发展的重要原因，同时也是类风湿性关节炎经久不愈、内传入里的结果。五脏各有所主。因肝主筋、肾主骨、脾主肌肉，故在痹病中，主要表现为肝、脾、肾亏损。肾为先天之本，藏精生髓，在体为骨，为作强之官；肝为罢极之本，藏血主筋，统司筋骨关节；脾为后天之本，气血生化之源，主四肢肌肉。若因禀赋不足，或房劳过度、饮食劳倦、起居失常、情志刺激，或胎孕经产等，精血耗损，皆可致三脏亏损，遂使营卫气血俱虚，阴阳失调，外邪则乘虚袭入，而发痹病。若以肝肾之虚为主，则见关节疼痛，筋脉拘急，腰酸足软；若以脾虚为主，则见肌肉关节酸楚疼痛，肌肤麻木不仁，脘腹胀满，食少便溏。痹病初起表现在筋脉皮骨，病久而不愈则可内传入脏，故古有脏腑痹之说。病邪入里一旦形成脏腑痹，则更伤五脏。五脏内伤则肢体关节之症状随之加重，形成病理上的恶性循环。
2.外邪入侵
外邪侵及人体是痹病发生的重要原因。六淫外邪致痹之说，始见于《内经》。《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至合而为痹”。千百年来，这已成为中医对痹病病因阐述的定论，认为外感风寒湿邪是引起痹病的重要因素。“杂至”、“合而”说明痹病的病因不是孤立的，而是风、寒、湿三者相互复合侵袭人体。许多医家通过长期的临床观察，认为风寒湿三气中但见二气复合侵袭人体，即可致痹。与外感六淫之邪有关的因素主要有：季节气候异常，居处环境欠佳，起居调摄不慎等，分述如下。（1）季节气候异常，是指季节气候发生异常变化。如“六气”发生太过或不及，或非其时而有其气，或气候变化过于急骤，超过了一定的限度，超越了人体的适应和调节能力，此时“六气”即成“六淫”而致痹病。从临床上来看，痹病之人，往往遇寒冷、潮湿的气候而发病，且往往因气候变化而加重或缓解，均说明四季气候变化异常是痹病发生的重要原因。（2）居处环境欠佳，主要是指居住在高寒、潮湿地区，或长期在高温、水中、潮湿、寒冷等环境中生活、工作。这是形成外邪侵袭，发生痹病的又一因素。（3）起居调摄不慎，是指日常生活不注意防护。如睡卧时不着被褥，汗出居处檐下，夜间单衣外出，汗出入水中，冒雨涉水等，这样就容易被外邪侵袭而导致痹病。
3.痰浊瘀血
痰浊与瘀血既是机体在病邪作用下的病理产物，也可以作为病因作用于人体。类风湿性关节炎大多为慢性进行过程，疾病既久，则病邪由表入里，由轻而重，导致脏腑的功能失调，而脏腑功能失调的结果之一就是产生痰浊与痰血。痰瘀既成，则胶着于骨骱，闭阻经络，遂致关节肿大、变形、疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，麻木不仁，其证多顽固难已。痰瘀作为病因，或偏于痰重，或偏于瘀重，或痰瘀并重，临床表现亦不尽同。若以痰浊痹阻为主，因痰浊流注关节，则关节肿胀，肢体顽麻；痰浊上扰，则头晕目眩；痰浊壅滞中焦，气机升降失常则见胸脘满闷，纳差泛恶。若以瘀血为主，则血瘀停聚，脉道阻涩，气血运行不畅而痛，表现为肌肉、关节刺痛，痛处不移，久痛不已，痛处拒按，局部肿胀或有瘀斑。若痰瘀互结，痹阻经脉，痰瘀为有形之物，留于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑；留着关节、肌肉，则肌肉、关节肿胀疼痛；痰瘀深着筋骨，则骨痛肌痿，关节变形，屈伸不利。
4.毒损肢节，络脉阻滞
风寒湿热等外邪反复、夹杂侵犯肢体关节，袭入络脉，以致络脉环境之稳态失衡，或络脉空虚而招引内邪、无形之虚邪同气相求，合并侵犯，激发机体反应，从而正邪交争并用，形成“病络”。由早期的疼痛、肿、僵，渐至于关节变形，肢体失用，甚则晚期内舍于脏腑，则是“毒损肢节络脉”，其势呈由表及里、由浅入深、由局部至全身的渐进性表现。即毒邪在病变的初期仅见于病变的局部或有限的几个靶点（关节、筋膜、肌肉、皮部等），不是整个络脉系统的紊乱。但毒邪不除，将导致局部病变的继续加重，同时出现以络脉系统为主的机体稳态的破坏。邪入络脉，填塞阻逆，蕴而为毒，络中气滞、血瘀、津阻、痰凝等互结互病，蕴毒损伤络脉，则可败坏形体（筋、骨、肉、脉、皮），腐蚀筋骨；甚则循络（经络、脏腑之络）侵袭相合之内在脏腑，形成恶性病理循环，导致脏腑、经络、营卫、气血关系失常，阴阳偏盛、偏衰，缠绵难愈。同时邪毒为有形之病理产物，亦可阻迫络道恣行。在此演变过程中即可形成“络脉虚滞”的病理环节，即邪毒克伐正气，络脉血气亏虚、络脉不充，气机窒滞，血行不畅，留而为瘀，或津阻痰凝，从而连一步影响了络脉正常的渗灌转输、整体协调之功能。络脉虚滞益甚，渐至痼结难解，缠绵难愈，可导致五脏痹或并发痿病。
总之，类风湿性关节炎的病因病机主要是由于正气亏虚，风寒湿热之邪外袭，痹阻经络，气机失调，痰瘀内生，郁久化毒，损害筋骨关节，导致骨质侵蚀和骨质疏松。是一种本虚标实、虚实夹杂之证，正气亏虚为病之本，风寒湿热痰瘀为病之标，其病理过程是由虚（正气亏虚）致实（风寒湿热外袭，痰瘀毒邪内生），由实（痰瘀与RA炎症关节增生的滑膜和血管翳密切相关，毒邪与现代医学所说的炎性细胞因子、破骨细胞分化因子、蛋白裂解酶等有关）致虚（炎性细胞因子、破骨细胞、蛋白裂解酶等共同作用于软骨及骨组织，导致骨质破坏及骨质疏松，而RA引起的骨质侵蚀和骨质疏松与中医之肝肾亏虚密切相关）的病理演变过程。就正虚而言，以脾虚为先，脾虚气血生化乏源，渐致营卫气血不足，久之累及肝肾，导致肝肾亏虚。正邪盛衰的动态变化贯穿于疾病始终，反映了疾病不同阶段的标本特征。一般在RA的急性期或活动期由于风寒湿热毒邪外侵，痰瘀内生，以邪盛标实为主；中晚期由于久病屡发，邪渐入里，损伤正气，气血亏虚，脏腑功能失调，痰瘀内生，郁久化毒，正虚邪恋不解，本虚渐为突出。但是痰浊瘀血既是机体在致病因素作用下产生的病理产物，又可作为致病因素作用于机体，加之在RA发病过程中由于脏腑功能失调又产生新的痰瘀这种病理产物，痰瘀既成，则胶着于骨骱，痹阻经络，郁久化毒，损害筋骨关节，导致关节肿大变形、肢体僵硬。因此痰瘀贯穿于RA整个发病过程，尤以中晚期表现得尤为突出，正虚邪实，痰瘀毒邪痹阻经络是RA发病的重要病理机制。二、西医病因与发病机制
西医学认为类风湿性关节炎的发病是一种受抗原驱动的“激发—链锁免疫反应”的过程。感染和自身免疫反应是类风湿性关节炎发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素等则增加了患者的易感性。（一）发病原因
1.感染因素
奇异变形杆菌（proteus mirabilis）和结核分枝杆菌（mycobacterium tu-berculosis）是迄今发现的与类风湿性关节炎最为相关的两类细菌。前者的菌体表面抗原与HLA-DR以及 Ⅱ型胶原α14链有相同序列，后者的65kD热休克蛋白（HSP）中的一段9个氨基酸片段与软骨中的一种糖蛋白序列相同。65kD热休克蛋白还可与福氏佐剂一起诱发大鼠关节炎的发生。类风湿性关节炎患者血清中可检测到这些细菌蛋白的特异性抗体。
在病毒感染与类风湿性关节炎关系的研究中发现，EB病毒（epstein-barrvirus）包膜上的糖蛋白gp110与HLA-DRB-0401及-04041等有共同的氨基酸序列，并可能通过分子模拟机制诱发类风湿性关节炎。
2.遗传因素
本病具有复合遗传病的特征，如不完全外显率、遗传变异及多基因参与等。单卵双生子同患类风湿性关节炎的几率为27%，而异卵双
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