作者：徐 虹
出版社：人民卫生出版社
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小儿肾脏疾病诊治指南解读·病案分析试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
小儿肾脏疾病诊治指南解读·病案分析/徐虹主编.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20996-0
Ⅰ.①小… Ⅱ.①徐… Ⅲ.①小儿疾病-肾疾病-诊疗
Ⅳ.①R726.92
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主 编：徐虹
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标准书号：ISBN 978-7-117-20996-0
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儿童泌尿系统疾病是儿童常见疾病之一。随着临床诊疗策略的不断进展，临床医师在工作中需要不断获得学科的新知识、新进展，不断提高医疗水平。临床指南可为临床医师提供临床决策指导，提供理论依据，保证医疗质量，提高医疗水平，其重要性已得到广泛认同。但是，临床医师在学习、理解和应用各类指南，特别是国外指南时，常遇到困难。如何正确理解、正确运用，需要不断地学习和探讨。
该书组织了一批优秀的肾脏科医师，针对临床上最常见的儿童肾脏疾病，结合国外常用指南进行了重点解读，介绍了相关指南的背景、具体内容和指南的评价，并结合临床实际病例，帮助广大临床医师，特别是基层临床医师能更好地理解、运用，不断提高医疗质量。我们也希望临床医师在实际工作中能发现指南的局限和不足，以进一步改进和完善。
希望该书能成为肾脏科医师的良师益友，促使儿童肾脏研究领域的不断发展，为更多的肾脏病儿童创造幸福、健康的未来。郭怡清原上海第一医科大学附属儿科医院教研室主任原中华医学会儿科分会肾脏学组副组长2015年9月前 言
儿童泌尿系统疾病是常见并影响儿童身心健康的疾病之一，早期发现、正确诊断和及时治疗是影响其预后的重要因素。
本书历经数月修改，通过儿童肾脏科医师团队的反复推敲，重点解读了国外发表的相关指南，如2007年英国国家健康与临床管理局（NICE）修订儿童泌尿道感染的指南、2011年美国儿科学会（AAP）修订的儿童泌尿道感染的指南、2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南、2012年国际小儿尿控协会遗尿症治疗的共识指南。此外还结合了国内的相关指南，解读儿童肾脏疾病中最常见的儿童泌尿道感染、肾病综合征、急性肾损伤、遗尿、IgA肾病、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎和狼疮性肾炎的相关诊断、治疗，突出治疗中的难点、热点，结合临床实际病例，探讨治疗中可能存在的误区，帮助广大临床基层医师更好地理解国内外指南，灵活运用指南，并在实际工作中不断探索、研究发现指南的局限性，在临床实践中不断更新和完善临床指南。
希望本书能帮助广大临床医师，特别是基层临床医师了解最新的国内外进展，不断更新临床知识，不断提高医疗水平。本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫儿科”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。徐虹复旦大学附属儿科医院 教授，党委书记复旦大学肾脏病研究所 副所长中国医师协会儿科医师分会肾脏专家委员会 主任委员中华医学会儿科分会肾脏学组 副组长2015年9月第一章 《2012年KDIGO急性肾损伤临床实践指南》解读•病案分析陈径 沈茜复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科引 言
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是指由多种原因造成的肾小球滤过率的急剧下降，可伴或不伴有少尿或无尿。AKI是影响多器官、多系统的临床重症。2012年3月，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）发布了《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》（以下简称“指南”），旨在提高医务工作者对AKI的诊疗水平。指南采用GRADE评估体系，对推荐强度分为1级、2级、未分级三个等级，对依据证据的质量分为A、B、C、D四个级别。指南提出了AKI的定义、分期、预防、药物治疗和肾脏替代治疗等方面的建议，对临床工作具有积极的指导作用。本文对指南中的热点问题，尤其是在儿童中的应用，作一解读。解读细则一、 指南背景解读（一） AKI的概念沿革
急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是一组以肾小球滤过率（GFR）急剧下降为特点的临床综合征，其临床表现为体内代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。尽管ARF概念明确，但是诊断［1］标准却极不统一，现在各国诊断标准多达三十余种。
人们对ARF的认识至少已有二百多年历史。早在1802年，William Heberden首次描述了ARF的临床过程。在20世纪初，ARF被称为“Acute Bright’s disease”，认为是毒物、妊娠、烫伤、创伤或手术对肾脏影响的后果。在第一次世界大战时，这一综合征被命名为“战争性肾炎”。第二次世界大战期间，ARF重新受到了大家的关注。Bywaters和Beall报道了一组因炸弹爆炸导致挤压综合征伴ARF的患者。1951年，Homer W Smith首先介绍了ARF这一术语，为ARF的现代研究奠定了基础。不幸的是，直到最近ARF的诊断标准和定义仍然未能统一。最近的一项研究显示，文献使用的ARF的定义至少有35种
［1］之多。这种混乱的状态，使得不同研究报道的ARF的发病率和临床预后差异很大。依据所采用的定义不同，ICU患者中ARF的发生率为1%～25%，而死亡率达15%～60%。
鉴于此，国际多学科专家提出了AKI的概念，以期在全世界范围使用统一的标准，便于不同研究之间的比较。并且，“损伤”较“衰竭”能够更好的反映疾病的本质，损伤并不一定达到衰竭，所以更加全面、合理。AKI概念的提出更加强调了早期诊断的重要性，在肾小球滤过率开始下降，甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变）而肾小球滤过率尚在正常的阶段时将其识别，对于早期诊断、早期治疗和减低病死率具有积极的意义。（二） AKI的定义和分期
AKI可以由多种原因所致，包括急性间质性肾炎、急性肾小球和肾血管病变、肾灌注不足、毒物损伤、急性梗阻性肾病等，以上原因常合并存在。流行病学资料显示，即使是轻微、可逆的AKI对临床预［2］后也十分重要，包括死亡率的增加。因此，早期发现并诊断AKI具有重要的意义。
目前AKI的诊断存在RIFLE（risk，injury，failure，loss，end stage renal disease）和AKIN（Acute Kidney Injury Network）两套标准。RIFLE标准主要判断指标为GFR和尿量，但当存在血肌酐（SCr）和GFR基线值未知或SCr的变化与GFR的变化不对等或利尿剂影响尿量等因素时，RIFLE标准就难以诊断分级AKI。而AKIN标准更侧重于SCr的变化，并对RIFLE标准进行了修订，包括①AKI定义在48小时以内的肾功能急剧减退；②SCr绝对值上升超过26.5μmol/L即可诊断；③需要肾脏替代治疗者都归入AKI 3期。相对RIFLE标准，AKIN标准提高了AKI的敏感性，去掉GFR指标，更具有实用性。指南以RIFLE和AKIN互为金标准进行诊断性评价，发现两者均有一定的漏诊率。因此，指南在上述两套标准的基础上，提出了全面和统一的AKI定义，使之更有利于AKI的早期诊治、预防和研究。
指南建议：
1．符合下列情形之一者即可定义为AKI（未分级）（1） 在48h内血清肌酐（SCr）上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。（2） 已知或假定肾功能损害发生在7日之内，SCr上升至≥基础值的1.5倍。（3） 尿量持续6h<0.5ml/（kg·h）。
2．AKI分期标准见表1-1（未分级）。表1-1 AKI分期标准注：AKI：急性肾损伤；SCr：血清肌酐；eGFR：估计的肾小球滤过率
解读：
指南对AKI的定义上兼顾了实验室指标（SCr）和临床指标（尿量），并同时考虑了SCr的相对水平和绝对水平，从一定程度上减少了临床漏诊率。AKI的分期十分重要。由于GFR只能估算，而SCr可以准确测量，指南在AKI的定义和分期中均以SCr作为评价指标。如果SCr和尿量的分期不一致，应该采用较高（较重）的等级。
对于儿童患者来说，指南对AKI的分期仍然存在一些问题。比如［3］婴儿和儿童，不同年龄，肌酐的正常值不同（表1-2、表1-3）；且肌肉质量较少，SCr可能达不到354μmol/L。因此，发布了针对儿［4］童修订的RIFLE标准（pRIFLE）（表1-4）。在pRIFLE标准中，使用Schwartz公式估算肌酐清除率（eCrCl），如果eCrCl<35，归为AKI 3期。然而，指南中基于SCr变化的AKI定义，同样适用于儿童，包括SCr上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。表1-2 足月儿和低出生体重儿生后血肌酐平均值表1-3 儿童血肌酐值
对于新生儿来说，AKI的定义和分期仍然存在很多争议。由于足月新生儿的GFR仅为成人的1/4，直至12月龄时逐步增高达到成人水平。因此，新生儿最初的SCr反应的是母亲的肌酐水平，随着GFR的递增，SCr逐步下降。因此，有学者提出了以“尿量”为判断指标的［5］新生儿RIFLE标准（nRIFLE）（表1-4）。当然，nRIFLE的合理性仍然需要大量前瞻性研究加以验证，并对其加以改进。表1-4成人、儿童和新生儿RIFLE标准注：SCr：血清肌酐；GFR：肌酐清除率；eCrCl：估算的肌酐清除率；？：未确定；
指南中的推荐也有一定的局限性，包括对风险评估不够精确、AKI流行病学资料不够完整。因此，需要临床评价以确定患者是否达到标准，即使在临床资料不完整的情况下，判定患者是否存在AKI的风险。
采用尿量作为AKI诊断和分期标准，目前尚未得到很好的验证。在临床工作中，尿量易受多种因素影响，如药物（特别是利尿剂）、水负荷状态、血流动力学情况等，并且在某些情况下，重度的AKI甚至可以不出现少尿。对于极度肥胖的患者，AKI的尿量标准可能包含了一些尿量正常的患者。但是，指南中的尿量标准可以作为进一步评估的起点，增加AKI的早期诊断率。
需要认识到，新的定义和分级标准尚未广泛应用于临床，仍需要大量前瞻性研究验证其合理性。有关AKI早期诊断标志物的研究也成为学术界关注的焦点之一。指南中AKI的定义和分期仍然需要在今后的工作中加以验证并不断完善。
3．任何时候都应尽可能明确AKI的病因（未分级） 指南同时强调了明确AKI病因以及易感、危险因素的重要性。AKI的病因分为肾前性、肾实质性和肾后性。肾前性AKI指肾脏供血不足、循环不良等因素所致，如腹泻、过度利尿、心力衰竭等；肾实质性AKI又可分为肾小球-小血管病变、肾小管-间质病变和大血管病变，如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、血栓性微血管病等；肾后性AKI见于各种尿路梗阻情况，如结石、前列腺肥大等。虽然，有时AKI的病因难以明确，并且有些病因并不能给予有效的治疗。但是，许多AKI存在着针对病因的特殊治疗方法，尤其是在患者需要立即诊断并给予干预时，如肾灌注减少、急性肾小球肾炎、血管炎、间质性肾炎、血栓性微血管病和尿路梗阻等。因此，寻找AKI潜在的病因是十分必要的。
指南指出需对AKI发生的风险进行评价。对具有AKI危险或易感因素的患者，需要密切监测，以减少AKI发生的风险性。危险因素包括：脓毒血症、危重症疾病、循环衰竭、烧伤、创伤、心脏手术（体外循环）、大型手术（非心脏科）、肾毒性药物、对比剂、有毒的植物或动物；易感因素包括：脱水或容量不足、高龄、女性、黑人、慢性肾脏病、慢性疾病（心、肺、肝）、糖尿病、肿瘤、贫血等。
指南还提出了AKI的分级管理原则：①对存在AKI风险或已诊断为AKI的患者，应停用所有潜在肾损害的措施，注意维持血容量和灌注压，考虑功能性血流动力学监测，严密观察SCr和尿量变化，避免高血糖，考虑用其他方法代替造影检查。②对于已诊断AKI的患者，应启动无创性诊断性检查；若进展风险大，可同时考虑肾活检等有创性检查。③对于AKI 2期及以上的患者，应积极调整药物剂量、考虑肾脏替代治疗（RRT）和重症监护。④对于AKI 3期的患者，在实施RRT时，应尽量避免锁骨下静脉置管。二、 治疗和预防的重点解读（一） AKI的治疗和预防
1．血流动力学的监测和支持
AKI高危患者或AKI患者需要密切关注其血流动力学状态。因为，低血压可以引起肾脏灌注的减少，导致或加重肾损伤；并且受损的肾脏丧失对血流的自我调节能力。因此，需要合理使用补液和血管活性药物。
指南建议：（1） 非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体液而非胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉）扩容（2B）。（2） 合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药（1C）。（3） 围术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）。
解读：
尽管循环容量下降是发生AKI的危险因素，但是尚没有随机对照试验用以评估补液在AKI预防中的作用。一般认为，血容量不足的纠正可以有助于肾功能的恢复，并且减少肾损伤的进展。指南推荐在不存在失血性休克的情况下，使用等张晶体液进行AKI的扩容治疗。一项比较人白蛋白和生理盐水的RCT研究认为，为AKI患者补充白蛋白［6］是安全的，然而两者在扩容效果和指导预后方面并无显著差异。羟乙基淀粉溶液是另一种常用扩容胶体液，相对白蛋白价格更便宜，但在AKI中的作用仍有争议，有研究认为，羟乙基淀粉可以增加AKI发生率和病死率。对于脓毒血症休克患者，指南推荐血管加压药联合液体治疗的方法。因为在髙排低阻的状态，即使恢复血容量，也需要用血管加压药以保证或改善肾脏灌注。
2．营养支持
营养不良是导致AKI患者高死亡率的重要因素之一。由于急性肾功能的丧失，加之受到基础疾病（如败血症等）和肾脏替代治疗的影响，AKI患者可能出现代谢和营养状况的异常。
指南建议：（1） 危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110～149mg/dl（6.1～8.3mmol/L）（2C）。（2） 任意分期的AKI患者，建议热卡摄入20～30kcal/（kg·d）（2C）。（3） 不建议为预防或延迟肾脏替代治疗（RRT）而限制蛋白的摄入（2D）。（4） 无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d）（2D）；需要RRT的患者为1.0～1.5g/（kg·d）（2D）；行连续性肾脏替代治疗（CRRT）且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄入量为1.7g/（kg•d）（2D）。（5） 建议AKI患者优先选择肠内营养（2C）。
解读：
指南推荐AKI高危患者或AKI患者需要严格的血糖控制。因为，有研究显示低血糖与死亡率增加相关。由于AKI患者容易发生营养不良，保证足够的蛋白质的摄入，才能保持代谢平衡，降低死亡率。指南推荐首选通过肠道给予AKI患者营养。肠道营养有助于保持肠道的完整性、减少肠道萎缩、减少细菌和内源性的移位。并且，AKI是肠道出血的重要危险因素，肠道营养可以对应激性溃疡或出血发挥保护作用。如果不能口服，在24小时内开始肠道喂养（胃管），被证实是安全有效的。
对于AKI儿童患者，营养素的需求与年龄相关。危重患儿，与成人相似，能量需要量应为基础能量消耗的100%～130%，采用Caldwell-Kennedy公式：基础能量消耗［kcal/（kg·d）］=22+31.05×体重（kg）+1.16×年龄（岁）。
3．利尿剂的使用
指南建议：（1） 不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）。（2） 除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）。
解读：
指南认为若不存在容量负荷过重，不推荐使用利尿剂进行AKI的预防和治疗。在理论上，襻利尿剂可能具有多种肾脏保护作用，包括血管舒张、减低氧耗、增加尿量和减少肾小管阻塞等。但是，临床研究却少有证据支持呋塞米等利尿剂的上述作用。相反，有研究显示呋塞米不仅不能有效预防AKI，也不能改善AKI住院病死率和需要RRT的
［7］［7］风险。更有甚者，高剂量的呋塞米可能引发耳鸣甚至耳聋。
甘露醇是一种渗透性利尿剂。目前研究对于其预防AKI的结论尚不确切。有研究显示，在肾移植中钳夹肾血管前予以20%甘露醇250ml可减少术后AKI的发病率，但是术后3个月的肾功能并无显著性差异。因此，目前认为利尿剂除能增加尿量外，对恢复肾功能并无实质性帮助。
4．AKI的预防
指南建议：（1） 不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）。（2） 不建议非诺多泮预防或治疗AKI（2C）。（3） 不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）。（4） 不推荐用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI（1B）。（5） 严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗（2B）。
解读：
指南不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。针对健康人群的研究显示：使用小剂量多巴胺可扩张肾血管、增加GFR。然而，在AKI患者中低剂量的多巴胺不仅不能扩张肾血管，反而增加了肾脏血管的阻力［8］
。一项大样本的meta分析指出，多巴胺对于AKI的预防和治疗没［9］有益处。另外，有学者指出低剂量多巴胺可能有致心律失常、心肌缺血、T细胞抑制等副作用。总之，低剂量多巴胺不仅没有明显疗效，还可能具有潜在副作用，不应该继续应用于AKI的预防和治疗。
非诺多泮可选择性激动多巴胺受体-1，引起多巴胺受体-1介导的血管扩张，但是对肾上腺α或β受体无激动作用。在健康人群，非诺多泮可以减少肾血管阻力，增加肾血流量，增加钠盐排泄和自由水清除率。一项meta分析显示，非诺多泮可以降低AKI的发生率、降低需［10］要RRT的风险、减少ICU的住院时间及降低病死率。但是，也有［11］研究显示非诺多泮并不能减少AKI的发生。由于非诺多泮有降低血压的不良作用，因而具有加重AKI的潜在风险。因此，在AKI中非诺多泮的临床疗效尚有待进一步观察。
心房利钠肽可以抑制肾小管对水、钠的重吸收，扩张入球小动脉，收缩出球小动脉，从而增加肾小球滤过率。尽管有小部分研究显示低剂量的心房利钠肽可以减少对RRT的需求，但是大多数研究并未发现使用心房利钠肽有助于对AKI的预防和治疗。在AKI动物模型中，外源性的胰岛素样生长因子-1可以加速肾功能的恢复。但是，临床研究并未显示类似作用。目前认为，采用生长因子治疗AKI可能无效。
指南推荐对严重围产期窒息的新生儿，可以给予单剂氨茶碱。因为，据统计60%的围产期窒息新生儿可能发生AKI。三项临床随机对照研究显示，对围产期窒息新生儿生后1小时给予单剂氨茶碱（5mg/kg或8mg/kg），在生后3～5天可以显著改善GFR、增加尿量和降低尿β-微球蛋白的排泄，减少发生严重肾损伤的风险，而对其他系统没2［12］有影响。但是，单剂氨茶碱对长期预后和生存率的影响，尚待进一步研究。（二） AKI的肾脏替代治疗（RRT）
1．RRT的时机
RRT是AKI治疗的一个重要组成部分。是否需要RRT，何时开始RRT，是AKI管理中的两个重要问题。恰当选择RRT的时机已经成为AKI研究的热点之一。
指南建议：（1） 存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）。（2） 决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）。
解读：
AKI时RRT治疗的目的包括：①维持水、电解质、酸碱和溶质的稳定；②防止肾脏进一步损害；③促进肾功能恢复；④为原发病和并发症的治疗创造条件（如抗生素的使用、营养支持等）。目前公认的急诊透析指征包括容量负荷过度、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状和体征及进展的氮质血症。但对AKI患者行肾脏替代治疗最佳时机尚无统一标准。指南推荐的AKI RRT的时机过于笼统。由于AKI时肾功能在短时间内急剧减退，机体无法产生足够的代偿，所以RRT的指征与慢性肾衰时有很大区别。指南认为，当AKI患者出现危及生命的水、电解质、酸碱失衡时，即应该开始RRT；在决策时，不应拘泥于确定的尿素氮（BUN）或SCr数值，而应对指标的变化趋势做出预计。近来，生物标志物在早期预判RRT风险性中展现了一定的潜能，如中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）。
在AKI患儿，开始RRT的时机尤为重要。流行病学显示，儿童AKI的病因已经从20世纪80年代的原发性肾脏疾病转变为其他系统疾病或治疗所致（如败血症、肾毒性药物等）。在先天性代谢缺陷的新生儿，当饮食和药物治疗无效时，需要迅速透析移除血氨，以减少远期的神经毒性和降低死亡率。在先心手术的婴儿，建立心肺旁路早期接受腹膜透析（PD），可以防止液体负荷和（或）最小化促炎反应。另外，儿童发生多器官功能衰竭十分迅速，入ICU后最严重的器官功能［13］衰竭可以发生在72小时内，并于7天内死亡。因此，准确判断儿童开始透析的时间十分重要。指南中的推荐同样适用于儿童。重要的是，在需要持续性肾脏替代治疗（CRRT）的AKI儿童，液体负荷与死亡率明显相关。然而，尚缺乏强有力的证据显示早期RRT防止液体负荷可以改善预后。
2．停止RRT的条件
指南建议：（1） 患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）。（2） 不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率（2B）。
解读：
指南认为，当患者肾功能已经得到足够恢复，或决定采用姑息治疗时，应停止RRT。根据最近2项大型RCT研究，AKI患者接受RRT的平均时长为12～13天，但也有超过50%的严重AKI患者，经充分治疗后肾功能仍不能恢复。在RRT时评估肾功能较为困难。因为间歇性血液透析（IHD）患者体内溶质波动很大，只能通过透析间期的尿量、尿肌酐、血肌酐和（或）尿素氮等指标间接评估其肾功能。必须认识到，IHD治疗间隙溶质水平与治疗后的反弹有关，并且血肌酐和（或）尿素氮可以受到非肾性因素的影响（如血容量、代谢率等）。在CRRT模式下，一段时间后患者体内溶质会趋于稳定（溶质清除率为25～35ml/min时，约为48h），故届时可检测肌酐清除率的变化。一项大型前瞻性研究显示，“尿量”是最显著的预测成功停止RRT的指标。当然，尿量的预测能力可以受到利尿剂的负面影响。重新开始CRRT的患者可能具有更高的死亡率。指南还提出，利尿剂在RRT后可以改善尿量，但是在减少RRT的使用或促进肾功能恢复中并没有益处。
儿童指导RRT停止的临床指标与成人并无差异，除了以下情况：开始RRT是由于儿童特有的疾病，如先天性代谢缺陷时用于治疗高氨血症、先心术后用以维持血容量等。
3．RRT方式的选择
在AKI患者，采用何种RRT方式仍然存有争议。目前RRT的方式包括IHD、CRRT和PD等。目前临床多依据自身条件、经验和血流动力学状态决定所选RRT的方式。
指南建议：（1） AKI患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）。（2） 血流动力学不稳定者，建议给予CRRT，不建议间断RRT（2B）。（3） 合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议给予CRRT，不建议间断RRT（2B）。
解读：
RRT与IHD相比，优点在于溶质清除较慢，血流动力学更加稳定；易于控制液体平衡，避免体液大的波动和转移（包括减少脑水肿的风险）；更加灵活（可在任何需要时更改治疗）；操作更加简单（ICU护士可监测治疗）。缺点在于需要持续使用抗凝剂；存在低体温的风险；并且花费更大。指南认为，在血流动力学不稳定的患者，CRRT优于标准IHD。IHD相对于CRRT，优点在于可以快速清除毒物；治疗时间较短；治疗间隙可以行其他干预。因此，IHD可以在需要迅速清除小溶质时采用，如严重高钾血症、某些中毒和肿瘤溶解综合征等。
除了在儿童及欠发达地区，PD并不常用于AKI的治疗。PD主要优点包括易于使用，价格便宜，设备要求低，不需要血管通路和抗凝剂，血流动力学耐受性相对较好等；而缺点在于效率较低（尤其在内在低灌注或使用血管加压药的患者），有蛋白丢失的风险，需要完整的腹腔，存在腹膜炎的风险，通气受限和血糖波动等。PD技术的发展（使用带cuff的导管、自动循环PD等）增加了其在AKI时的使用。目前AKI时选用PD的指征包括出血倾向、血流动力学不稳定和难于建立血管通路。PD的禁忌证包括极度高分解代谢状态、腹内高压、近期腹部手术以及腹膜粘连等。
在AKI患儿中，大部分RRT指南来源于成人。由于儿童严重AKI的［14］发生率相对较低，仅占住院患者的1%及ICU患者的4.5%，所以对RRT方式的选择较多考虑当地的经验和条件。除非有禁忌证，目前尚没有哪种RRT方式更值得推荐。儿童尺寸差异较大，在选择RRT方式时需要有技术层面的考虑。小龄儿童血容量也低，所以对婴儿和小龄儿童而言PD的技术要求最低。然而，随着IHD和CRRT技术的改进，两者逐渐适用于所有年龄儿童，这也给儿童RRT的常用方式带来了改变。一项对美国儿科肾脏病医师的调查显示，在儿童AKI的治疗中，CRRT的使用逐渐超过了PD。20世纪90年代，研究显示接受IHD的患儿生存率优于接受PD 和CRRT者。但是，这项研究对疾病严重程度并未进行校正。近来研究显示，儿童CRRT的生存率得到了明显改善。［15］在多器官功能衰竭行CRRT的患儿，生存率可以达到50%～70%。
值得注意的是，比较不同RRT方式对预后影响的研究非常有限。目前尚没有一种RRT方式对AKI患者是完美的。临床医师需要根据AKI患者的个体状况、潜在的病因，同时兼顾不同RRT的优缺点，选择合适的RRT方式。评价与展望
2012年KDIGO AKI临床实践指南，作为目前最新最全面的指南，在AKI的定义、分期、预防、治疗等方面提供了建议。该指南有助于提升AKI重要性的认识，加强AKI的预防，强调早期发现、及时治疗，有助于改善预后。但是，由于证据不足，部分建议显得过于笼统，如利尿剂的应用、RRT的时机与剂量等，尚有待更多的RCT研究进一步明确。病案分析
患儿，男，7岁，因“双下肢水肿12天，伴血肌酐升高2天”于2010年11月25转诊我院。入院前1个月有足背皮肤感染史，12天前出现双眼睑及双下肢水肿，伴茶色尿，无尿频、尿急、尿痛，尿量800～1000ml/d，就诊于当地医院，查血压120/80mmHg，尿常规：RBC满视野、Pro 3+，24小时尿蛋白1.6g［72mg/（kg·d）］，入院后给予“头孢美唑”抗感染等治疗，患儿水肿未见好转。2天前出现尿量减少，约300ml/d，水肿加重，伴有呕吐，查血BUN 18.14mmol/L，Cr 171μmol/L，为进一步治疗转诊我院。
既往体健，无特殊家族病史。
体格检查：身高131cm，体重22kg，血压130/80mmHg，神志清楚，右足陈旧性皮疹，呼吸平稳，心肺听诊无殊，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音（-），双下肢轻度水肿。9
辅助检查：血常规：WBC 9.7×10/L，Hb 122g/L，RBC 3.97×12910/L，PLT 625×10/L；尿常规：RBC满视野、WBC 1～2/HP，Pro 3+；24小时尿蛋白：1.10g［50mg/（kg·d）］；CRP<8mg/L；ESR 140mm/h；生化指标：总蛋白62.3g/L，白蛋白34.3g/L，葡萄糖5.4mmol/L，BUN 31.4mmol/L，Cr 416μmol/L（eCrCl 15.4ml/2min/1.73m），TCH 4.2mmol/L，TG 1.58mmol/L；ASO 11300 IU/L（↑），乙肝五项（-）；Coombs’（-），凝血功能正常；免疫球蛋白及补体：IgG 8.74g/L，IgA 1.83g/L，IgM 0.92g/L，IgE 696IU，C3 0.17mg/L（↓），C4 0.07mg/L（↓），CH50 22mg/L（↓）；抗核抗体、抗ds-DNA、ENA系列、抗中性粒细胞胞质抗体均（-）；B超：双肾肿胀伴损害，腹水少量，肝脾（-），腹腔淋巴结（-）；胸片：两肺纹理显著；心电图：正常；心脏超声：未及明显异常；ABPM：夜间高血压（非杓形）。
治疗经过：
患儿初步诊断
1．急性肾小球肾炎？急进性肾炎？
2．急性肾损伤3期。
入院后治疗：①低盐、优质蛋白饮食；②限制入量：400ml/2m+前一日不显性失水；③控制感染：“头孢曲松”抗感染；④降压治疗：非洛地平5mg q12h；⑤利尿治疗：呋塞米每次1～2mg/（kg·次）；⑥同时行CRRT治疗，共3次；密切监测血压、体重、尿量和SCr等变化。并于2010年12月8日行肾脏穿刺活检术，进一步明确AKI病因。结合肾活检结果，最后诊断：致密物沉积病。针对病因给予甲强龙冲击（0.5g×3天），共2个疗程，后续泼尼松龙足量口服联合CTX冲击治疗（每月一次，0.45g/次/月，共6个月）。CTX治疗1个月后患儿肉眼血尿消失，血Cr降至56μmol/L。CTX冲击总疗程结束时，尿常规：RBC 5～6/HP、Pro微量，24小时尿蛋白0.17g；补体恢复正常。激素逐渐减量，2012年10月停用（总疗程约2年）。现尿常规正常，尿Alb/Cr 76.3mg/g（正常范围0～26.5mg/g），血Cr 53μmol/L［eCrCl 2）119ml（/min/·1.73m）］。
诊治误区：AKI发生多较隐匿，临床医师对存在AKI风险的患者提高警惕。当出现下列征象时应考虑AKI的可能：①突发的少尿或无尿；②急性全身水肿或水肿加重；③原因不明的电解质、酸碱紊乱；④原因不明的心力衰竭或肺水肿等。对AKI患者及早发现，去除诱因，并积极治疗原发病。该患儿临床上突发少尿，水肿加重，给临床医师提供了线索。结合辅助检查结果，确定存在AKI 3期。给予抗感染、降压、利尿及营养支持等治疗的同时行CRRT治疗，并及时行肾活检明确病因。
专家点评：AKI是临床常见的急重症，起病急骤，病因和临床表现多样，病死率较高，但通过及时正确的治疗，大部分可逆。AKI治疗原则为积极治疗原发病，改善肾功能，防治并发症，降低病死率。临床应该在AKI诊断和分类的基础上，尽可能明确病因以及有无危险因素，积极治疗原发病。对存在AKI易感或危险因素的患者，密切监测病情，防止AKI的发生。一旦发生AKI，以期早期诊断并及时治疗。必要时应尽早实施肾脏替代治疗，为多器官功能的恢复创造条件。参考文献
1. Kellum JA，Levin N，Bouman C，et al.Developing a consensus classification system for acute renal failure.Curr Opin Crit Care，2002，8（6）：509-514
2. Hoste EA，Clermont G，Kersten A，et al.RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients：a cohort analysis. Crit Care，2006，10（3）：R73
3. Chiu MC，Yap HK.Practical pediatric nephrology：an update of current practices.Hong Kong：Medcom Limited，2005：11
4. Akcan-Arikan A，Zappitelli M，Loftis LL，et al.Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int，2007，71（10）：1028-1035
5. Ricci Z，Ronco C.Neonatal RIFLE.Nephrol Dial Transplant，2013，28（9）：2211-2214
6. Finfer S，Bellomo R，Boyce N，et al.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med，2004，350（22）：2247-2256
7. Ho KM，Sheridan DJ.Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure.BMJ，2006，333（7565）：420
8. Lauschke A，Teichgraber UK，Frei U，et al.‘Low-dose’dopamine worsens renal perfusion in patients with acute renal failure.Kidney Int，2006，69（9）：1669-1674
9. Marik PE.Low-dose dopamine：a systematic review.Intensive Care Med，2002，28（7）：877-883.
10. Landoni G，Biondi-Zoccai GG，Marino G，et al.Fenoldopam reduces the need for renal replacement therapy and in-hospital death in cardiovascular surgery：a meta-analysis.J Cardiothorac Vasc Anesth，2008，22（1）：27-33
11. Morelli A，Ricci Z，Bellomo R，et al.Prophylactic fenoldopam for renal protection in sepsis：a randomized，double-blind，placebo-controlled pilot trial.Crit Care Med，2005，33（11）：2451-2456
12. Bhat MA，Shah ZA，Makhdoomi MS，et al.Theophylline for renal function in term neonates with perinatal asphyxia：a randomized，placebo-controlled trial.J Pediatr，2006，149（2）：180-184
13. Proulx F，Fayon M，Farrell CA，et al.Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children.Chest，1996，109（4）：1033-1037
14. Bailey D，Phan V，Litalien C，et al.Risk factors of acute renal failure in critically ill children：A prospective descriptive epidemiological study.Pediatr Crit Care Med，2007，8（1）：29-35
15. Symons JM，Chua AN，Somers MJ，et al.Demographic characteristics of pediatric continuous renal replacement therapy：a report of the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（4）：732-738附录一 2012年改善全球肾脏病预后组织急性肾损伤临床实践指南
急性肾损伤（AKI）的定义
1.1：符合下列情形之一者即可定义为AKI（未分级）（1） 在48h内血清肌酐（SCr）上升≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；（2） 已知或假定肾功能损害发生在7日之内，SCr上升至≥基础值的1.5倍；（3） 尿量持续6h<0.5ml/（kg·h）。
1.2：AKI分期标准见表1-1（未分级）
1.3：任何时候都应尽可能明确AKI的病因（未分级）。
2.1：推荐根据暴露因素及易感因素对AKI风险进行分级（1B）。
2.2：根据暴露因素及易感因素进行患者管理，以降低AKI风险（参考指南相关章节）（未分级）。
2.3：检测AKI高危患者的SCr及尿量以发现AKI（未分级）。
依据患者的危险程度及临床病程制定个体化的监测频率及间期（未分级）。
3.1：迅速评估AKI患者以明确病因，尤其注意寻找可逆因素（未分级）。
3.2：参照AKI分期标准，根据SCr和尿量对AKI进行严重程度分期（未分级）。
3.3：依据AKI的分期及病因管理AKI患者（未分级）。
3.4：AKI 3个月后需对患者再次评估，以确定AKI的恢复程度、新发AKI或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。
•若患者进展至CKD，应按照KDOQI CKD指南进行管理（未分级）。
•若患者未进展至CKD，应评估其发生CKD的风险，并按照KDOQI CKD指南进行管理（未分级）。
AKI的治疗和预防
1.1：非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体液而非胶体液（白蛋白、羟乙基淀粉）扩容（2B）。
1.2：合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药（1C）。
1.3：围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）。
2.1：危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110～149mg/dl（6.1～8.3mmol/L）（2C）。
2.2：任意分期的AKI患者，建议热卡摄入20～30kcal/（kg·d）（2C）。
2.3：不建议为预防或延迟肾脏替代治疗（RRT）而限制蛋白的摄入（2D）。
2.4：无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d）（2D）；需要RRT的患者为1.0～1.5g/（kg·d）（2D）；行连续性肾脏替代治疗（CRRT）且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄入量为1.7g/（kg·d）（2D）。
2.5：建议AKI患者优先选择肠内营养（2C）。
3.1：不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）。
3.2：除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）。
4.1：不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）。
4.2：不建议非诺多泮预防或治疗AKI（2C）。
4.3：不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）。
5.1：不推荐用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI（1B）。
6.1：严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗（2B）。
AKI的肾脏替代治疗（RRT）
1.1：存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT（未分级）。
1.2：决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床状况，是否存在可以被RRT改善的病情，并结合实验室检测结果的变化趋势，而非仅仅观察尿素氮和肌酐水平（未分级）。
2.1：患者肾功能恢复至能满足自身需要或RRT不再与患者管理目标相一致时，可停止RRT（未分级）。
2.2：不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率（2B）。
3.1：AKI患者可选择连续性或间断性RRT（未分级）。
3.2：血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议间断RRT（2B）。
3.3：合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议予CRRT，不建议间断RRT（2B）。第二章 《2012年KDIGO激素敏感型肾病综合征治疗指南》解读•病案分析张俊 沈茜复旦大学附属儿科医院肾脏风湿科引 言
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）为儿童常见的慢性疾病，是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增高，大量血浆蛋白从尿中丢失而导致一系列病理生理改变的一种临床综合征。临床表现特征为肾病水平蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿。2012年3月，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）发布了关于肾病综合征的指南，旨在提高医务工作者对NS的诊疗水平。KDIGO是一个非盈利性组织，独立于任何已有的医学组织。它的使命很明确：通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定出适用于慢性肾脏病人的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏疾病患者医疗水平和预后的目的。KDIGO以它多学科及国际性的专家队伍，高水平的专业循证审查团队，定义明确的评级方法，严格客观的推荐等级以及公开透明的评审方式，引领了制定全球肾脏病指南的方向。解读细则一、 指南背景解读
本章是针对1～18岁的肾病综合征患儿，使用糖皮质激素治疗达到完全缓解（SSNS）儿童的治疗建议。本章治疗建议不适用于1岁以下的儿童，因为此年龄的肾病综合征常与基因突变有关，其病理类型也常常并非微小病变（MCD）。［1］
肾病综合征的发病率为1～3/100 000。百分之八十的儿童肾病综合征对泼尼松龙的治疗是有效的，不需要常规肾活检，因为国际小儿肾脏病研究组织（ISKDC）证实，93%MCD泼尼松龙治疗有效，25%～50%膜增生肾小球肾炎（MPGN）或局灶节段肾小球硬化（FSGS）也对泼尼松龙治疗有效。大多数复发的儿童持续使用泼尼松龙治疗是可以完全缓解的，包括肾功能在内的长期预后是好的。相反，如果不治疗，儿童肾病综合征与高死亡风险相关，特别是细菌感染。在应用泼尼松龙和抗生素前，40%儿童死亡，其中一半死于感染。最近的一项研究报告指出从1970～2003年，138例SSNS中只有一人死亡（0.7%）。
肾病综合征疗效分为：完全缓解，初始缓解，早期和迟发耐药（激素抵抗），非频复发，频复发和激素依赖（表2-1）。在非洲和非洲裔美国儿童中，非MCD病理类型的儿童早期激素耐药的可能性随着年龄的增加而增加。迟发激素耐药可能与距离第一次复发间隔时间较短，并且与激素初始治疗过程中发生的复发频率有关联。表2-1 肾病综合征疗效分类续表*中华儿科杂志2009年《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南》频复发定义：指病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。二、 治疗重点解读（一） SSNS初始发作期的治疗
指南建议：
糖皮质激素治疗（泼尼松或泼尼松龙）*至少12周（1B）。（1） 建议口服泼尼松龙每天一次（1B），初始剂量在60mg/2（m·d）或2mg/（kg·d），最大剂量为60mg/d（1D）。（2） 建议每天口服泼尼松龙，维持4～6周（1C），之后改为隔22日单次服药，40mg/m或1.5mg/kg［最大剂量40mg/（m·d）］（1D），逐渐减量维持治疗2～5个月（1B）。
解读：
泼尼松和泼尼松龙是等效价的，剂量相同，并都被用于国家级的随机对照试验中。有中等质量的证据表明，使用三个月的泼尼松龙降低SSNS在初始阶段复发的风险，在最多6个月的治疗中其益处也是增加的。泼尼松龙治疗的初始剂量方案基于ISKDC的建议，并没有相关的随机对照试验。
80%～90%肾病综合征患儿在使用泼尼松龙治疗的初始阶段达到［2］完全缓解。然而，采用ISKDC建议的泼尼松龙方案随访2个月后发现，80%～90%儿童有一次以上的复发。因此，随机对照试验证实对SSNS增加初始治疗时间的益处。六个随机对照试验的荟萃分析（422名儿童）表明，与治疗2个月相比较，泼尼松龙治疗3个月以上，在12～24个月的复发风险减少了30%。当使用泼尼松龙治疗6个月时，持续时间和复发的危险性之间呈负线性关系。同时一项荟萃分析的四个随机对照试验（382位儿童）发现，与治疗3个月相比，治疗6个月显著减少在12～24个月复发的风险。在治疗组之间副作用的发生没有显著差异。然而，个体试验中没有专门研究不良反应的，因此，泼尼松龙副作用的评估是低效能的。
目前没有随机对照试验研究肾病综合征初始阶段使用不同初始剂量泼尼松龙治疗对效果的影响。1979年ISKDC推荐泼尼松龙剂量260mg/（m·d）约为2mg/kg。虽然理论研究表明根据体重计算的给药总剂量低于根据体表面积计算的剂量，没有数据显示这是否与临床效果相关，所以两种计算方法均可以使用。两个随机对照试验表明，泼尼松龙单次给药与分次给药相比，病情缓解的平均时间没有显著差异。
大多数（94%）的儿童对4周内每天泼尼松龙治疗是有效的。为了减少复发的风险，在NS治疗初期每天足量泼尼松龙口服至少4周。在一项随机对照试验中，与给予2个月泼尼松龙相比，给予1个月泼尼松龙治疗者在6个月和12个月时病情复发的风险显著增高。为减少对身高增长的影响，建议每隔一天（而不是每天）泼尼松龙以维持缓解。对于经过4周每天口服泼尼松龙未达到缓解的NS，虽然某些单位大剂量静脉注射甲基泼尼松龙被广泛使用，但是没有证据支持这项治疗方案。（二） 使用泼尼松龙治疗SSNS复发
指南建议：
1．泼尼松龙治疗非频复发SSNS（1） 建议非频复发儿童的治疗每天使用单一剂量的泼尼松龙260mg/m或2mg/kg（最大60mg/d），直到完全缓解至少3天（2D）。（2） 建议完全缓解后，给予泼尼松龙隔日单剂量治疗（40mg/2m或1.5mg/kg，最大剂量：隔日40mg）至少4周（2C）。
2．泼尼松龙治疗频复发（FR）和激素依赖型（SD）（1） FR或SD-SSNS建议泼尼松龙每天单剂量治疗缓解后至少3天，接着给予隔日泼尼松龙至少3个月（2C）。（2） 建议给予频复发和激素依赖者隔日最低剂量泼尼松龙维持缓解（没有激素明显副作用时）（2D）。（3） 建议给予隔日治疗无效的泼尼松龙依赖者每天最低剂量泼尼松龙（没有激素明显副作用时）（2D）。（4） 对于已经改隔日治疗的频复发和激素依赖者，合并上呼吸道感染和其他感染时，建议泼尼松龙改为每天服用以减少复发风险（2C）。
解读：
泼尼松龙治疗有效的肾病综合征患儿复发比例是80%～90%。半数的复发为非频复发，短期服用泼尼松龙即可，其余者为FR或SD。距离第一次复发的时间间隔过短，最初治疗的6个月内复发的次数，初发年龄小，男孩，首次缓解时间过晚，首次复发中感染，初始治疗中伴有血尿，这些都增加了发展为频复发或者激素依赖的风险。提示频复发的最一致的指标是初次治疗后早期反复。研究并没有评估是否有其他的独立危险因素可以预测频复发或激素依赖。FR隔日低剂量使用泼尼松龙可以维持缓解者，不需要免疫抑制剂。SD SSNS尽管使用了免疫抑制剂，仍然需要小剂量每天或隔日泼尼松龙维持缓解。
对于FR和SD-SSNS患儿，有低质量证据表明，增加泼尼松龙持续治疗时间可以增加缓解的维持时间。
对于SD-SSNS患儿，有低质量的证据表明，在上呼吸道感染发病时改隔日的泼尼松龙治疗为每天服用可以降低复发风险。
对于FR和SD SD-SSNS患儿，有低质量的证据表明，低剂量隔日或每天泼尼松龙治疗会降低复发的风险。
在频复发儿童复发时泼尼松龙的使用：没有随机对照试验研究在非频复发SSNS泼尼松龙的治疗方案。对于儿童频复发，ISKDC证明8周每天泼尼松与每天使用泼尼松缓解后4周给予泼尼松龙7天中连续3天的治疗相比较，在7个月内复发次数没有显著不同。基于这些数据，我们建议非频复发者在接受每天泼尼松龙治疗缓解后改为4周的隔日泼尼松龙治疗。
泼尼松龙治疗FR-SSNS和SD-SSNS患儿：在所有肾病综合征中，约40%的儿童SSNS为FR或SD，一个单一的随机对照试验表明泼尼松龙治疗7个月与治疗2个月相比，显著降低在12和24个月的复发风险。这些数据和关于SSNS最初发作泼尼松治疗持续时间的数据，表明对待FR或者SD较长时间的泼尼松龙治疗是合理的。三个随机对照试验已经证明，在上呼吸道感染和其他感染中，每天使用泼尼松降低复发的风险。
为维持SD-SSNS缓解，泼尼松龙可考虑维持在隔日最低剂量。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]