作者：金震东 李兆申
出版社：人民卫生出版社
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消化超声内镜培训教程试读：
前言
在第二十一届中国超声内镜学术大会召开之际，中国医师协会内镜医师培训学院培训教程——《消化超声内镜培训教程》终于由人民卫生出版社出版了。
中国EUS发展已近30年，目前中国EUS形势喜人。其一，EUS普及程度越来越广，大中型消化内镜中心均已拥有新型的超声内镜，某些县级医院也已配备超声内镜。其二，介入性EUS技术越来越普及，EUS-FNA已在中国每个省会城市和大多数中心城市医学中心广泛开展，多个治疗性超声内镜项目已成常规开展，如胰腺假性囊肿置管引125流术、腹腔神经丛阻滞术、胆管穿刺置管引流术、I粒子植入术和胰腺囊性肿瘤消融术等。某些新型EUS治疗项目也在少数单位开展研究，如胃肠吻合术、胆囊取石术和曲张静脉栓塞术。其三，中国EUS学术水平已处于国际先进水平，表现为：全球唯一的EUS杂志在中国，近两年全球发表的EUS论文，中国占10%以上；中国专家申请的EUS相关产品专利已大幅度增长；中国专家在各类EUS相关国际会议上频频亮相。其四，中国已建立起全球最完善的EUS培训体系和各层次系列EUS学术会议。以上这些成绩的取得，得益于历届中华医学会消化内镜学分会的领导，得益于广大中国超声内镜医护工作者的努力，也得益于以奥林巴斯公司为代表的众多超声内镜相关厂家的支持。
从本世纪初开始，我们已相继主编出版了《消化超声内镜学》《消化超声内镜疑难病图解》和多部消化EUS视频教材。《消化超声内镜学》已3版，其内容涵盖EUS基础、EUS诊断和EUS治疗。该书系统性强、内容丰富，适合于学习和研究EUS的基础书籍。《消化超声内镜疑难病图解》则以疑难病例超声内镜配示意图形式，解析多种消化道疾病，为诊断复杂消化道疾病提供了丰富的素材。而我们不同年代主编的多系列消化EUS诊治视频教材则为不同层次消化超声内镜学习者提供了可视、可模拟的音视频生动教材。在互联网时代，中国消化超声内镜工作者还需要什么学习材料？据调研，大家都希望有一本用于培训的教材和手册，能否将书与视频合二为一，利用手机扫描二维码的形式获取相关EUS视频，为此本书进行了尝试，因其毕竟是一种新兴的出版模式，因而本教程定会有许多不足之处，望读者们海涵与指教。
本教程的作者多为中国EUS事业的中坚力量和临床医生，具有丰富的EUS经验。尤其是两位副主编——上海长海医院王凯旋副教授和武汉协和医院丁震教授，EUS学术造诣深厚，近年来频频在国内外EUS学术会议演讲和演示，发表了多篇高引用因子的EUS论著，他们为此教程付出了大量心血。
借用我在《消化超声内镜学》前言中结语：编书永远是一种遗憾的艺术，在此，我更认为，编书是一项永不满足、永存缺憾的工作，它不能像维纳斯那样缺少胳膊会更加美丽，只能更加遗憾。尽管全体编者和主编为本书的出版付出了辛勤的劳动，但错误难免，敬请各位批评指正，以期再版时改正，再次感谢大家。金震东 李兆申2018年7月第一篇 超声内镜基础第1章 超声内镜概论第1节 概况
内镜超声检查术（endoscopic ultrasonography，EUS）是一种将微型高频超声探头置于内镜前端，当内镜插入体腔后，既可通过内镜直接观察管腔内的形态，又可同时进行实时超声扫描以获得管壁及周围邻近脏器的超声图像的技术。与传统经腹超声相比，EUS的超声探头在体腔内更接近病变，缩短了声路、降低了声衰减，并采用了高频技术，因此能获得更高的图像分辨力，更易发现微小病灶。EUS将内镜对管腔黏膜的观察与超声的深部探测结合起来，为疾病提供了一种由表及里的诊断方法，极大地提高了内镜技术在临床上的应用价值。第2节 超声内镜临床新技术一、诊断性EUS新技术
1.超声内镜细针穿刺活检术（EUS-FNA）
2.腹腔镜超声（laparoscopic ultrasonography，LUS）
3.超声内镜声学造影（contrast-enhanced harmonic EUS，CEH-EUS）
4.超声内镜声像图组织定征（tissue characterization by EUS）
5.超声内镜弹性成像（EUS-elastography，EUS-EG）
6.超声内镜引导下共聚焦激光检查术（EUS-guided needle-based confocal laser endomicroscopy，EUS-nCLE）
7.超声内镜引导下SpyGlass检查术（EUS-SpyGlass）二、治疗性EUS新技术
1.超声内镜引导下胆道引流术（EUS-guided biliary drainage，EUS-BD）
2.超声内镜引导下胆管结石移除术
3.超声内镜引导下胃（十二指肠）与胆囊吻合术（EUS-guided gallbladder drainage，EUSGBD）
4.超声内镜引导下胆囊取石术
5.超声内镜引导下胰管引流术（EUS-guided pancreatic duct drainage，EUS-PDD）
6.超声内镜引导下胰腺假性囊肿胃置管引流术（EUS-guided drainage of pancreatic pseudocysts，EUS-guided drainage of PPCs）
7.超声内镜引导下胰腺包裹性坏死清除术（walled-off necrosis，WON）
8.超声内镜引导下盆腔积液引流术
9.超声内镜引导下消化道肿瘤标记术
10.超声内镜引导下细针注射治疗（EUS-guided fine needle injection，EUS-FNI）
11.超声内镜引导下射频消融（EUS-radiofrequency ablation，EUS-RFA）
12.超声内镜引导下无水乙醇注射消融术
13.超声内镜引导下腹腔内肿瘤放射性粒子植入术
14.超声内镜引导下放射免疫治疗
15.超声内镜引导下腹腔神经丛阻断术（EUS-guided celiac plexus neurolysis，EUS-CPN）125
16.超声内镜引导下腹腔神经节I粒子植入术
17.超声内镜下血管介入治疗第3节 超声内镜的种类
一般根据检查部位、扫描方式、探头结构和器械运动方式等进行分类。一、按检查部位分类
可分为超声食管镜、超声胃镜、超声十二指肠镜、超声肠镜、超声腹腔镜、超声膀胱镜、超声阴道镜和超声子宫镜等。当病变位于消化道壁上且病变比较小时，可以使用微型超声探头进行扫查。最常用的微型超声探头为Olympus UM-2R或3R（图1-1）及Fujifilm P2620M（图1-2）。但对于食管严重狭窄不能通过内镜的患者，可选用带导丝的专用超声食管镜，如Olympus MH-908型超声食管镜。图1-1 自动扫查型微型超声探头（Olympus UM-2R）图1-2 自动扫查型微型超声探头（Fujifilm P2620M）二、按扫描方式分类
可分为线阵扫描式超声内镜（图1-3）和环形扫描式超声内镜（图1-4）。线阵扫描式超声内镜探头需对准特定方位才能显示病灶，不能同时观察消化道四壁，适用于超声内镜引导下穿刺，可实时监测穿刺针的部位。其超声内镜主机可用于体表超声，也可作多普勒超声检查。环形扫描式超声内镜的优点是操作简便，360°旋转扫描能清楚显示消化道管壁层次，缺点是马达易损，超声仪不能作体表检查。图1-3 线阵扫描式超声内镜（Fujifilm EG-580UT）A. 操纵部；B. 前端图1-4 环形扫描式超声内镜（Pentax EG-3670URK）A. 操纵部；B. 前端三、按探头运动方式分类
可分为电子触发式和机械旋转式，以后者应用更为广泛。四、按器械结构和原理分类
可分为纤维超声内镜、电视或电子超声内镜、多普勒超声内镜等。彩色多普勒超声内镜（endoscopic colour doppler ultrasonography，ECDUS）将灰阶超声与彩色能量多普勒相结合，能清晰显示所观察组织内的血管图像（图1-5）。图1-5 彩色多普勒内镜超声图（郭杰芳 金震东）参考文献
［1］金震东，李兆申.消化超声内镜学.北京：科学出版社，2017：40-49.
［2］金震东，许国铭.现代腔内超声学.北京：科学出版社，2000：263-293.
［3］邹晓平，许国铭.上消化道超声内镜临床应用.山东：山东科学技术出版，2002：1-6.
［4］Dancydale H，Lightdale CJ，Stevens PD.Endosonography of the upper gastrointestinal tract and colon//Dancygier H，Lighdale CJ. Endosonography in Gastroenterology：Principles，Techniques，Findings.Germany：Georg Thieme Verlag，1999：13-22.
［5］Kimmy MB.Basic principles and fundamentals of endoscopic ultrasound imaging//Gress FJ，Bhattacharya I.Endoscopic ultrasonography.UK：Blackwell Science，2001：4-14.第2章 超声内镜扫查方法第1节 微型超声探头扫查方法
消化道内超声扫查可选择超声小探头或者超声内镜。一般直径1cm以下的管壁内病变以小探头扫查为主。
EUS小探头扫查方法包括3种：①水充盈法：最为常见，直接注入脱气水，将探头浸泡在水中进行扫查；②水囊法：少见，主要需要带水囊的探头，将探头外的水囊注入脱气水再进行扫描；③联合法：联合采用前两种方法，主要目的是进一步排除气体干扰，并使探头与病变距离合适，所以术前患者需口服二甲硅油散及链酶蛋白酶，从而有效清除消化道泡沫及黏液以提高超声清晰度。
消化道管壁在超声内镜下可呈5层结构，其回声特点显示为高—低—高—低—高的层次结构，由内到外分别对应组织学上的浅层黏膜层、深层黏膜及固有层、黏膜下层、固有肌层和外膜层（图2-1）。图2-1 EUS下消化道管壁层次与组织学层次之间的对应关系
探头距离合适时，无论是在小探头还是超声内镜下，消化道管壁均可显示为5层结构。决定消化道管壁层次显示质量的主要因素包括：①尽量排除气体干扰；②探头（或内镜）与病灶间的距离合适。（丁 震）第2节 环形扫描式超声内镜扫查方法一、定位标志及检查技巧
超声内镜可通过3个基本位置对胰和胆进行检查，表2-1列出相关检查位置（图2-2）、观察区域及可作为定位标志的器官。表2-1 检查位置、观察区域及可作为定位标志的器官图2-2 检查位置
检查顺序：①→③→②或③→②→①
本书的图像是操作者面向患者，操作部与患者身体纵轴呈直角时采集的（图2-3）。图2-3 术者的位置及操作部的方向（一）胃内检查
1.将内镜插至胃窦部。
2.吸出胃内空气后扩张气囊，边缓慢退镜边观察。（二）十二指肠球部或胃窦部检查
1.将内镜插至十二指肠球部。
2.扩张气囊，边退镜边观察。（三）十二指肠降部检查
1.拉出法（1）插入内镜至十二指肠球部后继续推至十二指肠下角，即与ERCP中的内镜插入法相同（拉直法）。（2）使用气囊为扫描提供良好的声窗。有时需注水。（3）由十二指肠降部开始退镜，同时进行扫描观察。（4）胰头和主乳头的观察。根据内镜角度可选择以下2种方法：①纵向法：退镜时将“上/下”弯角钮的方向打向“上”并进行扫描观察。这种方法可对胰头部进行纵向角度的观察（即与主动脉和下腔静脉相平行的方向进行扫描）。此方法的优点包括对胰头部的检查范围更宽，更易对近主乳头处的胆总管和主胰管进行纵断面的观察。缺点是初学者们可能会认为确定主乳头是一件比较困难的事情。②横向法：调整“上/下”及“左/右”弯角钮，以达到可获得主动脉横断层面图像。然后，边退镜边观察。此方法可以对胰头、主动脉及下腔静脉进行横断扫描。优点之一是可容易地分辨出主乳头。缺点是在这个位置上无法获得胆总管的纵向扫描的图像。
2.推入法（当使用拉出法胆道成像困难时使用）（1）将内镜暂时退回胃窦部，然后重新进镜至十二指肠球部。（2）观察完胆囊后，进镜至十二指肠降部。（3）调节弯角钮并继续进镜，直至在内镜和门静脉之间观察到胆总管为止。二、由胃内观察的观察步骤
患者的体位与传统上消化道内镜检查一样，将内镜插入胃窦部，吸出胃内空气。然后扩张气囊，并边退镜边观察。观察时应将“上/下”及“左/右”弯角钮处于自然状态。
注意：此体位无法观察到完整的胰体。若要完整地观察胰体就必须从十二指肠球部开始观察，观察步骤见图2-4～图2-9。图2-4 胃内观察第一步：寻找脾动脉/脾静脉和肠系膜下动脉，以辨认胰体实质。由于该种图像与体外腹部超声检查的图像类似，故容易辨认图2-5 胃内观察第二步：当看到脾动脉、脾静脉、左肾和脾脏时开始退镜图2-6 胃内观察第三步：来回移动内镜直到观察到主胰管图2-7 胃内观察第四步：尝试观察胰尾。边退镜边从胃体上部观察左肾和脾门。脾静脉分叉处为寻找脾门的标志。胰尾就在内镜与这些结构之间图2-8 胃内观察第五步：仔细来回移动内镜可很好地观察到胰尾、胰腺周围淋巴结肿大的情况图2-9 由胃体观察并定位好胰体后，边退镜边观察腹腔动脉、脾动脉和肝总动脉的成像，检查在这些结构周围是否有肿大淋巴结三、由十二指肠球部观察（纵向法）
将内镜推进至十二指肠球部的顶端。将“左/右”弯角钮向“右”旋转，并像ERCP中的拉直法一样拉回内镜，减少内镜在胃内的长度。此时内镜将进入十二指肠降部。观察步骤见图2-10～图2-15。图2-10 十二指肠球部观察（纵向法）第一步：当超声探头到达十二指肠下角并进入十二指肠水平段时开始扫描观察。此时的观察标志物为主动脉、下腔静脉、肠系膜上动/静脉。当“上/下”弯角钮处于自然状态时，下腔静脉和主动脉可在超声图像环状横断面的6点钟到9点钟的方向观察到图2-11 十二指肠球部观察（纵向法）第二步：调节“上/下”弯角钮方向向“上”直至看到主动脉和下腔静脉的纵切面图像。肠系膜上动脉和肠系膜上静脉（静脉往往更靠近胰腺）可在相对的位置看到。被主动脉、肠系膜上静脉和内镜包绕的部分胰头的图像在整个图像的右侧显现图2-12 十二指肠球部观察（纵向法）第三步：缓慢退镜，观察胰腺实质，这一区域呈相对低回声图2-13 十二指肠球部观察（纵向法）第四步：该处为主乳头所在水平图2-14 十二指肠球部观察（纵向法）第五步：缓慢退镜，在低回声区中观察到胆管和胰管末端呈管状结构。通过内镜管道注射脱气水可将主乳头显示得更为清晰图2-15 十二指肠球部观察（纵向法）第六步：再退一步即可获得胆胰管的纵切面图像。靠近内镜的管道为胆管，另一条则是胰管（Wirsung管）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]