作者：何晓顺、焦兴元
出版社：人民卫生出版社
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公民身后器官捐献理论与实践试读：
版权页图书在版编目( CIP)数据
公民身后器官捐献理论与实践/何晓顺，焦兴元主编．—北京:人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-20171-1
Ⅰ.①公… Ⅱ.①何…②焦… Ⅲ.①人体器官－移植术(医学)-基本知识-中国 Ⅳ.①R617
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版权所有,侵权必究!公民身后器官捐献理论与实践
主 编：何晓顺 焦兴元
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人民卫生电子音像出版社有限公司
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制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
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标准书号：ISBN 978-7-117-20171-1
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器官移植技术自20世纪60年代由西方欧美国家引进到我国以来，是目前治疗大多数重要器官(肝、心和肺)末期衰竭最为成熟的可用手段。我国大陆的临床器官移植始于20世纪60年代，初步开展了尸体肾移植。70年代又分别进行了首例亲属活体肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植。80年代开展了首例胰腺移植，器官移植工作逐渐形成一定规模。到了90年代，肝移植工作停顿了十年之久后，在一批来自海外留学的中青年临床和科研骨干的推动下，我国的肝移植迎来了第二次高潮，肝移植水平又有了进一步提高，心脏移植和肺移植也获得长期存活，多器官联合移植也在不断的探索中。进入21世纪各种器官移植都全面迅速发展，2000年肾移植数量超过5000例，2001年和2003年肝移植分别超过500例和1500例。但是器官供求矛盾日渐显现。与发达国家相比，我国供体器官短缺的程度更为突出。在美国，器官需求数量与供体器官数量的比例为5∶1，而我国则达到了30∶1。
长期以来，受我国传统文化及相关法律学制约，西方国家采用的器官捐献标准与程序在我国不能实行，而在国家层面又未建立起一种公民自愿捐献器官的正规渠道，我国的移植绝大多数只能依赖死刑犯器官捐献。2005年11月8日，在菲律宾首都马尼拉世界卫生组织( WHO)分部会议上，我国政府首次向国际社会公开表示中国多数移植器官来源于死囚，同时承诺尽快从法律上规范器官移植和捐献，被国内外媒体誉为中国器官移植领域的重大进步; 2006年全国人体器官移植技术临床应用管理峰会在广州启动，揭开了器官移植规范管理的序幕; 2007年国务院公布《人体器官移植条例》，标志我国器官移植走上法制轨道; 2009年卫生部指定“关于规范活体器官移植的若干规定”，指出规范活体器官移植，保证移植质量安全; 2010年，国家卫生部在研究国际标准和相关政策基础上，根据我国国情，制定了《中国人体器官分配与共享基本原则与肝脏、肾脏分配与共享政策》(卫医管发［2010］113号)。并据此研发了中国人体器官分配与共享系统，负责将捐献器官按公平、公正、公开原则分配，已于2011年3月试运行。2011年4月26日，卫生部启动了心脏死亡器官捐献移植试点工作，鼓励具备条件的三级甲等医院在经省级卫生行政部门审批后，开展心脏死亡器官捐献移植试点工作。2012年3月19日，国家卫生部成立脑损伤质控评价中心，开展脑损伤的评估研究，并适时、规范地开展脑死亡判定技术及培训工作。2013年8月21日，国家卫生计生委公布《人体捐献器官获取与分配管理规定(试行)》，从2013年9月1日起，捐献器官必须通过器官分配系统进行分配，以技术手段最大限度排除人为干预，确保器官捐献移植透明、公正、可溯源。该规定出台也意味着器官移植中最为关键的环节——器官的获取与分配在我国将有明确法规可依。为贯彻落实《人体器官移植条例》，积极推进我国人体器官捐献与移植工作体系建设，国家卫生计生委人体器官移植技术临床应用委员会于2014年3月20日成立中国医院协会器官获取组织联盟(中国医院协会OPO联盟)，联盟受国家卫生计生委医政医管局指导，隶属于中国医院协会。该联盟将专注于我国OPO的行业管理，严格依据《人体器官移植条例》规定，积极协助国家卫生行政主管部门，制定OPO行业准入标准和技术规范，实施OPO资质行业认证，对地方OPO实行业务指导和行业监督，参与人体器官捐献人道主义救助工作，为联盟会员提供技术培训、组织国内外学术交流活动等。2014 年12月3日，“2014年中国OPO联盟研讨会”在昆明举行，会议决定，从2015年1月1日起，中国将停止死囚器官使用。届时，公民逝世后自愿器官捐献将成为器官移植使用的唯一渠道。死囚可以自愿捐献器官。有捐献意愿的死囚的器官一旦纳入我国统一的分配系统，就属于公民自愿捐献，不再存在死囚捐献的说法。至此，已经建立了一个符合社会伦理和中国国情的可持续发展的器官捐献与移植体系。
中山大学附属第一医院器官移植中心是我国开展器官移植最早的单位之一，也是国家卫生部试点地区的器官移植定点医院之一，2005年完成国内首例脑死亡器官捐献肝移植，该院器官移植中心于2011年7月专门成立器官捐赠办公室，专门负责市民器官捐献。2010年1月试点起到现在，该中心已经成功开展无心跳器官捐献供体195例，分别进行了肝移植，肾移植，心脏移植和多器官联合移植，并最早在国内开展了劈离式肝移植。2013年1月，中山大学附属第一医院器官移植中心组织本中心专家专门编写了我国第一部器官捐献科普读物《中国公民器官捐献500问》，旨在普及中国公民器官捐献科学知识和推广公民心脏死亡器官捐献。现在该中心何晓顺教授和焦兴元教授主编《公民身后器官捐献理论与实践》一书，是国内第一部旨在介绍和总结公民器官捐献与移植知识的专著。本书具有以下特点:①主编是中年学者，他们曾求学于国内外著名大学，师从名师，编著者大多是博士和博士后，正值风华正茂，既秉承了导师严格求实的科研作风，又在研究领域始终保持敏锐的思维，对国内外器官捐献动态非常了解，所参考的许多文献是近期发表的，有较高的参考价值;②本书包含十三章，对公民器官捐献与移植从法律、伦理、供体维护、器官功能的评估以及器官的获取和移植等方面进行了十分系统的介绍，尤为可贵的是，绝大多数的内容来自本中心的临床经验和研究成果。通观全书，各章主题突出，内容新颖，文字流畅，有很强的可读性，对我国开展器官捐献是非常有益的，故乐于向从事器官捐献与移植工作的同道们推荐我国第一部《公民身后器官捐献理论与实践》。中国人体器官捐献与移植委员会主任委员北京协和医科大学协和医院外科教授2015年1月前 言
现代器官移植技术于20世纪中叶诞生于西方发达国家，60年代末引进到中国，随着该技术的不断发展和成熟，越来越多的器官衰竭患者经过器官替换重获新生。然而，面对大量的移植等待患者，供体器官却始终处于相对短缺的状态，并成为了限制器官移植技术进一步发展的巨大障碍。世界各国为寻求供体短缺的解决策略做出了长期不懈的探索。供体器官的来源经历了死刑遗体、亲属活体、脑死亡供体、亲属活体+非亲属活体、心死亡供体等多种来源几个历史阶段。在脑死亡立法前，欧美、新加坡等国曾尝试过死刑供体途径，但因其有悖人文、伦理等原因，发达国家均已全面停止采用死刑供体。1954年，美国施行的世界首例成功的肾移植手术即为同卵双生亲属来源，这种同质移植完全没有排斥反应，而其他亲属活体供体的器官移植排斥程度也较非亲属活体供体弱，但由于其对供体的身体损害违反了医学上的“无害原则”而备受争议。
随着急救技术的发展以及人们对生命本质认识的提高，出现高级神经中枢系统死亡的概念。1959年，法国提出了“超昏迷”的新概念，被认为是脑死亡的雏形。1968年，美国哈佛大学医学院首次提出了“脑死亡”命名和诊断标准。其后，以脑死亡代替传统心脏死亡作为临床死亡判定标准已被越来越多的发达国家接受，目前采用最多的是以美国为代表的全脑死亡标准和以英国为代表的脑干死亡标准。现今，全球已有90多个国家已通过脑死亡立法。然而，除了脑死亡诊断标准和脑死亡立法的出台，潜在脑死亡供体能否转化为实际供体还需要死者生前的知情同意和家属的知情同意，许多患者虽达到了脑死亡诊断标准，但因缺乏生前知情同意而导致器官捐献无法完成，降低了脑死亡供体的捐献率。为此欧美发达国家均根据自己的实际情况在解决方案上不断探索。西班牙拥有全球最高的器官捐献率，2011年约为35. 3/百万人口，远高于美、英、法等器官移植原始推动国，同期美国的器官捐献率约为24. 1/百万人口，日本约为4. 27/百万人口。西班牙的器官捐献率之所以高，是因为其拥有一支来自临床医生，建立在各个医院内的专业协调员队伍，他们的目标是将所有的潜在捐献者转化为实际捐献者，并承担了脑死亡鉴定、器官的评价与维护等专业化程度较高的工作。
尽管越来越多的发达国家通过了脑死亡立法，但由于文化背景的差异，以及宣传、推动政策有效性的欠缺，许多发达国家和地区的脑死亡器官捐献数量仍旧没有明显提高，以日本为例，自1997年脑死亡法律框架出台后的十多年里，总捐献人数也不过80例，为了满足本国的器官需求，只好另辟蹊径探索活体移植的可行性。2000年前后，日本、中国香港和中国台湾地区、韩国相继成为活体器官移植的领导者。在亚洲同道的大规模实践的推动下，一些欧美国家的移植中心也逐渐加入活体移植的行列。2000年后，美国活体器官移植一度超过尸体器官移植。然而，活体移植的热潮很快再度因为供体伤害以及难以避免的器官买卖、犯罪等严重负面影响而在欧美呈减弱式发展。面对巨大的需求，有限的脑死亡器官捐献模式显得杯水车薪，心脏死亡器官捐献对扩大供体器官池的重要作用再次引起人们的广泛关注。英国2001—2005年DBD减少了10%，而DCD同期增长了280%;美国1999—2008年DCD增长了726%;西班牙DCD供体占移植总量的4%。更重要的是，随着器官获取和保存技术的不断进步，DCD供体器官的移植效果也逐渐与DBD接近甚至没有差别。2010年西班牙器官-捐献协会、WHO和世界移植协会共同举办的针对器官捐献的国际会议上，一致认为DCD将是最具开发潜能的供体来源。
我国大陆临床器官移植始于20世纪60年代，初步开展了尸体肾移植。70年代又分别进行了首例亲属活体肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植。80年代出现了首例胰腺移植，器官移植工作逐渐形成一定规模。到了90年代，在肝移植的第二次浪潮的推动下，我国肝移植水平又有了进一步提高，心脏移植和肺移植也获得长期存活，多器官联合移植也在不断的探索中。进入21世纪各种器官移植都全面迅速发展。2000年肾移植数量超过5000台，2001年和2003年肝移植分别超过500例和1500例。但是器官供求矛盾日渐显现。与发达国家相比，我国供体器官短缺的程度更为突出。在美国，器官需求数量与供体器官数量的比例为5∶1，而我国则达到了30∶1。
我国移植器官需求量大，“脑死亡”尚未立法，发达国家采取的器官捐献途径在我国无法实行，同时又尚未建立起一种公民自愿捐献器官的正规渠道，以致长期以来我国的移植器官来源于死囚的比例超过90%。截至2009年底，仍有超过65%的供体器官源于死刑。这种做法饱受国际社会批评和争议，我国的器官移植临床科研成果亦遭受国际移植界排斥。国际移植学界认为就死刑犯人所处环境的压力，难以做到真正意义上的知情同意，其可能违背本人意愿或宗教、文化、信仰而被迫成为捐献者。中国最高人民法院于2007年收回死刑复核权，现死刑判决仅限于少数严重刑事犯罪，死刑数量逐年减少。随着社会经济的发展，我国可能终将像大多数发达国家一样废除死刑。因此，寻求其他途径来源的供体成了我国器官移植事业的迫切任务。
我国曾经尝试开展单纯的脑死亡供体( DBD)捐献，并希望与国际器官移植学界接轨，但是进展十分缓慢。开展DBD的前提是脑死亡标准和脑死亡法规的确立。自20世纪80年代起，我国不少有识之士开始呼吁在我国建立脑死亡法规，但收效甚微。直到21世纪初，在国家器官移植委员会的推动下，该项工作取得了突破性的进展。2003年，原卫生部发布了《脑死亡判定标准》(成人) (征求意见稿)和《脑死亡判定技术规范》(征求意见稿)，2009年又发布了(修订稿)，但是成熟的DBD还依赖于完善的各级医疗机构建设和交通急救系统的建立，这需要巨额的经济投入。另外，日、韩以及中国台湾地区和香港地区脑死亡立法后的捐献经验表明，亚洲国家、地区的传统文化和宗教信仰，决定了DBD获得大众认可还需要很长时间，短期内尚不能成为器官捐献的主要来源。
鉴于我国尸体供体来源逐年减少、活体供体受到目前医疗服务能力和卫生政策的限制，我国急需建立一个符合社会伦理和中国国情的可持续发展的器官捐献和移植体系。2009年8月，中国红十字会总会和原卫生部在上海联合召开的全国人体器官捐献工作会议，联合宣布启动建立人体器官捐献体系，在全国推动DCD。2010年7月，原卫生部、中国红十字会与相关专家一起逐步形成的《中国心脏死亡器官捐献工作指南》在《中华器官移植杂志》上发表，并在国内推行DCD器官捐献试点工作。2013年3月，全国十省市心脏死亡器官捐献试点工作结束，全国层面的心脏死亡器官捐献工作开始推行。至2014年12月31日，169家单位完成人体捐献2869例，已救治器官衰竭患者7960名。从2015年1月1日起，中国将停止死囚器官的使用，届时，公民逝世后自愿器官捐献将成为器官移植使用的唯一渠道。
中山大学附属第一医院器官移植中心是我国开展器官移植最早的单位之一，也是国家卫生部试点地区的器官移植定点医院之一，2005年完成国内首例脑死亡器官捐献肝移植，我院器官移植中心积极响应国家卫计委的号召，于2011年7月专门成立器官捐赠办公室，专门负责市民器官捐献。我们首先建立了医院人体器官捐献领导小组，由人体器官捐献办公室、医院人体器官移植技术临床应用专家小组、协调员工作小组、医院脑死亡判定专家小组和医院人体器官获取小组组成，完善制度建设。医院以文件形式下发人体器官捐献工作管理规定和人体器官捐献工作操作流程及操作规范，组建专业化DCD团队，包括医务科、医院伦理委员会、供体病情评估及鉴定小组、转运小组和手术麻醉小组;积极与广东省卫计委和红十字会沟通，完善落实相关制度;以器官移植可为主导，加强与辅助科室(急诊科、神经外科、神经内科、ICU、放射科和医务科)协调合作，成立了器官捐献宣教专家小组;在广东省及深圳红十字会的大力协助下，与广东省的184家医院合作，营造了良好的社会氛围，取得了令人满意的效果。同时，医院加强媒体宣传，完善器官捐献者的善后缅怀，我们对供体感染的危险因素和供肝供肾的选择标准进行了有益的探索。2010年1月试点起到现在，我中心已经成功开展无心跳器官捐献供体195例，分别进行了肝移植、肾移植、心脏移植和多器官联合移植，并最早在国内开展了在体劈离式肝移植。2013年1月，我中心组织本中心专家专门编写出版了我国第一部器官捐献科普读物《中国公民器官捐献500问》，旨在普及中国公民器官捐献科学知识和推广公民心脏死亡器官捐献。我们组织编写《公民身后器官捐献理论与实践》一书，旨在尝试解决以下问题:如何发现潜在的供体，供体器官功能如何维护，探讨供体器官的高危因素，探索供体器官质量的最佳评判标准等。因为上述因素，直接影响到器官捐献工作的长远发展。由于公民器官捐献在我国刚刚起步，加之编著者对这一领域的理论水平和临床实践水平均有限，其中难免存在许多缺点，深望读者不吝惠赐批评。
本书编写过程中始终得到国家卫计委、中国红十字总会、广东省卫计委、广东省红十字会各级领导的热情指导和帮助，始终得到我们尊敬的导师，中国人体器官捐献与移植委员会主任委员黄洁夫教授的指导和审阅，组稿之初得到人民卫生出版社的热情帮助。在此，我们以真挚的心情，向所有参加本书编写的同道，向给予编写工作大力支持的各级领导和出版社同仁表示衷心的感谢。2015年1月第一章 器官捐献发展历程和现状第一节 发达国家器官捐献发展历程
现代器官移植技术于20世纪中叶诞生于西方发达国家，随着该技术的不断发展和成熟，越来越多的器官衰竭患者经过器官替换重获新生。然而，面对大量的移植等待患者，供体器官却始终处于相对短缺的状态，并成为了限制器官移植技术进一步发展的巨大障碍。世界各国为寻求供体短缺的解决策略做出了长期不懈的探索。一、供体器官来源发展历程
除去尚不能临床应用的异种器官移植，供体器官的来源经历了死刑遗体、亲属活体、脑死亡供体、亲属活体+非亲属活体、心死亡供体等多种来源几个历史阶段。(一)死刑遗体
在脑死亡立法前，欧美、新加坡等国曾尝试过死刑供体途径，但因其有悖人文、伦理等原因，发达国家均已全面停止采用死刑供体。(二)亲属活体
1954年，美国施行的世界首例成功的肾移植手术即为同卵双生亲属来源，这种同质移植完全没有排斥反应，而其他亲属活体供体的器官移植排斥程度也较非亲属活体供体弱，但由于其对供体的身体损害违反了医学上的“无害原则”而备受争议。(三)脑死亡供体( donation after brain death，DBD)［1］
随着急救技术的发展以及人们对生命本质认识的提高，出现高级神经中枢系统死亡的概念。1959年，法国提出了“超昏迷”的新概念，被认为是脑死亡的雏形。1968年，美国哈佛大学医学院首次提出了“脑死亡”命名和诊断标准。其后，以脑死亡代替传统心脏死亡作为临床死亡判定标准已被越来越多的发达国家所接受，目前采用最多的是以美国为代表的全脑死亡标准和以英国为代表的脑干死亡标准。现今，全球已有90多个国家通过脑死亡立法。然而，除了脑死亡诊断标准和脑死亡立法的出台，潜在脑死亡供体能否转化为实际供体还需要死者生前的知情同意和家属的知情同意，许多患者虽达到了脑死亡诊断标准，但因缺乏生前知情同意而导致器官捐献无法完成，降低了脑死亡供体的捐献率。为此欧美发达国家均根据自己的实际情况在解决方案上不断探索。西班牙拥有全球最高的器官捐献率，2011年约为35. 3/百万人口，远高于美、英、法等器官移植原始推动国，同期美国的器官捐献率约为24. 1/百万人口，日本约为4. 27/百万人口。西班牙的器官捐献率之所以高，是因为其拥有一支来自临床医生，建立在各个医院内的专业协调员队伍，他们的目标是将所有的潜在捐献者转化为实际捐献者，并承担了脑死亡鉴定、器官的评价与维护等专业化程度较高的工作。［2］(四)亲属活体+非亲属活体
尽管越来越多的发达国家通过了脑死亡立法，但由于文化背景的差异，以及宣传、推动政策有效性的欠缺，许多发达国家和地区的脑死亡器官捐献数量仍旧没有明显提高，以日本为例，自1997年脑死亡法律框架出台后的十多年里，总捐献人数也不过80例，为了满足本国的器官需求，只好另辟蹊径探索活体移植的可行性。2000年前后，日本、中国香港地区和中国台湾地区、韩国相继成为活体器官移植的领导者。在亚洲同道的大规模实践的推动下，一些欧美国家的移植中心也逐渐加入活体移植的行列。2000年后，美国活体器官移植一度超过尸体器官移植。然而，活体移植的热潮很快再度因为供体伤害以及难以避免的器官买卖、犯罪等严重负面影响而在欧美呈减弱式发展。(五)心死亡供体( donation after cardiac death，DCD)［3］
面对巨大的需求，有限的脑死亡器官捐献模式显得杯水车薪，心脏死亡器官捐献对扩大供体器官池的重要作用再次引起人们的广泛关注。英国2001—2005年DBD减少了10%，而DCD同期增长了280%;美国1999—2008年DCD增长了726%;西班牙DCD供体占移植总量的4%。更重要的是，随着器官获取和保存技术的不断进步，DCD供体器官的移植效果也逐渐与DBD接近甚至没有差别。2010年西班牙器官-捐献协会、WHO和世界移植协会共同举办的针对器官捐献的国际会议上，一致认为DCD将是最具开发潜能的供体来源。二、发达国家器官捐献历程和现状［4］(一)美国器官捐献发展历程和现状
1984年，美国通过了《国家器官移植法案》，并根据该法成立了“国家器官获取和移植网络”( OPTN)。法律规定，“国家器官获取和移植网络”是唯一能够与所有器官捐献和移植系统中的专业人员相联系的公开而独立的合作组织。其职能是使美国的器官移植系统更加合理高效的运行。“国家器官获取和移植网络”应在卫生部门的授权监督下由一家私人的、非营利组织来运行，颁布相关政策，开发检索查询系统，在全国范围内分配可用的器官。该法案明令禁止出售和购买器官。
1986年开始，私人的非营利组织“器官资源共享网络”首次与卫生部门签订合同，代表政府运行“国家器官获取和移植网络”。之后的20多年里，一直由“器官资源共享网络”代表政府管理此事务。“国家器官获取和移植网络”由委员会研究通过各项决议，“国家器官获取和移植网络”的委员会成员也都是“器官资源共享网络”委员会的成员。因此，一定程度上，可以认为“器官资源共享网络”即“国家器官获取和移植网络”。
联邦法律规定，所有临床医院必须按要求向当地的器官获取组织报告死亡病例，并协助器官获取组织与潜在捐献者家属谈话，提供潜在捐献者病例及进行获取器官手术等。通常只有1%的死亡病例适合捐献器官，4%～5%的病例适合捐献组织。
全美共分成11个区域，每个区至少有1家器官获取组织，全国共58家，其中50家是独立的，8家依托于医院。器官获取组织为非营利组织，其职责是:与潜在捐献者家属进行沟通;评估潜在捐献者的医学条件;与移植医院协调提取、保存、运输器官事宜;向公众宣传器官捐献的重要性。按照联邦政府要求，所有的器官获取组织必须遵守“器官资源共享网络”的相关规章制度。每4年，联邦政府会对所有器官获取组织进行一次评估，如不符合要求将会被取消获取器官的资格。
全美共有155家组织配型实验室，其中59家独立的实验室，96家依托于医院。实验室负责对潜在捐献者进行抗体测试，分型测试，传染病检测，及交叉配型等。各州有器官捐献者资料库(通常是当地的交通管理部门)，负责在各州内招募捐献者，并登记在资料库信息系统中。通常公众可直接在网站上自行注册，填写简单的联系信息即可。各州之间数据库并不联网。截至2009年，全美共有863万人登记加入器官捐献者资料库，这个数字比2007年提高了24. 4%，占全美总人口的37. 1%。在过去的3年里，这些登记者促成了8. 2万例器官捐献，12万例角膜移植，和上百万的人体组织移植。2009年，28%的器官捐献者，30%的组织捐献者和38%的眼角膜捐献者都来自这些登记者。［5-6］(二)西班牙器官捐献发展历程和现状
西班牙1979年颁布器官捐赠和器官移植法案，到20世纪80年代中期器官捐赠数量增长缓慢。1989年，为缓解器官捐献率低带来的社会问题，西班牙卫生和社会事务部成立了国家器官移植中心( ONT)，该中心负责统筹全国器官的获取和分配，没有通过ONT的移植都被视为违法行为。ONT负责制定国际、地区、医院三级标准的器官捐献规范制度和捐献流程，并在每个医院建立标准化的器官捐献协调小组。该协调小组拥有专兼职成员，一般由来自ICU的医生或护士组成。捐献协调小组的职责是妥善处理管辖医院内的器官捐献行为。协调小组要捕捉所有可能的捐献机会，对捐献者进行评估并向ONT及时报告，看其是否符合捐献标准，确定其家属是否同意进行器官捐献;此外，他们还要承担宣传器官捐献、协调医疗关系等任务。
西班牙的器官捐献率从很低的水平( 14例/百万人)发展为全世界捐献率最高的国家( 35例/百万人)，其原因归功于政府非常重视此项工作，专门建立国家级的器官移植中心，制定全国范围内的器官捐献制度和审核标准，设立以医院为单位的捐献协调小组(独立于器官移植团队)，注重持续性专业培训，同时政府给予大力的支持，对需要移植手术经费不足的患者提供财政补贴。这一器官移植体系被称为“西班牙模式”。
在西班牙，法律规定，任何人都可被视为潜在的捐献者，除非其明确表示不愿进行器官捐献。也就是说，在没有明确拒绝进行器官捐献的情况下，任何人都可被看作器官捐献者。该政策也是促进西班牙器官捐献率逐年上升的重要原因之一，但在实际的操作中，最终是否捐献还要尊重家属的意见。西班牙每年保证1000例左右的捐献，基本可满足国内需求。在ONT工作的人员对自身工作具有极高使命感和责任心，对社会承诺其捐献热线电话每天24小时接通，全年无休，确保自愿捐献者能及时有效实现其愿望。
在西班牙器官移植工作通过20年来的广泛宣传，已深入人心。此项工作已在社会上获得较高的认可度，并已营造起良好的氛围，现在基本是一个常规的工作，再不需要进行大规模的宣传。现西班牙红会投入大量精力到此项工作的推广和宣传。“西班牙模式”的成功吸引越来越多的国家尝试建立类似的模式，以期提高器官捐献数量，缓解器官短缺问题。［7-8］(三)加拿大器官捐献发展历程和现状
加拿大有政府支持的公立医疗卫生保障体系。因此，所有器官移植的费用都由政府承担，但具体情况各省有所不同。加拿大器官捐献及移植委员会的前身是1980年成立的加拿大移植协会，致力于联合器官捐献协调员及其他领域内相关专家，其成员包括卫生专业人员和合作伙伴。他们深入参与每一个器官、组织的捐献和移植，包括器官和组织的获取与分配;移植前、后对患者的护理;对捐献者家属的关怀等。加拿大移植协会在制定和深化关于器官、组织分配的国家指导方针政策上，发挥着至关重要的作用。每年举办器官(组织)的捐献、获取和移植等相关方面论坛，国家器官(组织)捐献宣传周，向公众宣传普及器官捐献、移植的专业知识。
2008年，器官捐献及移植委员会并入加拿大血液服务中心，成为一个全国器官(组织)捐献移植体系，并管理全国专家委员会; 2009年，组织相关人士制定了国家器官和组织捐献移植体系建设指南。目前共有工作人员100人。每个省有一个器官获取组织，由执行主任和医学主任负责运作。有的器官获取组织设在医院内部，有的独立设置，由医护人员担任协调员，接受联邦政府监督，遵循政府的相关规则标准，所有器官移植费用均由政府承担。
2010年，加拿大共实施器官移植2153例，其中肾脏1234例、肝脏443例、心脏167例和肺178例;另有等待器官移植者3171人，其中247人在等待中死亡;完成逝世后器官捐献468例。加拿大的器官分配优先在本移植中心分配，遵循“患者至上和最佳使用”的原则。加拿大器官捐献及移植委员会是一个全国性的非营利组织，致力于促进和提高器官移植的数量和质量。其职责包括:①提供专业的大众宣传;②促进成员与合作伙伴间的交流合作;③促进器官(组织)捐献的意识;④在制定器官(组织)捐献和移植的政策中发挥专家咨询作用;⑤加强、促进相关机构之间的合作关系;⑥加强科研;⑦提供一个交流器官(组织)捐献、获取、移植科研成果的信息交流平台。
加拿大在器官捐献方面的卫生政策包括:①严重的脑损伤导致的脑死亡判定( 2003年4 月) ;②脑死亡判定与器官获取:捐献者管理( 2004年2月) ;③心死亡器官捐献( 2005年2 月) ;④脑死亡中的脑血流( 2006年11月)。
目前，加拿大主要开展的是活体器官捐献工作，逝世后的器官捐献不多，约占总数的5%～19%。逝世后器官捐献移植工作体系的建设刚刚起步，与中国的情况相似。活体器官捐献最具特点的是“交叉配型”模式，即:一位活体捐献者可以指定一位器官移植受者，多位捐者和受者一起交叉配型，选出配型最接近的捐者和受者进行移植。据了解，活体捐献不需要经济补偿。(何晓顺 焦兴元)参考文献
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［7］陈忠华．人类器官移植供体来源的发展历程．中华移植杂志，2009，3( 4) : 264-267．
［8］张睿，李超，李志伟，等．心脏死亡器官捐献器官移植的发展现状及展望．中国普外基础与临床杂志，2012，19( 5) : 493-497．第二节 中国器官捐献及移植发展历程和现状［1-2］(一)大陆器官捐献及移植发展历程和现状
我国大陆临床器官移植始于20世纪60年代，初步开展了尸体肾移植。70年代又分别进行了首例亲属活体肾移植、肝移植、心脏移植和肺移植。80年代出现了首例胰腺移植，器官移植工作逐渐形成一定规模。到了90年代，在肝移植的第二次浪潮的推动下，我国肝移植水平又有了进一步提高，心脏移植和肺移植也获得长期存活，多器官联合移植也在不断的探索中。进入21世纪各种器官移植都全面迅速发展，2000年肾移植数量超过5000台，2001年和2003年肝移植分别超过500例和1500例。但是器官供求矛盾日渐显现。与发达国家相比，我国供体器官短缺的程度更为突出。在美国，器官需求数量与供体器官数量的比例为5∶1，而我国则达到了150∶1。
我国移植器官需求量大，“脑死亡”尚未立法，发达国家采取的器官捐献途径在我国无法实行，同时又尚未建立起一种公民自愿捐献器官的正规渠道，以致长期以来我国的移植器官来源于死囚的比例超过90%。截至2009年底，仍有超过65%的供体器官源于死刑。这种做法饱受国际社会批评和争议，我国的器官移植临床科研成果亦遭受国际移植界排斥。国际移植学界认为就死刑犯人所处环境的压力，难以做到真正意义上的知情同意，其可能违背本人意愿或宗教、文化、信仰而被迫成为捐献者。中国最高人民法院于2007年收回死刑复核权，现死刑判决仅限于少数严重刑事犯罪，死刑数量逐年减少。随着社会经济的发展，我国可能终将像大多数发达国家一样废除死刑。因此，寻求其他途径来源的供体成了我国器官移植事业的迫切任务。
活体器官捐献是世界范围内的三大器官捐献来源之一。在亚洲，尤其是日本、韩国、中国台湾地区和香港地区已成为主要的器官捐献来源。然而，采取活体器官捐献是在尸体器官短缺情况下的一种无奈手段。一方面，活体供体器官的热缺血时间和冷缺血时间较尸体供体器官短，移植后器官功能恢复快，也是活体器官捐献和移植数量上升的原因之一。但是另一方面，活体肝移植的供肝切取术对捐献者损伤很大，有超过30%的捐献者会出现不同程度的术后并发症;活体肾移植中，即使只是一侧肾脏切取，也有可能会影响捐献者的身心健康。不仅如此，由于对器官的巨大需求，个别移植中心和地区存在较严重的非亲属活体器官买卖现象，严重违反了条例的规定，破坏了器官捐献的神圣性质。对此卫生部(现卫计委)采取了果断的处理措施，并于2009年颁布了《关于规范活体器官移植的若干规定》，之后活体器官移植数量明显下降，此举有利地规范了活体器官捐献过程，保证了器官移植事业的健康发展。
在发展脑死亡供体( DBD)捐献方面，进展则十分缓慢。开展DBD的前提是脑死亡标准和脑死亡法规的确立。自20世纪80年代起，我国不少有识之士开始呼吁在我国建立脑死亡法规，但收效甚微。直到21世纪初，在国家器官移植委员会的推动下，该项工作取得了突破性的进展。2003年原卫生部发布了《脑死亡判定标准》(成人) (征求意见稿)和《脑死亡判定技术规范》(征求意见稿)，2009年又发布了(修订稿)，但是成熟的DBD还依赖于完善的各级医疗机构建设和交通急救系统的建立，这需要巨额的经济投入。另外，日、韩以及中国台湾地区和香港地区脑死亡立法后的捐献经验表明，亚洲国家和地区的传统文化和宗教信仰，决定了DBD获得大众认可还需要很长时间，短期内尚不能成为器官捐献的主要来源。
鉴于我国尸体供体来源逐年减少、活体供体受到目前医疗服务能力和卫生政策的限制、脑死亡尚未立法，我国急需建立一个符合社会伦理和中国国情的可持续发展的器官捐献和移植体系。在党中央和国务院领导的支持下，2009年卫生部发出《关于委托中国红十字会开展人体器官捐献有关工作的函》，委托红十字会总会负责全国人体器官捐献的宣传动员、报名登记、捐献见证、缅怀纪念、救助激励等工作;负责建立人体器官捐献工作队伍，并负责开发和维护国家人体器官捐献者登记管理系统，建立国家人体器官捐献者资料数据库;负责设立并管理人体器官捐献基金;负责指导各级红十字会开展人体器官捐献相关工作，而捐献来源就是心脏死亡供体( DCD)。
在初步确立了我国人体器官捐献体系框架、理顺试点工作思路、明确试点目标的基础上，卫生部与红十字会于2010年3月2日发布了《中国人体器官捐献试点工作方案》，首先在天津、辽宁、上海、浙江、山东、广东等10个省(市)启动人体器官捐献宣传、动员和器官分配试点工作，探索建立适合我国国情的器官捐献体系。至2014年8月14日，169家单位完成人体捐献2107例，捐献器官共5787个。
国际上对心脏死亡器官捐献的分类主要基于1995年制定的［3-4］Maastricht(马氏)标准。鉴于我国脑死亡立法的条件尚不成熟，我们创新性地制订了中国DCD的分类标准，使“脑死亡”和“心脏死亡”很好地结合应用，兼备两种捐献的长处，避免了我国文化认同中的误区，使捐献程序能够合规合法。2011年原卫生部下发了《卫生部办公厅关于启动心脏死亡捐献器官移植试点工作的通知》，提出了“中国心脏死亡器官捐献分类标准”(卫办医管发［2011］62号)，［3-4］简称为“中国分类标准”:①中国一类( C-Ⅰ) :脑死亡器官捐献( DBD) ;②中国二类( C-Ⅱ) :心脏死亡器官捐献( DCD) ;③中国三类( C-Ⅲ) :脑-心双死亡标准器官捐献( DBCD)。
这种分类方法即脑死亡和心脏死亡两套标准可以同时存在，民众可以自主自愿选择死亡标准，法制管理层面仍以心脏死亡为统一标准。其中，中国一类标准要求死者家属必须完全接受并按照脑死亡标准，再经过相关规定程序予以确认。试点工作中465例器官捐献，C-Ⅰ( DBD)占9. 0%，C-Ⅱ( DCD)占47. 5%，C-Ⅲ( DBCD)占48. 5%。(二)中国台湾地区及香港地区器官捐献及移植发展历程［5-7］和现状
我国台湾地区和香港地区的器官移植也起源于20世纪60年代，1968年中国台湾地区施行了第一台亲属活体肾移植，1969年香港完成了首例尸体肾移植，之后尸体肝移植、心脏移植、肺移植、活体肝移植、劈离式肝移植、多器官联合移植陆续开展，现今部分项目已到达世界先进和领先水平。
1998年4月，香港地区颁布《人体器官移植条例》，该条例旨在禁止将拟作移植用途的人体器官作商业交易，限制无血亲关系人士间的人体器官移植，管理将拟作移植用途的人体器官进口，并对与此相关的补充事宜做出规定。香港特别行政区卫生署于2008年11月启动了“中央器官捐赠登记名册”，让特区政府卫生部门准确地识别有意捐赠器官的人士;有意在死后捐赠器官的市民，只需填写登记表格，在网上递交、邮寄或传真至特区政府卫生署，便可进行登记，捐赠者也可通过“卫生署”更改资料或取消登记，令获授权人士(例如医院管理局的器官移植联络主任)能够迅速安排器官移植，令更多等待的患者受惠。截至2011年6 月30日，在中央名册内登记的人次超过8. 1万名。香港现在捐赠的心、肝、肺、肾、皮肤、骨骼和眼角膜等7种器官或组织，大部分来自遗体，占去年器官捐赠总数的90%。
为协助医疗服务，提倡尊重生命理念，造福民众健康，中国台湾地区于1993年8月28日正式成立器官捐赠协会。器官捐赠协会的主要任务是:①促进一般民众对器官捐赠的认知及参与;②提供医护专业人员器官捐赠作业的信息训练及教育;③增加器官捐赠来源及协助建立器官移植联络网络;④敦促政府制定有关器官捐赠与移植之法令;⑤器官捐赠者家属之悲伤辅导与陪伴。器官捐赠协会是会员大会制，下设理监事会、理事长和秘书长。另有秘书负责行政和外联;会计负责协会所有财务事宜并协助活动及各项行政;企划执行负责协助拟定并执行会务年度活动安排;志愿者团队负责协助协会网站建设和维护，协助文书、美工、月刊出版等行政事宜和器官捐赠宣导及生命教育事宜等。根据证严法师“人生只有使用权，没有所有权”的精神，“台湾慈济基金会”于1984年在花莲成立“慈济器官劝募中心”，后又在台北、大林成立办公室。慈济医疗志业落实“以患者为中心”的理念，结合医疗专业与人文关怀，推展全方位的服务。专业医疗团队不仅是看病，更从精神上关怀患者。医院志愿者为病患及家属提供医疗之外的人文关怀与支持，协助促进良好的医患互动。(何晓顺 焦兴元)参考文献
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［7］黄洁夫．推动我国器官移植事业健康发展的关键性举措-心死亡器官捐献试点工作原则性思考．中华器官移植杂志，2011，32( 1) : 1-4．第三节 国内外器官捐献体系建立现状一、中国器官捐献体系现状
长期以来我国的器官捐献体系发展滞后，器官短缺明显，器官供需比例严重失衡，器官来源渠道备受国际社会诟病，已严重阻碍着我国器官移植事业的持续健康发展以及我国的国际形象。要摆脱这种困境，唯一途径就是建立既符合国际社会广泛认可的伦理学原则，又切［1］合我国国情的人体器官捐献体系。在原卫生部和中国红十字会总会(简称红会)的共同推动下，在省级卫生行政部门和各级红十字会以及相关医疗机构的共同努力下，我国人体器官捐献体系初具规模，工作成绩显著。(一)我国人体器官捐献体系的建立和建设
1.委托红十字会开展器官捐献工作
红十字会作为一个从事人道主义工作的社会救助团体，在宣传动员无偿献血、造血干细胞捐献等方面积累了大量宝贵经验，有一定的工作基础，适宜在捐献者与移植受者之间作为第三方组织开展人体器官捐献工作，而且这也是《人体器官移植条例》赋予红十字会的责任。为贯彻落实《人体器官移植条例》精神，推动我国人体器官捐献体系的建立，经过国家卫生计生委(原卫生部)与红会的研究讨论，于2010 年1月由国家卫生计生委(原卫生部)印发《关于委托中国红十字会开展人体器官捐献有关工作的函》(卫医管函〔2010〕25号)，正式委托红十字会负责全国人体器官捐献的宣传动员、报名登记、捐献见证、缅怀纪念、救助激励等工作。
2.国家层面支持红十字会依法开展器官捐献工作
2012年7月，国务院《关于促进红十字事业发展的意见》(国发〔2012〕25号)明确指出:“支持红十字会依法开展遗体、人体器官捐献工作”，“要充分尊重捐献人的意愿，按照公平、公正、科学的要求，建立严格的管理制度，确保捐献人及法定受益人的合法权益”，“探索在省级以上红十字会设立人体器官捐献救助基金，为捐受双方提供必要的人道救助”。
3.积极推动《人体器官移植条例》修订
随着人体器官捐献工作的开展，《人体器官移植条例》中部分条款已不能满足当前工作需要。国家卫生计生委(原卫生部)于2010年9月启动了《人体器官移植条例》的修订工作，在征求红会、其他有关部门、部分移植和法律专家的意见后，形成了《人体器官移植条例(修正案)》(草案)。该草案明确了国家人体器官捐献政策、人体器官捐献工作中红会职责等内容，为规范人体器官捐献与移植工作提供了法律保障。
4.申请成立器官捐献管理机构
2010年9月，红会与国家卫生计生委(原卫生部)联合向中央编制委员会办公室申请，并于2012年7月获准在红会成立属于核定财政补助的事业单位——中国人体器官捐献管理中心，负责全国人体器官捐献的宣传动员、报名登记、捐献见证、公平分配、救助激励、缅怀纪念及信息平台建设等相关工作政策的制定及执行监督。［2］
5.逐步健全我国人体器官捐献组织体系
根据《关于进一步推进人体器官捐献工作的意见》(中红字〔2012〕39号)，《关于成立中国人体器官捐献与移植委员会的通知》(国卫医发〔2014〕9号)，中国人体器官捐献工作体系组织结构图如图1-1所示:图1-1 中国人体器官捐献工作体系组织结构图(摘自中国红十字会中国人体器官捐献管理中心网站)
国家层面上，一是由红十字会和国家卫生计生委(原卫生部)及相关部委共同组建成立了中国人体器官捐献工作委员会，作为中国人体器官捐献工作体系的最高管理机构，负责制定中国人体器官捐献体系建设规划、方案、政策以及重大工作事项等，是完全的第三方平台，协调捐献医院、器官移植医院和器官捐献者之间的关系;二是成立了中国人体器官捐献管理中心，隶属于红会，由国家卫生计生委(原卫生部)指导业务，具体职能如前所述;三是成立了由医学、伦理学、社会学、卫生法学等各方面专家组成中国人体器官捐献专家委员会，负责组织拟订全国人体器官捐献技术应用规范，提供政策建议、决策参［3］考和技术咨询等。
地方层面上，参照国家层面设置，各地相应成立了省级人体器官捐献工作委员会、省级人体器官捐献办公室、省级人体器官捐献专家组以及省级人体器官获取组织等，并根据具体工作需要成立了省级人体器官捐献评估小组等。省级人体器官捐献办公室可根据需要设立市级以下人体器官捐献办公室或登记站，具体承担特定区域内人体器官捐献的宣传推动等工作;器官移植定点医院设立本院专门的人体器官捐献评估小组及器官获取组织，负责对潜在捐献者进行捐献评估及实施器官获取工作;具备一定条件的各级医疗机构设置器官捐献信息员，及时发现潜在捐献者并上报人体器官捐献办公室。
6.人体器官捐献试点工作成效
2010年3月，国家卫生计生委(原卫生部)与红十字会在天津市联合启动了人体器官捐献试点工作，全国先后有天津市、浙江省、山东［4］省等19个省(区、市)申请加入了试点工作。各试点地区积极探索，踊跃参与。2012年3月，国家卫生计生委(原卫生部)与红十字会在浙江省杭州市联合召开了全国人体器官捐献试点工作总结会，总结交流人体器官捐献试点工作经验。试点工作两年来，在红十字会和国家卫生计生委(原卫生部)的共同推动下，各试点地区在建立健全组织、申请专门机构、推动法律修订、探索救助机制、规范工作流程、培训协调员、科学引导公众、开展科学评估等方面做了大量工作并取得初步成效。
为继续稳步推进此项工作，2012年8月，国家卫生计生委(原卫生部)与红十字会联合印发了《关于进一步推进人体器官捐献工作的意见》(中红字〔2012〕39号)的通知，明确了人体器官捐献工作的指导思想、基本原则、工作目标以及具体措施等，并公布了中国人体器官捐献工作体系组织结构与职责，以及中国公民逝世后器官捐献工作流程，主要包括报名登记、捐献评估、捐献确认、器官获取、器官分配、遗体处理、缅怀纪念、人道救助8个重要环节。
2013年2月25日，国家卫生计生委(原卫生部)与红十字会共同召开了全国人体器官捐献工作视频会议，要求今年内将器官捐献工作推向全国。截止2014年8月14日，169家单位完成人体捐献2107例，捐献器官共5787个，通过移植手术，挽救了5000多位患者的生命。(二)出台配套政策措施配合推动我国人体器官捐献组织体系建设
为全力推动人体器官捐献工作顺利开展，根据国家卫生计生委(原卫生部)人体器官移植技术临床应用委员会各次会议精神，国家卫生计生委(原卫生部)出台了一系列配套政策和措施，主要有以下几个方面。［5］
1.启动心脏死亡器官捐献移植试点工作
2011年4月26日，国家卫生计生委(原卫生部)启动了心脏死亡器官捐献移植试点工作，鼓励具备条件的三级甲等医院在经省级卫生行政部门审批后，开展心脏死亡器官捐献移植试点工作。通过汇总整理各地试点工作开展情况，对达到资质要求的医院进行审定。
2.成立脑损伤质控评价中心
国家卫生计生委(原卫生部)组织专家对脑损伤评估工作进行了深入研究，认为脑损伤评估及将脑死亡作为死亡标准有着多方面的医学价值和社会意义，有利于合理利用医疗资源，提高器官移植的医疗质量，促进医学公平发展。2012年3月19日，国家卫生计生委(原卫生部)在首都医科大学宣武医院成立国家卫生计生委(原卫生部)脑损伤质控评价中心，开展脑损伤的评估研究，并适时、规范地开展脑死亡判定技术及培训工作。
3.制定公平、公正、公开的器官分配原则
2010年，国家卫生计生委(原卫生部)在研究国际标准和相关政策基础上，根据我国国情，制定了《中国人体器官分配与共享基本原则与肝脏、肾脏分配与共享政策》(卫医管发〔2010〕113号)。并据此研发了中国人体器官分配与共享系统，负责将捐献器官按公平、公正、公开原则分配，已于2011年3月试运行，目前包括全国范围内所有器官获取组织( 164家器官移植医院、心脏死亡捐献器官移植资质及试点医院)。2012年7月，为进一步规范人体器官获取与分配工作，国家卫生计生委(原卫生部)与红会共同起草《中国人体器官获取与分配管理办法(试行)》(征求意见稿)，在征求各方意见后提交国家卫生计生委(原卫生部)人体器官移植技术临床应用委员会讨论制定。2013年8 月21日，国家卫生计生委公布《人体捐献器官获取与分配管理规定(试行)》，从2013年9月 1日起，捐献器官必须通过器官分配系统进行分配，以技术手段最大限度排除人为干预，确保器官捐献移植透明、公正、可溯源。该规定出台也意味着器官移植中最为关键的环节——器官的获取与分配在我国将有明确法规可依。
4.中国医院协会器官获取组织联盟成立
为贯彻落实《人体器官移植条例》，积极推进我国人体器官捐献与移植工作体系建设，国家卫生计生委人体器官移植技术临床应用委员会于2014年3月20日成立中国医院协会器官获取组织联盟(中国医院协会OPO联盟)，联盟受国家卫生计生委医政医管局指导，隶属于中国医院协会。该联盟将专注于我国OPO的行业管理，严格依据《人体器官移植条例》规定，积极协助国家卫生行政主管部门，制定OPO行业准入标准和技术规范，实施OPO资质行业认证，对地方OPO实行业务指导和行业监督，参与人体器官捐献人道主义救助工作，为联盟会员提供技术培训、组织国内外学术交流活动等。
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