营养筛查与评估(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-06-03 06:02:39

点击下载

作者:石汉平、李薇、曹伟新

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

营养筛查与评估

营养筛查与评估试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

营养筛查与评估/石汉平,李薇,齐玉梅,曹伟新主编.—北京:人民卫生出版社,2014

ISBN 978-7-117-18685-8

Ⅰ. ①营… Ⅱ. ①石…②李…③齐…④曹… Ⅲ. ①肿瘤-临床营养-评估 Ⅳ. ①R730.5

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第027427号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!营养筛查与评估

主  编:石汉平 李薇 齐玉梅 曹伟新出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-18685-8策划编辑:贾晓巍责任编辑:杨帆打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。前  言

随着科学技术的发展以及临床医学的进步,临床营养科,一个曾经可有可无、隶属于医院后勤部门、与医院汽车队、洗衣房相仿的单位,已经升级成为一个独立的临床一线学科,与内科、外科、妇产科、小儿科等临床骨干科室具有同等重要的地位。伴之而来的是,传统意义上的营养支持日渐发展成为一种重要的、基础的治疗手段——营养疗法(nutrition therapy)。目前,营养疗法已经成为理论扎实、基础深厚、体系完备、效果显著的一个专门治疗手段,包括营养筛查与评估、营养方案制订、营养剂制备、营养通道建立、营养输注、并发症检测、疗效评价等一系列过程。就其重要性而言,与手术疗法、药物疗法、物理疗法等并驾齐驱。

千里之行,始于足下;营养治疗,始于筛查。营养筛查与评估是营养疗法的重要组成部分,是营养疗法的第一步。通过营养筛查与评估,发现营养风险及营养不良,是实施营养治疗的重要前提与先决条件。通过营养筛查与评估,发现营养风险及营养不良,从而为营养疗法甄别出治疗指征与适应证,进而保证营养疗法的合理应用、防止营养素的滥用,是预防临床营养应用不足及应用过度的重要保证,具有重要的社会、经济及临床意义。

临床上,可以反映患者营养状况的资料有主观、客观两大类:主观资料包括病史、症状、活动能力与身体功能等。客观资料包括体格检查、实验室检查及器械检查。营养筛查与评估方法学的发展方向是从依靠客观资料向依靠主观资料转变,从依靠费时费钱的实验室检查、器械检查向临床常规体格检查转变,将主观资料与体格检查相结合,从而使营养筛查与评估更加简便易行、经济实用。

营养筛查与评估的重要性已经为绝大多数临床医务人员所认识与认同。但是,在临床营养筛查与评估实施过程中,医务人员感到力不从心,因为他们对营养筛查与评估的方法认识不足、了解不深,究其原因是缺乏营养筛查与评估方法的相关专著。有鉴于此,编写一本专门介绍各种营养筛查与评估方法的专著的想法便自然而然地产生了。2013年7月29日,我们开始检索营养筛查与评估的方法、编写目录、编写写作要求与规范、编写样稿、邀请作者,编写工作自此正式启动。营养筛查与评估的方法可能多达近百种,但是,临床上应用较为广泛的方法不足20种。本书编写的初衷是对临床上应用较多的营养筛查与评估方法进行介绍,而不是囊括所有的营养筛查与评估方法。

全书分为18章,从起源、适用对象、操作方法、评分标准、可信度评价、临床应用范围及病例实际演示等方面,系统介绍了17种比较常用的营养筛查与评估方法。本书注重学术水平及理论基础,要求对每一种方法的历史起源、演变过程及方法学评价进行梳理;本书更强调实际应用、操作方法、评分标准及注意事项,不再是框架性文件,避免了读者读完之后仍然不知所以的诟病!国内外未见同类书籍出版,具有很高的学术水平及实用价值。本书以临床医生、营养师、护士、学生为读者对象,广泛适用于不同等级医院及相关机构,是一本难得的实用型参考书。

本书是中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会委员及部分非学会委员专家的心血所注,是肿瘤病人的奉献所在,是医务人员和肿瘤病人共同努力的结果,是集体智慧的结晶。主编单位为中山大学第一医院、吉林大学第一医院、天津第三中心医院、上海交通大学瑞金医院。本书得到人民卫生出版社的热情鼓励与大力支持。在此,一并表示衷心感谢。由于水平有限、经验不足及个人倾向,本书一定存在许多不足、遗漏乃至错误,恳请广大读者批评指正,以便更新。石汉平 李薇 齐玉梅 曹伟新2014-3-25Table of Contents第一章 概 述 第一节 描述营养状况的几个重要名词第二节 营养筛查和评估参 考 文 献第二章 营养风险筛查2002 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第三章 营养不良通用筛查工具 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第四章 营养不良筛查工具 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第五章 微型营养评价 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第六章 主观整体评估 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告五、 量化主观整体评估及改良量化主观整体评估参 考 文 献第七章 患者主观整体评估 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告用PG-SGA评估患者的营养状态五、 AbPG-SGA参 考 文 献第八章 儿童主观整体营养评估(SGNA) 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第九章 肿瘤患者营养不良筛查工具 一、 概述二、 MSTC的发展与操作说明三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第十章 肌酐-身高指数 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第十一章 营养不良炎症评分 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第十二章 营养风险指数 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第十三章 预后营养指数 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第十四章 营养评定指数 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第十五章 老年营养风险指数 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告用GNRI工具进行营养评估五、 公式的变化体参 考 文 献第十六章 身体组成评价法 一、 身体组成评价概述二、 身体组成评价操作方法与标准三、 常用人体成分分析方法四、 临床应用评价参 考 文 献第十七章 人 体 测 量 一、 概述二、 人体测量常用指标的操作方法和标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第十八章 人体成分生物电阻抗分析法 一、 概述二、 操作方法与标准三、 临床应用评价四、 病例报告参 考 文 献第一章 概 述第一节 描述营养状况的几个重要名词

营养不良(malnutrition)、恶液质(cachexia)、肌肉减少症(sarcopenia)是营养学常用的名词,他们既相互独立,又相互联系,各自有不同的定义、范畴与诊断标准。肿瘤导致的肌肉减少症,在很大程度上可归结为恶液质导致的肌肉减少。恶液质是与原发疾病密切相关的,表现为明显的肌肉减少,伴或不伴脂肪减少的代谢综合征。大部分恶液质患者可描述为肌肉减少症,而大部分肌肉减少症患者并不属于恶液质。恶液质、继发性肌肉减少症是营养不良的一种特殊表现,是一种严重的营养不良。原发性肌肉减少症患者并非全部存在营养不良,老化肌肉减少是一种生理过程,并不是所有老年人都存在营养不良;营养不良患者也并非全部合并肌肉减少及恶液质。三者的关系见图1-1。图1-1 营养不良、肌肉减少症与恶液质的关系一、 营养不良(一) 定义

营养不良(malnutrition)是指营养物质摄入不足、过量或比例异常,与机体的营养需求不协调,从而对机体细胞、组织、形态、组成与功能造成不良影响的一种综合征。其不良影响包括心理与生理两个方面,临床上表现为不良临床结局。营养不良包括营养不足和营养过度两种类型,涉及摄入失衡、利用障碍、消耗增加三个环节。根据病因可分为原发性和继发性两类。(二) 诊断标准

判断普通人群营养状况的最常用指标是体质指数(body mass index,BMI)。表1-1是世界不同地区的体质指数切点值标准。体质2指数小于18.5kg/m定义为体重低下。(三) 营养不足

营养不足又称为蛋白质-热能营养不良症(protein-energy malnutrition,PEM),是一种以机体组织消耗、生长发育停滞、免疫功能低下、器官萎缩为特征的营养缺乏症。基于急性期炎症反应的存在与否,将其宽泛地分为两类:无炎症的慢性饥饿和与持续炎症反应有关的慢性状态。肿瘤营养不良特指营养不足。表1-1 体质指数切点值

根据营养素摄入情况,可以将营养不足分为三型:

1. 能量缺乏型

以能量不足为主,表现为皮下脂肪和骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩,称为消瘦型营养不足,又称marasmus综合征。Marasmus来源于希腊语 μαρασμός marasmos (“decay”,腐烂、衰变之意)。多数为慢性过程,是由于长时间营养素摄入不足造成的后果。为了保存能量和蛋白储备,机体经历了一个渐进的适应过程以降低代谢率。临床特征为人体测量数值下降。Marasmus综合征可发生在1岁前,而kwashiorkor 综合征多见于18月(1.5岁)后。

2. 蛋白质缺乏型

蛋白质缺乏而能量尚属正常者称为水肿型营养不足,又称为Kwashiorkor综合征,恶性(蛋白质)营养不良。Kwashiorkor是一个非洲名称,特指年龄4个月到5岁,不再母乳喂养的儿童。1933年 Cecily Williams 首次于Ghana 用Kwashiorkor描述该型营养不良。蛋白质摄入不足造成的大头婴是一种典型的Kwashiorkor症。目前主要在非洲一些最不发达国家多见,是与极度贫困有关的营养问题;在发达国家主要与慢性吸收障碍和饮食结构失常有关,如胆囊纤维化。病因主要为:(1) 蛋白性食物长期严重摄入不足。(2) 疾病诱发:多见于感染性疾病,尤其是肠道和呼吸道感染。

临床主要表现为血浆蛋白质水平下降、水肿以及皮肤病等。其临床特征包括水肿,脂肪肝,淡漠,生长障碍,毛发色素减退,皮肤病等。后期可发生心、肝、肾等重要器官功能不全,并可合并神经系统症状。

3. 混合型

能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良,又称为Kwashiorkor-marasmus综合征,是最常见的一种类型,即通常所称的营养不良。是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏所致的需求与摄入不平衡,造成机体功能或(和)组织器官受损,最终可导致不良临床结局。混合型营养不良表现为慢性营养不良的病人被急性事件激惹恶化。二、 恶液质(一) 定义

恶液质(Cachexia)一词来源于希腊语Kakos(意为坏的)和Hexia(意为状态)。这种体重下降主要变现为肌肉的萎缩,并进一步影响活动状态评分(如Karnofsky评分)。

恶液质是以骨骼肌块(skeletal muscle mass)持续(ongoing)下降为特征的多因素综合征,伴随或不伴随脂肪块(fat mass)减少,不能被常规的营养治疗逆转,最终导致进行性(progressive)功能障碍。其病理生理特征为是摄食减少,代谢异常等因素综合作用引起的蛋白质及能量负平衡。(二) 诊断标准

在一个月时间内体重下降5%,或者六个月之内下降10%,即可诊断为恶液质。2011年Fearon K等专家发布了国际恶液质专家共识,提出的具体诊断标准为:

1. 无节食条件下,6月内体重下降>5%,或

2. BMI<20(中国人<18.5)和任何程度的体重下降>2%,或

3. 四肢骨骼肌量指数(Appendicular skeletal muscle index)符合22肌肉减少症标准(男性< 7.26kg/m,女性<5.45kg/m)及任何程度的体重下降>2%。(三) 分类

恶液质按病因,可以分为两类:

1. 原发性恶液质

直接由肿瘤本身导致的代谢紊乱(代谢方面、神经内分泌方面和营养合成方面)。

2. 继发性恶液质(1) 营养不良:经口进食减少、消化系统吸收下降。(2) 基础疾病:慢性疾病或者继发感染。(3) 长期卧床:肌肉萎缩。(四) 分期

2011年Fearon K等人发表了肿瘤恶液质定义与分类的国际共识,提出将恶液质分为恶液质前期、恶液质期、恶液质难治期三期(表1-2)。表1-2 恶液质分期(五) 肿瘤恶液质

肿瘤恶液质(cancer cachexia)是一组常见于肿瘤晚期的消耗性症状的总称。恶液质是肿瘤相关营养不良的特殊形式,经常发生于进展性肿瘤的患者。肿瘤恶液质在临床相当普遍,50%~75%的患者都会经历不同程度的恶液质。最容易引起恶液质的肿瘤包括胃癌(85%),胰腺癌(83%),非小细胞肺癌(61%),前列腺癌(57%)和大肠癌(54%)。当蛋白质和能量摄入减少、消耗增加、利用不合理时,就会导致恶液质的发生。长期以来,恶液质被视作肿瘤患者预后不良的因素之一。肿瘤恶液质患者常伴食欲下降、体重减轻,并因此变得疲劳和虚弱,更有可能进一步导致各种代谢紊乱。许多研究已经证实,营养不良状态影响药物治疗效果,增加化疗毒性,不仅使肿瘤本身得不到及时有效的治疗,而且使治疗相关死亡率升高。三、 肌肉减少症(一) 概述

1988年在美国新墨西哥州Albuquerque召开的老年营养与健康评估专题讨论会上,波士顿Tufts大学Irwin H. Rosenberg认为应该有一个专门的名词来描述年龄相关性瘦体组织(lean body mass)减少,当时,他提出两个名词sarcomalacia或sarcopenia,比较而言,他认为sarcopenia更好。1991年Evans WJ 和Rosenberg IR在其专著Biomarkers:The Ten Determinants of Aging You Can Control. (New York,Simon &. Schuster)正式提出了肌肉减少症(sarcopenia)的概念,Sarcopenia 一词来源于希腊语,“sarx”指“flesh”,“penia”是“loss”。

2010年,欧洲老年人肌肉减少症工作组(The European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)提出了肌肉减少症定义的欧洲共识,该共识认为:肌肉减少症是进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量(skeletal muscle mass and strength)下降,以及由此导致的身体残疾、生活质量下降及死亡等不良后果的综合征(Sarcopenia is a syndrome characterised by progressive and generalised loss of skeletal muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes such as physical disability,poor quality of life and death)。

根据发病原因,肌肉减少症可以分为原发性肌肉减少症及继发性肌肉减少症,前者特指年龄相关性肌肉减少症,后者包括活动相关性肌肉减少症、疾病相关性肌肉减少症及营养相关性肌肉减少症。

骨骼肌是机体的蛋白质库,机体60%的蛋白质都以各种形式储存在骨骼肌内。肌肉减少症最常见的诱因为老化、肿瘤、营养不良,其中以老化最为重要。老化过程中及体力活动减少导致肌肉块丢失。1972年Novak LP对500名年龄18~85岁的男女志愿者进行了测量,发现随着年龄的增加,无脂肪块逐渐减少,脂肪比重逐渐增加。人类在其生命的第二个10年到第七个10年间,肌肉体积缩小40%,肌肉力量减低30%,脂肪比重增加15%,其中男性体内脂肪量由18%增加为36%,女性体内脂肪量由33%增加到44%。(二) 临床表现

肌肉减少症是各种原因导致的骨骼肌减少综合征。这些原因包括衰老、肿瘤、营养不良、废用、骨骼肌细胞去神经支配、线粒体功能障碍、炎性、激素及分泌改变等。其临床表现主要包括骨骼肌肌力减退、骨骼肌质量下降以及由此导致的其它表现如疲劳、代谢紊乱、骨折、基础代谢率下降、营养摄入障碍、自主生活能力下降、呼吸困难等。

1. 肌力减退

肌肉减少症患者在不同肢体部位、不同负荷状态下,均存在肌力的减退。下肢骨骼肌对于机体运动意义重大,是肌肉功能测试中最重要的解剖位置之所在,而下肢肌力的减退也是引起跌倒、损伤、伤残等的主要因素。横断面研究显示,70~80岁的健康人群较20~40岁组膝伸肌扭矩及肌力下降了20%~40%。纵向队列研究显示,膝伸肌扭矩及肌力在10年间下降了12%~18%。上肢的测试结果与下肢相似。横断面研究显示,握力及肘伸肌扭矩,老年组较之青年组的降幅达20%~40%。纵向队列研究显示,握力及肘伸肌扭矩年平均下降1%~5%。

2. 肌肉质量下降

可以采用双能X线吸收测定术(dual energy X-ray absorptiometry,DEXA)测量瘦体组织,三维成像技术如CT、MRI等测量肌肉横截面积(Cross-sectional area,CSA)。研究发现,20岁之后的40年间,CSA下降了约40%。老化过程中体内无脂肪块的减少几乎全部为肌肉块的减少,而非肌肉块的减少微乎其微;肌肉块减少的主要原因是Ⅰ、Ⅱ型肌肉纤维数量的减少及肌肉细胞体积的缩小,其中以Ⅱ型肌肉纤维减少为主。肌肉的糖酵解能力无明显下降,而氧化酶活性、肌肉毛细血管化程度减低25%。

3. 其它

肌肉减少可以导致一系列不良后果,表现如疲劳、代谢紊乱、骨折、基础代谢率下降、营养摄入障碍、自主生活能力下降、呼吸困难、感染等。Tzankoff SP和Norris AH发现老化过程中尿肌酐排出(creatinine excretion,肌肉质量的测量参数)、基础代谢率 (basal metabolic rate,BMR,身体功能的反映)均随年龄增加而逐渐减少,二者呈现显著的正相关,BMR的减低几乎全部归因于肌肉质量减少(图1-2)。图1-2 老化过程中尿肌酐及基础代谢率的变化(三) 评估方法

主要手段为成像技术,包括CT、MRI、PET等,它们的应用为肌肉减少症的诊断提供了便利。

1. CT

一般是在第1、2或第4、5腰椎间盘处成像,或通过骨性标志的提示,在大腿中部成像,以此进行体积测量等。从影像数据中可以看出,大腿全部肌群CSA总和、股四头肌CSA均和膝伸肌强度成正相关。图1-3比较了一位20岁妇女、一位64岁妇女大腿中段肌肉与脂肪含量的变化。图1-3 不同年龄妇女大腿中段肌肉与脂肪含量的比较黑色部分为肌肉,白色部分为脂肪,如图所示,随着年龄的增加,人体肌肉逐渐减少,脂肪逐渐增加

2. MRI

肌肉组织由蛋白质和脂肪等组成,是原子核的富集区,从而在图像上分辨瘦组织和脂质。磁共振质子波谱(magnetic resonance spectroscopy,MRS)可区分肌纤维间和肌膜下沉积的脂质,在质子吸收光谱中表现为双峰。MRI最显著的优势是可提供相关光谱数据,反应肌肉ATP合成能力、脂质、糖原等物质储备状况等。

3. PET-CT

可反映某种以正电子发射原子(如18F、11C)标记的物质的生物分布情况。氟代脱氧葡萄糖(fluoro-2-deoxy-D-glucose,FDG)进入胞膜后被磷酸化成FDG-6-磷酸,并停止自身的进一步转化。在高代谢组织如恶性肿瘤中葡萄糖摄取旺盛,故FDG-6-磷酸聚集较多。通过11C-甲基标记蛋氨酸,可以评估蛋白质合成速度。用11C-甲基标记蛋氨酸比用11C标记亮氨酸更具优势,因为未甲基化的11C会在血液中以二氧化碳的形式存在。(四) 诊断标准与分期

2010年EWGSOP首次提出了肌肉减少症的诊断标准(表1-3)及肌肉减少症的分期(表1-4)。

EWGSOP推荐采用肌肉质量和肌肉功能(力量或活动能力,strength or performance)两者的联合来诊断肌肉减少症(表1-3)。表1-3 肌肉减少症的诊断标准注:骨骼肌力量的下降程度与骨骼肌质量减少程度不成正比,轻微的质量减少可表现为严重的力量下降,而轻微的力量下降可能已伴随着明显的质量减少。

EWGSOP建议将肌肉减少症分为3期,即肌肉减少症前期、肌肉减少症期、严重肌肉减少症期(表1-4)。肌肉减少症前期以肌肉质量减少为特征,肌肉力量及身体活动能力未受影响,此期没有临床表现,只能依靠精确测量肌肉质量而诊断。肌肉减少症期以肌肉质量减少、加肌肉力量下降或身体活动能力下降为特征;严重肌肉减少症期表现为肌肉质量、肌肉力量及身体活动能力三者均下降。肌肉减少症分期有利于选择恰当的治疗手段、设定合理的恢复目标、设计统一的研究标准。表1-4 肌肉减少症的分期第二节 营养筛查和评估

2001版美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)指南推荐的营养疗法流程为:营养筛查、确定营养不良风险患者、营养状况评估、营养干预、营养疗效评价。由此可见,营养筛查和评估是营养疗法的第一步。严重的营养不良临床上常常显而易见,可能不需要借助任何营养筛查或评估工具即可获得诊断。但是,对那些潜在的、隐性的营养不良、营养不良前期、营养不良风险则需要借助营养筛查和/或评估工具才能发现。因此,营养筛查与评估的工具就显得非常重要。一个良好的营养筛查或评估工具既要求简便、快速,又要求高效、经济,从而使患者乐意接受、愿意配合,使医务人员易于掌握,方便操作,使营养不良易于发现、诊断准确。

营养筛查(nutritional screening)与营养评估(nutritional assessment)是两个不同的概念。Kondrup J等人认为:筛查是一个在全部患者中,快速识别需要营养支持的患者的过程,该工作由办理入院手续的护士实施,由病房医生安排。评估是为少数有代谢或营养问题、可能需要特殊喂养技术的患者,制订个体化营养治疗方案的过程,该工作由营养专家完成。

尽管如此,营养筛查与评估的目的是一致的,其共同目的是发现具有营养风险和营养不良的患者,确定营养治疗的对象,进而实施营养治疗,以预防临床并发症,减少治疗失败率,降低医疗健康保健费用,从而达到改善临床结局的总效应。要进行合理的营养治疗,首先需要了解每个患者的营养状况,筛选出具有营养治疗适应证的患者。而且,在营养治疗过程中,要不断进行再评价,了解营养治疗效果,以便及时调整治疗方案。一、 相关定义(一) 营养风险(nutritional risk)

尽管多年来的医学文献中常提及“营养风险”这个名词,但直到2003年,欧洲肠内肠外营养学会(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)以Kondrup为首的专家组才在128个随机对照临床研究(randomized controlled clinical trials,RCT)的基础上,提出了“营养风险”的明确定义。该ESPEN定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”。值得注意的是,这里所强调的营养风险,是指与营养因素有关的、出现临床并发症的风险,而不是指出现营养不良的风险。所以,ESPEN的营养风险概念是与临床结局密切相关的,是通过及时发现患者的营养风险,来预测患者可能的临床结局,及监测患者对临床营养支持的效果。这与营养不良的风险(risk of malnutrition)是截然不同的两个概念。(二) 营养风险筛查(nutritional risk screening)

美国营养师协会(American Dietetic Association,ADA)指出,“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)的定义为:“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程,目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。ESPEN认为,“营养风险筛查是一个快速而简单过程,通过营养筛查如果发现患者存在营养风险,即可制订营养计划。如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时,需进一步进行营养评估”。

由此可见,欧美学会的营养风险筛查的定义有显著差异:美国学会(ADA、ASPEN)的定义是发现营养不足的过程,而欧洲学会(ESPEN)则认为是发现营养风险的过程。(三) 营养评估(nutritional assessment)

是在大量临床资料中收集相关资料,如一般状况、饮食情况、身体测量指标和生化指标,按营养状态对患者进行分类:营养良好或营养不良,并评估患者营养不良的程度,从而进行相应的营养治疗。二、 常用营养筛查与评估量表

目前究竟有多少种营养筛查与评估方法,是一个未知数。2000年Jones JM报告,1975~2000年间文献报告的营养筛查与评估方法达44种之多,考虑到近年新增加的方法,实际可能超过50种。但是,目前在临床上经常使用的方法不足10种。目前常用的工具包括:营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)、主观整体评估(Subjective Globe Assessment,SGA)、患者主观整体评估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)、微型营养评估(Mini Nutritional Assessment,MNA)、营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)及营养风险指数 (The Nutrition Risk Index,NRI)等。上述方法中,有些是纯筛查性质的,如NRS 2002;有些是纯评估性质的,如SGA、PGSGA;有些则兼备筛查与评估功能,如MNA、MUST。也有人认为SGA兼具筛查与评估功能。(一) NRS 2002

NRS 2002由丹麦、瑞士及ESPEN特别工作小组开发,中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition,CSPEN)推荐使用。其适用对象为一般成年住院患者,包括肿瘤患者。该筛查方法建立在循证医学基础上,简便易行。具体步2骤包括:①初步营养风险筛查,要求回答4个问题:BMI<18.5kg/m?过去3个月有体重下降吗?在过去的1周内有摄食减少吗?有严重疾病吗?②再次营养风险筛查,对上述4个问题有任何一个肯定回答者需要接受再次营养风险筛查,具体内容包括疾病严重程度评分,营养状态受损评分及年龄评分三项。总分≥3提示营养风险存在。

NRS 2002总分≥3提示营养风险存在,而不是提示营养不良。营养风险的存在说明需要制定营养支持计划,但并不是实施营养支持的指征。是否需要营养支持应该进行进一步的营养评估。(二) SGA

SGA是美国肠外肠内营养学会推荐的临床营养状况的评估工具,其结果是发现营养不良,并对营养不良进行分类。其评估的内容包括详细的病史与身体评估的参数。病史主要强调五方面的内容:①体重改变;②进食改变;③现存的消化道症状;④活动能力改变;⑤患者疾病状态下的代谢需求。身体评估主要包括五个方面:①皮下脂肪的丢失;②肌肉的消耗;③踝部水肿;④骶部水肿;⑤腹水。

SGA是目前临床营养状况评估的“金标准”,其信度和效度已经得到大量检验。不同研究者间的一致性信度为81%。敏感度和特异度分别为0.82和0.72。研究显示,通过SGA评估发现的营养不足患者并发症的发生率是营养良好患者的3~4倍。针对不同住院患者的前瞻性研究显示SGA能够很好的预测并发症,包括透析患者、肝移植患者和HIV感染的患者。(三) PG-SGA

PG-SGA是在SGA基础上发展而成的。最先由美国Ottery FD于1994年提出,是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法,由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成,具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等七个方面,前四个方面由患者自己评估,后三个方面由医务人员评估,总体评估包括定量评估及定性评估两种。

定量评估为将七个方面的记分相加,得出一个最后积分。定性评估将肿瘤患者的营养状况分为A(营养良好)、B(可疑或中度营养不良)、C(重度营养不良)三个等级。定性评估与定量评估之间有密切的关系,A(营养良好)相当于0~1分、B(可疑或中度营养不良)相当于2~8分、C(重度营养不良)相当于≥9分。

临床研究提示,PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具,因而得到美国营养师协会(American Dietetic Association,ADA)等单位的大力推荐,是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。(四) MNA

MNA是专门为老年人开发的营养筛查与评估工具,有全面版本及简捷版本(MNA short form,MNA-SF)。MNA比SGA更适合于发现65岁以上的严重营养不足的患者,不仅适用于住院患者,也可用于家庭照顾的患者,甚至社区居民。Guigoz Y等将MNA用于社区的健康老年人群,认为MNA可以发现营养风险,以及和营养风险相关的生活方式,也可用于那些白蛋白和体质指数均正常的人群。 MNA快速、简单、易操作,一般10分钟即可完成。新版MNA包括两部,第一步为营养筛查,第二步为营养评估,可进行营养不足和营养风险的评估。该评估工具的信度和效度得到研究的证实。该工具两部分的内部一致性信度为Cronbach’s Alpha分别等于0.83和0.74,重测信度为0.89。不同研究者间的信度为kappa系数等于0.51。该工具既可用于有营养风险的患者,也可用于已经发生营养不足的住院患者。很多研究发现该工具可用于预测健康结局、社会功能、死亡率、就诊次数和住院花费。(五) MUST

MUST是由英国肠外肠内营养协会(British Association for Parenteral and Enteral Nutrition,HAPEN)多学科营养不良咨询小组发展的,于2004年正式发表。是适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具,并且适合不同专业人员如护士、医生、营养师、社会工作者和学生等使用。该工具得到了英国营养师协会、英国皇家护理学院、注册护士协会、肠外肠内营养协会的支持。该工具主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查,主要包括三方面的评估内容:①体质指数(body mass index,BMI);②体重减轻;③疾病所致的进食量减少。通过三部分的评分最终得出总得分,分为低风险、中等风险和高风险。

MUST有很好的表面效度和内容效度,其预测效度也得到了证实。可以预测老年住院患者的死亡率和住院时间,即使是无法测量体重的卧床老年患者,MUST也可进行筛查,并预测临床结局。该工具的不同研究者间的一致性信度也得到了研究的证实。MUST在不同使用者间有很好的一致性信度(kappa 0.809~1.000),与其它营养筛查工具也有较好的一致性。Stratton RJ等报告:MUST与MEREC公报(MEREC bulletin,MEREC)、NRS 2002及SGA有优异的一致性,kappa 0.775~0.893;与Hickson & Hill (HH)工具、营养不良筛查工具(malnutrition screening tool,MST)及MNA也有较好的一致性,kappa 0.551~0.711;与Doyle 营养不足风险评分(undernutrition risk score,URS)工具的一致性较差,kappa 0.255。对于营养不良风险的等级分类,MUST与MNA及URS有显著的相关性,P值分别为P=0.0005,P=0.039。研究证明MUST是容易使用的快速营养风险筛查方法,一般可在3~5分钟内完成,适用于所有的住院患者。

MUST是新近发展的营养风险筛查工具,还有待于更多的临床干预研究证明其预测性和有效性。(六) NRI

NRI有两个完全不同的体系,早先的NRI是一个包含16个问题的问卷,目前常用的NRI是一个计算公式,它是美国宾夕法尼亚大学Buzby GP等于1988年提出的,美国退伍军人协会肠外营养研究协作组 (The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group) 于1991年进一步发展,用于临床腹部和胸部手术前患者全肠外营养支持效果的评价。该工具根据血清白蛋白的浓度,体重减少的百分比进行营养风险的评估。通过如下公式计算出营养风险指数:营养风险指数=1.519×白蛋白浓度+41.7×目前体重/既往体重

美国退伍军人协会肠外营养研究协作组研究发现NRI的敏感性和特异性很好,可预测患者的并发症。Clugston等的研究发现NRI与死亡率和住院时间延长相关,但与感染率无关。

NRI主要的不足是该评估方法需要患者目前和既往的体重,很多患者不记得平常体重,同时如果患者由于疾病的原因出现水肿,则会影响测量的结果。另外,应激影响血清白蛋白的浓度,也是NRI筛查方法使用受到限制的原因。(七) 不同工具的比较

营养筛查、评估方法的质量应该从预测效度、内容效度、信度及可操作性(即快速简易)等几个方面进行评价,营养风险筛查与营养评估强调简便、快捷和灵敏。SGA似乎是目前患者营养状况评估的“金标准”,因为在评价其它工具的敏感性及特异性时,多数以SGA评估结果为参照物。

Kyle UG等对目前较常用和权威的营养风险筛查工具的敏感性和特异性进行了比较。研究者分别使用SGA、NRI、MUST及NRS 2002对995例新入院患者的营养状况进行评估,并以SGA为标准,比较其它3种工具的预测准确性。结果显示NRS 2002、MUST、NRI的敏感性分别为62%、61%、43%,特异性分别为93%、76%、89%;NRS 2002的阳性、阴性预测值分别为85%、79%,高于MUST (65%、76%)及NRI (76%、66%);提示NRS 2002具有更高的敏感性和特异性。尽管敏感性及特异性不尽相同,作者发现上述4个工具对患者的住院时间都有很好的预测性,4个工具评估的营养状况与患者住院时间密切相关。Raslan M等人在巴西患者中进行了不同工具的比较研究,705例患者,入院48小时内,分别用NRS 2002、MNASF及MUST进行营养筛查与评估,并观察评估结果对并发症、住院时间及死亡的预测作用,发现:NRS 2002、MUST、MNA-SF在相同患者评估的营养风险分别为发现 27.9%、39.6%及73.2%;对并发症、住院时间及死亡的预测作用(AUC,areas under the curve,曲线下面积) NRS 2002、MNA-SF比MUST好,NRS 2002与MNA-SF之间无显著差异(图1-4)。

Poulia KA等比较了NRI、GNRI、SGA、MNA-SF、MUST、NRS 2002等6种工具在住院及护理院老年患者的作用,248例患者,男性129例、女性119例,平均年龄75.2±8.5岁,他们发现,不同工具评估的结果差异较大,营养风险或营养不良的发生率为47.2%~97.6%。一致性从高到低排列如下:SGA 86.3%,k=0.707,P=0.000;MUST 83.9%,k=0.638,P=0.000;MNA-SF 81.5%,k=0.545,P=0.000;NRI 80.2%,k=0.550,P=0.000;GNRI 73.1%,k=0.465,P=0.000;NRS 2002 68.5%,k=0.088,P=0.000。效度(效度系数,validity coefficient,VC)从高到低排列如下:MUST 0.766(95% CI 0.690~0.841),MNA-SF 0.633(95% CI 0.572~0.694),GNRI 0.465(95% CI 0.383~0.547),NRI 0.437(95% CI 0.360~0.514),SGA 0.427(95% CI 0.349~0.505),NRS 2002 0.060(95% CI 0.029~0.091)。敏感性从高到低排列如下:NRS 2002 (99.4%)、MNA-SF (98.1%),、MUST (87.3%),、SGA (84.3%)、NRI (71.7%)、GNRI (66.0%);特异性由低到高排列如下:NRS 2002 (6.1%)、NRI (48.8%)、MNA-SF (50%)、MUST (76.8%)、SGA (91.4%)、GNRI (92.1%)。结论认为:阳性预测值NRS 2002最低 68.2%,SGA最高95.2%;阴性预测值MNA-SF最高93.2%, NRI最低29.3%;MUST效度最好,SGA一致性最好,NRS 2002敏感性最高,但是其特异性最低(图1-5)。图1-4 不同工具对患者临床结局预测的ROC曲线ROC,Receiver operating characteristic curves 受试者工作特征曲线;AUC,areas under the curve,曲线下面积

Bauer等对MNA、SGA和NRS 2002在老年住院患者营养风险筛查与评估中的应用进行了比较。结果发现,在对老年住院患者营养风险筛查与评估时,MNA、SGA和NRS 2002工具的可使用率分别为66.1%、99.2%和98.3%,营养风险或营养不良的发现率分别为 MNA 70%、SGA 45%、NRS 2002 40.3%。上述3个工具的评估结果均显示老年住院患者的营养状况与BMI显著相关。但是,只有MNA与患者的血浆白蛋白水平、住院时间有显著相关性。由于MNA的评估结果显示老年住院患者的营养状况与临床转归密切相关,因此,MNA应作为老年住院患者营养评估的首选工具,对于不能应用MNA进行营养评估的患者,建议使用NRS 2002。

综上所述,营养筛查与评估是发现患者营养问题的重要手段,因而使用敏感性和特异性均很好的工具预测营养风险及营养不良至关重要。营养筛查与评估的方法有很多种,各种方法均有其优点和不足之处,已使用多年的筛查工具目前仍在使用,新发展的工具不断涌现,但是有些仍需要大量的临床研究验证。临床实施营养筛查与评估时应根据筛查对象的特点、筛查人员的情况等进行合理选择。图1-5 不同工具的效度系数及相关性关系比较VC,validity coefficient,效度系数r= the correlations between the nutritional screening tools,相关系数三、 进一步评估措施

通过营养风险筛查,确定患者存在营养风险,但同时存在代谢或功能方面的障碍,或无法确定患者是否存在营养风险时,应该对患者实施进一步的营养评估,内容如下:(一) 病史

询问肿瘤病史、肿瘤类型,病理诊断,临床分期,并存疾病,治疗反应、既往病史、饮食改变、体重变化、身体功能变化、胃肠道症状、用药情况、经济状况等,了解肿瘤患者的营养需求,找出营养不良的可能原因,判断患者对营养治疗的接受程度及可能效果。(二) 体格检查

观察脂肪组织、肌肉组织消耗程度,水肿和腹水,头发和指甲的质量,皮肤和口腔黏膜等,有助于评价能量和蛋白质缺乏的严重程度。(三) 实验室检查

主要检测血常规,肝功能,肾功能,血脂谱,血浆蛋白,C 反应蛋白(C-Reactive protein,CRP),免疫功能,矿物质和维生素水平等。(四) 人体测量

动态监测体重是最方便、最直接的方法,但易受干扰,如液体潴留、患者昏迷、瘫痪、水肿、巨大肿瘤等。另外,很多患者往往难以追溯末次准确称量的时间和具体数值。其他指标有BMI、上臂围、小腿围、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold,TSF)、上臂肌围(arm muscle circum ference,AMC)、日常活动能力、握力、体力活动受限程度、液体平衡与组织水肿等。(五) 人体成分分析

包括体脂肪量、体脂肪率(%)、非脂肪量、肌肉量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率(%)、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率、内脏脂肪等级、体型等。四、 影响临床结局及医疗费用的营养参数

哪些营养参数对临床结局及医疗费用增加具有预测作用是人们关心的问题,如果我们预先知道了这些参数,就可以对这些参数进行调查,临床上就可以进行针对性干预。研究发现,影响临床结局及医疗费用的营养参数很多,主要有如下三种:(一) 白蛋白水平

Reilly等发现白蛋白水平对临床预后具有预测作用,低白蛋白血症与治疗费用、每日治疗费用增加、与ICU住院天数和住院天数延长显著相关(表1-5)。表1-5 患者入院时的白蛋白水平与医疗费用的关系DV,direct variable cost,直接非固定开支;LOS,length of stay,住院时间(二) 体重

Epstein AM等评估了患者体重与住院天数、住院费用间的关系。354例膝关节或髋关节置换术患者中,中度肥胖(实际体重为理想体重的141%~170%)患者的住院天数、总费用与正常体重(实际体重为理想体重的100%~110%)者相似;重度肥胖(实际体重≥理想体重的188%)者的住院天数较体重正常者延长35%(28.9天 vs 21.5天),医疗费用支出增加30% ($25 692 vs $19 576);极度低体重(实际体重<理想体重的75%)者的住院天数较体重正常者延长40% (30.1天 vs 21.5天),医疗费用增加35%($26 447 vs $19 576)。由此可见,体重极度下降(消瘦)与极度增加(肥胖)都是医疗费用增加的危险相关因素(表1-6)。表1-6 膝关节置换患者的体重与医疗费用的关系(三) 营养状况评分

Amarala TF等抽样调查了葡萄牙两家医院469例患者,用NRS 2002对他们进行营养风险筛查,发现42%患者存在营养风险,营养风险患者的平均住院费用为4890.6±8435.2,两倍于无营养风险患者的住院费用2203.6±2453.4,其费用差分布(cost deviation distribution)(%)分别为 6.97±72.2及-16.47±73.3(图1-6)。五、 营养筛查与评估的意义

鉴于营养不良在病患人群中的普遍性,以及营养不良的严重后果,因此,营养治疗应该成为临床治疗的基础措施与常规手段,应用于患者的全程治疗。发现营养风险及营养不良是进行治疗的先决条件与前提。图1-6 NRS 2002 营养风险患者与无营养风险患者的费用差(一) 指导临床治疗

通过营养筛查及评估,可以发现营养风险及营养不良,并对其进行分类,从而指导临床治疗。目前,临床营养支持实际工作中存在两种不合理现象:一方面应用不足,一方面应用过度。对需要营养支持的患者没有进行营养支持,对不需要营养支持的患者实施了营养支持。造成这种现象的一个重要原因是没有对患者进行营养筛查与评估。任何患者的诊断应该包括两个方面:原发疾病诊断及营养状况诊断,营养诊断的重要性不亚于原发疾病诊断,有时可能更加重要。营养筛查与评估是确立营养诊断的基本手段与措施,未经筛查而对所有的患者实施营养支持是一种营养滥用,营养滥用恰如抗生素滥用。

通过营养评价,可以发现营养良好的患者,从而避免不必要的营养支持。通过营养评价,可以发现营养不良的患者,从而筛选出具有营养支持适应证的患者,确保营养支持有的放矢。通过营养评价,可以对营养不良进行轻、中、重分类,从而指导营养不良患者的合理治疗:对轻度营养不良的患者,可能只需要营养教育;对中度营养不良的患者,可能需要营养教育或营养支持;对重度营养不良的患者,必须进行营养支持。据此,我们制定了营养支持的临床路径(图1-7)。图1-7 临床营养支持路径(二) 改善临床结局

定期对患者进行营养筛查及评估,可以尽早发现营养风险及营养不良,尽早干预营养不良,从而减少营养不良相关的发病率、死亡率和总的费用,提高治疗的反应性、耐受性和生活质量。Fouladiun等通过DEXA法测量接受姑息治疗的肿瘤患者在4~62个月随访过程中的全身及区域的脂肪和瘦体组织动态变化,与所有311例患者比较,接受重复身体组分测量的患者,其生存率显著提高(图1-8)。需要说明的是,并不是营养风险筛查及营养评估本身提高了患者的生存率,而是通过营养风险筛查及营养评估,及时发现了营养不良,进而对营养不良进行及时干预,使营养不良患者得到了及时、合理的治疗,从而改善了患者的临床结局。图1-8 所有患者(n=311)以及在随访过程中重复接受DEXA测量患者(n=132)的生存曲线(三) 节省医疗费用

文献报告,住院患者营养不良的发病率为25%~40%,其中50%的营养不良患者未被发现,因而也未得到干预及治疗。Kruizenga HM等报告早期发现、早期治疗营养不良可以明显降低医疗费用,缩短住院时间。他们发现,患者入院时接受简短营养评估问卷(Short Nutritional Assessment Questionnaire,SNAQ)调查,早期进行营养评估,可以将营养不良的诊断率由50%提高到80%,从而使更多的营养不良患者得到了治疗,避免了营养不良导致的医疗费用增加。早期营养评估患者平均在入院后(2.6±2.1)天得到营养师的咨询与治疗,而常规处理患者在入院后(5.8±6.7)才获得营养师的咨询与治疗,与常规处理患者相比,早期营养评估患者入院后更早得到营养师的咨询与治疗,两者相差非常显著,P<0.001。他们还发现:对营养不良患者的营养评估及其营养支持虽然增加了成本,但是营养不良患者营养支持后其住院时间缩短,因而节约了医疗费用,因此,总体费用没有增加(表1-7,图1-9)。表1-7 早期营养干预的成本/效益比注:表中所有数据为均数(X)及95% CI值,Incremental costs,effects,and cost-effectiveness ratio,ICER,增量成本效益比#* 干预组与对照组的平均花费差,干预组与对照组的平均住院时间差(d)图1-9  营养筛查/治疗的成本与住院时间的效益比A所有患者,B营养不良患者,●示平均值。本图提示成本的增加导致了一个净负性效益,即住院时间缩短

Scott F等报告在营养筛查和营养干预上平均投入76欧元,即可使营养不良患者的平均住院日减少1d,而平均每天的住院费用为337~476欧元。所以,营养筛查及营养评估实际上是一个节约医疗费用的过程。六、 营养筛查与评估的时机及要求

2013年4月18日发布的《中华人民共和国卫生行业标准——临床营养风险筛查(WS/ T 427-2013)》规定:NRS 2002的筛查时间为适用对象在其入院后24小时内进行临床营养风险筛查,首次筛查不存在营养风险的患者,若住院时间超过一周,可在入院一周后再次进行营养风险筛查。实施人员是受过培训的主管医师、营养医师和护师。培训内容包括筛查的程序、方法、评分内容、标准、结果判定及处理。该标准还规定:在筛查前要向筛查对象介绍筛查目的和内容,获得其知情同意。但是,该标准对知情同意的具体方式(口头同意还是书面签字)未做说明。

笔者认为,如果营养筛查的目的是用于科学研究,那么应该事先征求患者的知情同意,并获得医院伦理委员会批准。如果营养筛查与评估是纯医疗用途,是作为一种临床常规项目,犹如入院时的测量血压、测量体重,询问病史,那么就没有必要通过伦理委员会、也没有必要事先单独为营养筛查与评估征求患者的知情同意,因为所有的营养筛查与评估项目内容均为入院采集病史及体格检查时必须收集的信息,只是将这些信息集中起来形成了一个营养风险筛查与评估记录表,从而得出营养风险情况。犹如将病史、体格检查及辅助检查信息集中起来形成病历一样。

尽管《中华人民共和国卫生行业标准——临床营养风险筛查(WS/T 427-2013)》只是对NRS 2002进行了规定,而且目前还没有其它营养筛查与评估的行业标准。作者建议在采用其它方法对不同适用对象进行营养筛查与评估时,参考NRS 2002的行业标准执行。但是,与我国上述行业标准不同的是,国外的很多研究报告在患者入院后48小时内完成营养筛查与评估,笔者认为这个时间可以借鉴。

此外,还有一个重要问题就是人体学测量的切点值的参考标准。目前,临床上使用的所有营养筛查与评估工具都是外国人发明或设计的,由于种族差异,人体学测量正常值如MBI、上臂周径等差异明显。所以,在使用任何包含有人体学测量参数的营养筛查与评估工具时,一定要注意将那些参数切点“国产化”或“本土化”,采用中国人的人体学测量数据。七、 营养筛查与评估的现状与发展

尽管ASPEN、ESPEN及CSPEN均建议,营养筛查与评估应该列入临床常规操作中,但是实际临床工作中的落实与实施情况令人堪忧。究其原因,主要有两个方面:一是医护人员实际实施不力,二是缺乏完美无缺的营养筛查及评估工具。

在美国,90.2%的医院/机构都有营养风险筛查指南,但不同医院/机构具体实施的状况各不相同,只有45.9%医院/机构使用标准化评估表格,10.6%的医院/机构对其所有患者进行营养评估。Rasmussen等对丹麦857名医护人员进行的调查表明,77%被调查医护人员认为,患者在入院时均应进行营养风险的筛查,但实际上,真正实施了营养风险筛查的只有24%;40%医护人员对如何判断患者是否有营养风险有困难;52%的调查对象认为需要有更有效的筛查工具。

20世纪70年代初,人们就开始关注住院患者的营养不良问题,并逐渐发展了多种营养筛查和评估方法,例如测定身体组成、血浆蛋白浓度,免疫功能等。目前,进行人体测量实施营养筛查的方法已被广泛使用:例如,测量皮褶厚度估计皮下脂肪含量;测量上臂周围估计肌肉容量;检测转铁蛋白、前白蛋白了解人体蛋白质储备;检测皮肤迟发性超敏试验反映免疫状况等。所有上述参数均可以用来进行营养风险筛查,然而,单独应用某项指标会有局限性,不能全面而准确地反映营养状况或预测营养支持的有效性。

20世纪80年代,为了能对患者进行更好的营养支持,避免营养资源的浪费,人们开始将各种不同的评估指标整合起来,逐渐开发出了多种不同的营养风险筛查工具。这些工具(量表)的使用极大地方便了医护人员对患者进行营养筛查及评估,也为发现营养不良、进而改善临床结局做出了巨大贡献,但是,目前仍然没有任何一种方法(量表)堪称完美,每一种方法各有特点,也各有其局限性,需要进一步加强研究。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书


相关推荐

最新文章


© 2020 txtepub下载