作者：王滔、施光亚、林帆 主编
出版社：化学工业出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
临床医嘱速查手册(第二版)试读：
前言
《临床医嘱速查手册》自2011年出版至今已快有五个年头。这五年来，我们从各种渠道获得不少读者对本书的赞赏，也获得了不少读者提出的宝贵建议。这体现了广大读者对本书的厚爱。当看到许多刚刚步入临床工作的年轻医师们把这本书揣在白大褂口袋里当做工作中常备的工具书时，我们深感欣慰，同时也感到责任重大。制订医嘱是临床诊疗工作中的关键环节，也是评价医疗质量的重要依据。如今，临床医学日新月异，不断发布新进展、新指南。为了不辜负广大读者的支持和厚爱，使图书内容跟上时代的飞速发展，我们对该书内容进行了修订。此次再版我们也邀请了一些临床经验丰富的中青年专家参与编写。根据对第1版的反馈意见，结合各学科的最新进展，我们对各个章 节 均做了不同程度的调整。本次修订主要强调规范，以期符合各疾病相关的最新《指南》要求。《临床医嘱速查手册（第2版）》依然保留第1版的诸多优点，注重临床的真实性和实用性，具有实战性和查阅方便的特点。
由于疾病的治疗存在个体化差异，所以本书只能作为借鉴，而不能成为生搬硬套的“模具”。年轻医师们在处理临床疾病时应以本书为参考，根据具体情况制订出合理、有效的医嘱。
希望读者朋友们能够一如既往地喜爱本书，并多提宝贵意见。也希望这本书能够见证更多的年轻医师们的成长道路。编者2015年10月第1版前言
医嘱是指示医务人员执行各项医疗、护理措施的指令性文件，是各级医师根据不同病种、病情和诊断而列出的治疗处理方案，包括护理要求、饮食选择、病情分级、观察要求、用药种类、药物剂量、给药方法、治疗措施以及辅助检查等内容。医嘱不但体现医师的临床经验、诊疗水平，也直接关系到疾病的预后和患者的安危，而且还是处理各种医疗纠纷或事故的法律依据。因此，开具医嘱是临床医疗工作中极其重要的环节。
近年来，随着医学技术的飞速发展，一些新技术、新疗法、新的诊疗指南不断涌现。对于从事临床工作的青年医师来说，拥有一本全新的可供快速查阅和随身携带的医嘱书写的参考书是十分必要的。鉴于此，我们特邀请了一批临床经验丰富的专家，以高等医学院校新版统编教材为基础，按照医疗护理诊疗操作规范，参考其他有关专业的最新文献，编写了本书。
本书所载疾病，大多按其类型、病情等分别编写，在医嘱中写成“或”者，即指在有效的前提下，以经济、实用为原则，可选择其中一种。绝大多数医嘱均有注释，分别介绍用药的原理和依据及最新诊疗动态，以便在临床应用时根据病人的具体情况，灵活地开出适当的医嘱。
本书所载诸病，务求诊断明确，方可参考本书医嘱内容。但在错综复杂的临床医疗工作中，患者的个体差异较大，且病情纷繁复杂，任何医师都不应对所有病人实施千篇一律的诊疗方案。为此，我们提醒读者，在使用本手册时切勿生搬硬套，以免贻误病情。限于作者的学术水平，书中不足之处在所难免，我们亦望读者在医疗实践中不断对本手册进行充实、改进，使之真正成为临床医师有用的参考书。编者2011年3月第一章 内科疾病第一节 呼吸系统一、急性发热（高热）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分可用于细菌和病毒感染的鉴别。急性化脓性感染时NAP活性明显升高，病毒性感染时其活性在正常范围或略低。解热药的适当选用有助于发热的控制，特别是对于高热引起精神神经症状、呼吸过快、心率过快或体力消耗过多者，应用物理降温不能退热者，可适当选用解热药。发热伴有急性喉炎、病毒性心肌炎、脑炎；毒血症症状严重者，可加用糖皮质激素治疗，如地塞米松、氢化可的松、甲泼尼龙等。
注：1.发热可见于多种疾病，如呼吸道感染、泌尿系统感染、消化系统感染、传染病、脑部疾病等，感染性因素占据主要地位。高热多见于呼吸系统疾病、传染病。
2.控制感染是治疗感染性发热的重要环节。根据感染部位、病菌种类、患者个体特性等合理选择应用抗生素和抗病毒药物。
3.对于有特殊流行病学史的患者，要注意急性传染性非典型肺炎（SARS）、禽流感、伤寒、猩红热等传染病，并给予针对性治疗。可参考本书传染病相关疾病的治疗。
4.中暑引起发热的治疗参考本书中暑相关内容。
5.脑部疾病（如化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎等）引起发热的治疗参考本书脑部疾病相关内容。
6.如果发热原因未明，应尽快查找病因，慎重使用解热药，避免或减少对热型的干扰，以利于诊断和针对性治疗。
7.对于高热，必须充分补液和补充电解质，可选用葡萄糖、葡萄糖氯化钠、林格液等。二、急性气管-支气管炎如无发热，免疫功能正常，发病超过2天一般无须应用；对于免疫缺陷患者，可早期常规使用，必要时可以静脉滴注，一般每日500～1000mg，分2次给药。发热、头痛、咽痛、鼻塞、流涕、喷嚏及全身酸痛者可选用，24h内不超过8片。体温>38.5℃时使用，用于改善症状并保护重要器官功能。退热治疗时应注意补充液体，防止脱水。
注：1.急性气管-支气管炎大多数由病毒感染引起，目前无特效药物，原则上以多休息，多饮水，酌情予以退热、镇咳、补液、化痰等对症处理；如有细菌感染征象如咳黄痰，可加用青霉素类或第一、第二代头孢菌素类药物，口服或静滴；如怀疑非典型病原体感染，可加用阿奇霉素，口服或静滴。
2.老年体弱且痰液较多者慎用强力镇咳药。
3.老年患者补液时应注意液体量及控制输液速度。三、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重机械通气：可采用无创或有创方式给予机械通气，根据病情需要，可首选无创性机械通气。使用机械通气时要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低动脉二氧化碳分压（PaCO）的方法，从而提高疗效。2
a.无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征如下：
◆适应证（符合其中2项）：中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；中至重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO45～60mmHg）；呼吸频率>25次/分。2
◆禁忌证（符合其中1项）：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或不合作者；易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重的胃肠胀气。
b.有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征：严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸；呼吸频率>35次/分；危及生命的低氧血症（PaO<40mmHg或PaO/22FiO<200mmHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血2症；呼吸抑制或停止；嗜睡，意识障碍；严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）；其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）。抗生素选择：应根据慢性阻塞性肺疾病严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药物敏感试验结果调整抗生素。通常慢性阻塞性肺疾病Ⅰ级（轻度）或Ⅱ级（中度）患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级（重度）及Ⅳ级（极重度）慢性阻塞性肺疾病急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿假单胞菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单胞菌分离或寄植的历史等。要根据可能感染的细菌采用适当的抗菌药物治疗：Ⅰ级及Ⅱ级慢性阻塞性肺疾病急性加重，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，选用青霉素、β内酰胺酶/酶抑制药（阿莫西林/克拉维酸）、大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第一代或第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服。Ⅲ级及Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病急性加重无铜绿假单胞菌感染危险因素，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，选用β内酰胺酶抑制药、第二代头孢菌素（头孢呋辛）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）等。Ⅲ级及Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病急性加重有铜绿假单胞菌感染危险因素，以上细菌及铜绿假单胞菌，选用第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类（环丙沙星等）。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染的措施。监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义，常规治疗血药浓度为5～10μg/ml，中毒血药浓度>20μg/ml。还应注意茶碱类与氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星）的相互作用，根据实际情况不联用或减量使用。吸入性糖皮质激素的全身性不良反应少，少数患者可引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。硫酸特布他林雾化溶液（2ml:5mg）在推荐剂量时不良反应的发生率低，吸入给药不会产生明显的全身性不良反应，已有记载的不良反应，如震颤和轻微心悸均为拟交感神经胺的特征，慎用于可能对拟交感神经胺高敏的患者，如患有甲状腺功能亢进症（甲亢）且症状未得到控制者。免疫增强药可用于细胞免疫功能受抑制的患者，提高机体免疫力，预防感染反复发作，配合抗感染药物，缩短疗程，增强疗效。全身应用激素的同时应注意保护胃黏膜、制酸、补钾、补钙治疗。患者常有血液黏滞性增高，检测血液凝固状态可以确定是否使用抗凝血药预防肺血管血栓栓塞。需要每日复查1次血气分析，以指导血液酸碱水平的调节和机械通气的调整。各种指标及临床意义参见慢性呼吸衰竭的相关内容。用于评估病情，指导出院后的康复治疗。
注：1.慢性阻塞性肺疾病加重期住院患者宜在应用支气管舒张药基础上口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10天，后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5天后改为口服。
2.嘱患者多饮水，如患者营养状况欠佳，可予以复方氨基酸注射液250ml或（和）20％脂肪乳250ml静滴、肠内营养粉剂（安素）口服等，具体可根据患者的出入量及热量调整饮食状况。
3.翻身拍背和鼓励患者有效咳嗽是治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作的重要措施。四、支气管哮喘急性发作（中重度）血气分析动脉二氧化碳分压（PaCO2）≥45mmHg，可行无创机械通气，若患者无法耐受或痰栓形成、神志异常者，可予气管插管行有创机械通气。甲泼尼龙一般静滴3～5天，严重患者或病情加重者可增加剂量，一般不超过1g，症状缓解后可改为口服甲泼尼龙或吸入型糖皮质激素。用药注意事项参照慢性阻塞性肺疾病急性发作。为抑酸药，用于甲泼尼龙等激素时保护胃黏膜。用于检查肺功能气道阻塞的可逆性，协助诊断支气管哮喘。被检测者吸入支气管扩张药20min后第1秒用力呼气量（FEV）增加>12％，1且绝对值超过200ml为支气管舒张试验阳性，表示气道反应性增高，有助于诊断哮喘，但是晚期重症患者或合并慢性支气管炎的哮喘患者，结果阴性则不足以据此否定哮喘的诊断，另外约10％的慢性阻塞性肺疾病患者支气管舒张试验可为阳性。有助于诊断和评估哮喘。最大呼气流量的测量，吸入支气管舒张药后最大呼气流量增加60L/min（或比吸入支气管舒张药之前改善≥20％），或最大呼气流量日夜变异率≥20％（每天测量2次，变异率大于10％），可考虑诊断为哮喘。每日监测患者气流受限情况，测得的最大呼气流量值与该患者过去测得的最好的最大呼气流量值相比较，可作为治疗疗效的参考值。
注：1.重症哮喘患者应注意补足水分，维持酸碱及电解质平衡，注意补充热量。
2.根据合并感染情况，给予适当抗生素治疗（可参照慢性阻塞性肺疾病急性发作的抗生素选择方案）。避免可能过敏的药物，尽量使用以往用过的药物。
3.必要时行纤维支气管镜治疗。五、支气管扩张（并发感染、咯血）本病的初始抗生素应选择对铜绿假单胞菌有效的药物，可选用的药物有左氧氟沙星、环丙沙星、头孢他啶、碳青霉烯类等，随后抗生素选择可根据药物敏感试验结果回报后调整。用于以感染为主时。用于以咯血为主时，暂时不使用化痰药物。合并咯血时加用垂体后叶素，一般每次5～10U，加入5％葡萄糖注射液500ml缓慢静滴，静滴速度控制在10～15滴/分，极量每次20U，老年疑有心肌缺血者可同时合用硝酸甘油静滴或舌下含服；大量咯血时先用50％葡萄糖注射液40ml加垂体后叶素5～10U缓慢静脉注射（15～20min），然后将垂体后叶素加入5％葡萄糖注射液中以0.1U/（kg·h）速度静脉滴注。同时可予以巴曲酶（巴曲亭）（1U静注或肌内注射）、卡洛磺钠等药物止血，如垂体后叶素应用有禁忌者，可予以酚妥拉明静滴或静脉泵入，同时注意监测血压。药物止血无效时需施行纤维支气管镜止血、介入治疗止血，必要时予手术治疗。如需纤维支气管镜治疗时，还需完善相关检查治疗的术前准备，详见纤维支气管镜检查。
注：1.体位引流也是治疗本病的关键。
2.痰液较多者或大量咯血者应注意避免窒息。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]