中西医结合泌尿男科疾病诊疗手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：王伊光

出版社：中国中医药出版社

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中西医结合泌尿男科疾病诊疗手册试读：

在临床医学的发展中，泌尿男科占有重要的地位，这是由泌尿男性生殖系统的生理和病理特点决定的。随着人民生活水平的不断提高，人均寿命逐渐延长，社会竞争日趋激烈，环境污染日益加剧，导致泌尿男科疾病的发生有不断增加的趋势；现代医学科学技术的发展，新的诊断和治疗方法不断得到推广和应用，使泌尿男科疾病诊治水平取得了显著提高；中医药学是一个伟大的宝库，在长期的医疗实践活动中积累了治疗泌尿男科疾病的丰富经验，对某些疾病有独特的疗效，而中西医结合治疗泌尿男科疾病亦取得了很好效果，有着广阔的应用前景。《中西医结合泌尿男科疾病诊疗手册》，选择了泌尿男科常见病、多发病及中西医结合治疗确有疗效的疾病，介绍了泌尿男科疾病的病因病机、诊断要点、鉴别诊断、中西医治疗方法，同时增加了国内外对一些泌尿男科疾病诊治的最新认识。

该书作者长期从事中西医结合泌尿男科疾病的临床、教学和科研工作，积累了丰富经验，书中西医部分简明扼要，重点突出，实用性强；中医部分引经据典，客观求实，博采众长。希望本书能对从事临床中西医结合的医务人员及医学生有所帮助。乐为之序。中华中医药学会中医外科学会主任委员北京中医药大学东直门医院教授、博士生导师　李曰庆上篇　总　论第一章　泌尿男性生殖系生理第一节　西医学认识一、肾脏

1.解剖

肾脏位于腹膜后间隙上部脊椎两侧，成人长10～12cm，宽5～6cm，厚3～4cm，重120～150g。左肾约平第11胸椎至第2腰椎，右肾因肝脏压迫较左肾略低半个椎体。肾表面有一层很薄的纤维膜覆盖，称肾被膜。肾分为肾实质和肾盂，肾实质又分为皮质与髓质。皮质在肾外层，主要含肾小球；髓质在内层，主要含肾小管。肾小管在髓质内构成放射状锥体，基底向外，尖端向内形成乳头，深入肾小盏杯中。肾盂连接各肾小盏，与输尿管相通，肾盂容量为6～8ml，在肾的纵切面上可见8～15个锥体。肾门由肾动脉、肾静脉及输尿管组成，由前至后分别为静脉、动脉和输尿管。肾动脉源于腹主动脉分支，肾静脉进入下腔静脉。

2.生理

肾脏的生理功能主要是形成和排泄尿液，机理十分复杂，其功能是靠肾小球和肾小管来实现的，两者称肾单位，成人一个肾脏约有200多万个肾单位。正常人双肾每分钟接受心脏输送的血液为1000～1500ml，经过肾小球毛细血管的过滤和肾小管的重吸收及排泄，最后成为尿液的只有2ml。正常情况下，成人每天排出的尿量为1000～1500ml，比重在1.010～1.020之间。由于肾脏对细胞外液成分和容量持续性调节，使机体的内环境保持动态平衡，参与维持血压在正常范围。二、输尿管

1.解剖

输尿管在腹膜后，上起自肾盂，沿脊柱两侧下降，止于膀胱入口，全长25～30cm，直径0.4～0.7cm。其组织结构由外向内为纤维组织层、肌层和黏膜层。临床上将输尿管分成4段：上起自肾盂出口，下至腰5横突平面为上段，即腰段；自腰5横突平面下至骨盆盆缘为中段，即髂段；自骨盆盆缘至膀胱壁为下段，即盆段；潜行于膀胱肌层与黏膜之间，长约1.5cm，为输尿管末段，即壁间段。输尿管有3个生理狭窄部：上部在肾盂、输尿管交界处；中部在输尿管跨过髂血管进入骨盆处；下部为输尿管入膀胱处。在输尿管进入膀胱处，男性有输精管与之交叉跨过，女性有子宫动脉横过。输尿管血供来源很多，在一般情况下，纤维外膜不被剥脱，即使有长段的输尿管游离，亦不致发生缺血性坏死。输尿管是一条具有弹性的肌性管道，有一定的收缩和扩张性。当有结石移至输尿管时，可引起输尿管痉挛性收缩而产生肾绞痛症状。

2.生理

输尿管为肌性管道，是排泄尿液的通道。其肌层纤维呈螺旋形排列，尿液在输尿管中流动是以输尿管的蠕动方式进行的。每一蠕动波的幅度约为3cm长。当尿液充盈时，输尿管蠕动收缩，这样的蠕动波可以将输尿管管腔扩大到正常状态的1.7倍。三、膀胱

1.解剖

膀胱位于盆腔前部，为腹膜外器官，其形态与位置随容量而变化，成人正常容量为350～500ml。膀胱顶部及上部有腹膜覆盖，充盈时，腹膜随膀胱上升，前壁即形成无腹膜区。因此，在尿潴留时行耻骨上膀胱穿刺，不会伤及腹腔脏器。膀胱肌层由纵横交错的三层肌纤维构成，称逼尿肌。各层肌肉在膀胱和尿道相连处增厚称尿道内括约肌，该处又称膀胱颈。膀胱的血供十分丰富，其上、下动脉均来自髂内动脉前支，静脉回流至阴部内静脉及髂内静脉。膀胱的贮尿与排尿由交感、副交感神经和脊神经分别管理，共同参与膀胱生理性排尿活动。

2.生理

膀胱逼尿肌是一组具紧张性和调节性的特殊肌肉结构，其排尿反射是一种高级中枢活动，受高级中枢意识控制。当尿量不断增加对膀胱壁产生一定压力时，逼尿肌受到伸张刺激的影响而发生阵发性的收缩。这种伸张刺激所引起的排尿信息由副交感神经反射到大脑中枢，通过盆神经再向下传递到膀胱，使逼尿肌加强收缩，同时膀胱颈部内外括约肌松弛，这样就完成了排尿活动。当然，高级中枢系统亦能暂时地抑制排尿。四、尿道

1.解剖

男性尿道起自膀胱尿道内口，贯穿前列腺、尿生殖隔至阴茎的尿道外口，全长约20cm。分为3部：前列腺部长约3cm，周围有前列腺、精阜和射精管；尿道膜部长仅1cm，有尿道外括约肌围绕，是尿道最狭窄部位；海绵体部尿道长约15cm。膜部以下至阴茎根部的一段尿道又称尿道球部，全程均由尿道海绵体包绕。阴茎松弛时呈“S”形，阴茎勃起时呈“L”形。临床上以尿道外括约肌为界，分成前尿道与后尿道。

女性尿道是单一的尿路通道，直而短，全长3～4.5cm。

2.生理

男性尿道是排尿、排精的同一通道；女性尿道是单一的排尿通道。五、前列腺

1.解剖

前列腺是位于耻骨后下方，直肠前，膀胱的下方，尿道生殖隔上方的纤维肌性腺体，包绕尿道起始部，外形呈扁平栗子状，正常大小为横径约4cm，纵径约3cm，前后径约2cm，重约20g。尿道穿过前列腺的前1/3部分，后半部分则有射精管穿行并开口于前列腺段尿道后壁的精阜。

前列腺共分5叶，即前叶、中叶、后叶和两个侧叶。McNeal(1972年)将前列腺功能、病理与形态学联系起来，对前列腺各部作了新的命名，分为四个腺区：①周围带：占前列腺腺体部分的70%，构成前列腺的后部和侧部。②中央带：约占整个腺体部分的25%，中央带呈楔形围绕射精管，其尖部位置在精阜，底部与膀胱颈相连，远侧部分被周围带包绕。③移行带：占腺体部分的5%～10%，由两个独立的小叶构成。④尿道周围区：约占腺体部分的1%，位于尿道近端周围。前列腺移行带是前列腺增生的主要发生部位，可压迫尿道引起尿潴留。膀胱下动脉分支由腺体侧面5、7点钟部位进入腺体，手术治疗时应特别注意此两点的出血。前列腺距肛缘4～5cm，可经直肠指诊触及，其正中有一纵形浅沟称中央沟，前列腺增生时，该沟会变浅或消失；如行前列腺按摩可作前列腺液的检查。

2.生理

前列腺是最大的男性附属性腺。其主要生理机能是分泌前列腺液，亦称精浆，是一种乳白色、酸性浆性液体，是组成精液的成分。前列腺液比血浆含更多钠、钾和钙，还含有大量锌、镁；丰富的枸橼酸以及酶类物质，对精子运转与生理机能有着重要的影响。六、睾丸、附睾

1.解剖

睾丸左右各一，呈卵圆形，表面光滑，长4～5cm，厚3～4cm，重15g左右，分别由精索悬吊于阴囊内。临床体检常以睾丸容积测量值作为衡量男子生殖功能的一项参考指标，一般认为成人男子睾丸容积若小于12ml，则可提示其功能不良。睾丸外层为白膜，睾丸内含有很多曲细精管，在其后上汇合成由12～15个输出管组成的睾丸网。输出管最后合而为一，离开睾丸即成附睾管，长约6cm，在睾丸之后盘曲而成附睾；上端是附睾头，下端是附睾尾，中间狭长部分为附睾体。附睾尾部以后变直而成输精管。腹主动脉分出的睾丸动脉供应睾丸和附睾的血运。右侧精索内静脉汇入下腔静脉；左侧精索内静脉接近直角汇入左肾静脉而易引起精索静脉曲张。

2.生理

睾丸主要产生精子和分泌雄激素。睾丸的曲细精管上皮是产生精子的基础。曲细精管上皮由精原细胞及支持细胞构成。从精原细胞发育到成熟的精子为一个生殖周期，约需64～74天。成人每克睾丸组织1天约产生1千万个精子。睾丸的间质细胞分泌雄性激素，其中主要是睾酮，它有促进副性腺和生殖器官正常形态的发育和机能的完善，促使男性性征的发育和参与新陈代谢等作用。

附睾是精子的贮藏场所，精子排入附睾后受附睾液的直接哺育，获得了使卵受精的能力。排精时由于附睾及输精管的收缩，精子随同精液通过射精管和尿道射出体外。七、输精管、精囊

1.解剖

输精管在精索后方入腹股沟管至盆腔，经膀胱与输尿管之间向内下方斜行，近正中线处与精囊相接。输精管全长约40cm，直径2～3mm，管壁厚，触之光滑而滑动。

精囊为输精管发出的盲囊，以倒八字形紧贴膀胱底、腹膜与输精管壶腹的外侧，长3～5cm，宽1～2cm，厚约1cm。精囊与输精管在前列腺底侧汇合成长约2cm的射精管，穿经前列腺开口于精阜而与后尿道相通。精囊肿大时，直肠指诊可触及。

2.生理

输精管主要依靠腔内纤毛细胞和自身的蠕动来推动精子前进，将精液和来自睾丸中有活力的精子输送到射精管。精囊腺储存精液，并分泌一种淡黄色、黏稠的碱性液体，称精囊液，是精液的主要成分，约占精液量的60%，其主要成分为果糖和前列腺素。有滋养精子的作用。八、阴茎

1.解剖

阴茎分为根部、体部与头部，松弛状态下长7～9cm，头部与体部交界处较细，称冠状沟。阴茎由2个阴茎海绵体和1个尿道海绵体组成。尿道海绵体末端膨大部分称龟头，其腹侧有尿道开口。阴茎皮肤薄而柔软，富有伸缩性，在冠状沟处皮肤反折形成包皮。包皮在尿道口的下方与阴茎头相连，即系带。包皮长短不一，成年人包皮过长完全包裹龟头者为包皮过长，上翻时不能显露龟头者称包茎。

2.生理

阴茎是泌尿和生殖系统的排泄器官，亦是性交接器官。阴茎的自主勃起是完成男性性交的主要因素。九、阴囊

1.解剖

阴囊是会阴部皮肤形成的一个囊袋，其内藏有睾丸、附睾、精索阴囊段及其被膜。阴囊通过伸缩可调节其内部温度，使之有利于睾丸的生精功能。阴囊是腹壁的延续部分，其皮肤薄而柔软，局部色素较深，富有汗腺、皮脂腺及少量阴毛。阴囊皮肤有聚成小皱壁的能力，主要为皮下含有致密的结缔组织和弹性纤维，以维持阴囊的收缩功能。阴囊由外向内依次为皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜、精索鞘膜、睾丸固有鞘膜和鞘膜腔。阴囊在中线上有一条纵行的中缝，称阴囊缝，其间由阴囊肉膜分出一片状膈，称阴囊中膈，并将阴囊分成两个袋，两个睾丸分居其中。

2.生理

阴囊是睾丸外在保护层，主要功能是调节温度。其调节温度依赖提睾肌的收缩与松弛。外界温度低时可自主紧缩阴囊；温度增高时，可舒展阴囊皱襞或通过汗腺达到散热作用。另外，更重要的温度调节作用是由血管系统来完成的。精索静脉和动脉的紧密联系使动脉血的热度通过温度较低的静脉血散去。恒定的温度范围有利于睾丸产生成熟的精子。第二节　中医学认识

中医学对泌尿男科病的认识源于对人体正常机能的理解。中医学对机体的认识有着丰富的理论，包括阴阳五行学说、脏象学说、气血津液学说、经络学说等。其中脏腑经络学说与泌尿男性生殖系生理病理关系最为密切。脏腑经络学说是研究脏腑、经络与泌尿男性生殖系在生理、病理等方面相互关系的学说。任何一个泌尿男性生殖系的生理、病理现象，虽然可能有其某一主导脏腑，但又是在多个脏腑及经脉的相互影响、相互制约下产生的。因此，研究泌尿男性生殖系的脏腑经络学说必须着眼于“整体观念”这一中医学的基本思想。为叙述方便，我们将与泌尿男性生殖系有关的脏腑、经络分别进行论述。一、肾

1.肾主水

(1)水液的代谢是一个复杂的生理过程。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”说明水液的正常代谢是脾、胃、肺、膀胱等多个脏腑共同作用的结果。而上述脏腑的协调作用，又是在肾的制约下完成的。

(2)在体液的运行输布过程中，肾脏的气化作用贯穿始终。表现在：①升清降浊：人体津液有清有浊，其浊者由膀胱排出体外；其清者须上达于肺，进而输布周身。这种升清泌浊作用，主要靠肾中阳气完成。正如何梦瑶所说：肾水为坎中之阳所蒸，则成气上腾至肺，所谓精化为气，地气上为云也。气归于肺，复化为水，肺布水精，下输膀胱，五经并行，所谓水出高源，天气下为雨也。②肾中浊水须由膀胱排出体外。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”说明浊水由膀胱正常开合排出。然膀胱之开合有赖于膀胱气化功能，而膀胱气化功能由肾所主，取决于肾气的盛衰。肾气充盛，固摄有权，则膀胱开合有度；反之，如肾气虚损，气化不利，固摄无权，则膀胱开合失常，出现小便不利或失禁，进而导致水液代谢障碍。

2.肾主天癸《素问·上古天真论》指出：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻……七八……天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八，则齿发去。”由此可见天癸是由肾气激发产生的精微物质，是促进机体生长发育、维持性功能、参与生殖之精的化生以及繁衍后代的重要物质。在正常生理情况下，随着年龄的增长，肾气由盛而衰，由衰而竭，天癸的水平亦发生相应的变化。

3.肾主生殖之精

精有广义、狭义之分，生殖之精属后者范畴，是繁衍后代的物质基础。正如《灵枢·经脉》所说：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”《灵枢·决气》则说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”由此可见生殖之精乃为先天之精。然生殖之精虽属先天之精，并非先天所化，而是后天所生。它是人体发育到一定阶段，在肾气和天癸的激发下，由肾中精气所化生。其化生过程可用“肾气－天癸－肾中精气－生殖之精”的模式来表示。一般而言，“天癸至”是生殖之精成熟的标志。

生殖之精虽由肾中精气所化，但与五脏之精密切相关。《素问·六节藏象论》指出：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《素问·上古天真论》进一步指出：“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之。”就是说，五脏六腑之精，皆蓄积于肾，成为肾中精气的组成部分。作为肾脏气化的产物，生殖之精的数量和质量与肾气的盛衰乃至阴阳虚实有直接联系。二、肝

1.肝对水液代谢的影响

水液代谢主要由肺、脾、肾三脏协调主持，但与肝也有一定关系。因肝主疏泄，调畅一身气机，而气机的升降出入，对体液的循环输布极为重要。正常情况下，肝脏疏泄有权，一身气机畅达，升降有序，体液得以内外布达，上下周流，以维持机体的需要及体液的平衡。如肝失疏泄，气机阻滞，必然影响体液的输布与循环，导致水液上下阻格，产生全身或局部的水肿、腹水等症。所谓气行则水行，气滞则水滞。可见气、血、水三者的关系甚为密切，在病理变化中，三者常互为因果，终至气、血、水同病。《内经》提出治水三法：开鬼门、洁净府、去宛陈莝。其中去宛陈莝一法，即是行气活血之意。

2.肝主宗筋

宗筋聚于前阴，为诸筋汇聚而成。在男子主要指阴茎。

足厥阴肝经，起于足大指丛毛之际，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。

足厥阴之筋，起于足大指之上，上循胫，结内辅之下，上循阴股，结于阴器，络诸筋。

由此可见足厥阴肝经及其经筋在循行过程中都与宗筋发生联系，是肝主宗筋的经络学基础。

在生理条件下，“肝主身之筋膜”，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，即是说，肝脏通过自身的经脉与经筋，将饮食精微及所藏之血源源不断地输送到全身的筋膜组织，以供其功能活动的需要。而作为诸筋汇聚的前阴部位，对气血津液的需求较高，特别是在性事活动中，阴茎需要得到肝血及时、充分的供应，才能达到有效勃起。如果肝血不足，或肝经受损，阴茎的勃起功能即会受到影响，出现一系列性事障碍疾病。如《灵枢·经筋》说：“足厥阴之筋……其病……，阴股痛转筋，阴器不用。伤于内则不起；伤于寒则阴缩入；伤于热则纵挺不收。”《素问·痿论》则指出：“筋痿者，生于肝，使内也。”三、脾胃

1.脾主转输津液

在水液的代谢过程中，脾胃的作用至关重要。体液来源于水谷精微，而水谷精微的化生及转输，主要在于脾胃的消化、吸收及运化功能。正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《灵枢·五癃津液别》则说：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。”

脾气不足，脾失健运，则水液输布障碍，致水湿潴留，或凝聚而为痰饮，或溢于肌肤而为水肿，或流注肠道而为泄泻，故《素问·至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾。”

因脾居中焦，其性属土；肾居下焦，其性属水。故脾气还可制约肾水，防止水邪泛滥。张景岳说：“水性畏土，故其制在脾。”

2.脾胃主润宗筋《素问·痿论》曰：“阳明者，五藏六腑之海，主润宗筋”。阳明即为整个脾胃系统。

阳明何以主润宗筋？《素问·厥论》指出：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”《素问·痿论》则曰：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长。”出此可以看出，所谓脾胃主润宗筋，主要有两层含义：一是脾胃的经脉俱循经少腹及前阴，它们的经筋俱结于阴器，而脾胃为后天之本，气血生化之源。由脾胃运化而生的气血精微通过它们的经脉，输送到宗筋，以供其生长、发育及性事活动的需要。二是阳明经与冲脉在宗筋附近交会，而冲脉起于胞中，隶属于肾，是天癸通行的重要道路。天癸至，则太冲脉盛，复得阳明多气多血的充养，使天癸有后天水谷之助，方能后继有源，长盛不衰，从而促进阴器的生长发育，并维持性功能。如阳明脉衰，或脾胃虚弱，后天气血乏源，则宗筋失养，天癸无继，导致生殖器官发育不全或性欲低下、阳痿、少精不育等症。四、肺

1.肺为水之上源

所谓肺为水之上源，是指肺居上焦，具有宣发、肃降功能。正如《灵枢·决气》篇说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”一方面肺通过自身的宣发作用，使卫气和津液输布全身，以温润、滋养肌腠和皮肤，并使水液代谢的废物通过发汗排出体外。另一方面，肺居胸中，其气以清肃下降为顺。肺之肃降功能，可使上焦的水液下输膀胱，从而保持水道的通调和小便的通利。肺的宣发或肃降功能受损，均可导致水液代谢障碍而出现水液潴留。

2.肺肾相生

肺为金脏，司呼吸，主一身之气。肾为水脏，深居下焦，其气化活动有赖于肺金清肃之气所助，始能顺利进行，中医谓之“金水相生”。

肺肾的这种相生关系，体现在男性上，主要是肺对肾精及生殖之精的影响。如肺气清肃下行，则肾的气化功能旺盛，肾精及生殖之精的化生正常；反之如肺脏病变，清肃之气失常，则肾的气化功能受损，肾精化生不足，导致生殖之精的异常。五、心

1.心藏君火，主持相火《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》说：“心者，五藏六腑之大主也，精神之所舍也。”由此可知，心为君主之官，对五脏六腑有强大的调节制约作用。这一重要作用，主要是通过心神的活动实现的。

在生理条件下，心神的功能活动又称君火，肝肾所主的功能活动(包括性活动)又称相火。《素问·天元纪大论》说：“君火以明，相火以位”，是说只有心神的功能活动正常，则肝肾的功能活动才能正常进行。张景岳说：“君道惟神，其用在虚；相道惟力，其用在实。故君之能神者，以其明也；相之能力者，以其位也。明者明于上，为化育之元主，位者位于下，为神明之洪基。”就是说，心神的作用是无形的，是一种内在的支配力量；而相火的作用则有形质可见，如肢体运动、房事活动等。

在病理情况下，心神的功能活动失常，对相火的制约无权，就会导致肝肾的功能活动失常，发生男科疾患。如心火炽盛，可致相火偏旺，性欲亢奋；如心火虚衰，可致相火也衰，性欲低下、遗精、早泄等。

2.心神与性意识

在心神的功能活动中，主持和调节性行为的神志活动又称性意识。性意识首先受整个心神的影响和制约。如心神的功能活动正常，则性意识也多属正常；反之，如心神失常，必然导致性意识发生不同程度的偏差。

除受心神的直接控制和制约外，性意识还受先天肾气与后天天癸的影响。

性行为虽然来源于性意识，但又受心神的控制和调节。一般来说，性意识是内在的，丰富多采的；而性行为则是相对稳定、有规律可循的。其中必然引起一系列矛盾和冲突。这些冲突有时会在梦中得到释放。沈金鳌对此曾有精彩描述：“盖心藏神，肝藏魂，肾藏精，梦中所主之心，即心之神也；梦中所见之形，即肝之魂也；梦中所泄之精，即肾之精也。要之，心为君，肝肾为相，未有君火动而相火不随之者。故寐时神游于外，欲为云雨，则魂化为形，从而行焉。精亦不容不泄矣。”此一论述，是对中医性心理学的杰出建树。五、冲、任、督脉

1.冲、任、督脉的循行《素问·骨空论》说：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。冲脉者，起于气街，并少阴之经，侠脐上行，至胸中而散。……督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者合，少阴上股内后廉，贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项。循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂络肾；其男子循茎下至篡，与女子等；其少腹直上者，贯脐中央，上贯心入喉，上颐环唇，上系两目之下中央。”《灵枢·五音五味》篇则阐述了冲、任两经脉的起源：“冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”后世医家，根据《内经》所述，认为冲、任、督三脉，同起于胞中，一源而三歧。而胞中者，在女子为子宫，在男子为精室。

2.冲、任、督脉与男性病的关系

由于冲、任、督三脉均起于男子精室，并隶属肾，故肾气与天癸对它们均发生较大的影响，使冲、任、督脉在男性的生理、病理中发挥重要作用。

(1)对阴器及第二性征的作用：冲、任、督脉下络阴器，上行于躯体之前，贯穿上下，旁通博达，在先天肾气及天癸的驱动下，不仅对阴器及宗筋的发育有重要影响，而且对后天第二性征的发育有重要作用。其中冲脉与胃经交会，共同制约宗筋的发育，并刺激乳房的发育。任脉则与肾经并行，居中而上，影响声音、喉结、胡须的两性分化，青春期后身体各部出现的某些性敏感区，也多是冲、任二脉经气较盛的部位。如冲任受损或先天发育不全，则阴器及第二性征的发育均会受到影响。《灵枢·五音五味》篇说，“宦者去其宗筋，伤其冲脉，血泻不复，皮肤内结，唇口不荣，故须不生”，“其有天宦者，……其任冲不盛，宗筋不成，有气无血，唇口不荣，故须不生”，即是从胡须、宗筋等说明冲任二脉的生理病理作用。

(2)与生精作用的关系：前已述及，生殖之精是在肾气与天癸的作用下，由肾中精气所化生。在这一过程中，冲任二脉起着重要作用。正如《素问·上古天真论》所说：女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。丈夫“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”说明男女在青春期后，冲任二脉气血充盈，脉道畅通，一方面充养胞宫，滋养胎儿；另一方面对生殖之精的化生，提供足够的营养。

(3)对性事活动的影响：督脉与阴器的联系较为密切，且与心脑相通，主要是传递心神对宗筋的支配信息。故对男子阴茎的勃起，以及性交、射精等性事活动，有重要作用。同时在性事活动中，需要大量的气血供应，这与冲任二脉的传导作用是分不开的。如冲、任、督三脉受损或虚衰，均会导致性事活动发生障碍。第二章　泌尿男科病中医病因病机一、病因1.外邪侵犯

外邪指风、寒、暑、湿、燥、火六淫及疫疠之气。在泌尿男科病中，以风、寒、湿、火4种邪气最易致病。

风为百病之长，是六淫中主要的致病因素。风为阳邪，其性开泄，侵袭人体，多首先侵犯肺卫系统及太阳膀胱经脉，出现太阳中风或肺卫表证。膀胱为州都之官司决渎，肺主通调水道，二者均与水液代谢有关。风邪郁遏，影响肺气肃降和膀胱气化，导致水液代谢失常，出现风水表证，临床可见发热、恶风、咳嗽、颜面及肢体浮肿以上半身为著，小便短少，脉浮等症。风邪致病，还易兼挟其他外邪，如风寒、风湿、风热等，构成复合外邪。

寒为阴邪，易伤阳气。寒邪除可依附风邪侵袭人体肌表外，还可直中体内脏腑经络，引起体内的寒性病变。人体肝脉络阴器，主宗筋，如寒邪入于肝经，则易导致一系列男性疾病的发生。临床上可见形寒、阴冷、少腹拘急；阴痛、卵痛、阳缩等症，舌苔白，脉多沉迟。

湿为阴邪，其性重着黏滞，又有趋下的特点，故其致病最易阻遏气机，耗伤阳气，且易侵犯下焦肝肾。湿邪致病，亦易兼挟他邪，在泌尿男科病中以湿热为患最为多见。如湿热下注，蕴结膀胱，气化不利，可致淋证、癃闭等证；湿热阻滞肝脉，经络失畅，可致阳痿；湿热毒邪下注前阴，可发疳疮、肾囊风、玉茎结疽等病。

火为阳邪，其性燔烁，易伤津液。如火热深入血分，聚于局部，还可腐蚀血肉，发为痈肿疮疡。发于前阴部位及泌尿生殖系统诸多感染化脓性疾患，多属火毒为患。临床上多见局部红肿热痛，以及发热、心烦、口渴、舌红、脉数等症。2.情志所伤

情志是人体对客观现象所表现出来的精神活动状态，有喜、怒、忧、思、悲、恐、惊的不同，故又称作七情。人的情志活动与内脏有着密切的关系。七情能否致病，与人的禀赋体质及情志刺激的强度有关。一般情况下，七情作为正常的精神活动，并不致病；只有当机体亏虚，性格脆弱或突然、强烈、持久的情志刺激，才会致病。七情致病，多首先影响脏腑的气机，使气机的升降失常、气血运行紊乱，出现“怒则气上”、“喜则气缓”、“悲则气消”、“恐则气下”、“惊则气乱”、“思则气结”。气血运行紊乱如不能及时解除，进而可影响有关脏腑的气化功能，产生病变。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“悲伤肺”、“恐伤肾”等。如果为情志所伤，脏腑功能失调，可导致一系列泌尿男性疾病的发生。如忧思伤脾，脾虚生湿，可引起水液代谢失常，出现水肿等病；郁怒伤肝，肝失疏泄，宗筋失养，可导致阳痿；恐惧伤肾，肾失摄纳，可发生遗精、滑精或早泄等。3.饮食失宜

脾主运化水谷精微，胃主受纳腐熟水谷。饮食失宜，首先伤及脾胃，然后影响其他脏腑，变生他病。如饮食过于清淡，或任意节食，以致生化之源不足，营养缺乏，可致脾肾亏损，精气匮乏，水液代谢失常，出现水肿、精少、不育等症；如偏嗜寒凉，可伤脾肾阳气，出现精冷不育；如嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿，酿生湿热，流注下焦，可致淋浊、阳痿等。

在男科范畴，以饮酒的危害最为明显。对此古人已有深刻的认识。如张景岳说：“饮食之类，人之脏腑各有所宜，似不必过于拘执。惟酒为不宜。盖胎种先天之气，极宜清楚，极宜充实。而酒性淫热，非惟乱性，亦且乱精。情为酒乱，则湿热其半，真精其半耳。精不充实，则胎元不固。精多湿热，则他日痘疹惊风，脾败之患，率已基于此矣。故求嗣者，必严戒之。”此一论述，不仅阐明了饮酒对男性病的致病原理，而且对优生学极具启蒙之力。现代医学业已证实，长期酗酒造成慢性酒精中毒患者易发生性功能障碍，主要表现为阳痿和射精不能。此外，酒精尚可通过多种途径对生殖腺造成危害，导致睾酮水平下降，睾丸萎缩，出现阳痿及精液质量下降，并可诱发前列腺炎等疾病。

除饮酒外，吸烟对男性生殖健康危害也很大。可使精子畸形发生率明显增高；精子的活力减弱；胎儿产前死亡率大大增加；丈夫吸烟的孕妇先天畸形儿出生率增加。另外，吸烟也是引起阳痿的一个常见原因。4.劳倦过度

劳倦包括房劳和形劳。前者指色欲无度或房事过频；后者则指运动过极，过分消耗体力。二者过度，不仅耗气，而且伤精。《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张，精绝……”又说：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。”《灵枢·邪气藏腑病形篇》则说：“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾。”由于精气及肝肾的亏损，则易产生一系列泌尿男科疾病。如《素问·痿论》说：“入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”这里的筋痿及白淫，是指阳痿、前列腺炎一类疾病。此外，由于劳倦伤肾，元气亏损，还可导致外邪的乘虚入侵，形成内外合邪的疾病。如《素问·水热穴论》说：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风……传为腑肿，本之于肾，名曰风水。”5.跌仆损伤

跌仆损伤一般损害筋骨，因肝主筋肾主骨，故而可导致肝肾的损伤。如跌仆过重，还可直接损害泌尿生殖器官及冲、任、督诸脉，造成许多泌尿男科疾患如阳痿、血尿、癃闭及尿失禁等。6.其他原因

包括先天因素、用药不当、不洁性交等。先天因素指体质禀赋、性格差异等，如先天性生殖器官发育不全。在疾病的治疗过程中，如用药不当，不但不能祛病，反而可损伤脏气，造成某些泌尿男性疾病的发生。如药过寒凉，可以损伤牌肾之阳，导致精冷不育；药过辛热，又可酿生湿热，导致阳痿、淋证等病的发生。以西药而言，许多药物具有肾脏毒性，是泌尿系疾病发生或加重的重要原因；而据统计，有近百种药物可导致性功能障碍，甚至造成不育。至于不洁性交，更是诸多性病的直接原因。二、病机1.邪气内干

邪气包括外邪和内邪两类。外邪主要指自然界的六淫之邪，其致病途径及过程已在病因一节中论及，此不赘述。内邪则是脏腑功能失调的产物，主要有水饮、湿热、浊毒、瘀血等。它们在泌尿男科疾病中往往构成重要病理环节，兹分别阐述如下。

(1)水饮：水饮是水液代谢失常，体液不能正常循环敷布，潴留于体内而成。水为阴邪，易伤阳气，阻滞气机。水饮又具有流动性，可随脏腑气机的紊乱及三焦决渎的失常而停蓄体内各部。如水停上焦，可见颜面及腰以上浮肿，胸闷心悸、咳唾痰诞；水停中焦，可见脘痞腹胀，纳差便溏；水停下焦，可见腰以下浮肿，或腹水鼓胀，小便不利；水溢肌肤，可见全身浮肿，肢体重着等。

(2)湿热：湿热多由偏嗜辛辣肥腻之物，或因湿郁化热而成。在泌尿男科范畴，湿热多停蓄下焦，影响下焦的气机和决渎功能，出现小便不利，小腹拘胀，或尿急、尿频、尿痛。如湿热灼伤膀胱血络，可出现血淋；湿热煎熬津液为石，又可出现石淋；湿热还可盘踞肝经，使宗筋失养，造成阳痿；或侵入精室，出现血精、白浊。

(3)浊毒：浊毒是水饮久停，邪无出路，体内代谢废物积聚而成。浊毒多在水肿后期出现，是病情严重的征象。浊毒停于气分，可影响脏腑的气化功能，出现恶心呕吐，口有溺臭，肌肤瘙痒，肢体疲软，喘咳心悸等症。浊毒化热，还可深入血分，蒙蔽清窍，逆犯心包，出现昏迷、抽搐等危重证候。

(4)瘀血：瘀血的成因较多，如跌仆损伤、气虚、气郁、寒凝等均可影响血脉的运行，而致瘀血的产生。瘀血形成以后，多停聚于局部，使所在之处的脏腑气化失司，经脉不通，引起诸多疾病。如瘀血阻于肾脏，可使肾络痹阻，肾脏气化失司，出现水肿、血尿、蛋白尿；瘀血阻于肝脉，可致宗筋不用，阳痿不举；瘀血阻于精室，可致子痛、子肿、射精障碍、精索静脉曲张、房事茎痛等症。2.脏腑功能失常

脏腑功能失常包括单个脏腑的阴阳气血失调，偏盛或偏衰及若干个相关脏腑功能失调。无论何种类型的脏腑功能失常，均可导致一系列泌尿男科疾患。其中常见的有：

(1)肾虚：肾脏主水，又主天癸与生殖之精。故肾与泌尿男科病的关系最大。如肾脏亏损，气化不行，可致水液代谢失常，引起水肿、癃闭、遗溺等症；生精功能受损，可致精少不育；先天肾气不足，天癸水平低下，又可致阴器发育不全、性功能低下、阳痿、不育等症。

肾虚有阴虚阳虚之别。肾阴虚为肾水不足，肾精亏损。肾阴为一身阴液之本，有滋润形体脏腑，充养脑髓骨骼，抑制阳亢火动等功能。肾阴亏损，形体脏腑失其滋养，则精血骨髓等日益不足；肾阳命火失其制约，亦常亢奋而为害。临床除泌尿生殖系统的局部病变外，多见眩晕耳鸣、视力减退、健忘少寐、腰膝酸软、形体消瘦、咽干舌燥，或午后潮热、五心烦热、盗汗颧红等症。

肾阳虚又称命门火衰。肾阳为一身阳气之本，有温煦形体，蒸化水液，鼓动脏腑气化等功能。肾阳虚衰，则温煦失职，气化无权，一身阳气均亏。临床以面色白、形寒肢冷、精神萎靡、腰膝酸冷为特征。

由于阴阳互根，水火同宅，阴虚可以及阳，阳损也可以及阴，终致阴阳同虚。

另外，肾主藏精，有固摄藏纳之功。肾虚可致固摄无权，而致遗精滑泄，小便失禁等症。

(2)脾虚：脾主运化水谷精微，为气血生化之源，后天之本。脾虚则气血乏源，精气失继，宗筋失养，临床上可见精液缺陷、阳痿等症。脾又主运化水湿，转输津液。如脾失健运，可致水湿内停，引起水肿等症。如湿聚成痰、流注下焦，可致泌尿男性生殖系统的囊肿、结核，以及子痰、子肿、玉茎结疽等症。

在泌尿男科疾病中，脾虚多表现为气虚、阳虚、寒湿困脾等证型。脾气虚以食少纳呆、脘腹痞胀、少气懒言、倦怠神疲、面色萎黄为特征。脾阳虚多由脾气不足或肾阳亏损发展而来，临床上除气虚见证外，还可见四肢不温、口淡不渴、大便溏薄、肢体浮肿等症。寒湿困脾则是在脾虚的基础上，水湿内停所致。临床以脘腹胀满、不思饮食、泛恶欲吐、口淡不渴、腹痛溏泻、头重如裹、身肿沉重、面色晦黄为主要表现。

(3)肝郁：肝主疏泄，喜条达，主一身之气机。如肝气郁结，疏泄无权，则气机的升降出入障碍，津液运行疏布失常，而致气郁水肿或癃闭。肝又主宗筋，如肝气郁结，肝血不能荣养宗筋，可致宗筋弛纵，发为阳痿。宗筋气血失畅，又可致精索静脉曲张，或射精障碍等症。

肝气郁结的临床见症主要有情志抑郁多怒、胸胁胀痛不舒、善叹息、少腹拘急、睾丸胀痛等。

肝为刚脏，体阴而用阳，故肝气郁结多在肝阴不足的基础上发生。肝郁日久，又可以化火、生风，并可出现肝阳上亢证。

(4)心肾失调：心居上焦，主持君火；肾居下焦，包藏相火。正常情况下，肾阴必上济心火，使君火不亢；心火也必下温肾水，以制约相火，使之不致妄动。此为心肾相交，水火既济。如肾阴不足，心火独亢；或心火亢于上，不能下交肾水，心肾之间失去协调既济的关系，称为心肾不交。此时君火不能主导相火，可出现肾水不足，相火妄动。临床可见虚烦不眠、心悸健忘、性欲亢进、阴茎频举，但触之即泄，或梦遗、盗汗、头晕耳鸣、腰腿酸软等症。

另一方面，肾藏命门真火，为一身阳气之本，如肾中命火衰微，不能上煦心阳，必致心阳亦虚，以致水气不化，邪水泛滥，上凌于心，称为水气凌心。临床可见形寒肢冷、心悸怔忡、尿少身肿、唇甲青紫、舌质瘀暗、苔白滑、脉沉微等。

如肾水不化，水肿日久，下焦决渎不利，邪无出路，可致浊毒内生；浊毒化热化火，可上窜心包，蒙蔽清窍，出现神昏谵语，一身尽肿，小便不通，恶心呕吐，肌肉动，面色晦滞，舌苔厚如腐粉，脉弦滑而芤。此为关格重证，极危之候。

(5)脾肾失调：脾为后天之本，肾为先天之本。脾主运化水谷精微，须借助于肾中阳气的温煦鼓动。如肾阳不足，不能温煦脾阳，或脾阳久虚，进而损伤肾阳，最终均可导致脾肾阳虚，出现水肿、癃闭、阳痿、精冷不育等症。临床还可见形寒肢冷、面色白、腹中冷痛、下利清谷、小便不利等症。

另一方面，肾中精气、天癸须赖于水谷精微的不断补充与滋养。如脾气不足，运化失职，不能化生水谷精微，可导致精气失继，天癸乏源，而致肾精匮乏，天癸不足，出现精少不育，或性欲低下。临床可见神疲、乏力、纳差、腹胀、头晕目干、腰膝酸软等症。此类证型，以脾肾气阴两虚最为常见。

(6)肝肾失调：肝藏血，肾藏精。肝血有赖于肾精的滋养；肾精也可由肝血转化而成。因此有“精血同源”、“肝肾同源”之说。另一方面，肝阴须得肾中真水的滋养，才能涵恋肝阳，使肝阳不亢。在泌尿男性生殖系统，二脏的作用至为重要，相互联系也极为密切。如一脏有变，往往延及另一脏，而致肝肾同病。如肾脏气化失司，水液代谢失调，不但可引起水肿等证，更因肾失摄纳，精微下泄(大量蛋白尿)，而至肾阴不足，肾精亏乏，进而肝阴亦虚，不能涵恋肝阳，致肝阳上亢，称为“水不涵木”。证见头晕目眩、耳鸣如蝉、咽干口燥、胁肋胀痛、腰膝酸软、潮热盗汗、尿少而赤，尿中有蛋白或红细胞，并有不同程度的水肿。此证多见慢性肾炎高血压型。

另一方面，如肝气郁结，或肝经湿热，每致宗筋失养，发为阳痿；而湿热久羁，必然烁伤肾阴，而致肾水不足。故此类阳痿，多以肾虚肝郁湿热最为多见。临床上有情志抑郁、胁肋胀痛、少腹拘急、腰膝酸软、眩晕口干等见症。

(7)肺肾失调：肾为主水之脏，肺为水之上源。故水液代谢与肺肾两脏的关系甚为密切。肺的宣降功能失职，或者肾的气化失司，不仅可导致水液的代谢障碍，而且两者之间又常相互影响，终致肺肾同病，加重病情。故《素问·水热穴论》说：“故水病下为胕肿大腹。上为喘呼，不得卧者，标本俱病。”又说：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”

另一方面，肺司呼吸，肾主纳气。肾脏的气化活动必得肺脏的清肃之气下达，才能正常进行，此为金水相生。如肺脏疾患日久，肾失清肃之气所养，必致肾气化不利，生精障碍或天癸匮乏。临床上可见于肺热喘嗽之人，病程日久，其性功能亦趋下降，甚至产生精液缺陷而致不育。3.冲、任、督脉受损

冲、任、督三脉同起于胞中(男子即精室)，一源而三歧，不但隶属于肾，而且为阳明所会，又与心脑相通，故对男性生殖系统的发育及维持性功能起着重要作用。一旦冲、任、督三脉受损，则可发生一系列男科疾患。

冲、任、督三脉的病变，有先天与后天之分。先天之病，多见于冲任发育不全，经气不盛。此时因肾气及天癸不能达于宗筋，故生殖器官发育迟缓，生殖之精不能按时溢泻，第二性征也不明显，而导致所谓“天宦”病人。后天之病，多见于冲任督经脉受损，或为邪气所阻，经气不畅。无论何种病变，均可导致性功能障碍，或精液缺陷，严重者致生殖器官萎缩，或第二性征退变。第三章　泌尿男科病常见症状的诊断和鉴别诊断一、排尿异常1.尿频

尿频即排尿次数增多。正常成人白天排尿一般4～6次，夜间0～1次。每次尿量约300ml。尿频可由于总尿量增多(每次尿量不减少)或膀胱容量减少(每次尿量减少)所引起。前者见于多饮水、服用利尿食品与药品、糖尿病、尿崩症、醛固酮症、急性肾功能衰竭多尿期。后者见于：①膀胱炎，炎症所致的尿频常伴有尿急、尿痛合称为膀胱刺激征。②前列腺增生所致尿路梗阻，残余尿增加，膀胱有效容量减少而出现尿频。③神经原性膀胱。由于膀胱逼尿肌反射亢进，引起尿频或急迫性尿失禁。④膀胱附近器官的病变刺激或压迫膀胱所致尿频。⑤精神紧张、焦虑、恐惧均可使排尿次数增加。2.尿急

尿急是指突然有强烈的尿意而不能自制，需即刻排尿。常伴有尿频、尿痛。见于尿路感染、前列腺炎、输尿管下端结石、膀胱癌、神经原性膀胱等。3.尿痛

尿痛指病人排尿时膀胱区及尿道疼痛。常伴有尿频、尿急、血尿。多因感染刺激膀胱及尿道黏膜或深层组织引起。尿痛可出现在尿初、排尿过程中、尿末或排尿后。程度由灼痛、刺痛至刀割样痛不等。尿初痛提示前尿道炎症；尿末痛提示病变发生在后尿道、膀胱颈或膀胱三角区。4.排尿困难

排尿困难指病人排尿不畅。包括排尿延迟、费力、尿线变细、滴沥等。其病因主要为膀胱颈以下尿路梗阻和中枢或周围神经损害。前者被认为是机械性因素，后者则认为是功能性因素，临床应予鉴别。5.尿失禁

尿失禁指尿液不能自控而自行排出。根据病因分成4大类：

(1)真性尿失禁：膀胱失去控制尿液排出能力，通常见于先天性或后天获得性神经原性疾病导致支配膀胱神经功能失调，以及尿道括约肌受损等。

(2)压力性尿失禁：当腹压增加如咳嗽、喷嚏、大笑时尿液不自主地流出。多见于中年经产妇，由于膀胱、尿道支持组织和盆底肌肉松弛所致。

(3)急迫性尿失禁：严重尿频、尿急时不能控制尿液而迫不及待地排出。常见于逼尿肌亢进型神经原性膀胱、急性膀胱炎、近期前列腺摘除术后等疾病。

(4)充溢性尿失禁：膀胱过度充盈引起尿液不断溢出。常见于前列腺增生症慢性尿潴留时，膀胱内压超过尿道阻力所致。6.尿潴留

尿潴留指膀胱内尿液不能排出，分急性与慢性两类。急性尿潴留常由于膀胱颈以下严重梗阻，突然不能排尿，尿液潴留于膀胱内。慢性尿潴留是由于膀胱出口以下不完全性梗阻或神经原性膀胱所致。主要表现为排尿困难，膀胱充盈，可出现充溢性尿失禁。7.少尿与无尿

正常成人每日尿量1000～1500ml。每日尿量在400ml以下为少尿，100ml以下为无尿或称尿闭。少尿或无尿提示肾功能不全。其原因有肾前性、肾性、肾后性三种。二、尿液异常1.血尿

血尿即血液随尿排出，根据尿液中血液含量分肉眼血尿和镜下血尿两类。肉眼能见到血色者称肉眼血尿，通常1000ml尿液中含1ml血液即呈肉眼血尿。仅在显微镜下见到红细胞多于正常者为镜下血尿。正常人尿镜检每高倍视野可见到0～2个红细胞，离心后每高倍视野红细胞超过3个，即为不正常。

血尿能够反映肾脏和泌尿系统其他部位的疾病。来源于肾脏的血尿往往伴有管形和明显的蛋白尿，其蛋白一般为1.0～3.0g/L(++或+ ++)，这种程度的尿蛋白表示蛋白来自于肾小球和肾小管间质病变。应用相差显微镜观察离心后尿液的红细胞形态也有助于鉴别血尿的来源。源于肾小球血尿的红细胞变形明显，而源于肾小管间质或其他部位血尿的红细胞形态基本无变化。

根据出血部位与血尿出现阶段的不同，肉眼血尿可有四种情况：

(1)尿道溢血：血由尿道口不自主溢出，与排尿无关。病变多在尿道括约肌远端。

(2)初始血尿：排尿开始时尿内有血，以后逐渐转清。病变多在尿道或膀胱颈部。

(3)终末血尿：排尿终了时尿内有血或血色加重。病变多在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。

(4)全程血尿：自排尿开始至终了全部尿液均为血色。病变多在膀胱或以上部位。另外，血尿色泽较鲜提示下尿路出血；血色较暗提示上尿路出血；血尿中伴大小不等的血块提示病变在膀胱；血尿伴蚯蚓状血块提示病变在肾、输尿管。

血尿的原因很多，临床应予鉴别。泌尿外科疾病常见的血尿鉴别见下表(表3-1)。如使用环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素等的药物性血尿；输入血型不合或严重创伤引起的溶血血尿；泌尿系先天性畸形或损伤引起的血尿等。尤其是有些血尿伴有相应的症状，如无痛性血尿，特别是发于中年以上者，应首先考虑泌尿系肿瘤；腰痛或肾绞痛后血尿提示上尿路结石，排尿中断并放射至阴茎头多系膀胱与尿道结石；血尿伴膀胱刺激征应考虑泌尿系感染，如尿培养阴性、抗感染治疗无效常提示泌尿系结核。2.脓尿

离心尿每高倍视野白细胞超过3个以上为脓尿，重者尿混浊呈脓状，提示有感染。临床分为非特异性感染和特异性感染两类。前者致病菌通常为大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌等；后者致病菌主要为结核杆菌和淋球菌。3.细菌尿

指尿中存在细菌。可通过中段尿的细菌定量培养确定。4.乳糜尿

尿液中含乳糜或淋巴液，呈乳白色，如含大量红细胞，尿呈红褐色，称乳糜血尿。当乳糜液不能沿正常途径进入血液而发生返流时，可造成淋巴引流淤积、淋巴管曲张、破裂。如破裂口与泌尿系统相通，乳糜即进入尿中而形成乳糜尿。引起乳糜尿的最常见原因是丝虫病。表3-1　血尿病因鉴别5.晶体尿

在各种条件影响下，尿中有机或无机物质沉淀、结晶而形成。常由于尿液中盐类呈过饱和状态。6.气尿

排尿时尿中出现气体，称为气尿。由气肿性膀胱炎或气性肾盂肾炎所致。病原菌为大肠杆菌、产气杆菌等。三、尿道分泌物

其性状可呈黏液性、血性或脓性。清晨排尿前或大便后尿道口少量黏稠分泌物提示慢性前列腺炎。少量无色或白色稀薄分泌物提示支原体、衣原体引起的非淋菌性尿道炎；血性分泌物提示尿道出血(尿道外伤、炎症、肿瘤)或血精(精囊炎、精囊结核、精囊肿瘤)；黄色、黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎。四、疼痛

肾盂、输尿管连接处或输尿管急性梗阻时可发生肾绞痛。常由于尿结石所致，疼痛位于肋脊角、腰部和上腹部，呈阵发性剧痛，并可放射至会阴部，多伴有恶心呕吐。膀胱疼痛位于耻骨上区域，急性尿潴留时症状明显，慢性尿潴留时症状轻微。睾丸、附睾及会阴痛大多是由相关器官或组织的炎症所引起的钝痛或刺痛，严重时可引起剧痛。五、肿块

较严重的肾脏疾病上腹部触诊可及肿块。如晚期肾肿瘤可触及质硬、表面高低不平并且较固定的肿块；肾结核可触及肿大的肾脏，表面不光滑，质地不一，与周围组织粘连固定；肾积水和肾囊肿可触及表面光滑，有囊质感肿物；肾脏外伤可引起肾周出血和尿外渗，常可触及痛性肿块。隐睾可在痛侧腹股沟区触及近似睾丸的肿块；睾丸、附睾的炎症或肿瘤可在阴囊内扪及相应的肿块；肛门指诊前列腺部位触及肿块应考虑前列腺癌的可能。六、性功能障碍

勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是指阴茎持续(至少6个月)不能达到和维持足够的勃起硬度以获得满意的性生活。早泄是指阴茎尚未插入阴道、正在进入或送入阴道不久即射精者。无性交或手淫活动情况下发生射精者称遗精。梦中发生遗精又称梦遗。精液中含血液称血精，其外观为红色或棕红色或仅有血丝，精液涂片镜检可见大量红细胞。第四章　泌尿男科病常用检查方法一、体格检查

包括全面系统的全身检查和腹、腰背、阴囊和会阴的局部检查。1.肾脏检查

注意肋脊角、腰部或上腹部有无隆起。病人平卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。正常肾一般不能触及，有时右肾下极在深呼吸时刚能触及。疑有肾下垂时，应取立位或坐位检查。炎症时肾区有叩击痛。肾动脉狭窄、动脉瘤及动静脉瘘在肾区可听到血管杂音。2.输尿管检查

沿输尿管行径进行深部触诊，炎症时有触痛。腹壁薄弱者，当发生输尿管肿瘤或结石时，偶可触及条索状肿物或结石。3.膀胱检查

平卧时观察下腹有无隆起或肿块。尿潴留尿量大于500ml时，耻骨上可扪及球形、囊性的膀胱，叩诊时可呈浊音区。膀胱空虚状态时不能触及，可与腹内或盆腔其他肿块相鉴别。4.男性生殖系统检查

注意有无包茎或包皮过长，阴茎头有无溃烂及肿块，尿道口是否红肿、有无分泌物，海绵体及尿道有无硬结与压痛。阴囊皮肤有无红肿、增厚等。双侧睾丸、附睾是否肿大，注意其大小、质地与形态，有无肿块与结节。精索是否增粗，静脉是否曲张，尤其是左侧精索静脉。双侧输精管是否增粗。慢性附睾炎常可引起输精管均匀增粗；附睾结核引起输精管结核，输精管可呈串珠状。阴囊内睾丸缺如时，应仔细检查同侧腹股沟。阴囊肿大如为睾丸鞘膜积液所致，阴囊透光试验阳性。

前列腺与精囊检查可取侧卧位、膝胸卧位或站立弯腰体位作直肠指检。检查前列腺大小、形态、质地，表面是否光滑，有无结节与肿块，中央沟是否存在，有无压痛等。如考虑为前列腺炎时可行前列腺按摩，取前列腺液送检。精囊正常情况下不易触及，急性炎症时两侧精囊肿大，有压痛。二、实验室检查1.尿液检查

是泌尿系及某些全身疾病的实验室筛选性检查，为诊断、鉴别诊断提供重要线索。尿液收集以新鲜尿为宜，并应避免污染。尿培养以清洁中段尿为佳，女性亦可采用导尿标本。耻骨上膀胱穿刺留标本最为准确。

(1)尿常规检查：包括外观、比重、尿蛋白、尿糖、酸碱度、显微镜检查等。尿比重测定时，清晨第一次尿对了解肾功能有帮助，比重在1.020以上表示肾功能良好。高倍视野中红细胞超过1～2个，白细胞超过3～5个均属不正常。尿蛋白1.0～3.0g/L(++或+++)，而白细胞不多，常提示内科性肾脏疾病。颗粒管型、细胞管型多见于内科肾脏疾病。应用相差显微镜观察离心后尿液的红细胞形态也有助于鉴别血尿的来源。

(2)尿三杯试验：以最初10～15m l尿为第一杯，以排尿最后10m l为第三杯，中间部分为第二杯。收集时尿流应持续不断。若第一杯尿液异常，提示病变在尿道或膀胱颈部；第三杯尿液异常，提示病变在后尿道、膀胱颈部或三角区。若三杯尿液均异常，提示病变在膀胱或以上部位。

(3)尿细菌学检查：革兰染色尿沉渣涂片检查可初步提供细菌种类；尿沉渣抗酸染色涂片检查或结核菌培养可确定是否有结核菌感染；尿培养菌落计数超过105/ml提示尿路感染。对于有尿路症状的人，致病菌菌落数超过102/ml就有意义。

(4)尿细胞学检查：取新鲜尿沉渣离心沉淀后涂片染色，查找泌尿系移行肿瘤细胞，尤其以膀胱癌阳性率为高。2.男性尿道分泌物检查

将尿道分泌物收集在载玻片上，制成涂片并革兰染色，对诊断淋病性尿道炎既简便又准确。尿道分泌物直接镜检发现活动且带有鞭毛的滴虫，可诊断滴虫性尿道炎。3.前列腺液检查

施行前列腺按摩可取得前列腺液，进行外观及镜下检查。正常前列腺液呈淡乳白色，较稀薄。涂片镜检可见多量磷脂小体，白细胞计数不超过10个/高倍视野。前列腺炎时磷脂小体减少，白细胞数升高。4.精液检查

正常精液呈乳白色，不透明，5～30分钟内液化，pH值为7～8。精子数大于4000万/ml，活动率和正常形态精子均超过60%。采取手淫或性交体外排精收集标本，并在检查前5天内无排精。5.肾功能检查

血肌酐与血尿素氮正常值分别为：44～106μmol/L与3.2～7.1mmol/ L。当正常肾组织不少于双肾总量的1/3时，血肌酐仍保持正常水平。血尿素氮受分解代谢、饮食和消化道出血等多种因素影响，不如肌酐准确。此外，还可进行内生肌酐清除率、肾小球滤过率和有效肾血流量测定，以了解肾功能。6.前列腺特异抗原(prostate specific antigen，PSA)

PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的具有特异性的物质，是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如PSA ＞10ng/ml，应高度怀疑有前列腺癌可能。7.流式细胞检查

利用流式细胞仪进行定量分析细胞大小、形态、DNA含量、细胞表面标志、细胞内抗原和酶活性等。尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋组织，均可作此检查。对泌尿、男性生殖系肿瘤的早期诊断及预后判断能提供较敏感和可靠的信息，亦可用于判断肾移植急性排斥发生及男性生育能力。三、器械检查1.导尿检查

导尿管以法制(F)为计量单位，以21F为例，其周径为21mm，直径约为7mm。常用于诊断，如残余尿测定、注入造影剂、确定膀胱有无损伤；或用于治疗，如解除尿潴留、引流等。2.残余尿测定

排尿后立即插入导尿管，测量膀胱腔内有无尿液残留。正常时无残余尿。为防止导尿给病人造成不适或感染，现多采用B型超声波测定残余尿。3.尿道探条检查

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