作者：杨菁 徐望明 孙莹璞
出版社：人民卫生出版社
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宫腔镜诊断与手术图谱(第2版)试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据宫腔镜诊断与手术图谱/杨菁，徐望明，孙莹璞主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21762-0
Ⅰ.①宫… Ⅱ.①杨…②徐…③孙… Ⅲ.①子宫疾病-内窥镜检-图解②子宫疾病-内窥镜检-妇科外科手术-图解 Ⅳ.①R711.740.4-64②R713.4-64
中国版本图书馆CIP数据核字（2015）第282936号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯版权所有，侵权必究！宫腔镜诊断与手术图谱第2版主 编：杨 菁 徐望明 孙莹璞出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮 编：100021E - mail：ipmph@pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年9月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-21762-0策划编辑：闫宇航责任编辑：乔 晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介
杨 菁 医学博士，教授、主任医师（二级岗位）、博士生导师。武汉大学人民医院妇产科主任、妇产科学教研室主任、生殖医学研究室主任。兼任湖北省医学会妇产科分会副主任委员、生殖医学分会副主任委员。享受湖北省政府专项津贴专家。
一直从事妇科微创手术及辅助生殖相关临床与基础研究工作，运用宫腔镜、腹腔镜微创技术诊治了10 000余例妇科患者，探索多项妇科内镜治疗的新术式、新方法，在应用辅助生殖技术帮助数万名不孕患者得到有效治疗的同时，从配子、受精、胚胎和着床等多方面进行系统深入的研究。在不孕症的诊断、促排卵治疗方案的制订、药物选择、疑难病例及反复失败病例的个体化治疗方面具有独特见解。
发表论文200余篇（SCI收录20余篇），主编专著6部，获批专利5项。主持国家自然科学基金面上项目2项，以第一完成人获湖北省科技进步二等奖1项、三等奖2项，武汉大学教学成果二等奖1项。
徐望明 医学硕士，教授、主任医师，硕士生导师。武汉大学人民医院生殖医学中心主任。兼任湖北省医学会生殖医学分会常委。国家“973”项目子课题负责人。
目前主要从事助孕技术如体外受精-胚胎移植、人工授精和优生优育等，在腹腔镜及宫腔镜手术治疗不孕症方面有较深造诣，擅长于妇科内镜手术，为数万家庭带去了欢乐。
主持科研项目经鉴定达国内领先水平1项，并获湖北省科技进步三等奖1项；发表论文80余篇，主编著作1部，参编著作3部。参与科研项目获湖北省科技进步二等奖1项、三等奖2项。曾多次赴国外参加国际生殖医学学术会议及交流。
孙莹璞 教授，医学博士，博士生导师，郑州大学第一附属医院副院长兼生殖中心主任。中华医学会生殖医学分会主任委员、中华医学会生殖医学分会实验室学组副组长、河南省医学会生殖医学分会主任委员。
1997年创建了郑州大学第一附属医院生殖医学中心暨河南省生殖医学中心。承担国家自然科学基金3项，卫生部科研基金、教育部211工程三期重点学科建设项目及省厅级重大课题等20余项，发表论文150余篇。2版序
以武汉大学人民医院妇产科杨菁教授为首的专家们于2007年编辑出版了《宫腔镜诊断与手术图谱》一书，为全国各地医院培养了一批又一批应用宫腔镜的骨干。最近她组织全国各地有关的专家和学者，精心编著了《宫腔镜诊断与手术图谱》第2版。拜读了杨菁教授寄来的书稿，读后获益良多！
1795年，随着金属直管内镜的诞生揭开了内镜技术的序幕。1869年，爱尔兰学者Pantaleoni用改良的膀胱镜进行宫腔检查子宫异常出血，并提出了宫腔镜的概念，揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。随着宫腔镜器械的开发、冷光源的发展、膨宫介质的改进，使得宫腔镜技术得以迅速发展，宫腔镜手术也因具有放大、直视以及微创的优点，其应用范围也越来越广，如子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜癌、不全流产、子宫畸形、宫内节育器异位以及子宫内膜的检查等，成为宫腔疾病诊疗以及科学研究的重要工具。在我国，宫腔镜技术引进已有50余年历史，目前这一技术的开展已十分普及，部分宫腔镜中心的技术设备条件已具相当的规模。虽有多种相关书籍出版，但由于从事宫腔镜诊疗的人员逐渐增多，需要参考的最新的专业书籍日益增多，本书也是为了适应宫腔镜诊疗的发展和需要而编写再版的。
杨菁教授是国内知名的生殖医学专家，长期以来，她在宫腔镜临床应用尤其是不孕症相关疾病诊疗方面进行了深入的研讨，积累了丰富的经验。她的敬业和开拓精神令人敬佩。本书全面系统地介绍了宫腔镜的检查与手术应用，以丰富的图片形式对各种疾病的诊断和手术操作描述甚详，所选的图片图像清晰、典型、色彩逼真，便于理解与揣摩。在宫腔镜检查和手术日益普及和广泛应用的今天，本书的出版可谓及时之雨，它为规范宫腔镜技术操作，促进学科发展有着重要的意义。
为此，我非常乐意地为此书作序，衷心祝愿我国的宫腔镜事业蒸蒸日上。北京大学第三医院院长中华医学会第三届委员会主任委员2015年12月于北京2版前言
宫腔镜的问世迄今已100余年，在我国的应用也有半个多世纪的历史，特别是近20年来随着宫腔镜设备的不断完善和技术的不断进步，宫腔镜在我国得到了极大的推广。
当今，宫腔镜对于从事妇产科和计划生育的医师来讲，已不再陌生。省市级二甲以上医院已经普及开展宫腔镜，县、乡镇等基层医院也在开始尝试使用，而且使用的适应证范围越来越广泛，给患者带来的益处也越来越明显。然而，宫腔镜的理论知识水平和规范化操作技能在不同级别的医疗机构中，差距非常大，并且近年来随着宫腔镜技术的大力推广，手术并发症仍时有发生，严重者甚至危及患者的生命。
早在2007年，我们就出版发行了第一版的《宫腔镜诊断与手术图谱》，并在全国广泛推广，受到了基层医务工作者、医学生及宫腔镜初学者的一致好评和认可，进行了多次重印。但近年来，宫腔镜设备、技术和临床应用都有迅猛的发展，新设备、新理念不断涌现，这就要求广大医务工作者不断更新自我知识库，用新知识、新技术武装自己。
鉴于此，我们几位编者在第一版的基础上，再将国内外关于宫腔镜的理论和实践操作的最新进展融入，并且糅合工作中积累的宫腔镜诊断和手术图像，将其分门别类挑选、整理，编写此书。
此书仍采用图文并茂的编写方式，力求通俗易懂，由浅及深，从宫腔镜的基础知识入手，联系临床实际，以实用为目的。内容比较丰富，基本上涵盖了宫腔镜的工作原理、适应证、禁忌证等基础理论知识，更以具体实例详尽地介绍了宫腔镜使用过程中可能遇到的实际问题。因此，这本书既可作为基层医师的工具书，又能成为城市各大医院与医疗保健机构临床医生的参考书与广大医学生选修的教材。
有的图像因分辨率不够理想，其清晰度差强人意。本书出版之际，恳切希望广大读者在阅读过程中不吝赐教，欢迎发送邮件至邮箱renweifuer@pmph.com，或扫描封底二维码，关注“人卫妇产”，对我们的工作予以批评指正，以期再版修订时进一步完善，更好地为大家服务。
我们共同的愿望是将宫腔镜进一步普及和推广，让临床医生掌握最新、最全面的理论知识，及最规范化的手术操作，以此造福于更多患者。杨 菁2015年12月1版序一
任何事业没有比保障人类健康的事业更伟大，而保障人类健康的事业中，则以保障妇女的健康尤为重要，这是因为人类源于母腹，源于那神圣的“宫殿”——子宫。有鉴于此，防治宫腔疾病不仅仅是造福广大女性，更重要的是造福人类自身。
宫腔镜作为一种诊疗手段，虽已以其直观、准确、方便用于临床有近百年历史，然真正得以提高和普及则是在近二十年。伴随着诸如光学、材料学、制造业等相关学科的发展，现代宫腔镜诊疗术及其设备日臻精美，其方法学日臻完善，其学术内涵日臻丰富，已成为妇产科学中一颗璀璨的明珠。
由杨菁教授主编的《宫腔镜诊断与手术图谱》一书，源于作者自身丰富的临床经验并使之升华至理论，比较全面地介绍了宫腔镜的使用原则、诊疗方法及相应图谱，其间不乏作者的经验与体会、感受与领悟、真知与灼见。捧读该书，但见条目清晰，内容新颖，内涵丰富，附图精美，装帧考究，实乃图文并茂。深信它一定会令业内同仁和患病女性所钟爱。
……是为序。黄从新2006年春节于珞珈山1版序二
1869年，爱尔兰学者Pantaleoni用改良的Desormeaux膀胱镜进行宫腔镜检查，并首先在英国杂志上提出了宫腔镜的概念，从而揭开了人类探索应用宫腔镜的序幕。至今宫腔镜技术的创建和发展已经有130余年的历史，近20年是其发展最为迅速的阶段。2001年4月，美国芝加哥第十届国际妇科内镜协会向全世界妇科工作者提出了“2025年大部分妇科手术将被内镜手术所替代”的目标，更是为我们描绘了妇科内镜手术的美好前景。
在我国，宫腔镜技术引进已有40余年历史，目前这一技术的开展已十分普及，部分宫腔镜中心的技术设备条件已具相当的规模。但应看到，这项技术的开展在我国仍很不平衡，很多基层单位刚刚开展这方面的工作，不少医生和专业工作者需要学习、掌握有关宫腔镜诊断和宫腔镜手术治疗的基本理论和技能，不少医生面临知识更新。因而对于从事宫腔镜的医生，进行系统的学习并接受规范化的培训显得尤为重要。《宫腔镜诊断与手术图谱》一书正是在这种情况下由武汉大学人民医院杨菁教授组织编撰完成的。
本书主编杨菁教授为我国较早开展宫腔镜诊断和宫腔镜手术治疗的专家之一，该书大部分作者为活跃在临床第一线的中青年医师，在宫腔镜诊断和宫腔镜手术治疗方面积累了丰富的临床经验。她们阅读了近年来国内外大量的相关文献，结合自己的临床实践和经验，采用自己的病例资料，从宫腔镜的基础知识入手，联系临床实际，以实用为目的，全面系统地介绍了各种宫腔镜下诊断和治疗的实用技术。书中大部分图片是作者多年来苦心积累的第一手资料，亦是武汉大学人民医院多年来使用宫腔镜经验的积累，这使得本书内容更加全面丰富、新颖实用。该书既可作为基层医师的工具书，又能成为城市各大医院与医疗保健机构临床医师的参考书与广大医学生选修的教材。
古人云：“离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方圆。”以这本书为蓝本，广大基层医师可以避免很多不必要的探索。我热忱地推荐这本好书给广大的中青年妇科医师，愿从事宫腔镜的同道们都喜爱这本书，并在实践中不断探索总结，使我国的妇科宫腔镜的应用不断发展，更上一层楼。夏恩兰2005年12月于北京1版前言
当今，宫腔镜对于从事妇产科和计划生育的医师来讲，已不再陌生。省市级较大医院已经普及开展宫腔镜，乡镇基层医院也在开始使用，而且使用的适应证范围愈来愈广泛，其作用也愈来愈明显。尽管如此，近年来宫腔镜的并发症时有发生，甚至危及患者的生命。
近些年来，我们常到湖北省的乡镇基层医院和计划生育服务站开展培训工作。让我们欣慰的是许多基层配有宫腔镜设备，经过培训，这些医生可以通过这门技术为广大农民患者服务。但是，更多的基层医师仍然缺乏这方面的专业知识。有的医师虽然能进行器械的操作，但是对于镜下所见难以明白，不知所措，甚至盲目操作，铸成大错。他们希望能有这样一部工具书，既能一目了然，又有基本的操作技能和理论知识的讲解。鉴于此，我们几位编者将工作中积累的宫腔镜诊断和手术图像分门别类挑选出来，再结合近年来国内外文献编写此书。
因此，此书采用图文并茂的编写方式，力求通俗易懂，由浅及深，从宫腔镜的基础知识入手，联系临床实际，以实用为目的。内容比较丰富，基本上涵盖了宫腔镜使用的所有知识，既可作为基层医师的工具书，又能成为城市各大医院与医疗保健机构临床医生的参考书与广大医学生选修的教材。在此再次衷心地感谢人民卫生出版社周春桃编审的辛勤工作。
由于我们知识水平有限，书中内容难免出错。有的图像因分辨率不够理想，其清晰度差强人意。敬请同道们多提宝贵意见。我们共同的愿望是将宫腔镜进一步普及和推广，造福于更多患者。杨 菁2005年12月于武汉第一章 子宫的解剖学与组织学第一节 子宫的解剖
子宫（uterus）是壁厚、腔小的肌性组织（图1-1），胎儿在此发育成长。图1-1 子宫冠状面解剖模式图一、子宫的形态
子宫分底、体、颈三部分（图1-2）。子宫内腔狭窄，可分为上、下两部。上部在子宫体内，称子宫腔（cavitas uteri），呈三角形，上面两角分别与两侧输卵管相通。下部在宫颈内，称子宫颈管（canal of uterine cervix），其上口通子宫腔，下口通阴道，称子宫口（ostium uteri）。子宫颈又分为宫颈阴道部和宫颈阴道上部。
子宫颈外口的形状因人而异，在未产妇，它是小而齐整的卵圆形孔；在经产妇，变成横裂状。子宫口前、后缘分别称前唇和后唇，后唇较长，位置也较高。图1-2 子宫的分部二、位置与毗邻
子宫位于膀胱与直肠之间（图1-3），前后壁的一部分由盆腔腹膜反折覆盖，部分裸露，后壁裸露面积较前壁大。其位置可随膀胱与直肠的充盈程度或体位而变化。直立时，宫体几乎与水平面平行，宫底伏于膀胱后上方，宫颈保持在坐骨棘平面以上。
成年女性子宫的正常姿势是轻度前倾前屈位。前倾即子宫的长轴与阴道的长轴间形成向前开放的角度（约90°角），前屈为子宫体与子宫颈之间的弯曲（约170°的钝角）。子宫极度屈曲，宫腔镜检查时若未查清，极易导致子宫穿孔。子宫正常位置的保持，主要靠子宫诸韧带、盆膈、尿生殖膈及会阴中心腱等来维持。图1-3 子宫的位置与毗邻三、子宫的韧带
子宫的韧带包括从子宫两侧伸展的子宫阔韧带（broad ligament）、子宫圆韧带（round ligament）和子宫骶骨韧带（uterosacral ligament），以及子宫主韧带（cardinal uteri ligament）和耻骨子宫韧带（pubo-uterine ligament）。1.子宫阔韧带
位于子宫两侧与盆壁之间，为冠状位的双层腹膜皱襞，近似四边形（图1-4）。韧带上缘游离，内含输卵管，下缘和外侧缘与盆底和盆壁的腹膜移行，内缘与子宫前、后面的腹膜相续。该韧带可限制子宫向两侧移动，常分为3部分：①卵巢系膜；②输卵管系膜；③子宫系膜（图1-5）。图1-4 子宫阔韧带子宫端断面示意图图1-5 子宫阔韧带矢状切面2.子宫圆韧带
是平滑肌和结缔组织构成的圆索，长12～14cm，起于子宫角，输卵管子宫部的前下方，在子宫阔韧带内向盆侧壁前行，越过髂外血管至腹壁下动脉外侧，经深环入腹股沟管，出浅环，止于阴阜及大阴唇皮下，它是维持子宫前倾位的主要结构。3.子宫主韧带
位于子宫阔韧带基底部，由结缔组织和平滑肌纤维组成（图1-6）。连于子宫颈与盆侧壁之间，呈扇形，其下方与盆筋膜愈着，它是支持宫颈及阴道上部的主要结构，损伤或松弛时易发生子宫脱垂。4.子宫骶骨韧带
由平滑肌和结缔组织构成。起自子宫颈后面，向后绕过直肠两侧，附于骶骨前面。韧带表面有腹膜覆盖并形成直肠子宫襞。此韧带有牵引宫颈向后的作用。它与子宫圆韧带相配合，维持子宫前屈的位置。5.耻骨子宫韧带
由结缔组织构成，起自宫颈前面，向前绕膀胱两侧附于耻骨盆面，表面盖有腹膜并形成膀胱子宫襞，它的作用是维持子宫后倾和后屈。四、子宫的血管、淋巴和神经1.子宫血管
子宫血液的供应，主要来自于子宫和卵巢动脉（图1-7）。（1）子宫动脉：
起自髂内动脉的前干，沿盆侧壁向前内下方行走，入阔韧带基底部，在距宫颈外2cm处，横过输尿管盆部的前方，于子宫颈侧缘迂回上行，沿途分支进入子宫壁，主干行至子宫角处即分为输卵管支及卵巢支，分布于同名器官（图1-8）。卵巢支在子宫阔韧带内与卵巢动脉吻合，子宫动脉与输卵管交叉后，向下发出阴道支，分布于阴道壁。图1-6 子宫主韧带示意图图1-7 女性内生殖器的血液供应（2）子宫静脉：
子宫静脉丛汇于子宫两侧，下行至宫颈附近与上行的阴道静脉丛汇成子宫静脉，开始呈丛状或呈多支，至盆侧常汇成两条子宫静脉，最后入髂内静脉。2.子宫的淋巴引流（1）来自宫颈的淋巴主要在髂内淋巴结终止。（2）来自宫体的淋巴分布于两组淋巴结。一组淋巴管流入髂内淋巴结，另一组自卵巢区的淋巴管后终止于腰淋巴结，后者处于主动脉之前，约在两侧肾下端水平（图1-9）。3.子宫的神经支配
子宫的神经主要来自盆丛分出的子宫阴道丛，随相应的血管分布于子宫和阴道上部（图1-10），因此宫颈旁阻滞麻醉时常用利多卡因注射宫颈3点、9点处（图1-11）。图1-8 子宫血液供应图1-9 子宫的淋巴引流示意图图1-10 女性盆腔神经支配示意图图1-11 宫颈旁阻滞麻醉注射部位五、子宫的附件
位于子宫侧后方的卵巢和输卵管被称为子宫的附件。六、临床应用中应注意的解剖学知识1.子宫位置异常
宫腔镜操作中遇到的子宫除了正常的前倾前屈位外，还会出现轻度、重度、极度前倾前屈位子宫及轻度、重度、极度后倾后屈子宫位（图1-12～1-17）。图1-12 子宫位置异常示意图轻度后倾后屈轻度前倾前屈重度后倾后屈极度前倾前屈图1-13 子宫异常位置的X线图像图1-14 子宫正常前倾前屈位图1-15 子宫屈曲，分为1°、2°、3°图1-16 子宫极度前倾位图1-17 子宫极度后倾后屈位2.子宫发育畸形
当两侧副中肾管在发育融合与中隔消失的过程中出现不正常时，可使子宫发生各种畸形（图1-18）。图1-18 子宫发育畸形模式图3.子宫体腔的多种形态
在临床操作中遇到较多的子宫体腔有等腰三角形、侧壁凹陷三角形、弓形子宫及三叉形子宫等形态（图1-19）。4.子宫颈管的多种形态
除常见的菱形子宫颈管外，还会遇到棕榈状、圆柱状和球形等形状的子宫颈管（图1-20）。等腰三角形侧壁凹陷三角形弓形子宫三叉形子宫图1-19 子宫体腔形态的X线图棕榈状圆柱状球形纺缍形锯齿状黏膜图1-20 子宫颈管系统的X线图（杨菁 程丹 尹太郎）第二节 子宫体的组织学
子宫壁较厚，由浆膜层、肌层及内膜层构成（图1-21）。图1-21 子宫组织学模式图一、浆膜层
浆膜层即盆腔腹膜，为一层立方形上皮。二、肌层
肌层由平滑肌纤维构成，间以少量胶原纤维和弹性纤维，由外向内分三层：外层肌纵行，内层肌环形，中层互相交错（图1-22）。各层间有较大的血管通行，这种排列方式可增强子宫的坚韧性和收缩力。妊娠时，每条肌纤维的宽度约增加2～4倍，长度约增加10～12倍，肌纤维含水量增加，子宫壁在妊娠5个月时达最大厚度，约3.5～4cm；妊娠末期，由于壁的伸展，厚度仅为0.5cm，从而使子宫腔容积约增加1000倍。子宫肌的收缩频率和方式随月经周期的不同阶段而变化，有利于精子从宫颈管迅速运送到输卵管，并在妊娠期保持松弛状态，妊娠后子宫肌层对神经垂体产生的催产素敏感性增加，使子宫收缩，对分娩及胎盘娩出后的止血起重要作用。图1-22 子宫肌层示意图三、内膜层
子宫内膜层直接与肌层相连接，表面为一层柱状上皮细胞，主要由分泌细胞和少数纤毛细胞组成，其间有腺体开口（图1-23）。腺体由上皮内陷形成的单管状腺体，可有分支，分布于间质中。间质主要由小的短菱形间质细胞和网状纤维组成，血管发达。子宫内膜间质正常时可存在淋巴细胞，并可形成淋巴滤泡。子宫内膜的分泌泡 兔×14 000另一种分泌方式即在分泌细胞顶端质膜表面，以绒毛为基础，扩展成圆泡状隆起，分泌物自泡内排出后，质膜塌陷回缩，进而恢复原状子宫腺开口 鼠×4800腺上皮细胞顶部稍向腺腔膨出，微绒毛长短不一，个别表面质膜成片缺失（△）图1-23 子宫内膜和腺体开口的扫描电镜图
子宫内膜可分三层：①表浅层：即致密层，由表面上皮与腺体颈管部构成，在黄体期，此层中腺管的卷曲不如海绵层明显。②中间层：即海绵层，占内膜的大部分，有丰富的血管和腺体，对激素反应敏感。表浅层及海绵层在月经周期中发生有规则的变化，并大部分在月经期脱落，称为功能层。③基底层：含有深部的腺体盲管，对雌激素有弱的反应，而对孕激素无反应，间质致密。在基底层及海绵层深部含有贮备细胞，可修复在月经期脱落的功能层。（孙莹璞 王绍娟 尹太郎）第三节 子宫内膜的生理性变化一、正常月经周期子宫内膜的变化
自青春期开始，子宫内膜受卵巢激素的影响，随月经周期发生显著的变化。月经周期可分为增生期、分泌期和月经期三个时期。每个时期，卵巢激素的分泌和内膜形态各不相同。（一）增生期
正常周期一般持续约2周，月经稀发时可长达数月。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]