娄绍昆经方医案医话(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-06-06 16:42:21

点击下载

作者:娄莘杉

出版社:中国中医药出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

娄绍昆经方医案医话

娄绍昆经方医案医话试读:

娄绍昆经方系列娄绍昆经方医案医话娄莘杉 编著中国中医药出版社·北 京·

图书在版编目(CIP)数据

娄绍昆经方医案医话/娄莘杉编著.—北京:中国中医药出版社,2019.7(娄绍昆经方系列)

ISBN 978-7-5132-5254-6

Ⅰ.①娄… Ⅱ.①娄… Ⅲ.①经方—汇编②医案—汇编—中国—现代③医话—汇编—中国—现代 Ⅳ.①R289.2②R249.7

中国版本图书馆CIP数据核字(2019)第017205号

中国中医药出版社出版

北京经济技术开发区科创十三街31号院二区8号楼

邮政编码 100176

传真 010-64405750

      印刷

各地新华书店经销

开本 880×1230 1/32 印张 9 彩插 0.25 字数 203千字

2019年7月第1版 2019年7月第1次印刷

书号 ISBN 978-7-5132-5254-6

定价 55.00元

网址 www.cptcm.com

社长热线 010-64405720

购书热线 010-89535836

维权打假 010-64405753

微信服务号 zgzyycbs

微商城网址 https://kdt.im/LIdUGr

官方微博 http://e.weibo.com/cptcm

天猫旗舰店网址 https://zgzyycbs.tmall.com

如有印装质量问题请与本社出版部联系(010-64405510)

版权专有  侵权必究娄先生在《65条学完一本〈伤寒论〉》课程录制现场(2018年10月25日于北京)娄先生在上海书展讲《中医人生》(2012年8月16日)娄氏父女在美国联合国总部合影(2012年12月7日)娄先生在北京演示腹诊(2017年6月3日)德国医生来温州娄先生(右一)诊所交流学习(2014年4月11日)娄先生处方手迹(2017年10月20日)写在前面

家父娄绍昆,青年时因为生活所迫自学中医,好学不倦,穷毕生之精力学习、研究《伤寒论》,探索、应用经方。2012年,其著述的《中医人生——一个老中医的经方奇缘》出版,得到了广大读者朋友的喜爱和支持。许多读者,特别是正走在自学道路上的广大基层中医药人员和经方爱好者来信、来电,要求出版家父相关的医案、医话。

为此,我开始动手整理家父几十年来所积累的文字资料,主要来自于已经正式发表的文章和网络上的博文,以及多年来在各地的经方讲座、讲学资料和部分《中医人生》的精华内容,分为《娄绍昆经方医案医话》和《娄绍昆讲经方》两部分,形成“娄绍昆经方系列”。《娄绍昆经方医案医话》中的医案部分为家父亲身诊治的验案,属于临床实录式案例,是家父运用四诊,特别是腹诊,采用经方方证对应的内治法与针灸等外治法相结合,诊疗各种疑难杂症的真实记录;医话部分和《娄绍昆讲经方》则是家父一辈子研读《伤寒论》和《金匮要略》的所思、所想、所得,以及实践、应用经方的思考、感悟,从中不仅可以概览家父40多年来的临床诊疗体系和经验,以及经方学术思想、观点,还可以折射出目前中国中医界所存在的问题、弊端。

希望本系列图书的出版,能够为大家学习与应用经方提供一个交流、互动的平台,可以更好地传承发扬经方,让经方早日走进千家万户。娄莘杉2018年8月15日于温州第一部分 经方医案柴胡桂枝汤治肠伤寒(太阳少阳并病)案

周俊,男,28岁。住址:温州市洪殿菜场。初诊日期:1996年10月9日。(一青年男性步入诊室,观其身体较壮实,体态还自如,精神稍差,面色略青白,表情淡漠。)

医生:哪里不舒服?

病人:发烧,住院50天了,体温是38.8℃,西医诊断为“肠伤寒”。(闻诊:语声略沙哑。)

思路:中医所说的发热包括了“自觉”和“他觉”两种,“他觉”发热又包括了“体温表测之”与“医者用手触摸之”两种,故该患者具有“发热”的表现。

医生:请说说发热开始时的情况。

病人:我侨居西班牙已7年,今年才回国探亲。8月16日下午从马德里乘飞机,上飞机时就觉得不舒服,头有点痛,还怕冷,晚饭也不想吃,当时没量体温,但夜里感觉冷得厉害,到了上海机场时,人就有点支撑不住了,后来又转机到温州,在上海飞往温州的飞机上,感觉到发热、怕冷、头痛、腰痛、倦怠、不想吃任何东西,连坐都坐不住了。到家后,一量体温才38℃。体温虽然不高,但全身不舒服,就到某大医院看病,当时检查血常规,知道白细胞下降了,经过几天的检查和临床观察,初步诊断为肠伤寒,并住院治疗。住院治疗期间,体温一度高达40℃。近1周来,体温一直维持在38℃左右。全身还是很不舒服。

医生:能把住院病历给我看看吗?

病人:在这里,是复印件。(观其病历,确诊为肠伤寒,西药常规治疗。)

思路:古人所谓伤寒或温疫,相当于现在所谓的肠伤寒。《伤寒论》是援以诊治肠伤寒及类似肠伤寒的急性热病为例,研求患病机体的普遍反应规律,并在其基础上讲求疾病的通治方法。

医生:现在感觉哪里不舒服?

病人:头痛,烦热,怕风,有时怕冷,你看我穿这么多衣服也没用。两胁胀满难受,西医认为是肝脾肿大造成的。

思路:中医问诊,把“问寒热”摆在第一位。“问寒热”的重要性,在于分别疾病类型是外感还是内伤。50天前,病人突然体温升高,却自觉怕冷,为恶寒与发热并见,是外感太阳病重要根据。然而紧接着50天的发烧和住院治疗,现在还感觉到有头痛、发热、恶寒等太阳病证,就有点反常了。但《伤寒论》六经辨证注重外感热病当前的脉证,注重研求患病机体的普遍反应规律,而不拘泥于发病的时日。所以,辨证思路还是沿着当前的主症向前推进。接下来需要询问有关寒热并见的详细情况。

医生:发热、怕冷是同时出现的吗?

病人:除发热、怕冷是同时出现外,有时还感到一阵子冷,一阵子热,每天反复出现好几次冷热交替的症状。但一天里,上午、下午,白天、夜晚体温波动不明显,一直维持在38.5℃左右。

思路:患者怕冷与发热同时出现,这就是《伤寒论》所谓的太阳病的“恶寒发热”;怕冷与发热交替出现的症状,就是所谓的“往来寒热”,它是诊断少阳病的重要根据。寒热并见兼有往来寒热,加上两胁胀满,显然是太阳少阳并病。头为诸阳之会,三阳病都有头疼,所以要问清楚头痛的性质和具体位置。

医生:头在什么位置痛?头部除疼痛外,还有其他什么感觉?后头项部有没有什么异常的感觉?

病人:头部疼痛在头的两侧和后头项部,头还有点儿晕晕的感觉。刚发病时后头部、项背部感到强急,当时我怀疑患脑膜炎了,后来住院治疗时,项背部强急感就消失了。

四诊综述:患者因传染厉气而发病,初起恶寒、发热、头痛,西医住院治疗50天。因体温未恢复正常,求诊于中医。刻诊所见:恶寒、恶风、发热,自觉恶寒明显,往来寒热,有汗,口苦,咽痛,目眩。伴见两旁头痛,肢节酸痛。舌淡红,苔薄淡黄;脉象浮弦略数(脉搏:82次/分;体温:38.8℃)。腹诊时发现“腹直肌拘挛”“两胁苦满”“心下支结”等腹证。

证名:太阳少阳并病的柴胡桂枝汤证。

治法:调和营卫,和解表里。

解析:患者因外感传染厉气而发病。厉风寒毒之邪,侵袭肌表,引发太阳病,因未及时解表,故出现太阳少阳并病。外邪袭表,卫阳被郁,肌表失却温煦而恶寒;邪气外侵,正气抗邪,故发热。综上所说,恶寒、发热、头痛、汗出是太阳病的桂枝汤证;口苦、咽痛、目眩是少阳病的提纲症,往来寒热、两胁胀满均为少阳病柴胡汤证的典型主症。“心下支结”的腹证,是柴胡桂枝汤证的特有征象。患者舌淡红、苔薄淡黄、脉象浮弦略数为太阳病表证兼有邪入半表半里之象。四诊合参,符合太阳少阳并病的柴胡桂枝汤证的证候特点。

应该指出,柴胡桂枝汤证既可以看作是太阳少阳并病,也可以看作是小柴胡汤和桂枝汤的中间过渡证型。《伤寒论》把外感热病作为一个整体,研究其发生发展的动态变化过程,把这个过程分为六个连续的阶段(六经),每一经病又分为许多证,证与证之间既是相互连续的,又是相对独立的。方证既是一组最常见、最典型、相对固定的症状与体征组合,又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药,证的“固定”是相对的,证的“变化”是绝对的,证与证之间是连续的,证与证之间有许多过渡型,随着方证的变化,汤剂也跟着变化。

方药:柴胡桂枝汤。

柴胡15g,黄芩10g,桂枝10g,白芍12g,半夏10g,大枣5枚,生姜5片,甘草10g。1剂。

针刺穴位:太阳。三棱针刺血后,拔罐。

治疗效果:三棱针刺血、拔罐后,大概不到半个小时,头痛明显减轻。服药1天后,恶寒、发热消失,体温恢复正常,其他各种症状都明显减弱。自行出院,继续服用加减柴胡汤剂7剂,随后患者自行停药,1个月后健康地返回西班牙。5年后再次回国探亲时,登门致谢。大家回顾5年前的治病经历,都感叹不已。桂枝汤合肾气丸治慢性荨麻疹伴习惯性感冒案

钱某,女,40岁。初诊于1995年7月8日。

习惯性感冒、慢性荨麻疹5年,屡治罔效。去年冬天加重,至今反复发作,寝食不安。

刻诊:体形消瘦,面色苍白,恶风多汗,神疲肢软,畏怕空调、电风扇与冷水,口淡多涎,腰膝冷痛,纳、便、眠均可。月经经常衍期,量少而紫黑,1天即净。脉沉紧,舌胖大淡红,苔薄白。腹诊:少腹拘紧,可按及铅笔样粗的索状物。投桂枝汤合肾气丸。

续服半月,诸症稍减,患者欣喜,不可名状。为了巩固疗效,予以肾气丸吞服,每日2次,每次10g,坚持治疗3个月而渐渐告愈,随访6年未见复发。

临证心悟

荨麻疹,中医称为“风疹”,认为卫阳不足、血虚生风是主要原因,养血祛风、调和营卫为常规治疗。但此例肾阳虚证突出,根据《灵枢》“卫出于下焦”(《营卫生成篇》)《素问》“肾阳之主外”(《五癃津液篇》)之经旨,认定与肾阳虚有密切关系,故投肾气丸合调和营卫之桂枝汤而取效,最后以单独吞服肾气丸而收全功。

临床所见,8岁以下小儿与花甲的老人及停经后的老年妇女如患慢性荨麻疹,都应以肾气丸为首选之方。因为前者为肾气未充,后者为肾阳衰微,致卫气生发不足。当然临床以辨证为准绳,有是证投是方,以示个体的差异性。小青龙加石膏汤治过敏性鼻炎案

W同学,男,17岁,身高160cm,体重40kg。2016年3月23日初诊。

主诉:喷嚏后清水鼻涕不止1年。

病史:1年来鼻塞、鼻痒、阵发性打喷嚏,喷嚏后清水鼻涕不止,经常头痛。一年四季都有发作,夏天在空调房间更是难有片刻的安宁。西医诊断为“过敏性鼻炎”。

刻诊:身材消瘦,面色暗红,脸部油腻,下巴周围痤疮密布,容易出汗,汗油有异味。脉象细紧,舌红苔白。腹诊:腹直肌拘急,心下悸动伴有振水音,脐部悸动。

诊断:小青龙加石膏汤。

处方:生麻黄5g,桂枝10g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,生石膏30g,干姜5g,五味子6g,甘草5g。5剂,每日1剂。

3月29日二诊:服药后,阵发性打喷嚏减轻,清水鼻涕减少,汗出异味消失,然而出现头晕眼花,下肢特别畏风。腹诊:腹直肌拘急,心下悸动伴有振水音,脐部悸动。

处方:桂枝10g,茯苓20g,白术10g,五味子6g,甘草5g。6剂,每日1剂。

5个多月后(9月7日)再次来诊:服药后痊愈,停药期间病情稳定,没有复发。近日外感咳嗽,又出现阵发性打喷嚏,清水鼻涕,头痛有汗,恶风,发热。脉象浮数,舌红苔白。腹诊:腹直肌拘急。

桂枝10g,白芍10g,生姜5片,大枣3枚,甘草5g,厚朴10g,杏仁10g。3剂,每日1剂。

临证心悟

1.患者长期恶风,喷嚏后清水鼻涕不止,心下悸动伴有振水音,初步印象是小青龙汤证。然而也有不甚符合的地方,如面色暗红、脸部油腻、容易出汗、汗油有异味等。仔细考虑以后,发现这些症状是麻黄石膏甘草基证,于是使用了小青龙加石膏汤而取效。麻黄汤类药方,条文的脉症中都有无汗出的倾向。然而麻黄石膏甘草基却是可以治疗发热汗出的症状组合,如麻黄甘草杏仁石膏汤,就是麻黄石膏甘草基加一味杏仁的一个药方,这个药方在《伤寒论》中是治疗“汗出而喘”的症状群,这种“汗出”不同于桂枝汤的汗出,带有浓浓的臭味。

2.服用麻黄剂后,有人会出现头晕、心悸、失眠,停药后这些症状自行消失。这些症状的出现,并不一定就是用药的失误,其中有的可能是瞑眩现象。如这一例,患者由于长期水液内停,服用麻黄剂后打破了体内病理稳态,水饮受到冲击,出现头晕眼花的症状,也可以视为瞑眩现象,它的出现为下一步的治疗铺平了道路。

3.二诊使用苓桂五味甘草汤和苓桂术甘汤合方,其临床依据是:面色暗红、下肢特别畏风、脐部悸动,是苓桂五味甘草汤证;头晕眼花、心下悸动伴有振水音,是苓桂术甘汤证。麻黄汤加茯苓治胸闷案

L先生,男,51岁,身高155cm,体重75kg。初诊:2000年11月5日。

主诉:胸闷3年。

病史:3年前感冒发烧咳嗽,热退、咳嗽消失后就一直胸闷至今。多年到处求医,西医诊断为:慢性支气管炎、心脏植物神经功能紊乱症。

刻诊:壮实矮胖体型,面色暗黑,皮肤干燥,平时少汗,口淡,口水多,早晨咳吐出大量稀痰,嗜睡打呼噜,嗜烟酒。脉实,舌淡红,苔白厚。腹诊:心下至脐部悸动,腹部肌肉紧张不虚。

诊断:麻黄汤加茯苓证。

处方:麻黄汤加茯苓:麻黄10g(先煎),桂枝10g,杏仁10g,甘草6g,茯苓15g。5剂,每日1剂。

3月19日二诊:病者喜形于色。自叙服药后1小时,出现烦躁欲汗不能的症状,随后小便次数增多,尿的排出量一次多于一次;夜间睡觉时,胸闷的程度有所减轻。第2剂、第3剂服药后就没有上述尿频的症状。3剂药后,胸闷减轻,口水、稀痰也大为减少。原方再服,药方中减少麻黄的份量。

处方:麻黄6g,桂枝10g,杏仁10g,甘草6g,茯苓15g。5剂,每日1剂。

2015年12月5日,一个永强老乡带他的孙子来诊所看病。一进门就非常兴奋地和我打招呼,我有点被他的热情搞得晕头转向。他说15年前因为胸闷在我处治愈。他一边说着一边从口袋里摸出一张保留了多年、字迹模糊的处方递给我,处方上写着五味药是麻黄汤加茯苓。回忆起15年前的治疗经过,患者记忆犹新。他说,第2次诊治服药以后,胸闷几乎消失,早晨咳吐稀痰减少,就停药观察。15年来,他戒烟慎酒,胸闷一直都没有复发,但偶有咳吐稀痰,依然嗜睡打呼噜。腹诊:心下至脐部悸动不明显,腹部肌肉紧张有度。

临证心悟

1.患者壮实矮胖,面色暗黑,嗜睡打呼噜,腹部膨大、肌肉紧张结实是典型的寒滞质体质,适合的药方有麻黄汤类方与五积散等。考虑到患者有皮肤干燥少汗、口淡多口水、脉实的麻黄汤证和胸闷、早晨咳吐出大量稀痰,以及心下至脐部悸动的茯苓桂枝甘草基证与茯苓杏仁甘草汤证,同时甘草麻黄汤的治疗目标就是“喘急息迫”,因此试投麻黄汤与茯苓杏仁甘草汤的合方。可见治疗方向、体质、药证、方证的综合思考是有规可循的。

2.病人第1次服用麻黄汤加茯苓后,1小时就出现烦躁欲汗不能的症状,随后小便次数增多,尿量一次多于一次。那天夜间睡觉时,胸闷的程度即有所减轻。这说明服用麻黄汤或麻黄汤加味以后,病人存在两种可能:一种是通过发汗祛邪;另一种是通过利尿祛邪。这和远田裕正对麻黄的基本作用认识是吻合的。远田裕正说:“麻黄的基本作用:‘促进心脏的搏动,增大心脏对全身血液的供应。由于皮肤、肾脏血流量的增加,促进了经皮肤与肾脏的排水’。”至于其结果是发汗或是利尿,取决于病人当时的内环境以及药方中与麻黄相配伍的药物。木防己汤合葶苈大枣泻肺汤治咳喘胸闷案

L女士,80岁,身高152cm,体重65kg。初诊:2005年9月15日。

主诉:咳嗽气喘咯痰2年。

病史:2年前发现高血压、心衰、帕金森症,多次住院治疗。临床症状主要是胸闷喘息,咳嗽痰多,严重便秘,生活不能自理。1年前在某大医院做了胆结石手术,术后肺部感染,咳嗽气喘加剧,痰多难以咯出,严重时整夜端坐咳嗽咯痰,不能平卧,影响睡觉。1年之中先后住院4次,医院多次下病危通知书,为了不终老在医院之中,才回家寻求中医药治疗。

刻诊:壮实矮胖体型,面色暗黑红,惴惴不安,胸闷胸满;烦躁口干,欲饮冷水;昼夜反复喘咳不停,痰黄黏臭,量多难以咯出;大便秘结,多日一行;小便频数黄臭,时时失禁;下肢浮肿,按之凹陷不起。脉象紧实,舌暗红,苔白厚。腹诊:心下痞硬坚紧,腹部肌肉紧张不虚。

诊断:木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证。

处方:汉防己10g,生石膏100g,桂枝15g,党参10g,葶苈子15g,大枣10枚,芒硝10g(冲),茯苓30g。5剂,每日1剂。

2005年9月21日二诊:服药以后排出多量的污臭黏黑宿便,喘咳次数明显减少,咯痰稍为顺畅,下肢浮肿减退,烦热缓解。其他诸症依然如旧。脉象紧实,舌暗红,苔白厚。腹诊:心下痞硬坚,腹部肌肉紧张不虚。

处方:汉防己10g,生石膏100g,桂枝15g,党参10g,葶苈子15g,大枣10枚,芒硝5g(冲),茯苓30g。5剂,每日1剂。

2005年9月27日三诊:服药后,依然排出污臭宿便,每天2~3次;喘咳次数明显减少,咯痰顺畅,痰黄白黏;小便黄,失禁稍有减少;下肢浮肿减退。脉象沉紧,舌暗红,苔白腻。腹诊:心下痞坚。

处方:守方服用,渐渐按比例减量。改为服2天停1天。一直服用到10月30日,喘咳咯痰消失,下肢浮肿消失,大便顺畅,1~2天一行,然后停药观察。

相隔8年之后(2013年8月18日),其女儿带母亲再次来诊:停药以后身体健朗了5年,都没有服药。2010年病情复发,因为我们出差在外,加之门诊地址变动,与我们失去了联系,只得去找其他中医看,可是都没有效果,无奈之下,拿出原来的药方去抓,才得以勉强维持。2013年病情加重,几经打听,找到我们新的门诊,非常高兴来诊。

刻诊:神智清醒,精神疲惫,面部黧黑油腻。昼夜反复喘咳不停,痰黄黏臭,量多难以咯出;整夜端坐,咳嗽咯痰,不能平卧,影响睡觉;大便秘结,多日一行;小便频数黄臭,时时失禁;下肢浮肿,按之凹陷不起;胸闷胸满,腹胀满,烦躁口干,欲饮冷水。脉象紧实,舌暗红,苔白厚。腹诊:心下痞硬坚紧,腹部肌肉紧张不虚。

虽然年事已高,久病缠绵,但是仍然是木防己汤证与葶苈大枣泻肺汤证。守方服用,略作加减。服药后,诸多症状又一次都逐渐缓解,喘咳减轻,咯痰减少,下肢浮肿减退,大便也渐渐顺畅。中药改为每隔一日服用1剂。半年来,病情稳定。然而事出意外,2014年2月5日晚餐时,由于保姆给她喂牛奶,喂得太急太多,引发呼吸窒息而死,享年89岁。

2015年3月22日,女儿自己因失眠来诊时,怀着感激的心情接受了我们的回访。她说:“我的母亲10年前就被大医院多次宣布病危,接受了娄医师的中医药治疗以后,还能多活上10年,活到了89岁。我家亲朋好友、周围邻居都认为是一件非常神奇的事情!”

临证心悟

1.岳美中说:“治疗慢性病要有方有守。”方证相对应的情况下就要“有方守方”,不要随便更换药方。在这个病案的诊治过程中,这一点得以充分说明。

2.《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说:“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”“肺痈胸满胀,一身面目浮肿,鼻塞清涕出,不闻香臭酸辛,咳逆上气,喘鸣迫塞,葶苈大枣泻肺汤主之。”对此二节原文之“肺痈”,在多数注本里均作肺痈病解,少数注本作肺壅解,近年李今庸教授又析为肺壅。然而近代教材仍释为肺痈病,故确有重新商榷之必要。

以上一段文字摘录于徐炳琅的《〈金匮要略〉肺痈辨析》一文,如果撇开肺痈、肺壅病名之争,其所论述的葶苈大枣泻肺汤和其治疗目标“喘不得卧”“胸满胀,一身面目浮肿……咳逆上气,喘鸣迫塞”都符合这个病例的临床部分表现,这就是选用葶苈大枣泻肺汤的根据。同时其疗效也表明,只要方证相对应就能愈病。至于肺痈、肺壅病名之争,对于诊治疾病的意义不是很大。

3.木防己汤的治疗目标,在《金匮要略》痰饮咳喘篇中仅用了20个字进行概括:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,脉象沉紧。”这一段文字与这个案例的病象是基本一致的。临床只要方证对应就抓住了诊治的核心,至于它到底出现在哪一种疾病之中,就需要进一步研究了。

4.这个病案从头到尾基本上都是使用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方。为什么我们开给她的处方服下去有效,而她的家人拿原来的处方抓药服下去疗效平平呢?这事引起了我极大的疑惑。后来回访了患者的女儿。她女儿说,在寻找不到我们的那几年里,她母亲的处方都是到她家附近的一家中药店里去抓药的。这店中的药剂师说处方中的生石膏用量太大,在病人没有高热的情况下,这么多的量会伤胃气的,更何况是一位80多岁的老人了,其体能怎么会受得了重剂量生石膏的长期服用?!于是在那几年里生石膏几乎没有用,有用也没有超过30g。这可能就是虽然也服用木防己汤与葶苈大枣泻肺汤合方,然而其疗效平平的症结所在。在这里涉及一个问题,就是经方用药的思维不同于主流的《中药学》《方剂学》。在《伤寒论》中石膏如果与桂枝、麻黄配伍的话,其作用是利尿,如大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、木防己汤,甚至包括麻杏石甘汤都是如此,特别是在木防己汤中的石膏非重用不可。在大青龙汤里石膏的用量是“如鸡子大”,然而在木防己汤中的石膏用量是“十二枚鸡子大”,两相比较,木防己汤中的石膏用量之重就一目了然了。

也许有人会提出一个问题:为什么说麻杏石甘汤也是利尿剂呢?

麻黄甘草杏仁石膏汤,在条文中(发汗后,汗出而喘,无大热者,麻黄甘草杏仁石膏汤主之)记录着这个药方治疗“汗出而喘”的症状,临床使用得来的实际经验也表明此方不是通过发汗、不是通过泻下来改善“汗出而喘”的异常病况。那它是通过什么途径来消除异常病况的呢?通过远田裕正的“发汗、泻下、利尿,三种基本生体反应与其协同的背反关系”的个体病理学理论,只要简单推理一下就能得知,麻黄甘草杏仁石膏汤是通过利尿而改善了“汗出而喘”的异常病况。

5.亲身经历过这样一个病案诊治过程的医生,和亲眼看到整个诊治现场的病人家属,都会为经方医学的方证辨证的疗效喝彩叫好。如果我们在临床上都能获得如是的疗效,还担心人们会怀疑中医药的科学性吗?柴胡桂枝汤合小陷胸汤治肺结核案

患者女,25岁,新温州人。身体一直很健康,但怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽、痰中带血丝、容易疲劳等症状,特别是每到傍晚时分,即出现低热。经某医院检查发现抗酸菌阳性,确诊为肺结核。由于患者已经怀孕5个多月,加上之前有过2次流产的经历,因此家人都非常希望能保住孩子,所以冒着危险接受抗结核药物治疗。但治疗1个多月后,低热、咳嗽、痰中带血等症状仍然不见好转。家人焦急,求治于中医。

初诊于2003年3月12日。当时患者怀孕已6个月,身体消瘦,面色白,颊红。脉象浮数,舌苔薄白。平时即使在炎热的夏天也怕风,觉得肢凉。另有身热心烦,夜间盗汗,干咳少痰,黏痰难以咯出,痰中偶尔带有血丝,胸膺不适;容易感冒,食欲不振,口苦干呕,大便稍结,一天1次,小便淡黄。腹诊发现右胸胁苦满,心下压痛明显。体温37.6℃。

基于以上症状,柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备,考虑先投柴胡桂枝汤治疗。

柴胡15g,黄芩10g,党参15g,半夏10g,大枣5枚,干姜5g,桂枝10g,白芍10g,甘草5g。5剂,每日1剂。

要求她继续服用抗痨西药,注意休息,加强营养,放松心情。

服药1周后,以上诸症都有明显好转,恶风身热大为减少,食欲也增加了。但体温37.5℃,腹证依然。根据以上症状,改投小柴胡汤和小陷胸汤合方治疗。

柴胡10g,黄芩10g,党参15g,半夏10g,大枣5枚,干姜5g,瓜蒌皮10g,黄连3g,甘草5g。7剂,每日1剂。

又服药1周后,患者咳出大量的黄色黏痰,胸部窒塞感减轻。持续服该方1个月左右,体温恢复正常,咳嗽、痰中带血的症状消失了,身体状况好转,产前检查正常,腹证已经不明显。

半年后,患者足月顺产一男婴,母子平安。患者X线拍片检查,肺部结核病灶已钙化;婴儿在2个月后进行胸部X线等相关检查以后,排除了肺结核。

临证心悟

以上患者怀孕4个月时出现微热和阵发性的咳嗽咯血,后来在医院门诊查痰发现抗酸菌阳性,证实患了肺结核病。因柴胡桂枝汤证与柴陷汤证一并具备,故先投柴胡桂枝汤,转投小柴胡汤和小陷胸汤合方。药后患者咳出大量黄色黏痰,胸部窒塞感减轻。守方一个月,体温正常,咳嗽、咯血消失,身体状况好转。

谭次仲编《肺病自疗法》推重“小建中汤”为治肺痨之第一方;萧屏所编《肺病自疗》,亦云“小建中汤”治痨病极妙;沈仲圭氏于其所著《中国经验处方集》中谈及肺结核治法,谓以甘寒养阴为治痨病常法,至因病情变化,舍甘寒而投辛温,要为例外权法,借以矫正谭、萧之说是矣。惜未能将例外权法之“小建中汤”方证加以说明,系属一种阳虚证,在多种虚劳病中占极少数,如果有此证,自以用之为宜。

武简侯:曾忆及我邑徐克明君语我云,幼年罹虚劳病,咳嗽,腰痛,盗汗,医不能疗。往刘星伯先生处(时刘在上海商务印书馆编书)开“小建中汤”一方,服数剂后即愈,是“小建中汤”诚为治疗阴虚者虚劳妙剂。宜其为谭、萧二氏所称道,若不详辨其真实症状,而错用于阴虚证之虚劳,则危险甚大。徐灵胎氏云,此方治阴寒阳衰之虚劳,正与阴虚火旺之病相反,庸医误用,害人甚多。求真氏云,余往年用黄芪及建中剂于肺结核而招失败,我则以为若遭遇阳虚证之病者,以甘寒养阴常法治之,其招致失败亦无不同,医者屏去主观论治可也。

以上说法都是把方证相对应和辨病论治两种不同的概念相混肴,先认定肺痨阴虚是常规,然后讲什么阴寒阳衰之虚痨是例外等。对中医来说,离开病人来讨论疾病的诊治是可笑的,中医是个体医学,一种疾病在一千个人身上可能有一千个样子,医者在还没有看到病人之前,哪里来什么阴虚阳虚?如果让成见横存在心头的话,必然会造成概念先行,造成误导。

此案例诊治有两点体会:

1.肺结核病,古称肺痨,从病因病机分型,不外乎肺肾阴虚、肺阴亏损、阴虚火旺、气阴耗伤、阴阳两虚等型。对照此案例,简直是天壤之别。由此可见,以病为目标的理法方药还有很大的发展空间。此外,以方证相对应为核心的经方医学,诊治时目标明确,疗效可靠,可以重复。

2.已经用抗痨药的病人不要随便停药,中西药联合使用对于肺结核病更为安全有效。大柴胡汤证合木防己汤证治脑梗塞案

C先生,男,72岁,身高175cm,体重65kg。2015年10月23日初诊。

主诉:全身颤抖伴手脚无力2月。

病史:有嗜酒史,酒量大,一次能喝白酒1斤,老酒5斤。2个月前发病,发病后已经戒酒。经检查被诊断为“脑梗塞”“房颤”“肺积水”等疾病。

刻诊:该患者面色暗黄,胸闷、后头痛多年,眼胞浮肿,下肢浮肿,流口水;睡眠欠安,白天喜睡;下肢无力,不能站立;大便成形但是不畅量少,一天五六次;尿频、短、黄秽,夜尿5次。脉滑,舌暗红,苔水滑。腹诊:腹肌紧实,胸胁苦满,胆区叩痛,心下痞坚。

诊断:大柴胡汤证合木防己汤证。

处方:柴胡10g,黄芩10g,枳实15g,半夏10g,白芍15g,大枣3枚,生姜5片,汉防己10g,石膏60g,桂枝10g,党参15g。10剂,每日1剂,服5天停1天。

11月8日二诊:服药后,胸闷、后头痛减轻,眼浮、下肢浮肿开始消退;大便一天量多,日2次;小便变长,次数减少。但患者全身颤抖、睡眠不安、下肢无力、心下痞硬、胆区叩痛等症状没有明显改善。于是继续给予:

柴胡10g,黄芩10g,枳实10g,半夏10g,白芍15g,大枣3枚,生姜5片,汉防己10g,石膏60g,桂枝10g,党参15g。10剂,服5天停1天。

11月22日三诊:2周后,全身颤抖、睡眠不安、下肢无力有明显好转,体能有所恢复。但胸胁苦满、心下痞硬、胆区叩痛依然。继续给予:

柴胡10g,黄芩10g,枳实10g,半夏10g,白芍15g,大枣3枚,生姜5片,汉防己10g,石膏60g,桂枝10g,党参15g。10剂,服5天停1天。

临证心悟

1.这个病人近期疗效良好,然而腹证依然如旧,估计日后还可能复发。

2.病人诸症错杂,如果缺乏腹诊的依据,方证辨证就失去了明确的目标。正如汤本求真在《皇汉医学》“腹证及诊腹法之重要”一章中所说的那样:“腹者,生之本,故为百病之根,是以诊病必候其腹。”

3.药方中的防己应该使用汉防己,这是大冢敬节的经验,值得学习。桂枝汤加附子、白术、茯苓治中风后遗症案

患者为男性,今年70岁,患高血压病20多年,长期服降血压药。2个月前突然摔倒,处于昏迷状态。经住院检查,诊断为脑梗阻、缺血性中风。经治疗,病情好转而出院,可是右侧手足完全瘫痪了,变成了右半身不遂。

于2006年4月17日求诊于中医进行调理。

患者中等偏瘦身材,神疲乏力,血压正常。右半身不遂,不能行走,右手握物无力,右足稍微能活动一些。恶风恶寒,肢冷自汗,小便无力,大便每天自然排出,睡眠尚可,下肢时有浮肿。舌大淡暗,苔薄白,脉缓。腹肌按之无力,脐部悸动。

病人不愿意针灸,试投桂枝汤加附子、白术、茯苓治疗。

桂枝10g,白芍10g,甘草5g,生姜5片,大枣3枚,附子10g,白术10g,茯苓15g。

1个月后,病情有明显好转,手握力度增加,在家中能拄着拐杖行走了。在原方的基础上加减化裁,连服半年,患者有明显进步,现在不需要拐杖也能慢慢走路,手能握筷子吃饭。总之,生活能够勉强自理,身体状态稳定。

临证心悟

1.患者有高血压病20多年,长期服降压药,血压控制得很好,避免了出血性中风,然而却迎来了意想不到的缺血性中风,所以人们需要反思西医降压疗法的得失。

2.经方医学在临床中对中风的预防与中风后遗症的诊治有一定的作用。根据临床方证辨证大量病例的统计,实证病人出现大柴胡汤证、三黄泻心汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、防风通圣散证较多;虚证病人出现金匮肾气丸证、镇肝息风汤证、补阳还五汤证为多;而一般病人出现桂枝汤加附子白术茯苓证、小续命汤证较多。在一般病人中,胖人中风后遗症中的小续命证较多,瘦人中风后遗症中的桂枝汤加附子白术茯苓证较多。

3.桂枝汤加附子、白术、茯苓,其实就是桂枝汤与苓桂术甘汤、真武汤的合方。刘渡舟老师认为,脑梗阻一病要考虑“水气上冲”,苓桂术甘汤与真武汤是治疗水气病的主方,所以在方证相对应的背后,还有许多深层次的东西值得进一步研究。

4.对于中风的诊治,后世医学与经方医学有着非常不一样的认识。离开临床的有关“真中风”“类中风”过于偏重病因病机理论方面的探讨,与临床实践不甚符合,对初学者有先入为主的误导作用,使其不敢使用辛温剂。张山雷的《中风斠诠》对续命汤等辛温剂治疗中风也是持反对态度的,并谓喻嘉言等人引用此方“论者新奇,病者无命”。

5.不要把现代药理的结论作为辨证的金指标。如认为麻黄、桂枝有升高血压的作用,因此高血压、中风病人基本都被禁用,如治疗与预防中风极为有效的防风通圣散的说明书就是这样写的。其实防风通圣散、桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤治疗中风后遗症是临床反复筛选出来的方药,不是医师闭门造车的产物。唐代诊治中风后遗症基本上就是运用桂枝汤加附子白术茯苓与续命汤这类方子,《千金要方》中光是以“续命汤”为命名的方就有10多个,不同的药物组合的大续命汤就有4个,其他还有如小续命汤、麻黄续命汤、续命煮散、西州续命汤等,用药都不离辛温,这些方药对于改善心脑血管的循环起到了积极的作用。日本汉方家曲直濑玄溯于安土桃山时代用续命汤治愈天皇的脑中风,就是一个著名的病案。医师的脑子中如果没有十分的把握,面对天皇这样的病人,岂敢投用续命汤?

6.重视血清药理学与血清药物化学的研究新动向。

血清药理学实验方法是首先给动物服药,然后取其血清作为药物源进行药理学观察。粗制剂和复杂的成分经过消化已经过吸收分布、代谢排除等体内过程,再取含药的血清进行药理实验,比较接近药物体内环境中产生药理作用的真实过程,适用于对中药,特别是复方进行药效评价及其作用机制的研究,还可进行血清药物化学及药物动力学的研究。

血清药物化学主要是研究血清中的化学物质,观测血清中外源性活性物质及其作用和代谢规律,是近年来迅速发展起来的研究中药药效物质基础较为科学的一种方法。

血清药物化学的优点:①能防止中药粗制剂本身理化性质(各种电解质、鞣质、不同的pH值、渗透压等)对实验的干扰,能模拟药物体内过程,实现体外实验的有效性;②避免直接体外实验可能得出的错误结论。

血清药物化学研究方法也有其不足之处:①从胃肠吸收的中药有效成分在体内是进入血浆,而非血清;②凝血过程有一系列酶生成,同时刺激白细胞释放溶酶,这些酶可能降解某些中药成分;③制备与灭活血清过程会导致中药成分与中药介导体内释放物质的损失,因此,血清药物化学在血栓与止血领域研究中受到限制;④血清药物化学主要适用于研究通过血液而起治疗作用的中药,而对于一些有效成分不通过血液起作用的药物,如一些外用药、靶向制剂和直接刺激胃肠道药物则不太适合用此方法。

血清药物化学研究方法的建立,开创了中药复方研究的新局面,为研究中药药效物质基础和阐明中药作用的物质基础提供了技术支持;而开展中药血清药物化学与中药血清药理学协同研究,将有助于揭开中药复方作用的物质基础和作用机制这个黑匣子。中药指纹图谱现已成为中药物质基础研究的一种新模式和研究体系,如果利用指纹图谱的建立与血清药物化学相结合,就能更加清楚地阐述中药的药效物质基础。香苏饮治慢性胃炎案

某女患者,近一月来连续出现胃胀、嗳气、胸闷等症状,西医检查说是慢性浅表性胃炎。据她反映,一直以来都胃寒,只要稍吃寒性的食物就会吐口水。除了上述症状外,未见其他明显异常,腹诊亦未见异常。背部按诊发现第七胸椎棘突下的“至阳”穴有压痛。根据症状我投予3剂香苏饮。

具体处方如下:

香附10g,苏梗10g,陈皮10g,甘草3g,高良姜3g,大枣3枚。

嘱咐她每天临睡前俯卧在床上,把热水袋放在背部第七胸椎棘突下的“至阳”穴周围热敷,可以加强疗效。

服药不到3天,患者来电非常兴奋,说中药效果非常好,服药后胃胀、嗳气、胸闷等症状明显减轻。前后总共也就吃了五六剂中药,症状基本消失。

临床治病,我喜欢运用经方的方证辨证和针灸、刺血、按摩等外治法相结合,疗效很好。大柴胡汤合三黄泻心汤治胃病案

去年4月,来了一个中年妇女,体质壮实,面色暗红,患胃病多年,近半年加重。西医通过种种检查,排除了肿瘤,但是药物疗效不理想。也看过好多中医,有的还是很不错的医生,但是还是没有治好。求诊于我的时候,我叫女儿替她诊治。病人看我女儿是新手,有点儿犹豫。女儿根据患者胸胁苦满、心下压痛的腹证,以及口苦、呕逆、纳呆、便秘、尿黄、舌红苔黄等症状与体征,诊断为大柴胡汤与三黄泻心汤证。

我又重新核实了一次,觉得方证能够相对应,就在女儿写好的处方上,签上自己的名字。6天后,病人兴高采烈地来复诊说,服药后3个小时以后,诸症就明显减轻;服完5剂药,食欲大开,半年的胃脘部不适消失了。但复诊时发现,患者心下压痛的腹证只是减轻一些,就在原方的基础上加减化裁。后来经过1个多月的治疗,患者心下压痛的腹证才完全消失。就在最近的1个月前吧,病人又来了。因为春节的时候饮食不慎,又加上外感发热,引起旧病复发。这次,也是我女儿先给她诊治,我在旁边观察。我看到病人对我女儿颇为信任,发现和去年初诊时的态度大不一样。

临证心悟

这个病人诊治的故事,说明一个事实:方证辨证,实实在在,朴朴实实。特别是张仲景所倡导的腹证及诊腹法,是我们临床中医生的无价之宝。但晋唐以降,经方医学渐衰,而诊腹之法几被遗忘。自吉益东洞提出“先证而不先脉,先腹而不先证”的主张后,汉方家对腹诊重新产生了兴趣。然而中国中医界对其热情不高,真是令人费解。这个病人胸胁苦满、心下压痛的腹证,如果不通过腹诊如何得知?所以前医始投半夏泻心汤,继投黄芪建中汤,后投香苏饮,均未击中目标。

临床上,每当我触摸到病人的典型腹证时,方证辨别的准确性就增加了,病证治愈的概率也会明显地提高。几十年来的临证,几乎每一个病人我都要进行腹诊,腹证已经成为我诊察方证的主要根据。每当看到某位中医生诊治疾病时没有腹诊,我的心里就会感到空落落的不安。我就不明白,这样好的诊察方法为什么不好好地利用?!桂枝新加汤治萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生(太阳太阴合病)案

胡女,40岁。初诊:1996年10月5日。

胃病多年,经纤维胃镜及病理检查确诊为中度萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。近半年来,胃痛隐隐而喜按,心情忧郁,体重明显减轻,时时盗汗,时有烦热,食量甚少,晨起干呕,便软而细,眠欠深酣,多梦易惊悸,关节酸重无力,体型偏瘦小,肤色苍白清癯,恶风肢凉,夏日畏热而汗多,秋冬易外感,鼻鸣涕清,月经量少而衍期;脉浮缓无力。腹诊:腹部扁平,腹肌拘紧,心下痞硬,按之则微痛不适。此为太阳病卫阳不足,寒湿乘虚侵袭太阴,脾胃升降失司所致。法宜调和营卫,益气和胃,本桂枝新加汤方意用之。

桂枝、炒白芍、党参各15g,炙甘草5g,大枣3枚,生姜5片,5剂。

药后较适,恶风流涕减。加白芍至25g,连续服用15剂,胃痛明显减轻,大便成形,夜间盗汗已少,纳增,腻苔已退。方证相当,守方随症化裁,并以艾条熏灸上脘、中脘、至阳等穴区,坚持治疗3个月。胃病日趋轻微,直到全部消失。停药后,嘱其继续自灸中脘、气海、关元、足三里等穴,以资巩固。1997年5月16日,复经胃镜及病理检查,诊断仅是浅表性胃炎之象。追踪观察5年,未见复发。

临证心悟

此案运用桂枝新加汤取效的根据有四:①《伤寒论》云:“发汗后,身疼痛,脉沉迟者……新加汤主之。”患者“脉浮”虽和上述条文不合,但病因病机符合桂枝新加汤的方证;②患者具有“桂枝体质”的特征:形体消瘦,肤色苍白清癯,目光炯炯有神,容易出汗,习惯性感冒,腹部平坦,腹肌拘紧等;③临床有桂枝汤证的表现:恶风、烦热、汗出、鼻鸣、干呕、脉浮缓等脉症;④日本汉方家汤本求真说:“人参以治胃衰弱痞硬,由于新陈代谢机能之减衰为主目的。”(仲景时代的人参即现时的党参)此案具有脾虚心下痞硬的腹证,故选用方中有人参的桂枝新加汤。小柴胡汤合小陷胸汤、苓桂术甘汤治慢性萎缩性胃炎(少阳病)案

包女,42岁。初诊:1997年11月15日。

胃痛多年,确诊为重度慢性萎缩性胃炎伴高度肠上皮化生已有3年。近半年来,形体日见消瘦,面色黧黑、晦滞不泽,头项强痛,仰举旋转有碍。晨起眼睑浮肿;胃脘胀痛,食入胃痛即发,饥时稍安;欲嗳不得,胃中有振水声,时吐苦浊,吐浊后稍感舒适;大便秘涩如羊矢状,四五日一行;情绪不宁时,诸症有加。胃痛发作时,常伴口疮齿浮,不能咀嚼。纳食不馨,常泛清水,有咸味;带下清水样,量多。舌暗淡红,苔黄腻水滑,脉沉弦。腹诊:心下胃脘处胀满,悸动不安,以手推之,则水声辘辘,按之则痛;两胁按之不适,右胁叩之隐痛,波及胃脘。此案症状错杂,其病机为少阳气郁、痰热郁结、水饮上逆所致。法宜调畅少阳气机、清化痰热、利水降逆,本小柴胡汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤方意用之。

柴胡、桂枝、白芍、白术、半夏各10g,全瓜蒌、茯苓各15g,生姜5片,黄连5g,5剂。

二诊时,患者述服第3剂药后,自觉脘腹之中出现上下转气,嗳气、矢气频频,小便畅通,大便顺解。5剂服完,除尚有颈项强痛外,口疮、齿摇竟然自愈,胃脘隐痛减去大半。这真如《金匮要略》论气分之病所谓:“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则矢气,虚则遗尿。”方病相当,效不更方,原方再进5剂,并用正脊手法纠正偏歪的第3、第4颈椎棘突。

三诊时,胃痛基本平复,惟遇寒偶有腹胀,纳食欠香。这是气机未尽调畅,转为六君子汤调理而善后。守方进退加减,并每日坚持自我指压第2掌骨桡侧中点胃穴。先后服药2个月余,而诸症痊愈,经纤维胃镜及病理检查,仅是浅表性胃炎之象,“肠化”现象亦消失。追踪观察3年,未见复发。

临证心悟

1.小柴胡汤是少阳主方,论中方后云:“若腹中痛者,去黄芩,加芍药。”“若心下悸,小便不利,去黄芩,加茯苓。”我谨守其法,进退加减而取效。

2.《伤寒论》中重视腹证,如小柴胡汤的“胸胁苦满”“胁下痞硬”;小陷胸汤的“心下按之则痛”;苓桂术甘汤的“心下逆满”“心下悸动”“心下有振水音”等。因为腹证的表现都具有客观性,所以易于掌握。本案以彼例此,则目标昭然。

3.《伤寒论》云:“结胸者,项亦强,如柔痉状。”可见颈项强痛与结胸病胃脘痛有内在的联系。我临床上发现,如果结胸病伴有颈椎棘突错位而引起颈项强痛者,纠正颈椎的细微错位能治愈结胸病,所以颈部正脊对此病的迅速康复不可轻视。栀子豉汤合半夏厚朴汤、小柴胡汤治中度萎缩性胃炎(阳明少阳合病)案

林男,40岁。1999年3月9日初诊。

胃脘痞满10年,食后为甚,因而畏食;大便时溏时秘,有后重感。经多次纤维胃镜及组织学检查,西医确诊为胃窦部中度萎缩性胃炎、胃体黏膜腺体萎缩伴中度肠上皮化生。

刻诊:体型丰硕,面色黄暗,胃脘痞胀而嘈杂,半夜尤剧;胸窒心慌,烦躁不得入睡;晨起口苦咽燥,痰多黏稠而淡黄色。平时常恶心,咽喉有异物感,小便短赤。舌暗淡红,苔厚黄腻。腹诊:胸、胃上脘部满胀,按之胸窒更甚,上脘部柔软、无压痛,两胁肋下按之不适,右胁下部叩之钝痛。此为少阳气机失司,湿浊痰热滞留阳明。法当清热除烦,开结化痰,顺气降逆。本栀子豉汤、半夏厚朴汤、小柴胡汤方意用之。

栀子、豆豉、黄芩、半夏、苏梗、茯苓各10g,柴胡、厚朴各6g,生姜3片,5剂。

药后平平。又服5剂,药效渐著。食后作胀大减,大便顺畅,舌苔见化,嘈杂不适等症趋缓。效议再进,上方去芩,再服7剂。

诸症渐退,黄腻苔化薄,但咽喉梅核气征象尚存,时有胸闷。原方按比例少其剂量,另加旋覆花(包)、全瓜蒌、郁金各6g,再为廓清,继进7剂。

药后病体转入坦途。后以柴芍六君子汤化裁调治,并嘱其自我按压至阳、足三里、内关等穴,以期巩固。坚持治疗2个月后,一切安好。1999年7月20日进行纤维胃镜及病理检查,萎缩性胃炎已达到治愈标准,仅现浅表性胃炎之象。追访2年,除酒食后偶有不适外,一切平善。

临证心悟

萎缩性胃炎常见嘈杂症。“嘈杂”原是众声喧闹不宁之意,临床上形容胃中像酒曲发酵,懊虚烦,有似饥非饥、似痛非痛、难以名状之感,正符合栀子豉汤主治的范围,如“虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊”“烦热胸中窒者”等,此案胃脘痞满,嘈杂懊,胸窒心慌,烦躁难眠,小便短赤,故以栀子豉汤主之。同时还兼有咽中有异物感、痰多黏稠等痰气凝结之半夏厚朴汤证和口苦咽燥、胸胁苦满等少阳气机失司之小柴胡汤证,故三方相合而取效。黄芪建中汤加味治萎缩性胃炎伴复合性溃疡(太阴病)案

泮男,45岁。初诊:1998年10月12日。

胃痛12年,逐渐加重。近3年,体重日趋减轻,神疲乏力,3次纤维胃镜及病理检查,确诊为萎缩性胃炎伴复合性溃疡及肠化、异型增生。患者精神负担颇重,消瘦汗多,神色憔悴,面色萎黄不泽,目无精彩,头身困重,肌肉松软,晨起睑肿,口苦咽干,手足烦热;胃痛喜按喜温,饥时加重,纳呆脘痞,腹胀便燥艰涩,三四日一行,时出便血;睡眠不安,时时惊醒,时有遗精、盗汗,汗出湿衣。脉细无力,舌胖嫩淡白,苔薄白。腹诊:腹部平坦稍凹陷,腹肌拘急挛紧,脐边按之悸动应手。此乃脾阳虚损之太阴病,宜温中补气,佐以养血清热,拟黄芪建中汤加味。

桂枝、当归、蒲公英各15g,炙黄芪、炒白芍、饴糖(烊)各30g,高良姜3g,大枣5枚,川楝子、元胡、炙甘草各10g,7剂。

患者自述,服药后不久即感胃脘中如有一股暖流在荡旋,随后大便畅行,胃痛得减,一身轻松欲得安寐。经上方加减调理2个多月,饥饿性疼痛得以控制,偶因饮食不慎,或情绪激动,或天气阴雨时,尚有轻度反复,此为胃病久痛入络之象。上方加三七3g,猬皮6g,并随症化裁再服3个多月。嘱其注意节饮食,戒恼怒,体力、精神日益恢复,胃痛诸症痊愈。

半年后,经2次胃镜与病理组织检查,证实萎缩性胃炎已转化为浅表性,肠化及异型增生消失。追访2年,殊感满意。

临证心悟

太阴病小建中汤方证是:“法当腹中急痛者”“心中悸而烦者”“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢软,手足烦热,咽干口燥”等。其中心悸难眠、便秘便血、梦遗盗汗、手足烦热、咽干口燥等内热症状的病机,就是李东垣所谓的“阴火上乘土位”。可见,仲景的小建中汤实开后世甘温除热的先河。此案未泥于滋阴清热之常规,以太阴病论治,投小建中汤随症加减而取效。此案加黄芪的根据有二:①患者具有“黄芪体质”:憔悴面容,萎黄不泽,目无精彩,肌肉松软,舌胖嫩淡白;②患者除了具有小建中汤证外,还伴有《金匮要略》论虚劳病里急所谓的“诸不足”病象:自汗盗汗、汗出湿衣、晨起睑肿、头身困重等,而这些“汗出而肿”的病症,正是“黄芪证”。黄连阿胶汤合麦门冬汤治浅表萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生(少阴病)案

徐男,40岁。初诊:1999年9月20日。

素体羸弱,有高血压病史,胃脘隐痛多年。灼痛嘈杂心烦,痛无定时,饥不欲食,食入无味。2年前,经纤维胃镜及病理检查,确诊为浅表萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生及胃酸分泌功能低下。长期服用麦冬、沙参、木瓜、生地等养阴药罔效。

刻诊:形瘦颧红,五心烦热,失眠盗汗,口干而苦,干呕嗳气,心悸不宁,小便黄短。胃痛以空腹时为重,发时灼热嘈杂懊,无法入睡。脉弦细数,舌嫩红少苔,舌根有剥苔。腹诊:腹部平坦,腹肌按之菲薄而拘急;胃上脘自觉痞胀,轻按之痞硬,稍重按压则虚松无抵抗力。此为阴虚燥热之少阴热化证,法当滋阴泻火,辛通止痛。本黄连阿胶汤合麦门冬汤方意用之。

麦冬20g,阿胶(烊化)、生白芍、党参各10g,黄连、生甘草、黄芩、半夏各3g,粳米1把(自加),5剂。

药后平平,但方证相符,守方不变,再7剂。药后胃灼痛感减轻,宗原方去芩,加栀子6g,蒲公英15g。

三诊时,睡眠转安,食欲开始好转,胃痛更减,但夜间尚有嘈杂。方已中鹄,守方进退,随症加减,连服80日而诸症痊愈。停药半年后进行纤维胃镜及病理检查:诊为浅表性胃炎,肠上皮化生完全消除。追访观察2年,体重增加,胃痛没有复发。

临证心悟《肘后百一方》认为,黄连阿胶汤治疗“大病差后,虚烦不得眠……懊”。日本汉方家尾台氏则一语道破:“类于栀子豉汤证而证情不同,实然。”我的经验,二方均治胃中嘈杂灼痛、懊烦热、失眠心悸诸症,但黄连阿胶汤证属于少阴病阴虚内热证候,而栀子豉汤属于阳明病邪热残留的证候,一虚一实,同中有异。

麦门冬汤治阴津亏虚,肺胃气逆,须甘凉濡润法,但痛证郁滞,非辛不通,故麦门冬汤中麦冬和半夏之比为7∶1,寓辛通降逆于大剂甘凉濡润中,则凉润而不滞,辛开而不燥。吴茱萸汤合理中汤治中度萎缩性胃炎伴肠上皮增生(厥阴太阴合病)案

王女,62岁。初诊:1999年12月20日。

患胃病20年。近年来几乎每日均感胃脘冷痛,冷气上冲,胸胁逆满,干呕颠痛。大便溏薄,日2~3次。经纤维胃镜及组织病理检查,确认为胃(体、窦)部中度萎缩性胃炎伴肠上皮增生;结肠镜检查,诊为慢性结肠炎。刻诊见:体型瘦长,精神不振,面色苍白无华,并呈淡青色,纳食不香,喜唾,食入嗳气频频,时呕逆。脉象沉细,舌暗淡红,苔厚白水滑。腹诊:心下部有重压感,按之略膨隆,推之有振水音,胸胁痞满拒按。此为厥阴病浊阴上冲,胸阳不得宣化,脾阳失于运化,水饮停蓄胃中,并随气上逆。法当暖肝温胃,通阳降逆为治。本吴茱萸汤合理中汤方意而投之。

党参20g,吴萸、白术各10g,生姜10片,大枣10枚,5剂。

针刺:内关(双)、足三里(双)、太冲(双)、百会,留针15分钟。

针后即觉呕逆之势趋缓。但第1剂药后2小时,胃痛、头痛加剧,头晕烦热,腹中雷鸣,水泄数次。我再三考虑辨证施治的每个环节,认为没有失误,守方继续再服。随后,“瞑眩”现象消失,诸症明显减轻。原方已效,减其剂量再投5剂。并嘱患者每日自我指压上述4个穴位,以增强疗效。

药后胃痛减,冷感消失,但尚有口苦、口干、纳呆、大便溏薄、晨起眼睑浮肿、小便短黄而不利。腹诊见心下悸动,仍有振水音,胸胁支结。脉沉弦,舌苔薄黄。太阴病尚在,而厥阴病已由阴转阳,转化为少阳病。诊为少阳太阴合病。宜和解少阳,温中化浊。本柴胡桂枝干姜汤方意加减而用之。

柴胡、桂枝、天花粉、牡蛎、茯苓、白术、蒲公英各10g,干姜5g,炙甘草3g,5剂。

药后诸症均减,依上方随症加减,连服60余剂,诸症一一消失。2000年7月9日复经胃镜及病理检查,均达治愈标准。1年后随访,喜见患者完全康复。

临证心悟

此案初诊时见厥阴太阴合病,肝气乘脾夹饮上逆,投以吴茱萸汤,竟出现“瞑眩”现象。守方继续再服,吐逆止,头痛减,出现阳复阴退的转机,厥阴病由阴出阳转变为少阳病。然而中阳未复,于是呈现少阳太阴并病之格局。临床主要症状“胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者”正与柴胡桂枝干姜汤证相符合,然条文中并无胃痛、下利、腹胀等胃肠症状的记载,这是因《伤寒论》文简症略,其义有待引申。日本汉方家榕堂尾台在《〈类聚方〉广义》柴胡桂枝干姜汤证的条下说:“大便溏薄、小便不利、面无血色、精神困乏、不耐厚味,宜此方。”刘渡舟认为柴胡桂枝干姜汤有“小柴胡汤与理中汤合方之义”,经以上注释,蕴义了然。对照此案阳复阴退转机后,所具有使用柴胡桂枝干姜汤的充分条件,投以此方,守方2个月,其病霍然。

在治疗厥阴病时,屡屡出现“瞑眩”现象,这不是偶然的,而是厥阴病出现阳复阴退转机的先兆。汤本求真说:“《尚书》曰‘药不瞑眩,厥疾不瘳’,是为前人未发之真理,而亦医者、病者所信服之金玉良言也。”我的浅见是:在治疗过程中出现的瞑眩现象,是疾病的病理稳态开始动摇而趋向于正复疾却的佳兆。黄芪建中汤合肾气丸治萎缩性胃炎(脾肾阳虚)案

曹某,男,30岁。初诊于1997年5月3日。

自诉年幼多病,有肝炎病史。近年胃脘冷痛,饥时嘈杂,食入即安,时有嗳气。经医院胃镜、病检及乙肝抗原体检测,确诊为萎缩性胃炎及乙肝病毒携带者(乙肝表面抗原阳性)。

刻诊:瘦长体型,神疲乏力,短气自汗,腰脊无力,形寒肢冷,小便清长,大便涩艰而溏;脉细缓,舌淡红,薄白苔。腹诊:心下压痛,但按之反舒,腹肌菲薄,少腹按之无力,有空虚感。

证属脾肾阳气不足。黄芪建中汤合肾气丸方意治之,7剂。

药后胃纳稍安,守方1个月,诸症悉减。上方进退化裁,再连服2个月,临床症状好转,体重增加,腹诊少腹较前充实,经复查,萎缩性胃炎逆转。但尿色加深而秽臭,乙肝抗原体检测依旧,肝功能检查:SGPT升高超出正常范围。转投金匮肾气丸,每日吞服2次,每次10g,并以蒲公英30g煎汤送服,坚持服用45天,复查“两对半”出现乙肝表面抗原阳性、乙肝表面抗体阳性。守原法减其量再服50天,复查“两对半”出现乙肝表面抗体阳性,其他各项阴性。SGPT、SGOT均在正常范围内。停药观察,3次复查,康复。

临证心悟

萎缩性胃炎与乙肝病毒潜伏者,属顽固性慢性病。它的顽固性表现在正气受挫,邪毒胶着不去而阻滞气机。因此,邪正相持逐渐形成超稳定的病理结构。我治疗这类疾病的原则是:一方面能促进机体主体性反应,创造能充分显露主症的内环境,同时加强局部反馈信息激

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书


相关推荐

最新文章


© 2020 txtepub下载