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发布时间:2020-06-06 22:39:16

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作者:王居易

出版社:中国中医药出版社

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王居易针灸医案讲习录

王居易针灸医案讲习录试读:

王居易学术思想简介

王居易教授,著名经络医学专家,北京市中医管理局薪火传承“3+3”工程名医传承工作站专家,从事中医针灸临床、研究、教学工作50余年,为经络医学理论的发展做出突出贡献,在国内外针灸界具有较高学术影响力。

王居易教授为北京中医学院(现北京中医药大学)首届毕业生。六年的系统学习,铸就了其坚实的中医理论功底。大学毕业后,进入北京中医医院针灸科工作。在长期的针灸临床工作中,王教授通过不断的实践与思考,在传统经络理论的基础上,构建了以经络理论为核心的经络医学体系。这个体系的理论主要包括:经络腧穴结构、经络气化、经络诊察、症候结构、辨经选经、选穴应用、手法探源等内容。

经络医学的核心内容是经络和腧穴的结构。王教授认为,经络存在于身体各种组织器官的缝隙中,它内含气血等精微物质,包括现代医学证实的体液、血液、淋巴液等,它们可以形成压力、势位,由于压力和势位的不同可以在皮、脉、肉、筋、骨间形成渗透的网状结构。经络的结构决定了其在功能上是控制、调节、平衡气血津液吸收代谢的重要执行者。腧穴依附于经络而存在,因此,腧穴也存在于皮、脉、肉、筋、骨的缝隙中。正是由于缝隙有宽窄、浅深、大小的不同,所以《黄帝内经》(以下简称《内经》)中用井、荥、输、经、合或出、溜、注、行、入来形容腧穴的经络气血运行特点,用溪、沟、池、海等字命名腧穴的名称。

在此基础上,王教授建立了察经—辨经—选经—选穴—针灸操作为一体的针灸治疗学体系。这个体系以经络为核心贯穿始终,其关键是临床思维方法,主要包括:临床症候分析,症候结构,证型转化规律,临床经络诊察,在察经基础上结合症候分析进行辨经的方法,运用经络理论进行选经、选穴的规律等。这一体系不仅发展了《内经》的经络理论,还提高了针灸诊疗水平,提升了针灸学术内涵,并推动了针灸学科的发展。这一体系的辨经论治思想不仅适用于指导针灸治疗,也适用于任何有调整经络作用的治疗方法与手段,有助于明确疾病的病位病性,指导治疗,提高疗效。

对经络进行诊察是针灸选穴施术前必须要进行的步骤,它可以帮助确定病变的异常经脉及病变的性质。《内经》中关于经络诊察的内容零星散落,王教授通过长期的临床观察与总结,发扬光大了这部分内容,形成了规范化的经络诊察方法:规范了望诊的范围、切诊的路线,标准化了切诊不同经脉时患者的体位及医者的手法,以及总结每条经脉及腧穴常见的异常反应。

王教授认为,通过诊察经络(察经)发现的异常变动经络并不一定是与患者当下病症直接相关的经络,因为经络有记忆既往病症的功能,既往的病症即使症状消失,也可能在经络上留有印记;同时,经络有灵敏地反映气血状态的功能,当人体出现气血失衡时,即使症状还没有出现,在经络上也会有异常反应出现。因此,在察经之后,还应结合临床出现的症候,根据经络气化、经络病候等理论,对异常变动的经络进行辨别,分析变动经络的标本传变、虚实缓急(辨经)。之后,再选择治疗经络(选经),并进行腧穴配伍(选穴)。最后,根据症候的性质选择最适宜的针灸方法。

针灸治疗的操作性非常强,而下针前的循摸取穴更是王教授强调的重中之重。王教授认为,虽然每个经穴都有标准定位,但因个体骨骼肌肉发育的差异,以及人体所处生理和病理状态不同,经穴的位置是会产生变动的。因此,在针刺每一个穴位前,一定要先进行仔细循摸才能准确定位到真正穴位上。

2008年,王教授的美国学生Jason D.Robertson将随其学习期间的笔记整理,在美国出版,书名为Applied Channel Theory in Chinese Medicine-Wang Ju-Yi's Lectures on Channel Therapeutics,中文名称为《王居易经络医学演讲录》。该书受到英文国家针灸学习者的欢迎,出版当年获得德国中医科学学会2008年度最佳中医图书奖,并于2012年出版德语译本、法语译本、意大利译本。

随着《王居易经络医学演讲录》一书在海外广泛传播,王教授的学术思想在国际针灸界引起越来越大的反响,不仅提升了王教授在国际针灸学术界的影响力,更为当代中国针灸起到了正名作用。目前在欧美国家针灸被分类为中国针灸、日本针灸、韩国手针、法国能量针灸及医学针灸等不同类别。中国针灸被冠以使用粗毫针、刺入深、刺激强、很少用艾灸等特点,而经络诊察、揣穴定位等中国传统针灸治疗的方法则被当成日本针灸的特色。王教授所创建的经络医学理论和实践体系向世界证明了中国当代针灸仍在传承针灸经典理论,保持着传统针灸的特色。《内经》中的针灸理论仍是当代中国针灸奉行之圭臬,指导着当代中国针灸的诊断治疗体系。同时,当代的中国针灸在临床实践中不断创新与发展,其学术水平仍在世界前列。

王居易教授50余年来潜心研究经典理论,不盲从权威,不追求“秘方”“绝招”,在临床中边实践边思考,创立了以经络理论为核心的辨证论治方法和经络医学体系,其学术成就令人瞩目,而其潜心学问、独立思考的治学态度更令人景仰!

自序

经络是针灸学的理论核心,也是中医学的重要理论基础。由于历史原因,经络医学被边缘化、淡化,医生似乎掌握了一些腧穴的部位、主治、操作就可以从事针灸治疗工作了!如果再获得一些“秘传”“特效穴”“绝招”,再积累一些临床经验就会成为“高明”的针灸家了!这种针灸理论长时间的缺失状态导致了针灸学的理论滞后,极大地影响了针灸学术的发展。

百多年来,中医界许多学者移植了一些现代西方医学和现代科学的理论来代替经络医学理论,用以解释针灸治疗疾病的作用机理。在我几十年来的临床工作中,也曾做过各种研究比较,如在经络实质研究领域得到学术界广泛关注的经络电阻、电位、金凤汉小体等研究课题以及经络是淋巴、血管、神经以及一些特殊组织结构(如肥大细胞)的复合体等学术观点,在腧穴结构研究领域有关经络线、生物全息、闸门学说,以及在临床中不断发现的所谓奇穴、新穴等报道,我都认真进行过研究比较和理论思索,不断在找寻针灸理论的本质。最后还是从经典经络理论中解读到了针灸理论的内核、真谛!这就犹如一个迷途的孩子在寻找亲人,虽然找到了一些干爹干妈或者洋爹洋妈,似乎获得了一些父爱母爱,但终因缺少血缘的连结,缺失母乳的哺育过程,因此存在着巨大的、历史的、文化的差别,没有来自基因的纯真亲情的维系而快乐地分手了!

砭石及外治方法是在临床实践中创立的治疗技术,古代先贤在长期大量临床经验积累的同时,借助于当时的文化哲学思想成果,升华为经络理论。随后又经过临床实践的不断补充、修正,最后才创建了经络医学理论,从而对中医学、针灸学的发展产生了重大的推动力!追根溯源,我们发现针灸学并非是在实验室和解剖学中获得的,而是产生于我们祖先编撰的《黄帝内经》等经典中记载的经络医学理论中所蕴含的学术思想。笔者对经络理论的这一认识过程大约经过了30年的时光,代价巨大!相信这些亲身经历,很多针灸同道一定也体验过!我们并不排斥现代医学技术所取得的成就,但是寻找针灸学的理论根基,必须认祖归宗,从传统经典理论中解读经络的本质。

古今文献中的针灸临床医案并不少见,但内容太简要,只记录了什么症、什么病用哪些穴和穴组,对症候、病证的性质、结构,以及选穴依据等问题大多未做详细深入的讨论,这就使后世针灸医者很难掌握运用,只留下了大量“经验穴”“特效穴”等,并竞相仿照传抄,严重影响了针灸学的发展。

本书的出版是希望能让年轻的针灸同行认识到针灸学是以经络医学为基础的,既有丰富的临床经验又有严谨的理论内涵的学术体系,只要我们认真学习并深入掌握经典经络理论,以之指导临床实践,一定会取得更快更好的治疗效果,同时也将拓展针灸的治疗病种。王居易2014年2月北京

医案导读

本书医案均来自王居易教授2006~2013年的针灸临床案例,为了让读者更好地理解医案所提供的重要信息,特做如下说明,以作导读。

一、王居易教授临床诊疗思维过程的重要环节

1.捕捉主症:主症为患者就诊最为痛苦的症状,本书中以主诉为表现形式。

2.症候收集:通过问诊搜集与主症相关联的一系列症候,这些症候与主症及舌象、脉象便构成主症的症候结构。这种思维模式是诊病的关键环节,与下一步准确地辨经、选经密切相关。此外,在症候收集环节还应尽可能完整地收集患者其他的症候表现,以及相关的治疗经过和变化。

需要注意的是,本书中“症候”及“症候结构”有别于中医“证”的概念,是将临床收集到的能够被患者或医者感觉和察觉到的各种“症状”进行分析、整合,确定其内在联系和各种影响因素,成为具有相对稳定的“症候结构”。此项内容将在王居易教授的另一本专著《王居易经络医学概论》(暂定名)中深入讨论。

3.经络诊察:这是王居易教授在《黄帝内经》相关理论指导下,经过长期临床探索而总结出的物理诊断方法,即通过审、切、循、扪、按等方法收集经络的客观反应,较为准确地掌握经络的功能状态。常见的经络异常反应有结节、结络、结块、脆络、滞涩、凹陷、隆起、水泡、气泡等多种。

4.辨经:是辨别病变经脉的过程,即将主症症候结构与异常经脉进行对接,同时也应尽可能将与主症症候相关的病经以外的异常经脉与其他症候一一对接,更为准确地辨别病症所累及的病变经脉。

5.选经:是根据辨经的结果选择治疗经脉的方法。临床常用选择本经、同名经、表里经、相生相克经、奇经八脉等五种选经方法。

6.选穴:是根据所选经脉结合病症的症候结构进行腧穴配伍。

王居易教授临床遵循“少而精”的配穴原则,以特定穴为主进行配伍。临床取穴精少,但须循摸准确方可进针,同时对针灸得气要求甚高,必要每针皆有感传。

7.疗效判定:王居易教授将病例的临床疗效分为临床痊愈、显效、有效、无效四个级别。所有病例均通过定期电话或其他形式进行追踪随访。

二、对本书腧穴刺激方法标注的说明

1.点:针刺得气后即出针,不留针。

2.刺络放血:三棱针在腧穴络脉浮现处点刺出血。

3.刺络拔罐:三棱针在腧穴络脉浮现处点刺后,在点刺部位拔罐出血。

4.灸:艾灸腧穴10~15分钟。

5.加灸:针刺腧穴得气后留针并艾灸腧穴10~15分钟。

6.TDP:使用TDP治疗仪在腧穴部位照射20分钟。TDP是“特定电磁波谱(Teding Dianci Pu)”的缩写。

7.书中未做刺激法标注的均为针刺腧穴得气并留针20分钟。

三、对本书选穴标注的说明

凡是未标记单侧或某侧的腧穴均为取双侧(任脉、督脉腧穴除外)。

四、对本书医案后有关栏目的说明

1.医案解读:内容大多是王居易教授在带教中对侍诊弟子们做的即时分析和讲解,也有整理者对这些讲解的体会和感悟,还有对讲解中所涉及的经典、文献进行的核对和阐发,从而更加丰富了“解读”的理论内涵。

2.按语:在具有典型意义的临床医案之后,由王居易教授补充了对该病的诊疗感悟和意见,或简或繁,意在给读者一些掩卷思考的线索。

3.诊后絮语:在每类有共性特点的疾病医案(除小儿病医案)之后,由王居易教授及临床弟子对在治疗该类疾病过程中所涉及的学术观点及特殊诊疗方法进行简要撰述,其中有对穴位的特殊循摸方法的总结,有对主症症候结构的分析要点,还有一些在诊疗过程中发生的趣闻轶事,记述翔实生动,发人深思。

外感咳嗽

案1:卜某,男,30岁

初诊:2012年5月5日。

主诉:咳喘,有黄绿痰6天。

症候:咳喘,累及右侧背痛,咳黄绿痰,痰易出。口干,苔淡黄,舌尖部剥失,少津。脉沉滑。

4月30日外感诱发咳喘,有黄绿痰。咳喘多年,幼年患支气管炎,继发哮喘,多在外感后诱发。

经络诊察:手太阴经异常。

辨经:病在手太阴经。

选经:太阴经、足少阴经。

选穴:肺俞(水罐)、尺泽、阴陵泉、复溜。

施术后自述背痛缓解,口中已润。

疗效:仅治疗1次,已获显效。【医案解读】

经络诊察发现手太阴经异常。患者口干,右侧背痛,肺俞穴用水罐可滋阴润肺,方法是在灌里倒入温水(占罐容量1/4以下)再拔罐。拔水罐约2分钟时,患者即感觉口干减轻。咳嗽有黄痰,说明有热象,尺泽能清肺宣肺,配阴陵泉加强太阴经行津液、化湿的功能。复溜可滋阴。治疗后患者症状减轻。

案2:李某,女,34岁

初诊:2012年3月31日。

主诉:咽痛痰多1天。

症候:昨日受风寒,今晨咽喉干燥疼痛,略肿,流涕痰多易咳出,色白带黄。吞咽时有一股恶寒感从咽喉到脊柱再扩散到全身。有慢性咽炎病史。

经络诊察:孔最、尺泽压痛、有结块。手太阴经异常。

辨经:病在手太阴经、足太阳经、督脉。

选经:督脉、手太阴经、足少阴经。

选穴:大椎(灸)、尺泽、孔最、照海。

疗效:针后当天咽痛减轻,鼻涕已轻。患者回家后第二天自己针刺尺泽、列缺、照海。几天后诸症自消。【医案解读】

此例为风寒客表,化热伤阴。属于中医“嗽”证,患者兼有阴虚。取尺泽、孔最、照海,以宣肺利咽、滋阴润喉。恶寒说明病仍在表,故灸大椎,以温阳散寒解表。

急性咳嗽

案3:邢某,男,79岁

初诊:2012年8月2日。

主诉:咳黄黏痰两周。

症候:咳痰不易出,无发热,恶寒,左胁痛。大便秘结,5天未通,今日方通。苔黄少津,口干。脉沉,心律不齐。双侧腿肿。胸片检查未见异常。

经络诊察:手太阴经、厥阴经异常。

辨经:病在太阴经、厥阴经。

选经:太阴经、厥阴经、阳明经。

选穴:尺泽、大陵、阴陵泉、足三里。

疗效:针刺后当天咳嗽已消失(据电话告之)。【医案解读】

患者咳嗽两周,无明显诱因,可能由于受风寒导致。察经发现手太阴经、厥阴经异常。太阴经主在里之开,宣发于外,取尺泽宣肺止咳。阴陵泉为足太阴经的合穴,可加强尺泽的作用,本组对穴调理气机,能行津液治疗患者双侧腿肿。取足三里调理肠胃治疗便秘。患者厥阴经异常表现为心律不齐,取大陵。针刺后当日咳嗽已消失。

案4:高某,女,62岁

初诊:2012年8月7日。

主诉:干咳两个小时。

经络诊察:任脉异常。

辨经:病在任脉。

选经:任脉。

选穴:璇玑(揲)。

疗效:揲完立刻止咳。【医案解读】

患者来诊治疗其他疾病之前出现干咳。自述咳嗽从胸骨部发作。察任脉时发现璇玑有异常反应,因此于此处使用揲法直到出痧,立刻止咳。璇玑有理气宽胸的作用,具有止咳功效。

慢性咳嗽

案5:某女,57岁

初诊:2012年2月07日。

主诉:咳嗽日久,咽痛,黄痰,加重两个月。

症候:咳症已减,胸膈痞。苔白略腻,脉沉弦。

经络诊察:手太阴经异常。

辨经:病在太阴经。

选经:太阴经、少阴经、任脉。

选穴:尺泽、列缺、照海、璇玑。

二诊:咳减,咳时胁痛。选支沟、阳陵泉、璇玑。

疗效:治疗两次,属好转。【医案解读】

患者咳嗽日久,咽痛,黄痰,加重两个月伴有胸膈痞,苔白略腻,脉沉弦。察经发现手太阴经异常,取尺泽、列缺。尺泽清热宣肺,列缺宣肺通络,本组对穴常用于治疗与手太阴肺经有关的风热咳嗽,伴有胸满、黄痰等。照海通阴跷,可调节协同内脏的蠕动,因阴跷亦循行于咽喉,可止咽痛。列缺配照海有滋阴利咽的功能,尺泽配照海可调节由风热或风寒感冒引起的声带活动不利导致的声音嘶哑。璇玑可宽胸理气,可治胸膈痞。二诊患者症状已减轻,由于咳时胁痛,属少阳经病变,故取支沟、阳陵泉疏泄少阳经。

案6:刘某,女,71岁

初诊:2009年10月20日。

主诉:咳嗽1年多。

症候:咳白沫痰,曾带血,不喘,午后加重,遇冷加剧,咳时不漏尿,胸满,平卧时加重。恶热。呼吸道过敏。口干少津多饮,苔白少津,脉滑。有高血压、颈动脉硬化、支气管扩张病史。

经络诊察:少阴经、手太阴经、督脉异常。

辨经:病在少阴经、太阴经。

选经:少阴经、太阴经、阳明经、督脉。

选穴:通里、照海、尺泽、丰隆、左通天(留针8小时)、至阳(点)、身柱(点)。

二诊:针后咳减,胸满亦减。取通里、照海、尺泽、丰隆。点至阳、身柱。捏割身柱两侧。

三诊:仍咳,痰已易出,腹部胀满,口干。属脾虚致咳。点陶道、肺俞。针太白、丰隆、阴陵泉、章门。

四诊:咳已明显减轻,白黏痰易出,腹部胀亦减,仍口干,苔薄少津,尿不黄。取太渊、太白、丰隆、阴陵泉、章门、内关、左通天。

五诊:咳已消大半,咳白黏痰,大便偏稀,每日2~3次,口干。取太白、丰隆、太渊、阴陵泉、曲泽、中脘、左通天。

六诊:痰已易出,白稀痰,仍口干。灸脾俞5分钟,太白10分钟。针太白、章门、丰隆、中脘。

疗效:共6诊,属显效。【医案解读】

患者少阴经与太阴经气机不畅,与之相联系的心与肺位于上焦,气机壅塞而致胸满、咳嗽。通里、照海可通心络、脑络,治疗胸满及颈动脉硬化。尺泽调肺气,可宣肺。患者症状下午及遇冷时加重,取至阳穴引阳至胸部,可宽胸治胸满。照海交通阴跷,协调内脏的蠕动,亦可治疗呼吸系统的病,如咳嗽、胸满。身柱常用于治疗久咳不愈,有升阳温肺的功能。左通天是笔者在临床发现的特殊穴位,止咳功能较强。取丰隆为健脾化痰。二诊症减,加捏割身柱两旁。前两次治疗后胸满减轻,痰易出。

至三诊患者仍咳嗽,腹部胀满,改变思路诊断为脾虚咳嗽。太阴经行津液,手太阴肺主气,主宣发肃降;脾主运化水谷。脾通过肺的宣发将营养物送至全身。若脾虚则易生痰,脾为生痰之源,而痰易留于肺,肺为贮痰之器,可导致咳嗽。此外,由于肺脾两虚,脾气不升,而肺失肃降,从而导致咳嗽。点陶道为升阳,肺俞可宣肺行阳散寒。因属虚象,取太白补脾益肺,阴陵泉调脾气的升降。章门为脾的募穴,针刺可加强脾的代谢物的排出。加足阳明经的络穴丰隆健脾化痰。三诊针刺后咳嗽症状明显好转。四诊配穴去陶道、肺俞,加太渊、内关、左通天。太渊、太白补脾益肺。太渊能使肺的通气量增大。按此穴组,以太阴经的穴位为主,如太渊、太白、章门、阴陵泉,再针刺两次显效,六诊继以增强脾运化水湿的功效,加以巩固。

案7:丹某,女,30岁

初诊:2011年4月16日。

主诉:咳嗽1年余。

症候:咳嗽有白痰涎,已1年多。食欲差,睡眠可,苔白有斑点,脉沉细。有吸烟史15年(现已戒烟2年)。回国时无症状,到北京就有,医院诊为气管炎。

经络诊察:右孔最有深部结络(慢性气管病变),中府下有结络(肺病,也可能跟吸烟史有关),督脉4、5脊椎有结络(气管)。手太阴经、手厥阴经、足阳明经异常。

辨经:病在太阴经,属肺脾两虚,卫气不足。

选经:太阴经、足阳明经、督脉、任脉。

选穴:中府(揲)、神道(灸)、孔最(右)、中脘、丰隆。

二诊:患者述说针后症状已明显缓解,但翌日有疲劳感。舌红苔薄,脉滑。点刺身柱,针列缺、公孙、太渊、足三里、中脘,揲中府。

疗效:共两诊,1年多的咳嗽经过两次治疗痊愈。7月12日因饮食不调引起便秘求诊时告之:咳嗽已愈,属临床痊愈。【医案解读】

一诊取肺募穴、郄穴,督脉之神道穴,以解表宣肺止咳,加中脘、丰隆以健脾化湿祛痰。任何经络、脏腑有病时,尤其是久病,多在相关募穴、俞穴或相关的督脉腧穴有异常反应,可采用适当的推拿手法来协助治疗,如揲法、割皮法等。这类手法出自《史记·扁鹊仓公传》,传说来自于上古医家俞跗,代表古代的调整经络的手法。应用这类手法配合针灸治疗常可取得不可思议的临床疗效,并且取效迅速。《素问·咳论》曰:“久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮。此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。”患者咳嗽兼有白痰涎、食欲差,属于脾胃的症状,而手足太阴经和足阳明经都有异常反应。二诊取公孙(足太阴脾经络穴)配列缺(手太阴肺经络穴)治疗与足太阴相表里的足阳明胃经,表里经同治。由于患者有疲劳感,加太渊、足三里补气。

案8:格某,女,53岁

初诊:2011年6月16日。

主诉:咳嗽15个月。

症候:咳嗽胸憋,咳甚欲呕,吞酸。饮食、二便正常。入睡困难。苔白、苔少,舌红少津,脉滑。

初由感冒继发气管炎,无哮喘;白痰(不多),继则无痰,有鼻塞感。今年3月加重。屡经住院治疗未愈。X线片显示:阻塞性气管炎。

经络诊察:孔最段有条索(外感咳嗽,气管病变),尺泽下发硬(肺、气管、咽喉);经渠有结络(外感咳嗽),郄门上异常(纵隔),三阴交、阴陵泉松软(脾的运化功能差),丘墟(泛酸)异常。太阴经、手厥阴经、足少阳经异常。

辨经:病在太阴经。

选经:太阴经、足太阳经。

选穴:尺泽、阴陵泉、孔最、左通天(治久咳不愈的特殊穴)。

二诊:唇干易裂,舌红、苔白厚,脉弦,湿热未净,阴津又伤。去阴陵泉、孔最、左通天,加列缺、照海以滋阴润燥,加商丘以除脾经湿热。

三诊:咳痰已少。揲左脾俞,针经渠、尺泽、商丘、复溜,化湿止咳。

四诊:胸憋已不明显,治法同前。

五诊:症已减半,苔净而干,睡眠好。取尺泽、列缺、复溜,加承浆(治疗唇干的局部腧穴)。

六诊:症继减,唇干亦轻。取孔最、列缺、复溜、承浆、璇玑。

七诊:胸闷、唇干已消失,咳嗽已减半,久病鼻塞,过敏性鼻炎。取尺泽、列缺、复溜,点大椎、风池。

八诊、九诊:早晨咳嗽,咽部发紧,无痰。揲风门,针璇玑、尺泽、列缺、照海。

十诊:咳嗽渐愈,咳嗽的声音听起来像从胸部出来(原来是在咽喉部),诊察督脉时发现胸6椎棘突上和胸6椎的夹脊穴有异常反应。治疗点刺灵台(胸6椎棘突上的结节;针往上斜刺)、胸6椎的夹脊穴。尺泽、列缺、玉堂。

十一诊:偶有咳嗽,左尺泽下两三寸仍有结节、条索。取尺泽、孔最透(尺泽下)、丰隆。

十二诊:咽至膈部仅有发紧感,病已向愈。拟宣发太阴。点大椎、陶道,揲肺俞、膏肓、中府、云门,针经渠、曲池、丰隆。但患者因需要回俄罗斯不能继续治疗。

疗效:共12诊;属显效。【医案解读】

本例咳嗽患者病久体虚,属湿重体质,又因感受风寒而致病。先期予理气化湿,以太阴经为主,调理太阴气机来化湿降逆。继则因母病及子改用脾肾双调,滋阴润燥,获效后加温督益阳,遂获显效。本病例病情虽然复杂,但临证时依据经络的变动情况,依法增减相关经络和腧穴,亦获满意疗效。

案9:高某,女,20岁

初诊:2012年4月10日。

主诉:慢性气管炎多年,急性发作,咳嗽有痰1周。

症候:咳黄痰,发作前感冒,素有慢性气管炎。

经络诊察:左尺泽压痛(肺经有实;急性支气管炎);右三阴交涩感。太阴经异常。

辨经:病在太阴经。

选经:督脉、手太阴经。

选穴:大椎、尺泽、列缺。

二诊:外感已愈,已不咳,有黄痰,口干。取尺泽、复溜。

三诊:咽至鼻腔上部仍有“痰”咳出。取列缺、照海。

四诊:已不咳嗽,咽喉里仍少量痰液,色黄。经络诊察发现尺泽下1寸结块压痛(咽喉)。取尺泽、孔最。

五诊:痰未尽净,再取尺泽治之。

疗效:共5诊;属临床痊愈。【医案解读】

患者有慢性气管炎,感冒时易诱发。初诊仍有表证,点大椎宣发卫阳解表,再针手太阴经之合穴、络穴。合穴为经气联系于本脏之处,而《难经·六十八难》说合穴能治逆气,即本经本脏的气机异常,故尺泽适于肺气肃降障碍导致的咳嗽。而且,尺泽为肺经子穴,根据“实则泻其子”的原则,尺泽能治外邪客肺引起的症候,以及其他肺有实(邪)所造成的病变。肺主皮毛、主表,肺经络穴通呼吸道,而络脉走行为横向,通本经经脉达不到的地方,故列缺穴善于止咳解表,常用于外感咳嗽。

二诊时,外感已解,去大椎、列缺。仍有黄痰,故取尺泽继续泻实;口干,加复溜以滋补肾水解渴。复溜为肾经母穴,滋阴的作用比列缺广泛;复溜配尺泽能育阴调肺,常用于肺肾阴虚型的慢性呼吸系统疾病。三诊采用的列缺、照海针对急性上呼吸道炎(尤其咽喉部),治疗重点与列缺、复溜不同。

四诊经络诊察发现尺泽与孔最之间有结块,故取尺泽、孔最。手太阴肺经别通于咽喉,而尺泽、孔最之间恰为手太阴经别起点。到五诊时,诸症已基本消失,单取尺泽。本例治疗思路清晰,效果显著。

案10:侯某,男,58岁

初诊:2012年10月9日。

主诉:慢性咳嗽急性发作1周余。

症候:慢性支气管炎多年,1周前因感冒引发,咳吐黄痰,痰黏难咳。眠差,烦躁,余可。有慢性支气管炎史,有长期吸烟史。

经络诊察:手太阴经、手厥阴经、少阴经、太阳经、足阳明经。

辨经:病在太阴经、厥阴经。

选经:手太阴经、督脉、手厥阴经、足少阴经(阴跷脉)。

选穴:大椎(点)、列缺、尺泽、照海、大陵。

中药处方:麻黄6g 半夏10g 细辛2g 桂枝6g

干姜3g 五味子6g 黄芩6g 甘草6g

远志10g 竹茹6g 陈皮6g (7剂)

二诊:咳嗽黄痰而黏(尚未服药)。手厥阴经异常。取列缺、照海、曲泽、大陵、行间。

三诊、四诊:咳已不明显。方同前。

五诊:近日咳嗽咽痒,少量白痰。苔白脉滑。取陶道、身柱、阴陵泉、照海、孔最、左通天。

中药处方:麻黄6g 半夏10g 细辛2g 桂枝6g

干姜3g 五味子6g 白芍10g 甘草6g

川贝母6g 陈皮10g 枇杷叶6g 黄芩6g (7剂)

疗效:经过两次中药和五次针灸治疗,咳嗽已不明显。3周后又复发作,再用针灸和中药治疗,咳嗽消失。【医案解读】

患者有慢性支气管炎多年,年年发作。国庆节后因感冒而发。患者当时以失眠来求治。由于近日感冒,先解表止咳,急则治其标。根据经络诊察的结果,取手太阴经、厥阴经、阴跷脉、督脉。手太阴经,主呼吸,宣发肃降。患者易受寒,“使气上而不下,逆而不收,冲击膈咽……是令咳也”(《伤寒明理论》)。取手太阴经的络穴列缺宣肺利水通络;患者有黄痰,取合穴尺泽清肺热、化痰,加大椎,升阳固表。

照海配大陵治疗失眠、烦躁,但也可治其咳嗽。照海通阴跷脉,可治各种咽喉病,包括咳嗽、咽喉肿痛。大陵是手厥阴心包经的原穴,可清郁热治疗失眠,包括胸满等症状。患者咳嗽吐黄痰与其心包经有郁热有关系。手厥阴心包经循行于胸膈处,胸膈有郁热,上逆犯肺,导致咳嗽及咳黄痰。配合大陵、照海不仅安神,也可清热利咽,止咳。

二诊,咳嗽未减,咯黄黏痰。重新察经络,发现厥阴经异常,说明外邪从表入里。手太阴肺经主开,在三阴经属表,厥阴经主阖,属里,外邪从表入里,导致厥阴经有郁热。去尺泽、大椎,加曲泽、行间。列缺、照海宣肺止咳。大陵、行间清厥阴经之郁热。曲泽为手厥阴经的合穴,可调理手厥阴经的气机,能清厥阴之热。同时配合小青龙汤加减,二诊以后咳嗽已不明显。

3周以后咳嗽又复发,有少量白痰。苔白脉滑。察督脉时发现陶道、身柱异常,即取此两穴。身柱能治慢性咳嗽,陶道有固表升阳的作用。配左通天、阴陵泉、孔最。左通天是通过经络诊察发现的止咳效穴。孔最为手太阴经郄穴,能清热、润肺可治支气管炎。阴陵泉为足太阴经的合穴,可化痰,照海亦可止咳。开小青龙汤加清热化痰之药七剂,咳嗽症状消失。

案11:曲某,女,56岁

初诊:2012年4月6日。

主诉:干咳伴胸膈闷痛2个月。

症候:胸膈内灼热感、乏力、嗜卧。余可。苔白,舌淡,脉沉弦。

病起于提物过重牵引胸部致剧烈背痛,咳嗽,不能活动。后经拍打治疗(医者的手重拍背部)导致胸膈闭塞不能呼吸。3天后拍片显示:右肺门外上方见有“团块状密度增生物。密度不均边缘不清。”3月30日CT指示:1.右肺上叶占位病变,肺肿瘤可能性大。2.右肺下叶陈旧性病变。3.纵隔淋巴结肿大。

经络诊察:手太阴经、任脉、手太阳经、足少阴经异常。

辨经:病在太阴经。

选经:手太阴经、任脉、足少阴经。

选穴:中府(揲)、孔最、膻中、复溜。

三诊:昨日做气管镜检查。现症:气短、呼吸困难、胸憋胸痛。针孔最、尺泽、太渊、太白。

四诊、五诊:气管镜检查报告:1.未见肿瘤病变;2.右支气管炎性病变。遇冷咳嗽。苔白舌淡。手太阴经异常。针尺泽、列缺、照海,揲中府。

六诊:右胸部胀痛,吸气时刺痛已3天。伴咳嗽(无痰)。胸闷痛已1周。自述遇寒加重。夜不能平卧。手太阴经、少阴经异常。揲中府,针肩贞(右)、曲垣(右)、太冲(右)、尺泽(右)、阴陵泉(右)、支沟、阳陵泉。

七诊:遇寒则咳无痰。胸胁痛。胸闷。苔白,舌胖,脉沉。点膈俞,针孔最、列缺、支沟(右)、阳陵泉(右)。

八诊:服抗生素点滴4天。咳已缓解。胸憋亦消失。手太阴经、阳明经异常。针尺泽、手三里、阴陵泉、足三里。

中药处方:柴胡10g 白芍15g 党参10g 半夏6g

郁金6g 香附6g 陈皮6g 当归10g

炙甘草6g 熟地15g (7剂)

九诊至十三诊:肺部阴影仍在,较前缩小。咳嗽已逐渐缓解。

现症:胸(膻中处)痛。手太阴经、足太阳经、督脉异常。身柱、膏肓悬灸各15分钟,针孔最、列缺。

中药处方:厚朴6g 杏仁10g 川贝6g 赤芍10g

薤白10g 瓜蒌20g 桂枝6g 白芥子10g (7剂)

十四诊:症渐缓解。前日血压升高到140/100mmHg。头昏,脉沉弦。太阳经、少阴经异常。针天柱、复溜,灸膏肓。

十五诊、十六诊:症状平稳,微咳、苔白、脉滑。点身柱,针太渊、太白、璇玑、列缺、左通天。中药同前7剂,隔日1剂。

十七诊至二十一诊:胸膈阵发性闷热。偶咳无痰。点大杼、肺俞、膈俞,揲中府,针太渊、太白、复溜。中药同前7剂,隔日1剂。

疗效:治疗两个疗程后症状基本缓解,但患者肺部肿块和纵隔淋巴结肿大仍存在。治疗3次以后胸痛不能平卧减轻,后来用针灸配合中药治疗胸闷、干咳等10次,症状平稳,再巩固5次,症状基本缓解。观察至2013年3月30日来诊症状稳定,诸症均不明显。【医案解读】

患者病起于搬抬重物致胸部和背部剧烈痛。后来去当地医院进行特殊拍打疗法,因手法过重,拍打背部引起胸膈闭塞不能呼吸。在针灸过程中经医院反复检查,多次确认是晚期肺癌(但有一次检查诊为支气管炎?),患者选择保守治疗,拒绝化疗、放疗。

最初患者的主诉是胸膈内有灼热感伴有乏力、嗜卧。经络诊察发现手太阴经、任脉、手太阳经和足少阴经异常。选任脉、手太阴经和足少阴经。手太阴肺经跟其病有直接联系,任脉循行于肺和纵隔,因此也跟其病有直接联系。根据《灵枢·经脉》指出:“肾足少阴之脉……从肾上贯肝、膈,入肺中,循喉咙……从肺出,络心,注胸中。”足少阴肾经循行于肺、胸和膈等部位,治疗目的是先止痛,清胸膈灼热感。先揲肺的募穴中府调节肺脏的功能,孔最是手太阴经的郄穴,能止痛,膻中可理气宽胸治疗胸膈部灼热感。复溜为足少阴肾经的经穴、母穴,滋肾阴。治疗1次,胸膈灼热已减轻。

第三诊开始治疗呼吸困难、气短、胸憋、胸痛等症。取太阴经的原穴太渊、太白,温补肺脾;孔最止痛,尺泽调理本经的气机。第四、五诊以治疗患者的干咳为主,其他症状已减轻。以列缺、照海为主穴加减。

第六、七诊基本思路相同,但由于患者右胸部胀痛属于足少阳经循行部位,加右支沟、阳陵泉疏通少阳经。

八诊患者同时在医院输抗生素缓解症状。同时给予中药四逆散加减,加健脾化痰(太阴经)、疏肝(厥阴经、少阳经)之药。

九诊开始,患者的干咳已明显减轻,但主要的症状是胸痛(膻中穴处),因此在三个方面调整了思路。

首先悬灸身柱和膏肓各15分钟。身柱属督脉的腧穴,主治慢性咳嗽,具有升阳固表的功能;膏肓属太阳经的腧穴,太阳经承接化解寒邪。膏肓针灸文献记载常用来治疗慢性咳嗽,“久嗽,最宜灸膏肓穴”(《针灸资生经》)。取膏肓时须先仔细从大椎往下循摸棘突,至第4胸椎棘突下,为了确认位置,先找第7胸椎棘突(找两肩胛骨下角连线的交点处),往上循推至第4胸椎棘突下。然后从第4胸椎下往外循摸至肩胛骨的内侧缘,大致在距后正中线3寸左右的位置,主要找在分肉之间的缝隙,其缝隙较酸痛处就是膏肓。(其他背部腧穴也要这样循摸)

其次继续取手太阴经的腧穴为主。先取孔最、列缺止胸痛和宣肺止咳。后改取太渊、太白,以太阴经的原穴温补肺脾。若有胸痛偶揲中府或针孔最,若胸痛位于任脉处,则揲取局部穴位(如璇玑),偶加复溜滋阴降虚火。

第三,以瓜蒌薤白白酒汤加减,该方主“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数”(《金匮要略》),去白酒,加厚朴、杏仁、川贝、赤芍、桂枝、白芥子等药,后来的药方加半枝莲、白花蛇舌草、金荞麦。药方有通阳散结,行气祛痰,止咳,温肺,活血,清热解毒等功能。

最后1个疗程,经过针、灸、中药的治疗,症状皆减轻,能维持平稳的状态。肿块未消失,但明显缩小,由疾病引发的痛苦症状均减轻,其生活质量恢复正常。

喘息、咳嗽

案12:王某,男,69岁

初诊:2012年2月8日。

主诉:阵发性喘息、气促半年余。

症候:去年7月开始出现活动后喘息气促,咯痰不爽。每于受寒感冒时喘促加重,易汗,纳眠可,二便调。

经络诊察:手太阴经、少阴经、手太阳经、足少阳经、足太阳经异常。

辨经:病在太阴经、少阴经。

选经:手太阴经、少阴经。

选穴:阴郄、尺泽、太溪。

中药处方:炙麻黄3g 炒杏仁6g 生石膏12g 炙甘草6g

白果10g 黄芩6g (5剂)

二诊:针药后症缓,喘息症减轻,已能平卧,仍有咳嗽,咳痰,痰少,痰较前易咯出。上周二夜间突发头晕,恶心,呕吐,至某医院急诊诊断为脑供血不足,静点天府素尿、前列地尔等药8天后症状消失。现早醒,每日可睡眠6小时左右,伴有头晕,痰少不易咯出,舌暗红、苔白,脉滑数。取阴郄、尺泽、复溜、后顶。上方7剂。

三诊:针后喘息明显减轻,有咳痰,不易咯出,时觉气闷,夜间有时气喘。可平卧,休息后症减。自觉头昏,颈项强好转,仍夜寐早醒。多梦,夜间口干较甚。舌胖,边有齿痕,质淡暗,苔白。脉细滑。取后顶、阴郄、尺泽、复溜、足三里、中脘、大陵。

中药处方:麻黄5g 杏仁10g 生石膏30g 炙甘草6g

白果10g 黄芩10g 桂枝6g (7剂)

四诊:现夜间可平卧,咯痰不爽,白黏痰,夜重。无明显喘息。眠差。脉弦滑。早醒不能再入睡。取尺泽、照海、璇玑、后顶、曲泽、大陵。

五诊:仍有痰,不易咯出,痰咸黏成块,灰白色。取璇玑、尺泽、复溜、后顶、风池。

中药处方:沙参10g 生石膏30g 葛根15g 杏仁10g

炙麻黄5g 麦冬10g 桂枝6g 白果10g

甘草6g (7剂)

六诊:气短胸闷,口不渴,下肢肿胀。针列缺、照海、璇玑、后顶、复溜,揲中府。

七诊:近3日无明显诱因出现右侧颈项疼痛,尿频。针右天柱、尺泽、复溜、后顶、璇玑。

八诊:痰多黏稠。伴胸闷、憋气。舌红,边有齿痕。针后顶、右天柱、右玉枕,揲中府、尺泽,灸膏肓、肺俞各10分钟。九诊:前诊后咳痰易出,憋气已减,痰中有褐色,右项痛,头后部尤为明显。

伴头晕。针后顶、右天柱、玉枕、膝阿是穴,灸膏肓、肺俞各15壮,揲尺泽、中府。

十诊:经治憋气较前明显好转,每晚于八九点钟咳痰1次,方可入睡。现仍咳痰费力,程度较前略减轻。痰呈灰色黏块状。针后顶、风池、尺泽、中脘、丰隆、大陵,灸膏肓、肺俞各15分钟,揲中府、尺泽。

中药处方:枳实10g 厚朴6g 薤白10g 杏仁10g

瓜蒌20g 桂枝6g (7剂)

十一诊:针丰隆、中脘、大陵、尺泽、风池,灸膏肓。

十二诊:现咳痰不利,无明显憋闷。颈项肩背酸痛,双足跟疼。纳可。夜早醒,多于每日4点即醒。舌质暗苔薄。脉弦,尺无力。针璇玑、膻中、天柱、尺泽、足三里,灸膏肓、太溪。

疗效:治疗2次以后喘息明显好转,再治疗1个疗程则咳痰等症状基本缓解。【医案解读】

患者喘息半年余,西医诊断为慢阻肺。主要症状是活动后喘息气促,咳嗽,咯痰不爽。每于受寒感冒时喘促加重,易汗。经络诊察发现以太阴经、少阴经异常为主。取尺泽、太溪、阴郄。手太阴肺经主气,宣发肃降,取尺泽为宣肺。患者遇冷时喘息加重,说明有阳虚,取太溪为补益肾阳,补肾阳的同时,亦能加强肾纳气的作用。患者易出汗,为心气虚,取手少阴经的郄穴阴郄以清虚热、和营气,同时予5剂麻杏石甘汤加白果、黄芩,宣肺平喘、化痰清热。

二诊时症状好转,太溪改为复溜,并取后顶升阳行气改善脑部供血不足的症状。三诊喘息明显好转,仍有头晕、多梦易醒、胸闷、痰难咯,舌胖有齿痕。喘息减轻之后,主要开始治疗痰难咯出的症状。加足三里、中脘调理脾胃化痰,大陵清郁热治疗胸闷。尺泽调肺、照海清热利咽、曲泽调节本经气机的升降。并予中药麻杏石甘汤加沙参、葛根、麦冬、桂枝、白果。七诊开始揲肺的募穴中府以促进本脏代谢物的排除,后来亦加揲尺泽。后期灸膏肓、肺俞,益肺行阳散寒。中脘、丰隆化痰,后顶、风池治头晕。药方改为瓜蒌薤白白酒汤加减,针药结合,诸症减轻,属显效。

诊后絮语

咳嗽的辨经与选经

咳嗽虽然是一种常见病,但病因较复杂。中医师都知道,每一个脏腑病变皆可引起咳嗽。《内经》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”

以上医案,患者出现咳嗽,病经基本都包括手太阴肺经,其他还包括足少阴肾经、足太阴脾经、手厥阴心包经、任脉、督脉等。咳嗽和相关经络之间的关系是根据经络诊察与经络辨证来对接的。经络诊察的结果也必须对接其症候结构。例如,是否有痰,若有痰是黄痰还是白痰,辨别寒、热、虚、实,同时还必须确定急性或慢性疾病。

单纯的手太阴肺经咳嗽,若有实象,如有黄痰、咽痛,取合穴尺泽,若有虚象,有久咳不愈、恶寒、气短无力,可取太渊、肺俞或募穴中府。尺泽和太渊也可配其络穴列缺,宣肺通络。若伴有胸痛或咯血,可配郄穴孔最,止痛止血。若伴有咽喉肿痛,可在井穴少商放血清热解毒。

有的时候经络诊察会发现手太阴经无异常,手阳明经反而异常。根据表里经的相关性,此时可以使用手阳明大肠经的腧穴,通过疏散食管周围的气血缓解咳嗽。同理,如果有咽喉肿胀,也可以取手阳明经井穴商阳放血。

咳嗽也可由于足太阴脾经异常引发。若脾气虚,脾气不升,肺气不降,导致咳嗽。太阴经行津液,帮助水液代谢,如太阴经失常,可生痰,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,从而导致咳嗽伴有痰。在这种情况下,取手足太阴经的腧穴。实象可调节本经的气机,取其合穴尺泽、阴陵泉。虚象可取其原穴太渊和太白。也可以考虑灸脾和肺的背俞穴。若本脏的功能失常,可考虑取其募穴中府和章门。中府可用揲法,章门可揲可针刺,均有一定治疗效果。

若有手太阴经和足少阴经并病导致的咳嗽,同时有手足太阴经异常可考虑取以下的配穴。肾阴亏虚引起的干咳,可取复溜配尺泽或列缺;肾阳虚,肾不纳气所致咳嗽,伴有恶寒、腰膝凉,可以取太溪配太渊或列缺。当有咳嗽伴有咽喉干燥、声音嘶哑可取照海配列缺或尺泽,配合的手太阴经的腧穴要随症取。

手厥阴经也可引起咳嗽。“心主手厥阴心包络之脉,起于胸中,出属心包络,下膈,历络三焦。其支者:循胸出胁……”(《灵枢·经脉》)胸膈有郁热,上逆犯肺,导致咳嗽黄痰、口干苦等症。若厥阴经异常,有咳嗽黄痰,伴有烦躁等症,可取大陵、行间清厥阴经的郁热。若咳嗽的实象较明显,取曲泽、曲泉,调理本经的气机。

任脉也可以用于治疗咳嗽伴有胸闷、胸胀、胸痛等症,或有一部分患者感觉咳嗽源于任脉胸骨处的固定部位,常用任脉腧穴璇玑至膻中一带,采用揲法或针刺。选穴不宜过多,一个腧穴足够。选腧穴时,必须先循摸任脉,看是否有异常。

督脉为阳脉之海,因此可以取督脉的腧穴治疗外感咳嗽或虚象咳嗽。如风寒咳嗽,有白痰、恶寒等症,可悬灸大椎15~20分钟。大椎有固表散寒的作用。风热咳嗽,有黄痰、身热等症,可以点刺大椎。慢性咳嗽也可取陶道、身柱等穴。

腧穴的选择取决于病人的具体症状。慢性咳嗽有虚象可以考虑选原穴,还可以考虑灸相关的背俞穴,或取相关的募穴,另外久咳不愈也可以灸膏肓:“久嗽,最宜灸膏肓穴,其次则宜灸肺俞等穴,各随证治之。”(《针灸资生经》)背俞穴对本脏有温阳行气的功能,募穴调节本脏代谢废物的排除。因此背俞穴适合用于阳虚咳嗽,募穴适合用于本脏功能失常的患者。切记,所有的经络腧穴都可以参与治疗咳嗽。关键在于辨经选经的准确。

关于咳嗽症候的讨论

“咳嗽”包括“咳”和“嗽”两个症状。《素问病机气宜保命集》述:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽是无声而有痰,脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声,盖因伤于肺气动于脾湿,咳而为嗽也。”临床上习惯已把两个症状写成一个症状,仅仅写“干咳”指咳,“白痰”则指嗽。《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咳嗽的脏腑辨证和辨经可从肺开始考虑,但还要看病因是否涉及其他的脏腑或致病因素。以此寻病根,尤其在单取肺经腧穴无效的情况下,应该仔细询问咳嗽的性质、部位、伴有症状及发病时间,分析症候结构,再把症候与经络诊察结合,才能准确把握证治。例如,是阵咳还是连续性咳嗽?咳嗽的部位在咽喉里还是来自胸或腹?除咳嗽之外有什么伴见症状?察经后发现哪条经脉与咳嗽有关,且在这些经脉里面,哪条经脉为主要病变经脉?这些都有辨证价值。在《诸病源候论》里有详细分析。

咳嗽的部位有咽喉、膈、气管、肺。浅咳为咽喉痉挛咳嗽;深咳或在气管,或在横膈。应仔细询问患者气逆的部位,尤其是慢性咳嗽可在胸膈或脐下。咳嗽如有痰说明有病邪,根据痰的性状和颜色能知道源于何种病邪(风、寒、暑、湿、燥、火),来自身体的哪些部位及身体寒热虚实状态。咳嗽的伴有症候包括:胸膈疼痛,或牵连到腹部,或胃脘痛,或咳嗽引起遗尿,或咳痰带血丝,或发热,或不发热,或发低热等等。《诸病源候论》解释,根据不同的发病季节,先受邪的脏与季节有关,因此咳嗽的症候结构往往会体现于所在脏腑的范围、性质和伴有症状。五脏之咳日久不愈,可能传给六腑。

医生必需首先熟悉怎样分析咳嗽的症候结构才能进行治疗。咳嗽根据病邪、所在脏腑、发病时间与特点来分,列有八种证型(《中国医学大辞典》)。在此只列出七种临床常见咳嗽的证型和针刺治疗方法。因患者经常不会准确地按照课本得病,辨证论治必须灵活,以下仅为咳嗽的基本辨经思路,具体诊治必须根据患者个体经络改变以及症候的呈现来判断。

1.风寒证型:咳嗽咽喉发紧,背部发紧,背寒。稀白痰或无痰或少痰。脉浮紧,苔薄白。

常见变动经脉:督脉、太阴经、手阳明经。

选经:根据辨经,可选督脉、手太阴经等。

选穴:大椎、列缺等。

操作:大椎得气为热感,得气后旋转针柄,有益气升阳作用,患者常有热感出现。大椎不留针,列缺可留针。一般治疗1~2次即可。

2.风热证型:痰较稠,甚者痰黄。

常见变动经脉:督脉、手太阴经、手阳明经。

选经:根据辨经,可选督脉、手太阴经等。

选穴:大椎(或陶道)、尺泽等。

3.燥热证型:干咳无痰,或带少量血丝。由外感咳嗽传变而来者居多。

常见变动经脉:手太阴经、手阳明经、手厥阴经。

选经:根据辨经,可选手太阴经、手厥阴经等。

选穴:孔最、(咳血多时加)曲泽等。

4.湿痰证型:咳嗽痰多,痰出后则咳嗽减轻。

常见变动经脉:太阴经、阳明经、任脉。

选经:根据辨经,可选任脉、太阴经、阳明经等。

选穴:中脘、丰隆、列缺等。

5.肝火证型:咳嗽气逆,无痰,咽干。

常见变动经脉:太阴经、厥阴经、少阳经。

选经:根据辨经,可选少阳经、手太阴经等。

选穴:外关、足临泣、尺泽等。

6.阴虚证型:干咳少痰,痰如小核,或白或灰。

常见变动经脉:太阴经、厥阴经。

选经:根据辨经,可选手太阴经、足少阴经等。

选穴:尺泽、鱼际、复溜等。

7.气虚证型:久咳,劳累后咳嗽不断,甚者无力,或咳嗽同时遗尿(肾虚),以女士为主。

常见变动经脉:太阴经、少阴经、任脉。

选经:根据辨经,可选任脉、太阴经等。

选穴:太渊、太白、气海等。

治疗久咳不愈的两组腧穴

1.左侧通天

凡是久咳不愈,剧烈咳嗽,甚者不能睡觉,干咳或痰咳,如左通天(或其上下左右的部位)有松软或僵硬的指下感,或按压时患者有酸痛感,可用搓针法进行针刺治疗。对于慢性气管炎,以咳嗽为主者,有良好的疗效。根据症状可与其他相关腧穴配伍。

笔者很久以前做经络诊察时偶然发现左通天能治疗慢性干咳,所以有一段时间把左通天称为“咳点”,以本穴为主配伍其他腧穴,针刺4~5次能痊愈,包括病史有几年时间的咳嗽。后来发现,有些腰痛尿频的患者也在此处有异常反应,是否也应该把它称为“肾点”?最终决定还是叫“左通天”,因为从经络理论上能解释它的作用。“通天”的意义应解释为“使上下相通,使肺气宣发”。肺与天地之气相通,而太阳经在三阳之表亦主“开”,与天地相通。《素问·生气通天论》曰:“其气九州、九窍、五脏、十二节皆通乎天气。”而《百症赋》说通天能“去鼻内无闻之苦”,因此《针灸穴名解》解释通天能“开通肺窍”。《针灸甲乙经》曰:“通天……足太阳脉气所发……”又曰:“头项痛重,暂起僵仆,鼻窒鼽衄,喘息不得通,通天主之。”虽然中医经典未记载通天能治疗咳嗽,但笔者通过经络理论和经络诊察反应,已用通天治疗不少例干咳,取得良好疗效。

腧穴在发病的情况下往往会出现移位,所以左通天的定位大概是在前顶和百会之间旁开1.5寸左右,在冠状缝的后面(大约矢状缝旁开),需要仔细循摸。

2.经渠、大都《百症赋》曰:“热病汗不出,大都更接于经渠。”两穴为太阴经腧穴,能治疗伤寒汗不出。为何本组对穴能发汗?从经络气化功能来看,手足太阴经在三阴主“开”,指宣发的意思,即对阴分(体液,水液)有排出和灌渗的功能。“开”指“开放”,即在细胞外环境使人体的营养物能输布,使代谢物(废物)能排出。该对穴也涉及五输穴的理论。大都为脾经的火穴,为母穴,有较强的补阳气的作用。经渠为肺经的金穴,为本穴,调理本经的功能强。当人感冒时汗不出有两个原因:第一,肺气宣发能力弱,用经渠能调节肺气升降;第二,脾为肺之母,太阴经经气不足,缺乏鼓动力,无法托发肺气,用大都温补脾气,利用脾气把肺气托出来,谓之“母能生子”。

本组穴位除了伤寒汗不出之外,亦能治疗外感咳嗽久而不愈。这种咳嗽虽然不严重,但经过治疗仍不愈,伴有脾虚症状(便溏等),属于肺脾两虚的证型。为何在此情况下不取太渊、太白?区别在于经渠、大都治疗外感余邪未净兼有肺脾虚的久咳不愈;而太渊、太白治疗单纯肺脾两虚的久咳不愈。

大约在1982年,笔者到一个诊所出诊。出诊结束时路过一个诊室,见一位二十几岁患者正在输液,遂邀余诊治。患者感冒发烧数天,一直输液未愈(抗生素、退烧药等)。发烧,浑身发憋,每次输液后出汗,但仍全身疼痛发憋,出汗不透,应属于伤寒汗不出(出汗不自然)。仅取经渠、大都,行针后患者自述汗从里面出来,肌肉已不酸痛,未输完液患者就要求停止输液出院了。此例说明输解表药液引起的出汗为强迫发汗,无法达到排除邪气的目的,而经渠、大都能把汗从里面自然地渗透出来。脾主肌肉,故取大都能疏松肌肉止痛,即把津液渗透到肌肉各个层次,把肌酸排出体外。为加强解表功能,可加大椎。

心慌

案13:刘某,女,57岁

初诊:2011年11月8日。

主诉:阵发性心慌20年。

症候:过累后出现早搏、心慌,偶有胸闷;常做恐惧梦。心电图显示:“频发性室发早搏”。耳鸣2~3年(高调),乳腺增生2年。1991年患心肌炎(病毒性)。

经络诊察:少阴经、太阳经异常。

辨经:病在少阴经。

选经:手少阴经、足太阳经。

选穴:心俞(隔姜灸6壮)、少海。

二诊:症已减,惊梦已消失。针灸同前。

三诊:偶有心律不齐(早搏)。针灸同前。

疗效:患者因回家(外省)无法继续治疗。共3诊;属显效。【医案解读】

患者虽然得过心肌炎,应属手厥阴经病,但她现在的表现症状为心律不齐,说明病已经影响到心经,不单纯属于心包经。根据经络诊察反应与症候结合,辨经为手少阴心经异常,治疗主要取病经,故取手少阴经合穴少海,再加病脏背俞心俞穴。

心主血脉,即通过心传导束引起心肌收缩鼓动血液在血脉里流动,灌注全身。心慌(心律失常)系心的传导束功能障碍,属气机异常。合穴能调节本经的气机和本脏腑的功能,少海为手少阴经合穴,故常用于治疗心悸心慌;少海亦有宁心安神作用,能治疗恐惧梦。

心俞不仅为心脏的背俞穴,它所属的足太阳经,与足少阴经相表里,而足少阴经为手少阴经之同名经,即足太阳经为手少阴经的同名经之相表里经,亦是相表里经的同名经。足三阳经别皆通于心,故除了心俞以外,其他膀胱经的腧穴对心病亦有一定的影响,例如曲差、承光能治心烦(《针灸聚英》)。

虽然如此,“同名经的相表里经”的关系何时适合于何种病症呢?这可从经络诊察结果和症候结构获得启发。例如,察经时如出现同名经的相表里经有很强的异常反应,而且按揉该经的相关腧穴时能缓解症状,可取它来治疗(见诊后絮语——“关于眉冲的故事”)。此例与案27(蹦跳时遗尿)为同一位患者,两病本来分开分析诊治,但在此值得提出的是患者除了心慌的主诉外兼有遗尿,病经与治疗经包括足少阴经。另外,患者亦有腰痛史,诊断为足太阳膀胱经筋病。遗尿、腰痛的症状,皆属于本例主诉(心慌)的“同名经的相表里经”的范围。

按语:经络的表里关系、同名经关系、母子关系等内容是经络医学的重要理论组成,值得我们深入思考并在临床中不断印证。

下肢水肿

案14:Babbie,女,63岁

初诊:2009年9月17日。

主诉:下肢水肿10年,近3年加重。

症候:下肢水肿,午后加重。疲劳。苔厚白,脉沉。

经络诊察:太阴经异常。

辨经:病在太阴经。

选经:太阴经、任脉。

选穴:太渊、太白、阴陵泉、气海(灸)。

二诊、三诊:症减,下肢肿已消,劳累亦未发作,原方治疗。

疗效:初诊后下肢水肿显著减轻。几次治疗后水肿明显消退,但并没有完全恢复。由于患者个人原因,导致治疗断断续续,没有规律,影响疗效(因为几次得了外感,偶尔出去旅游等原因)。但经过较长时间治疗竟获得痊愈。【医案解读】

患者下肢水肿已10年,近3年加重。做过各种西医检查,均未查出病因。经络诊察准确地确定病在太阴经。患者的太阴经,尤其足太阴经,极度酸疼肿胀,下肢外形如大象腿,从膝盖到踝一样粗。太阴经酸是一个虚象,同时伴有腹胀、疲劳、舌淡胖、有齿痕等太阴症候。因此取太渊、太白(太阴经的原穴),此组对穴补手足太阴经,健脾化湿,补益肺脾,使营卫循环恢复,增加灌渗能力,消水肿;太渊调气温阳,可治气虚身肿胀;太白补脾益肺,为肺的母穴,治肿胀。用此对穴治疗其他太阴经虚象之病,如慢性便溏和慢性咳嗽,效果也很突出。《百症赋》曰:“阴陵水分,去水肿之脐盈。”阴陵泉为足太阴经之合穴,有利尿化湿作用。灸气海为补气,气可推动津液,帮助消水肿。患者下肢水肿几乎消失后,取尺泽、阴陵泉,此对穴可调节气机,疏通行气。如何区分太渊、太白,尺泽、阴陵泉两组对穴的作用,我们可以做如下理解:若有一条干涸的河,太渊、太白可使水充盈;尺泽、阴陵泉则使河中残渣,如泥沙、漂浮物得到清除。

为了区分下肢水肿是少阴经病变还是太阴经病变,要通过经络诊察和症候结构进行分析。足少阴肾经阳虚,阳气有向上升的特性,元阳不足则不升,引起下肢水肿、面肿、腰部酸冷等症,而经络诊察可发现手足少阴经有明显异常反应(如结络、结节、结块、松软、温度变化、涩感)。脾主四肢,脾阳不足,则引起下肢肿伴腹胀、便溏等症,而且经络诊察会发现太阴经有明显异常反应。当然,有的水肿患者也可能同时累及少阴经与太阴经两条经。

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