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发布时间:2020-06-09 05:55:19

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作者:王建安

出版社:光明日报出版社

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JCI评审攻略

JCI评审攻略试读:

图书在版编目(CIP)数据

JCI评审攻略:100招提升医院质量与安全/王建安主编.--北京:光明日报出版社,2013.11

ISBN 978-7-5112-3742-2

Ⅰ.①J… Ⅱ.①王… Ⅲ.①医院-管理 Ⅳ.①R197.32

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第260044号JCI评审攻略——100招提升医院质量与安全主  编:王建安策  划:赵 红 冯 蕾特约编辑:冯 蕾 汪兆平责任编辑:张盈秀责任校对:李爱平封面设计:龙 惠责任印制:曹 诤排  版:李 平出版发行:光明日报出版社地  址:北京市东城区珠市口东大街5号,100062电  话:010-67078241(咨询),67078870(发行),67078235(邮购)传  真:010-67078227,67078255网  址:http://book.gmw.cnE-mail:gmcbs@gmw.cn zhangyingxiu@gmw.cn法律顾问:北京市天驰洪范律师事务所徐波律师印刷装订:北京盛源印刷有限公司本书如有破损、缺页、装订错误,请与本社联系调换开  本:710×1000 1/16字  数:380千字印  张:38版  次:2013年11月第1版印  次:2013年11月第1次印刷书  号:ISBN 978-7-5112-3742-2定  价:98.00元版权所有 翻印必究推荐序

1994年,美国知名的质量管理学家朱兰曾明确预言:“20世纪是生产力的世纪,未来的21世纪是质量的世纪。”无独有偶,另一位美国质量管理学大家费根鲍姆也言之凿凿地声称“质量在全球经济中处于领导地位”。

随着21世纪知识经济、信息化经济、全球化经济浪潮的兴起,两位质量管理大师先知般的预言已经成为各行各业的共识。

企业界的竞争日益激烈,顾客期望值的不断提升迫使企业更加关注产品质量,电子产品行业的发展就是一个最好的见证,由于企业充分重视电子产品的质量,其不合格率由千分之一降低到百万分之一,甚至进一步降低到亿分之一!

对于质量的执着追求并不是制造业的专利,它同样也是服务业追求卓越的重要保障,以医疗行业为例,作为医疗质量的国际金标准,JCI评审就将抽象无形的医疗质量转化为1000多条可以衡量的要素标准,可谓洋洋大观,包罗万象。

这套以医疗质量和患者安全为核心的标准,切实贯彻了以病人为中心的设计理念,为那些追求品质卓越的医院提供了一套完备的质量保障框架,并为之提供一系列发现危险源、识别根本危险因素并进行持续改进的管理工具与方法,真正做到了“授人以鱼不如授人以渔”。

正因如此,JCI的理念、标准与方法获得了国家卫生与计划生育委员会的高度重视,新的医院评审标准无疑从中借鉴良多;同样,JCI标准也赢得了国内众多医院的青睐,他们希望借助JCI评审认证的过程,提升医院的质量与管理水平,与国际接轨。其中不乏品质卓越的大型公立医院,如复旦大学附属华山医院、浙江大学附属第二医院等。

这本《JCI评审攻略》正是浙江大学附属第二医院(下称“浙医二院”)准备JCI评审的过程中集体智慧的结晶。从国际患者安全目标到医疗质量的持续改进,从医院组织管理到人员资质培训,浙医二院在学习和遵循JCI精神的同时,因地制宜并且极富创造性地制定了很多制度、规范及流程,其中一些创意得到了美国JCI评审专家的高度认可,充分体现了中国医疗管理者“洋为中用”的创新精神。

在本书中,浙医二院的全体同仁极大地扩展了医疗质量的范围,将之从狭义的医疗质量延伸到病人安全的广义范畴,营造了一种鼓励不良事件上报的质量文化,形成了持续改进的集体质量意识,为国内医疗同行树立了标杆。

令人尤为印象深刻的是,为了保证医疗质量和病人安全,浙医二院对于人员品质的管理可谓不遗余力,从见习医生、实习医生、轮转医生到临床医生均要接受相应的质量规范和质量考核,这也标志着浙医二院真正迈入了组织管理和品质管理的境界。

当我看到这本书时,立刻被这家医院尊重患者、重视质量、追求卓越的品质和精神所感动,也为他们毫无保留地将自己在变革中感悟到的理念和方法全盘托出、与同行分享的胸怀所感染。我们相信,对于医疗质量和病人安全的持续追求,应该是优秀的医院管理者共同的目标。因此,我们以购书、赠书这样一种形式,参与到传播这种精神和理念的行动中来,希望给中国的医疗管理者带来有益的借鉴与思考。

事实上,不断追求卓越的质量,不断挑战自我,也是北京斯马特物业管理有限公司的信条,凭借雄厚的企业实力,高素质国际化的管理人才,我公司独创性地开拓了Smart-service一站式医院后勤支援体系,也由此被业界公认为重质量讲信誉的物业管理企业。

人同此心,心同此理,在您为无数患者提供高品质的医疗核心业务的同时,我们也会在医疗非核心业务上为您提供高品质的后勤业务管理与服务。希望这本《JCI评审攻略》成为我们追求共同信念的见证。北京斯马特物业管理有限公司总经理2013年11月5日前言 为百年老院植入JCI基因

什么是好医院?

什么是好医院?怎样才能建设一所好医院?

从医,做管理多年,我常常从不同的角度思考这两个问题。

2009年,当了院长之后,这成了我每天都问自己的问题。浙医二院,这所我成长于斯,中间虽离开了十余载,最终又回归于斯的医院,与自己想象中的医学圣殿还是有一定的距离。

事实上,这家从广济医院发展而来、有着140余年历史的医院,是一所名副其实的百年名院。早在1911年,医院就引进了华东第一台X光机,并专门配备了自来水塔和发电机。在那个时代,自来水可能比现在的进口矿泉水还稀有,而X光机更可比拟今天的超大型设备。但是为什么医院要费尽心思地配备这些仪器和设施?这充分体现了一家好医院的超前意识和管理情怀,而这种意识和情怀,追根溯源就是“患者至上”的热情,它是医院不懈追求精湛技术、舒适环境和先进仪器设备的真正动力。这些老祖宗留给我们的宝贵财富支撑医院发展到今天。

然而,任何事物的发展都有起伏,在漫长的历程中,热情会慢慢地耗成惯性,思维上因循守旧,理念上人人自安,检查总是流于形式,服务常常本位主义,任何一家老医院都面临着或者曾经面临过类似的挑战。传统文化有时就像一只无形的大手,在它的笼罩之下,任何的突破与创新都显得步履维艰。

要破解老医院的斯芬克斯之谜,要让百年名院在新的历史时期内长出新枝、冒出新芽、开出新花,需要重塑一种文化,植入素质与品质的基因——当然,还需要一个好抓手。

我们选择的抓手之一就是JCI评审。

从百年名院到JCI:一路有多远?

选择JCI,并非是一蹴而就的冲动,而是深思熟虑的集体智慧。

2009年下半年,医院先后组织了多个批次、涉及全院中层干部的学习,去美国看世界最好的医院、去台湾看品质最棒的医院,在对比中,大家都有了深深地触动,也第一次对“好医院”有了直观、清晰的概念。

令我印象最深的是全院的中层干部第一次一起去台北医学大学附设万芳医院学习,大家在台北的小吃街上一边嚼着臭豆腐,一边你一言我一语地讨论着医院该如何改变,浑然不觉夜色已经越来越浓。每当想起当时的画面,都会让我特别感动。的确,浙医二院有着悠久的历史,太过辉煌的历史让大家有意无意地惯于一种自我陶醉。但当意识到差距的时候,大家进步的欲望还是非常强烈。改变就成了共识。

对话世界名院,需要一种“语言”,要迅速地知己知彼,快速地学以致用,我们想到了JCI标准。按照官方的说法,JCI标准是全世界公认的医疗服务标准,代表了医院服务和医院管理的最高水平,其目的在于促进医院的领导层、管理层及专业技术人员通力合作,不断提高医院的医疗质量和服务水平。换句话说,JCI标准,就是全球关于“好医院”的实践标准。

2012年10月,在医院第一次接受JCI Mock Survey的闭幕式上,我说过:JCI评审之于医院,无异于身心的“洗礼”,推动着思想、行为、方式的深刻改变。这确实是我们的有感之言。就如后来很多同行总是会问起,JCI标准虽好,可是如何能落地呢?这无疑是一个漫长而艰难的系统过程,一所老医院的改变尤是如此。

最根本的难题是人的思想转变。一个人的思想和行为方式的形成是潜移默化的,当他年轻时来到这家医院,他的所见所学正体现为今天的行为,然后他又会把这样的行为传递给现在的年轻人。我们所要推动的变革不是一阵风,一下到达理想的顶峰,再任由人们退回到山脚下,我们做的是持久战的准备。

首先要统一医院管理班子的思想。最初接触JCI评审,大家的第一反应是:为什么要JCI评审?医院已经那么忙了,干嘛还给自己找事?但是在若干次参观和学习后,在频繁的思维与观念的碰撞中,大家看到了有品质的服务、绩效、学科、团队……先是班子成员,然后是中层骨干,大家看了,比了,想了,触动了,慢慢地思想的禁锢被打开了。随后再由这些骨干向所有员工播撒“种子”,直至形成患者为先、追求品质的文化。

西方医院管理有一个理念:举全院之力为患者提供最佳照护(It takes a hosp ital to provide optimal care for patients)。这个“全院之力”,并不仅仅是指硬件上的投入。当然,品质的维持一定程度上需要硬件的及时更新,但更重要的是软件,包括思想的落地,流程的优化,制度的规范等等——而这些,才是整个变革中最难坚持但却是最核心的。

比如,对于很多地处市区的医院来说,停车难是挥之不去的“痛”。而对于一个院区面积仅有40余亩的医院而言,更是“痛上加痛”。尽管如此,2010年,医院还是毅然决定把院区内近300个车位全部无偿地让给病人,同时在医院附近租了一批车位给员工停车。虽然员工们车子停得稍微远了一点,但是病人们方便了。

以前,我们的专家介绍牌以及停诊信息都张贴在门诊楼内,晚上大门一锁,病人都看不到。国内大多数医院都是如此,大家习以为常,并不觉得任何不妥。但我们后来经过仔细观察发现,很多病人来自偏远的农村,他们字认不了几个,手机也不大会用,更不用说上网,为了挂一个专家号,他们从头一天晚上就在等,一直到第二天清晨,直到医院开门了,才发现想挂号的专家今天停诊。于是,我们把专家门诊信息牌移到了门诊大门对面的户外,还专门在顶端安装了一排灯,为的就是让病人随时都能看清楚。

我们医院的核心价值观是“患者与服务对象至上”,当我们判断一件事情该不该做、值不值得做,只要看它是否符合这样的价值观。比如医院给全院各科室标配除颤仪和抢救车,也曾有很多员工不理解,其中最直接的反对观点认为像内分泌科、皮肤科这类科室极少用到除颤仪,为什么也要配一台?但是当他们意识到即使只是多抢救了一位患者,生命的价值也远非几台除颤仪所能衡量的,员工们就变得容易理解了。

当然,“举全院之力”并不意味着奢华,就像寒冷的冬天,你给客人递一杯普通的暖茶,亦或奉上一杯上等人参泡的茶,两者成本可能天差地别,但给客人的感受却是差不多的。所以我们不会给病人上人参茶,但是我们会端给他一杯暖茶。这或者就是医学人文的意义,我们的品质不在于锦上添花,而在于雪中送炭,更胜者在于未雨绸缪。

事实上,在万芳医院的专家给我们辅导的过程中,开始时他们并没有信心能帮我们通过JCI评审,但直到一位细心的顾问看到一位医生为了抽根烟而跑到医院外面,他感觉到医院开始发生质的变化了。就因为这件小事,他对我说,他觉得这家医院可以改变。

分享,为了更大的进步

不管哪种语言的证书,它终有一个期限;但唯有改变,源远流长生生不息,最终可以细化为医院每一个环节“知—言—行”的和谐统一,领导团队与员工队伍的步调统一,医院发展与患者需求的内在统一,我想,这就是评审或者评鉴的精髓所在。

作为一所百年名院,面对改变,我们需要更多的坚定和坚持,在坚持的过程中,我们也曾彷徨,也曾经历几多阵痛,也曾历练几多蜕变。

我们希望把改变过程中的所思、所感、所悟全盘托出,奉献给所有同行,因为我们有一个梦想,希望大家都能变得更好、更有品质、更为和谐,从而形成整体的大环境更开放、更人性、更注重质量与安全,个体的进步才变得水到渠成且能持续深入。

我们深知,医疗的质量与安全就像一个陡坡上的球,一旦推着它向上的力变小了,甚或消失了,它就会无情地滚落。只有持续的推动力,才能让它不断地高举,这种推动力可能需要借助于外界的评审,但最终是来自医院内部的种种举措。唯一不变的是,要把这种对素质、品质的追求融入每个人的血液,植入成组织结构的基因。2013年11月绪论 组织运筹迎评JCI

质量与安全是JCI之精髓,关乎医院每一位病人、每一位员工、每一个角落和每一处细节。作为一所承载了140多年传统的百年老院,浙医二院要通过以先进管理理念为内核的JCI评审,长期的管理积淀固然是不可或缺的基础,而针对迎评工作的组织运筹也是成败的关键,它能在短时间内深化每位员工对质量与安全的理解,固化他们的质量与安全意识,并将其落实到工作的点滴之中。

在为迎接评审所进行的组织运筹中,如何构建层次清晰、职责分明的迎评组织架构是一项重中之重的工作。为此,医院召集不同层面会议,听取各方意见,最终达成共识:建立以医院评审领导小组为决策中枢、以评审工作小组为筹备和监督机构、以评审办公室为专职的日常协调和办事部门、以职能科室和章节组长为执行主导和以科室质量与安全管理小组为主线的迎评组织架构(见下图)。图 浙医二院迎评组织架构图

评审领导小组是JCI迎评工作的总指挥,负责对一些重大及疑难事项的决策。医务、护理和质量管理办公室主任和/或副主任组成评审工作小组,负责评审前期筹备、标准解读以及分工落实。第四版JCI评审标准有1300多条测量要素,各要素间相对独立又相互关联,为避免问题“孤岛”及“被遗忘”现象,医院专门成立JCI评审办公室,由常务副院长具体分管,抽调医务、护理、质管部门人员组建成8人专职团队,负责整个迎评工作的总协调、总策划,如计划评审进度,召集各章节组工作协调会,策划、安排追踪动线,总结追踪结果并督促改进,协调章节组之间问题,对难以决策事项提交评审领导小组决议以及模拟和正式评审日程安排等。科室质量与安全管理小组主要负责科室质量管理与安全工作,按照医院JCI迎评总进度,将各阶段总体目标分解为科室具体的计划目标,组织培训并督导科室成员认真执行标准,确立质量监控指标,运用PDCA、QCC等质量管理工具持续改进科室质量。

JCI标准是以章节的形式体现的。从2013年开始,JCI总部在全球首次启动JCI学术医学中心认证工作,在2008版的14个章节基础上新增了“教学与科研”两个章节内容,总计16个章节,浙医二院成为全球首家接受国际学术医学中心认证的单位。根据JCI评审标准设定特点,医院建立主参—责任人—协助人章节主导的工作模式,即以章节为单元的组长负责制:每一个章节由一名分管院领导作为主参,负责所属章节督查及疑难问题决策等;组长为章节责任人,人选根据章节特点及职能部门分管条块匹配确立。组长对章节所有测量要素负责,督查落实到位;因各章节有内容交叉,各章节由协助人配合责任人工作。

JCI对安全问题的“苛刻”程度以及管理的精细化要求是其他评审所没有的。为了让全院3000多名员工能在第一时间达到对制度、标准、流程的掌握,医院采取了全方位、立体交叉的培训模式。根据制度侧重面及受众面不同,进行全院和科室二级培训管理。全院性培训根据不同内容,组织集中培训、专场培训、专科培训等现场培训。另外,值班人员参加医院评审专栏“制度与培训”模块的学习并通过网上测试和现场随机抽查等测试。最终,总计完成全院性制度培训50多场,在岗人员制度培训率达到100%。此外,为帮助员工加深对制度的理解和把握关键点,评审办公室按照章节顺序将每个章节的重点内容提炼加工并整理成册,以供人手一册阅览。

JCI是以“符合”、“部分符合”、“不符合”来评价医院的。有制度没落实等于不符合。为了督查员工是否真正按照制度、流程去执行,医院成立Tracer小组,实时督查制度落实情况。Tracer小组成员由院领导、章节组长、职能部门以及临床相关人员5~6人组成团队,全院共分为5个Tracer组,以院领导为核心,按照评审办事先设定的访查动线,模拟JCI追踪方法学,对照标准定期或不定期进行现场追踪访查,评审办公室负责访查结果汇总、反馈和督促,落实不到位的内容列入下一轮追踪访查重点,半年时间共计Tracer 100多次。(兰美娟)IPSG 国际患者安全目标国际患者安全目标(IPSG)为JCI标准的第一章,其重要性显而易见。标准明确规定“所有通过医疗机构评审国际联合委员会的国际标准评审的医院,都应按照国际患者安全目标的要求执行”,其目的就是促进患者安全得到切实有效的改进。本章节标准共6条,内容涵盖医疗护理质量安全的最核心环节,从身份核对到用药,从手术核查到感染控制,从口头医嘱到跌倒预防。同时,标准适用范围广,从门诊到病区,从医患、护患之间到医护之间,各个方面多个环节均有涉及。本章节标准明确,但部分标准或要求对于中国大型公立医院的现状提出了很大挑战,如:全院唯一的患者身份确认方法、高浓度电解质不能存放在病房中、所有侵入性操作需进行time out、全体员工的手卫生依从性及所有患者(包括门诊)的跌倒风险评估等。我院经过近两年的不断努力,从标准制定到流程改进,从措施落实到反复稽查,最终达到JCI标准的各项要求。有效地落实各项患者安全目标,确保标准、流程的执行力以及执行力的同质性,从强调医疗安全到强调患者安全,是医院管理理念的变革,是质量管理的深化,更是以患者为中心理念的具体体现。001 患者身份如何辨识

一位首次来院就诊的患者在挂号时,挂号窗口工作人员会要求他出示身份证,为他建档,并给他分配一个唯一的病案号,在此后的就诊过程中,该号码就是患者的身份辨识码。同时,按照国际病人安全目标的要求,至少使用两种确认患者身份的方法(不包括使用患者的房间号或床号),于是,我院经讨论最终决定,至少使用患者姓名+病案号两种方式对患者身份进行确认,请患者本人或患者家属说出患者的姓名,再核对患者的病案号,确保患者身份信息准确无误。

目前医院的住院患者已全部采用统一腕带、PDA刷条码、问患者姓名的方式进行身份辨识;门诊患者的身份辨识起初采用问患者姓名、查看患者病历本、各类检查单、电脑信息等核对患者病案号,但由于日门诊量过万,经过多次改进后,最终采取和住院患者身份辨识相似的方法对患者进行身份辨识。唯一不同的是,住院患者佩戴腕带,而门诊患者是在患者门诊病历本上张贴患者身份信息标签,该标签中含有患者的身份信息条码,各部门可通过扫码器获取患者身份信息,核对患者身份,这样,就实现了全院使用统一的方式对患者进行身份辨识。标准出处

国际患者安全目标(IPSG)1:准确确认患者身份。难点分析

★患者就诊时没有携带身份证的习惯,易造成患者身份信息录入不完整。

★门诊量过大,患者的每一个诊疗环节都需要对其进行身份核对。

★急诊抢救无名氏患者时的身份确认,以及意识不清、沟通障碍患者身份确认。

★患者不配合或遇特殊情况患者无法佩戴腕带(如全身大面积烧伤)时的身份确认流程。标准制度与作业流程

在诊疗活动中,医务人员要严格核对患者身份,确保正确的治疗在正确的时间、依正确的途径给予正确的患者。所有相关工作人员均须正确核对患者身份;患者或其代理人应协助工作人员正确核对患者身份。辨识方式、工具和时机

至少同时使用患者姓名和病案号等两种以上的方式,核对患者身份。辨识工具包括显示有患者姓名和病案号信息的腕带、门诊病历本信息标签、各种表单或电脑信息系统等。在对患者进行问诊、给药、标本采集、检验、检查、输血或血制品、治疗、侵入性操作、手术、发特殊饮食之前,以及患者转交接时都需要进行患者身份识别。操作流程与方法

1.门诊患者

医务人员在为门诊患者提供医疗服务时,需核对承载有患者姓名及病案号的门诊病历本、各种表单或电脑信息系统等。

针对患者没有带身份证就诊的习惯,制定相应的制度《制卡流程和管理》,规范挂号人员的操作,对于无法提供患者本人身份证或驾驶证等有效证件的,可以请患者填写患者挂号信息单,经门诊办公室签章后制卡,门诊办公室有专人负责补录患者的身份信息,确保所有就诊患者信息的准确、完整。

另外,考虑到门诊量过大时,患者每个环节都需要核对身份比较麻烦,我们通过信息化的手段提升了核对效率。通常患者首次来我院就诊挂号时,挂号窗口工作人员刷患者的身份证,获取患者的基本身份信息,系统自动为患者分配病案号,并打印出信息标签。挂号人员将信息标签张贴在患者门诊病历本适当的位置。为了提高身份辨识的效率和准确性,我们在门诊检验系统安装扫码器,通过刷取患者病历本上的信息标签条码核对患者病案,再询问患者姓名,对患者进行身份核对。提高门诊医务人员对患者身份辨识的效率和准确性。

2.急诊患者

医务人员在为急诊抢救室患者提供医疗服务时,须核对承载有患者姓名及病案号的腕带、病历本、各种表单或电脑信息系统等;医务人员在为急诊诊间患者提供医疗服务时,须核对承载有患者姓名及病案号的病历本、各种表单或电脑信息系统等。

对于身份不明的急诊患者或无自主意识的急诊患者,以无名氏1、2……表示姓名,由急诊分诊台手工分配临时病案号,待患者身份确定后再更改患者信息,该病案号正式入库。

3.住院患者

医务人员在为住院患者提供医疗服务时,须核对承载有患者姓名及病案号的腕带、各种表单或电脑信息系统等。

4.无法交流沟通的患者

有代理人在场时,须请在场的代理人陈述患者的姓名,并根据操作环节核对显示有患者姓名和病案号信息的腕带、病历本、各种表单或电脑信息系统等;无代理人在场时,医护人员须严格核对辨识工具上面的姓名和病案号,确保正确的操作给予正确的患者。典型案例PDA扫描识患者

患者张某某,护士遵医嘱给予静脉输液。药剂科将配置好的含有身份信息条码的输液袋运送至病房,护士持输液袋等输液用品,携PDA至患者床边给药,给药经过如下:

护士询问:您叫什么名字?

患者回答:我叫张某某。

护士协助患者出示腕带,用PDA扫描患者腕带及输液袋,只有两者吻合,才能正常扫描,否则PDA将发出“滴滴”的报警声,提醒护士身份核对异常。当身份核对正常之后,护士再给予给药、健康教育等护理工作,确保正确的药物给到正确的患者,同时还能及时记录给药时间。

在扫描过程中,信息匹配用的就是患者的姓名和病案号,由于患者病案号在院内是唯一的,因此能最大限度地防止身份辨识错误的发生。用这种方法进行身份核对,只要在操作前给予扫描,就不会出错。改进成效

全院员工均已熟知患者身份辨识流程,并采用PDCA的方式进一步提高患者身份辨识操作正确率(见表1)。表1 2012年6月~2013年6月患者身份辨识操作正确率招式点评

针对国际患者安全目标(IPSG)的相关要求,我院总结出一系列患者身份辨识的注意事项,譬如严禁以床号作为辨识方式;以主动问答的方式进行患者姓名的核对;患者进入病房/抢救室时,护士与患者/代理人核对无误后为患者佩戴腕带,再予以操作;对于拒绝佩戴腕带的患者,医护人员须加强宣教,了解原因,告知腕带的作用与重要性。对于四肢烧伤无法佩戴腕带的患者,可将腕带粘贴在胃管上,每次操作、给药等诊疗活动前正确核对患者身份。

患者身份识别管理,最重要的还是要树立患者安全目标,在全院范围内得到落实。质量管理办公室每月收集监控指标,动态监测执行情况,不断采取有效措施,持续完善。当然,这一过程中信息化的参与必不可少,它有助于提高身份辨识操作的准确性和员工的依从度,保障患者安全。(戴晓娜 李毅)002 无缝管理危急值

一位住院病人血常规检查结果血钾2.2mmol/L,濒临生命危及状况,急需报至主管医生,给予患者必要的医疗干预措施。

这种情况在医疗行业称为“危急值”,也叫紧急或警告值,指的是当出现这样的检验结果时,患者可能正处于生命危险的边缘。此时,临床医师如能及时得到检验信息,迅速采取有效的治疗措施,就可能挽救患者生命。实现危急值的无缝管理不仅是JCI评审的指标要求,更是维护患者医疗安全的重要体现。标准出处

国际患者安全目标(IPSG)2:促进有效交流。

测量要素1:接收者要复读所记录的完整的口头和电话医嘱或检验结果;

测量要素4:有制度或程序确保在口头或电话医嘱下达时,能进行准确交流。

患者评估(AOP)5.3.1:有危急值报告流程。测量要素1:各方协作制定危急值管理流程;测量要素2:定义各检验项目的危急值范围;测量要素3:定义危急值的报告方和接收方;测量要素4:明确在病历中需记录的内容;测量要素5:监督危急值报告的依从性,并通过监督结果调整流程。难点分析

★标准不统一

20世纪90年代中期,中国开始接受“危急值”概念,2007年起原卫生部将危急值报告列入患者安全目标(2007年目标4、2008年目标4、2009年目标6),要求各级医疗机构根据实际情况,制定适合本单位的危急值项目和危急值报告制度,对危急值报告项目实行严格质量控制并能提供咨询服务。原卫生部等级医院评审标准实施细则(2011版)亦对危急值报告提出明确要求。

尽管危急值报告已有40年历史,但由于检测系统、方法学、患者人群、临床认知与临床能力等的差异,一直未能实现标准化,诸如危急值项目如何确定、危急值报告期限如何确定、危急值识别及报告路径的优化等。

★危急值管理联动机制不足

危急值自报出到医生给予救治整个过程涉及到检查工作人员、送检工人、护理人员、主管医生、门诊办公室工作人员等,涉及范围广、交接程序复杂,因此难以形成全院性的联动机制,将检验科、病理科、放射科等检查科室,以及护理管理、后勤管理、医务管理等部门的相关科室有效关联,形成有效的无缝管理。

★危急值流程粗放、不智能

传统的危急值报出是通过电话寻找主管医生,浪费人力及宝贵的救治时间,一旦有多项危急值出现,势必造成部分患者救治的滞后。危急值报告流程粗放,临床与检查科室信息共享及信息的实时传输功能缺少,是临床危急值无缝管理的瓶颈。标准制度与作业流程院科两级管理构建全院联动

为建立全院危急值联动机制,有效推动危急值管理工作,医院分院科两级进行危急值报告管理,形成全院性联动机制。具体工作由医务部牵头,组建实验室管理委员会,吸纳检验科、放射科等检查科室、护理管理部门、后勤管理部门等相关科室,明确分工及作业,提高危急值报告管理的效率。与此同时,按照院科两级具体落实联动机制:在医院层面,制定《危急值报告制度》,明确危急值报告流程、职责及具体操作事务;制定《危急值报告接收制度》明确各病区护士接收到危急值后的工作内容。科室层面制定《临床检验手册》、《病理标本运送》等制度规范标本接收前质量控制,制定《危急值管理程序》,明确发现危急值后检查科室具体操作规程。通过院科两级管理制度的建立形成危急值质控、报告、处置联动机制,形成闭环沟通。标准化危急值报告流程

在调查分析危急值报告流程的基础上,将现行作业方法的每一操作程序和每一动作进行分解,形成一种优化作业程序——《危急值报告制度》。通过《危急值报告制度》使员工清晰了解到自己的职责、作业流程及操作内容,达到准确、一致、高效、省力的作业效果。特别是结合宣教与追踪访查之后,更能有效促进工作的开展,达到制度/流程在整个医院实施的一致性和稳定性。评估危急值项目及范围

危急值是医学决定水平中的一个“阈值”,但医学决定水平不等于都是危急值。我院在制定危急值项目及范围时,充分发挥实验室管理委员会功能,由委员会召集各相关临床科室进行探讨,参照国内、外生命指标范围,寻找相关期刊、研究报告、论文等文献资料,结合学科特殊案例,在过去一年全院危急值分析报告的基础上共同商定,同时考虑到国内的评审要求,拓展危急值项目和范围,最大范围保证患者安全。危急值的项目和范围还必须每年进行一次有效性评估,通过回顾上一年度的危急值项目报告情况及临床意见,适当进行调整。信息技术优化流程

危急值虽然项目多、数量大、工作量繁重,但必须做到精确、无误。检查人员电话报病区所采取的双人核对、记录的方法存在记录、传话上的隐患。为优化危急值报告流程,提高报告准确性、及时性,我院采取的是电子病历提示框以提醒危急值的方法。检查科室建立的实验室信息系统(laboratory information system,LIS)能够自动搜索并显示项目的危急值,一旦检查人员确定危急值,给予审核后,系统会通过信息平台发送至医生和护士工作站,并跳出信息提示框(住院号、姓名、危急值项目等),等待医护人员查收。危急值被点击查看后记录所有的联系情况(包括报告时间、接收者、结果等情况)。典型案例血液检查危急值管理

当患者血液检验结果出现下述危急值时,医护人员将根据不同情况按照危急值流程进行处置(见表1、图1)。改进成效

形成危急值无缝管理。在明确危急值项目和范围的基础上,由医务部牵头,实验室委员会管理,吸纳检验科室、护理管理部门、后勤管理部门等相关科室,建立全院性联动机制,有效提高了危急值报告效率。图1 检验科危急值处置流程图表1 血液学检查危急值项目及范围招式点评

危急值无缝管理实施的关键在于联动机制及信息化的落实。通过联动机制将医、护、勤、技各方面串联,形成危急值应急处理团队,一旦发现危急值,整个团队将全力以赴、争分夺秒为患者争取救治时间。另一方面,信息化的实现对于推动危急值无缝管理具有跨越性的意义。通过智能的筛选、信息的实时传输与提示,不仅降低了医院的人力、物力,更节省了患者救治时间,有效地保障了患者安全。此外,危急值报告流程的宣教也非常重要。每一位医技人员、医生、护士均可能接触到危急值,其中任何一个环节或人员的执行不力都会影响危急值制度的有效性。医院应加强危急值重要性及报告流程的宣教,提高知晓度,降低危急值报告盲点。(马戈 张秀来)003 高危药品如何转“危”为“安”

当某种药物使用错误时,会有很高风险引起明显的患者伤害,这样的药物就是高危药品(High-alert medications)。这是美国安全用药实践研究所(Institute for Safe Medication Practices,ISMP)对高危药品的定义。ISMP是对医疗机构和患者提供有关安全用药实践教育的一个非盈利机构。JCI特别关注高危药品的管理,全面评审医院对高危药品的管理和实施细则,从选择与供应、储存、医嘱、调剂(医嘱审核、调配、核对)、发药、给药和监测各个环节严格考量具体管控措施。JCI对于高危药品的定义除了国际标准的定义外,还广义地推广到外观极相似或读音相似的药品。标准出处

国际患者安全目标(IPSG)3:促进高危药物安全管理。

测量要素1:多部门协作制定制度或程序,规定高危药物的确认、使用的地点、标识和储存的方式;

测量要素2:贯彻执行该制度或程序;

测量要素3:高浓度电解质不能存放在病房中。除非临床上需要备用,则应有制度规定这些备用部门采取预防措施,防止误用;

测量要素4:高浓缩电解质存放在病房中必须使用明显的标识,按要求存放,并适当限制其可及性。

药物管理和使用(MMU)3:正确、安全地储存药物。

测量要素:高浓度电解质药品不能储存在病房,除非病房需要。储存在病房的时候要有相应的安全措施以预防给药上的疏忽。

药物管理和使用(MMU)4.1:医院规定完整的医嘱或处方要素,及使用可接受的各种医嘱类型。

测量要素:对看起来或听起来名字相像的医嘱药物要有特殊的警示或程序。难点分析

★药房储存和发出的每一种高危药品需要有相应的专用标记。这将极大地增加药房的工作量。

★医护人员如何直观地知道手中处理的药品是否属于高危药品?而不是需要去网络上和表格上去查询。

★一些特殊高危药品的给药需要双核对机制,如何呈现双核对操作?如何让核对过程可追溯?

★开高危药品医嘱时是否考虑可测量目标?高危药品给药后如何监测用药后的反应?哪些情况下护士需将监测结果呈报医生?

★监护室是否要取消高浓度电解质注射液?紧急情况下需要使用氯化钾注射液时怎么办?静脉用药调配中心和病区药房的药物调剂和配送是否能满足临床需要?

★病区原来储备的高危药品种类和数量是否需要减少?临床紧急情况下需要使用时,医院现有的药物配送系统是否可以保证?标准制度与作业流程高危药品管理制度制定的背景

在2010年6月前医院在高危药品管理方面存在以下问题:

1.没有高危药品的全院性目录。

2.病区护理单元存放大量高危药品。

3.高危药品的医嘱没有明显标识。

4.护士不清楚什么是高危药品。

5.部分特殊高危药品的给药没有做到双核对机制。

6.高浓度电解质在病房有储备,未经稀释的氯化钾注射液也在病房出现和储备,病人床头柜里也有氯化钾注射液(口服补钾用),存在极高风险。

7.氯化钾注射液未经稀释发往病房,同时没有做到单剂量调配。医院曾经发生一起严重的不良事件。某病区护士在给药时发现注射时病人大叫痛,改变注射部位后仍旧喊痛,护士突然想到一个问题,跑到护理单元检查空安瓿,吓得要命。原来护士拿40ml氯化钾注射液去稀释头孢米诺钠2g,氯化钾注射液与氯化钠注射液配错了。所幸没有将错误的配液给予病人,不然会导致死亡事件。

医院制定了《高危药品管理制度》、《高浓度电解质药品管理制度》和《相似药品管理制度》,将高危药品管理列为医院2012年九大安全目标之一。高危药品管理

药剂科负责高危药品目录的及时更新,及时将药品信息告知临床,促进临床合理应用。药库和各调剂部门的高危药品需专柜存放,并标红底白字(药品名)标识;除麻醉药品、第一类精神药品及抢救车药品外,各护理单元原则上不建议存放高危药品。如确需存放,需要备案,并严格按照高危药品管理,如专柜存放、红底白字(药品名)标识。发往病区的高危药品应在药品标签上注明“高危药品”,且标志要明显易辨。

开具高危药品的处方(医嘱)需要慎重,应保证处方适宜性,避免处方环节造成临床用药的失误。医生需要注明可测量目标,例如,在开具静脉用胰岛素时需要开具微量法血糖监测、控制血糖范围值,以便于护士及时将监测结果报告给医生。

高危药品的调配要实行双人复核,确保发放准确无误,避免调配环节的临床用药失误发生。静脉用胰岛素、静脉用肝素、化疗药物、麻醉药品和第一类精神药品的给药应执行双核对制。给药前在病人床边进行核对,核对者应通过PDA输入自己工号和密码,以便于双核对过程的可追溯。同时需在药物标签上签字。高浓度电解质注射液

药剂科负责制定高浓度电解质注射液的目录和使用中特殊注意事项,品种包括25%硫酸镁注射液(10ml)、10%氯化钾注射液(10ml)、10%浓氯化钠注射液(10ml)、10%葡萄糖酸钙注射液(10ml)、复合磷酸氢钾注射液(2ml)。

高浓度电解质注射液的存放要求:药库需专区存放,并标高浓度电解质专用标识;各护理单元不得储备高浓度电解质注射液(抢救车内备用的葡萄糖酸钙注射液除外)。

高浓度电解质注射液的处方:开具处方(医嘱)需要慎重,应保证处方适宜性,严把禁忌证,避免处方环节的临床用药失误发生。药剂科有口服氯化钾片和氯化钾缓释片提供,不建议高浓度氯化钾注射液和高浓度氯化钠注射液口服或鼻饲给药,以保证药房不发放未经稀释的氯化钾注射液和浓氯化钠注射液。

高浓度电解质注射液在调配时,必须实行双人核对,确保发放准确无误,避免调配环节的临床用药失误发生。所有高浓度电解质注射液由药剂科统一稀释调配。高浓度电解质在给药时需注意滴速。对于稀释后高渗的电解质输液,参照静脉输液通路选择的临床路径,尽可能采用中心静脉给药或PICC给药。采用预配含氯化钾静脉输液(ready-to-use)的方式向临床提供ST医嘱的氯化钾静脉输液。经过稳定性考察发现预配氯化钾静脉输液在室温下可放置7天。协定处方内容见表1。药剂科负责对科室储存的高浓度电解质实行统一管理,每月一次到所有科室检查。药剂科负责组织相关培训。表1 氯化钾静脉输液协定处方相似药品

相似药品指的是外形相似、读音相似、同一通用名高低剂量的产品,包括不同药品但包装相似、不同药品但名称或读音相似、同一药品不同规格但包装相似、同一成份但不同剂型。相似药品管理的作业内容:

1.药剂科药库保管员验收新药或已有药品时,若发现有相似药品应统一拍照。各调剂部门若发现有其它相似药品,应及时与药库联系,做好药品数据库的维护。对相似药品储存位置贴上“相似药品”警示标签(黄底黑字)。根据照片和文字统一印刷“相似药品”警示标签。及时更新相似药品目录,并在院内信息网公布。

2.医生开具医嘱时须仔细,避免相似药品有关的药物选择错误、用法用量错误。护士做好自己部门的药品管理工作。给药时须仔细,避免相似药品有关的用药差错和近似错误。

3.IT中心负责建立相似药品医嘱标识模块(具体品种维护由药剂科完成)。相似药品药物医嘱开具应有相应的警示。典型案例门冬胰岛素的风波

2011年8~9月医院连续发生6起门冬胰岛素和门冬胰岛素30相似药品混淆的用药差错,其中1起为药师调剂错误,3起为护士交叉给药错误,1起为医生医嘱错误。药剂科病区药房立即展开了PDCA改进。原因分析

这两种规格的药品为同一公司产品,药名和包装极其相似,容易造成混淆;两种药品的摆放位置比较接近;药房调配和核对人员由于工作量大,没有仔细核对发放清单和药品实物;8~9月份新职工刚参加工作,医院对药师和护士有关相似药品和高危药品管理制度的培训还不够到位。干预措施

1.加强员工的培训和考核;要求调配药品一定要仔细核对名称(包括商品名和通用名)、规格等信息;

2.更改药品名称,药品名称前加附注,即改成(诺和锐30蓝色)门冬胰岛素30针、(诺和锐 橙色)门冬胰岛素针;名称上标有对应包装的颜色,可以直观的区分(见图1);图1 门冬胰岛素30药品外包装的明显标识注:标签上注明蓝色,与原包装的蓝色相呼应,标签上的文字与原包装上的文字相互核对,杜绝了该品种与门冬胰岛素注射液的混淆差错。

3.调整药品摆放位置:将两种药品分开摆放,并提高到上层药架,药品摆放位置与人眼水平线接近,使其区别更加显眼;

4.在门冬胰岛素30针包装上再粘贴有明显区别的红色标签;

5.采取心理干预措施,将这两种药品在药品领药清单上的位置排序调整到最顶部;

6.增加了“差错提示单”:将差错以书面的形式通知当事人,当事人阅读签名后保存备案。干预效果确认

2011年9月26日之后医院再无发生两者混淆的用药差错,做到了零发生。改进成效

医院在2010年6月发动第一次高危药品管理的PDCA,成果包括:大幅度减少高危药品储备数量,全院高危药品统一标签,部分药品的给药实行双核对,药师调剂时必须实现双核对,取消高浓度电解质注射液在普通病房的储备。

2012年6月发动第二次高危药品管理的PDCA。

监测期限为2012年6月-10月。评估频率为每月一次。数据来源:病区药房备份的各部门储备药清单、现场检查资料。

计划(Plan):成立小组,小组成员包括医务部、药剂科、护理部、IT中心。进行现状调查和原因分析。主要拟采取方法:行政干预、流程优化和信息支持。

实施(Do):调整高危药品储备药的目录(种类和数量);临床急用时以ST医嘱形式开立医嘱;应用预配静脉氯化钾输液的方式。取消10%氯化钾注射液和10%氯化钠注射液的口服用法;病区药房发出的高危药品以单剂量调配形式,并有明显标识;培训;每月一次药师对药房外药品的检查;对医护人员高危药品管理与使用知识的了解程度进行追踪检查。

检查(Check):成效显著。临床科室的反馈基本满意,没有收到因为本项PDCA所导致的不良事件(见表2)。表2 高危药品管理质量改进效果确认

处理(Action):持续监测数据和临床执行情况。进一步改善空间:高危药品医嘱开具时规范可测量目标的确定和记录,以及跟踪检查给药后监测情况。

静脉用药调配中心进行了相似药品管理的PDCA,监测项目为临时医嘱相似药品内差差错率。改进方案包括,建立相似药品相关的一些机制、制度及培训资料等,如:相似药品目录、相似药品目录准入制度、新进药品预警机制、相似药品差错预警、积分绩效考核、增设退药环节的核对机制等。对相关人员进行各类相似药品培训并严格考核后方能从事相关作业。鼓励员工参与相似药品的管理、流程、维护等工作,激励个别表现优秀的同志,如评选每月积分绩效考核之星。建立相似药品摆放库位、标示、电脑显示及排序等标准流程。监测时间:2011年起至2012年第一季度。PDCA的成效:相似药品相关的内差从2011年的70起/月下降到2012年第一季度的23起/月。招式点评

高危药品的管理与使用为JCI必查的内容之一。假如出现扣分,则JCI评审将一票否决。因此,医院需高度重视制度的制定、落实、追踪和持续质量改进。坚决放弃侥幸心理,加强流程管理和信息技术的应用。JCI评审时往往会找一个高危药品例如静脉用肝素或胰岛素作为对象,从药品储存、医嘱、转录医嘱、医嘱审核、调配、核对、配置、发放、给药、监测等各个环节进行系统追踪。JCI评审委员会抽查医生、药师和护士,进行访谈,实地考察各环节的管理。在具体落实高危药品管理制度和高浓度电解质管理制度中,需要注意临床医生、护士和药师的沟通,放弃本位主义,务实做好药品从医嘱开立到药品配送各环节的流程优化,确保不影响临床治疗。(周权 潘胜东)004 Time out 杜绝错误

为保障患者安全,患者手术前需进行短暂暂停(Time out),核对患者相关信息以减少医疗隐患。然而Time out在国内尚属新鲜事物,如何开展术前Time out?需要核查哪些内容?如何切实在全院推行?这些问题是准备评审前必须考虑的重点工作。标准出处

国际患者安全目标(IPSG)4:确保正确的病人、正确的部位、正确的操作/手术。

测量要素2:医院采取核对表或其他术前核对方式,以确保正确的手术部位、正确的手术程序、正确的手术病人,及完整的病历资料和需要的设备都准备就绪,设备到位并能正常运用;

测量要素3:整个手术团队要在手术/操作即将开始前进行“Time out”,并记录;

测量要素4:制定制度或程序提供相同的流程以确保手术部位正确、手术程序正确、手术病人无误。手术室以外的医疗或牙科操作也应包括在内。难点分析

★手术新定义。

传统手术的定义是指以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作,是外科的主要治疗方法,俗称“开刀”;JCI标准将其定义为通过诊断或治疗性切除、修复、植入等方法来查明或治疗人体疾病、功能紊乱的各类操作,手术范畴有了扩大,除涵盖传统手术外,纳入胃镜、肠镜、口腔拔牙等操作。如何定义手术直接关系到医院后续核对工作决策,是按照传统定义还是与国际接轨成为Time out工作开展的首要难点。

★核查标准无据可依。

Time out系手术前的短暂暂停,在国内没有针对该项工作的专题研究。可以参考的国内标准仅有中国医院管理协会提出的手术安全核查中术前核查内容,但也仅诊断传统意义上手术。对于胃镜、肠镜、拔牙等方面的核查标准国内暂无可参考依据。如何制定Time out核查标准是继手术定义之后又一难点。

★工作落实难。

Time out是手术检查工作的新开展项目,对于保护手术医患双方安全有很大好处,但新工作的引入势必造成临床工作的增加以及医疗人员对于该项工作的抵触,如何能够在全院快速推动Time out工作,形成有效的手术安全体系是开展此项工作的重中之重。标准制度与作业流程明确手术定义

围绕JCI定义,向国内权威医疗机构管理学会、医疗机构咨询,得知现有的手术定义基本趋向国际标准,特别是在近年国家相关病历培训上,也趋向于将手术范畴拓展。为此我院决定采用JCI定义:通过诊断或治疗性切除、修复、植入等方法来查明或治疗人体疾病、功能紊乱的各类操作。重点关注以下几个方面的内容:部位易发生错误、需中重度镇静/麻醉下实施、易发生严重并发症、其它。制定核查流程

根据手术定义制定手术室内(手术)、手术室外(操作)Time out核查流程。手术室内Time out由主刀发起,手术室内所有人参与,Time out作业内容包括身份确认、诊断、手术名称、手术部位。手术室外手术Time out由操作者负责实施。操作者、麻醉师(如有)和护士以口头方式确认病人姓名、操作部位、操作方式和人员、仪器设备准备情况。加强宣传

Time out的实行对临床工作有巨大的影响,为了提高Time out的可操作性和临床医务人员的可依从性,我院通过三种方式进行宣传:制作Time out标准操作录像,组织全院会议共同观看学习,并将录像放置院内办公网,方便全院员工日常加深学习;制定Time out展板标明操作要点,放置于涉及需Time out处;通过院内专项培训、院周会、全院医师大会等集体学习的形式进行宣教。Time out作业流程提示板Time out作业流程宣传栏建立检查监督机制

建立现场与病历双重检查机制。制定《Time out核查表》(见表1),现场追踪访查具体实施情况,如有不完善予以现场更正,并总结反馈至科室。考虑到检查人力无法全部覆盖所有手术,结合病历检查,对Time out进行专项病历书写检查。表1 Time out核查表(Checklist)典型案例Time out进行时

一位49岁男性患者,因患右膝内侧半月板损伤收住我院,拟行右膝关节镜下半月板成形修补术。当患者躺在手术台上,摆位、消毒、铺巾均已完成,拟划刀。这时,由主刀医生提出“Time out”,医生、护士、麻醉医师暂停图 手术室划刀前进行手中工作,主刀大声说出患者姓名、病案号、Time out手术操作、手术部位、医师、护士、麻醉师三方核对信息,信息无误后再进行划刀。改进成效

Time out是最后一次对病人核查把关,能有效防止做错病人,做错手术,能最大限度地保护患者。自Time out引入以来,我院通过制定作业流程、加强宣传、强化监督等方式标准化术前Time out作业,使Time out理念深入人心,进一步有效降低了手术错误的风险。据我院Time out执行完整发生率PDCA统计,我院共现场检查1200余例手术及3000余例核查单,执行完整率最初为57%,现已达到100%。招式点评

患者安全问题一直受到医务界的高度关注,而错误的手术仍然被国际医疗界认定是威胁手术病人安全的一大难题。手术错误发生的几率虽然不高,但后果却很严重。确保在病人身体的正确部位实施正确的手术是保障手术病人安全最基本和最重要的环节。

我院开展Time out工作过程中,认为宣传与监督是落实Time out的关键点。Time out工作对于国内医疗机构尚属新鲜事物,虽然对医疗安全确有助益,但也确实增加了医务人员的工作量。因此,实施过程中需采取多方位宣传,最短时间内改变医务人员的理念。同时也应加强监督,突破原有表单检查的方式,切实开展现场访查,发现问题及时改进、及时反馈,切实提高Time out的落实情况。(马戈 张秀来)005 院感防控“手”当其冲

各种先进医疗技术的应用,令侵入性操作日益增加,病人感染的几率也随之提升。医护人员手卫生的执行情况显得越来越重要,做好手卫生直接关系到医疗护理工作的成败。事实上,在JCI认证过程中,手卫生是一项必备的检查内容,它被视作医院预防和感染控制能力的重要体现。标准出处

国际患者安全目标(IPSG)5:降低医源性感染的风险。

医院感染预防与控制(PCI)9:确保手套、口罩、眼罩、其他保护性设备,洗手液和消毒剂的供应和正确使用。

测量要素3:医院明确需要采用洗手、手消毒或表面消毒程序的场合。

测量要素4:在这些场合执行正确的洗手和手消毒程序。难点分析

★医护人员的传统理念和习惯不易改变,如“我查房不洗手,也没得过什么病”。

★手卫生设施不完善,有些医护人员甚至用白大衣抹干。

★医护人员忙碌起来不能做到每接诊一位患者做一次手卫生,且手卫生的准确性不高。

★如何提高依从性较低人群如保洁人员等的洗手依从性?标准制度与作业流程定义

1.手卫生:洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2.洗手:用肥皂(皂液)和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3.卫生手消毒:用速干手消毒剂揉搓双手,以减少手部暂居菌的过程。

4.外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。洗手和手消毒指征

1.洗手与卫生手消毒应遵循的原则。

当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手;手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

2.医务人员选择洗手或使用速干手消毒剂的条件。

直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后;穿脱隔离衣前后,摘手套后;进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前;接触患者周围环境及物品后;处理药物或配餐前。

3.医务人员先洗手再采取卫生手消毒的条件。

接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。手卫生方法

1.标准洗手(六步或七步洗手法)

用肘开水龙头或是感应水龙头,用洗手液和水洗手时,湿润双手;取适量洗手液,均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;认真揉搓双手,每步至少来回洗5次,应注意清洗双手所有皮肤。概而言之,七步洗手法口诀是内、外、夹、弓、大、立、腕。

在流动水下彻底冲净双手,并用肘关水龙头,纸巾或烘手机干燥双手。如水龙头为接触式,则用纸巾关闭水龙头。

2.速干手消毒剂

取适量的快速手消毒剂涂抹于手,揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部干燥。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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