作者：易利华,瞿甦
出版社：光明日报出版社
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JCI思维—JCI认证医院实战手册试读：
前言
JCI标准是目前全世界比较公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的国际水平。截至2015年8月，全国已有47家医院通过JCI认证，无锡市第二人民医院是目前最新通过第五版JCI认证的医院。医院在开展JCI认证工作的过程中，从认识JCI，到JCI思维的转变，从开始准备、修订制度、执行标准、全院督查，到所有台账资料的准备、迎检的冲刺，我们自始至终都在通过自身的努力不断地探索，因此切身体会更深，感受更深，且更为直接和新鲜。
我们深切地认识到，医院开展JCI认证不仅需要院长和管理者的重视，更需要全体医护员工的重视与参与。通过JCI认证，JCI思维已深深地改变了我们的医院和员工。为此，我们在JCI认证刚刚结束后，立即组织力量编写了这本《JCI思维——JCI认证医院实战手册》，将我们认为医院管理者和员工必须了解掌握的JCI基本知识和应知应会整理成册，供全国准备JCI认证和关注JCI认证的同行参考和借鉴。
本手册共分为三篇。第一篇为开卷篇，着重阐述了JCI思维的形成，解答了医院管理者特别是院长在JCI理念上的认识问题；第二篇为标准篇，是对第5版《JCI医院评审标准》的通俗版解读。由于原著翻译版的JCI标准比较生涩难懂，我们在正确理解标准的基础上，结合临床医护人员、普通员工的理解特性和习惯，对标准所要求的服务规范、操作流程和管理要求进行了中国化、员工化的解读，语言简明、通俗易懂，便于理解和执行。第三篇为问答篇，为JCI认证应知应会100问。主要是从员工的角度来认识JCI、准备JCI、迎接JCI三个方面，通过应知应会的形式总结了JCI认证的实践心得和体会，对各医院准备开展JCI认证有很好的实践指导与借鉴作用。
无锡市第二人民医院在JCI认证期间得到了天津泰达国际心血管病医院、浙江邵逸夫医院和上海华山医院的许多无私帮助，在此一并表示衷心的感谢。易利华2015年8月18日
开卷篇开启JCI思维
无锡二院自2014年4月开启JCI认证的大门，经过一年半的努力，收获了丰硕的果实。医院将成为中国大陆地区第48家通过JCI正式认证的医院。全院员工应当自豪与骄傲。也许，在无锡二院106年的建院历史上，还未曾有过像JCI认证这样具有深远意义和国际化影响的重大事件！无锡二院在2014年～2015年，用一年半的时间完成了这样一个具有历史意义的挑战和跨越！
过去几年间，我们在与亚洲和中国香港、中国台湾地区的优秀医院进行医院管理交流时发现，这些医院几乎都通过了JCI认证。我们注意到，截止到2015年，全世界已有50余个国家的700多家优秀医院通过了JCI认证。JCI认证被WHO所推荐，成为当今世界医院管理的“金标准”。同许多医院一样，我们在选择JCI认证的过程中，也有过困惑、疑问和徘徊，特别是许多医院求助于专门机构从而通过认证的方式，给我们的冲击和影响颇大，带来的压力和困难也不小。而我们选择的则是进行自我的持续改进和正式认证，其风险和困难不言自明，但我们所经历的自我革命也是其他机构所替代不了的，而这正是我们选择JCI认证的根本目的。
JCI给我们带来了什么？医院管理者特别是院长在JCI认证中需要做什么？这是我们所有医院管理者在进行JCI认证前都很迷茫的问题，随着JCI的深入，这些问题也随之逐渐清晰。1 何为JCI思维？
JCI标准给中国带来了医院管理的新视野。其最显著的特点是高度关注患者安全，其六大患者安全目标与WHO所倡导的患者安全目标高度一致。据统计，在发达国家，每10名患者即有1名患者在接受医院治疗时受到伤害。JCI所倡导的六大患者安全目标正是对症下药，直击要害。
所谓JCI思维，就是在JCI标准要求下，对医院管理要素的重要性、必要性进行重新排序与构建，对医院管理资源进行重新配置与组合，以求医院的就医患者更安全、医疗质量问题更少、医疗流程更合理、医院管理更科学、医院发展可持续的一种新型医院管理思维方式。
JCI思维的核心有四点：一是关注患者安全，医院要从六大安全目标入手，这六点做不到就会不达标、不优秀、不认证。关注患者安全应当成为医院管理者和全体医护员工的首要职责。二是医院医疗质量，质量的改进必须以问题为导向展开。三是医院管理持续改进，必须依靠医院管理工具来进行。四是医院要营造安全、伦理、学习、创新的文化。
JCI的另一个特点就是坚持以问题为导向，坚持循迹追踪、坚持持续改进、坚持标准操作程序（SOP）。在中国，我们对医疗质量的定义是医疗服务的安全性、有效性和可及性；美国对医疗质量的定义则是医疗服务和过程中的问题。这种以问题为导向的医疗质量定义更利于我们理解和掌握，可操作性更强，可以说这是对医疗质量观念的一个突破。2 中国的优秀医院该不该进行JCI认证？
第一，美国医院管理领先于当今世界医院管理，这是不争的事实。向世界最好的医院学习管理，这是人类社会不断前进与发展的必然途径。今天，中国优秀医院在医院管理水平上还绝对称不上世界一流，这是事实。
第二，中国优秀医院如何超越世界优秀医院？途径就是借鉴、学习与了解，而掌握之后的再创新则是实现超越的翅膀。
第三，没有国际眼光、没有世界范围内的互动学习，这种领先与超越只能是梦想或不可持续。
JCI认证对中国优秀医院的帮助不仅在于过程和结果中指标的提升，更重要的是给许许多多医院管理者带来他们自己都尚未认识到的JCI思维！从一个全新的视角审视当前中国的医院管理问题和医改难题非常有必要。
医院开展JCI是有利的，而且一个区域内至少应该有2～3家优秀医院开展JCI认证，积极向国际标准靠拢，为当地群众提供优质的医疗服务。3 中国三甲医院评审标准与JCI标准有何异同？
JCI是当今世界医院管理的金标准，它源于当前国际领先的美国医院管理界，得到了世界卫生组织的推荐和认可，成为世界范围内唯一被广泛认可的医院优质管理的品牌标准。
中国的三甲医院评审更多偏重于医院的规模、学科水平、专科技术、人才梯队、科研创新、设施设备以及医院的整体发展水平。这是我们国家对医院不同等级发展的总体方向和要求。三甲标准是医院发展的一个重要的方向。
而JCI则认为医院的整体规模和学科技术及人才、设备等，应当由各个国家从发展的需要、经济能力、患者需求方面来自行选择和考虑。他们认为，JCI的重点在于患者安全、医院医疗问题的解决、医院管理的持续改进和通过医院安全、伦理、学习文化的构建来推动医院的科学发展。
这也表明，在一定程度上，国内的三甲评审和JCI认证是互补的。
一些在三甲评审中没有详细要求或仅有少数标准的要求，在JCI标准中却非常重视。例如，针对近年来多发的手术开刀开错部位问题的手术前核查（Time-out）；针对医院院内感染或交叉感染发生的手卫生制度；防跌倒用于防范患者在医院发生的二次伤害；患者身份识别确保对正确的病人给予正确的治疗；有效沟通强调医患、医护间的沟通规范；警讯药品管理强调药名相似、包装相似药品的管理。
此外，JCI的标准也在不断发展完善，从第4版的1033个要素发展到第5版的1146个要素，始终以医疗质量、患者安全和医院管理为核心。
例如，在医院三甲评审中只要求医院病区的护理急救车要上封条，而JCI评审专家发现，我们急救车上的封条如果拆开了，还能够还原，不能就此判断该急救车是否被动过，这便存在安全隐患。我们就要立即进行整改，更换一次性封条。JCI认证比三甲评审更注重如何操作和评价，也就是要求每项制度要有可操作的SOP。一个明显的例子就是危急值管理，三甲评审只规定了几种需要上报的危急值，而JCI标准则对危急值的种类、上报时间、记录方式和回读重复的方式都有严格的要求，可操作性更强。
另外，JCI对医院的消防和设施设备可以说是要求“苛刻”。医院所有的设备必须标识清楚，设备正常运行要贴绿色标签，损坏贴红色标签，维修中贴黄色标签，这就避免了医务人员的误操作。JCI还要求医院每个部门室内20米的范围内必须装有消防装置与标识，主要是因为医院是诊治病人的特殊场所，而且人群密集，病人的安全始终是重中之重。国内评审并没有这项要求。4 后JCI时期如何坚持持续改进？
许多医院在JCI认证前是经过“千山万水”、“千难万险”、“千辛万苦”的艰难过程，医院在JCI认证后确实有了很大提高。但是，JCI认证后，许多医院又进入了“自由落体”的惯性运作。医院管理陷入低潮，期待再次认证的冲刺和再提升。
我们医院则试图通过“JCI文化月”活动，让JCI认证的效果进一步放大，成为医院发展的新起点和员工思想的新共识。同时，我们将根据JCI认证所列出的个别未达标项进行为期1～2年的持续改进，以促进医院的全面发展。对少量部分达标的项目，也要列出责任清单，通过一段时间的努力，力争全面达标。另外，我们还要借鉴JCI思维，对医院的学科建设、科技创新、人才建设、绩效管理等工作引入更多的医院管理工具，真正提升医院科学管理水平。
JCI认证与我们医院推行的精细化管理也是高度一致的。现代医院的发展已经从规模发展，如多建几幢大楼、多建几个专科、多引进几个名医转变到内涵发展的新阶段。我们医院也由早期的效率与效益方面的精细化转到以医疗质量精细化为中心的发展阶段。
在后JCI时期，医院要继续坚持精细化管理的理念，用JCI所倡导的先进管理工具与数据分析相结合，提高管理的科学性。我们在JCI认证期间也有一些美中不足之处：首先，我们对一些重点标准的把握有偏差，也有疏漏，这将是我们下一步改进的重点；其次，医院所有的制度，我们也没能完全按照SOP的形式去真正走一遍，这将是后JCI时期我们医院努力的方向。5 JCI认证需要大的投入吗？
有很多人担心，医院申请JCI认证会增加相当大的成本投入，我们的回答是否定的。我们的统计数据显示，JCI认证并没有增加额外的成本投入，这是因为这些改造或者新添的项目都在每年医院用于基础设施建设投入的资金范围之内，有些可能超出的部分则会随着医院的政策调整发生变化，保持总量的稳定。还有一个重要的原因就是我们医院开展JCI认证时，主要依靠自力更生与兄弟医院的无私互助，这就省去了相当大的一部分开支。如果邀请专门机构进行辅导，可能会是通过认证的一条捷径，但也确实需要准备一笔支出。标准篇JCI标准下医院医疗服务及管理规范第一部分 以患者为中心的标准1 国际患者安全目标（IPSG）1.1 正确识别患者（IPSG.1）
1.1.1 医院至少需要采用两种方式来确认某位患者，例如患者姓名、身份证号码、出生日期、注明条形码的腕带或其他方式。
1.1.2 患者的病房号或床号不可用于身份识别。
1.1.3 在医院的所有地点，在任何诊断治疗前均须识别患者。
1.1.4 无身份证明的昏迷患者同样需要两种方式进行身份识别。1.2 口头／电话医嘱管理（IPSG.2）
1.2.1 医院原则上不得使用电话医嘱。
1.2.2 仅在抢救和无菌操作时使用口头医嘱。
1.2.3 在使用口头医嘱时，接收者必须先记录，然后回读，经医嘱传达者确认无误后方可执行。1.3 危急值管理（IPSG.2.1）
1.3.1 危急值是指检验、检查结果高度异常，当出现这个结果时，病人可能已经处于高风险或危及生命的状态，如不及时处理，可能危及病人安全或生命。
1.3.2 医院应为每类诊断性检查明确危急值，包括在床边进行的任何诊断检查，如床边胸片、床边B超等。
1.3.3 医务人员应学习、熟知并掌握本科室所涉及的危急值项目及范围。
1.3.4 医院应建立危急值报告制度，明确危急值的报告者和接收者，接收者在接听到危急值报告后应先记录，然后回读，经报告者确认。
1.3.5 医生接到危急值报告后立即对病人进行处理，并在处理后立即将接到报告时间、项目和内容、处理结果记录在病历中。
1.3.6 危急值管理应形成闭环，质量管理部门应监测危急值报告及处理流程是否符合规范。1.4 交接沟通（IPSG.2.2）
1.4.1 医院应建立交接班制度，明确规定医生和护士交接班的形式、内容及记录方式等，使交接沟通标准化。
1.4.2 医院应制定标准化表格、工具和方法，如使用转运交接单，以实现持续、完整的交接过程。
1.4.3 转运交接单必须存放在患者病历中，使患者转运交接过程得以追踪，并根据交接沟通中的数据改进安全交接的方法。1.5 高警讯药品管理（IPSG.3）
1.5.1 医院应拥有一份包含所有高警讯药品的清单。高警讯药品的确定应根据世界卫生组织（WHO）的目录、医院药品使用不良事件的相关数据、被确认为极可能造成不良后果和听似看似的药品。
1.5.2 各科室医务人员应熟知本科室存放和使用的高警讯药品。
1.5.3 医院应加强高警讯药品管理，其存放位置、储存及标识应全院统一，对开具处方、调配、给药等流程应加强监控。
1.5.4 高警讯药品的最小单元应有明显的标识。
1.5.5 最好能提供关于高警讯药品正确用药的说明，供医务人员查阅。1.6 高浓度电解质管理（IPSG.3.1）
1.6.1 医院应根据临床需要，确定可以存放高浓度电解质的科室或病区。建议除手术室外，其他科室或病区不要存放。
1.6.2 存放在科室或病区内的高浓度电解质应拥有清晰的标签，上锁保存，确保安全使用，尤其是在未稀释的情况下使用。1.7 手术安全核查（IPSG.4）
1.7.1 手术和有创操作包括所有在诊治过程中以切割、去除、更换或植入方式对人体疾病或功能失调进行检查和/或治疗的程序。
1.7.2 医院应明确所有的手术和有创操作，以及开展手术和有创操作的地点。
1.7.3 手术和有创检查应进行部位标识，标识应一目了然，确保在为患者做好准备和盖好消毒巾后仍清晰可见。全院的标识应保持一致。必须由主刀医生进行标记。如果可能应在患者意识清醒的情况下进行，标识过程需要患者参与。
1.7.4 手术前确保所有病历、影像、检验等资料齐全，且标签和显示正确。确保所有的设备和植入物已准备就绪。核实已具有适当的知情同意。1.8 术前暂停程序（IPSG.4.1）
1.8.1 所有参加手术和有创操作的人员应在手术和有创操作即将开始之前，在进行手术和有创操作的场所，执行并记录术前暂停程序（time-out）。
1.8.2 医院应使用统一的术前暂停程序（time-out），内容包括确认正确的患者，确定正确的手术部位和场所，就即将开展的手术和操作达成一致，以及确认查证程序已经完成。
1.8.3 强调内科操作和拔牙等也需要执行并记录术前暂停程序（time-out）。1.9 手卫生（IPSG.5）
1.9.1 医院应根据循证指南制定手卫生相关管理制度。
1.9.2 所有工作人员均应严格执行手卫生管理制度，掌握并遵循手卫生原则、时机及方法。
1.9.3 院感管理部门应监测手卫生依从性、正确性以及执行手卫生项目后医院感染率，并采取相应措施进行改进。1.10 跌倒预防及管理（IPSG.6）
1.10.1 医院应确定门急诊高危跌倒的场所和情境，医务人员应熟知并掌握跌倒的高危因素及评估方法，对所有住院患者以及病情、诊断、情境或位置面临高风险跌倒的门急诊患者进行评估。
1.10.2 医务人员应根据医院规定的流程对面临跌倒风险的住院患者和门诊患者进行初次评估、持续评估、重新评估和干预。
1.10.3 对经评估为高风险跌倒的患者、情境和位置，应采取相应的措施，以降低跌倒风险。2 医疗连续性及可及性（ACC）2.1 入院筛查（ACC.1）
2.1.1 建立入院筛查制度和工作流程并落实。
2.1.2 医院明确门诊、住院服务范围。
2.1.3 仅在确定医院具备提供病人所需服务的能力时才能指导其挂号就诊或收治入院。
2.1.4 在所需的检验检查结果出来之前，不得安排患者入院、治疗、转移或转院。2.2 急诊患者优先评估和治疗（ACC.1.1）
2.2.1 急诊区域布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
2.2.2 实施急诊分区救治，有急诊分诊体系并落实，标识明显，具有可操作性。
2.2.3 建立急危重症患者优先处置制度并落实。
2.2.4 建立急诊患者转移制度并落实，转移前应进行评估和稳定治疗，并将诊疗过程及评估结果记录在病历中。
2.2.5 建立具有可操作性的重大突发事件应急医疗救援预案。2.3 服务等待或延迟（ACC.1.2）
2.3.1 告知患者检查、检验等出具报告时限。
2.3.2 建立等候或延迟治疗管理制度，告知患者等候或延迟治疗的原因及替代方案，并记录在病历中。
2.3.3 有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的举措。2.4 入院（ACC.2）
2.4.1 建立门诊挂号、住院、留院观察的标准化流程。
2.4.2 建立急救患者优先入院制度并落实。2.5 根据患者需求确定服务及病房（ACC.2.1）
2.5.1 实施入院前筛查评估，确定患者对预防性、缓和性、治愈性和康复性服务的需求。
2.5.2 建立入院制度，根据筛查评估结果，选择合适的服务或病房，并安排先后顺序，以满足患者的需求。2.6 入院前告知（ACC.2.2）
2.6.1 门诊医生确定患者住院时，应告知患者及家属治疗的建议、预期结果和预期治疗费用。
2.6.2 上述信息可以书面或口头形式提供，并记录在患者病历中。2.7 病人流的管理（ACC.2.2.1）
2.7.1 建立病人流管理制度，内容应包括：住院患者床位调配管理；支持临时患者安置场所所需的设施、设备、物资等计划；支持临时患者安置场所所需的人员配置计划；患者接受医疗、治疗和服务的流动区域管理，如检验科、影像科、手术室等；支持患者医疗的非临床服务，如保洁和交通；同质化医疗服务的实现；宗教、心理咨询等支持服务。
2.7.2 建立急诊留观收治和转出标准，明确急诊留观时限并落实。
2.7.3 建立同质化医疗服务制度，保证没有空床位但需住院的患者获得同质化的医疗服务。
2.7.4 职能科室应对患者流动进行有效性审查并持续改进。2.8 监护室转入标准（ACC.2.3）
2.8.1 制定ICU与各专科监护室转入标准，标准应使用优先排序法、诊断和/或客观参数，包括生理指标。
2.8.2 严格按标准收治患者。
2.8.3 转入ICU及监护室的患者，医生应在病历中记录转入符合的标准。2.9 监护室转出标准（ACC.2.3.1）
2.9.1 制定ICU与各专科监护室转出标准，患者符合转出标准时应安排转至其他病房。
2.9.2 转出标准应包含下一级医疗病房的收治标准。
2.9.3 转出ICU及监护室或出院的患者，医生应在病历中记录符合的标准。2.10 医疗连续性（ACC.3）
2.10.1 建立具有可操作性的无缝化医疗服务流程，内容涵盖急诊服务与入院、诊断与治疗服务、手术与非手术服务、门诊及其他区域治疗服务。
2.10.2 建立病历查阅制度，所有向患者提供服务的医、药、技、护等工作人员均可查阅患者病历。
2.10.3 病历书写做到客观、真实、及时、完整。
2.10.4 运用临床路径、诊疗指南、诊疗计划、转诊单或其他工具支持医疗流程的连续性和协调性。
2.10.5 职能科室对连续性、协调性实施情况定期督查，持续改进。2.11 具有资质的人员负责患者医疗（ACC.3.1）
2.11.1 实行主管医生负责制，明确主管医生资质及职责，并在患者病历中指定。
2.11.2 建立交接班制度及方式，明确交接班内容，并在病历中记录。2.12 转科管理（ACC.3.2）
2.12.1 患者转科时，其病历资料应随患者转移到其他病房。
2.12.2 医生应书写转科小结，内容包括入院原因、入院时病情、诊断、治疗、用药、转科原因及转科时情况。2.13 出院（ACC.4）
2.13.1 应在患者入院时即制定出院计划。
2.13.2 根据患者的健康状况和连续性医疗的需求，安排患者出院或转诊。
2.13.3 建立专科出院标准，患者出院前应根据出院标准进行评估。
2.13.4 建立患者请假离院评估制度并落实。2.14 患者及家属培训（ACC.4.1）
2.14.1 根据出院标准，判断患者何时可以出院，预计出院时的情况，出院后的连续性治疗需求，进行针对性宣教与培训。
2.14.2 教育培训内容包括药物使用、医疗技术、饮食营养、疼痛管理及康复方法。2.15 院外转诊（ACC.4.2）
2.15.1 制定转诊计划，将患者转到能满足其连续性需求和支持性服务的医院或社区。
2.15.2 医务人员应熟悉社区内的医务人员，了解他们所提供的医疗服务类型。
2.15.3 转诊计划应在病历中记录，内容包括转诊医疗机构、所需要的支持性服务类型等。2.16 出院小结（ACC.4.3）
2.16.1 所有住院患者出院时应有一份完整的出院小结。
2.16.2 出院小结内容包含入院、诊断、并存疾病的原因、重要的体格检查和其他发现、住院过程中执行的诊断和治疗、使用的重要药物，出院时的情况、出院带药及随访说明。2.17 随访说明（ACC.4.3.1）
2.17.1 出院小结应有随访说明。
2.17.2 随访说明应包含随诊的医院、科室、时间等，以及何时需要紧急医疗。
2.17.3 随访说明要保证可操作性，应以书面形式和以患者能够理解的形式提供。2.18 出院小结（ACC.4.3.2）
2.18.1 床位医生应书写住院患者出院小结，一式两份，一份保存在住院病历中，一份提供给患者。
2.18.2 出院小结应在患者出院前完成，出院当天患者结账后将出院小结提供给患者。2.19 复杂医疗或诊断患者的门诊病历（ACC.4.4）
2.19.1 医院应确定需要进行门诊小结的患者类型，如接受复杂医疗、具有复杂诊断的患者。
2.19.2 接诊医生全面、客观记录患者的诊疗信息。
2.19.3 与该患者诊疗相关的医、药、护、技人员均能获得该患者以往不同时段、不同科室就诊时的门诊病历信息。
2.19.4 职能科室对落实情况定期督查评估，持续改进。2.20 不遵守医院建议离开医院（ACC.4.5）
2.20.1 医院应建立患者擅自离院管理制度及处理流程并执行。内容包括：“不遵守医院建议离开医院”的界定；患者有权拒绝治疗和不遵守医疗建议离开医院，但医生应主动向其解释医疗风险，并记录在病历中；对不通知医务人员擅自离院或接受复杂治疗（如化疗、放疗）但不返回医院继续治疗的患者，责任护士应联系患者，将潜在风险告知患者，并记录在病历中；征得患者同意后，按医院出院流程安排患者出院。
2.20.2 医院定期分析患者不遵守医疗建议擅自离院的原因，持续改进医患沟通和医疗服务流程。
2.20.3 传染病患者和可能危害自身或他人的患者擅自离院应按医院有关规定进行报告。2.21 转移患者（ACC.5）
2.21.1 医院应制定患者转诊的标准，将患者转诊至其他医疗机构时应根据此标准进行。
2.21.2 转诊医院应在转诊前判断收治医院能否满足患者的需求。
2.21.3 如经常将患者转诊至同一家医疗机构，应与这家医疗机构签订协议。2.22 患者转移流程（ACC.5.1）
2.22.1 建立患者转诊流程，内容包括转诊前评估、转诊过程中负责监护的人员及资质、转诊过程中所需的药物、医疗用品、监护设备等以及在患者到达收治医疗机构时提供关于患者病情的信息。
2.22.2 转诊流程中应规定不适合转移病人的标准以及当无法转诊时应采取何种措施。
2.22.3 医院定期对转诊流程的质量和安全进行评估并持续改进。2.23 转移的书面小结（ACC.5.2）
2.23.1 床位医生在转移时，应为转移患者书写一份出院小结，一式两份，一份保存在住院病历中，一份随患者转移。
2.23.2 出院小结应包含患者状况、已执行的检查治疗措施及患者的连续性需求。2.24 转移流程的记录（ACC.5.3）
2.24.1 转移患者的转移过程应记录在病历中。
2.24.2 转移记录包括接收医疗机构名称、同意人姓名、转移原因及其他与转移相关的任何特殊情况。2.25 交通（ACC.6）
2.25.1 对患者转移所需的交通工具进行评估，为患者提供符合病情的交通工具。
2.25.2 医院交通车辆的驾驶、车况和保养应符合相关法律法规。
2.25.3 交通服务应符合医院关于交通质量和安全的要求。
2.25.4 所有的交通车辆，都应配备适宜的医疗设备、医疗用品和药物，确保满足患者转移时的需求。
2.25.5 医院应对提供转移患者的交通服务机构进行定期监测。
2.25.6 职能科室对转移患者的交通质量、安全及投诉渠道等定期督查，持续改进服务。3 患者及家属的权利（PFR）3.1 保障患者和家属在接受医疗服务期间的权利（PFR.1）
3.1.1 医院领导应通过合作，致力于维护和促进患者及其家属的权利。
3.1.2 医院领导根据相关法律法规的规定，对来本院就诊的患者，无论其国别、性别、经济状况、教育程度、民族、宗教、婚姻状况和付费方式，都享有相应的权利。
3.1.3 患者或家属有权利享有他人提供何种医疗服务的相关信息，以及在何种情况下医务人员应将这些信息提供给患者家属或他人。
3.1.4 全体员工应了解并尊重患者及家属的权利，主动承担维护患者及家属权利的责任。3.2 减少语言文化障碍（PFR.1.1）
3.2.1 医院科室或部门领导及员工应确定患者群体中最常见的障碍。
3.2.2 医院应制定并实施相应的流程来克服或减少障碍。
3.2.3 医院应制定相应的流程来减少这些障碍对提供医疗服务的影响。3.3 尊重个人价值观和信仰（PFR.1.2）
3.3.1 医务人员应明确患者的个人价值观及信仰。
3.3.2 医务人员应在尊重患者个人价值观及信仰的基础上提供医疗服务。
3.3.3 在不违反相关法律、法规及医院有关规定的前提下满足其宗教信仰需求。3.4 尊重患者隐私（PFR.1.3）
3.4.1 医务人员在检查和治疗期间应明确患者对隐私的期望和需求。
3.4.2 在问诊、检查、手术、治疗和转运患者的各个环节均应尊重患者隐私的保护。
3.4.3 视患者的健康信息及病历资料为机密信息，不随意透露。
3.4.4 不得将患者的机密信息张贴在病房或护理站，不得在公共场合讨论有关患者的病情。3.5 保护患者财物安全（PFR.1.4）
3.5.1 医院对保护患者财物安全所承担的责任范围应作明确规定，患者应可获知。
3.5.2 医院应在责任范围内对患者的财物安全进行保护。3.6 保护患者人身安全（PFR.1.5）
3.6.1 医院应保护所有患者的人身安全，全体员工应明确在保护流程中的责任。
3.6.2 医务人员应知晓医院界定的弱势患者人群。
3.6.3 除了保护患者不受到人身伤害外，还应确保其他方面的安全，如避免疏忽治疗、拒绝服务或发生火灾时不予救援等情况。
3.6.3 采取相应措施和流程保护患者人身安全，如对医院僻静或隔离区进行监控、对医院内无身份证明的人进行查问等。3.7 支持患者及家属参与医疗过程（PFR.2）
3.7.1 全体员工应明确在支持患者及家属参与医疗过程中担负的责任。
3.7.2 医院应为患者提供便利，支持其在医院内外寻求其他医疗意见，而无需担心被迫接受当前的治疗。
3.7.3 做好员工培训，所有员工明确支持患者及家属参与医疗过程所应履行的职责。3.8 医患沟通（PFR.2.1）
3.8.1 医生和护士应主动告知患者与医疗有关的信息。
3.8.2 告知的内容应包括患者的医疗状况、已确定的诊断、计划的医疗和治疗信息、何时需要知情同意、知情同意的流程、预期的治疗结果以及任何预料之外的医疗结果。
3.8.3 支持患者及家属参与医疗过程的决策。3.9 患者拒绝治疗（PFR.2.2）
3.9.1 医院应制定框架以明确患者拒绝复苏服务、放弃或停止维持生命治疗等决定的立场，并符合法律法规的规定。
3.9.2 患者及其家属拒绝或终止治疗、拒绝复苏服务、放弃或停止维持生命治疗时，医生应告知其所带来的后果和替代治疗方案。
3.9.3 在考虑伦理及法律的前提下，医务人员应满足患者关于治疗替代方案的意愿。3.10 临终患者的权利（PFR.2.3）
医务人员应了解临终患者在疼痛、心理、社会、情感等方面的特殊需求，对其进行评估并处理。3.11 纠纷和投诉处理（PFR.3）
3.11.1 全体员工应熟悉医院纠纷、投诉处理流程，并告知患者及家属。
3.11.2 对患者及家属的投诉、纠纷应进行调查核实，及时解决。
3.11.3 患者及家属应参与投诉、纠纷的解决过程。3.12 患者权利和义务的告知（PFR.4）
3.12.1 对每位患者都应以书面形式告知他们的权利和义务。
3.12.2 患者能够较方便地从员工处获取权利和义务的告知书。
3.12.3 根据不同患者需求提供最有效的权利告知方法。3.13 一致同意（PFR.5）
3.13.1 当医院使用一致同意时，应告知患者及家属一致同意的范围。
3.13.2 医院应明确规定将一致同意记入患者病历的方式。
3.13.3 应告知患者及家属哪些检查和治疗需要知情同意。3.14 知情同意（PFR.5.1）
3.14.1 医院有进行知情同意的流程。
3.14.2 做好医务人员培训，所有医务人员应熟悉并掌握知情同意的流程。
3.14.3 用患者能够理解的方式和语言告知患者知情同意的流程。
3.14.2 医务人员按照规定的流程给予患者知情同意，并记录，签署知情同意书。3.15 高危治疗操作的知情同意（PFR.5.2）
3.15.1 医院对需要知情同意的医疗服务项目有规定，医务人员应掌握并在开展相关医疗服务前实施知情同意。
3.15.2 手术、创伤性操作、麻醉、输血、使用血制品等高危治疗操作前必须知情同意。
3.15.3 实施知情同意的医务人员应在知情同意书上签名。3.16 治疗操作的医患沟通（PFR.5.3）
3.16.1 医务人员应向患者及家属清楚地提供患者的病情、推荐的治疗方案、提供治疗的人员姓名、可能的治疗效果及缺点、替代方案、成功的可能性、恢复期可能出现的问题以及不治疗可能产生的后果等情况。
3.16.2 应向患者介绍负责其治疗的医师和其他相关医务人员的名字，并对患者所要求的有关其主管医生的额外信息做出回应。3.17 非患者本人的知情同意（PFR.5.4）
3.17.1 需非患者本人签署知情同意书时，应由患者指定授权委托人，并有授权委托书及身份证复印件。
3.17.2 不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等病人，应由符合相关法律规定的人员代为行使知情同意权。
3.17.3 给予知情同意的非患者本人信息要记录入患者病历。3.18 器官捐献（PFR.6）
3.18.1 医务人员应向患者和家属提供器官/组织捐献流程的信息。
3.18.2 医务人员应向患者和家属提供器官/组织获取方式的信息。
3.18.3 医院应采取有效措施尽量避免患者捐献器官的压力。3.19 器官或组织获取流程的监督（PFR.6.1）
3.19.1 医院根据相应的法律法规明确器官和组织的捐献流程及相应的知情同意流程。
3.19.2 就当前与器官/组织捐献和移植供给相关的顾虑和问题对工作人员进行培训。
3.19.3 尊重病人器官捐献的选择。4 患者评估（AOP）4.1 患者评估（AOP.1）
4.1.1 对门诊患者和住院患者都要结合其来院的原因由具有资质的人员进行综合、完整的评估。
4.1.2 患者评估包括三个方面：一是通过问诊和体格检查，掌握患者身体、心理、社会及健康史方面的信息和数据；二是结合实验室和影像诊断结果，确定患者的医疗需求；三是制订诊疗计划以满足患者的实际需求。
4.1.3 应根据各临床专科的不同情况，确定最低评估内容。不管是门诊还是住院，各专科医生和护士均应将评估结果记录在患者评估表上或病历中。4.2 初步评估（AOP.1.1）
4.2.1 医生、护士应对所有住院患者和门诊患者进行初步评估，包括主诉、现病史、既往史、体格检查和化验影像检查。
4.2.2 应根据患者需求，进行初步的心理、社会和经济评估。
4.2.3 医生通过初步评估形成初步诊断。4.3 初步评估（AOP.1.2）
4.3.1 初步评估（入院记录、首次病程记录、护理评估单）应在患者入院后24小时内完成，或根据患者病情尽快完成。
4.3.2 初步评估包括所产生的一系列具体医疗诊断，需要治疗和监测的状况以及护理治疗、干预和监测状况。
4.3.3 对评估结果做好记录。4.4 初步评估（AOP.1.2.1）
4.4.1 急诊患者的医疗、护理评估应以其需求和身体状况为基础，记录在病历中。
4.4.2 实施急诊手术前，对急诊患者应记录简短的说明和术前诊断结果。4.5 初步评估（AOP.1.3）
4.5.1 患者入院前或接受门诊手术前进行的初步评估不得超过30天。如果超过30天，应进行更新或重新评估。
4.5.2 初步评估如未超过30天，医务人员应在病历中记录自初步评估以来身体状况的所有重大变化。
4.5.3 患者入院前30天进行的评估应重新审查和核实，确认需要再次进行的实验室或影像检查。4.6 术前评估（AOP.1.3.1）
4.6.1 初步术前评估（术前小结、术前讨论、麻醉小结、麻醉前访视等）由床位医生和麻醉师在术前完成并做好病历记录。
4.6.2 术前评估应包括患者的医疗、身体、心理、精神、文化和出院需求。4.7 营养和功能筛查评估（AOP.1.4）
4.7.1 护士应根据医院制定的营养筛查评估标准，确定需要进一步营养评估的患者，对存在营养问题的患者进行进一步营养评估。
4.7.2 护士应根据医院制定的功能筛查评估标准，确定需要进一步功能评估的患者，需要功能评估的患者进一步接受此类评估。
4.7.3 评估完成后由负责评估的人员将其记录在病历中。
4.7.4 具有相应资质的人员制定并执行标准。4.8 疼痛筛查评估（AOP.1.5）
4.8.1 医生和护士应掌握疼痛筛查评估的方法和工具。
4.8.2 护士通过初步筛查确认疼痛后，应由医生对其进行全面评估。
4.8.3 医护人员应按照《疼痛管理制度》的要求定期进行重新评估和后续评估并记录。4.9 个性化评估（AOP.1.6）
4.9.1 医院应明确界定需要个性化评估的特殊患者群体。
4.9.2 根据法律法规制定特殊患者评估流程，医务人员应掌握并遵照执行。4.10 临终患者评估（AOP.1.7）
4.10.1 医务人员应按照临终患者评估的要求，确定临终患者的需求并进行再评估，根据评估结果提供治疗和服务。
4.10.2 将评估结果及提供的服务记录在病历中。4.11 出院计划的评估（AOP.1.8）
4.11.1 医院制度中应确定出院计划的流程。
4.11.2 患者入院后，医生和护士应尽早通过评估制定出院计划，包括确认患者的特殊教育需求，制定实施计划。
4.11.3 出院计划包括确认患者的特殊教育需求。4.12 重新评估（AOP.2）
4.12.1 医生和护士应定期对患者的治疗全过程进行重新评估，以确定患者对治疗的反应，进而决定继续治疗、改变治疗计划或出院。
4.12.2 根据患者状况，或当患者身体状况、治疗计划或个人需求发生重大变化时，应进行重新评估。
4.12.3 每天均需对患者进行评估。
4.12.4 重新评估（病程记录）的结果应记录在病历中。4.13 评估人员资质（AOP.3）
4.13.1 医院确定有资格执行评估和再评估的人员及职责，只有具备资质的人员方能对患者进行评估。
4.13.2 紧急评估和护理评估应具备相应资质。4.14 评估信息的整合（AOP.4）
4.14.1 医生、护士和其他人员应对患者的评估数据信息进行分析和整合。
4.14.2 负责治疗的医护人员应参与数据采集与分析过程。
4.14.3 根据评估结果，按照患者需求的先后顺序提供医疗服务。4.15 实验室服务（AOP.5）
4.15.1 检验科、病理科提供服务应满足患者需求以及紧急需求，且符合相应法律、法规。
4.15.2 必要时可选择检验项目外包服务，但应告知患者。4.16 管理人员资质（AOP.5.1）
4.16.1 应由一个或多个具有资质的人员负责管理检验科、病理科。
4.16.2 检验科、病理科领导应履行以下职责：制定、执行并维护制度；管理监督；维持质量控制项目；监测和审查实验室内外服务；对实验室服务外部资源提出建议及质量监管。4.17 实验室员工资质（AOP.5.2）
4.17.1 实验室的所有人员应具备管理、执行和解释测试所需的资格证明。
4.17.2 执行即时检验的人员应具备管理即时检验所需的资格认证和培训经历。
4.17.3 执行人员配置计划，应允许实验室人员即刻开展测试，并在所有手术时间期间和紧急情况期间提供人员配置。
4.17.4 确定实验室管理人员，且其应拥有适当的资格证明和经验。4.18 实验室安全项目（AOP.5.3）
4.18.1 制定解决实验室中出现的潜在风险和危害所需的有效的实验室安全管理项目。
4.18.2 实验室安全管理项目是医院设施管理和感染控制项目的一部分，且应至少每年或在发生安全事件时向医院有关部门报告。
4.18.3 用特定流程和/或方法处理已确定的安全风险，继而减少安全风险的发生。
4.18.4 实验室人员应以安全流程和实践为重点，接受有关新流程和实践的持续教育和培训。4.19 感染风险管理（AOP.5.3.1）
4.19.1 检验科和病理科应制定减少感染风险的流程。
4.19.2 实验室获得性传染病应进行内部报告，并根据法律法规向公共卫生机构报告。
4.19.3 严格遵循实验室生物安全性规则。
4.19.4 发生实验室感染风险及事故后，应采取相应措施，并进行审查和记录。4.20 实验室结果报告（AOP.5.4）
4.20.1 实验室应确定结果的预期报告时间，并在规定的时间内报告。
4.20.2 对紧急/急诊报告的及时性进行评估。4.21 设备维护（AOP.5.5）
4.21.1 实验室应制定和实施设备管理计划，并做好相应记录；项目中应确定选择和获取设备的方法。
4.21.2 实验室应有所有设备的清单。
4.21.3 新的实验设备和医疗技术将按照使用年限、使用情况以及制造商的建议进行检查和测试，其后做好相应的检查记录。
4.21.4 实验设备和医疗技术须按照制造商的建议进行校准和维护，并进行相应的校准和维护记录。
4.21.5 医院应有相应系统用于监测实验设备和医疗技术的危害通知、召回、可报告事件、问题和故障，并采取相应措施。4.22 试剂和医疗用品管理（AOP.5.6）
4.22.1 实验室应确认必要的试剂和医疗用品并即时供应，制定相应的程序解决试剂供应问题。
4.22.2 所有试剂须按照制造商的指示或包装说明进行存放和分发。
4.22.3 实验室应拥有所有相关试剂的书面评估指南，并遵循该指南，以实现结果的准确性和精确性。
4.22.4 所有试剂和溶剂都有完整精确的标签。4.23 标本的管理（AOP.5.7）
实验室应建立并执行检验的相关程序，用于试样的采集、鉴定、运输、存储、保存、接受和跟踪。使用参考（合约）实验室服务时也应遵守这些程序。4.24 检验结果参考范围（AOP.5.8）
4.24.1 实验室的每个测试项目都应提供参考范围。
4.24.2 检验报告中应包含测试结果的参考范围。
4.24.3 （合约）实验室服务执行测试时也应提供参考范围。
4.24.4 参考范围适用于医院的地理和人口统计特征。
4.24.5 根据需要审核和更新范围。4.25 质量控制程序（AOP.5.9）
4.25.1 建立并执行实验室的质量控制项目，项目应包含测试方法的验证、测试结果的日常监督和记录。
4.25.2 质控项目包括试剂检测、缺陷的即时修正和相关记录。4.26 实验室服务能力验证（AOP.5.9.1）
4.26.1 实验室应参与所有专科实验室服务和测试的能力验证或替代测试。
4.26.2 根据法律法规要求，对每个专业、附属专业、分析物或测试而言，实验室的能力验证结果都应达到符合要求的性能标准。
4.26.3 实验室应保留其参加能力验证项目的记录。4.27 参考（合约）实验室（AOP.5.10）
4.27.1 对于医院使用的所有参考实验室，医院应保留由公认的许可证发放机构颁发的许可证复印件。
4.27.2 对于医院使用的所有参考实验室，医院应保留由公认的实验室评审或认证项目颁发的证书或评审信的复印件。
4.27.3 医院应保留医院所使用的参考实验室参与外部能力验证项目的记录。4.28 参考（合约）实验室服务质量监管（AOP.5.10.1）
4.28.1 由医院决定参考实验室的绩效预期数据的频率和类型。
4.28.2 负责实验室的具有资质的人员或具有资质的指定人员审查参考实验室的绩效预期数据。
4.28.3 实验室负责人或具有资质的指定人员依据结果采取相应措施。
4.28.4 向医院领导层提供参考实验室的年度数据报告，以促进合约管理和合约续签。4.29 输血服务（AOP.5.11）
4.29.1 由具有资质的人员负责输血服务。
4.29.2 输血科建立、执行并记录献血人员选择、采血、血液储存、相容性测试及血液发送的流程。
4.29.3 建立、执行和记录用于所有血库和输血服务的质量控制措施。
4.29.4 输血科服务符合法律法规和公认的实践标准。4.30 放射和诊断影像服务（AOP.6）
4.30.1 放射科提供服务应满足患者需求，且符合相应法律、法规。
4.30.2 必要时放射科可请专门的诊断领域专家或联系外部资源提供放射服务，但应告知患者。4.31 管理人员资质（AOP.6.1）
放射科应在一个或多个具有资质的人员指导下开展工作，管理者应履行制定、执行并维护制度和程序、管理监督、维持质量控制项目、建议放射和诊断影像服务外部来源、监督及审查所有放射和诊断影像服务的责任。4.32 人员资质（AOP.6.2）
4.32.1 执行诊断、影像研究和指导、监督人员应具有资质，拥有资质和经验的人员解释和报告结果。
4.32.2 拥有足够数量的人来满足患者需求。
4.32.3 管理人员拥有适当的资质和经验。4.33 放射安全项目（AOP.6.3）
4.33.1 放射科（包括放疗科、DSA）应制定放射安全项目，用于处理部门内外可能遭遇的潜在安全风险和危害。
4.33.2 安全项目是医院设施管理和感染控制项目的一部分，应该至少每年或在发生安全事件时向医院质量管理办公室提供报告。
4.33.3 应使用铅衣、放射徽章等降低安全风险的专门设备。
4.33.4 放射科工作人员应接受安全流程、设备和技术的持续教育和培训。4.34 放射结果报告（AOP.6.4）
放射科应确定结果的预期报告时间，在规定时间内提供报告，并对报告的及时性进行评估。4.35 设备维护（AOP.6.5）
4.35.1 放射科应制定和实施设备管理计划，并做好相应记录；项目中应确定选择和获取设备的方法。
4.35.2 放射科应有所有设备的清单。
4.35.3 新的放射设备和医疗技术将按照使用年限和使用情况以及制造商的建议进行检查和测试，并做好相应的检查记录。
4.35.4 放射设备和医疗技术须按照制造商的建议进行校准和维护，并进行相应的校准和维护记录。
4.35.5 医院应具有相应系统用于监测放射设备和医疗技术的危害通知、召回、可报告事件、问题和故障，并采取相应措施。4.36 胶片和医疗用品（AOP.6.6）
4.36.1 确定并保证X线胶片和医疗用品的供应。
4.36.2 所有的医疗用品应按照指南进行存放和发放。
4.36.3 所有医疗用品都应定期评估以保证结果的准确性。
4.36.4 所有医疗用品都有完整精确的标签。4.37 质量控制程序（AOP.6.7）
4.37.1 放射科应建立放射和诊断影像服务的质量控制项目。
4.37.2 质量控制应包括验证测试方法、影像结果的日常监督记录、检验并记录试剂和溶剂、缺陷后的快速纠正措施和记录。4.38 外部资源的质量控制（AOP.6.8）
4.38.1 医院决定外部资源质量控制的频率和类型。
4.38.2 由具有资质的人员审查外部资源的质量控制结果，并根据质量控制结果采取相应措施。
4.38.3 向领导汇报提供外部资源的年度质量控制数据报告。5 患者治疗（COP）5.1 同质化医疗服务（COP.1）
5.1.1 医院应有相应的制度以确保具有相同需求的患者在医院的不同治疗部门、不同时间均接受同质化的医疗服务。
5.1.2 医院应确保一周7天，每天24小时所有的轮班工作都能提供相同水平的医疗服务。
5.1.3 护理和治疗的可及性和适宜性不依赖于患者的支付能力或支付来源。
5.1.4 患者随时都能够从有资格的医疗从业者那里得到护理和治疗。
5.1.5 医院应根据患者病情的紧急程度决定资源分配，从而满足患者需求。
5.1.6 整个医院为患者提供的医疗服务应具有相同的水平（如麻醉治疗）。5.2 医疗服务的整合和协调（COP.2）
5.2.1 科室负责人应利用团队治疗、多科会诊或讨论、联合治疗计划、整合式病历、病例管理师等工具与方法，协调和整合为每位患者提供的医疗服务。
5.2.2 诊疗计划应整合医院各个科室和部门的意见，如会诊科室的会诊意见、病例讨论的建议等，以期能产生更好的治疗效果。
5.2.2 任何患者治疗团队会议或讨论得出的结果都应记录在病历中，如会诊记录、病例讨论记录等。5.3 诊疗计划的制定（COP.2.1）
5.3.1 每位患者的诊疗计划应由负责的医生、护士和其他医务人员在患者入院后24小时以内制定完成，并记录在病历中。
5.3.2 诊疗计划应根据患者的初步评估数据和已确定的需求来制定，患者及家属应参与诊疗计划的制定。
5.3.3 医务人员根据患者重新评估的数据，对诊疗计划进行相应的更新以反映患者的病情变化，更新的诊疗计划应记录在病历中。
5.3.4 最初制定计划和根据患者病情变化修订计划时，应由多学科团队审查每位患者的诊疗计划。
5.3.5 按照计划为每位患者提供医疗服务，并由提供服务的专业医务人员将其记入病历。
5.3.6 诊疗计划应有可衡量的目标，目标必须以时间为基础，从实际情况出发，可由负责的医生和护士或其他治疗人员共同选定。如高血压患者诊疗计划：使用氨氯地平口服控制血压，一周后血压控制在130/80mmHg以内。5.4 医嘱开具程序（COP.2.2）
5.4.1 医院应明确哪些人员具有开具医嘱的资质，无相应资质的人员不得开具医嘱。
5.4.2 所有医嘱均需记录在医嘱单上，如实验室检查医嘱、给药、特定护理、营养治疗和康复治疗等。
5.4.3 医嘱单上应记录医嘱的内容、执行时间及执行人员。
5.4.4 医院应规定哪些实验室和影像检查的医嘱必须提供临床指标/理论，也就是执行该项检查的原因和目的。5.5 临床诊断程序与疗法的记录（COP.2.3）
5.5.1 医院采用的临床和诊断程序与疗法，以及其获得的结果都应记录在病历中，如内窥镜检查、介入检查治疗、放射治疗、CT检查，以及其他侵入性和非侵入性操作。
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