作者：马辛
出版社：人民卫生出版社
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社区精神卫生(基层卫生培训“十三五”规划教材)试读：
前言
健康不仅是躯体健康，还包括心理健康和社会适应的完满状态。随着经济的发展和社会变革的日益深化，社会文化、家庭结构和生活方式发生了巨大变化，人们的情绪和心理行为问题也更为突出，公众的精神健康需求日益增加。
近年来，党中央、国务院高度重视心理健康服务和社会心理服务体系的建设工作。2016年12月，国家22部委联合发文《关于加强心理健康服务的指导意见》，进一步突出了心理健康服务对于实现国家长治久安的源头性和基础性的地位与作用。党的十九大报告也提出加强社会心理服务体系建设，培育自尊自信、理性平和、积极向上的社会心态。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出加强心理健康服务体系建设和规范化管理。加大全民心理健康科普宣传力度，提升心理健康素养。加强对抑郁症、焦虑症等常见精神障碍和心理行为问题的干预，加大对重点人群心理问题早期发现和及时干预的力度。加强严重精神障碍患者报告登记和救治救助的管理。全面推进精神障碍社区康复服务。提高突发事件心理危机的干预能力和水平。到2030年，实现对常见精神障碍防治和心理行为问题识别干预水平显著提高。这就对从事社区精神卫生防治工作的人员提出了更高的要求。
为落实国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中“提升基层医疗卫生服务能力”的重要任务，满足社区医疗卫生机构及人员的需求，真正落实“预防为主”的理念，特组织各行业各领域各级专家编写了全国首套“国家卫生健康委员会基层卫生培训规划教材”。
目前从事社区精神卫生服务的人员大多是仅接受过短期精神科培训的医护人员，即便是接受过精神科系统培训的专业人员，由于长期面临繁杂的社区工作，缺乏定期的再培训，所学的精神疾病知识已经无法满足现有需求；另外，目前针对社区精神卫生服务人员的教材凤毛麟角，为此我们专门组织了一批长期从事社区精神卫生培训和实际工作的精神病学专家编写本教材。本书作为“国家卫生健康委员会基层卫生培训规划教材”之一，将推进社区精神卫生工作的开展，提升社区精神卫生工作者的业务能力。
按照本套教材编写的整体要求，本书在编写过程中紧紧围绕培养目标，除了重点讲解当前精神障碍的社区防治中涉及基本公共卫生服务和重大公共卫生服务严重精神障碍治疗服务项目的主要内容之外，还着重介绍了社区心理健康服务内容与健康管理、社区心理咨询、心理危机的社区干预、精神疾病的社区护理与家属教育、心理健康教育与心理健康促进等内容，以问题为导向，案例和实际操作并举，介绍了常见精神障碍的识别、处理原则和副作用的识别，详细描述了社区精神卫生服务的主要内容，并根据社区特点，简单描述了心理疾病和躯体疾病的相关性，以及心身疾病的临床特点及预防措施。
编写的过程中参考了大量的资料，并结合临床工作经验和相关病例，以最简洁、通俗的语言阐述了社区精神卫生工作的相关问题，以便于社区人员参考。希望本书的出版能促进社区精神卫生工作的开展和社区精神卫生工作者的培训。由于参考资料和学术观点各异，在编写过程中难免有不尽如人意之处，敬请见谅！在此感谢本书编委在百忙之中为本书的出版做出的贡献。马 辛2019年3月第一章 绪论
社区精神卫生是广大社区卫生工作者和精神卫生工作者对精神疾病的诊断、治疗、康复、预防和研究，是在社区服务的长期实践中逐渐发展和建立起来的学科，是近代精神卫生发展的重要标志。本章主要概述社区精神卫生和以社区精神卫生为理论基础的社区精神卫生服务。第一节 概述一、社区精神卫生的基本概念（一）社区
社区是若干社会群体(家庭、氏族等)和(或)社会组织(机关、团体等)聚集在一定地域，形成在生活生产上相互关联、相互依赖的一个群体。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)将社区定义为：一个固定的地理区域范围内的社会团体，团体中成员相互认识、互相来往，有共同的兴趣，能够行使社会功能，创造社会规范，形成团体内特有的价值体系和社会福利事业。
一个社区具有五个基本要素。①一定数量的人口：WHO认为一个有代表性的社区，人口数为10万~30万；②一定面积的地域空间：WHO提出其面积为0.5~5平方千米；③一定规模的社区设施：即社区成员生活与生产所必需的物质条件，社区设施完善程度往往是社区发达程度的物质标尺；④一定类型的社区活动：即社区的基本生活与生产活动，其同质性使人们结成一个生活共同体，并在一定地域条件下发生关系；⑤一定特征的社区文化：它是社区内在凝聚力和认同感的基础，包括社区的风俗习惯、风土人情、管理方式和社区成员的心理特质、行为模式及价值观念等。（二）精神卫生
精神卫生又称心理卫生。精神卫生的定义和内容大致分为两种，即狭义和广义。狭义的精神卫生，是指研究精神疾病的预防、诊治和康复的理论与实践的一门学科，即精神病学。广义的精神卫生，不仅研究各种精神疾病的预防控制，而且研究如何来保障和促进人们的心理健康，以防止各种心理行为问题和心身疾病等发生的一门学科，即精神医学或精神卫生学。（三）社区精神卫生
社区精神卫生指综合地应用社会精神病学、精神卫生学和预防医学等学科的理论和方法，探讨如何保障和促进社区人群的心身健康，提高其承受应激和适应社会等能力，以预防控制各种心理障碍、行为问题和心身疾病的发生。（四）社区精神卫生服务
社区精神卫生服务是社区精神医学和心理学理论在社区的实践应用，是在政府领导和上级卫生机构指导下，把社区作为基本单元，以基层精神卫生服务机构为主体，以社区精神卫生工作者和全科医师为骨干，合理利用社区资源，采纳融预防、医疗、康复、保健、健康促进和健康教育等为一体的适宜精神卫生干预的策略及技术，以解决社区人群的精神卫生问题，满足其基本精神卫生需求的一种综合性和连续性的基层医疗卫生服务。在服务对象上有广义和狭义之分，广义以社区中全体居民为对象，即包括目前心理状态正常者，开展全方位式的服务，需要政府及其各部门与全社会的共同参与；狭义主要服务对象为社区中的现患精神疾病患者，由卫生部门承担主要任务，同时也需要其他部门的协调与配合。二、国内外社区精神卫生工作的发展（一）国外社区精神卫生工作的发展
随着科学进步和社会发展，早在18世纪后期，英国一些精神病学家提出了解除精神病患者的约束，更为人道地对待他们。19世纪，英法两国的精神病学家改革者提出，尽可能地为精神病患者创造条件，开发他们自身的能力，并提出了“道义治疗”的概念。所谓道义治疗，是着重于对精神病患者首先进行评估，研究其工作、娱乐及社会活动各方面的能力，同时在精神病院推行作业疗法。这种定式活动具有很好的治疗价值，这一观点与目前的康复精神医学实践相一致。
1941年英国职业康复服务的重点，也从躯体残疾患者逐渐扩展到精神残疾患者。美国在1943年修订了职业康复法，从经济上和社会福利上对精神残疾人士提供法律支持。第二次世界大战后，精神病患者传统的诊治管理模式受到抨击，许多精神病学和社会学学者提出了长期住院的弊端：“住院综合征”，即患者因长期住院隔绝了正常的社会生活，导致精神衰退和丧失劳动能力，成为精神残疾人。这一发现逐步推动了在社区中康复治疗精神病患者——精神康复医学体系的形成。20世纪50年代末和60年代初，不少国家掀起了发展社区精神卫生的运动，也引入了一种新的思想，即帮助精神病患者在社区中尽可能地像正常人那样生活。英国、美国和意大利等西方国家的“非住院化运动”更推动了社区精神卫生服务工作的进展。
20世纪70年代初期，西方国家在精神病院普遍实施开放式管理，并逐步发展过渡性社区精神康复服务设施(中途宿舍、日间看护中心、庇护工厂等)。20世纪70年代后期开始风行各种家庭干预与心理教育措施的研究。从20世纪80年代以来，西方国家较广泛地在社区推行各种技能训练、社区病案管理以及某些职业康复方案，如社会独立生活技能训练、辅助就业措施和各种求职俱乐部等。
21世纪以来，社区精神卫生工作开始和全科医学相融合。精神障碍患者早期会产生躯体上的症状，有些躯体疾病也会产生精神方面的问题，因此，社区精神卫生工作和全科医学相融合能够使社区精神卫生的发展更加完善，保障精神障碍患者的权益的同时，促进其更好地融入社会，有利于减少一般居民对精神障碍患者的偏见和歧视。社区精神疾病危机干预项目、辨证行为治疗项目及不同类别的社区精神卫生服务和全科医学相互融合的服务项目，在欧美发达国家中不断得到开发和发展。
国际组织也逐渐重视精神心理卫生工作。2001年《世界卫生报告》以心理健康为主题呼吁各国对心理健康问题进行关注。要解决心理健康问题，最重要的是各国都需要完成由原有的机构精神卫生服务转向社区精神卫生服务。2003年WHO的《精神卫生政策与服务指南——组织精神卫生服务》指出，精神卫生服务应由大众卫生服务和社区机构来提供，大型、集中型的精神卫生机构或精神障碍医院应该由社区精神卫生服务机构等取代。（二）国内社区精神卫生工作的发展
我国的社区精神卫生服务起步较晚，开始于20世纪50年代。1958年原卫生部在南京召开了第一次全国精神疾病防治工作会议，着重研究了精神疾病的防治问题。会议提出精神疾病防治工作的方针是：积极防治，就地管理，重点收容，开放治疗，有计划地设立精神疾病防治所，城市与社区医疗结合，农村与各种医疗单位和保健站结合。会上制订了《全国精神疾病防治规划》，推动了我国精神疾病社区工作的开展。会上同时指定南京、北京、上海、湖南、四川五省市进行分片包干，培训精神科专业中高级技术人员。20世纪60~70年代，我国精神病的防治工作以培训卫生技术人员、建立精神科病床、大量收治精神病患者为主，到1985年共建立精神病防治院348所，病床6万多张，有专业精神科医生6000多人。
城市精神疾病防治工作，由上海和北京率先开展，他们首先组建了由卫生、民政、公安三大部门组成的精神疾病防治管理领导小组，开展以城市为中心的精神疾病社区防治康复工作。通过多年实践，探讨了一套较完整的城市精神疾病防治经验，被称为城市精神疾病防治模式，为我国城市精神疾病防治康复工作的开展树立了典范。
1975年，山东省烟台市依托农村医疗预防保健网，一网多用，一网多能，设立了村-乡-县精神疾病三级防治网，在农村开展精神疾病调查，设立精神病患者档案，建立家庭病床，为患者提供社区医疗、预防服务，有效地降低了精神疾病复发率，被世界卫生组织命名为“农村精神疾病防治模式”。
1985年原卫生部、民政部、公安部在上海联合召开全国第二次精神卫生工作会议，会议要求各省、市建立各级精神卫生协调组，制订规划、提出措施、组织和协调各方面的力量，积极开展精神卫生宣传和精神疾病社区防治工作，有计划地培养精神卫生专业人员，充分发挥各级卫生人员在精神卫生服务工作中的作用。此后，多数省份都选择在条件较好的乡镇和大型企业建立了精神科，提供门诊或社区精神卫生服务。
我国与WHO在精神卫生领域的合作起步较晚，始于1979年，但收效较大。从此以后，WHO与原卫生部在中国开展了很多训练和研究项目，其中包括组织了有关精神病学优先主题的研讨会和讲习班；吸收中国科研人员参加到各种水平的国内和国际研究中；在中国组建了WHO合作中心；促进了社区精神卫生服务和精神病患者社区心理康复计划的实施。特别是由WHO组织的，人道的、科学的、面向公共卫生的精神卫生服务，对我国产生了较大的影响。
全国残疾人康复办公室制订了《八五精神疾病社区防治康复方案》，由中国残疾人联合会牵头，与包括原卫生部、民政部、公安部在内的多部(委)联合，在全国30个市和30个县开展精神疾病社区防治康复试点工作，人口覆盖7000万人，时间长达五年。1996年全国残疾人康复工作办公室对试点市(县)综合评估结果表明，成效非常明显，其中农村试点以山东省滕州市成绩尤为突出。1996年全国残疾人康复工作办公室决定在“九五”期间将精神疾病社区防治康复试点工作扩大到全国200个县、市，覆盖人口达2亿人。
2004年，我国财政部投入686万元启动资金成立“中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目”，即“686”项目。该项目由国家财政部、原卫生部设立，以重大公共卫生项目等为设立依据，设立各级项目办公室，负责项目实施、监督、评价与上报，建立社区个案管理员制度，明确家庭、社区和专科医院的职责，强调政府行为，充分发挥现行公共卫生的体系、加强精神健康方面建设等方面的作用，加强基层精神卫生知识的培训，设置科学有效的管理流程，对社区精神障碍患者进行规范化管理。
2013年颁布的《中华人民共和国精神卫生法》明确了应为需要进行生活自理能力训练和社会适应能力等方面训练的精神障碍患者提供场所和相应的条件，为社区精神疾病康复机构提供有关医疗卫生方面的技术支持和指导。社区应建立不在医院住院的严重精神障碍患者的严重精神障碍患者健康档案，对患者进行定期随访和用药指导，并对患者的监护人进行相应的知识培训，指导监护人对患者进行看护及康复训练。
目前中国社区精神卫生工作不断发展，截至2016年底，全国已登记在册严重精神障碍患者540万人，其中88.7%的患者接受了基层医疗卫生机构提供的随访管理及康复指导服务。“十二五”期间，精神卫生工作作为保障和改善民生以及加强和创新社会管理的重要举措，被列入国民经济和社会发展总体规划。相关部门加强协作，组织实施精神卫生防治体系建设与发展规划，安排资金改扩建精神卫生专业机构，改善精神障碍患者就医条件，通过基本公共卫生服务项目和重大公共卫生专项支持各地开展严重精神障碍患者管理服务，将严重精神障碍纳入城乡居民大病保险、重大疾病保障及城乡医疗救助制度范围，依法依规对不负刑事责任的精神障碍患者实施强制医疗，积极开展复员退伍军人、流浪乞讨人员、“三无”(无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力)人员中精神障碍患者救治救助。各级精神卫生工作政府领导与部门协调机制逐步建立，我国的精神卫生防治体系和服务网络基本形成。三、社区精神卫生服务的基本特征
社区精神卫生服务与其他类型的卫生服务相比，有其自身的特点，社区精神卫生服务的基本特征如下。（一）有坚实的立法保障和政策保障
社区精神卫生服务的发展需要以国家的立法和政策保障为基础，政府在社区精神卫生服务中起着关键的作用。例如：1963年美国总统肯尼迪签署了《社区精神卫生中心法案》后，密苏里州的社区精神卫生中心的建设得到了拨款。（二）综合性服务
社区精神卫生服务的主要目标是提高社区人群的心理健康水平，并不是简单的针对精神障碍患者的治疗康复。社区精神卫生服务更加综合，其综合性主要体现在以下几个方面：①服务对象不分性别和年龄，也不分健康、亚健康和精神障碍患者等，而是服务于社区中的全部人群；②服务的方式和内容相对较广，包括生物、心理和社会文化等方面，从不同方面综合地促进心身健康、预防心身疾病，促进精神障碍患者的治疗和康复；③服务范围包括社区中的个人和家庭。（三）连续性服务
社区精神卫生服务工作者和全科医生为社区人群提供连续的精神卫生服务，长期对社区人群进行的精神疾病的防治、躯体疾病的防治和维护心身健康等工作。其任务涵盖社区人群的防治各类疾病的发生、监测影响心身健康危险因素、机体出现最初的功能失调到疾病发生、发展、演变和康复的整个过程，以及新、旧、急性和慢性患者的门诊、住院、转院和出院等环节。（四）协调性服务
社区精神卫生工作者主要向社区人群提供广泛而综合的精神疾病的防治康复和心理卫生服务工作，工作内容涉及预防、诊断、个体与团体心理咨询以及精神疾病的治疗和康复等方面，这些服务无法由社区单独承担，需要其他医疗卫生部门和其他非医疗卫生部门的配合。如独立性的志愿服务性机构不仅能提供大范围的社区服务，还能够提供日间照顾、居住护理等服务。社区精神卫生服务机构不仅要协调、了解各级各类卫生机构及专家、家庭和社区内外的资源情况，还要与专家、社区工作者等建立相对固定的联系，与初级卫生服务系统、综合医院、专科医院和专业精神卫生服务建立合作机制，与卫生部门以外的机构，如涉及住房、就业、社会福利、教育和司法的部门进行沟通协作，以便协调开展社区精神卫生工作，为社区人群提供全面、高质量的精神疾病的防治康复和心理卫生工作。（五）可及性服务
社区精神卫生服务地点定位于社区，无论是时间上还是地理位置上都具有一定的优越性，方便为本社区居民提供服务，并且社区精神卫生的工作者大部分来自于本社区，是社区的成员之一，更加了解本社区的具体情况以及本社区居民的状况，在开展精神卫生工作时更加人性化、有针对性。（六）惠民性服务
相对于专科医院或综合医院的住院治疗，社区精神卫生服务的价格更加低廉，患者可以在本社区或者家中接受治疗和康复，大大降低了患者的住院费用。（七）多元化服务
多元化的服务表现在三个方面。第一，社区精神卫生服务的对象多元。服务对象不仅包括了精神残疾者、正在接受治疗的精神障碍患者、正在进行康复治疗的精神障碍患者，还包括表现出部分精神障碍症状或需要进行早期干预的患者、存在一般心理问题的社区人群以及经历危机出现创伤的人群、老年人、儿童、青少年等特殊人群。第二，社区精神卫生服务的形式和内容多样。社区精神卫生服务包括以社区为基础的康复服务、医院的分流项目、流动危机小组、治疗及居住地的监护服务、家庭帮助和支持，以及对特殊人群的以社区为基础的服务。例如，美国的社区精神卫生服务不仅着眼于精神障碍的治疗和康复，更重视精神障碍的预防工作，在社区精神卫生服务中心提供住院治疗、门诊服务、急诊服务、半住院治疗和心理咨询等服务。第三，社区精神卫生服务具多元化的针对性。社区中每一类人群都有不同的特征，每一个个体都有不同的性格和问题，社区精神卫生服务中心针对社区中不同的人群展开工作，提供个性化的服务，以个案管理的形式为精神障碍患者制订个性化的服务。例如，英国1990年提出对严重精神疾病的护理计划包括：对患者心理及社会需求等所需的评估进行系统规划、确定护理计划，其中需明确不同的服务提供者需提供的心理和社会服务、确定护理联络员以维持与患者的密切联系、定期审核护理计划并在必要时进行修改。（八）以人为本的服务
社区精神卫生服务的目的就是要帮助精神障碍患者摆脱与社会隔绝的治疗状态，突破传统医院住院治疗的隔离和监控的治疗方式，帮助患者在社区的康复治疗及进一步的生活能力恢复训练和就业帮助中最终达到重新融入社会的目的。社区精神卫生服务强调精神障碍患者的人权和自由，尊重和肯定服务对象的自我照顾、自我监管能力。在精神障碍患者及家属、心理学专业人员、社会工作者等专业人员的努力和帮助下，尽可能缩小对患者的干预，建立起自然、积极、具有建设性的人际关系，促进患者自理能力的恢复，使其能够实现自我照顾，防止患者出现社会功能和自理能力的缺失。四、社区精神卫生工作的支持系统（一）医学专业支持系统
该支持系统主要为社区精神卫生工作提供专业技术上的支持，包括用药指导、护理指导、心理指导等医疗卫生方面的指导。该层支持系统主要由精神科医生、护士、心理学家、社会工作者等专业人员组成。（二）法律支持系统
该支持系统主要为精神障碍患者及其家属提供与精神疾病相关的法律保障，当精神障碍患者在无自知力涉法时，可以对患者进行精神疾病的司法鉴定，维护精神障碍患者的合法权益。（三）经济支持系统
该支持系统主要为精神障碍患者提供经济上的保障，减轻精神障碍患者家庭的经济负担，避免因为经济问题造成患者无法及时进行治疗。该层支持系统主要包括政府对精神障碍患者的医疗费用补贴、减免政策、医院对社区中贫困精神障碍患者医疗费用的减免等。（四）协调管理支持系统
该支持系统主要是保持社区精神卫生工作高效运转，避免社区精神卫生工作与政府各个部门、医院治疗的脱节。该层支持系统包括政府相关部门(卫生部门、公安部门等)与街道、居(村)委会组成的社区精神卫生工作网络，保障各部门和社区精神卫生工作的协调、协作。（五）家庭支持系统
对于精神障碍患者来说，家庭的支持和照料非常重要，良好的家庭支持有利于患者的恢复。因此，要做好对精神障碍患者家属进行有关精神疾病的知识和护理知识普及，发挥家庭对患者治疗、康复的作用。（六）社会支持系统
该支持系统能够对精神障碍患者及家属提供精神或物质上的帮助，陪伴患者，改善人际关系，提高对社会的适应能力，对于减轻患者的精神心理负担、回归社会有着重要的作用。该支持系统主要由患者的同事、朋友、邻居以及其他志愿者组成。第二节 社区精神卫生的基本观点、任务与意义一、社区精神卫生的基本观点（一）以政府主导、多部门合作为社区精神卫生组织管理的原则
领导社区精神卫生工作是政府承担的法定职责，通过实行区域精神卫生规划，调整卫生资源，健全社区精神卫生服务网络，保障社区精神卫生工作等，促进社区精神卫生的发展。同时，在经济和社会高速发展的今天，许多因素如环境污染、不良生活行为习惯和文化差异等皆不同程度地影响着人们的心身健康。解决这些问题仅靠卫生部门是无法做到的，需要各个不同部门的合作。实践证明，打破部门界限，社区内卫生、民政、教育、环卫、体育、残联、文化、公安和司法等部门，通过增进了解、建立有效合作程序、明确各自职责和避免重复，才能高效率地解决社区中的各类健康问题，尤其是社区精神卫生问题。卫生部门在社区多部门合作中需承担组织和管理功能，对社区精神卫生服务中心和各站点的设置标准、技术规范和人员配备等进行业务指导和监督。（二）以社区人群为服务对象
社区精神卫生服务以促进社区内整体人群的心身健康为准则，包括提高社区人群的心理健康意识和水平、纠正不良行为和病态价值观念、创造良好的社区生活、生产、职业、文化、住宅卫生环境等，皆是以整个社区人群的健康利益为出发点。家庭是组成社区的最基本单元，一个家庭内的每一个成员之间有密切的血缘和经济关系，具有相似的生活方式、成长经历、文化背景、居住环境和卫生习惯等。因此在社区精神卫生服务中，必须充分重视对社区家庭成员心身健康的促进作用。（三）以社区精神卫生需求为服务导向
社区精神卫生服务以各社区特定的精神卫生需求为服务导向，强调其服务的针对性和可及性。一方面，针对每个社区有其特定的文化背景和环境条件，社区精神卫生服务应从社区本身的实际情况和需求出发，确定社区人群所关心的心理健康问题是什么？哪些是他们迫切希望解决的问题？即做出正确的“社区诊断”。随后通过制订适合社区自身特点的社区精神卫生项目来解决问题，并在项目执行过程中加强监测和评估，这样就符合社区本身的需求，体现其针对性。另一方面，可及性是根据服务对象的特点，设立方便社区人群的服务方式和服务项目，如社区精神卫生服务站和精神科家庭病床等，灵活运用门诊、出诊、会诊、转诊、访视和住院等手段，提供优质、便捷、高效和价廉的防治康复服务，才能与社区人群建立良好的供需关系而得到其认同。（四）以促进社区人群心身健康为服务目标
社区精神卫生服务以促进社区人群的心身健康为服务目标，不仅要防治康复社区中已经身患精神障碍的人群，更重要的是必须将工作重点从精神障碍的治疗康复，扩展到预防控制导致精神障碍的危险因素上来，以便更好地促进社区人群的心理健康，提高其承受各种应激和适应社会能力，防止各种心理行为问题和心身疾病的发生。（五）以动员社区人人参与为社区精神卫生服务的关键环节
社区精神卫生服务的重要内涵是鼓励和支持社区中的每一个人确定其自身的心理卫生需求，帮助其防治自身的心理健康问题。因此，动员社区中人人参与是社区精神卫生服务的关键环节。人人参与不仅是动员社区中每一个人明确与其切身利益密切相关的心身健康问题，主动去营造促进其心身健康的环境，而且应鼓励其积极参与到识别社区精神卫生问题、制订和评估社区精神卫生规划等决策中来。人人参与社区精神卫生服务既能扩大服务的覆盖面和提高服务水平，又能激发个体对促进和改善社区心身健康的责任感，提高社区居民的自我保健能力。（六）以公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，坚持防治结合为社区精神卫生的基本原则
在社区积极开展心理健康促进工作，重在对全社区人员的心理健康维护和心理健康教育。对高危人群，从维护健康，加强疾病预防的角度开展工作，加强心理咨询与心理治疗以及有针对性的周期性的精神疾病筛检工作。对疾病人群，从全病程管理的角度，加强疾病监测，疾病医疗，功能康复训练，预防疾病复发等项工作。在社区防治工作中积极引入中西医新型适宜技术，不断将心理健康管理和精神疾病管理的新方法、新技术成果转化到社区精神精神卫生服务中。二、社区精神卫生工作基本任务（一）精神疾病检测
在社区进行精神疾病监测和现况调查，即精神疾病状况社区诊断的基础性研究，是社区精神卫生工作开展之第一步，它提供有关精神疾病及其影响因素的构成和分布等的最基本数据，并决定了社区各阶段精神卫生决策的制定和工作开展。定期和不定期地开展社区精神疾病的流行病学调查，可以为社区精神卫生服务提供以下基本信息：①精神疾病在不同时间、人群和地区中的流行现状和分布特征，包括发病率、患病率和就诊率、误诊率、监护率、治疗率及伤残率等构成比；②精神障碍对个人、家庭和社会的影响，包括生存质量、自伤自杀和肇事肇祸等；③精神病患者及其家庭需求，包括疾病诊断、治疗、康复、生活、学习和工作等方面；④探讨导致精神障碍的危险因素，为精神障碍的三级预防提供信息；⑤精神障碍所致疾病负担，包括失能调整生命年和疾病经济负担等；⑥评价一定时期已经开展的某项社区精神卫生服务项目的防治效果；⑦建立社区精神卫生服务信息网络体系，动态监测精神障碍随时间、地点和人群变化的流行特征。（二）精神疾病的分级预防
由于精神障碍的病因未明，世界各国的精神病学家正在对其进行积极探索，大多数精神障碍的病因暂时没有定论，所以目前在社区开展精神障碍的一级预防，即病因预防的条件尚未成熟，目前在社区主要是识别和干预已知的导致精神障碍的各种危险因素，以社区心理健康教育、心理咨询等方式开展预防工作。精神障碍的二级预防，即对精神病患者的早期发现、早期诊断和早期治疗，以利于早日控制其病情进展和促进其尽快恢复健康，简称为“三早预防”。精神病学家正在社区中研究探讨各类精神障碍的二级预防的方法和措施。精神障碍的三级预防，包括积极主动地诊治康复已经患病的精神障碍人群、进行精神障碍危机干预、预防精神障碍复发、防治精神残疾的发生和促进精神病患者康复并早日回归社会，是当今社区精神卫生服务的主要内容。（三）精神卫生知识的健康教育
在社区人群中通过丰富多彩的形式，如个别或集体交谈、科普书籍、版画、广播、电视和网络等载体，在社区人群中普及包括心理健康知识以及精神障碍的病因、危险因素、临床表现、防治方法和康复经历等精神心理卫生相关知识。通过普及精神卫生知识，增强人们的心理健康意识和自我心理保健能力，预防各类精神疾病的发生，倡导人们采用科学、文明、健康的生活方式，提高健康素质，营造有益身心健康的社区环境，促进个体心理-生理-社会功能以及群体健康-环境-社会的和谐发展。同时，使社区人群正确地对待精神障碍和精神病患者，做到对精神病患者的早期发现和早期治疗，防止复发及预防精神残疾的发生，以利于争取良好的预后。（四）心理生理障碍与心身疾病的防治
人的心理与其躯体生理功能是相互联系、相互作用和相互影响的。1986年WHO主持的国际精神卫生工作会议指出：要重视心理和社会因素的致病防病作用。一般来说，心理生理障碍与心身疾病是指以心理因素或社会因素为重要原因而导致的各种生理障碍和躯体疾病，可累及全身各个器官系统如睡眠障碍、进食障碍、消化性溃疡病、肿瘤、糖尿病、原发性高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病等。其防治康复需通过社区精神卫生服务积极参与，提高社区人群的心理健康水平和社会适应能力。（五）精神卫生康复服务
精神卫生康复服务是组织社区精神疾病患者的心理社会功能康复。康复的主要内容包括如下四个方面。①个人生活自理能力：包括训练患者个人的衣食住行及个人基本卫生等方面的能力，使其能够自行料理基本生活事务；②家庭职能：包括训练患者个人作为家庭成员应该具备的基本职能，如作为丈夫、妻子、子女、父母的基本角色要求，以及如何正确处理家庭成员间的关系和问题；③工作和社会职能：包括患者既往工作能力的恢复以及人际交往技能、解决问题技能、应付应激事件的技能等社会功能的最大程度的恢复；④疾病及药物自我管理技能：包括患者对自身疾病症状的认识，基本的精神疾病知识和精神药物知识，学会识别自身症状和常见的药物不良反应，学会寻求医生、家属及社会的帮助和支持，提高服药依从性及治疗依从性。目前得到世界公认、康复效能好且十分受欢迎的技能训练是《社会独立生活技能训练》，它包括《药物自我处置技能训练程式》《症状自我监控技能训练程式》《回归社会技能训练程式》《求职和保职程式》和《休闲程式》等，已在欧美发达国家和我国部分省市应用。（六）精神卫生社会服务
精神卫生社会服务是提供社区精神障碍患者的疾病监护与管理，倡导在交通设施、信息获得、文娱设施、法律保障、政治活动、受教育及就业等方面提供公共服务，为保障精神障碍患者的正常生活提供帮助。为患者的家庭提供心理支持、信息咨询。在社区的群体中营造减少对精神障碍患者的歧视和偏见。（七）精神卫生社区服务管理
参与精神卫生有关的社区行政决策、规划、评价及组织管理。三、发展社区精神卫生服务的意义
大力发展社区精神卫生服务，构建以社区精神卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和精神卫生预防保健机构分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，提高社区居民心理健康水平，促进和谐社会建设具有重要意义。基于社区定位，社区精神卫生服务部门在社区居民的精神卫生知识普及、心理健康教育、社区居民精神卫生问题的发现及预防、精神疾病的监测、疾病管理、慢性精神障碍患者的功能康复等方面发挥着精神病医院服务不可替代的功能和作用。（一）社区精神卫生服务是满足社区人群不断增长的精神卫生服务需求，提高人民心身健康水平的重要保障
随着工业化、现代化的进程，人们的生活工作方式发生了很大变化，各类人群心理行为问题越来越突出，精神障碍患病率不断增长，精神疾病的谱系也发生了相应变化。儿童、青少年、老年、妇女等人群的各种心理卫生问题及行为问题，以及酒和成瘾物质的滥用等，现已成为需要精神卫生服务重点研究解决的问题，客观上要求发展社区预防和相应的服务工作。近年来，党和政府越来越重视心理健康服务，已将广泛开展心理健康服务多次写入党的文件。因此，在社区开展精神卫生服务是党和政府的要求，是人民群众的心身健康需求、是时代的需求、更是和谐社会建设的需求。（二）社区精神卫生服务是顺应精神医学发展的必然趋势
精神病院的住院环境不同于社区家庭环境，长期住院治疗导致患者生活质量下降，生活功能丧失，不利于患者回归社会。精神疾病的慢性病程和高复发率的特点决定了90%以上的患者大多数时间是在社区和家庭中生活，需要得到社区长期的照料。社区精神医学的形成既是医院精神医学的延伸，也是当代精神医学发展的必然趋势。以医院为基地的精神卫生服务，以诊断和治疗为主要目的，为求诊者这一个体服务，是一种被动的服务方式，较少顾及社会群体的动态趋势。而社区精神卫生服务对象则为社区所有居民，研究社区群体的动态，提供范围更广泛的主动性服务，包括预防宣教、心理咨询、家庭治疗、危机干预、康复指导及设施等。（三）社区精神卫生服务是符合中国国情的医疗卫生体制
国外精神医学发展的成功经验综合起来就是：社区精神卫生服务结合急重型精神障碍患者入院治疗是精神疾病诊疗的较好模式，是精神疾病诊疗的发展方向。针对我国人口众多，精神疾病人数庞大的现状，以及精神病专科医院数、床位数及专业人员数与患者或人口数相比，所占比例较发达国家要低得多，不能满足服务需求。利用现有社区卫生服务机构的力量和资源让更多的患者得到诊疗和帮助，是对精神病院服务的重要补充。同时，精神疾病病程长、复发率较高，长期住院治疗高额的医疗费用，给患者、家庭、社会造成了沉重的负担。而社区精神卫生服务无论是人力成本还是医疗设施成本都相对较低，因此社区精神卫生服务相比于住院治疗费用低廉得多，可以有效减轻国家、社会和家庭的经济负担。而且在社区治疗中，工作人员与患者接触的时间较多，能观察患者在日常生活中行为、情绪上的变化，能够较早地发现患者早期复发的症状，尽早就医，采取相应的干预措施，避免病情恶化。因此，社区精神卫生服务是符合中国国情的医疗卫生体制。第三节 社区精神卫生服务的组织与实施一、社区精神卫生服务队伍
如今，在世界一些国家先进的社区精神卫生服务体系中，参与社区精神卫生服务的人员包括精神科医生、精神科护士、心理治疗师、职业康复师、社会工作者、全科医生以及患者家属、警察和法官等必要时的介入。这些人员在开展社区精神卫生服务时以团队的形式工作，既有各自的工作职责又团结协作，共同完成社区精神卫生服务的目标。一般而言，精神科医生的主要职责为进行精神障碍的诊断，主持制订包括药物在内的综合治疗方案，指导患者本人及其家属如何预防疾病复发等；精神科护士执行药物治疗方案和护理精神病患者，同时向患者家属宣传有关精神障碍的护理知识；心理工作者对患者和患者家属以及社区居民进行心理健康教育、心理治疗和咨询，提高其应对心理社会应激和适应社会的能力，并参与精神科各种危机干预项目；职业治疗师的职责为对稳定期的精神病患者进行社交技能训练、行为矫正治疗、娱乐治疗和各种职业康复等；社会工作者帮助康复中的精神病患者即精神康复者，在社区中获得各种保障和救助，促进其就业以利于患者回归社会；患者家属积极为患者的诊治康复寻求和提供各种资源；警察和法官对精神病患者提供权益保护和危机干预等服务。二、社区精神卫生服务的组织原则和方式
社区精神卫生工作涉及多学科和多部门协作，单纯依靠医疗部门并不能完全承担社区精神卫生服务的基本任务，必须取得政府相关部门的支持，并动员全社会的力量共同参与。自1985年第一次全国精神卫生工作会议召开以来，通过不断学习和借鉴国外发达国家开展社区精神卫生服务的先进经验，结合我国城乡自身的文化、经济、医疗和环境等特色，在我国大陆逐步探讨了社区精神卫生服务组织的建立和健全，概括起来其组织原则和方式如下。（一）社区精神卫生服务的组织原则
根据中国国情，我国精神卫生工作者和与本项服务相关的各部门人员在实践中不断地探索和总结，确定社区精神卫生服务的组织原则有以下几个方面：
1.政府领导和全社会参与
社区精神卫生服务工作涉及社会各方面的支持和协助，因此需要在政府领导下协调各级相关部门，鼓励全社会各阶层人们共同参与，方能把本项服务落到实处。
2.健全管理体制和办事机构
在各级政府领导下，建立和健全各级领导小组，下设办公室作为专门办事机构，担负各地区社区精神卫生服务的领导工作和具体落实。
3.部门责任和计划管理
各级领导小组下的卫生、民政、公安、残联和财政等部门，要分工协作、各司其职和齐抓共管社区精神卫生服务工作，各级部门要抓好社区精神卫生服务计划的编制、执行及检查三大重要环节，做好计划管理。
4.组织实施和落实规划
可先试点后普及，以点带面，分阶段实施，包括宣传发动、服务队伍培训、健全组织、开发领导层、落实服务措施和总结评估等。（二）社区精神卫生服务的组织方式
根据社区精神卫生服务的组织原则，我国的一些主要城市，如北京和上海等，建立了社区精神卫生服务的三级网络。网络中各级机构及其职能分别为以下几种。
1.省(市)、区(县)和街道(乡镇)级精神卫生工作领导小组，分别由相应层面的卫生、民政、公安、残联和财政等系统部门的领导组成并下设办公室，负责制订各区域的社区精神卫生计划并协调开展。
2.省(市)和区(县)级精神卫生保健所和精神病院是相应地区中社区精神卫生服务的医疗、教学、科研和防治工作的指导中心，负责规划、培训和指导该地区的社区精神卫生工作。其中民政和公安系统精神病院主要收治社会上“三无”患者和监护与治疗触犯刑律的精神患者。
3.街道(乡镇、学校和公司等)医院是基层开展社区精神卫生服务工作的第一线，组建和领导社区精神卫生服务中心的医护等相关人员，具体实施社区精神卫生服务的各项工作，服务到社区人群中的每一个人。三、社区精神卫生服务的实施
目前国内外对社区中精神障碍患者常用的干预方法主要包括以下几类。（一）抗精神病药物治疗
抗精神病药物能显著地缓解精神病患者的幻觉、妄想和行为紊乱等精神症状，从而有利于其出院后回到社区接受进一步康复治疗。而且合理、规范地使用抗精神障碍药物治疗精神障碍患者为患者在社区接受进一步的药物、心理治疗和社会功能的康复奠定了基础。（二）行为矫正疗法
慢性精神障碍患者因为长期居住在医院或家中，容易产生对医院和家庭的依赖，使得患者生活、工作和社交等能力下降，加重了患者的精神功能缺陷。其常见表现为自我服务性始动性缺乏，主要表现为生活自理能力下降，如衣着不整、不自己整理床铺、不主动洗澡、不打扫房间和不主动参加娱乐活动等。这种行为上的功能缺陷难以用药物治疗。采用行为矫正疗法，如用言语、物质强化，代币制等对患者进行行为矫正可以取得良好的效果。（三）社会交往技能训练
慢性精神障碍患者由于闭门不出，对社会和其他人的接触和了解较少，容易导致患者的社交技能下降，不愿意接触外人，不主动与朋友或者家人联系、不参加社交活动，平常与人交流时会缺乏社交技巧，导致人际关系出现问题，并因此更不愿意与人交流，产生恶性循环，难以真正回归社会。患者的社会交往技能缺陷也难以通过药物治疗得到康复。因此，社会交往技能的训练就显得尤为重要。专门的社会交往技能训练师能够结合行为矫正疗法，对患者在社会交往、交流中的技巧进行指导，并鼓励患者将学到的技巧运用到日常生活中，帮助患者不断改进自己的社交技巧，尽快回归社会。（四）职业康复
精神障碍康复者的始动性缺乏和社交技能缺陷经过康复治疗得到改善后，尚难以完全回归社会，因为其职业功能受疾病的影响也有不同程度的下降，如其基本职业功能中守时与遵守纪律、接受帮助与帮助他人、接受表扬与批评、人际关系和互助协作等能力皆受到影响。应根据不同性别、文化程度、病前职业情况及病情，经康复者同意，编入不同难易程度的治疗小组，如简易技能小组：保洁、简单机械装配、封装成品、缝纫等手工编织等；较高技能小组：组装焊接电器具、切割金属部件、电热封装及饲养鸟兽宠物等。视工种及工作成绩不同给予表扬或不同物质奖励，低难度康复小组经测试合格的康复者可转向高难度康复小组。（五）家庭干预
精神障碍的家庭治疗又称家庭干预，它是将治疗、康复、家庭教育、危机干预等手段有机结合在一起的一种新兴的治疗手段。家庭干预是以患者的整个家庭为治疗对象，治疗的重点集中在家庭成员的人际关系之上，解决在家庭中阻碍患者康复的不良因素。治疗者通过与患者及其家庭成员间建立相互信任的治疗联盟，并在药物治疗的基础上进行以预防复发，降低残障、功能训练和返回社会为主要内容的全面综合的治疗，帮助患者建立正常的情感表达及家庭关系，降低精神疾病所造成的生理及心理的影响，让家庭成员的关爱促进患者的康复。（六）社会功能康复训练
社会功能康复训练是采用直接、积极主动的学习原则，让患者学习各种技能训练，通过技能训练来增强患者独立解决问题的能力，掌握如何从他人处获得有效的帮助，学会在精神症状恶化期间如何保护自己免受精神症状的影响。（七）认知行为治疗
认知行为治疗是通过改变不良思维和行为从而改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。主要包括合理情绪疗法、行为矫正技术等。认知行为治疗主要对患者进行认知重构、心理应对、问题解决等技术，重建患者的认知结构，而达到治疗的目的。第四节 社区精神卫生发展趋势
随着社会发展，与人们身心健康息息相关的疾病谱亦随之变迁。1990年，WHO在《全球疾病负担》中指出，传染性疾病等生物因素所造成的疾病负担已显著下降，非传染性疾病所致的BD正逐渐上升。在非传染性疾病中，尤以精神障碍给人类社会带来的BD为重。在中低收入国家，占其总BD的10.5%，高收入国家则达23.5%，已超过肿瘤和心脑血管病的BD。美国哈佛大学的Murray教授等在《全球疾病负担》顺位中进一步预测，到2020年仅精神障碍中的成人单相抑郁症所致BD将上升到全球疾病负担第2位。2001年中国原卫生部在“世界卫生日”宣布，我国精神障碍所致BD已占总BD的20%，排位第一。由此可见，精神障碍已成为严重危害全人类心身健康的重大公共卫生问题之一。
实践证明，现代医学对一些高血压、肿瘤、糖尿病和精神障碍等慢性病及退行性疾病治愈乏术，高新技术医疗服务导致医疗费用快速上涨，但对改善人类总体健康状况却收效甚微。85%以上的卫生资源耗在15%的危重患者身上，而仅有15%的资源用于服务大多数人的基层医疗和公共卫生服务。解决这些问题已成为卫生改革的当务之急。世界各国卫生经济学家对住院、门诊和社区卫生服务的成本-效益进行对照研究表明，社区卫生服务包括社区精神卫生是低投入高回报的良性医疗服务模式。
国外发达国家目前已经广泛开展全科医学，即社区卫生服务，降低了疾病负担，高效率地预防、控制了人群中的疾病，取得了显著的成效。在社区精神卫生方面逐渐建立以家庭为中心、以循证为基础的服务项目，包括：主动式社区治疗、社区强制治疗、日间康复等。例如：加拿大成人精神障碍患者(45~64岁)平均住院日数仅为16天，老年患者(>65岁)为29天，有效地降低了患者的住院天数，节约了医疗资源。
我国社区精神卫生工作不断发展，不仅将精神卫生工作作为保障和改善民生的重要举措，列入国民经济和社会发展总体规划，还改扩建精神卫生专业机构，将精神疾病列入居民医疗保险，鼓励开展社区精神卫生服务。通过了《全国精神卫生工作规划(2015—2020)》，指出健全精神卫生服务体系和网络，探索建立精神卫生专业机构、社区康复机构及社会组织、家庭相互支持的精神障碍社区康复服务体系。70%以上的县(市、区)设有精神障碍社区康复机构或通过政府购买服务等方式委托社会组织开展康复工作。在开展精神障碍社区康复的县(市、区)，50%以上的居家患者接受社区康复服务。但据统计，截至2015年我国精神卫生人员每10万人口8.9名，距离中高收入国家每10万人口16.1和世界平均水平每10万人口11.3的专业服务资源配比仍有很大差距，这是我国社区精神卫生发展所面临的问题。2013年5月1日正式实施的《中华人民共和国精神卫生法》已经提出加强基层精神卫生服务体系建设，扶持贫困地区、边远地区的精神卫生工作，保障城市社区、农村基层精神卫生工作所需经费。我们应以法制为基础，专业为支撑，在政府部门的主导下，积极推进精神卫生的社区服务，促进我国社区精神卫生服务广泛和深入开展。
随着世界各国对精神卫生服务工作的重视，社区精神卫生服务将得到进一步的发展、推广和完善。在我国医疗卫生体制改革的进程中，发展以社区精神医学理论为基础的社区精神卫生服务，来预防控制精神障碍和心身疾病，已成为我国精神卫生工作前进的方向，同时这也是国际精神卫生发展的潮流。（马 辛）思考题
1.何谓社区精神卫生？
2.精神疾病的分级预防主要内容是什么？
3.社区精神卫生服务的基本特征有哪些？第二章 社区常见精神障碍第一节 精神分裂症及精神病性障碍
在美国精神病学会出版的《精神障碍诊断和统计手册(第5版)》(DSM-5)疾病诊断分类系统中，将以妄想、幻觉、思维紊乱、异常或紊乱的运动行为和阴性症状为特征性的精神病理症状，一个或多个而确定的，如精神分裂症、其他精神病性障碍和分裂型(人格)障碍等，归纳为一个疾病单元。本节主要介绍精神分裂症的发生发展和诊断治疗。
精神分裂症是一种常见的、病因复杂、往往累及终身的精神疾病。精神分裂症是一组病因不明的异源性疾病，具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面的障碍，以精神活动的不协调或脱离现实为特征。通常意识清晰，智能多完好，可出现某些认知功能损害。一、流行病学
世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率为3.8‰~8.4‰。美国的研究表明该病终身患病率高达13‰，发病率
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