作者：庄辉
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
中国丙型肝炎感染现状及防治对策研究报告试读：
版权页
图书在版编目（CIP）数据
中国丙型肝炎感染现状及防治对策研究报告/庄辉主编.—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25890-6
Ⅰ.①中… Ⅱ.①庄… Ⅲ.①丙型肝炎-防治-研究报告-中国Ⅳ.①R512.6
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第005122号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台
版权所有，侵权必究！中国丙型肝炎感染现状及防治对策研究报告
主 编：庄 辉
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年3月
版 本 号：V1.1
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-25890-6
策划编辑：王缔
责任编辑：王缔打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。摘 要研究背景
2016年5月，世界卫生组织（WHO）首次发布全球病毒性肝炎战略规划，以“在2030年前消灭作为重大公共卫生威胁的病毒性肝炎”为目标。
我国丙型肝炎病毒（HCV）感染者估计约1000万例，按照WHO 2017年报告，西太平洋地区丙型肝炎（丙肝）治疗率为5%，到2030年丙肝治疗率要求达到80%推算，我国到2030年至少约950万例丙肝患者需要治疗，估计每年至少需治疗约55万例。中国丙型肝炎血清流行病学荟萃分析结果
一般人群抗-HCV阳性率为0.60%。
儿童抗-HCV阳性率为0.09%～0.26%。
孕产妇抗-HCV阳性率为0.08%～0.50%。
吸毒人群（包括社区或公共场所的毒品吸食者、静脉药瘾者、自愿或强制接受戒毒或美沙酮治疗人群）抗-HCV阳性率为48.67%，静脉注射毒品亚组人群的抗-HCV阳性率为80.00%。
血液透析人群的抗-HCV阳性率为6.59%。
男男同性恋的抗-HCV阳性率为0.84%。当前面临的挑战
1.多部门协同防控机制薄弱。需要多个政府职能部门和研究机构、制药企业协同，才能有效整合资源，控制丙肝的发生和发展。
2.公众和非专科医务人员对丙肝认知度低。目前对公众的丙肝教育严重不足，一般人群没有认识到丙肝的严重性，对疾病传播途径缺乏了解，自我防护意识不足，主动筛查率和诊断率低。
3.丙肝诊断率和治疗率低。据推测，我国慢性丙肝患者目前接受治疗者在总感染人群中的占比不到1.3%。多数HCV感染者并未意识到自身病情，而且没有接受相应的治疗；丙肝的新治疗方案在我国也还没有普及。
4.丙肝抗病毒药物的可获得性和可负担性低。我国丙肝患者的治疗还是以自费为主；新的全口服DAA大大提高了患者的治疗率、治疗有效率和治疗安全性，应当通过加强医保等方式提高治疗的可负担性，使更多的丙肝患者得到及时有效的治疗。
5.丙肝监测资料欠完善。目前感染HCV的确切人数有待核实。针对中国目前丙肝防控策略的建议
1.制定包括丙肝在内的国家病毒性肝炎控制战略，多部门通力合作实施。
2.加强对公众及医护人员的教育。
3.建立抗病毒治疗的政策保障体系和规范诊疗。倡导患者通过合法和正规途径购药，以保障药品的质量，以及治疗的安全有效性。
4.将新型丙肝治疗药物纳入医保报销范围，让更多丙肝患者可以负担医疗费用。
5.加强丙肝流行病学监测，加强医源性感染管理和对血制品的监管。加强丙肝防控技术的研究，包括传播机制、流行病学、疫苗研发和创新药物、检测试剂、诊断筛查、防控策略、卫生经济学评价与成果研究等。
参考文献
［1］ 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.丙型肝炎防治指南（2015年更新版）［J］.中华肝脏病学杂志，2015，23（12）：906-923.
［2］ WHO.Global hepatitis report，2017［R］.https：//creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo编写委员会
主任委员
庄 辉
北京大学医学部教授、中国工程院院士
副主任委员
魏 来
北京大学肝病研究所所长、教授
杨希忠
中国肝炎防治基金会常务副理事长兼秘书长、教授
编委委员（以姓氏拼音为序）
崔富强 北京大学医学部教授
段钟平 首都医科大学附属北京佑安医院副院长、教授
耿劲松 南通大学医学院副教授
侯金林 南方医科大学南方医院教授
贾继东 首都医科大学附属北京友谊医院教授
李 杰 北京大学医学部副教授
王劲峰 中国科学院地理科学与资源研究所研究员
王晓春 中国疾病预防控制中心研究员
徐小元 北京大学第一医院教授
曾宝玲 世界卫生组织驻华代表处高级医学官员前 言
丙型病毒性肝炎（丙肝）是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的一种肝脏疾病，其严重程度从持续几周的轻微病症到最终发展为肝硬化、失代偿和肝细胞癌，甚至死亡。世界卫生组织（WHO）数据显示，全球大约有7100万慢性HCV感染者，每年大约有39.9万人死于丙肝相关疾病，其中肝硬化和肝癌是主要死因。截至2015年，全球仅20%的慢性HCV感染者得以明确诊断，其中仅7.4%获得治疗。2006年，我国利用全国乙型病毒性肝炎（乙肝）血清流行病学调查中采集的血清标本，检测了其中的抗-HCV抗体，结果显示阳性率为0.43%。根据中国疾病预防控制信息管理系统报告数据，实施网络直报以来，我国报告的丙肝病例从2003年的2.1万例增加到2016年的20.7万例，呈逐年上升的趋势；至2016年，累计报告180万例。在流行病学方面，感染来源多，地域分布广；在临床方面，初诊患者中已有约10%发展为肝硬化。这些都给人民健康、国民经济、卫生和医保系统带来了沉重负担。按照WHO设定的目标，至2030年，我们需要治疗80%符合治疗条件的慢性HCV感染者，每年至少需要治疗55万例患者。
直接抗病毒药物（DAA）可使90%以上的丙肝患者得到治愈，从而降低了因HCV感染导致的肝硬化和肝癌病死率。但目前丙肝诊断和治疗可及性较低的问题已引起越来越多国家的高度重视，通过制定防治丙肝战略规划，聚力联动各有关部门，明确医疗卫生机构责任，采取有效防控措施，使用更加安全有效的新型药物医治丙肝患者，使丙肝防治工作迈向了新的阶段。
我国在丙肝防控中取得了一系列的成就。1992—1995年开展了全国病毒性肝炎血清流行病学调查，第一次进行了抗-HCV的调查；1991—1995年研制成功了国产第1代抗-HCV试剂盒，应用于献血员的筛查，为降低输血相关的HCV传播迈出了重要的第一步；1996—2000年改进了试剂质量，研制出第2～3代抗-HCV试剂盒；在2001—2003年的国家“十五”攻关专项支持下，开展了我国丙肝感染自然史研究；在2004年发布了第1版《丙型肝炎防治指南》；2006年基于第3代抗-HCV试剂盒，再次进行抗-HCV的血清流行病学调查；在2008年启动的国家“十一五”重大科技专项支持下，开展了慢性丙肝优化治疗研究；2010年开展了国产聚乙二醇干扰素-α2b联合利巴韦林治疗基因1、2、3、6型慢性丙肝的临床试验；2011年启动了HCV基因型流行病学和真实世界治疗模式、影响因素的研究（CCgenos）；2013年开展了第一个无干扰素无利巴韦林的DAA治疗方案——盐酸达拉他韦联合阿舒瑞韦——在中国人群中的临床试验；2014年发布了国家丙肝病毒感染筛查和管理标准；2015年建立了第一个基于现代手段的、面向基层医生和患者的丙肝虚拟社区；2015年更新了《丙型肝炎防治指南》，纳入最新的DAA并推荐用于丙肝的治疗；2016年启动了第一个国产DAA丹诺瑞韦的临床试验；2017年第一个无干扰素无利巴韦林的全口服DAA治疗方案——盐酸达拉他韦联合阿舒瑞韦——在中国获批上市，中国正式进入了丙肝治疗的新纪元。
今天，在新的形势下，为了推动中国丙肝防治事业的深入发展，为政府提供丙肝防控的科学依据，进一步调动各级卫生部门和医疗机构防治丙肝的积极性，采取更为科学有效的防治措施，经WHO驻华代表处的指导，中国肝炎防治基金会联合中国疾病预防控制中心和临床专家等多方共同参与，在百时美施贵宝公司的大力支持下，对中国丙肝流行现状进行了深入的分析研究，并参考国际经验，对中国实现WHO 2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁的愿景，提出可操作性建议。
诚挚希望并呼吁社会各界积极参与，共同行动，及早消除病毒性肝炎对人类的威胁，为实现没有病毒性肝炎的未来而奋斗！中国肝炎防治基金会2017年7月
参考文献
［1］ World Health Organization. WHO | Hepatitis C［R］. http：//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/
［2］ 陈园生，李黎，崔富强，等 . 中国丙型肝炎血清流行病学研究 ［J］. 中华流行病学杂志，2011，32（9）：888-891.
［3］ Huiying Rao，Lai Wei，Juan Carlos Lopez-Talavera，et al. Distribution and clinical correlates of viral and host genotypes in Chinese patients with chronic hepatitis C virus infection［J］. J Gastroenterol Hepatol，2014，29（3）：545-53.
［4］ World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis，2016～2021：Towards ending viral hepatitis［R］. 20 Avenue Appia，1211 Geneva 27，Switzerland：WHO Press; 2016.一、研究背景
2016年5月的第69届世界卫生大会上，WHO颁布了《全球卫生部门战略草案：病毒性肝炎2016—2021年》，以“在2030年前消灭作为重大公共卫生威胁的病毒性肝炎”为目标，强调消除病毒性肝炎威胁不仅是全球健康事业的一部分，也是全球可持续发展目标（SDG）不可分割的一部分。这是WHO首次发布的全球病毒性肝炎策略规划，目标是到2030年，使新发慢性乙型肝炎（乙肝）和丙肝感染人数减少90%，因乙肝和丙肝导致死亡的人数减少65%，90%的丙肝患者能得到诊断，80%符合治疗条件的慢性HCV感染者得到治疗。该策略强调采取行动的重要性，扩大服务覆盖面，确保公平性和可及性。
丙肝是由HCV引起的一种肝脏疾病，该病毒可造成急性和慢性HCV感染，其严重程度从持续几周的轻微病症到最终发展为肝硬化、失代偿和肝细胞癌，甚至死亡。HCV是一种血液传播病毒，最常见传播方式为不安全注射、通过消毒不彻底的医疗器械，以及输入未经筛查的带有HCV的血液或血液制品而感染。WHO数据显示，全球大约有7100万慢性HCV感染者，每年大约有39.9万人死于丙肝相关疾病，其中，肝硬化和肝癌是主要死因。截至2015年，仅20%的慢性HCV感染者得以明确诊断，其中仅7.4%获得治疗，给卫生系统带来了沉重负担。
DAA可使90%以上的丙肝患者得到治愈，从而降低因HCV感染导致的肝硬化和肝癌病死率。但是，目前丙肝诊断和治疗的可及性仍较低。要实现WHO提出的目标，需要实施有效、可负担的丙肝预防控制策略，包括在高危人群中大幅减少新发感染、降低发病率和死亡率；加强预防和控制感染、安全注射；为使用毒品者提供减少危害的服务；促进安全的性行为；实现早期诊断；加强治疗和护理；实现服务的影响力和公平性。在诊断方面，开发用于HCV感染的快速诊断检测方法、测量病毒载量的方法、无创性诊断，以及可靠评估肝纤维化和肝硬化的方法；在优化治疗和护理方面，对所有HCV基因型均采取有效的优化治疗方案。对难以覆盖的人群及重点人群，使用简化及标准的方案；提高服务的可负担性，减少费用支出，减少预防、治疗和医疗服务的不公平现象。
2001—2003年，在国家“十五”科技攻关课题的支持下，我国开展了HCV感染的自然史研究，掌握了HCV感染特征、诊断和治疗策略。此后，尽管学者们开展了丙肝流行病学及感染影响因素的研究，但受到研究对象代表性差、人群样本量小、年龄分布欠均衡等因素的影响，对于我国总人群的HCV感染情况、筛查、诊断和治疗的现状仍然缺乏系统性的评价资料，影响防控策略的制定和治疗的推广实施。本研究报告的编委会针对我国HCV感染的特点，利用国内外可获得的资料，对我国HCV感染现状、诊断和治疗进展进行了系统性综述，为国家制定丙肝控制策略提供依据，以支持和促进丙肝筛查、诊断、治疗的实施。二、中国报告HCV感染和发病情况
1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查结果显示，我国丙肝抗体（抗-HCV）阳性率为3.2%，估计全国有3000万人感染HCV。2006年，结合全国乙肝血清流行病学调查，进行了血清标本检测，结果显示抗-HCV阳性率为0.43%。根据中国疾病预防控制信息管理系统报告数据，实施网络直报以来，我国所报告的丙肝病例从2003年的2.1万例增加到2016年的20.7万例，呈逐年上升的趋势；至2016年，累计报告180万例。2013年中国疾病预防控制中心在全国丙肝监测哨点检测894 906人，抗-HCV阳性率为5.5%。2015年更新的《丙型肝炎防治指南》（以下简称丙肝指南）对我国一般人群和高危人群HCV感染情况估计约为1000万例，其中56.8%感染的是基因1b型，24.1%是2型，9.1%是3型，6.3%是6型。
我国HCV的感染特点主要是感染来源多；地域分布广；全国报告病例以30岁以上人群为主；静脉注射毒品人群感染率高；医源性传播是高风险传播途径；非法采供血、不安全注射及滥用药物导致的遗留问题严重。
导致我国丙肝报告发病上升的原因可能是：既往感染者陆续被发现和诊断（检测能力提高，病例报告系统灵敏度增加，宣传和监测力度加大）；诊断不规范；重复报告；感染因素持续存在，新发感染继续发生。三、中国人群抗-HCV血清流行率分析#*
根据荟萃分析的原理和方法，按照系统评价的纳入和排除标准，研究报告编委会分别对一般人群、儿童、孕产妇、吸毒人群、血液透析人群和男男同性恋人群（MSM）的抗-HCV阳性率进行了评价，共计分析的文献总数为187篇。其中针对一般人群分析的文献30篇，儿童11篇，孕产妇16篇，吸毒人群73篇，血液透析人群10篇，MSM人群47篇。# 该研究尚在整理完善中（一）一般人群抗-HCV血清流行率
全国一般人群抗-HCV阳性率为0.60%（0.40%～0.79%）。一般人群HCV核糖核酸（RNA）阳性率地区差异较大，例如河南省的抽样调查发现，一般人群中HCV RNA阳性率为0.24%，其中安阳地区的HCV RNA阳性率（0.88%）高于同省其他地区；安徽无为县的HCV RNA阳性率为0.61%。关于抗-HCV阳性者中HCV RNA阳性率，2项非丙肝高发地区的研究提示，其阳性率分别为37.29%和50.98%；文献报告具有丙肝高发特征的地区抗-HCV阳性者中HCV RNA阳性率分别为64.29%（辽宁）和83.80%（吉林）。（二）儿童抗-HCV血清流行率
全国31个省份的丙肝血清流行病学研究结果表明，儿童抗-HCV阳性率为0.09%～0.26%。然而，儿童的抗-HCV流行率因地区而异，例如一项研究发现，辽宁省建平县5～10岁儿童的抗-HCV阳性率为2.56%。（三）孕产妇抗-HCV血清流行率
研究结果显示，孕产妇抗-HCV阳性率为0.08%～0.50%，是HCV感染的低风险人群，然而也存在抗-HCV阳性率较高的监测点。（四）吸毒人群抗-HCV血清流行率*
根据中国禁毒网发布的《2016年中国毒品形势报告》，截至2016年底，全国现有吸毒人员250.5万名（不含戒断3年未发现复吸人数、死亡人数和离境人数），同比增长6.8%。在吸毒人群（包括社区或公共场所的毒品吸食者、静脉药瘾者、自愿或强制接受戒毒或美沙酮治疗人群）的HCV血清学研究中，抗-HCV阳性率为48.67%（45.44%～51.89%）。无论是针对包含哨点和非哨点数据吸毒人群的HCV血清学研究、来自哨点监测的HCV血清学研究，还是同时对全国多个省份的吸毒人群开展的HCV血清学研究，结果均提示：吸毒人群具有较高的抗-HCV阳性率。对静脉注射毒品者的抗-HCV阳性率数据进行的亚组分析表明，抗-HCV阳性率为80.00%（72.45%～87.54%），提示静脉注射毒品是导致该人群高抗-HCV阳性率的重要因素。此外，新型毒品使用者的抗-HCV阳性率为12.05%（7.29%～12.81%），低于吸毒人群总体的抗-HCV阳性率。仅1篇文献测定了吸毒人群的HCV RNA阳性率，该文献显示，注射毒品人群的HCV RNA阳性率显著高于非注射毒品人群。* 数据来源于中国禁毒网http：//www.nncc626.com/2017-03/27/c_129519255.htm（五）血液透析人群抗-HCV血清流行率
通过血液透析感染属于经血传播，截至2011年底，共有3691家透析中心进行了患者基本信息登记。系统内共登记血液透析存活人数165 936例，平均每百万人口125人。血液透析人群的抗-HCV阳性率为6.59%（5.52%～7.67%）。3篇文献提及HCV RNA阳性率，其中某传染病医院HCV RNA阳性率达11.33%。关于血液透析人群的抗-HCV阳性者中HCV RNA阳性率，虽然不同地区的医疗机构调查结果有较大差异（16.67%～76%），但血液透析人群的HCV血清流行率显著高于一般人群，需要加强对此人群的HCV感染风险管理。（六）男男同性恋人群抗-HCV血清流行率
2004年，中国艾滋病性病预防控制中心首次大规模同性恋人群基数及其艾滋病感染率调查表明，处于性活跃期的中国MSM人群约占性活跃期男性人群的2%～4%，按此估算，中国有500万～1000万男性同性恋者。该人群和吸毒人群属于通过破损的皮肤和黏膜传播。研究结果显示，MSM的抗-HCV阳性率略高于我国一般地区的普通人群，其抗-HCV阳性率为0.84%（0.70%～0.99%）。
四、中国丙肝的防控工作进展
为加大丙肝的防控力度，我国通过立法加强了对采供血机构的监管，大力推进安全注射。因此，由静脉注射毒品、输血、不安全注射、重复使用注射器、医疗器械消毒不严格等引起的HCV感染得到一定的控制。我国也在努力加强丙肝的筛查、诊断和治疗，在一定程度上逐渐降低了HCV感染率和死亡率。（一）丙肝筛查与诊断
丙肝的筛查和诊断随诊断试剂的问世和发展而进步。1991—1995年间，国产的第1代抗-HCV试剂盒问世，应用于献血员的筛查，对降低输血相关的HCV传播具有重要意义。1996—2000年间，丙肝诊断试剂进一步改进，第2～3代抗-HCV试剂盒问世并成功用于丙肝患者和献血员的筛查。2014年，国家发布了HCV感染筛查和管理标准，进一步明确了需要进行筛查的高危人群和筛查的标准，但主动筛查情况十分不理想。2014年针对中国丙肝患者的调研显示，仍有70%的患者直到临床症状明显就诊时，才接受抗-HCV检测。中国丙肝的主动筛查和就诊率仍然很低，延误了治疗，很多患者在首次筛查和诊断时已经发展为肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌。（二）丙肝治疗
如果丙肝得不到及时适当的治疗和控制，部分患者可发展为肝硬化、肝癌等终末期肝病，与未感染人群相比，相应的医疗卫生支出会显著增加。研究表明，如果丙肝患者未接受合适的治疗措施，根据慢性丙肝感染者发生肝硬化和肝癌的预测模型，预计在今后15年间，中国肝硬化和肝癌病例数将分别达42万例和25.4万例，治疗肝硬化和肝癌的直接住院医疗成本将高达5.89亿美元和6.11亿美元。DAA上市前，在中国，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林（PR）仍是最常见的治疗方案。该治疗方案不良反应大，疗程长，治愈率低（40%～70%）。2016年4月13日，WHO更新丙肝指南，推荐将DAA治疗方案用于丙肝患者的治疗；而不再推荐PR方案，也不再推荐包含特拉普韦或博赛普韦的治疗方案。
我国2004年发布了第一版《丙型肝炎防治指南》；2008年，启动“十一五”重大传染病防治科技专项，开展了慢性丙肝的优化治疗研究；2010年，中国开展了国产聚乙二醇干扰素-α2b联合利巴韦林治疗基因1、2、3、6型慢性丙肝的规范性临床试验。自2013年起，中国陆续批准了多个DAA的临床试验，并将多个品种纳入优先审批快速通道，以便加速药品在中国丙肝患者中的可及性。2013年国内开展了第一个无干扰素无利巴韦林治疗方案——盐酸达拉他韦联合阿舒瑞韦的临床试验；2015年启动了索磷布韦联合PR的临床试验；同年，开展了帕立瑞韦联合奥比他韦及达塞布韦方案的临床研究；中国也加大了自主研发的力度，2016年，第一个国产DAA——丹诺瑞韦的临床试验在中国启动。2017年4月，第一个全口服DAA方案——盐酸达拉他韦联合阿舒瑞韦获得我国食品药品监督管理总局批准上市，中国迎来了丙肝治疗的新纪元。
2015年新版《丙型肝炎防治指南》发布，对指导我国丙肝的治疗发挥了积极作用，提高了治疗的规范性。指南推荐了以DAA为基础的治疗方案，包括DAA联合PR、DAA联合利巴韦林，以及不同的DAA互相联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。指南指出，即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿、病情及药物可及性的基础上，决定优先接受抗病毒治疗的患者。
然而，由于专利保护，DAA药品价格在许多高收入和中等收入国家仍相对较高，这些国家大都通过将DAA纳入国家医疗保险或者与商业医疗保险公司合作的方式降低丙肝患者负担的DAA费用。在一些（主要是）低收入国家，政府通过引入仿制药或者与企业达成特殊慈善捐助项目的方式，使丙肝患者可以以较低的价格购买DAA药物。
五、中国控制丙肝面临的挑战（一）多部门协同防控机制薄弱
尽管丙肝造成的危害和疾病负担比较严重，国家通过“预防为主、防治结合”的措施已经将新发感染控制在较低水平。但是，由于新发感染持续存在，既往感染者较多，需要进行早期的关怀和治疗。而实施这些措施，需要发改、药监、财政、社会保障和卫生部门多方协同，制定监测、筛查、诊断、治疗和预防的策略，才能有效整合资源，控制丙肝发生和发展。作为实现多部门联合政策的一部分，当前亟需制定防控丙肝的战略规划，并积极稳妥推进规划。丙肝防控的主要方式是控制传染源和切断传播途径。首先，需要疾病控制部门加强HCV感染的流行病学监测，获得HCV感染的监测动态数据，掌握全国丙肝流行情况，以便于对重点区域做重点管理。其次，需要医疗服务机构提高丙肝诊疗水平，提高已经确诊患者的治疗率和治疗效果。第三，需要药监、物价等部门联动，加速新药审批、定价和招标等环节，加速准入，让更有效的新型治疗能够更快地惠及患者，提高新治疗方案的可及性。第四，需要做好医疗支付方式的对接，让医保、慢病管理、基药目录等更加合理，结合患者自费和商业保险等多种支付方式，提高新疗法的可负担性，让更多的患者能够得到治疗。此外，加强公众健康教育，提高患者的主动筛查率，并减少因文身、不安全注射等导致的新感染。这些涉及药监、物价、人社、卫计委等多个部门统一协调机制或工作平台，亟待解决。（二）公众和非专科医务人员对丙肝认知度低
虽然目前已有彻底治愈丙肝的药物，但人群知晓自身感染状态的比例不高，因此诊断率和治疗率都不高，规范化的治疗比例更低。根据WHO估计，截至2015年，仅20%的慢性HCV感染者得到明确诊断，其中仅7.4%获得治疗，这与2030年90%的病例得到诊断和80%接受治疗的WHO目标还有很大差距。我国HCV感染者并未意识到自身病情，而且没有接受相应的治疗。吴阶平基金会主办的2012年肝炎公众认知在线调查显示，仅14%的受访者对丙肝有正确的认识；大部分受访者“乙肝”和“丙肝”不分；认为丙肝可以通过疫苗预防；认为日常接触能够传播；认为丙肝是不可治愈的。HCV患者受到歧视，甚至有些一知半解的人将HCV感染与艾滋病病毒感染联系在一起，而且产生了不好的联想；很多人不敢去做HCV检测或是确诊后没有勇气就医，饱受病痛和精神的双重折磨。2015年4月世界肝炎联盟（WHA）在维也纳国际肝脏病大会上发布了2014年开展的一项全球调查，结果显示，中国公众在被诊断为丙肝前只有25%对丙肝有所认知或了解，这一认知程度是西太平洋地区最低的。据统计，西太平洋地区对丙肝的认知度为34%，而全球对丙肝的平均认知度为31%，均高于中国。2015年中国肝炎防治基金会发起的丙肝诊疗现状调查也显示，患者在与医生的沟通中暴露出对丙肝的认知较低，大部分患者认识不到感染丙肝的严重后果；不知道丙肝能够治愈；更愿意接受传统疗法（中医药或其他疗法）。这些都显示：目前对公众的丙肝教育严重不足，一般人群没有认识到丙肝的严重性，对疾病传播途径缺乏了解，自我防护意识不足，主动筛查率和诊断率低。（三）丙肝诊断率和治疗率低
根据“Polaris Observatory”的数据（http：//polarisobservatory.org，图1～图4），预计我国2017年共有9 592 075例HCV感染，因HCV相关疾病致死例数为72 379例。假设现有状况和发展趋势不发生变化，预计2030年的HCV感染例数是682万例，2030年的死亡例数将增至88 834例（图1～图3）。由此可见，要达到WHO 2030年目标，需要治疗的丙肝患者总例数非常巨大，而目前的差距也很大。研究报告编委会参考了我国2016年HCV感染、诊断和治疗目标（WHO的目标）：2016年共计9 758 760例慢性HCV感染者，诊断1 775 471例，2016年治疗125 000例，92 244例可获得持续病毒学应答（SVR，即被治愈）（图4）。基于2016年数据，去除125 000例获得治疗的患者，还有9 633 760例丙肝患者未得到治疗。按照WHO的2030年目标，应该至少有80%符合治疗条件者得到治疗，那么我们在2030年之前需要治疗7 707 008例患者，每年至少治疗约550 500例。据推测，我国慢性丙肝患者目前接受治疗者在总感染人群中的占比不到1.3%。多数HCV感染者并未意识到自身病情而且没有接受相应的治疗；丙肝的新治疗方案也还没有在我国普及。可见HCV防控任务之艰巨。图1 我国HCV的感染例数图2 样本国家的HCV感染例数图3 我国HCV相关疾病的致死例数图4 我国HCV感染、诊断和接受治疗的例数（WHO的目标）（四）丙肝抗病毒药物的可获得性和可负担性低
既往由于以长效干扰素为基础的方案不良反应大、疗效不佳等原因，相当比例的患者无法接受治疗。而且虽然长效干扰素已经纳入国家医保目录，很多省份报销比例偏低，仍然有部分患者无法负担，我国丙肝患者治疗的成本还是以自费为主。
新型全口服DAA大大提高了患者的治疗率和治疗有效率，但其治疗的可负担性仍然是患者获得新型治疗策略的障碍。缺乏普遍、有效的医保政策，患者负担重，治疗比例低。为达到疾病的早期诊断和早期规范治疗，还需要做很多工作解决治疗的可负担性，需要政府、肝炎防治组织、医生和研发企业间的合作与协商。（五）丙肝监测资料欠完善
导致HCV新发感染的主要因素是不安全注射，由于目前中国还没有完全实行安全注射，HCV的传播途径并未得到完全控制，这为新发感染留下了隐患。目前感染HCV的确切人数也有待核实，各项报告有所差异。而且，基于慢性丙肝人群的流行病学特点，丙肝存在显著的高危人群和高流行地区，因此，必须制定涵盖不同高流行地区和高危人群的预防和治疗策略。六、丙肝防控的国际经验
WHO和WHA于2012年对WHO成员国进行了调研，调研内容包括各国开展肝炎防治的意识程度、相关合作者和资源利用的情况、循证政策制定和数据收集情况、疾病预防和控制传播、筛查以及疾病治疗等方面。该项研究结果表明，在反馈调研信息的126个成员国中，82.5%的国家建立了急性HCV感染的监测系统，49.0%的国家建立了慢性HCV感染的监测系统；88.9%的国家对血库的肝炎防治进行管控，91.3%的国家对血站（包括家庭献血）和血制品常规筛查丙肝病毒，34.1%的国家针对静脉注射毒品者制定了肝炎预防政策。
以下是一些国家在防治和资源利用方面的举措：
高收入国家：
1.美国疾病控制中心（CDC）建议所有1945—1965年出生的人口均需要接受HCV筛查。2011年美国卫生部发布“病毒性肝炎预防和治疗计划”，主要策略包括：加强大众对丙肝的认识和医务人员能力建设；加强丙肝的检测、关怀和治疗服务；加强监测；加强静脉注射毒品人群丙肝预防服务；预防丙肝的医源性传播等。
2.日本制定了预防乙肝和丙肝国家战略和指南，对血库进行管控，全国范围内所有血站（包括家庭献血）和血制品均需要筛查乙肝（1972年开始执行）和丙肝（1990年开始执行）。
3.澳大利亚建立了针对急性甲肝、乙肝、丁型病毒性肝炎（丁肝）和戊型病毒性肝炎（戊肝），以及慢性乙肝、丙肝和丁肝的常规监测系统；医疗机构均可获得一次性和自毁式安全注射器、针头和针管；国家对于乙肝和丙肝的筛查和转诊制定了相关政策；对于Medicare的参保者提供乙肝和丙肝治疗的资助。
4.新西兰政府实施病毒性肝炎的防治项目，该项目包括特殊人群例如静脉注射毒品人群。为急性甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝，以及慢性乙肝建立了常规监测系统；通过Needle Exchange项目对静脉注射毒品者常规进行肝炎病毒的血清学检查，并且对献血员强制性要求检测HCV；系统录入接受乙肝和丙肝检测的人群姓名并对其信息保密，对所有个体提供免费的乙肝和丙肝检测服务；2011/2012财年，新西兰政府为公民和居民的乙肝和丙肝治疗共花费13 026 971美元。
5.英国和北爱尔兰为急性甲肝、乙肝、丙肝和戊肝以及慢性乙肝和丙肝建立了常规监测系统；政府为乙肝和丙肝治疗提供资助；政府的肝炎防治项目包括为特殊人群提供相应的肝炎防治服务，特殊人群包括卫生工作者（包括废弃物处理人员）、静脉注射毒品者、流动人口、囚犯、无家可归者、艾滋病病毒感染者、性工作者等高风险人群和孕妇；将丙肝治疗药物纳入国家基本药物目录或政府提供的补充保险目录。
6.德国为急性甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝，以及慢性丙肝建立了常规监测系统，并将丙肝治疗药物纳入国家基本药物目录或政府提供的补充保险目录。
7.意大利政府为丙肝治疗提供资助，并将丙肝治疗药物纳入国家基本药物目录或政府提供的补充保险目录。
高-中收入国家：
1.保加利亚为急性甲肝、乙肝、丙肝、丁肝和戊肝建立了常规监测系统，但是尚未对上述类型的慢性肝炎进行监测；制定了丙肝防治的国家战略和指南，并且将HCV治疗纳入国家医保（National Health Insurance Fund）。
2.波兰将HCV治疗药物纳入国家基本药物目录或政府提供的补充保险目录。
3.泰国对医疗卫生相关的注射安全制定了政策，对于治疗性注射推荐使用一次性和自毁式安全注射器；一次性和自毁式安全注射器、针头和针管在所有的医疗机构均可获取；20年前已经开始对血库进行管控，全国范围内所有血站（包括家庭献血）和血制品均需要筛查乙肝和丙肝；国家对基因2型和3型慢性HCV患者治疗提供资助。
中-低收入国家：
1.孟加拉国已经将丙肝治疗药物纳入国家基本药物目录。
2.印度尼西亚对医疗卫生相关的注射安全制定了政策，对于治疗性注射推荐使用一次性和自毁式安全注射。一次性和自毁式安全注射器、针头和针管在所有的医疗机构均可获取；政府为公务员提供乙肝和丙肝的治疗资助；将丙肝的治疗药物纳入国家基本药物目录。
3.缅甸对血库有管控政策，全国范围内所有血站（包括家庭献血）和血制品都需要筛查乙肝和丙肝。
4.埃及是HCV感染率最高的国家。丙肝感染是埃及最紧迫的公共卫生问题，埃及1～59岁人群抗-HCV流行率为4.4%。从2014年至2016年，该国治疗了超过82万慢性丙肝患者。然而，这仍不能满足埃及每年治疗100万例丙肝患者的目标。WHO号召各国机构（如美国疾病控制中心等机构）帮助埃及政府制定全面预防和控制丙肝病毒的国家战略，此后各国专家与埃及卫生人口部及非盈利机构共同制定了“2014—2018年埃及病毒性肝炎的预防、护理和治疗行动计划”，分别从加强病毒性肝炎的全国监测系统、控制感染、确保血液安全、提高公众对HCV的认知度、确保有效药物的可获得性和可负担性等多个方面来实施。埃及在筛查和治疗方面的举措：乙型肝炎和丙型肝炎筛查对所有人免费，同时对透析、签证申请人和献血者均要求进行强制性的筛查；对所有有健康保险和参与政府治疗项目的HCV患者均可提供公费治疗；政府每年投入在HCV和HBV治疗上的公共资金约为1.318亿美元。
由于丙肝没有疫苗，治疗成为丙肝管控的重要手段，而有效治疗药物的可获得性和可负担性则起到很积极的作用。因此，为了达到消除HCV公众威胁的目标，WHO基本药物遴选与使用专家委员会于2015年4月正式提出将DAA纳入《WHO基本药物示范目录》（WHO Essential Medicines List，EML），并且强调将DAA纳入各成员国国家基本药物目录的重要性。2016年，WHO在发布的报告中梳理了部分国家为了让DAA具有可负担性采取的措施（表1）。
为了提升DAA的可支付性，不同国家也特意出台了相应的政策：澳大利亚于2017年初将盐酸达拉他韦纳入国家药品福利计划；美国蓝十字于2016年将盐酸达拉他韦纳入优先报销药品（Prior Authorization）；英国国家卫生与保健优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）发布的指南中认为盐酸达拉他韦联合索磷布韦治疗丙肝具有显著的成本效果优势，推荐适用于各基因型的丙肝治疗；加拿大药物和卫生技术局（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH）亦推荐报销盐酸达拉他韦联合索磷布韦治疗丙肝。表1. 部分国家保障DAA可负担性的策略七、对中国目前丙肝防控策略的建议（一）制定包括丙肝在内的国家病毒性肝炎控制战略
按照世界卫生组织的行动规划，结合我国的实际情况，应制定控制病毒性肝炎的战略规划，此战略规划应客观发布我国的疾病现状，明确提出控制目标、具体措施和保障政策，对今后控制病毒性肝炎提出一个纲领性引导。通过政府多部门通力合作，建立科学、严谨、快捷的新药审批程序，让有效的抗病毒性肝炎药物及时上市；要借鉴国际通行做法和其他国家和地区的好经验，建立通过政府谈判等措施将药物价格形成与医保报销目录决策密切结合起来的机制，切实提高治疗药物可获得性和可负担性，要体现“预防为主”的理念，重视疾病的早期预防、诊断和治疗。（二）加强对公众及相关医护人员的教育
增加患者自我保护的意识，加强治疗；加强医师教育，提高疾病诊疗的水平，对健康从业人员进行丙肝相关知识培训；基于丙肝药物疗效的循证临床实践证据，让患者对丙肝的治愈树立信心；同时对公众进行正面引导，避免HCV感染者遭到社会歧视；建议开展丙肝的健康教育和健康促进活动，消除社会对丙肝患者的歧视，增加人群对丙肝的防控知识，提升公众对丙肝防治知识的知晓率，号召社会各界共同关注丙肝防治工作；随着治疗方法和策略的改变，更新和发展对专科人员和相关医务工作者的培训，提高丙肝可治可防的意识，以及传达“治疗就是预防”的新理念。（三）建立抗病毒治疗的政策保障体系和规范诊疗
财政、人力资源和社会保障、发展改革、工业和信息化、卫生计生、食品药品监管、知识产权、中医药等部门要密切合作，共同推进病毒性肝炎药品供应保障。对于疗效显著、临床亟需的抗病毒药物，食品药品监管部门要及时纳入药品注册审批绿色通道，加快新药注册审批；工业和信息化部门要及时组织生产，保障药品供应；政府卫生计生部门要会同相关部门将其纳入国家药品价格谈判机制，尽快将DAA纳入医保报销体系，统筹考虑将加快药品注册审批流程、报销支付政策（纳入基本药物目录和医疗保险目录等）等内容作为药品价格形成和谈判的重要内容，切实降低药品价格。
卫生计生部门要将临床效果明显、群众需求较大的病毒性肝炎药品尽快纳入基本药物目录，并根据科技发展进行动态调整。财政、人力资源和社会保障、卫生计生等部门要依据医疗保险筹资水平，将病毒性肝炎治疗费用纳入基本医疗保障范畴，研究制定合理的抗病毒药品报销比例和费用分担机制。加强城乡居民大病保险和医疗救助与其他社会救助制度的有效衔接，提升家庭困难患者的救助水平。
因为全口服DAA大大提高了患者的治疗率和治疗有效率，但此前还未在中国上市，因此有不少患者通过网络代购等途径，从国外购买口服抗病毒药物。然而代购渠道鱼目混珠、真假难辨，患者用药安全令人担忧：
1.每例患者所处的疾病阶段不同，感染的基因型不同，身体状况、合并症、耐受能力均不同。因此，用药方案和治疗周期会有所不同，治疗情况和过程也不会完全一致。即使通过海外代购渠道购买到药品，患者也缺乏主治医生的医嘱，仅凭代购者转述的所谓“注意事项”，难以保证治疗方案和治疗过程中监测的规范性，影响治疗效果。
2.丙肝新药在已上市国家和地区均属于处方药，必须凭借医生开具的处方购买。用药管理非常严格，需要患者亲自到国外医院进行检测化验，在拿到当地医院出具的化验结果后，主治医生才能开具处方，交由患者买药。因此所谓的“海外代购”不可能通过医院正规渠道购入药品，质量令人担忧。另外，有些患者会亲自到海外医院或诊所看病购药。国外医生处方依据的是当地国家的说明书。然而西方人种和亚洲人种体质不一样，他们体重普遍比我们亚洲人种重一些，药的剂量、给药的方法、给药的途径、疗程都会有差别。盲目使用可能会存在一定的安全隐患。
3.即使在国外，也存在众多的仿制药生产厂家，药效质量参差不齐。以索磷布韦为例，其在印度、埃及、孟加拉、巴基斯坦等多个国家均有仿制药，但很多药品名相同而效果相差甚远。这是由于不同厂家的制作工艺、流程、原材料的使用以及药品质检方面的水平参差不齐，甚至可能出现劣质产品，所以很多所谓的“代购药品”质量堪忧。
4.海外代购属于违法行为，一旦出现问题，患者权益无法依法得到保障。所以，众多声称可以代购特效药（如丙肝新药）的商家都处于地下私密交易，为许多制假售假的不法分子提供了可乘之机。患者极有可能买到假货，且无法通过法律手段进行投诉，更无法追回被骗的欠款。同时，一旦使用假药，轻者病情并无好转，重者会拖延病情，甚至导致病情恶化。
为遵守中国法律，保障临床疗效、安全性，应采取措施阻断海外代购等非法购药渠道。同时建议加快临床试验进程，加速药品审批，提高药品的可及性，让更多的DAA方案可以用于丙肝的治疗，并且产生相互竞争机制。对于有突破性意义的治疗药物，国外已正式上市并已广泛应用证明安全有效的情况下，建议免除临床试验，尽快用于患者。争取尽快用效果更好、性价比更高的DAA方案替换目前市场上疗效并不理想且不良反应较明显的PR治疗。（四）加强经费投入，提高药品的可负担性
将新型丙肝治疗药物纳入医保报销范围，让更多的丙肝患者可以负担医疗费用；建议国家加大经费投入，实施特殊的倾斜政策，提高丙肝患者的医疗保障和医疗救助水平，提高丙肝治疗费用在医保中的报销比例，提升患者的治疗依从性。在国家经费和条件有限的情况下，可优先治疗预后好、危害大的患者，例如肾透析患者、肝纤维化和肝硬化患者，吸毒或者合并艾滋病病毒感染者；然后拓展到治疗普通患者。此外，需要加强医疗机构管理，提供规范化的丙肝诊治服务，提高规范化治疗比例。提高治疗的可及性，出台政策，对筛查、药品、费用（医保）进行规范管理，提高临床医生的规范诊疗能力。（五）加强丙肝流行病学监测
目前，我国缺乏系统性的丙肝监测资料，感染HCV的确切人数有待进一步分析。建议加强高流行区及高危人群的管理和监测。加强医源性感染管理和对血制品的监管，对进行特殊及侵入性医疗操作的人群开展常规筛查；对相关医疗设备如血液透析、内镜等设备及器材进行严格管控；对医源性感染情况进行监测和分析。提高筛查和诊断能力，医疗卫生机构要按照病毒性肝炎诊断标准进行疾病分类诊断，并按照《中华人民共和国传染病防治法》要求报告传染病疫情，对疑似爆发或聚集性疫情，应当及时向当地疾病预防控制机构报告。医疗机构要根据患者病毒性肝炎类型、临床阶段，严格掌握治疗适应证，科学规范使用抗病毒药物，加强病情监测和药物不良反应监测。疾病预防控制机构要密切关注疫情监测系统和当地疫情动态，建立完善病毒性肝炎爆发或聚集性疫情预警机制，制定预案，及时核实疑似爆发或聚集性疫情，做到早发现、早报告、早处置。确定发生爆发或聚集性疫情后，卫生计生行政部门要及时组织有关单位开展流行病学调查、疫情处置、治疗救助、宣传教育和风险沟通等工作。要对疾病筛查、诊断、治疗和监测的各个环节，开展有效性、必要性和成本效益分析，为政府制定具体的政策提供决策依据。（六）加强丙肝防控技术的研究
教育、科技、卫生计生等部门要按照科技计划管理要求，结合“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”、“重大新药创制”科技重大专项和“国家自然科学基金”等项目的实施，注重基础型研究和应用型研究数据的收集，重点开展传播机制、流行病学、疫苗研发、检测试剂、创新药物、药物仿制、诊断筛查、防控策略、卫生经济学评价等研究，将产、学、研、用等部门结合起来，积极开展与国际组织、有关国家的合作交流，借鉴和吸收国际先进理念和防治经验，提升我国防控疾病的能力，并能与其他发展中国家共享中国病毒性肝炎防治的成功经验，扩大国际影响。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]