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发布时间:2020-06-13 10:06:32

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作者:中华医学会

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重症医学--2013

重症医学--2013试读:

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图书在版编目(CIP)数据

重症医学.2013/中华医学会主编.—北京:人民卫生出版社,2013

ISBN 978-7-117-17168-7

Ⅰ.①重… Ⅱ.①中… Ⅲ.①险症-诊疗 Ⅳ.①R459. 7

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第064543号

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(以姓氏笔画为序)

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瞿洪平 上海交通大学医学院附属瑞金医院

前 言

重症医学(Critical care medicine,CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学科(Intensive care unit,ICU)是重症医学的临床基地,重症医学科的对象是各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者。随着医学电子技术、分子生物学、生物医学工程、信息技术等各个领域的飞速发展,重症医学已经成为一门跨学科的新兴学科,给重症患者提供最大的安全保障,是现代医学的重要组成和具体体现。

自2010年起,重症医学年鉴已经编写四年了,每年年鉴编写组都从重症医学研究最前沿出发,认真立题、组稿、审稿,不断地吸取经验、总结经验,年鉴阅读人群越来越广、深受广大临床医生的好评和喜爱。今年,我们一如既往地在努力。

在年鉴编写过程中不断有年轻的重症医学医生加入我们的团队,他们严谨的科学态度、认真的阅读撰写,显示出重症医学的超常魅力、强大吸引力和勃勃生机。他们的加入有如涓涓细流、有如新鲜血液,使我们的学科、我们的学会都更有生命力、更年轻有力!

书中部分内容是探索性研究结果,有些结论在实际临床应用之前还需要更多实验研究和临床研究证实。由于撰写时间紧,虽然年鉴编写组反复审阅校正,但书中还可能存在一些不足之处,恳请读者指正批评。邱海波 于凯江2013年5月

Table of Contents

第一部分 重症医学建设与管理

1 重症医学团队建设:科学、有效

2 PDCA导向的ICU质量持续改进

3 远程ICU的现状与展望

4 不良事件报告制度与医疗安全

5 欧洲重症医学的质量指标体系和启示

第二部分 血流动力学治疗

1 重症患者的液体治疗策略:限制与开放

2 呼气末屏气试验对容量反应性的评估

3 呼吸末二氧化碳在被动抬腿实验中评估容量反应性的价值

4 2012年欧洲ICU协会胶体液治疗共识解读

5 人工胶体液体复苏:利与弊

6 颅高压的渗透治疗:甘露醇还是高渗盐溶液?

7 感染性休克能应用体外膜氧合吗?

8 体外膜氧合,一定需要深度镇静吗?

9 体外膜氧合对药物代谢的影响

第三部分 脓毒症与多器官功能障碍综合征

1 拯救脓毒症运动(SSC)2012指南更新概要

2 血管加压素与感染性休克———血管活性药物的新选择?

3 活化蛋白C与脓毒症———争议依然存在

4 免疫球蛋白与脓毒症治疗

5 干细胞治疗脓毒症的前景

6 血管生成素的表达与器官功能障碍的关系

7 脂联素在脓毒症诊疗中的作用

第四部分 重症呼吸

1 急性呼吸窘迫综合征的十年流行病学变化

2 急性呼吸窘迫综合征诊断———“柏林定义”的价值与意义

3 急性呼吸窘迫综合征的基因多态性

4 急性呼吸窘迫综合征的无创通气治疗

5 应力应变指导下的肺保护性通气策略

6 急性呼吸窘迫综合征跨肺压与体外膜氧合治疗时机

7 无创神经调节辅助通气研究进展

8 β-受体激动剂治疗急性呼吸窘迫综合2征:有效还是有害?9 膈肌功能导向的呼吸机撤离10 急性加重慢性阻塞性肺疾病的肌肉功能异常及神经肌肉电刺激第五部分 重症肾脏与血液净化 1 2012年KDIGO急性肾损伤临床实践指南概要2 ICU中的急性肾损伤:不同定义下的流行病学3 急性肾损伤的治疗:让肾脏“工作”还是“休息”?4 急性肾损伤与氯离子限制策略5 肾脏替代治疗在心肾综合征治疗的时机第六部分 重症心脏 1 脓毒症心肌损伤:Toll样受体的作用2 脑钠肽与急性失代偿心功能障碍3 全身性感染心肌功能障碍:左西孟旦的作用4 低温:心源性休克治疗的另一个选择?5 心源性休克:主动脉球囊反搏的地位究竟如何?6 全身性感染心肌损伤:β受体阻滞剂的评价第七部分 急性胃肠损伤 1 欧洲重症学会急性胃肠损伤推荐意见解读(2012)2 肠功能损伤的生物学指标——瓜氨酸第八部分 出血与凝血 一、TEG的基本参数二、TEG在创伤性凝血病评估中的作用三、TEG的优势与局限性参考文献2 重症患者的红细胞输注:新鲜的更好?第九部分 重症感染与感染控制 1 MOSAR研究给我们的启示2 医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎:细菌挥发性代谢产物的诊断价值3 念珠菌呼吸道定植:促进多重耐药菌产生?4 如何提高宿主对多重耐药菌的去定植能力5 铜绿假单孢菌感染的特异性免疫治疗6 抗生素雾化吸入对多重耐药菌院内获得性肺炎的治疗7 高万古霉素MIC耐甲氧西林金黄色葡萄球菌血流感染治疗策略8 重症患者少见种类念珠菌感染的治疗9 益生菌对重症患者感染性并发症的影响第十部分 重症营养治疗与代谢 1 重症的肌肉蛋白转化:诱因、机制与临床价值2 再论重症营养的蛋白供给3 重症患者营养途径的选择:胃、肠或静脉?4 胃肠动力不足与药物干预5 早期肠内营养的时机与剂量6 补充外源性甲状腺激素对重症患者预后的影响第十一部分 重症神经与精神、心理障碍 1 无反应全面量表:一种新的昏迷评分系统2 脑血管自主调节与脓毒症相关谵妄3 躯体约束:利弊与取舍4 神经影像学在谵妄诊治中的作用第十二部分 重症创伤 1 重症医学在创伤分级救治体系中的地位2 CT在重症创伤早期评估的地位3 创伤性凝血病:重组活化凝血因子Ⅶ应用的指征与时机4 多发伤:激素治疗的再评价第十三部分 镇痛、镇静、谵妄的防治 1 处理ICU成人患者疼痛、烦躁和谵妄临床实践指南的解读(2012)2 ICU谵妄防治策略的改变3 新型阿片类药物在ICU的应用4 非阿片类镇痛药物在ICU中的应用第十四部分 心肺脑复苏 1 心肺复苏后脑功能预后的影像学评估2 肾上腺素在心跳骤停治疗中的评价3 心脏死亡器官捐献及供体保护第十五部分 重症医学相关伦理问题 1 如何减轻ICU医务人员疲溃感第十六部分 重症超声 1 重症超声:现状与展望2 重症超声:血流动力学评价3 重症超声:呼吸功能评价4 重症超声:肾脏灌注评价第十七部分 重症儿科 1 儿童脓毒症和感染性休克液体复苏新观点2 儿童急性呼吸窘迫综合征液体管理策略3 儿童连续性肾替代治疗的应用:新在何处?4 优化营养支持策略与重症患儿预后的关系5 儿童心肺复苏后存活情况及其影响因素6 儿童创伤性颅高压治疗进展第十八部分 重症护理 1 ICU护理质量指标2 临床护理专家在重症护理中的作用3 护士主导的ICU患者镇痛镇静管理方案4 早期活动对呼吸衰竭患者预后的影响第十九部分 其 他 1 热射病的ICU治疗2 急性中毒的血液净化治疗3 美国一氧化碳中毒诊治及预防临床实践建议梗概第一部分 重症医学建设与管理1 重症医学团队建设:科学、有效

重症医学(critical care medicine,CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学科(intensive care unit,ICU)是重症医学的临床基地,是对各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍、危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室,是现代医学的重要组成和具体体现。

我国重症医学起步晚,担负着巨大社会责任。美国每年收治的ICU患者达4 000 000人,据统计2008年我国ICU的总床位数仅51 891张,若平均ICU住院时间为5~10天,我国每年能收治的ICU患者为3 780 000人。美国人口仅为我国的1/4,推测我国ICU床位数远远不能满足实际需要。现有数据表明,目前我国ICU床位数大多是医院总床位数的3%~5%,甚至更低,远远不能满足重症患者的救治。按照现代化医院的需要,ICU的床位应该占医院总床位数的20%~30%,故重症医学任重而道远。一、团队建设是重症医学事业发展的根本保障

团队是由员工和管理层组成的一个共同体,有共同的奋斗目标,合理利用每一个成员的知识和技能,协同工作,充分沟通、解决问题,达到共同的目标。团队建设是在管理中有计划、有目的地组织团队,并对团队成员进行训练、总结、提高的活动。团队建设是一个过程,它的意义在于培养团队精神,使团队成员具有凝聚力,产生共同的使命感、归属感和认同感,通过团队内部所形成观念的力量、氛围去约束、控制每个成员的个体行为。

重症医学重视从整体和局部两个层面去认识疾病的发展规律,揭示器官功能衰竭的共同规律性,诊断和治疗不能仅局限于单个器官或系统,同时也关注每个器官,从整体水平到组织、细胞、基因和分子水平的病理生理紊乱。要完成病情危重且复杂的重症患者抢救、治疗、护理、康复绝不是单个医护人员凭借一己之力能完成的,需要一个有共同目标、合理分工、团结协作的团队,即重症医学团队(critical care team,CCT)。只有CCT才可能使得临床医疗疗、护理、康复、科研、人才培养等有序进行,从而改善患者预后,完善学科梯队建设、增加科室凝聚力,才能使重症医学事业蒸蒸日上。

随着现代医学的发展,重症医学在医院中的地位越显突出,专科团队建设就显得尤为必要。2002年Pronovost发表荟萃分析,比较了没有配备专职ICU医师和配备了专职ICU医师的两种不同组织模式的重症医学科。结果显示配备专职ICU医师的重症医学科可以明显降低患者的住院死亡率(RR 0. 71,95%CI 0. 62~0. 82)、ICU死亡率(RR 0. 61,95%CI 0. 50~0. 75)、减少总住院时间和ICU住院时[1]间,住院费用下降30%。2012年Parikh等一项前瞻性队列研究显示,每位重症患者由一个重症医学专业的医生、两个内科住院医师、实习生、ICU主管护士、护士、药师、呼吸治疗师、营养师组成的团队来共同查房决定治疗策略。与仅由专科医生来管理重症患者阶段相比,CCT阶段的重症患者ICU住院时间明显缩短(2. 7± 4. 7天vs 3. 5±8. 9天,P<0. 002)。呼吸机相关性肺炎和导管相关感染的发病率显著降低(1. 3%vs 8. 1%P<0. 0002),(1. 03/1000 vs 0. 38/1000,[2]P<0. 0002)。可见,重症患者需要以重症医学专业的医生和护士为核心的重症医学团队来管理。二、重症医学团队的构建(一)重症医学团队(CCT)的组成

结合重症医学科的特点和重症患者的需要,CCT应由重症医学科管理者、重症医学医生、重症医学专业护士、实验室检验师、呼吸治疗师、营养治疗师、药师、康复治疗师组成,由重症医学管理委员会[3]集中领导(图1-1-1)。制定共同的奋斗目标,团结协作、合理分工、科学培训考核,从而使重症医学团队科学有序发展。(二)团队领导是CCT的建设者和组织者,是CCT的核心图1-1-1 重症医学团队的组织架构

CCT领导者的任务应包括:激励和团结团队的每一位成员;制定团队奋斗目标;建立团队规范、制定工作规划和决策;促进团队成员之间的交流与合作;确保每个成员有自我发展、展示自己能力的机会;为团队成员提供不断学习和培训的机会;完成临床及科研信息收集、[3]评价;分配各种物质资源;制订学习培训计划。Reader等研究[4]发现合格的CCT领导者将促进整个团队的发展和协作。(三)重症医学专业的医生是领导CCT的最佳人选

在所有CCT成员中最合适担当团队领导的应该是重症医学专业的医生,作为重症医学团队的医疗决策者,他具有专业的重症医学理念,从而清晰地判断患者的病情严重程度,并决定给予相应的治疗和护理[3,5]。因此,在CCT中重症医学专业的医生应该能够比其他成员更好地组织团队,并与团队各成员协作、实施高效率的工作和管理,并组织团队成员学习,开展临床科学研究,监督临床研究结果的进程和结果,利用CCT团队中来自不同学科的成员在各自专业上的优势和特点为患者提供全方位的综合治疗。(四)团队中所有成员均是CCT的重要组成

CCT中重症医学医生护士的重要性众所周知,实验室检验人员、呼吸治疗师、营养治疗师、药师、康复治疗师也是十分重要的组成,在CCT中发挥至关重要的作用。Maclaren等研究发现,有药师加入的CCT,患者社区获得性或医院获得性感染的病死率及住院时间均显著[6]改善,住院费用明显减少。另一项研究发现,有药师加入CCT的研究阶段比没有药师加入时,重症患者的药物不良反应明显减少。在研究结束后,由药师有提出的关于用药方面的建议,99%都被临床医[7]生接受采纳。此外,如呼吸治疗师、营养师等都在重症医学临床工作中发挥着重要作用,是CCT团队中不可缺少的一部分。三、重症医学团队的人力资源管理

重症患者病情危重复杂、病情严重程度也不尽相同,故如何合理安排、利用人力资源是重症医学团队建设中必然要面对的难题。目前在我国重症医生和护理资源都十分紧缺,如何合理利用就显得更加重要了。应根据每个患者疾病严重程度、具体器官衰竭的情况以及病房的总体资源进行相应的资源配置,以既保证医疗的质量和安全,又能合理利用重症医学科有限的物力资源,提高重症医学科安全管理水平[8]

ICU患者病情危重,为监测治疗,常需要进行相关诊疗操作。为尽可能确保诊疗操作质量和患者安全,降低由于操作所带来的不良后果的发生风险,需执行诊疗风险操作分级管理制度。除实施日常的三级医师查房制度外,对1~2级患者的治疗,主治以上医师需加强督查,更需要包括呼吸治疗师、临床药师、营养师和康复理疗师的综合治疗。

护士是CCT的重要组成,一般认为病情越严重护患比要求越高。中国重症加强治疗病房建设与管理指南(2006)提出ICU专科护士的[9]固定编制人数与床位数之比为2. 5~3∶1以上。但具体到每个患者,可结合治疗干预评分系统(TISS)。TISS是一种根据患者所需要,用于评估ICU医疗护理工作量和一定程度上反映患者疾病严重程度的[10]方法。TISS评分40分左右即提示需要1个ICU资质的护士护理。不同级别的患者对护理人员的需求不同。Hugonnet研究显示:每额外增加1个患者,护士对患者医疗和护理需要的反应性降低7%,反应[11]明显变慢,势必会影响患者的治疗。另一研究显示,在APACHEⅡ<21分的患者中护士-患者比例(护患比)>2. 2和<2. 2,对患者感染率发生无显著影响;对于APACHEⅡ>21分的患者,[12]护患比>2. 2的ICU患者的感染率较对照组下降10%左右。可见,患者病情越严重,需要的护士越多,根据患者病情的严重程度来决定护士的配比,充分分配人力资源、合理分布护理力量,可能更合理。四、专业化建设是重症医学团队建设的基础(一)学术化建设是重症医学团队建设的基本保障

传统专科注重探寻原发疾病的发生发展规律,重症医学除关注原发疾病外,重视从整体和局部两个层面去认识疾病的发展规律,同时注重器官功能的监护和维护,认识到疾病是患者整体健康状况的反映,揭示器官功能衰竭的共同规律性,诊断和治疗不能仅局限于单个器官或系统。重症医护人员通过不断学习最新临床进展、剖析临床研究,制定临床诊疗规范,落实临床指南和规范,并不断提出问题,再通过临床研究解决问题,以保障重症患者诊疗规范、有序进行,从而保证ICU内重症患者安全。

重症医学不仅对已经出现器官功能衰竭的患者进行救治,更重要的是对可能发生器官功能障碍的患者进行早期诊断、早期治疗。重症医学关注的不仅是各个器官水平的功能及支持,同时也关注每个器官从整体水平到组织、细胞、基因和分子水平的病理生理紊乱。从整体水平横向纵览全局,注意器官与器官之间的平衡与冲突,从局部纵向剖析每个器官的发病机制和病理生理紊乱。这种既注重整体目标,又关注局部的诊疗思路是任何其他专科无法替代的。(二)建立完善的重症医学专业培训体系

众所周知,欧美的医师培训系统较为完善系统,包括基础教育、医学院教育、住院医师规范化培训、重症医学专科培训、重症医学资格认证及考核。我们在欧美等国家的医师培训经验基础上,中华医学会重症医学分会旨在不断加强重症医师、护士的专业化培训和考核,迄今为止,以加强专业化基础和专业化技能为目标的重症医学专科资质培训(Chinese Critical Care Certified Course,5C)已举办二十余期,培训重症医生五千余人,当然这还不到中国重症医师从医人数的10%。另外,基础医学教育与专科教育衔接也是目前我国专业医师培训过程中遇到的难题,希望在扎实基础医学教育的基础上进行深入的专科化教育。再者,重症医学的专业化培训和认证都应该循环反复进行,不应是一次培训、终身认证。

培训的内容和形式与传统医学不同。作为一名合格的重症医学工作人员,需要培训的内容不仅仅局限于专业医学知识和技术方面,包括与患者和家属的沟通技巧、与同事的合作、沟通能力、相关的法律法规、伦理问题、不同的文化背景、组织和管理、信息技术、文献检索、资料查找、正确处理医患关系等。培训形式也变得多种多样,除了传统课堂教学外,还包括各种学术会议、多个层面的讨论、自己或[13]别人失败的总结、短期的临床进修、电视网络课程自学等。

培训体系可能会发生重大改变。无论国内还是国外,重症医学起步都晚,作为现代化医院不可缺少的重要团队,如何进行系统培训也备受关注。Reader等提出由于航空专业团队的培训体系已经比较完善,航空专业团队的工作性质和特点与重症医学团队(CCT)有些类似,是可以借鉴的,尤其在设计和实施CCT培训计划初期。CCT的培训可以借鉴航空专业团队培训的理念、模式、宗旨、技术和部分内容。当然,由于服务对象的不同,这两个团队的工作性质存在差异,ICU的工作更多样化,紧急情况较常见,经常遇到诊疗困难等难题,需不时应对突发非常规事件,各种资源(医疗、护理、设备等)必须根据患者病情的严重程度和数量进行实时调整。因此CCT的培训须在其他[5]相似专业已有的培训体系基础上结合ICU工作的特点制定。由此可见,探索如何科学培养优秀的重症医学专业人才,培养优秀的重症医学团队是目前重症医学的专业化培训的首要任务。(三)重症医学团队建设需要质量控制

质量控制是为了通过监测医疗过程、规范医疗护理行为、消除医疗环节上所有可能引起不合格或不满意的因素。重症医学应用先进的诊断、监测和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量。重症医学涉及的监测、操作和治疗措施多,各种监测、操作和治疗都需要建立规范和标准,需要定期培训-考核,质量控制是学科规范化建设永恒的主题。

加强质量控制,重症患者预后改善。Berenholtz等研究表明,经过培训、考核、制定相应的标准、制定专门的人员做记录、每日评估导管的有用性后,导管相关感染的发生率从13. 1/ 1000降至[14]0/1000。2011年Weiss等应用队列研究来观察使用相关表格-清单来监督、提醒医生护士治疗方案的实施,是否可以改善患者预后,结果表明实验组患者机械通气时间和中心静脉导管留置时间明显缩短、抗生素使用疗程缩短、下肢深静脉血栓形成发病率和应激性溃疡的发[15]生显著减少。可见,根据表格-清单来监督、提醒医生护士治疗方案的实施,使得治疗更规范,有可能改善患者预后。

综上所述,由于近年来重症医学学科规模不断壮大,从业人员不断增加,重症医学团队的科学建设是重症医学持续发展的根本。(黄英姿 邱海波)参考文献

1. Pronovost PJ,Angus DC,Dorman T,et al. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients:a systematic review. JAMA,2002,288:2151-2162.

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3. Manthous CA,Hollingshead AB. Team Science and Critical Care,Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011,184:17-25.

4. Reader TW,Cuthbertson BH.Teamwork and team training in the ICU:where do the similarities with aviation end?Crit Care,2011,15:313-318.

5. Reader TW,Flin R,Cuthbertson BH,et al.Team leadership in the intensive care unit:the perspective of specialists. Crit Care Med,2011,39:1683-1691.

6. MacLaren R,Bond CA,Martin SJ,et al. Clinical and economic outcomes of involving pharmacists in the direct care of critically ill patients with infections. Crit Care Med,2008,36:3184-3189.

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近年来,医疗质量与患者安全已经越来越引起人们的重视,甚至视之为医学进步的最为主要的目标之一。医务人员常常有时容易忽略临床工作中医疗差错的存在,更没有意识到这些差错可能会对患者预后产生严重影响。

20世纪90年代,在美国进行了的两项关于医疗安全的大规模研[1]究,其中一项在科罗拉多州和犹他州进行,另一项在纽约州进行[2,3],结果发现在住院患者中不良事件发生在2. 9%和3. 7%。而在科罗拉多州和犹他州医院住院患者中,6. 6%的不良事件导致患者死亡,而在纽约州这一比例为13. 6%。在这两项研究中一半以上的这些不良事件都是由可预防的医疗差错导致。这意味着,以1997年美国住院患者为33 600 000人计算,按科罗拉多州和犹他州的研究结果[4]至少44 000名美国人每年死于医疗差错。若按纽约州的研究结果[5]这一数字甚至可能高达98 000。即使按照较低的估计数字,因医[6]疗差错导致的死亡的数量超过了1997年第八大病因,比同一年因机动车辆事故(43 458)、乳腺癌(42 297)或艾滋病(16 516)[7]死亡的人还多。由此导致的费用一年即高达170亿~290亿美元。这些触目惊心的数据引起了人们深刻的思考,为此2000年美国医学会(INSTITUTE OF MEDICINE,IOM)成立了美国医疗质量评价委员会(Committee on Quality of Health Care in America),并分别发布了旨在建立更安全医疗系统《跨越鸿沟:21世纪的新医疗系统(Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st [8]Century)》和《人非圣贤孰能无过:建立一个更安全的医疗系[9]统(To Err Is Human:Building a Safer Health System)》的两个在医疗质量与安全方面系统指导的文件。这样的研究成果和指南的发布促使了世界范围内的医疗从业人员、政府部门、医学学术团体对于医疗质量与安全的高度重视,也促使他们不断地去寻找评价与改进医疗质量的系统方法。

而特别需要注意的是,比较起其他学科,医疗差错在重症医学中显得尤其要高一些。这与重症患者病情复杂,通常存在免疫功能损伤或障碍,治疗时间紧迫,医务人员工作强度负荷大,以及这些患者所需要的侵入性操作多等多个因素有关[10-13]。即使在2012年Maite Garrouste-Orgeas等刚刚发表的一项在法国进行的关于ICU医疗质量持续改进的多中心研究(IATROREF study)中,在纳入的2117例重症患者的15 014个住院-日里发生的医疗差错次数高达8520次(567. 5/1000住院日),不良事件高达1438次(16. 9%,95. 8/1000住[14]院日)。二、在医学质量管理中PDCA循环与指标体系的建立

严峻的医疗质量控制与管理的形势,促使全球医疗机构、政府部门、医疗学术团体及公众在近十年来越来越关注医疗质量控制与持续改进这一命题。在1999年,IOM关于医疗质量、安全和差错的定义是[9]医疗质量评价领域目前广为接受的基本理论之一。根据这个定义所谓医疗质量即医疗机构采用最新的专业知识,对患者个体或群体提供的医疗服务的结果同其疾病理论预后相近的程度。所谓安全则是指没有不管是因为无意做错了什么还是无意漏做了什么所导致的临床差[15]错的报告,而差错则是指完成任务过程中方法本身存在错误或[16]未能按预定方案执行导致的错误。不难看出在这样一个体系中,医疗质量与安全息息相关,医疗安全本质上是医疗质量的重要组成部[17]分,没有医疗安全则不可能有高水平的医疗质量。随着两者越来越密切地整合交织在一起,医疗安全与质量界限早已模糊,很难绝对地将其区分开来。

而在这个体系中,实际上包含了从制订计划,到过程管理,以及结果评价、处理的各个环节。这个流程又可称之为戴明环(Deming cycle),即Plan-Do-Check-Action(PDCA)循环(图1-2-1)。PDCA循环研究起源于20世纪20年代,有“统计质量控制之父”之称的著名的统计学家Walter A. Shewhart在当时引入了“计划—执行—检查(Plan-Do-See)”的概念,第二次世界大战后世界著名的质量管理专家W. Edwards. Deming博士将Shewhart的PDS循环(又称Shewhart循环)进一步发展成为:计划—执行—检查—处理(Plan-Do-Check-Action)。戴明循环的过程就是发现问题、解决问题的过程,适用于项目管理,是一个循环上升的过程,不断循环,有助于持续改进提高的过程。戴明循环的具体实施步骤分为四步:图1-2-1  PDCA循环(又名“戴明环”)

P(Plan)——计划,确定方针和目标,确定活动计划;

D(Do)——执行,实地去做,实现计划中的内容;

C(Check)——检查,总结执行计划的结果,注意效果,找出问题;

A(Action)——行动,对总结检查的结果进行处理,成功的经验加以肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结,以免重现,未解决的问题放到下一个PDCA循环。

而在医疗质量管理领域,实施PDCA循环一个重要基础即是应当采用何种具体的质量评价指标。国际公共卫生界巨匠Donabedian教授于1966年第一次提出了医疗质量概念的三维内涵:“结构—过程—结果”质量评价指标系统理论。这一理论建立了各国沿用至今的医疗质量评价指标系统。Donabedian教授历经多年辛勤研究,于20世纪80年代完成的三卷巨著《质量评估与监测研究》,是其一生学术成就的集中代表,被公认为医疗质量研究领域的“圣经”。在第一卷中他建立了医疗质量的定义并对医疗质量的评估进行了方法论探讨。他的医疗质量“统一模型”构筑了医疗质量系统的理论框架,把医疗成本、患者的获益和提供服务的相关风险置于统一的医疗质量范畴之内。确定了医疗质量的概念之后,又进一步发展并完整阐述了他多年前确立的医疗质量的“结构—过程—结果”三维理论。“结构”描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效率,如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等。“过程”则概括医疗机构动态运行质量与效率,如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。“结果”则是对医疗机构结构与运行最终质量的测度,包括患者满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、[18]患者的候诊时间等等。IOM关于医疗质量、安全和差错的定义的实质内涵与Donabedian教授的“结构—过程—结果”三维理论完全一致。三、PDCA循环导向的ICU质量的持续改进

全球重症医学医师在近十年来也越来越关注并致力于解决重症医学领域医疗质量管理的问题。许多研究引入了PDCA循环及Donabedian教授的“结构—过程—结果”三维理论的医疗质量管理模式以期望实现ICU质量的持续改进。

PDCA循环导向的重症医学质量的持续改进首先要解决的问题是:在PDCA循环中的计划—执行—检查—行动的各环节中,选择哪些指标来进行实时地、定量地评估?

挪威的H. Flaatten今年发表的一项关于目前国际上重症医学领域[19]采用的质量控制指标的研究发现,在不同的国家,不同发展水平的国家,采用的质量指标也大有差异。他检索了所有至少能在一个国家范围应用内进行重症医学质量控制的指标,结果基于Donabedian教授的“结构—过程—结果”三维理论,一共纳入的8个国家中采用了63个质量控制指标,而在这当中没有一个指标可以被所有国家接受。而被接受程度最高的是标准化死亡率,在这8个国家中有6个国家接受了这一指标。患者及家属满意度,重症医学医师床位比和呼吸机相关肺炎的发生率紧随其后,有5个国家采用了这些指标。

而2012年发表的欧洲重症医学会安全与质量特别委员会(the Task Force on Safety and Quality of the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM))关于改进重症医学安全与质量的指标的研究,通过严格的程序,最终集中了欧洲18位致力于这一领域的重症医学专家能够在90%以上成员达成共识的改进重症医学安全与质量的

[20]指标。这个特别委员会在《维也纳宣言》中得到了57个国家或[21]国际重症医学组织的支持,致力于在全欧洲重症医学领域开展持续改进医疗安全与质量研究。研究充分考虑了各国国情及语言上的差异,从2010年4月至2011年7月,历经反复沟通的五个阶段,最终从第一个阶段的102项共111个指标中,按照“结构—过程—结果”模式筛选出获90%以上专家共识的如下9条指标(表1-2-1)。表1-2-1 欧洲重症医学会安全与质量特别委员会医疗安全与质量指标

确立了这样的一些质量评价指标后,更重要的是如何应用这些指标建立持续医疗质量持续改进的系统方法。Damon C. Scales等的一[22]项多中心随机区组研究中,选择了加拿大安大略地区的15个社区医院的ICU来研究目前有较好循证医学证据的6项指南的执行情况,研究共分3个阶段,每个阶段持续4个月时间,完成一对指南的干预与观察。第1对为VAP预防指南与DVT预防指南,第2对为中心静脉置管皮肤消毒预防CRBSI指南与每日自主呼吸试验,第3对为早期胃肠营养与每日压伤评价。这个研究的关键是确立各个指南或称之为干预措施的评价指标后,如何落实这些指南。这个研究设计严谨的教育与培训的过程,包括研究协调员召开的每月一次的视频会议可以讨论研究的进程和干预的策略,视频会议也提供专家对每一个指南的讲座,提供指南的参考书目以支持正在进行的目标指南,将指南尽量总结为易读的形式,支持各参与单位负责人进行教学。此外也有一些辅助提醒的东西,譬如:一些提示语可以印在或贴在不同地方,一些预先印好的医嘱套和一些核对的表格。很关键的一点是第三步调查人员每日进行审核与总结,每月将统计结果通报各参与ICU,而每个ICU还会受到不具名的与之配对的ICU的统计结果。这样实际上就构成从“计划—执行—检查—处理”的PDCA的完整流程。结果发现,所有目标指南在干预的ICU接受程度比对照组明显高(ORs,2. 79;95%CI,1. 00~7. 74),特别是VAP防治指南从第一个月50%接受程度到最后一个月为90%(OR,6. 35;95%CI,1. 85~21. 79),改变十分明显,对于皮肤消毒预防CRBSI,最后一个月为70. 0%而第一个月仅10. 6%(OR,30. 06;95%CI,11. 00~82. 17)改善也很明显。

无独有偶,Maite Garrouste-Orgeas等的IATROREF study研究成果之一也研究了采用随机区组的方法探讨多种程序以改善ICU医疗质[14]量的命题。这个研究纳入了法国得一所教学医院和两个社区医院的3个ICU,设计了3个主要关于保障患者安全的干预的策略,分别是减少胰岛素管理差错策略、减少抗凝药物处方和给药差错策略、减少意外拔出气管插管和中心静脉导管的发生率的策略。研究在确定了研究对象及要评价的策略后,根据每一策略不同确立各自需要监测的指标后,教育仍是研究重要的第一步。研究者通过现场向所有参与的ICU医护人员进行现场幻灯片形式的讲座,在整个研究期间,这些幻灯片可以随时从内部网上阅读,制作便于携带的关于建议如何避免目标策略差错的口袋书。同时在每一个干预措施进行中,每个ICU项目负责人和临床助理会每两周召集全体ICU医护人员开一次的质量改进反馈会议,会上会向大家通报最近两周目标干预策略相关的差错发生的情况,对于口袋书建议内容的依从性,并分析这些差错的原因,会议的最后项目负责人会向大家应该改进的地方以减少差错的发生。经历了同样也是这样一个从“计划—执行—检查—处理”的PDCA的完整流程,研究发现减少胰岛素管理差错策略不仅在研究进行中使差错明显降低(OR 0. 65;95%CI:0. 52~0. 82;P=0. 0003),而在研究完成后也显示出霍桑效应,这类差错也是比干预前明显降低(OR 0. 51;95%CI 0. 35~0. 73;P = 0. 0004)。而关于减少意外拔出气管插管和中心静脉导管的发生率的策略的差错在研究进行期间也是明显减少(OR 0. 34;95%CI 0. 15~0. 81;P=0. 01),但在研究结束后没有表现出霍桑效应。

荷兰的P. H. J. van der Voort等系统回顾了近年来重症医学领域医疗质量控制的方法后,提出与PDCA流程内涵一致的循环的基于指标的质量改进方法(indicator-based quality improvement(IBQI)[22]cycle.)。他的指标体系大体沿用Donabedian教授的“结构—过程—结果”三维理论,而为了使这些指标能够真正被接受,他也十分强调教育与培训的过程。这个方法与PDCA循环在本质上完全一致,P. H. J. van der Voort进一步总结如何使IBQI环能够更好地服务于ICU需要做到:①所有参与者的支持;②教育如何识别并应用质量控制指标;③强调数据的质量与反馈;④强调在任何时候都不要错过发现任何能够改进医疗质量的指标;⑤建立患者数据管理系统和友好的界面;⑥要有专门的质量管理人员;⑦要有专门的质量管理协调人员。

从以上研究可以看到,全球重症医学医师尽管存在地域、发展水平不同,但都意识到医疗质量与安全对保障重症患者治疗的重要意义。

时至今日,在医疗安全与质量备受关注的今天,特别是重症患者所面临的严峻的医疗安全与质量形势,如何保障重症患者医疗安全,并持续改进医疗治疗已是重症医学的今天不容回避的问题。诚如前面许多研究与学者提到,医疗质量与安全实际上是不可分割,彼此影响的。从最近的研究成果我们也欣喜地看到,尽管各国在采用何种指标体系来评价重症患者医疗安全与质量上有不同的理解,但并不妨碍大家采用的基于各自指标的重症患者安全与质量持续改进,甚至在特定的环境和目的下选择一部分针对这个环境和目的持续改进措施,并且从报告的研究看也取得了理想的结果。所以我们在中国目前的国情和国内重症医学的实际发展水平也许在很多方面与国际的研究存在不同的关注,但我们同全球重症医师一样,重症患者医疗安全与质量也是我们不可回避问题,我们完全可以基于国内重症医学现状与当前的关注,建立我们自己的指标评价系统。

总之,建立了这些指标系统后,基于“计划—执行—检查—处理”的PDCA导向的持续改进重症患者医疗质量与安全的方法已经在许多研究中被证实是行之有效的。而PDCA导向的重症患者医疗质量与安全的持续改进实施起来需要一整套严谨的流程,包括评价指标的建立,强化参与者的质控意识,实施过程中的教育,指标的监测与数据质量,数据的分析与反馈,改进方案的提出与落实等细致而严谨的工作,但可能唯有如此用心地投入与实施,PDCA导向的持续改进重症患者医疗质量与安全的方法才有真正脚踏实地,真正保障重症患者的安全,真正持续改进我们的医疗治疗,诚如我们共同呼吁的“ICU让患者更安全”。(周翔 刘大为)参考文献

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