物联网医学分级诊疗手册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-06-13 12:44:21

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作者:白春学

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

物联网医学分级诊疗手册

物联网医学分级诊疗手册试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

物联网医学分级诊疗手册/白春学主编.—北京:人民卫生出版社,2015

ISBN 978-7-117-21082-9

Ⅰ.①物… Ⅱ.①白… Ⅲ.①互联网络-应用-临床医学②智能技术-应用-临床医学 Ⅳ.①R4-39

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第172205号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!物联网医学分级诊疗手册

主  编:白春学

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

购书热线:4006-300-567

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2018年3月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-21082-9

策划编辑:陶峰

责任编辑:卢冬娅打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com

编者(以姓氏汉语拼音为序)

白春学(复旦大学附属中山医院,上海市呼吸病研究所)

蔡柏蔷(北京协和医院)

陈宝元(天津医科大学总医院)

陈荣昌(广州医科大学附属第一医院,广州呼吸病研究所)

陈淑靖(复旦大学附属中山医院)

杜春玲(复旦大学附属中山医院青浦分院)

杜建玲(大连医科大学附属第一医院)

高 鑫(复旦大学附属中山医院)

高习文(复旦大学附属上海市闵行区中心医院)

姜一农(大连医科大学附属第一医院)

李 静(复旦大学附属中山医院)

李善群(复旦大学附属中山医院)

刘 洁(复旦大学附属中山医院)

刘金涛(大连市卫生和计划生育委员会)

钱 进(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

沈华浩(浙江大学医学院附属第二医院)

宋元林(复旦大学附属中山医院)

宋振举(复旦大学附属中山医院)

王 凯(浙江大学医学院附属第二医院)

王 琪(大连医科大学附属第一医院)

王桂芳(复旦大学附属华山医院)

魏新萍(上海市闵行区古美社区卫生服务中心)

杨 冬(复旦大学附属中山医院)

杨达伟(复旦大学附属中山医院)

张 勇(复旦大学附属中山医院)

张晓菊(河南省人民医院)

周 建(复旦大学附属中山医院)

朱晓丹(复旦大学附属中山医院)

秘书 周 建 李 静(复旦大学附属中山医院)序

我国慢性病占全部疾病的80%以上,且病死率极高,加上世界上最庞大的老年人口,给保健和医疗造成严重负担。国家已经充分认识到这一问题,并提出建立分级诊疗制度。然而,由于我国大小医院之间资源和医师经验的差异,致使小医院存在“三低”现状(高端设备覆盖率低、技术掌握度低和认可度低),仍会有大量患者涌到大医院求医问药,引发看病难、入院难的 “二难”困境。同时由于大医院患者多,又引发专家诊疗时预防差、保健差、管理差和康复差的“四差”缺陷。为此,解决“三低、二难和四差”的问题有利于推行分级诊疗,也是提升区域、全国甚至发展中国家医疗保健水平的迫切需求。物联网医学的应用恰逢其时,为解决这些问题提供了分级诊疗的技术平台。

在我们出版了《实用物联网医学》之后,尽管很多读者深受启发,但是感到还是很难以分级诊疗的形式直接应用到临床。为解决这些问题,我们编写了这本《物联网医学分级诊疗手册》,采用物联网五步法将常见疾病的诊断及治疗均演变成标准的操作流程,并增加质量控制步骤。旨在通过物联网医学技术建立分级诊疗平台,实现大小医院医师、患者与医疗设备的整合,克服资源和医师经验的差别。患者可在大医院确诊、评估和制订诊疗方案,由社区医师和大医院专家共同管理诊疗,从根本上消除“三低、二难和四差”问题,最后达到“三个连接(感知、传输和智能处理)全时空,融合三众(大小医院医师和患者)在其中,教育防保与诊疗,全新模式惠众生”的效果。院士中华医学会前任会长国家呼吸病临床研究中心主任2015年7月20日前  言《物联网医学分级诊疗手册》的目的在于由社区医师和大医院专家共同管理诊疗,从根本上消除“三低、二难和四差”问题,最后达到“三个连接(感知、传输和智能处理)全时空,融合三众(大小医院医师和患者)在其中,教育防保与诊疗,全新模式惠众生”的效果。

应用物联网医学五步法(5 As):“询问(ask,1A)、评估(assessment,2A)、建议(advisement,3A)、安排(arrangement,4A)” 和 “物联网技术辅助(assistant with internet of things,5A)”防治慢性阻塞性肺疾病、肺结节、OSAHS、哮喘、高血压、糖尿病和急、慢性呼吸衰竭。

第一步 询问(1A):通过询问,收集使用人与疾病相关的重要个人信息(如慢阻肺发病相关的年龄、性别、身高、体重、吸烟状况、家族史、生活和工作环境污染情况)以及咳痰喘等临床表现,特别注意尽可能引用问卷和量表,直接传到云计算器,为诊断和评估做好准备。

第二步 评估(2A):提出和获取患者与诊疗相关的检查结果[如慢阻肺相关的肺功能、胸部影像学(推荐胸部低剂量CT)]等信息,予以评估。特别注意应用物联网传感器,结果端口开放和传到云计算器做智能处理,为诊断、鉴别诊断、评估和治疗提供参考意见。

第三步 建议(3A):结合上述信息资料,提出诊断、鉴别诊断和进一步评估意见,包括进一步检查和评估方案,详细鉴别诊断、评估病情和并发疾病;特别注意引用指南或者共识意见。

第四步 安排(4A):针对使用人不同信息特征及风险等级,个体化地予以安排教育、诊断、治疗、康复和次级预防建议;特别注意智能处理后给予处理意见,包括三级联动和报警和提示,确保安全和疗效,起到“云连知名专家,端享现代医疗”的三级联动作用。

第五步 物联网医学辅助(5A):通过物联网医学技术,“云连知名专家”,在特定时间段内,与专家在线沟通咨询防治意见。特别注意应用物联网医学技术的三大基本流程和十大功能,全面辅助相关医疗群体(患者、社区医师、专家和相关企业)实现4P医学。白春学 教授上海市呼吸病研究所所长中国肺癌防治联盟主席中华医学会呼吸病学分会副主任委员亚太呼吸学会科研委员会主席2015年7月20日第一章 物联网医学分级诊疗管理平台第一节 物联网医学分级诊疗任务

分级诊疗是提升区域、全国甚至发展中国家医疗保健水平的迫切需求。但是我国大小医院之间资源和医师经验的差异,致使小医院存在“三低”(高端设备覆盖率低、技术掌握度低和认可度低)现状,仍会有大量患者涌到大医院求医问药,势必引发看名医难、入名院难的“二难”困境。同时由于大医院患者多,又引发专家诊疗时预防差、保健差、管理差和康复差的“四差”缺陷。为此,解决“三低、二难和四差”的问题有利于推行分级诊疗,由复旦大学附属中山医院、上海市呼吸病研究所白春学教授研究的物联网医学(图1-1)恰逢其时,为解决这些问题提供了最有效的技术平台,可以协调社区医院、区医院和医学中心分工,三级联动、高效精准地完成物联网医学五步法分级诊疗工作。

社区医院主要工作为预防、筛查、患者教育、初步诊断、非急性加重期治疗和康复治疗。为保证医疗质量,与区医院和医学中心进行三级联动的物联网医学管理和双向转诊治疗。区医院工作主要为协助社区医院确诊和管理患者,与社区医院进行双向转诊,对于疑难病例与医学中心研究诊治方案。医学中心工作主要为疾病管理、治疗及联网会诊。对于疑难病例协助区中心医院专家研究诊治方案。图1-1 物联网医学技术平台第二节 物联网医学分级诊疗平台框架

物联网医学平台是云计算技术在医疗卫生领域的一种应用,它充分体现了云计算的技术架构,包含SaaS(software as a service,软件即服务)、PaaS(platform as a service,平台即服务)、IaaS(infrastructure as a service,基础设施即服务)三个服务层次,并延伸出多种服务模式。物联网医学平台框架也可细分为基础设施层、数据接口层、数据层、应用支撑层、业务层、展现层、统一的国家标准和统一的安全体系等(图1-2)。

云计算作为一种新型的计算模式,把IT资源、数据、应用作为服务通过互联网提供给用户。另外,云计算也是一种基础架构管理的方法论,由大量的计算资源组成IT资源池用于动态创建高度虚拟化的资源提供用户使用,这种资源池称为“云”。“计算”指计算应用,在产业和市场中,可以指一切与IT有关的应用。云计算把网络中的各种资源,虚拟成计算机,向用户提供所需的计算资源,即网络成了计算机。用户在使用网络资源时,不需要了解“云”内部的结构和技术,直接使用相关资源。图1-2 物联网医学平台整体框架

云计算有三个维度的理解:首先,提供物理的资源,包括计算、存储、数据,当然还有网络等;其次,提供可以开发新的应用、新的服务、新的解决方案的平台;最后,作为一种服务保障,服务可以是软件、数据、安全等。物联网医学云平台在此基础上划分了四个层次。一、资源层

资源层位于物联网医学云平台系统体系的最底层,包含物理资源层和资源池层。物理资源层又包含了服务器、存储设备和各种网络设备等,而资源池层则是物联网医学云平台的软件及信息集合。云计算的提出动机就是要整合所有的软硬件资源,支持资源按需提供,按使用量付费。云计算的主要思想就是资源整合与资源共享,利用云计算将现有的硬件设备集合,有效地增强物联网医学云平台的存储能力、计算能力,满足物联网医学云平台服务能力不断提高的需求。二、虚拟层

虚拟层包括虚拟服务器、虚拟存储器和虚拟网络。物联网医学云平台体现云计算的一个重要特点就是虚拟化,可以说是虚拟化为系统创造了“云”,同时也是云计算区别于传统计算模式的重要特点。虚拟化的目的是虚拟化出一个或多个相互隔离的执行环境,用于运行操作系统及应用,并且确保在虚拟出的环境中,操作系统及应用的运行情况与在真实的物理设备上运行的情况基本相同。物联网医学云平台通过虚拟化技术,可以使得系统中的物理设施的资源利用率得到明显提高,可以有效地平衡系统的性能,还使得系统动态部署变得更加灵活、便捷。三、应用管理层

应用管理层是物联网医学云平台系统中最关键的一层。该层作为物联网医学云平台的后台管理层,动态管理资源和支持系统的相关业务,主要负责系统的容量规划、资源的动态部署、动态调度,监控、安全等。其中,容量规划就是系统总体上规划分布式的数据资源和计算资源,设计相应的分布式数据存储系统,定义资源的单元和生命周期;动态部署是系统提供标准化的资源模板,用户可以根据需求选择应用程序、计算资源、存储资源等模块进行快速部署;动态调度则是动态分配系统的虚拟化资源,保证各种资源都能得到有效利用;监控是实时监测各种资源的工作动态,非正常状态时能够报警并自动调整资源的分配;安全就是保证系统中数据信息的安全,从而保证云计算系统的正常运行。四、业务表现层

业务表现层是物联网医学云平台的功能体现层。在物联网医学领域中,云计算不仅要使该层完成基本的数据检索、数据存储等业务,还要提供各项网络服务,包括网上软件服务和网上平台服务等。在平台系统建立之初主要有数据存储系统、数据分析系统、用户管理系统等功能,但随着其不断成熟,逐渐朝着物联网医学康复、物联网医学服务、慢病管理、居家看护、紧急救助、网络就诊、音视频会诊等多种媒介特色医疗服务的方向发展。物联网医学云平台业务表现层的拓展,是物联网医学云平台服务功能不断提高优化的基础。

当然,业务表现层还提供了访问物联网医学平台的几个途径,包括以下几种方式:

1.公共服务网站

个人用户、社区医护人员、家庭医生可以通过公共服务网站获得各类信息。用户可通过电脑、手机、PAD登录公共服务网站进行信息浏览和交互。公共服务网站框架图见图1-3。图1-3 云平台公共服务网站框架

2.手机APP

个人用户可以通过智能手机端,查阅个人病历、上报自测数据、紧急报警等(图1-4);社区医护人员、家庭医生可以通过智能手机端,追踪个人用户康复情况,了解其健康信息,以及开展远程干预和进行医疗互动等。如图1-5所示,手机APP可实现各种疾病问卷量表功能。图1-4 智能手机端图1-5 患者手机端问卷量表

3.智能终端

用于居民健康数据采集的智能终端包含智能监护终端、智能康复评估终端、人机交互终端设备。(1)智能监护终端:

包括家用生理六参数监护仪、睡眠监护仪、扩展性通用采集终端等。(2)多功能智能康复系统:

包括家用智能化康复设备、辅助运动器具、虚拟锻炼终端系列设备等。(3)人机交互终端设备:

老人手机、电脑、智能手机、老人PAD、家庭网关、机顶盒等。

此外,安全体系是物联网医学平台顺利建设的前提和基础。从物理安全、系统安全、运行安全和管理安全等方面全面构建安全防范体系,确保系统的可用性、机密性、完整性、可控性。医疗信息的可靠性可以通过工具进行加密,例如安全/多用途因特网邮件扩展协议、信息权限管理解决方案等。

为了保证系统的有效运行,同时与区级医疗平等外部平台无缝连接,同时考虑到与后续建设项目有效集成,物联网医学平台参考电子病历、健康档案国家标准,以及相关的国家医疗行业规范进行建设。第三节 物联网医学分级诊疗病历档案的建立与管理

物联网医学病历档案的建立与管理是居家预防、保健、慢病管理和康复系统等的重要组成部分,与医疗保健紧密相关。一、物联网医学病历档案的建立

获得授权的患者可以通过登录物联网医学平台建立个人物联网医学病历初始档案(也可由社区医疗人员协助建立物联网医学病历档案)。医学病历档案包括患者基本信息、个人疾病信息、健康信息等。初始档案建成后即可进行健康数据采集录入、就诊信息录入、化验结果录入等;物联网医学平台可以自动存储每一次看病就诊信息、健康数据采集信息,添加和充实物联网医学病历档案内容等。二、物联网医学病历档案的数据来源

1.个人信息

患者初次登录物联网平台的时候,需要录入个人有关的诸如姓名、年龄、病史、家族遗传史等基本信息、个人疾病信息、健康信息等,这些信息也可由社区医疗人员协助录入,作为患者病历档案的最基本信息供以后查询检索使用。

2.医院诊疗记录

所建立的居家康复和慢病管理系统与医院HIS系统相联,在医院就诊的诊疗记录可自动录入,以供查询。

3.医院化验检查记录

通过与LIS系统互联将化验信息自动记入物联网医学病历档案;与MUSE系统互联将心电信息自动录入;与PACS系统互联将X线、CT、MRI检查结果自动录入并存储。

4.个人健康数据采集信息

可以利用健康终端居家采集,也可以到社区卫生服务中心或社区医疗点的健康屋的智能终端上进行健康数据采集,其结果可自动录入物联网医学病历档案。三、物联网医学病历档案的管理

1.权限管理

根据前期研究经验,本项目将不再采用发放健康卡等提供另类账号的方式(该方式容易使物联网医学病历管理给患者带来额外的负担),而是通过身份证或医保卡加密码的形式进行权限管理,便于患者随时随地对其健康状况进行查询和管理。

2.智能分析

健康管理数据库与数学模型、标准数据库相联,利用数据库中多种分析模型及专家规则,对个人用户的用药、饮食、健康进行智能分析,将分析结果以短信形式告知个人用户或医护人员;对个人用户的各项检测指标进行智能分析,如未超标则将分析结果和注意事项以短信形式发给个人用户或医护人员;若超标则安排医护人员上门查看,检测数据也记入慢病管理数据库,同时医护人员可以调阅区级医疗平台上的个人用户健康档案,为诊断提供参考。如个人用户状况可控,则医护人员处理后将结果录入慢病管理数据库,平台自动发送定期化验、定期检查等信息;如个人用户状况危急,则医护人员为个人用户预约医院进行转诊。

3.智能查询与智能调阅

可以通过通用终端如电脑、PDA、手机登录居家康复和慢病管理系统,查询和调阅个人物联网医学病历档案。

物联网医学病历档案的查询和调阅会根据预先设定的规则和要求进行分类检索,对于受限的医护人员只能查询其范围内的档案资料,如果需要获取范围外的资料,需要向更高级的医护人员或管理人员申请方能获得相应的档案信息。第四节 物联网医学分级诊疗服务框架的构建一、物联网医学服务业务

物联网医学服务包括物联网医学教育、物联网医学会诊、物联网医学门诊、物联网医学诊断、物联网医学康复、物联网医学教学、物联网医学查房等。

1.物联网医学教育

包括民众和医护人员的教育,具有全时空、三屏(手机、电脑、电视)合一的特点,教育内容涉及物联网医学疾病预防、保健、诊疗和康复。

2.物联网医学会诊

指医护人员之间就某一医疗问题进行会诊,多发生在上下级医院之间,如医疗中心与社区卫生服务中心之间。比如复旦大学附属中山医院已开发出用于H7N9禽流感所致ARDS诊治的系统。

3.物联网医学门诊、物联网医学诊断、物联网医学康复

用户通过手机、电脑、PAD等接入居家康复和慢病管理系统,医师利用PAD、电脑接入物联网医学平台,用户和医师之间建立视频连接,进行物联网医学问诊、物联网医学诊断、物联网医学康复指导。

4.物联网医学教学

医疗中心进行教学活动时,利用物联网医学平台视频会议系统,在社区医院建立分会场,会场可互动,过程可自动记录。

5.物联网医学查房

医疗中心进行查房时,利用物联网医学平台视频会议系统,在社区医院可同步收看,并参与互动,过程可自动记录。

物联网医学服务业务包括医院间的物联网医学会诊、医师与患者间的物联网医学门诊、物联网医学预约等。二、软件框架结构

物联网医学服务系统主要分为三个子系统:物联网医学中心服务平台、物联网医学中心医师端、物联网医学中心管理平台。

1.物联网医学中心服务平台

主要为患者提供物联网医学服务预约、物联网医学门诊、网络诊疗、健康教育、物联网医学支付、物联网医学开药等功能支持。其中物联网医学服务预约提供历史预约记录查询、查询排班表和预约申请等功能模块;物联网医学门诊提供视频会话功能模块和生理数据采集模块的支持;网络诊疗提供录像数据上传和病症描述录入功能模块的支持;健康教育需要视频播放和网页浏览功能模块的支持。

2.物联网医学中心医师端

主要为医师提供排班表、物联网医学门诊、网络诊疗等功能支持。排班表由排班计划、停诊计划、预约审核功能模块组成;物联网医学门诊需要视频会话、显示患者生理数据和物联网医学设备参数设置功能;网络诊疗需要为医师提供病症查阅和诊断回复功能。

3.物联网医学中心管理平台

主要为管理员提供医疗机构管理、人员管理、角色权限管理、设备管理等功能。医疗机构管理是对医院信息和科室信息进行管理,人员管理分为医护人员管理和患者管理,权限管理可以创建角色并为角色进行功能权限设置,设备管理是提供使用中的设备在系统中进行登录和查看设备状态的功能。三、慢病管理业务

1.指标检测

对于正常个人用户,可通过多种接入健康服务物联网医学平台的智能终端对各类指标进行自测,同时将用药情况、饮食情况、运动情况通过手机或网络录入慢病管理数据库;对于非正常个人用户,则由医护人员、志愿者、看护人员进行辅助检测及数据录入。

2.趋势追踪

针对录入物联网医学平台的长周期数据,可以通过多种不同组合条件查阅各类指标参数的趋势图形,了解个人用户的指标趋势发展变化和方向,为下一阶段的管理提供经验和参考。

3.智能分析

慢病管理数据库与数学模型、标准数据库相连,利用数据库中多种分析模型及专家规则,对个人用户的用药、饮食、健康情况进行智能分析,并将分析结果以短信形式告知个人用户或医护人员。对个人用户的各项检测指标进行智能分析,如未超标则将分析结果和注意事项以短信形式发给个人用户或医护人员;若超标则安排医护人员上门查看,检测数据也记入慢病管理数据库,同时医护人员可以调阅区级医疗平台上的个人用户健康档案,为诊断提供参考。如个人用户状况可控,则医护人员处理后将结果录入慢病管理数据库,平台自动发送定期化验、定期检查等信息;如个人用户状况危急,则医护人员为个人用户预约医院进行转诊。四、物联网医学康复、评估业务

慢性气道疾病(如哮喘、慢阻肺和睡眠呼吸暂停综合征)患者在家应用物联网医学康复设备进行康复锻炼,医师利用物联网医学服务平台对患者进行物联网医学指导以及评估,并可根据患者恢复情况,适时修改康复方案。五、健康咨询业务

健康咨询业务分为普通健康教育和在线健康咨询,在线健康咨询又分为非实时在线咨询和实时在线咨询,后者又分为健康咨询模式和专家在线诊疗模式。

1.普通健康教育

个人用户通过手机、电脑等选择物联网医学平台上的普通健康教育,通过症状和疾病两个维度搜寻健康知识数据库,搜索到的健康知识仍通过手机、电脑等反馈给个人用户。

2.非实时在线健康咨询

个人用户通过手机、电脑选择物联网医学平台上的非实时在线健康咨询,个人用户将想要咨询的内容通过以上终端输入物联网医学平台,平台专家库利用多种专家规则和数学模型对个人用户咨询的内容进行分析,选择合适专家并将个人用户的问题推送到专家的客户端,专家上线后,回答个人用户的问题并将回复发送给个人用户提问时的终端。

3.实时在线健康咨询

个人用户通过手机、电脑选择物联网医学平台上的实时在线健康咨询,个人用户将想要咨询的内容通过以上终端输入物联网医学平台,实时在线的医护人员对个人用户的医疗要求进行实时反馈,内容包括简单疾病的处理、化验结果和影像学检查的结果分析,对于不能解答的问题给予下一步指导,如提供相关专家、下一步重点检查项目等。

4.实时在线专家诊疗

个人用户通过手机、电脑选择物联网医学平台上的实时在线专家诊疗,个人用户将想要咨询的内容通过以上终端输入物联网医学平台,平台专家库利用多种专家规则和数学模型对个人用户咨询的内容进行分析,选择合适的在线专家并将专家信息通过手机、电脑反馈给个人用户,个人用户自行选择合适的专家后与该在线专家建立联系,在线专家回答个人用户的问题并将回复发送给个人用户提问时的终端。六、居家看护业务

居家看护业务通过授权患者家属和家庭医师查询和检阅患者个人用户最新的健康信息,实现患者家属或家庭医师通过手机、电脑登录物联网医学平台,异地即时地了解患者最近的身体状况,并在患者健康信息异常时,可以适时跟社区医疗人员沟通,让其上门介入协助,从而实现远程的居家看护功能。七、紧急救助业务

患者用户或者社区医疗人员上传健康数据采集信息后,物联网医学平台会对患者用户的各项检测指标进行智能分析,如超标则会按照预先设定的要求,将超标信息发送到家庭医师或者患者家属的手机上去,并及时提醒家庭医师上门干预或者家属联系医院进行紧急救助。第五节 物联网医学分级诊疗平台的部署和运营一、物联网医学平台的部署

物联网医学平台的系统部署如图1-6所示。远程中心管理平台、远程中心医师端和远程中心服务平台部署在web服务器上。

视频服务器用于实现对音视频功能的管理,包括音视频会话的建立、音视频数据的压缩和解码、音视频数据的实时转发和网络传输等。同时视频会议优先使用P2P的方式进行传输,在网络状况较差的环境下,会通过视频服务器进行信号增强并中转。数据库(主)和数据库(备)用于存放采集的生理数据,诊断报告等,两台服务器使用镜像备份的模式,以保证数据的安全性。

个人用户家庭中的医疗设备通过终端软件访问业务服务器提供的webservice接口,实现数据的存储以及与web服务器的作业交互等。webservice接口分为业务层、功能逻辑层、数据层,其中业务层负责对外提供相应的应用接口,数据层实现对数据库的访问。图1-6 物联网医学平台部署图

医院医师可以选择手机、平板或者电脑,通过internet访问web服务器,并且通过底层接口调阅数据库服务器中的数据。

用于居民健康数据采集的智能终端(包含智能监护终端、智能康复评估终端、人机交互终端设备)采集到的数据,服务器需要能够通过internet访问到,并提供相应的数据服务接口,从而实现医患之间的健康采集数据实时交流。二、物联网医学平台的运营

物联网医学平台的运营需要考虑平台流量监控、用户行为、平台更新维护、平台推广等方面。

1.在平台功能完成初期,需要对平台进行市场分析,根据平台的用户数量和网络条件,对平台进行负载和性能测试,测试平台的兼容性以及服务器的稳定性、安全性等。

2.在完成平台测试之后,将要对平台开展试运行,试运行涉及用户数量和范围相对较少,可以对平台的具体业务和操作流程进行验证,考验平台在真实环境中的运行性能和安全,并同时对出现的问题进行维护和改进。

3.试运行结束后,可以根据试运行的结果,有效展开平台的推广工作,制订平台推广方案,并且根据运行情况及时调整平台功能和运行策略,进一步开拓新的业务,完善平台功能。(周建 李静 白春学)第二章 物联网技术在分级诊疗中的应用前景

我国慢性病占全部疾病的80%以上,并有很高病死率,加上庞大的老年人口,给医疗和保健造成严重负担。目前,我国三个级别医院之间资源和医师经验的差异,使小医院存在高端设备覆盖率低、技术掌握度低和认可度低的“三低”现状,结果大量患者涌到大医院求医问药,引发看病难、入院难的 “两难”困境。同时由于大医院患者多,又引发专家诊疗时预防差、保健差、管理差和康复差的“四差”缺陷。为有效解决“三低、两难和四差”问题,推行分级诊疗制度是一项行之有效的措施,势在必行,而物联网医学是解决分级诊疗的技术平台。第一节 分级诊疗的意义

2010年,世界银行对84个国家的研究表明,一个国家疾病谱的变化与这个国家的经济社会发展水平密切相关。当人均GDP达到1000~3000美元时,慢性病即进入高发期。目前,我国人均GDP已达到3000美元,正处于慢性病高发阶段。根据2008年第四次国家卫生服务调查显示,仅恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病就占到我国前十位疾病死亡率的78%。因此,若不采取积极措施,将来30年将可能成为慢性病的“井喷”年代。此外,我国是世界上人口老龄化发展最快的国家之一。2010年第六次全国人口普查数据显示,我国60岁以上老年人口为1.78亿,到2013年底已达到2.02亿,是世界老龄人口最多的国家,未来还将以每年800万速度增长。如何应对这些问题,是我们医务工作者面临的巨大挑战。国家已经充分认识到这一问题,在十二届全国人大三次会议政府工作报告中,李克强总理提出完善分级诊疗制度,这对于解决“三低、两难和四差”问题具有十分重要的现实和长远意义。第二节 理想的分级诊疗模式

开展分级诊疗制度已经成为当前医疗卫生管理的热点问题。国内外大量经验表明,最佳办法是充分发挥全科医师与专科医师的协同作用,在做好社区保健的基础上做好分级诊疗。

全科医师主要指在一级医院(社区卫生中心)或卫生所工作的医师,又称社区医师,为社区保健和基础医疗服务的主要提供者,具有较全面的医疗保健技能和知识,具有面向每个家庭成员提供连续性和综合性医疗照顾、健康维持和预防服务的资格和能力。全科医师一般在门诊处理常见病、多发病和一般急症,也可上门服务于家庭中的患者,并根据患者的不同情况建立各自的家庭病床和医疗档案,还可以团队合作的工作方式,采用生物-心理-社会医学模式的诊断程序,开展以社区为基础、以家庭为单位的个体化、综合性和预防为主的医疗保健服务,具有及时性、持续性和协调性等特有功能。因此,最适合在社区开展预防、保健、诊疗和康复等卫生医疗工作。一、全科医师在分级诊疗中的作用

好的全科医师需要具备综合性知识、高尚的素质、丰富的生活经验、较强的管理才能和执着的科学精神。美国的家庭医疗学会对家庭医师的定义为是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育培训的医师。全科医师由于其背景和家庭的相互关系,最具有服务每个患者的资格,并成为所有健康相关事务的组织者,包括适当地调用顾问医师、卫生服务以及社区资源。

1.全科医师服务内容

主要有四方面:①持续性、综合性、个体化的照顾;②早期发现并处理疾病;③预防疾病和维持健康;④在社区对患者进行不间断的管理和服务,并在必要时协调利用社区内外其他资源。

2.全科医师的服务方式

具有特定的十种类型:①可及性服务;②持续性服务;③协调性服务;④综合性服务;⑤人格化服务;⑥以家庭为单位的照顾;⑦以社区为基础的照顾;⑧以生物-心理-社会医学模式为诊断程序的照顾;⑨以预防为导向的照顾;⑩以团队合作为工作方式的照顾。

3.全科医师的责任(1)负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾,其宗旨关注的是人而不是病,无论其服务对象有无疾病(disease,生物医学上定位的病种)或病患(illness,有症状或不适),全科医疗都要为其提供令人满意的照顾,即对自己的“当事人”具有不可推卸的责任。(2)全科医师类似于“医学服务者”与“管理者”,其工作遵循“照顾”的模式,其责任既涉及医学科学,又涉及与其相关的科学,如社会学、人类学、伦理学、文学、艺术学等领域。(3)其最高价值体现在既有科学性,又顾及服务对象的满意度。(4)随着社会进步和民众健康需求的增加,基层医疗的公平性、经济性与可及性日益显现,于是经济学也自然而然地成为全科医疗的考虑因素之一,进一步体现了医学的公益性。二、专科医师在分级诊疗中的作用

1.专科医师的责任

与全科医疗不同的是专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治,其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来认识和治疗疾病。由于专科医疗强调根除或治愈疾病,可将其称之为治愈医学(cure medicine)。但当遇到现代医学无法解释或解决的问题时,专科医疗即无能为力。在这种意义上,专科医师类似于“医学科学家”,仅仅体现了医学的科学性。

2.专科医师与全科医师的基本区别

与全科医疗不同的是,专科医疗处于医疗服务金字塔的顶部,所处理的多为医疗的疑难杂症,常常需要动用昂贵的医疗资源,用不同的高新专科技术解决这些疑难问题。全科医疗则处于医疗服务金字塔的底层,处理的是常见的健康问题,利用最多的是社区和家庭的卫生资源,以低廉的成本维护大众的健康,并照顾各种无法被专科医疗治愈的慢性疾患及其导致的功能性问题,后者往往涉及服务对象的生活方式、社会角色和健康信念。三、护理在分级诊疗中的作用

社区保健也为现代护理事业开拓出更广阔的前景,包括向个人、家庭、人群和社会提供卫生保健支持,以增进健康、预防疾病、促进和提高生命质量。为达到这一目的,需要走出医院,走向社会,走向家庭。

此外,面对日益增长的老龄人口,社区保健也受到了普遍重视。随着医学模式的转变以及现代医疗、护理技术的发展,社区保健有了飞速发展,医院也从医疗型转向医疗预防型。例如,美国社区保健护士大幅度增长,在需要解决的初级卫生保健健康问题中,67%~90%可由护士有效处理。护士的知识水平和业务能力也有了很大提高,可实施血液透析、家庭无创通气、完全胃肠外营养等家庭护理工作。参加社区保健的护士,不仅要懂医学知识,还必须懂得物联网医学、社会、心理及食品营养等知识,只有这样才能走向社会,满足预防、保健、治疗和卫生指导的需要。第三节 国内分级诊疗的基础及存在的问题一、国内分级诊疗的基础

我国从20世纪50年代开始启动了社区保健工作,目前已有比较健全的城乡三级医疗网,可以对社区居民提供系统的卫生服务,这是我国初级卫生保健工作的优势。城市中各综合医院也相继设立了地段保健科,卫生机构和医务人员向服务对象提供定期的、规律性服务,如定期随访、医疗咨询、体格检查、围产期保健、新生儿系统保健等。在国家的大力倡导下,明确了社区保健的功能、社区保健的主要工作、全科医师在社区保健中的作用、护理在社区保健中的作用。在很多有实践经验的医师和护士的积极工作下,使传染病的发病率、新生儿死亡率明显降低,缓和了看病难、住院难的矛盾,减轻了社会和患者的负担。二、目前存在的问题

当前,在国内分级诊疗中存在着观念、制度设置、利益保护、医保政策、医疗资源不均、队伍水平等问题。

1.全科医师极度缺乏

目前,我国全科医师的培养和使用尚处于起步阶段,数量严重不足。据有关部门统计,我国仅城市社区卫生服务机构对全科医师的需求就有近10万人的缺口。

2.社区医院门可罗雀

社区医院存在门可罗雀的现象,难以吸引对医疗质量要求高的民众,结果更多的患者涌到大医院求医问药,引发入名院难、看名医难的“两难”现状(图2-1)。

3.专科医师负担过重

虽然大医院医师专业水平较高,但由于日常工作繁忙等原因,存在预防差、保健差、慢病管理差和康复差的“四差”问题,无法发挥全面管理慢性疾病的作用。图2-1 中山医院门诊(摄于2011年5月)

4.医保的支付方式和结算模式改革相对滞后

医保政策和操作办法还不能有效引导分级诊疗,“小病进社区,大病进医院”的医保引导机制尚未形成。

5.患者就医习惯根深蒂固

由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显,导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院,找“大医生”、找“名医”就诊,这种传统的就医习惯影响了分级诊疗制度的实施。第四节 如何解决目前存在的问题

物联网诞生后,人类知识的应用包括医学均出现了根本变化。社会生产力由资本生产力变革到知识生产力,未来政府、社会和医学知识的力量必然要将各个大、中、小医院的独立个体,转化为具有知识行为能力的物联网医学平台。住院医师也可借助该平台产生类似于著名专家的行为能力,或者说解决临床疑难问题的本领。过去大医院和名医院将名专家据为己有,使中小医院只能望洋兴叹的现象即将打破;现在即便没有名医,也可以借助多点执业,背靠名医应用物联网平台将学科做大做强。这将是一、二级医院学科建设的重大机遇,可以根据国家政策和社会要求,制定适合学科发展的顶层设计,例如分级诊疗和联网教学,可迅速提高人才水平,可获得患者和社会的广泛认可,可取得积极作用。一、通过物联网医学分级诊疗技术提高医疗水平

物联网可以缩小三个级别医院在医学知识上的时间和空间差别,也可以缩小三个级别医院医疗设备资源和医师经验的差别,利于解决“三低、两难和四差”的问题。例如,浙江省衢州市柯城区人民医院建立的“中国肺癌防治联盟——肺部结节诊断衢州分中心”,初步解决了早期肺癌和肺结节诊治中“三低、二难和四差”的问题,有利于推行分级诊疗,也明显提升了柯城区人民医院在衢州区域的医疗声誉。二、通过物联网技术提高科研水平

以往观点认为,一级医院或社区卫生中心没有必要搞科研,会看病就可以了。但随着社会进步,患者对医师的要求也越来越高。越来越多的大众愿意看名医,他们会联网查到哪家医院哪位名医对他的疾病做过什么研究,在国内外发表哪些文章。在过去,这对于一、二级医院工作的医师来说是很难实现的;物联网技术的普及,则使得一切都近在咫尺,有助于科研水平的提高,假以时日定能够大幅度提高其科研水平和影响力,同时迅速提高医疗新技术的掌握能力,培养一大批人才。三、通过物联网技术提高教学水平

物联网医学技术的出现,也为医师和患者教育提供了便捷服务,使得医患双方,甚至服务相关者在任何时间、任何地点均能接受教育,与时俱进地更新知识。医师与医师、医师与患者可以直接通过物联网医学模式建立一种全新的关系,一、二级医院和社区医院可以方便地享受综合性大型医学中心丰富的医疗资源,完成物联网医学会诊、物联网医学教育、物联网医学学术交流等项目。医学中心专家可在诊室实时观看手术实况,利用设备本身镜头的拉伸、转动、自动对焦、定位可清晰地看清刀口的具体状况并给予指导;同时利用编解码器的双路动态视频功能,实时观察患者的监控及其他相关资料,如心率、脉搏、电子病历、X线片、B超等以辅助决策。而专家指导的图像、语音以及准备的相关参考资料亦可通过诊室的设备传到手术室中,供手术医师参考。四、通过物联网技术应用迅速提高人才梯队水平

人才梯队培养与学科建设关系密切,类似于大小河关系。大河要有目标方向,才能流向大海;小河要有足够水源,大河才能成气候。物联网医学技术平台同样有助于迅速提高人才梯队水平。例如衢州建立的“中国肺癌防治联盟——肺部结节诊断衢州分中心”和“上海呼吸病研究所物联网医学衢州示范分中心”,即借用名院人才,通过物联网医学技术迅速培养起当地的学科带头人,使其医疗水平迅速提高,学术水平也有望大幅度提高。五、各级医疗机构在分级诊疗中的功能和任务

在分级诊疗中将所有医疗机构分为四级,不同层级的医疗机构有不同的功能定位,扮演不同的角色,承担不同的任务(表2-1)。按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分类,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,各有所长,逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构,形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。减少大医院简单病例的重复,将主要精力放在疑难危重疾病方面,有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发患者,大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高,从而更好地为人们的健康服务,步入良性循环。表2-1 分级诊疗的各级主体功能与任务续表第五节 五步物联网医学分级诊疗法

上述的物联网医学主要为顶层设计,但是如何协调社区医师、专科医师和护士做好具体疾病的分级诊疗、提高分级诊疗的效率、保证分级诊疗的质量、提高分级诊疗的满意度,仍是需要探索研究的重大课题,需要我们充分挖掘物联网三大基础流程和十大基本功能的潜能,在分级诊疗上发挥作用。一、五步物联网医学分级诊疗法及其流程

为了更好地执行分级诊疗和改善其效率和质量,笔者根据物联网在医学上应用的潜能,以及我们的实战经验,提出五步物联网医学分级诊疗法(5 As):“询问(ask,1A)、评估(assessment,2A)、建议(advisement,3A)、安排(arrangement,4A)” 和“物联网技术辅助(assistant with internet of things,5A)”这一新的医疗模式流程(表2-2),可以辅助分级诊疗甚至精准医学。表2-2 五步物联网医学分级诊疗法流程二、五步物联网医学分级诊疗法是三级联动的平台

通过物联网理论和技术可以建立三级联动的物联网医学分级诊疗平台,实现三个级别医院医师、患者与医疗设备的整合,克服资源和医师经验的差别,解决小医院“三低”现状。通过三级联动物联网医学平台,患者可在二、三级医院确诊、评估和制订诊疗方案,回社区或者一级医院后由社区医师和大医院专家共同管理诊疗,从根本上消除三个级别医院的时间、空间、资源和经验的差别(图2-2)。图2-2 五步物联网医学分级诊疗法三级联动平台

在五步法物联网医学分级诊疗模式中,应用无线生物传感器、软件和三屏(手机、电脑和电视屏)选用技术、形成三级、二级和一级医院三级联动的分级诊疗平台,拓展下述功能:①健康信息采集与智能提醒;②评估信息采集与存储;③建立与调阅电子病历档案;④管理慢病;⑤健康咨询;⑥物联网医学康复与评估。可实现相关医疗机构间患者诊疗信息的互通和分享,建立三级网络双向转诊机制,提高专家的服务效率、扩大服务范围。三、五步物联网医学分级诊疗法是提升医疗水平的新模式

五步物联网医学分级诊疗法的提出,可促进疾病诊治和医学服务水平的迅速提高。其模式是应用物联网的三大基础流程和十大基本功能,自动化采集病史,智能化评估、提出初步建议,安排治疗和康复,三级联动地管理患者。一方面,有助于加快向早期发现、精确定量发展;另一方面,在以疾病为中心向以健康为中心的医学模式转变过程中,可充分发挥面向基层、感知家庭和个人的健康状态,以及疾病预警、保健、管理和康复等作用,可满足以健康为中心、家庭为单位的新型社区医疗卫生服务模式对物联网医学服务的需求。社区医疗最适合采用生物-心理-社会医学模式的诊断程序,最适合开展以社区为基础、以家庭为单位的人格化、综合性和预防性医疗服务,最适合进行可及性、持续性和协调性服务(表2-3)。表2-3 五步物联网医学分级诊疗法对保健服务的提升作用续表注:+代表功能级别;1+为最弱;2+为中度;3+为较强;4+为最强

最后达到“三个连接(感知、传输和智能处理)全时空,融合四众(三个级别医院医师、患者和服务机构)在其中,质控防保与诊疗,全新模式惠众生”的效果。四、五步物联网医学分级诊疗法功能

目前,物联网医学分级诊疗尚处于起步阶段,相关操作流程、特别是质量控制应该特别重视。幸运的是,物联网医学的三大基础流程和十大基本功能,以及分级诊疗的五步法均有利于保障医疗质量。1A可以保证主要诊断信息的自动无遗漏收集,便于参考制订诊治方案;2A可以规范诊断所需的检查项目,既不遗漏,又不过度;3A可以保证诊断、鉴别诊断和评估是基于共识或指南需要的证据得出,不能确诊者会自动提示进一步诊疗计划;4A可以保证治疗意见是基于共识或指南的证据所给出,并自动对二三级预防提出意见;5A不但可以辅助前4As,而且协助保障分级诊疗的质量,自动督导:①诊断复核率;②治疗方案复核率;③疗效复核率;④双向转诊率。可以协助专家、社区医师、技术人员规范且高质量地完成各自工作,还可协助突发事件应急处理。此外,由三级医院定期对用户端、传感器进行检测,对社区医师、患者群体进行培训,强化标准流程、优化细节,可更好地发挥物联网医学平台的特点与优势,达到终起到“防治前移、重点下沉”和“云联知名专家,端享现代医疗”的效果。第六节 展  望

五步物联网医学分级诊疗法的出现,不但为解决分级诊疗问题带来了契机,也可完全用于“4P”医学的“预防性、预测性、个体化和参与性”。物联网医学的十大功能(表2-4)可用于“4P”医学,为其提供全方位的在线服务。这十大功能均可用于“4P”医学的“预防性、预测性、个体化和参与性”,并可根据具体医疗或保健需要适当裁剪。表2-4 五步物联网医学分级诊疗法可用于“4P”医学续表(刘金涛 白春学)第三章 常见病的物联网医学分级诊疗第一节 慢性阻塞性肺疾病诊治

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),简称慢阻肺,是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。在非吸烟者中,α1-抗胰蛋白酶缺乏及职业性危险因素暴露是较为常见的原因。症状为逐渐加重的咳嗽和呼吸困难,查体常为呼吸音减低、呼气相延长和哮鸣音,严重病例可并发体重下降、气胸、频发的急性心力衰竭,右心衰竭和急性或慢性呼吸衰竭。根据病史、体检、胸部影像学、肺功能检查进行诊断。治疗使用支气管舒张剂及糖皮质激素,必要时可给予吸氧或使用抗生素。应用物联网医学技术管理慢阻肺及其急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)患者,有助于提高疗效,改善预后。一、分级诊疗分工

通过物联网医学平台,协调一级医院、二级医院和三级医院分工,三级联动、高效地完成分级诊疗工作。(一)一级医院工作

主要为慢阻肺预防、筛查、患者教育、初步诊断、非急性加重期治疗和康复治疗。为保证医疗质量,与二级医院和三级医院进行三级联动的物联网医学管理和双向转诊治疗。(二)二级医院工作

主要协助一级医院确诊和管理AECOPD患者,与一级医院进行双向转诊,与三级医院专家研究疑难病例诊治方案,指导肺功能、胸部CT,综合评估分组,指导戒烟和非急性加重分级治疗。(三)三级医院工作

主要为AECOPD患者管理、指导或者参与呼吸衰竭治疗及联网会诊。对于疑难病例,协助区中心医院专家研究诊治方案,评估急性加重程度,指导急性加重分级治疗,鉴别诊断及治疗并发症,负责质量控制,复核诊断率、治疗方案及双向转诊率。二、物联网医学分级诊疗五步法

物联网医学分级诊疗五步法应用于慢阻肺疾病示意图见图3-1。图3-1 物联网医学分级诊疗五步法管理慢阻肺患者示意图(一)第一步 询问(1A)

通过询问和扫描二维码(图3-2)采集相关信息:①个人信息:如性别、出生年月、身高、体重等;②危险因素:如吸烟史、有无室内污染源、有无工作环境污染暴露等;③家族史:如有无肿瘤史、有无慢性气道疾病史(如慢性支气管炎、哮喘)、有无家族遗传疾病史等。图3-2 上海市呼吸病研究所二维码(二)第二步 评估(2A)

提出检查项目,如肺功能、胸部影像学(推荐胸部低剂量CT)和问卷,获取相关信息在云计算器上自动评估:

1.肺功能评价气流受限的程度和可逆试验

对三级医院开放端口,传到云计算进行自动质控、由专家核对报告。

2.胸部CT

端口对三级医院开放,传到云计算器进行自动质控、专家核对报告,智能处理协助鉴别诊断,特别是发现早期慢阻肺和肺癌。

3.问卷

可通过APP完成改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mMRC)(表3-1)和慢阻肺患者自我测试问卷(CAT)(表3-2)症状评分。只需触摸相应数字,将由云计算器完成问卷,发挥信息挖掘的功能。需要另外提供的数据有:(1)肺功能:FEV/FVC%预计值,FEV%预计值。11(2)上一年急性加重次数或上一年因急性加重住院次数。即可根据最新GOLD策略,完成慢阻肺的分组(图3-3)。表3-1 mMRC问卷表3-2 CAT问卷图3-3 慢阻肺综合评估示意图(三)第三步 建议(3A)

综合上述信息和评估结果,提出诊断、鉴别诊断意见,以及进一步评估病情和并发病。

1.诊断和鉴别诊断

病史、体检、胸部影像学可提示慢阻肺的诊断,肺功能检查可协助确诊。鉴别诊断包括哮喘、心衰、支气管扩张。慢阻肺和哮喘有时易混淆,详细了解病史和检查有助于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断(表3-3)。表3-3 慢阻肺和哮喘的鉴别因素

2.稳定期慢阻肺评估

根据患者的症状、急性加重风险和肺功能异常的严重程度,可综合评估稳定期慢阻肺,并分组(表3-4)。表3-4 慢阻肺的综合评估

3.AECOPD评估

应与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较,判断AECOPD的严重程度(表3-5)。应特别注意本次病情加重的时间、咳嗽、气促的变化和频度,痰量和痰液颜色,有无出现水肿及其持续时间,目前治疗方案等。与既往结果对比,实验室检查可提供极为重要的信息,其急性改变较其绝对值更为重要。是否出现呼吸辅肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、下肢水肿、右心衰竭和血流动力学不稳定等亦有助于判定其严重程度。神志变化是病情恶化和危重的最重要指标,一旦出现需立即送医院诊治。

4.进一步综合评估

目的为深入评估和发现患者急性加重的风险与合并症,及时给予适当治疗。评估急性加重的风险:参考急性加重病史和肺功能检查。去年2次或以上的急性加重;或FEV<50% 预计值表明为高风险。发1现合并症和并发病,包括骨质疏松、焦虑、抑郁、肺癌、感染、心血管疾病、代谢综合征和糖尿病等。最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松,可发生在轻、中、重度和严重气流受限的患者,并影响患者的住院和死亡。表3-5 AECOPD的评估(四)第四步 安排(4A)

针对不同患者信息特征及风险等级,给予个体化教育、治疗、康复和次级预防安排。在云计算器得到信息后,可自动根据GOLD策略智能处理后提出处理意见,包括三级联动、报警和提示,确保安全和疗效,起到“云连知名专家,端享现代医疗”的作用。

慢阻肺治疗目标的两个主要方面有:①缓解症状:包括迅速缓解症状、提高运动耐力和改善健康状态;②降低风险:包括预防疾病进展、预防和治疗急性加重和降低死亡率。临床医师应特别关注慢阻肺患者的短期和长期治疗效应。

1.稳定期慢阻肺治疗

目标是通过戒烟、药物、氧疗、锻炼、加强营养和康复治疗等防止急性加重,长期改善肺和机体功能。(1)戒烟:

戒烟相当困难但又极为重要。应采用多种策略,包括设立戒烟日、行为纠正疗法、集体戒烟、尼古丁替代治疗(口香糖、透皮贴剂、吸入剂、锭剂、鼻喷雾剂)、服用伐尼克兰或安非他酮,以及医师鼓励等。(2)药物治疗:

支气管舒张剂是慢阻肺治疗的主要药物,包括β受体激动剂和抗胆碱能药物。表3-4中A组患者仅在有症状时才用药,其他各组或更严重的患者都应规律地使用其中一类或两类药物。可通过使用抗胆碱能药物(毒蕈碱受体阻断剂),长效β受体激动剂联合或不联合吸入糖皮质激素而减少急性加重。初始治疗方案的选择需要个体化,选择单药或是多药联合的应用需权衡医疗费用、患者使用便利性和嗜好,以及疗效等综合考虑。在慢性稳定期治疗中,定量吸入剂或干粉吸入剂优于家庭雾化治疗。应教育患者呼气至功能残气量时再缓慢吸入气溶胶至肺总量,在呼气前屏气5~8秒。储雾罐可确保药物输送到远端气道,降低对吸入器和吸气动作之间协调性的要求,在急性加重期使用确有优势。

糖皮质激素是常规治疗的组成部分之一。吸入糖皮质激素可减轻气道炎症,逆转β受体下调,增加支气管舒张剂的作用,抑制白三烯和细胞因子产生,缓解症状及短期改善某些患者肺功能,并可减少急性加重次数。对于已使用最优支气管舒张剂治疗但症状持续,或反复加重者,可应用吸入糖皮质激素。联合应用长效β受体激动剂(如沙美特罗)和吸入糖皮质激素(如氟替卡松)较单一药物更有效。不建议将口服或全身用糖皮质激素长期用于慢性稳定期治疗。

茶碱可减轻平滑肌痉挛,增强黏液纤毛清除功能,改善右室功能,降低肺血管阻力和动脉压。低剂量茶碱可以减少急性加重的发作,但不能改善肺功能。在可以获得长效支气管舒张剂且经济上能够负担的情况下,茶碱不作为推荐用药。(3)氧疗:

PaO长期<55mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者,长期氧疗2可延长其生命。持续24小时使用较夜间12小时使用更有效。氧疗可使血细胞比容趋于正常,可能通过促进睡眠而适度改善神经心理因素,改善肺血流动力学异常。氧疗也能增加许多患者的运动耐力。物联网控制的装置能通过储备系统或仅允许吸气时给氧而节省资源。因为商用飞机舱内的压力较海平面低(常相当于海拔1830~2400米),对于海平面时PaO≤68mmHg、高碳酸血症、明显贫血(血细胞比容2<30%)或合并心脑血管疾病的慢阻肺患者,建议长途飞行时吸氧。(4)营养:

部分慢阻肺患者伴体重下降和营养不良,因其静息呼吸能耗增加15%~25%,日常活动能耗较高,以及炎症因子如TNF-α 的分解代谢效应。推荐患者摄入平衡膳食,保证充足的热量摄入并结合锻炼,以防止和逆转营养不良及肌肉萎缩。但是应避免体重过度增加,肥胖患者应尽量达到较正常的体重指数。研究表明单纯营养补充不能改善肺功能和运动能力。补充同化激素(如甲地孕酮、氧甲氢龙)、生长激素及TNF拮抗剂对逆转营养不良、改善功能状态及预后并无作用。(5)肺康复治疗:

应个体化,包括运动、教育和行为干预。康复治疗的效益是改善自理能力、生活质量和运动能力。尽管肺康复治疗一般不能改善肺功能或延长寿命,但是精心设计的综合康复计划能使重度慢阻肺患者适应自身生理限制。病情严重者需至少3个月的康复治疗才能受益,且需维持治疗。(6)接种疫苗:

所有慢阻肺患者必须每年接种流感疫苗。如患者不能接种流感疫苗或疫苗配方中不包括当年流行病毒株,则在社区流感暴发时采用预防性治疗(金刚烷胺、金刚乙胺、奥司他韦、扎那米韦等)。(7)外科手术:

对重度慢阻肺的外科治疗包括肺减容术和肺移植,选择合适者有一定疗效。

2.AECOPD治疗

治疗目标为改善临床表现,预防急性加重的再发生。根据患者严重程度不同和(或)伴随疾病严重程度的差别,可选择门诊或住院治疗。患者就诊时要首先给予氧疗并判断是否为致命的急性加重,如是,即需尽快收住ICU。(1)普通病房住院治疗指征:

①症状显著加剧,如静息状态呼吸困难加重;②重度慢阻肺;③出现新体征或原有体征加重(如发绀、神志改变、外周水肿);④有严重合并症(如心衰或新出现的心律失常);⑤初始药物治疗失败;⑥患者高龄;⑦诊断不明确;⑧院外治疗无效或医疗条件差。(2)入住ICU的指征:

①严重呼吸困难且对初始治疗反应差;②意识状态改变(如意识模糊、昏睡、昏迷等);③经氧疗和无创机械通气后,低氧血症(PaO<40mmHg)仍持续或呈进行性加重,和(或)严重进行性加2重的呼吸性酸中毒(pH<7.25);④需要有创机械通气;⑤血流动力学不稳定而需要使用升压药。(3)AECOPD的分级治疗:

为了便于临床操作,2004年美国胸科学会/欧洲呼吸学会将AECOPD的严重程度分为3级:Ⅰ级,门诊治疗(表3-6);Ⅱ级,普通病房住院治疗,为重症AECOPD(但无生命危险)患者普通病房住院后的治疗(表3-7);Ⅲ级,入住ICU治疗(急性呼吸衰竭,表3-8)。表3-6 门诊AECOPD患者的处理表3-7 普通病房住院AECOPD患者的处理续表

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